You are on page 1of 36

Laporan Kasus

Stroke ec Perdarahan
Intra Serebri
Nama : Ade Faisal (2010730001)
Pembimbing:
dr. Wiwin Sundawiyani, Sp.S

Identitas Pasien
Nama
: Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur
: 62 tahun
Alamat
: Jl. Utan Panjang,
Jakarta Pusat
Status
: Menikah
Agama
: Islam

Tanggal
Pemeriksaan :
21 Maret 2016

Allo-Anamnesis
Keluhan Utama :
Lemah tubuh sebelah
kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan lemah tubuh bagian
Saat di ugd, pasien sadar penuh, keluarga pasien
kiri sejak 2 jam SMRS. Pasien juga datang dengan
mengeluhkan pasien tidak bisa menggerakan
riwayat trauma karena jatuh di kamar mandi, 2 jam
anggota gerak sebelah kiri, dan dan berbicara
SMRS. Pada awalnya pukul 05.00 WIB tanggal
menjadi pelo. Keluarga pasien juga mengeluhkan,
13/3/2016 pasien terjatuh di kamar mandi,
pasien nyeri kepala seperti rasa tertusuk-tusuk,
ditemukan 30 menit kemudian oleh anggota
tetapi tidak bertambah berat. Kejang, demam,
keluarga, dalam posisi tertidur miring, setelah
mual, tersedak, baal sekitar mulut, dan pandangan
ditemukan, pasien sudah terlihat sulit berbicara
berbayang disangkal. BAK dan BAB normal.
dengan jelas, riwayat pingsan, muntah dan
kehilangan kesadaran setelah jatuh disangkal oleh
keluarga.

Riwayat hipertensi tidak diketahu. pasien jarang mengeluh sakit. jarang bercerita tentang kondisi kesehatannya. Keluarga pasien mengaku belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Keluarga pasien mengatakan. Pasien pernah mengeluhkan sering terasa kesemutan pada tangan dan sulit berjalan kurang lebih sejak 1 bulan lalu. riwayat penyakit gula tidak diketahui.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat jatuh kurang lebih 1 bulan lalu karena terpleset. . riwayat kelemahan badan dan stroke disangkal.

suka memakan mie instan 2 kali seminggu. riwayat hipertensi tidak diketahui dan riwayat penyakit gula serta keganasan tidak diketahui. minuman dan cuaca pada pasien. Keluarga juga menambahkan pasien mungkin sedang sering dalam tekanan stress. . suka memakan makanan yang asin dan berlemak. pasien merokok sejak muda kurang lebih 1 bungkus perhari. Riwayat Psikososial : Pasien masih bekerja di umurnya dengan mencuci kacang. makanan. karena akan menikahkan anaknya. Riwayat Alergi : Keluarga pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat. pasien suka meminum minuman yang serba dingin. dan diakui keluarga sudah 10 tahun tidak merokok. Riwayat Pengobatan : Pasien sedang tidak meminum obat untuk pengobatan tertentu. suka minum teh pada pagi dan siang hari dengan gula 2 sendok makan.Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat stroke pada keluarga disangkal. pola makan tidak teratur.

isi dan tegangan cukup) Pernafasan : 22 kali/menit (reguler) Suhu : 36.50C .Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: Delirium GCS : E 3 V 2 M 6 = 11 Tanda Vital Tekanan Darah : 150/80 mmHg Nadi : 80 kali/menit (reguler.

bibir tidak simetris. epistaksis (-/-).(-/-). gallop(-) . lineabruit midclavikularis Bawah : Akral hangat. RCTICS <2 edema karotis (-). nyeri tekan (-). teraba. lidah tremor (-). Ekstremitas Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sianosisPalpasi(-). Perkusisianosis : Batas (-/-) kanan jantung ICS 4. Auskultasi : BU: (+) 4 kuadran Palpasi Vokalnormal fremitus pada kiri = kanan pupil bulat isokor. RCT < 2 detik. Hidung :hepar Normonasi. Atas : Akral hangat. Bentukretraksi datar dinding dada (-/-) Mata :Konjungtiva anemis (-/-). Mulut :sinistra Mukosa bibir basah (+). darah Palpasi : Supel. refleks cahaya (+/+) : Sonor pada pada kedua lapang paru. nyeri Jantung (-/-). tiroid (-). (-/-). tonsil T1-T1. rhonkisekret (-/-).: lidah kotor (-). arteri Batas kiri jantung 4.Status Generalis Kepala dan leher Thoraks Abdomen Paru Kepala : Normochepal InspeksiInspeksi :: Simetris. setinggi ICS 6 midclavikularis dextra (-) Vesikuler (+/+). wheezing (-/-) Telinga Auskultasi: : Normotia. sekret (-/-). linea parasternalis Leher :dextra Pembesaran KGB (-).sianosis (-/-) Auskultasi: BJ I-IIreguler. sklera ikterik(-/-). detik.tidak pada ICS 5 midclavikula epigastrium (-). batasasites paruPerkusi Perkusi : Timpani seluruh abdomen. edema sinistra faring hiperemis (-). Inspeksi terlihat lien. : Iktus kordishepar. sinistra (-/-). murmur (-). serumen (-/-).

Status Neurologis Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Delirium GCS : E3V2M6 = 11 Rangsang Meningeal Kaku Kuduk :Laseque sign : tidak dapat dinilai Kernig sign : tidak dapat dinilai Brudzinki I/II/III : -/-/- Saraf Kranial N.I (Olfaktorius) Daya Pembau : belum dapat dilakukan .

Ø ODS 3 mm Refleks cahaya langsung + + Refleks cahaya tidak langsung + + N.II (Optikus ) Kanan Kiri Visus 6/6 6/6   Lapang Pandang normal normal Funduskopi belum dapat melakukan Papil edema belum dapat melakukan Arteri:vena belum dapat melakukan N.IV (Trokhlearis) Kanan Gerakan mata ke medial bawah Kiri baik baik .III (Okulomotorius) Kanan Kiri Ptosis Gerakan Bola Mata Atas baik baik Bawah baik baik Medial baik baik Pupil bulat. isokor.N.

N.(maksilaris) baik baik 5. VII sinistra sentral N.VI (ABDUSENS) Kanan Kiri Gerakan mata ke lateral baik baik Kiri + + normal tertinggal normal .3 (mandibularis) baik baik Reflek kornea + + Refleks bersin + + N.1.V (Trigeminus) Kanan Kiri Menggigit tidak dapat dinilai Membuka Mulut normal Sensibilitas 5.VII (FASIALIS) Kanan Kerutan kulit dahi + Menutup mata kuat + Mengangkat alis normal Menyeringai normal Daya Kecap Lidah 2/3 depan Parese N.(oftalmikus) baik baik 5.2.

IX (Glosofaringeus) Dan N. XII sinistra sentral .XII (Hipoglosus) Sikap lidah Deviasi ke kiri Atropi otot lidah (-) Tremor lidah (-) Fasikulasi lidah (-) Parese N. X (Vagus) Arkus faring gerakan simetris Daya kecap lidah 1/3 belakang tidak dilakukan Uvula letak ditengah.N. gerakan simetris Menelan Normal Refleks muntah tidak dilakukan N. XI (Aksesorius) Kanan Kiri Memalingkan Kepala baik baik Mengangkat Bahu baik baik N.VIII (Vestibulochoclearis) KANAN KIRI Tes Bisik tidak dilakukan Tes Rinne tidak dilakukan Tes Weber tidak dilakukan Tes Schwabach tidak dilakukan N.

Motorik Kekuatan Otot 5 sinistra) 5 2 2 (Hemiparase Tonus : Normal Normal Normal Normal  Atropi: ..Patella : -/- .Klonus Kaki : -/..

Sensorik Nyeri Ektremitas Atas Ekstremitas Bawah Raba Ektremitas Atas Ekstremitas Bawah Suhu tidak dilakukan Fungsi Vegetatif Miksi : baik Defekasi : baik Keringat : baik Fungsi luhur MMSE tidak dilakukan tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai Refleks Fisiologis Bisep ++/++ trisep ++/++ brachioradialis + +/++ patella ++/++ achilles ++/++ Refleks patologis Babinski --/-chaddock--/-oppenheim--/-gordion--/-- .

.

Pemeriksaan CT-Scan .

Skoring stroke Gajah mada Nyeri Kepala (+) Penurunan Kesadaran (+) Refleks Babinski (-) Interpretasi : Stroke Hemoragik .

sebelumnya terdapat trauma jatuh di kamar mandi. dan memiliki riwayat merokok. nyeri kepala.Resume Pasien datang dengan keluhan lemah badan sebalah kiri 2 jam SMRS. lemah anggota gerak bagian kiri. ditemukan 30 menit kemudian. disatria (+). riwayat trauma jatuh kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien suka makan makanan asin. Riwayat penyakit dahulu pernah merasakan kesemutan pada tangan dan sulit berjalan. .

Resume Pemeriksaan Fisik Kesadaran : Composmentis Kemampuan bicara : pelo (+) TTV: TD: 150/80 mmHg Parese N.XII sinistra Hemiplegi sinistra Skoring stroke Gajah mada O Nyeri Kepala (+) O Penurunan Kesadaran (+) O Refleks Babinski (-) O Interpretasi : Stroke Hemoragik Pemeriksaan Penunjang CT-Scan O Lesi hiperdens pada intrasereblar .VII sinistra parese N.

disartria.Diagnosis Diagnosis Klinis : hemiparese sinistra.VII dan n. . parese n.XII sinistra sentral. Hipertensi Diagnosis Topis : Hemisphere dextra Diagnosis Etiologi : Pecahnya pembuluh darah Diagnosis Patologi : perdarahan. edema.

. 30% lemak dengan diet rendah garam.Rencana Penatalaksanaan O Head up 15-30o O Pasang IV line O Infus 2A 20 tetes/menit O Manitol di ulang setiap 8 jam selama 5 hari O Neuroprotektan : Citicolin 3x 500 gram O Piracetam 3x3 gram O Furosemide 1 mg/kgBB O Vitamin K 1 ampul O Kalori 30 kkal/kgBB terbagi dalam 40% karbohidrat. 30 % protein.

Prognosis O Quo ad vitam : dubia ad bonam O Quo ad functionam : dubia ad bonam .

Analisa kasus 4/14/16 .

DAFTAR MASALAH Mengapa pada pasien ini di diagnosis stroke perdarahan sistem karotis dengan faktor resiko hipertensi ? Bagaimana mekanisme hipertensi dapat menyebabkan stroke perdarahan ? Bagaimana tatalaksana pada stroke perdarahan ? 23 4/14/16 .

DEFINISI STROKE Gangguan defisit neurologis baik fokal atau global yang terjadi secara mendadak yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (baik tersumbatnya aliran darah maupun pecahnya pembuluh darah) . 4/14/16 . lebih dari 24 jam dan mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu.

babinski (-) 2. Skor stroke Sirriraj O CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark dengan perdarahan. nyeri kepala hebat (-).DIAGNOSIS O Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis O Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke 1. Algoritma stroke Gajah Mada  Penurunan kesadaran (-). 4/14/16 . O MRI lebih sensitif mendeteksi infark sereberi dini dan infark batang otak.

daerah subkortika l Muda/Tua Hipodens Hipodens Usia Muda/Tua Muda/Tua FK UMJ – STASE NEUROLOGY – RSUD CIANJUR Muda/Tua 26 Muda/Tua Muda/Tua 4/14/16 . daerah kortikal Hipodens.DIAGNOSIS Kategor i Klinis Saat awitan TIA Tanda TTIK Defisit neurol ogis Tekanan darah Kaku kuduk CT Scan Perdarahan Intraserebra l Sering saat aktivitas Perdarahan Subaraknoid Cardioem boli Tromboem boli Aterotrom botik Lakunar Sering saat aktivitas Sering saat aktivitas Dapat juga saat istirahat Jarang - Sering saat istirahat Sering saat istirahat + - + - + + Sering saat aktivitas Dapat juga saat istirahat Jarang - Maximal at onset Maximal at onset Maximal at onset Maximal at onset Worsening - Normal/Tin ggi Sedang/ Tinggi Normal/ Sedang Normal/ tinggi +/- + - - Normal/ sedang/ tinggi - Normal/ sedang/ tinggi - Hiperdens Hiperdens Hipodens.

2 = sopor.5 O Dimana : O Hasil  Tidak mendukung Derajat kesadaran  0 = komposmentis. Muntah  0 = tidak ada.1 x 90) – (3 x 1) – 12 = 0. Ateroma  0 = tidak ada. penyakit pembuluh darah). Nyeri kepala  0 = tidak ada.5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0. 1 = ada. 1 = salah satu/ lebih (DM. 1 = ada. 1 = somnolen. angina.5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0.DIAGNOSIS PADA KASUS Skor stroke Sirriraj O (2. O Hasil : Skor > 1 : perdarahan intraserebri Skor < 1 : infark serebri 27 4/14/16 .1 x diastole) – (3 x n ateroma) – 12 O Pada pasien didapatkan : (2.

DIAGNOSIS PADA KASUS Skor Gajah Mada 28 4/14/16 .

muntah.DIAGNOSIS PADA KASUS Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan dalam mendiagnosa pasien Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik - Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien istirahat (pada saat tidur atau pada saat pasien baru bangun tidur) Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien beraktivitas* - Tidak terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala. penurunan kesadaran) Terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala. kejang. penurunan kesadaran)* 29 - Tekanan darah meningkat tinggi Tekanan darah meningkat 4/14/16 tinggi dari biasanya* tidak - . muntah. kejang.

DIAGNOSIS PADA KASUS Gejala Umum Klinis Motorik Sistem Karotis   Sensorik   Penglihatan   Gangguan lain   Hemiparese kontralateral dengan lesi Parese saraf otak motorik ipsilateral dengan ekstremitas sejajar * Hemihipestesi kontralateral dengan lesi Gangguan sensibilitas saraf otak sensorik ipsilateral dengan ekstremitas * Hemiamnopsia homonim kontralateral Amaurosis fugax Afasia (dominan otak kiri) Agnosia (non dominan)         Sistem Vertebrobasiler Hemiparese alternans dengan lesi Parese motorik saraf otak kontralateral dengan ekstremitas Hemihipestesi alternans dengan lesi Ganguan sensibilitas saraf otak sensorik kontralateral ekstremitas Hemianopsia homonim (satu atau dua sisi lapang pandang) 30 Black out (buta kortikal) Gangguan keseimbangan Vertigo dan diplopia 4/14/16 .

DIAGNOSIS PERDARAHAN INTRA SEREBRAL 31 4/14/16 .

PERDARAHAN INTRA SEREBRAL Hipertensi Kronik Mikroaneurisma Mikroaneurisma Charcot-Bouchard Charcot-Bouchard (Perubahan (Perubahan degeneratif degeneratif otot otot dan dan dinding arteri) dinding arteri) ↑ Tekanan darah sistemik Pecahnya Pembuluh Darah Perdarahan Meluas (TIK ↑) STR OKE 32 4/14/16 .

PENATALAKSANAAN O Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat O Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap 4/14/16 .

PENATALAKSANAAN DI RUANG GAWAT DARURAT O Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan O Stabilisasi hemodinamik O Pemeriksaan awal fisik umum O Pengendalian peninggian TIK O Pengendalian Kejang O Pengendalian suhu tubuh O Pemeriksaan penunjang 4/14/16 .

PENATALAKSANAAN DI RUANG RAWAT INAP O Cairan O Nutrisi O Pencegahan dan mengatasi komplikasi O Penatalaksanan medik yang lain 4/14/16 .

TERIMA KASIH.. ..