You are on page 1of 89

TRATAMENTELE PALIATIVE ÎN CANCERELE AVANSATE

Pacienţii cu cancer sunt afectaţi de numeroase tipuri de simptome. Acesta pot evolua de la durere, dispnee,
constipaţii, greţuri până la numeroase alte simptome.
Îngrijirea paliativă poate fi definită ca acea îngrijire totală, activă şi permanentă a pacienţilor a căror boala nu
mai răspunde la tratamentul curativ.
Tratamentele paliative au ca scop principal menţinerea şi ameliorarea calităţii vieţii.
Continuitatea îngrijirii reprezintă baza tratamentului paliativ
Tratamentul (controlul) simptomelor, în special durerea şi a celor psiho-sociale şi spirituale sunt extrem de
importante.
In această secţiune, vom aborda unele din cele mai frecvente simptome ce afectează pacienţii cu cancere
avansate şi pacienţii terminali.
CURS 1
SIMPTOMELE DIGESTIVE
Halitoza
Haliotoza este definită ca mirosul neplacut al cavitatii bucale
Principalele cauze de halitoză sunt:
- igiena orală şi dentara deficitară
- infecţii sau necroze localizate în cavitatea bucala, faringe, nas, sinusuri nazale sau plămân
- stază gastrică de diferite cauze
- ingestie de substante a caror produsi volatili sunt eliminati prin plamani sau saliva (ceapa, usturoi, alcool)
- fumat
Tratamentul constă în:
- igiena corectă a cavităţii bucale
- tratamentul stomatologic atunci cand este cazul
- consum de lichide
- folosirea de soluţii pentru spalaturi bucale (cu Triclosan 0,03% şi sodiu fluorid 0,025% în apă sorbitol,
alcool, glicerină
- tratamentul candidozei orale
In cazul tumorilor orofaringiene, tratamentul prezinta anumite particularitati precum:
- administrarea de antibiotice în prezenţa infecţiei
- spălarea cavităţii bucale şi gargare dimineaţa la sculare, după fiecare masă şi seara la culcare. Se pot folosi
diverse soluţii precum: un amestec de cidru şi sifon în parţi egale, solutie de apa oxigenată 6%, soluţie de
fenol 1,4%, în cazul insuficienţei secretorii salivare se poate folosi saliva artificială.
Infecţiile respiratorii însoţite de eliminarea unei spute patologice pot provoca, deasemenea un miros neplăcut
al gurii. Se va recolta sputa pentru cultură şi antibiograma, iar până la sosirea rezultatelor, se va începe un

Page

anaerobi cu apariţia semenelor radiologice de necroza pulmonară se va administra Metronidazol în doze de

1

tratament de prima intenţie cu Amoxicilina 500 mg x 3/zi, timp de 7 zile. Daca germenii infecţiosi sunt

400 mg de 2-3 ori pe zi, timp de 10 zile. Candidoza pulmonara este rar întâlnită. Tratamentul candidozei este
specific cu Ketoconazol 200 mg x 2/zi sau Fluconazol 100 mg/zi, timp de 7 zile.
Gura uscată
Principalele cauze ale simptomului de gură uscată sunt:
- secreţia salivară scazută
- evaporarea crescută a lichidului salivar (respiraţie pe gură, febră)
- afectarea mucoasei bucale de diverse cauze:
- cancer: eroziuni al mucoasei bucale, invazia tumorală a glandelor salivare, litiaza salivară prin
hipercalcemie neoplazică
- tratament: postradioterapie locală după intervenţii chirurgicale radicale locale, stomatita pe fundal
neutropenic medicamente: anticolinergice, opioizi, diuretice, oxigen insuficient umidifiat
- alte cauze: tulburari psihice: anxietate, depresie, deshidratare, infectii (candidoza, parotidita), diabet zaharat
necontrolat, afectare autoimuna a glandelor salivare, amiloidoza, sarcoidoză
Tratamentul general consta in urmatoarele alternative:
- înghiţirea repetată a apei reci sau apei minerale (sifon). Apă carbonatată se poate amesteca în diferite
proportii cu apa plată după gustul pacientului, pentru a scadea gradul de sifonare şi în acelasi timp pentru a-şi
pastra calitatea de a stimula secreţia salivară.
- înlocuirea medicamenetelor care produc o scadere marcata a secretie salivare cu altele, cu efecte secundare
mai reduse. De exemplu, Amitriptilina se poate înlocui cu Desipramina care este mai puţin anticolinergică.
De asemenea, Haloperidolul poate înlocui Proclorperazina sau Clorpromazina.
- efectuarea de spălături bucale la fiecare doua ore. Se pot folosi soluţii obţinute prin dizolvarea in 100 ml de
apa a unor tablete speciale pentru spalaturi bucale care conţin esenţă de mentă, esenţă de usturoi, spearmint,
mentol, timol şi Acid metilsalicilic. Tabletele ce contin Timol si Glicerina nu sunt recomandate deaorece
determină fenomene de rebound.
- limba arsă sau uscata se trateaza prin periaj lingual usor asociat cu clatirea gurii cu o solutie de cidru si
sifon in parti egale sau cu o solutie de apa oxigenata 6%. De asemenea, pacientul poate ţine pe limbă o
jumatate de comprimat de vitamina C, cu efect stimulator asupra secreţiei salivare.
- bucăţelele de ananas, în special cele proaspete, supte în gura, sunt foarte eficiente deoarece conţin ananase,
o enzima proteolitică.
- se pot aplica badijonaje ale cavităţii bucale cu puţin unt, margarină sau ulei vegetal, de trei ori pe zi si seara
înainte de culcare.
La pacientii muribunzi, gura este umezita cu apa cu ajutorul unui picurator sau al unui burete.
Pacientul poate ţine în gură bucăţele de gheaţă, administrate la fiecare 30 minute. Uscarea buzelor este
prevenită prin badijonaj cu ulei de parafina la fiecare 4 ore. Dacă vremea este caldă şi uscată se vor lua
măsuri de creştere a umidităţii aerului (eventual aer condiţionat).

carbonatate, solutie de acid citric 2%.

Page

gumă de mestecat, dropsuri acidulate sau de lămâie, sirop, dulciuri concentrate, bauturi citrice reci sau

2

Stimularea fluxului salivar se face cu substante solide şi acide, ca de exemplu bucăţele de gheaţă,

Pilocarpina este un agent parasimpaticomimetic, predominant muscarinic, cu uşoara activitate betaadrenergica ce stimuleaza secretia glandelor salivare exocrine, inclusiv postradioterapie, cu creşterea
concentraţiei de mucină, care protejează mucoasa bucală impotriva traumatismelor accidentale si a uscarii.
Este eficace la 50% din pacienti. Se incepe administrarea cu doze de 2,5- 5 mg x 3 ori /zi ajungand pana la
10 mg x 3 ori /zi. Este contraindicata in obstructia intestinala, astm, BPOC. Ca efecte secundare enumeram
transpiratiile, greaţă, flush, creşterea frecvenţei micţiunilor, colici intestinale, senzaţie de slăbiciune.
In cazurile rebele la tratamentul mentionat anterior se ajunge la utilizarea de saliva artificială. Se
folosesc pastile care conţin Acacia sau Acid malic (Salivix), pastila sau spray cu mucina gastrică porcină
(Saliva Orthana), cu Carmeloza (Glandosane, Luborant, Salivace), gel pe baza de hidroxietilceluloza
(Orallbalance) ce conţine peroxidaza salivara ce stimuleaza producerea ionilor de hipotiocianat cu proprietati
antibacteriene. În absenţa acestor preparate se poate utiliza un amestec de 10 grame de metilceluloza cu 0,2
ml esenţă de lămâie, dizolvată într-ul litru de apa, adminstrat cu picuratorul, câte 1 ml la fiecare ora.
In prezenţa candidozei orale se va face tratamentul specific, menţonat anterior.
Stomatita
Stomatita este un termen în general folosit pentru afecţiunile inflamatorii, erozive şi ulcerative ale mucoasei
bucale.
Principalele cauze sunt:
- medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
- infectii: candidoza, ulcere aftoase
- gura uscată
- malnutriţie: hipovitaminoza, anemie, hipoproteinemie
- imunitate deficitară
Tratamentul poate fi specific sau simptomatic. Tratamentul specific consta in:
- tratamentul gurii uscate
- modificarea medicatiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice
- tratamentul candidozei
- tratamentul ulcerelor aftoase
Ulcerele aftoase pot avea o cauza autoimună sau pot fi provocate de infectii oportuniste. Terapia
consta in administrarea de antibiotice si antiseptice sau supresori ai raspunsului imun:
- clătirea gurii cu câte 10 ml de soluţie de Gluconat de clorhexidina 0,2%
- adminstrarea de suspensie de Tetraciclină 250 mg de trei ori pe zi, timp de trei zile. Suspensia se prepară
amestecând conţinutul unei capsule de Tetraciclină cu puţină apă. Soluţia se ţine in gura timp de trei minute
dupa care se elimina.
- Pastile de 2,5 mg de Hidrocortizon, administrate de patru ori pe zi. Pastila se plaseaza intrabucal, in contact
cu cel mai dureros ulcer (Corlan pelete).
- Pasta dentara cu Triamcinolon 0,1%. Se aplica intr-un strat subtire la nivelul ulceraţiilor de doua pana la

uneori Talidomida 100 mg o data pe zi sau de doua ori pe zi, timp de 10 zile. Acest medicament prezinta

Page

- In cazul pacientilor infectati cu HIV, cu ulceratii bucale rezistente la orice tratament se administreaza

3

patru ori pe zi.

severe contraindicatii la femeile insarcinate datorita malformaţiilor congenitale pe care le provoaca (lipsa sau
scurtarea membrelor) şi a neuropatiei periferice ireversibile. Tratamentul cu Talidomida, utilizata ca
imunosupresor este limitat doar la cateva centre cu experienţă.
Tratamentul simptomatic constă în:
- utilizarea unui gel cu colina salicilat
- gargara cu benzidamina, un antiimflamator nesteroidian cu actiune anestezica uşoară locala, care este
absorbit prin piele si mucoasa bucala.
- Administrarea de geluri cu Carbenoxolone sodic de patru ori pe zi
- Gel cu lidocaina 2% aplicat pe mucoasa bucala inainte de mese si la nevoie.
- Solutie hidroclorica de cocaina 2%, preparata extemporaneu. La fiecare 4 ore, gura este clatita cu 10 ml de
solutie continand 200 mg de cocaina, timp de cateve minute dupa care solutia este eliminata. Înghiţirea
solutiei are un puternic efect stimulator asupra SNC putand duce la aparitia agitatiei si a halucinatiilor.
- Difenhidramina hidroclorica este un antihistaminic cu efecte analgezice topice. Se amesteca
difenhidramina (25 mg/5 ml) si hidroxid de magneziu in parti egale, dizolvate intr-o solutie alcoolica cu un
continut cat mai redus de alcool. Se adminstreaza cate 30 ml la fiecare 2 ore. Lichidul este plimbat prin gura,
dupa care este inghitit sau eliminat. Se mai pot folosi amestecuri in parti egale de solutie de difenhidramina
(12,5 mg/ 5 ml) cu Kaopectat, a carui pectina ajuta difenhidramina sa adere de mucoasa.
- Coctail pentru stomatita indicat de National Cancer Institute din USA, ce contine parti egale de lidocaina
gel 2%, soluţie de difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) si Maalox (antiacid). Amestecul se tine in gura timp de
aproximativ 2 minute dupa care se elimina.
Candidoza orală
Simptomele consta in general in aparitia unor placi albicioase fine si discrete la nivelul mucoasei bucale si
dimpotriva groase si confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic este cel al unei limbi uscate, rosii,
netede si dureroase, sau al unei stomatite angulare.
Principalele cauze sunt:
- administrarea de corticosteroizi
- tratamentul cu antibiotice antibacteriene
- diabetul zaharat
- gura uscată
Tratamentul este specific si consta in administrarea de medicamente antifungice.
Tratamentul local consta in administrarea de Nistatin de 2-4 ori pe zi sub urmatoarele forme:
- 1-5 ml de suspensie cu 100.000 U/ml
- pastile (100.000 U/pastila)
- amestec de 5 ml de suspensie de Nistatin cu putin suc concentrat. Fiecare portie de amestec este inghetata
cu ajutorul unei placi ce contine mici godeuri.
Majoritatea pacientilor raspund la un astfel de tratament cu durata de aproximativ 10 zile, in timp ce

intr-o solutie apoase ce contine Nistatin 5 ml sau intr-o soluţie Milton de hipoclorit sodic diluat.

Page

vor fi spalate inainte de reinsertia lor in cavitatea bucala. In timpul noptii, protezele dentare vor fi pastrate

4

altii necesita un tratament continuu. Protezele dentare vor fi inlaturate inainte de adminstrarea fiecarei doze si

. Pacientul aplica cu limba gelul pe mucoasa bucala.deficit nutritional . dar este mai scump. agezie) sau o modificare in sensul scaderii sau al creşterii.afectarea de natură toxică a papilelor gustative . cue alte simptome digestive sau de prognosticul pacientului. impiedică consumul ţelinei 5 Doxorubicina. ceea ce determina o inhibare a sintezei de steroizi corticosuprarenali (corticosteroizi. Levodopa determină aparitia gustului metalic. Majoritatea pacientilor raspund la acest tratament dar o treime din ei recidiveaza si necesita reluarea terapiei. antifungicele imidazolice ( fluconazol. itraconazol. capsule de 150 mg. fără relaţie cu tumora primara.scăderea sensibilitatii papilelor gustative .administrarea unor medicamente ce determina alterari de gust: Fenitoina: scade sensibilitatea gustativa Insulina adminstrata în cantităţi mari scade sensibilitatea in registrul dulce si sarat Lidocaina scade sensibilitatea gustativa pentru dulce si sarat Benzocaina creste sensibilitatea pentru gustul acid 5-Fluorouracilul alterează sensibilitatea gustativa pentru amar si acid Tratamentul constă într-o serie de măsuri cu caracter general: Page Litiul dă senzatia că produsele lactate au gust rânced. ketoconazol. Principalele cauze includ: . Cresterea concentratiei plasmatice de Cisaprid poate provoca alungirea intervalului QT si crete riscul de tahicardie ventriculara. adminstrat de patru ori pe zi cu lingurita. Rata de raspuns si de recurenta este similara Ketoconazolului. progesteron) si a metabolismului anumitor medicamente. pacientul poate acuza o scadere generala a sensibilitatii gustative (hipogezie. mult mai slab in cazul fluconazolului. -Ketoconazol. Clinic. Este mai scump decat Ketoconazolul si nu este recomandat. Modificările gustului Aproape 50% din pacienţii cu cancer avansat acuza alterari de gust.Miconazol gel (125 mg/ 5 ml). Ketoconazolul prezinta un efect inhibitor asupra enzimelor mediate de citocromul P-450. Un tratament prelungit mai mult de 10 zile poate determina afectare hepatica . timp de 5 zile. Efectul este in principal sistemic. a unei din cele patru tipuri de sensibilitate gustativa.scăderea numarului de papile gustative . 1 tableta de 200 de mg pe zi. testosteron. posibila cauza de infectii. Pacientii imunosupresati pot necesita pot necesita tratamente prelungite timp indefinit cu doze de 100-200 mg pe zi . Flurazepamul. luata dupa mese pentru a reduce iritatia gastrica. estrogeni. Miconazolul si Itraconazolul prezinta acelasi efect. Riscul este insa foarte mic pentru fluconazol admiistra in doze de 50-100 mg pe zi.Fluconazol. Este disponibil si sub forma de tablete.Tratamentul sistemic este mult mai convenabil decat administrarea de Nistatin şi nu necesita inlaturarea protezei dentare in timpul administrarii. Cu toate acestea este necesara o igiene dentara corecta pentru a impiedica depunerea resturilor alimentare. Ca o regulă generală. miconazol) nu trebuie administrate in aclasi timp cu Cisapridul.

care si el va avea un loc deloc de neglijat in ameliorarea psihologica a pacientului. consum de carne sărată. Ca stimulenti ai apetitului se pot folosi: . consumul mancarii la temperatura camerei sau mai scazuta. reducerea cantitatii de uree din dieta prin consumul de carne alba. Anorexia La pacientul cu cancer aflat în stare terminală. modificarea dupa gust a continutului de zahar al alimentelor.îmbunătăţirea igienei bucale si dentare . RT. Exista însă şi alte cauze care pot duce la un astfel de comportament Cauzele anorexiei la pacientul oncologic Cauza Frica de varsatura Alimente cu aspect sau gust neplacut Consum alimentar crescut Saţietate precoce Deshidratare Constipaţie Ulceraţii bucale Durere Oboseala Halitoza Hipercalcemie Hiponatremie Uremie Medicamente. Nu se vor face presiuni asupra bolnavului pentru a-l sili sa manance. produse lactate.Progestative a caror efect durează câteva luni şi sunt asociate cu un câştig ponderal: . consum crecut de lichide.tratamentul candidozei orale atunci cand este prezenta . mascarea gustului amar al alimentelor care contin uree prin adaugarea de vin sau bere la supe sau sosuri. lipsa interesului pentru alimentare si consum de lichide este explicabila.. medicul va încerca mai degraba sa il faca sa inteleaga singur necesitatea acestui act lasandu-i întreaga responsabilitate. Se va explica membrilor familiei ca in acest stadiu necesitatile alimentare ale pacientului sunt mai scazute decat in mod normal.Corticosteroizi sunt utili la aproape 50% din pacienţi dar efectul lor dureaza doar câteva săptămâni: Prednisolon 15-30 mg pe zi Metilprednisolon 32 mg pe zi Dexametazona 2-4 mg pe zi Megestrol 160 mg pe zi Page Acetat de medroxiprogesteron 40 mg pe zi 6 . oua. CHT Agravarea bolii Anxietate Depresie Tratament Antiemetice Alegerea mancarii de catre pacient Scaderea consumului alimentar Gustari între mese Rehidratare Laxative Tratament antibiotic si antiinflamator Analgezice Repaos la pat Tratamentul halitozei Corectarea calcemiei Reechilibrare hidroelectrolitica Antiemetice Modificarea tratamentului Stimularea apetitului Anxiolitic Antidepresiv Tratamentul va fi precedat de o examinare clinică detaliată şi de anamneza atentă a pacientului şi a familiei sale..modificari ale dietei: consumul unor alimente cu gust puternic. Familia va trebui sa îi ofere un cadru social confortabil. utilizarea unor condimente. aceste fiind hranit doar cand ii este foame.

pacient aflat în stare terminală din alte cauze decât deshidratarea Daca tratamentul parenteral este inutil. Soluţiei perfuzate i se poate aduga Hialuronidaza care creşte gradul de confort al pacientului si gradul de absorbtie al substantelor perfuzate. Caşexia apare la peste 50% din pacientii cu cancer avansat. efecte secundare ale tratamentului: chirurgie. hidratarea poate ameliora starea menatală.la cererea pacientului sau a familiei sale. sindromul casexie. Se poate manifesta si ca sindrom de tip casexie. administrate într-un timp de 3-12 ore. Constatarea eşecului va duce la intreruperea tratamentului parenteral. cazuri care necesita o rehidratarea urgentă pe cale parenterala. Indicatiile rehidratării parenterale sunt: . aprecierea obtinerii unui beneficiu minim.tratament simptomatic în caz de disfagie severă. pierdere de fatigabilitate. la un pacient. delir . diareii sau a poliuriei. 7 proteine prin ulceratii sau hemoragii . putandu-se manifesta chiar in cazul unor tumori primare mici. cum ar fi de exemplu cei cu cancer de cap si gat.V. CHT. diaree.Deshidratarea Pacientul terminal pierde. varsaturi.) continue. letargie la care se adauga alterari ale sensibilitatii gustative. Cu exceptia acestor cazuri.pacient care nu poate fi alimentat pe cale orala .intestinale sau pulmonare.pacienti cu stare generale relativ bună (cancere ORL) . nu se vor efectua perfuzii daca pacientul refuza acest lucru). Contraindicatiile perfuziei sunt: refuzul pacientului. RT. anorexie. diaree . în general interesul pentru aportul de alimente şi lichide. Intotdeauna se va urmari insa confortul pacientilor si nu obtinerea cu tot dinadinsul a unui rezultat terapeutic (de exemplu. acesta nu va fi adminsitrat nici chiar la insistentele familiei. varsaturi. La unii pecienţi cu delir. Fluidele necesare pot fi administrate pe aceasta cale timp de cateva luni. Pe aceasta cale poate fi adminstrată atât glucoza 5% cât şi ser fiziologic. afectiuni dentare dureroase ce Page Clinic. menţinând o stare generală mulţumitoare în condiţiile umezirii repetate a mucoasei bucale. perfuzia subcutanată (s. La unii pacienţi. la unii pacienti. Cantitatile variază între 500 ml şi 2 litri în 24 ore. malabsorbtie.c) intermitentă este preferabilă perfuziei intravenoase (I.pacient care acuza simptome de deshidratare: sete. Caşexia este un sindrom paraneoplazic care poate fi însă exacerbat de alti factori: anorexie cu scăderea aportului alimentar. Caşexia Prin caşexie se întelege o marcată scădere ponderala insotita de atrofie musculara. in special la cei cu tumori gastro. care au inteles ca perfuzia are rol de tratament simptomatic şi nu de vindecare Perfuziile se vor administra timp de 2-3 zile dupa care se va face o reevaluare a pacientului. Caşexia nu este corelata cu aportul alimentar sau cu stadiul bolii. obstructie intestinala. deshidratarea poate surveni acut în urma vărsăturilor.anorexie. stare de rău. Ea poate precede diagnosticul clinic.anorexie se manifesta prin scadere marcată în greutate.

Ingrijirea corespunzatoare a tegumentelor. La un anumit stadiu. infectie bacteriana faringiana. lipsa de fier Cele mai importante cauze ale disfagiei la pacienţii cu cancer sunt obstrucţia mecanică şi tulburările neuromusculare. fibroza postiradiere (dificultati in a deschide gura si misca limba. .Sindroame asociate cancerului: gura uscata. usurarea accesului în diferite locuri ale casei. tranzit esofagian prelungit. Tulburarile neuromusculare determina disfagie atat pentru solide cat si pentru lichide in Evaluarea disfagiei se face în functie de relatarile pacientului si de datele examenului clinic: Page 8 acelasi timp. Se vor încerca urmatoarele: .medicamente: neuroleptice. strictura esofagiana modificări de pozitie ale tubului de intubatie endo.modificari ale dietei pentru tratarea alterarilor de gust . letargie sau dezinteres. sensibilitate dureroasă crescută. Tratament Datorita metabolismului tumoral crescut. evitarea cantaririlor prea dese.la unii pacienţi se pot obţine unele rezultate prin tratamente cu corticosteroizi. Leziunile obstructive cauzeaza initial disfagie pentru solide cu instalarea tardiva a disfagiei pentru lichide. infiltrare leptomeningeana. simpla crestere a aportului alimentar sau hranirea bolnavului pe sonda nazogastrica. Disfagia Disfagia este definită ca fiind senzaţia de greutate la inghitire. Tulburarile organice sunt dublate de cele socio-pshologice cum ar fi cresterea sentimentelor de pierdere a imaginii corporale obisnuite. cum ar fi cancerele pulmonare sau limfoamele. . stricturi benigne.psihoterapie: tratamente stomatologice care îmbunătăţesc aspectul facial.Cauzate de cancer: masa tumorala la nivelul cavitatii bucale. de frica si izolare fata de mediul familial si social. edeme (hipoalbuminemie). afectarea plexurilor nervoase prin infiltrarea peretelui.Cauzate de tratament: interventie chirurgicala bucala sau linguală. spre gat sau baza craniului. candidoza faringo. faringo. Frecventa este si disfagia fara obstructie completa insotita de slabiciune generala si/sau casexie. metastaze la nivelul bazei craniului.esofagian compresiunea extrinseca a unor mase mediastinale. integrarea familiala a pacientului. Disfagia este simptomul predominant la majoritatea pacientilor cu cancere de faringe si esofagiene. slabiciune extrema la pacientul muribund. hipercalcemie . Cauzele disfagiei sunt multiple . Diagnosticul diferential se face cu deglutitia dureroasa (odinofagia). urmate de preparate progestetive . spasm esofagian datorita anxietatii. disfagia apare practic la toti pacientii cu cancere de cap si gat.esofagiana. cumpararea unor haine cu numere mai mici.esofagiana. nu rezolva problema casexiei in cancerele cu stadiu avansat.impiedica alimentarea.Alte cauze: esofagita de reflux. prezenta metastazelor cerebrale sindroame paraneoplazice . extensie perinervoasa vagala sau simpatica. . metoclopramid . Este un simptom clinic prezent si la alte cancere cu extensie mediastinala. paralizie de nervi cranieni prin extensie la baza craniului. a faringelui sau esofagului. paloarea tegumentelor (anemie).

Tusea aparuta dupa deglutitie se datoreaza golirii incomplete a faringelui. paralizia muschilor sau a palatului moale.pierderea sensibilitatii bucale jeneaza actul masticatiei .regurgitaţia nazala are drept cauza o disfuncţie palatină . scăderea reflexului de deglutitie. Daca initial apre senzatia de constrictie. limbii şi a pereţilor cavitatii bucale sau o diminuare a reflexului de deglutitie .existenţa unui reziduu alimentar în gura sau în fosele pirifome. disfunctii criofaringiene. Sunt recomandate mese mici regulate. miscari anormale ale limbii sau diminuarea sau disparitia reflexului de deglutitie . cu pauze intre mestecatul mâncării şi înghitire. indică o diminuare a controlului buzelor. adăugarea cremelor în supe pentru creşterea continutului caloric. insuficienta ridicarii laringelui.tulburările deglutiţiei alimnetelor solide este cauzată de pierderea controlului limbii sau de existenta unei obstructii . este benefica la peste 50% din pacienti dar numai pentru durate reduse de timp de 1-2 saptamani. Daca se simte obosit pacientul va evita alimentarea. dilatare endoscopica. fără grabă. Masa va fi urmata de o perioada de rapaos de aproximativ 30 minute. cu gust acru Pacientul va consuma alimentele încet. obstructie severa .disfagia pentru lichide poate fi cauzate de reducerea controlului limbii. Mentinerea dimensiunilor lumenului esofagian se poate face cu: corticosteroizi. Se va evita amestecarea solidelor cu a lichidelor.scaparea alimentelor din gura poate di datorata unei deficit de inchidere a gurii.intubaţie endo-esofagiană 9 Mentinerea statusului nutriţional se face prin: . obstructiei faringo. aspiratie sau paralizie de nerv recurent laringeu. scaderea sensibilitatii buzelor.esofagiene. bolnavul va casca de cateva ori. Injectarea de alcool la nivelul obstructiilor maligne este o alternativa a LASER terapiei. Alimentele vor fi consumate in portii mici. aşezat intr-o pozitie confortabila.. consumul de crème reci. fistulei traheo-esofagiene . Tratamentul consta într-o serie de masuri generale: .aplecarea capului în faţă cu barbia spre stern în timpul inghiţirii alimentelor demonstrează o întârziere a reflexului de deglutitie sau o închidere laringiană deficitară . radioterapia externa sau brahiterapia este o solutie viabila pentru mai mult de 50% din pacienti pentru perioade medii de 4 luni. fara sa vorbeasca in timpul mesei. LASER terapia are aceleasi rezultate ca si brahiterapia. după masă. gura este curăţată cu o mica cantitate de apa.muşcarea repatată a limbii poate fi datorata pierderii sensibilitatii linguale sau a buzelor .tusea înaintea deglutiţiei este datorată aspiratiei prin pierderea controlului lingual sau intarzierea reflexului de deglutitie. Intubaţia Page .modificari ale dietei: alimente semisolide sau lichide. Tusea aparuta in timpul inghitirii este cauzata de deficitul inchiderii cailor aeriene. Dupa masă.Modificarile vocii sunt cauzate de tulburari de coordonare a miscarilor limbii. pentru a usura deglutitia.ajutarea deglutiţiei prin consum de lichide sau manevre mecanice (cu degetul) demonstreaza o reducere a controlului mişcărilor limbii . Eliminarea resturilor alimentare ramase la nivelul gatului se elimina printr-o tuse provocata.

disfagie marcata pentru semisolide inclusiv. pentru a evita refluxul gastro-esofagian.pacient relativ independent şi activ Intubaţia endo-esofagiana este contraindicata la pacientii muribunzi.gastrostomie de alimentare Alegerea manevrelor terapeutice depinde de viteza de deteriorare a starii generale. Tubul este introdus de către chirurg printr-o incizie abdominala superioara sau cu ajutorul gastroscopiei fibro-optice. Tratamentul postoperator .intubaţie nazogastrică este posibilă dacă lumenul esofagian este mai mare de 1 cm. Nu s-au semnalat efecte secundare asupra sa date de catre radioterapie. se va proceda la scaderea fluxului salivar prin: . cu 2-3 paturi facute sul si asezate la spate.Dupa 3-4 zile de la operatie se va face o reverificare a pozitiei tubului prin inghiţirea unei portii de Gastrografin . Daca obstructia totala produce sialoree. de optiunea medicului curant.Introducerea alimentelor solide se va face dupa 5-7 zile.medicamente antisecretorii (anticolinergice): ..Dieta se va incepe cu lichide. Exista liste speciale de alimente permise pentru pacientii cu intubatie esofagiana. trecand dupa 1-2 zile la o alimentaţie semisolida . Aceste lucru impiedica deplasarea lui şi uşurează introducerea mâncării. aceasta este în general contraindicată în cancerul avansat . . Pacientul va mesteca alimentele de doua ori mai alte fructe fibroase. Calitatea vietii pacientului rămâne obiectivul important în funcţie de care se stabileste necesitatea sau nu a intubării endo-esofagiene.antidepresive triciclice . portocale sau 10 mult decat in mod normal . oua fierte tari. Capatul superior al tubului are un diametru cava mai mare. administrare de alimente lichide sau tocate . la pacientii cu casexie-anorexie care nu pot metaboliza alimentele.Se vor evita complet urmatoarele feluri de mancare: peste cu oase sau fara sos. Intubatia esofagiană Menţinerea tranzitului pentru lichide si solide de-a lungul unei stenoze esofagiene sau la nivelul joncţiunii gastro-esofagiene se poate face cu un tub flexibil de intubare endo-esofagiană sau cu proteză (stent) expandabilă.alcaloizi de beladona . iar superioritatea lor funcţionala nu a fost dovedita. Indicatii de utilizare: .iradierea glandelor salivare cu doze de 4-10 Gy. Nu se Page .Propantelina . la pacienţii vegetativi la care nu se ameliorează calitatea vieţii.pacientul va fi aşezat într-o poziţie semiridicată.fenotiazine . Stenturile expandabile sunt de 20-30 de ori mai scumpe. de parerea pacientului si a familiei sale.

In timpul fiecarei mese sau dupa aceea se vor consuma frecvent mici portii de apă minerala. Obzitate. . hipersalivatie episodica.evitarea centurilor abdominale stranse si a statului in pozitie culcat dupa masa . In Page Dispepsia ( Indigestia) 11 cazurile mai severe vor fi administrate concomiten un inhibitor de pompa protonică şi un prokinetic . care apar la 1-2 zile de la initierea tratamentului. dulciuri concentrate supte). Tabletele medicamentose se vor administra doar strivite sau dizolvate in apa. Estrogeni. Petidina/ meperidina. Pozitie clinostatica prelungita Multe medicamente au efecte secundare asupra tonusului sfincterului esofagian inferior. Asociaza urmatoarele simptome: regurgitatie.în pozitia culcat. Grasimi. Ultimii 5 centimetri ai esofagului sunt o zona cu presiune interioara crescuta (in jur de 10-12 mm Hg). slabiciune generala secundară anemiei. Benzodiazepine. deglutitie dureroasa. Substante carminative (menta). Cantitaţi mari de alimente consumate la o masa Diverse substante: Nicotina.vor consuma niciodata alimente cu consistenta crescuta sau bucati mari. Sfincterul esofagian inferior se relaxeaza în momentul deglutiţiei si se contracta in momentul in care stomacul este plin cu mancare. Pirosis ( arsurile retrosternale) Pirosis ul sau arsurile retrosternale sunt cauzate în special de refluxul gastro-esofagian. mai putin la pacientii cu o capacitate gastrica redusa O alimentaţie corect efectuata duce rareori la blocarea tubului. cu rol in preventia sindromului de reflux gastroesofagian. Blocanti de canale de calciu Nitrati si nitriti. Uneori arsurile retrosternale de intensitate mică raspund la antiacide. Ascita. Teofilina Cauze mecanice: Centura abdominala stransa. Disfuncţiile sfincterului esofagian inferior duc la aparitia refluxului. a unui antagonist de receptori H2 sau a unui inhibitor de pompa protonica.scăderea greutatii in caz de obezitate (aceasta masura nu este aplicabila in cancerul avansat). disfagie distală tranzitorie numai pentru alimente solide. Anticolinergice.adminstrarea unui prokinetic care va creste presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior. Ciocolata. Tratamentul nemedicamentos consta în: Măsuri cu caracter general: modificarea dietei.încetarea administrarii medicamentelor care produc refluxul gastrointestinal .reducerea aciditatii gastrice prin administrarea unui antiacid.prezenţa ascitei impune efectuarea paracentezei . încetarea fumatului . Tratamentul medicamentos cuprinde: . cauzate de sangerarile de la nivelul ulceratiilor esofagiene. cu altele cu proprietati anticolinergice mai puţin pronuntate . Principalele cauze de pirosis sunt: Dieta: Alcool. tuse intermitentă şi wheezing secundar aspirarii de continut gastric. Morfinele şi alţi opioizi pot cauza reflux prin intarzierea golirii stomacului. cum ar fi metoclopramidul sau cisapridul . capul va fi mai ridicat cu 10 cm fata de corp . Băuturi carbonatate Aerofagie (guma de mestecat.înlocuirea medicamentelor utilizate.

linita plastica. corticosteroizi). Medicamente: iritatie gastrica ( fier. Opioizi. Insuficienta renala cronica). Stimulare gastrica (AINS.saţietate precoce . vărsături Dispepsia are mai multe cauze: Cauzate de cancer: capacitate stomacala redusă (rezectia. prezente în numar mai mare sau mai mic la pacient: .Dispepsia este durerea sau disconfortul postprandial resimţit la nivelul abdomenului superior. Este prezenta la 25% din populatie si este deci frecvent întâlnită şi la pacienţii cu cancer. Aport scazut de alimente si lichide. aerofagie Din puct de vedere terapeutic.gazoasă . epigastrica). ascita). Mulţi pacienti se plâng de saţietate precoce si de alte tulburari dispeptice fara nici o cauza aparenta. reflux esofagian. Radioterapie (pe coloana lombara. Anxietate ce determina aerofagie Alte cauze: dispepsie organica (ulcer peptic. Page Cele patru tipuri de dispepsie trebuie atent diferentiate deoarece fiecare se bucura de un alt tip de 12 unor chinuitoare dureri gastrice. care se asociaza frecvent cu tulburari a controlului autonom al sistemului cardiovascular manifestate prin hipotensiune posturala fara tahicardie compensatorie.eructaţii.disconfort epigastric . Multe din cazurile cu staza gastrică şi dispepsie asociată cancerului sunt de fapt tulburari de motilitate exacerbate de încetinirea golirii gastrice provocate de opioizi. Eacuare gastrica întarziata (anticolinergice. Dispepsie non-ulceroasă: tulburari de motilitate. preferandu-se mutitatea in locul tratament. esofagita de reflux).senzaţie de plenitudine gastrica postprandiala . Peste 15% din laringectomii renunta la procedurile de “vorbire esofagiana” datorita cantitatii mari de aer inghitit. Gastropareza (neuropatie viscerala paraneoplazica) Cauzate de tratament: Postchirurgical (postgastrectomie.senzaţie de distensie epigastrica . Acest lucru poate fi cauzat de o neuropatie autoimună viscerală paraneoplazică.acida .determinata de tulburari de motilitate Dispepsia funcţională (fara cauza organica) este determinata i general de o tulburare functionala. Pacienţii cu dispepsie prin tulburari de motilitate prezintă frecvent simptome sau istoric de sindrom de intestin iritabil.determinata de capacitatea gastrica scazuta . Distensia gastrica poate fi provocata si de aerul inghitit de catre pacient la masa sau in cazul curatirii cailor aeriene (catar nazal). greaţă. in timpul fumatului sau la persoanele anxioase.durere epigastrică. Cisplatin) Cauze asociate cancerului: Candidoza esofagiană. Dispepsia cuprinde o mare varietate de simptome de intensităţi diferite. litiaza biliara. dispepsia poate fi împărţită în patru categorii: . metronidazol). în special postprandial . . sughiţ. de creşterea în dimensiuni a ficatului sau în ascitele severe. arsuri retrosternale.

Deasemenea consumul de lichide se va face separat de cel al alimentelor solide. alimentele fiind distribuite in 5-6 gustari de-a lungul unei zile. Domperidon sau Cisaprid. La pacienţii cu istoric de ulacerţii peptice. la nevoie sau de doua ori pe zi. Dispepsia gazoasa Se va prescrie un antiflatulent. tahicardie si diaree. calciu. Varsatura este definită ca eliminarea alimentelor din stomac pe gura. semn clinic de mare importanta în . un antagonist de receptor H2 ( Cimetidina. care urmează să primească AINS. omeprazole).se vor controla de asemenea nivelele serice de creatinina.tuşeul rectal este obligatoriu pentru diagnosticul eventual a unor fecaloame . Aria postrema primeşte de asemenea impulsuri de la nivelul aparatului vestibular şi pe cale vagala. digoxinul. Centrul nervos al vomei este situat la nivelul ariei postreme. Carbamazepina. dupa fiecare masa. morfina. ceea ce il face sensibil la concentratia sangvina a diverselor substanţe hematogene cum ar fi ionii de calciu. dacă această doză nu este tolerată datorită diareii.diagnosticul diferenţial între vărsătura. Misoprostol este indicat pentru profilaxia gastritelor şi ulcerului inddus de AINS la pacienţii cu risc crecut de complicaţii ale unui ulcer gastric ( exemplu: pacienţii vârstnici sau cu boli debilitante concomitente cu istoric de ulcer. Digoxin Page . induse pe cale nervoasa somatica. ureea. Disepsia prin tulburari de motilitate Tratamentul tulburarilor de motilitate gastrica se va face cu un prokinetic de tipul Metoclopramid. se încearcă doza de 100 mg x 4 ori pe zi. . Varsatura este un act reflex ce include acţiuni coordonate de la nivelul tractului gastrointestinal. Acestea acţioneaza asupra receptorilor dopaminergici de tip 5HT3 localizati la acest nivel. Ranitidina) sau un inhibitor depompa protonica (lansoprazole. in afara barierei hemato-meningee.Tratament Capacitatea gastrica scazuta Pacientul va fi sfătuit să manance “puţin şi des”. Protectia pacientilor tratati cu antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) se va face cu Misoprostol. Dispepsia acida Se va prescrie un antiacid. sau 400 micrograme de doua ori pe zi. expectoraţie şi regurgitaţie . împreună cu alimentaţia. a diafragmului si a muschilor abdominali. în planseul ventricululi IV. salivaţie. Greaţa şi vărsăturile Greaţa este senzaţia neplacută de vărsătura iminentă. Omeprazol în doză de 20 mg odată pe zi este mai eficace ca Misoprotol sau Ranitidina în prevenirea şi tratarea consecinţelor gastro-intestimnale ale terapiei cu AINS. transpiratii reci. câte 200 de micrograme de 2-4 ori pe zi. albumina. Examenul clinic va cuprinde în mod obligatoriu urmatoarele: .examenul de fund de ochi pentru diagnosticul edemului papilar. Se va adminstra un absorbant de gaze. Peristaltismul retrograd se asociază cu atonia gastrica si relaxarea sfincterului esofagian inferior. administrat in doze de 200 micrograme de patru ori pe zi.examenl clinic al abdomenului 13 hipertensiunea intracraniana crescută. Misoprostolul va fi utilizat în profilaxie. un analog de prostaglandine. dar care poate da lipseasca in unele cazuri. asociind frecvent paloare.

Durere de intensitate mare.în gastrita se vor administra antiacide.se va sista administrarea de medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei gastrice: antibiotice.Steroizi.administrarea de mese mici. În prima treaptă se introduce un antiemetic de linia întâi. Unii pacienti necesita levomepromazina asociata sau nu cu dexametazona.instalarea pacientului intr-un mediu calm la distanta de vederea si mirosul de mancare . iar ultima treapta consta in folosirea de 1.în constipaţie se vor da laxative .perfuzii cu solutii saline si bisfosfonati. Ulcer peptic. antagonisti de receptori H2. Daca este posibil pacientul va fi transferat de unul singur in camera. Treapta a doua constă în utilizarea unui alt antiemetic de linia întâi. corticosteroizi. Insuficienta renala Infectie asociata cancerului Cauze legate de tratament: Radioterapie. Butilbromida şi Dexametazona. Hiponatremie. aspirina.se va face controlul medicatiei administrate bolnavului Cauzele principale ale vărsăturior la pacientul oncologic Cauze legate de cancer: Gastropareza (neuropatie viscerala paraneoplazica). inhibitori de pompa protonică . Ocluzia intestinala. Tuse incontrolabila. digoxin. Tratamentul prezinta patru trepte de decizie. AINS . Dacă antagonistul 5HT3 nu îşi demonstrează eficienţa în termen de 3 zile se va întrerupe administrarea lui.pe centrul vomei: anticolinergice: Hioscina hidrobromid Page Clasificarea antiemeticelor cu uz oncologic în funcţie de mecanismul de acţiune 14 Levomepromazin asociat sau nu cu Dexametazona la pacienţii cu vărsături incoercibile. Medicamente: antibiotice. Anxietate Sindrom de liza tumorala.corticosteroizi în hipertensiunea intracraniana . . opioizi.. atat cat poate consuma fara sa fie silit . Tratamntul de primă intenţie cuprinde trei medicamente principale si anume Metoclopramid. mai eficient sau în asocierea mai multor antiemetice cu eficienţa demonstrată. teofilina Alte cauze: Dispepsie functionala. in hipercalcemie Principalele măsuri nemedicamentoase constă in: . Ascita masiva. Chimioterapie. mucolitice/ expectorante. AINS. fier. Pentru linia a doua de tratament se adauga la primele sau se introduc Hioscina.în caz de tuse se vor administra antitusive (Codeină fosforică) . Cu actiune la nivelul sistemului nervos central . Haloperidol şi Ciclizina. Constipatia. mucolitice iritante. Insuficienta renala Tratament Se va actiona asupra cauzelor reversibile: . Estrogeni. Hemoragie gastrica. Hipertensiune intracraniana.se evita vederea mâncării care poate precipita voma. colici abdominale. mâncarea va fi preparată de o altă persoană Tratamentul medicamentos Se va alege tratamentul antiemetic cel mai potrivit pentru cazul respectiv. cortico. Gastrita alcoolica. Hipercalcemie. Treapta a treia consta in introducerea unor medicamente de linia a doua. Administrarea antagonistilor 5HT3 este o optiune costisitoare. -dacă pacientul este acasă. Hepatomegalia. carbamazepina.

efect antiimflamator corticosteroid: Dexametazona Corticosteroizii par sa actioneze prin reducerea permeabilitatii ariei postreme si a barierei hematomeningee la substantele hematogene şi prin reducerea continutului neuronal de Acid gama aminobutiric (GABA). pentru cea mai frecventa cauza de greata şi vărsături.antagonist dopaminergic: Metoclopramid. infectia. dimenhidrinat anticolinergice: Fenotiazina 5-HT2 antagonist: Levomepromazina Antihistaminicele şi fenotiazinele prezintă proprietăţi antagoniste H1 si anticolinergice. tusea. administrata printr-o injectie I. . constipatia.) printr-o canulă “fluture” Page .prokinetic agonist 5-HT4: Metoclopramid.. Cu acţiune la nivelul tractului gastrointestinal .antihistaminice: Ciclizina. cu fecet antiemetic marcat.dupa evaluarea clinică se vor cele mai importante cauze degreata si voma din istoricul pacientului .anxietatea exacerbeaza simptomele digestive si necesita un tratament specific farmacologic şi/ sau psihologic . Cisaprid . hipercalcemia ( care nu trebuie intotdeauna corectata la pacientul terminal) . Domperidon . initiala. antiemeticele se vor administra parenteral. Coricosteroizii reduc deasemenea descarcarea de enkefalina atăt la nivelul sistemului nervos cat si la nivelul tractului gastro.se va nota intensitatea simptomelor cu ajutorul unei scari vizuale .dăcă administrarea porala nu este posibila. în diferite grade.se va adminsitra prima linie de antiemetice. hipotensiune posturală.antisecretor anticolinergic: Hioscina butilbromid analog somatostatina: Octreotid .chemoreceptorii trigger antagonist dopaminergic: Haloperidol din aria postrema: Fenotiazine Metoclopramid Domperidone antagonist 5HT3: Granisetron Ondansetron Tropisetron . Ondansetron.cortexul cerebral: benzodiazepine: Lorazepam canabinoizi: Nabilon corticosteroizi: Dexametazona 2. urmata de o perfuzie continuă subcutanată ( s. incepand cu o doza 15 respectandu-se cat mai strict orarul de administrare . Levomepromazina este o fenotiazina cu proprietati antagoniste 5-HT2.se vor trata cauzele reversibile sau factorii potentatori: tratamentul medicamentos.Tropisetron . durerea severa.c.blocada receptorilor vagali 5-HT3 antagonist 5-HT3: Granisetron.intestinal Tratamentul antiemetic cuprinde cateva reguli importante: .V. dar si cu importante efecte secundare: sedare.

Ocluzie intestinului subtire Linia întâi de tratament constă în Metoclopramid 40-100 mg/zi. de 2-4 ori mei eficient decat Metoclopramidul. radioterapie ce afecteaza intestinul. la fiecare 3-4 zile pentru golirea colonului descendent. Tratamentul de linia a doua consta in continuarea administrarii dozelor de 100-200 . Hipertensiune intracraniana Tratamentul de linia întâi constă in Dexametazona 8-16 mg/zi asociata cu Ciclizina 50 mg. Staza gastrica Tratamentul va fi initiat cu medicmente de prima linie. Ca medicamente de linia a doua se pot administra antagonisti 5-HT3. Posologia Cisapridului este sub forma de tablete. Datorita duratei mari de actiune a Dexametazonei. ultimul. distensie intestinala.Nu se vor prescrie concomitent un antiemetic prokinetic şi unul anticolinergic.Tratamentul se va face un timp indefinit sau până la dispariţia cauzei. clisma cu solutie de fosfat. ce blochează acţiunea prokinetica .tratamentul antiemetic va fi optimizat la fiecare 24 de ore. Dacă tratamentul nu îşi demonstreaza efectul dupa 24-48 de ore de administrare se va cauta o alte cauza. de doua ori pe zi.ml. Tratamentul adjuvnt consta in Diamorfina ( pentru durerile de spate). 20 mg per os (p. de preferinta dexametazona 8-12 mg/zi.o).. insuficienta renala Tratamentul asociat consta in inhibitori de pompa protonică de tipul Lansoprazolului sau analogi de prostaglandine . în cazul iritatiei gastrice induse de AINS. in locul perfuziei S. 16 (pericol deprecipitare). in cazul asocierii cu Diamorfina 5.Daca se obtine un control bun al emezei. cum ar fi Misoprostolul. se prefera administrarea parenterala o data pe zi. repetata la fiecare 4 ore.C. 3. Diluţia se va face cu apa. este un medicament prokinetic. ca de exemplu Tropisetronul. inclusiv Ciclizina. Tratamentul paliativ al greturilor si varsaturilor 1. Antagonistii de 5-HT3 sunt importanţi in situaţiile în care o mare cantitate de 5-HT este eliberata din celulele enterocrmafine prin chimioterapie. se va modifica doza administrata sau se va trece la antiemetice de linia doua .O treime din pacienţii cu greaţă şi vărsături au nevoie de 2 antiemetice . 5-10 mg/zi. dupa 72 de ore de adminstrare parenterala se va trece la mediactia orala . deoarece serul fiziologic precipita ciclizina. Ciclizina lactat este iritanta si de aceea perfuzarea unei solutii diluate va reduce inflamatia de la locul injectarii. daca este nevoie. 2. Tratamentul de linia a doua cuprnde medicamente prokinetice de tipul Cisapridului. Ca adjuvante se pot folosi antiflatulente de tipul Asilon-ului.. Iritatia gastrica postmedicamentoasa sau postradioterapie Prima linie de tratament consta in Metoclopramid 30-100 mg/zi. precum Metoclopramid 30-100 mg/zi asociat cu un antagonist dopaminergic. Greaţa determinată de mişcare Page mg/zi de Ciclizina. în măsura în care mai este necesara. In caz de trecere la linia a doua se va aduga un corticosteroid. laxativr (Docusate) 4. Nu se va depaşi o concentraţie de Ciclizina mai mare de 20 mg.

parasimpatică. 6.2 mg s. având consecinţe funcţionale diferite. in doze de 50 mg la fiecare 4 ore.masa tumorala .laparatomia exploratorie anterioară pune sub semnul intrebarii obtinerea unui efect curativ prin interventia chirurgicala . sau Hioscina hidrobromică în doză de 0.Se administreaza Ciclizina. hemoragiilor multiple intramurale. Abdomenul este mut în ocluziile adinamice şi prezintă borborisme şi garguimente în ocluziile dinamice.8-1. anticolinergicel. Tratament Interventiile chirurgicale sunt contraindicate în următoarele cazuri: .inalta si/sau joasa . corticosteroizii sunt asociati uneori cu ocluzie vasculara mezenterică . iar in linia a doua Levomepromazina 6.ascita masivă cu refacere rapidă dupa paracenteza Intervenţia chirurgicala este una din optiuni daca sunt indeplinite urmatoarele criterii: Page limitata 17 .prezenţa unei cauze usor de inlaturat cum ar fi aderentele postooperatorii sau o ocluzie de cauza neoplazica .alte afectiuni benigne: hernia strangulată . anticoagulantele pot determina ileus paralitic ca rezultat al. variind de la constipatie la diaree.prezenţa carcinomatozei peritoneală sub forma tumorilor cu limite imprecise palpate la nivelul abdomenului .reversibila sau permanenta Simptome clinice Durerea abdominala asociată cu prezenţa masei tumorale este prezenţa la peste 90% din cazuri. la toti pacientii.diverse combinatii de factori In consecinta ocluzia intestinala poate fi: .tulburări funcţionale: constipatie .3 mg sublingual.la un singur nivel si/sau la nivele multiple .25-25 mg/zi. Tratamentul adjuvant consta in Dexametazona 8-16 mg/24 ore si Tropisetron 5 mg o data pe zi Ocluzia intestinala (la pacientii la care alte tatamente anticanceroase nu mai sunt posibile) Principalele cauze sunt: . interferă cu transmiterea nervoasa.mecanica si/sau functionala . atat cat este nevoie. postiradiere.efecte secundare ale tratamentului: aderente.medicamente: opioizii determină hipersegmentarea intestinală. iar colicile intestinale la 75% din ei. Metoclopramid 40-100 mg/zi. Varsaturile apar de regula. fibroza ischemianta . sau 0. de patru ori pe zi. Greata prin cauze nedeterminate Se administreaza în linia întâi.partiala sau completa . Distensia intestinala se produce în diferite grade.c.

25-25 mg/zi s. deoarece nu prezinta efecte anticolinergice. sa va adauga Haloperidol 5-10 mg/zi. Eliminarea durerilor şi a colicilor . in caz contrar se va trece direct la urmatoarea secventa: . folosin o seringa portabila .. Mai rar folosite sunt introducerea unui tub nasogastric si administrarea de fluide pe cale parenterala. .starea generală a pacientilor este buna (boala nu este in stadiul diseminat. Eliminarea greturilor şi reducerea varsaturilor la 1-2 pe zi Alegerea tratamentului antiemetic depinde de prezenta sau absenta colicilor. Daca acestea sunt prezente. 2. terapia se va incepe cu administrarea de hioscina. Daca pacientul nu răspunde la Metoclopramid se va administra Ciclizina 100-150 mg/zi s. administrarea de probă de Metoclopramid 60-120 mg/zi. Masuri cu caracter general Page tabletele de Docusat 100-200 mg de doua ori pe zi.).c. avnd un efect mai mic in ocluziile de cauza mecanica.Hidroxi triptamină (5-HT) din celulele enterocromafine. In cazul ocluziilor localizate la nivelul intestinului subtire 18 In caz de constipatie se va proceda la clisme cu solutie de fosfat si la administrarea de laxative. ca tratament simptomatic la pacientii cu cancer în stadiu terminal este rareori necesară 3.pacientul doreşte interventia chirurgicala Tratamentul medical La pacientii la care intervenţia chirurgicala este contraindicata. Dexametazona este deasemenea utilă în ocluziile funcţionale cauzate de tumorile perineurale. in locul hioscinei butilbromid. in doza de 250-500 micrograme/zi poate fi utilizat ca un agent antisecretor. determintă de factorii chimici toxici. O alternativă o constituie administrarea de Levomepromazina 6.c. Tratamentul constipatiei se vor utiliza laxative stimulante ale intestinului gros 4.Octreotidul.pentru durerile persaistente de spate se administreaza Diamorfina/ Morfina printr-o perfuzie continuă subcutanat ( s.Deoarece presiunea intraluminala crescuta determina descarcarea masiva de 5.c.la pacietul cu colici se va evita administrarea unui prokinetic. s.în caz de greaţă persistentă. usureaza diagnosticul diferential al ocluziei functionale de cea a ocluziei mecanice. este posibil tramentul simptomatic cu ajutorul mijloacelor medicamentoase. cum ar fi .Dexametazona poate fi administrată ca antiemetic de linia a doua în asociere cu Metoclopramida sau Ciclizina. 1. unii pacienti pot beneficia de administrarea de antegonisti 5-HT3 . a laxativelor.în cazul eşecului administrarii ed ciclizina se va da pacientului Hioscina butilbromid 60-120 mg/zi s.daca tranzitul pentru gaze este prezent. (prezinta proprietati antisecretorii) . Tratamentul cu un analog somatostatinic are efect la aproape 75% din pacienţi Gastrostomia endoscopică percutana. Beneficiul medicatiei trebuie diferentiat de remisiunea spontana care se observa aproape o treime din cazurile de ocluzie tumorala partiala.c. pacientul este activ si independent) . . singura sau in asociaţie cu Hioscina butilbromid .. Dacă colicile persistă după administrarea de Diamorfina sau Morfina se va asocia administrarea de hioscina butilbromida 60-120 mg/zi.c.

Majoritatea sunt functionale. posibil sub forma unui mic cub de gheaţă. Constipatia Constipaţia constă în eliminarea de materii fecale de consistenta crescuta.Dacă totuşi Metoclopramidul are un efect. mai putin frecvent decat oamenii normali. Exista totusi oameni sănătosi care nu defeca in fiecare zi ( la 75% din ei. se asociaza Dexametazona 10-20 mg p.Daca tratamentul este complet ineficace se va discuta cu pacientul posibilitatea motării unei sonde nasogastrice sau a efctuării unei gastrostomii.o. Se opreşte administrarea de Metoclopramid si se prescrie un antihistaminic antiemetic sau hioscina butilbromid. în caz de eşec se creşte doza sau se trece la adminstrarea de Cisaprid 20 mg per os (p. Constipatia poate determina o serie de simptome secundare cum ar fi aparitia de debacluri diareice.) de două ori pe zi. Scopul major al tramentului consta în scăderea frecvenţei lor la 2-3 in 24 de ore.hipercalcemia . o data pe zi. mai putin de 1% au mai putin de trei scaune pe saptamana sau mai mult de trei pe zi. Ameliorarea stării bolnavului sugereaza faptul ca inflamaţia peritumorală este un factor cauzal al ocluziei .c.o. ocluzie intestinala ./ s. Aceste simptome dispar în urma unor tratamente corespunzatoare la nivelul cavitatii bucale.O. iniţial timp de trei zile. determinate de tulburari de motilitate. la fiecare 30 de minute. senzaţia de sete şi de gura uscata. P. . In cazul esecului se va lua in discutie posibilitatea unei intubări naso-gastrice sau a unei gastrostomii. In cazul unei ocluzii intestinale înalte.c. . Se poate incerca deasemeea Dexametazona 10-20 mg. administrat prin perfuzie s./s. Unii pacienti par să accepte mai uşor mâncarea adminstrata dimineaţa ! Utilizarea medicamentelor anticolinergice şi aportul scăzut de fluide pot avea ca rezultat.repaus prelungit la pat Page 1. Tratamentul va cuprinde urmatoarele puncte: .Dacă vărsăturile se agraveaza.. o dată pe zi.c. acest cat se produce de 5-7 ori pe saptamana. Daca interventia chirurgicala este contraindicata se va prescrie Hioscina butilbromid 60-120 mg/zi sau Octreotid 250-500 micrograme/zi. cum ar fi administrarea unor mici cantitati de apă. acesta constituie un semnal unei ocluzii probabil mecanice.. varsaturile nu pot fi oprite complet.Pacientii inoperabili. Ocluzia pilorică Obstructia pilorica este cauzată în general de un cancer gastric. cu Metoclopramid 60 mg/zi.c. Ocluzia duodenală Ocluzia duodenala este cauzata cel mai frecvent de cancerul de cap de pancreas. Hidratarea parenterală este rareori necesară. timp de trei zile. retentie urinara. vor fi incurajati sa consume cantitati mici din mâncarea lor preferată.se încearcă o perfuzie s. Determinate de cancer: 19 Principalele cauze ale constipaţiei la pacienţii oncologici sunt: . cu tratament medicamentos.

agenti osmotici (lactuloza. Fecaloamele sunt comsecinta stagnarii materiilor fecale in rect. o tableta seara. manitol). Dacă pacientul este deja constipat se vor administra câte doua tablete seara in scop profilactic. Administrarea de laxative: fibre (metilceluloza.imposibilitatea de a ajunge la o toaleta in momentul aparitiei senzatiei de defecare 2.deshidratare (varsaturi. sorbitol. Laxativele se pot administra si sub forma de suspensie dacă pacientul o prefera.Daca laxativul determina crampe abdominale. In functie de rezultate doza se va ajusta la cateva zile. . AINS. muciloizi). poliurie.Daca laxativul administrat de prima intentie nu are efect. anticolinergice (antihistaminice antiemetice..La pacienţii cu sindrom de intestin iritabil se va prefera administrarea de lactuloza . saruri (sare de magneziu. mobilizarea pacientului Uşurarea accesului la toaleta şi amenajarea sa (scaun de sprijinit picioarele pentru a permite contractia mai usoara a musculaturii abdominale) Se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante ( ex. diuretice (deshidratare.slabiciune . antagonisti 5HT3. Tratamentul constipatiei induse de opioizi: .pacientul va fi chestionat asupra orarului sau de defecare . triciclice). fenotiazine. repetata in ziua urmatoare. .tuseul rectal este obligatoriu (excluderea fecaloamelor) .In cazul prezentei fecaloamelor intratabile se va proceda la eliminarea manuala . iar uneori in tot intestinul gros ajungand pana la nivelul cecului. hipokaliemie) Tratamentul constipaţiei constă în: Masuri dietetice: creşterea aportului alimentar. se va reduce doza la jumatate si se va asocia un laxativ osmotic. febra) .aport scazut de lichide . continut redus de fibre in dieta . doza zilnica va fi divizata in doze mai mici luate in cursul unei zile .la prima administrare de opioid se va administra un laxativ in scop profilactic (ex: capsule de Co-dantrusat ce conţin 30 mg Casantranol şi 100 mg Docusat sodic). ulei mineral sau de parafina. lubrificatori. consumul de sucuri de fructe.aport alimentar scazut. creşterea consumului de lichide. creşterea continutului de fibre. sulfat de sodiu. Determinate de medicamente: opioizi. opioizii). Daca este necesar se pot administra si supozitoare sau o clisma cu solutie fosfat. . fosfat de sodiu). Page Fecaloamele 20 batrani. Vincristina.O treime din pacienţi continuă să prezinte simptome rectale în ciuda tratamentului medical ( paraplegici. optimizarea tratamentului pe care pacientul îl primeşte deja reprezintă o masura mai buna decât introducerea unui nou preparat .Uneori. debilitati).

se va administra o clisma de retentie.greata si varsaturi .Evacuarea incompletă conduce la acumularea materiilor fecale in rect.v.se va face o premedicaţie cu Midazolam sau Diazepam i.cauzate de cancer: tumora care blocheaza accesul materiilor fecale solide .scurgeri rectale . etc. tulburari mentale . materii fecale mai moi .legate de starea generala a pacientului: slabiciune. uneori de intensitate foarte mare . In contact cu mucoasa.durere rectala de tip spasmodic. .continutul rectal poate fi mai departe inmuiat.In ziua urmatoare se va administra o clisma cu solutie de fosfat Page Diareea 21 . Daca acest lucru este imposibil se va trece la administrarea orală. 2. Lichefierea de cauza bacteriana a fecalelor situate in intestinul proximal poate determina debacluri diareice. 1. materii fecale de consistenţă sporită . Exista si cazuri in care rectul este gol. fluidul este absorbit. la examinarea medicala. peste noapte. lucru care nu elimina complet posibilitatea existentei unor fecaloame. pana cand nu se mai obtine nici un raspuns. cu 130 ml de ulei de arahide. o dată pe zi . bariu. asociind uneori dilatarea cecului.Prevenirea recidivelor se va face cu laxative orale .un pacient foarte bolnav sau in varsata poate dezvolta si un delir cu stare de agitatie. repaos prelungit la pat.. Acesta este absorbit numai în condiţiile unui contact intim cu mucoasa rectală. opioizi. care ulterior nu mai pot fi evacuate. Digestia continua creşte cantitatea de materii fecale acumulate in intestin.Bisacodyl 10-20 mg intrarectal. Cauzele sunt similare cu cele ale constipatiei: . Examenul clinic abdominal descopera materii fecale solide la nivelul sigmoidului si a colonului descendent.cauzate de medicatie: antiacide care contin Aluminiu.cauze concurente: strictura anală fisură anală Manifestari clinice Pacientul se plânge de constipatie sau de eliminarea unor cantitati foarte mici de materii fecale. folosind o clismă de retenţie cu Docusat 300 mg in 100 ml (diluarea s e poate face cu sirop) sau microclisme cu Docusat 90-120 mg . Tratamentul este diferit in functie de duritatea fecaloamelor. anticolinergice. Pacientul relateaza frecvent alternanta dintre constipatie si devacluri diareice.colici abdominale . putand asocia urmatoarele simptome: . iar duritatea materiilor fecale creste. si se va fragmenta masa de materii fecale prin manipulare manuala . .distensie abdominala .

Simptomele apar de regula la o saptamana de la inceperea terapiei antibiotice sau la scurt timp de la (anaerob. biguanide (metformin). ansa oarba. Clindamicina. ce produce toxine de tipul A si B. care stimuleaza la rândul lor secretia de lichide si electroliti. radioterapie.alte cauze: gastroenterita.Diareea este definită ca fiind creşterea frecvenţei actelor de defecatie şi/ sau a fluiditatii materiilor fecale. estrogeni (dietilstibestrol >3mg/zi). mitomicin. cu formare de acizi biliari neconjugati. icterul obstructiv.debaclurile diareice consecinta a fecaloamelor sau a stagnari fecalelor in intestin . sorbitol. dar pot pare chiar si mai tarziu. citozin arabinozid. fistula.ocluzie intestinala partiala Diareea este un simptom frecvent întâlnit în infecţia cu HIV. antiacide (sarurile de magneziu). pana la o luna. fructe. Acizii biliari neabsorbiti sunt metabolizati in colon de catre enzimele bacteriene. Pierderea valvei ileocecale poate conduce la invazia bacteriana a intestinului subtire. Lincomicina). adesea exploziva si apoasa. cauzând leziuni ale mucoasei 22 stoparea ei. cafeina. la fiecare 6 ore. tratamentul constă în administrarea de Metronidazol 400 mg p.o. sulfamidele.o. AINS. La aproape 50% din pacienţi se poate identifica un germene patogen. intestinul scurtat prin intervenţii chirurgicale. blocarea plexului celiac.. misoprostol. Colita pseudomembranoasa Colita psudomembranoasă este o complicaţie rara a tratamentului antibiotic (Ampicilia. penicilina. neuropatie viscerala: paraneoplazică. teofilina. care raspunde slab la tratamentul cu antidiareice standard. diareea este cauzata de: Cisaprid. fier. dificil de cultivat. condimente. duce la cresterea aciditatii gastrice si a denaturarii enzimelor pancreatice. inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei. Amoxicilina. sindromul intestinului iritabil. Principalelel cauze de diaree în cancerul avansat sunt: . ileocolică.supradozarea laxativelor . timp de 10 zile Page intestinului de catre Clostridium difficile. de la nivelul intestinului subtire. tetraciclinele).. Cefalosporine. antibiotice (eritromicina. diabet zaharat insuficienta cardiacă Exista aşadar mai multe cauze dar esentiale sunt trei: . In cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenta fecala. sindromul de. chimioterapie cu: 5-Fluorouracil. asparaginaza. doxorubicina. Diareea colegenică Absorbtia activă a acizilor biliari se produce in principal la nivelul ileonului terminal. fecaloamele. staetoree in cancerul pancreatic. detectabil prin coprocultura. alcool. hipoglicemiante: sulfoniluree (clorpropramida).cauzate de tratament: laxative. Afectiunea este cauzata de colonizarea . Sindrom carcinoid . Ciprofloxacina. Mai rar. colostomie . colita ulcerativa.cauze functionale: dieta: fibre.cauze mecanice: ocluzia intestinală. Pierderea inhibitorilor hormonali ai secretiei de gastrina. rezultatul este diareea colegenica. anticolinesteraze (neostigmina). fenamati. simpatectomie lombara. etoposid. blocarea plexului celiac . cu agravarea diareeii. la fiecare 8 ore timp de 10 zile sau Vancomicina 125 mg p. cu aparitia steatoreii. ileostomie. metotrexat.

Mesalazina şi corticosteroizi. Scurgerile rectale Principalele cauze de scurgeri rectale sunt: . marea majoritate datorandu-se consumului exagerat de laxative. sindrom carcinoid: tratament cu Ciproheptadina 5. Pot fi folosite doze maxime de pana la 32 mg/zi. inhibitori ai secretiei de prostaglandine (aspirina. adsorbante ( kaolin). analogi de somatostatina (octreotid).controlul dietei ( se vor evita alimentele bogate in fibre. colita pseudomembranoasa: tratament antibiotic cu Metronidazol şi Vancomicin 6. etc) .(varianta mai scumpa). loperamida. Loperamid are o durată de acţiune mai lungă şi este administrată de două ori pe zi. desi in mod obisnuit nu se ating doze mai mari de 16 mg/zi. O posibilitate în locul Loperamid este folosirea unui amestec de kaolin şi Morfina. condimentele. morfina. steatoree: pacientul primeste tratament de supleere cu enzime pancreatice 3.se va controla tratamentul antibiotic Tratamentul diareii cuprinde atat masuri specifice cat si nespecifice. divizate în mai multe prize.anus contra naturii . opiozi de tipul codeina.hemoroizii 23 . 2 mg de 2 ori pe zi de Loperamida sunt echivalente cu 2.5 mg de 4 ori pe zi de Difenoxilate sau cu 60 mg de trei-patru ori pe zi de Codeina fosfat. Recăderile usoare se pot rezolva spontan. în doze mai mici de 8 grame/zi. Recaderile frecvente necesita tratamente prelungite cu scaderea usoara a dozelor de vancomicina. loperamida are doar actiune periferica si nu si centrala. Dintre masurile specifice enumeram: 1. Masurile nespecifice de tratament cuprind printre altele absorbante de tipul pectinei sau a agentilor hidrofilici. Doza iniţială de Loperamida în diareea acuta este de 4 mg. urmata de câte 2 mg dupa fiecare scaun. subsalicilat de bismut). Evaluarea pacientului atât clinică cât şi paraclinică este extrem de importantă pentru diagnosticul etiologic al diareii. difenoxilate. Preparatele enzimatice (un amestec standardizat de lipaza. Se va insista asupra consumului anterior de medicamente. enterita acuta postiradiere:se vor administra antiinflamatoare nonsteroidiene si clostiramina 2.fecaloame cu devacluri diareice Page . Loperamida este de aproape trei ori mai eficienta decat Difenoxilatul şi de 50 de ori mai puternica decat Codeina. Coprocultura poate rezolva probleme dificile de diagnostic diferential. Spre deosebire de opioizi. se administreaza in insuficienta pancreatica pe cale orala. colita ulcerativa: tratament cu Sulfasalazina. Tratament . Deoarece 90% din pancreatina administrata este distrusa in stomac de catre acidul gastric. Aproape 20 % din pacienţi recidivează în mai puţin de trei săptămâni. diaree colegenica: se administreaza Colestiramina (răşină schimbătoare de ioni) 4. se va administra concomitent un antagonist de receptori H2 sau un inhibitor de pompa protonica.reevaluarea mediacţiei ( în special a administrarii de laxative) . proteaza si amilaza de origine animală).

- dupa evacuarea intestinala, in urma administrarii de laxative
- tumori rectale
- coloproctita postiradiere
- fistula ileorectală, rectovezicala
Principalele simptome clinice prezentate de pacient sunt: secretia rectala, prurit, durere, astenie severă
Tratamentul cauzal consta in:
- eliminarea fecaloamelor
- reducerea dimensiunilor tumorii prin radioterapie, diatermie chirurgicala, rezectie transanală, tratament cu
laser
- reducerea inflamatiei peritumorale sau de dupa iradiere prin administrare de supozitoare cu prednisolon (5
mg) de doua ori pe zi sau prin clisme cu Prednisolon (20 mg) la fiecare 2-3 zile.
Se va acorda o atente deosebita protectiei tegumentelor perineale si de la nivelul organelor genitale:
- nu se va utiliza hârtia de toaleta
- orificiul anal va fi spalat cu o carpa moale dupa fiecare scaun sau ori de cate ori este nevoie. Se va folosi
numai apa fara sapun. Uscarea se va face cu prosoape moi.
- Daca in urma aplicarii acestor masuri, zona nu se poate mentine curata se va aplica o crema de protectie cu
oxid de zinc 38% si ulei din ficat de cod 11% in parafina
- Se va examina periodic bolnavul pentru prevenirea celor mai mici semne de infecţie fungica. Tratamentul
consta in aplicarea de solutii de Clotrimazol 1% sau creme de 2-3 ori pe zi
- Zona va fi protejata cu vată, schimbata odată pe zi
- In caz de inflamatie extremă se va aplica o cremă pe baza de Clioquinol-hidrocortizon sau se va utiliza un
spray cu hidrocortizon.
Dacă pruritul nu este calmat prin masurile de igiena locala , se va prescrie un antihistaminic.
Ascita
Este definita ca prezenta de lichid la nivelul cavitatii peritoneale. Principalele semne clinice prezentate de
către pacienti sunt:
- distensia abdominala
- durerea sau disconfortul abdominal
- imposibilitatea de a sta ridicat
- saţietate precoce
- dispepsie
- reflux gastroesofagian
- greaţa si varsaturi
- edeme la nivelul membrelor inferioare
- dispnee

subfrenice.

Blocajul

limfatic,

asociat

cu

cresterea

permeabilitatii

peritoneale,

hiperaldosteronismul (secundar scaderii volumului lichidului extracelular), hipoalbuminemia secundara
metastazelor hepatice, duc prin mecanisme intricate in diverse grade la aparitia ascitei.

Page

limfaticele

24

Ascita este asociata in general cu prezenta metastazelor peritoneale. Infiltratia tumorala blocheaza

Tratamentul cauzal constă în administrarea de citostatice atât pe cale sistemică cât şi intraperitoneală
La 2/3 din pacienţi, ascita este controlata cu succes prin administrarea de Spironolactonă în doze de
până la 300 mg/zi. In momentul obtinerii unui efect favorabil, doza diureticului de ansa va fi redusa. Esecul
tratamentului este legat de intoleranta gastrica la spironolactona, doze prea mici de diuretic, cazuri rezistente.
La pacientii cu distensie abdominala mare sau care nu tolereaza tratanmentul diuretic cu
spironolactona se va proceda la efectuarea unei paracenteze, in vederea evacuarii a cat mai mult lichid de
ascita. Evacuarea se va face printr-o canulă i.v. sau printr-un cateter suprapubian. Pacientii prezinta o
ameliorare a starii generale chiar dupa evacuarea a numai 2 litri. Daca diureticele nu reusesc sa controleze
refacerea ascitei, paracenteza poate fi repetata. Pentru a evita o punctie alba, ghidajul ecografic se dovedeste
de un real ajutor.
La pacientii cu stare generala buna, dar care nu pot suporta tratamentul diuretic se poate incerca
realizarea unui şunt peritoneovenos. Aceasta interventie nu este indicata in ascitele maligne. Ea aduce o
imbunatatire a starii pacientului dar de scurta durata (doar cateva saptamani sau luni.
CURS 2
SIMPTOME RESPIRATORII
Tusea
Tusea ese un reflex respirator complex cu rol de eliminare a particulelor si a mucusului excesiv din
trahee si bronhiile principale. Tusea este un mecanism de protectie. Ea devine un simptom de boala doar
atunci cand cand se produce in exces. Accesele de tuse sunt obositoare si pot agrava starea generala mai ales
atunci cand xacerbeaza o dispnee deja existenta sau sunt asociate cu hemaoptizia. Tusea poate conduce
deasemenea la greata, varsaturi, dureri osteo-musculare sau fracturi costale.
Tusea este declanşată de trei cauze importante: inhalarea de materii straine, secretii bronsice
excesive, stimularea anormala a receptorilor de pe caile respiratorii (cum se intalneste la 20% din subiectii
trialurilor controlate cu inhibitori ai enzimei de conversie, care determina o creştere a nivelului de
bradikinina)
Principalele cauze de tuse la pacienţii cu cancere avanste
1. cauze cardiopulmonare
- secretie nazala excesiva
- fumatul
- astm bronsic
- bronhopneumopatie cronica obstructiva
- insuficienta cardiaca
- infectii pulmonare
- pneumonita postiradiere
- tumori pulmonare sau mediastinale

- epansamente pleurale sau pericardice

Page

- limfangita carcinomatoasa

25

- paralizie de corzi vocale

2. cauze esofagiene: reflux gastroesofagian
3. aspiratie
- reflux gastroesofagian
- boala de neuron motor
- scleroza multipla
- accident vascular cerebral
4. tratamente medicamentoase: inhibitori ai enzimei de conversie, Ipratropium, Aerosoli
Din punct de vedere clinic, tusea poate fi umeda sau uscata.
Tratamentul depinde atat de cauza tusei cat si de scopul urmarit. La pacientul muribund, tinta
tratamentului este calitatea vietii. La pacienţii cu tuse umedă, dar care nu au forta necesara sa tuseasca se vor
administra antitusive. Nu se recomanda incercarile de expectorare care pot fi mai stresante pentru bolnav
decat acumularea faringiana a secretiilor.
In mod obligatoriu se va face tratamentul cauzelor reversibile.
Cauzele reversibile ale tusei la pacientul oncologic
Cauza
Fumat
Catar nazal
Infectie respiratorie
BPOC, astm bronsic Insuficienta cardiaca

Reflux esofagian

Aspiratia salivei
Pleurezie
Obstructie maligna

Tratament
Sevraj; efectele sale apar dupa 2-4 saptamani
Antihistaminice
Antibiotice (sputa purulenta), expectorante,
Fizioterapie
Bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie Diuretice,
inhibitori ACE, digoxin
Inhibitori ACE Reducerea dozei sau stoparea
administrarii. Se poate recurge la administrarea de
losartan (inhibitor ACE de noua generatie care nu
cauzeaza tuse)
Dormit în pozitie semiridicata, reducerea dozelor Sistarea
medicamentelor care reduc tonusul sfincterului esofagian
inferior; tonusul poate fi crescut cu Metoclopramid sau
Cisaprid
Se administreaza un inhibitor de pompa protonica pentru
scăderea volumului şi a acidităţii secreţiei gastrice
Reducerea secretiei salivare cu un anticolinergic
Toracenteza, pleurodeza
Corticosteroizi, radioterapie, chimioterapie

Tratamentul nemedicamentos consta intr-o serie de masuri cum ar fi invatarea bolnavului sa tuseasca
eficient (in nici un caz in pozitia culcat), drenajul postural, masuri de fizioterapie
Tratamentul medicamentos.
Principalele remedii împotriva tusei sunt enumerate mai jos:
1. Mucolitice/ expectorante:
- aerosoli cu soluţie salina de 2-5%
- inhalarea diverselor preparate: balsam Friar (tinctura benzoilica), carbol, mentol si ulei de eucalipt

- antitusive periferice: benzonatat, bupivacaina nebulizata

Page

- mucolitice chimice: acetilcisteina, carbocisteina

26

- mucolitice iritante: clorura de amoniu, iodura de potasiu, terpin hidrat

- antitusive centrale: nonopioide
derivati opioizi: Dextrometorfan, Levopropoxifen
opioizi: Codeina, Dihidrocodeina, Hidrocodone, Morfina, Metadona, Hidromorfon Mucoliticele iritante
stimuleaza producerea unor secreţii bronşice mai fluide, cu o vascozitate mai mica, uşor de expectorat. Au
efecte iritant gastric si pot cauza greata sa varsaturi.
Mucoliticele de sinteza modifică structura chimica a sputei, cu reducerea importanta a vascozitatii. Cea mai
eficienta cale de administrare este cea sub forma de aerosoli.
Deşi este un opioid, Petidina nu este un antitusiv.
Majoritatea

preparatelor

comerciale

conţin

doze

suboptimale

de

antitusiv,

mucolitice,

simpaticomimetice şi antihistaminice intr-o solutie cu efecte calmant, care actioneaza prin scăderea
sensibilitatii faringiene.
In caz de tuse refractară la tratament se pot folosi aerosoli cu Bupivacaina. Solutia de Bupivacaina 0,5% se
administreaza in doze de 5 ml la fiecare 4 ore, printr-un nebulizator care produce picaturi cu diametrul de 210 angstromi (Å). Doza zilnica maxima este de 30 de ml. Substanta acţioneaza prin blocarea receptorilor
tusei de la nivelul carinei si a bronhiolelor. Anetezia la nivelul gurii si a faringelui este minima din acuza
fluxului laminar de aerosoli. Unii pacientii gasesc neplacut gustul Bupivacainei.
Dispneea
Dispneea este senzaţia subiectivă neplacuta de lipsa de aer. Dispneea este frecventa si mai severa în
săptămânile care preced decesul. Dispneea de repaos este o cauza importanta de anxietate pentru pacientul cu
cancer.
Volumul respiratieie este determinat de stimli chimici aflati in torentul circulator, iar tipul de
respiratie de stimuli mecanici de la nivelul plamanilor, ce descarca impulsuri nervoase de-a lungul nervilor
vagi. Functia respiratorie este modulata de mai multi parametri printre care se numara starea de trezire,
anxietatea, frica, mania, febra, modificările de volum şi tensiune ale plămânilor, acidoza, hipercapnia,
hipoxia.
Din punct de vedere clinic, dispneea este asociată frecvent cu tahipneea (creşterea frecvenţei
respiratorii) care conduce la o creştere a volumului rezidual pulmonar şi la scăderea a ventilaţiei alveolare.
Unii pacienţi cu dispnee de efort pot experimenta atacuri de panică. Acestea apar de regulă în timpul
efectuării unor activităţi precum urcatul scarilor. Expresia clinică constă în dispnee, senzaţie de moarte
iminentă, anxietate, simptome care duc la creşterea ratei respiratorii şi deci la o agravare a dispneii. Astfel,
pacientul intra într-un cerc vicios cu agravarea rapidă şi potenţial letală a starii sale generale.
Principalele cauze de dispnee în cancerul avansat sunt:
1. cauzate de cancer
- epansamente pleurale sau pericardice
- obstructii la nivelul bronhiilor principale

- obstructie mediastinala
- ascita masiva, distensie abdominala

Page

- limfangita carcinomatoasa

27

- mase tumorale mari cu infiltrarea si distrugerea plamanilor

administrare de oxigen dacă este necesar Page . cauze secundare cancerului . Se va răspunde şi se vor anticipa eventualele întrebari ale bolnavilor folosind un ton calm şi încrezător.atelectazie .prezenţa altor oameni in preajma bolnavului .anemie . fără zgomote .Astm bronsic . pleurodeza Ascita: diuretice. aplicare de stenturi Limfangita carcinomatoasa: corticosteroizi Epansament pleural: toracenteza.anorexie . Alte cauze asociate .asigurarea unui mediu liniştit.Insuficienta cardiaca . Se va aplica un tratament specific cauzelor reversibile Cauze de dispnee ce pot fi tratate: Cauza Tratament Infectie respiratorie: antibiotice.BPOC . Doxorubicina 3.empiem . cauzate de tratament: . fizioterapie BPOC.sindrom de casexie.2. fizioterapie Obstructie bronsica: corticosteroizi Obstructie mediastinala: radioterapie.Acidoza Primele masuri care se iau în aceste situaţii sunt liniştirea pacientului speriat de instalarea simptomelor uneori într-un interval de timp foarte scurt.chimioterapie: Bleomicina. paracenteza Epansamente pericardice: pericardocenteza.pneumonie . laserterapie.exerciţii de respiratie .embolie pulmonara . expectorante.fibroza postiradiere .slabiciune 4. corticosteroizi. inhibitori ACE Embolie pulmonara: anticoagulante? Măsurile nemedicamentoase constă din: . astm bronsic: bronhodilatatoare. corticosteroizi Anemie: transfuzii de sange Insuficienta cardiaca: diuretice.aerisirea camerei 28 .

caracterizat prin spasme ale diafragmului. Stimularea faringiana este posibila prin: . doza va fi redusă la 2-5 mg. in pericol de a dezvolta insuficienta respiratorie hipercapnica in cazul administrarii de opioizi sau benzodiazepine.în caz de dispnee de repaos sau de dispnee severa acuta se va recurge la administrare de oxigen 4 litri pe minut.Canabinoizii ( Nabilone 100 micrograme de patru ori pe zi)..la pacientul cu anxietate crescuta se va administra Diazepam 5-10 mg seara la culcare. hipnoza . sunt utilizati la pacientii cu dispnee severă.cauză toxică (uremie. vizualizare. ce determina inspiratii rapide cu inchiderea brusca a glotei asociata cu un sunet caracteristic. In caz de aparitie a ametelii se va reduce doza dupa cateva zile . disforiei.Morfina administrata sub forma de aerosoli nu este recomandată.pacientul va fi educat în ceea ce priveşte controlul respiratiei . Efectul administrarii de oxigen nu este corelat direct cu gradul de corectare al hipoxemiei Tratamentul atacurilor de panica de natura respiratorie . dacă Morfina nu a fost administrata încă se va incepe cu o administrare orala de 5-6 mg la 4 ore . acupunctura.Morfina ameliorează senzatia de dispnee.modificarea stilului de viata: majoritatea activitatilor se vor face in pozitie sezand. nu are o eficienţă mai mare decat aerosolii salini . In restul cazurilor se accepta oxigenarea pacientului. timp de cateva minute.ingestia rapida a doua paharele cu lichior 29 . hipotensiuniii si tahicardiei .se va administra Diazepam 5-10 mg p.terapii complementare:masaj.terapii de relaxare . etc. La bătrâni.inghitirea unor bucati de paine uscata .bronhodilatatoarele pot fi eficiente şi trebuie încercate. Dozele mari pot avea efecte secundare importante de tipul sedarii. pacientul va fi ajutat in efectuarea ctivitatilor zilnice. inainte si dupa efortul fizic. doza de Morfină administrata pentru durere se va mari cu 50%. dormitorul va fi amenajat la parter.iritaţia nervilor frenici .tumora cerebrala Optiuni terapeutice 1.iritaţie diafraagmatică .inghiţirea unor bucatele de gheata sfaramate Page . Există mai multe cauze de sughit la pacientul cu cancer avansat. cu zahar tos . seara Sughiţul Sughitul este un reflex respirator patologic. De aceea. dintre care cele mai importante sunt: .o. pline. infectie) . Medicamente pentru combaterea dispneii sunt: . Salbutamolul creşte contracţia voluntara a muschilor .pacientul va beneficia de o prezenta calma (a medicului sau a familiei sale) .ingestia rapidă a doua linguriţe.distensia gastrică (95% din cazuri) .

Reducerea distensiei gastrice .Haloperidol 2-3 mg seara .Clorpromazina 10-25 mg p. Distensia gastrică: antiflatulent (Asilone 10 mg de patru ori pe zi) si/sau Metoclopramid 10 mg de patru ori pe zi 2. daca alte tratamente esueaza.Nifedipina 10 mg p.. Creşterea presiunii sangvine a CO2 determina inhibarea reflexului de sughiţ la nivelul sistemului nervos central. Metodele practicate constă în respiraţia într-o pungă de hârtie sau în apneea voluntară.masajul regiunii de jonctiune dintre palatul dur si cel moale. Tratamentul de mentinere 1. Tratament .v. Iritatia diafragmatica sau alte cauze: .Nifedipina 10-20 mg la fiecare 8 ore sau chiar mai mult la nevoie .pozitie semiculcata pentru incurajarea drenajului postural 30 Tratamentul utilizat este general si medicamentos şi constă din următoarele măsuri: .. în absenţa răspunsului se trece la administrarea pe cale i. .c.V. 3.9% (2 ml timp de 5 minute) .Baclofen 10 mg p. Respiraţia agonică Respiraţia agonica este termenul utilizat pentru descrierea zgomotului produs de miscarile oscilatorii ale secretiilor in hipofaringe.Baclofen 5-10 mg de doua ori pe zi.. Poate fi întâlnită şi la pacienţii care sunt prea slăbiţi pentru a avea forta sa expectoreze.apa de mentă uşureaza eructaţiile prin relaxarea sfincterului esofagian inferior . miscat in sus si in jos .v. prin perfuzie s.excitarea cefei şi a spatelui prin apicarea unui stimul rece (o cheie de metal) .. sau cu administrare I.o.inserarea unui tub nasogastric cat mai profund in nazofaringe.o. trahee şi bronhii principale. Relaxarea musculară prin administrarea de: .aerosoli cu solutie salina 0.explicaţia situatiei pacientului. asociat fazelor de inspir si expir.o.tracţiunea puternică a limbii pentru a induce reflexul de deglutiţie . după care doza este crescuta cu 1-2 mg la fiecare 3-5 minute 5. pana la 20 mg la fiecare 8 ore .Midazolam 10-60 mg/24 ore. familiei Page . Supresia la nivel central al reflexului de sughit .o. . cu o bucata de bumbac 2.un zgomot puternic care să sperie bolnavul Alte metode medicale includ: .administrarea de Metoclopramid 10 mg (stimuleaza contractia sfincterului esofagian inferior şi grabeste golirea stomacului Apa de mentă şi Metoclopramidul nu se vor administra concomitent. in absenta raspunsului .Midazolam 2 mg i.se administreaza antiflatulente (Asilone 10 ml) . 4.Haloperidol 5-10 mg p.

Tahipneea zgomotoasa a muribundului este stresantă atât pentru familie cât şi petru alţi pacienti. Daca e asociaza o senzatie de greutate resimtita la nivelul umerilor sau a pieptului se va administra Midazolam. Se poate administra. dar rolul lor este in general de a scadea stresul resimtit de familia pacientului si de a da timpul necesar medicului sa explice familiei starea reala a bolnavului. Mai rar. derivată embriologic din sinusul urogenital. Reprezintă încercarea disperată a organismului de a raspunde insuficientei respiratorii terminale ireversibile combinată cu obstrucţia căilor respiratorii. Medicamentele antisecretorii sunt eficiente la 50-60% din pacienţi.5 g/ 72 de ore. CURS 3 SIMPTOME URINARE Modificările de motilitate de la nivelul vezicii urinare Sfincterul vezical se relaxează când detrusorul vezical se contractă. în general neagreata de catre pacienti. care prezintă şi acţiune centrală.medicamente antisecretorii trebuie administrate cât mai curand posibil. .2 mg/24 ore. . de cate ori este nevoie. cresc tonusul si amplitudinea contractiilor Principalele cauze de polachiurie sunt: Page Polachiuria şi senzaţia de micţiune iminentă 31 musculaturii ureterale. Sensibilitatea detrusorului este crescuta de prostaglandine si scazuta de inhibitorii ciclooxigenazei. apar efecte secundare cum ar fi: retenţia sau micţiunea întârziată. Doza necesara pentru controlul acestor simptome este mai mare decat cea administrata pana atunci. pe baza impulsurilor transmise de-a lungul nervului rusinos (S2-S4). de Glicopironium 0.c. celor aflaţi în stare de inconştienţă.. dar majoritatea necesita doze mult mai mari. Scopul tratamentului este cel de a reduce zgomotul prin micşorarea ritmului respirator. este sensibila la femeie la actiunea estrogenilor şi Progesteronului. apoi la fiecare ora. La unii pacienti este eficientă Hioscina administrată transdermal 0. Rata respiratorie poate fi coborata la 10-15/minut prin administrare i. deşi cu rol foarte redus.aspiratia secretiilor este o manevra neplacuta. Incontinenţa şi polachiuria postmenopauzală poate fi controlata uneori prin administrare de estrogeni topic si/sau per os.c. Uretra. Aceste medicamente sunt mai putin eficiente pe secreţiile bronsice crescute din pneumonie şi au un efect redus în cazul edemului pulmonar. Sfincterul uretral poate fi comandat si printr-un mecanism voluntar .. de Diamorfina/ Morfina. Glicopironium este de trei ori mai eficient decat hioscina ca agent antisecretor si este foarte eficient la pacientii care nu aumai raspuns la tratamentul cu hioscina. Medicamentele anticolinergice (anticolinergice) determina contracţia sfincterului vezicii urinare se relaxarea detrusorului.6 mg/zi dupa o doza initiala.. chiar şi atunci când pacientul nu este constient. de asemenea Hioscina hidrobromid 1.v. tonusul sfincterian şi al detrusoruli creşte. in doza initiala de 10 mg s. Morfina si alţi opioizi au mai multe efecte in general asimptomatice pe vezica urinara: sensibilitatea urinară scade. sau o perfuzie s. deoarece acestea nu influienţează starea secreţiilor deja existente. este rezervata în general. Se poate administra Hioscina butilbromid 20 mg/doza. cum ar fi de exemplu AINS.

slăbiciunea pacientului care nu se poate deplasa până la toaleta . Se pot administra 180 ml de doua ori pe zi de suc cu concentratia de 33%. cauzate de tratament .golirea frecventă a vezicii urinare: la fiecare 2-3 ore .plexopatie sacrată 2.tulburari de motilitate sfincteriana (plexopatie presacrata) Tratamentul va începe printr-o explicare detaliată a simptomelor şi a posibilitătilor de tratament. . Alte cauze legate de cancer si/sau debilitate: .1.poliuria determinată de hiprcalcemie .sau extravezicală .acces rapid la o toaletă sau la o ploscă Page Măsurile nemdicamentoase includ: 32 ascorbic nu este necsară. diabet insipid Factorul precipitant al urgenţei micţionale este întârzierea micţiunii. Sucul natural de fructe de pădure acidifiază urina şi inhibă aderenţa bacteriilor la nivelul mucoasei vezicii urinare. Cauze asociate: . tramentul cistitei infecţioase cu antibiotice si suc de fructe de pădure.eliminare crescuta de urina cu etentie . ce va fi dată bolnavului. cauzate de cancer .cistita dupa chimioterapia cu Ciclofosfamida .dezinteres: depresie .durere .alte medicamente: diuretice Acid tiaprofenic. stoparea dministrarii de Acid tiaprofenic. diabet zaharat. ameţeală Diagnosticul diferential se va face cu: . ce este un AINS care determina cistita severa cu hematurie ca urmare a efectelor toxice exercitate direct şi prin metaboliţii toxici asupra vezicii urinare.uremie. lucru posibil în următoarele circumstanţe: . demenţa . Adaugarea de Acid .incontinenţa provocată de stres .instabilitatea idiopatică a detrusorului . Terapia cauzelor reversibile include modificarea sau scaderea dozelor tratamentului diuretic. desi uneori este recomandată. scleroza multipla.cistita infectioasă 4.tulburări de atenţie: confuzie.fistula urinara . Cistita apare la intervale de cateva luni si chiar ani de la începerea tratamentului cu acest medicament 3.spasmele vezicii urinare .boli ale SNC: dupa accident vascular cerebral.iritatia mecanica intra.

În anumite cazuri sunt posibile tratamente orientate specific: Cistita infectioasa Dacă bolnavul este cateterizat se vor aplica spălaturi vezicale.se schimbă cateterul .AINS: Flurbiprofen 50-100 mg x 2/ zi Naproxen 250-500 mg x 2 / zi .Propantelina 15 mg x 2-3 / zi . Sunt în general secundare iritaţiei la nivelul trigonului vezical. Se va încuraja consumul de lichide.Amitriptilina 25-50 mg seara .personal care sa raspunda imediat necesitatilor pacientului Tratamentul medicamentos cuprinde: . uneori de intensitate foarte mare resimţite la nivelul uretrei şi a regiunii suprapubiene. seara este uneori valoroasa in tratamentul nicturiei refractare la alte tratamente.. solutie de ser fiziologic. Iritaţia dată de cateter: . Se va monitoriza cu atenţie nivelul sodiului plasmatic.analgezice topice: Fenazopiridina 100-200 mg x 3 / zi .analogi de ADH Desmopresin 200-400 microgr P. deoarece hiponatremia este o complicatie posibila.sau extravezicala cauzata de tumora vezicala . Tratamentul va începe prin explicarea situaţiei pacientului si a masurilor terapeutice care vor fi luate. Antisepticele sunt eficace doar intr-un mediu urinar cu pH acid. Spasmele vezicii urinare Spasmele detrusorului sunt senzaţii trecătoare.se reduce puţin presiunea în balonaşul de fixare al sondei urinare În caz de obstrucţie a cateterului: Page cu o solutie speciala care conţine Acid citric.alte cauze: anxietate. Prezenta sedimentului urinar va 33 .O..anticolinergicele sunt medicamente de prima intenţie. cistita infectioasa. etc. desi uneori tratamentul trebuie intrerupt ca urmare a aparitiei efectelor secundare.se practică spălături vezicale cu: apa de la robinet.Oxibutin 2. etc. Se vor înlocui cateterele infundate sau se poate aplica o cateterizare intermitentă la fiecare 4-6 ore.simpaticomimetice: Terbutalina 5 mg x 3/ zi .fibroza postiradiere . Sodium bicarbonat.5-5 mg x 2-4/ zi. Principalele cauze de spasm vezical sunt: . Clorhexidina si Benzocaina sau . cateter “a demeure” ( iritatia mecanica prin balonasul cateterului. Acidifierea urinii se va face cu suc concentrat de fructe de pădure (coarne). Se pot administra derivati de Hexamina.musculotrope: Flavoxate 200-400 mg x 4 / zi . concomitent cu administrarea de antibiotice sistemice sau prin instilare vezicala. obliterarea cateterului cu retentie partiala). are deasemenea un efect anestezic topic asupra mucoasei vezicii urinare .iritaţia intra. .

Cauzate de tratament: .cresterea neoplazică a prostatei . Pacientul va primi un tratament laxativ cronic. .staza rectala . nu există nici un argument ca soluţia de Clorhexidina ar fi mai buna decat solutia salină.adrenergici: Page Tratamentul medicamentos include: 34 4.In cazurile dificile se poate administra irigarea vezicală continuă Durerea este ameliorata prin procedee de neuroliză: .infiltrarea tumorala a colului vezicii urinare . Actual.Morfina (uneori) .plexopatie presacrata .analgezie spinala. Legate indirect de cancer .compresiune la nivel medular 2. in detaliu. 2. In caz de esec se va face clisma sau se va trece la inlaturarea manuala a fecaloamelor. Tumorile benigne ale prostatei vor fi inlaturate prin rezectie transuretrala.incapacitatea de a pastra pozitia in timpul mictiunii .anatgonişti ai receptorilor alfa.blocarea simpaticului lombar Disuria Disuria caracterizeaza intervalul de timp prelungit dintre comanda de mictionare si inceperea efectiva a actului mictiunii. În caz de staza rectală Se vor administra supozitoare.blocarea plexului celiac . Consumul de medicamente anticolinergice Se va trece imediat la modificarea dozelor sau/si a orarului de administrare. 3. dimpotriva folosirea acesteia poate conduce la apariţia de bacterii rezistente . Pentru anumite cauze există un tratament specific 1. Alte cauze asociate . Principalele cauze de disurie la pacienţii cu cancer 1. in special cu Bupivacaina .tumori benigne ale prostatei Tratamentul va fi iniţial explicat pacientului.astenie 4.blocare nervoasa intratecală 3.determina obstructii repetate ale acteterului. va fi ajutat de catre un infirmier sa adopte o poziţie mai ridicata .anticolinergice . Cauzate de cancer . In cazul in care pacientul nu poate micţiona în poziţia aşezat.

Tratamentul cauzelor specifice (infectia. Complianta in cazul Terazosinului este mai mare.Prazosin 0. Se vor reduce dozele altor antihipertensive luate concomitent. 1. nefopamul in roz ca si fenolftaleina. Alte cauze importante ce modifica culoarea urinii sunt: Dieta: . Indoramin este probabil cel mai sigur medicament pentru pacientii cancerosi debilitati.administrarea de Doxorubicina coloreaza urina in rosu. etc) sau modificarea tratamentului sau a dietei va duce la normalizarea culorii urinii. Hemoragiile catastrofice externe sunt mai putin frecvente decat cele interne. se considera ca aceasata este hematurie.Piridostigmina 60-120 mg la fiecare 4 ore In cazurile rezistente la tratament se va monta o sonda urinara a demeure. Mortalitatea datorata acestora este reprezentata de mai putin de 5% din cazuri. Masuri fizice: Page nonacetilat. hipotensiune severa. Daca urina este rosie.adrenergic . Prima doza este administrata seara. Alte optiuni posibile includ: 35 naproxen).medicamente cu efect colinergic: .anticolinesteraza: . Sângerările superficiale ( de suprafaţã) Sangerarile de suprafata pot fi exacerbate de administrarea de AINS (aspirina. albastrul de metilen in albastru Infectiile: . CURS 4 SIMPTOME HEMATOLOGICE Sangerarile de orice fel apar la mai putin de 20% din pacientii cu cancer avansat.5-1 mg x 2-3 / zi -Terazosin 1-10 mg seara Ultimele două medicamente pot determina la primele doze. pacientul si familia sa considera acest simptom ca fiind un semn al agravarii starii generale a bolnavului.infecţia urinară cu Pseudomonas aeruginosa.Distigmina 5 mg x 1-2 / zi . fenazopiridina in galben sau portocaliu.Betanecol 10-30 mg x 2/ zi. De obicei.consumul de sfeclă poate duce la colorarea urinii in rosu Medicamente: . inainte de culcare. acre altereaza functia trombocitara. poate fi administrat in asociere cu un antagonist de receptor alfa. dar Prazosinul este mai ieftin. in special la pacientii care primesc diuretice. In aceste cazuri se va trece la administrarea unui salicilat . coloreaza urina alcalina in albastru datorita prezentei de piocianina. Principalul efect secundar este sedarea dependenta de doza administrata . Modificările de culoare ale urinii Exista mai multe cauze care determina modificari ale culorii urinii. flurbiprofen. de preferinta un inhibitor al ciclooxigenazei-2 sau paracetamol.Indoramin 20 mg seara sau de doua ori pe zi (doza maxima zilnica este de 100 mg). .. ibuprofen.

pe nodulii cutanati sau pe tumoretele fungice . uter.Aplicarea de betisoare de nitrat de argint pe zonele hemoragice din nas si cavitatea bucala. In caz de esec folosirea unui betişor cu Nitrat de argint este eficienta.5 mg. 2 grame in 10 ml. 1 mg intrun ml.medicamente hemostatice cum ar fi Etamsilatul 500 mg de patru ori pe zi.Tratamente diatermice . care restabileste adezivitatea plachetelor sangvine. timp de 10 minute si imbibate cu solutie 1/1000 de epinefrina 1 mg intrun ml sau Acid tranexamic 500 mg in 5 ml. cu patrunderea sangelui la nivelul orofaringelui. radioterapia atât cea externă cât şi brahiterapia pot fi utilizate pentru controlul cancerelor ulcerate din diferite parti ale corpului: piele.pansamente aplicate cu presiune. intrabucal sau intrarectal b.. Sorbsan) . rect. Hemoptizia In cancer. topice: pasta de Sucralfat.Laseroterapie 2. 2 grame administrate sub forma de jeleu preparat de farmacie suspensie de sucralfat. vezica urinara. . . sistemice: . plamani.infectie pulmonara (acuta sau cronica) Page .embolie pulmonara 36 . In leucemii este indicata o transfuzie de masă plachetară. x 3/zi. Medicamentul reduce pierderea de sânge de la nivelul capilarelor prin inhibarea fibrinolizei. atunci sediul probabil al hemoragiei este situat mai posterior. cu un pansament imbibat in solutie de Epinefrina 1/1000. urmata de întretinere cu 1 g. 3. esofag. Se poate continua un timp indefinit cu 500 mg x 3/zi sau se intrerupe tratamentul dupa incetarea sangerarii şi se reâncepe administrarea la reaparitia hemoragiei.Crioterapie . Epistaxisul Majoritatea epistaxisurilor sunt de origine venoasă.medicamente antifibrinolitice cum ar fi de exemplu acidul traxenamic. timp de 2 zile . timp de trei zile sau cauterizare sub anestezie locala. Medicamente hemostatice a. Cele de la nivelul septului nazal (aria lui Little) pot fi frecvent oprite prin simpla presiune (strangand narile de exemplu pentru o perioada de 10-15 minute). tamponament cu un pansament imbibat in pasta parafinata de iodoform cu bismut. Se incepe cu o doza initiala de 1. hemoptizia poate apare prin: .progresie tumorala (primara sau secundara )in plamani . necesitand o interventie ORL de tipul implantarii unui cateter cu balonaş. Daca sangerarea continua. După epistaxisurile mari se va verifica obligatoriu nivelul de hemoglobina. In cazurile rezistente se va recurge la un tamponament nazal. administrata de doua ori pe zi. vagin.Pansamente hemostatice cu Calcium alginat (Kaltostat.

totuşi riscul letal este foarte redus. La pacientii cu tendinta spre trombocitopenie. . cum ar fi eliminarea de spută mucopurulentă in infectii sau durerea pleurală în embolia pulmonara. Page in cazurile de tratament cu valoare paliativa (bronhoscopie. Sangele inchis la culoare este mai probabil generat la nivel pulmonar.. Radioterapia externă are o rată de răspuns de peste 80% in cancerele pulmonare primare. Tratamentul specific constă în următoarele măsuri: . . intubatie. sangerarea poate sa apara in special la nivelul nasului sau al faringelui. Exista mai multe modalităţi de administrare: .Dexametazona 2-4 mg o singura data pe zi sau .brahiterapia poate fi o alternativă eficace la radioterapia externă . suprimă sau reduce inensitatea hemoptiziilor mici dar persistente asociate cu progresia tumorala (eliminarea de sputa hemoptoica). mai degraba decat la pacientul cu cancer.Medicamente hemostatice: Etamsilat 500 mg x 4/ zi . diluata in 5 ml solutie de ser fiziologic). la interval de o saptamana . administrati pana la patru ori pe zi. Pierderea a 400 ml de sange intr-un interval de timp de trei ore sau a 600 ml in 24 de ore are un risc de mortalitate de 75%.crioterapia .5 grame urmat de doze de intretinere de 1 gram de trei ori pe zi. Se administreaza: . Atât 37 Hemoptizia masivă trebuie tratata ca o urgenta medicala.17 Gy în două fracţii . Expectorarea de sange prin tuse poate sa nu fie consecinta unei hemoragii pulmonare.Medicamente antifibrinolitice cum ar fi acidul traxenamic. in doza initiala de 1. Tratament Medicul va asculta cu atentie istoricul pacientului.Cauza este diagnosticata prin simptomele de însoţire. embolizarea arterelor bronsice).Prednisolon 15-30 mg o data pe zi .laseroterapia are rezultate excelente si poate fi repetata ori de cate ori este nevoie Hemoptizia masivă Cazurile letale de hemoptizie reprezintă doar aproximativ 1% din cazuri. Majoritatea apar pe un fond de infecţii pulmonare cronice sau acutizate.o singură doza de 10 Gy . cu rezerva aplicarii unor manevre invazive .administrarea de corticosteroizi. nu va incerca sa minimalizeze situatia. Va incerca deasemenea sa calmeze pacientul asigurandu-l ca desi hemoptizia este un episod neplacut si anxios.ca masura de urgenta cu efect pe termen scurt se pot utiliza aerosoli cu epinefrina (solutie de epinefrina 1/1000 1 mg intr-unml.20 de Gy in 5 fracţii zilnice . pacientul cât şi familia trebuie chestionati in ceea ce priveste dorinta de a mai fi resuscitat sau nu. Moartea este produsa mai curând prin asfixiere decât prin pierderea sangvina. Hemoptizia nu trebuie să fie masiva pentru a produce alterarea functiei respiratorii.Daca hemoptizia nu se remite în mod spontan sau sub tratamentul cu Acid tranexamic sau Etamsilat se poate trece la administrarea radioterapiei.

etamsilat p. Hemoragia vaginală Hemoragia rectala sau vaginală în cancerul avansat este consecinta tumorii locale sau a radioterapiei.o. in special pe vezica urinara. dar pot fi determinate si de cistita cronica postradica. Page mai mare pot fi oprite prin administrarea de acid traxenamic si/sau etamsilat. . administrarea intravezicala printr-un cateter a unui hemostatic convenabil. In acest caz sangerarea se opreste dupa 1-2 saptamani de tratament. Cel mai important este ca pacientul sa nu fie lasat singur pana cand pericolul nu este înlăturat. pacientul va fi culcat pe partea plamanului afectat.. o doza de 10 mg este suficienta. Hematuriile de intensitate . prin care se administreaza urmatoarele substante: . prezentand vasoconstrictie periferica atunci medicatia va fi administrata i. Prin aplecarea corpului spre înainte şi respiraţia profundă. In cazul sangerarilor aparute in tumori rectale sau vaginale se va administra radioterapie paliativa cu exceptia pacientilor cu speranta de viata mai mica de 2-3 saptamani. In cazul hemotiziilor cu risc letal se vor avea la îndemână opioizi de tipul morfina/ diamorfina sau o seringa plina cu 10 mg de Midazolam. administrarea de Sucralfat va mai continua timp de o săptămână. Doza de opioid va depinde de tratamentele anterioare cu opioizi. desi cresterea ei ulterioara poate redeclansă pierderea de sânge. se va putea reuşi prin manevre de tuse să disloce cheagul şi în consecinţă să reducă wheezingul.v. Scopul tratamentului este de reduce frica pacientului. Daca este identificat locul sangerarii. Daca pacientul nu suporta aceasta pozitie el poate fi plasat pe un scaun cu spătar şi cu bărbia plasata pe piept.acid tranexamic.preparate cu Prednisolon 5 mg + sucralfat 3 grame in 15 ml x 2/ zi Sangerarea aparuta pe un teren de proctocolita ischemica cronica aparuta dupa iradiere. Pentru siguranta. administrat p. pacientul va fi plasat într-o pozitie cu capul mai jos decat corpul asociind administrarea de oxigen si aspiratia cailor respiratorii. Daca radioterapia nu este posibila se va aplica tratamentul medicamentos.m. In unele cazuri se trece la 38 In cele mai multe cazuri sangerarea este usoara si nu necesita nici un tratament.suspensie de sucralfat administrata intrarectal. pacientul se poate scula in picioare. Dupa 1-2 ore. i. Acesta este mentinut in vezica. sau intrarectal.. administrata la fiecare 4 ore. In anumite cazuri particulare. Daca pacientul este in stare de soc.Mentinerea libera a cailor respiratorii are o mare importanta. Tragerea capului spre spate poate redeclansa sângerarea. nu beneficiaza de administrarea prednisolonului dar raspunde in general la: . La pacienţii care nu au mai primit niciodata Morfină.o.Predniosolon 20 mg in 100 ml x 1-2 / zi . Diareeia cu sange este o complicatie a radioterapiei intrapelvice (in cazul cancerelor de col uterin sau de prostata). se tratează cu clisme cu retenţie. Scaderea tensiunii arteriale poate duce la oprirea hemoptiziei. Hematuria Hematuria in cancerul avansat este asociată în general cancerelor apărute la nivelul tractului urinar. . Este determinata de lezarea inflamatorie a mucoasei rectului si a colonului sigmoid si este autolimitata. Daca originea sangerarii este necunoscuta.

inainte de folosire.pacient muribund.nu se va tine cont de dorinţele familiei. Problema se rezolva prin cresterea vitezei fluidului de irigare. se va lua in calcul posibilitatea efectuarii unei transfuzii de sange. Pacientul va fi supravegheat continuu până la remedierea simptomelor sau pana la producerea decesului. care sunt obositoare pentru pacient. Se poate asocia Misoprostolul. care sustin ca trebuie făcut ceva. Daca pacientul primeste un astfel de tratament şi acesta este necesar se va modifica dozele si regimul lor de administrare. Unii pacienti pot acuza o febra minora sau jena suprapubiana. dispneea de efort. Efectul benefic apare atat la pacientii cu hemoglobina mai mica decat 8 g/100 ml cât si la cei cu valori cuprinse intre 8-10 g/100 ml Page 39 Ca întotdeauna. Hemoragia severă La un pacient afalat in faza terminala.. intrarectal. Uneori substanta coloidala adminstrata poate precipita in cateter . melena proaspăta. frecventa administrarilor variind de la doua ori pe zi pana la 6 ori pe zi. mai ales pentru ratele scazute de irigare. O alta alternativa ar fi irigarea vezicala cu solutie salina rece 3 litri/24 ore. In cazul hematemezei se poate administra Midazolam 10 mg S. Solutia salina este pastrata intr-un frigider la temperatura de 4 grade Celsius.absenta oricarui beneficiu dupa o transfuzie anterioara .prezenta unor simptome atribuibile anemiei. al cresterii senzatiei de vigoare al ameliorarii dispneii.timp de o ora. Daca acesta este stabil sau chiar scade este un semn că sângerarea a încetat. sau Diazepam 10 mg.C. Daca pacientul supravietuieste mai mult de 24 de ore. in sensul ameliorarii starii generale. cum ar fi oboseala. Măsurarea presiunii sangvine nu este necesara.transfuzia nu trebuie sa prelungeasca chinurile pacientului prin simpla amânare a mortii . slabiciunea. un antagonist de receptori H2 sau Sucralfat. măsurile de profilaxie sunt mai bune decat tratamentele curative.pacientul solicită analiza grupei sangvine şi cere transfuzia Contraindicatiile sunt urmatoarele: . Hematemeza acută. Indicaţiile transfuziei in cadrul tratamentelor paliative sunt: . un inhibitor de pompa protonica. Pacientului i se va recolta sange pentru stabilirea grupei sangvine in eventualitatea unei transfuzii. In cazul melenei sau a sângerarii vaginale.posibilitatea ca transfuzia de sânge sa aiba un efect durabil de cel putin 2 saptamani . Transfuzia de sânge este utila la peste 75% din pacienti. ii limiteaza mult activitatea si pot fi corectate prin administrarea unei transfuzii . hemoragia va fi privita ca un eveniment terminal şi nu se vor incerca manevre de resuscitare ale bolnavului. Se va monitoriza pulsul la fiecare 30 de minute. Diazepamul poate fi administrat si per os. sângerarea vaginală Hematemeza acuta provenita de la nivelul unui ulcer peptic sau a unui cancer gastric poate fi precipitata prin consumul de AINS şi/sau corticosteroizi. . aflat in faza terminala . Daca sângerarea persista se va trece la administrarea continua prin intermediul unui cateter cu trei cai.

Formarea trombilor de fibrina va duce la consumul de plachete sangvine. exprimat pe suprafata celulelor tumorale sau a vaselor. Pacientul va fi sedat cu Midazolam 10 mg s. în cancerul ORL recidivant apare. ibuprofen. cum ar fi factorul tisular. Manifestarile clinice variaza intr-un registru larg de la tromboza la hemoragie. Pacientul nu va fi lasat singur până când sângerarea nu este tinuta sub control. Manifestari clinice Sindromul CID acut.sindrom paraneoplazic. Aspirina poate fi combinata cu bicarbonatul de sodiu. Clinic. axilă. Se va utiliza antiimflamatorul nesteroidian cu cele mai scazute efecte secundare asupra mucoasei gastrice. La pacientii cu problele importante se va prefera administrarea de Paracetamol.c. Pacientul va fi supravegheat cu atenţie. Nimesulide. mai ales in leucemii si limfoame Principalele cauze directe par a fi alterarea celulelor endoteliale si lezarea tesuturilor. Anularea efectelor secundare se obtine prin utilizarea unui inhibitor specific de ciclooxigenaza 2: Meloxicam. seara inainte de culcare. ca rezultat al producerii de material procoagulant.infecţii . cu severitate mare medicului. Hemostaza locală este obţinută prin aplicarea unui pansament strâns. Pe termen scurt. în special după intervenţii chirurgicale sau dupa radioterapie. este singura metoda prin care pierderea de sange poate fi prevenită. in schimbul AINS. Hemoragia masiva din artera carotida. cum ar fi diazepam 5-10 mg. Prevenirea efectelor secundare gastrice se face prin adminstrarea de tablete de Aspirina tamponată. Decesul se poate produce în câteva minute. se manifestă printr-un tablou intricat de tromboze .moartea intrauterina . Trombozele microvasculare de la nivelul arteriolelor cu hemoragii asociate se manifestă sub Page anormale si de sângerari anormale. Coagularea intravasculară diseminată Coagularea vasculară diseminată ( CID) este un sindrom în care manifestarile sunt cauzate de producerea de trombina. ultimele avand un rol diagnostic mai mare pentru ochiul avizat al 40 Sindromul de CID acut este rar in cancer.dupa interventiile chirurgicale . Sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID) apare in diferite circumstante cum ar fi: .naşterea . Aceasta apare în cazul tumorilor maligne. Hemoragia prin eroderea unei artere sau prin evoluţia locala a unei tumori maligne (gât. regiune inghinală) Aparitia unor hemoragii în antecedente este o indicatie de administrare profilactica a unui anxiolitic. schimbat la intervale regulate. cum ar fi de exemplu Ibuprofenul sau cel cu absorbtie gastrica slaba: diclofenac. în funcţie de localizarea şi extensia formării trombilor şi de trombocitopenia secundară. Aceasta catalizează activarea şi consumul de fibrinogen şi alte proteine care intervin în procesul de coagulare.Se va folosi întotdeauna cea mai mică doza eficace de AINS. sau Diazepam 10 mg intrarectal.

Apare mai frecvent in cancerele de plaman (adenocarcinom). necroza în ariile cu circulaţie arterială terminală (degete. La autopsie. hematoame diseminate. . Daca CID este declanşat de prezenţa unei infecţii . purpura. Descarcarile de bradikinina secundară activarii sistemului calicreina. Astfel. CID cronic poate conduce la sindromul de distres respirator al adultului. cu exceptia prezentei concomitente a unei hepatopatii cronice .anemie hemolitica microangiopatica prin trombi microvasculari . Concentratia normala 200-250 mg/100ml.v. Forţarea sistemului de hemostaza.scăderea concentraţiei fibrinogenului plasmatic. traumatismele mici tind sa sângereze disproportionat cu gradul de lezare tisulară.tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau). rinichii si sistemul nervos central. la peste 95% din cazuri. . Tratamentul va trebui deci sa se bazeze pe suspiciunea clinica a existentei sale. In special in fazele timpurii ale sindromului de CID. in urma unei interventii chirurgicale sau a unei manevre invazive se traduce prin sangerari anormale. Tensiunea arteriala se poate mentine scazuta mult timp ca urmare a irigarii proaste a tesuturilor si a starii de acidoza. deoarece nivelelel de fibrinogen sunt in general crescute in cancer (pana la 450-500 mg/100 ml). Tratamentul Page tratamentul cu antibiotice poate remedia problema. poate revela schimbari importante. secreţie hemoptoică endobronşică. infecţia si cancerul pot prezenta un numar crescut de trombocite. lobii urechilor). Manifestarile trombotice includ: . Datorită defectelor de la nivelul sistemului de coagulare. se gaseste o microtromboza diseminata in majoritatea organelor cum ar fi cord. cianoza extremitatilor. rinichi sau veziculă biliară.creşterea concentratiei plasmatice a produsilor de degradare ai fibrinei (in peste 85% din cazuri) . la 50% din pacientii cu CID acut. Diagnosticul este uneori foarte dificil.tromboza la nivelul cateterelor i. Manifestarile clinice sunt de obicei trombotice.tromboze venoase profunde . Sindromul de CID cronic Desi mulţi pacienţi prezintă elemente paraclinice de CID. Acest sindrom nu raspunde la administrarea de warfarina. pancreas. ovar. Cele mai afectate organe sunt plamanii. Repetarea testelor de coagulare dupa cateva ore. hematuria la pacienţii cateterizaţi. flictene hemoragice. stomac.timp prelungit de protrombina si/sau cresterea timpului de tromboplastina partiala CID este rezultatul activării unui mecanism de declanşare a căilor de coagulare. pierderea de sânge la nivel gastrointestinal. suprarenale si testiculi. 41 etiologic nu este posibil în cazul cancerelor incurabile. nas.kinina pot provoca hipotensiunea arteriala. testele de coagulare pot fi normale sau la limita normalului. ridica deasemenea un semn de intrebare. apar sângerari importante la locul de punctie venoasa sau a firelor de sutură după intervenţiile chirurgicale.embolie pulmonara .forma de petesii. care este un simptom obisnuit la pacientul aflat in faza terminala. majoritatea rămân asimptomatici.trombocitopeniae sub 150. pancreas. Tratamentul CID cronic se manifesta de obicei sb forma de tromboze recurente atat la nivelul sistemului venos superficial cat si a celui profund. Prezenta CID este foarte probabila in prezenta urmatorului tablou paraclinic: .000/mmc. care pot masca prezenta unei trombocitopenii progresive. colon si mai putin frecvent in cele de san.

Tamponament cu sau fără aşezarea bolnavului într-o poziţie ridicată. timp îndelungat.000 U. o singură priză pe zi. deoarece creşte riscul de leziuni la nivelul organelor cu circulaţie terminală. tratati cu warfarina. Sindroamele biochimice sunt rare in cancerele de prostata. apartinand diferitelor laboratoare. produse de catre cancerul Page relaţie pana la ora actuala intre aparitia hipercalcemiei si numarul de situsuri metastatice osoase. nu este metabolizata in ficat si nu necesita monitorizare. cancerul gastric si cancerul de colon. Totusi multi pacienti cu cancer metastatic prezinta un nivel normal al calcemiei. cancerul pulmonar epidermoid si cancerele genitourinare. determinate de substante osteolitice.c. deoarece CID este declansat prin formarea de trombi. timp de 2 saptamani. de exemplu Dalteparina 200 U/kg. Nu exista nici o . prin tromboze microvasculare.consta in administrarea de Heparina. tratamentul corect este tot cu heparina. investigatiile nu sunt indicate iar administrarea de anticoagulante este cu desavarsire contraindicată! Daca este necesar un tratament simptomatic din care se asociază sau nu antiinflamtoriile nesteroidine ( AINS). pana la o doza maxima de 18. La pacientii la care speranţa de viaţă depăşeşte 3 luni. Tromboza venoasă Evaluarea si tratamentul trombozei venoase profunde depinde de starea generala a pacientului si de scopul urmarit. In trecut se credea ca hipercalcemia era legata de boala metastatica osoasă si ca era produsa de descarcarile de calciu de la nivelul scheletului.000 U x 2/ zi s. Exista mai multe metode de corectie a cantitatii de calciu in functie de nivelul hipoalbuminemiei. pana la o doza maxima de 18. CURS 6 SIMPTOMELE METABOLICE Hipercalcemia Hipercalcemia este definită drept creşterea concentraţiei serice a calciului ionizat peste limitele normale. Dacă pacientul prezinta hipoalbuminemie. se vor administra anticoagulante.000 U. ca manifestari predominante.. in injectie zilnica S.C. Aproape 50% din pacientii aflati sub tratament simptomatic. 42 metastatic. săi Dalteparina (o heparina cu masa moleculara mica) 200 U/kg.22 x (42 – albumina (g/l)) Incidenta tulburarilor biochimice in bolile maligne este de 10-20%. în doze de 10. In aceste cazuri se trece la administrarea unei heparine cu masa moleculară joasă. La pacientul debilitat. Formula utilizata de catre Oxford Radcliffe Hospital Trust este: Calciul corectat (mmol/l)= calciul masurat +0. Hemoragiile acute se trateaza prin administrare de plasma şi concentrate plachetare. prezinta episoade hemoragice secundare probabil polipragmaziei (interactiunilor medicamentoase) sau insuficientei hepatice. Chiar in prezenta manifestarilor hemoragice (echimoze si hematoame). concentratia plasmatica a calciuli total poate da impresia falsa de normalitate. Nu se va folosi Acidul traxenamic. aflat în faza terminală a bolii. cancerul pulmonar microcelular. Heparina nu interfera cu alte medicatii. Cele mai frecvente cancere care prezinta astfel de sindroame (20-40%) sunt cancerul de san.

constipaţia. hipercalcemia este determinată de creşterea resorbtiei osoase. delir. Tratament Nu se va trata niciodata o complicaţie potential letala la un pacient muribund. sintetizate de catre celulele tumorale. scotomul. ataxia. rareori poliurie si polidipsie. In mielomul multiplu. In limfoame intervin aceeasi factori de activare alaturi de proteine PTH-like sau 25-vitamina D1 alfa hidroxilaza. cum ar fi Interleukina 1 ( IL-1). La unele cazuri poate apare disfagia pentr alimente si lichide. Severitatea simptomelor nu este corelată întotdeauna cu gradul de hipercalcemie. Durerea poate fi precipitata sau excerbata de catre hipercalcemie. ileus care determina deobicei deshidratare si colaps cardiovascular. Diagnosticul diferenţial se face cu hipervitaminoza D sau cu sindromul lapte-alcaline. daca nu este tratata. anorexia. Proteinele PTH-like. Astfel.prezenta unor simptome atribuibile hipercalcemiei . in timp de hiperparatiroidismul primar este insotit de o acidoza hipercloremica. modificarile de dispozitie.producerea primului episod de hipercalcemie sau aparitia la un interval de timp lung de la cel precedent 43 .8 mmol/l Page . Hipercalcemia maligna coexista cu o stare de alacloză metabolica hipocloremică. hipercalcemia este determinată de catre activarea osteoclastelor sub actiunea citokinelor.In tumorile solide. Insuficienta renala din mielom este exacerbata de actiunea nefrotoxică a lanţurilor usoare de imunoglobuline. factorul de necroza tumorală (TNF) şi limfotoxina. Nivelele serice de PTH sunt scazute sau nedetectabile. Hipercalcemia poate fi asociata cu prezenta unui cancer ocult. Simptomele severe se pot instala rapid fară existenta unui prodrom în antecedente. Principalele simptome în hipercalcemia usoara (la un pacient ambulator) sunt oboseala. care pot mima simptomele clinice ale metastazelor cerebrale. Diagnosticul este pus pe baza simptomelor clinice si confirmat prin analizele de sange. Hipercalcemia severă se caracterizeaza prin greata. Hipercalcemia severă de peste 4 mmol/l este în general letală. coma. cum ar fi deficitul de neuron motor superior. slabiciunea. prin corectarea calcemiei se pun in urmatoarele cazuri: . letargia. cresteri mici pot determina aparitia simptomelor si invers. o enzima care converteste 25. Uneori sunt prezente si semne si simptome neurologice. datorita insuficientei renale acute si aritmiilor cardiace. Varsaturile conduc la pierderea de sodiu si in consecinta la reabsorbtia sodiului (si inclusiv a calciului) la nivelul tubilor renali proximali. ameteala. concentratia plasmatica a clorului este mai mica de 98 mmol (mEq)/l in boala maligna si mai mare de 103 mmol (mEq)/l. varsaturi.hidroxivitamina D. apatia. in hiperparatiroidism. in metabolitul biologic activ. Uneori. indusa de proteinele PTH-like. inhiba excreţia de calciu la nivelul tubilor renali distali. Indicatile de tratament.concentratia plasmatică de calciu corectata > 2. Aceste determina cresterea absorbtiei intestinale de vitamina D si cresterea producerii de viatamina D in timpul expunerii la soare. Aceste proteine nu pot fi detectate prin tehnicile imunologice folosite pentru dozarea PTH. ca urmare a afectarii resorbtiei renale a bicarbonatului.

Clodronatul se administreaza in doza initiala de 1500 mg o data sau 300-600 mg zilnic .o. pana la normalizare. Tratamentul p. timp de 5 zile. Tratamentul p. va reduce concentraţia plasmatica de calciu cu 0. bisfosfonatele se administreaza. pe baza rezultatelor obtinute la tratamentul primei crize . cu supliment de potasiu. mediată prin intermediul proteinelor de tip PTH-like.2. repetata la fiecare 3-4 saptamani.5 mg/kg.o. administrare timp de 48 de ore. dar efectele secundare gastrointestinale ar fi prea mari. Principalele tipuri de bisfosfonaţi sunt: 1. cu 250 ml ser fiziologic. la 2 ore asociat cu adminstrarea de solutie salina 12 l/24 ore. i. sodiu-mediata a calciului..solutie de ser fiziologic 3-4 l/24 ore. in doza iniţială de 30-60 mg. Durata efectului este de 10-15 zile. Bisfosfonaţii nu inhibă însă şi resorbţia de calciu la nivelul tubilor renali. Datorita unei absorbtii intestinale slabe. pana la mai mult de 1 an. Tratamentul cu solutie de ser fiziologic are un efect benefic in hipercalcemie prin imbunatatirea ratei de filtrare glomerulara si stimularea eliminarii urinare. Aparitia efectului se produce in mai putin de 2 zile. Bisfosfonaţii Bisfosfonatele reprezinta un grup de medicamente care inhiba activitatea osteoclastica si in consecinta resorbtia osoasa.v. . dupa corectarea hipercalcemiei. Aparitia efectului se produce în mai putin de 2 zile. Actioneaza atat prin inhibarea osteoclastelor cat si prin in functie de nivelul calciului plasmatic. Solutia salina administrata singură. necesita dotare de urgente medicale si nu sunt indicate in tratamentul paliativ. initial pe cale i.o.o. sau p. starii de confuzie mentala. Etidronatul se administreaza i. impreuna cu suplimentare de potasiu. zilnic. Page Pamidronatul este mult mai eficient decat etidronatul si clodronatul.in cazul in care se considera ca tratamentul va avea efectele scontate. efectul maxim apare in 3-5 zile. Efectul se instaleaza in mai putin de trei zile cu maximul dupa 5-7 zile. Durata efectului este de 10-12 zile. poliuriei si constipatiei si mai putin decis asupra starii generale.4 mmol/l. Doza administrata se stabileste 44 stimularea osteoblastelor si restabileste nivelul normocalcemic in 70-90% din cazuri. urmata de adminstrarea de tablete p. Tratamentul are un efect important asupra delirului. setei. Actioneaza prin inhibarea osteoclastelor si restbileste normocalcemia in 40-80% din cazuri. si de a i se face teste de sange Supravietuirea medie la pacienti cu cancer avansat a fost de 5 saptamani. intr-un interval de timp de peste 30 de minute. care previn reinstalarea recidivei. intr-o perfuzie i.v.. efectul maxim apare la 4-6 zile de tratament. Restaureaza nivelul normal al calcemiei in doar 15-40% din cazuri. initial este ineficient.dorinta pacientului de a i se administra un tratament I.v. Diuretice de ansa Dozele crescute de diuretice de ansa ( Bumetanide 2 mg la 2 ore sau furosemid 80 mg. în doza iniţială de 7. Pamidronatul se administreaza i. urmata de adminstrarea unei cantitati de 2-3 l/24 ore. 3. oboselii si anorexiei.o. in special prin inhibarea osteoclastelor. timp de trei zile..v.v. Adminstrarea de lichide: . se vor administra 30 de mg Pamidronat.. cu variatii de la mai putun de o saptamana.V. urmata de administrarea zilnica de tablete p.0. Pentru nivele de calciu sub 3 mmol/l. reusind sa amane recidiva un interval de timp mai mic de 4 saptamani. 2.initial este eficient.

cu un diametru mai mare de 1 centimetru.v. sau intrarectal. Dacă după o săptămână de tratament raspunsul este foarte slab. Este eficienta la mai multi de 80% din pacienti. cu 90 mg Pamidronat in 500 ml ser fiziologic. in functie de necesitati. Complexele insolubile fosfat- acuta. in cateva minute. combinatia calcitonina. printr-o perfuzie I.V. cu durata de 2 ore sau printr-o injectie I. Fosfatul Administrarea I. se vor administra 60-90 mg. Mitramicina Corectia rapida a hipercalcemiei se poate obtine şi prin administrarea unei doze reduse din citostaticul de Mitramicina. Ea inhiba atat activitatea osteoclastelor cat si reabsorbtia tubulara renala a calciului.corticosteroizi nu este atat de eficienta ca cea a mitramicinei cu bisfosfonati. intr-un interval de timp mai mare de 60 minute. Recidiva este intarziata cu 6-9 zile prin utilizarea concomitenta a corticosteroizilor. Tratamentul este foarte costisitor.5 mmol/l. In caz de insuficienta renala doza initiala se va reduce la 15 micrograme/kg (aproximativ 1 mg). 90 mg I. Se repata administrarea la 48 de ore.. la nevoie. se administrează 60 mg.Pentru valori ale calciului plasmatic cuprinse între 3-3. Se administreaza o doza initiala de 25 micrograme/kg (aproximativ 1. Este . Page intotdeauna eficient. lenta. datorita supresiei exprimarii de receptori. de la inceperea perfuziei cu fosfat. Pentru un calciu plasmatic > 3.V.V. Bisfosfonatii sunt de asemenea utilizati in tratamentul durerilor in metastazele osoase. Se administreaza i. se poate administra pamidronat profilactic. Dozele mai crescute de calcitonina sunt mai putin eficiente . Concentratia plasmatica de calciu incepe sa scada. Mitramicina nu va fi utilizata la cazurile cu supresie medulara sau cu tendinta la sangerari de cauza neexplicata. la intervale de 2-4 luni. in prima saptamana. intr-o perfuzie de 250 ml ser fiziologic. la nivelu membranei osteoclastelor. Poate determina hipotensiune si insuficienta renala 45 calciu se depoziteaza in oase si in tesuturile moi. la fiecare 4 saptamani. se repeta. pacientul va primi o perfuzie i. de fosfat neutru este eficienta si are o actiune rapida.. Pe termen mai lung. cu o doza initiala I. Calcitonina Calcitonina de somon are un efect de scadere rapida a calciului plasmatic care se instaleaza in mai putin de 2 ore. in special in cazul hiperfosfatemiei si a disfunctiilor renale pre-existente. Fosfatul inhiba deasemenea activitatea osteoclastelor. Mitramicina este un inhibitor potential al osteoclastelor care scade concentratia calciului plasmatic in 6-48 de ore.V. Administrarea se repeta la fiecare 3-4 saptamani.c. Calcitonina se administreaza de regula impreuna cu bisfosfonatii pentru obtinerea unui efect mai rapid. Efectul maxim se obtine pentru o doza zilnica de 100 UI si dureaza 2-3 zile. durata de acţiune este de 2-3 zile. s. La pacientii cu una sau mai multe metastaze osoase osteolitice. pana la o doza totala de mai putin de 150 micrograme/kg (<10 mg).5 mg).m. iar doza totala administrata in prima saptamana va fi mai mica de 100 micrograme/kg (< 7 mg).. cu aceeasi eficienta..V.5 mmol/l. intr-un interval de timp mai mare de 90 minute. Dacă efectul este pozitiv. urmata de terapie orală. Unele centre de terapie paliativa utilizeaza clodronatul. O alta optiune ar fi administrarea unei doze unice de 120 mg.

A fost si este utilizat cu succes in tratamentul hipercalcemiei asociate cu tumorile neuroendocrine. de catre celulele canceroase. dar sunt utilizabili ca adjuvanti la calcitonina administrata s.tromboza cerebrala .dupa interventii neurochirurgicale . dar incidenta SIAD este mai mica de 10%. mielom sau limfom. barbiturice. Sindromul de secreţie inadecvată de hormon antidiurtic (SIAD) Sindromul de secreţie inadecvată de hormon antidiuretic ( sindromul Schwartz Barter) apare in 2% din bolile maligne si la 10% din cancerele pulmonare microcelulare. tuberculoza. nicotina aparitia edemului cerebral. Carbamazepina. cancerul depancreas. rezistenta la alte tratamente.alte medicamente : Fenotiazine. Principalele cauze determinante de SIAD sunt: 1. Morfina 3. cauzate de cancer: cancerul pulmonar microcelular. inhibitori selectivi ai recaptarii Serotoninei (in special la femeile batrane).hemoragie subarahnoidiana . 2-3 grame/ zi.etanol.c. care limiteaza doza administrata. Hiponatremia asimptomatica este semnul unui SIAD cronic. Cauzate de tratament .meningita.vasopresina (un hormon antidiuretic) sau a unor peptide vasopresina-like.vasopresina este intalnita in 40% din pacienti. antidepresive triciclice (SIAD este posibil in cazul pacientilor care sub tratament cu antidepresive prezinta ameteli. Vincristina . encefalita . In cancerul pulmonar microcelular. restabileste normocalcemia la o treime din pacienti. care previn 46 Manifestarile clinice depinde de nivelul seric si de viteza de scadere a sodiului plasmatic. celulelel cerebrale pot compensa hiponatremia. Lorazepam. SIAD din cancere reprezinta o secretie ectopica de arginin. Insuficienta renala cu o concentratie de fosfat mai mare de 5 mg/ dl este o contraindicatie de administrare. Page cronice. limfoame.pneumonie. Efectele adverse sunt greata si diareea. Dozele mai mici nu sunt eficiente. confuzie sau convulsii asociate cu hiponatremie). se va administra Prednisolon 60 mg într-o singura doza zilnica sau Dexametazona 8 mg/zi. Alte cauze . abcese pulmonare .prin secretia de potasiu si alti electroliti. renal. carcinoid. Octreotide Octreotidul este un analog de somatostatina. leucemia mieloida acuta 2.Administrarea orala de fosfat anorganic.dupa chimioterapie : Ciclofosfamida. In cazurile . Corticosteroizii Corticosteroizii nu mai sunt recomandati in tratamentul hipercalcemiei de cauza malignă datorita raspunsului foarte slab. cresterea nivelului seric de aginin. cancerul de prostata.schizofrenie. psihoze . Daca alte tramente mai eficiente nu sunt posibile. la pacienţii cu cancer de sân.

volum plasmatic normal In practica. sentimente de vină şi tristeţe. convulsii si chiar coma. o singura data pe zi. care pot provoca apariţia în 1-2 zile a tetraparezei sau a paraliziei bulbare. insuficientei renale severe sau in cazul administrarii de diuretice.la aparitia oricarui simptom important care anunta progresia bolii Raspunsul psihologic prezinta mai multe etape: 1. tristeţe.la scurt timp de la momentul diagnosticului . duce la aparitia mioclonusului. Scaderea concentratiei plasmatice de sodiu sub 110 mmol/l.hiponatremie (< 135 mmol (mEq)/l) . Se va trata pacientul şi nu rezultatele biochimice. disperare.osmolalitate plasmatica scazuta (<270 mosmol/l) . 30 grame in 100 ml suc de portocale. hipotiroidismului. pacientii cu cancer vor prezenta si diverse tulburari de ordin psihologic. In această fază. pacientul se confruntă cu implicaţiile . Dupa 2-3 saptamani apare faza de adaptare. tulburari de concentrare de o natura mai mult sau mai putin discreta.inducerea unui diabet insipid nefrogen. varsaturi. ca rezultat al mielinozei pontine. confuzie. greata. pacientul îşi 47 3. CURS 7 TULBURĂRI PSIHOLOGICE În afara de tulburarile de ordin fizic. iritabilitate. eliminand obligatia restrictiei lichidiene . capacitate slabă de concentrare. Pacientul poate acuza îngrijorare. manie. nervozitate. o concentratie plasmatica a sodiului mai mica de 120 mmol/l este suficienta pentru diagnosticul clinic de SIAD. in absenta manifestarilor de tipul varsaturilor severe. Refuzul Page diagnosticului asupra propriei sale vieţi. al hipoadrenalismului. focalizeaza atentia spre alte activitati.In cazul unei concentratii plasmatice de sodiu de 110-120 mmol/l manifestarile clinice includ anorexia. 2. La pacientii cu cancer intensitatea acestor simptome este mai ridicata in : . apare şi creşte speranţa. aparuta in prima saptamana se caracterizeaza prin neâncredere. Natura oscilanta a acestor tulburari psihologice este un fapt recunoscut de catre medicii curanti.osmolalitate urinara crescuta (>100 mosmol/l) . uneori mai mare de 50 mmol/l . modificari ale orarului activitatilor zilnice. refuz. Este tratamentul de electie în îngrijirile paliative .la momentul aparitiei primi recidive . amputatia unui membru. stare de şoc.adminstrarea de uree orală. Faza acuta.concentratia urinara de sodiu >20 mmol/l. anticiparea posibilitatii de pierdere a vietii. cu Demeclociclina 300 mg x 2-4/ zi. a ametelii. In săptamânile urmatoare se instaleaza disforia caracterizata prin anxietate. Diagnosticul SIAD se va face pe baza urmatoarelor criterii: . edeme.scaderea aportului de lichide la 700-1000 ml/zi sau a eliminarii de urina la mai putin de 500 ml/zi . insomnie. insomnie. Aceste probleme emotionale nu ţin neaparat de cancer fiind întâlnite şi în alte conditii cum ar fi pierderea serviciului. se stabilesc noi scopuri.nu se vor administra soluţii saline hipertone. Pentru pacienţii simptomatici exista mai multe optiuni: . divortul. acţionează ca un diuretic osmotic. letargie.

El reprezinta capacitatea de a ascunde sau de a minimaliza realitatea înfricoşătoare. in diverse grade. atat in bine cat si in rau. Alte probleme Alte probleme includ cele legate de cancer. etc. De exemplu. Poate fi asociat cu semne nonverbale de anxietate descoperite de către psihologul cu experienţa. Tratament Simptomele psihologice sunt de multe ori scăpate din vedere de catre medici. cu relaţiile pacientului cu cei din jurul sau cu speranţele de viitor ale bolnavului. nu exista nici o metopda standard de a rezolva problemele de natura emotionala ale pacientului cu prognostic prost. Sarcina doctorului este de a acorda ajutor in cel mai bun fel posibil in functie Page .Refuzul este un mecanism psihologic important care ajuta bolnavul sa treaca peste anumite momente dificile ale vietii. Pacientul doreşte să participe la luarea deciziilor în ceea ce priveşte tratamentul său. Pacientii experimentează conflictul între dorinţa de a şti adevarul şi cea de a evita anxietatea. Intervenţia medicului este necesară ori de cate ori acest refuz persistă şi interferă cu acceptarea tratamentului de către pacient. pe de o parte şi între dorinta de a-i poteja pe ceilalti.Acceptarea pacientului în luarea deciziilor privitoare la tratament 48 doi . cum ar fi impactul asupra functiei sexuale. . incapacitatea de a accepta colostomia. De o mare importanţă sunt problemele legate de tratament cum ar fi de exemplu alopecia secundară terapiei cu citostatice. O “conspiraţie a tăcerii” este o sursa de tensiune.Existenţa unui bun nivel de comunicare intre pacient si personalul medical. Majoritatea pacientilor şi a rudelor lor fac apel la acest refuz de a accepta realitatea. inhibând discuţiile despre viitor şi pregatirile pentru final. metastaze cerebrale sau facctori psihologici. Interogatoriul amănunţit al pacientului poate releva anumite stari sufletesti negative. atât de necesar pentru bolnav. incapacitatea pacientului terminal de a-si accepta moartea se transformă în credinţa absurdă ca cei din jurul său comploteaza pentru a-i lua viata si ca tratamentul pe care îl urmeaza este principala cauză a deteriorarii stării sale generale. În fiecare familie se naşte un conflict între dorinţa de a împărtăşi şi a accepta ajutorul fizic şi emotional. apropierea sufletească care se creaza intre cei Din pacate. Starea mentală a pacientilor depinde în mare măsură şi de afecţiunile psihiatrice preexistente.Continuitatea relaţiei în timp dintre medic şi pacientul său. Statusul paranoid Poate fi cauzat de către tratamentul cu corticosteroizi. Printre medici exista totusi tendinta de a ascunde multe lucruri. in special copii si parintii. tulburari biochimice. Acestea pot fi prevenite prin: . Frica de moarte ii poate face pe unii sa doreasca terapia chiar si in cazul aparitiei de fecte secundare severe cu sanse minime de imbunatatire a starii generale. ignorand-o pur şi simplu. Probleme familiale Cancerul produce întotdeauna o serie de modificari ale psihodinamicii familiale. Alţii pot opta pentru o perioadă de viata mai scurta dar de o calitate mai crescută. aparitia de simptome neurologice secundare de tipul paraplegiei. în ceea ce priveşte tratamentul sau prognosticul atât în faţa bolnavului cat si a familiei sale. de o noua situatie foarte stresanta.

extrem de neplacută a cărei intensitate variaza de la o usoara iritaie pana la furie necontrolabilă.felul în care s-a comunicat diagnosticul pacientului . să îi lase timpul necesar să se pregătească pentru deces. Tratamentul cu anxiolitice si/sau antidepresive se asociaza frecvent psihoterapiei si masurilor sociale.de boala si de pacient.depresia. Mânia Mânia este o tulburare emoţională dinamică.diagnosticul tardiv . temporar sau permanent . Tratamentul potrivit trebuie sa ridice calitatea vietii pe durata intervalului de timp pe care pacientul îl mai are de trăit. Sentimentul negativ poate interfera cu acceptarea propriilor limitari.navul încetează să mai facă aprecieri corecte asupra posibilităţilor sale de mişcare sau de effort. luand in calcul gradul de cultura si spiritualitate al acestuia cat si formatia sa intelectuala si profesionala. . Mânia este de regulă trecătoare dar poate fi de asemenea prelungită sau cronică.poate fi o componentă a reacţiilor de adaptare la tratament şi la prognosticul bolii . Acest lucru nu 49 .frustrarea cauzata de limitarile impuse de catre boala progresiva este benefic nici pentru pacient nici pentru desfasurarea tratamentului. să permită conservarea într-un grad înalt al personalităţii şi respectului de sine până la sfârşit. pacientul poate deveni retras.sentimentul de nedreptate pe care pacientul il traieste in legatura cu boala . O astfel de stare este resimţită ori de câte ori stresul unei situaţii depăşeste resursele emoţionale ale individului.lipsa comunicarii intre pacient si personalul medical . Cele mai obisnuite cauze sunt: . Mânia este un răspuns frecvent cauzat de sentimentul de pierdere resimţit de către bolnavul cu cancer avansat.mânia creşte vigoarea şi energia individului .instigă la agresiune Mânia pacientului poate fi proiectată asupra familiei sau a personalului medical.profilul psihologic mai labil . Multi oameni beneficiaza atat de resurse interioare cat si de un ajutor adecvat din partea familiei care ii ajuta efectiv sa faca fata stresului. De aceea se vor respecta urmatoarele reguli: Page Mânia este un răspuns la veştile proaste şi poate fi îndreptată împotriva doctorului.duce la întreruperea relatiilor cu cei din jur. Mania este raspunsul la perceperea unei amenintari greu de suportat.întârzierea tratamentului .induce efectuarea de acţiuni impulsive .uşurează exprimarea sentimentelor negative .ajută persoana să se apere atât fizic cât mai ales psihologic .sentimentul de a fi parasit de catre Dumnezeu . astfel incat bol. necooperant şi deprimat. Câteva din caracterele acestei tulburari afective sunt: .eşecul tratamentului . Daca mania este suprimată voit.

incapabil sa se relaxeze. senzatia de greata. fobie. dispnee. diaree. cauze organice . Pacientul este de regula într-o stare de tensiune continuă. neuroleptice.corticosteroizi. frivca de pierdere a independentei Page 5 Cauze legate de fondul suflatesc al pacientului: 50 . Poate fi acuta/ trecatoare sau cronica/persistenta. tremor. delir (50% din pacientii cu delir acuza anxietate). Acesti pacienti vor muri furiosi. 4. iritabilitatea. au cosmaruri. un psiholog sau psihiatru sau se va face apel la un suport de natura spirituala In majoritaea cazurilor.tăcerea poate fi un act terapeutic . Principalele cauze de anxietate sunt: 1. tensiune musculară. Ele sunt normale in starea în care se află . greaţa.îngrijorarea în ceea ce priveste familia sau resursele financiare . insomnia. tulburari mintale secundare 3. depresie.daca sentimentul devine persistent sau cronic se va consulta un alt specialist. cu o stare sufleteasca foarte variabila de care nu reuseste sa scape singur sau chiar cu ajutor din afara. tumorile cerebrale. benzodiazepine si opioizi . dureri toracice. Intensitatea poate varia in timp. ameţeli.frica de spital sau de tratament (RT sau chimioterapie) . incontinenta. tremurături. dispneea.se va asculta cu atenţie pacientul . cauze psihiatrice: . gura uscată. dar sunt cazuri in care acest lucru nu se intampla. oboseala.sevrajul benzodiazepinic si alcoolic . Simptomele cheie in diagnosticul de anxietate sunt capacitatea slaba de concentrare. polachiurie.gânduri despre trecut: pierederea unor oportunitati.adaptarea la o serie de conditii stresante.. slabiciunea. Situatii circumstanţiale: . Aceste simptome sunt foarte sugestive pentru instalarea unei anxietati.se va încerca pe cât posibil clarificarea cauzelor mâniei . ingrijorat. Mulţi pacienţi dorm prost noaptea.gânduri despre viitor: frica de durere.daca este provocata de depresie se va face un tratament specific .fanteziile de persecutie constiente sau inconstiente 2. tulburari mentale. transpiratii abundente si in caz extrem chiar atacuri de panica.sentimenetele pacientului trebuie aprobate de catre medic. pacienii reuşesc sa isi reduca mania la nivele tolerabiel. slăbiciune resimţtită la nivelul membrelor inferioare. Anxietatea Anxietatea este o experienţă emoţională neplacută extrem de frecventă. insomnia.durerea severa. dupa o reactie exagerata . disfagie.atacuri de panica. Cauzata de medicamente: . Alte simptome include: palpitaţii. transpiraţii. anorexie. cefalee. sentimente de vina . hipogllicemia. senzatia de greata. nivelul crescut de indecizie. se tem sa fie lasati singuri noaptea sau chiar in timpul zilei.

starea sufleteasca alterata a pacientului este considerata de catre medici ca fiind normală la pacientul cu cancer avansat . biofeedback. Aceste tramente pot avea efect si asupra altor simptome asociate cum ar fi de exemplu durerea. neuroleptice în delir sau la cazurile care nu răspund la tratamentul cu benzodiazepine. înainte de culcare. hipnoza. atunci când pacientul anxios asociază şi un grad de depresie sau în atacurile de panică. depresia poate fi mascată de către simptomele anxietătii 51 de exemplu durerea. . terapie cognitivă. Depresia Depresia majoră apare la 5-10% din pacienţii cu cancer avansat şi într-o măsura mult mai mică la 1020% din pacienti.zâmbetul fals afişat de către mulţi pacienti pentru a-şi ascunde starea de proasta dispoziţie este interpretat de către personalul medical ca reprezentând o stare sufletească bună . cum ar fi . pacientul se poate simţi bine atunci când este consultat de catre doctor dar starea să se poate altera în zilele urmatoare . Masuri generale. Depresia netratata intensifica celelalte simptome.. împiedică pacientul să finalizeze acţiunile pe care le-a început. multe cazuri nu sunt diagnosticate.creşterea capacităţii de comunicare cu pacientul care trebuie sa impartaseasca celor din jurul sau toate spaimele si ingrijorarile sale .depresia se poate manifesta ca o alterare a profilului psihologic. Credinţa larg răspândită ca un pacient anxios are dreptul sa fie anxios deoarece are cancer este un obstacol important in evaluarea reală a pacientului si in alegerea unui tratament. 3.starea de depresie este variabilă.uneori se produce o reacţie de somatizare. Diagnosticul este pus numai dupa discutii indelungate cu bolnavul si rudele sale.dezvoltarea unei strategii de viata care sa faca suportabila existenta pentru pacient in conditiile unui viitor incert 2. tehnici de ralaxare. Tratamentul consta în: 1. terapii psihodinamice (psihodrama). Diagnosticul depresiei este foarte important deoarece tratamentele conventionale conduc la un raspuns foarte bun la mai mult de 80% din cazuri.gânduri despre moarte si ce este dincolo de ea. starea de depresie este evidenţiată prin simptome fizice. Medicul va revedea istoricul bolnavului. Măsurile psihologice au o foarte mare diversitate: distrarea pacientului. cautand in special cauze organice sau medicatii asociate.alteori. Din păcate. Se vor administra benzodiazepine (Diazepam ) seara. imagerie mentală. conduce treptat la o retragere din viata socială. antidepresive.se va încerca corectarea prejudecatilor pacientilor in ceea ce priveste boala si tratamentul pe care il primesc . terapie prin muzică. Tratamentul medicamentos va fi utilizat intotdeauna asociat cu tratamentul psihologic. începerea unei activitati creative. din mai multe motive precum: . asociind de exemplu tulburari de atentie Page . adresata cauzei: .ameliorarea durerii si a altor simptome cauzatoare de stres .

scala va fi insotita de un formular. . pierderea independenţei. Cel putin alte patru simptome de depresie care nu pot fi atribuite unei alte boli fizice: . scaderea ponderala. existenta unui sindrom depresiv în antecedentele personale patologice. simptomele severe netratabile.sentimentul de iritabilitate . întreruperea terapiei. Dintre psihica. izolarea sociala. neuroleptice). mutilarea. in ciuda limitarilor sale la pacientii cu cancer avansat. suicidul in cancer este relativ rar. completat de catre pacient care va pune in lumina cauza reala a depresiei prin intrebari adecvate.incapacitatea de a lua o decizie . intreruperea recenta a tramentului. citostatice. “conspiraţia tăcerii” instituită de cei din jur. pe care pacientul o recunoaste ca fiind diferita atat din punct de vedere cantitativ cat si calitativ. pierderea entimentului de valoare fata de sine si de altii . probleme de ordin spiritual. frica de moarte.sentimente de vinovatie . lipsa de relaţii care să permită un ajutor adecvat. Stare de dispozitie proasta. tratamente (antihipertensive. în special anhedonia (pierderea plăcerii de a trăi). scala nu poate distinge deosebirea dintre depresia cauzata de boala si cea datorata unei tristeti profunde.lipsa sperantei . Principalele criterii de diagnostic ale depresiei din cancer sunt: 1. pierderea libidoului. Principala dificultate a diagnosticului este aceea a identităţii unor simptome ale sindromului depresiv cu cele întâlnite în cancerul avansat cum ar fi: anorexia. Din acest motiv. Pacientii sunt ajutaţi dacă li se comunică ideea ca depresia nu este ceva rusinos si ca exteriorizarea ei Page Tratamentul pacientului va incepe de regula prin expunerea situatiei. Aceasta scală reuseşte sa faca diagnosticul diferential intre simptomele fizice ale depresiei si cele datorate cancerului. in functie de starea sa fizica si 52 formele de cancer cel mai mare risc il prezinta cele din sfera ORL.pierderea interesului Desi mai frecvent decat in populatia generala. corticosteroizi. 2.tulburari de concentrare . Unul din instrumentele importante folosite in diagnostic este Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD). tulburarile de somn. durerea persistentă. benzodiazepine.scaderea ponderala si pierderea apetitului . constipatia. alte tulburari psihiatrice. deoarece aceasta măsoară. Factorii de risc pentru acest act sunt depresia.Principalii factori de risc care predispun la depresie la pacientii cu cancer avansat sunt: predispozitia biologica. fata de modificarile survenite anterior sau fata de perioadele de nefericire experimentate inainte de aparitia bolii. Depresie care persista de cel putin doua saptamani si care afecteaza peste 50% din orarul zilnic 3. frica de suferinta sau de prezenta unor diformitati fizice mutilante. Pe de alta parte.incapacitatea de a se bucura de viata .tulburari de somn: treziri repetate in timpul noptii sau dimineata devreme . incapacitatea de a-si exprima emotiile. Pacientul nu poate scapa singur de depresie si nici nu poate fi ajutat sa o faca 4. hipercalcemia.

rasfatati .este benefica. din propria noastra gândire. neâncredere .prezenţa sentimentelor de mânie. Pacientul retras Unii pacienti par a fi inaccesibili din punct de vedere psihologic. manios. dar prezintă mai multe efecte secundare decat Desipramina. In cazul în care pacientul începe sa-şi mărturiseasca complexele. critici. Pacientul dificil Unii pacienţi sunt cu adevărat dificil de abordat.factori patologici: tumori cerebrale. boli asociate (hipotiroidismul) .profilul psihologic particular al pacientului .factori farmacologici: depăşirea unor doze. se va încerca menţinerea conversaţiei pe acelaşi fir pentru elucidarea întregii probleme.comportamentul pacientului: retras. vină. diskinezie tardiva . dependenti. nerecunoscatori. Daca aceasta este de natura psihologica. Uneori. Page . Amitriptilina este ieftină şi disponibilă. boli cerebrovasculare. Pacientului i se va explica cât mai simplu si mai exact starea să şi se va trece la prezentarea celor mai bune remedii terapeutice în starea dată. uneori expresia lor faciala si modificarile de comportament sugerează existenţa unui puternic stres psihologic. disponibilitate si mod de administrare cat si de intentia de a mentine efectele se cundare la un nivel cat mai scazut. anatagonisti. se va încerca găsirea unei “ferestre” de comunicare cu pacientul. Starea de retragere psihologica este provocata de catre o constelaţie de factori care pot acţiona asociat: . Pentru a realiza acest lucru sunt necesare capacităţi de comunicare a medicului şi experienţă cu astfel de cazuri. daca starea bolnavului ţine mai mult de acest registru decât de o simpla afectre psihologică. alegerea antidepresivelor este dicată de tipul de depresie. Doctorul va trebui sa stabileasca gradul de afectare afectivă şi să solicite consultul unui psihiatru. In aceste cazuri se va proceda cu multă răbdare. De exemplu. ruşine. seducători. frică. Există mai multe cauze care fac ca un pacient sa fie dificil: . deprimat 53 manipulatori. labilitate psihologica. Deşi acest comportament nu este în mod necesar nesănătos ( în detrimentul pacientului). pentru a-l ajuta sa se inteleaga si sa-si construiasca un status mental mai confortabil. fără intervenţii brutale din partea medicului.perceptia lor de catre medic ca fiind: neplacuţi. Alegerea unui tratament antidepresiv este dictata pe de o parte de costul sau.factori psihiatrici: depresie. Se va încerca abordarea treptată a pacientului. paranoia Tratamentul depinde de cauză. eliminând prejudecăţile resimtite faţă de aceşti oameni. Integrarea socială a pacientilor este de mare importantă în special a acelora care nu se pot deplasa ca urmare a slăbiciunii accentuate sau a unor simptome debilitante. tulburari mentale secundare.

împărtăşirea dificultăţilor cu ceilalţi membri ai echipei . miros neplacut. cafeina. notat în foaia de observaţie .acceptarea faptului că unele probleme nu pot fi rezolvate Insomnia Unii pacienţi dorm în timpul zilei. raspuns slab la tratamentul simptomatic..simptomele pacientului: desfigurare faciala. Cauze psihologice: anxietate. somn in timpul zilei . medicul va realiza o investigatie atat a pacientului cat si a familiei sale pentru a localiza maximul de stres.stabilirea unor scopuri ale tratamentului. depresie. la lipsa de somn). . cauza ce determină insomnia este reversibilă.stabilirea unei strategii de apropiere de pacient şi de familia sa. sedative. zgomote. dispnee. Cauze legate de tratament: diuretice.consumul unei băuturi calde seara.terapii de relaxare .câteva şedinţe scurte de psihioterapie 54 .reactii de transfer sau contratransfer Tratamentul prezinta câteva reguli de care medicul trebuie să ţină seama: . varsaturi.reducerea luminii şi a zgomotului in timpul noptii . diaree. De multe ori.identificarea motivelor pentru care pacientul este dificil . inainte de culcare .vârstnici 2.analiza reactiilor posibile de transfer şi contra. astfel încât nu reuşesc să adoarmă în timpul nopţii. sedative administrate pentru a dormi.ascultarea unei muzici linistitoare Mijloacele medicamentoase includ modificarea regimului de administrare a medicamentelor pe care le ia bolnavul: Page .stimuli de trezire: lumina. Uneori cauza primara este identificabila si în consecinţa usor de tratat: inlaturarea simptomelor cauzatoare de stres.somnul in timpul zilei: siesta prelungita.schimbarea saltelei sau a patului cu scopul de a le face mai confortabile . 1. senzaţia frecventa de a urina . Tratamentul va începe obligatoriu prin explicarea situaţiei pacientului si prezentarea mijloacelor de tratament. prurit 4. simpaticomimetice. alcoolul (poate conduce paradoxal.stabilirea unor relaţii apropiate cu pacientul pentru a usura exprimarea anxietatii si a fricii . Acesta trebuie discutat şi acceptat de către întreaga echipă. somatizare a reacţiilor psihice .cresterea nivelului de activitate diurna . benzodiazepine (in special cele cu durata de actiune scurta pot conduce la reaparitia anxietatii). incontinenta.transfer . Masurile nemedicamentoase include: . de exemplu cresterea dozei de morfina pentru a obtine un control mai bun al durerii. corticosteroizi. frica de a muri in somn 3. In acest caz. Simptome insuficient tratate: durere. Cauze fiziologice .

Clormetiazol 500-1500 mg este util la pacienţii vârstnici care nu răspund la tratamentul cu sedative nocturne sau Haloperidol Zopiclone si Zolpidem sunt nonbenzodiazepine care acţionează pe aceeaşi receptori ca şi benzodiazepinele. dimineaţa dupa ce au luat Temazepam. uneori chiar până la 60 mg. seara. Tulburările mentale secundare sunt clasificate pe baza simptomelor specifice.modificări de dispoziţiei .Cloral hidrat 500-2000 mg . se va trece la administrarea unei singure doze de Morfină în jurul orei 22. Zolpidem are de asemenea avantajul de a ameliora simptomele la peste 50% din pacienţii cu boala Parkinson.00 .se va trece la administrarea de diuretice cu acţiune rapidă cum ar fi: Bumetanideşi Furosemid .anxietatea .halucinaţiile 55 . Toate aceste tulburari mentale pot fi observate la pacientii cu cancer.un sedativ în timpul noptii . timpul de injumatatire este de 2 ore .delirul (sindrom cerebral acut..dacă pacientul este deprimat sau se trezeşte prea devreme se poate administra un sedativ triciclic .dacă în ciuda acestor mijloace medicamentoase.daca pacientul primeste diazepam. înainte de culcare. .corticosteroizii vor fi administrati într-o singura doza. in timpul zilei. 5-10 mg. stare confuzionala acuta) .în caz de cosmare se administreaza 3-5 mg de Haloperidol. Timpul de injumatatire este de 5-6 ore.modificările personalitatii Page . Sunt utilizate în special la pacienţii care se simt confuzi . Dacă pacientul nu răspunde la Haloperidol se administrează 50-200 mg de Thioridazina sau Clorpromazina . ca anxiolitic.se va trece de la regimul de Morfina la 12 ore la un regim administrat la 4 ore. Tulburările mentale secundare Tulburarile mentale pot fi secundare afectarilor organice. sau se va suplimenta doza de Morfina se pot prescrie una sau mai multe din urmatoarele preparate: .Zolpidem. datorate consumului de substanţe chimice cum ar fi medicamentele sau alcoolul sau de cauza mixta.tulburările de percepţie .tulburările de memorie . Nivelul de concentraţie plasmatică maximă este atins în 30-60 minute. în doza de 50-200 mg. pacientul tot nu reuseste sa adoarma se administrează Levomepromazina. timpul de înjumatatire al Temazepamului este de 8-15 ore.demenţa (sindrom cerebral cronic) . Principalele tipuri de sedative nocturne sunt: . dimineata .75-15 mg.Zopiclone. deşi pentru unele preparate poate ajunge la 2-3 ore (pastile dure) .Temazepam în doze de 10-40 mg. Tulburarile mentale secundare sunt: . in doze de 3.

prezinta o serie de simptome.medicamentele ..tulburările biochimice .este carcaterizată prin distrugere cerebrală (informaţia nu este reţinută) . Demenţa este cauzată în general de boala Alzheimer sau de ateroscleroza cerebrală. halucinaţii şi alate tulburări de percepţie. retrăirea evenimentelor din trecut. dezorientare. la o examinare sumară a statuslui neurologic.intoxicaţiile .deobicei este progresivă şi ireversibilă .tumorile cerebrale Delirul (sinonim: stare confuzionala acută) este asociat cu confuzie mentală. tulburări de memorie). desi mai frecvente la pacientii care primesc sedative. in stadiile avansate Pacientii cu tulburari cognitive (delir. cu scăderea capacităţii de concentrare. faptul ca pacientul nu receptioneaza cum trebuie mesajele poate fi atribuit surditatii. Cele mai frecvente cauze ale tulburărilor mentale secundare sunt: . Principalele simtome sunt: Page Delirul 56 .starea de autoizolare . sunt fenomene normale. inainte de culcare) si hipnopompice (dimineata la trezire).pacientul este inconştient şi nepreocupat de nimic.este un sindrom cerebral cronic . incoerenţa - modificări diurne ale dispozitiei - frecvenţa crescută a anxietăţii ( conştient şi anxios !) Dementa: . Aceste simptome. caracteristice şi demenţei sunt: - divagaţii verbale.caracter constant în stadiile avansate .sindroamele paraneoplazice . De exemplu. interpretarea greşita a faptelor. dar uneori poate fi şi paraneoplazică. Diagnosticul diferenţial este posibil pe baza caracterelor specifice: Delirul: - este o tulburare cerebrală acută - se poate remite si este reversibil (pacientul nu preia informaţia) - pacientul acuză o stare de confuzie mentală.insuficienţele organice . afectarea memoriei pe termen scurt. Aceasta conduce la tulburari ale înţelegerii şi la o stare de stupoare permenentă.psihoza Uneori demenţa este intricată cu delirul. ca cele enumerate mai sus. Halucinaţiile hipnagogice (seara. Cu toate aceste pot apare greşeli de diagnostic.vorbire stereotipică şi limitată . anxietatii sau bolii care ii impiedica concentrarea. Vorbirea alterată poate fi pusa pe seama scaderii capacitatii de concentrare sau ca urmare a disfaziei secundare bolii. demenţă.

medicamente psihotrope) .comportament zgomotos şi/sau agresiv Poate asocia senzaţia de vertij..divagaţii verbale incoerente . se va administra Clormetiazol 0.autoizolare (alcool. tulburările de interpretare reprezintă afectarea mecanismelor personale de adaptare la mediul înconjurător şi reflectă frica şi anxietatea. Creşterea activităţii motorii poate fi asociată cu o hiperactivitate a sistemului nervos vegetativ ( înroşirea fetei. că starea sa este secundară bolii şi nu este o boală exclusiv mentală. prea rece. pana la 100 de ml (800 mg) pe minut.se va explica atât pacientului cât şi familiei.constipaţie . Se administrează o doza iniţială de 5-15 ml (40-120 mg) peminut. va fi explorat cu multă rabdare.V.tulburari ale memoriei pe termen scurt .idei paranoide . de prima intenţie.retentie urinara . Delirul poate fi precipitat sau exacerbat de mai multi factori: .infecţie .capacitate slabă de concentrare . cearşaf umed. firmituri sau pliuri pe cearşaf . Tratamentul va începe prin interogarea pacientului. Conţinutul acestor stari sufletesti.oboseală . ceea ce necesită o reducere a dozei. dilatarea pupilelor. cat mai amănunţită şi încercarea de a-i explica starea în care se găseşte: .deshidratare .deficit de vitamine Halucinaţiile.anxietate .dezorientare . transpiraţii).. Se continuă cu o doză Page coma profundă. Este necesară o supravegherea atentă deoarece pacientul poate cădea într-o . I.stare de agitaţie .modificarile mediului înconjurător .stimuli excesivi şi nefamiliari: prea cald. 57 de întreţinere de 4-8 mg/ minut.depresie .la pacientii cu sevraj alcoolic.durere . conjunctive injectate. Tratamentul cauzelor reversibile include: .interpretarea greşită a faptelor . Starea de delir nu este continuă. coşmarurile. Activitatea psihomotorie poate fi crescuta sau scazuta.8%. tahicardie. fumat.halucinaţii . ea prezentand si intervale lucide.

Se vor reduce dozele de medicamente prescrise.. daca este cazul.patch-uri transdermice cu nicotina (11 sau 22 mg/24 ore) Măsurile nemedicamentoase constă în: . administrat în doze de 1030 mg/ 24 ore şi/sau Midazolam 10-60 mg/ 24 ore.o. CURS 9 SIMPTOMELE NEUROLOGICE Astenia fizică (slăbiciunea) Astenia fizică poate fi: I. paralizie de nerv popliteu lateral Page .spary nazal Nicorrette (doze de 500 icrograme) . Stresul pacientului aflat în faza terminala a bolii Aceasta stare este asociata frecvent cu delir si poate necesita Haloperidol.c.fiecare procedura va fi explicata în cele mai mici detalii . pot fi periculoase . sau s.starea se poate ameliora prin prezenţa familiei sau a unui prieten apropiat Tratamentul medicamentos se va face doar in cazul simptomelor marcate. se incurajeaza fumatul sau se administreaza un produs medical pe baza de nicotina: .5-5 mg de Haloperidol p. persistente. recidiva axilară. Este utilă administrarea precoce a unui sedativ.un neoplasm cerebral . tumoră Pancoast.lezarea nervilor periferici: lezarea plexului brahial. Localizata Poate fi determinata de: .compresiune medulară. Bolnavul agitat.c.nu se vor folosi paturi cu balustradă. O alternativă posibilă constă în administrarea de Fenobarbital 100-200 mg ca doza iniţială.folosirea unei lampi de veghe în timpul noptii . greutate. leziune de plex lombosacrat.. ce determina stresul pacientului si a familiei. se va administra o doză iniţiala de Amobarbital de 250 mg i.monopareză. In cazul tumorilor cerebrale se va adminsitra Dexametazona. deoarece simptomele se pot agrava oricand. Dacă starea de agitatie a pacientului se menţine sub administrarea de Haloperidol şi Midazolam se va trece la adminsitrarea de Levomepromazina cu o doza iniţială de 25-50 mg continuată cu 50-200 mg/24 ore. vârstă şi severitatea simptomelor.Daca starea de agitatie a pacientului nu permite administrarea unei perfuzii i. s.. frecvent bilaterală 58 . administrat prin perfuzie s. continuată ulterior cu 800-1600 mg/24 ore. Doza iniţială de Haloperidol depinde de medicaţia anterioară. Dozele urmatoare depind de răspunsul iniţial la tratament. continuă.se va încerca înlăturarea fricii şi a suspiciunii. tratamentul de mentinere este de regulă necesar. hemipareză .nu se va modifica poziţia patului pacientului . precum şi înlăturarea greşelilor de interpretare prin: .c.tratarea pacientului cu politeţe şi respect .Dacă pacientul are sevraj nicotinic. cu halucinatii sau stare paranoida va primi 1.m. Efectul se obţine în 1-2 minute şi are o durata de 1-2 ore . In cazul prezentei cianozei se va trece la adminstrarea oxigenului.v.constrangerile de orice fel nu vor fi folosite niciodata .

Neuromiopatiile raspund la tratamentele cu corticosteroizi. In cazul bolii progresive se va modifica stilul de viaţă. clinostatismul prelungit. cauze legate de cancer . II. neuropatie sau/si miopatie paraneoplazica.neuropatie. infectia. SMEL nu Page Sindromul miastenic Eaton-Lambert (SMEL) este o tulburare paraneoplazică a transmiterii . deshidratarea. radioterapie. Insomnia va dispune de adminstrarea de sedative. antihipertensive. cancerul de san. Corectarea hiperglicemiei sau a deficitului vitaminic previne agravarea deteriorarii. cauzate legate de tratament: interventie chirurgicala. Generalizata Slabiciunea generalizata progresiva este unul din semenle apropierii mortii. Aportul nutritiv pe cale parenterală nu este indicat. limfoamele. polimiozita paraneoplazica.slăbiciune musculară a membrului proximal: miopatie secundara consumului de corticosteroizi.anemia. Principalele cauze sunt: 1. care apare la 3% din pacientii cu cancer pulmonar microcelular şi ocazoinal la pacienţii cu 59 alte cancere. sindrom miastenic Lambert-Eaton Neuropatia periferica secundara diabetului zaharat sau deficitului de vitamina B12 este mai rar observata in cancerul avansat. sau Prednisolon 20-30 mg pe zi. poate detrmina câstig ponderal. Anemia poate fi controlată prin administrarea de transfuzii sau alte preparate antianemice. Anemia din boala cronica este deobicei rezistentă la tratament. hipercalcemie . hipokaliemie 3.pregresia bolii . de exemplu 4 mg de Dexametazona..depresie 2.hipoadrenalism . transfuzia de sange nu mai este atat de eficientă. cauze asociate cancerului: insomnia. se vor administra cu titlu de încercare corticosteroizi. malnutritia beneficiază de tratamente specifice. dar necesita un interval de timp mai lung pentru a-si dovedi eficacitatea.Lambert neuromusculare. medicamente (diuretice. Întotdeauna se va trata pacientul în funcţie de starea sa generala si nu dupa nivelul seric de hemoglobină. timp de o saptamana. deshidratarea. Anemia secundară pierderilor de sânge poate fi tratata cu preparate cu fier. La pacientul cu stare generală foarte alterată. Aceste măsuri simptomatice sunt inutile la pacientul aflat în faza terminală a bolii. miopatie . Deficitul de potasiu sau de vitamine se va trata prin creşterea aportului. Infecţia. Daca starea de slabiciune este determinata in special de progresia bolii. Se va modifica adminstrarea medicatiei. malnutritia Tratamentul este uşor în cazul cauzelor reversibile. oboseala excesiva. hipoglicemiante orale). Sindromul miastenic Eaton. Antidepresivele sunt utile in depresii. cum ar fi neoplasmul bronhopulmonar nonmicrocelular. într-o singură priză. Exercitiile de recuperare au un rol foarte important dupa tratamentele agresive. o singură data pe zi. dar nu are efect asupra stării de slăbiciune. chimioterapie.

Page alte simptome. Anticorpii anti-canale de calciu dependente sunt descoperiti la peste 90% din pacienti. în general trecatoare . care au pierdut mai mult de 15% din greutatea corporală (sindromul de caşexie. Simptomele clinice consta în: .scăderea acuităţii vizuale SMEL apare pe un fond de hiperactivare a autoimunităţii.mers greoi. ceea ce explică această reacţie încrucişată cu alte ţesuturi neurale si asocierea cu alte sindroame paraneoplazice neurologice.creşterea tranzitorie a forţei musculare in primele secunde ale contractiei musculare .ptoza palpebrala .anorexie). la brate in 25% din cazuri.degenerscenţă cerebeloasă .dizartrie. Acesta este cauzat de reducerea nivelului de Acetilcolină descarcată din terminatia neuronului motor.encefalopatie limbică . dar reapar sau cresc în intensitate după efectuarea unor contracţii musculare sustinute. Pacienţii cu SMEL vor fi investigati. SMEL este frecvent insotit de: . caracterizat printr-un deficit presinaptic al conducerii neuromusculare. Diagnosticul de SMEL este confiramt prin teste electrofiziologice. care nu mai prezinta .neuropatie senzorială . Debutul este in general insidios. Se consideră ca celulele canceroase au originea în ţesutul crestei neurale. intotdeauna la nivelul picioarelor (este un semn prezent la diagnostic la peste 50% din cazuri).diplopie.gura uscată (75% din cazuri) .reflexele musculare sunt diminuate sau absente în stare de repaus. fără ridicarea picioarelor de la sol. dar poate fi si brusc. disfagie (simptome bulbare) .mielopatie . Sindroamele neurologice sunt caracteristice cancerului pulmonar cu celule mici.este acelasi lucru cu neuropatia sau miopatia. in care pot apare unul sau mai multe sindroame asociate. pot reactiona incrucisat cu canalele de calciu voltaj dependente.strabismul pare relativ rar în comparaţie cu miastenia gravis microcelular.impotenta erectila .stare de slăbiciune resimţită la nivelul musculaturii proximale. la sosirea impulsului nervos. asociat cu slăbiciune musculară proximala si la nivelul trunchiului . aparute la pacientii cu cancer pulmonar. Anticorpii sintetizati impotriva cancerului pulmonar cu celule mici. disfonie. pentru descoperirea posibila a unui cancer pulmonar 60 SMEL se poate manifesta clinic la pacienti cu cancer pulmonar microcelular. SMEL este un sindrom paraneoplazic.constipatie Semnele descoperite la examenul clinic general sunt: . care intra in constitutia jonctiunii neuromusculare. Senzaţia de slăbiciune se agravează dupa efortul fizic. este un semn patognomonic pentru deficitul presinaptic al transmiterii neuromusculare . cel putin 15 secunde. .

Edrofoniu este o anticolinesteraza cu durata da actiune de aproximativ 5 minute.3.Pacienţii cu SMEL simt o crestere a fortei musculare dupa adminstrare de Edrofonium 10 mg i.v. sau i. Stimularea transmiterii neuromusculare se face prin: .diseminare hematogenă în spaţiul epidural (1%) Principalele simptome la prezentarea la medic sunt: .4-Diaminopiridina (DAP) inhiba efluxul de potasiu din neuroni si prin urmare mareste descarcarea de acetilcolina cu efecte stimulatorii asupra jonctiunii neuromusculare.adminstrarea unei anticolinesteraze cum ar fi Piridostigmina 60-120 mg la fiecare 4 ore . intr-o singura administrare zilnica . in asociere cu perioade de crestere a fortei musculare. Un rezultat negativ al testului nu exclude diagnosticul de SMEL. nediagnosticat. în special în limfoame (10%) . compresiunea se va exercita asupra cozii de cal.v.tumora primară intramedulară (4%) .m. dar in acelasi timp testul este pozitiv si in miastenia gravis.Azatioprina 100-150 mg/zi ..mediat. Majoritatea pacienţilor prezintă parestezii doză. Se întâlneste în 40% din cancerele de sân. Principalele imunosupresoare folosite sunt: . Spre deosebire de alte sindroame paraneoplazice neurologice. efectele anticolinesterazei şi DAP sunt aditive Compresiunea medulară Apare la 3% din pacientii cu cancer avansat. Localizarea compresiunii este în zona cervicală în 10% din cazuri.tulburari sfincteriene (>40%) Page .plasmafereză Răspunsul excelent pe care îl prezintă unii pacienti caşectici la tratamentul cu corticosteroizi să fie datorat prezentei unui sindrom paraneoplazic imuno.administrarea i.durere (>90%) .extensia metastatică la nivelul corpului sau a pediculului vertebral (85%) .Prednisolon 60 mg sau mai mult. limfom. Doza administrata este de 10mg.astenie (>75%) . determină ameliorarea stării generale in doua saptamani.dependente. sarcom. cu o durata a raspunsului pana la 6 saptamani . cancere de cap şi gât.tulburari senzoriale (>50%) 61 . de imunoglobline 400 mg/kg. Tratament Tratamentul anticanceros eficient este însoţit de o ameliorare netă a simptomelor neurologice.mielom. în zona toracică în 70% din cazuri sau lombară. melanom.extensia tumorală prin găurile intrvertebrale. Sediul compresiunii este situat la mai mult de un nivel medular în 20% din cazuri. SMEL raspunde in general la imunosupresoare sau la medicamente care stimuleaza transmiterea neuromusculară. Principalele cauze ale compresiunii medulare sunt: . timp de 5 zile. maxim 20 mg x 4/ zi. la 20% din pacienţi Sub nivelul L2. bronşice şi de prostată. dar poate fi întâlnită şi îin cancerul renal.

. tracţiune pe cordoanele medulare (durere funiculară). de tuse. in diferite regimuri: .diagnostic nesigur .doza initiala de 12 mg p.o. urmata de 24 mg p. În aceste cazuri laminectomia nu face altceva decat sa Page Laminectomia nu garantează ameliorarea simptomelor neurologice.examenul computer tomografic (CT) cu mielografie.. în cazul în care IRM nu este disponibilă Tratament Pacienţii cu parapareză au un prognostic mai bun decat cei cu paraplegie.o. mai ales dacă acestea sunt localizate la nivelul sacrumului şi a perineului.36 de ore are un prognostic nefavorabil. are o distributie mai difuza (ca o manseta sau o jartiera in jurul coapselor. Pierderea controlului sfincterian este un semn de prognostic nefavorabil. administrate într-o singură doză zilnică. Instalarea rapida a paraplegiei.istoric si examinare generală . Durerea radiculară şi cea funiculară sunt exacerbate de flexia gâtului sau de ridicarea membrelor in pozitie de extensie completă. Principalele opţiuni terapeutice sunt corticosteroizii si radioterapia. timp de trei zile . Radioterapia acţionează prin reducerea masei tumorale.doza initiala de 100 mg p. compresiunea medulară. p. urmată de administrarea de 24 mg x 4 ori / zi. secundare compresiunii tumorale şi a trombozei arterei spinale. Acestea actioneaza prin mecanisme diferite si optiunea cea mai buna este adminstrarea lor concomitenta. Diagnosticul se pune prin: .scintigrafia osoasă nu aduce informatii suplimentare . Durerea precede în general apariţia semnelor şi a simptomelor cauzate de compresiunea medulară. Durerea poate fi cauzata de metastaze vertebrale. strănut sau extensia corpului. Corticosteroizii permit o îmbunătăţire rapidă a stării generale si o ameliorare a durerii. situat in apropierea nivelului de compresiune in peste 80% din cazuri .imagistica prin rezonanţa magnetică (IRM) este investigaţia de elecţie . genunchilor sau a gleznelor) si este frecvent descrisa ca o senzatie neplacuta de raceala. ca urmare a reducerii inflamatiei peritumorale. timp de trei zile In functie de raspuns dexametazona poate fi redusa brusc la o doza zilnica de 12-16 mg sau poate fi chiar stopată.detriorare neurologica in ciuda aplicarii radioterapiei şi a tratamentului cu corticosteroizi .Este posibil ca pacientul să nu observe tulburarile de sensibilitate până în momentul examinarii. Intervenţia chirurgicală este rareori indicată.metastaza vertebrala solitară compresiunea vertebrala este localizata anterior.examenul radiografic care indica prezenta metastazelor vertebrale sau prezenta unui colaps vertebral. Dexametazona este administrata initial in doze mari. Recuperarea este posibilă intr-un grad mai mare în cazul compresiunilor la nivelul cozii de cal. Principalele cauze sunt: infarctele la nivelul măduvei spinarii. numai în anumite situaţii: . Durerea funiculară este în general mai puţin ascutită decât durerea radiculara.o.. deoarece in majoritatea cazurilor 62 .o. intr-un interval de 24. cu un interval de timp de săptămâni sau luni.

burete de gelatină sau teflon . De exemplu. . ce determină tulburari 63 renala. Parafină lichidă.senzaţia de “înfundare” sau de presiune la nivelul urechii. terminatiile nervoase amielinice sunt expuse actiunii stimulilor chimici si a metabolitilor toxici la nivelul spatiului extracelular muscular. Crampele sunt asociate cu pierderi lichidiene. Acesta permite evacuarea aerului din trompa lui Eustachio şi dispariţia miscarilor ritmice ale timpanului sincrone cu miscarile respiratorii. crampa este definită ca având o durată mai mică de 10 minute. Page Crampa este deasemenea asociată cu tulburari funcţionale şi lezarea fibrelor nervoase. Unii se simt chiar usurati cand descopera ca in anumite pozitii (cea de ortostatism).trosnituri în momentul masticatiei . ce determina un disconfort auditiv marcat.acufene sincrone cu respiraţia . Disfuncţiile tubare apar în special la femeile gravide şi sunt asociate cu o scădere rapidă în greutate. diaree. ca un ecou. Dupa unii autori.injectarea intratubară de Atropina. Afectarea trompei lui Eustachio Trompa lui Eustachio este in mod normal inchisa si se deschide numai in timpul deglutitiei. . Pentru evitarea acestor efecte secundare.picături nazale ce conţin Acid hidrocloric. Contractarea spaţiului extracelular determina excitarea mecanica a terminatiilor nervoase. transpiratie. alte dureri cu durata mai mare fiind clasificate drept contractura musculara dureroasă. Crampele Crampa este un spasm muscular foarte dureros. Diagnosticul diferential se face cu otita medie seroasă. Alcool benzilic şi Propilenglicol . sau dializa de hiperexcitabilitate. cu durata de la câteva secunde la mai multe ore sau zile.variaţia posturală: simptomele diminuă şi uneori chiar dispar în momemtul în care pacientul se află în ortostatism Auriculoscopia evidenţiază mişcări ale timpanului sincrone cu mişcările respiratorii. Clorbutanol. Pacientului i se va explica situatia. simptomele se remit sau scad in intensitate. Crampa poate fi indusa de stimularea nervoasă distală. Alte optiuni terapeutice constă în : . iar intensitatea lor variaza de la o jena minora la simptome foarte grave producatoare de stres: . Simptomele clinice pot fi continue sau intermitente. sub anestezie locala.exacerbeze instabilitatea medulara si sa cresca riscul leziunilor medulare. se va efectua rezecţia corpului vertebral cu stabilizarea anterioară a coloanei vertebrale. cu un nivel foarte scăzut. Simptomele sunt in general usoare.autofonie: sunetul propriei voci pare infundat. în timpul exerciţiilor fizice.inserarea unui tub de ventilaţie la nivelul membranei timpanice. de exemplu prin diureza. Simptomele pot fi ameliorate si prin inspiratii scurt si puternice efectuate pe nas. ceea ce demonstrează originea sa la nivelul terminaţiilor motorii intramusculare. senzatie care nu dispare in momentul deglutiţiei . Când dinamica tubară este afectată (dacă rămâne deschis ) aerul şi sunetele trec liber între nazofaringe şi urechea medie. Stimularea termnaţiilor nervoase este mixtă atât chimică cât şi mecanică.

o dată sau de dou ori pe zi. dar nu poate fi indusă sau susţinută într-un muschi in extensie.braţe si picioare (40%) . Cisplatin.agonisti beta2 adrenergici: Salbutamol. constituie pentru medic un semnal pentru existenta unei cauze neurologice asociate. repetata la Page Severitatea crampelor nocturne la nivelul piciorului sau a gambei este redusă prin câteva exerciţii de 64 medicamentos. Crampele pot fi cauzate si de consumul de medicamente: .diuretice . de scurta durata. Medicamentele suspecte se reduc sau chiar se opresc.compresiune nervoasa . miscarea membrelor este realizata de către o altă persoană. Dacă există o afectare neurologică concomitentă.braţe.metastaze meningiene .Crampa apare mai frecvent la nivelul unui singur muschi. se va aplica un tratament neurologic specific.săruri de litiu de multe ori crampele sunt legate de o boala neurologica anterioara: .Clofibrat .Prednisolon . iar in cazul Vincristinei ca urmare a aparitiei neuropatiei periferice . Crampele în braţe prezente la pacienţii cu cancere avansate.picioare (40%) .braţelor (10%) . Fizioterapia Crampa se induce cu uşurinţă într-un muschi în cntracţie. Mişcările de extensie. Tratamentul cauzelor reversibile este posibil.degenerescenţa medularăa asociată Crampele pot apare la nivelul: . în detaliu.Amitriptilina. la gamba sau la picior. Tratament Se va explica situaţia pacientului. atât active cât şi pasive sunt la fel de importante ca şi tratamentul întindere a muşchilor de la acest nivel.neuropatie periferica . in special cand miscarile precipita sau exacerbeaza durerea. Crampa este frecventa deasemenea in muscii situati in vecinatatea unei metastaze osoase. Terbutalina .polimiozita .Beclometazona administrata prin inhalare .terapie hormonală: Medroxiprogesteron acetat . . picioare si trunchi (10%) Crampele survin sub forma de accese. Amfotericina B . de cateva secunde sau minute.Cimetidina . crampele se produc în cazul Cisplatinului secundar pierderilor de magneziu.chimioterapice: Vincristina. La pacientul debilitat. Dorsoflexia forţată a piciorului timp de 5-10 secunde.

fiind legat de tulburarile biochimice si/sau hipoglicemie . Chinina reduce frecvenţa crampelor şi a tulburărilor de somn. cu crampe recidivante sau persistente. O alta optiune constă în administrarea a 200 mg de Chinină sulfat odată cu masa de seară şi încă 100 de mg. Doza iniţială este de 25 mg. manevrele de extensie prin sprijinarea mâinilor de un perete. Dantrolene actionează direct asupra muşchiului scheletic. pentru a obtine un control rapid si eficient al durerii. Mioclonusul multifocal secundar este un fenomen pre-epileptiform de cauza centrala. seara. după care se creşte cu 25 mg saptamanal. bruşte. dar nu reduce întotdeauna severitatea crampelor. pana la maxim 100 mg x 4/ zi. prin care se reduce tonusul muscular. Acţiunea chininei poate fi blocata prin fumat. diamorfina sau morfina. Diazepamul are acţiune dublă. Poate fi cauzat de asemenea de creşterea dozei unor medicamente cu efecte 65 gravitate. cresterea dozei se face mai rapid.unilateral sau bilateral (asimetric sau simetric) . determinate atât de contracţia primară musculară sau secundara stimularii SNC. fără să determine un grad prea mare de sedare.focal (localizat la un singur muschi sau la o grupa musculara). Chinina este un antimalaric. Au existat accidente fatale dupa administrarea la copii Mioclonusul Mioclonusul este definit ca producerea de mişcări involuntare. scurte. In cazul crampelor nocturne de la nivelul piciorului sau a gambei. întinde atât muşchii gambei cât şi pe cei ai piciorului. prin toxicitatea tratamentului. înainte de culcare. de mare anticolinergice sau prin doze crescute de opioizi puternici. In tratamentele paliative.uşor (agitatie) sau sever (contractii violente) Mioclonusul poate fi fiziologic. pentru mai multa stabilitate şi cu celălalt picior întins în spate cu laba piciorului în dorsoflexie completă. Doza medie este de 75 mg x 3/ zi. Unii pacienti se simt suficient de bine ca sa efectueze ei înşişi. Procedura se repeta de mai multe ori pentru fiecare picior. La pacientul cu cancer. Poate fi asociat cu Diazepam şi/ sau Baclofen. El apare in special la pacienti muribunzi. La nivelul acestor puncte se poate administra injectabil un anestezic local. La pacientul anxios. cum ar fi Lidocaina 1% sau Bupivacaina 0. se poate prescrie o doză de Diazepam 5-10 mg seara sau Baclofen 10-20 mg x 2-3/ zi. regional sau multifocal (generalizat) . Daca punctul “trigger” apare secundar unui traumatism muscular atunci se va recurge la adminstrarea locală a unui preparat depot de corticosteroizi (Metilprednisolon sau Triamcinolon). Terapia prin masaje si relaxare este importanta in special pentru crampele asociate cu existenta unor puncte miofasciale de tip “trigger”. Cele doua medicamente actioneaza prin intermediul unui mecanism inhibitor central de tip GABA.intervale de 5 minute. relaxând atât muşchii cât şi mintea. primar (esential) sau secundar unor tulburari neurologice sau metabolice.5%. odată pe zi. Mioclonusul poate fi: . se poate administra chinina sulfat 200 mg (sau chinina bisulfat 300 mg). cu un picior fixat în faţă. la care Diazepamul este ineficient. după indicaţia medicului. Tratament Page si/sau insuficienta renala. Este o procedură neplacută pentru pacient dar beneficiul nocturn este mai mare decat cel al disconfortului pe termen scurt. toxic atunci cand se depaseste o anumita doza. ca de exemplu. Efectul tratamentului se face simtit doar dupa 4 săptămâni de administrare.

seara pentru mioclonusul primar sever.c. In cazul administrarii s. Soluţia de Fenobarbital sodic.v.Diazepam 10 mg intrarectal şi repetat dupa 15 şi 30 de minute daca este necesar sau .5 mg de Clonazepam. pentru prevenirea convulsiilor Uneori..c. pacientul cere întreruperea tratamentului cu Dexametazona datorita deteriorarii continue a mult timp de gândire pacientului şi aplicarea concomitenta a urmatoarelor masuri: . sau .Se poate încerca administrarea de 0. tratamentul se aplica de urgenta si consta in urmatoarele masuri: . împreună cu Diazepam intrarectal sau Midazolam s. miscibile cu Fenobarbitalul sunt numai diamorfina si Hioscina.Midazolam 30-60 mg/24 ore. Efectul de durată al acestor medicamente. Dacă administrarea orală nu mai este posibilă se va trece la administrarea Diazepamului pe cale intrarectala sau a midazolamului prin perfuzie s.. soluţia trebuie diluată cu apă.creşterea dozelor anticonvulsivantelor orale Page medical.c.c. Dacă au trecut deja câteva ore de la ultima doză orala este mai bune să se înceapă cu o doză iniţială de 10 mg Diazepam intrarectal sau 10 mg Midazolam S. Fenitoina si Valproatul de sodiu au un timp lung de injumatatire plasmatica si vor fi prezente intr-o anumita concentratie in serul pacientilor un oarecare timp dupa stoparea terapiei.c.c..Midazolam 10 mg s.. si repetat dupa 15 si 30 de minute daca este nevoie . O alternativă mai bună este reducerea treptată a dozelor de Dexametazonă adminstrate care lasa mai 66 starii generale in ciuda terapiei şi a calităţii vieţi foarte scazute. continua Dacă este necesar se pot utiliza doze mai mari. Sistarea tratamentului cu Dexametazona la pacientii cu tumori intracraniene Majoritatea pacienţilor opresc tratamentul cu Dexametazona.c.C. La pacientii muribunzi se poate incerca cu: . Alte medicamente cu administrare s. se va încerca diagnosticul etiologic al convulsiilor şi se va începe un tratament anticonvulsivant oral adecvat. prin perfuzie s. La pacienţii cu stare generală relativ buna.c. in momentul in care devin muribunzi sau nu mai pot înghiţi.în cazul in care tratamentul nu a avut efect se administreaza fenobarbital 100 mg S.C.C. continua sau . urmata de o perfuzie s. de 10 mg/24 ore Convulsiile epileptice Daca pacientul prezinta convulsii de intensitate mare.c. pentru profilaxia cefaleii. in prefuzie s.Diazepam 10 mg intrarectal in timpul zilei si 10-20 mg intrarectal pe durata noptii .. administrat in 30 de minute Tratamentul de mentinere La pacienţii muribunzi. Aceşti pacienţi necesită administrarea de Diamorfina / Morfină prin perfuzie s..Fenobarbital 200-600 mg/24 de ore.. in timpul noptii sau de doua ori pe zi sau . poate compensa administrarea de benzodiazepine.v.Midazolam administrat intr-o doza initiala de 5 mg S. situaţie foarte stresantă pentru personalul . pentru administrare injecatbila est facuta in proportie de 90% Propilen./i.Fenobarbital 100 mg in 100 ml de ser fiziologic i.Diazepam 20 mg intrarectal. tratamentul de menţinere constă în: . Dacă debutul este recent se va revedea medicatia administrata si se vor face corectiile necesare de doza sau de administrare.

in prezenta unei filtrări capilare normale. afecteaza membrele cu sau fără afectarea trunchiului.. sporadic Staza limfovenoasa Page radioterapie. filarioza. Cauzele limfedemului pot fi: .prescrierea unor antalgice suplimentare pentru durerile de cap: adminstrarea de Co-proxamol la pacienţii cu Paracetamol.în cazul eşecului anterior se poate trece la administrarea prin perfuzie s. traumatisme. Stagnarea proteinelor favorizeaza fibroza. In cazul lipsei de tratament. CURS 10 LIMFEDEMUL Limfedemul este staza tisulară aparuta ca urmare a insuficientei drenajului limfatic. chiar tripla). anticonvulsivantele vor fi înlocuite cu Diazepam intrarectal sau Midazolm s. tratamente anticanceroase (chirurgie axilara sau la nivel inghinal. inghinala sau pelvina).dacă pacientul prezinta ameteli sau înghite cu dificultate. Spre deosebire de alte tipuri de edem.papilomatoza Aceste modificari apar rapid in partea inferioara a membrelor. în special în cazul afectarii limfaticelor superficiale. acest lucru este rareori necesar.c. In practică însă.primare: congenital.hiperkeratoza .. infectie postoperatorie.pierderea elasticitatii pielii si scleroza . Desi uneori descris ca “bogat in proteine”. Poate apare în oricare parte a corpului. Limfedemul este asociat cu inflamatie cronica si fibroza. mai ales in conditiile obstructie limfatice de natură malignă. Inflamaţia acuta. administrarea de Morfina 10-20 mg per os sau Diamorfina 5-10 mg la nevoie la pacienţii la care se administreaza co-proxamol . Conţinutul proteic al limfedemului este însă mai mare decât cel din edemele cardiace si venoase (<5g/l si respectiv 5-10 g/l). limfedemul determină modificari ale pielii si ale tesutului subcutanat.secundare: cancer.dacă dozele de antalgic au crescut de cel putin doua ori la ultimele adminstrari. dar tipic. a Diamorfinei şi a Midazolamului Morfina şi Diamorfina pot induce depresie respiratorie. infectioasa sau nu şi traumatismele. astfel incat efectele de ameliorare a durerii sa devina predominante.pliuri cutanate ingrosate . conţinutul proteic al limfedemului cronic este cu 5 grame/l mai scazut decât cel al lichidului interstitial din membrul controlateral normal.c. comparativ cu cel din limfedemul aparut de mai mult timp (>30 g/l). fata de cele secundare.creşterea turgorului tisular . In cazul suspiciunii clinice se va creşte rapid doza de Diamorfina/ Morfina ( se va dubla. cresc rapid staza limfatica. recidiva axilara. Conţinutul proteic este relativ scazut in cazul limfedemului nou aparut (10-20 g/l). manifestata prin exacerbarea cefaleii. 67 . . se va proceda la schimbarea antalgicului . Aceste modificari includ: . cu creşterea presiunii sangvine a CO2 si vasodilatatie cerebrala secundara. ereditar (boala Milroy). . limfedemul poate stânjeni bolnavul.

dacă semnele de edem sunt prezente la nivel axilar.electronice (Perometer. incepand de la un punct fix situat pe articulatia pumnului sau a gleznei. inflamaţiei sau infectiei. Astfel. cauzelor psihologice (alterarea imaginii corporale.ridicarea membrului pe un plan superior fata de cel al patului. insuficienta limfatica este inevitabila la pacientii imobilizati sau care stau la pat timp de mai multe ore in fiecare zi.îngroşarea pliurilor cutanate . Limfedemul poate fi vizibil. aceasta este o dovadă a implicarii regiunii tronculare adiacente.episoade inflamatorii recidivante acute . de exemplu prin urmele lăsate de imbracaminte la nivelul zonei afectate.modificarea formei membrului . tensiunii mioligamentare secundare cresterii in greutate a membrului. Daca limfedemul este prezent. Incărcarea suplimentară a limfaticelor ca urmare a incompetentei venoase conduce deasemenea la staza limfatica.Un pliu cutanat poate fi apucat. Semne clinice la nivelul membrelor . . prezinta o combinatie de edem venos si insuficienta limfatica.Deoarece activittatea musculara este esentiala in intoarcerea limfatica si venoasa la nivelul membrelor. Semne clinice la nivelul trunchiului: . foarte accentuata in prezenţa unei fibroze interstitiale extensive . de strangere . Absenţa acestui semn nu inseamna in mod necesar excluderea diagnosticului de limfedem.tumefiere persistentă a unei porţiuni sau a intregului membru. Marimea membrului poate fi determinata si prin mijloace opto. Deoarece limfedemul nu poate fi vindecat. Terapia poate fi de mai multe feluri: Page Tratament 68 o metoda destul de scumpă. masurand circumferinţa la intervale de 4 cm. Volometer). probleme cu vestimentatia şi încălţămintea). Manifestari clinice sunt: . tratamentul se efectuează cu scop paliativ şi controlul pe termen lung. plexopatiei brahiale. in mod simetric.senzaţie de greutate . in timpul noptii.senzaţie de presiune. . pacienţii cu ulcere cronice la membrele inferioare şi staza limfatica.semnul lui Stemmer (imposibilitatea de a prinde intre degete un pliu cutanat). in mod normal de ambele parti ale corpului.hiperkeratoza cauzata de pielea uscata si papilomatoza .disconfort sau durere secundară obstrucţiei venoase. Radioterapia poate determina ingrosarea tegumentelor Masurare Privind membrul ca pe o serie de cilindri este posibila calcularea volumului membrului. pentru a favoriza drenejul nu se dovedeste o manevra suficienta . pielea nu mai poate fi apucata de partea afectata.

Standard. insotita de simptome clinice de tipul febrei. pe termen lung al tumefierii membrului 2. timp de 2 saptamani. La pacientii cu episoade repetate de infectie. dupa doua recurente succesive. cum ar fi cel insotit de modificari drastice de forma ale membrului. îngrijirea pielii In limfedemul cronic. sau daca infectia recidiveaza in mai putin de un an. in general invizibile cu ochiul liber. cu crestere rapida. Episoadele inflamatorii acute Episoadele inflamatorii acute pot apare suprapuse peste tabloul clinic de limfedem cronic. Infecţia accelereaza fibroza şi determină accentuarea lezării sistemului limfatic. Igiena reduce riscul de infecţie. Prevenirea uscarii pielii şi a aparitiei fisurilor se realizeaza prin aplicarea unor crème emoliente. permit contaminarea bacteriana a lichidului limfatic de staza. pielea tinde sa devina uscata si decolorata. cu tegumente sub tensiune. Sopurile acestui tratament constă în imbunatăţirea stării tegumentului. Se administrează 500 mg x 4/zi. restaurarea funcţiei şi a mobilităţii. Daca infectia persistă. După spălara membrul inflamat este uscat cu atenţie. în cazul limfedemului complicat.1. Infectiile fungice sunt frecvente si vor fi tratate cu antimicotice. durerii. pacientii nu pot tolera presiunea locala. stare generala de rau. ridicarea membrului inflamat si administrarea de antibiotice. cu umflarea degetelor sau la nivelul trunchiului. Prezenţa edemului întârzie vindecarea. Scopul este prevenirea sau evitarea infectiei. durerilor de gat. mentinerea functiei si a mobilităţii Tratamentul cuprinde mai multe etape: a. Scopul sau este obtinerea unui control bun. cresterii in volum. În caz de eşec se va cere sfatul specialistului bacteriolog si se va efectua un tratament antibiotic pe termen lung. în special seara. 3. starea pacientului se agraveaza in ciuda tratamentului antibiotic. insistand asupra spatiilor interdigitale si a pliurilor cutanate. se trece la o terapie ca pentru germeni penicilinorezistenti (cefalosporine). scaderea volumului membrului afectat cu aducerea formei la normal. Micile fisuri care apar. reducerea edemului trunchiului. Datorita tegumentelor inflamate. înainte de culcare. Intensiv. intreruperea procesului de fibroza. tratamentul se începe deobicei cu Fenoximetil. Episodul acut se va trata prompt prin repaus la pat. durere de cap sugereaza instalarea infectiei. dar orice loţiune poate da rezultate bune. Ciorapii elastici nu vor fi pusi decat in momentul in care pacientul poate sa-I suporte fara un disconfort major. O zona cutanata inrosita. Tratamentul paliativ se foloseste in cazul recurentei locale a unui cancer care determina sau exacerbeaza limfedemul. Se vor utiliza bandaje compresive. explicarea în detaliu a situaţiei pacientului si descrierea tratamentului care va fi aplicat b.penicilină (Penicilină V). Sunt recomandate în special cremele apoase. Deoarece infecţiile streptococice sunt cele mai frecvente. Nu se vor folosi creme sau loţiuni parfumate deoarece acestea determină iritarea pielii. Page Ulceraţiile cutanate apar doar în prezenţa unor tulburari limfovenoase concomitente sau în cazul 69 Ulceratiile . profilaxia pe termen lung este cea mai buna metoda de a preveni recidivele si de a minimaliza fibroza secundara infectiilor. La pacienţii alergici se va administra Eritromicina. în cazul limfedemului necomplicat. prezenţei metastazelor cutanate. reducerea sau remisia limforeii.

se pierde dacă pacientul nu poartă un pansament compresiv. II. Masajul efectuat la nivelul trunchiului regularizeaza drenajul limfei de la nivelul membrelor. în direcţie contrară membrului afectat. Pielea se spală bine şi se aplica un strat subtire de crema sau de solutie antiseptica.se va prefera barbieritul sau tunsul cu o masina electrica .se vor evita expunerile la soare . pe care pacientul le învaţă şi le efectuează singur.Se va evita folosirea ciorapilor elastici.se evita măsurarea tensiunii arteriale la braţul edemaţiat . Masajul usor Masajul este utilizat pentru a deplasa limfa din limfaticele necontractile in cele profunde (contractate de pompa musculara). În final. Frecarea tegumentelor sau zgarierea lor este absolut contraindicată.menţinerea supleţii pielii prin aplicarea de ulei sau de crème . în general după aplicarea unui bandaj compresiv menţinut timp de 1-2 zile. efectuând 10-20 de mişcări semicirculare pentru fiecare zona masată. se va folosi mai degraba o unghiera decat foarfeca . urmelor de grataj sau a muscaturilor de insecte. Aşezat într-o poziţie comodă. stimuleaza actiunea de pompa a muschilor.în cazul efectuarii de activităţi fizice. in conditiile în care ischemia arterială nu este . Aplicarea de bandaje compresive se poate realiză pe durate de 4 până la 21 de zile.tratamentul prompt al taieturilor. postmastecomie care prezintă edem de braţ sau la pacientii cu limfedem al membrelor inferioare. membrul superior va fi protejat cu o mănuşă chirurgicală . dar se vor schimba imediat la reapariţia urmelor de lichid. Presiunea exercitată în limfedemul cronic compresiv trebuie sa fie III. Limforeea cutanată încetează. 70 mai mare decat cea din edemul asociat insuficientei venoase. Există tehnici speciale de masaj limfatic. cu pauze.uscarea cât mai buna a spatiilor interdigitale dupa spalare . După rezolvarea definitivă a scurgerilor limfatice se va trece la purtarea unei îmbrăcăminţi strânse pe corp Pacienţii trebuie să ţină seama de urmatoarele indicatii: . Exercitiul fizic Exercitiul fizic cauta sa îndeplinească câteva scopuri importante: Page prezentă. Masajul se execută lent. Acest masaj se dovedeste eficient la paciente. masajul se termină printr-o şedinţă de respiraţie profundă care regularizează drenajul limfatic la nivelul marilor colectoare limfatice. Compresiunea Compresiunea externă este o parte importantă a tratamentului limfedemului. dinspre extremitati spre trunchi. exercitand o presiune usoara asupra tegumentelor şi avansând în direcţie centripetă. stimuleaza deplasarea lichidului de staza spre radacina membrului afectat. Compresiunea externă limitează acumularea de lichid la nivelul membrului.se vor evita injecţiile în membrul inflamat sau recoltarile de sânge . Pansamentele compresive sunt purtate ziua şi înlăturate în timpul nopţii. în cazul în care pielea este foarte fragilă. datorita reacumularii lichidului în ţesuturile hiperdestinse ale membrului afectat. Se va prefera folosirea de bandaje. Bandajele se vor lăsa pe loc.pacientul va fi foarte atent în momentul taierii unghiilor.se va evita mersul desculţ I. mişcări de masaj semicirculare. Orice imbunatatire castigata în urma masajului. pacientul va efectua cu mâna liberă. .

de preferinţă în poziţie de elongaţie. Compresiunea pneumatica trebuie sustinuta ulterior cu mijloace de compresiune externa. care se umfla si se dezumfla periodic.Imobilizarea sa va fi urmata de reducerea gradelor de libertate la nivelul articulaţiei învecinate. de asemenea ridicarea membrelor superioare mai sus de 90 de grade. Membrul cu limfedem se introduce în această manşetă. Presiunile utilizate mai mari de 60 mm Hg pot duce la obstructia fluxului sangvin. în special în cazul aparatelor unicamerale. O astfel de imobilizare se face doar la pacienţii cu o speranţă de viaţă redusă. deoarece aceasta miscare reduce spatiul dintre clavicula si prima coasta. creşterea extravazarilor venoase şi a producerii de limfa.îmbunătăţirea drenajului limfatic prin cresterea activitatii pompei musculare la nivelul membrelor creşterea efectului pansamentelor compresive . cat si dizlocarea fibrozei constituite. în cazul stazei limfovenoase ca urmare a imobilizării sau a insuficientei venoase. a hipoproteinemiei. care determină reducerea întoarcerii venoase şi limfatice IV. Pompele de compresiune sunt indicate în special în limfedemul neobstructiv al piciorului. provocand dureri in articulatia umarului. în timpul plimbării. Compresiunea pneumatica intermitenta Compresiunea pneumatică se poate realiza cu ajutorul unei manşete speciale conectate la o pompa de aer. chiar daca acesta este foarte edemetiat si greu. Principala complicaţie acută este suprâncărcarea sistemică şi insuficienţa cardiacă. Între tratamenete se va utiliza compresiunea externă prin pansamente . cum ar fi purtarea de greutăţi. Exercitiile intense trebuie evitate deoarece induc vasodilataţie şi cresc în consecinţa producţia de limfă. 71 este limitată la 30 de minute.mişcarea articulatiilor . ceea ce determina obstructia intoarcerii venoase.prezenţa de metastaze cutanate la nivelul portiunii proximale a membrului Page compresive. Se evită. La pacienţii activi se va evita susţinerea braţului cu o eşarfă. pacientul evitând poziţia clinostatică păstrată perioade mari de timp. pentru a preveni subluxaţia sau dislocarea umărului. Sunt recomandate mai degraba exercitiile fizice.dislocarea fibrozei constituite Dacă mişcările active sunt imposibile atunci o persoana ajutatoare va misca membrele bolnavului. Presiunile inalte pot conduce deasemenea la deprivarea de oxigen şi în consecinţă la lezarea nervoasă. Camerele multicompartimentate a caror compartimente exercita presiuni secventiale forteaza atat eliminarea tisulara a fluidului. braţul fiind susţinut de o pătură. Eşarfa este permisă şi în cazul paraliziilor sau a atrofiilor musculare. Timpul maxim suportat de pacienti pentru compresiunea pneumatica este in jur de 4-6 ore/zi.. Trebuie descurajată de asemenea acţiunea statică. Esarfa se scoate atunci când pacientul este aşezat în pat. Presiunile exercitate variaza intre 20 si 300 mm Hg. de aceea prima şedinţă de tratament Principalele contraindicaţii ale folosirii compresiunii pneumatice sunt: . Pozitionarea membrului Ridicarea membrului edemaţiat se dovedeşte a avea un efect slab în limfedemul cronic.

2.tromboza venoasa. ca şi în cazul edemului membrelor. timp de o saptamana. Dacă se observă o ameliorare a stării generale a pacientului se va continua administrarea de Dexametazona 2-4 mg/zi timp indefinit. Este posibil ca aceasta tehnică să stimuleze contracţia limfaticelor colectoare şi să crească acţiunea pompei musculare asupra drenajului limfatic. Corticosteroizii Daca se consideră că recidiva tumorală este principala cauza de limfedem. plictiseala. compresiunea pneumatica se amana pe o perioada de 6 saptamani Contraindicatiile relative includ: hipotensiunea. prezintă aceeaşi receptori neurali şi aceleasi cai de conducere ca si durerea. Rutozidele Rutozidele utilizate în boala venoasă au demonstrat in vitro si in vivo. se poate încerca cu Dexametazona 4-8 mg/zi. Histamina precipită aparitia pruritului. insuficienta renală. prin efect direct asupra nervilor cutanati. Prostaglandinele potenţează pruritul determinat de alţi factori dar nu sunt prin ele însele . Pruritul este de asemenea caracterizat dde condiţii precipitante (anxietatea. Stimularea electrica nervoasă transcutanată Stimularea electrică transcutană a fost testată cu succes în edemeţierea facială unilaterală asociată cancerului de cap şi gât.apariţia sau agravarea tumefierii dupa administrarea unui AINS sau a unui corticosteroid .prezenta infecţiei (masajul se dovedeste prea dureros) . Diuretice Diureticele prezintă o valoare limitată în tratamentul limfedemului cronic. se poate micşora gradul de obstrucţie limfatică. Modelul spatiotemporal al excitarii neurale determina senzatia specifica perceputa. Acestea reduc permeabilitatea capilara pentru proteine si stimuleaza proteoliza interstitiala. proximitatea unei alte zone pruriginoase). caldura. Tratamentul medicamentos 1. Pruritul din 72 cât si H2. x 3 ori/zi nu a dus la rezultate spectaculoase.edemul trunchiului (lichidul limfatic este impins din membru intr-o zona deja congestionata) . timp de 5-7 zile. Pruritul. Reducerea cantităţii de proteine extravazate se observa printr-un grad de edematiere mai redus si o scadere a intensitatii procesului de fibroza. Prin reducerea inflamatiei peritumorale. In cazul urticariei. La pacienţii cu hipercalcemie asociata unui hiperparatoroidism Page pruritogene. potenţatori sau blocanţi. CURS 11 SIMPTOME CUTANATE Pruritul Pruritul este senzaţia neplacută resimţită la nivelul tegumentului care determină necesitatea stringentă de scarpinare. Pielea uscată este facorul precipitant cel mai frecvent în cancerul avansat. cu exceptia a doua cazuri: . 3. insuficienţa cardiaca.poate dizloca un trombus format recent. Sunt implicati atât receptori de tip H1 insuficienţa renală este mai complex. deshidratarea.prezenţa unei afectari venoase sau cardiace La pacienţii cu cancer recidivant se poate încerca administrarea de Furosemid 20 mg/zi. un efect pozitiv in tratamentul limfedemului. 4.. In practica. administrarea a 1 g.

scarpinat.cauze psihiatrice Tratament Practic. Tratamentul pielii: uscate sau umede (vezi capitolul respectiv) 2.se evita baile fierbinti Page .intreruperea utilizarii sapunului. indica implicarea unor mecanisme opioide. patura. etc) .dermatita alergica de contact (creme sau sapunuri parfumate. hiperparatiroidism.icter colestatic .dermatita herpetiforma 4. chiar si in cazul unei cauze endogene manifeste. 2. în special pe cale intraspinală.tulburari hematologice (deficit de fier.sindrom paraneoplazic (boala Hodgkin) . Boli cutanate primare: .urticarie . Genetice Aproape 10% din populatie prezinta dermografie.tulburari endocrine (tiroidiene. alcool.dermatita atopica . toti pacientii cu cancer avansat si cu prurit prezinta o piele uscata. Tulburari de hidratare ale pielii: piele uscata (xerosis).pemfigoid bulos . macerata 3. anestezice locale. Pruritul cedeaza deobicei cu uşurinţă cu exceptia anumitor cazuri de limfom sau insuficienta renală 1. creme antihistaminice. preparate cu neomicina.pediculoza . diabet zaharat cu suprainfectie micotica) .secundar. hipercalcemia nu se asociaza cu prurit. 5 Hidroxitriptamina (5-HT) este de asemenea implicată aşa cum o dovedeşte efectul antagonistilor 5HT3 în pruritul din icterul colestatic sau insuficienţa renală. necesitate mai mare de a se scarpina. policitemia primara) .metastaze cutanate . Ingrijirea pielii va merge mana in mana cu luarea de masuri specifice. corectarea hipercalcemiei determina un raspuns rapid al pruritului. un anatagonist opioid cu administrare orala.evitarea scarpinatului . la administrarea de opioizi. lucru demonstrat şi de apariţia pruritului.insuficienta renala . Efectul pozitiv în colestaza al naltrexonei. sau umeda . Măsuri generale adaugarea de Oilatum in apa de baie .reactie secundara la medicamente . Cauze endogene .scabie . Cauze 1. care va fi inlociut cu o crema apoasa sau o solutie emulsifianta sau prin 73 . Acesti indivizi sunt mult mai susceptibili de a dezvolta un ciclu de tip prurit. In alte circumstante. imbracaminte.prurit mai intens.

lotiuni antipruriginoase cu fenol 0. pot cauza prurit.In cancerul de san in cuirasa cu prurit local se poate administra un AINS. duce la remisia pruritului colestatic in 5-6 ore. Acesta reduce productia tumorala de prostaglandine care sensibilizeaza terminatiile nervoase la substantele pruritogene.. sau S. Icterul colestatic Pruritul din icterul obstructiv se remite prin inlaturarea obastacolului. scade intensitatea pruritului. Se mai pot administra prometazina 25-50 mg x 2/zi. Majoritatea pacienţilor cu cancer avansat şi prurit nu au nevoie de tratament antihistaminic. in zonele inflamate .O.se evita supraincalzirile si transpiratia Masuri topice pentru zonele mai afectate: .Ondansetron 4 mg x 2/zi p. deoarece folosirea lor indelungata poate duce la instalarea unei dermatite de contact. Pruritul poate fi rezultatul descarcarilor intradermice de histamina. Tratamentul sistemic .se va prescrie un antihistaminic (antagonist de receptori H1): clorfenamina 4 mg x 3/zi. . de exemplu stanozolol 5-10 mg/zi p. cu sau fara mentol. se poate administra un corticosteroid: Dexametazona 2-4 mg/zi sau Prednisolon 10-20 mg/zi . o antihistamina fara efecte secundare sedative. dupa fiecare baie sau seara inainte de culcare .Rifampicina 150 mg x 2/zi . mai putin in cazul pacientilor cu cancer care au primit deja morfina P. Daca in timpul folosirii lor. prin insertia uni stent de plastic la nivelul canalului biliar comun. Mecanismul de actiune este necunoscut.pielea va fi uscata cu un prosop moale . ..se va evita utilizarea locala de creme antihistaminice.V. ingrijirea pielii nu poate rezolva cazul: .C.un antiandrogen. pana cand inflamatia se va remite.un antagonist de receptori H2: Cimetidina 400-1200 mg/zi +/. iar administrarea de 8 mg I.L. dar nu il remite in totalitate Page in 30 minute 74 . rezultat al scărpinatului. permite o crestere rapida a dozei cu posibilitatea de a observa rapid daca antihistaminicul este eficient sau nu.o.creme cu hidrocortizon de 2-3 ori/zi.un antihistaminic. . cetirizina 10mg/zi. Efecul maxim se obtine dupa 5-7 zile de tratament.. Nu este eficient in icterul colestatic su insuficienta renala. daca ingrijirea pielii se face intr-un mod corect Se mai pot administra: . In cazul in care manevra invaziva nu este posibila se administreaza o serie de medicamente sistemice.5% . . inainte de culcare. sau metiltestosteron 25 mg x 2/zi S. Opioizii admisnitrati intratecal. foarte buna in tratamentul de mentinere.aplicarea de creme apoase. pana la 12 mg x 4/zi.Naltrexone. deoarece singura. se observa inflamarea tegumentelor se va inlocui cu o crema cu hidrocortizon 1%.se va controla medicatia administrata.. in special la pacientii care nu au mai primit opioizi.In cazul pielii inflamate dar neinfectate.o. efectele secundare sunt minime. cu o doza de 25100 mg seara. hidroxizin 10-25 mg x 2-3/zi.

preparate pentru uns: parafina galbena moale. exudat sau puroi secundar unei infecţii. fenoxietanol 1% in apa). nu este eficienta si determina deobicei diaree.Umidifierea zonelor cu prurit prin aplicarea unei creme emoliente. cu exceptia celui cauzat de pielea umeda macerata sau de infectii. nu este recomandata. plica inghinala (in special la pacientii incontinenti. acoperirea cu un pansament umed sustinut de alt pansament sau o haina uscata Pielea umeda Se poate prezenta ca macerare a pielii. ex: Oilatum . . Scarpinatul creşte gradul de inflamare conducând la formarea unui cerc vicios. Apa este retinuta in stratul de ulei. Pielea uscată Pielea uscata este cauza principala de prurit in cancerul avansat. Cu cât concentratia de ulei este mai mare cu atat capacitatea de umidificare este mai ridicata. pliu interfesier.Cremele pe baza de parafina sunt mai convenabile decat cremele apoase.perineu. care devine inflamat si sesibil. . o raşină anionică care fixeaza chimic acizii biliari. cum ar fi de exemplu amestecul de 4 parti ceara emulsifiata si 1 parte parafina alba moale .In cazul esecului mijloacelor sistemicementionate se va recurge la levomepromazina 12.Colestiramina. care conţine keratina). Tratament Trebuie acordată o atenţie deosebita tipului de lubrefiant folosit.5. Infectia accentueaza . flictene. dar mai scumpe .se va aduga un emolient la apa de spalat. Acesta poate fi întrerupt prin aplicarea pe piele a unui lubrefiant. trebuie hidratat pentru a funcţiona ca o patură protectoare.crema (suspensie de apa in ulei) . mai putin cu stafilococi si streptococi. Cele mai utilizati lubrefianti. in special cu ciuperci. seara înainte de culcare.d upa fiecare baie si seara inainte de culcare (alifie emulsifiata 30%.5 mg s. Patogeneza Keratina absoarbe apa. Ruperea barierei de protectie tisulara duce la aparitia infectiilor. secretat la suprafaţă de către glandele sebacee..c. dacă efectul este pozitiv.stoparea utilizarii sapunului. se umflă şi se macerează.lotiune (suspensie de ulei in apa) Măsuri specifice: . care peterc majoritatea timpului in pat) Page Macerarea se produce in special in zonele in care se suprapun doua zone cutanate: 75 inflamatia si pruritul. In locul sau se va utiliza o alifie de curatire fara urme de detergent. Prin uscare keratina se retracta si se crapa.aplicarea unei creme emoliente pe piele. expunand dermul subjacent. Stratul superficial al pielii (stratul cornos. gel de petrol . în ordinea descrescătoare a concentraţiei de ulei sunt: . se poate stabili o doză de 12.alifie .25 mg. .

Modificarile sunt in general usoare.se vor evita in general pulberile absorbante: talc. spate. Eventual se vor folosi săpunuri pentru copii.Se va evita folosirea săpunului în aria iradiată. Ingrijirea tegumentului trebuie sa respecte câteva reguli: .folosirea unui uscător de păr (aer neâncălzit) . marginile plăgilor ulcerate. timp de 2-3 zile . Contacul cu apa va fi cat mai scurt (baie de maxim 5 minute.Bărbieritul se va face cu o maşină electrică şi nu cu lame 76 . în pliul submamar sau la nivelul pliului inghinal.Spălarea se va face cu apă calduţă.în cazul unei inflamaţii foarte accentuate se va recurge la utilizarea unei solutii de hidrocortizon 1%. in cada sau la dus). Ameliorarea survine de obicei în 2 săptămâni de la terminarea tratamentului. pielea poate fi pudrată cu “baby talc” . cu vindecare completă după 4 săptămâni.. Page . lasand locul să se usuce complet . Ulterior. ca atare sau sub forma de compresa. Atenţie! Bariera fizică nu are nici o eficienţă în cazul în care excesul de umezează este cauzat de transpiraţia excesivă. Ingrijirea pielii în timpul radioterapei În timpul radioterapiei. cu excepţia celor recomandate de către medic .Nu se vor aplica alte produse pe piele.in jurul ulcerelor sau a stomelor Tratament Se va încerca îndepărtarea excesului de umezeală: . Aplicarea agenţilor topici se va face sub o monitorizare atenta pentru a evita apariţia dermatitei alergice de contact. Utilizarea lor excesiva poate duce la formarea unui strat cutanat greu de inlaturat Se va utiliza un protector potrivit pentru ariile cutanate cu risc: . Uscarea tegumentelor se va face prin tamponare cu un prosop moale sau cu ajutorul unui uscător de păr (cu aer rece). se preferă folosirea fibrelor naturale.interdigital (in special la artritici).aplicarea locala a unei solutii apoase. in teritoriile in care doua suprafete cutanate se suprapun . cum ar fi Drapolene ( Benzalconium clorid 0. evitând frecarea tegumentelor.aplicarea pe zonă corespunzatoare de spirt chirurgical .02% şi Cetrimide 0. oxid de zinc. .pasta de oxid de zinc.pliul submamar . cum ar fi de exemplu bumbacul. de trei ori pe zi. la maini sau la picioare .2%) pentru membre. înainte de luarea unor măsuri de înlăturare a contactului pielii cu urina sau exudatele provenite de la o ulceraţie locală. amidon.o creme de protectie.dacă nu sunt prezente infectii locale se pot utiliza solutie de mentol 0.25-1% sau de acetat de aluminiu (solutie Burow). Nu se vor utiliza creme sau alifii de protecţie. tegumentele din aria tratata pot deveni dureroase.Hainele nu vor fi foarte strânse în regiunea tratată. In cazul infectiei se va aplica o solutie antifungica ( clotrimazol 1%) .

secretata de catre glandele sudoripare din piele (sinonim: perspiratie). Ductele lor se deschid la nivelul foliculilor pilosi. Fiziologie Secreţia sudoripara este produsa la nivelul suprafetei corpului prin intermediul a doua tipuri de glande: apocrine..hepatomegalia malignă în asociere cu administrarea de morfina reprezinta un factor de risc pentru aparitia transpiratiilor Page (prin descarcare histaminica). acizi grasi. secretia este controlata de fibre simpatice colinergice postganglionare. morfina . Este un simptom paraneoplazic. Se va evita totuşi in continuare expunerea la soare. Pentru a explica acest fenomen au fost formulate mai multe ipoteze: . Unul din acestea populeaza intreaga suprafata a pielii cu exceptia palmelor si plantelor si este responsabil de reglarea termica a organismului. Transpiraţia Transpiraţia este umezeala de la suprafata corpului. Cele dinpalme si plante raspund in special la emotii.Respectând aceste măsuri. caracterizat prin transpiratii profuze. febră. in axile. Glandele ecrine din al doilea set se găsesc numai la nivelul palmelor. frica sau jena. Cantitatea de apă pierdută este de aproximativ 50 ml/ora. Secreţia lor contine proteine si carbohidrati complecsi si se gaseste sub control adrenergic. Transpiratia (sinonim: diaforeza. acid lactic. perne electrice) . de intensitate variabila de la usoara la severitate maxima.. Secretia maxima a celor 3-4 milioane de glande ecrine este de 2-3 litri/ora. Transpiratia apare ca raspuns la stimuli nocivi. vânt sau căldura directă ( sticle încălzite. al mucoasei cavitatii bucale si in tractul respirator. direct la nivelul suprafetei corpului. antidepresive triciclice (prin efect paradoxal). fie de la inceput. care permite eliberarea de caldura prin evaporarea apei la nivelul pielii. plantelor si axilelor si sunt controlate de catre fibre adrenergice. Glandele ecrine secretă transpiraţia obişnuită. după care măsurile încetează de a mai fi atât de stricte. in jurul mameloanelor si in aria anogenitala.infiltrarea leucocitara a tumorii cu eliberarea de pirogeni . mucopolizaharide si uree.Se va evita expunerea pielii la soare. ecrine Glandele apocrine se dezvolta la pubertate. ameliorarea se va produce cam în două săptămâni. hiperhidroza) este un mecnism fiziologic de termoreglare. Ele sunt prezente la nivelul scalpului. asociata sau nu cu temperatura remitenta. in special in timpul noptii. Din punct de vedere funcţional există două seturi diferite de glande ecrine.uneori medicamentele sunt reponsabile de producerea transpiratiilor. un lichid apos care contine clor.necroza tumorala cu eliberare de pirogeni . glicoproteine. prin acoperirea tegumentului afectat sau folosirea unei creme de protectie. 77 unei cauze concurente: etanol (prin vasodilatatie). Principalele cauze de transpiraţie sunt creşterea temperaturii mediului ambiant.eliberarea unei substante de catre tumora care actioneaza direct asupra hipotalamusului sau prin intermediul unui pirogen endogen care induce o cascada prostaglandinica . in timp ce cele din axile răspund atat la emotii cat si la caldura. Evaporarea secretiilor se produce constant la nivelul pielii. fie prin exacerbarea . emoţia. In cancer transpiratia pacientilor poate sa nu prezinte o cauză aparentă.

ele se datorează instabilitatii vasculare. Tratamentul cauzelor reversibile .Tioridazina 10-50 mg seara. Transpiraţiile apar deasemenea la bărbati dupa castrare chirurgicala sau chimica. cu efect local in transpiratiile de cauza emoţională.reducerea temperaturii mediului ambiant prin indepartarea surselor de caldura..tratamentul infecţiilor cu antibiotice corespunzătoare . Megestrol acetat 40 mg/zi.daca transpiraţia este determinata de administrarea unui antidepresiv triciclic. folosirea hainelor de bumbac (care sustin evaporarea la suprafata corpului) . Ca si bufeurile de căldura. Ionoforeza şi tratamentele chirurgicale (excizie cutanată. Este prezentă la aproximativ 5% din pacienţii cu cancere avansate. cresterea ventilatiei.stome de eliminare: colostomie dupa rezectie rectala abdominoperineala.in cazul deficitului hormonal de dupa castrare se poate administra Medroxiprogesteron 5-20 mg x 2-4/zi. ileostomie după colectomie totala 78 Stomele pot fi clasificate în funcţie de rolul lor: . Tioridazina produce ameliorarea simptomatica la aproximativ 90% din pacienti. se recurge la administrarea unuia din urmatoarele medicamente: . utilizarea unui ventilator. Tratament Tratamentul va fi explicat in cel mai mic detaliu pacientului. simpatectomie). Ciproteron (care prezinta o slaba activitate progesteronica). se va inlocui cu un inhibitor specific al recaptarii de serotonina . Dietilstilbestrol.Dacă transpiraţia nu este asociată cu febra sau in cazul in care administrarea AINS nu are efect.Propranolol 10-20 mg x 2-3/zi Tioridazina si Propantelina sunt amandoua anticolinergice.Paracetamol 500-1000 mg . Efectul apare dupa 2-4 saptamani de tratament .daca cauza este tratamentul cu Morfină se va recurge la un alt opioid puternic Tratamentul medicamentos Daca transpiraţia este asociată cu febra se va recurge la prescrierea unui antipiretic (asociat cu un antibiotic): . Stomele Stoma este o dechidere artificială la suprafaţa corpului.Transpiraţiile apar in menopauza ca urmare a deficitului hormonal. sau panproctocolectomie. Alte măsuri includ tratamente locale la nivelul axilelor ( Aluminiu clorat hexahidrat) sau a plantelor ( Formalina sau Glutaraldehida).În cazul transpiratiei paraneoplazice se va administra naproxene 250-500 mg x 2/zi . inainte de culcare . Mecanismul de acţiune constă în blocarea sau distrugerea glandelor sudoripare.propantelina 15-30 mg x 2-3/zi . nu prezintă indicaţii în transpiraţiile din cancer. urostomie (cu deschidere in ileon) dupa cistectomie Page .AINS: Ibuprofen 200-400 mg .

.stome de redirectionare: protectia unei anastomoze (temporara). radioterapia abdominala. Incidenţa afectării cutanate este mică în ziua de astăzi. Excluderea ultimilor 90-120 cm ai ileonului. Tratamentul stomei se face prin: 1. igiena proasta a pielii. Ingrijirea pielii Afectarea cutanata peristomala este frecventa atunci cand materiile fecale lichide vin in contact direct cu pielea. Ingrijirea pielii peristomale se face în momentul schimbării pungilor. Pielea inconjuratoare se curţă cu apa calduta si se usuca prin aplicarea de servetele de hartie. Pungile de colectare. nu sunt observate in cancerul avansat. Utilizarea unor agenti de curatire cutanati este suficienta pentru a stopa aceste modificari ale pielii. la persoanele cu piele sensibila. Nu se vor aplica pe pielea escoriată.. duce la incetarea absorbtiei de vitamina B12. excesul fiind indepartat prin suflare. cum ar fi urolitiaza sau colelitiaza. Explicarea rolului stomei îl va face pe pacient sa se simta mai bine si va diminua gradul de izolare al acestuia fata de societate. pentru paliatia simptomelor (incontineneta asociata unei fistule rectovaginale sau vezicovaginale). Alti factori cauzali sunt a aplicare corecta a pungii de colectare. Reabilitare socială Reabilitarea include o serie de repere importante cum ar fi alegerea vestimentatiei. Una din probleme o constituie scurgerile aparute la nivelul stomelor care pot duce la inrosirea si iritarea pielii. La pacienţii cu o speranţă de viaţă de ordinul lunilor pungile pot fi manufacturate pentru fiecare pacient in parte. pungile pot fi lasate pe loc timp de 4-5 zile pentru a lasa pielii un anumit interval de vindecare. Pregatirea psihologică înainte de realizarea stomei pe cale chirurgicala este foarte importanta si este probabil cheia pentru reabilitarea postoperatorie. Protectoarele cutanate se utilizeaza atat in cazul stomelor cat si in scurgerile rectale.Acid fusidic 2% + Betametazona 0. transpiratia. Se inlatura orice urma de mucus care altfel va reduce adeziunea pungii la piele.Micanazol 2% + Hidrocortizon 1% 79 corticosteroid: . relaţiile sexuale. Majoritatea pungilor de colectare conţin un hidrocoloid care protejeaza pielea la locul aplicarii lor. In aceste cazuri. efectuarea deplasărilor pe distanţe lungi. alergiile cutanate. gelatina. sfaturile. Familia va fi implicată în îngrijirea bolnavului. 2. ingrijirile paliative sunt accesibile prin diverse asociatii de ajutorare. Acesti agenti se usucă rapid şi nu lasă în urmă nici o suprafaţă unsuroasă.Stome de introducere: gastrostomie de alimentare Complicaţiile pe termen lung ale ileostomiei. pectina).1% 3. ocolirea unei obstructii (gastrostomie. Infectiile cutanate peristomale pot fi tratate cu creme in compozitia carora intra un antibiotic si un . datorita sperantei de viata foarte mici. adaptandu-le astfel fiecarui tip de stoma. Pe pielea descuamata se poate aplica o pudra protectoare (carmeloza. traheostomie). Consistenţa fecalelor Page . Curăţarea se face cu solventi usori. activitatea fizică.

in cazul ileostomiei. cum ar fi Loperamida. Cu un control eficient. tapioca. Praparatele de tipul NaturCare sunt deodorante fără miros care actioneaza prin denaturarea chimica a moleculelor organice rau mirositoare. sangerare. Hainele pacientului pot fi stropite cu solutii speciale cum este preparatul Nilodor. sifon. fructe proaspete. consistenta materiilor fecale nu se normalizează niciodată. Agenţii hidrofilici nu sunt eficienţi. paine alba. în ciuda tratamentului efectuat se vor lua următoarele măsuri: . alcool. În cazul stomelor pot apare o serie de complicatii mecanice de tipul: compactare.modificarea medicaţiei primite dacă este necesar . In schimb. castraveti. zarzavaturi. taitei) . lapte si produse lactate. mancaruri condimentate. ceapa). scopul tratamentului simptomatic fiind cresterea consistentei acestora. Daca se suspicioneaza existenta fecaloamelor.consumul scăzut de lichide . necroza. urmată de utilizarea regulată a unui laxativ oral. fasole. Clismele uleioase sau cu solutie de fosfat sunt foarte eficiente. pierderile de apa si sodiu printr-o ileostomă nu depasesc de mai mult de trei ori pe cele normale. fasole uscata. Regimul alimentar este suficient pentru a compensa pierderile. Pierderea lichidiană prin ileostoma conduce la pierderi importante de sodiu şi apă. ciocolata. Nu afecteaza pielea. produse ce conţin cafeina. obstructie. In cazul unui pacient cu stoma care acuză diaree. Acestea pot fi corectate prin administrarea orală de săruri de rehidratare. fistula.utilizarea analgeticelor si a altor medicamente constipante Tratamentul iniţial constă într-o clismă. granulare. Fistulele Page Majoritatea necesita consult si tratament chirurgical. orez fiert. herniere.daca diareea persista.lipsa din dieta a fibrelor vegetale . perforare. banane. bere. 4. mese în cantitate mare) . unt de arahide.se va încuraja consumul de alimente constipante ( sos de mere. . zarzavaturi. prolaps. Eliminările pot fi reduse cu ajutorul unui opioid antidiareic. acestea vor fi inlaturate manual prin orificiul de stoma. Preparatelor orale li se poate prefera administrarea de spraiuri in punga de colectare si/ sau in aerul din camera in care se gaseste bolnavul: Atmocol. care absoarbe gazele. 80 retractie. Flatusurile urât mirositoare sunt eliminate prin scoaterea din alimentatie a alimentelor care produc exces de gaze intestinale (bere. se vor face culturi pentru identificarea unei posibile infectii Constipaţia la pacienţii cu colostomie este de regula legata de: . cartofi. Limone.consumul de alimente constipante . Recidiva canceroasa locala.Majoritatea pacienţilor colostomizaţi prezinta o normalizare spontana a consistentei fecalelor sau cu ajutorul unui agent hidrofilic. brânză. au un filtru special. Poate fi administrat in jurul stomei sau pe haine. inclus. cereale. paste. Flatusul Majoritatea pungilor de colectare utilizate astazi.identificarea si eliminarea mâncarurilor care duc la cresterea eliminarii prin stoma (sucuri de fructe.

majoritatea pacientilor refuză intervenţia chirurgicală Fistulele enterocutanate Principalele sopuri ale tratamentului paliativ in aceste situatii sunt: . Secreţia eliminata poate fi redusa prin administrarea de: . Majoritatea fistulelor in cancerul avansat se dezvolta ca urmare a infectiilor postoperatorii şi/ sau a radioterapiei. 81 Dacă fistula este situată în vecinatatea unei proeminenţe osoase se va utiliza o pungă colectoare . este feicienta in fistulele ce intereseaza ileonul terminal.C. S. ele sunt provocate de catre progresia tumorala si necroza Tratament Fistule rectovaginale si rectovezicale.v. Administrarea unui bun tratament simptomatic determină ca 50% din fistulele enterocutanate să se inchidă spontan. Ameliorarea simptomatica se obtine prin realizarea unei colostomii. deoarece permite un grad mai ridicat de absorbtie ileala. prin perfuzie s. reduce secretiile gastrointestinale .colectarea secreţiilor . în special datorită perioadei mai lungi necesare pentru vindecare Fistulele ileocutanate sunt in general fistule cu un debit de eliminare foarte mare. Lichidul eliminat este foarte iritant datorita continutului ridicat de enzime proteolitice. Ceasta compenseaza pierderile de nutrienţi prin fistula şi ajuta procesul de vindecare. Page simplă şi subţire care nu va jena tegumentul suprajacent. Durerea este frecvent slab responsivă la administrarea de Morfina.Scopolamina 60-120 mg/ 24 ore. se va lua în calcul nutriţia hipercalorică i. Ileostomia temporară va facilita inchiderea fistulei..Fistula este o comunicare anormală între două organe cavitare sau între un organ cavitar şi piele.. sunt mai dificil de tratat. De aceea.în funcţie de suprafaţa lor: mici şi mari . fistulele enterocuatanate pot fi clasificate în: .Octreotide 100 micrograme la fiecare 8 ore.c. sau 250-500 micrograme/ 24 ore.protejarea pielii . prin perfuzie S. Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Pe de altă parte pacientul va acuza în continuare efectele secundare ale stomei. Doar în cateva cazuri.în funcţie de cantitatea de material eliminata Fistulele cu suparafaţa mică a orificiului şi cele cu debit scazut (în general colocutanate). Fistulele cu orificii de suprafata mare.Loperamida până la 30 mg/24 ore.C. reduce secretiile gastrointestinale Dacă fistula prezinta mai multe orificii de ieşire se va determina dacă este cazul să se utilizeze o singura piesă colectoare sau mai multe. primesc un tratament asemenator cu cel al stomelor. ca urmare a prelungirii timpului de tranzit si a efectului de stimulare a absorbtiei ..înlăturarea mirosurilor neplăcute La pacienţii cu speranţa de viaţă mai mare de 2-3 luni. Contactul lor cu pielea duce la înroşire în decurs de mai puţin de o oră şi la escorierea pielii în 3-4 ore. Din punct de vedere al perspectivei tratamentului. ileostomii sau by pass ureteral.

care se va întinde în strat uniform. Acesta este un agent oxidant organic foarte puternic.Spray-uri pentru reimprospătarea aerului din camera pacientului .care elimiana total mirosul) sau gel hidrocoloid .utilizarea agentilor oxidanţi a fost redusă ca urmare a încercării de a menţine sanatoase tegumentele din jur . de natura primară sau secundară este una din complicaţiile cancerului şi prezintă o serie de simptome foarte jenante pentru bolnav. Se pot folosi: . Daca dozele mari de Metronidazol provoacă greaţa se poate încerca cu doze mai mici 200 mg x 2/zi . Inlăturarea mirosurilor neplacute Mirosul neplacut este cauzat în parte de către necroza tumorală. deodorizare electrică . Inlaturarea mirosurilor neplacute se realizeaza la fel ca in cazul stomelor.administrare sistemică de Metronidazol 400 mg x 2/ zi.aplicarea de substanţe de tip film (Opsite.în cazul ulcerelor maligne profunde se pot utiliza aplicatii de peroxid de benzoil 10-20%. dar este cauzat în principal de infecţia profundă cu germeni anaerobi. infecţia şi mirosul neplăcut. o bucata de pansament este suficientă sau se pot folosi pungi de colectare utilizate in serviciile pediatrice. Pielea normala din jurul ulceratiei trebuie protejata cu ulei de parafina sau cu pasta de zinc. Dopurile de spumă siliconică sunt de asemenea utilizate şi în cazul fistulelor enterocutanate. cu degetul sau cu o spatulă.deodorante de tipul Natur Care care inhibă mirosul prin acţiune chimică. Tratament Durerea si sangerarea ( a se vedea tratamentul durerii şi al sângerarii la capitolele respective) Tratamentul infectiei si al secreţiilor este acelaşi cu cel aplicat în cazul ulcerelor de decubit. Fistulele bucale Fistulele pot deasemenea apare intre cavitatea bucala si fata sau pielea gatului. mentinute 82 in pozitie de catre un film plastic care adera la pasta protectoare ce inconjura ulceratia si fixat de catre o fasa Page alergica. Un nou strat este adaugat (daca este necesar). uneori ajută .iaurt proaspat x 2/zi. care produce frecvent dermatita iritativa si poate determina dermatita Cavitatea ulcerului malign este umplută cu pansamente imbibate in solutie de peroxid de benzoil. care nu risca sa fie prinse sub pacient. 10 zile. Cancerul ulcerat Cancerul ulcerat. precum: durerea. fistulele trebuie pregatite chirurgical. In cazul fistulelor de dimensiuni mari se va utiliza un preparat de spuma siliconica. dupa 30 secunde ecsare uscarii stratului precedent. în jurul marginilor orificiului. se pot folosi pungi extensibile. Pentru regularizarea suprafetei pielii în jurul orificiului se va utiliza o pastă speciala adezivă. sângerarea. ele pot conduce la pierderi de saliva sau de lichide ingerate.Pentru o aplicare corectă a pungii colectoare. Daca fistula are un orificiu cu diametru mic. Pe langa deformarea fetei si aspectul lor complet inestetic. secreţia.irigarea cu apa oxigenată 3% . cu marginile orificiului eversate. Pentru a evita blocarea pungii in timpul somnului. .

extrinseci: presiune. incontineneta.intrinseci: emacierea. Se mai pot utiliza: Page . Când aceasată soluţie nu este disponibilă se modifică poziţia pacientului care va fi sprijinit de pături făcute sul. hipotensiune. Factorii de risc pentru aparitia ulcerelor cutanate sunt: . tuberozitatea ischionului. pijama incomoda. Pansamentul se schimba o data pe zi cu exceptia cazurilor in care secreţia este în cantitate crescută. si va fi acoperita cu un cearşaf obişnuit. Ulcerele de decubit Leziunile de decubit sunt o ulceraţii care interesează pielea şi/ sau ţesutul subcutanat. deficit neurologic senzorial sau motor. pot produce modificari celulare ireversibile ce conduc la moartea celulare. mastoida. zinc). malutritia (deficitul de proteine. chiar în detrimentul aparitiei echimozelor si a complicatiilor lor. Suprafaţa pansată se curaţă cu ser fiziologic de fiecare dată. infectii. proeminenta cifozei toracice. atent pieptanata. Redistribuţia presiunilor pe corpul pacientului se poate realiza prin mai multe metode. Spalarea saltelei se va face cu apa si sapun. Principalele localizari la nivelul cărora pot apare ulcere de decubit sunt: urechea. frecare. maleola. puse in functiune in momentul in care pacientul paraseste patul. traumatisme. adaptata regiunii afectate . Acest fenomen se petrece în special în ţesuturile care acopera proeminenţele osoase. fragilitatea tisulară. circulatie periferica proasta.forme profilate.forme gonflabile 83 . Astfel. Astfel de presiuni aplicate chiar pentru perioade de timp scurte de numai 1-2 ore. forte de forfecare. cauzata de ischemia secundară presiunilor externe şi a forţelor de forfecare. Temperatura va fi mentinuta cu ajutorul pernelor electrice. Patogeneza Ischemia tisulară este determinată de presiunea extrinsecă care este mai mare decat presiunea din interiorul capilarelor (25 mm Hg). condilul lateral al humerusului.abdominală. micşorarea mobilitatii. spina scapulei. in pozitia asezat pe patul de spital este de 160 mm Hg. Medicul va avea ca principiu de baza oferirea unui grad ridicat de confort al pacientului . vitamina C. ulcerele de decubit pot apare si la nivel occipital. pacient muribuns sau obnubilat. Pacientul trebuie să îşi modifice periodic pozitia in pat. Forma patului se poate modifica in unele cazuri cu ajutorul unui scripete. capul fibulei. deshidratare. agitatie. coma . igiena insuficienta Adoptarea pozitiei şezânde se soldează cu o presiune cutanată la nivelul tuberozităţii ischiatice de aproape 300 mm Hg. solutie mai rar folosita. aflata la temperatura corpului. Cu o frecventa mai mica. varstnici. marele trohanter. La pacienţii îngrijiţi acasă se poate apela la saltele de plaja umplute cu apa. Arsurile ce apar dupa aplicarea pansamentului dispar in aproximativ 30 de minute. Preventie Ulcerele de decubit sunt inevitabile la unii din pacientii cu cancer aflati in faza terminala. sacrul. acromion. Presiunea la nivelul calcaielor. O alternativa este folosirea uni piei de oaie. amenajarea unor paturi la nivelul punctelor de presiune crescută poate avea un efect foarte favorabil. anemia.

Deoarece pielea este in mod normal colonizata de o mare varietate de microorganisme.gradul de disconfort resimtit. Presiunea locala va fi deci pe cât de mult posibil evitata. fără pliuri. Totuşi tratamentul antibiotic nu se va aplica decât în momemtul aparitiei semnelor clinice de infectie. tratamentul adecvat al pielii uscate sau umede. modificarea poziţiei prin ridicarea corpului şi nu prin tasare.gradul de disconfort resimţit atunci când aceeaşi pozitie este menţinută timp îndelungat . Aparitia ţesutului curat.necroza de suprafaţă a ulcerului . fenol. roşu. La pacientii malnutriti. purtarea de lenjerie largă. Nutriţia trebuie să ţină seama de starea pacientului. de granulaţie este posibilă numai dupa înlăturarea infectiei locale si a escarelor. utilizarea bandajelor laxe. atingerea concentraţiilor optime de albumina plasmatica (>30g/l) şi hemoglobina (>10g%) este un ideal imposibil de atins. Curăţarea se va face cu soluţie de ser momentul schimbării hainelor. . Evitarea traumatismelor prin eliminarea grătarelor de fier de la paturi.Pacienţii vor fi incurajaţi să se mişte în pat.tratamentul necorespunzator .infecţia .hipoxia tisulară . Page Ţesutul de granulaţie trebuie protejat de temperaturile scazute. Antibioticele sistemice pot determina diaree si invazia organismului de catre microorganisme rezistente. în momentul modificării poziţiei . colonizarea bacteriana a ulcerului este inevitabila. La pacientul terminal. evitarea supraîncălzirii şi a transpiraţiei. aşternut neted. sa-şi ridice trunchiul de la nivelul patului. alcool iodat. etc) sunt utilizate mai putin datorita efectelor lor secundare. de 3-4 ori pe oră. vindecarea este stimulata de administrarea de vitamina C 500-1000 mg/zi. mai curând decât a leucoplastului. să se întoarcă de pe o parte pe alta.starea generală de sănătate a pacientului: acesta poate fi foarte bolnav sau într-o stare de inconştienţă .tarele fizice si imobilizarea la pat Un ulcer nu se va vindeca fara un aflux de sange corespunzator. la nivelul întregului corp de fiecarea dată când poziţia pacientului este schimbată. Se va avea în vedere menţinerea unei desăvârşite igiene a pielii.prezenţa altor factori de risc Ingrijirea pielii Pielea va fi examinata. Administrarea de zinc este recomandabilă la pacientii cu o speranta de viata mai mare de câteva luni. benzalkonium clorid. de uscarea la aer şi traumatisme în 84 fiziologic sau chiar cu apă curată. Agenţii protectori pot cauza macerarea pielii si de aceea vor fi utilizati cu mare atenţie. Intoarcerea pacientilor în pat de către personalul medical depinde de mai multi factori: . Singura exceptia in care antibioticele sistemice pot fi folosite este prezenta celulitei la tesuturile periulceroase. Antisepticele (alcool. Tratament Principalele cauze care determina întârzierea vindecării sunt: .

Au fost evaluate noi tipuri de strategii de tratament. majoritatea pacientilor cu cancer raman slab informati. prin interferenţe . Disfunctiile sexuale pot fi clasificate în funcţie de fazele răspunsului sexual: Page afective. In ciuda atenţiei acordate sexualităţii de către societatea noastra. 5-Fluorouracil cu Leucovorin. leziunile pot fi infectate şi urât mirositoare Tratamentul simptomatic va fi efectuat în funcţie de localizare. pentru pseudomonas. Mitoxantron.In multe cazuri. pe când cele ca: antraciclinele si doze mari de Ciclofosfamidă determină o alopecie severă. Se vor aplicalocal pansamente cu aderenta slaba. a sistemului vascular pelvin sau a axului 85 Tratamentele canceroase pot afecta una sau mai multe faze ale răspunsului sexual. in infevtiile cu anaerobi. Alopecia Alopecia cuprinde si pierderea părului din alte regiunea decat cea a capului si reprezinta una din cele mai deranjante efecte secundare postchimioterapie. Vinblastina. Se vor evita corticoizii topici ( inclusiv în spray ca Bioxiteracor®) Ulcere suprainfectate Tratamentul infectiei se va face cu antibiotice de tipul metronidazolului P. Ulterior. sau topic. atât pe plan medical cât şi psihologic. In ultimii 20 de ani s-au obţinut cunostinte noi in ceea ce priveste macnismul functiilor sexuale si cum pot fi acestea afectate de catre tratamentul anticanceros. cu scopul de a obţine o bază curată în vederea epitelizării. tratamentul va consta în aplicarea de hidrogel sau de paste hidrocoloide Ulcer zemuind Se va înlătura secreţia şi detritusul celular. pansamente cu aderenţă slabă. Se vor aplica hidrogeluri. Acest tip de preventie s-a dovedit eficient la pacientele ce primesc mai puţin de 30mg/m2 de Doxorubicina. sau cu sulfadiazina argentica. Leziune necrotica Se va realiza debridarea chirurgicala cu eliminarea escarelor. S-au încercat metode de prevenire a alopeciei severe cum ar fi hipotermia aplicata cu 15-20 minute inainte si 20-30 minute dupa tratament. paste hidrocoloide şi straturi de alginate Ulcer in curs de epitelizare Se vor aplica hidrocoloizi. Tulburările de dinamica sexuală Restabilirea funcţiei sexuale este un aspect important al reabilitării calităţii vieţii femeilor si barbatilor care au supravietuit tratamentului anticanceros. aspectul clinic al leziunii. straturi de alginati. Se vor aplica hidrogeluri si/ sau paste hidrocoloide Ulcerul cu tesut de granulatie Se va stimula granulatia. impactul asupra reabilitarii sexuale a pacientilor a fost minim hipotalamo-hipofizaro-gonadic. Citostaticele ce determina o alopecie medie sunt: Metotrexatul. lezarea componentelor nervoase centrale sau periferice. Inlaturarea mirosurilor neplacute se va face prin utilizarea antibioticelor sau a pansamentelor cu filtre actice incorporate. cu privire la impactul bolii si al tratamentului asupra propriei functii sexuale si asupra posibilitatilor practice de terapie a sechelelor.O. Cu toate acestea.

majoritatea efectelor adverse ale citostaticelor sunt tranzitorii. excitatia si orgasmul. Unii pacienţi se tem ca o viaţă sexuală activă ar putea duce la o recurenţa a cancerului. încetarea tratamentului ducand la o reaparitie a dorintei. posibilitatea de a atinge orgasmul. starea actuala a cuplului şi părerea fiecărui partener despre cancer. cu cancer testicular în antecedente se simt mult mai puţin atragatori din punct de vedere sexual decat înaintea bolii. Intreruperea activitatii sexuale ca urmare a fricii de contaminare este frecventă la persoanele cu un grad de instructie scăzut. O altă credinţă frecventa este aceea că viaţa sexuala activa ar interfera cu tratamentul anticanceros. Din fericire. De multă vreme cancerosul a fost privit cu groază şi a fost stigmatizat de către societate. calitatea suportului social al pacientului. pentru a identifica planurile de viitor ale fiecaruia şi pentru a observa indeaproape relatiile existente intre parteneri si reactiile lor la prezentarea medicului. Aproape un sfert din supravieţuitorii pe termen lung. dar poate genera conflicte în acele cupluri care prezentau tensiuni interne înainte de îmbolnăvirea unuia dintre parteneri. mai degraba de tratamentul efectuat şi de alti factori prezenti in istoricul medical al pacientului. Cancerul poate de asemenea modifica părerea persoanei despre sine si despre capacitatea sa de a avea relaţii sexuale normale. Problemele sexuale generate de cancer nu determina divorţul în cuplurile stabile. Acesta este momentul propice de intervenţie a psihologului. Deoarece in majoritatea cazurilor pacienţii nu cred ca tratamentul le va afecta fertilitatea ei refuza sa apeleze la serviciile unei banci de spermă. Funcţia sexuala este rareori afectata direct de tumora. cum ar fi apartenenta demografica. Unii pacienti privesc boala ca o pedeapsă pentru comportamentul lor sexual anterior. de a avea copii sau o cariera. Evaluarea va începe de regula prin interogarea pacientului asupra unor probleme nelegate de sex. cum ar fi impactul bolii si al 86 tratamentului asupra comportamentului sexual. comunicarea dintre cei doi Page sexuale.dorinta. provenite din mediu rural. in vederea reabilitarii comportamentului sexual. Uneori. Evaluarea functiei sexuale Evaluarea funcţiei sexuale trebuie sa fie unul din obiectivele urmarite in cadrul dialogului dintre medic si pacient. prezenţa simptomelor de depresie sau anxietate. lasand fiecare dintre parteneri sa se exprime liber. dar care pot fi observate de catre partenerul sexual. Contactul va fi stabilit cu ambii parteneri şi cu fiecare în parte. sau unul etnic. gradul de complianta la recomandarile medicale. reactiile posibile în faţa diagnosticului de cancer şi a planului de tratament. consumul de alcool sau tranchilizante. alteori invizibile cum ar fi o mastectomie radicala. Insuşi diagnosticul de cancer este un factor major de stres pentru pacient. care se simt mai frustraţi in dorintele lor de a-si face prieteni. modificările sunt vizibile cum ar fi cicatricile faciale după un cancer cutanat. . Lipsa de timp. acuzata de majoritatea personalului medical nu este o scuză. O informare detailiată a efectelor tratamentului asupra vieţii sexuale vor reduce în bună măsură stresul resimţit de pacient. Afectarea psihologica a pacienţilor cu cancer este mai frecvent observată la tineri. Pacienţii cu cancer erau considerati impuri si sortiti mortii. In plus efectele secundare ale tratamentului au un efect deloc de neglijată asupra calităţii vieţii şi deci şi asupra dorinţei sexuale. lucru nedovedit de nici un studiu. Întrebările medicului se vor îndrepta treptat catre zona relatiilor Intrebarile medicului se vor indrepta ulterior spre date mai specifice.

Identificarea pacientilor cu grad crescut de stres sexual este posibila mai usor prin utilizarea unor chestionare adecvate. Obţinerea erecţiei prin injectarea intracavernoasa de substante vasoactive Dozele utilizate sunt relativ mici pentru pacientii cu leziuni neurologice provocate de operatii in zona Page o invăţăre a tehnicii de injectare si o anumita manualitate. Ulterior. asupra impactului altor factori asupra calitatii actului sexual. va tine seama de o serie de factori. cu bune posibilitati de comunicare. in timpul acestor erectii. vârsta înaintată. Consilierea medicală Reprezinta punctul de plecare pentru reabilitarea sexuala a pacientilor cu cancer. Posibilitatile acestei terapii pot fi crescute prn aplicarea tehnicilor de reconstructie a sânului mastectomizat sau prin tratamentele disfunctiei erectile. Punerea in evidenta a durerilor din timpul actului sexual se face cu ajutorul valvelor sau manual. Examenul clinic va fi efectuat cat mai atent pentru a identifica cauzele fizice de afectare sexuala. etc. prostaglandina E1. probleme de cuplu. cum ar fi tulburarile de somn. III. Tratamentul disfunctiei erectile organice 1. inainte de instalarea bolii canceroase. prezenta depresiei. încarcand sa cuprindem majoritatea aspectelor vietii sexuale. Datele observate vor fi sustinute prin examene de laborator. Exista riscul reacţiilor fals pozitive la pacienţii cu disfuncţii erectile de cauza psihogenă (anxioşi). Pacienţii fără leziuni vasculare vor prezenta o erectie ferma. Aceasta consiliere este realizata de catre un medic specializat in problemele de natura sexuala aparute dupa tratamente. etc. Măsurarea paraclinica a rigiditatii peniene. Daca este necesar se poate recurge la examenul colposcopic. care lucreaza in echipa cu alti specialisti urologi. Tratamentul deficitelor sexuale I. fentolaminei. Prezenta erectiilor nocturne la bărbaţi. Acest procedeu de paliaţie necesită . scaderea dorintei sexuale. pentru rezolvarea cazului II. fie prin prezenta unei afecţiuni sexuale in antecedente. cu ata mai mult cu cât majoritatea dintre ei au suferit operatii mutilante cum ar fi exenteraţia pelvină. Terapia sexuală intensivă Un procent de aproximativ 10-20% din pacienti prezinta probleme sexuale deosebite. prezenta durerilor. ginecologi. pacientilor cu probleme majore.parteneri in timpul actului sexual. 87 pelvisului si mai mari la cei cu insuficiente vasculare usoare sau mijlocii. mediu stresant. vulvectomia radicala sau desfigurarea faciala. medicul va acorda o atentie speciala. afectarea unei faze anume din cadrul actului sexual. Examenul fizic este mai usor de efectuat în cazul femeilor. etc. Se va chestiona pacientul asupra datei instalarii debutului si a modului de instalare (rapid sau treptat). Diagnosticul diferenţial al afectării vasculare se face prin testul administrarii intracavernoase a unor substante vasoactive de tipul papaverinei. Terapia intensivă se adresează ambilor parteneri dintr-un cuplu şi se focalizează pe găsirea unor posibilităţi comune de a găsi satisfactia sexuala si de se integra pe cat posibil în societate. Acest pacienti nu raspund pozitiv la simplul sfat medical. înlătură ipoteza disfuncţiilor de cauza organica.

Banda elastică nu va fi menţinută mai mult de 30 de minute. deoarece provoaca aparitia ischemiei 3. Protezarea peniană are o rata de succes de aproximativ 95%. Adaptat la penis. unii barbaţii se plâng de disconfort. ceea ce face ca penisul sa pivoteze în timpul actului sexual. ce determina congestia corpilor cavernosi cu cresterea afluxului arterial. Aceasta terapie are indicatia majora la pacientii cu disfunctie erectila ireversibila si cu o lunga speranţa de viaţă. dar în mod frecvent. Dezavantajele sunt obtinerea unui grad scazut de erecţie în apropierea benzii elastice. Pacientul va rămâne internat timp de 1-2 zile postoperator. Utilizarea trebuie evitata la pacientii cu numar scazut de trombocite sau la cei care se gasesc sub tratament cu anticoagulante. Implantarea în acelaşi timp cu rezecţia tumorală nu este indicata deoarece creste riscul operator in mod inutil. Erecţia stimulată prin crearea unei presiuni negative Acest instrument este folosit înaintea actului sexual. Cele mai frecvenete complicatii sunt defectiunile de origine mecanică care necesita reinterventia operatorie. cu pierderi de sange minime. Daca pacientul a suferit o interventie chirurgicala Nici unul din aceste tratamente nu creşte dorinţa sexuală. chirurgul poate evita riscul traumatizarii intestinului. Rezervorul cu lichid este plasat in spatiul retropubian. în cazul utilizarii de Papaverina sau Fentolamina este fibroza peniana progresiva. întălnita totuşi destul de rar. prin plasarea extraperitoneala a . Proteza de penis Implantarea unei proteze peniene are dezavantajul major de a fi potential ireversibila. Timpul optim pentru implantarea protezei este la 6 luni de la intervenţia chirurgicala de înalăturare a tumorii. iar administrarea cronică poate determina si in acest caz fibroza. sensibilitatea peniană sau capacitatea de a atinge orgasmul. mai ales daca bărbatul refuza operaţia. In cazuri severe. supravegherea atenta este o conditie sine-qua-non a pacienţilor trataţi prin injectare intracavernoasa de substanţe vasoactive. Erecţia astfel obţinută este menţinuta prin plasarea unei benzi elastice la baza penisului. fibroza poate determina durere si curbarea penisului in erectie. Protezele hidraulice sunt recomandate in cazul in care sunt necesare mai multe cistoscopii de control. Această formă de tratament nu este recomandabila la tineri si in general la persoanele cu speranta lunga de viaţă. 2. imbunatateste Page rezervorului. un procent important de utilizatori acuză durerea prelungită după folosirea acesteia.Cea mai frecventă complicaţie. Efectele secundare sunt minime. Infectia perioperatorie apare daor la 2-5% din cazuri si necesita inlaturarea protezei. cu expresia clinica a priapismului. De aceea. eventual dupa obtinerea unui anumit grad de tumefiere a penisului. 88 sau iradiere pelvina. Banda elastică comprimă de asemenea uretra. Infectiile hematogene tardive sunt rare. printr-o incizie penoscrotala. După cateva luni de folosire. ceea ce împiedică ejacularea şi afectează orgasmul la cel puţin jumatate din bărbaţii care utilizează această metodă. Protezele peniene pot fi simple solide sau hidraulice si de tip multicomponent. capacitatea de a avea o erecţie apropiata de cea normala. Operatia de implantare este usoara. La pacientul vârtsnic este o bună alternativă faţă de protezarea peniană. dar indicaţia principală este de anestezie generală sau rahianestezie. ratele de eşec au fost doar de 20%. aparatul creaza în jurul său o presiune negativă (actionat cu o pompă de mână). Deşi prostaglandina E1 a dovedit o netă superioritate faţă de cele două substanţe menţionate. Unii chirurgi folosesc anestezia locală.

Lubrificatorii apoşi sunt de un real folos atât în procesul de dilatare vaginală descris mai sus. Pacientele care nu prezinta tumori hormono-sensibile au indcatie de terapie de substitutie hormonala. dar aceasta disfunctie sexuala nu are o prevalenta prea mare la pacientii tratati pentru cancer. pana când relaxarea musculara permite penetrarea.cutanate pentru repararea stenozelor aparute la nivelul interiorului vaginal. Reconstructia sanilor poate fi privita ca o metoda de reabilitare a functiei sexuale. cât si in timpul activitatii sexuale la femeia cu uscaciune cronica a mucoasei vaginale. unele femei necesita grefe mio. Dupa vulvectomia radicala. Femeile cu dispaurenie superficial persistenta vor fi examinate pentru descoperirea unei eventuale vestibulite bulbare. In timpul actului sexual. ca urmare a tratamentului anticanceros au nevoie de tratament medical. . in vederea preventiei bolilor cardiovasculare si a osteoporozei dar si pentru păstrarea elasticitaţii şi lubrefierii vaginale. gradat. Femeile cu menopauză precoce. psihoterapia combinată cu interventia chirurgicală poate conduce la ameliorarea durerii. deoarece în Page 89 acest caz. IV. Tratamentul medicamentos si chirurgical la femei Intervenţiile la femei depind intr-o masura mai mare de tratamentul anticanceros aplicat. Odată obţinut controlul muscular. Nici unul din aceste tratamente nu vindeca ejacularea prematura. femeia poate face uz de dilatatoare vaginale care nu au rolul propriu-zis de dilatare ci de confirmare a posibilităţii pacientei de a-şi adapta mărimea orificiului vaginal şi de a se acomoda cu penetrarea. femeia poate obtine gradul de adaptare dorit. Chirurgia reconstructiva vaginala ofera posibilitatea unui coit aproape normal. Pacientele cu dispaurenie dupa tratmentele anticanceroase pot invata o serie de exercitii de relaxare a muşchilor care înconjură orificiul extern al vaginului.starea psihica a barbatului. care poate prelua initierea actului sexual si efectuarea unui coit in conditii aproape normale. prin introducerea a doua degete in orificiul vaginal. înaintea penetrării.