Professional Documents
Culture Documents
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PENGORGANISASIAN
PEDOMAN
PELAYANAN
LAPORAN PROGRAM
KERJA 2015
PROGRAM KERJA
2016
BAB
SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
KEBIJAKAN
Sasaran
Keselamatan
Pasien
PEDOMAN
Keselamatan
Pasien
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Identitas Pasien
Komunikasi Efektif
Rekam Medis
Tepat Operasi
Cuci Tangan
Hand Hygiene
Risiko Jatuh
Seleksi
Pengadaan
Penyimpanan
Pemesanan/Peresepan
Pencatatan (transcribe)
Pendistribusian
Persiapan (preparing)
Penyaluran (dispensing)
Pemberian
Pendokumentasian
Pemantauan (monitoring)
X : belum
sekali
BAB ada sama
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
HS : hard copy sumber (belum diketik, belum diedit, belum diprint)
TKP (belum diedit,
Hospital
Laws
Pendelegasian
Tata
SS : Kelola
soft copy sumber
belumBydiprint)
Kewenangan
Kepemimpina
B : beres (siap diprint atau sudah diprint)
Etik Pegawai
Kriteria Pendidikan,
Ketrampilam,
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pendelegasian Kewenangan
Pelayanan
Asesmen Kebutuhan Pasien
Pengetahuan dan
Pengalaman
Yang
dibutuhkan Staf
Profesional
Dokumen SOTK
Dokumen Kredensial
Dokumen Perjanjian Kontrak
Persyaratan Jabatan dan dokumen Pendukung
Laporan bulanan Kepala Dewan Pengawas
Hasil Inspeksi dan Rekomendasi
Dokumen Bukti Proses Penetapan Misi RS
Bukti Pelaksanaan Rapat Koordinasi dengan Tokoh
Masyarakat
Dokumen Pelaksanaan Surat tugas
Profil RS dan Brosur RS
Dokumen Pengadaan Fasilitas RS, Obat alat
Komite Medis Dala, dokumen Kontrak Terkait Pelayanan
Klinis
Para Manajer dalam dokumen Kontrak Terkait pelayanan
klinis
SK Pemilik tentang Restra dan Program kerja
SK Direktur dan pejabat lainnya
Tim Mutu dan KPRS, program kerja, laporan
Penilian kinerja
SK Ijin RS
Undangan rapat DINKES
Rapat rapat seluruh RS
MOU Dokter
Audit Kinerja
Laporan Indikator Mutu
BAB
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
KEBIJAKAN
MFK
PEDOMAN
Pedoman K3
Pedoman Standar
Fasilitas
PANDUAN
SPO
Panduan K3 Konstruksi
Penanggulangan, Kebakaran
bencana dan Evakuasi
Prosedur : Emergency Gangguan
Listrik dan air
Identifikasi Staf Pengunjung
Pedagang dan semua area yang
Panduan pengelolaan
Bahan dan limbah
berbahaya
DOKUMEN IMPLEMENTASI
K3
Sertifikat surat Kompetensi
Hasil Pemeriksaan fisik
Panduan
Penanggulangan
kebakaran
Kewaspadaan bencana
dan EvaKuasi
Pembelian Alat medis
Pemeliharaan alat
medis
Pemeliharaan alat
transportasi
Pemeliharaan Non
Medis
Penarikan Produk atau
Peralatan medis
Alat pelindung diri
Larangan merokok
Sistem Utiliti
berisiko keamanan
Identifikasi fasilitas Fisik
Identifikasi B3
Penanganan B3
Penyimpanan B3
Penggunaan B3
Pemasangan Label B3
Pelaporan dan intesvigasi
tumpahan, paparan dan insiden
lain
Pembuangan limbah berbahaya
APD
Pengadaan alat Medis
Pemeliharaan dan Kalibrasi alat
Penarikan alat
Identifikasi Area berisiko terjadi
gangguan air dan Listrik
Penggunaan sumber Air, Listrik
Identifikasi Ventilasi
Identifikasi Gas Medis
Identifikasi sistem kunci
Pemeliharaan air, Listrik, ventilasi,
gas medis, sistem kunci
Identifikasi/Daftar/Lokasi B3
Buku Pemeliharaan / kalibrasi
Surat Edaran, Spanduk Stiker dilarang merokok di
lingkungan RS
Daftar Inventaris seluruh peralatan medis
Berita Acara penarikan alat Medis
Identifikasi Area Beresiko Paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air Minun yang terganggu
Program K3 B3, manajemen Emergency,
pengamanan
Kebakaran, Peralatan medissistem utilitas, APD,
Pelatihan manajemen resiko
Daftar Area Berisiko terjadi gangguan air dan listrik
Daftar Sumber air dan listrik alternatif
Bukti Pemeliharaan air, listrik, ventilasi, gas Medis,
sistem kunci
BAB
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
KEBIJAKAN
PPI
Tim PPI
PEDOMAN
Pedoman PPIRS
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Hand hygiene
Hand hygiene
Program PPIRS
Pnaduan Sterilisasi
Penghitungan linen
Panduan
manajemen Linen
dan Laundry
Pedoman
Pelayanan
PPIRS
Panduan kamar
Operasi
Pemakaian APD
Pedoman Kamar
isolasi
Panduan APD
Pembuangan
sampah medis , non
medis
Edukasi PPIRS
Pembongkaran
Kamar
Pedoman
Pengorganisasia
n PPIRS
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Kualifikasi dan
Pendidikan Staf
KEBIJAKAN
Pedoman
SDM
(termasuk
panduan
diklat)
Pemberian
Vaksinasi dan
Imunisasi Bagi
Staf
Tindak Lanjut
terhadap staf
yang terpapar
penyakit
Infeksius
Merivew
Kredensial staf
medis
Kewenangan
klinis
Evaluasi Praktek
Kredensial Staf
Keperawatan
Penerimaan Staf
Pengangkatan Staf
Penilaian Kinerja
Audit Medis
Rapat Komite Medis
profesional
Panduan
Standar Fasilitas
Penilian Kinerja
dokter, perawat
dan staf lain
Vertifikasi kredensial
Laporan Program kerja
Penerimaan Staf
Ketenagaan
X : belum ada sama sekali
BAB
KEBIJAKAN
HS : hard copy
sumber (belum diketik,
belum diedit, belum PEDOMAN
diprint)
SS
:
soft
copy
sumber
(belum
diedit,
belum
diprint)
MANAJEMEN KOMUNIKASI
MKI
Pedoman
B : INFORMASI
beres (siap diprint atau sudah diprint)
DAN
Perorganisasian
Rekam Medis
Pedoman
pengorganisasian
PKRS
Pedoman pelayanan
PKRS
Pedoman pelayanan
Rekam Medis
PANDUAN
SPO
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
Pemberian Informasi
Produk PKRS
Penyimpanan/Retensi
Berkas RM
Perlindungan RM dari
Kehilangan dan
Kerusakan
Perlindungan RM dan
Akses penggunaan tidak
sah
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pengelolaan
Obat
emergengsi
Penggunaan Obat di RS
Penarikan obat
PIO dan
Konseling
Rekam Medis
Formularium
BAB
PELAYANAN ANESTESI
DAN BEDAH
KEBIJAKA
N
PAB
PEDOMAN
Pedoman
Pengorganisasian OK
Pedomanan
pelayanan OK
PANDUAN
Pemusnahan obat
Laporan IKP/KTD
Laporan KNC
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Sedasi
Asesmen Presedasi
Rekam medis
Panduan Bedah
Panduan pembuatan
laporan operasi
Anestasi
Asesmen Pra anestesi
dan Pra Induksi
Manajemen Nyeri
Asesmen Praanestesi
Monitoring selama Pasca
anestesi
Pelayanan Bedah
BAB
PELAYANAN PASIEN
KEBIJAKAN
PP
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
Pelayanan
kedokteran dan
Pelayanan
Penyelamatan
Pedoman Radiologi
Penanganan penggunaan
pemberian darah dan komponen
darah
Pasien berisiko tinggi yang memuat
pasien dengan perawatan
Pasien hidup dasar atau koma
Pedoman transfusi
Darah
Penanganan,
penggunaan, pemberian
darah dan kompenen
darah
Pasien Risiko Tinggi yang
memuat pasien penyakit
menular atau imumo
suppressed
Pedoman Gizi
Pedoman Rekam
Medis
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Rekam medis
Form Pemeriksaan Penunjang
Sertifikat Penangan pasien Risiko
tinggi
Program penanganan Pasien Resiko
Tinggi
Resusitasi
Pasien Risiko tinggi dengan Dialisis
Persiapan Gizi
Penyimpanan Gizi
Pendistribusian Gizi
Penyapaan Gizi
Pelayanan tahap terminal
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
BAB
KEBIJAKAN
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
DOKUMEN IMPLEMENTASI
ASSESSMEN PASIEN
AP
Radiologi
Pedoman
pengorganisasian
Pedoman
pelayanan
Asesmen Gizi
Asesmen Gizi
Asesmen Nyeri
Asesmen Nyeri
Pedoman
pengorganisasian
Pedomanan
pelayaan
Asesmen Individual
Asesmen Induvidual
Asesmen Medis
Asesmen keperawatan
Asesmen Rawat Jalan
Asesmen Rawat Inap
Asesmen Pasien
Emergengsi
Asesmen sebelum
tindakan anestesi
Bedah
Asesmen kebutuhan
khusus
PANDUAN
Skrining pasien
SPO
Skrining triage pasien
Daftar Reagensia
Penerapan Rentang Nilai rujukan
MOU LABORATORIUM LUAR
Daftar nama dokter ahli
Jadwal Dokter Ahli
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Rekam Medis
KOMUNITAS
PELAYANAN
Identifikasi Pasien
MOU RS Rujukan
Transportasi RS
Triage
Pelayanan unit Intensif
X : belum ada sama sekali
HS : hard copy sumber (belum diketik, belum diedit, belum
diprint)
SS : soft copy sumber (belum diedit, belum diprint)
B : beres (siap diprint atau sudah diprint)
BAB
MILLINIUM
DIVELOPMEN
GOULS
KEBIJAKAN
MDGS
PEDOMAN
Pedoman
pengorganisasian
Ponek
PANDUAN
Pelaksanaan
kesehatan Maternal
dan neonatus
SPO
Rawat gabung
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Rencana strategi MGDS
Pedomanan pelayanan
Ponek
Penyelenggaran
Ponek 24 jam di RS
Ponek 24 jam
TIM PONEK
Pedoman HIV
TIM HIV
Pedoman TB
Metode kangguru
Perawatan metode
kangguru pada BBLR
Penerimaan pasien TB
Skrining HIV
Manaterial pelayanan
TB dengan strategi
DOTS
Pelaksanaan rujukan
di Rumah Sakit
TIM DOTS
PANDUAN
5 Area prioritas
PMKP
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Pelatihan PMKP
Pengkajian asesmen pasien
risiko
Program PMKP
Sentinel
Peningkatan mutu RS
RCA
KNC
Keselamatan pasien
SPO
Indikator KPRS
Pedoman PMKP
Upaya peningkatan
mutu
pelayanan RS
BAB
PENDIDIKAN PASIEN
DAN KELUARGA
KEBIJAKAN
PPK
PEDOMAN
PANDUAN
SPO
Pengorganisaian PKRS
Teknik komunikasi
yang efektif
Asesmen pasien
kebutuhan edukasi
Cara penyampaian
informasi dan edukasi
yang efektif
Verifikasi pasien
memahamu edukasi
Bahan meteri edukasi
Pedoman pelayanan
PKRS
Panduan rekam
medis
DOKUMEN IMPLEMENTASI
BAB
HAK PASIEN DAN
KELUARGA
KEBIJAKAN
HPK
PEDOMAN
Pengorganisasian
Pedoman informed
consent
PANDUAN
Perlindungan
kebutuhan privaci
Perlindungan harta
Perlindungan
kekerasan fisik
Hak Second Opinion
Hak bantuan hidup
dasar
Hak menolak resusitasi
Hak pelayanan
kerohanian
Menanggapi keluhan
Persetujuan tindakan
kedokteran
Asesmen dan
manajemen nyeri
Pelayanan tahap
terminal
Penyelesaian keluhan
pasien dan keluarga
Pemberian informasi
pelayanana dan
pengambilan
keputusan
SPO
Melindungi kebutuhan privasi
pasien
Melindungai harta pasien
Melindungi terhadap kekerasan
fisik
Mencari sccond opinion
Memberi bantuan hidup dasar
Penolaksan resusitasi
Pemberian pelayanan kerohanian
Menanggapi keluhan
Meminta persetujuan tindakan
kedokteran
Perlindungan terhadap kelompok
berisiko
Perlindungan kerahasian
informasi
Penolakan pengobatan
Pengkajian nyeri
DOKUMEN IMPLEMENTASI
Rekam Medis
Hak dan kewajiban pasien
Form permintaan bimbingan rohani
Form pemberian edukasi
Form persetujuan, penolakan tindkan
atau pengobatan
Form penolakan resusitasi
Survey kepuasan pasien
Form pengkajian nyeri
Laporan penyelesaian keluhan
pasien dan keluarga
Penolakan pengobatan
Manajemen nyeri
Pelayanan tahap terminal
Pemberian informasi pelayanan
(jenis,hasil ,biaya)