You are on page 1of 120

PEMERIKSAAN FISIK

NEUROLOGIS
Dr. Rimawati Tedjasukmana,
SpS, RPSGT
Bag. Neurologi FK UKRIDA

Pendahuluan


Bbrp dasawarsa ini ilmu dan teknologi
kedokteran berkembang pesat.
Banyak alat (imaging) tersedia utk
membantu menegakan diagnosis.
Tapi pemeriksaan fisik masih tetap penting.
Dlm menegakan diagnosis peny. Saraf
dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pem. mental (kognitif), dan pem.
penunjang

Anamnesis

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tanyakan keluhan pasien
Sejak kapan dimulai?
Sifat serta beratnya
Lokasi dan penjalaran
Hubungan dg waktu atau kegiatan
Keluhan lain yg berhubungan
Pengobatan sebelumnya
Faktor yg memperberat/ringan
Perjalanan keluhan (menetap, tambah
berat/ ringan, serangan, dll)

membaca.dll      Sakit kepala Kejang fokal/umum Gangguan kesadaran Gangguan penglihatan/pendengaran Vertigo . bahasa. menghitung.Keluhan penyakit saraf(1)  Gangguan mental/kognitif: daya ingat.

dll Parestesia dan hipestesia Gangguan fs. Otonom (impotensi. gerak involunter) Nyeri di tengkuk. depresi insomnia. jari. kesulitan BAB/BAK) Keluhan kejiwaan (cemas. gemetar.Keluhan penyakit saraf(2)       Kesulitan bicara atau menelan Keluhan anggota gerak (kaku. lemah. pinggang. perubahan tingkah laku) .

Apakah bentuk kelainan? . Dimanakah letak kelainan? – Lokasi yang menjadi masalah – Dibutuhkan pengetahuan neuroanatomi 3. Adakah kelainan? – Adanya kelainan neurologis 2.3 Pertanyaan Menuju Diagnosis 1.

Tujuan Pemeriksaan Neurologis 1. Melokalisasi kelainan dalam susunan saraf (bisa dikonfirmasi kemudian dengan pem. Penunjang) . Mendeteksi adanya kelainan neurologis. 2.

Pendekatan Sistematis  Misalnya pada kelumpuhan kedua tungkai: – – – – – – – Otot Neuro-muscular junction Saraf Radiks Medula spinalis Batang otak Cerebrum .

Rencana Dasar         Pemeriksaan fisik umum (tanda vital. dll) Kesadaran Tanda rangsang meningeal Saraf kranialis Motorik Sensorik Koordinasi Status mental/kognitif .

Jangan Memeriksa Semuanya!   Screening test vs detailed test Pendekatan berbasis masalah: – Lakukan screening semua sistem – Konsentrasi pada sistem yang berhubungan dengan keluhan pasien – Pemeriksaan kognitif tak perlu dilakukan bila pada saat anamnesis kognisi tampak baik dan bila masalah tak berhubungan (foot drop) .

Pemeriksaan Fisik Neurologis        Kesadaran Tanda rangsang meningeal Saraf kranialis Motorik Sensorik Koordinasi Status mental/kognitif .

auditorik.Kesadaran   Fungsi reticular activating system di batang otak. Nyeri: respons thd rangsang nyeri . Inspeksi: respons terhadap stimulus visual. taktil 2. Konversasi: reaksi thd suara wajar. Cara pemeriksaan: 1. atau suara kuat 3.

kacau. Delirium: gaduh-gelisah. Koma: Tak ada gerakan spontan. disorientas Somnolen/letargi/obtundasi: mengantuk. . tak ada jawab thd rangsang nyeri yg kuat. mudah dibangunkan. mampu jawab verbal. Sopor/stupor: dpt dibangunkan dg rangsang kuat.Tingkat Kesadaran      Sadar: sadar thd diri dan lingkungan. menangkis nyeri. kemudian kesadaran turun lagi.

Skala Koma Glasgow Buka Mata 4 Spontan 3 Pd rangsang suara 2 Pd rangsang nyeri 1 Tidak ada Respon Motorik 6 Menurut Perintah 5 Tunjuk tempat rangsang 4 Menarik ekstremitas 3 Fleksi abnormal 2 Ekstensi 1 Tidak ada Respon Verbal 5 Orientasi Penuh 4 Bicara kacau 3 Kata-kata (inappropriate) 2 Bunyi tanpa arti 1 Tidak ada Lebih banyak digunakan untuk cedera kepala dibanding stroke (hemiplegia. aphasia) .

.

jantung. perdarahan hidung dan telinga.Pemeriksaan Fisik Umum     Tanda vital: jalan napas. ekstremitas. sirkulasi. kering. respirasi. tanda trauma. Thorax. berkeringat. bekas suntikan. paru. Kepala: tanda trauma. . Kulit. dll.

gejala herniasi transtentorial. – Apneustik/Cluster breathing: pons. . – Cheyne-Stokes: disfungsi hemisfer bilateral. gagal jantung. – Hiperventilasi neurogen sentral: antara mesensefalon dan pons.Respirasi  Pola pernapasan dapat membantu menentukan letak lesi atau jenis gangguan. – Ataksik: medulla oblongata.

Pola Pernapasan Cheyne-Stokes Hiperventilasi Apneustik Cluster Ataksik .

miosis. kiri tdk sama) – Refleks cahaya (mesensefalon)  Gerakan bola mata: – Doll’s eye manouver (mesensefalon. midriasis. isokor (kanan=kiri)/anisokor (kanan. pons) – Test Okulosvestibuler/Test Kalori .Pupil dan gerakan mata  Pupil: – Ukuran: normal.

Doll’s eye maneuver .

Refleks Okulovestibuler/Test Kalori Batang otak utuh Syarat: •Gendang telinga utuh •Liang telinga bersih Lesi di pons Cara: •Kepala posisi 30 derajat •Masukan 5cc air dingin (100cc air suhu 30 derajat) di liang telinga. .

Pemeriksaan Fisik Neurologis        Kesadaran Tanda rangsang meningeal Saraf kranialis Motorik Sensorik Koordinasi Status mental/kognitif .

Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk  Brudzinsky  Lasegue’s sign  Kernig’s sign Ditemukan pada pasien meningitis atau SAH (Perdarahan Subarachnoid)  .

Kaku Kuduk .

Tanda Kernig Normal >135 derajat .

Tanda Lasegue Normal >70 derajat .

.

. abduksi dan rotasi eksterna pinggul. Diberikan tekanan berlebih pada lutut sewaktu dilakukan fleksi. (+) sakroilitis. Selain itu juga diberi tekanan pada spina iliaka anterior sisi lain. lesi pelvis. figure of four test. Abduction.Tanda Patrick    Disebut juga fabere (Flexion. Sebuah test untuk nyeri atau disfungsi pinggul dan sendi sakroiliaka. External rotation) sign.

Letakan kaki pada lutut tungkai lain. Tekan lutut ke meja periksa. Letakan satu tangan pada krista iliaca Letakan tangan yg lain pada lutut.Tanda Patrick      Fleksi lutut 90 derajat. .

Pemeriksaan Fisik Neurologis        Kesadaran Tanda rangsang meningeal Saraf kranialis Motorik Sensorik Koordinasi Status mental/kognitif .

Saraf Kranialis





N. I (Olfaktorius): menghidu, membaui
N.II (Optikus): melihat
N.III (Okulomotorius): gerak bola mata
N.IV (Trochlearis): gerak bola mata
N.V (Trigeminus): motorik, sensorik
wajah.
N.VI (Abduscens): gerak bola mata

Saraf Kranialis





N. VII (Facialis): motorik wajah,
pengecapan
N. VIII (Stato-akustikus/Vestibulocochlearis): pendengaran, keseimbangan
N. IX (Glossopharyngeus): disfagia,
disartria
N. X (Vagus): disfagia-disartria
N. XI (Accessorius): M. Sternocleidomastoideus, M. Trapezius.
N. XII (Hipoglossus): otot lidah

dan amonia (dikenal oleh epitel nasal). ditest tiap lubang hidung. Bahan yang baunya mudah dikenali.N. Hasil: normal atau anosmia unilateral/ bilateral . I     Jarang diperiksa. Pasien disuruh mengenali beberapa zat dengan baunya.

N. cahaya. gerakan.  Lapang pandang: – Konfrontasi. dll). jari. kampimetri  Papil optikus: – Oftalmoskop (edema.  Pupil . II  Visus (ketajaman penglihatan): – Bandingkan dg pemeriksa. Snellen. atrofi.

Konfrontasi .

.

.

III. VI       Ptosis (?) Pupil: refleks cahaya langsung. IV.N. konsensual Gerakan bola mata: huruf H Pursuit: smooth/jerky Diplopia Nistagmus .

Gerakan bola mata


Saccadic: gerakan cepat utk fiksasi satu objek
ke objek lain. Pusat: frontal.
Pursuit: gerakan lambat utk mempertahankan
fiksasi pada benda bergerak. Pusat: occipital.
Vestibulo-ocular reflex: gerakan mata utk
kompensasi gerakan kepala dlm
mempertahankan fiksasi. Pusat: cerebellar
vestibular nuclei
Konvergensi: gerakan mata utk mempertahan
fiksasi pada objek jarak dekat. Pusat: Midbrain.
Triad: konvergensi, akomodasi, miosis.

V.N. Jaw reflex (jaw jerk). eferen N. V     Sensibilitas wajah Otot pengunyah. Refleks kornea (aferen N. VII) .

V .N.

VII  Otot wajah: – Angkat alis dan kerutkan dahi – Memejamkan mata – Menyeringai. asam. asin. menggembungkan pipi  Pengecapan 2/3 ant lidah: manis. mencucukan bibir.N. .

sudut mulut lebih rendah) . VII  Lesi sentral (UMN): – –  Sekitar mata dan dahi tdk lumpuh. plika nasolabialis datar. Bagian bawah wajah lumpuh. mata tak bisa pejam.N. Lesi perifer (LMN): – Semua gerakan otot wajah lumpuh (kerutan dahi hilang.

Lesi perifer Lesi sentral .

.

Weber. Vestibuler: vertigo. VIII   Pendengaran: tes Schwabach. Rinne.N. nistagmus – Dix-Hallpike manouver. elektronistagmografi – Stepping test – Past pointing . audiogram.

.

Weber .

Hasil test Weber .

(+) memendek konduksi tulang. Garpu tala di mastoid penderita  mastoid pemeriksa.Schwabach    Pendengaran penderita dibanding pemeriksa. (+) memendek konduksi udara. . Garpu tala di telinga penderita  telinga pemeriksa.

IX-X     Menyebut aaaaa (disfonia.N. .IX. palatum molle. afonia) Artikulasi (disartria) Uvula. Eferen N. arkus faring Gag reflex: – Aferen N.X. – Sentuh dinding farings dengan spatel lidah. Perhatikan uvula naik.

N. posisi bahu) – Gerakan (angkat bahu) . Trapezius: – Istirahat (atrofi. Sternocleidomastoideus: – Istirahat (atrofi. fasikulasi. fasikulasi) – Gerakan (menoleh)  M. XI  M.

N. XII     Observasi (atrofi. fasikulasi) Menjulurkan lidah (deviasi) Kekuatan (menekan lidah pd pipi) Kecekatan .

Pemeriksaan Fisik Neurologis        Kesadaran Tanda rangsang meningeal Saraf kranialis Motorik Sensorik Koordinasi Status mental/kognitif .

Pemeriksaan Motorik  Sistem Motorik terdiri dari: – Upper Motor Neuron (UMN) – Lower Motor Neuron (LMN) .

.

.

Sistem Kontrol Motorik .

Upper Motor Neuron   Badan sel di korteks motorik (girus prefrontal) Akson berakhir di: – Nukleus saraf otak (Kortikobulbaris) – Kornu anterior medula spinalis (Kortikospinalis) .

Lesi UMN Gejala: • Hilangnya efek Kortikospinal • Hilangnya kontrol dan modulasi batang otak .

Lower Motor Neuron  Badan sel: – Nukleus saraf otak – Kornu anterior medula spinalis  Akson berakhir di: – Motor end plate (otot rangka) .

Inspeksi Tonus Kekuatan Refleks Tendon Refleks Patologis UMN Normal (disuse atrophy) Meningkat (kecuali pd akut) Menurun Meningkat (kecuali pd akut) Ada LMN Atrofi Fasikulasi Menurun (atau normal) Menurun Menurun Atau normal Tidak ada .

gerak abnormal  Palpasi: – Tonus otot  Pemeriksaan gerakan pasif: – Rigidity. ukuran. cogwheel phenomene  Pemeriksaan gerakan aktif . bentuk.Cara Pemeriksaan Motorik  Inspeksi: – Sikap.

Gerak Abnormal (1)  Fasikulasi: – gerak halus. – Tanda iritasi motor neuron (SMA. ritmis. kontraksi otot berlawanan bergantian. berkedut dr satu berkas serabut otot. aritmik. – Huntington. – Tremor halus: keracunan – Tremor kasar: Parkinson (pill rolling). tiba-tiba. ALS)  Tremor: – Gerak involunter. cepat. – Pada 1 extremitas. kasar.  Khorea: – Gerak cepat. Sydenham Chorea . Tdk ada gerak persendian. separuh/seluruh badan.

tampak berlebihan. berulang Tic: gerak terkoordinir. cepat.Gerak Abnormal (2)  Atetosis: – Gerak lebih lamban. terutama otot skelet proksimal   Spasme: gerak berpola. seperti ular. melibatkan otot distal. – Ggn ganglia basalis  Balismus: – Gerak tiba-tiba. berulang . kasar.

Tremor   Gerakan involunter ritmik pada anggota gerak. Jenis: – – – – Pada istirahat Waktu mempertahankan posisi Pada gerakan Pada akhir gerakan .

kasar. obat (kafein. . proksimal atau distal.Tremor  Tremor fisiologis: – Waktu mempertahankan postur – Frekuensi cepat. – Lebih jelas pd: lelah. asimetris. tidak mengganggu. – Mengganggu aktivitas. halus. cemas. steroid)  Tremor patologis: – Waktu istirahat atau bergerak – Frekuensi lambat. terutama distal.

essential tremor. ada gejala serebelum lain – Disebut Cerebellar tremor (intention tremor) . senile tremor  Tremor pd akhir gerakan: – Pd gerakan. maximum dekat target (test telunjukhidung). rigiditas – Pada: Parkinson’s disease. drug induced parkinsonism  Tremor pd mempertahankan postur dan selama gerakan: – Postural tremor.Tremor Patologis  Resting tremor: – Pill-rolling tremor. berkurang pd gerakan. hilang pd istirahat – Pada: Familial tremor. bradikinesia.

tak mampu melawan tahanan ringan Bisa melawan tahanan ringan 5 Bisa mengimbangi tahanan pemeriksa .Kekuatan Motorik NILAI PEMERIKSAAN 0 Tidak ada kontraksi sama sekali 1 Ada sedikit kontraksi otot 2 Tak kuat melawan gravitasi. menggeser 3 4 Bisa melawan gravitasi.

.

.

.

Pemeriksaan Fisik Neurologis        Kesadaran Tanda rangsang meningeal Saraf kranialis Motorik Sensorik Koordinasi Status mental/kognitif .

Pemeriksaan Sensorik (1) Jenis sensibilitas:  Protopatik: nyeri superfisial. getar. posisi. nyeri dalam/tekan  Diskriminatif/kortikal: 2 point tactile discrimination. raba  Proprioseptik: tekan. suhu. dll . stereognosis.

raba dan suhu langsung menyilang garis tengah.  Segmen medula spinalis rata-rata 2 segmen lebih tinggi dari pada prosesus spinosus.Pemeriksaan Sensorik (2) Serabut sensorik di medula spinalis:  Serabut utk nyeri. .

Dermal Segmentatio n .

Pemeriksaan Sensorik (3)  Modalitas: – Nyeri – Suhu – Getar – Posisi Traktus Spinotalamiku s Kolumna Dorsalis .

Sistem sensorik di medula spinalis .

.

Sensorik Pendekatan berdasarkan masalah:  Kanan banding kiri  Level sensorik spinal  Radikuler/dermatomal  Distribusi saraf  Distal banding proksimal .Pem.

Alat pemeriksaan sensorik      Jarum (nyeri superfisial) Kapas (raba) Botol air panas/dingin (suhu) Garpu tala (getar) Lain-lain (diskriminatif): jangka (2 point discrimination). pensil (graphesthesia) . benda (stereognosis).

Raba: kapas Suhu: panas/dingin Nyeri dalam: tekan. jepit otot . suhu     Nyeri superfisial : jarum (tajam/ tumpul). mulai dari daerah analgesik ke normal. raba.Rasa nyeri.

Gerak.Rasa Posisi. spina vertebra) . pergelangan tangan/kaki. Getar  Rasa posisi. (Jari yg diperiksa tak bersentuhan dgn jari lain. gerak: – Menggerakan jari-jari secara pasif.  Rasa getar: – Garpu tala pd tulang (jari tangan/kaki. mata pasien ditutup) – Tanyakan apakah pasien merasakan gerak tsb dan tahu arahnya.

 Stereognosia: – kemampuan mengenal bentuk benda dgn meraba. .  Grafestesia: – kemampuan mengenal huruf/angka yg ditulis di kulit dg mata tertutup. Fungsi lobus parietalis. – Cara: jangka/2 jarum.Rasa Somestesia Luhur  Diskriminasi: – kemampuan utk mengetahui ditusuk dgn 2 jarum atau 1 jarum pd saat yg sama.

Gangguan Sensorik      Anestesia: tidak terasa sama sekali. Hipestesia: rasa berkurang. Parestesia: rasa berubah/kesemutan. Analgesia: rasa nyeri berkurang. Hiperestesia: rasa bertambah. .

.

Refleks   Refleks adalah jawaban thd rangsang. Lengkung refleks: – Reseptor  aferen  eferen  efektor  Jenis refleks: – Refleks dalam (refleks regang otot/ muscle stretch reflex/ fisiologis) – Refleks superfisial – Refleks patologis .

Tingkat jawaban refleks     (-): tak ada refleks Menurun: Jawaban lemah (+): jawaban normal Meningkat: jawaban berlebihan .

Refleks biceps.Refleks Dalam   Timbul oleh regangan otot yg disebabkan rangsangan. achilles. lulut. brachioradialis. . jawabnya otot berkontraksi. triceps.

(C6) . perhatikan otot biseps. Saraf: muskulokutaneus Radiks: C5.Refleks Biseps      Lengan pasien pada abdomen/ pangkuan Letakan jari telunjuk pada tendon biseps Ketuk palu refleks pd jari anda.

Refleks Triseps     Lengan posisi fleksi 90 derajat di siku Ketuk tendon triseps dengan palu refleks Saraf: radialis Radiks: C7 .

Refleks brachioradialis      Lengan posisi fleksi Ketuk palu refleks pada tuberositas radialis Perhatikan otot brachioradialis Saraf: radialis Radiks: C6. (C5) .

Refleks lutut      Lutut posisi fleksi 90 derajat Ketuk di bawah patella Perhatikan otot quadriceps Saraf: femoral Radiks: L3-4 .

lutut fleksi Ketuk tendon achilles Perhatikan otot betis Saraf: tibialis Radiks: S1-2 .Refleks achilles      Kaki posisi fleksi 90 derajat.

.Penguatan (reinforcement)    Bila refleks sulit didapat Lengan: menggigit Tungkai: menarik tangan yang bertautan di depan dada.

VII Refleks dinding perut superfisialis: atas (Th7-9). Refleks Kornea: N.V. tengah (Th 9-11). N.L) Refleks kremaster: L1-2 Refleks anus superfisialis: S2-5 Plantar refleks: (+) normal . bwh (Th1112.Refleks superfisialis       Timbul krn terangsangnya kulit/ mukosa  kontraksi otot yg ada disekitarnya.

Piramidalis) Klonus kaki (dorsofleksi kaki) Klonus patela (dorong patela ke distal) . – (+): dorsofleksi ibu jari.Refleks Patologis  Refleks Babinski: – Gores telapak kaki bag lateral. disertai mekarnya jari-jari yg lain. mulai dr tumit menuju pangkal jari. – Lesi traktus piramidalis.  Klonus: – – – – Kontraksi ritmik otot pd peregangan Hiperefleksi patologis (lesi tr.

Refleks Babinski .

Klonus kaki (ankle clonus) .

Pemeriksaan Fisik Neurologis        Kesadaran Tanda rangsang meningeal Saraf kranialis Motorik Sensorik Koordinasi Status mental/kognitif .

fenomena rebound. astenia. atonia. Gejala klinis gangguan serebelum: – – – – – – – Ataksia Disdiadokokinesis Dismetria Tremor intensi Disgrafia Gangguan sikap Nistagmus. disartria .Koordinasi (1)   Koordinasi gerak diatur serebelum.

hidung: sentuh ujung hidung dgn telunjuk. Percobaan hidung-jari-hidung: sentuh hidung sendiri. Percobaan jari-jari: 2 ujung telunjuk bertemu di tengah Percobaan tumit-lutut: tumit ke lutut kontralateral sampai kaki Test Romberg: berdiri. mata tertutup (30 detik) Tandem Walking: jalan pd 1 garis lurus . hidung sendiri. jari pemeriksa.Cara Pemeriksaan Koordinasi       Percobaan telunjuk. mata terbuka.

Tes Romberg dan Tes Romberg dipertajam .

kaki rapat: Cerebellar. tutup mata jatuh: Romberg (+). vestibular Buka mata berdiri.Romberg test      Truncal stability: vision. Buka mata berdiri. tutup mata berdiri: Romberg (-). tutup mata goyang: cerebellar. Tdk bisa berdiri mata terbuka. proprioception. Buka mata berdiri. vestibular. rasa posisi (-) pd ggn kolumna dorsalis atau neuropati. Normal. .

Pemeriksaan Fisik Neurologis        Kesadaran Tanda rangsang meningeal Saraf kranialis Motorik Sensorik Koordinasi Status mental/kognitif .

daya ingat.Status Mental (Kognitif)  Status Mini Mental (Mini mental State Examination/MMSE) – Skor maksimum 30 – Screening test fungsi kognitif (termasuk perhatian. bahasa) .

judgement.Status Mental        Atensi Orientasi Bahasa Daya ingat Fungsi lobus frontalis (abstraksi. planning) Neglect Praxis .

Normal: 7 digit .Atensi dan Orientasi  Orientasi: – Waktu – Tempat – Orang  Atensi: – Digit span: mengulangi angka (mulai dari 3 digit).

pengertian baik  Wernicke (afasia sensorik): fluent. menulis Jenis afasia:  Broca (afasia motorik): non-fluent. pengertian buruk.  . non-fluent.Bahasa Bicara spontan: fluent.  Pengertian  Pengulangan  Penamaan  Membaca.

Long term memory . Short term memory: tanyakan kembali setelah 5 menit.Daya ingat (Memori)    Immediate recall: mengulang nama dan alamat.

persamaan. dll . perbedaan Visuospasial:  Menggambar jam.Fungsi lobus frontalis   Berhitung Pemikiran abstrak: peribahasa.

misalnya: menyisir rambut. . gangguan koordinasi atau movement disorder. Pasien diminta memperagakan. Fungsi lobus parietal dan korteks premotor lobus frontalis. menyalakan korek api dan meniupnya. minum secangkir teh.Apraksia    Apraksia= ketidakmampuan utk melakukan tugas walaupun tidak ada kelumpuhan.

agrafestesia (tulisan).Agnosia     Agnosia= Adanya abnormalitas persepsi walaupun jaras sensorik normal. finger agnosia. pasien diminta menyebut nama benda. asomatognosia (anggota tubuh). Benda diletakan di telapak tangannya. asterognosis (benda). Lesi lobus parietal dan oksipital. Misalnya: prosopagnosia (tdk mengenal wajah). . Pasien diminta menutup mata.

Kranialis Motorik Sensorik Refleks Koordinasi Status Mental Sebutkan semua kelainan Sebutkan hal negatif yang penting (Misalnya pd kelemahan tungkai. tak ada level hipestesi) .Cara Presentasi  Sistematis: – – – – – – – –   Kesadaran. pupil Tanda rangsang meningeal N. tanda vital.