You are on page 1of 27

BAB I

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Osin

Umur

: 70 tahun

Jenis kelamin

: Wanita

Agama

: Islam

Alamat

: Bayongbong

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Pendidikan

: SD

Tanggal Masuk

: 22 Maret 2016

Tanggal Keluar

: 23 Maret 2016

ANAMNESA (autoanamnesa)
A.

Keluhan Utama
Kaku pada Seluruh Tubuh

B.

Riwayat Penyakit Sekarang


Os datang dengan keluhan kaku pada seluruh tubuh sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Kaku datang dengan tiba tiba saat os sedang tiduran. Kaku awalnya dirasa pada mulut.
Kaku dirasa terus tidak hilang timbul. Kaku juga dirasa pada leher, tangan, dan kaki.
Sebelumnya pasien demam sudah sejak 3 hari smrs. Pasien tidak ada luka, tidak digigit
binatang, tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga, tetapi pasien sering mengeluh sakit
gigi sejak 2 tahun terakhir dan sejak 4 hari terakhir sedang sakit sekali. Pasien juga sering
mengeluh sakit kepala. Keluhan mengantuk terus tidak ada. Tidak pingsan. Badan tidak
lemah sebelah. Tidak ada riwayat menggunakan daun daunan herbal untuk dikonsumsi
harian. Riwayat sering kram tidak ada. Pasien baru kali ini menderita penyakit seperti ini.
Sebelumnya pernah divaksin tetanus tapi sudah puluhan tahun yang lalu.

C.

Riwayat Penyakit Dahulu


-

Riwayat penyakit jantung disangkal pasien

Riwayat darah tinggi diakui pasien

Riwayat penyakit gula disangkal pasien

D.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal, riwayat penyakit jantung, penyakit
diabetes dan penyakit darah tinggi disangkal. Keluarga tidak pernah menderita penyakit ini.

E.

Sosial - Ekonomi
Menengah kebawah

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Keadaan umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 160/80 mmHg

Nadi

: 81x/menit reguler

Respirasi

: 24x/menit

Suhu

: 37,5C

Turgor

: baik

Berat badan

: 55 kg

Kepala

: Normocephal

Konjungtiva

: Tidak anemis

Sklera

: Tidak ikterik

Leher

: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thoraks

: Simetris bilateral
Jantung

: BJ I,II reguler murni, Murmur (-), Gallop (-)


Heart Rate : 88 x/menit

Paru

B.

: Vesikuler Ka = Ki, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, lembut, nyeri tekan (-), bising usus normal 12x/ menit

Extremitas

: Akral hangat, edema -/-

Pemeriksaan Neurologi
Inspeksi:
Kepala

: Normocephal, tidak ada deformitas

Columna vertebra

: Tidak ada deformitas

Rangsang Meningeal

Kuduk Kaku : +
Kaku kuduk

:-

Brudzinski 1 : Brudzinski 2 : Brudzinski 3 : Brudzinski 4 : Laseque

: Tidak terbatas, > 700

Kernig

: Tidak terbatas, > 1300

Saraf otak
N. cranialis
N. I (Olfaktorius) Penciuman
N. II (Optikus)
Ketajaman Penglihatan
Campus (tes konfrontasi)

Kanan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
dbn
+
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
dbn
+
Tidak dilakukan

Refleks cahaya langsung


Fundus okuli
N. III (Okulomotorius)/ N. IV
(Troklearis)/ N. VI (Abdusens)
Ptosis
Pupil
Refleks cahaya tak langsung

(-)
Isokor, D : 3mm
+
Ortoforia
Baik segala arah
-

(-)
Isokor, D : 3mm
+
Ortoforia
Baik segala arah
-

dbn
dbn
dbn
tidak dilakukan

dbn
dbn
dbn
tidak dilakukan

Posisi mata
Gerakan bola mata
Nistagmus
N. V (Trigeminus)
Sensorik
Oftalmicus
Maksillaris
Mandibularis
Refleks kornea
Motorik

Trismus

derajat 2

Refleks mengunyah
N. VII (Facialis)
Mengangkat alis mata
Memejamkan mata
Lipatan nasolabial

dbn
dbn
dbn
Tidak dilakukan

dbn
dbn
dbn
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah


N. VIII (Vestibulokoklearis)
Pendengaran
Keseimbangan
N. IX (Glosofaringeus) / N. X (Vagus)
dbn
dbn
tidak dilakukan
dbn
tidak dilakukan

Suara bicara
Menelan
Refleks faring
Uvula
Refleks kecap 1/3 belakang
N. XI ( Assesorius )

Kuduk Kaku
Kuduk Kaku

Menenggok kanan kiri


Mengangkat Bahu
N. XII ( Hipoglossus )

dbn
dbn
dbn

Gerakan Lidah
Atrofi otot lidah
Tremor Lidah/fasikulasi

4. Motorik
Pemeriksaan
Anggota badan atas

Kekuatan
Baik/baik

Tonus
Meningkat

Atrofi
-

Fasikulasi
-

/
Anggota badan bawah

Baik/baik

Meningkat
Meningkat
/

Cara berjalan

Meningkat
Tidak dilakukan

5. Sensorik
Pemeriksaan

Permukaan

Dalam

Meningkat
Meningkat
Meningkat

Meningkat
Meningkat
Meningkat

Anggota badan atas


Batang tubuh
Anggota badan bawah
6. Vegetatif
BAK

: Dalam batas normal

BAB

: Dalam batas normal

Diet

: Dalam batas normal

Keringat

: Dalam batas normal

7. Koordinasi
Cara bicara

: Rero

Tremor

: Tidak ada

Test telunjuk hidung : Baik, dismetria (-) namun tangan pasien menguncup dan menyentuh
hidung dengan seluruh jari
Test tumit lutut

: Baik, dismetria (-)

Test romberg

: Tidak dilakukan

8. Refleks
Reflek fisiologis
Refleks
Biseps
Triseps
Brachioradialis
Patella
Achiles
Reflek Patologis
Refleks
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Schaeffer

Dextra / Sinistra
Meningkat / Meningkat
Meningkat / Meningkat
Meningkat / Meningkat
Meningkat / Meningkat
Meningkat / Meningkat
Ekstremitas Dextra
-

Ekstremitas Sinistra
-

9. Pemeriksaan fungsi luhur


Hubungan psikis

: Kurang baik, pasien merasa minder atas penyakitnya

Afasia

: Motorik

:-

Sensorik

:-

Anomik

:-

Global

:-

Ingatan

: Jangka pendek

: dbn

Jangka panjang

: dbn

DIAGNOSA KERJA
Tetanus
dd/ Intoksikasi Striknin, Paralytic Rabies

PEMERIKSAAN PENUNJANG/USULAN PEMERIKSAAN


1. Laboratorium :
-

Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Hitung jenis leukosit)

Kimia klinik (SGOT, SGPT, Kolesterol, Trigliserida, Ureum, Kreatinin, Asam Urat ,
GDS, Elektrolit : Na, K, Cl, Ca )

2. Pemeriksaan EKG
22 Juli 2015

Darah Rutin
Hb

: 14,6 g/dL

Ht

: 45 %

Leukosit

: 13190 /mm3

Trombosit

: 355.000/ mm3

Eritrosit

: 4.95 juta/mm3

Laju Endap Darah

: 42/73 mm/jam

Kimia Klinik
SGOT

: 22 U/L

SGPT

: 19 U/L

Ureum

: 57 mg/dL

Kreatinin

: 1.4 mg/dL

Kolesterol Total

: 174 mg/dL

Kolesterol HDL

: 66 mg/dL

Kolesterol LDL

: 72 mg/dL

Trigliserida

: 115 mg/dL

Glukosa Darah Puasa : 72 mg/dL


Asam Urat

: 4.1 mg/dL

Elektrolit
Natrium

: 147 mEq/L

Kalium

: 4,5 mEq/L

Klorida

: 125 mEq/L

Kalsium

: 4.39 mg/dL

Philips Score
Masa inkubasi : 2-5 hari = 4
Lokalisasi nyeri / Port dentree : Kepala : 4
Imunisasi

: Ada, > 10 Tahun yang lalu : 4

Faktor yang memberatkan : Keadaan yang tidak memberatkan jiwa (Hipertensi stage 2) : 4
Total score: 24 = Berat (>16)

TERAPI
Infus RL 500cc 15 gtt/menit
Inj Stesolid 10 mg tiap 6 jam pelan pelan IV
Inj Metronidazole 4 x 500 mg IV
Inj Ranitidin 2 x 50 mg IV
20.000 International Units ATS IM (1 Amp)/hari selama 2 hari atau 3000 International Units
Tetanus Imunoglobulin

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

RESUME

Os datang dengan keluhan kaku pada seluruh tubuh sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Kaku datang dengan tiba tiba saat os sedang tiduran. Kaku awalnya dirasa pada mulut.
Kaku dirasa terus tidak hilang timbul. Kaku juga dirasa pada leher, tangan, dan kaki.
Sebelumnya pasien demam sudah sejak 3 hari smrs. Pasien tidak ada luka, tidak digigit
binatang, tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga, tetapi pasien sering mengeluh sakit
gigi sejak 2 tahun terakhir dan sejak 4 hari terakhir sedang sakit sekali. Pasien juga sering
mengeluh sakit kepala. Keluhan mengantuk terus tidak ada. Tidak pingsan. Badan tidak
lemah sebelah. Tidak ada riwayat menggunakan daun daunan herbal untuk dikonsumsi
harian. Riwayat sering kram tidak ada. Pasien baru kali ini menderita penyakit seperti ini.
Sebelumnya pernah divaksin tetanus tapi sudah puluhan tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 160/80 mmHg

Nadi

: 81 x/menit reguler

Respirasi

: 24 x/menit

Suhu

: 37,5 C

Rangsang meningeal : Kaku kuduk

:-

Kuduk kaku

:+

Laseq

: 70

Kernig

: 135

Bruzinski 1

: -

Bruzinski 2

:-

Bruzinski 3

:-

Bruzinski 4

:-

N III

: Mata bulat ishokor, diameter 3mm, RCL +/+,RCTL +/+

N. VII

: dbn

N. XII

: dbn

Sensorik

: dbn. Sama kanan-kiri, atas-bawah

Motorik

: Trismus derajat 2
Atas

: 5/5

Bawah : 5/5
Refleks Fisioligis
Biseps

:+/+

Triceps

:+/+

Brachioradialis

:+/+

Patella

:+/+

Achilles

:+/+

Refleks Patologis

: Babinski

: -/-

Chadok

: -/-

Gorda

: -/-

Gordon

: -/-

Openheim

: -/-

Shaefer

: -/-

DIAGNOSA
Klinis

: Tetanus

Lokalisasi

: Seluruh angggota badan

Etiologi

: Eksotosin Clostridium tetani

Faktor resiko

: Karies Dentis

Diagnosa : Tetanus, dd Intoksikasi Striknin, Paralytic Rabies

TERAPI
Infus RL 500cc 15 gtt/menit
Inj Stesolid 10 mg tiap 6 jam pelan pelan IV
Inj Metronidazole 4 x 500 mg IV
Inj Ranitidin 2 x 50 mg IV
20.000 International Units ATS IM (1 Amp)/hari selama 2 hari
PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 22 3 2016
Keluhan : Mulut kaku, leher, tangan & kaki kaku
Pemeriksaan fisik
-

Keadaan umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 160/80 mmHg

Nadi

: 88x/menit regular, isis cukup, teraba kuat

Respirasi

: 24x/menit

Suhu

: 37,5C

Pemeriksaan neurologis
-

Kuduk kaku

:+

Mata

: Pupil bulat isokhor


: RCL +/+ RCTL+/+
: GBM Baik ke segala arah

NVII

: DBN

NXII

: DBN

Sensorik

: N/N

Motorik

: Anggota badan atas : 5/5


: Anggota badan bawah : 5/5

Refleks Fisiologis

: Biseps : +/+
: Triceps :+/+
: Brachioradialis : +/+
: Patella : +/+

Reflek Patologis

: Babinski : -/-

As

: Chaddock : -/-

As

: Gorda : -/-

Asd

: Gordon : -/-

Sd

: Openheim -/-

As

: Schaeffer : -/-

TERAPI
-

Infus RL 500cc 15 gtt/menit

Inj Stesolid 10 mg tiap 6 jam pelan pelan IV

Inj Metronidazole 4 x 500 mg IV

Inj Ranitidin 2 x 50 mg IV

20.000 International Units ATS IM (1 Amp)/hari selama 2 hari

FOLLOW UP
Tanggal 23 3 2016
Keluhan : Mulut masih kaku, leher, tangan & kaki kaku, tapi sudah agak berkurang dari
kemarin
Pemeriksaan fisik
-

Keadaan umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 170/80 mmHg

Nadi

: 82x/menit regular, isis cukup, teraba kuat

Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: 37,5C

Pemeriksaan neurologis
-

Kuduk kaku

:+

Mata

: Pupil bulat isokhor


: RCL +/+ RCTL+/+
: GBM Baik ke segala arah

NVII

: DBN

NXII

: DBN

Sensorik

: N/N

Motorik

: Anggota badan atas : 5/5


: Anggota badan bawah : 5/5

Refleks Fisiologis

: Biseps : +/+
: Triceps :+/+
: Brachioradialis : +/+
: Patella : +/+

Reflek Patologis

: Babinski : -/-

As

: Chaddock : -/-

As

: Gorda : -/-

Asd

: Gordon : -/-

Sd

: Openheim -/-

As

: Schaeffer : -/-

TERAPI
-

Infus RL 500cc 15 gtt/menit

Inj Stesolid 10 mg tiap 6 jam pelan pelan IV

Inj Metronidazole 4 x 500 mg IV

Inj Ranitidin 2 x 50 mg IV

20.000 International Units ATS IM (1 Amp)/hari selama 2 hari

Tanggal 23 3 2016
Pasien tiba tiba apneu, dilakukan RJP
-

Tensi 0/0

Nadi tidak teraba

Mata midriasis maksimal

Refleks cahaya

Os meninggal di hadapan keluarga pasien,perawat dan dokter pada hari Rabu tanggal 23 3
2016 Jam 14:15

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan
oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat.(5)
Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan
tetanospasmin. Tetanospamin merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium
tetani.(6,7)
Tetanus disebut juga dengan "Seven day Disease ". Dan pada tahun 1890,

diketemukan toksin seperti strichnine, kemudian dikenal dengan tetanospasmin, yang


diisolasi dari tanah anaerob yang mengandung bakteri. lmunisasi dengan mengaktivasi
derivat tersebut menghasilkan pencegahan dari tetanus. ( Nicalaier 1884, Behring dan
Kitasato 1890 ). (14)
Spora Clostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh
karena terpotong , tertusuk ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (Tetanus
Neonatorum ). (1,2,3,9,10,14)
ETIOLOGI
Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif; Cloastridium tetani Bakteri ini
berspora, dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga pada
tanah yang terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa tahan beberapa bulan
bahkan beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang atau bersamaan dengan benda
daging atau bakteri lain, ia akan memasuki tubuh penderita tersebut, lalu mengeluarkan
toksin yang bernama tetanospasmin. (1)
Pada negara belum berkembang, tetanus sering dijumpai pada neonatus, bakteri
masuk melalui tali pusat sewaktu persalinan yang tidak baik, tetanus ini dikenal dengan nama
tetanus neonatorum. (1,8,11)
PATOGENESE
Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme,bekerja pada beberapa level
dari susunan syaraf pusat, dengan cara :
a.Tobin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan
acethyl-choline dari terminal nerve di otot.
b.Kharekteristik spasme dari tetanus ( seperti strichmine ) terjadi karena toksin mengganggu
fungsi dari refleks synaptik di spinal cord.
c.Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside.
d.Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS ) dengan
gejala : berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikhardia, aritmia jantung,
peninggian cathecholamine dalam urine. (1,9,12) Kerja dari tetanospamin analog dengan
strychninee, dimana ia mengintervensi fungsi dari arcus refleks yaitu dengan cara menekan
neuron spinal dan menginhibisi terhadap batang otak. (1)

Terpapar kuman
Eksotoksi
n
Pengangkutan toksin melewati saraf
motorik

Ganglion
Sumsum Tulang
Belakang

Tonus otot

Otak

Menempel pada Cerebral


Gangliosides

Menjadi kaku

Kekakuan dan kejang khas


pada tetanus
Hilangnya keseimbangan
tonus otot otot

Saraf
Otonom

Mengenai Saraf Simpatis

-Keringat berlebihan
-Hipertermi
-Hipotermi
-Aritmia
-Takikardi
Hipoksia berat

Kekakuan

O2 di otak
Sistem

Sistem

Kesadaran
-Ggn. Eliminasi
-Ggn. Nutrisi (< dr. kebut)

-Ketidakefektifan jalan
jalan nafas
-Gangguan Komunikasi
Verbal

-PK. Hipoksemia
-Ggn. Perfusi Jaringan
-Ggn. Pertukaran Gas
-Kurangnya pengetahuan
Ortu
-Dx,Prognosa, Perawatan

Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya


aktifitas dari neuron Yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. Oleh karena otot
masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. Stimuli terhadap
afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi juga dihilangkannya kontraksi
agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas .
Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu: (5)
1. Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa
kekornu anterior susunan syaraf pusat
2. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri
kemudian masuk kedalam susunan syaraf pusat.
PATHOLOGI
Toksin tetanospamin menyebar dari saraf perifer secara ascending bermigrasi secara
sentripetal atau secara retrogard mcncapai CNS. Penjalaran terjadi didalam axis silinder dari
sarung parineural. Teori terbaru berpendapat bahwa toksin juga menyebar secara luas melalui
darah (hematogen) dan jaringan/sistem lymphatic. (1)
GEJALA KLINIS
Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih pendek (1 hari atau lebih lama 3 atau beberapa
minggu ). (9)
Ada tiga bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni (1)
1. Localited tetanus ( Tetanus Lokal )
2. Cephalic Tetanus
3. Generalized tetanus (Tctanus umum)
Selain itu ada lagi pembagian berupa neonatal tetanus (11,13,14)
Kharekteristik dari tetanus (4,5,9,12,13)
Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5 -7 hari.
Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekwensinya
Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.
Biasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari leher.
Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus, lockjaw ) karena spasme Otot
masetter.
Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( opistotonus , nuchal rigidity )
Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas,
sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat .
Gambaran Umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai dengan
Eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik.

Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi
urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis ( pada anak ).

Tetanus lokal (lokalized Tetanus)


Pada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten, pada daerah tempat
dimana luka terjadi (agonis, antagonis, dan fixator). Hal inilah merupakan tanda dari tetanus
lokal. Kontraksi otot tersebut biasanya ringan, bisa bertahan dalam beberapa bulan tanpa
progressif dan biasanya menghilang secara bertahap.
Lokal tetanus ini bisa berlanjut menjadi generalized tetanus, tetapi dalam bentuk yang
ringan dan jarang menimbulkan kematian. Bisajuga lokal tetanus ini dijumpai sebagai
prodromal dari klasik tetanus atau dijumpai secara terpisah. Hal ini terutama dijumpai
sesudah pemberian profilaksis antitoksin.
Cephalic tetanus
Cephalic tetanus adalah bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi berkisar 1 2
hari, yang berasal dari otitis media kronik (seperti dilaporkan di India ), luka pada daerah
muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung. (12)
Generalized Tetanus
Bentuk ini yang paling banyak dikenal. Sering menyebabkan komplikasi yang tidak
dikenal beberapa tetanus lokal oleh karena gejala timbul secara diam-diam. Trismus
merupakan gejala utama yang sering dijumpai ( 50 %), yang disebabkan oleh kekakuan otototot masseter, bersamaan dengan kekakuan otot leher yang menyebabkan terjadinya kaku
kuduk dan kesulitan menelan. Gejala lain berupa Risus Sardonicus (Sardonic grin) yakni
spasme otot-otot muka, opistotonus ( kekakuan otot punggung), kejang dinding perut.
Spasme dari laring dan otot-otot pernafasan bisa menimbulkan sumbatan saluran nafas,
sianose asfiksia. Bisa terjadi disuria dan retensi urine,kompressi frak tur dan pendarahan
didalam otot. Kenaikan temperatur biasanya hanya sedikit, tetapi begitupun bisa mencapai 40
C. Bila dijumpai hipertermi ataupun hipotermi, tekanan darah tidak stabil dan dijumpai
takhikardia, penderita biasanya meninggal. Diagnosa ditegakkan hanya berdasarkan gejala
klinis.
Neonatal tetanus
Biasanya disebabkan infeksi C. tetani, yang masuk melalui tali pusat sewaktu proses
pertolongan persalinan. Spora yang masuk disebabkan oleh proses pertolongan persalinan
yang tidak steril, baik oleh penggunaan alat yang telah terkontaminasi spora C.tetani, maupun
penggunaan obat-obatan Wltuk tali pusat yang telah terkontaminasi.

Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat tradisional yang tidak
steril,merupakan faktor yang utama dalam terjadinya neonatal tetanus. (8,10)
Menurut penelitian E.Hamid.dkk, Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS Dr.Pringadi Medan,
pada tahun 1981. ada 42 kasus dan tahun 1982 ada 40 kasus tetanus.(8) Biasanya ditolong
melalui tenaga persalianan tradisional ( TBA =Traditional Birth Attedence ) 56 kasus ( 68,29
% ), tenaga bidan 20 kasus ( 24,39 % ) ,dan selebihnya melalui dokter 6 kasus ( 7, 32 %) ).
DIAGNOSIS
Diagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien sewaktu istirahat, berupa :
1.Gejala klinik
- Kejang tetanic, trismus, dysphagia, risus sardonicus ( sardonic smile ).
2. Adanya luka yang mendahuluinya. Luka adakalanya sudah dilupakan.
3. Kultur: C. tetani (+).
4. Lab : Bisa didapatkan SGOT, CPK meninggi serta dapat dijumpai myoglobinuria.
(1.16.18)

DIAGNOSIS BANDlNG
Untuk membedakan diagnosis banding dari tetanus, tidak akan sular sekali dijumpati dari
pemeriksaan fisik, laboratorium test (dimana cairan serebrospinal normal dan pemeriksaan
darah rutin normal atau sedikit meninggi, sedangkan SGOT, CPK dan SERUM aldolase
sedikit meninggi karena kekakuan otot-otot tubuh), serta riwayat imunisasi, kekakuan otototot tubuh), risus sardinicus dan kesadaran yang tetap normal.
Berikut ini Tabel 3 yang memperlihatkan differential diagnosis Tetanus : (16)

Tabel 3. : DIAGNOSIS BANDING TETANUS

PROGNOSIS
Prognosis tetanus diklasifikasikan dari tingkat keganasannya, dimana :
1. Ringan; bila tidak adanya kejang umum ( generalized spsm )
2. Sedang; bila sekali muncul kejang umum
3. Berat ; bila kejang umum yang berat sering terjadi.
Masa inkubasi neonatal tetanus berkisar antara 3 -14 hari, tetapi bisa lebih pendek atau pun
lebih panjang. Berat ringannya penyakit juga tergantung pada lamanya masa inkubasi, makin
pendek masa inkubasi biasanya prognosa makin jelek.
Prognosa tetanus neonatal jelek bila:
1. Umur bayi kurang dari 7 hari
2. Masa inkubasi 7 hari atau kurang
3. Periode timbulnya gejala kurang dari 18 ,jam
4. Dijumpai muscular spasm. (1,6.8,10,12,13)
Case Fatality Rate ( CFR) tetanus berkisar 44-55%, sedangkan tetanus neonatorum > 60%.
(1,2)

KOMPLIKASI
Komplikasi pada tetanus yang sering dijumpai: laringospasm, kekakuan otot-otot pematasan
atau terjadinya akumulasi sekresi berupa pneumonia dan atelektase serta kompressi fraktur
vertebra dan laserasi lidah akibat kejang. Selain itu bisa terjadi rhabdomyolisis dan renal
failure (11,13)
PENATALAKSANAAN
A. UMUM
Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin,
mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih. Dan tujuan
tersebut dapat diperinci sbb :
1. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa:
Membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan
nekrotik),membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 ,dalam hal
ini penata laksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan
pemberian Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.
2. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka
mulut dan menelan. Hila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau

parenteral.
3. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita
4. Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu.
5. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.
B. Obat- obatan
B.1. Antibiotika :
Pada penelitian yang dilakukan di Indonesia, metronidazol telah menjadi terapi
pilihan yang digunakan di beberapa pelayanan kesehatan. Metronidazol diberikan secara iv
dengan dosis inisial 15 mg/kgBB dilanjutkan dosis 30 mg/kgBB/hari dengan interval setiap 6
jam selama 7-10 hari. Metronidazole digunakan sebagai terapi antibiotik lini pertama pada
kasus tetanus dan penisilin prokain digunakan sebagai lini kedua.
Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan
tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/ 12 jam secafa IM
diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan
preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2
gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat
digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari
Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan
untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika
broad spektrum dapat dilakukan(1,8.10).
B.2. Antitoksin
Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis
3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena
karena TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat
mencetuskan reaksi allergi yang serius.
Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal
dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari
antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1 fisiologis dan diberikan secara intravena,
pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa
(20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada sebelah luar.(1.8.9)
B.3.Tetanus Toksoid
Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan
pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda.
Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar
terhadap tetanus selesai.
Berikut ini, tabel 4. Memperlihatkan petunjuk pencegahan terhadap tetanus pada keadaan
luka

Tabel 4. : PETUNJUK PENCEGAHAN TERHADAP TETANUS PADA KEADAAN LUKA.


___________________________________________________________________
RIWAYAT
IMUNISASI
Luka bersih, Kecil
Luka Lainnya
__________________________________________________
(dosis)
Tet. Toksoid (TT) Antitoksin Tet.Toksoid (TT) Antitoksin
___________________________________________________________________
Tidak diketahui
ya
tidak
ya
ya
01
ya
tidak
ya
ya
2
ya
tidak
ya
tidak*
3 atau lebih
tidak**
tidak
tidak**
tidak
___________________________________________________________________
*

: Kecuali luka > 24 jam

: Kecuali bila imunisasi terakhir > 5 tahun (8, 16)

: Kecuali bila imunisasi terakhir >5 tahun (8,16)

B.4. Antikonvulsan (5,8,10,14,15)


Penyebab utama kematian pada tetanus neonatorum adalah kejang klonik yang hebat,
muscular dan laryngeal spasm beserta komplikaisnya. Dengan penggunaan obat obatan
sedasi/muscle relaxans, diharapkan kejang dapat diatasi.
Tabel 5 : JENIS ANTIKONVULSAN
___________________________________________________________
Jenis Obat
Dosis
Efek Samping
________________________________________________________
Diazepam

0,5 1,0 mg/kg


Stupor, Koma
Berat badan / 4 jam (IM)
Meprobamat
300 400 mg/ 4 jam (IM)
Tidak Ada
Klorpromasin
25
75 mg/ 4 jam (IM)
Hipotensi
Fenobarbital
50
100 mg/ 4 jam (IM)
Depressi pernafasan
________________________________________________________

Di Bagian llmu Kesehatan Anak RS Dr. Pirngadi/ FK USU, obat anti konvulsan yang
dipergunakan untuk tetanus noenatal berupa diazepam, obat ini diberikan melalui bolus

injeksi yang dapat diberikan setiap 2 4 jam. Pemberian berikutnya tergantung pada basil
evaluasi setelah pemberian anti kejang.
Bila dosis optimum telah tercapai dan kejang telah terkontrol, maka jadwal pemberian
diazepam yang tetap dan tepat baru dapat disusun.
Dosis diazepam pada saat dimulai pengobatan ( setelah kejang terkontrol ) adalah 20
mg/kgBB/hari, dibagi dalam 8 kali pemberian (pemberian dilakukan tiap 3 jam ). Kemudian
dilakukan evaluasi terhadap kejang, bila kejang masih terus berlangsung dosis diazepam
dapat dinaikkan secara bertahap sampai kejang dapat teratasi. Dosis maksimum adalah 40
mg/kgBB/hari( dosis maintenance ).
Bila dosis optimum telah didapat, maka skedul pasti telah dapat dibuat, dan ini dipertahan
selama 2-3 hari , dan bila dalam evaluasi berikutnya tidak dijumpai adanya kejang, maka
dosis diazepam dapat diturunkan secara bertahap, yaitu 10 - 15 % dari dosis optimum
tersebut. Penurunan dosis diazepam tidak boleh secara drastis, oleh karena bila terjadi kejang,
sangat sukar untuk diatasi dan penaikkan dosis ke dosis semula yang efektif belum tentu
dapat mengontrol kejang yang terjadi.Bila dengan penurunan bertahap dijumpai kejang, dosis
harus segera dinaikkan kembali ke dosis semula. Sedangkan bila tidak terjadi kejang
dipertahankan selama 2- 3 hari dan dirurunkan lagi secara bertahap, hal ini dilakukan untuk
selanjutnya . Bila dalam penggunaan diazepam, kejang masih terjadi, sedang dosis maksimal
telah tercapai, maka penggabungan dengan anti kejang lainnya harus dilakukan

Pengobatan menurut Adam .R.D. (1): Pada saat onset,

3000 - 6000 unit, tetanus immune globulin satu kali saja.

1,2 juta unit Procaine penicilin sehari selama 10 hari, Intramuscular. Jika alergi beri
tetracycline 2 gram sehari.
Perawatan luka, dibersihkan, sekitar luka beri ATS (infiltrasi)

Semua penderita kejang tonik berulang, lakukan trachcostomi, ini harus dilakukan tuk
mencegah cyanosis dan apnoe.

Paraldehyde baik diberikan melalui mulut.

Jika cara diatas gagal, dapat diberi d-Lubocurarine IM dengan dosis 15 mg setiap jam
sepanjang diperlukan, begitu juga pernafasan dipertahankan dengan respirator.

Sedangkan pengobatan menurut Gilroy:


-

Kasus ringan :

Penderita tanpa cyanose : 90 - 180 begitu juga promazine 6 jam dan barbiturat
secukupnyanya untuk mengurangi spasme.
- Kasus berat :
1. Semua penderita dirawat di ICU (satu team )
2. Dilakukan tracheostomi segera. Endotracheal tube minimal harus dibersihkan
setiap satu jam dan setiap 3 hari ETT harus diganti dengan yang baru.
3. Curare diberi secukupnya mencegah spasme sampai 2 jam.Pernafasan dijaga
dengan respirator oleh tenaga yang berpengalaman
4. Penderita rubah posisi/ miringkan setiap 2 jam. Mata dibersihkan tiap 2 jam
mencegah conjuntivitis
5. Pasang NGT, diet tinggi, cairan cukup tinggi, jika perlu 6 1./hari
6. Urine pasang kateter, beri antibiotika.
7. Kontrol serum elektrolit, ureum dan AGDA
8. Rontgen foto thorax
9. Pemakaian curare yang terlalu lama, pada saatnya obat dapat dihentikan
pemakaiannya. Jika KU membaik, NGT dihentikan. Tracheostomy
dipertahankan beberapa hari, kemudian dicabut/dibuka dan bekas luka dirawat
dengan baik.
PENCEGAHAN
Seorang penderita yang terkena tetanus tidak imun terhadap serangan ulangan artinya
dia mempunyai kesempatan yang sama untuk mendapat tetanus bila terjadi luka sama seperti
orang lainnya yang tidak pernah di imunisasi. Tidak terbentuknya kekebalan pada penderita
setelah ianya sembuh dikarenakan toksin yang masuk kedalam tubuh tidak sanggup untuk

merangsang pembentukkan antitoksin ( kaena tetanospamin sangat poten dan toksisitasnya


bisa sangat cepat, walaupun dalam konsentrasi yang minimal, yang mana hal ini tidak dalam
konsentrasi yang adekuat untuk merangsang pembentukan kekebalan).
Ada beberapa kejadian dimana dijumpai natural imunitas. Hal ini diketahui sejak C.
tetani dapat diisolasi dari tinja manusia. Mungkin organisme yang berada didalam lumen usus
melepaskan imunogenic quantity dari toksin. Ini diketahui dari toksin dijumpai anti toksin
pada serum seseorang dalam riwayatnya belum pernah di imunisasi, dan dijumpai/adanya
peninggian titer antibodi dalam serum yang karakteristik merupakan reaksi secondary imune
response pada beberapa orang yang diberikan imunisasi dengan tetanus toksoid untuk
pertama kali.
Dengan dijumpai natural imunitas ini, hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa
insiden tetanus tidak tinggi, seperti yang semestinya terjadi pada beberapa negara dimana
pemberian imunisasi tidak lengkap/ tidak terlaksana dengan baik.
Sampai pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan satusatunya cara dalam pencegahan terjadinya tetanus. Pencegahan dengan pemberian imunisasi
telah dapat dimulai sejak anak berusia 2 bulan, dengan cara pemberian imunisasi aktif( DPT
atau DT ).(10,11,19).

DAFTAR PUSTAKA :
1. Adams. R.D,et al : Tetanus in :Principles of New'ology,McGraw-Hill,ed 1997, 12051207.
2. Behrman.E.Richard : Tetanus, chapter 193, edition 15
Company, 1996, 815 -817.

th

, Nelson, W.B.Saunders

3. Feigen. R.D : Tetanus .In : Bchrmlan R.E, Vaughan V C , Nelson W.E , eds. Nelson
Textbook of pediatrics, ed. 13 th, Philadelphia, W.B Saunders Company, 1987, 617 620.
4. Glickman J, Scott K.J, Canby R.C: Infectious Disese, Phantom notes medicine ,ed. 6
th, Info Acces and Distribution Ltd, Singapore,1995, 53-55.
5. Gilroy, John MD, et al :Tetanus in : Basic Neurology, ed.1.982, 229-230
6. Harrison: Tetanus in :Principles of lnternal Medicine, volume 2, ed. 13 th,
McGrawHill. Inc,New York, 1994, .577-579.
7. Hendarwanto: llmu Penyakit Dalam, jilid 1, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 1987, 4951.
8. Hamid,E.D, Daulay, AP, Lubis, CP, Rusdidjas, Siregar H : Tetanus Neonatorum in
babies Delivered by Traditional Birth Attendance in Medan, Vol. 25, Paeditrica
Indonesiana, Departement of Child Health, Medical School University of lndonesia,
Sept-Okt 1985, 167 -174.
9. Krugman Saaul, Katz L.. Samuel, Gerhson AA, Wilfert C ; Infectious diiseases of
children, ed. 9 th, St Louis, Mosby, 1992, 487-490
10. Lubis, CP: Management of Tetanus in Children, Paeditricaa Indonesiana, vol.33,
Depart. Of Child Health, Medical School, University of Indonesia, Sept-Okt 1993,
201-208.
11. Lubis, CP :Tetanus Neonatorum dan anak, Diktat Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Peny.
lnfeksi, bag II, Balai Penerbit FK USU, Medan, 1989, 21-40.
12. Menkes, JH: Textbook of child Neurology, in Tetanus Neonatorun, ed. 3 th, Lea and
Frebringer, Philadelphia, 1985, 521-522.
13. Peter. G. Red Book, Report of the committee on infectious diseases, ed.24 th,
American Academy of Pediatrics, 1997, 518-519.
24

14. Scheld, Michael W. Infection of the central nervous system, Raven Press Ltd, New
York, 1991, 603 -620..
15. Srikiatkhachord Anaan, dkk ; Tetanus , Arbor Publishing Coorp. Neurobase,1993, 113.
16. Samuels, AM. Tetanus, Maanual of Neurologic Therapeutic, ed. 2 nd, Ljttle Brown,
and Company, Boston, 1978, 387-390.
17. Scaletta, T A. Schaider, JJ. Infection prophylaxjs, Emergent Management of Trauma,
1 th ed, McGrawhill, Toronto, 1996, 437-438.
18. Simon, Roger.P.MD, et. all : Tetanus in: Clinical Neurology, ed 1989,Appleton and
Lange,USA, 141-142.
19. Wegwood, RJ .Davis, DS. Ray, GC. Kelley, Vc: Infections of Children, 2 nd ed,
Philadelphia, 1982, 626-636.

25

Case Report

TETANUS

Disusun oleh :
Nuraga Wishnu Putra
1102011199

Pembimbing :
dr. Nasir Okbah, Sp. S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN I LMU SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD dr.Slamet Garut.
2016

26

27