You are on page 1of 40

Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak
Oleh:
Imanniar Galuh Purwandari
112011101041
Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSD dr. Soebandi Jember
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat

:
:
:
:

An. R
7 tahun
Laki-laki
Bulangan, Lengkong,

Mumbulsari
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 18 Februari 2016
Tanggal Pemeriksaan
: 19 Februari 2016
No RM
: 11.28.83
2

IDENTITAS ORANGTUA
PASIEN
AYAH
 Nama Ayah

: Tn. AS
 Umur
: 35 tahun
 Alamat
: Bulangan,
Lengkong, Mumbulsari
 Suku
: Jawa
 Agama
: Islam
 Pendidikan
: SMA
 Pekerjaan
:
Wiraswasta
3

IBU
Nama Ibu : Ny. SR
Umur
: 32
tahun
Alamat
:
Bulangan, Lengkong,
Mumbulsari
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga

ANAMNESIS
Heteroanamnesis
dilakukan
kepada
orang tua pasien pada hari ke 2 masuk
rumah sakit di Ruang Kanak-Kanak RSD
dr. Soebandi Jember

4

batuk. demam tidak disertai kejang. Pasien mengigau. Keluhan ini diawali demam langsung tinggi di sore hari 10 hari sebelum masuk rumah sakit. dan nyeri di tangan dan kaki. nafsu makan menurun dan badan terasa lemas. tidak disertai demam. tidak bisa diajak berkomunikasi. dan muntah. dan pilek. pasien dikeluhkan mengalami BAB lembek warna hitam sebanyak 2 kali pada sore harinya. Setelah pasien pulang dari puskesmas. 5 mual. dan tidak memedulikan lingkungan disekitarnya. demam disertai dengan keluhan nyeri kepala.Riwayat Penyakit Keluhan Utama Penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dikeluhkan mengalami penurunan kesadaran sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit.   . pasien kemudian dibawa ke puskesmas dan dirawat selama 4 hari dengan diagnosa typhoid. BAB dan BAK dalam batas normal. nyeri perut.

pasien kemudian dibawa ke RS. terlihat mengantuk dan sering tidur serta tidak bisa diajak berkomunikasi. ataupun keluar bintik-bintik di kulit. Bina Sehat keesokan harinya. tangan dan kaki pasien sempat dingin. tidak disertai demam. muntah. Soebandi. gusi berdarah. konsistensi cair disertai ampas warna kecoklatan. kejang.Pasien kemudian dibawa ke mantri dan diberi obat. pasien juga mengigau. Selama sakit pasien tidak pernah mimisan. . Pasien dikeluhkan mengalami demam kembali tinggi tiga hari sebelum masuk rumah sakit. dan dan diare. Bina Sehat pasien pulang paksa dan datang ke RSD. Setelah dirawat dua hari di RS. keesokan harinya pasien BAB 4 kali. pasien masih mengigau. dr.

.

Bina Sehat Omekur .Riwayat Pengobatan Parasetamol syrup Pengobatan dari RS.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat demam typhoid sebelumnya (-) Riwayat demam berdarah (-) 9 .

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama 10 .

.

Selama kehamilan tidak menderita penyakit tertentu. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan sejak usia kehamilan 2 bulan. .Riwayat Pribadi I. Tidak terdapat riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 10 bulan. 12 Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 32 tahun dan pada saat hamil ibu berusia 25 tahun.

dan bayi tidak kuning. Kesan: kehamilan cukup bulan.II. Riwayat persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di bidan. persalinan normal. III. Riwayat pascapersalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan dipotong dengan gunting steril. air ketubannya jernih. tidak terjadi pendarahan pada tali pusat. bayi langsung menangis. Perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan. usia kehamilan 10 bulan. ASI ibu lancar. dan pasca persalinan cukup baik . berat badan 3100 gram dan panjang badan lahir 49 cm.

2. usia : 0. usia : 2.Riwayat Imunisasi Imunisasi PPI : di berikan di posyandu Hepatitis B 3x. 6 bulan Campak 2x. usia 9 bulan dan 6 tahun Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI . usia : 0. 4. 6 bulan BCG 1x. 1. 4. usia : 2 bulan DPT 3x. 6 bulan Polio 4x.

makanan dihabiskan  Umur 7 – 12 bulan : susu formula 8 x sehari. kadang-kadang telur). lauk (tahu. wortel) dihabiskan. 8x/sehari)  Umur 4 – 6 bulan: susu formula 8 x sehari. sayur (bayam. dan bubur susu 1-2 x sehari (takaran pasti Ibu lupa). nasi 3 x sehari 4-5 sendok makan. lauk (tahu.  Umur 18 bulan – sekarang: Sehari-hari anak terbiasa minum susu formula 2 gelas sehari. wortel). tempe. nasi tim dicampur sayur (bayam atau wortel) dan hati ayam dengan frekuensi 3 x sehari (dihabiskan). tempe. makan nasi biasa 3 x sehari dengan porsi sedang. dihabiskan.Riwayat Makan dan Minum  Umur 0 – 4 bulan: anak mendapatkan ASI saja (tiap netek selama 10-15 menit.  Umur 12 bulan – 18 bulan: susu formula 3 x sehari. kadang-kadang telur. ikan laut. ayam. ikan laut atau daging) dan sayur (bayam. Pasien kadang-kadang suka jajan di sekolahnya Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik 15 .

Kemudian seiring dengan bertambahnya usia. namun masih dalam batas normal.Riwayat Pertumbuhan • BB lahir : 3100 gram • BB sekarang : 20 kg • PB lahir : 49 cm • PB sekarang : 121 cm Menurut ibu pasien. berat badan dan tinggi badan pasien meningkat dan dalam KMS selalu berada di atas garis merah. . berat badan anaknya naik – turun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran.

Riwayat Perkembangan  Motorik Kasar  Tangan & kaki bergerak aktif : 1 bulan  Mengangkat kepala saat tengkurap : 2 bulan  Kepala tegak ketika didudukkan : 3 bulan  Tengkurap/telentang sendiri: 5 bulan  Merangkak : 7 bulan  Jalan dengan bantuan: 9 bulan  Berlari sekitar : 18 bulan  Naik sepeda roda tiga: 3 tahun  Naik turun tangga sendiri dengan berlari : 4 tahun  Bermain dan mengejar temannya : 5 tahun  Dapat berenang : 6 tahun 17 .

Motorik Halus Kepala menoleh ke samping : 1 bulan Memegang mainan : 4 bulan Meraih/menggapai : 6 bulan Memegang benda : 5 bulan Mencoret coret sekitar :16 bulan Belajar makan dan minum sendiri : 2 tahun Belajar menggunakan garpu sendok : 3 tahun Menggambar sekitar :4 tahun Memasang dan melepas baju sendiri : 5 tahun Menulis :6 tahun Mengikuti dan mematuhi aturan dalam permainan: 7 tahun 18 .

Bahasa Menangis untuk mengutarakan : 0-6 bulan Mendengar dan meniru suara yang didengar : 7-12 bulan Mengikuti perintah sederhana : 13-18 bulan Menjawab pertanyaan sederhana : 18-24 bulan Mengatakan kebutuhannya sendiri : 2-3 tahun Dapat menceritakan kejadian sederhana : 3-4 tahun Menggunakan tatabahasa dalam kalimat dengan benar : 4-5 tahun Dapat berkomunikasi dengan mudah pada orang dewasa : 5-6 tahun Menggunakan makin banyak lagi kata-kata yang lebih kompleks untuk menjelaskan sesuatu : 6-7 tahun .

6-7 tahun : menggunakan pensil untuk menulis dan berkomunikasi Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.Sosial Kemandirian 1 tahun : berpartisipasi permainan tepuk tangan. serta komunikasi dan sosialisasi yang meningkat. Bermain bersama anak lain dan menyadari adanya lingkungan diluar keluarganya 3-4 tahun : bermain bersama teman-temannya dan dapat melakukan sesuatu untuk teman-teman lainnya 4-5 tahun : menulis kata sederhana. . sembunyi-sembunyian 1-3 tahun : memperlihatkan minat kepada anak lain.

• Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial ekonomi Ayah bekerja sebagai wiraswasta (bengkel motor) dan ibu sebagai ibu rumah tangga. atap genteng. • Lingkungan  Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakek neneknya. .000 untuk menghidupi anak dan istrinya. sumber air minum dari air PAM tetapi dimasak dulu sebelum diminum. ventilasi dan pencahayaan baik. dapur didalam rumah yang menggunakan kompor gas. Memiliki 8 buah jendela. lantai tegel. memiliki 1 kamar mandi. Rumah pasien terletak di sebelah tempat penjual rongsokan. Ukuran rumah 15m x 7m x 5m. dinding permanen dari tembok. Dalam satu minggu ini ada dua orang di lingkungan tetangga pasien yang terkena demam berdarah 21 Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup. terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m.000. Penghasilan sebulan ± Rp 3.

tidak ada bintik-bintik merah. BAB (+) berwarna hitam dan berwarna kecoklatan keesokan harinya. turgor kulit kembali cepat 22 . tidak pucat. mual (-). kejang (-). lendir (-). tidak ada darah. bau tidak menyengat  Sistem integumen : tidak kuning. muntah (-)  Sistem saluran kemih : BAK (+) normal. tidak mimisan. jernih. sesak (-)  Sistem pencernaan : nyeri telan (-). kesadaran menurun  Sistem jantung dan pembuluh darah : tidak berdebardebar  Sistem pernapasan : batuk (-). nafsu makan dan minum menurun.Anamnesis Sistem  Sistem serebrospinal : demam (+). pilek (-).

regular. kuat angkat Frekuensi Pernapasan : 28 x/menit. tipe thorakal Suhu : 36. Keadaan umum : lemah 2.PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum 1.1 0C suhu aksila Waktu pengisian kapiler : < 2 detik 23 . regular. Kesadaran : somnolen 3. Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah Frekuensi nadi :90/60 mmHg : 84 x/menit.

tulang. tanda-tanda vital dalam batas normal.4. maupun sendi. 24 . tidak sianosis. tidak terdapat kelainan kulit. status gizi baik. Kulit : Turgor kulit kembali cepat. kesadaran somnolen. Status gizi Umur : 7 tahun BB Sekarang : 20 kg TB : 121 cm BB Ideal : 22 kg Status gizi : 90 % (status gizi baik) 5. otot. kelenjar limfe. tidak ikterik  Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening  Otot : tidak ditemukan atrofi otot  Tulang dan sendi : tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan Kesan: Keadaan umum pasien lemah.

perdarahan (–) • Mukosa : pucat (-). oedema (-).Pemeriksaan khusus  Kepala • Bentuk : normocephalRambut : lurus warna hitam. darah -/• Mulut : sianosis (-) • Bibir : sianosis (-). sklera ikterik -/-. tidak mudah dicabut • Mata : konjungtiva anemis -/-. perdarahan (-) 25 . darah -/• Hidung : sekret -/-. hiperemia (-). mata cowong (-) • Telinga : sekret -/-.

Leher Bentuk Pembesaran KGB Kaku kuduk Tiroid Deviasi Trakea 26 : simetris : tidak ada : tidak ada : tidak membesar : tidak ada .

Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.Dada 1. tidak ada suara tambahan 27 . Jantung •Inspeksi : iktus kordis tidak tampak •Palpasi : iktus kordis tidak teraba •Perkusi : redup Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan. •Auskultasi : S1S2 tunggal .

Whe (-) . dBN P: Freamitus raba (+). Retraksi (-) I: Simetris. Whe (-) A: Ves (+). Rho (-). Whe (-) I: Simetris. dBN P: Fremitus raba (+). Whe (-) A: Ves (+). Rho (-). Paru-Paru Kanan Depan Belakang 28 Kiri I: Simetris. dBN P: Sonor P: Sonor A: Ves (+). Retraksi (-) P: Fremitus raba (+). Retraksi (-) I: Simetris. Rho (-).2. Rho (-). Retraksi (-) P: Freamitus raba (+). dBN P: Sonor P: Sonor A: Ves (+).

tidak teraba. turgor kulit kembali cepat Alat Kelamin dan Anus Alat kelamin (+) laki-laki Anus (+) dalam batas normal 29 . tidak terdapat nyeri tekan. hepar dan lien.Perut Inspeksi Auskultasi : datar : bising usus meningkat (10 x/menit) Perkusi : timpani Palpasi : soepel.

 Anggota gerak Atas Akral hangat Oedem Sianosis Otot tidak tampak atrofi : Akral hangat Oedem Sianosis Otot tidak tampak atrofi : +/+ : -/: -/- Bawah 30 : +/+ : -/: -/- .

Status Neurologis  Kesadaran :       Kualitatif : somnolen Kuantitatif : PCS 4-4-5 Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-). Brudzinski I (-). Knee +/+ N. Patologis : Hoffman -/-. Babinski -/-. Achilles +/ +N Ref. Tromner -/-. Φ 3/3 mm. Lasegue (-) Nervus Kranialis : N. Openheim -/Schaeffer -/-. Brudzinski II (-). Fisiologis : Bisep +/+ N. III : Isokor. Gonda -/-. Gordon -/Sensorik : sde Otonom : Inkontinensia (-) retensi (-) Kolumna Vertebra : dbn . Trisep +/+ N. Chaddock -/-. Kernig (-). Refleks cahaya +/+ Motorik : Kekuatan Otot : sde Tonus Otot : (+) N di keempat ekstremitas Ref.

5 x 109/L Hematrokit 31.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang tanggal 16 Februari 2016 Pemeriksaan Hasil Rujukan Hematologi Hemoglobin 10.5 – 13.3 11.5 – 15.5 gr/dL Leukosit 6.01 35 – 45 % Trombosit 86 150 .450 x 109/L SGOT 384 < 20 SGPT 423 8 – 20 Kesan : normal Fungsi Hati 32 .46 4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 18 Februari 2016 Pemeriksaan Hasil Rujukan Hematologi Hemoglobin 11.0 11.8 35 – 45 % Trombosit 140 150 .5 gr/dL Leukosit 13.5 x 109/L Hematrokit 31.5 – 15.5 – 13.1 4.450 x 109/L .

bintik2 merah di kulit (-) Pemeriksaan Lab : 16/2/2016 Tro : 86 SGOT : 384 SGPT : 423 18/2/2016 Tro : 140 Ensefalopati Dengue - SE GDA DL Serial Inf. nyeri perut (+).Mimisan (-).Kumpulan Data Diagnosis/ Etiologis Diagnosis Banding Rencana Rencana Terapi Diagnosi s Anamnesis : -Demam tinggi mendadak sejak 10 hari sebelum mrs -Nyeri kepala (+). D5 ½ NS 20 tpm makro Inj. Dexamethas on 3 x 10 mg Inj. Ampisilin 2 x 1 gram Inj. Metamizole 3 x 250 mg . gusi berdarah (-). tidak dapat diajak berkomunikasi -Tangan dan kaki dingin . nyeri ditangan dan kaki (+) -Demam turun kemudian naik lagi pada hari ketiga sebelum mrs -BAB hitam 2 x konsistensi lembek -Pasien mengigau.

Diagnosis Kerja • Ensefalopati Dengue 35 .

Tatalaksana Planning diagnostik : Serial elektrolit.tanda-tanda syok 36 .keadaan umum .tanda-tanda vital . Gula Darah. DL serial Planning monitoring: .

Ampisilin 2 x 1 gram Inj. D5 ½ NS 20 tpm makro Inj.0 g x 20 kg = 20 g/hari . Dexamethason 3 x 10 mg Inj.Medikamentosa Inf. Metamizole 3 x 250 mg (bila demam) Cairan dan Nutrisi Kebutuhan cairan : 1540 cc/hari Kebutuhan kalori : 70 kkal x 20 kg = 1400 kkal/hari Kebutuhan protein : 1.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pencegahan yang harus dilakukan agar anggota keluarga lain tidak mengalami penyakit yang sama .Edukasi yang diberikan kepada Orang tua Menjelaskan tentang penyakit yang diderita : penyebab. dan prognosis. perjalanan penyakit. perawatan.

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam .

TERIMA KASIH 40 .