You are on page 1of 4

KUESIONER

HUBUNGAN ANTARA PEMBERIAN ASI, TINGKAT PENGETAHUAN IBU DAN
PERILAKU MENCUCI TANGAN DENGAN KEJADIAN PENYAKIT DIARE
PADA BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEDIRI
KABUPATEN LOMBOK BARAT TAHUN 2016
Petunjuk pengisian kuesioner Data Demografi responden
1. Pilihlah salah satu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan pendapat ibu
2. Semua pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pendapat ibu
3. Bila ibu ingin memperbaiki jawaban yang salah, berilah tanda (X) Pada jawaban yang salah
tersebut dan beri tanda chek list () pada kolom jawaban yang ibu anggap benar
Nama pewawancara
Tanggal Pewawancara
Nomor Responden
Nama Balita
Umur Balita
Jenis Kelamin
Alamat Desa

: …………………………
: ……… Januari 2016
: ……………
: ……………
: …… Tahun ……… Bulan
: 1.Laki-laki
2. Perempuan
: Dusun ……………RT…….. RW……. Kecamatan Kediri

Nama Anda
Umur Anda

: …………………
: ……… Tahun

Pekerjaan Anda:
1. Pegawai Negeri
2. Karyawan / buruh
3. Petani
4. Wiraswasta
5. Ibu Rumah Tangga
6. lainnya, sebutkan :……….
Pendidikan Terakhir:
1. Tidak sekolah
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SD
4. SMP/Sederajat
5. SMU/ sederajat
6. D3/Sarjana
Kejadian Diare pada balita
1. Apakah balita Anda menderita diare dalam 1 bulan terakhir?
1. ya
2. Tidak
2. Jika ya, Berapa lama anak balita Anda menderita penyakit diare?
1. Kurang dari 3 hari
2. Lebih dari 3 hari

Tidak 8. 9) 13. Apakah Anda mencuci tangan sebelum memberi makan kepada balita? 1. Tidak 6. Tidak 2. Dari manakah Anda memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari? 1. Selalu dalam wadah tertutup 2. Ya 2. Apakah Anda memberikan susu formula kepada balita ? 1. Kadang-kadang dalam wadah tertutup 3. Ya 2. Ya 2. Botol 2. Air Hujan 1. Apakah Anda mencuci tangan setelah buang air besar ? 1. Ya 2. Tidak 11. Ya 2. 4.. sebutkan: ……………. Ya 5.KETERSEDIAAN AIR BERSIH 3.  (lanjut ke no. Ya 2. Sumur Gali 1. Tidak 8. Kadang-kadang 3. Apakah Anda menggunakan sabun saat mencuci tangan sebelum memberi makan pada balita? 1. Tidak 5. Ya 2. sebutkan : …………………. Kadang-kadang 3. Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain? 1. Tidak 3. Ya. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih? 1. Gelas  (lanjut ke no. selalu 2. Ya 2. PAM 1. Apakah Anda menggunakan sabun saat mencuci tangan setelah buang air besar ? 2. Menggunakan apa Anda memberikan susu formula kepada balita? 1. Selalu dalam wadah terbuka 6. Tidak 12. Lainnya. Ya 2. Tidak 4. Tidak 9. Apa saja yang Anda gunakan untuk mencuci botol ? 1. 9) 3. Ledeng 1. Ya 2. Tidak . Tidak 2. Mata Air 1. Sungai 1. Sebelum digunakan dimanakah biasanya Anda menyimpan air bersih tersebut: 1. Ya 2. Sumur Pompa 1. Ya 2. Ya 2. Tidak PERILAKU 7. Tidak 10. Air Mengalir 1. Lainnya. Tidak 7.

Dibilas dengan air panas 1. 8. Air mengalir 1. Ya 2. Setelah dicuci. saya tetap berusaha menyusui bayi walaupun ASI belum keluar dengan lancar Karena ASI saya belum keluar dengan lancar. Tidak berwarna 3. Tidak 2. sebutkan:…………………… KETERSEDIAAN AIR BERSIH No. Setiap bayi menangis saya langsung memberikan ASI pada bayi. Lainnya. Tidak 3. Tidak berasa 2. Apa saja yang Anda gunakan untuk mencuci peralatan makan ? 1. sebutkan:…………………… 15. Tidak 3. Pada saat bayi baru lahir. Sabun 1. sayamemberikan susu formula pada bayi saya Setelah bayi lahir Anda langsung memberikan ASI pada bayi 6. Lainnya. Tidak 2. Direbus sampai mendidih 1. Pertanyaan 1. Saya selalu memberikan susu formula pada bayi sayawalaupun usia bayi saya belum mencapai 6 bulan 11. Ya 2. Tidak berbau Item Ya Tidak Pemberian Air Susu Ibu (ASI) No. Ya 2. sebutkan:…………………… 14. 1. bayi tetap diberikan ASI perah atau disusui terlebih dahulu hingga kenyang Ketika bayi sakit saya tetap menyusui bayi 4. Saya pernah memberikan air putih sebelum bayi berusia 6 bulan 7. 5. Ketika saya berpergian/bekerja. 9.2. Tidak 3. Ya 2. Saya memberikan ASI yang berwarna kuning saat bayi baru lahir 3. Ya 2. Saya menolak untuk memberikan pisang pada bayi sebelum bayi Ya Tidak . Saya memberikan ASI sejak bayi lahir 2. sebelum diisi dengan susu terlebih dahulu dilakukan apa terhadap botol? 1. Lainnya. 10. Sabun cuci piring 1.

berusia 6 bulan 12. Bubur susu pernah diberikan sebagai makanan pendampingASI sebelum bayi berusia 6 bulan 14. 18. Bayi diberikan pepaya sebelum berusia 6 bulan 13. Saya hanya memberikan ASI saja pada bayi tanpamakanan tambahan lain apa pun pada bayi hingga bayi berusia 6 bulan 16. Saya pernah memberikan sayuran atau buah yangdihaluskan pada bayi sebelum berusia 6 bulan 19. Saya membuatkan bayi makanan yang bervariasi untuk mendampingi ASI setelah bayi berusia 6 bulan . Bayi diberikan bubur kacang hijau sebelum bayi berusia 6 bulan18. Saya menolak pemberian susu formula hingga bayi berusialebih dari 6 bulan 20. Anda selalu memberikan ASI kapan pun bayi mau 17. Saya pantang memberikan bubur tim/bubur saring sebelum bayi berusia 6 bulan 15.