You are on page 1of 13

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas (Mansjoer, 2007: 3).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun
tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.
2. ETIOLOGI
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu
lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering
disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175).
a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
1) Kulit
: Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
2) Tulang
: Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup &
terbuka).
3) Otak
: Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang,
berat), difusi laserasi.
b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
1) Oedema otak
2) Hipoksia otak
3) Kelainan metabolic
4) Kelainan saluran nafas
5) Syok
3. MANIFESTASI KLINIK
a. Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (comutio selebri)
a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran

merupakan periode lucid (pikiran jernih). beberapa menit s. tidak mampu konsentrasi. muntah 3) Memar Otak (kontusio Cerebri) a) Pecahnya pembuluh darah kapiler.b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit c) Sakit kepala. mungkin muntah d) Kadang amnesia retrogard 2) Edema Cerebri a) Pingsan lebih dari 10 menit b) Tidak ada kerusakan jaringan otak c) Nyeri kepala.d beberapa jam. menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia):  kacau mental → koma  gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi  pupil isokhor → anisokhor b) Hematoma subdural . vertigo. tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan derajad b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK) d) Penekanan batang otak e) Penurunan kesadaran f) Edema jaringan otak g) Defisit neurologis h) Herniasi 4) Laserasi a) Hematoma Epidural Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan. vertigo.

laserasi. alkoholik.. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) 1) Cidera kepala Ringan (CKR) a) GCS 13-15 b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit c) Tidak ada fraktur tengkorak d) Tidak ada kontusio celebral. Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. kulit. otak yang lembut (yang membuat kita seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. atau hematoma intracranial 4. kacau mental. kejang  disfasia c) Perdarahan Subarachnoid  Nyeri kepala hebat  Kaku kuduk b. dan tulang yang membungkusnya. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak. hematoma 2) Cidera Kepala Sedang (CKS) a) GCS 9-12 b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24 jam c) Dapat mengalami fraktur tengkorak 3) Cidera Kepala Berat (CKB) a) GCS 3-8 b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam c) Juga meliputi kontusio celebral. Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan. Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid. lethargi. Tanpa perlindungan ini. yaitu: . biasanya karena aselerasi. pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri. PATOFISIOLOGI Otak di lindungi dari cedera oleh rambut. deselerasi. pada lansia.  Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidural  Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-bulan  Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)  perluasan massa lesi  peningkatan TIK  sakit kepala. Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.

Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan. Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari tulang kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang. dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak bagian depan. edema serebral progresif. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).Keadaan ini terjadi ketika pengereman mendadak pada mobil/motor.. Pada saat otak bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan tinggi dan menekan gelembung udara tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang mendadak sangat berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup. Edema serebral dan herniasi Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk . Sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan. puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera.a. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke depan. deformasi tengkorak. KOMPLIKASI Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial. terdapat daerah yang secara mendadak terjadi penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. PATHWAY Terlampir 6. Kejadian coup dan contre coup dapat terjadi pada keadaan. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak. Pada keadaan ini. sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang tengkorak. dan herniasi otak a. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak.Karena pergerakan ke belakang yang cepat dari kepala. b. c. sehingga daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak. 5. pergeseran otak dan rotasi otak.

abses otak) 3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi) d. dan kejang post traumatic atau epilepsy. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. ISK. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras. ventikulitis.. e.membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma. telinga atau mulut . dan defisit neurologik seperti afasia. b.. fragmen tulang. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral. Airway 1) 2) 3) Pertahankan kepatenan jalan nafas Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung. Komplikasi lain: 1) Peningkatan TIK 2) Hemorarghi 3) Kegagalan nafas 4) Diseksi ekstrakranial 7. c. tetapi untuk memonitoring kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah salah satu test diagnostic untuk menentukan status respirasi. Komplikasi lain secara traumatic : 1) Infeksi sitemik (pneumonia. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. meningitis. f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid B. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran jaringan otak. sepsis) 2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka. PENGKAJIAN Umum a. d. Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus. osteomielitis. perdarahan. Defisit neurologik dan psikologik Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan struktur garis (perdarahan/edema). defek memori. b. c.

c. quadreplegia. Aktivitas/Istirahat Gejala : Merasa lemah. Operatif : Tindakan kraniotomi. ukuran. muntah proyektil dan papil edema d. Rehabilitasi. sianosis pada kuku. agitasi. perubahan frekuensi jantung (bradikardi. GCS. kedalaman 2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah.b. letargi. cedera (tauma) ortopedi. b. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral Mencegah/meminimalkan komplikasi Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma Meningkatkan koping individu dan keluarga Memberikan informasi Kebutuhan sehari-hari : a. otot spastic b. Integritas Ego Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) Tanda : Cemas. hilang keseimbangan. irama nafas. frekuensi. Konservatif : Dengan pemberian manitol/gliserin. depresi dan inpulsif d. reflek terhadap cahaya 3) Monitoring tanda – tanda vital 4) Pemberian cairan dan elektrolit 5) Monitoring intake dan output Khusus a. Breathing 1) Kaji pola nafas. bingung. delirium. kaku. ataksia cara berjalan tak tegap. periksa pupil. shuting prosedur c. hemiparese. takikardi yang diselingi dengan bradikardi. nadi capillary rafill. kehilangan tonus otot. saturasi oksigen c. d. bibir) 2) Monitor tingkat kesadaran. Tanda : Perubahan kesadaran. disritmia c. Eliminasi Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi e. Sirkulasi Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi). Monitoring tekanan intrakranial : yang ditandai dengan sakit kepala hebat. Pemberian diet/nutrisi e. masalah dalam keseimbangan. Makanan/Cairan . furosemid. pemberian steroid b. e. fisioterapi Prioritas Keperawatan a. mudah tersinggung. Circulation 1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral. lelah. pemasangan drain.

Pernafasan Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). bicara tanpa arti. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan. tonus otot hilang. telinga (merupakan tanda adanya trauma). kewaspadaan. telinga/hidung (CSS). tersedak. spt “raccoon eye”. Ronkhi. gangguan rentang gerak. Kehilangan pengindraan. f. DIAGNOSA KEPERAWATAN . hemiparese. gangguan penglihatan. deserebrasi). pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). kehilangan pendengaran. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain 2. apraksia. bicara berulang ulang. n. perhatian. Gangguan pengecapan dan juga penciuman. penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris. mengi positif (kemungkinan karena respirasi) Keamanan Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan Tanda : Fraktur/dislokasi. air liur keluar. tinitus. genggaman lemah. Gangguan kognitif. spt: pengecapan. disfagia) Neurosensori Gejala : Kehilangan kesadaran sementara. perubahan status mental (orientasi. fotofobia. dan mengalami perubahan selera Tanda : Muntah (mungkin proyektil). diplopia. sinkope. kesulitan dalam menentukan posisi tubuh h. Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma. Vertigo. muntah. gelisah tidak bisa beristirahat. i. anomia. merintih. seperti ketajamannya. Napas berbunyi. amnesia seputar kejadian. pemecahan masalah. reflek tendon dalam tidak ada atau lemah. Demam. baal pada ekstermitas.Gejala : Mual. Nyeri/kenyamanan Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda. respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat. kehilangan sebagian lapang pandang. biasanya lama Tanda : Wajah menyeringai. Interaksi Sosial Tanda : Afasia motorik dan sensorik. quadreplegia. gangguan dalam regulasi suhu tubuh. tingling. konsentrasi. perubahan warna. Kulit: laserasi. kejang. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya. tanda battle disekitar j. simetri). kekuatan secara umum mengalami paralysis. deviasi pada mata. Perubahan dalam penglihatan. g. gangguan menelan (batuk. disartris. kehilangan sensasi sebagian tubuh. tidak seimbang. k. Adanya aliran cairan (drainase) dari l. postur (dekortikasi. m. ketidakmampuan mengikuti. stridor. abrasi.

Monitor aliran oksigen. Monitor keluhan nyeri kepala. jika perlu 5. kanul . b. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b. nyeri 3. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas 3. Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik Monitoring Neurologis (2620) 1. klien mampu mencapai : 1. Observasi kondisi fisik klien Terapi Oksigen (3320) 1. Monitor respon klien terhadap pengobatan 6. dengan indicator : · Klien mampu berkomunikasi dengan je-las dan sesuai kemampuan · Klien menunjukkan perhatian. Bersihkan jalan nafas dari secret 2. Berikan oksigen sesuai instruksi 4. Perfusi jaringan serebral. Minimalkan stimulus dari lingkungan 10. Kaji adanya kaku kuduk 7. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1 Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan perfusi jaringan1. (spesifik serebral)2. Defisit self care b. kesimetrisan.a. Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7.x 24 jam. Monitor tingkat kesadaran klien 3. b.d dengan agen injuri fisik. Kelola pemberian antibiotik 8. c.d de-ngan kelelahan. Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O dengan leher dalam posisi netral 9. Monitor ukuran. Monitor intake dan output 4. mual. Catat perubahan respon klien terhadap stimulus / rangsangan 2. reaksi dan bentuk pupil 2. dan muntah 5. Nyeri akut b. dan orientasi · Klien mampu memproses informasi · Klien mampu membuat keputusan dengan benar · Tingkat kesadaran Intervensi Monitor Tekanan Intra Kranial 1. Tujuan dan kriteria hasil NOC: Status sirkulasi Perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Monitor tanda-tanda vital 4.d aliran arteri dan atau vena terputus. Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK 11.d aliran arteri dan atau vena terputus. konsentrasi. Status sirkulasi dengan indikator: · Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan · Tidak ada ortostatik hipotensi · Tidak ada tanda tanda PTIK 2. Pasang restrain. Monitor suhu dan angka leukosit 6.

gejala dan efek samping respirasi rate obat. 2. wa-2. Monitor interaksi obat.sebelum atau sesudah nyeri gejala nyeri kepada tim berlangsung. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. fisik. 2. dan Tingkat kenyamanan beratnya nyeri. Tentukan obat yang dibutuhkan klien Lamanya episode dan cara mengelola sesuai dengan nyeri anjuran/ dosis. kualitas. 10. . dengan untuk meringankan nyeri. Gunakan strategi komunikasi yang 1. Observasi respon ketidaknyamanan Setelah dilakukan secara verbal dan non verbal. Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7. Mengenal faktor-5. Perubahan tekanan4. Pastikan klien menerima perawatan selama …. an non farmakologi 8. klien dapat : 4. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8.d dengan agen injuri1. getik 9. Tingkatkan istirahat yang adekuat nyeri. oksigen. karakteristik. Tindakan pertolong-7.menambah ungkapan nyeri. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Nyeri terkontrol untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. Mengontrol nyeri. Tingkat Nyeri onset/durasi. Perubahan3. Kaji keluhan nyeri. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi Melaporkan gejala. lokasi. 8Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur NOC: Manajemen nyeri (1400) Nyeri terkontrol 1. Menunjukkan tingkat11. Sediakan lingkungan yang nyaman.klien membaik 2 Nyeri akut b. dan humidifier 5. indikator: Melaporkan nyeri Manajemen pengobatan (2380) Frekuensi nyeri 1. analgetik dg tepat. 3. Evaluasi keefektifan penggunaan faktor penyebab kontrol nyeri Mengenal onset6. asuhan keperawatan3. Kurangi faktor-faktor yang dapat Menggunakan anal.efektif untuk mengetahui respon ngan indikator: penerimaan klien terhadap nyeri. kesehatan. Monitor tanda. x 24 jam. de. Ekspresi nyeri. 2. Monitor efek teraupetik dari jah pengobatan. Monitoring perubahan nyeri baik aktual nyeri maupun potensial. frekuensi.

Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan. Tentukan lokasi nyeri. & konstipasi. berpakaian) 1. Periksa riwayat alergi klien. 8. Informasikan pada klien dalam memilih . kualitas. Tingkat kenyamanan. observasi tanda dan gejala efek samping. mulut kering. kebutuhan tidur dan dosis & frekuensi obat analgetik.x24 jam. 3. 6. Periksa perintah medis tentang obat. istirahat tercukupi 2. dengan Aktifitas: kriteria : 1. karakteristik. (mandi. dan keparahan sebelum pengobatan. ps2.3 darah 5. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. makan 6. mual dan muntah. Perawatan diri : Mandi dan toiletting nyeri. 9. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan Defisit self careNOC: b. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien.d NIC: Membantu perawatan diri klien de-ngan kelelahan. Tempatkan alat-alat mandi di tempat Setelah diberi motivasi yang mudah dikenali dan mudah perawatan selama dijangkau klien …. Evaluasi efektifitas dosis analgetik. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. Libatkan klien dan dampingi mengerti cara3. 10. Berikan bantuan selama klien masih memenuhi ADL secara mampu mengerjakan sendiri bertahap sesuai NIC: ADL Berpakaian kemam-puan. Ajarkan pada klien / keluarga cara Kehilangan nafsu mengatasi efek samping pengobatan. Kolaborasi dgn dokter untuk obat. dosis & cara pemberian yg diindikasikan. dengan indicator : Pengelolaan analgetik (2210) Klien melaporkan1. misal depresi pernafasan. 4. 7. 3. Makan Aktifitas: Toiletting. 5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. jika mungkin.

dan3. . Beri rasa nyaman saat makan 1. toileting. 3. mencoba se-cara5. makan. pakaian selama perawatan Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau Bantu berpakaian yang sesuai Jaga privcy klien Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai NIC: ADL Makan Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman Dampingi saat makan Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4. aman tanpa cemas · Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa1. mandi. keluhan dalam memenuhi ADL 2. berpakaian serta mau4.· Mengerti secara seder-hana cara2.

PATHWAY .

B. 8th Edition.J. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. S. Jakarta: Balai Penerbit FKUI . Nettina. Edisi VII. Jakarta: EGC Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. & Wilson. 2001. P. Edisi ketiga. et al.G.A. Alih Bahasa : Monica E. 4th Edition. Alih bahasa : Waluyo. Jakarta: EGC Price. 2007-2008. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing. S. & Bare. S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC Carpenito. 2002. Corwin. Pedoman Praktik Keperawatan. Pathophysiology : Clinical Concept of Disease Processes. Edisi 8. Jakarta: EGC Suyono. Alih bahasa : Pendit. 1999. 2005. L. Volume II. Jakarta: EGC Smeltzer. 2002. 2002. 2001. Hudak. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi.M. Jakarta : Media Aesculapius Brunner & Suddart . D Adiyanti.C.DAFTAR PUSTAKA Arif Mansjoer. 2002. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.J. Carolyn M. L. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC. Jakarta: EGC Sandra M.U. B. Alih bahasa : Anugerah. E. Handbook of Pathophysiology. A. 2002. Jilid 1.