You are on page 1of 38

TRAUMATISMELE

TORACICE

Istoric





Homer (Iliada) – descrie pentru prima data aspectul unei
plagi toracice
Teodoric (sec XIII) – propune debridarea plagilor prin
impuscare
John Hunter (1771) – propune evacuarea hemotoracelui
Dominique Larrey – recomanda inchiderea plagilor
penetrante toracice
Fraser – stabileste valoarea toracocentezei pentru
evacuarea fluidotoracelui compresiv
B. Howard – propune extragerea corpilor straini din
plagile toracice nesupurate, hemostaza, excizia
marginilor plagii, sutura, pansamentul

Epidemiologie

SUA
Rata traumatismelor toracice 12 la 1.000.000 zilnic
 Responsabile de 16.000 decese annual

Incidenta in crestere:
Accidente rutiere
 Agresiune cu arme de foc si arme albe
 Accidente de munca si sportive

10 - 15% din traumatismele nepenetrante
necesita chirurgie toracica
15 - 30% din plagile penetrante impun
toracotomia

OANCEA clasifica traumatismele toracice dupa criterii.Clasificare  T.  Anatomice  Patogenice  Fiziopatologice .

Cu leziuni endotoracice: (pleurale. Diafragmului: 3. ale vaselor mari. Asociate: a. canalului toracic si nervilor) 4. II. pulmonare.A. atritia) 2. esofagului. Parietale: a. hematoame. contuzii) b. escoriatii. Clasificarea anatomica I. traheobronsice. volete. Cu leziuni scheletice (fracturi costale. cardiopericardice. Cu leziuni ale regiunilor indepartate (toraco-craniocerebrale/faciale/pelvine) . Cu leziuni ale regiunilor invecinate (toracocervicale/abdominale/vertebro-medulare) b. sternale. Traumatisme toracice fara leziuni anatomice (compresia toracelui) Traumatisme toracice cu leziuni anatomice: 1. Fara leziuni scheletice (echimoze.

2. 4. 7. b. 6. Nepenetrante 2. Plagi oarbe Plagi transfixiante . Clasificarea patogenica I. 3. Penetrante : a. 8. 5.B. In raport cu profunzimea: 1. Lovirea Sfasierea Explozia Decelerarea Compresiunea Suflul exploziilor Leziunile interne Mecanismele mixte Traumatisme toracice deschise (plagi): II. Traumatisme toracice inchise – absenta solutiei de continuitate la nivelul tegumentelor: 1.

Cu tulburari de diferite grade ale functiilor vitale: IR. insuficienta cardio-circulatorie sau asocierea acestora III. Clasificarea fiziopatologica I.C. Cu oprirea functiilor vitale . Fara tulburari ale functiilor vitale (IR si/sau circulatorie) II.

volet costal. IR prin:      2. pneumotorace hipertensiv.Fiziopatologie 1. pneumotorace deschis. contuzie pulmonara aspiratie Soc hemoragic:   hemotorace hemomediastin .

Prioritati in traumatismele toracice 1. Asigurarea libertatii cailor aeriene superioare 2. Controlul hemoragiei externe si refacerea circulatiei . Asigurarea unei ventilatii adecvate 3.

4. 7. Ruptura disecanta a aortei Contuzia miocardica Ruptura traheobronsica Ruptura (perforatia) esofagului Contuzia pulmonara Ruptura diafragmatica 7. Ruptura miocardica 8. 8. Fara potential letal: 1. 5. C.Clasificarea dupa gravitate A. 6. Potential letale: 1. 3. 3. 2. 4. 5. 1. Rapid letale: Obstructia cailor aeriene Pneumotoracele sufocant Pneumotoracele deschis Hemotoracele masiv Voletul costal Tamponada cardiaca B. 6. 5. 4. 9. . Comotia toracica Compresia toracica 2. 6. 3. Pneumotoracele simplu si hemotoracele redus Luxatia sternoclaviculara Fractura sternala Fractura de clavicula Fractura scapulara Asfixia traumatica Fracturi costale simple Contuzia de perete toracic 2.

mandibulei  Ruptura traheei/ bronsiilor  Tuse ineficienta  . cheag. alveolar  Etiologie: Corpi straini. faringian. al bronsiilor mari.A. spasm. Traumatismele toracice rapid letale 1. transudat  Fractura piramidei nazale. maxilarului. adinamie bronsica. dop de mucus  Caderea limbii la comatosi  Edem. bronsiolelor. Obstructia cailor aeriene Se produce la nivel: Nazo-oral. laringian  Traheal.

efort respirator  Cianoza  Retractie intercostala/sternala/subcostala  respiratie zgomotoasa  Obnubilare/agitatie Tratament:  O2 cu debit mare  Manevre de deschidere a gurii si eliberarea cailor aeriene (aspiratie)  IOT  Cricotomie percutanata  Traheostomie .Diagnosticul:  Bradipnee <12/min.

Traumatismele toracice rapid letale 2. Pneumotoracele sufocant Ia nastere prin formarea unei valvule la nivelul plamanului/ peretelui toracic Simptomatologie:  Agitatie. inspiratie dificila  Tahicardie si hTA  ↓PaO2 < 60 mmHg si ↑ PaCO2 > 50 mmHg  Frecvent jugulare destinse Imagistica:  Pneumotorace masiv  Plaman complet colabat  Deplasarea madiastinului spre partea sanatoasa  Diafragm impins caudal .A. sete de aer extrema senzatia de sufocare si moarte iminenta  Dispnee si cianoza marcate.

Traumatismele toracice rapid letale 2. 2 ic pe linia medioclaviculara pentru evacuarea aerului In spital:  Drenaj pleural aspirativ  Reechilibrare  Toracotomie (daca plamanul nu se expansioneaza) .A. Pneumotoracele sufocant Examen fizic:  palpare: absenta freamatului pectoral  percutie: hipersonoritate  Auscultatie: abolirea murmurului vezicular Tratament: NU se asteapta confirmarea radiologica Prim ajutor – ac gros in cavitatea pleurala in sp.

tahicardie  Traumatopnee – aerul intra si iese zgomotos prin plaga  Dureri intense. antebratului peste pansament • IOT • Toracotomie exploratorie • Drenajul cavitatii pleurale .A. cianoza. Pneumotoracele deschis Etiologie:    Plagile toracice penetrante Cavitatea toracica-aer atmosferic = comunicare Survine cand bresa din perete toracic > 2/3 din diametru traheei Clinic: Stare grava de soc (IR si IC)  Dispnee. bratului. agitatie psihomotorie Tratament:  Definitiv : Urgenta: • Pansament ocluziv • Asezarea mainii. tuse chinuitoare. Traumatismele toracice rapid letale 3.

hTA . anxietate  Dispnee accentuata  Agitatie  Prefera pozitia semisezanda  Tahicardie. Traumatismele toracice rapid letale 4.A. Hemotoracele masiv Acumularea in cavitatea pleurala > 1500ml sange Surse :  Parietale (vasele intercostale sau mamare interne)  Pulmonare  Mediastinale  Diafragmatice  Abdominale Clinic :  Paloare.

Paraclinic:  Imagistica : opacitate  Punctie toracica pozitiva  hemoleucograma – anemie  Gazometrie sanguina – hipercapnie. hipoxemie Evolutie: → infectie (empiem pleural) sau fibrotorace in timp → empiem toracic Tratament:  Refacerea volemica inaintea drenajului  Recoltarea de sange pt tipizare de grup si Rh  Drenajul toracic cu un tub de 36 French  Toracotomie sau toracoscopie (> 200 ml/h) .

A. Voletul costal Portiunea mobila din peretele toracic rezultata din fractura bifocala paralela a cel 3 coaste invecinate miscari paradoxale Fiziopatologie: a. Respiratie paradoxala = miscari ale voletului in sens contrar peretelui toracic restant b. de unde hipercapnie si acidoza c. Respiratie pendulara = trecerea aerului dintr-un plaman in altul in timpul ventilatiei. Traumatismele toracice rapid letale 5. Balans mediastinal = angularea sau torsionarea vaselor mari de la baza inimii cu alterarea hemodinamicii - .

B. : Dupa interesarea toracelui in totalitate sau nu:  Unilaterale  Bilaterale Dupa criteriul topografic:  Hemivoletul  Hemivoletul controlateral  Voletul sternocostal anterior  Voletul anterolateral  Voletul lateral  Voletul posterior  Atritia Dupa criteriul fiziopatologic:  Cu respiratie paradoxala – frecvent anterioare  Fara respiratie paradoxala – de obicei cele posterioare .Clasificare A. C.

Traumatismele toracice rapid letale 5. stare de soc Adoptarea pozitiei antalgice Crepitatii osoase. cianoza. Voletul costal Diagnostic:     Observarea miscarilor paradoxale Dispnee.A. durere Radiologic – precizeaza diagnosticul Tratament:       Analgezie Fixarea voletului Evacuarea revarsatelor pleurale Refacerea masei sanguine Corectarea acidozei metabolice Asigurarea unei ventilatei eficiente Contetia-compresia externa Suspensia-tractiunea continua Osteosinteza Stabilizarea pneumatica interna Stabilizarea prin fixator extern .

Ruptura de aorta 8. Traumatismele toracice potential letale 1.B.9 % Etiologie:   Plagile penetrante toracice Contuziile Diagnosticul: (10%)     Tulburari de rirm Deficit de puls / tensiune intre cele doua brate Diferente tensionale si oscilometrice Paraplegie Radiologie: o o o Largirea mediastinului > 8 cm la nivelul butonului aortic Stergerea butonului aortic Devierea traheei / esofagului spre dreapta Tratament:    Interventie chirurgicala de urgenta – sutura vasculara/grefon De evitat valorile tensionale > 140/90 mmHg Transfuzii izogrup izoRh .

B. dispnee  Polipnee si tahicardie  Cianoza Radiologie: o Opacitate densa (sau multiple). inconjurata e o zona mai clara o CT – examinarea de electie Tratament:  Contuziile mici nu necesita tratament  In contuzile severe:  Asigurarea ventilatiei adecvate  Corticoterapie cu doza antiinflamatorie  Asigurarea clearencelui cailor aeriene  Restrictie hidrica  Oxigenoterapie  Infiltratii intercostale . imprecis delimitata. Contuzia pulmonara Inundarea parenchimului pulmonar cu sange provenit din vasele sanguine rupte Clinic :  Tuse cu expectoratie mucoasa (hemoptizie)  Dureri toracice. Traumatismele toracice potential letale 2.

Traumatismele toracice potential letale 3. Ruptura traheobronsica 1.5 .B.3 % ruptura bronsiilor in > 80% din cazuri in primii 2-3 cm de la carina Mecanisme :     Actiune directa – zdrobirea si forfecarea traheei si a bronsiilor Elongatia brusca si puternica in directii diferite Hipotensiune intrabronhotraheala Lovire directa cu gatul in hiperextensie Trepiedul simptomatic:    Pneumotorace sufocant Pneumomediastin Emfizem subcutanat Radiologie: o o o Pneumotorace Pneumomediastin Emfizem subcutanat Bronhoscopia – examen obligatoriu Tratament:   Intubatie bronsica selectiva (canula biluminala) Toracotomie de urgenta .

drenaj . plastii. drenaj mediastinal Esofag abdominal – sutura. Radiologie: o emfizem subcutanat deasupra furculitei sternale. aparare musculara epigastrica Pneumotorace sau hidropneumotorace. emfizem subcutanat Esofagograma – indica locul leziunii Esofogoscopia – locul si marimea leziunii Tratament:    Esofag cervical – sutura. rezectii. cu iradiere la baza toracelui sau in spate Aparare musculara epigastrica Dispnee Cianoza Soc  Triada BARRET : dispnee. rezectie si sutura. drenaj Esofag toracic – sutura. Ruptura esofagiana Clinic :       Durere in epigastru.4.

toracica. Traumatismele toracice potential letale 5. umbra anormala deasupra diafragmului Diagnosticul confirmat – CT / ecografie Tratament:  Readucerea continutului in cavitatea abdominala  Refacerea diafragmului  Drenaj pleural Cai de abord (abdominala. mixta)  .5 – 3% Clinic : Dispnee  Dureri toracice  Cianoza Radiologie: o Atelectazie bazala omolaterala. zona de aer in torace. Ruptura diafragmatica 0.B.

Ruptura miocardica Mecanisme :  Lovirea directa in regiunea precordiala  Plagi penetrante prin arme albe sau de foc Diagnosticul:  ECG  echocardiografia Tratament:  Monitorizare cardiaca 24-48 h  Lidocaina pt aritmiile ventriculare  Echografii repetate .B. Traumatismele toracice potential letale 6.

cianoza) Tratament:  Mentinerea functiilor vitale (resuscitarea cardiorespiratorie) . hTA. stop)  Tulburari respiratorii (tahipnee. dispnee.B. Comotia toracica Tulburare functionala:  De scurta durata  A organelor intratoracice  In urma unei lovituri (directe/indirecte) Clinic:  Tulburari cardiace (tahicardie. Traumatismele toracice potential letale 7.

gatului. fetei MASCA ECHIMOTICA “MORESTIN”  Tulburari de constienta de scurta durata  Puls slab si neregulat  Respiratie superficiala  Dispnee Tratament:  In primele momente tratam asfixia  Bolnavul se interneaza si se mentine sub observatie clinica 7 – 10 zile . Compresia toracica Tulburare hemodinamica:  De scurta durata  In urma unei forte puternice asupra cutiei toracice Clinic:  Cianoza partii superioare a toracelui.8.

Traumatismele toracice fara potential letal 1.C. Pneumotoracele simplu Clinic : Reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii  Abolirea murmurului vezicular  Hipersonoritate pulmonara  Deplasarea matitatii cardiace spre partea sanatoasa Radiologic: o Nivel lichidian la baza hemitoracelui o Aer in cavitatea pleurala o Colabarea plamanului Tratament:  Pneumotoracele mic. asimptomatic – observatie clinica  Pneumotoracele simptomatic – drenaj pleural aspirativ  Pneumotoracele ireductibil .toracotomie  .

Fractura sternala Clinic : Durere  Echimoza  Deformarea regiunii Radiologic: o Fata si profil Tratament:  Analgetice  Optimizarea respiratiei  Reducerea si fixarea pe cale sangeranda a fracturilor cu deplasarea capetelor  .C. Traumatismele toracice fara potential letal 2.

Traumatismele toracice fara potential letal 3.C. Fractura de clavicula Clinic : Durere  Tumefactie  Deformarea regiunii  Crepitatii osoase Radiologic: o Pune diagnosticul cu certitudine Tratament:  Analgetice  Imobilizarea segmentelor osoase prin pansament in 8 sau Desault  .

Fractura scapulara Clinic : Durere  Tumefactie (echimoze. Traumatismele toracice fara potential letal 4.C. hematom)  Deformarea regiunii Radiologic: o Pune diagnosticul cu certitudine Tratament:  Analgetice  Punerea in repaus a regiunii (imobilizarea membrului superior)  .

Traumatismele toracice fara potential letal 4. Fracturile costale simple Sunt cele mai frecvente Clinic :  Durere locala  Crepitatii osoase  Limitarea miscarilor respiratorii  Escoriatii.C.tapotaj . hematom Radiologic: o Pune diagnosticul cu certitudine Tratament:  Analgezie  Monitorizare respiratorie  Gimnastica respiratorie  Clearenceul cailor aeriene .

Traumatismele toracice fara potential letal 5. expectorante  Oxigenoterapie  Mobilizare precoce  . Contuzia toracica simpla Clinic : Echimoza / hematom  Durere exacerbata la miscare / presiune  Revarsatul traumatic Morell-Lavalee  Rupturi musculare  Durere si tuse (uneori hemoptizie) Radiologic: o Pune diagnosticul cu certitudine Tratament:  Analgezie  Infiltratii cu anestezice locale  Fluidizarea tusei. aerosoli.C.

4. 3. 2. 7.La examinarea unui traumatizat toracic se vor respecta urmatoarele 1. Examen fizic rapid. 5. 6. complet si complex Examinarea se face simultan cu primele masuri de reanimare Se va da prioritate esentialului Sunt obligatorii RTG si CT Punctia pleurala sub ecran Intre rasunetul functional si gravitatea leziunilor anatomice nu exista paralelism Nici un traumatizat toracic nu va parasi clinica fara efectuarea unei bronhoscopii .

Evaluarea functionala si metabolica a traumatizatului toracic . Stabilirea diagnosticului de traumatism toracic si de organ lezat B.Investigarea traumatizatului toracic A.

Stabilirea diagnosticului de traumatism toracic si de organ lezat: 1. Examenul obiectiv (fizic) 3. Examinari paraclinice .A. Anamneza 2.

B. Evaluarea functionala si metabolica a traumatizatului toracic       Probele functionale respiratorii Explorarea cardiocirculatorie Din sange Din urina Grup sanguin si Rh Punctia exploratorie .