ANAMNESE

Nome:_______________________________________ D.Nasc.:____/____/____
Naturalidade:_________________________Nacionalidade:________________
Endereo:_________________________________________________________
Fone: _____________(Res.),____________(Cel) e-mail:___________________
Peso:________Kg.

Estatura:________m.

Qual seu objetivo?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Pratica Atividade Fsica? Sim

No

Qual(is) e a quanto tempo?

__________________________________________________________________
_________ ________________________________________________________
Quantas vezes por semana?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Se no pratica, j praticou? Sim

No

Qual(is) e por quanto tempo?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
E a quanto tempo deixou de praticar?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Faz quantas refeies por dia? 1

Faz dieta ou suplementao alimentar? Sim

4
No

Mais de 5

Dorme quantas horas por noite? _____________________________________

fumante? Sim No
Quantos cigarros por dia? ___________________________________________
Se parou, a quanto tempo? __________________________________________
Consome bebida alcolica? Quais?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Com que freqncia semanal? _______________________________________
Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

Problemas cardacos
Hipertenso
Colesterol elevado
Convulses
Dor de cabea frequente

Problemas pulmonares
Bronquite
Glicose elevada
Fratura ssea

Tonturas
Asma
Diabetes
Cirurgia

1. O seu mdico j lhe disse alguma vez que voc tem um problema cardaco? (
) SIM ( ) NO
2. Voc tem dores no peito com freqncia? ( ) SIM ( ) NO
3. Voc desmaia com freqncia ou tem episdios importantes de vertigem? ( )
SIM ( ) NO
4. Algum mdico j lhe disse que a sua presso arterial estava muito alta? ( )
SIM ( ) NO
5. Algum mdico j lhe disse que voc tem um problema sseo ou articular,
como, por exemplo, artrite, que se tenha agravado com o exerccio ou que
possa piorar com ele? ( ) SIM ( ) NO
6. Existe alguma boa razo fsica, no mencionada aqui, para que voc no siga
um programa de atividade fsica, mesmo que voc queira? ( ) SIM ( ) NO
7. Voc tem mais de 65 anos de idade e no est acostumado a exerccios
intensos? ( ) SIM
8. ( ) NO
1. Voc tem algum dos sintomas abaixo?
______ Dor nas costas
______ Dor nas articulaes, tendes ou msculo
______ Doena pulmonar (asma, enfisema, outra)

Por favor,
explique:_____________________________________________________________________
____
2. Voc mediu sua taxa de colesterol no ano passado?
______ no
______ sim acima de 200
______ sim abaixo de 200
______ sim no sabe o valor
3. Sua dieta tem alto teor de gordura saturada? ______ no

______ sim