You are on page 1of 14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa

: Lisa Ambalinggi

NIM

: 102015251

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM

Nama : Nn. A

Jenis Kelamin: Perempuan

Tanggal lahir : 24 Februari 1985

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jalan Mandala Raya

Pendidikan : S1

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal 9 April 2016, Pukul: 10.35
Keluhan Utama:
Nyeri ulu hati sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengalami nyeri ulu hati sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyerinya terus
menerus dan tidak menjalar. Pasien merasa nafsu makannya menurun, mengeluh rasa begah
dan cepat merasa kenyang meski baru makan sedikit.
Pada pasien ditemukan mual dan muntah. Tidak ditemukan adanya darah pada muntahan,
tidak ditemukan adanya darah pada saat buang air besar, pasien dapat buang air kecil dan
buang air besar dengan baik. Tidak ditemukan kenaikan suhu tubuh dan tidak mengkonsumsi
obat-obatan. Tidak ada sesak napas, tidak ada batuk dan tidak ada rasa pahit di lidah.
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit lambung, darah tinggi, diabetes maupun alergi.
Dikeluarga pasien pun tidak ada riwayat penyakit lambung, asma, darah tinggi maupun
1

Pasien tidak merokok.) Cacar air ( .) Disentri ( .) Sifilis ( .) Difteri ( .) Burut ( Hernia ) ( . dan menyukai masakan pedas.) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara (tahun) 62 56 24 Kelamin Laki.) Ulkus duodeni ( .) Wasir ( .) Cacar ( .) Batu empedu Lain-lain: ( .) Khorea ( .) Perdarahan otak ( .) Gonore (-)Tumor ( .) Malaria ( .) Operasi katarak ( .) Neurosis ( .kemih ( .) Skirofula ( . tidak minum alcohol.) Pleuritis ( .) Demam rematik akut ( .) Psikosis ( .) Campak ( .laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Asma Tidak diketahui - 22 Laki-laki Sehat - Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Ya Tidak Hubungan 2 .) Gastritis ( .) Penyakit prostat ( .) Tonsilitis ( .) Batuk rejan ( .) Alergi ( .) Penyakit pembuluh ( . Sejak pagi nyeri dirasakan semakin hebat sehingga pasien memutuskan untuk datang ke IGD Penyakit Dahulu (Tahun) ( .) Diabetes ( .) Hepatitis ( .diabetes.) Tifus abdominalis ( .) Influenza ( .) Hipertensi ( . lebih suka makan dirumah.) Tuberkulosis ( .) Batu ginjal/sal.) Ulkus ventrikuli ( .) Pneumonia ( .

) Nyeri pada sinus Mata ( .) Trauma ( .) Sekret ( .) Gangguan penciuman ( .) Gangguan penglihatan ( .) Gangguan pendengaran ( .) Kuku ( .) Sianosis ( .) Bisul ( .Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung √ √ √ √ √ √ √ √ √ Kakek ANAMNESIS SISTEM Kulit ( .) Pilek ( .) Kuning / Ikterus ( .) Sakit kepala ( .) Kuning / Ikterus ( .) Keringat malam ( .) Sinkop ( .) Rambut ( .) Kehilangan pendengaran ( .) Nyeri ( .) Sekret ( .) Ketajaman penglihatan Telinga ( .) Trauma ( .) Gejala penyumbatan ( .) Nyeri ( .) Epistaksis 3 .) Tinitus Hidung ( .) Lain-lain Kepala ( .) Nyeri ( .) Radang ( .) Sekret ( .

) Penyakit Prostat Katamenia 4 .) Muntah darah ( .) Wasir ( + ) Mual ( .) Hematuria ( .) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin (-) Disuria ( .) Polakisuria ( .) Kencing nanah ( .) Nyeri dada ( .) Rasa kembung ( .) Lidah ( .) Tinja berwarna dempul ( .) Gangguan pengecap ( .) Gusi ( .) Sukar menelan ( .) Nyeri tenggorokan ( .) Benjolan ( .) Berdebar ( .) Sesak napas ( .) Kencing menetes ( .) Perubahan suara Leher ( .) Batuk Abdomen (Lambung / Usus) ( . kolik ( .) Oliguria ( .) Tinja berwarna ter ( .) Selaput ( .) Bibir ( .) Batuk darah ( .) Kolik ( .) Nyeri perut.) Ortopnoe ( .) Mencret ( + ) Muntah ( .) Polliuria ( .) Kencing batu ( .) Retensi urin ( .) Tinja darah ( .) Ngompol (tidak disadari) ( .) Stranguria ( .Mulut ( .) Anuria ( .) Stomatitis Tenggorokan ( .) Benjolan ( .) Nyeri leher Dada (Jantung / Paru) ( .

) Kedutan (“Tick”) ( .) Pusing (vertigo) ( .) Gangguan haid ( .) Deformitas ( .) Parestesi ( .) Lain-lain ( .) Ataksia ( .) Sukar mengingat ( .) Gangguan bicara (Disartri) Ekstremitas ( .) Pingsan ( .) Jumlah dan lamanya ( .) Nyeri sendi ( .) Haid terakhir ( .) Pasca menopause Saraf dan Otot ( .) Teratur/tidak ( .) Gejala Kilmakterium ( .( .) Menarche ( .) Amnesia ( .) Leukore ( .) Nyeri ( .) Otot lemah ( .) Pendarahan ( .) Afasia ( .) Sianosis BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 52 kg Berat tertinggi (Kg) : 55 kg Berat badan sekarang (Kg) : 52 kg RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( √ ) RS Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter ( √ ) Bidan ( ) Dukun ( + ) Campak ( + ) DPT ( ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( + ) Hepatitis ( + ) BCG 5 .) Hipo / hiper – esthesi ( .) Kejang ( .) lain – lain Haid ( .) Anestesi ( .) Bengkak ( .

reguler Suhu : 36.50 Celcius Pernapasn (Frekuensi dan tipe) : 20 x/menit. reguler Keadaan gizi : gizi baik (normal) Sianosis : tidak ada Udema umum : tidak ada Habitus : atletikus Cara berjalan : tegak 6 .( + ) Polio ( + ) Tetanus Riwayat imunisasi lengkap Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 2 kali/hari Jumlah / Hari : sedikit Variasi / Hari : bervariasi Nafsu makan : menurun Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) Akademi ( ) SLTA ( + ) Universitas ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah Kesulitan Keuangan : tidak ada Pekerjaan : tidak ada Keluarga : tidak ada Lain-lain : - PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan : 165 cm Berat Badan : 52 kg Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/ menit.

hitam Mata Exophthalmus : ( ./ - Visus : menurun Sklera : ikterik . hitam Lembab / kering : lembab Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran Turgor : normal Suhu raba : normotemi Lapisan lemak : merata Keringat : umum (+) Edema : (-) Ikterus : (-) Lain-lain :(-) Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Kepala Ekspresi wajah : tenang Simetri muka : simetris Rambut Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi : merata.) Enopthalmus :(-) Kelopak : normal Lensa : jernih Konjungtiva : anemis ./ - Gerakan mata : normal 7 .Mobilitas (Aktif / Pasif) : aktif Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajar Alam perasaan : biasa Proses pikir : wajar Kulit Warna : sawo matang Effloresensi : (-) Jaringan parut : (-) Pigmentasi :(-) Pertumbuhan rambut : merata.

T1 tenang Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada Gigi geligi : utuh. sela iga normal Pembuluh darah : Spider nevi ( .Lapangan penglihatan : normal Nystagmus Tekanan bola mata : normal :(-) Telinga Tuli : (-) Selaput pendengaran : utuh. lembab Tonsil : T1.) Dada Bentuk : bentuk dan gerak simetris. intak (+) Lubang : lapang Penyumbatan :(-) Perdarahan :(-) Serumen : ( .) Buah dada : Tidak ada kelainan Paru-paru Paru – Paru Depan Belakang Inspeksi Kanan : Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Kiri : Simetris saat statis dan dinamis Simetrsi saat statis dan dinamis 8 . karies (-) Trismus :(-) Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal Lidah : bersih. tidak ada atrofi papil Leher Tekanan vena jugularis (JVP) : tidak dilakukan Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar Kelenjar limfe : tidak teraba membesar Deviasi trachea : ( .) Cairan :(-) Mulut Bibir : merah muda. tidak hiperemis.

gallop ( . Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Kanan : suara vesikuler Wheezing (-). ronki (-) Kiri : suara vesikuler Wheezing (-).) Pembuluh darah Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi Arteri Brakhialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi 9 . ronki (-) Suara vesikuler Wheezing (-).Palpasi Kanan : Tidak ada benjolan Kiri Tidak ada benjolan Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris : Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Perkusi Kanan : sonor diseluruh lapang paru. Sonor di seluruh lapang paru Kiri : sonor diseluruh lapang paru. ronki (-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tampak pada sela iga V midclavicularis kiri Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga V midclavicularis kiri Perkusi : Auskultasi Batas atas : Pada sela iga III garis parasternal kiri Batas kiri : Pada sela iga V garis midclavicularis kiri Batas kanan : Pada sela iga IV garis sternalis kanan : BJ I – II murni reguler Murmur ( . ronki (-) Suara vesikuler Wheezing (-).).

nyeri tekan ( .Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi Perut Inspeksi : warna kulit sawo matang. Palpasi : Dinding perut : nyeri tekan (+) epigastrium.). normal Refleks dinding perut : Baik Alat kelamin (atas indikasi) Alat Kelamin Laki-laki Penis : tidak diperiksa Skrotum : tidak diperiksa Testis : tidak diperiksa Anggota gerak Lengan Kanan Otot Kiri : Tonus : Normotonus Normotonus Massa : eutrofi Eutrofi tidak tampak adanya kelainan tidak tampak adanya kelainan Sendi : Gerakan : Aktif Aktif 10 . ballotement ( . permukaan perut datar. undulasi ( . shifting dullness ( -). defens muscular (-). pembuluh darah (-). caput medusa (.).). CVA . spider navi (-)./ :- Perkusi : Timpani.) Auskultasi : Bising usus ( + ) . massa (-) Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba Ginjal Lain-lain : tidak teraba. nyeri tekan lepas (-).

000 /uL EKG : dalam batas normal 11 .Kekuatan : 5 5 Edema : (-) (-) Lain-lain : (-) (-) Tungkai dan kaki Kanan Kiri Luka : (-) (-) Varises : (-) (-) Otot (tonus dan massa) : Sendi : normal Gerakan : aktif aktif Kekuatan : 5 5 Edema : (-) (-) Lain-lain : (-) (-) tonus (-) massa (-) tonus (-) massa (-) normal Refleks Kanan (+) (+) (+) (+) (+) (-) Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Refleks patologis Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (-) Colok dubur (atas indikasi) Tidak diperiksa PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM (Tanggal 9 April 2016) Hematologi Hb : 11.200 /uL Ht : 40 % Trombosit : 289.2 g/ dl Leukosit : 8.

SGOT. GDS 2.200 /uL. Pada pasien ditemukan mual dan muntah. Ulkus peptic Dasar diagnosis : seperti dyspepsia.Omeprazole 2 x 1 . pylori PENATALAKSANAAN . Namun pada ulkus duodenum menghilang setelah makan atau dengan pemberian antasida 2. muntah. tidak minum alcohol 12 .000 / uL DIAGNOSIS KERJA Dispepsia Dasar diagnosis : berdasarkan adanya nyeri ulu hati. mual. Merasa nafsu makannya menurun. Pemeriksaan laboratorium untuk menyingkirkan diagnosis banding (amylase.5o C. Ulkus duodenum Dasar diagnosis : nyeri ulu hati. SGPT). trombosit 289. PEMERIKSAAN ANJURAN 1. 3. Pasien suka makan makanan rumah dan menyukai makanan pedas. Primer : - Menghindari makanan pencetus (yang pedas) Makan teratur dan jangan terlambat makan Tidak merokok. cepat kenyang. muntah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80 mmHg. nadi 80 x/menit. seperti dyspepsia. mengeluh rasa begah dan cepat merasa kenyang meski baru makan sedikit. Pemeriksaan USG untuk menilai kelainan pankreatobilier. dan suhu 36.Ondansentron 3 x 8 mg . dan nyeri tekan pada epigastrium. lipase. leukosit 8. frekuensi pernapasan 20 x/menit. merasa begah dan cepat merasa kenyang dan ditemukan nyeri tekan pada epigastrium. serta lebih sering terjadi di usia yang lebih tua. Ht 40 %.Ringer Laktat 20 tetes per menit Pencegahan 1.Ringkasan Perempuan 31 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati. DIAGNOSIS BANDING 1. mual. Pemeriksaan UBT (Urea Breath Test) untuk evaluasi infeksi H.2 g/dL. nyeri biasanya di sebelah kiri dan terjadi setelah makan. Namun pada ulkus peptic. terus menerus. Pemeriksaan laboratorium : Hb 11.

Tersier : . suhu : 36. 13 .2. nadi: 80 x/menit. nyeri tekan pada epigastrium (+). Sekunder : .5 oC. tensi : 120/80 mmHg. Hasil USG tidak menunjukkan adanya kelainan A : dispepsia dengan klinis mengalami perbaikan P : untuk sementara terapi di lanjutkan. napas : 20 x/menit. Mual dan muntah juga mulai berkurang O : PF : keadaan pasien tampak sakit sedang.55 WIB : Nyeri ulu hati masih terasa tapi mulai berkurang.Apabila terjadi keluhan masih menetap setelah pengobatan atau terjadi perdarahan segera ke dokter PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad funsgionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam TINDAK LANJUT Tanggal 07 April 2016 S Jam 10. kesadarannya compos mentis.Makan obat teratur 3.

14 .