You are on page 1of 2

PENGKAJIAN

PASIEN TERMINAL DAN
KELUARGANYA

Nama

:

(L/P)*

Tanggal Lahir :
No. RM

:

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ...........................
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe
□ Nafas cepat dan dangkal
□ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur
□ Nafas melalui mulut
□ Mukosa oral kering
□ Ada sekret
□ SpO2 < normal
□ T.A.K
1.2. Kehilangan Tonus otot :
□ Mual
□ Penurunan Pergerakan tubuh
□ Sulit Berbicara
□ Sulit menelan
□ Distensi Abdomen
□ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi
□ T.A.K
1.3. Nyeri :
□ Tidak
□ Ya ............................................................................................
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas
□ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah
□ Tekanan darah menurun
□ Lemas
□ Nadi lambat dan lemah
□ T. A. K
2.
3.

4.

Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
□ Melakukan aktivitas fisik
□ Pindah posisi
Manajemen gejala saat ini da respon pasien :
Masalah keperawatan *
□ Mual
□ Pola Nafas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori
□ Konstipasi
□ Nyeri akut
□ Nyeri Kronis
Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual ?
□ Tidak

□ ......................................

□ Bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Defisit perawatan diri

□ Ya, oleh : ....................................

5.

Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan :
Perlu didoakan
:
□ Tidak
□ Ya
Perlu bimbingan rohani
:
□ Tidak
□ Ya
Perlu pendampingan rohani
:
□ Tidak
□ Ya

6.

Status psikososial dan keluarga :
6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : .....................................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?
□ Ya
`
□ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : .................. □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)?
□ Ya
□ Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
□ Menyangkal
□ Sedih / menangis
□ Marah
□ Rasa bersalah
□ Takut
□ Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
□ Anxietas
□ Distress Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
□ Marah
□ Letih/lelah
□ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
□ Keluarga kurang berpartisipasi membuat
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif
□ Distress Spiritual

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

..................................... 9............. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan : Asesmen informasi □ Marah □ Depresi □ Rasa bersalah □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan Masalah keperawatan * □ Koping individu tidak efektif □ Letih/lelah □ Gangguan tidur □ Sedih/menangis □ Penurunan konsentrasi □ Distress Spiritual Perawat Nama Terang ..... keluarga dan pemberi pelayanan lain : □ Pasien perlu didampingin keluarga □ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ .................................. 8..................... Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien.............. □ ..................................7............................................................... Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain : □ Tidak □ Autopsi □ Donasi Organ : ..........................