You are on page 1of 18

1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. D
DENGAN DIAGNOSA STROKE, DIABETES MELLITUS DI RUANG CEMPAKA
RSUD AMBARAWA
Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Praktik

: Novriwan
:: Ruang Cempaka RSUD Ambarawa

A. PENGKAJIAN

Tgl. Masuk
Jam
No. RM
Tgl. Pengkajian

: 21 November 2015
: 19 : 45 WIB
: 01696 - 2012
: 29 November 2015
IDENTITAS PASIEN

PASIEN
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Perkerjaan
Status Pernikahan
Suku/Bangsa
Alamat

: Tn. D
: 67 Tahun
: Islam
: SLTP
: Pensiun
: Menikah
: Jawa/Indonesia
: Krajan rt 05 rw 07
kebumen, banyu biru,
kab semarang

PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Perkerjaan
Status Pernikahan
Alamat
Hub. dg klien

: Ny. S
: 60 tahun
: Islam
: SD
: Wiraswasta
: Sudah menikah
: Krajan, RT 05 RW 07,
kebumen, banyu biru,
Kab. semarang

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan, “ saya lemas”
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Waktu terjadinya sakit :
Pasien mengatakan “ bapak kejang sekitar pukul 18.00 sebelum dibawa ke rumah sakit,
berlangsung selama ± 15 menit, badan sebelah kanan sulit untuk digerakkan, bapak memiliki
riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu, bapak juga sudah menalami penurunan daya ingat.
Proses terjadinya sakit :
Pasien mengatakan” bapak mengalami penyakit stroke dan DM ini sudah berlangsung cukup
lama sekitar 4 tahun yang lalu, sehari hari hanya diam dirumah, dirumah pakai kursi roda,
jika mau ke toiletpun bapak harus dibopong, kalau mau jalan jalan dalam rumah karena
beliau sudah mengalami kesulitan menggerakkan tubuh sebelah kanan, sekitar pukul ± 18.00
sebelum dibawa ke rumah sakit bapak mengalami kejang kejang berlangsung selama 15
menit, melihat kondisi bapak saat kejang kami ketakutan setelahnya takut kejang susulan
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Hasil pemeriksaan sementara/sekarang :  Pasien tampak kelelahan  Keadaan umum pasien compos mentis  Pasien bicara kurang jelas apa yang dibicarakan  Tanda vital : TD : 120/80 mmHg. N : 83x/m. RR : 20x/m. tetapi sakit stroke dan DM sudah berlangsung sekitar 4 tahun yang lalu. maka dari itu kami sekeluarga langsung membawa bapak untuk opname ke rumah sakit ini. Perlukaan : Pasien mengatakan” ada luka DM di kaki sebelah kanan dengan Di rawat di RS : Pasien mengatakan” bapak sudah 2 kali ini dirawat di RSUD Ambarawa Semarang Alergi obat/makanan : Pasien mengatakan” tidak ada riwayat alergi obat atau makanan apapun. Upaya yang telah dilakukan : Pasien mengatakan” saat terjadi serangan kejang kejang kami langsung membawa bapak ke RSUD Ambarawa untuk opname. TBC dan penyakit menular lainnya. Obat-obatan sekarang : Tanggal 25 November 2015 :  Infus RL 500 ml 20 tpm  Inj Ketorolac 3x30 mg  Inj Ranitidine 3x1 RIWAYAT KELUARGA  Hipertensi  Penyakit pembuluh darah  Diabetes Militus  Penyakit Darah  TBC Keluarga pasien mangatakan” keluarganya tidak ada yang pernah menderit penyakit seperti hipertensi. Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang . tanpa membawa ke puskesmas atau pelayanan kesehatan yang lainnya.2 datang. S : 36. diabetes.5oC RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penyakit dahulu : Pasien mengatakan” bapak belum pernah mengalami kejang kejang seperti ini sebelumnya.

Keturunan Penjelasan : Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Adik ketiga seorang laki laki sedangkan kakak pertama perempuan.3 GENOGRAM Tn. pernikahan : Hub. Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan : Pasien mengatakan“ bapak sudah lama berhenti merokok sejak 8 tahun yang lalu. Sedangkan istri pasien anak ke dua dari tiga bersaudara. Perempuan : Pasien : Tinggal serumah : Meninggal dunia : Hub. dll kami memeriksa ke puskesmas atau beli obat diwarung terdekat. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang . Pasien tinggal serumah dengan bertiga anak anak beliau Riwayat kesehatan lingkungan : Pasien mengatakan” di lingkungan tempat tinggal kami cukup baik dan tidak ada penyakit sedang mewabah POLA FUNGSI KESEHATAN POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit : Pasien mengatakan” kami mengetahui selama ini bapak sakit stroke dan ada riwayat DM yang sedang kambuh. T 72 tahun Keterangan : : Laki-laki . Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : Pasien mengatakan” bila sakit yang biasa seperti flu. jika sakitnya parah maka kami ke RSUD terdekat.

POLA ELIMINASI Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang . Minum air putih 3x/hari + 3 gelas sedang (250cc). Dari jam 13. Nafsu makan baik. 4 Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu 4 Kemampuan perawatan diri : Skor : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu Selama Sakit Pasien mengatakan” bapak selama sakit bisa tidur siang dan malam tidak ada gangguan tidur. tidur  Berpindah  Ambulasi  Selama Sakit Aktivitas Mandi 0 1 2 3  Berpakaian  Eliminasi  Mobilisasi T. Air putih.00 s/d jam 3. jus sesuai yang disediakan dari RS. Selama Sakit Pasien mengatakan” saya selama sakit nafsu makan tidak ada gangguan. total 750 cc/hari. mulai tidur jam 23.30 WIB dan tidurnya pulas. tidur  Berpindah  Ambulasi  Naik tangga  POLA ISTIRAHAT TIDUR Sebelum Sakit Pasien mengatakan” biasa tidur + 7 jam. semuanya habis + 75 cc/minum (Total : + 225 cc/hari). tanpa ada gangguan pola tidur ataupun cemas karena fikiran. nasi dimakan habis. makan selalu habis dimakan. susu putih. Makanannya lewat seperti biasa melalui mulut. tidur siang biasanya selama 2 – 3 jam. daging ayam kesukaannya. susu kedelai. Jarang tidur siang.4 Sebelum Sakit Aktivitas Mandi 0 1 2 3   Berpakaian   Eliminasi  Mobilisasi T. POLA NUTRISI METABOLIK Sebelum Sakit Pasien mengatakan” makan 3x/hari (+ 14 sendok) dengan porsi sedang dengan lauk ikan.00 WIB dan terbangun jam 06.

5 Sebelum Sakit Pasien mengatakan” biasa BAB 1x/hari pada pagi hari dengan konsistensi fases lembek. Serta menjadi orang yang dihormati dengan keluarga yang lain. berespon dan berorientasi dengan baik dengan teman-temannya. Identitas Diri : Pasien mengatakan” bapak selalu bersyukur menjadi seorang bapak dari anak anak dan dari cucu cucu beliau Peran Diri : Pasien mengatakan” bapak di rumah berperan sebagaimana seorang suami dan kepala keluarga serta semua cucu di rumah. Sudah gangguan seperti luka DM dikaki sebelah menikah dan dikaruniakan 4 orang anak. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL Sebelum Sakit Pasien mengatakan” mampu berkomunikasi dengan dengan baik dan mengerti apa yang dibicarakan. Ideal Diri : Pasien mengatakan” harapan bapak adalah agar dapat menjadi panutan bagi anak-anaknya dan dari cucu cucu. dan selalu merawat saat sakit. POLA KONSEP DIRI Gambaran Diri : Pasien mengatakan” bapak selalu senang dengan semua anggota tubuh saya selama ini. tidak keras dan cair. Harga Diri : Pasien mengatakan” bapak senang semua keluarga dan anak anak serta cucu memotivasi dan mendukung saat sakit. Selama Sakit Pasien mengatakan” selama sakit BAB dan BAK hampir tiap hari dengan warna kuning jernih dan bau khas. kanan POLA HUBUNGAN PERAN Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang . bangga karena merasa diperhatikan. karena terjadi penurunan daya ingat POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS Sebelum Sakit Selama Sakit Keluarga pasien mengatakan” bapak adalah Pasien mengatakan” bapak selama sakit ada anak pertama dari tiga bersaudara. POLA TOLERANSI STRES-KOPING Sebelum Sakit Selama Sakit Pasien mengatakan” bapak jika ada masalah Pasien mengatakan” bapak selama sakit selalu bercerita kepada istri atau keluarga terkadang bicara sulit untuk dimengerti yang lain. + 400cc setiap kencing (Total : + 1200cc/hari). walaupun beliau sedang sakit. Selama Sakit Pasien mangatakan”bapak selama ini mengalami penurunan daya ingat jadi kalau berkomunikasi kadang ada hambatan tidak nyambung berkomunikasi dengan keluarga. serta dapat menjaga nama baik keluarga. BAK + 4-5x/hari dengan warna kuning jernih dan bau khas tidak ada darah ataupun nyeri saat kencing serta tidak ada gangguan pada pola kencingnya.

TBC. ikterik (-). kuat (+). tidak ada lesi kering pada dinding dada (-). Objektif : a. Selama Sakit Pasien mengatakan” bapak selama sakit masih tetap berhubungan dengan baik kepada keluarga. ictus cordis teraba thrill (-). retraksi dada (-). Edema ekstremitas (-). Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+). pulsasi katub terlihat (+) b. gallop (-).6 Sebelum Sakit Pasien mengatakan” bapak berhubungan dengan keluarga yang lainnya baik-baki saja dan ia tidak merasa dikucilkan oleh saudara ataupun anak anak yang lain. Inspeksi : kelainan os vertebrae (-). II : Lub-dub (+). kulit teraba hangat (-). d.1 °C RR : 20 x/ menit Nadi : 80 x/ menit Status Gizi BB : 48 Kg TB : 155 cm IMT : 23.46 Skala Nyeri 6 (sedang) REVIEW OF SYSTEM Sistem Pernafasan Subjektif : Pasien mengatakan” tidak ada riwayat penyakit pernafasan sebelumnnya pada keluarga dan anak-anaknya seperti asma. arteri karotis teraba lemah (+). Palpasi : taktik fremitus normal (+). frekuensi nafas 20x/menit. friction rub (-) Sistem Kardiovaskuler Subjektif : Pasien mengatakan” bapak sakit badan karena jarang bergerak” Pasien mengatakan” anaknya tidak ada riwayat pemakaian obat jantung oleh bapak dan ibu Objektif : a. tidak batuk. nyeri tekan (+). Clubbing finger (-). simetris (+). CRT : > 2sec c. terpasang DC (-). teratur (+). Dada cembung (-). konjungntiva anemis (-). ekspansi dada simetris (+) c. Gejala : Tidak ada dypsnea. murmur (-). kaki kanan (+). massa abnormal (-). bronkitis atau pneumonia. terlihat ictus cordis di ICS 5 mid clavicula sinistra (+). teratur (+). Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang . Sistem Gastrointestinal Subjektif : Pasien mengatakan” tidak ada alergi makanan apapun. Luka pada ekstremitas. Palpasi : Heart rate 80x/menit. Perkusi : Perkusi jantung redup (+). cekung (-). sianosis (-). warna kulit sawo matang (+). Inspeksi : Sklera putih (+). saudara ataupun anak anak beliau POLA NILAI DAN KEYAKINAN Sebelum Sakit Selama Sakit Pasien mengatakan” selama sakit saya Pasien mengatakan” bapak selama sakit beribadah kurang” kadang berdzikir kepada Allah PEMERIKSAAN FISIK PENAMPAKAN UMUM Keadaan umum Lemas Kesadaran Composmentis GCS Eye : 4 Verbal : 3 Motorik : 6 Total : 13 TD : 120/80 mmHg Suhu: 36. Auskultasi : Bunyi jantung I. sputum atau penggunaan alat bantu pernafasan. Perkusi : Suara perkusi sonor (+) d. b. batas jantung normal (+). reguler (+). pergerakan dada simetris (+).

spasme otot (-).7 Objektif : a. Perkusi : Suara timpani (+) i. deformitas (-).9 g/dL. dikarenakan stroke” Objektif : Postur tubuh tegak (+). denyut nadi perifer kuat. kelainan fungsi (-) Ada luka pada ekstremitas. Biochemical : Hb : 12. normal (+) g. CRT < 2 detik (+). bengkak (-). Sistem Endoktrin Subjektif : Pasien mengatakan” tidak ada riwayat trauma kepala juga riwayat gangguan penglihatan. massa (-). Protein (-) c. distensi abdomen (-). muntah (-) e. Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-). Auskultasi : Bising usus 15x/menit. Diit (Gangguan / kebiasaan pola makan) : mual (-). rentang gerak kurang baik (-). Sistem Persyarafan Subjektif : Pasien mengatakan” badan bapak sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Clinical Appearance : Pasien tampak kurus d. tidak bisa berjalan sendiri” Objektif : Warna kuning jernih dan bau khas. Hemoroid (-) Sistem Perkemihan Subjektif : Pasien mengatakan” kencingnya lancar. udema (+). jumlah urine + 200cc setiap kencing (Total : + 400cc/hari). mukosa lembab (+). h. Kondisi mulut : baik. kaki kanan tidak ada fraktur tulang pada ektrimitas warna kulit sawo matang Kekuatan otot 0 0 0 0 Keterangan : 0 : paralasis 1 : tidak ada gerakan 2 : gerakan otot penuh menantang gravitasi 3 : gerakan otot normal menantang gravitasi 4 : gerakan normal menantang gravitasi dengan sedikit tahanan 5 : gerakan normal penuh dengan tahanan penuh Palpasi : Akral hangat. lidah tidak tampak. asites (-). f. tidak ada darah. tidak ada stosel. karena stroke. T : hamper setiap waktu Sistem Immune Subjektif : Pasien mengatakan” bapak zaman dahulu tidak pernah diimunisasi. b. Albumin (-). Inspeksi : warna sawo matang (+). ke toilet selalu di bopong oleh keluarga. Sistem Muskuloskeletal Subjektif : Pasien mengatakan” saya tidak bisa bergerak bebas. tetapi jika ke toilet harus dibopong. Objektif : S : 6. Objektif : Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang . tidak ada bau mulut.

purpura (-). dan lebar ± 5 cm Objektif :  Tampak luka pada kaki kanan karena DM  Diaforeis (-). Moon face (-) Sistem Integumen Subjektif : Pasien mengatakan” bapak ada luka DM pada kaki sebelah kanan. ekimosis (-). petekie (-). Sistem Hematologi Subjektif : Pasien mengatakan” belum pernah mengalami penyakit kelainan darah dsb. dengan panjang ± 7 cm. luka sulit sembuh (+). luka bakar (-) Sistem Sensori (Persepsi Sensori-Pengetahuan & Pola Keyakinan) Subjektif : Pasien mengatakan” belum mengetahui banyak tentang cara mengobati stroke Objektif :  Pasien tampak mendengarkan dan menyimak sesuatu yang sedang dijelaskan perawat. Objektif :  Golongan darah : Ab  Tanda infeksi (-)  Pendarahan : epitaksis (-). pendarahan gusi (-). berjerawat banyak (-). 29 November 2015 Dikaji Oleh (Novriwan) Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang . menorhagi (-) dan hematrosis (-) Semarang. ekimosis (-).8 Peningkatan suhu tubuh (-). tremor (-).

50 150 .0 8.5 0.5 4-10 4.5 g/dl ribu juta % Ribu Mikro m3 pg g/dl % % Mikro m3 10^3/m3 10^3/m3 10^3/m3 % % % % KIMIA KLINIK Glukosa sewaktu SGOT SGPT Ureum Kreatinin 111 19 9 42 0.7 1.200 13.6 30.62-1.2 – 1.2 – 0.0 2-4 25 – 40 2-8 50 – 80 0.8 40 .6 61.0 13.2 L 236 87.0 – 4.6 L 7.1 12.4 16.90 >=27 32 .5 – 17.4 L 7.5 – 5.15 10 . Terapi Medikasi Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang .4 1.7 H 4.6 36.76 70-100 0-60 0-60 10-50 0.400 82 .9 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.1 Mg/dL U/L IU/L Mg/dL Mg/dL Non Reaktif Non Reaktif - GOLONGAN DARAH ARAH Serologi HBsAg 2. Pemeriksaan Laboratorium Waktu Jenis Pemeriksaan Tgl dan Jam 1 Nov 2015 16.48 WIB Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan HEMATOLOGI Darah Rutin : Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW PDW MPV Limfosit Monosit Granulosit Limfosit % Monosit % Grannulosit % PCT 14.18 7 – 11 1.4 H 40.5 H 0.75 L 41.36 10 .

4 35.7 36. Tanda-Tanda Vital Per 3 hari Tanggal & Waktu Pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan 29 Nov 2015 P S 30 Nov 2015 M P S M 1 Des 2015 P S M 1 Tekanan darah (mmHg) 110/ 70 120/ 130/ 89 80 125/ 87 125/ 125/ 130/ 129/ 120/ 80 80 87 80 81 2 Suhu (C) 36.4 36.1 35.10 Tanggal & Waktu No 1 Nama Obat Dosis Injeksi : Ceftriaxone Ketorolac Ranitidine 29 Nov 2015 Indikasi P 22 S 1 6 √ √ √ √ 2x 1 gr Antibiotik 2x 30 mg Analgesik 3x 1 gr Antibiotik 30 Nov 2015 M 22 P 10 S 16 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1 Des 2015 M 22 P 10 S 16 √ √ √ √ √ √ √ √ M 22 √ √  √ 2 Elektrolit : RL 500 ml 20 tpm Isotonik √ √ √ √ √ √ √ 3.7 36.7 36.00 WIB  SYMTOM/SIGNS Pasien mengatakan” bapak ada luka DM pada kaki ETIOLOGI PROBLEM Gangguan permukaan kulit Kerusakan integritas kulit Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang .7 36.6 36.8 3 Nadi (Menit) 88 82 85 80 60 79 82 86 82 4 Pernafasan (menit) 23 21 21 22 22 18 21 21 20 ANALISA DATA WAKTU TGL/JAM 29/11/2015 DS : 16.

30 WIB DS :  DO :   Pasien mengatakan” saya tidak bisa bergerak bebas. dsb harus dibopong B. Resiko jatuh b/d penurunan fungsi berjalan mandiri 4. berjalan mandiri Pasien jika ke toilet.11 sebelah kanan. Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang . ke toilet selalu di bopong oleh keluarga. Kerusakan integritas kulit b/d gangguan permukaan kulit 2. dan lebar ± 5 cm DO :  Tampak luka pada kaki kanan karena DM 30/11/2015 DS : 16. selalu dibopong Pasien mengatakan” kencingnya lancar. tetapi jika ke toilet harus dibopong. dikarenakan stroke” Pergerakan tidak terkoordinasi Hambatan mobilitas fisik Penurunan fungsi berjalan mandiri Resiko jatuh Pasien nampak tidak bisa berpindah tempat secara mandiri Berjalan tergantung dengan keluarga. tidak bisa berjalan sendiri” Pasien tampak tidak bisa bergerak. dengan panjang ± 7 cm. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. Hambatan mobilitas fisik b/d pergerakan tidak terkoordinasi 3.00 WIB  DO :   1/12/2015 16.

kedalaman luka. jaringan nekrotik. PERENCANAAAN NIC DAN NOC Waktu Hr/tgl Jam 29 Nov 14. kerusakan integritas jaringan kering pasien teratasi dengan kriteria  Mobilisasi pasien (ubah posisi hasil: pasien) setiap dua jam sekali  Perfusi jaringan normal  Monitor kulit akan adanya  Tidak ada tanda-tanda kemerahan infeksi  Oleskan lotion atau  Ketebalan dan tekstur minyak/baby oil pada daerah jaringan normal yang tertekan  Menunjukkan pemahaman  Monitor aktivitas dan dalam proses perbaikan mobilisasi pasien kulit dan mencegah  Monitor status nutrisi pasien terjadinya cidera berulang  Memandikan pasien dengan  Menunjukkan terjadinya sabun dan air hangat proses penyembuhan luka  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan  Observasi luka : lokasi. dimensi. formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP.warna cairan.12 C.05 WIB 2015 No Dx 1 Tujuan Keperawata (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Ttd Novri NOC: NIC : wan  Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention Wound care mucous membranes  Anjurkan pasien untuk  Wound healing : primary menggunakan pakaian yang and secondary intention longgar Setelah dilakukan tindakan  Jaga kulit agar tetap bersih dan keperawatan selama …. karakteristik. vitamin  Cegah kontaminasi feses dan urin  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka  Hindari kerutan pada tempat tidur Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang . granulasi. tanda-tanda infeksi lokal.

yang dapat meningkatkan resiko jatuh teratasi dengan potensi jatuh dalam kriteria hasil: lingkungan tertentu Kriteria hasil  Mengindentifikasi perilaku  Kejadian jatuh : tidak dan faktor yang ada kejadian jatuh mempengaruhi resiko jatuh  Perilaku pencegahan  Sarankan perubahan dalam jatuh : tindakan individu gaya berjalan kepada pasien atau pemberi asuhan  Mendorong pasien untuk untuk meminimalkan menggunakan tongkat atau faktor resiko yang dapat alat pembantu berjalan memicu jatuh  Tempat artikel mudah dilingkungan individu dijangkau dari pasien  Meyediakan pegangan tangan terlihat atau memegang tiang  Sarankan adaftasi rumah untuk menigkatkan Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang Novri wan Novri wan .13 30 Nov 2015 14.10 WIB 2 1 Des 2015 14.  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan NOC: NIC :  Trauma risk for  Fall prevention  Injury risk for  Mengindentifikasi defisit Setelah dilakukan tindakan kognitif atau fisik pasien keperawatan selama 3 x 24 jam.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.15 WIB 3 NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….

45 WIB 2  Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 19. S : 36. PELAKSANAAN TINDAKAN Waktu Hr/tgl Jam 29 Nov 14. dx 1 Implementasi Respon  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Ds :  Pasien mengatakan” saya selalu menggunakan pakaian yang tidak menyentuh luka” Do :  Pasien nampak senang dibersihkan lukanya  Terpasang RL 20 tpm  TTV : TD 110/70 mmHg.30 2015 WIB No. RR : 20x/mnt Ds :  Pasien mengatakan” saya jika dibopong selalu hati hati ke kamar mandi Do :  Pasien tampak tidak bisa berjalan mandiri  Sulit menggerakkan anggota badan sebelah kanan  Terpasang infuse RL 20 tpm Ds :  Pasien mengatakan” saya jika berjalan ke toilet atau tempat yang lainnya selalu dibopong oleh istri dan keluarga lainnya 14.00 WIB 3  Mengindentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu  Mengindentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi Do : resiko jatuh  Sarankan perubahan dalam  Pasien tampak sulit untuk gaya berjalan kepada pasien duduk dan berdiri tegak  Jalan belum bisa mandiri perlu Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang Ttd Novri wan Novri wan Novri wan .1oC N : 82x/mnt.14 keselamatan D.

20 WIB 3  Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat pembantu berjalan  Tempat artikel mudah dijangkau dari pasien 14.15 30 Nov 20. N : 80x/mnt.0oC & RR : 20x/m  Terpasang infuse RL 20 tpm Ds : Pasien mengatakan” terima kasih atas balut luka nya.30 2015 WIB 1  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 23. S : 36. mas” Do :  Pasien nampak bersih setelah diganti balut  Pasien nampak nyaman  Terpasang infuse RL 20 tpm Ds :  Pasien mengatakan” saya jika mau berpindah selalu dibantu keluarga untuk jalan Do :  Pasien nampak belum mandiri dalam bergerak bebas  Terpasang infuse RL 20 tpm  TD : 130/70 mmHg. RR : 20x/mnt Ds :  Pasien mengatakan” obat obatan keperluan yang saya perlukan selalu dekat dari jangkauan saya” Do :  Obat obatan dan makanan selalu dekat dengan jangkauan pasien  Terpasang infuse RL 20 tpm Ds :  Pasien mengatakan” terima kasih atas pengajaran perawatan lukanya” Do :  Keluarga bahagia diajarkan cara merawat luka  TTV:  TD : 140/80 mmhg. N : 81x/m. S : 35.2oC. RR : 20 x/mnt.00 WIB 2  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi 23.20 WIB 1  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka 1 Des 2015 bantuan keluarga  TD : 120/75mmHg. S: 36.3 x/mnt  Terpasang infuse RL 20 tpm Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang Novri wan Novri wan Novri wan Novri wan . N : 81.

15 WIB 3  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.10 WIB 2 15. N : 84x/m. RR : 21x/mnt  Terpasng RL 20 tpm Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang Novri wan Novri wan .  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Ds :  Pasien mengatakan” saya belum bisa bergerak bebas” Do :  Pasien masih tergantung dengan keluarga jika mau berjalan dan lain lain  Meyediakan pegangan tangan Ds :  Pasien mengatakan” terima terlihat atau memegang tiang  Sarankan adaftasi rumah untuk kasih atas sarannya mas” Do : menigkatkan keselamatan  Pasien nampak lemah  TD : 100/70 mmHg. S : 35oC.16 15.

30 C  Terpasang infuse RL 20 tpm A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang Novri wan .21 2015 WIB Dx. RR : 18 x/mnt. S : 36.15 WIB Hambatan mobilitas fisik b/d pergerakan tidak terkoordinasi P : Lanjutkan intervensi S: Pasien mengatakan” saya belum bisa bergerak dan berjalan mandiri” Novri wan O:  Nampak memegang area yang sakit  TTV: TD: 10075 mmhg.17 E.30 C  Terpasang infuse RL 20 tpm  Skala : 5 A : Masalah belum teratasi 27 Nov 2015 15.20 WIB Resiko jatuh b/d penurunan fungsi berjalan mandiri P : Lanjutkan intervensi S:  Pasien mengatakan” Saya jika berjalan ke toilet selalu dibopong oleh keluarga O:  Nampak kelelahan  TTV: TD: 100/75 mmhg. EVALUASI Waktu Hr/tgl Jam 27 Nov 14. RR : 18 x/mnt. S : 36. N : 78xmnt. N : 78xmnt. Keperawatan EVALUASI Ttd Kerusakan integritas kulit b/d gangguan permukaan kulit S:  Pasien mengatakan” saya berharap luka di kaki kanan saya cepat sembuh dan bisa pulang secepatnya mas” Novri wan O:  Pasien nampak senang diberikan motivasi pasca operasi berlangsung  Pasien senyum diperhatikan kesehatannya A : Masalah teratasi sebagian 27 Nov 2015 15.

18 Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang .