LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI-LAKI 45 TAHUN DENGAN NYERI PINGGANG

Disusun Oleh :
Adhella Menur Naysila

22010112210079

Anggun Desi Wulandari

22010112210095

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013

DAFTAR MASALAH No 1. 3. kuli panggul. mendadak Lokasi : pinggang Kualitas : nyeri menjalar ke pantat hingga kedua anggota gerak bawah sampai telapak kaki dan disertai rasa panas . Reg : C436271 II. M Umur : 45 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Dusun Tirem RT02 RW01 Grobogan Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Serabutan (buruh tani.30 WIB. 2. 4. Tanggal September Problem Pasif Tanggal September September September ANAMNESIS Pada tanggal 25 September 2013 pukul 08.I. KELUHAN UTAMA Nyeri pinggang RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Onset : ± 6 bulan yang lalu. tukang batu) Masuk RSDK : 28 Agustus 2013 No. Problem Aktif Ischialgia (4) Paraparese inferior spastik (4) Hipestesi dari ujung kaki sampai setinggi dermatom L1(4) Lesi medulla spinalis setinggi segmen L1 25 2013 25 2013 25 2013 25 2013 III. dilakukan autoanamnesis terhadap pasien dan pencatatan beberapa informasi rekam medis RSDK. IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn.

± 1 bulan SMRS. Pasien masih merasakan kelemahan pada kedua anggota gerak bawah. Nyeri disertai rasa panas. baal (+) dari ujung jari kaki sampai daerah pinggang. nyeri dirasakan semakin memberat sehingga dibawa ke RSUD Grobogan. Faktor memperberat : membungkuk. diabetes mellitus. tetapi masih merasakan kesemutan dan baal pada anggota gerak bawah. namun pasien merasakan nyeri pada pinggang dan badan terasa pegal-pegal. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK. dan asma disangkal. alergi. Nyeri akan berkurang ketika pasien beristirahat atau berbaring. hipertensi. Kesemutan (+). dikatakan syaraf punggung pasien terjepit. menjalar ke pantat hingga kedua anggota gerak bawah sampai telapak kaki. demam (-). lemah anggota gerak bawah (+). batuk. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri bertambah berat ketika pasien membungkuk. dan mengejan Faktor memperingan : beristirahat atau berbaring Gejala Penyerta : kesemutan dan tebal dari ujung jari kaki sampai daerah pinggang. tidak didapatkan kesulitan dalam berjalan. Saat ini pasien mengatakan nyeri pinggang berkurang. RIWAYAT KELUARGA Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini Riwayat keluarga alergi. batuk. lemah anggota gerak bawah RIWAYAT PENYAKIT DAHULU  Riwayat trauma pada tahun 2010. BAK dan BAB tidak ada keluhan. pasien mengeluh nyeri pinggang. Pasien menjadi sulit berjalan dan menggunakan bantuan tongkat.Kuantitas Kronologis : ADL dibantu keluarga : ± 6 bulan SMRS. Pasien tidak berobat ke pelayanan kesehatan tetapi ke tukang pijat dan keluhan membaik setelah 2 bulan. Pasien jatuh terduduk setelah lompat dari truk pasir. dan mengejan. Pasien telah menjalani perawatan di B1 saraf selama 1 bulan dan telah dilakukan operasi pada hari Senin tanggal 23 September 2013. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI .

kuli panggul. 1. refleks cahaya (+/+) Telinga : kelainan anatomis (-/-). jejas (-) : I : pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis. dan tukang batu. dua orang anak belum mandiri. Jantung : I : ictus cordis tidak tampak Pa : ictus cordis teraba di SIC IV 2 cm linea midclavicularis sinistra Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : bunyi jantung I-II normal. memiliki empat orang anak. Status Generalis Keadaan Umum : baik Kesadaran : E4M6V5 GCS = 15 VAS :5 Tanda Vital : Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 80x/menit. pupil isokor 3mm/3mm. IV. bising (-) Abdomen : . Pembiayaan dengan Jamkesmas. bibir sianosis (-) Leher Thorax : simetris. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik tanggal 25 September 2013 pukul 08. isi dan tegangan cukup.Pasien bekerja serabutan sebagai buruh tani. retraksi (-) Pa : sonor di seluruh lapangan paru Pe : stem fremitus kanan dan kiri sama Au : suara dasar paru vesikuler tanpa suara tambahan.30 WIB. Suhu : 370C Kulit : kulit berwarna sawo matang. Kesan: sosial ekonomi kurang. Istri pasien adalah seorang ibu rumah tangga. discharge (-/-) Hidung : discharge (-/-) Mulut : bibir kering (-). Pasien sering mengangkat barang-barang berat. RR : 20x/menit. turgor kulit cukup Kepala : mesosefal Mata : conjunctiva palpebra anemis (-/-).

hepar/lien tak teraba Pe : timpani. pekak alih (-) Au : bising usus (+). Leher Sikap : lurus Pergerakan : bebas Kaku kuduk : C.I : datar. venektasi (-) Pa : supel. Status Neurologis A. pekak sisi (+)N. Kepala Bentuk : mesosefal Simetris : simetris Nyeri tekan :- Pulsasi :- B. Saraf otak N I (Olfaktorius) kanan kiri Subjektif dbn dbn Objektif dengan bahan tak dilakukan tak dilakukan N II (Optikus) kanan kiri Tajam penglihatan >3/60 >3/60 Lapangan penglihatan =pemeriksa =pemeriksa Melihat warna dbn dbn Fundus okuli tak dilakukan tak dilakukan N III (Okulomotor) kanan kiri Sela mata 2 cm 2cm Pergerakan mata bebas bebas Strabismus - - Eksoftalmus - - Pupil : . nyeri tekan (-) 2.

diameter bentuk 3mm bulat 3mm bulat Reflek terhadap sinar + + Reflek konsensual + + Konvergensi + + Melihat kembar - - N IV (Trochlearis) kanan kiri pergerakan mata bebas bebas sikap bulbus sentral sentral melihat kembar - - N V (Trigeminus) kanan kiri membuka mulut + + mengunyah + + menggigit + + reflek kornea + + sensibilitas muka + + N VI (Abdusens) kanan kiri pergerakan mata ke lateral + + sikap bulbus sentral sentral melihat kembar - - N VII (Fasialis) kanan kiri menutup mata + + memperlihatkan gigi + + bersiul + + perasaan lidah 2/3 depan tak dilakukan N VIII (Vestibulokoklearis) kanan kiri detik arloji tak dilakukan tak dilakukan suara berbisik + + test rinne tak dilakukan .

Anggota Gerak atas (lengan) Motorik kanan kiri Pergerakan + + Kekuatan 5-5-5 5-5-5 Tonus normotonus normotonus Trofi eutrofi eutrofi Reflek Fisiologis kanan kiri Reflek biceps ++ ++ Reflek triceps ++ ++ Reflek .test weber tak dilakukan test swabach tak dilakukan N IX (Glossofaringeus) kanan perasaan lidah 1/3 belakang kiri tak dilakukan sensibilitas faring + + N X (Vagus) kanan kiri arkus faring simetris bicara lancar menelan + N XI (Aksesorius) kanan kiri mengangkat bahu + + memalingkan wajah + + N XII (Hipoglossus) pergerakan lidah bebas tremor - artikulasi disartria (-) deviasi - D. Anggota gerak I.

Anggota gerak bawah Motorik kanan kiri Pergerakan + + Kekuatan 3-3-3 3-3-3 Tonus ↑ ↑ Trofi eutrofi eutrofi Reflek fisiologis kanan kiri Reflek patella +++ +++ Reflek achilles +++ +++ Reflek babinsky - - Reflek chaddock - - Reflek oppenheim - - Reflek schaefer - - Reflek gordon - - Reflek gonda - - Reflek bing - - Reflek mendel bachterew - - Reflek Reflek patologis .Reflek Patologis Reflek Hoffman - - Reflek Tromner - - Sensibilitas kanan kiri Sensibilitas taktil + + Perasaan nyeri + + Perasaan suhu + + Diskriminasi 2 titik + + Perasaan lokalis + + Perasaan getar + + Perasaan posisi + + II.

Koordinasi. GAIT. defekasi dalam batas normal V. produksi (+).Reflek rossolimo - - Klonus paha - - Klonus kaki - - Sensibilitas kanan kiri Sensibilitas taktil +↓ +↓ Perasaan nyeri +↓ +↓ Perasaan suhu +↓ +↓ Perasaan lokalis +↓ +↓ Perasaan getar +↓ +↓ Perasaan posisi +↓ +↓ Hipestesi dari ujung kaki sampai dermatom L1 Lasegue Test >700 >700 Patrick. Keseimbangan Cara berjalan : tidak dilakukan Test Romberg : tidak dilakukan Ataxia : tidak dilakukan Disdiadokinesis : tidak dilakukan Rebound Phenomenon : tidak dilakukan Dismetri : tidak dilakukan F. DIAGNOSIS Diagnosis Klinik  Ischialgia : . Alat Vegetatif Terpasang DC urine bag. kontra Patrick + + Bragard + + Sichard + + Valsava test + + Nafziger test + + E.

Menjelaskan kepada pasien bahwa pasca operasi kondisi pasien tidak langsung kembali normal. BTA sputum. TB ICT Ip Rx Ip Mx : IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam untuk 4 hari Inj. X-foto torakolumbal AP-Lateral. luka operasi Ip Ex : . Ketorolac 1 amp/12 jam Inj. . pasien tidak boleh bekerja yang berhubungan dengan aktivitas berat seperti mengangkat barang berat untuk mencegah kambuhnya penyakit menjadi lebih parah. tanda vital. perlu dilakukan fisioterapi.Spondilosis lumbalis VI. Paraparesis inferior spastik  Hipesthesia bilateral dari ujung jari kaki sampai dermatom L1 Diagnosis Topik : Suspek medulla spinalis setinggi segmen L1 Diagnosis Etiologik : Lesi medulla spinalis setinggi segmen L1 Dd/ .HNP Lumbalis . Ranitidin 1 amp/8jam Amitriptilin 12. . defisit neurologis. MRI torakolumbal.5 mg/24 jam Diazepam 2 mg/12 jam Vit. B1B6B12 1 tab/8 jam : Keadaan umum. INITIAL PLAN IpDx : S :O : Tes perspirasi.Menjelaskan kepada pasien bahwa setelah pulang dari rumah sakit. VAS.

PEMERIKSAAN PENUNJANG X-Foto Thoracolumbal AP/Lateral (29 Agustus 2013) Kesan : Spondilosis thoracolumbalis Fraktur bentuk wedging pada korpus v th11-12 (grade I) Hasil Laboratorium Imunologi (3 September 2013) TB ICT negatif .VII.

Th12. L1-2 sd L5-6 disertai pendesakan pada dural sac dari stenosis foramen neuralis kanan kiri) - Hipertrofi ligamentum flavum setinggi Th3-4. dan L1 - Schmort-node multiple pada end plate inferior korpus Th11. L3 dan end plate superior L4. L1-2 sd L4-5 yang mendesak dural sac dari arah posterior - Facet joint efusi setinggi L2-3. L5 - Degenerasi diskus intervertebralis regio thoracolumbalis - HNP (multiple level : Th3-4. Th12. L3-4 kanan kiri - Gambaran myelomalacia setinggi Th10-11 dan L1 .Hasil pemeriksaan MRI ThoracoLumbal ( 12 September 2013) - Spondilosis thoracolumbalis disertai gambaran degenerasi korpus - Kompresi ringan korpus Th11. Th 10-11. Th11-12. Th9-10 sd Th12-L1.

.

.

5) MCH 29. S1) Rencana tindakan : Laminektomi kompleks Operator : dr. Mochamad.49 % (40-54)  Eritrosit 4. L3-4.94 gr% (13-16)  Ht 35.6-14.73 pg (27-32) MCV 88.5-6.63 g/dL (29-36) Leukosit 16.79 % (11. Ranitidin 3x1 amp . Sp.Hasil laboratorium (23 September 2012) Hb 11.5 ribu/mmk (150-400) RDW 15. Happy Kurnia.32 (4-11) fL    VIII.Inj. Sp. LAPORAN OPERASI Tanggal Operasi : 23 September 2013 Jam mulai : 09.15 Diagnosis awal : HNP multilevel (L2-3. Ketorolac 2x1 amp . Ceftriaxon 2x1 gram (4 hari) .Inj. L4-5.BS Anestesi : dr.015 juta/mmk (4.30 Jam selesai : 12.Inj.An Tindakan yang dilakukan : Laminektomi kompleks Diagnosis akhir : Post laminektomi kompleks Terapi setelah tindakan : .8) MPV 8.75 ribu/mmk (4-11) Trombosit 239.39 fL (76-96) MCHC 33.