You are on page 1of 8

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien

: Ny. “S”

Ruangan / No.Bed

: Bougenvile

Umur

: 63 Th

Diagnosa Medis

: Asma Bronkial

NO

HARI / TGL

JAM

1

Senin,09 Desember 10.00 Wib
2013

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Dx.1,2, dan 3

IMPLEMENTASI
(RESPON KLIEN / DS
DO)
- Mengkaji
keadaan umum
klien (Klien
tampak,istirahat
berbaring di
tempat
tidur,terpasang
vemplon pada
lengan kanan )
-

2

10.15 Wib

Dx. 1 dan 2

Mengkaji
prekuensi
kedalaman
pernafasan, catat
usaha bantu otot
pernafasan
(px.tampak rilek
dan bernafas
dalam dan
menggunakan
dada )

EVALUASI
(SOAP)
S : Pasien mengatakan
sesak nafas hilng timbul
O : Pasien tampak
rileks dan tidak ada otot
bantu pernafasan
A: - Px. Tampak sesak
saat beraktivitaas
- Sesak hilang
timbul
P : Intervensi
diteruskan :
- Auskultasi bunyi
nafas tambahan
- Beri posisi semi
fowler
- Sediakan
Oksigen (k/p)
S : Pasien mengatakan
sesak nafas, dan batuk
sulit untuk

Beri posisi semifowler . Mampu mengikuti dan memperankan tehnik yang di ajarkan ) - Mengikuti dokter fisit (hasil terdengar suara nafas. Tampak rileks) - Anjurkan tehnik batuk efektif. batuk hilang timbul P : Intervensi diteruskan : . tambahan whezing) Dx. Tampak batuk produktif . HR : 88x/ menit.30 Wib 10. RR : 30x/menit A : Sesak nafas hilang timbul.Lakukan fisioterafi (Nebulezer) . TD : 130/40 mmHg.Auskultasi bunyi nafas .Beri minum air hangat . 1 dan 2 -Menyediakan tabung mengeluarkan dahak O : Px.45 Wib 11. 1 dan 2 Dx. 1 dan 2 Dx. 2 Dx.15 Wib - Auskultasi bunya nafas tambahan ( tampak tidak ada bunyi tambahan ) - Beri posisi senyaman mungkin pada klien.3 4 5 6 10.00 Wib 11. ( px. posisi semi fowler ( px.

50 Wib Dx. 2 O: Pasien tampak menghabiskan 1/3porsi makann disediakan di RS -Memberikan diit makan sesuaai indikasi (Px.6 C - -Observasi pola batuk dan karakter secret.HR : 88x/menit.S : 36.30 Wib Dx 1 8 11.30 Wib Dx. 10 Desember 2013 09 Wib Dx. terpasang pemplon dilengan kiri - P: Intervensi diteruskan Kaji status nutrisi klien Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering Timbang BB klien secara berkala S : Pasien mengatakan sesak naffas saat cuaca .00 Wib 11 12. 1.mukosa bibir kering nafsu makan berkurang Memberi minum air hangat .7 11.45 Wib Dx 1 9 11.2 dan 3 Dx. 3 oksigen disamping tempat tidur klien -Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam ( Px. 1.Observasi TVV : TD : 130/90 mmHg.tampak hanya menghabiskan 1/3 porsi makanan) - 10 S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan pada makan yang disediakan di RS A: K/U sedang. ( Px.2 dan 3 -Mengkaji keadaan umum klien (Klien tampak duduk ditempat tidur .mampu mengikuti dan mempraktekan tehnik yang di ajarkan ) 12. Tampak batuk produktif) 12 1 Selasa.

Beri posisi semi fowler .30 Wib 09.S: 36 c P : Intervensi diteruskan .Mengkaji prekuensi keadaan pernafasan . 1 Dx.Beri minum air hangat . Mampu mengaplikasi tehnik batuk efektif dan nafas dalam secara benar) - Observasi keadaan kulit klien (mukosa Dx.1 dan 2 Dx. Hr 91x/menit.45 Wib 10.1dan 2 dingin dan terlalu panas O: Pasien tampak rileks dan tidak tampak bantu dengan otot pernafasan A: Sesak nafas hilang timbul. Tampak batuk produktif A : Sesak nafas hilang timbul dan batuk hilang timbul P : -Auskultasi bunyi nafas .30 Wib Dx.dan TTV : TD : 160/90mmHg/menit.Sediakan oksigen k/p S : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk sulit untuk mengelurkan dahak O : Px.1 dan 2 Dx.klien) 2 3 4 5 6 09.00 Wib 10.Beri posisi semifowler . dan pasien tampak rileks. Tampak rileks pernafasan teratur dan dalam menggunakan peraasan dada ) - Mengkuti dokter visit ( terdengar whezeng) - Berii posisi semifowler (Px. Tampak rileks) - Observasi tehnik batuk efektif dan tehnik nafas dalam (Px. catat usaha bantu otot pernafasan (Px.Auskultasi bunyi nafas . 1 dan 2 .15 Wib 10.

45 Wib Dx 1 dan 2 8 12.bibir kering) 7 11.kaji status nutrisi tempat tidur klien klien .00 Wib Dx1dan 3 9 12.S : 36 C. Tampak menghabiskan 1/3 porsi makanan yang disediakan RS) - Memberi minum air hangat Dx 3 .Timbang BB 91x/menti.Anjurkan klien untuk makan .Melakukan sedikait tapi observasi TTV : sering TD . Tampak menghabiskan 1/3 porsi makanan yang disediakan di RS A : K/U klien sedang . 160/90mmHg.Menyediakan mukosaa bibir kering tabung oksigen nafsu makan berkurang di samping P : .30 Wib S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan pada makanan yang disediaan di RS O : Px. RR : klien secara 30x/menit berkala - Memberi diet makanan kepadaklien sesuai indikasi (PX.HR : .

30 Wib 09.menggunkan pernafasan dada) - Mengikuti dokter visit ( terdengar wheezing) Dx1 dan 2 S : Pasien mengatakan sesak nafas hilang timbul O : Pasien tampak rileks dan tidak tampak otat bantu pernafasan A : Sesak nafas hilang timbul . 11 Desember 2013 09. ( Klien tampak duduk ditempat tidur terpasang pemplon dilengaan kiri ) Dx 1dan 2 Dx 1 2 dan 3 - Mengaji prekuensi kedalaman pernafasan .10 12 . Tampak batuk produktif) - Mengkaji keadadan umum klien.RR: 27x/menit. pasien tampak rileks . 40 Wib 11 13.00 Wib 1 2 Rabu.Sedia oksigen k/p O : Px. Tampak rileks prnafasan teratur dan dalam .Beri fosisi semi fowler . 45 Wib Dx 2 dan 3 - Observasi pola batuk dan karakter secret (Px. TTV TD : 140/90mmHg.HR : 80x/menit.S: 36 C P : Auskultasi bunyi nafas . Tampak batuk produktif A: Sesak dan .catat usaha obat bantu pernafasan (Px.

45 Wib - Observasi keadaan kulit dan bibir klien (mukosa bibir klien tampak kering) - Menyediakan tabung oksigen di sebelah tempat tidur - Melakukan observasi TTV TD : 140 mmHGg.00 Wib 3 Dx 1 Beri posisi semifowler ( klien tampak rileks) - 4 10. HR : 80x / menit.Auskultasi bunyi nafas Beri posisi semifowler Beri minum air hangat . RR : Dx 3 - batuk hilang timbul P: .10.15 Wib Dx 1 dan 2 10.30 Wib 5 Observasi tehnik batuk efektif dan tehnik nafas dalam ( klien mampu mengaplikkaasi tehnik batuk efektif nafas dalam secara benar) Dx1 dan 2 6 10.

nafsu makan berkurang P : Kaji status nutrisi klien .00 Wib 8 12.2 dan 3 10 13.00 Wib Dx 2 S: pasien mengatakan tidak nafsu makn pada makanan yang diberikan di Rs A : K/U gedang. menghabiskana ½ porsi Tampak batuk preduktif) makanan yang disediakan di RS Dx 1.Anjurkan Klien makan sedikit tapi sering . Tampak hanya dan karakter secret (px. mukosa bibir tampak lembab .7 11.00 Wib 9 12.30 Wib Dx 1 dan 2 27 x /menit .S: 36 c -Memberikan kan minum hangat Dx1 2dan 3 -Observasi pola batuk O : Px.