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Di~~os

QUARTA EDIÇÃO

Manual de

Fraturas

Kenneth A. Egol, MD

Professor and Vice Chairman
Department of Orthopaedic Surgery
NYU Hospital for Joint Diseases New York University Medical Center
New York, New York

Kenneth J. Koval , MD

Professor
Department of Orthopaedics
Dartmouth Hitchcock Medical Center
Lebanon , New Hampshire

Joseph D. Zuckerman, MD

Professor and Chairman
Department of Orthopaedic Surgery
NYU Hospital for Joint Diseases
New York University Medical Center
New York, New York

Manual de Fraturas, Quarta Edição
Copyright © 2013 by Di Livros Editora Ltda.

ISBN 978-85-8053-053-7

Rua Dr. Satam in i, 55 - Tijuc a
Rio de Jan e iro - R J/ Brasi l - CEP 20270-232
Te lefax: (2 1) 2254-0335
di I i vros@d i I i vros.com. br www.dilivros.com. br
Tradução:
DOUGLAS ÜMENA FUTURO

Médico-Ortopedista, RJ
Supervisão da Tradução:
ÜSVANDRÉ LECH

Chefe do Serviço. Instituto de Ortopedia e Traumatologia (JOT) - Passo Fundo, RS
Secretário do l nternat iona l Board of Shoulder and E lbow Surgeon
Membro do Corpo Editorial da Rev ista Bras ileira de Ortopedia (RBO), do
Jou rn al of Bo n e and Jo in t Surgery (JBJS, lng lêó), da Acta Ortopédica Brasile ira , da
Revista DOC.
Presidente da Academia Passo-Fundense de l etras
Ex-Presidente da SBOT, da SBOT-RS, da SBCMcio, da SBCOC, da SLAHOC
Memb ro da Academia Passo- Fundense de Medicina
Todos os direitos reservados. Ne n huma parte desta pub li cação poderá se r rep roduzida ,
tota l ou pa rc ialmente, por quaisquer me ios, se m autorização, po r escrito, da Editora.

Nota
A medicin a é um campo em cons tante evolução. As precauções de segu rança padron izada devem
se r seg uid as, mas. à medida que novas pesq uisas e a experiência clíni ca ampliam o nosso conhecime nto, são necessá ri as e apropriadas modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os leito res são aco nse lhados a verifi ca r as informações ma is recentes fornecidas pelo fabricante de ca da pro duto a se r administrado, a fim de confi rmar a dose recomendada, o método e a duração do
trata men to e as con tra- indicações. Ao pro fi ssional de saúde cabe a responsab il idade de, com base e m sua expe ri ê ncia e no co nh ecimen to do paciente, de termin a r as doses e o mel hor trata men-

to para cada caso. Para todas as fina lidades legais, nem a Ed itora ne m o(os) Autor(es) ass um e m
qualque r respo nsa bilidade por qua isq uer lesões ou danos ca usados às pessoas ou à proprieda -

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profissional de saúde verificar a co ndição de cada fá rmaco ou dispositivo que planeje usa r em
sua prática clínica.
A Edit ora

Edição original:

ISBN 13: 978-1-60547 -760-2
ISBN 10:
l -60547-760-5
Copyright 2010 by L!P P! NCOTT W ILLIAMS & W ! LK INS
a WOLTE RS K L U W ER bus in ess
T hi s ed iti o n of Ha ndbo o k of Frac turcs, 4t h c d. , by Ke nn e th A . Ego l, Ke nn eth J .
K o v al a nd Jo se ph D. Z ucke rman , is p ub li s hed by a rra n ge m e nt w ith Lip pi n co tt Will ia m s
& Wi lk in s/ Wo lte rs K lu we r H ea lth , ln c.

fl an db ook of F ra c/ures, Fourth Editio u

Ed itoração E letrô ni ca: BAW Edi toração Ltda.
lmp resso n o Bras il - Pr int ed in Brazi l

Para minha família , Lori, Alexander, Jonathan e Gabrielle, e para meus
mentores KJK , JDZ e MJB.
- Kenneth A. Egol
Para todas as pessoas que acreditaram em mim e permaneceram ao
meu lado durante as adversidades .
- Kenneth J. Koval
Para os residentes do NYU Hospital for Joint Diseases , por todo o apoio
nos últimos 25 anos.
- Joseph D. Zuckerman

SUMÁRIO

Prefácio da Edição Brasileira

xi

Prefácio

xiii

Agradecimentos

XV

1.

Considerações Gerais
1. Redução fechada , imobilização e tração

3

2. Traumatismo múltiplo

12

3. Fraturas exp ostas

28

4. Ferimentos por arma de fogo

40

5. Fraturas patológicas

45

6. Fraturas periprotéticas

54

7. Analgesia ortopédica

69

li.

Fraturas do Esqueleto Axial

85

8. Coluna em geral

87

9. Coluna cervical

106

1O. Coluna toracolombar

135

Ili. Fraturas e Luxações do Membro Superior

155

11. Fraturas da clavícu la

157

12. Lesões das articulações acromioclavicular e esternoclavicular

165

13. Fraturas da escápula

178

14. Lu xação glenoumeral

189

15. Fratu ras do úmero proximal

211

16. Fraturas da diáfise umeral

221
vii

viii

Sumário

17. Úme ro distal

233

18. Luxação do cotovelo

251

19 . .Ol écra no

265

20. Cab eça rad ial

272

21 . Di áfi se do rádio e da uln a

281

22 . Rádi o di sta l

29 4

23. Punho

307

24 . Mão

333

IV. Fraturas e Luxações do Membro Inferior

355

25 . Pelve

35i7

26 . Acetábu lo

376

27. Luxaçõe s do quadril

393

28. Cabe ça femoral

406

29. Fraturas do colo femoral

412

30 . Fraturas transtrocantéricas

424

31. Fraturas subtrocantéricas

437

32. Diáfise femora l

447

33 . Fêmur dista l

461

34. Luxação do joe lho

470

35. Lesões da pate la e do mecanismo extensor

482

36. Platô tibial

500

37. Diáfise da tíb ia/fíbula

510

38. Lesões ao redor do tornozelo

523

39 . Fraturas do calcâneo

558

40. Tálus

572

41. Fraturas do mediopé e do antepé

584

Sumário

V.

Fraturas e Luxações Pediátricas

ix
619

42. Cirurgia ortopédica pediátrica: princípios gerais

621

43. Ombro em pediatria

631

44. Cotovelo em pediatria

660

45 . Antebraço pediátrico

713

46 . Punho e mão pediátricos

729

47. Quadril pediátrico

752

48. Diáfise femoral pediátrica

762

49. Joelho pediátrico

771

50. Tíbia e fíbula pediátricas

804

51. Tornozelo pediátrico

822

52. Pé pediátrico

832

Índice remissivo

851

Joseph Zuckerman e Osvandré Lech apreciando a primeira edição brasileira do Manual
de Fraturas em 2008 , em Porto Alegre, durante o 40QCBOTchê.

Prefácio da Edição Brasileira

A

primeira edição brasileira desta excelente publicação ocorreu em 2008, capitaneada pela DiLivros, que mantém extensa lista de publicações na área ortopédica.

Em 2008, o editor-sénior deste livro, Joseph Zuckerman, cirurgião de ombro nova-iorquino e então presidente da AAOS, veio a
Porto Alegre participar do 4oii CBOTchê. A ilustre visita deveu-se
a dois fatos: a oferta da AAOS de gratuidade por um ano para no vos membros internacionais e o lançamento deste Manual naquele
Congresso Brasileiro.
Esta quarta edição - segunda publicada no Brasil - mantém as
mesmas características. Concisa, atualizada, de fácil compreensão,
objetivando respostas rápidas aos dilemas diários da traumatologia.
O sumário é o mesmo das edições anteriores - considerações
gerais, esqueleto axial, membro superior, membro inferior e fraturas e luxações em pediatria, já que a criança não é um adulto pequeno e exige decisões e tratamentos distintos. O formato simples
e eficiente mantém este livro um fenômeno de vendas em todos os
continentes e em vários idiomas.
Da mesma forma que Joe Zuckerman e Kenneth Koval incluíram Kenneth Ego!, outro membro do staff do Hospital for Joint Diseases (New York University, ranqueado recentemente entre os 10
melhores serviços de ortopedia dos EUA), eu convidei jovens em
treinamento no Serviço - Eduardo Costa, Daniel Strack e Tomas A.
Prado Pereira que assinam este prefácio - para auxiliarem na tarefa de supervisionar a tradução. As novas gerações são sempre bemvindas !
Boa leitura!
Osvandré Lech
Eduardo Costa (R4)
Daniel Strack (R2)
Tomas Prado Pereira (RI)
In stituto de Ortopedia e Traumatologia
Passo Fundo , outubro de 2012

xi

PREFÁCIO

E

ste livro representa o trabalho de vários médicos que treina ram no Hospital for Joint Diseases. Começando na déca da de
1980, o Department of Orthopaedic Surgery passou a fazer
uma conferência semanal de casos de fraturas, didática e relacio nada em tópicos, que consistia em uma curta palestra apresentada
por um residente sênior sobre a anatomia pertinente, o mecanismo da fratura, a avaliação radiológica e clínica e a classificação e
as opções de tratamento, seguida por uma série de casos que eram
utili za dos para esclarecer ainda mais as opções para o tratamento
da fratura. O residente sênior também era re spo nsável pela preparação de um resumo sobre os tópicos da fratura, que era distribuído antes da palestra.
Com o passar dos anos, viu-se que aqueles resumos organizados em tópicos sobre as fraturas eram bastante úteis como referên cia para estudo e utilizados pelos residentes iniciantes como um
auxiliar no Departamento de Emergência, o que resultou na compilação original do Hospital for Joint Diseases Fracture Manual,
que foi organizado e preparado para ser um a publicação particular, por nós , dois residentes seniores Scott Alpert e Ari Ben-Yishay
e nosso associado editorial William Green. O Manual de Fraturas
rapidamente se tornou bastante popular. Sua popularidade levou à
preparação e à publicação da segunda edição. A terceira edição foi
criada, em parte, para acompanhar o 1ivro de Rockwood e Green,
Fractures in Adults.
A quarta edição é uma atualização completa do Fracture
Manual. Tentamos mantê-lo no "formato de bolso", apesar do material cada vez mais volumoso. Mais importante, tentamos manter
o Fracture Manual ligado às suas raí zes como um guia abrangente
e útil para o tratamento de pacientes com fraturas e lesões associadas. Esperamos que os usuários deste Fracture Manual o considerem útil na sua prática diária para o tratamento das fraturas.

Kenneth A. Ego!, MD
Kenneth J. Koval, MD
Joseph D . Zuckerman, MD
xiii

AGRADECIMENTOS

G

ostaríamos de agradecer a: James Slover, MD, Timothy
Rapp , MD, Ronald Moskovich, MD, Alan Strongwater,
MD , e Gail Chorney, MD, pela ajuda na preparação deste
livro. Além deles, gostaríamos de agradecer a todos os residentes e
colegas, do passado, do presente e do futuro , no NYU Hospital for
Joint Diseases , cuja vontade de aprender nos compeliu a atualizar
continuamente este texto.

XV

Considerações
Gerais

Redução fechada,
imobilização e
tração
PRINCÍPIOS DA REDUÇÃO FECHADA

• As fraturas desviadas, incluindo aquelas que serão submetidas
a fixação interna, devem ser reduzidas de modo a minimizar o
trauma aos tecidos moles e gerar conforto ao paciente.
• As imobilizações devem respeitar os tecidos moles.
o Devem ser bem aco lchoadas , para proteger todas as proeminências ósseas.
o Devem ser capazes de acomodar o edema pós -lesão.
• Analgesia adequada e relaxamento muscular são importantes
para o sucesso.
• As fraturas são reduzidas utilizando-se tração axial e inversão
do mecanismo da lesão .
• Devem-se tentar corrigir ou restaurar o comprimento, a rotação
e a angulação.
• As manobras de redução gera lmente são específicas para determinado local.
• Deve-se tentar imobilizar a articulação acima e abaixo da lesão.
• São necessários contato em três pontos e estabilização para
manter a maioria das reduções fechadas.
TÉCNICAS COMUNS DE IMOBILIZAÇÃO

• Os imobilizadores podem ser pré-fabricados ou feitos sob medida .
• Jones "volumoso".
o Imobilização para o membro inferior, comumente aplicada
para as fraturas do pé e do tornozelo e próximas ao joelho , em
que se utiliza algodão ortopédico ou malha tubular para ajudar com o edema pós-lesão. A imobilização é aplicada utilizando -se uma calha posterior e uma calha em formato de U da
região medial para a lateral ao redor dos maléolos . O membro
deve ser bem acolchoado proximal e distalmente à lesão.
• Imobilização do tipo pinça de confeiteiro.
3

4

Parte I

Considerações Gerais

FIGURA 1.1 Uma imobil ização em pinça de
co nfe iteiro é coloca da ao redor do cotove lo e
do antebraço, sendo fixada por um a bandagem
de gaze circunferencial. Ela deve estender-se
da superfície dorsal das articula ções
metacarpofalangianas até a superfície valar do
local da fratura. (De Bulchols RW, Heckman JD ,
Court-Brown C, eds. Rockwood and Green 's
Fractures in Adults. 6• ed. Philadelphia . Lippincott
Wil liams & Wilkins; 2006.)








o Imobilização para o membro superior no caso de fraturas de
úm ero distal, em que se utiliza uma calha , tala em formato de
U aplicada sobre as faces valar e dorsal do antebraço , envol vendo o cotovelo (Fig. 1.1 ).
Imobilização de coaptação.
o Imobilização de extremidade superior para fraturas do úmero
que utiliza uma tala em formato de U aplicada às faces me dial e lateral do braço, circundando o cotovelo e cobrindo o
ombro.
Imobi li zação tipo goteira ulnar.
Imobilização valar/dorsal para mão.
Imob ili zação tipo espica para po legar.
Ca lh a (tornozelo), com ou sem imobilização em formato de U.
Calha posterior (coxa).
Imobilização para joelho.
Colar cervical.
Imobilização pélvica.

Ver o website da University of Ottawa para se familiarizar com
as técnicas gerais de imobilização e detalhes específicos para a co locação de talas e aparelhos gessados: www.med.uottawa.ca/procedures/cast/
IMOBILIZAÇÕES GESSADAS
• O objetivo é um a im obilização sem irrígida , ev itando compressões ou compl icações c utâneas.

Capítulo 1

Redução fechada , imobilização e tração

5

• Podem ser uma opção ruim no tratamento agudo de fraturas ,
devido às complicações relacionadas com o ede ma e os tecidos
moles .
o Acolchoamento: é colocado da região distal para a proximal
com uma superposição de 50%, um mínimo de duas camadas
e acolchoamento extra para as proeminências ósseas ( cabeça
fibular, maléolos , patela e olécrano).
o Gesso: água fria maximizará o tempo de moldagem. Água
quente pode causar queimaduras na pele. Água à temperatura
ambiente é a preferida.
o Largura de 15 cm para a coxa.
• Largura de 10-15 cm para a perna.
• Largura de 10-15 cm para o braço.
• Largura de 5- 1O cm para o antebraço.
o Gesso sintético de fibra de vidro.
• Mais difícil de moldar, porém mais resistente à umidade e
a quebras .
• Geralmente, é du as a três vezes mais resistente, seja qual
for a espessura.
Ver o website da University of Ottawa para se familiarizar com
as técnicas gerais de imobilização e detalhes específicos para a colocação de talas e aparelhos gessados: www.med.uottawa.ca/procedures/cast/
Bota gessada

• A imobilização deve sustentar as cabeças metatarsianas.
• O tornozelo deve ser colocado na posição neutra ; colocar a
imobilização com o joelho em flexão.
• Assegurar a liberdade dos pododáctilos .
• Reforçar a superfície plantar para as imobilizações que suportarão carga.
o O gesso sintético é preferido, devido à sua durabilidade.
• Acolchoar a cabeça fibular e a face plantar do pé.
Tubo gessado (cruropodálico)

• Aplicar primeiro abaixo do joelho.
• Manter o joelho em flexão de 5-20°.
• Moldar a região supracondilar do fêmur para uma melhor estabilidade rotacional.

6

Parte I

Considerações Gerais

• Aplicar acolchoamento extra na região anterior à pateta.
Axilopalmar e luva gessada

• As articulações metacarpofalangianas (MCFs) devem ficar livres.
o Não imobilizar além da prega palmar proximal.
• O polegar deve ficar livre até a base do metacarpiano; o movimento de oposição até o quinto quirodáctilo não deve ter obstrução .
• Deve-se aplicar uma pressão equilibrada, para conseguir a melhor moldagem.
• Para moldar, utilizar apenas as palmas de suas mãos para evitar
pontos de compressão.
COMPLICAÇÕES DAS IMOBILIZAÇÕES GESSADAS E TALAS
• Perda da redução.
• Necrose por pressão, até 2 h após a aplicação do gesso/tala gessada.
• Gesso apertado ou síndrome compartimentai.
o Univalvar: diminuição de 30% da pressão.
o Bivalvar: diminuição de 60% da pressão.
o Abertura do acolchoamento para diminuir ainda mais a pressão .
• Lesão térmica.
o Evitar gessos muito espessos.
o Evitar água com temperatura acima dos 24ºC.
o Incomum com o gesso sintético.
• Cortes e queimaduras durante a remoção do gesso.
• Tromboflebite ou embolia pulmonar: aumentada nas fraturas dos
membros inferiores tratadas com imobilização, mas a profilaxia é controversa .
• Rigidez articular: as articulações devem ficar livres sempre que
possível (i . e. , MCF polegar para luva gessada) e mantidas em
posição funcional quando não for possível deixá-las livres.
POSIÇÕES FUNCIONAIS
• Tornozelo: flexão dorsal neutra (sem equino).
• Mão: MCFs flexionadas (70-90°), articulações interfalangianas em extensão (também chamada posição intrínseca positiva)
(Fig . 1.2).

Capítulo 1

Redução fechada, imobilização e tração

7

FIGURA 1.2 Posição funcional para a articulação MC F.

TRAÇÃO
• Permite que uma força constante e controlada seja exerc ida para estabilização inicial das fraturas de ossos longos , auxi 1iando
na redução durante procedimentos cirúrgic os.
• A opção entre tração esque lética vs. percutânea depende docaso clínico .
Tração cutânea

• Pode-se aplicar força limitada, geralmente não acima de 4,5 kg.
• Pode causar problemas nos tecidos moles, especialmente em
pacientes idosos ou naqueles com pele do tipo reumatoide.
• Não é tão poderosa quando utilizada durante procedimentos ci rúrgicos para controle do comprimento e da rotação.
• A tração de Bucks utiliza acolchoamento ao redor da panturrilha e do pé, preso a um peso pendente na cabeceira do leito.
o É uma opção para fornecer conforto temporário nas fraturas
do quadril e em certas fraturas em crianças.
o Deve-se utilizar um peso máximo de 3-4 ,5 kg .
o Observar atentamente os problemas cutâneos, especia lmente
nos pacientes idosos ou reumatoides.

3 Locais de tração esquelética. (Modificada de Connolly J. • Permite a tração com uso de até 20% do peso corporal para o membro inferior. 1. • É o método preferido para tração temporária de fraturas de ossos longos. 1995.3) • É mais poderosa e gera maior controle dos fragmentos do que a tração cutânea. até que o tratamento cirúrgico possa ser realizado.8 Parte I Considerações Gerais Tração esquelética (Fig. como ilustrado aqui.) . da pelve e do acetábulo . Philadelphia: WB Saunders . As técnicas variam desde a tração no olécrano até tração craniana. o A anestesia deve ser infiltrada até o periósteo sensitivo. Existem vários locais para tração esquelética . • Requer anestesia local para inserção do fio se o paciente estiver consciente. Fractures and Dislocations: C/osed Management. FIGURA 1.

• O fio é passado da região medial para a lateral (direcionado para longe do feixe neurovascular) no tubérculo adutor. 1. • O fio é passado da região lateral para a medial. de modo a direcionar o fio para longe do nervo fibular comum. Tração esquelética calcânea • Mais comumente utilizada com um fixador externo para " tração de viagem" ou pode ser utili zada com uma estrutura de Bohler-Braun. • Um fio liso é mais forte. mas não deslizará e avançará mais facilmente durante a inserção. espec ia lm ente quando se utili za um fio rosqueado. o maior fio disponível (5-6 mm) é o esco lhido . • Um fio rosqueado é mais fraco e se curva mais facilmente com a progressão da carga . utilizando a patel a como marco anatômico. imobilização e tração 9 • Opção entre o fio fino e o fio de Steinmann. levemente proximal ao epicôndilo femoral. mas pode deslizar através da pele .4) • É o método de escolha para fraturas da pelve. • A pele é liberada nos pontos de entrada e saída do fio . o Pode ser colocado em uma posição mais distal no osso osteo pênico. para evitar lesão da artéria femoral superficial. • Em geral . o O fio de Steinmann pode ser li so ou rosqueado. Tração esquelética tibial • O fio é passado 2 cm posterior e 1 cm distal a tuberosidade ti bial. o A locali zação do fio pode ser determinada com uma radiografia em AP do joe lho . • Um curativo estéril é ap licado próximo à pele. • Deve-se tentar ficar afastado do compartimento anterior.Capítulo 1 Redução fechada . . o É mais difícil inserir um fio fino com uma broca manual e requer um arco de tração por tensão (Kirschner). Tração esquelética femoral (Fig. o Deve-se utilizar uma pinça hemostática para empurrar o músculo posteriormente. do acetábu lo e muitas do fêmur (especialmente nos joelhos com lesões ligamentares). • Devem-se afastar os tecidos moles até o osso.

Pinças de Gardner Wel/s • Uti li zadas para tração e redução da co luna cerv ical. Tração o/ecraniana • Raramente utilizada hoje. (B) O fio é acolchoado e um arco de tração é preso ao fio . com o cotove lo em 90° de flexão. 2-2 . Anestésico local é infi ltrad o até o periósteo.1O Parte I Considerações Gerais A B FIGURA 1.5 cm da ponta do olécrano. da face medial para a lateral. o que pode ser doloroso.4 (A) Técnica de inserção de fios esqueléticos para tração femora l. • O fio é passado da região medial para a latera l. • O antebraço e o punho são apoiados com tração cutânea. Fractures and Dislocations: C/osed Management.) • Uti li zada para fraturas rotacionais irredutíveis do tornozelo . direcionado para longe do feixe neurovascu lar.5 cm posterior e inferior ao maléo lo media l. (Modificada de Connolly J. . Um a broca manual é utilizada para inserir o fio de Steinmann de 3 mm . 1995. Um fio de tração esquelética é inserido no fêmur distal. algumas fraturas do pilão e extremidades com múltiplas fraturas de ossos longos ipsi laterais. o osso é penetrado a 1. com o cu idado de evitar as estruturas neurovasculares na face posteromedial do joelho. co m cuidado para não prender a pele. • Um fio de tamanho pequeno ou médio é co locado da região medial para a lateral no olécrano proxima l. Philadelphia: WB Saunders .

Fixação externa • • • • Conceito de "Dano de Contro le Ortopédico " (DCO) Permite a estabi lização temporária do s os sos lon gos .Capítulo 1 Redução fechada. o Tensionamento do s pinos a 2. o Comprometimento resp iratório. o Retensionamento se es ti ver frou xo.5 kg. evitando a artéria supra-orbitária. 24 h após a inserção. • Técnica. Halo • Indicado para certas fraturas da coluna cervical como tratamento definitivo ou proteção supl ementar para a fixação interna. o Reali zada em sala de cirurgia com presença de fluoroscopia. Não leva a uma elevação das pressõ es do s compartimentos nos membros acometidos. o nervo e o se io supra-orbitário . . Permite a transfe rên cia do paciente . imobilização e tração 11 • Os fio s são passados a uma distância de um dedo ac im a do pavilhão auricular (pinna). o Problemas relacionados com o pino . • Arco conforme a necess idade . o Preparação dos lo cais de in serção do s pinos . • Posterior: superior e posterior à orelha. o Ajuste do anel do halo . o Tração aplicada através dos ossos longos e articulaçõ es afe tado s. • Pinos somente uma vez. lev emente posterior ao meato au ditivo externo. o Posicionamento do pac iente para manter precauções relacio nadas com a co lun a. • Anterior: acima da sobrancelha. o Conectada por vários grampos e barras .5-3 . o Me ios fios podem ser passados pelos ossos ilíaco . fêmur. • Desvantagens. tíbia . • A tração é ap li cada começando com 2 kg e aumentando em pro gressões de 2 kg com radiografias seriadas e exame clínico. ca lcâneo. tálu s e do antepé.

Controle de hemorragias. Estabilização das fraturas. MORTES POR TRAUMATISMO As mortes por traumatismo tendem a ocorrer em três fases: 1. da aorta ou dos grandes vasos. • Durante a década de 1990. como uso de capacetes de segurança e cintos de segurança. os seguros pagos resultantes de morte e incapacidade secundárias a traumatismos por alta velocidade totalizaram 75 bilhões de dólares a cada ano . Pode ser evitada por medidas educacionais . Imediata: geralmente é resultado de lesão cerebral grave ou ruptura cardíaca . Lesão abdominal. Exposição do paciente. • O traumatismo fechado é responsável por 80% da mortalidade no grupo etário inferior a 34 anos. Manejo do choque. as pesquisas sobre as lesões causadas pelo traumatismo receberam menos de 2% do total da verba nacional para pesquisas. somente nos EUA. apesar disso .Traumatismo múltiplo • O traumatismo por alta velocidade é a principal causa de morte no grupo etário entre 18-44 anos de idade em todo o mundo. Lesão pulmonar. Coagulopatia. Instabilidade hemodinâmica. Lesão fechada da cabeça. 12 . TRIAGEM NO LOCAL DO ACIDENTE Prioridades de tratamento • • • • • • • Avaliação e estabelecimento de vias respiratórias e ventilação. Aval iação da circulação e perfusão. Transporte do paciente. O paciente politraumatizado é definido da seguinte forma: • • • • • • Escore de gravidade de lesão > 18.

PRESTEZA NO ATENDIMENTO • O transporte rápido de pacientes com lesões graves para um centro de traumatismo é essencial para a avaliação e o tratamento apropriados . 2. 3. com um aumento de três vezes na mortalidade para cada 30 min de tempo decorrido sem tratamento no paciente com lesões múltiplas e graves. o Fixação IM de ossos longos. para as quais o tratamento imediato . • A equipe de trauma é liderada pelo cirurgião geral. O aumento da mortalidade é proporcional ao avanço da idade do paciente (Fig. incapacidade (disability) . Precoce: ocorre minutos ou horas após a lesão. o Tratamento das feridas abertas. hemopneumotórax. o Imobilização. geralmente resultante de sangramento intracraniano . o Fixação interna ou externa da pelve. oDCO. o Tração. expos ição. 4. coordenado e definitivo em um centro de trauma de nível I pode ser mais benéfico. . • Uma avaliação ortopédica deve ser feita para se fazer um levantamento de todas as lesões musculoesqueléticas.Capítulo 2 Traumatismo múltiplo 13 2. promover estabilização óssea inicial e trabalhar em conjunto com os cirurgiões de trauma no tratamento do choque e de hemorragias. A EQUIPE • O cirurgião ortopédico desempenha um papel crítico no tratamento do paciente com lesões múltiplas. laceração hepática ou lesões múltiplas com perda sanguínea significativa. que atua como um "capitão de navio" na direção dos tratamentos do paciente. Tardia: ocorre dias a semanas após a lesão e está relacionada com sepse .1). venti lação (brea thing). REANIMAÇÃO • Seguir ABCDE: vias respiratórias (airways). circulação. embolia ou falência múltipla de órgãos. • A chance de sobrevivência do paciente diminui rapidamente após 1 h. Essas representam lesões corrigíveis . ruptura do baço.

. (fJ ci Q) CD "O "' -êo õl 30% <") o..i:.65 65 -75 Grupo etário FIGURA 2.::i.. ::a.. 60% . "ll 50% Q) .1 O índice de mortalidade aumenta com a progressão da idade. 75-85 >85 ... (1) o 40% o::.. CD (fJ * 1 20% G) CD õl üi' 10% 0% <40 40 .

endotraqueal ou nasotraqueal deve ser estabelecida conforme a necessidade. o Pneumotórax hipertensivo. • Corpos estranho s devem ser removidos e as secreções . VENTILAÇÃO • • Envolve a avaliação da ventilação (respiração) e da oxigenação. nenhum paciente deve morrer devido à falta de acesso às vias respiratórias por preocupações quanto a possíveis lesões cervicais. ausência unilateral de sons respiratórios .Capítulo 2 Traumatismo múltiplo 15 CONTROLE DAS VIAS RESPIRATÓRIAS • As vias respiratórias superiores devem ser inspecionadas para assegurar-se sua patência. distensão dos vasos cervicais. • Os motivos mais comuns para uma ventilação não efetiva após o estabelecimento das vias respiratórias incluem o mau posi cionamento do tubo endotraqueal. • O paciente deve ser tratado como se uma lesão da coluna cervical estivesse presente. • Uma via respiratória nasal . seguido pelo fechamento ci rúrgico da ferida e pela colocação de um dreno torácico. pode ser necessária pressão ex piratória final positiva . o Mau posicionamento do tubo endotraqueal. intubação. timpanismo . sem comprometimento neurológico. o Pneumotórax aberto. Entretanto . Diagnóstico: ferida torácica aberta que permite a entrada de ar. Pode ser necessária traqueostomia . Tratamento: inserção de uma agulha de grande calibre no segundo espaço intercostal na linh a clavicular média. aspiradas . pneumotórax e hemotórax. . Diagnóstico: desvio da traqueia. seguida pela colocação de um dreno torácico. Tratamento: reanimação com líquidos ( cuidado com a hidratação excessiva). o Tórax frágil com contusão pulmonar Diagnóstico: movimentos paradoxais da parede torácica durante a venti lação. Tratamento: curativo oclusivo não preso em um dos lados para permitir o escapamento de ar. Manobras suaves como tração axial geralmente são possíveis para permitir uma intubação segura .

• A pressão sanguínea periférica deve ser avali ada. O monitoramento seriado do hematócrito deve ser feito até que a estabilidade hemod inâmica seja documentada. dois acesos intravenosos de grande calibre devem ser instalados nas fossas antecubitais ou viri lh as. o Hiperventilação por aumento da pressão intràcraniana. o Contro le das vias respiratórias.16 Parte I Considerações Gerais Diagnóstico: mau posicionam ento evidente na radiografia de tórax. Tratamento: aju ste da posição do tubo endotraqueal com ou sem reintubação. Pu lso periférico Radial Femoral Carotídeo Pressão arterial 80 mm Hg 70 mm Hg 60 mm Hg . sons respiratórios unil aterais . excursão assimétrica do tórax. com possível acesso central para monitoramento venoso central ou colocação de cateter de Swan-Ganz para instabilidade hemodinâmica. Tratamento: colocação de dreno torácico. • O monitoramento seriado da pressão arteria l e do débito urinár io é necessário. o Prevenção da aspiração em um paciente inconsciente. • No paciente traum atizado . frequência cardíaca) qu e se mantenham somente com a reposição de vo lu me. o Hemotórax. evitando-se as extremidades lesion ada s. o choque é hemorrágico até que se prove o contrário. A lternat ivamente. a punção da veia safena pode ser utili za da em adultos ou infu são intraóssea (tí bia) para crianças <6 anos de idade. o Obstrução por trauma e edema facial. Diagnóstico: opacidade na radiografia de tórax . • No mínimo . • lndicações para intubação . • A presença de pressão arterial é necessária para palpação dos pulsos periféricos. CIRCULAÇÃO • A estabilidade hemodinámica é definida pela presença de sinais v itais norm ais (pressão arterial . diminuição/ ausência de sons respiratórios.

Capítulo 2 Traumatismo múltiplo 17 TRATAMENTO INICIAL DO PACIENTE EM CHOQUE • Controle direto de sangramentos óbvios: controle por pressão direta . • Tratamento: reanimação com volume . • Diagnóstico: hipotensão sem taquicardia ou vasoconstrição. • Diagnóstico: hipotensão acompanhada por febre . mas não em uma apresentação aguda. taquicardia . Ocorre nas fases inicial a tardia. Diagnóstico: distensão dos vasos do pescoço. Choque neurogênico • Ocorre em pacientes com uma les ão da medula espinhal no nível do tórax no qual a ruptura simpática resulta na incapacidade de manter o tônus vascular. lesão miocárdica. lesões abertas não diagnosticadas inicialmente e feridas contaminadas fechadas primariamente. reanimação com ringer lactato. pres são venosa central e pH . hipotensão. Tratamento: pericardiocentese por abordagem subxifoide . • Reposição sanguínea conforme indicado pelo monitoramento seriado do hematócrito. Considerar em um paciente com traaumatismo craniano ou lesão da medula espinha l que não responda à reanimação com líquidos . abafamento dos das bulhas cardíacas (tríade de Beck). . compressão preferível ao uso de torniquetes ou pinçamento de vasos às cegas. • Considerar uma angiografia ( com ou sem embolização) ou intervenção cirúrgica imediata para controle hemorrágico. • Tamponamento cardíaco. • Acesso venoso de grande calibre. • Tração com imobilizadores de Thomas ou de extremidades para limitar a hemorragia nas fraturas instáveis. pele fria e falência múltipla de órgãos. seguida pelo uso de fármacos vasoativos (cuidado com a sobrecarga de líquidos). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HIPOTENSÃO NO TRAUMATISMO Choque cardiogênico • Arritmias cardíacas. Choque séptico • Considerar em pacientes com gangrena gasosa . monitoramento do débito urinário .

abdome. Tratamento: cristaloides. Diagnóstico: taquicardia. fraturas da pelve e/ou fêmur. CLASSIFICAÇÃO DA HEMORRAGIA Classe 1: Classe li: Classe Ili: Classe IV: perda do vo lume sa nguíneo circu lante < 15% . seguida por sangue. taquicardia. sangramento para cavidades (tórax. antibióticos. intervenção cirúrgica. perda do volume sanguíneo circulante >4 0%. estabilização de fraturas e outras técnicas determinadas pela fonte da hemorragia. trauma abdominal ou · torácico. Tratamento: reposição rápida com cristaloides. coxa) deve ser afastado. Tratamento: cistaloides . • Tratamento: reanimação agressiva com líquidos. REPOSIÇÃO SANGUÍNEA • Sangue compatível é preferível . Pode requerer uma lavagem peritoneal diagnóstica.18 Parte I Considerações Gerais • Tratamento: reposiç ão de líquidos . RM ou outras técnicas determinadas pela apresentação do paciente. embolização angiográfica. pulso ou enchimento capilar inalterados. fármacos vasoativos . pelv e. Diagnóstico: pressão arterial . . • Considerar em pacientes com grandes feridas abertas . Diagnóstico: taquicardia acentuada e hipotensão. angiografia. 30-40% de perda do vo lum e sangu íneo circulante. Tratamento: reposição imediata de sangue. Choque hemorrágico • Mais de 90% dos pacientes estão em choque agudo após traumatismo. sangramento ativo. tomografia computadorizada (TC). taquipneia e hipotensão . • Diagnóstico: hipoten são. Na ausência de hemorra gia aberta . reposição sanguínea. 15-30% de perda do vol ume sanguíneo circulante. requer aproximadamente 1 h para tes te laboratorial e preparação das unidades de sangue. Diagnóstico: taquicardia com pressão arteria l normal.

resposta pupilar. pode ter baixas doses de anticorpos. exacerbação da insuficiência cardíaca congestiva . baço ou parênquima renal: laparotomia. reversível e estabilização imediata de fraturas. • O aquecimento do sangue ajuda a prevenir contra hipotermia. tônus retal e sensibi lidade. • Vantagens: simples. • Rupturas da aorta.1) avalia o nível de consciência do paciente.Capítulo 2 Traumatismo múltiplo 19 • Solução salina compatível com o tipo sanguíneo pode estar pronta em 1O min . plaquetas e níveis de cálcio. • Monitorar fatores da coagulação. rápida . à pelve e aos membros inferiores . a gravidade do da no cerebral e o potencial de recuperação do paciente. • Fratura craniana com depressão ou hemorragia intracraniana aguda: craniotomia. • Pode auxiliar a pressão venosa central pela diminuição do represamento de sangue nos membros inferiores. da veia cava ou de vasos pulmonares: toracotomia. melhor resposta verbal e melhor resposta motora. INDICAÇÕES PARA CIRURGIA IMEDIATA Hemorragia secundária a: • Lesão de fígado. • A escala de coma de Glasgow (Tabela 2. • Contraindicadas em pacientes com traum a torácico grave. VESTIMENTAS PNEUMÁTICAS ANTICHOQUE OU CALÇAS MILITARES ANTICHOQUE • Utilizadas para controlar hemorragias associadas a fraturas da pelve . • Desvantagens: acesso limitado ao abdome. diminuição da capacidade vital . INCAPACIDADE (AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA) • A pesquisa inicial consiste em uma avaliação do nível de cons ciência do paciente. • O sangue do tipo O negativo é utilizado para exsanguinação potencialmente letal. a função cerebral. potencial para síndrome do compartimento. medindo três respostas comportamentais: abertura ocular. sensorial e resposta mo tora em todas as extremidades. • Pode auxiliar a pressão arterial sistólica pelo aumento da pres são vascular periférica. .

Espontâ nea 2. Palavras inapropriadas G . Melhor resposta motora (M) 1. Após dor 4 . 3. • O ISS varia de 1.15). Nenhuma Escore 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 3 2 1 ECG = E + M + V (variação. Obedece a comandos 2 . • Um esco re de trauma revisto resulta da soma da frequência respiratória com a pressão arterial s istólica e a escala de coma de Glasgow. abdome e membros . É importante enfatizar que só se utiliza a pior le são em cada região corp ora l. ESCORE DA GRAVIDADE DA LESÃO (ISS. Postura flexora 5. Nenhuma B. com qualqu er re sultado 6 em qualquer região automaticamente gerando um resultado de 75. Orientado E. Nenhuma C. . podendo ser utilizado para decidir quais pacientes devem ser enviados para um centro de trauma (Tabela 2. Tais lesões não podem ser ava liad as adequadamente só pelo exame físico .75 . face. • Cada lesão recebe um escore AIS e é a locada em uma das seis regiões corporais (cabeça. • O escore ISS total é calcula do pela soma dos quadrados dos três piores valore s regionai s.1 Escala de coma de Glasgow Escala de coma de Glasgow A .3) • Este sistema de c lass ifi cação anatômico gera um escore geral para pacientes com múltiplas lesões. Retirada ao estímulo 4. tórax .20 Parte I Considerações Gerais TABELA 2. Nota : pac ientes co m uma esca la de coma de Glasgow < 13. Resposta verbal 3.2). • Baseia-se na Esca la de Lesão Abreviada (AIS . Resposta verbal (V) D. Fonação incompreensível H. Localiza o estímulo 3. Abbreviated Injury Scale) . Postura extensora 6. um sistema padronizado de classificação para a gravidade de lesões individuais de 1 (leve) a 6 (fatal). INJURY SEVERITY SCORE) (TABELA 2. pressão arterial sistólica <90 ou frequência respiratória >29 ou <10/min devem ser encaminhados a um centro de trauma. Abertura ocular (E) 1. incluindo pelve e estruturas externas). Conversação confusa F.

2 Es core de trauma re visto : sistemas de escore de traumatismo Medida Escore A .9368 ECG + 0. Abdome 5. Tórax 4. TABELA 2. o que pode resultar em uma classificação inadequada do grau de trauma sofrido se um paciente tiver mais de uma lesão significativa em mais de três regiões ou múltiplas lesões graves em uma região. Minimo 2. B e C representam o código de gravidade individual para cada área . A . Extremidade e/ou pelve 6 .Capítulo 2 Traumatismo múltiplo 21 TABELA 2.7326 PA S + 0.2908 FR . Conversão da escala de coma de Glasgow (ECG) o o o ETR = 0. . Grave (potencia lmente letal ) 5. Fatal (morto ao chegar) ESL = A' + B' + C 2 . O ETR se correlaciona bem co m a probabilidade de sobrevivência. Crítico (sobrevivência incerta) 6. Pressão arterial sistólica (mm Hg) > 89 76-89 50-75 1-49 4 3 2 1 13-15 9-12 6-8 4-5 3 4 3 2 1 o o C. • O ISS limita o número total de lesões contribuintes a apenas três . Frequência respiratória (respirações/m in) Escore de traumatismo revisto 10-29 >29 6-9 1-5 4 3 2 1 B. Cabeça e pescoço 3. Moderado 3. cada uma das três regiões mais afetadas . Grave (potencia lmente não letal ) 4. Tecidos moles 2.3 Avaliação do escore de gravidade de lesão no paciente com múltiplos traumatismos Áreas corporais abreviadas para a escala de lesão 1. Fa ce Código de gravidade 1.

• Imagem de TC dessas regiões substituiu as radiografias simples. 4. Osler et ai.. . 2. • Anteroposterior (AP) do tórax. 3. definido pela soma dos quadrados dos escores AIS de cada uma das três lesões mais graves do paciente . Ela consiste em: 1. o Na ausência de incidências adequadas da coluna cervical de todas as vértebras . ex. ESTABILIZAÇÃO • A fase de estabilização ocorre imediatamente após a reanimação inicial e pode levar horas ou dias. apesar da região corporal em que ocorrem. Restauração de uma oxigenação e perfusão adequadas dos órgãos. Tratamento dos distúrbios hemorrágicos. Restauração de uma função renal adequada. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA Uma série radiológica de traumatismo consiste em: • A radiografia lateral da coluna cervical: deve incluir todas as sete vértebras cervicais e a parte superior de T l. • AP da pelve. propuseram uma modificação do sistema. o A alta do paciente não pode ocorrer se ele apresentar uma di minuição do nível de consciência por qualquer motivo (p. Restauração de uma hemodinâmica estável. EXPOSIÇÃO • É importante despir completamente o paciente e examinar todo o corpo à procura de sinais e sintomas de lesão. a coluna cervical não pode ser "descartada" de possíveis lesões e um colar cervical rígido deve ser mantido até que incidências adequadas ou uma imagem de TC sejam obtidas. período durante o qual se busca uma otimização clínica. Ambos os sistemas mostraram-se bons previsores do resultado em pacientes com traumatismos múltiplos.22 Parte I Considerações Gerais • Para lidar com algumas dessas limitações . o Pode-se realizar uma incidência do nadador ou uma imagem de TC se necessário. que denominaram Novo Es core de Gravidade da Lesão (NISS) . intoxicação por etanol).

As lesões com maior risco incluem as da medula espinhal. Esses filtros somente serão efetivos no desenvolvimento de complicações embólicas. 3. • Lesões pulmonares (p . mais comumente associada a fraturas da tíbia ou do antebraço.6 horas após a internação. 2. • Heparina de baixo peso molecular. sepse. Pacientes com fraturas do colo femoral.. Síndrome compartimentai ativa ou iminente . ex. mas está contraindicada em pacientes com risco de hemorragia. devido a choque prolongado) .. Fratura do fêmur ou da pelve. . Ruptura vascular. fraturas do fêmur. 5. embolia gordurosa. DECISÃO PELA CIRURGIA • A maioria dos pacientes está seguramente estabilizada do ponto de vista cardiopulmonar entre 4. do colo do tálus ou de outros ossos nos quais a fratura implica alto risco de osteonecrose. o A ativação do sistema imune resulta em liberação e supressão de mediadores. 6. somente heparina de baixo peso molecular em pacientes sem fatores de risco para hemorragia mostrou-se mais eficiente que materiais de compressão sequencial na prevenção das tromboses. Lesões instáveis da coluna cervical ou toracolombar. • A intervenção cirúrgica precoce está indicada nos seguintes casos : 1. SARA). contusão) . ex. reposição maciça de sangue e fratura da pelve ou de ossos longos podem levar à síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA). A profilaxia deve prosseguir até que uma mobilização adequada do paciente fora do leito possa ser obtida. 4. Fraturas expostas. • Determinação da estabilidade clínica do paciente. baixas doses de varfarina. falência múltipla de órgãos (p.Capítulo 2 Traumatismo múltiplo 23 • O risco de trombose venosa profunda é maior neste período e pode chegar até 58% nos pacientes com lesões múltiplas.. Um alto índice de suspe ita deve ser confirmado pelo exame de ecodoppler. • Filtros de veia cava podem ser colocados no momento da angiografia e são efetivos em pacientes com trombose venosa proximal. em que há alto risco de complicações pulmonares (p. especialmente após trauma craniano. da tíbia e da pelve. ex .

o Ausência de evidência de coagulopatia. o Desde que a homeostase seja mantida. 2. es tratificação do risco cardíaco) antes da intervenção cirúrgica. o Pacientes hemodinamicamente estáveis sem indicaç ão imediata de cirurgia devem receber otimização clínica (i..2 Fatores associados ao fenômeno do ' segundo golpe".2). não existem evidências de que a duração do procedimen to cirúrgico resulte em disfunção pulmonar ou outros órgãos ou piore o prognóstico do paciente. Supressão IL-4 . IL-10. o Determinada pela cirurgia geral. o A magnitude do procedimento pode ser adaptada às condições do paciente . e. IL-1 . IL-13 .24 Parte I Considerações Gerais • Pode levar ao fenômeno do segundo golpe (Fig. o Adequação da reanimação. • Os parâmetros laboratoriais incluem déficit de ba se e acidose láctica. • Os sinais vitais da reanimação são enganadores. IL-6 Sinais de alerta Choque Fatores Dano celular Diferença sexual Fenômeno do primeiro e do segundo golpes Variação genética FIGURA 2. Trauma At ivação do Sistema Im un e SIRS Ativação Homeostase +-- CARS Gravidade da lesão Liberação de produtos tóxicos TNT-a. • Tomada de decisões. o É preciso estar pronto para mudar os planos de acordo com o estado do paciente . pela anestesia e pela ortopedia.

seguida por perda grave da consciência. D Oiagnostico: perda da consciência com intervalos de lucidez. • O monitoramento da pressão intracraniana pod e ser necessário. • Os índices de mortalidade nos pacientes de trauma estão associados a lesão craniana grave. o Tratamento: descompres são cirúrgica. Avaliação A imagem de TC de emergência com ou sem contraste intraveno so está indicada para caracterizar radiolo gicam ente a lesão após a avaliação neurológic a inicial. reaquecimento e correção da coa gulopatia e do défic it de base. . o Pacientes incapazes de serem submetidos ao TTP podem requerer uma cirurgia de controle de danos como uma medida contemporizadora e estabilizadora. o O tratamento total precoce (TTP) é um conceito que favorece a estabilização/fixação definitiva de todas as le sões ortopédicas na primeira oportunidade. LESÕES CONCOMITANTES Traumatismos cranianos • O diagnó st ico e o tratamento inici a l dos traumatismos cranianos são a prioridade da primeira fase do tratamento . reanimação . • Hemorragia epidural (ruptura da artér ia meníngea média). recons iderar outros proc edimentos cirúrgicos. o Tratamento : observação intensiv a. o O tratamento intensi vo inclui monitoramento . o Baseada na avaliação fisiológica . • Contusão cerebral. • A avaliação neurológica é feita com o uso da esca la de coma de Glasgow (já descrita) . o Quando o paci ente estiver aquecido e a lib eração de oxigênio for normalizada . • Reanim ação incompleta. mais que em qu a lqu er outro sistema orgânico. o Diagnóstico: hi stó ri a de inconsci ênc ia prolongada com sinais neurológicos focais.Capítulo 2 Traumatismo múltiplo 25 o O mom ento id ea l e a exte nsão do tratamento cirúrgico baseiam-se em critérios fisiológicos.

. ex. • Incluem ruptura dos grandes vasos . dissecção da aorta . entre outras. hemotórax . • A lavagem peritoneal diagnóstica permanece sendo o melhor padrão para o diagnóstico imediato de lesões intra-abdominais operáveis. ex. esmagamento) . o Diagnóstico: os sinais neurológicos podem aparecer lentamente . Lesões torácicas • Podem ser resultantes de mecani smos fechados (p. penetrantes (p. Intervalos de lucidez podem ser acompanhados por uma depressão progressiva do nível de consciência. Avaliação • A imagem de TC com contraste oral ou intravenoso pode ser utilizada para diagnosticar lesões intra-abdominais ou intrapélvicas . Lesões abdominais Podem acompanhar traumatismo fechado ou penetrante. acidente automobilístico) .26 Parte I Considerações Gerais • Hemorragia subdural (ruptura das veias subdurais) . Geralmente é reservada para situayões nas ~uais o . fratura do esterno e contusões pulmonares ou cardíacas. • Hemorragia subaracno ide (contínua com o liquor) o Diagnóstico: sinais de irritação meníngea. • Deve-se ter alto índice de suspeita de lesões torácicas na presença de fraturas escapulares. • A colocação do dreno torácico pode estar indicada no hemotórax ou pneumotórax. lombossacrais ou distúrbios do quadril. Avaliação • A radiografia AP do tórax pode revelar alargamento do mediastino. • A toracotomia de emergência pode estar indicada para a instabilidade hemodinâmica grave.. o Tratamento: observação intensiva. perfuração por projétil de arma de fogo) ou desaceleração (p. ex. • TC com contraste intravenoso está indicada nas suspeitas de lesões torácicas e pode demonstrar lesões de vértebras torácicas. o Tratamento: descompressão cirúrgica.. pneumotórax ou lesões musculoesqueléticas. Deve-se verificar se há fraturas da pelve.

uma uretrografia retrógrada deve ser realizada antes da inserção de um cateter vesical de demora . Mais de 100. Mais de 500 leucócitos/mL.Capítulo 2 Traumatismo múltiplo 27 paciente está muito instáve l para ser submetido a imagens de TC. uretrografia miccional . bile ou material fecal. • Na presença de hematúri a. presença de sangue no meato uretra!) . • Lavagem peritoneal positiva. • A ultrassonografia tem sido cada vez mais utili za da para ava liar o líquido presente nas cavidades abdominal e torácica . Na presença de fratura da pelve. ex. a avaliação de um urologista é mandatória. cistografia e pielografia intravenosa estão indicadas. Avaliação • Na suspeita de lesão genitourinária (p ..000 hemácias/mL. Lesões genitourinárias Cinquenta por cento dos traumas abdominais resultam em lesão ge nitourinária. A lesão da uretra pode necessitar da co locação de um cateter suprapúbico. Sangue vivo. .

A avaliação do paciente envolve ABCDE: vias respiratórias (airways) . diss ecçã o e desvascu lari zaçã o. 28 . AVALIAÇÃO CLÍNICA 1. va sos. • Um terço dos pacientes com fraturas expostas ap rese nt a múl ti plas lesões.5 mv 2) é dis sipada pelos tec idos moles e estruturas ósseas (Tabe la 3 . Fratura composta di z respeito à mesma lesão . A energi a cinética aplicada (0.1 ). tendõ es . comprometer a contribuição dos tec idos moles na cicatri zaçã o da fratura (p. ex. ligamentos ou dano cutâneo . contribuição das células osteoprogenitoras) e re sul tar na perd a da função de músculo s. nervos. MECANISMO DA LESÃO • As fraturas expostas resultam da aplicação de uma força vio lenta. que fa z comu ni ca ção direta com a fratura e seu hematom a. in capacidade (disability) e ex po sição. Destruição ou perda do envoltório de tecidos moles pode afetar o méto do de imobi 1izaçã o da fratura . • Qua lqu er ferida que ocorra no mes mo segmento do membro em qu e ocorreu um a fratura deve se r suspe ita de se r conse quênc ia de uma frat ura exposta até qu e se prove o contrário. 2. mas é uma designação arcaica.Fraturas expostas • Uma fratura exposta diz respeito à ruptura óssea com lac era ção na pele e nos tecidos moles subj acentes . • O grau de des vio ósseo e cominução é sugestivo do grau de lesão dos tecidos moles e proporcional à força aplicada. respiração (breathing). Co ntaminação da ferida e fratura pela ex posiç ão ao ambiente externo. 3. • As lesões dos tecidos moles em uma frat ura exposta podem ter três consequências imp o rtantes : 1. Es magamento . . circulação . qu e resultam em comprometimento do s tec ido s moles e aumento da sus cetibi lid ade a infec ção .

• Dor intensa. de tóra x.000 100. Identificar lesões es qu elét icas: obter as radiografias necessá rias. do r à ex tensão pass iv a do s quirol ác tilo s ou podoláctilos e um a ex trem id ade tensa são indícios diagnósticos. podendo p rec ipitar ma ior hemorrag ia. Rockwood and Green 's Fracture s in Adults. In iciar a reanim ação e tratar das les ões potenc ialmente letais . abdome . pe lve e coluna. 4. Identificar todas as lesões das extremidades. parti cularmente com o traum a fechado grave ou lesões por esmagamento .000 De Bucholz RW. 3. Aval iação do dano à pele e aos tecidos moles: a exp lo ração da ferida na sa la de emergência não está indicada quando se pla neja uma interv ençã o cirúrgica.. 6. 5. 2. Ava li ar o estado neurovascular dos membros lesionado s. SÍNDROME COMPARTIMENTAL • Uma frat ura exposta não imped e o desenvolvimento de sí ndrome compartime n ta i. o A irrigação das fer id as com soro fisioló g ico normal pode ser rea li zada na sa la de emergênc ia quando se espera um a demora significativa da cirurgia. 6• ed. o Po dem ser fe itas infiltrações art icu lares de soro fisio lógico para determinar a saída de líquid o pelo s locais das feridas e ava li ar possível continuidade. 2006. et ai . 7. eds.1 Energia transmitida pelo mecanismo de les ão Lesão Energia Queda Le são praticando esqu i Ferida po r arma de fogo de alta ve lo cidade (um projéti l) Les ão causada por um pára-choque a 40 km/h 100 300-500 2. Philadelphi a: Li pp in cott Wi lli ams & Wilkins . Court.Brown C. porqu e tra z o risco de maior co ntam in ação com capac id ade limitada de obter informações úte is. Uma forte suspe ita ou um paciente inc onsc iente em um quadro c líni co apropriado requer monitoramento da s pressões co mp artim enta is.Capítulo 3 29 Fratu ras expostas TABELA 3. • Pressões compartim entais > 30 mm Hg são preocupantes e dentro de 30 mm Hg da pressão arteri al diastólica (~P) indicam . Ava li ar as lesões cran ianas . o Corpos estranhos óbv io s faci lm ente acessíveis podem ser remo v id os na sa la de emergênc ia em condi ções estéreis. diminuição da sens ibili dade . Heckman JD .

• Os pulsos di sta is podem permanecer presentes por muito tempo após isquemia nervosa e muscular e os danos sã o irreversíveis. Apesar de a descrição incluir o tamanho da lesão. pelo padrão da lesão e pelas queixas do paciente. (Nota: doença vascular periférica preexistente pode resultar em ITBs anormais ..9. É importante incluir a articulação acima e aquela abaixo de uma lesão aparente em um membro . o ITB documentado <0 . na pele . CLASSIFICAÇÃO Gustilo e Anderson (fraturas expostas) (Tabelas 3.) AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA • Radiografias das extremidades são obtidas conforme a indicação pelo quadro clínico . o Obtidos pela men suração da pressão diastó lica no tornozelo e no braço. • Estudos adicionais podem incluir uma TC na presença de envolvimento intra -articular. o Lesão por mecanismo de alta energia em uma área de comprometimento (p. trifurcação da artéria poplítea). LESÃO VASCULAR • Os índices torno ze lo-braquial (TTBs) devem ser obtidos na presença de sinais de comprometimento vascular.30 Parte I Considerações Gerais síndrome compartimentai: o paciente deve ser submetido imediatamente a fasciotomias. o Pé frio e pálido com enchimento capilar distal lento .2 e 3.3) • Originalmente criada para classificar as lesões dos tecidos moles associadas às fraturas expostas da diáfise da tíbia . • Uma angiografia deve ser obtida se existir a suspeita de lesão vascular. o Proporção normal > 0. a lesão dos tecidos mo les subcutâneos diretamente relacionados com a energia liberada . ex.9 associado a lesão em membro inferior. Devem ser feitas todas as tentativas de obter pelo menos duas incidências da extremidade a 90º com relação à outra . a comparação com o membro contralateral pode revelar doença vascular subjacente. foi estendida para todas as fraturas expostas. • Indicações para uma angiografia incluem: o Luxação de joelho com ITB <0.9.

fraturas que ocorrem em um ambiente altamente contaminado. (. Phil ade lphi a: Lippin cott Wil liam s & Wilkin s. et ai. dano muscular leve Cominução moderada Geralmente >10cmde compr im ento Geralmente >10cmde comprimento Geralmente >10 cm de compr imento Alto Grave com esmagamento Geralmente com inu tiva..TABELA 3.. pode haver cominução moderada a grave É o "' "'Tl õl ê õl (/) (l) X "'O O · (/) ai (/) Cobertura óssea ruim . .) . geralmente requer cirurgia reconstrutiva dos tecidos moles Perda grav e da cobertura mais lesão vascular necessitando de reparo. De Bucholz RW. 2006..2 Classificação das fraturas abertas (") li> "C Nível de contaminação Lesão dos tecidos moles Lesão óssea Tipo Ferida 1 < 1 cm de comprimento >1 cm de comprimento Limpo Mínima Simp les. Heckma n JD . variável .. eds. lesões em fazendas . com inu ção mínima Moderado Moderada . ou ferida s por arma de fogo de alta ve locidad e automaticamente res ultam em classificação co mo fraturas abertas do tipo Ili. cobertura do osso por tecidos moles é possível li 111 ª A B c Alto Alto Perda grave da cobertura. . ferid as por armas de fogo.. 6• ed. Rockwood and Green's Fractures in Adults. pode requ erer cirurgia reconstrutiva dos tecidos moles Cobertura óssea ruim. Cou rt-Brown C. va riáv el. pode haver cominução moderada a grave ª Fratura s seg mentares.

Síndrome compartimentai D. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins . . Perda óssea C. 2006. IIIC : lesão vascular necessitando de reparo. lagos/corredeiras) C. inclu indo músculos . Requer cobertura com reta lho (defeito de qua lquer tamanho) De Bu cholz RW. eds. Tipo 1: abertura nítida da pele < l cm . Tipo Ili: dano extenso dos tecidos moles . Exposição à microbiota oral (mo rdeduras) E. geralmente associada a contaminação maciça.. Demora <12 h no tratamento Sinais de mecanismo de alta energia A. Contam inação mac roscóp ica à inspeção F. componente de esmagamento mínimo a moderado . 6• ed. cobertura óssea a dequada. classificação final da ferida só é feita após o debridamento c irúrgico. Expos ição à água (piscinas . com grave componente de esma gamento . Mecan ismo de esmagame nto E. . Court-Brown C. Extenso desen luvamento da pe le e do tec ido adiposo subc utâneo F. Heckman JD .32 Parte I Considerações Gerais TABELA 3. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. pele e estruturas neurovascul a res . Tipo li: laceração > l cm de comprimento com extenso dano dos tecidos moles .3 Fatores que modificam a class ificação das fraturas abertas apesar do defeito cutâneo inicial Contaminação A . Fratura segme ntar B. geralmente de dentro para fora . fraturas trans vers a is simple s ou oblíquas curtas com mínima cominução. ·a-. sobre a extremidade é mais significativa. et ai. IIIA: laceração extensa dos tecidos moles .. lesões por armas de fogo . Exposição a material feca l (curra is) D. geralmente uma lesão por alta energia . deslocamento mínimo do periósteo. lesão extensa dos tec. apesar dava riabilidade de reprodução entre observadores. é útil para propósitos comunicativos. Por esse motivo. mínima contusão muscular . fraturas transversais simples ou oblíquas curtas. • Entretanto . fraturas segmentares .idos moles com deslocamento 1118: periósteo e exposição óssea necessitando de fecha mento com retalho de tecidos moles . Exposição ao solo B.

contaminação bacteriana moderada. Grau Ili: grande laceração com contaminação bacteriana intensa. Grau IV: amputação incompleta ou completa com prognóstico variáve l baseado na locali zação e na natureza da lesão (p. indiretos. 2): . com possíveis abrasões profundas contaminadas as so ci adas a mecanismos de energia moderada a grave e lesão esquelética. alto risco de síndrome comparti mentai. Grau O: les ão causada por forças indiretas . com contusões ou abrasões superficiais dos tecidos moles sobrejacentes a fratura. ex. Classificação de Tscherne das fraturas fechadas • C lassifica as lesões dos tecidos moles nas fraturas fechadas e leva em consideração mecanismos diretos vs. Grau 1: pequena fer ida puntiforme sem contusão associada. com o desen lu vame nto ou avulsão subcutânea e ruptura arte rial ou síndrome compartimentai estabelecida. . TRATAMENTO Tratamento na sala de emergência Após a avaliação inicial do trauma e a reanimação de lesões potencialmente leta is (ver Cap. Grau li: pequena laceração . causada por mecanismo de baixa a moderada energia. contusões de pele e tecidos moles . perna esmagada no nível do fêmur proximal). Grau li: fratura fechada com contusão muscular significativa. Grau 1: fratura fechada . extenso dano aos tecidos moles e frequente lesão arterial ou nervosa associada. Grau Ili: esmagamento extens ivo do s tecidos moles . mecanismos variáveis de lesão.Capítulo 3 Fraturas expostas 33 Classificação de Tscherne das fraturas expostas • Leva em consideração o tamanho da ferida . com dano mínimo aos tecidos moles. meca nismo de fratura de baixa energia. contaminação bacteriana mínima . falange média com amputação limpa vs. o nível de contaminaç ão e o mecanismo da fratura .

Existem evidências crescentes de que as fraturas expostas na ausência de uma lesão que ponha em risco o membro ( comprometimento vascular. 4. 5. 3. acrescentar um aminoglicosídeo. O paciente deve ser submetido a exploração formal da ferida. pois isso pode contaminar ainda mais os tecidos e forçar os detritos mais profundamente na ferida. Importante • Não irrigue. em vez de torniquetes aplicados ao membro ou clampeamento às cegas. acrescentar penicilina e um aminogl icosídeo. Cobertura antibiótica para fraturas expostas Tipo I. 6. 2. Somente corpos estranhos óbvios que sejam prontamente acessíveis devem ser removidos. irrigação e debridamento antes da fixação definitiva da fratura. mesmo que pareçam inviáveis. síndrome compartimentai) pode ser adiada até completar 24 h. A única intervenção que decididamente diminui a incidência de infecções nesses casos é a administração precoce de antibióticos intravenosos. com a compreensão de que a ferida pode requerer vários debridamentos. Intervenção cirúrgica: fraturas expostas constituem urgências ortopédicas . conforme descri to anteriormente. . A hemorragia das feridas deve ser tratada com pressão direta . coloque um curativo estéril úmido sobre a ferida. O momento ideal para a intervenção cirúrgica não está definido na literatura. Avalie o dano à pele e aos tecidos moles .34 Parte I Considerações Gerais 1. Se a cirurgia for adiada por mais de 24 h. • Os fragmentos ósseos não devem ser removidos na sala de emergência. Faça uma avaliação clínica e radiológica cuidadosa. li: Tipo Ili: Lesões em fazendas: cefalosporina de primeira geração. a irrigação suave com soro fisiológico normal pode ser realizada. debride ou explore a ferida na sala de emergência se está sendo planejada uma intervenção cirúrgica imediata. Faça uma redução provisória da fratura e coloque uma imobilização provisória ou tração. Inicie antibióticos parenterais (ver adiante).

cada urna com uma seringa diferente em um local diferente. necessário se >5 anos desde a úl tima dose . começando com o tecido adiposo subcutâneo e músculo (Tabela 3. porque isso desvitali za ainda mais os tecidos que recebem contribuições vasculares dos vasos que se originam verticalmente das inserções fasciais. dT. • A utilidade clínica das culturas intraoperatórias tem sido altamente debatida e permanece contro ve rsa. Tratamento cirúrgico Irrigação e debridamento A irrigação e o debridarnento adequados são as etapas mais importantes no tratamento das fraturas expostas: • A ferida deve ser estendida proximal e distalrnente em linha com a extremidade para examinar-se a zona de lesão. a .5 mL . o Os tendões. necessidade de profilaxia . profilaxia não necessária. para irnunoglobulina . • O debridarnento meticuloso deve ser realizado. TIG . imunoglobulina imune para o tétano . a menos que estejam gravemente danificados ou contaminados. Ambas as doses são administradas por via intrarnuscular. to xo ide para difteria e tétano. A dose atual de toxoide é de 0 . o Grandes retalhos cutâneos não devem ser realizados. em particular se tiver base distal. independente da idade . . a dose é de 75 U para pacientes com menos de 5 anos de idade. o Os fragmentos ósseos desprovido s dos tecidos moles podem ser desprezados.Capítulo 3 35 Fraturas expostas A profilaxia contra o tétano também deve ser iniciada na sala de emergênc ia (ver adiante). Pré-requisitos para a profilaxia antitetânica História da imunização Incompleta (menos de 3 doses) ou desconhecida Completa/mais de 1O anos desde a última dose Completa/menos de 1O anos desde a última dT TIG + + + + + dT TIG -a dose + . devem ser preservados.-. o Um retalho cutâneo traumático com proporção base-comprimento de 1:2 frequentemente apresentará uma ponta desvitalizada. 125 U para aque le s entre 5-1 O anos de idade e 250 U para os > 1O anos de idade .4).

• A hemostasia meticulosa deve ser mantida .48 h conforme a necessidade até que não haja mais evidência de tecido mole ou osso necrótico. • A ferida . porque as arteríolas no músculo necrótico podem sangrar Tipicamente confiável Responde à compressão com pinça ou cautério fraco Tipi camente confiável De Bucholz RW. não se rompe com faci lidade Pod e ser enganadora. com observação estrita para detectar sinais e sintom as de sepse . a irri gação e o debridamento. um curativo sintético. • As superfícies da fratura devem ser completamente expostas. Mais recentemente. um curativo VAC ou uma bolsa impregn ada com antibióticos. especialmente no paciente obnubilado. A seguir. 6• ed. • Lavagem com irrigação . Deve ser fechada a parte c irurgi came nte es tendida da ferida . . O acréscimo de antibiótico à solução não se mostrou eficaz. Court-Brow n C. se mantid a aberta . raramente a exposição ao monóx ido de carbono pode ser enganadora Normalmente firme. deve ser realizada . com a recriação do mecanismo da lesão. deve ser coberta com gaze em bebida em soro fisiológico . a maioria do s centros fecha a ferida traumática com a colocação de um dreno ou sistema de fechamento assistido a vácuo (VAC) (F ig.. • A extensão para as articulações adjacentes determina a exploração. porque a perda san guínea já pode ter sido significativa e a geração de coágulos pode contribuir para o espaço morto e tecido não v iável. Ex istem evidências crescentes de que a irrigação de altos volumes em baixo fluxo pode produzir menos danos aos tecidos adjacentes com o mesmo efeito . 2006. Alguns autores são favoráve is à lavagem pulsátil. deve ser feito um fechamento definitivo primário ou sec und ár io da ferida. • A fasciotomia deve ser considerada se houver preocupações sobre s índrome compartimentai. Philadelphia: Lippincott Williams & Wi lkins . eds. defende -se que as feridas traumáticas não sejam fec hadas. et ai. com ou sem so lu ção antib iót ica (atua como um surfactante).4 Fatores de viabilidade muscular Cor Consistência Capacidade de sangramento Contratilidade Normalmente vermelho-vivo. • Historicamente. Rockwood and Green's Fractures in Adu/ts.36 Parte I Considerações Gerais TABELA 3. • O debridamento seriado deve ser realizado a cada 24.1) após o debrida mento . Heckman JD . 3.

Corpos estranhos Corpos estranhos . devem ser procurados e removidos porque podem levar a morbidade significativa se permanecerem na ferida. podendo abrigar organismos ou esporos patogênicos. • Pano e couro geralmente são encontrados entre os planos teci duais e podem ser encontrados à distância do local da lesão. Emulsificantes como o Bisacodyl®podem ser úteis durante o debridamento. Estabilização da fratura Nas fraturas abertas com extensa lesão dos tecidos moles. hastes IM) gera . orgânicos ou inorgânicos .Capítulo 3 Fraturas expostas 37 FIGURA 3.) • Madeira pode ficar embebida por sangue e se tornar difícil de diferenciar do músculo . • O corpo estranho propriamente dito em geral desencadeia uma resposta inflamatória . • O piche e o óleo podem requerer atenção especial. (Nota: as lesões por arma de fogo são discu tidas separadamente. a estabilização da fratura (fixação interna ou externa .1 Exemplo de um curativo VAC utilizado para uma ferida aberta na região med ial do tornozelo.

O membro gravemente danificado pode constituir uma ameaça à vida do paciente. tempo de isquemia quente >8 h ou esmagamento grave com pouco tecido viável. outros esperam até que o retalho tenha cicatrizado (normalmente 6 semanas). que pode precipitar falência pu lmonar ou múltipla de órgãos. 5. • O tipo de cobertura . retalhos musculares li vres ou rotacionais . • A enxertia óssea pode ser feita quando a ferida estiver limpa. O momento idea l para a enxertia óssea após uma cobertura com retalho livre é controverso. Alguns defen dem a enxertia óssea no momento da cobertura. . O paciente apresenta um escore de gravidade da lesão (ESL. fechada e seca. Salvamento do membro A opção entre salvar o membro vs. Mesmo após a revascularização. ver Cap. Cobertura de tecidos moles e enxertia óssea • A cobertura da fer ida é fe ita assim que não existam mais ev idências de necrose. no qual o salvamento de uma extremidade marginal pode resultar em um a lto custo me tabólico ou grande carga necrótica/ inflamatória. O membro não é viável: lesão vascular irreparável . acesso máxi mo para o tratamento das feridas e máxima mobili zação do mem bro e do paciente (ver capítulos individuais para tratamento específico das fraturas) . amputá -lo nas lesões de grau III de Gustilo é controversa.38 Parte I Considerações Gerais proteção contra lesões adicionais dos tecidos moles. sociológicas e econômicas que o paciente está disposto a suportar. 2.fechamento primário tardio. 3. A gravidade da lesão pode demandar vários procedimentos ci rúrgicos e tempo pro longado de reconstrução incompatível com as consequências pessoais .depende da gravidade e da localização da lesão dos tecidos moles . o membro permanece tão gra vemente danificado que a função será menos satisfatória que a gerada por uma prótese. debilitante e crônica. A amputação imediata ou precoce po de estar indicada se: 1. 4. enxerto cutâneo com metade da espessura da pele. em especial naqueles com doença grave . 2) >20.

no pé e na perna. antibióticos apropriados e meticuloso cuidado com a ferida. COMPLICAÇÕES • Infecção: fraturas expostas podem resultar em celulite ou os teomielite. apesar de corpos estranhos retidos. A tíbia com sua natureza de um terço de tecido subcutâneo será mais afetada pela dissecção dos tecidos moles no local da fratura que uma lesão no antebraço com maior cobertura pelos tecidos moles. mais comumente no antebraço . pronto reconhecimento de síndrome compartimentai iminente e liberação fascial no momento da cirurgia. lavagem copiosa. Certas áreas anatômicas podem ser mais propensas à infecção que outras. como o da gravidade do membro mutilado (MESS) mostraram-se previsores ruins para um salvamento bem-sucedido do membro (Estudo LEAP). Pode ser evitada por um alto índice de suspeita com exames neurovasculares seriados acompanhados por monitoramento da pressão dos compartimentos. • Síndrome compartimentai não diagnosticada: esta complicação devastadora resulta em perda grave de função . apesar de debridamentos agressivos e seriados. estado nutricional e lesão de múltiplos sistemas serem fatores de risco para infecção. Uma contaminação importante no momento da lesão é causadora. quantidade de comprometimento dos tecidos moles (tipo da ferida) . .Capítulo 3 Fraturas expostas 39 Muitos dos escores preditivos .

• O gra u de lesão cr iado pelo projétil geralmente depende da gra vidade específica do tecido atravessado: quanto maior a. fragmentação. Do comportamento do projétil ao atravessar o a lvo: impacto. bem como de parâmetros do tecido-alvo. deformação .gravidade específica. 2. Da energia do projétil durante o impacto (energia de impacto). amplitude . maior o dano tecidual. A área de impacto é relativamente pequena . ENERGIA • A energia cinética (EC) de qualquer objeto em movimento é diretamente proporcional à sua massa (111) e ao quadrado de sua ve locidad e (v 2) . 3. • O potencial de lesão por uma arma de fogo depende: 1. 40 . com posição e formato . 3. a qual pode levar consigo material adjacente . ve locidade. • Um projétil atinge alta energia cinética por causa de sua ve locidade rel ativamente alta.Ferimentos por arma de fogo BALÍSTICA • Baixa velocidade (<600 m/s): inclui todas as armas portáteis. para dentro da ferida. sendo definida pela equação: EC = Y2 (mv) 2 • • A energia lib erada por um projétil em um alvo depende: 1. Da distância do alvo. Do padrão do tiro. massa . 2. com um vácuo momentâneo c ri ado pela onda de choque sobre os tecidos moles. • Alta velocidade (>600 m/s): inclui todos os rifl es militares e a maioria dos rifles de caça. PARÂMETROS DO TECIDO • O potencial de lesão de uma bala depende dos parâmetros do projétil . incluindo ca libre. como roupas e pele. resultando em um a pequena área de entrada. Da energia do projétil ao sair do tecido (energ ia de saída). Da carga (tamanho do projétil).

enquanto líquidos não .. que é pequena e seus tecidos estão sujeitos a esmagamento (Fig.::. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins . • Gases são compressíveis . Ela é grande e se u tamanho distingue as feridas causadas por mecanismo de alta energia das causadas por mecanismo de baixa energ ia. --~l__:::= ~1IT=:> Onda sônica FIGURA 4. como resultado das estruturas cheias de ar. enquanto lesões similares sobre estruturas cheias de líquido (p. • A cavidade temporária ( cone de cavitação) é o resultado de uma lesão do tipo distensão .1).1 As duas áreas de lesão tecidual: a cavidade permanente e a cavidade temporária.Capítulo 4 41 Ferimentos por arma de fogo • A passagem direta do proj éti l através do tecido -alvo torna-se a cavidade permanente .maoeot.. causada pela dissipação da energia cinética exercida (i. com dissipação da onda de choque. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. Heckman JD .. músculo) causam um deslocamento considerável do líquido incompressível . (De Bucholz RW. e. lesões penetrantes por projéteis sobre o tórax podem originar padrões destrutivos somente ao longo da via direta do impacto. et ai..) . pe. fígado .dad. eds. ex. 6ª ed. resultando r. 2006. A cavitação temporária causa um deslocamento lateral temporário dos tecidos. 4. A cavidade permanente é causada por áreas localizadas de necrose celular proporcional ao tamanho do projétil durante seu curso. portanto . tem~o::. Court-Brown C. onda de choque). A onda de choque . não causa lesão no tecido. apesar de ser mensurável .

Além disso. ex. toxoide tetânico e antitoxina. Irrigação e debridamento das bordas de entrada e saída na pele. ex. a avaliação específica da lesão causada pelo projétil de arma de fo go irá variar com base na localização da lesão e na apresentação clínica do paciente. • As feridas de entrada se caracterizam por uma zona avermelhada de abrasão na pele . que podem desviar.42 Parte I Considerações Gerais em cavidades momentâneas significativas. AVALIAÇÃO CLÍNICA • Após a avaliação e o tratamento inicial (ver Capítulo 2) . • As feridas de saída são de maior tamanho do que as de entrada e de formato mais irregular (p. cascalho). o grau de cominução das fraturas e a presença de outros corpos estranhos (p. o que pode levar a regiões de destruição apare ntemente distantes ao caminho imediato do projétil. • As fraturas causadas por projéteis de baixa velocidade tendem a apresentar várias linhas de fraturas não desviadas. 2.. em forma de fenda ou crescente). com consequente comprometimento dos tecidos moles. deve-se compreender que tecidos não vi áveis e detritos podem ter entrado no local da fratura. para afastar a possibilidade de ruptura de elementos vasculares ou neurais. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Radiografias AP e lateral padrão dos locais lesionados devem ser obtidas. • Ate nção específica deve ser dada para fragmentos retidos do projétil. estreladas.. TRATAMENTO DAS LESÕES ORTOPÉDICAS POR ARMAS DE FOGO Feridas causadas por mecanismos de baixa velocidade • As etapas do tratamento incluem: 1. Um exame neurovascular cuidadoso do paciente deve ser realizado. Administração de antibióticos (cefalosporinas de primeira geração). Caso . • Fragmentos do projétil geralmente podem ser encontrados longe do local de entrada ou saída do projétil."o anel de abrasão" na Avaliação Radiológica.

COMPLICAÇÕES • Retenção de fragmentos do projétil: em geral são bem tolerados pelo paciente e não constituem indicação específica para cirurgia ou uma busca por eles no momento da cirurgia. especialmente nas palmas e regiões plantares . . enquanto os padrões estáveis podem ser tratados de maneira conservadora após debridamento. • As etapas do tratamento incluem: 1. Tratamento da fratura: padrões instáveis de fratura são tratados cirurgicamente. Debridamentos cirúrgicos extensos e geralmente múltiplos. Administração de antibióticos ( cefalosporinas de primeira geração). Feridas causadas por mecanismo de alta velocidade • Devem ser tratadas como lesões por mecanismos de alta energia com dano tecidual significativo. 2. Fechamento tardio da ferida. 4. o debridam ento cirúrgico em uma sala de cirurgia pode ser necessário. perda de função) . toxoide tetânico e antitoxina.Capítulo 4 3. com possibilidade de enxertos ou retalhos de pele para perdas extensas de tecidos moles. a menos que causem sintomas ( dor. Importante: feridas por armas de fogo que passam através do abdome e saem através dos tecidos moles com contaminação intestinal merecem atenção especial. juntamente com a administração de antibióticos de amplo espectro cobrindo patógenos gram-negativos e anaeróbicos. Indicações para o debridamento cirúrgico: Retenção no espaço subaracnoide. tenham loc ali za ção superficial. • • • • • • • • 4. 3. Elas requerem debridamento dos trajetos intra e extra-abdominais do projétil. Estabilização das fraturas. Acometimento articular (osso ou fragmentos da bala na região intra-articular) Ruptura vascular Contaminação macroscópica Hematoma maciço Dano tecidual grave Síndrome compartimentai Contaminação gastrointestinal. Ferimentos por arma de fogo 43 isso ocorra.

como se pensava no passado. A cavitação temporária pode ocasionarr lesões por tração ou avulsão em estruturas remotas do trajeto imediato do projétil .o necessariamente "lesões estéreis". a retenção intra-articular ou subaracnoide de um projétil ou de seus fragmentos é uma indicação para exploração e remoção. • Ruptura neurovascular: a incidência de dano às estruturas neurovasculares é muito maior nas lesões por mecanismos de alta velocidade (armas militares. Ocasionalmente. Além disso . rifles de caça) . devido à dissipação da energia através dos tecidos . Assim . formação de abscesso e osteomielite. que podem resultar em danos que variam da neuropraxia e da trombose à franca ruptura de estruturas neurais e vasculares. • Envenenamento pelo chumbo: o líquido sinovial e o cerebroespinhal são cáusticos para os componentes de chumbo dos projéteis de arma de fogo . • Infecção: estudos demonstraram que as lesões por armas de fo go não sã. As infecções são secundárias à contaminação pela microbiota da pele . das roupas e outros corpos estranhos que são levados para dentro da ferida no momento da lesão. resultando na degradação do chumbo. o paciente desenvolverá um seio de drenagem através do qual os fragmentos serão expulsos. O debridamento meticuloso e a irrigação copiosa minimizarão a possibilidade de infecção da ferida.44 Parte I Considerações Gerais estejam envolvidos em uma ferida infectada ou tenham localização intra -articular. . o que pode causar sinovite grave e um envenenamento por chumbo de baixa intensidade. projéteis que passam pela boca ou pelo abdome são contaminados por patógenos que então se dispersam ao longo do caminho percorrido pelo projétil. criada pela onda de choque.

• Fêm ur. condrossarco ma. granuloma eos inofíl ic o são condições predisponentes comuns.Fraturas patológicas DEFINIÇÃO . tumores maligno s) . fi broma não ossificante. 45 . infecção. defeito cirúrg ico). • Produção de matriz. o Si nt omas noturn os antecedentes são raros. o E les ocorrem mais tardiamente em pacientes com osteonecrose indu zida pela rad iação (sarcoma de Ewi ng. o Os pacientes em gera l apresentam dor antes da fratura. especialmente dor noturna. • Reação perióstea. d isp lasia fibrosa . osteoporose ou causas iatrogênicas (p. histi oc itoma fibroso maligno e fibrossarcoma são exemplos. desuso. o São relativamente raros. • Tumores mali gnos primários.. mas não m itiga contra a salvação do membro. • As causas inc luem neoplasias (tumor primário ou doença metastática). ex . o A maioria é ass intomát ic a ante s da fratura. o A fratura patológica comp li ca. Cisto ósseo uni camera l. necrose. • U ma fratura pato lóg ica é aquela que ocorre quando a integrid ade normal e a força do osso foram comprometidas por doença invasiva ou processo destrutivo. o Osteossarcoma. o Suspe itar de um tumor primário em pacientes mais jovens com lesões de aparência agressiva: • Margens ma l definidas (ampla zona de transição). • Fraturas são mais comuns nos tu mores benignos ( vs . sarcoma de Ewing. li nfoma). o A recorrência local é maior. o Mais comu ns em crianças: • Úmero . do ença metabólica.

bem como exame de outras regiões dolorosas para afastar a possibilidade de fraturas iminentes. nódulos na tireo id e. • Guáiaco nas fezes. AVALIAÇÃO LABORATORIAL (TABELA 5.46 Parte I Considerações Gerais • Pacientes com fraturas e lesões suspeitas subjacentes ou história devem ser encaminhados para avaliação e possivelmente biópsia.1) • Hemograma completo com contagem diferencial . antes de prosseguir para a fixação definitiva. mesmo em pacientes com história de carcinoma primá rio. as fraturas patológicas podem ocorrer durante traumas de alta energia envolvendo uma região que está predisposta a fratura. o Fatores de risco como o tabagismo ou exposição am biental a carcinogênios. globulina e fosfatase alcalina. . o Pacientes com história conhecida de doença maligna primária ou doença metabólica. fosfato. AVALIAÇÃO CLÍNICA • História: a suspeita de fratura patológica deve ser aumentada em pacientes com fraturas envolvendo: o Atividade normal ou trauma mínimo. lesões retais . • Perfil químico: eletrólitos. MECANISMO DA LESÃO • As fraturas patológicas podem ocorrer como resultado de trauma mínimo ou mesmo durante atividades normais. a atenção dev e ser direcionada para a avaliação de possív eis massas de tecidos moles no local da fratura ou evidênci a de doença primária como linfadenopatia. • Alternativamente. albumina . massas na mama . • Velocidade de hemossedimentação (VHS) . • Urinálise. o Dor excess iva no loc al antes da fratura. • Exame físico: além do exame físico padrão realizado para a fratura específica encontrada. com cálcio . o História de múltiplas fraturas. nód ulo s na próstata. hematócrito e esfregaço periférico._ . • Sempre obtenha uma biópsia de um a lesão óssea destrutiva solitária.

Demonstra a extensão óssea da lesão. incluir a arti culação acima e abaixo da fratura. • Hidroxiprolina na urina de 24 h para afastar possível doença de Paget. • Eletroforese de proteína no soro e na urina para afastar a possibilidade de possível mieloma. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Radiografias simples: como em todas as fraturas. Heckman JD. • Radiografia de tórax: para afastar a possibilidade de tumor primário do pulmão ou metástases em todos os casos. eds. pois informa sobre a presença de lesões mú ltiplas. • RM: mais útil para os tumores primários. hormônio paratireóideo (PTH). Também demonstra a extensão de uma lesão para os tecidos moles.Capítulo 5 47 Fraturas patológicas TABELA 5. correlaciona áreas " quentes" com as radiografias simples e podem ser "frias" no mieloma. 6• ed.1 Distúrbios que produzem osteopenia Valor laboratorial Fosfatas e alcalina sé rica Urina Normal Norma l Normal Ca normal Ca baixo Ca alto Cálcio sérico Fósforo sérico Osteodistrofia renal Doença de Paget Normal Normal Normal para alto Ba ixo Normal Norma l Norma l Normal para baixo Alto Normal Alto Muito alta Mie loma* Normal Normal Normal Distúrbio Osteoporose Osteomalacia H iperparatireoid ismo Hidroxiprolina Proteína * lmunoeletroforese sérica ou urinária anormal. et ai. mais de 30% do osso devem ter sido perdidos antes de a fratura ser detectável radiologicamente. É difícil medir precisamente o tamanho . reação perióstea . as alterações da medula óssea. Ph il adelphia: Lippincott Willi ams & Wilkins. . Court-Brown C. particularmente com lesões permeativas. • Testes específicos: provas da função tireóidea. • TC: é um teste mais sensível para lesões que destroem menos de 30% do osso. antígeno carcinoembrionário (CEA). antíge no prostático específico (PSA). 2006. De Bucholz RW. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. • Cintilografia óssea: é o indicador mais sensíve l de doença esquelética.

• Doença metabólica do osso: osteomalacia. • Imagem PET: mais sensível que a cintilografia óssea na detecção de lesões metastáticas. na mama ou na próstata 2. Exame físico . Philadelphia: Lippin cott Williams & Wilkins. . próstata. . A RM da coluna também é útil na avaliação do comprometimento do canal espinhal. hiperparatireoidismo e osteodistrofia renal podem estar presentes . Sistêmica • Osteoporose: é a causa mais comum de fratura patológica na população idosa. eds . • Outros testes úteis na avaliação de um paciente com fratura patológica suspeita de origem desconhecida incluem (Tabela 5. fosfato . perda de peso. antígeno prostático específico. et ai. ve locidade de hemossedimentação . cálcio. abdome. hematúria 3.2 Pesquisa da fonte primária em pacientes com suspeita de lesão óssea metastática 1. o processo patológico primário não será identificado em 15% dos pacientes com suspeita de doença metastática. Cintilografia corporal total com tecnécio 99m 5. 2006. mama . Especialmente útil no câncer de pulmão . Biópsia: corte congelado antes de fi xação profilática De Bucholz RW. Laboratório: hemograma completo. urinálise. o Tomografia computadorizada de tórax. imunoeletroforese e fosfatase alcalina 6. Apesar de uma avaliação elaborada. especialmente de linfonodos . Ro ckwood and Green's Fra ctures in Adults. Histó ria . CLASSIFICAÇÃO Springfield Baseia-se no padrão de invasão óssea. o Mamografia. tireoide. Heckman JD .48 Parte I Considerações Gerais e extensão para tecidos moles. o Endoscopia. Court-Brown C. 6• ed. especialmente sintomas gastrointestinais. Revisão dos sistemas. abdome e pelve. testículos e reto 4. TABELA 5.2): o Séries para trato gastrointestina l superior e inferior. dor no flanco . especialmente de nódulo na tireoide .

pelve. o Doença metastática: • A maioria das fraturas patológicas (80%) oriunda de doença metastática se origina de lesões de mama . A consolidação e a formação de calo são normais. fibroma condromixoide. artrite reumatoide.Capítulo 5 Fraturas patológicas 49 • Doença de Paget: está presente em 5-15% da população ido sa. hiperparatireoidismo . doença de Paget. • Tumores ósseos primários malignos. . Doença local • Tumores ósseos primários benignos . úmero. leucemia. mieloma múltiplo. cisto ósseo aneurismático. fibrossarcoma. pulmão. • Carcinoma meta statizado para o osso. tumor de célu las gigantes. • Distúrbios correlacionados incluem osteomalacia. osteoblastoma . encondroma. costelas. o Fibroma não oss ific ante. vista em 10. o Sarcoma de Ewing. condrossarcoma. rins e próstata . histiocitoma fibroso maligno. fêmur. displasia fibrosa poliostótica. !infama não Hodgkin . A fratura patológica é a comp li cação mais comum . condroblastoma. • Distúrbios não correlacionados incluem osteogênese imperfeita. tireoide. Classificação por processo patológico Doença esquelética sistêmica • Os ossos são fracos e predispostos à fratura. osteoporose pós -m enopausa. • As locali zações mais comuns incluem coluna. !infama. cisto ósseo unicameral. granuloma eosinofílico . osteoporose por desuso. osteod istrofia renal e osteoporose induzida por esteroides. Localizada • Responsável pela maioria das fraturas patológicas e inclui: o Malignidade pr im ária do osso. doença de Gaucher. osteossarcoma .30% dos pacientes e geralmente é a primeira manifestação de uma doença de Paget não reconhecida. osteopetrose. o Distúrbios hematopoiéticos: mieloma.

A fixação interna eventualmente falha se o osso não consolidar. • A ressecção e a fixação protética podem ser consideradas p ara fraturas patológicas iminentes em loc alizações periarticulares ou para tentativas falhas de fixação interna. TRATAMENTO Tratamento inicial • Tratamento padrão da fratura: redução e imobilização .50 Parte I Considerações Gerais Outras • Osso irradiado. o Alívio da dor. de modo a permitir que o paciente execute as atividades cotidianas. o Suporte mecânico para o osso enfraquecido ou fraturado. • Avaliação do processo patológico subjacente. • Fixação interna. as fraturas através de lesões benignas primárias do osso consolidarão sem tratamento cirúrgico. • Defeitos estruturais localizados. • As contraindicações para o tratamento cirúrgico das fraturas patológicas são: . Tratamento cirúrgico • Os objetivos da intervenção cirúrgica são: o Prevenção de osteopenia por desuso. Tratamento conservador • Em geral. a fratura não estimulará a involuç ão da lesão. devido à má qualidade óssea. o Diminuição da duração e do custo da hospitalização. é o tratamento padrão para a maioria das fraturas patológicas. • Otimização da condição clínica. em particularmente após radioterapia e quimioterapia. • O tempo de consolidação é mais lento que o do osso normal. em particular de ossos longos.j . • Ao contrário da crença popular. com ou sem reforço utili zando cimento. • A perda da fixação é a complicação mais comum no tratamento das fraturas patológicas. • Pseudoartrose congênita.

mais curto para carcinoma de pulmão) . hastes ce lafomedu lares para lesões femo rais). interromper a progressão da lesão e aliviar os sintomas.Capítulo 5 • • • • Fraturas patológicas 51 o Condição geral do paciente inadequada para tolerar a anestesia e o procedimento cirúrgico. que geralmente é necessário. • Hastes cefalomedulares interbloqueadas para estabilizar to do o osso (p. • São utilizados para diminuir o tamanho da lesão. ex. o Obnubilação mental ou diminuição do nível de consciência que eliminam a necess idade de medidas locais para alívio da dor. • Artroplastia para fraturas periarticulares . o Facilitação dos cuidados de enfermagem . o Para os carcinomas de células renais e da tireoide. placas vs. O tratamento da fratura patológica inclui: o Biópsia. a embolização local pré-operatória deve ser realizada.. o Setenta e cinco por cento dos pacientes com uma fratura patológica estarão vivos 1 ano após. espec ialmente ao redor do quadril. . ex. • O carcinoma de células renais é mais resistente à radiação e à quimioterapia . bem como são os principais meios de tratamento nos casos de doença metastática. o Reforço com cimento . O tratamento adequado da dor requer cuidados multidisciplinares por oncologistas. • Eles retardam a cicatrização dos tecidos moles e não devem ser administrados entre 10-21 dias após a cirurgia. o Restauração da função . o Expectativa de vida < l mês. Sobrevivência do paciente com fratura patológica. Os objetivos da cirurgia no tratamento de pacientes com fraturas patológicas são: o Alívio da dor. o A sobrevivência média é de aproximadamente 21 meses e varia de acordo com o diagnóstico primário (p. o A radioterapia e a quimioterapia são terapias adjuvantes úteis no tratamento das fraturas patológicas . clínicos gerais e radioterapeutas. especialmente para lesões so litárias antes de prosseguir com a cirurgia definitiva. artroplastia.. o Hastes vs .

• Dez a 15% des ses pacientes apresentam metástases ósseas. . o Persistência da dor após a irradiação . Terapia adjuvante: radioterapia e quimioterapia • Papel no tratamento das fraturas patológicas: o Aliviar os sintomas. o Reabilitação agressiva.3). uma hemi artroplastia pode estar indicada. Se o acetábulo não estiver env olvido . • O sistema de classificação de Mirei para fixação profilática (Clin Orthop l 989) é útil (Tabela 5. o Menor tempo de hospit ali zaç ão. a artroplastia total é nec essár ia. • As vanta gens da fixação profilática em comparação com a fixa ção após a fratura são: o Me nor morbidad e. apesar do grau de desv io . Metástases de origem desconhecida • Três a 4% de todos os carcinomas não ap resentam sítio primário conhecido. com o envolvimento acetabular. o Lesão femoral proximal ~2 . nec essi tando de uma artroplastia. • Indicações para fixação profilática (Harrington) sã o: o Destruição do osso cortical 50%. o Reabilitação mais fácil. entretanto . o Alívio da dor. o Prevenir contra o avanço da lesão. • As fraturas patológicas do colo femoral geralmente não consolidam.5 cm. Tratamento de fraturas patológicas específicas Fraturas do fêmur • O fêmur proximal está envolvido em mais de 50% das fraturas patológicas dos ossos longos que resultam de altos estresses de carga. o Diminuir o tamanho da lesão.52 Parte I Considerações Gerais o Radioterapia e quimioterapia. • As fraturas patológicas da diáfis e femora l podem ser tratadas com fixação intramedular. o Avulsão patológica do trocânter menor.

• A estabilização cirúrgica da s fraturas patoló gic as do úmero pode ser feita para aliviar a dor. * Por meio de rad iog rafia. eds. et ai. Os dados de Mirei sugerem que os pacientes cuj os números totai s são ::. a descompressão espinhal e fusão com fixação interna podem ser feitas por via anterior ou posterior.Capítulo 5 53 Fraturas patológicas TABELA 5. Court-B rown C. carcinoma metastático. 2006. mieloma.3 Critérios de Mirei para risco de fratura Número designado Variável Sítio Dor Le são* Tamanho Braço Leve Blástica <1/3 do diâmetro do osso 2 3 Extrem idade inferior Moderada Mista 1/3-2 /3 do diâmetro do osso Peritro ca ntérico Grave Lítica >2/3 do diâmetro do osso Cada situ ação do pacie nte recebe um núm ero (1. Fraturas da coluna • Se dolorosas . De Bucholz RW. mas aque les com um a so ma 8 devem receber fixação profil ática. reduzir a necessidade de cu ida dos de enfermagem e otim izar a ind ependênc ia do paciente. Heckman JD. .. dor._7 podem se r irradiados e ficar em observação . o C irurgia mais rápida e menos complicada. 2 ou 3) pa ra cada um dos aspectos da sua apresentação (loca l. • A fixação profilática de fraturas patológicas iminentes não é recomendada rotineiramente. aumentando a possibilidade de frat ura da diáfise um era l. Philad elp hi a: Lippincott Willi ams & Wilkins. lesão e tamanho) e depois os números são somados para se obter um número total que indique o risco de fratura do pac iente. a colocação percutânea de cimento no corpo verte bral pode ser utilizada. • Para a perda neurológica. podem ser tratadas com radioterapia. o Menor perda sanguínea durante a cirurgia. Fraturas do úmero • A diáfise umeral frequentemente está envolv ida com a doença metastática. ou diminuição da al tura . mas sem perda neurol ógica . Rockwood and Green's Fractures in Adults. • Para frat ura s causadas por osteoporose. Existe o risco de escape do cimento para o canal e veias adjacentes. 6ª ed.

• Considerar enxertia óssea do defeito. • Mortalidade asso ciada ao sexo masculino e a idade >7 0 anos (homens 2. • Patologia pericapsular: uma cápsula com tecido cicatricial e li beração inadequada pode resultar em fratura intraoperatória.3%. • Preparação inadequada do local do implante: grandes implantes com fresagem inadequada podem ser os responsáveis. 1% vs. 1%. 1.8.Fraturas periprotéticas ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL Fraturas da diáfise femoral Epidemiologia • lntraoperatórias: incid ência geral de 0.2% em mulheres) .2. Considerações cirúrgicas (para evitar fraturas periprotéticas durante a cirurgia de revisão) • Utilizar próteses com hastes mais longas . • Cirurgia de revisão. incluindo componentes cimentados e não cimentados. • Artroplastia total de quadril após falha na redução aberta e na fixação interna.6-4% ou até 21 % no caso das revisões não cimentadas. • Componentes frouxos: componentes femorais frouxos são res ponsáveis por até 33% de fraturas periprotéticas do fêmur. • Pós-operatórias: incidência de O. • Artrite reumatoide. • Fatores de elevação do estresse sobre as paredes dos ossos secundários a defeitos corticais. Fatores de risco • Osteopenia: osteoporose ou diminuição da densidade do osso secundária à osteólise. • Ocorrem mais frequentemente nos componentes não cimentados. com incidência de 2. cobrindo o dobro do diâmetro além do defeito . 54 .

Tipo Ili: fratura totalmente distal à ponta da prótese. com a haste permanecendo no canal medular. / / J ohansson et al. com cominução ao redor da haste . mas a fixação da prótese geralmente não é afeta da. padrão de fratura estável. Tipo li: fratura oblíqua ao redor da haste. • Deixar janelas corticais <30% do diâmetro do osso. 6. • Criação de janelas corticais em uma locali zação anterolateral no fêmur. fratura instável . Tipo li: fratura estendendo-se além da haste distal. a prótese sempre fica frouxa e a fratura.1) Tipo 1: fratura proximal à ponta da prótese . in ere ntemente instável. fratura completamente distal à prótese. Cooke e Newman (modificação de Bethea et ai. mas afrouxamento da prótese em geral presente. em linha com o eixo de curvatura neutro. . Classificação Johansson (Fig. • Escolher pelo ponto de partida correto para a fresagem. com luxação da haste do canal distal. Tipo Ili: fratura transversa na ponta distal da haste.) Tipo 1: tipo exp lo são.1 Esquema de classificação proposto por Johansson. fratura instáTipo IV: vel.Capítulo 6 55 Fraturas periprotéticas • Aloenxerto de reforço ou suporte com placa. FIGURA 6. mas a fixação da prótese geralmente não é afetada.

mas não além do níve l II. Tipo 1: fratura proximal à linha intertrocantérica. Tipo Ili: divisão vertical ou espiral que se estende além da extensão inferior do trocânter menor.) . (Modificada de Petty W. também no ní ve l III. Tipo li: divisão vertical ou espiral que não se estende além da extensão inferior do trocânter menor.56 Parte I Considerações Gerais Classificação da American Academy of Orthopaedic Surgeons (Fig . Philadelphia: WB Saunders. com o tipo IVA sendo um a fratura espiral ao redor da ponta e o tipo IVB sendo uma fratura transversa simples ou oblíqua curta. que geralmente ocorre durante a luxação do quadril. 6.2 Classificação da American Acade my oi Orthopaedic Surgeon s para as fraturas associadas às artroplastias de quadril. Nível li: I O cm de fêmur distais no nível I. FIGURA 6. Tipo V: fraturas gravemente com inutivas ao redor da haste no nível III. Tipo VI: fratura s distais à ponta da ha ste. ed. Total Joint Rep/acement. Nível Ili: considerar o restante do fêmur distal no nível II.2) Divide o fêmur em três regiões separadas: Nível 1: fêmur proximal distalmente à extensão inferior do trocânter menor. geralmente na junção entre os terços médio e distal da haste femoral. Tipo IV: fraturas que atravessam ou se localizam dentro da área da haste femoral no ní ve l III. 1991 :291-314.

aparelho gessado ou tração. Em: Ja ckson D. 6. o Id ade e condição clínica do paciente . Rosemont . imobili zação com brace. o Revisão e RAFI. Fraturas Vancouver do tipo A • Em gera l são estáveis e com mínimo desvio.3 Esquema de classificação de Vancouver para as fraturas periprotéticas ao redor das artroplastias totais do quadril. • As opções incluem: o Tratamento conservador: redução da carga.) . IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons . Masri BA. AG: região do trocânter maior. • Uma haste so lta deve ser revista.3) Tipo A: fratura na região trocantérica. 81: prótese estável. o Estoque ósseo . Tipo C: logo abaixo da haste. 91 92 93 FIGURA 6. o Redução precisa e fixação firme. (Modificada de Duncan CP. lnstructional Course Lectures 44. ed. 83: prótese instável e estoque ósseo inadequado. Tipo 8: ao redor da haste ou distal a e la. 82: prótese instável. Princípios do tratamento • O tratamento depende da(o): o Localização da fratura. 1995:293-3 04. Fractures of the femur alter hip replacement. o RAFI (com placa e parafusos ou cabo e/ou aloenxerto de reforço).Capítulo 6 Fraturas periprotéticas 57 Classificação de Vancouver (Fig. AL: região do troc ânter menor. o Estabilidade da prótese.

• Técnica do andaime. Fraturas Vancouver do tipo 83 • Ausência de estoque ósseo suficiente para suportar a prótese de revisão. o Placas e parafusos e/ou cabos. o Aloenxerto cortical. • O tratamento depende da: o Idade do paciente.58 Parte I Considerações Gerais • RAFI utilizada para manter a função abdutora com amplos desvios. • As opções para fixação incluem : o Fios ou cabos. • Os resultados a longo pra zo dependem do(a): o Alinhamento do implante. • As opções de implante incluem: o Prótese não cimentada: • Prótese curva de haste longa com revestimento externo. • A revisão do componente acetabular está indicada na presença de desgaste grave do polietileno . o Preservação do suprimento sanguíneo periósteo. • Implantes modulares. o Substituição femoral proximal. . Fraturas Vancouver do tipo 81 • Geralmente são tratadas com fixação interna. • As opções incluem: o Reconstrução proximal do fêmur • Aloenxerto composto. o Combinação. o Gravidade do defeito ósseo. Fraturas Vancouver do tipo 82 • Artroplastia de revisão e RAFI são utilizadas. o Prótese cimentada. o Classe funcional do paciente. • Prótese de haste longa em forma de flauta. • A enxertia óssea de rotina é utilizada com RAFI. o Adequação do reforço com aumento do estresse.

8 % nas cirurgias primárias e até de 6. . ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO Fraturas supracondilares do fêmur Epidemiologia • A incidência pós-operatória é de 0.3% nas revisões. Doença neurológica preexistente. • Associadas durante a cirurgia a uma fresagem deficiente antes da colocação do componente acetabular com fixação por encaixe sob pressão. o Existe alta correlação entre o surgimento da incisura e as fraturas supracondilares em pacientes com artrite reumatoide e osteopenia significativa. Rigidez/artrofibrose do joelho. Fatores de risco As fraturas supracondilares após as artroplastias totais de joelho são de origem rnultifatorial . • Usar uma placa e parafusos e/ou cabos com ou sem aloenxerto . • As fraturas desviadas devem ser tratadas com RAFI.Capítulo 6 Fraturas periprotéticas 59 Fraturas Vancouver do tipo C • Tratar independentemente da artroplastia.6. • Não criar qualquer outro fator qu e eleve o estresse. Há alta incidência de sol tura tardia do componente acetabular. Fraturas acetabulares • As fraturas sem desvio devem ser observadas e tratadas com uso de muletas e limitação da carga. Surgimento de urna incisura no córtex anterior. • Deve-se avaliar a presença de descontinuidade pélvica. • Elas geralmente ocorrem I O anos após a cirurgia. e os fatores de risco incluem: • • • • Osteoporose.2. o Análise biomecânica: incisura de 3 mm no córtex anterior reduz a resistência torcional em 29% . • A fratura tardia está associada a osteólise ou blindagem porestresse. na maioria dos casos após um pequeno traum a. necessitando de revisão . e o componente deve ser revisto.

Tipo V: qualquer fratura da tíbia . o paciente possui uma prótese solta ou que está falhando na presença de uma fratura com ou sem desvio.4 Esquema de classificação para as fraturas periprotéticas do joelho. FIGURA 6. e a interface osso -prótese permanece intacta. o Se uma incisura no córtex anterior > 3 mm for notada durante a cirurgia . Rorabeck CH . Classificação Neer. Rorabeck CH. a interface permanece intacta. Revision Total Knee Arthrop/asty. Tipo 1: Tipo li: Tipo Ili: a fratura não está desviada . 6. Tipo li: fratura supracondilar desviada. (Modificada de Lewis PL. Fraturas periprotéticas do fêmur ao redor de próteses totais de joelho (Lewis e Rorabeck) Esta classificação leva em consideração o desvio da fratura e a estabilidade da prótese (Fig. Em : Engh GA. não há correlação entre a incisura e as fraturas supracondilares. Tipo IV: fratura na ponta da haste femoral ou na diáfise acim a da prótese. Baltimore: Williams & Wilkins . 1997:275-295. um implante com haste pode ser considerado. com modificação de Merkel Tipo 1: fratura supracondilar minimamente desviada .Parte I 60 Considerações Gerais o Na ausência de osteopenia significativa . mas a fratura está desv iada.4). Tipo Ili: fratura cominutiva supracondilar. eds .) . Periprosthetic fractures.

. (Os índices de pseudoartrose são mais e levados com o uso da haste IM. parafuso condilar dinâmico . podem ser tratados com substituição femoral distal com uma prótese especializada feita para tratamento oncológ ic o.10º em cada um dos planos. o <5 111111 de translação.) o A revisão primária com um componente com haste pode ser considerada na presença de envolvimento da interface ossoimplante e se a prótese estiver solta . Tratamento cirúrgico • As fraturas periprotéticas desviadas ao redor de uma prótese total de joelho quase sempre são tratadas com RAFI por causa das dificuldades de manutenção de um alinhamento aceitável após o desvio. • Fraturas não desviadas podem ser tratadas de maneira conservadora. o Os casos de perda óssea grave. placa da ponte condilar. especialmente na região metafisária . • As fraturas ao redor da diáfise ou ponta do componente femoral podem ser tratadas com enxertos corticais e cerclagem . placa de compressão dinâmica. • Diretrizes de a linh amento aceitável: o Angulação <5. • RAFI está indicada se o a linhamento é inaceitável por meios fechados e o estoque ósseo é adequado para os materiais de fixação. p laca de compressão dinâmica. o Uma placa-lâmina. o A perda óssea pode ser tratada com uso de enxerto a utólogo . placa bloqueada ou haste intramedular retrógrada podem ser utilizados para estabilização cirúrgica. placa bloqueada ou uma combinação de técnicas.Capítulo 6 Fraturas periprotéticas 61 Tratamento Princípios • Os alinhamentos anatômico e mecâni co são importantes.8 semanas pode ser utilizada para o tratamento de fraturas com desvio mínimo . Tratamento conservador • Imobilização com aparelho gessado longo por 4. • Revisão imediata da prótese está indicada em alguns casos.

Stuart MJ. Tipo li: adjacente à haste. Tipo Ili: dista l à prótese. • Local de passagem do pino . Classificação Fraturas periprotéticas da tíbia (Felix et a/. 1997.5 Classificação das fratu ras periprotéticas da tíbia. Hansen AD. Periprosth etic fractures of th e tibia associated with total knee arthroplasty. • Ci rurgia de revisão co m hastes de encaixe sob pressão para ultrapassar o defeito. Ili IV FIGURA 6.) • Classificação baseada em três fatores: local ização da fratura . Tipo 1: ocorre no platô tibial. Tipo IV: envolve o tubérculo. • Mais comuns com o aumento nas artroplastias unicompartimentais do joelh o.5). Fraturas da tíbia Fatores de risco • Traum a significante (fraturas da diáfise). Clin Orthop. o Encurtamento < l cm. 345:113-124. 6 . (Modificada de Feli x NA. estab ilid ade do implante e se a fratura ocorreu durante ou após a cirurgia (Fig.) .62 Parte I Considerações Gerais o Rotação <Oº. • Desalinhamento do componente tibial associado a aumento das fraturas por estresse do platô medial. • Componentes frouxos e osteólise .

Tratamento cirúrgico • Fraturas periprotéticas da tíbia não envolvendo o platô necessitam de RAFI se a redução fechada e a imobilização gessada não forem bem. • Fraturas do tipo I envolvendo o platô tibial tipicamente envolvem a interface osso-implante. Fraturas da patela Epidemiologia • A incidência pós-operatória é de 0. necessitando de revisão do componente tibial. • Ressecção excessiva da pateta durante a implantação da próte se . . • Conversão precoce para uma tala gessada para preservar o arco de movimento é aconselhada. Classificação Goldberg Tipo 1: fraturas que não envolvem o composto implante/ ci mento ou o mecanismo do quadríceps. • Necrose térmica (secundária ao metilmetacrilato).4% (registros de até 21 %).Capítulo 6 Fraturas periprotéticas 63 • Utiliza -se então a estabilidade do implante para subclassificar as fraturas: o O subtipo A apresenta um implante bem fixado. com desvascularização da pateta. • Liberação lateral. Tratamento Tratamento conservador • Redução fechada e imobilização com gesso pode ser feita para a maioria das fraturas da diáfise tibial após a restauração do alinhamento. o As fraturas do subtipo C são intraoperatórias . • Flexão excessiva do componente femoral.sucedidas. o O subtipo B está frouxo.3-5. • Desalinhamento. Fatores de risco • Componente grande com haste central.

Tratamento Tratamento conservador • Fraturas sem soltura do componente . • O paciente pode ser colocado em um imobilizador de joelho durante 4. ARTROPLASTIA TOTAL DE OMBRO Epidemiologia • Fraturas periprotéticas do ombro complicam em aproximadamente 1. luxação da patela ou soltura da prótese. o As considerações cirúrgicas incluem artrotomia medial adequada. fraturas-luxações. liberação lateral adequada .64 Parte I Tipo li: Tipo IIIA: Tipo 1118: Tipo IV: Considerações Gerais fraturas envolvendo o composto implante/cimento e/ ou o mecanismo do quadríceps. IIIA e IV o Excisão do fragmento: pode ser feita para pequenos fragmen tos que não comprometam a estabilidade do implante ou a trilha patelar.3% dos casos . com carga parcial sobre muletas.2.6 semanas . Tratamento cirúrgico • Indicado para pacientes com ruptura do mecanismo extensor. preservação da artéria genicular lateral superior e preservação do coxim adiposo da patela. fraturas do polo inferior sem ruptura do ligamento pate I ar. Está indicada para as fraturas dos tipos II . o Patelectomia: pode ser necessária nos casos de cominução extensa ou desvascularização com osteonecrose. ruptura do mecanismo extensor ou desalinhamento do implante (tipo I ou IIIB) podem ser tratadas de maneira conservadora (tais situações compõem a maioria dos casos clínicos) . \ ) [' . fraturas do polo inferior com ruptura do ligamento patelar. Fatores de risco • Fresagem excessiva do úmero proximal. • As opções de tratamento incluem: o RAFI com revisão da prótese da pateta.6.

eds .Capítulo 6 65 · Fraturas periprotéticas • Impacção excessiva do componente umeral. Tipo li: fraturas na porção proximal do úmero . Tipo 1: Tipo li: Tipo Ili: Tipo IV: fraturas proximais à ponta da prótese umeral. Classificação Classificação da University of Texas San Antonio para as fraturas periprotéticas do ombro (Fig. • Torque excessivo exercido sobre o úmero durante a inserção do implante . fraturas adjacentes à prótese glenoide. Rockwood and Green's Fractures in Adufts. fraturas completamente distais à ponta da prótese umeral. 6. Tipo Ili : fraturas adjacentes à prótese glenoide. Outros defendem a estabilização agressiva do ombro de todas as fraturas periprotéticas do ombro.) . Tratamento • Controverso: alguns defendem o tratamento conservador com a intervenção cirúrgica indicada para as fraturas com compromisso da fixação da prótese ou fraturas intraoperatórias.6 Classificação das fraturas periprotéticas do ombro. ·[ ·1 ·1 Ili IV FIGURA 6. com extensão distal além da ponta da prótese. 2002:587 . fraturas na porção proximal do úmero . (De Bucholz RW. 5• ed. Tipo 1: fraturas proximais à ponta da prótese. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins . com extensão distal além da ponta da prótese umeral. 6) . Heckman JD .

• RAFI pode ser realizada com cerclagem e possível enxertia óssea. • A maioria das fraturas é precedida por afrouxamento da prótese e afilamento das córtices. ARTROPLASTIA TOTAL DE COTOVELO Epidemiologia • A prevalência geral das fraturas periprotéticas do cotovelo é de aproximadamente 13%. . Elas são mais comuns no úmero que na ulna. Fatores de risco • Osteoporose. Tratamento cirúrgico • Os objetivos primários incluem consolidação da fratura . • Curvatura anormal do úmero no plano sagital. • Carência de osso entre as colunas medial e lateral do úmero distal.66 Parte I Considerações Gerais Tratamento conservador • O tratamento fechado envolve a imobilização da fratura . exercícios isométricos e exercícios precoces para o arco de movimentos até que surjam evidências radiológicas de consolidação. • Cirurgia de revisão do cotovelo. • Revisão para um a prótese de haste longa pode ser nece ssana nos casos com grande afrouxamento do implante. • Tamanho e angulação dos canais medulares da ulna e do úmero. até um a espica gessada para ombro durante 6 semanas nos casos de fixação precária . • Opções para a imobilização pós-operatória variam da imobilização com tipoia para conforto até que exercício s para o arco de movimentos possam ser instituídos . estabilidad e da prótese e manutenção do movimento.7) Tipo 1: fratura do úmero proximal ao componente umeral. • Fresagem excessiva para acomodar a prótese. 6. Classificação (Fig.

_ ! .Capítulo 6 67 Fraturas periprotéticas .) Tipo li: Tipo Ili: Tipo IV: fratura do úmero ou ulna em qualquer localização ao longo do comprimento da prótese. • A imobi 1ização pode ser trocad a para um brace de fratura por 3... utilizando-se fio de cerclagem para fixação . eds. . Baltimore: Lippincott Wi lliam s & Wilkins. 5• ed. 2002:601. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. Tipo 1: fraturas do úmero proximais ao componente umeral... I 1-'< ! "'-.:)\ 1\ 1\ 1\ \! \! \1 . Heckman JD ._. li \ \ li \ \ FIGURA 6. Tipo Ili: fratura da ulna distal ao componente ulnar.. fratura da ulna distal ao componente ulna r._ !"" ' ...7 Classificação das fraturas periprotéticas do cotovelo .. Tipo li : fraturas do úmero ou da ulna em qualquer localização ao longo do comprimento da prótese (incluindo as fraturas que se estendem proximal e distalmente aos componentes umeral e ulnar. fratura do implante. Tipo IV: fratura do implante ._. respectivamente).6 semanas. (De Bucholz RW. Tratamento cirúrgico • As fraturas desviadas dos tipos ou II podem se r tratadas com RAFI. Tratamento Tratamento conservador • Fraturas periprotéticas sem des vio que não compro metem a estabilidade do implante inicialmente podem ser tratadas com imobilização em 90° e exercícios isométricos precoces.} .

A lternativamente. . com o componente estendendo-se por pelo menos dois diâmetros proximais à ponta do implante. devese considerar o uso de uma prótese articulada. Fraturas desviadas do olécrano devem ser fixadas com uma banda de tensão e cimento. a revisão para um componente umeral de haste lon ga pode ser rea li zada . Enxert ia óssea sup lementar pode ser utilizada conforme a necessidade.68 • • • • Parte I Considerações Gerais ou com placas e parafusos. As fraturas do tipo IV nece ssitam de revisão do componente. As fraturas do tipo III em geral podem ser tratadas com fios de cerc lagem. Nos casos em que a fixação estável não pode ser obtida .

• Em altas concentrações . • Sinais e sintomas inc luem desorientação . • A ltas doses podem resu ltar em fibri lação ventricular. Vasoconstritores. que são mais sensíveis que as fibras motoras e proprioceptivas. Sedativos (benzodiazepínicos). Intra lipídios a 20% são uti lizados para reverter a toxicidade cardíaca significativa. impedindo o disparo de potenciais de ação. o Efeitos depressivos cardiovasculares • Ocorrem contração mais fraca e dilatação arteriolar. • Toxicidade . o Fibras para a dor e a temperatura são muito mais sensíveis que as fibras para pressão. nistagmo e convulsões (tônico-clônicas). podem danificar diretamente as fibra s nervosas periféricas. o O bloqueio é mais efetivo nas fibras menore s e mielinizada s. o Neurotoxicidade. levando a componentes excitatórios sem oposição. • Resulta da absorção intravenosa ou injeção em altos níveis plasmáticos. que é de difícil tratamento. torpor na língua . o Esses fármacos atuam pe lo bloqueio da vo ltagem dos canais de sódio nos axônios . Outros. que disparam em altas frequências. ANESTÉSICOS LOCAIS • Função básica. • Bloqueia as vias inibitórias. • Efeito local. 69 . Opiáceos. o Sistema nervoso central (SNC).Analgesia ortopédica FARMACOLOGIA: CLASSES DE DROGAS • • • • • Anestésicos locais.

potente. outros são sintéticos. o Versão " mais segura" da bupivacaína. • Epinefrina o Mais amplamente utilizada . potente . de dos das mãos e pés. OPIÁCEOS • São derivados da semente da papoula ópio: Papaver somniferum. o Duração maior do que a da lidocaína. VASOCONSTRITORES • Permitem um bloqueio de maior duração (diminuição do fluxo de sangue. alta penetração. • A fenilefrina ocasionalmente é utilizada para anestesia espinhal. Bier ou do tornozelo . • Bupivacaína: mais lenta. o Anestésico local mais amplamente utilizado: analgesia local . o Curta ação. • Ropivacaína. • Dose máxima dos analgésicos comumente utili zados: o Lidocaína: 5 mg/kg (7 mg/kg se combinada com epinefrina). . pênis. espinhal . menos droga deixa a área). com as mesmas características analgésicas. o Não devem ser utilizados para bloqueio digital . regional . e considerada associada a menor incidência de toxicidade cardíaca significativa. o Áreas em que não se deve utilizar epinefrina: nari z.000. • Exemplo de cálculo: Porcentual da concentração x I O = mg/mL da droga 1% de lidocaína = 1O mg/mL de lidocaína • Criança de 30 kg . • Morfina e codeína diretamente da p lanta. o Pode separar bloqueio motor e sensitivo por alteração da con centração . o Bupivacaína: 1.70 Parte I Considerações Gerais • Lidocaína: rápida. • Também podem diminuir a perda local de sangue. lidocaína a 1% sem epinefrina 1O mg/mL de lidocaína 5 mg/kg x 30 kg= permitidos 150 mg 150 mg/ 1O mg/mL = 15 mL de lidocaína a 1%. o Possibilidade de maior toxicidade cardíaca.5 mg/kg (3 mg/kg com epinefrina). diluída na proporção de 1/200. epidural.

que . depressão respiratória. K) . náusea. constipação. o Ocorre na natureza. o Geniturinários: diminuição da função renal e aumento do tô nus esfincteriano. o Utilizada para PCA pós-operatória em incrementos de 1 mg . • Ação central/modulação da dor. o Narcótico mais comum nos departamentos de emergência. o O receptor µ é o respon sável pelo efeito ana lgésico. o Início: 5 minutos. inibem os neurônios inibidores da dor.0. constrição da árvore biliar. o Dosagem para adultos.10 mg/kg por via intraveno sa (IV) . miose . o Dosagem para adu ltos . Dose de ataque de 0. Taxas basais tendem a aumentar episódios de hipóxia. para modular os estímu lo s dolorosos . titulada em relação à dor. com retirada entre 6. o Também podem afetar neurônio s no tá lamo e no mesencéfalo.1O mine 2-3 h de duraç ão. õ. sedação. • Quinze a 35 mg/h em infu são IV lenta ou 50. • Efeitos no SNC . o Gastrointestinais: diminuição da mobilidade. o A ação é tanto pré-sináptica como pós -s ináptica. supressão da tosse . • Meperidina (Demero l®). o Cardiovasculares: bradicardia. o Menos utilizada para a dor que no passado .05 . o Melhor para dor co ntínua de baixa intensidade do que para dor aguda e grave. o Potencial para estimu lação do SNC. o receptor µ inibe os neurônios (GABA)-érgicos do ácido y-aminobutírico .Capítulo 7 Analgesia ortopédica 71 • Atuam pela ligação a receptores específicos no SNC (µ.4 h. o Um décimo da potência da morfina.8-10 mg/hora IV. conforme a necessidade. o Analgesia.1O min. • Efeitos periféricos. euforia. o Quando ativado . • Morfina . . o Mal titulada: início em 5. o Duração relativamente longa: 3. seguid a por 0. por sua vez . membro mais antigo desta classe de drogas.150 mg por via subcutânea ou intramuscular a cada 3-4 h.

60 seg undo s. 1. tornando -a meno s excitáve l. com pico de ana lgesia em 2. o São meta boli zados no fígado e excretados na urina. amnési a (anterógrada) . rap id amente revertendo o efeito op iáceo entre 1. efeitos anticonvu lsiva ntes. o Duração: 20.4 mg IV (0 . o Efe itos. o Riscos: " sín drome do tórax rígido ".3 min. SEDATIVOS • Benzodia zepínico s. • Sedação . o Dose usual: 0. o Efeito máximo: em 2.0. • Quando ativados . ligando-se e ati va nd o o receptor GABA. • Atuam centralmente. es timul ando o sono.A.000 vezes mais li pofílico que a morfin a. múltipas doses podem ser necessárias. o Me ia-vida ma is curta que a maioria dos agonistas . o Dose: 1 µg /kg lentame nte. • GABA é o principal neurotran smi ssor in ibitório no SNC . o Mecanismo. bradicardia .3 min . anestesia . o Hi drossolúvel . • Fentanil. induzem ansió li se e sedação .4 µg /kg. depressão res piratóri a (especia lm ente em pacientes com prob lemas pu lmonares) . • Midazo lam. .72 Parte I Considerações Gerais o Preocupação sobre interações ruins com os inibidores da MAO. mas não o ativa. o Forte afinidade pelo receptor µ. o Em geral .3 min. com sedação geralmente entre 3. • Naloxona. hipno se . relaxamento muscular.01 mg para crianças). hiperpolarizam a membrana . • O receptor GABA é o canal de cloreto. naltrexona (Narcan®). o Antagonista opiáceo . o Liga -se ao receptor. depressão respiratória. o Captação rápida: 30. metabolização hepática. • Geralmente exacerbado s qu ando combinados com opiáceos .30 min. o 100 vezes mais potente e 7.

o Pode aumentar a salivação: atropina . 0. porque pode precip itar convulsões.70/30 com oxi gê ni o. de modo que a duração clínica é menor). curta duração (meia-vida de 30 min . admin istra da antes da cetamina.02 mg/kg para crianças). • Cetamina .Capítulo 7 Ana lgesia ortopédica 73 o Facilmente titulado com dose s a cada 5. o Complicações: depressão respiratória . o Início rápido: 1. o Efeitos adversos gastro intestinais mínimos ou náusea.1 mg/kg para indução da sedação . • Administrado em um a mistura variável 50/50.01 mg/kg. o Proporciona anestesia geral: sedação. . o Pode estimular o sistema cardiovascular e aumentar o fluxo sanguíneo. o Anestésico dissociativo. dor no lo cal da injeção .2 mg IV (0 .100 µg /kg/min após bo lo inicial. l mg/kg/dos e em crianças). o Catatônico. o Duração: 15. 1-0.20 min. o Altamente titulável : 25.v ida muito mais curta que os benzodiazep ínicos utili za dos clinicamente. hipnose . o A dose é de 0. o Bloqueio do ácido glutâmico no receptor s ubtipo N-metil -D aspartato .2 mg por dose (O. mas lipos solúvel. o Alucinações ocasionais ao despertar da anestesia: podem ser evitadas com pequenas doses de mida zo lam. hipotensão . o Utilizar com cuidado.7 min. sem analges ia ou amnésia. o Bloqueia o efeito das benzodia zepinas no nível do receptor GABA. o Dose: 1 mg/kg IV. • Propofol. o 1. o Necessidade de anestesia/ assi stência respiratória no departamento de emergência. o Tem meia. sem perda da consciência ou perda dos reflexos protetores. ÓXIDO NÍTRICO • Agente inalatório. o Início rápido . amnésico. o Dose: 05 .3 min. o Composto isopropi lfenólico. • Flumazenil.

o Esperar 5-7 min e depois realizar a manobra de redução. Um único caso registrado na literatura ortopédica. Geralmente utilizado como adjunto com outras formas de anestesia ou para procedimentos curtos. Técnica o Preparação estéril do sítio da fratura está indicada. conversão de uma fratura fec hada em uma aberta.25 %. o Entrar no hematom a da fratura com uma agulha de grande calibre . Bloqueios regionais • Geram anestesia em determinada área do corpo .74 Parte I Considerações Gerais • • • • • Fluxo controlado pelo pac iente segurando a máscara. • Risco s . Teoricamente. • Muito seguro para proc edimentos rápidos. • A bupivacaína pode ser adicionada para ajudar com a dor pós-redução. Curta duração: resolve-se 5 min após a retirada da máscara . Gera analgesia para reduções fechadas. o Toxicidade sistêmica. Início e desaparecimento ráp ido dos efeitos. alguma se dação. • Infecção. . Administrar em dose segura como 1 O mL a 0.15 mL de lidocaína a 1% sem epinefrina. aspi n. o Substituir o hem atoma por 10. de Bier (na presença de equipamento adequado e treinamento) e sedação consciente podem ser efetivamente utili zados por ortopedistas para a redução de fraturas e alguns procedimentos específicos. Bloqueio no hematoma • • • • Substitui o hematoma da fratura por anestésico local. sem efeitos sistêm icos.ndo-o. BLOQUEIOS REGIONAIS E SEDAÇÃO CONSCIENTE Bloqueios no hematoma. • Risco potencial de entrada do anestésico local diretamente na corrente sanguínea. bem como para pequenos e grandes procedimentos cirúrgicos nas extremidades. via suprimento sanguíneo do osso. • São úteis na redução das fraturas-luxações. Gera analgesia pós-redução. Gera analgesia e ansiólise . regionais.

o Indicações incluem fraturas de vários quirodáctilos e lacerações dos quirodáctilos/leitos ungueais. laceração. Bloqueio digital • Indicações incluem fratura de quirodáctilos.I' Capítulo 7 75 Analgesia ortopédica • Também são benéficos para a analgesia após o procedimento. o Mão em pronação (a pele do dorso é menos sensível). • Pôr o antebraço em supinação. o Técnica.1 Anatomia cirú rgica para a técnica do bloqueio digital. • A duração do bloqueio depende da opção pelo anestésico. Philadelphi a: Li ppincott-Rave n. o Usar dois locais de injeção em cada lado da articulação meta carpofalangiana. Bloqueio do punho (Fig.2) • Nervo mediano. 3• ed.) . Bridenbaugh PO. 7. 7. • Anestésico local é injetado ao redor de nervos ou plexos periféricos. eds . lesão do leito ungueal e infecção dos quirodáctilos/leito ungueal. bem como do uso da epinefrina. 1998.1). (De Consins MJ. Neural Blockade. • Não usar epinefrina. o Usar aproximadamente 2 mL por nervo (8 mL no total). R t1 ~ 1/ / 2 1 Nervo dig ita l dorsa l " Nervo e artéri a digitais valares FI GURA 7. • Técnica (Fig.

. que pode ser bloqueado por um botão ulnar sobre o flexor ulnar do carpo). imediatamente radial ao flexor ulnar do carpo . 2 cm proximal à prega de flexão do punho.76 Parte I Considerações Gerais Tendão do palmar longo '""'"'ª'"""'"'""ª'"~ -~ 1 . • Na presença de parestesia ..2 Anatomia cirúrgica para a técnica do bloqueio de punho. o Técnica: mão supinada .) • A agulha é colocada entre o palmar longo e o flexor radial do carpo .5 mL nesse local. injetar 5 mL em movimento de hélice de ventilador. reduções de fraturas do boxeador (na necessidade de anestesia). Ph iladelphia: Lippincott-Raven.1O rnL (um bloqueio mais di stal não alcançará o ramo dorsal . ) ffi}/. Nervo ulnar FIGURA 7. injetar 3. . 8. 3• ed . eds. Neural Bfockade.. 6 cm proximal à prega do punho. Bridenbaugh PO .·. (De Consins MJ . o Indicações: lacerações no lado ulnar. . \. 1998. • Nervo ulnar. • Na ausência de parestesia .

o Usar 3. • O bloqueio de campo é feito sobre a mão pronada no nível da tabaqueira anatômica. • Superficial ao tendão do extensor palmar longo. o Avançar a agulha até que se obtenha pare stes ia. 7.Capítulo 7 Analgesia ortopédica 77 • Nervo radial. • Radia l/musculocutâneo (nervo cutâneo antebraquia l lateral) o Na linha intercondilar. o Traçar uma linh a entre os cônd il os medial e lateral do úmero . o A lguns defendem passar atravé s da arté ria. • Técnica (Fig. o O paci ente é colocado em decúbito dorsal com o ombro ab duz ido e rodado ex ternament e . o Indicações incluem lacerações no polegar e no dorso da mão. o Palpar a artéria axilar na axila distal. o Muito líquido pode causar "s índrome do compartim en to ". o Incluem procedimentos na mão e no antebraço e alguns procedimentos no cotovelo. uln ar. • Nervo ulnar. o Injetar muito superficialmente.5 mL de lidocaína.5 mL de lidocaína.8 mL.3). o O cotove lo é flexionado . • Quatro nervos são envolvidos: mediano . o Técnica. radial e cutâneo antebraquial lateral. Bloqueio do cotovelo • Indicações inclu em procedimentos na mão e no punho. • Começar na tabaqueira anatômica e continuar sobre todo o dorso da mão. o Injetar 1 cm proximal à linha qu e conecta o epicôndilo medial e o olécrano. • Nervo mediano. o O botão na pele é feito mediaimente à artéria braquial. depositando 2/ 3 do total do anestésico (20-30 mL) atrás da artéria e 1/3 su perficial a ela. o Injetar 3. . injetar 2 cm lateral ao tendão do bíceps. • É necessária uma dose de 5. Bloqueio axilar • Indicaçõ es .

9 h. o Fibular superfici al e safeno.) o Outros sugerem prosseguir por cada lado da artéria palpáve l. . (De Doyle JR .3 Anatomi a cirúrgica para a técnica do bloqueio axilar. • O bloqueio deve incluir todos os cinco nervos: tibial . safeno e sural (Fig. o Pensar no s 4 nerv os em 4 quadrantes: • Musculocutâneo: 9-12 h. • Mediano: 12-3 h. 2006. o Outras técnicas incluem bloqueios guiados por ultrassom e técnicas de estimulação nervosa.6 h. a meio caminho entre o maléolo medi al e o calcâneo. • Radial: 6. 7. nervo ulnar Nervo mediano FIGURA 7. • Ulnar: 3. fibulares superficial e profundo . Hand and Wrist.4). • Posterior à artéria tibi al anterio r. Bloqueio do tornozelo • Indicações incluem qualquer proce dim ento no pé ou no tornozelo. • Lateral à artéri a tibial anterior e ao extensor longo do hálux . Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. artéria axilar. o Tibial. o Fibular profundo.78 Parte I Considerações Gerais Nervo mediano.

5) • Também conhecido como anestesia regional IV. o Injetar 7 cm superior à prega na pele . o O paciente é colocado em decúbito ventral . • Técnica. . Neural B/ockade. Bridenbaugh PO. lateral à artéria. • Técnicas guiadas por ultrassonografia e de estimulação nervosa podem ser utilizadas para este bloqueio. • Borda lateral do tendão de Aquiles. Bloqueio de Bier (Fig. com o joelho flexionado.) • Bloqueio de campo medial e lateral a partir de um sítio fibular profundo. 3• ed. eds. 7. 1998. • Procedimento criado por August Bier em 1908. o Identificar a artéria poplítea. a meio caminho entre o maléolo lateral e o calcâneo. 1 cm lateral à linha média. (De Consins MJ. Philadelphia: Lippincott-Raven .4 Anatomia cirúrgica para a técnica do bloqueio de tornozelo.Capítulo 7 79 Analgesia ortopédica Nervo safena Nervo sural \ Infiltração do nervo fibular ~rficial Nervo fibular profundo T f Tendão do músculo extenso longo do hálux Nervo tibial ' FIGURA 7. • Acrescentar um bloqueio de campo do safeno distal ao platô tibial medi al para um bloqueio mais completo. o Sural. Bloqueio poplíteo • Indicações incluem cirurgias no pé e no tornozelo. o Avançar em direção anterossuperior.

Baltimore : Lippincott Wil liams & Wilkins. Rockwood and Green's Fractures in Adults.80 Parte I Considerações Gerais Injeção de anestésico local na veia periférica B FIGURA 7. eds. Heckman JD .) . 2002: 102.5 (A e B) Bloqueio regional intravenoso (bloqueio de Bier). 5• ed. (De Bucholz RW.

o Paciente consciente/levemente sedado. SEDAÇÃO MODERADA • Alteração na consciência. paciente essencialmente responde de modo normal. • Sedação de modo contínuo. .Capítulo 7 Analgesia ortopédica 81 • Indicaçõe s inclu em procedimentos na mão/punho e reduções de fraturas. o Fazer a exsanguinação da extremidade superior. o Riscos teóricos: sérios efeitos adversos cardiovasculares e no SNC com lib eração precoce do torniquete e um grande bolo intravascular de lido caína. vias respiratórias mant idas. • Estímulos repetido s ou dolorosos são necessários p~ra desencadear uma resposta. o Dor na região do torniquete . • Paciente capaz de responder a estímulos ve rbais ou físicos. Colocar um ca téter IV Não corra líquidos IV o Colocar dois torniquetes ao redor do braço . • Paciente capaz de manter vias respiratórias e reflexo s protetores delas intactos . seguindo -se o esvaziamento do _torniqu ete pro ximal. • Riscos. • Respos ta requer estímulos ve rbai s ou físicos . o Sedação profund a .50 mL a 0. o Insuflar o torniquete proximal.30 min. .5%) e sem conservante. patência questionáve l das vias res- pirat6rias. o Ans iólise . o O torniquete deve ser insuflado por 25. o Começar a infusão IV pela mão. o Injetar lidocaína sem epinefrina (1. o Sedação co n sc iente . o Alívio da dor. o A duração do bloqueio geralmente é limitada pela capacidade de tolerar o torniquete. o torniquete distal pode ser insuflado. Se o paciente relatar dor na região do torn iqu ete. • Técnica. o Diminuição da ansiedade.5 mg/ kg de solução diluída ou 3 mg/ kg . o Toxícidade sistém ic a.

deve permanecer com reflexos protetores das vias respiratórias intactos).12 • • • • • Parte I Considerações Gerais o Anestesia geral. Contraindicações. o Paciente clinicamente instáve l necessitando de outros procedimentos mais urgentes. o Quando não se dispõe de equipamento adequado de monitoração. Quando utilizá-la ? o Toda vez que um procedimento potencialmente doloroso precisa ser realizado em um paciente. que provavelmente necessitarão de anestesia geral. o Monitor eletrocardiográfico . o Oximetria de pulso. o Oxigênio suplementar. vias respiratórias não protegidas. o Equipamento para aferição da pressão arterial. flumazenil). o Medicações que revertem o procedimento (naloxona. o Tipicamente envolve a combinação de um opiáceo (morfina ou fentanil) para analgesia e um benzodiazepínico (midazolam) para sedação. o Titular a dosagem para obter o nível apropriado de sedação. o Para procedimentos que não necessitam de anestesia geral e de duração relativamente curta. o Acesso IV. o Quando o paciente está em jejum apropriado. o Lembrar que tais pacientes provavelmente já receberam gran des doses de opiáceos para controle da dor. . o Equipamento para vias respiratórias. o Contraindicação relativa: procedimentos de longa duração . relaxamento e amnésia. minimizando o risco de um resultado adverso . Equipamento apropriado. • Não estimulável. o Cuidado com o "empilhamento de doses" ao administrar do ses adicionais de narcóticos antes de esperar pelos efeitos das doses anteriores. o Depressão/hipoventiJação respiratória. Riscos. o Recusa por um paciente competente. o O paciente sempre deve responder a estímulos verbais e físicos (portanto. Técnica.

o Risco teórico em pacientes sedados que não estão em jejum. estado mental . o Aspiração. . o Ingesta oral adequada. o Moderado com o uso de dose apropriada .Capítulo 7 Analges ia ortopédica 83 o Risco de depressão respiratória potencializado por uma combinação de opiáceos e benzodiazepinas. • Alta . o Ausência de incidência registrada de aspiração durante a sedação consciente no departamento de emergência na literatura atual. o Sinais vitais. função motora retornando aos valores basais . o Controle da dor com analgésicos orais. o Adulto responsável presente para monitorar os efeitos continuados dos sedativos. monitoração e presença de agentes para a reversão dos efeitos.

1 l .

Fraturas do Esqueleto Axial .

-- l .

O restante do canal é preenchido por tecido adiposo epidural . • Os acidentes automobilísticos são responsáveis por mais de 50% de todas as lesões da medula espinhal.Coluna: em geral EPIDEMIOLOGIA • Existem aproximadamente 11. Ele contém os mielômeros sacra! e coccígeo e se localiza dorsalmente ao corpo de Ll e ao disco intervertebral Ll-2.000 dólares norte-americanos por pessoa.000. a mortalidade geral durante a hospitalização inicial é de 17%.000 novas lesões da medula espi nhal que necessitam de tratamento a cada ano . • O cone medular representa a terminação caudal da medula espinhal. ANATOMIA • A medula espinhal ocupa aproximadamente 35% do canal no nível do atlas (Cl) e até 50% do canal na coluna cervical inferior e nos segmentos toracolombares. • O custo médico estimado direto das lesões da medula espinhal fica entre 630. e as fraturas da colu na vertebral são responsáveis por aproximadamente 6% de todas as fraturas. • As lesões da coluna vertebral ocorrem com frequência muito menor do que as do esqueleto apendicular. • Entre 15-20% das fraturas vertebrais podem ocorrer em vários níveis não contíguos.970. • A cauda equina representa as raízes motoras e sensitivas dos mielômeros lombossacrais. • A proporção de pacientes do sexo masculino/sexo feminino com fraturas vertebrais é de 4: 1. Essas raízes apresentam menor probabilidade de sofrer lesão porque têm mais espaço no canal e 87 . • Nos pacientes com lesão da medula espinhal. líquido cerebroespinhal e dura-má ter. com um custo anual agregado estimado em 7.74 bilhões de dólares somente nos EUA. • Aproximadamente 2-6% dos pacientes vítimas de trauma sofrem uma fratura da coluna cervical.

Várias característic as da força da lesão que determinam a ex tens ão do dano ao tecido neural foram identificadas e incluem a velocidade de aplicação da força. o grau de compressão do tecido neural e a duração da compressão do tecido neural. padrões morfológicos sim il ares de lesão também podem resultar de diferentes mecanismos de lesão e os padrões de deflexão da cabeça não prevee m os padrões de lesão da medula espin hal. qu e afeta primari amente os tecidos centrais e é responsável pela maioria das lesões primárias. A lesão ocorre por: o Deformação mecânica que interromp e o flux o axô ni co . assim. que são mais resistentes à lesão que os neurônios motores superiores do cérebro e da medula espinhal. é responsável pela maioria dos déficits neurológ ico s. Lesão primária A lesão primária di z respeito à ruptura física dos tecidos causada por forças mecânicas. pode ocorrer com a translação ou angulação da co lun a espinhal. Um nível de medula es pinhal que está anatômica e fisiologicamente intacto pode demonstrar um arco reflexo funcional naquele ní ve l.o fixas no canal quanto a medula espinhal. • Compressão: a lesão resulta da diminuição do tamanho do canal esp inh al. . • Contusão: compressão súbita e breve por uma estrutura desviada . Além disso. MECANISMOS DE LESÃO Um problem a antigo e fundamental na classificação da s les ões es pinha is baseada no mecanismo presumido da le são é que o mesmo mecanismo de lesão pode resultar em padrões morfologicamente diferentes de lesão. resultando em isquemia das estrutura s neurológicas. apesar da disfunção da medula esp inh al cefalicamente a esse nível. As lesões por contusão são potencialmente reversíveis.88 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial não são tã. o Interrupção da vascular ização espinhal . • Um arco refle xo é uma v ia sensoriomotora simples que pode funcionar sem o uso dos axônios ascendentes ou desc endentes do trato longo da substância branca. como nas lesões por explosão ou hematom as epidurai s . as raízes nervos as motoras são compostas por neurônio s motores inferiores. apesar de uma morte neuronal irreversíve l oco rrer juntamente com lesões vasc ulares e hemorragia intramedular.

. abdomina is. Os pacientes dev em ser po sici onados sobre um a tábua para im ob ili zação de co luna com a cabeça e o pescoço apoiados. edema dos tecidos. • Ava liar o níve l de consciênc ia do paciente. respiração . e palpar os processos espi nhoso s em busca de dor e diastase. Elemen tos teciduais locai s sofrem alterações estrutura is e químicas que . j á que há risco significativo de lesão da medul a esp inh a l na presença de instabilidade. apoios laterais para a cabeça e faixa s. Exam in ar a pe le à procura de escoriações e abrasões. hi póxia e hipotensão. • Laceração: causada pela penetração de corpos es tranhos . bem como sobre a cabeça. • Reanimação inic ial: tratar lesões potencialmente letai s. para impedir que o pescoço se torne o centro de rotação do corpo . • Ava li ar lesões cranianas . resu ltante de resposta biológica iniciada pe la ruptura física dos tecidos . A lesão ocorre como resultado de co lapso capilar e axônico sec undário à distorção tênsil. A coluna deve ser protegida a todo momento durante o tra tamento de um paciente com lesões múltiplas. torácicas . como no caso de uma lesão em flexão -d istração. Ter muito cuidado durante a rolagem do pac iente ao ava li ar a coluna vertebra l. incapacidade e exposição (ABCDE). Ev itar a manobra de ex ten são do pescoço . de se ncadei am respostas sistêmicas. Lesão secundária A lesão secundária é o dano adic ion al ao tecido neural . concentrações de metabólitos e mediadores químicos levam à propagação de reações in terdependentes. conhecida como lesão secundária . por sua vez .Capítulo 8 Colu na: em geral 89 • Distensão: a lesão resulta em uma tração long itudinal. fragmento s de projéteis ou osso deslocado. o que pode ser conseguido manualmente ou com uma combinação de co lares cervicais semirrígidos . Alterações no fluxo sanguíneo local. pode propagar a destrui ção dos tecidos e a perda func iona l. As faixas devem ser aplicadas sob re os ombros e a pelve . circulação. pe lve e co luna. A posição id ea l é com a im ob ili zação de toda a coluna em pos ição neutra sobre uma sup erfície firme . Essa resposta fisiopatológica . AVALIAÇÃO CLÍNICA • Avaliar o paciente: vias respiratórias .

A metade das lesões secundárias inicialmente não foi detectada . em geral 24 h após a lesão.1 e Tabelas 8.2). o Lesões da coluna vertebral tendem a se agrupar nas áreas juncionais: a junção craniocervical (occipito a C2). Choque medular • O choque medular é definido com uma disfunção da medula es pinhal baseada na disfunção fisiológica. a junção cervicotorácica (C7 -T 1) e a junção toracolombar (Tl 1-Ll 2). com lesões secundárias na coluna cerv ic al. com uma lesão secundária em L4-5. com 60% das fraturas torácicas e lombares ocorrendo entre os níveis vertebrais Tll-L2. Também contribui para a concentração do estresse nessas regiões a diferença de mobilidade entre estas vértebras. Padrão B: lesão primária em T2-4 . A região de T2 . a mais séria e mais frequentemente não diagnosticada é a dissociação craniocervical. com lesões secundárias em T 12 ou na coluna lombar. 40% de lesões secundárias aci ma da lesão primária e 60% abaixo. Padrão C: les ão primária em Tl2-L2 . A resolução do choque medular pode ser reconhec ida quando os arcos reflexos caudais ao nível da lesão começam a funcionar novamente. 8. . • Fazer um toque retal para testar sensibilidade perianal . dor) e função motora (Fig. com uma demora média de 53 di as até o diagnóstico . e não estrutura l. o Entre essas lesões . • Completar o exame neurológico para ava li ar os reflexos . onde um segmento rígido da coluna encontra um segmento mais flexível. sensibilidade (toque.90 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial o Calenoff encontrou uma incidência de 5% de lesões vertebrais múltiplas não contíguas. o Nos pacientes traumatizados. o Três padrões comuns de lesões não contíguas da coluna são: Padrão A: lesão primária em C5 .1 e 8. tônus de repouso e reflexo bulbocavernoso. mas somente 16% das lesões vertebrais em geral são relatadas . Essas áreas representam regiões de concentração do estresse. as fraturas torácicas e lombares se concentram na junção toracolombar. • Avaliar as lesões das extremidades.7.T7 é responsável por 4 7% das lesõ es primárias nessa população.

.•.1 Exa me neurológico re co mendado pela American Spinal lnjury Association (ASIA). . 2006. T7 gravidade T8 TB 4 = movimento ativo contra alguma T9 T9 resistência T10 T10 5 = movimento ativo contra grande .. 6• ed. Lippin cott Wi lliam s & Wi lkins . [:=:::] Contração anal voluntária (sim/não) 54..Abdutores dos dedos (dedo mínimo) T1 T2 T3 O= paralisia total T3 1 = contração palpável ou visível T4 .6(56) (56) COMPLETO OU INCOMPLETO? Incompleto =m~~:::~: sensitiva ou A '--~c_om_i_un_ç_ão_n_or_m_al~~~-M-OT_o_R_0~~º~~~-E_S_C_A_LA~D_E_D_A_N_O_D_A_A_S_I_A~FIGURA 8. Flexores plantares do tornozelo S1 S1 S2 S2 . (De Bucholz RW.5 $4-5 [. da gravidade T6 T6 3 = movimento alívo contra a n . D+D= (50) (50) NÍVEL NEUROLÓGICO O segmento mais caudal D ESCORE MOTOR {100) TOTAIS (MÁXI MO) D SENSITIVOD E D {~.Capítulo 8 Coluna: em geral 91 • CLASSIFICAÇÃO NEUROLÓGICA PADRÃO DAS LESÕES DA MEDULA ESPINHAL MOTOR TOQUE LEVE MÚSCULOS PRINCIPAIS C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 D E D E C2 C3 C4 §"ª"' ""' " "' § Extensores do punho C6 C5 Extensores do cotovelo C7 Flexores dos quirodáctilos (falange distal do dedo médio)C8 . Rockwood and Green's Fractures in Adults.. Philadelph ia. $3 S3 r· . : . ... . (A) Escore motor e (8) escore sensitivo ... 1 T11 T1 1 resistência NT = não testável T12 T12 : i l1 l1 l2 L2 Extensores do joelho l3 L3 Dorsiflexores do tornozelo l4 L4 Extensores do hálux l5 l5 . T4 .. ' . et ai. eds..) • O choqu e medular deve ser distinguido do cho que neuro gênico..•• f 2 = movimento ativo com eliminação T5 T5 .. que é a hipotensão associada a perda da resistência vascular periférica nas lesões da medula esp inh al.. Court-Brown C. ..: íl TOTAIS (MÁXIMO) ~"···· ª""~"' ~. Heckman JD . . ·..

1 C::::J Qualquer Sensação anal (sim/não) D+Q : c=J ESCORE PARA A ALFINETADA - = C=:J ESCORE TOQUE LEVE (màx: 112) (máx: 112) (56) (56) D B ZONA DE PRESERVAÇÃO PARCIAL D E D SENSITIVO c:::::J MOTORc:::::JCJ Este formulário pode ser livremen te copiado.92 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial ALF INETADA SENSITIVO D E PONTO S SENSITIVOS PRINCIPAIS O= ausente 1 =prejudicado 2 =normal NT = não testável . 2000 R. arre fl e x ia e au sê nc ia de sens ibilid ade secun dári a ao " des li ga me nt o" fis iol óg ic o d a medul a espinh a l e m resp osta às lesõe s .3) se traduz po r um a parali s ia flácida . • É m a is co mum nas lesões cerv ica is e tor áci cas sup eri ores.eY FIGURA 8. .4 ). • Qu ase se mp re reso lve .1 (Continuação) Choque neurogênico • Cho qu e n euro gê ni co (Tab e la 8. mas não pode ser alterado sem a permi ssão da American Spinal lnjury Association.48 h.se em 24 . l 1 . • O re fl ex o bulbo cave rn os o (S3 -4 ) é o prim e iro a re to rnar (Ta bela 8 ..

1 (ausente .2.1.5. Identificar o contato com um cotonete Toque retal Pressão na parede retal 0.2. NT Elementos opcionais da avaliação de dano neurológico da ASIA Punho Apreciação do Apoiar a porção proximal e mover a movimento articular porção distal seg urando as bordas Articulação interfalang iana do polegar (propriocepção) medial e lateral Articulação interfalangiana do dedo mínimo Joelho Tornozelo Articulação interfalangiana do hálu x Sensação à pressão Aplicar pressão com o polegar ou Estiloide radial do punho profunda indicador Leito ungueal do polegar Leito ungueal do dedo mínimo Maléolo medial do tornozelo Leito ungueal do hálux Leito ungueal do quinto pododáctilo Diafragma Observar sob fluoroscopia Movimento de dois ou mais espaços intercostais Deito ides Abdução do ombro C5-6 ±4 Músculos abdominais Observar o movimento da cicatriz T6-12 umbilical (sinal de Beevor: a cicatriz umbil ica l se move para cima nas lesões de T9-11) Q) CD 3 (Q CD 0. NT (continua) (O w . 1.3.5.5.5*. presente ) Paciente em decúbito dorsal 1O músculos principais 0.2.4 .NT 0.3. 1 (ausente .1.TABELA 8.4.3.2.4 . NT 0.NT É õ 00 o Q.5*.1 (a usente. e :::.5*.2 .1 Elementos da avaliação neurológica da ASIA Exame Método Elementos necessários para a avaliação de dano neurológico Alfinetada Discriminar as extremidades com ponta e sem ponta de uma agulha de segurança padrão Toque leve Sensação anal profunda Músculos principais (") ~Q) Localização do teste Gradação 28 dermátomos pelas proeminências ósseas designadas 0. 1. 1. presente) 0. presente) 0.

se fatores inibitórios não estiverem presentes Não testável 2 Ausente ----> in capaz de distinguir Lesão ----> capaz de distinguir. mas intensidade é anormal Normal 2 3 4 5* 5 NT -o li) . Standards for Neurologica/ C/assification of Spinal lnjury. 1996 .3 .- = "T1 ãl ê ãl CfJ a. .5*. o m CfJ . NT Escores das graduações motoras Descrição Escores das graduações sensitivas Descrição o Sem contração visível ou palpável Qualquer contração palpável ou visível o Arco de movimento articular completo sem ação da gravidade Arco de movimento articular comp leto contra gravidade Arco de movimento articular comp leto contra resistência parcial Capaz de vencer resistência suficientemente normal . NT 0 . com permi ss ão.Q e NT CD Não testável ASIA .3. 1..5*. 5.5. Exame Método Localização do teste Gradação Adutores do quadri l Fle xores da perna Palpar o adutor longo Flexão do joelho L2-3 Pluriss egme ntar 0. American Spinal lnjury Association De AS IA.1 (Continuação) . 1.<D Tabela 8 .i:.4. Chicago: American Spinal lnjury Association.4 . de acordo com os critérios do examinador Normal de acordo com os critérios do examinador.2 ..2.

1996.Capítulo 8 Coluna: em geral 95 TABELA 8. e não taquicardia. • A hipotensão por choque neurogênico pode ser diferenciada da do choque cardiogênico . • A taquicardia e a hipertensão inici al im ediatamente após a lesão são seguidas por hipotensão acompanhada por bradicardia e estase venosa. com a ava lia çã o cuidadosa do estado hídrico (cuidado com a hiper-hidratação). com permissão.2 Definição dos termos que descrevem as lesões da medula espinhal Dano Incapacidade Tetraplegia Paraplegia Dermátomo Miótomo Nível neurológico Nível sensitivo Nível motor Nível esquelético Escore sensitivo Es core motor Lesão incompleta Lesão completa Zona de preservação parcial Perda da função motora e sensitiva Perda do funcionamento das atividades cotidianas Perda de função motora e/ou sensitiva nos segmentos cervicais Perda de função motora e/ou sensitiva nos segmentos torácico . resultando em tônus vagai sem oposição (paras simpático). lombar ou sacra! Área da pele inervada por axônios sensitivos de cada segmento nervoso Conjunto de fibras musculares inervadas por axônios de cada segmento nervoso O segmento mais caudal com função sensitiva e motora norma l em ambos os lados O segmento mais caudal com função sensitiva normal em ambos os lados O segmento mais caudal com função motora normal em ambos os lados Nível radiográfico de maior dano vertebral Valor da soma numérica do dano sensitivo Valor da soma numérica do dano motor Preservação parcial de função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico e preservação sensitiva e/ou motora do segmento sacra l ma is inferior Ausência de função sensitiva e motora no segmento sacral mais inferior Dermátomos e miótomos caudais no níve l neurológico que permanecem parcialmente inervados Utilizada somente nas lesões completas De ASIA. séptico e hipovolêmico pela presença de bradicardia associada. • O reconhecimento do choque neurogênico como uma entidade distinta do choque hemorrágico é importante para uma rea- . Ch icago: American Spinal lnjury Association . • O choque neurogemco ocorre secundariamente à ruptura do efluxo simpático (T l-L2) . • O tratamento se baseia na administração de líquidos isotônicos. Standards for Neurological C/assification of Spinal lnjury.

2006. • A ausência desse reflexo indica choque medular. sej a pela mobilização da glande peniana . Reflexo bulbocavernoso • O reflexo bulbocavernoso diz r espeito à contração do esfíncter anal em resposta ao estímulo do trígono da bexiga. • O retorno do reflexo bulbocavernoso anuncia o final do choque medular e gera lm ente ocorre até 24 h após a lesão inicial.3 Choque neurogênico e hipovolêmico Choque neurogênico Choque hipovolêmico Como resultado da perda do efluxo simpático Hipotensão Brad icard ia Ext remidade s quentes Déb ito urinário normal Como resultado de hemorragia Hipotensão Taqui card ia Extremidades frias Débito urinário baixo De Bucholz RW. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. 1993. et ai. Li ppincott Wi lliams & Wil kin s. Heckman JD . típica no tratamento do choque hemorrágico . • A prese nça de uma lesão completa após a resolução do choque medular significa uma chance virtualmente inexistente de recu peração neurológica. Pi epmeier JM . pode levar a edema pulmonar na presença de choque neurogênico.96 Parte li Fraturas do Esqueleto Axia l TABELA 8. Cou rt-B rown C. Russell J. J Trauma. 1985.292:123-125. nimação inicial segura do paciente traumatizado.o dos pacientes de traumatismo. Cardiovascular in stabi lity following ac ute ce rvical spi nal cord trauma. Hemodynamic responses to penetrating sp inal cord injuries . discussão 582-582. • O reflexo bulbocavernoso não é prognóstico para as lesões que envolvem o cone medu lar ou a cauda eq uina. Cent Nerv Syst Trauma. Swain A . et ai.35:578-582. com permissão.2: 153.. 6• ed . A sobrecarga de líquidos por uma administração excessiva de volume. Os pacientes que . O tratamento do choque neurogênico é feito por intervenção farmacológica para aumentar o tônus vascular periférico.160 e Zipn ick RI. eds . Lehmann KB . Graundy D. Philadelphia. Lane JG. early management and com plications-11 Br Med J. ABC of spina l cord injury. AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA • Radiografias laterais da coluna cerv ic a l são rotineiras na avaliação padrã. O tônus vascular pode ser essenc ial para uma reanimação efet iva. Trooskin SZ . 1986. um estímulo no monte pubiano ou uma tração sobre o catéter uretra!. Sca lea TM .

4 Refl exos da medula espinhal e do co ne medular Reflexo Babinski Localização da lesão Estímulo Neurônio moto r superior Pressão na face plantar da região proximal e latera l do pé . Ph ilade lphia. 6• ed . Lip pin cott Williams & Wil kin s. 2006.. et ai.L1 Movimento anal S2-S4 Bulbocavernoso S3-S4 (") Resposta normal Respo sta anormal "' e: o Comp rimir o pên is em homens. eds. Rockwood and Green 's Fractures in Adults.. He ckman JD. (O .. para a med ial e distal Pressão sobre a cri sta tibi al da região proximal para a distal Pressão na coxa medial proximal para distal Pressão na pele ao redor do ânus Oppenheim Neurônio motor sup eri or Cremasté ri co T12... aplicação de pressão sobre o cl itóri s em mulheres ou tração sobre o catéter vesica l Pododáct il os fazem fl exão plantar Pododáctilo s fazem extensão e se afastam Pododáctilos faze m fl exão plantar El evação do escroto Esfín cter anal se contrai Esfíncter anal se contra i Pododáctilos estende m e se afa sta m Ausência de mo v im ento do escroto Ausê ncia de contração do esfíncter ana l Ausência de contração do esfíncter anal O) oo e ::. Ol (t> 3 (O (t> ª- De Bucholz RW. Cou rt-Brown C.. .TABELA 8.

(Os níveis sacrais comumente são denominados S2 . quando a avaliação é prejudicada pela lesão neurológica ou por outras lesões associadas.) • Retorno dos reflexos abaixo do nível da lesão da medula espinhal. • O nível da lesão é denominado pelo último nível espinhal de função neurológica parcial. • Apesar do uso de todas as técnicas radiológicas disponíveis . síndrome medular central e síndrome de Brown-Séquard. como síndrome medular anterior. incluindo incidências anteroposterior e transoval. ape sar de o prognóstico para a recuperação ser extremamente ruim . referem-se a padrões de disfunção neurológica observados durante a avaliação clínica. S3 e S4.98 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial se queixam de dor cervical devem ser submetidos a uma avaliação radiográfica completa da coluna cervical . A manutenção da proteção do pescoço e estudos seriados podem demonstrar lesões ocultas. bem como do grau de comprometimento do canal. • As imagens de ressonância magnética podem auxiliar na avaliação da medula espinhal ou lesão de raiz nervosa . No mes para diferentes tipos de síndromes de lesões da medula espinhal . • Pode-se esperar o retorno adicional de um ou dois níveis. CLASSIFICAÇÃO As consequências funcionais da lesão da medula espinhal geralmente são descritas por termos que se referem à gravidade e ao padrão da disfunção neurológica: lesão completa da medula espinhal. lesão incompleta e disfunção transitória da medula espinhal des crevem os diferentes níveis de gravidade da lesão neurológica. incertezas sobre a integridade da coluna cervical podem permanecer. . • O exame radiográfico lateral de toda a coluna é recomendado em pacientes com fraturas da coluna. GRADUAÇÃO DA LESÃO NEUROLÓGICA Lesão da medula espinhal: completa • Não se observa sensibilidade ou função motora voluntária caudalmente ao nível da lesão. na presença de reflexo bulbocavernoso.

quanto maior a função distal à lesão e mais rápida a recuperação. com 50-60% dos pacientes recuperando a função motora e sensitiva das extremidades inferiores. • Apresenta-se com paralisia flácida das extremidades superiores (mais envolvidas) e paralisia espástica das extremidades inferiores (menos envolvidas). melhor o prognóstico. • Em geral. • As rad iografias frequentemente demonstram ausência de fratu ra ou luxação. • O prognóstico é razoável .5) Síndrome de Brown-Séquard • É uma lesão de metade da medula com paralisia muscu lar ipso lateral. PADRÕES DE LESÃO INCOMPLETA DA MEDULA ESPINHAL (TABELA 8. representada por sensibilidade perianal. com mais de 90% dos pacientes recupe rando a função intestinal e a vesical . indica continuidade pelo menos parcial dos tratos longos da substância branca ( corticoespinhal e espinotalâmico ). com conti nuidade entre o córtex cerebral e os neurônios motores sacrais inferiores . além da capacidade de deambu lação . função motora retal voluntária e atividade flexora do hálux. Indica lesão medular incompleta. Síndrome medular central • É mais comum e frequentemente está associada a uma lesão em extensão sobre uma coluna osteoartrítica em uma pessoa de meia -idade.Capítulo 8 Coluna: em geral 99 Lesão da medula espinhal: incompleta • Alguma função neurológica persiste caudal ao nível de lesão após o retorno do reflexo bulbocavernoso. porque a lesão é criada por um pinçamento entre osteófitos anteriores e uma prega posterior do ligamento ama relo. com maior potencial para retorno da função medular após a resolução do choque espinhal. • O prognóstico é bom. com preservação da função das raí -· zes sacrais. além de hiperestesia contralateral para dor e temperatura. perda da propriocepção e da sensibilidade ao toque le ve . . • A preservação sacra!.

ma ior fraqueza proximal do que distal Perda motora variável e sensitiva parn dor e temperatura. o o . com permissão . 1996.. Chicago: American Spinal lnj ury Association. maior fraqueza na extremidade superior do que na inferior. Standards for Neurological Classification of Spinal lnjury. TABELA 8.Q e (D <D õ .. perda motora por miótomos e ausência de refle xos de tendíneos profundos Medu lar anterior Medular ce ntral Brown-Séquard Le são da substância cinzenta anterior. o m (/) . pode have r preservação dos refle xos bulbocave rnoso e da micção Arreflex ia ves ica l.. com preservação das colunas dorsais Lesão incompleta da substância branca cervica l Lesão da metade lateral da medula e preservação da metade contralatera l Cone medular Lesão da medula sacral (cone) .. (!) = TI ãl ê ãl (/) o. com preservação da propriocepção e da sensação de pressão profunda Preservação da inervação sacral e maior fraqueza nos membros superiores do que nos inferiores Perda motora e proprioceptiva ipsolateral e perda sensitiva para dor e temperatura contra lateral Arreflexia vesical intestinal e de membros inferiores .::i. de raízes nervosas lombares dentro do cana l espinha l Cauda equina Lesão das raíze s nervosas lombossacrais dentro do cana l espinhal Avulsão ou lesão por compressão sobre uma ou várias raízes nervosas (avulsão do ple xo braquia l) Lesão de raiz De AS IA.:J Qj .5 Descrições de padrões incompletos de lesão da medula espinha l Síndrome Lesão Apresentação clínica Paralisia cruzada de Bell Lesão do trato longo no nível da decussação do tronco cerebral Envolvimento variáve l de nervos cranianos . do trato motor corticoespinhal desce ndente e do espinotalâmico. intestinal e membros inferiores Perda sensitiva por dermátomo.

• É incomum como uma lesão pura e mais comum com uma lesão associada de ra iz nervosa lombar (lesão mista de cone e cauda). o reflexo bulbocavernoso pode ser permanentemente perdido. com preservação da função das raízes nervosas lombares. Síndrome medular anterior • É comum e envolve perda motora e da sensibilidade dolorosa e da temperatura (tratos corticoespinhal e espinotalâmico). Síndrome do cone medular • Pode ser observada nas lesões de T 12-L 1 e envolve uma perda do controle voluntário de alça intestinal e vesica l (controle parassimpático S2-4). LESÕESDASRA~ESNERVOSAS • Lesões isoladas da rai z podem ocorrer em qualquer nível e acompanhar lesões da medula esp inh al. dor profunda e propriocepção com força voluntária . disfunção sens iti va. • Pode ser completa ou incompleta. Síndrome medular posterior • É rara e envolve perda de se nsibilidad e à pressão profunda. com preservação da sensibilidade para toque leve e propriocepção (co lun as dorsais) . A ausência de sensibilidade em área de inervação sacral à temperatura ou a uma alfinetada após 24h representa um resu ltad o ruim. sensibilidade para dor e temperatura completas. hiporreflexia ou arreflexia. com recuperação funcional em 10% dos pacientes de acordo com uma série de casos estuda dos. . • O prognóstico é bom se a recuperação for evidente e progressiva até 24 h após a lesão. SÍNDROME DA CAUDA EQUINA • Causada por compressão de múltiplas raízes lombos sacras dentro do canal espinha l lomb ar.Capítulo 8 Coluna: em geral 101 apesar de a destruição permanente da substância cinzenta central resultar em função deficiente das mãos. • Pode ser parcial ou completa e resulta em dor radicular. fraqueza .

L3. ausência de função motora. C7 . mas não útil (2/ 5 ou 3/5) . mas não motora abaixo do nível neurológico e se estende através do segmento sacra! 84-5 . a maioria dos principais músculos abaixo do nível neurológico apresenta um grau de força muscular <3. C8. Incompleto: função sensitiva preservada. fraqueza . L5 e SI recebem um escore de 0-5. dor radicular bilateral. função motora presente . função motora (5 / 5) e sensitiva normais. a maioria dos principais músculos abaixo do nível neurológico apresenta um grau de força muscular >3. Escala de dano da American Spine lnjury Association (ASIA) Grau A: Grau B: Grau C: Grau D: Grau E: Completo: ausência de função motora ou sensitiva nos segmentos sacra is 84-5. sensibilidade presente. L2. Avaliação neurológica da ASIA De acordo com as definições da ASIA. sensibilidade presente. hipoestesia . o nível de lesão neurológica é o segmento mais caudal da medula espinhal com função motora e sensitiva normais em ambos os lados: sensação à direita e à esquerda e função motora à direita e à esquerda. Normal: função motora e sensitiva normais. Incompleto: função motora preservada abaixo do nível neurológico. função motora presente e útil (4/ 5) . SISTEMAS DE GRADUAÇÃO PARA A LESÃO DA MEDULA ESPINHAL Classificação de Frankel Grau A: Grau B: Grau C: Grau D: Grau E: ausência de função motora e sensitiva. C6. Para o escore sensitivo. Para os 28 dermátomos sensitivos . hipo ou arreflexia e perda da função voluntária intestinal ou vesical. L4. sensibilidade presente . Incompleto: função motora preservada abaixo do nível neurológico . Para o escore funcional.102 Parte li Fraturas do Esqueleto Axia l • As manifestações clínicas incluem anestesia em sela. 1O segmentos musculares principais correspondentes à inervação por C5 . TI. os lados direito e esquerdo são graduados até um total de 100 pontos.

2. Um paciente com diminui ção do nível de consciência (p. o Pode melhorar a recuperação da lesão neurológica. o Gangliosídios GM 1 : uma membrana glicolipídica que .4 mg/kg/hora durante as próximas 24 h. gerando um escore máximo possível de 112 pontos para o paciente com sensação normal. o Dose de ataque de 30 mg/kg. ex. de modo a acomodar a cabeça proporcionalmente maior e occipital proeminente. TRATAMENTO Nota: fraturas especificas da coluna cervical e toracolombar serão abordadas em seus respectivos capítulos. O paciente deve ser retirado da prancha (por rolagem) assim que possível. Imobilização 1. se iniciada até 8h após a lesão da medula espinhal. se administrada nas primeiras 8 h após a lesão. para evitar a formação de úlceras de pressão. o Não indicada para lesões puras da raiz. se iniciada mais de 8 h após a lesão. • 5. Um colar cervical rígido está indicado até que o paciente seja liberado radiológica e clinicamente. o Atualmente considerado o "padrão de tratamento" para a lesão da medula espinhal. Tratamento clínico da lesão aguda da medula espinhal • Metilprednisolona intravenosa. melhora a recuperação motora em pacientes com lesões completas ou parciais da medula.Capítulo 8 Coluna : em geral 103 em cada lado do corpo. Uma prancha para transporte com acomodação para a cabeça deve ser utilizada para crianças. quando administrada até 72 h após a lesão. • Agentes farmacológicos experimentais incluem: o Naloxona (antagonista do receptor opiáceo) .4 mg/kg/hora durante as próximas 48 h. intoxicação por etanol) não pode ser liberado clinicamente. se iniciada até 3h após a lesão da medula espinhal. o Sem benefício. resultou em aumento sig- . simi lar a outros esteroides. • 5. os níveis sensitivos são graduados em uma escala de 0-2 pontos. o Hormônio lib erador de tireotrofina.. 3.

A passagem de uma sonda nasogástrica e a administração de antagonistas do receptor da histamina (H 2) devem ser utili zadas como profilaxia contra essas complicações em potencial. . A ventilação por pressão positiva ou venti lação mecânica pode ser nec essár ia para uma função pulmonar adequada. o acúmu lo de secreções. inspeção cuidadosa e acolchoamento das proeminências ósseas. pois seus músculos abdom in ais e intercostais estão paralisados . e gastrit e hemorrágica são comp li cações iniciais comuns. que leva ao aumento da atividade gástrica. regurgitação e aspiração. ate lectasia e pneumonia são comuns e associados a altas morbidade e mortalidad e . tossir ou expelir as secreções pulmonares . Não recomendado o uso simultâneo com m etilprednisolona. A mobilização do paciente a cada 2 h. • Urológicas: as infecções do trato urinário são problemas recorrentes no tratamento de longa duração de pacientes com paralisia. • Pulmonares: pacientes com quadriplegia aguda são capazes de inspirar somente com o uso de seus diafragmas . para minimi za r seque las infeccio sas em potencial. o cateterismo estéril intermitente deve ser feito. • Cutâneas: problemas associados às ulceras de pressão são comuns nos pacientes com lesão da medula espinha l. COMPLICAÇÕES • Gastrointestinais: íleo. com o tratamento agressivo das úlceras qu e surgirem. Administrar 100 mg/dia por até 32 dias após a lesão. são medidas essenciais na prevenção das sequelas das úlceras de pressão .104 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial nificativo nos escores motores. A gastrite é considerada o resultado da interrupção do fluxo simp ático com tônus vaga i sem oposição. com resolução do choque. ocorrendo j á no segundo dia após a le são . Após esse período . porque a sobrecarga de volume rapidamente resulta em edema pulmonar. somente para monitorar o débito urinário . devido à anestesia da pele. que em geral é baixo no choque neurogênico. O tratamento do equilíbrio hídrico é essenc ial no paciente com choque neurogênico. devido ao represam ento venoso e ao estado de baixo fluxo. Sem uma limpe za pulmonar adequada. Uma son da vesical de demora deve permanecer no paciente durante o tratamento agudo inicial . A capac idade vita l varia de 20 % a 25% do normal e os pacientes são incapazes de fazer expiraçãoforçada .

História para avaliar eventos de alto ri sco e fatores de alto nsco. critérios para alta clínica são: 1. 2. • Pacientes com um diagnóstico de fratura da coluna cervical apresentam pelo menos uma das seguintes quatro características: dor na linha média do pescoço . Arco de movimento ativo compl eto e li v re de dor. 2. 4. Ausência de dor na linha média po ster ior. 5. 6. evidência de intoxicação. Ausênci a de evidências de intoxicação. Estudos de imagens basea do s em uma avaliação inicial. ou várias lesões dolorosas pelo corpo. . não intoxicados . • Portanto . Pacientes com estado mental normal . 3.Capítulo 8 Coluna: em geral 105 LIBERAÇÃO DO PACIENTE COM TRAUMATISMO DA COLUNA • Um paciente liberado após um traumatismo de coluna implica que uma investigação detalhada foi feita e o paciente não apre senta lesão espinhal que nece ss ite de tratamento. Ausência de lesão por distração. • Radiografias não são necessárias para pacientes alertas. Exame físico para checar sinais físicos de le são da medula espinhal ou déficit neurológico. Nível de consciência normal. com trauma fechado isolado e que não apresentam dor cervical durante o exame físico. • Os elementos necessários para uma avaliação comp leta da co luna são: 1. Ausência de déficit neuro lógico focal. • O processo de liberação dos pacientes com trauma na coluna toracolombar é similar ao dos pacie ntes com trauma cervical. ausência de dor lombar e de outras grandes lesões não necessitam de radiografias de toda a coluna p ara se excluir uma fratura da coluna. 3. Somente radiografias anteroposterior e lateral são necessárias. nível de consciência anormal.

o A membrana tectorial e os ligamentos alares são a base para a estabilidade craniocervical. 106 . as lesões da coluna cervical ocorrem durante atividades desportivas (15%).Coluna cervical EPIDEMIOLOGIA • As lesões da coluna cervical geralmente são secundárias a mecanismos de alta energia. • A lesão neurológica ocorre em 40% dos pacientes com fraturas da coluna cervical. incluindo acidentes automobilísticos (45%) e quedas de alturas (20%). • Aproximadamente 2-6% dos pacientes com traumatismos so frem uma fratura da coluna cervical. e resultam de atos de violência (15%). • Menos comumente. • Vinte por cento dos paci entes com traumatismo que se apresentam com déficit neurológico focal apresentarão uma fratura associada da coluna cervical. ANATOMIA • O atlas é a primeira vértebra cervical. • Mais da metade das lesões da medula espinhal envolvem a região cerv ica l. • A lesão da medula espinhal está associada a maior frequência a fraturas e luxações da região inferior da coluna cervical do que a lesões da região superior da coluna cervical. Duas grandes massas laterais fornecem as únicas duas articulações de sustentação de peso entre o crânio e a coluna vertebral. • A lesão da medula espinhal está associada a maior frequência a fraturas e luxações da região inferior da coluna cervical do que a lesões da região superior da coluna cervical. mais notavelmente durante a prática do futebol americano. o O tubérculo anterior é mantido adjacente ao processo odon toide de C2 pelo ligam ento transverso do atlas (Anatomia de Gray). não possui corpo.

o A artéria vertebral emerge do forame transverso e passa entre C l e o occipital. enquanto o ligamento longitudinal posterior e o ânulo fibroso limitam a distração. Rockwood and Green 's Fractures inAdult. As fraturas são comuns nesse local. Os comp lexos liga menta res resistem contra as forças de distração. 1996:1489.1 Os co mponentes das 3 co lunas da coluna cervical . o Coluna méd ia: o corpo vertebral posterior e as articulações uncovertebrais resistem contra a compressão. o Cinquenta por cento da rotação total do pescoço ocorrem na junção Cl-C2.: . • C3-C7 podem ser conceitualizados como um sistema de 3 colunas (Denis) (Fig.1): o Coluna anterior: o corpo vertebral anterior e o disco intervertebral resistem contra forças compressivas.C2 geram pouco apoio. Lippincott-Raven. Vo l. 4• ed. o As cápsulas das facetas articulares entre o occipital e Cl e entre C l .COLUNA ANTERIOR --<+---l---COLUNA MÉDIA 11 1 COLUNA POSTERIOR FIGURA 9. COMPLEXO LIGAMENTAR MÉDIO • Ligamento longitudinal posterior • Ãnulo fibroso COMPLE XO LIGAMENTAR POSTERIOR • Cápsulas das facetas · Ligamentos interespinhais • Ligamento longitudinal anterior • Anulo fibroso " : : . atravessando uma depressão localizada na face anterior do anel de C 1. o O ligamento transverso do atlas (banda horizontal do ligamento cruciforme) gera o apoio primário para a articulação atlantoaxial. 25° entre o occipital e Cl e 20° entre Cl-2. • O áxis é a segunda vértebra cervical.Capítulo 9 Coluna cervical 107 o Aproximadamente 50% da fl exão e da extensão do pescoço ocorrem entre o occipital e C2 . Heckman JD . 9. Bucholz RW. enquanto o ligamento longitudinal anterior e o ânulo fibroso são os "refreios" mais importantes contra forças de distração (extensão). eds. As estruturas óss eas atuam co ntra a compressão. e seu corpo é o maior das vértebras cervicais e incorpora o processo odontoide (dente) . Philadelphia. (De Rockwood CA Jr.) . 2. Green DP. o Os ligamentos alares são estabilizadores secundários da arti culação atlantoaxial.

a manipu lação do pescoço potencialmente pode deslocar fraturas ou luxações cervicais instáveis. são os mecanismos da maioria das lesões da coluna cervical. a venti lação com máscara pode prosseguir até que um a intubação com fibra óptica ou naso traqu eal possa ser realizada de maneira segura. AVALIAÇÃO CLÍNICA 1. Vias respiratórias (Airways): sua patência é a primeira prioridade. enquanto as cápsulas das articulações facetár ia s. 3. com ou sem distração ou compressão axial . Tirar todas as rou pas do paciente e manter a temperatura corporal dele. As lesões das artérias vertebrais são raras. Avaliação do paciente: vias respiratórias. Iniciar a reanimação: tratar as lesões potencialmente leta is. respiração. • A flexão ou a extensão forçada resultantes de forças de desa celeração sem restrição . MECANISMO DE LESÃO • Acidentes automobilísticos (primariamente em pacientes JOvens). A estabi li zação manual deve ser mantid a durante todo o processo de intubação. Incapacidade (Disability): fazer um breve exame neurológico. devido à redundância do vaso. lntubação traqueal e instalação de linha central geralmente são feitas no departamento de emergência. Respiração (Breathing) ou ventilação adequada é a próxima prioridade. os ligamentos interespinhais e supraespinhais atuam contra forças de distração. Circulação ou reconhecimento de um estado de choque é a prioridade seguinte. Exposição é a parte fina l do exame inicial. Manter uma imobili zaçã o cervical rígida. quedas (primariamente em pacientes idosos) . incapacidade e exposição (ABCDE). Nos casos em que se suspe it a de uma colu- . circu lação. Alternativamente.108 Parte li Fraturas do Esqueleto Axia l o Coluna posterior: as facetas articulares e as massas laterais resistem contra forças compressivas . 2. Durante a intubação. o A artéria vertebral entra no forame transversal de C6 e ascen de através dos forames transversais até C 1. acidentes de mergulho e traumatismo fechado são responsáveis pela maioria das lesões da coluna cervical.

devem ser avaliados: 1. o Lacerações e contusões no couro ca be lud o. incluindo incid ênc ias em AP e odontoide. o Nervos cranianos. o Reflexos das extremidades superiores e inferiores. tração ax ial sobre a extrem idade sup erior contralateral e fe ixe de raios X direcionado 60º caudalmente). todas as 7 vértebra s cervicais e a junção cerv ico torác ic a (ass im como a face sup er ior de Tl). pelve e extremidades. Colu na cervica l 109 na altam ente in stáve l. 6. 2. Alargamento ou estreitamento dos espaços articul ares. tônus retal. o Dor cervica l. Pac ientes qu e se qu eixa m de dor no pescoço devem ser submetid os a um a comp leta ava li ação radiológica da co lun a cerv ica l. movimento de extrem idad es/nível de consciência imediatamente após o traumatismo etc . 4. o Exame sens itiv o e motor completo.se visua li zar a junção at lanto-occipital . o R efle xo bulboc avernoso (ver Capítulo 8) . Exame físico. o Exame retal: se nsação perianal . Continuidade das "linhas" radiológicas: linha vertebra l anter ior. trauma craniano testemunhado . Para isso. linha vertebral posterior o u linh a dos pro cessos espinhosos. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Radiografia lateral da coluna cervical: detectará 85% das les ões da coluna cervical. Coleta da história do paciente: mecanismo da lesão . 7. . C ifo se aguda ou perda da lordo se . 8. Aval iar lesão de cabeça. tórax. pode ser necessá ria uma tração para ba ixo sobre ambas as extremidades superiores ou um a incid ênc ia do nadador ( extrem id ade sup er ior proximal ao feixe de ra io s X abduz ida 180º. Avaliar o nivel de consciência e dano neurológ ico: esca la de co ma de G lasgow (ver Capítulo 2). na face ou no pes coço. Na rad iografi a lateral da coluna ce rvical . a cricotireo idotiJlnia pode ser a al ternativa mais segura para o controle das vias respiratórias. abdome. Exame neurológico. 5.Capítulo 9 4. Devem. pescoço. Aumento da d istância entre processos esp inho sos ou facetas articu lares. 3.

Radiografias de estresse em flexão /extensão raramente devem ser realizad as na suspeita de instabilidade. que dependem do nível em questão . Marcadores radiológicos de instabilidade cervical. elas devem ser rea lizadas somente no paciente acordado e alerta. As vantagens propostas da TC sobre uma radiografia lateral da coluna como um a ferramenta inicial de avaliação se baseiam na maior sensibilidade para a detecção de fraturas e avaliação mais consistente das junções occipitocervical e cervicotorácica. 7 mm (Figs. hematoma epidural . As arteriografias por ressonâncias podem ser utilizadas para avaliar a patência das artéri as vertebrais. Uma aplicação adicional da RM é a capacidade de visualizar estruturas vasculares . 5 mm • Separação do espaço discai intervertebral > 1.11 O Parte li 5. No paciente com dor na região cervical. espaço entre facetas articulares ou distração intervertebral são difíceis de avaliar utilizando-se somente imagens axiais. Imagens de tomografia computadorizada (TC) ou de ressonância magnética (RM) podem ser valiosas na ava liação da coluna cervical superior ou da junção cervicotorácica. edema ou compressão de medula óssea e ruptura ligamentar posterior. Uma desvantagem potencial da TC como ava li ação inicial é que um desalinhamento sutil. • • • • • Fraturas do Esqueleto Axial Edema de tecidos moles pré-vertebrais . CG.2 e 9. As aplicações mais úteis da RM são: detecção de hérnias discais. elas devem ser adiadas até que os es pasmos tenham desaparecido. • Desvios angulares > 11 º entre vértebras adjacentes (medidos pelo ângu lo de Cobb). 9. Radiografias sob tração são feitas somente durante as manobras de redução. . especia lm ente se forem visualizadas de modo inadequado pelas radiografias. C7: >20 mm 6.3). ou contorno anormal dos tecidos: • Em C1: > 10 mm • Em C3. O intervalo atlantodente (IAD) deve ser <3 mm em adultos e <5 mm em crianças. incluindo: • Fraturas por compressão com mais de 25% de diminuição da altura. j á que eles podem mascarar instabilidades. • Translação >3. C4: >7 mm • Em CS.

Os componentes ósseos das articulações atlante-occipitais devem ser simétricos e não estar espaçados a mais de 2 mm entre si nas imagens anteroposteriores. (D) Linhas de rastreamento ósseo (imagem anteroposterior).ota.m () ---+V "Espaços" articulares 10 <12mm 1-2 mm 2-3 mm . 1-C3 6 mm A D D LEP-8 linha do eixo) B /) ILAD dentro de 2 mm Jpost:ri~~. Os pontos de referência da linha espinolaminar de C1-C3 são traçados a partir do córtex anterior das lâminas do atlas . Seattle . do áxis e dos segmentos de C3. (C) Linhas de referência para lesão ligamentar (rad iografi as laterais).org/compendium/compendium. (Cortesia de Fred Mann . que deve ser <12 mm em adultos... Em um adulto sa udá ve l em decúbito sem tubo endotraqueal. (B) Linhas de rastreamento ósseo e angulação do dente . O intervalo atlas-dente (IAD) deve ser <3 mm em adultos (5 mm em crianças). Um desvio maior deve levantar suspeitas de translação atlantoaxial ou ruptura dos arcos neurais de cada segmento. A ponta do odontoide deve ficar dentro de 1-2 mm dessa linha. que devem ca ir dentro de 2 mm entre si.. . Qualquer desvio cifótico ou lordótico deve ser visto como suspeita de uma fratura do odontoide ou ruptura do ligamento transverso do atlas. O espaço disponível para a medula espinhal é medido como a distância do córtex posterior da ponta do odontoide até o córtex anterior do arco posterior do atlas e deve ser >13 mm .r Capítulo 9 111 Coluna cervical Angulação do dente J Linha de Wackenheim J o ~ o h a ospioolamioa. <15% normais C IAD <3 mm (5 mm) Sem superposição D FIGURA 9. University oi Washington . A linha do eixo posterior (LEP-8) não deve estar a mais de 4 mm anterior e a menos de 12 mm posterior ao básio. O córtex anterior do odontoide deve ficar paralelo ao córtex posterior do anel anterior do atlas .html. A linha de Wackenheim é traçada como uma continuação cauda l do clivo . O intervalo dente-básio (IDB) é a distância entre a ponta do odontoide e a extremidade distal do básio. MD .. Os intervalos laterais atlas-dente esquerdo e direito (ILADs) devem ser simétricos entre si (com 2 mm de desvio) . a sombra de tecidos moles pré-vertebral não deve exceder 6 mm. Professor oi Radiology.2 (A) Sombra de tecidos moles pré-vertebral..) CLASSIFICAÇÃO Classificação da OTA para as lesões da coluna cervical Ver o Compêndio de Classificações para Fraturas e Luxações em http: ///www.

CLASSIFICAÇÃO (FIG.4) Tipo 1: Tipo li: impactação do côndilo. Vol 1. eds. 9. geralmente estável. Jupiter JB . Skeletal Trauma. a junção craniocerv ic a l é a ltamente suscetível a lesões. Em : Browner BD . Fraturas do côndilo occipital • Frequentemente associadas a fraturas de C 1.5 mm (A) ou 11 º de angulação (B) e aumento da separação entre os processos espinhosos são ind icações de instabi lidade em uma radi ografia lateral simples. • A TC frequentemente é nece ssária para o diagnóstico. ou avulsão do ligamento a lar com extremos da rotação atlanto-occipital. . • O mecanismo de lesão envolve compressão e inclinação lateral .3 Indicações radiográficas de instabilidade . Uma translação >3 . movimento que causa um a fratura por compressão do côndilo em sua passagem de e ncon tro à facet a superior de C 1.. A v ulnerabilidad e dessa região a le sões é particularmente alta dev ido ao lon go braço de alavanca indu zid o cranialmente pelo crânio e à liberdade re lativa de movimento da j u nção craniocervica l. em vez de se base ar em uma estabi lidade óssea intrínseca. que se base ia de modo desproporcional nas estruturas li gamentares.112 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial Ângulo anormal } : A ~8=\=~l: fü >11° B FIGURA 9. LESÕES DO COMPLEXO OCCIPITAL-C1-C2 • Co mo em outras re g iões d e transição da coluna. potencialmente in stável. Philadelphia: WB Saund ers. lesão em c is a lham ento assoc iada a fraturas basilares ou do crânio . bem como parali sias dos nervos crani a nos . (Adaptada de Bucho lz RW. et ai. Lower cervical spine inju ri es. 1992:707) . Levine AM.

6• ed. instável. (De Bucholz RW. 2006. fraturas por impactação. Philadelphia: Lippincott Williams & Wi lkins . geralmente estáveis . et ai. causadas por carga axial. A B e FIGURA 9. (C) As lesões do tipo Ili são fraturas por avulsão do ligamento alar e provavelmente são lesões instá veis por distração da junção craniocervical. Court-Brown C. (A) Lesõe s do tipo 1.4 Classificação de Anderson e Montesano para as fraturas do côndi lo occipital. Rockwood and Green's Fra ctures in Adufts. os raros sobreviventes desenvolvem défic its neurológicos graves. que variam de uma quadriplegia flácida completa até síndromes mistas incompletas. como a de Brown-Séquard . . • A dissociação craniocervical deve ser considerada em todas as fraturas do côndilo occipital. Heckman JD.) . com estudos pós-morte demonstrando que é a principal causa de morte em acidentes automobilí stico s. Luxação occipitoatlantal (dissociação craniovertebral) • Quase sempre fatal. • O tratamento inclui imobili zação em colar cervical rígido por 8 semanas para as lesões estáveis e imobili zação tipo halo ou fu são occipital -cervical para as lesões in stáve is. eds.Capítulo 9 Coluna cervical 113 Tipo Ili: avulsão condilar. (B) As lesões do tipo 11 são fraturas por impactação ou cisalhamento que se estendem até a base do crânio e geralmente são estáveis.

• O diagnóstico geralmente é difícil . 9. A hemiplegia cruzada está associada a fraqueza do membro superior ipsolateral e do membro inferior contralateral. o A distância odontoide-básio é de 4-5 mm em adultos e pode chegar a até 1O mm em crianças. o Imagens de TC com cortes finos não > 2 mm de largura são úteis na compreensão das incongruências articulares ou padrões complexos de fratura. conforme descrito por Bell. inicialmente descrita por Wallenberg. mas pode ser feito com base na radiografia lateral da coluna cervical: o A ponta do odontoide deve estar alinhada com o básio. • Mecan ismo é uma lesão de alta energia resultante de uma combinação de hiperextensão. A RM da junção craniocervical está indicada para pacientes com lesão da medula espinhal e pode ser útil na avaliação das lesões ligamentares da coluna cervical superior.5). distração e rotação na junção craniocervical. • A classificação baseada na posição do occipital em relação a Cl é: . o A proporção de Powers (BC/AO) deve ser < l (Fig. os 3 primeiros nervos cervicais e as artérias vertebrais.114 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial • É duas vezes mais comum em crianças. A paralisia cruzada pode ser similar a uma síndrome da medula espinhal . • As síndromes cervicomedulares. apesar de normalmente afetar a função mais proximal que distal da extremidade supe rior. que inclu em paralisias cruzadas. devido à inclinação dos côndilos. • Está associada a lesõ es dos nervos cranianos ( o abducente e o hipoglosso são os mais comumente afetados nas lesões craniocervicais). • Está associada a lacerações submentonianas. bem como de hemorragias subaracnoides e pré-vertebrais. representam as formas mais usuais de lesão incompleta da medula espinhal e resultam da anatom ia específica da coluna cervical na junção entre o tronco cervical e a medula espinhal. o Em adultos. o A translação do odontoide sobre o básio nunca deve ser > 1 mm nas incidências em flexão/extensão. fraturas mandibulares e lacerações da parede posterior da laringe. o alargamento da massa de· tecidos moles prévertebrais na região cervical superior é um importante sinal de alerta de trauma significativo e pode ser o único sinal dessa lesão. e hemiplegia cruzada.

como pela identificação de uma avulsão óssea em imagens de TC ou ruptura ligamentar nas imagens de RM . . evitando estritamente a tração. • A classificação de Harboview tenta quantificar a estabilidade da junção craniocervical. A estabilização cirúrgica é reservada para as lesões dos tipos II e III. eds.5 Proporção de Powers. e es pondi loli stese do áxis. especialmente do odontoide. Va i. Levine AM . et ai. Jupiter JB. Skeletal Trauma. 1. Tipo Ili: côndilos occipitais posteriores ao atlas. que pode ser diagnosticada por meios diretos. Tipo li: instável com desvio <2 mm . mais comum.Capítulo 9 Coluna cervica l 115 FIGURA 9. Tipo Ili: instabilidade macroscópica com desvio >2 mm. • O tratamento imediato inclui a aplicação de um colete com halo. • Cinquenta por cento dessas lesões estão associadas a outras frat uras da coluna cervical. • A in stabilidade invariavelmente é igual à presença de insufici ência do ligamento alar. Philadelphia : WB Saunders . Tipo 1: estável com desvio <2 mm. As manobras de redução são controversas e devem ser realizadas sob visualização fluoroscópica. • A estabilização a longo prazo envolve a fusão entre o occipital e a coluna cervical superior. (De Browner BD.. Fraturas do atlas • Raramente associadas a lesão neurológica. 1992:668. côndilos dissociados longitudinalmente do atlas sem translação: resultado de pura distração.) Tipo 1: Tipo li: côndilos occipitais anteriores ao atlas. ou in diretamente pela identificação de alargamento das massas laterais .

et ai. (C) Fratura isolada do arco anterior. Fratura isolada da apófise óssea .116 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial • Lesões dos nervos cranianos VI. 2. ou da massa lateral (D) e fratura em explosão (E). • Classificação (Levine) (Fig . 2006. 9.) . 1. • O mecanismo da lesão é o da compressão axial com elementos de hiperextensão e carregamento assimétrico dos côndilos causando padrões variáveis de fratura. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. como vertigem. . com e ou mais fragmentos. Court -Brown C. • Os pacientes podem apresentar-se com dor cervical e uma sensação subjetiva de " instabi !idade" . Ph iladelphia: Li ppincott Williams & Wi lkins.6). Fratura cominutiva.6 Classificação das fraturas do atlas {de acordo com Levine). (De Bucholz RW. visão turva e nistagmo. Fratura isolada do arco anterior. 3. Heckman JD . • Lesões da artéria vertebral podem causar sintomas de insuficiência basilar. (A) Fratura isolada da apófise óssea. (B) Fratura isolada do arco posterior.XII e neuropraxia dos nervos suboccipital e occipital maior podem estar associadas. 6• ed. eds. Fratura isolada do arco posterior. FIGURA 9.

também conhecida como fratura de Jefferson .7). o A fusão entre C l-C2 pode ser necessária para aliviar sintomas de instabilidade crônica e/ ou dor. Fratura em explosão . Subluxação e luxação rotacional atlantoaxial • Nessa rara lesão . Visualização direta da ruptura na imagem de RM. • A ruptura do ligamento transverso pode ser determinada por: 1. 2. Um IAD > 5 mm em adultos também implica ruptura dos ligamentos alares. Fratura cominutiva da massa lateral. • O mecanismo da lesão é a flexão forçada. IAD > 3 mm em adultos. • O quadro clínico varia desde uma dor cervic a l grave até comprometimento neurológico completo. o Configurações menos estáveis (fratura assimétrica da massa lateral com uma massa lateral "flutuante". neuralgia occipital e. . • Tratamento.9 mm em uma radiografia odontoide. o O tratamento inicial inclui tração/ imobilização com halo. 5. ocasionalmente . os pacientes se apresentam com queixas confusas de dor cervical . Ruptura do ligamento transverso (instabilidade traumática C1-C2) • Lesão rara e geralmente fatal. a imobilização com halo continua até que seja documentada consolidação óssea . 3. o Fraturas estáveis (do arco posterior ou sem desvio envolvendo as porções anterior e posterior do anel) podem ser tratadas com uma órtese cervical rígida. instabilidade crônica ou dor (Fig. o O tratamento inicial inclui tração/i mobilização com halo. • Tratamento. vista principalmente nos grupos etários mais velhos (50-60 anos de idade). fraturas em explosão) podem necessitar de uma imobilização mais prolongada no halo. 4.Capítulo 9 Coluna cervical 117 4. Ressalto atlantoaxial >6. o A fusão Cl-C2 está indicada para as rupturas do ligamento transverso sem avulsão óssea . Visualização do fragmento avulsionado da massa lateral em uma imagem de TC . 9. o Nos casos de avulsão .

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Parte li

Fraturas do Esqueleto Axial

FIGURA 9.7 Imagem axial de TC demonstrando ruptura do ligamento transverso com
subluxação atlantoaxial. (Reproduzida com permissão de Bucholz RW, Heckman
JD, Court-Brown C, et ai., eds. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. 6• ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wi lkins ; 2006.)


sintomas de insuficiência vertebrobasilar. Nos casos crônicos,
o paciente pode se apresentar com torcicolo.
Raramente associada a lesão neurológica.
O mecanismo da lesão é o de flexão /extensão, com um componente rotacional, apesar de em alguns casos poder ocorrer de
modo espontâneo, sem registro de trauma.
Radiografias do odontoide podem demonstrar assimetria das
massas laterais de C 1, com estreitamento ou superposição unilateral da faceta articular (sinal da piscadela). Os processos es pinhosos de C2 podem estar rodados, afastando -se da linha média em uma incidência AP.
A subluxação pode ser documentada nas imagens dinâmicas de
TC; a falha de reposicionamento de Cl em uma TC dinâmica
indica deformidade fixa.
C lassificação (Fielding).
Tipo 1:
odontoide como articulação pivô; sem lesão neurológica; IAD <3 mm ; ligamento transverso intacto
(47%).

Tipo li:

faceta oposta como pivô; IAD <5 mm; insuficiência
do ligamento transverso (30%).
Tipo Ili: ambas as articulações subluxadas anteriormente; IAD
>5 mm; incompetência dos ligamentos transverso e
alar.
Tipo IV: raro; ambas as articu lações luxadas posteriormente.

Capítulo 9

Coluna cervical

119

Tipo V:

Levine e Edwards - luxação franca ; extremamente rara .
• Tratamento.
o A tração cervical com peso e o paciente em decúbito dorsal
mais exerc íc ios ativos para o arco de movime ntos por 24-48h
inicia lmente, segu idos por imob ilização com órtese e exercí cios ativos para o arco de mov imentos , até que retorne a mo vimentação livre.
o Raramente, a rotação fixa com a manutenção dos sintomas e
ausência de movimentos indica uma fusão posterior de C l C2.

Fraturas do processo odontoide (dente)
• Existe alta associação a outras fraturas da coluna cervical.
• Observa-se uma incidência de 5-10% de envolvimento neuro lóg ico, com a apresentação variando desde uma síndrome de
Brown-S équard até hem iparesia, paralisia cruzada e quadriparesia .
• O suprimento vascular chega com uma área divi sora de fluxo
no colo do odontoide.
• Mecanismos de lesão por alta energia inclu em acidentes automobilísticos ou quedas com avulsão do ápice do dente pelo li gamento alar ou forças laterais/oblíquas qu e causam fraturas
através do corpo e da base do dente.
• Classificação (Anderson e D' Alonzo) (Fig . 9.8).
Tipo 1:
fratura por avu lsão oblíqua do ápice (5%).
Tipo li: fratura na junção entre o corpo e o colo; a lto índice de
pseudoartros e, que pode levar a mielopatia (60%).
Tipo IIA: lesão cominutiva altamente instá ve l, que se estende
da cintura do odontoide para o corpo do áxis.
Tipo Ili: fratura estendendo-se para o corpo de osso es ponjoso
de C3 e possivelmente envolvendo as facetas latera is
(30%).
• Tratamento.
Tipo 1:
se for uma lesão isolada, a estabilidade do padrão da
fratura permite a imobili zação em uma órtese cervi cal.
Tipo li: controverso , porque a ausência de periósteo e osso
esponjoso e a presença na áre a divisora de fluxo re sultam em alta incidência de pseudoartrose (36%).
Os fatores de risco incluem idad e > 50 anos, mais de

120

Parte li

Fraturas do Esqueleto Axial

A

FIGURA 9.8 Classificação das fratu ras do odontoide por Andersen e D'Alonzo. (A)
As fra turas do tipo I da ponta do odontoide representam avulsões do ligamento alar.
(B) As fraturas do tipo li ocorrem na cintura do odontoide, acima das massas laterais
de C2. (C) As fratu ras do tipo Il i estendem-se abaixo da cintura do odontoide para
envolver o corpo e as massas laterais de C2. Hadley acrescentou o tipo II A de fratura
com cominução segmentar na base do odontoide (não demonstrado). (De Bucholz RW,
Heckman JD , Court-Brown C, et ai., eds. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. 6'
ed. Ph iladelphia: Lippincott Wil liams & Wi lkins; 2006.)

Tipo Ili:

5 mm de desvio e desv io posterior. Pode necessitar
de fixação com parafuso do odontoide ou fusão pos terior de C l-C2 para tratamento adequado. O tratamento conservador é feito com um colete com halo.
há grande probabilidade de consolidação com imobili zação em halo, graças ao leito de osso esponjoso do
sít io da fratura.

Fraturas da massa lateral de C2
• Os pacientes geralmente se apresentam com dor cervical, limitação do arco de movimentos e ausência de lesão neurológica .
• Os mecani smo s de lesão são compressão lateral e inclinação latera !.
·~ é útil para o diagnóstico.

Capítulo 9

Coluna cervical

121

• Uma fratura em depressão da superfície articular de C2 é co mum.
• O tratamento varia da imobilização em colar até a fusão tardia
para dor crônica.
Espondilolistese traumática de C2 (fratura do enforcado)

• Associada a uma incidência de 30% de fraturas concomitantes da coluna cervical. Pode estar associada a lesões dos nervos
cranianos , artéria vertebral e lesões craniofaciais .
• A incidência de lesão da medula espinhal é baixa nos tipos I e
II e alta nas lesões do tipo III.
• O mecanismo da lesão inclui acidentes automobilísticos e quedas com cargas em flexão , extensão e axiais. Pode estar asso ciado a graus variáveis de ruptura do disco intervertebral. Mecanismos de enforcamento envolvem hipere xtensão e distração,
em que o paciente pode experimentar fraturas bilaterais do pedículo e a ruptura completa do disco e dos ligamentos entre
C2-C3.
• Classificação (Levine e Edwards; Effendi) (Fig. 9.9).
Tipo 1:
sem desvio , sem angulação; translação <3 mm ; disco
entre C2- C3 intacto (29%); relativamente estável.
Tipo la: fraturas instáveis atípicas em inclinação lateral que
são desviadas obliquamente e em geral envolvem so mente um par interarticular, es tendendo -se anteriormente para o par e para o corpo do lado contralateral.
Tipo li: angulação significativa em C2 - C3; translação >3
mm ; padrão de lesão mais comum; instável; disco entre C2-C3 rompido (56%); subclassificada nos tipos
em flexão , extensão e oli stético.
Tipo IIA: avulsão de todo o disco intervertebral C2-C3 em flexão, com lesão do ligamento longitudinal posterior,
deixando o ligamento longitudinal anterior intacto ;
resulta em angulação grave; sem translação ; instável ;
provavelmente causada por lesão em flexão-distração
(6%); tração contraindicada.
Tipo Ili : raro; resulta de uma luxação anterior da faceta de C2
sobre C3 , seguida por uma lesão em extensão fratu rando o arco neural; resulta em angulação e translação graves , com lu xação uni ou bilateral da faceta de
C2- C3; instável (9%); as lesões do tipo III estão as sociadas a maior frequência a lesões da medula espinhal.

122

Parte li

Fraturas do Esqueleto Axial

FIGURA 9.9 Classificação das espond ilolisteses traumáticas do áxis (fratura do
enforcado) (de acordo com Effendi, modificada por Levine). (A) Tipo 1, fratura sem desvio
da parte interarticular. (B) Tipo li , fratura desviada da parte interarticular. (C) Fratura
desviada do tipo IIA da parte interarticular, com ruptura do complexo disco-ligamentar
C2-C3. (D) Luxação do tipo Ili das facetas articulares de C2-C3 com fratura da parte
interarticular. (De Bucholz RW, Heckman JD , Court-Brown C, et ai., eds. Rockwood and
Green 's Fractures in Adults. 6• ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006 .)

• Tratamento.
Tipo 1:
em geral requer uso de órtese cervical rígida por até 6
semanas.
Tipo li: determinado pela estabilidade ; geralmente requer tração/imobilização em halo , com confirmação radioló gica seriada da redução por pelo menos 6 semanas.
Tipo IIA: a tração pode exacerbar a condição ; portanto , pode
estar indicada somente a imobilização.
Tipo Ili: tração inicial em halo , seguida por redução aberta e
fusão posterior de C2-C3 , com fixação da fratura e/
ou possível fusão anterior.
LESÕES DE C3-C7
• Os corpos vertebrais possuem uma superfície cortical superior
que é côncava no plano coronal e convexa no plano sagital, per-

Capítulo 9

Coluna cervical

123

mitindo flexão, extensão e inclinação lateral , mediante um movimento de deslizamento das facetas.
• Os processos uncinados projetam-se superiormente da face lateral do corpo vertebral. Nas alterações degenerativas , podem
articular-se com a vértebra superior, resultando em uma articu lação uncovertebral (de Luschka).
• O mecanismo da lesão inclui acidentes automobilísticos , quedas , acidentes de mergulho e trauma fechado.
• A avaliação radiológica consiste em imagens AP, lateral e
odontoide da coluna cervical , conforme descrito anteriormente, na seção sobre avaliação radiológica da instabilidade da coluna cervical.
o Ante a suspeita de instabilidade da coluna cervical , incidências em flexão /extensão podem ser obtidas em um paciente
consciente e cooperativo sem comprometimento neurológico. Um teste de "distensão " (Panjabi e White) pode ser feito
com tração cervical longitudinal. Um teste anormal é indicado por uma separação > 1, 7 mm entre os espaços ou uma ai te ração > 7 ,5 mm entre as vértebras .
o As imagens de TC com reconstrução podem ser obtidas para
caracterizar o padrão da fratura e o grau de comprometimento do canal de modo mais claro.
o A RM pode ser feita para delinear anormalidades da medula
espinhal, do disco e do canal.
o O grau de movimento cervical normal em cada nível já foi
extensamente descrito, já que esse conhecimento pode ser
importante na avaliação da estabilidade cervical após o tratamento . O movimento de flexão-extensão é maior nos segmentos C4-5 e C5-6 , variando em média 20º. A rotação axial
varia de 2- 7° em cada um dos segmentos de movimento subaxial; a maior parte da rotação ( 45-50%) ocorre na articulação
CJ-2. A flexão lateral é de 10- 11º por nível nos segmentos
superiores (C2-5). O movimento lateral diminui caudalmente, com somente 2° observados na junção cervicotorácica.
Classificação (Allen-Ferguson) (Fig. 9.1 O)

1. Flexão compressiva (mecanismo de cisalhamento resultando
em fraturas em "gota de lágrima").
Estágio 1: afundamento do corpo anterior; elementos posteriores intactos.

124

Parte li

Fraturas do Esqueleto Axial

FIGURA 9.1 O(A- E) Cinco estágios das lesões em flexão por compressão. (De Bucholz
RW, Heckman JD , Court-Brown C, et ai., eds. Rockwood and Green 's Fractures in Adults.
6• ed. Philadelphia: Li ppincott Wil liams & Wi lki ns; 2006 .)

Estágio li:

"encunham ento" do corpo anterior; diminuição da
altura vertebral anterior.
Estágio Ili: linha de fratura passando do corpo anterior através
da placa subcondral inferior.
Estágio IV: desvio < 3 mm da margem inferopo sterio r, direç ão
do canal neura 1.
Estágio V: fratura em "go ta de lágrima" ; margem inferoposterior >3 mm na direção do canal neural ; falha dos
ligamentos posteriores e do ligamento longitudinal
posterior.
2. Compressão vertical (fraturas em explosão) (Fig. 9.11).
Estágio 1: fraturas através da placa terminal superior ou infe rior sem desvio.
Estágio li: fraturas através da s placas terminais com des vio
mínimo.
Estágio Ili: fratura em exp losão ; desvio periférico dos fragmentos e na direção do canal esp inhal.
3. Flexão e distração (luxações) (Fig. 9.12).
Estágio 1: fratura unilateral do arco vertebral.
Estágio li: luxação unilateral da faceta; translação <5 0%.
Estágio Ili: luxação bilateral das facetas; translação de 50% e
facetas "empoleiradas".

Capítulo 9

Coluna cervical

125

FIGURA 9.11 (A-C) Os 3 estágios das lesões por compressão vert ical. (De Bucholz RW,
Heckman JD, Court-Brown C, et ai., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 6•
ed. Philadelphia: Lippincott Wil liams & Wilkins; 2006.)

Estágio IV: luxação bilateral das facetas com 100% de translação.
4. Extensão compressiva (Fig. 9.13) .
Estágio 1: fratura unilateral do arco vertebral.
Estágio li: fratura laminar bilateral sem outra falha tecidual.
Estágios Ili e IV: contínuo teórico entre os estágios II e V.

A

Estágio I

B

Estágio li

FIGURA 9.12 (A-D) Os 4 estág ios das lesões em distração por flexão. (De Bucholz RW,
Heckman JD, Court-Brown C, et ai., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 6•
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins ; 2006.)

126

Parte li

Fraturas do Esqueleto Axial

E

Estágio V

FIGURA 9.13 (A-E) Os 5 estágios das lesões em compressão por extensão. (De Bucholz
RW, Heckman JD , Court-Brown C, et ai., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults.
6• ed. Philadelphia: Lippincott Wil liams & Wilkins; 2006.)

fratura bilateral do arco vertebral com desvio com pleto do corpo vertebral anteriormente; falha ligamentar nas margens posterossuperior e anteroinfenor.
5. Extensão e distração (Fig. 9.14).
Estágio l: falha do complexo li gamentar anterior ou fratura
transversal do corpo ; alargamento do espaço discai
sem desvio posterior.
Estágio ll: falha do complexo ligamentar posterior e desvio
superior do corpo na direção do canal.
6. Flexão lateral (Fig. 9.15).
Estágio 1: fratura em compressão unilateral assimétrica do
corpo vertebral, somada a uma fratura do arco vertebral no lado ipsilateral sem desvio.
Estágio ll: desvio do arco em uma incidência AP ou falha dos
ligamentos na face contralateral, com separação do
processo articular.
7. Fraturas da coluna cervical - diversas.
o Fratura do "escavador de terra": avulsão dos processos espinhosos das vértebras cervicais inferiores e torácicas superiores. Historicamente, resultam de uma avulsão muscular
Estágio V:

Capítulo 9

127

Coluna cervical

A

Estágio I

B

Estágio li

FIGURA 9.14 (A e B) Os 2 estágios das lesões em extensão e distração. (De Bucholz
RW, Heckman JD , Court-Brown C, et ai., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults.
6• ed . Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)

durante o ato de cavar com transmissão da força através da
cintura do ombro contraída. O tratamento inclui restrição de
movimentos e tratamento clínico até que ocorra melhora clínica ou consolidação radiológica do processo espinhoso.
o Fratura sentinela: ocorre através da lâmina, em ambos os lados dos processos espinhosos . Um elemento posterior solto
pode comprimir a medula. O tratamento sintomático somente
está indicado nos casos de ausênci a de comprometimento da
medula espinhal.

A

Estágio I

B

Estágio li

FIGURA 9.15 Lesões em flexão lateral. Trauma
fechado lateral coloca a co luna ipsolateral
em distração, enquanto comprime a coluna
contralateral. (A) Lesão no estágio \, fratura
assimétrica do centro com uma fratura
unilateral do arco. (B) Lesão no estágio
11 , com desvio do corpo e falha ligamentar
contralatera\. (Adaptada de Rizzolo SJ, Cotler
JM. Unstable cervical spine injuries: specific
treatment approaches. J Am Acad Orthop Surg.
1993;1 :57-66.)

128

Parte li

Fraturas do Esqueleto Axial

o Espondilite ancilosante: pode resultar em calcificação e ossificação das estruturas ligamentares da co lun a, produzindo
frat uras em "giz" após lesões trivi ais. Notoriamente são instáveis e te ndem a ocorrer através das estruturas ligamentares
quebradiças. Tentativas de redução , ou mesmo repos iciona mento do paciente, podem resultar em lesão catastrófica da
medula espinhal, já que a lesão envolve todas as 3 co lun as
espinhais. O tratamento inclui tração com o mínimo de peso
em posição neutra ou na posição em que o paciente se apresentou , com imobilização agressiva uti lizando um colete com
halo ou estab ili zação aberta.
o Lesões por arma de fogo: o impacto do projétil contra os elementos ósseos pode causar fragmentação por alta velocidade, frequentemente associada a instabilidade macroscópica
e lesão completa da medula espinha l. A extração cirúrgica
dos fragmentos do projéti l raramente está indi cada na ausên cia de comprometimento do canal. Os projéteis que atraves sam o esôfago ou a faringe devem ser removidos , com expo sição agressiva e debridamento do trajeto do projétil. Nessas
lesões, é alta a incidênc ia de formação de abscessos , osteomielite e mediastinite.
TRATAMENTO: COLUNA CERVICAL EM GERAL
Tratamento inicial
• A imobilização com um a órtese cervical (para as fraturas es táveis) ou tração craniana (para as lesões instáveis) deve ser
mantida nos quadros de emergência antes da TC para avaliação
da co luna e de outras lesões sistêmicas. A tração craniana ou
esque lét ica pode ser ap li cada com o uso de língu as de GardnerWells ou, de preferênc ia, de um halo craniano, que pode ser utilizado para tração e subsequentemente fixado a um colete ( colete com halo).
• Suporte vasopressor está indicado para as suspeitas de choque
neurogênico e ava liação urgente para possibilidade de traumatismo intracraniano.
• Os pac ientes com lesões neurológicas devem ser considerados
para meti lprednisolona intravenosa para os protocolos NASCIS
II e III (dose de ataque de 30 mg/kg, seguid a por 5,4 mg/kg por
24 h se iniciada nas primeiras 3 h e por 48 h se iniciada nas primeiras 8 h. Os esteroides não apresentam benefícios se iniciados 8 h após a lesão) .

Capítulo 9

Coluna cervical

129

• A m aioria das fraturas da coluna cerv ic a l pode ser tratada de
modo conservador. O método mais comum de tratamento conservador é imobilização em uma órtese cervical. Na realidade ,
as órteses diminuem o movimento, em vez de realmente imobilizarem o local. O movimento na junção occipital-cervical aumenta ligeiramente com o uso da maioria dos colares cervicais.
o Órteses cervicais não rígidas: não proporcionam imobilização significativa e são um tratam ento de apoio para pequenas
lesões.
o Órtese cervical rígida (colar Philadelphia): efetiva no controle da flexão e da extensão; entretanto, gera pouca estabilidade rotacional ou na inclin ação lateral.
o Braces de Poster: efetivos no controle da flexão cervical médi a, com controle razoável em outros planos de movimento.
o Órteses cervicotorácicas: efetivas no controle da flexão, da
extensão e dos movimentos rotacionai s, com controle limitado da inclin ação lateral.
o Halo: gera a imobili zação mais rígid a (dos aparelhos externos) em todos os planos.
o Para tração , aparelhos de Gardner-Wells são aplicados a uma
di stânc ia de um dedo acima da orelha, a linhado s com o canal
auditivo externo. Um leve desvio anterior aplicará uma força de extensão , enquanto o desvio posterior aplicará uma força em flexão, útil nas reduções das luxações facetárias (Fig.
9 .1 6).
o Várias complicações estão associadas ao uso de colares cervicais. Colapso da pele nas proeminências ósseas, em particular do occipital, da mandíbul a e do este rno. Até 38% dos
pacientes com lesões cranianas fechadas graves podem desenvolver complicações cutâneas com o uso prolongado.
• Pacientes com déficits neurais nas lesões do tipo explosão: a
tração é utilizada para estabilizar e descomprimir indiretamente o canal via ligamentotaxia.
• Pacientes com luxações unilaterais ou bilaterais e déficits neurológicos completos: tração com aparelho de Gardner-Wells e
redução com aumento progressivo da tração .
• A tração está contraindicada nas lesões em distração da coluna
cervical e nas espondi loli steses do tipo IIA de C2.
• Pacientes com déficits neurais incompletos ou neurologicamente intactos com luxações uni ou bilaterai s da faceta neces sitam de avaliação por RM antes da redução via tração, para

130

Parte li

Fraturas do Esqueleto Axial

FIGURA 9.16 Técnica de redução fechada. Diagrama da técnica de tração craniana
para manutenção do alinhamento e da estabilidade da coluna. O peso é aumentado
gradualmente, com um má ximo de 20-22 ,5 kg (4,5 kg para a cabeça e 2,25 kg para cada
interespaço sucessivo) . No caso de pacientes com um exame não conclusivo, podem ser
necessária uma imagem de re ssonâ ncia magnética antes da redução , para
excluir-se a possibilidade de lesão expansiva no canal vertebral. A falha da redução
também pode necessitar de uma imagem de RM. (Adaptada de Bucholz RW. Lower
cervical spine injuries . Em : Browner BD , Jupiter JB , Levine AM , et ai., eds. Skeletal
Trauma. Vol 1. Philadelphia: WB Saunders ; 1992:638.)

avaliar-se a presença de uma herniação discai , especia lmente
se o paciente não estiver acordado e alerta, capaz de cooperar
com os exames seriados durante as manobras de redução.
• O halo é recomendado para pacientes com fraturas isoladas do
côndilo occipital , fraturas instáveis do anel do atlas, fraturas do
odontoide com desvio do arco neural do áxis.
• O colete com halo baseia-se em um encaixe firme do colete ao
redor do dorso e é mal tolerado por pacientes idosos e aqueles
com comprometimento respiratório ou deformidades torácicas,
como naquele s com espondi lite anc ilos ante.
• O anel halo deve ser aplicado a 1 cm acima dos pavilhões auriculares. Os locais anteriores para os pinos devem ser criados
abaixo do equador do crânio, acima da crista supraorbitária,
anterior ao músculo temporal e sobre os 2/3 laterais da órbi ta. Os locais posteriores são utilizados para manter a orientação horizontal do halo . A pressão dos pinos deve ser de 2,7-3,7
kg para adultos e retensionada em 24 h. Os cuidados de limpe za do pino são opcionais.

Capítulo 9

Coluna cervical

131

• O decúbito prolongado aumenta o risco de morbidade e mortalidade, devendo-se considerar o uso de um leito RotoRest e
tromboprofilaxia mecânica e farmacológica.
• Devido ao diâmetro normalmente amplo do canal espinhal, a
descompressão dos elementos neurais nas fraturas da coluna
cervical superior comumente não é necessária para condições
traumáticas.
• O momento ideal para a cirurgia, particularmente em pacientes
com déficits neurológicos , permanece inc e rto. Os dois benefícios mais comumente propostos da cirurgia precoce vs. tardia
são melhores índices de recuperação neurológica e maior capacidade de mobilização do paciente, sem preocupação com desvio espinhal. Até o momento , poucas evidências clínicas em
humanos confirmam a visão de que a descompressão cirúrgica
precoce e a estabilização melhorem os índices de recuperação
neurológica. Entretanto, séries clínicas demonstraram que a cirurgia feita até 8 h após a lesão não parece aumentar o índice
de complicações ou levar a um declínio neurológico.
Estabilização da coluna cervical superior (occipital-C2)
• A principal linha do tratamento das fraturas da coluna cervical
superior e luxações permanece sendo a fusão com instrumentação, mas comumente realizada por uma abordagem posterior.
Em ordem de frequência, os procedimentos de fusão cervical
superior mais comuns são a fusão atlantoaxial, a occipitocervical e, menos comumente, de C l -C3.
• A fusão do occipital-C2 limita 50% da flexão e extensão.
• A fusão de C l-C2 limita 50% da rotação.
Abordagem anterior

Existem 3 grandes indicações para a exposição anterior da coluna
cervical anterior no traumatismo.
1. Fixação com parafuso de uma fratura do tipo II do processo
odontoide.
2. Fissão intersomática anterior e fixação com placas do interespaço C2 - C3 para uma fratura do enforcado do tipo IIA ou III.
3. A artrodese anterior das articulações atlantoaxiais é um procedimento de salvação raro para as falhas de tentativas de fusão
atlantoaxial posterior.

132

Parte li

Fraturas do Esqueleto Axial

Abordagem posterior
A maioria das fraturas cervicais superiores é tratada através de uma
abordagem posterior.
• Artrodese modificada de Brooks ou Gallie, utilizando-s e fios
de aço sub laminares e um enxerto ósseo entre os arcos de C JC2.
o O controle da fixação é obtido com o uso de fios de aço, extensão via blocos ósseos e rotação via atrito entre os blocos
ósseos e os arcos posteriores.
• Parafusos transarticulares (Magerl) são efetivos, especialmente
se os elementos posteriores de Cl e C2 estiverem fraturados.
• A fixação com parafusos da massa lateral de Cl e a fixação com
parafuso (pedículo) de C2 com hastes entre Cl-C2 (fixação de
Harms) também gera fixação posterior efetiva.

Osteossíntese
• As 2 indicações para o reparo direto da fratura na coluna cervical superior envolve o tratamento das fraturas do tipo II do
odontoide ou espondilolistese traumática do tipo II de C2 com
fixação interfragmentária utilizando-se parafuso .
• Não está indicada para a fixação de fraturas do odontoide com
desvio anterior.

Estabilização da coluna cervical inferior (C3-C7)
• Cinquenta por cento da flexão /extensão e 50% da rotação são
igualmente divididos entre cada uma das facetas articulares.
• A fusão em cada nível diminui o movimento em uma proporção
igual.
• Descompressão e fusão posterior:
o A abordagem posterior da coluna cervical é extensível na li nha média e pode ser utilizada para avaliar-se o número ne cessário de níveis espinhais, com a possibilidade de uso de
inúmeras técnicas de instrumentação.
o Na maioria das lesões agudas , traumáticas e subaxiais da coluna , a descompressão posterior via laminectomia não é necessária. O comprometimento do canal é causado com maior
frequência pela luxação, translação ou retropulsão de fragmentos de corpos vertebrais. Nos raros casos de fragmentos
posteriores do arco desviados anteriormente , a laminectomia
pode estar indicada para remover diretamente os elementos

Capítulo 9

Coluna cervical

133

compressivos. Entretanto, isso não é verdadeiro nos casos de
lesão aguda da medul a espinhal associada a estenose espondilótica multinível ou ossificação do ligamento longitudinal
posterior, em que um procedimento de scompre ss ivo posterior
pode ser considerado o de escolha se a lordose cervical esti ver mantida.
o A redução aberta das facetas articulares luxad as tipicamente
é feita com o uso de uma abordagem posterior.
• Fixação bilateral da massa lateral com placa.
o Pode ser utilizada para uma variedade de fraturas , incluindo
as das facetas, luxações das facetas e fraturas em "go ta de lágrima" (flexão compressiva no estágio V).
o As fusões de um único nível são suficientes para as luxações,
apesar de fusões em vários níveis poderem ser necessárias
para os padrões mais instáveis.
o Pode interromper a fusão nos níveis com processos espinhosos ou lâminas fraturados , evitando a fusão de níveis extras,
com consequente perda de movimento.
• Descompressão e fusão anterior
o Utilizada para as fratura s em explosão do corpo vertebral
com lesão da medula es pinhal e compressão anterior persistente da medula óssea.
o A abordagem anterior para a coluna subaxial utili za o plano
entre o esternocleidomastóideo (lateral) e os músculos infrahióideos (medial). Mais profundamente, o intervalo de dissecção ocorre entre a bainha carotídea lateralmente e a traqueia/esôfago mediaimente.
o RM, mielografia e TC são valiosas na avaliação pré-operató ria da compressão óssea e dos tecidos mol es sobre a medula
espinhal.
o Pode ser feita uma di scec tomia ou corpectomia simples na
qual os fragmentos ósseos são removidos do canal e um enxe rto tricortic a l do ilíaco ou fibular é colocado entre os corpos vertebrais , utilizando-se uma variedade de técnicas .
o Na presença de uma herniação de disco cervical associada a
luxação das facetas articulares, pode-se optar por uma dis cectomia anterior e descompressão antes da redução da face ta.
o A fixação com placa anterior ou imobilização com colete ha lo aumenta a estabilidade durante a consolidação .

134

Parte li

Fraturas do Esqueleto Axial

COMPLICAÇÕES
As complicações da lesão da medula espinhal são comentadas no
Capítulo 8.

• A maioria das fraturas isoladas da coluna torácica e lombarestá re lacionada com osteoporose e envolve traumatismo mínimo ou nenhum traumatismo. ANATOMIA Pesquisar no Capítulo 8 uma definição geral dos termos.29 anos de idade.Coluna toracolombar EPIDEMIOLOGIA • As lesõ es neurológicas complicam entre 15 . 90% ocorrem na coluna toracolombar. • A rotação é maior na coluna torácica . 65% ocorrem entre os níveis de Tll .000 fraturas da coluna torácica e lombar relacionadas com traumatismos. • A osteoporose é responsável por aproximadamente 750. com o restante causado por participação em esportes e atos de violência. é especialmente propensa à lesão. • O traumatismo toracolombar ocorre mais frequentemente em pacientes do sexo masculino entre 15 . • O nível torácico é cifótico. bem como dos discos intervertebrais mais finos da co luna torácica. refletindo o efeito de restrição do gradi l costal. • A lesão neurológica ocorre em aproximadamente 25% das fraturas da coluna torácica e lombar. obtendo um máximo em T8-T9. que li135 . Aregião toracolombar. • Das fraturas vertebrais. 65% ocorrem como resultado de um ac idente automobilístico ou queda de altura. O motivo é a orientação das facetas lomb ares.L2.20% das fraturas no nível toracolombar. • Das fraturas toracolombares. • A coluna torácica é muito mais rígida que a lombar em flexãoextensão e inclinação lateral . • Das fraturas toracolombares. • A coluna toracolombar consiste em 12 vértebras torácicas e 5 lombares. como uma zona de transição. e a região lombar é lordótica.000 fraturas vertebrais a cada ano nos EUA e supera de modo excessivo as 15 .

respiração . compressão.L2. distração . comumente denominada junção toracolombar. O cone medular termina no nível de L l-L2. A proporção entre os diâmetro s do canal espinhal e a dimensão da medula espinal é menor na região d e T2-T 1O. D éfic its neurológicos secundários a lesões esqueléticas do primeiro ao 1 O ní veis torácicos frequentemente são déficits completos . circulação . A proporção de lesão da raiz nervosa aumenta com as lesões mais caudais. A região entre T2-T 1O é uma área divisora de águas no que diz respeito à circulação . com lesões esqueléticas caudais a L 1 causando exclusivamente lesões de raízes (neurôn io motor inferior) . 75 º para a torácica. d erivando seu suprimento sanguíneo prox ima l de vasos anterógrados na coluna torácica superior e dis talmente por fluxo retró gra do das artérias de Adamkiewicz. que podem locali z ar-se va ri ave lmente entre T9 . A junção toracolombar é uma zona de transição entre a coluna torácica relativamente rígida e a lom bar mais móvel.136 • • • • • • Parte li Fraturas do Esqueleto Axial mitam o arco de rotação a aproximadamente 1Oº para a coluna lombar vs. A cauda equ ina. Essa maior suscetibilidade pode ser explicada por uma var iedade de fatores . Avaliação do paciente: envo lve a avaliação das v ias respiratórias . • Podem representar a combinação de flexão . que compreende as raízes motoras e sensitivas dos mielômeros lombossacrais (F ig. extensão . . AVALIAÇÃO CLÍNICA 1.Ll . o que torna essa área propensa à lesão neuro lógica após traumatismo. MECANISMO DE LESÃO • Em geral as lesões ocorrem por mecanismo de alta energia . Os tratos corticoespinhais demonstram polaridade . A maioria das lesõ es torácicas e lombares ocorre dentro da re g ião e ntre T 11 . com fibras cervicais distribuídas centralmente e as sacrais perifericamente. Ver também o Capítulo 9. torção e cisalhamento. 10.1) se locali za caudalm ente ao cone. primariamente relacionados com lesões da medula espinal com níveis variáve is de lesão da raiz nervosa. incapacidade e exposição ( o ABCDE). tipicamente após acidentes automobilísticos ou quedas de a ltura.

Evaluation and treatment oi trauma to the ve rtebral co lumn . lnstr Course Lect.1 Relação entre os mielômeros (segmentos da medula espinhal) e os corpos ve rtebrais.Capítulo 10 Coluna toracolombar 137 FIGURA 10. (De Benson DR . Keenen TL . 39:577.) . 1990.

o Lacerações. do ab dome . e flexão do hálux.4). abrasões e contusões no dorso. da pelve e das extremidades. S1. 10 . . (De Benson DR . movim ento das extremidades/nível de consc iênci a imediatamente após o traumatismo etc.2 Um exame de rastreamento das extremidades inferiores avalia a função motora das raízes nervosas lombares e da primeira raiz nervosa sacral: adulares do quadril.) 2. lnstr Course Lect. o Exame retal: sensação perianal . 3. o Reflexo bulbocavernoso (Fig. L5 . Exame neurológico. o Dor lombar e sensibilidade. o Equimoses abdominais e/ou torácicas secundárias às le sões causadas pelo cinto de segurança (também sugestivas de lesão hepática . Exame fís ico. Avaliar as lesões cranianas. esplênica ou outras abdominais). Avaliar o nível de consciência e dano neurológico: esca la de coma de Glasgow. trauma craniano. flexão do joelho . tônus retal (Fig. da região cervical . 10.5). 6. Coleta da história: mecanismo da lesão. 1990. Iniciar reanimação: começar pelas lesões potencialmente letais. L3-L4. 10. Ava liar se há choque neurogênico (hipotensão e bradicardia). Manter a imobilização da co lun a.2 e 10 . Eva luation and treatment oi trauma to lhe vertebral column. o Nervos cranianos.39: 583. o Exame motor e sensitivo completo (Figs. 7. do tórax . L1-L2.3). extensão do hálu x. extensão do joelho . Keenen TL . 4.138 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial L1-L2 L3-L4 FIGURA 10. L5-S1 . o Reflexos das extremidades superiores e inferiores. 5.

• A largamento anormal da distância interpedicular significa desvio lateral dos fragmentos do corpo vertebral . a coluna torácica e a lombar podem ser " liberadas " com a ausência de dor ou sensibilidade ou mecanismo de distração da lesão e um exame neurológico normal.) 8. (De Benson DR . Caso contrário. No paciente alerta e cooperativo .Capítulo 10 Coluna toracolombar 139 FIGURA 10. uma imagem é necessária. Observar que C4 inclui a região superior do tórax até T2. Keenen TL. . 1990 . típico das fraturas em explosão. O resto das raízes cervicais e de T1 se localiza nas extremidades superiores. lnstr Course Lect. Há uma superposição nos territórios subservidos por cada raiz sensitiva e variações entre indivíduos. modalidades sensitivas mediadas pelo trato espinotalâmico lateral.39: 584 . Evaluation and treatment of trauma to the vertebral column . AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Incidências anteroposterior (AP) e lateral da coluna torácica e lombar são obtidas .3 Tab ela de dermátomos para dor e temperatura .

140 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial FIGURA 10. 1990. • Radiografias de tórax e abdome obtidas durante a pesquisa inicial do trauma não são adequadas para a avali ação das lesões da coluna vertebral.) .39:578. tônus retal e flexão do hálux. Evaluation and treatment oi trauma to the vertebral column .4 A preservação sacral pode incluir a tríade de sensação perianal . FIGURA 10.39:580.5 O arco reflexo bu lbocavernoso é mediado pelo cone medular e pelas três raízes sacrais inferiores . 1990. da glande do clitóris ou uma suave tração com um catéter de Fol ey para estimular a bexiga evocam a contração do esfíncter retal. (De Benson DR .) • A diminuição da altura do corpo vertebra l pode ser mensurada pela comparação da altura do nível lesionado com as vértebras adjacentes não le sionadas. Keenen TL . • Quantificação do alinhamento do plano sagita l pode ser feita com o uso do método de Cobb. Keenen TL. lnstr Course Lect. Evaluation and treatment oi trauma to the vertebral column . lnstr Course Lect. (De Benson DR . A estimulação da glande do pênis .

html. • O valor de um ponto é designado de acordo com O grau de corninução vertebral. Lesões em translação McCormack et ai. Com base em seus resultados primários de fa lhas de materia l de síntese . Fratura de Chance. CLASSIFICAÇÃO Classificação da OTA das lesões da coluna torácica e lombar Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium em http: //www. 2. metade posterior do corpo vertebral e ânulo fibroso posterior). A classificação se baseia no modo de fratura do complexo osteoligamentar médio (ligamento longitudinal posterior. 3. dos discos intervertebrais ou rupturas dos ligamentos posteriores. Um estudo recente demonstrou muita variabilidade inter e intraobservadores para este sistema de classificação. Fratura em exp losão instáve l. Fratura em explosão estável. a aposição dos fragmentos da fratura e a cifose. avaliar o comprometimento do canal e o grau de compressão neural. . Isso levou aos seguintes 6 padrões de lesão nesta classificação: 1.org/compendium/compendium.ota. • Esta é uma classificação de "compartilhamento de carga". Fratura em cunha por compressão . 5. McCormack et ai. concluíram que as lesões com escores >6 pontos seriam mais bem tratadas com o acrés cimo da reconstrução da coluna anterior à estabilização posterior. 4. McAfee et ai. Lesão em flexão-distração. • Distração axial. • Compressão axial. • Imagens de TC geram um deta[hamento do envolvimento ósseo nas lesões toracolombares e a RM pode ser utilizada para avaliar as lesões de tecidos moles e da medula óssea .Capítulo 10 Coluna toraco lombar 141 • Tomografia computadorizada (TC) e/ou imagens de ressonân cia magnética da área lesionada podem ser obtidas para caracterizar ainda mais a fratura . • Translação dentro do plano transverso. 6.

Grandes lesões espinhais Fraturas em compressão (48%). ou múltiplas fr aturas em compressão adjacen tes .142 Parte li Fraturas do Esq ueleto Axial Denis Pequenas lesões espinhais Fraturas Fraturas Fraturas Fraturas do do do do processo art icu lar ( 1%). eds. Ph iladelphia : WB Saunders . Fraturas -luxações ( 16%). Skeleta l Traum a. par interarticular (1 %). o Raram ente assoc iadas a compromisso neurológico. • Fraturas em compressão. o A coluna média permanece intacta. Fraturas em explosão (14%). Jupitei JD . (De Browner BD. Levine MA . 1992:746 . processo esp inhoso (2%).) . Tipo A Tipo e Tipo B Tipo D FIGURA 10. o Gera lm en te podem ser anteriores (89%) ou laterais (1 1%). apesar de não serem consi deradas instáveis se associadas a mais de 50% da altura do corpo vertebral . pode atuar como dobra diça com um a lesão por distração da co luna posterior (vista com compressão em 40-50 %).6 Fraturas em compressão. processo transverso ( 14%). angulação >20-30°. o Gera lm ente são lesões estáve is. Lesões do tipo por c into de segurança (5%).

10 . que são estáveis. r . 10.6): Tipo A: fratura de ambas as placas terminais (16%). Tipo C: fratura da plac a terminal inferior (7%) . • Fraturas em explosão. A reduç ão da cifose em cunha sob sedação consciente e aplicação de um aparelho gessado em extensão (Bõhler) permanece sen do uma_opção. As fratura s instáv eis (mais de 50% de perda da altura ou 20-30° de cifose no osso não osteoporótico su gere fortemente a possibilidade de uma ruptura do complexo li gamentar posterior. o O mecanismo é uma falha em compressão das colunas ante rior e média sob urna carga ax ial. que coloca o paciente em risco de au mento da deformidade cifótica ou déficit neurológico) podem requerer imobilização gessada em hiperextensão ou redução aberta com fixação interna.7) : Tipo A: fratura de ambas as placas terminais (24 %).Capítulo 10 Coluna toracolombar 143 o Quatro subtipos são descritos com base no envolvimento da placa terminal (Fig. o São reconhecidos 5 tipos (Fig. o O tratamento inclui uma órtese em extensão (brace de Jewett ou órtese espinha l toracolombar) com deambulação precoce para a maioria das fraturas. Tipo C: fratura da placa terminal inferior (6%) . A RM é sensíve l para a presença de lesão do ligamento interespinhal posterior ou dos tecidos moles. o Existe uma associação entre as fraturas em explosão lombares . Tipo D: rotação em explosão (15 %) . o Tais lesões resultam na perda da altura posterior do corpo vertebral e no afastamento dos pedículos à avaliação radiológica . Tipo E: flexão lateral em exp losão (5%) . A lesão ligamentar posterior pode ser deduzida pela observação de um alargamento da distância interespinhal. Tipo B: fratura da placa terminal superior (49%) . Tipo B: fratura da placa terminal superior (62%). Tipo D: ambas as placas terminais intactas (15%). As fraturas torácicas superiores não são tratáveis por meio de imobilizações e necessitam de tratamento cirúrgico para a prevenção de uma cifose significativa. o Não existe relação direta entre a porcentage m de compromisso do canal e o grau de lesão neurológica. fraturas laminares longitudinais e lesão neurológica.

Rockwood and Green 's Fracture s in Adults. (De Bucholz RW.7 (A-E) Classi ficação de Denis das fraturas em explosão. posterior e combinadas são utili zadas. Court-Brown C et ai. • Angulação > 20-30º. Philadelphia: Lip pincott Wil liam s & Wilkins. A abordagem anterior permite uma descompressão direta .) o O tratamento pode cons istir em imobili zaçã o gessada em hiperextensão na ausência de compromisso neurológico e opadrão da fratura é estáve l (ver fraturas em compressão. 2006 . fraturas da placa terminal inferior. eds. o tipo B envolve fraturas da placa termina l superior e o tipo C. O tipo A envolve a fratura de ambas as placas terminais. • Esco li ose > l Oº. o A c iru rgia posterior se baseia na descompressão indireta v ia ligam entotax ia e ev ita a morbidade da expos ição anterior em pacientes com lesõ es pulmonares ou abdom inais concomitantes . Heckman JD.144 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial e FIGURA 10. anteriormente). . • Diminuição da a ltu ra do corpo vertebra l >5 0%. o Abordagens anterior.. O tipo D é uma combi nação de fratura do tipo A com rotação. As fraturas do tipo E exibem translação lateral. o A estabi lização precoce é defendida para restaurar o alinha mento nos planos sagital e coronal nos casos com : • Déficits neurológicos . • Compromisso do canal > 50% . 6• ed.

o Até 50% podem apresentar lesões abdominais associadas. o que levou a uma incidência maior de cifose progressiva e falha da instrumentação no tratamento de fraturas a ltamente cominutivas. portanto. o As laminectomias não devem ser feitas sem estabi lização por instrumentos. é mais fraca em compressão que a instrumentação anterior.8). Rockwood and Green's Fractures in Adults. que tende a produzir cifose. (De Bucholz RW.) ) ' A in strumentação posterior isolada não pode reconstruir diretamente o apoio da coluna anterior e. o A lesão em flexão -d istração resulta em falha em compressão da coluna anterior e fa lh a em tensão das colunas posterior e média. o A instrumentação deve gerar momentos de distração e exten são. e consequentemente está contraindicada para uso na coluna lombar inferior. Foi descrita originalmente por Bõhler. o São reco nhecid os 4 tipos: Tipo A: lesão óssea em um nível (47%). 2002. anos antes de Chance. o Os pacientes em geral estão neurologicamente intactos. • Lesões em flexão-distração (fraturas de Chance. 5• ed.Capítulo 10 Coluna toracolombar 145 FIGURA 10. eds. o Hastes de Harrington fazem a distração posterior. . Uma lesão em flexão-distração pode ocorrer totalmente através dos tecidos moles (B). o As le sões raramente ocorrem através somente do osso e na maioria das vezes resultam de fa lha óssea e ligamentar (Fig . A fratura óssea de Chance (A) geralmente está associada ao uso de cinto de segurança abdominal.8 Lesões em flexão-distração. 10. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. lesões do tipo por cinto de segurança). o Pode-se observar o aumento da distância interespinhal nas imagens AP e lateral. Heckma n JD .

Essa nomenclatura se baseia na direção da força de cisalhamen to que produziria a lesão quando aplicada à vérteb ra superior. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. o O tratamento consiste e m imobilização gessada em hiperextensão para as lesões do tipo A. (De Bucho lz RW. a fusão espinhal posterior com compressão deve ser realizada. (De Bucholz RW. Uma fratura-luxação do tipo cisalhamento anteroposte ri or (B). 2002 . Baltimore : Lippincott Wi lliams & Wi lkins .) . 5• ed. Heckman JD . 2002.146 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial FIGURA 10. 5• ed. D).9 Uma fratura -l uxação do tipo flexão-rotação. Tipo D: lesão em dois níveis através da coluna média ligamentar (16%) .1 O Uma fratura-luxação do tipo cisalhamento posteroanterior (A). o Para as lesões com compromisso das co lun as média e posterior mais ruptura lig amentar (tipos B. eds . Heckman JD .) Tipo B: Tipo C: lesão ligamentar em um nível (1 1%). i r1 • ' A FIGURA 10. lesão em dois níveis através da coluna média óssea (26%). C. eds.

11).9). com ruptura anterior do ânu lo fibroso e lesão do ligamento longitudinal anter ior. com diferentes mecanismos (Denis). mais comumente na direção posteroanterior.11 Uma luxação do tipo flexão distração. mas restaurar o alinhamento e a estabilidade para permitir a mobilização precoce do paciente e prevenir contra um desvio secundário.falha sob tensão das colunas posterior e média. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. o Geralmente .as colunas posterior e média falham em tensão e rotação: a coluna anterior falha em compressão e rotação. Tipo C: flexão-distração . tensão . todos os casos com déficit neurológico completo (Fig. 10. Tipo B: cisalhamento . O realinhamento da coluna gera lmente é difícil e mais bem execu- FIGURA 10. eds. o A menos que uma hérnia discai não seja notada na RM préoperatória e necessite de discectomia anterior. 75% com déficits neurológicos (todos incompletos) (Fig. (De Bucholz RW. 52% dessas sendo lesõ es completas (Fig. o A deformidade característica da fratura -lu xação é um desalinhamento em translação das vértebras envo lvidas.Capítulo 10 Coluna toraco lombar 147 o O objetivo primário da cirurgia para as lesões em flexão -distração não é reverter o déficit neurológico. o Três tipos . o Todas as três colunas falham sob compressão . Rockwood and Green's Fra ctures in Adults. são lesões altamente instáveis que necessitam de estabilização cirúrg ica. com deformidade translacional. 5• ed. rotação ou cisalhamento. 10.) . Heckman JD .1 O). a redução posterior e a estabi liza ção compressiva do segmento envolvido geralmente são adequadas . o A cirurgia posterior em geral é mais útil para a obtenção de redução e estabilidade nessas lesões.a falha em cisalhamento de todas as três colunas . são conhecidos: Tipo A: flexão-rotação . 10. 75% com déficits neurológicos . 2002. • Fraturas-luxações.

5 mm (2 pontos) Angulação rel ativa no plano sagital > 5° (2 pontos) Dano á medula espinhal ou cauda equina Carregamento inseguro esperado Pontuação 2 2 1 4 2 1 Instabilidade total = ou mais de 5 pontos.12 e Tabela 10. Clinica/ Biomechanics of the Spine. De White A . . A cirurgia pode ser feita quando o paciente estiver adequadamente estabilizado do ponto de vista clín ico. White e Punjabi Definiram o escore de critérios desenvolvido para a avaliação da instabilidade clínica das fraturas da coluna (Tabelas 10.1 Escala de estabilidade da coluna torácica e toracolombar Elemento Elementos anteriores incapazes de atuar Elementos posteriores incapazes de atuar Rupturas das articulações costovertebrais Critérios radiográficos Desv io sagital >2. Denis O modelo de estabilidade espinhal baseado nas 3 colunas (Fig. Uma abordagem simi lar deve ser empregada em pacientes com lesões neurológicas completas quando há pouca chance de recuperação significativa. 1990:335. Punj ab i M. Philadelphia. A distração gradual pode ser necessária para reduzir luxações sem fratura associada. o Pacientes cujas fraturas são estabilizadas 3 dias após a lesão apresentam menor incidência de pn eumonia e menos tempo de estadia hospitalar do que aque les cujas fraturas são estabilizadas mais de 3 di as após a lesão. o Pacientes sem déficit neurológico tipicamente não precisam de cirurgia urgente.3) é: TABELA 10.1 e 10. JB Li ppincott.2). ESTABILIDADE ESPINHAL Uma lesão espinhal é considerada instável se as cargas fisiológicas normais causam dano neurológico ainda maior. 10.148 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial tado mediante manipulação direta da vérte bra com pinças ou elevadores ósseos. dor crônica e de formidade inaceitável.

(Modificada de Denis F.5 mm ou 15% (2 pontos) > 15° em L 1-2.5 mm ou 15% (2 pontos) Angulação relativa no plano sag ital >22° (2 pontos) Dano de medula espinhal ou cauda equina Dano à cauda equina Carregamento inseguro esperado 2 3 1 Instabilidade total = ou mais de 5 pontos. 1983. na parte posterior do corpo vertebral e na porção posterior do ânulo. A coluna anterior (A) consiste no ligamento longitudinal anterior. De White A. 1990:335. JB Lippincott . Spine. na parte anterior do corpo vertebral e na porção anterior do ânulo fibroso. A coluna poste rior (C) cons iste nos elementos ósseos e ligamentares posterio res. B e FIGURA 10.Capítulo 1 O 149 Coluna toracolombar TABELA 10.12 As 3 colunas da coluna. A coluna média (B) consiste no ligamento longitudinal poste ri or. do modo proposto por Francis Denis.8:817-831 . Punjabi M.2 Escala de estabilidade da coluna lombar Elemento Pontuação Elementos anteriores incapazes de at uar Elementos posteriores incapazes de atuar Critérios radiográficos Radiografias em flexão/extensão Translação no plano sagital >4. Clinica/ Biomechanics of th e Spin e.) . The three column spine and its significance in the classification oi acute thoracolumbar spine. L2-3 e L3-4 > 20° em L4-5 >25° em L 5-S 1 2 2 4 ou Radiografias em repouso Desvio no p lano sagital >4. Philadelphia.

The three column spine and its significance in lhe classification of acute thoracolumbar spinal injuries. • Fraturas graves em compressão.150 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial TABELA 10. • Existe instabilidade com a ruptura de 2 das 3 colunas . Segundo grau (instabilidade neurológica): potencial para lesão neurológica tardia. • Lesões do tipo por cinto de segurança. a lesão em geral é estável.8:817-831. 2. 3. Coluna anterior: ligamento longitudinal anterior. facetas e lâminas) e complexo ligamentar posterior (ligamento supraespinhal . Coluna média: metade posterior do corpo vertebral . cisalhamento Distração Nenhum ou distração (nas fraturas graves) Nenhum ou distração Distração Distração e/ou rotação/ cisalhamento Distração e/ou rotação/ cisalhamento De Denis F. • Estabilidade toracolombar geralmente acompanha a coluna média: se estiver intacta . metade anterior do corpo vertebral e ânulo anterior. • Fraturas em explosão sem déficit neurológico. 1. ânulo posterior e ligamento longitudinal posterior. São reconhecidos 3 graus de instabilidade: Primeiro grau (instabilidade mecânica): potencial para cifose tardia. Terceiro grau (instabilidade mecânica e neurológica): • Fraturas-luxações. Spine 1983. ligamento amarelo e cápsulas das facetas). Coluna posterior: arcos neurais posteriores (pedículos. McAfee Este autor notou que as fraturas em explosão podem ser instáveis .3 Tipos básicos de fraturas espinhais e colunas envolvidas em cada um deles Envolvimento da Coluna Tipo de fratura Anterior Média Posterior Compressão Compressão Nenhum Explosão Compressão Compressão Cinto de segurança Fraturaluxação Nenhum ou compressão Compressão e/ou rotação anterior. com progressão precoce dos déficits neurológios e deformidade es- . • Fraturas graves em explosão com déficit neurológico. tigamento interespinhal .

dividindo os tipos Fra nkel D (diminuição da função motora) com base no . Uma exceção é quando um fragmento do projétil é encontrado no canal espi nhal . As feridas causadas por projétei s de alta energia. Estero ides após ferimentos por projéteis de arma de fogo não são recom endados. PROGNÓSTICO E RECUPERAÇÃO NEUROLÓGICA Bradford e McBride • Os autores modificaram o sistema de graduação de Frankel da lesão neurológica para as lesões toracolombares . • A lesão neural geralmente é secundária ao efe ito em explosão. Feridas transabdominais por projéteis de arma de fogo necessitam de atenção especial. pois não demonstraram benefícios neurológicos e parecem estar assoc iados a maior índice de complicações não espinha is. necessitam de debridam ento aberto e estabilização. a bala passa através do cólon. a descompres são raramente está indicada. FERIDAS POR PROJÉTEIS DE ARMA DE FOGO • Em gera l. a extração tardia do projétil pode estar indicada . do intestino ou do estô mago antes de at ingir a coluna . bem como início tardio de déficits neurológicos e dor lombar mecânica . devido à toxicidade pelo chumbo ou a déficits neurológicos tardios decorrentes da migração do fragmento do projétil. É o caso na maioria das lesões por revólveres e pi sto las.Capítulo 10 Coluna toracolombar 151 pinhal. por um rifle ou fuzil . • Fatores indicativos de instabilidade nas fraturas em explosão: o 50% de comprometimento do canal. Elas estão associadas a um baixo índice de infecção e podem ser tratadas de modo profilático com o uso de anti biótico de amplo espectro por 48 h. Antib ióticos de amplo espectro devem se r mantidos por 7-14 dias. Essas lesões possuem um índice s ignificativamente maior de infecção. Raramente. Nesses casos. o Mais de 15-25 º de cifose. o Mais de 40% de diminuição da a ltura anterior do corpo. Devido a esse mecanismo ímp ar. entre o níve l de Tl2-L5 na presença de um déficit neurológico. as fraturas associadas a feridas por projéteis de arma de fogo de bai xa velocidade são fraturas estáveis. no qual a energia do projétil é absorvida e transmitida para os tecidos moles.

Tipo li: menos de 15 º de cifose. Tipo E: função motora e se nsitiva completa normais. função motora média (3-4+/5+) e/ou disfun ção neuTipo D2: rogênica vesica l ou intestinal. Tipo Ili: mais de 15 º de cifose. bem como na função ves ic al e de alças intestinai s: Tipo A: perda funcion al motora e sensitiva completa. comprometimento máximo no nível do ligamento amarelo. observou-se melhor recuperação neurológica (incluÍndo o retorno do controle esfincteriano) naqueles tratados por descompressão espinhal anterior vs. o A recuperação neurológica não se correlaciona com o padrão inicial da fratura (4 tipos) : Tipo 1: menos de 15 º de cifose . o A recuperação neurológica não se correlaciona com o método de tratamento ou o grau de descompressão do canal. comprometimento má ximo no arco ósseo.152 Parte li Fraturas do Esqueleto Axial grau de função motora. o A gravidade da lesão neurológica não se correlaciona com o padrão da fratura ou a quantidade de compromisso do canal mensurada pela TC. descompressão posterior ou latera l da coluna. função motora preservada. Dali e Stauffer • Eles exam inaram prospectivamente as lesões neurológic as e os padrões de recuperação nas fraturas em explosão de Tl2-Ll com paralisia parcial e mai s de 30% de compromisso inicial do canal. Tipo B: sensação preservada. • Em paci entes com fraturas da coluna toracolombar e lesões neurológicas incompletas . comprometimento máximo no arco ósseo posterior. . ' • Conclusões. Tipo IV: mais de 15º de cifose . comprometimento máximo do cana l no nível do li game nto amarelo. não funcional. Tipo C: função motora baixa (3+/5+) e/ou paralisia vesical ou Tipo 01 intestinal. função motora voluntária ausente. função motora alta (4+/5+) e função vesical ou intes Tipo 03: tinal voluntária normal.

Keenen et ai. • Concluíram que a presença de déficit neurológico pré-operatório em um paciente com fratura em explosão e fratura associada da lâmina foi um previsor sensível (100%) e específico (74%) de laceração durai. • Tipo Ili: ocorreu recuperação neurológica significativa em me nos de 50%. 25% nas fraturas lombares . . 42 % naqueles com fraturas em exp lo são sem ruptura neural. • Relataram uma incidência de 8% de rupturas durais em todas as fraturas da coluna tratadas cirurgicamente . 86 % apresentaram déficits neurológicos. bem como do risco de encarceramento associado dos elementos neurais. vs. todos os pacientes apresentaram déficits neurológicos. • Tipo IV: a resposta foi variável. apesar da gravidade da paralisia inicial ou do método de tratamento. • Associaram rupturas durais em 3 7% das fraturas em explosão a fraturas associadas da lâmina. Camissa et ai.Capítulo 10 Coluna toracolombar 153 • Tipo I ou li: ocorreu recuperação neurológica significativa em mais de 90%. • Nos pacientes com fraturas em explosão e ruptura durai . COMPLICAÇÕES As complicações da lesão da medula espinhal foram comentadas no Capítulo 8..

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Fraturas e Luxações do Membro Superior .

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unindo o ombro ao tronco e permitindo que o ombro atue com força id ea l. o Os dois componentes são os ligam entos trapezoide e conoide. que contém osso medular esparso. os vasos subclávios e axilares e a região super ior do pulmão . • Ela é mais larga em sua extremidade medial e afi !ada lateral mente. • As fraturas do terço médio são responsáveis por 80% de todas as fraturas da clavícula. E le é mais forte sob carregamento axial. especialmente com o carregamento axial. o Eles geram estabilidade vertical para a articulação acromio clavicular (AC). com a extremidade medial convexa e a extremidade lateral côncava . enquanto as fraturas dos terços medial e lateral da clavícula são responsáveis por 5 e 15 %. • A junção entre as 2 configurações ocorre no terço médio e constitui uma área vulnerável para fraturas . o Eles são mais fortes que os ligam entos AC. • A clav ícula possui formato em S. Além disso . respectivamente . res ultando em maior vulnerabilidade . por vo lta dos 22-25 anos de idade .6-12% de todas as fraturas e por 44-66% das fraturas na reg ião do ombro. • O terço medial protege o plexo braquial . • A clavícula distal contém os ligam entos coracoclavicu lares. 157 . • A clavícula funciona como uma escora. • As extremidades medial e lateral possuem expansões planas ligadas por um meio tubular.Fraturas da clavícula EPIDEMIOLOGIA • As fr aturas da clavícula são respon sáve is por 2. o terço médio não possui reforço de músculos ou ligamentos distais à in serção do subclávio. ANATOMIA • A clavícu la é o primeiro osso a se ossificar (qu inta semana de gestação) e o último centro de ossificação (extremidade esternal) a se fundir.

A avaliação da integridade da pele é essencial para afastar a possibilidade de urna fratura aberta. as fraturas da clavícula podem ocorrer após contrações musculares durante convulsões ou automaticamente por mecanismos patológicos ou fraturas por estresse. . que podem estar presentes em um pneumotórax ipsolateral causado por urna lesão apical do pulmão. · LESÕES ASSOCIADAS • Até 9% dos pacientes com fraturas da clavícu la possuem fraturas adicionais. Taquipneia pode estar presente corno resultado de uma dor associada ao esforço respiratório. não devendo ser confundida com diminuição dos sons respiratórios . • A extremidade proximal da fratura em geral fica proeminente e pode causar um abaulamento na pele. • A maioria das lesões do plexo braquial está associada a fratu ras do terço proximal da clavícula (lesão por tração).158 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior MECANISMO DE LESÃO • Quedas sobre o ombro afetado ocorrem na maioria das fraturas da clavícula (87%) . para diminuir a carga sobre o ombro lesionado. • O exame neurovascular cuidadoso é necessário para avaliar a integridade dos elementos neurais e vasculares localizados posteriormente à clavícula . com o impacto direto sendo o responsável por somente 7% e as quedas sobre a mão hiperestendida por 6% dos casos. o braço aduzido através do tórax e apoiado na mão contralateral. mais cornurnente de costelas . AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • A radiografia anteroposterior padrão em geral é suficiente para confirmar a presença de urna fratura de clavícula e o grau de desvio da fratura . AVALIAÇÃO CLÍNICA • Os pacientes gera lm ente se apresentam com imobilidade da extremidade afetada . • O tórax deve ser auscultado à procura de sons respiratórios simétricos. • Apesar de serem raras .

. • A tomografia computadorizada pode ser útil . desvio . que é angulado 20º cefalicamente. 7C Allman • Grupo 1: fratura do terço médio (80%). 11.~ (~ig.os (Fig. ~J. Essa incidência é feita com o ombro envolvido angulado 45 ° na direção da fonte dos raios X. 11. IIB: ruptura conoide. • Uma radiografia do tórax permite a comparação lado a lado .4).fratura interligamentar entre o co noide e o trapezoide ou entre os ligamentos coracoclaviculares e AC. 11. em galho verde .Capítulo 11 159 Fraturas da clavícula • Uma incidência com incl inação cefálica de 30º gera uma imagem sem superposição da anatomia torácica. especialmente nas fraturas do terço proximal. Tipo li: desvio secundário a uma fratura medial aos ligamentos coracoclaviculares . ex.2) . ou fraturas do terço distal para identificar o envolvimento articular. 11. padrão (p. IIA: conoide e trapezoide fixados ao segmento distal (Fig. É a fratura mais comum em crianças e adultos: os segmentos proximal e distal são presos pelas fixações ligamentares e musculares. incluindo o comprimento normal.3).y_ -'?~ . para diferenci ar entre as luxações esternoclaviculares e lesões epifisárias . oblíqua.. • Grupo li: fratura do terço distal (15%). • Uma incidência oblíqua apical pode ser útil no diagnóstico de fraturas minimamente desviadas . espec ialmente em crianças. incluindo localização.1-.maior incidência de pseudoartrose. Tipo Ili: fratura da superfície articular da articulação AC sem lesão ligamentar . ·'VW) piJ -~-· . Este grupo é subclassificado de acordo com a localização dos ligamentos coracoclaviculares em relação à fratura: Tipo 1: desvio mínimo . angulação. trapezoide fixado ao segmento distal (Fig.pode ser confundida com separa- .:::t:tro t -~ grau da articração :. os ~igameotas permanecem intac_t. CLASSIFICAÇÃO Descritiva As fraturas da clavícula podem ser classificadas de acordo com sua descrição anatômica.1 ). transversal) e cominução.

eds .) . 4ª ed.160 Parte Ili Fratu ras e Luxações do Membro Superior FIGURA 11. Phi ladelphia: Lippincott-R aven. os ligamentos cono ide e trapezoide estão no ligamento distal . Rockwood and Green 's Fracture s in Adults. Philadelphia: LippincottRa ve n. Green DP. FIGURA 11. eds . Os ligamentos intactos mantêm o fragmento em posição . Os subgrupos incluem: Tipo 1: desvio mínimo~ Tipo li: desviada. 1996:1117. Mínimo desv io resul ta da integridade dos ligam entos costoclaviculares . Heckman JD .2 Fratura da clavícu la distal do tipo IIA.) • Grupo Ili: fratura do terço proximal (5%). Rockwood and Green 's Fractures in Adults . Vol.. . Bucholz RW. (De Rockwood CA Jr. Heckman JD . 1996:1118. Vol 1. No tipo II A. (De Rockwood CA Jr. enquanto o segmento proximal sem fi xações ligamentares está desviado. Green DP. Pode representar lesão epifisária em crianças e adolescentes.1 Fratura da clavícu la distal do tipo 1(grupo 11). 4ª ed. 1. Bucholz RW.

4ª ed..org/compendium/compendium. Vol 1. FIGURA 11. eds . 1996: 1119. Philadelphia : Lippincott-Raven . O ligamento conoide está rompido.) Tipo Ili: intra-articular. 1996:1118. enquanto o ligamento trapezoide se mantém fixo ao segmento distal .) . Green DP. Essas fraturas apresentam-se como alterações degenerativas tardias da articulação. envolvendo somente a superfície articular da articulação acrom ioclavicular.4 Uma fratura distal da clavícula do tipo 11 1. Bucholz RW. Heckma n JD. Tipo V: cominutiva. Tipo IV: separação epifisária. Bucholz RW. eds. O fragmento proximal está desviado .Capítulo 11 Fraturas da clavícula 161 FIGURA 11. Classificação da OTA para as fraturas da clavícula Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium em http :// www. Não ocorreu ruptura ligamentar ou desvio.html . Heckman JD . 4ª ed. Philadelphia: Lippincott-Raven .3 Fratura do tipo IIIB da clavíc ula distal. Ro ckwood and Green 's Fracture s in Adu/ts. Rockwood and Green 's Fractures in Adults . Green DP. .ota. (De Rockwood CA Jr. (De Rockwood CA Jr. Vol 1.

a imobilização é utilizada por 4. estudos relatam disfunção do ombro e insatisfação do paciente secundária à deformidade estética.t. Além disso . • Existem controvérsias em relação ao tratamento das fraturas da clavícula distal do tipo II . • Existem controvérsias sobre o tratamento das fraturas da diáfi se média da clavícula com desvio e encurtamento (> 1-2 cm). o D eprimir o fragmento medi al (8). para fora e para trás (tipoia). • Em geral .-ª-12. • Os objetivos do s vári os métodos de imobilização são: o Apoiar a cintura do ombro . • Durante o período de imobilização. comprometimento neurovascular associado e.a. .ulam. algum grau de encurtamento e deformidade geralmente resulta. o Alguns autores indicam que todas as fraturas do tipo II requerem tratamento cirúrgico. o Permitir que o paciente utilize a mão e o cotovelo ipsolateral.o.ps-le com potencial progressão para fratura exposta.. proporcionando mais conforto e menos problemas cutâneos.t-e-à-a.6 semanas . A tipoia gera os mesmo s resultados da imobilização em 8.m:~ expostas. elevando o fragmento lateral em uma direção superior. Cirúrgico • As indicações cirúrgicas para as fraturas da di áfise média da clavícula são controversas e mudaram recentemente. a presença de uma pseudoartrose pode levar a uma função inferior. o Apesar de a maioria das fraturas desviadas da diáfise média consolidar. o arco ativo de movimentos do cotovelo . • As indicaçõ es aceitas para o tratamento cirúrgico de fraturas agudas da clavícula são fra. • Apesar do método de imobilização utilizado .e.162 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior TRATAMENTO Conservador • A maioria das fraturas com mínimo desv io pode ser tratada de forma conservadora com sucesso por algum tipo de imobilização. o Manter algum grau de redução da fratura (ambos) . do punho e da mão deve ser estimu lado. o Também existem evid ências mais recentes de que o re sultado funcional pode ser melhorado em alguns desses pacientes com o tratamento cirúrgico. • Conforto e alívio da dor são os principais objetivos.

1-13%. se as extremidades ósseas estão em con tato. através do fragmento lateral e na direção do fragmento medial (placas laterais para clavícula). pode-se esperar consolidação . Os vasos subclávios ficam em risco com o uso da placa superior. • Pinos intramedulares podem causar erosão da pele lateral mente no sítio de inserção do material. • A fixação cirúrgica pode ser feita com o uso de: o Fixação com placa: é colocada na face superior ou anteroinferior da clavícula. ou parafusos) ou fixação através da articulação AC. pino de Rockwood): colocada de modo anterógrado através do fragmento lateral e depois de modo retrógrado na direção do fragmento medial. Nessa situação. mes mo na presença de algum grau de desvio. • A fixação com placas e parafusos requer uma exposição mais extensa que os implantes intramedulares. com 85% de todas as pseudoartroses ocorrendo no terço médio. o O tratamento cirúrgico das fraturas tipo II da clavícula distal consiste da redução do fragmento medial ao fragmento lateral. o tratamento conservador consiste em imobilização em tipoia e mobilização progressiva do ombro.Capítulo 11 Fraturas da clavícula 163 o Outros relatam que . Estes implantes estão associados a complicações em até 50% dos casos. COMPLICAÇÕES • Comprometimento neurovascular: é incomum e pode resultar tanto da lesão inicial ou por compressão das estruturas adjacen tes pelo calo e/ou pela deformidade residual. fios de sutura. • Pseudoartrose: a incidência de pseudoartrose após fraturas de clavícul a varia de 0. o Os fatores implicados no desenvolvimento de pseudoartroses da clavícula incluem (1) gravidade do trauma inicial (ferida . • O uso da fixação intramedular requer frequente acompanhamento radiográfico para monitorar a possibilidade de migração do material de síntese e um segundo procedimento para a remoção deste material. Isto é feito com o uso da fixação coracoclavicular (bandagem de Mersilene. o Fixação intramedular (pino de Hagie. mas tem a vantagem de ser uma fixação mais firme. • Consolidação viciosa: pode causar uma proeminência óssea e estar assoc iada a escores DASH mais baixos após I ano. fios de aço.

• Artrite pós-traumática: pode ocorrer após lesões intra -articulares na articulação esternoclavicular ou AC. (3) interposição de tecidos moles . (4) refratura . J .164 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior aberta). (5) período ina dequado de imobilização e (6) redução aberta primária e fixação interna. (2) extensão do desvio dos fragmentos da fratura .

com superfícies articulares cobertas por sinóvia e localizada entre a extremidade lateral da clavícula e o acrômio medial.1) • A articulação AC é uma articu laç ão diartro id al . (De Bucho lz RW. • A articulação AC possui mobilidade mínima através de um disco intra-articular meniscoide que demonstra uma degeneração dependente da id ade até ser essencialmente não funcional por volta da quarta década de vida. 6• ed. • Inclinação no plano da articulação pode ser vertical ou inclinada mediaimente em 50º.) 165 . eds. Ligamento [ coracoclavicular Ligamento trapezoide Ligamento conoide Ligamento coracoacromial Tuberosidade menor Sulco bicipital FIGURA 12. Fibras dos músculos de ltoide e trapézio se fundem com o ligamento AC superior para reforçar a articulação . superior e inferior) reforçam a fina cápsula . • Luxações acromioclavicu lares representam 9-10% das lesões traumáticas agudas da cintura do ombro . • Os ligamentos AC (anterior. • Mais comum em homens (5. associada a atividades esportivas de contato . CourtBrown C. posterior.1 Anatom ia normal da articulação acromioclavicu lar. Heckman JD . Philad elphia : Lippincott Williams & Wilkins. et ai. 12. Anatomia (Fig. Rockwood and Green 's Fractures in Adults.Lesões das articulações acromioclavicular e esternoclavicular LESÃO DA ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR (AC) Epidemiologia • Mais comum na segunda década de vida. .10 :1). 2006.

Entretanto . Mecanismo de lesão • Direto: é o mecanismo mais comum. Fraturas e lesões associadas • Fraturas: clavícula. Rockwood and Green 's Fraclures in Adults. proc ess o acromial e processo co racoide. o estresse não é exercido sobre os ligamentos coracoclaviculares. 1-1 .3 cm. 12 . trapezoi de-lateral).2 Uma força indi reta aplicada através da extremidade superior (p. uma queda sobre a mão hiperestendida) pode causa r um desvio superior do acrômio em re lação à clavícula. 6• ed . (De Bucholz RW. direcionando o ac rômio medial e infer iorm ente .. Heckman JD . lesionando os ligamentos acromioclaviculares. ex. • A distância coracoclavicular média é de 1. • Indireto: causada por urn a queda sobre a mão hip erestend id a com transm issão da força através da cabeça um eral e pe la art iculação AC (F ig. 2006 . enquanto a estabilidade vert ical é mantida pe los ligamentos coracoclaviculares (conoide -medial. Court-Brown C.2). resultante de uma queda sobre o ombro com o braço aduzido. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins .. eds . • Pneumotórax ou contusão pulmonar com as lu xações AC do tipo VI.) . et ai.166 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • A estabilidade horizontal da articulação AC é con ferida pelos ligamentos AC . FIGURA 12.

5-6.1 e Fig. Avaliação radiográfica • A série do trauma do ombro (incidências anteroposterior [AP].Capítulo 12 Lesões das articulações acromioclavicular e esternoclavicular 167 Avaliação clínica • O paciente deve ser examinado nas posições em pé ou sentada com a extremidade superior em uma posição pendente. Y escapular e axilar) em geral é suficiente para o reconhecimento da lesão AC. com possível abaulamento da pele sobre a clavícula distal. tipoia durante 1-2 semanas. nas quais pesos ( 4. A sensibilidade pode ser desencadeada sobre a articulação AC. para comparar as distâncias coracoclaviculares (difícil execução em quadros agudos e o exame tem poucas aplicações clínicas). Tratamento Tipo 1: Tipo li: repouso por 7-1 O dias . Repouso absoluto até que o paciente possa movimentar o ombro por um arco de movimentos indolor (2 semanas). exercícios suaves para o arco de movimentos assim que possível. 12 . aumentando o estresse sobre a articulação AC e enfatizando a deformidade. Afastamen- . • A característica anatômica principal é o surgimento de uma depressão em direção inferior do ombro e braço. 7 kg) são presos aos punhos e uma radiografia em AP é realizada de ambos os ombros. tipo ia.3). permitindo melhor visualização da clavícula distal. Classificação • A lesão é class ificada dependendo do grau e da direção do desvio da clavícula distal (Tabela 12. incluindo a avaliação do estado neurovascular e possíveis lesões associadas da extremidade superior. A incidência Zanca é feita com o feixe de raios X em 10-15° de inclinação cefálica. • Um exame padrão do ombro deve ser feito. O arco de movimentos do ombro pode ser limitado pela dor. • A lesão ligamentar para as articulações coracoclaviculares po de ser avaliada em radiografias de estresse. A inspeção pode revelar uma aparente deformidade em ressalto da articulação AC lesionada. compressas de gelo.

TABELA 12.. com a O ombro apresenta uma aparência Um dos dois tipos de lu xação inferio r: plana. demonstram o desvio posterior da se afastando do acrômio clavícul a distal Clavícula distal desviada posteriormente na direção ou através do trapézio . 25-100% mai or do que o lado normal A extremidade superior e o fragme nto distal estão deprimidos e a extremid ade distal do fragmento prox im al pode aba ul ar a pele. clavícu la desviada inferiormente ao subacromia l ou subcoracoide acrômio ou coracoide. .. Radiografias de estresse demonstram espaço coracoclavicular ina lte rado em relação ao omb ro normal Radiografias demonstram a clavícula d istal superior à borda media l do acrôm io. m 00 "ti Ol it Leve elevação da extrem id ade distal da clavícu la. ausê ncia de dor no interespaço coracoc lavicu lar li Ruptura do li game nto AC articul ar. o s:: (1) 3 0- 0 (/) e "O Q. A arti cu lação AC é se ns ív el e o a largame nto coracoc lavicular é evidente. com o acrômio proeminente .1 Classificação das lesões da articu lação acromio clavicu lar (AC) Tipo Anatomia Exame clínico I Di stensão do li ga mento AC Sensibilidade da arti c ul ação AC.. incidência s de estresse rev elam um interespaço co racoc lavicu lar alargado.. Os do plexo braquial res ultam do músculos deltoide e trapézio estão trauma por mecanismo de alta desinse rido s da clav ícula distal energia "TI ãl ê ãl (/) (1) r e X Ol 'Ô º' (1) (/) o. Clavícula di sta l leveme nte supe rior diste nsão dos ligamentos ao acrômio e móvel à palpação. A dor não é maior do que a A radiografia axilar ou imagens de observada no tipo Ili : a clavícula tomografia computado ri zada dista l es tá desviada posterio rm ente. Os músculos t rap ézio e 100-300% maior do que o do lado deltoide estão desinseridos da normal clavícul a distal A articulação AC está lu xa da . alargamento da articu lação AC . dor mínima com a movimentação do braço . Os múscul os deltoide e trapézio estão desinseridos da clavícula dista l Clavícula distal macroscóp ica e Tipi came nte associada a As radiografia s demo nstram o graveme nte desviada supe ri orm ente aba ul amento da pele interespaço co racoc lavicu lar (>100%) .. Os músculos de ltoide e trapéz io gera lm ente estão desinseridos da clav ícu la distal Exame radiológico Sem anormalidades . sensib ili dade no espaço coracoc laviculares co racoclavicu lar Ili IV V VI Ligamentos AC e coracoclaviculares romp id os com lu xação da arti cul ação AC. o interespaço fraturas associadas da clav íc ula e coracoc lavicu lar está diminuído e m das costelas s upe ri ores e as lesões compa ra ção com o lado normal.

eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. . 2006. tanto o ligamento AC como os ligamentos coracoclaviculares se rompem (tipo 111). mas também a extremidade distal da clavícula está desviada posteriormente na direção ou através do músculo trapézio. Canto inferior direito: é uma luxação inferior da clavícula distal .3 Classificação das lesões ligamentares da articula ção acromioclavicu lar (AC) . Topo direito: uma força de moderada a excessiva aplicada à ponta do ombro rompe o ligamento AC . Court-Brown C. Topo esquerdo : lesão do tipo 1. Canto 1nferior esquerdo : uma força violenta aplicada sobre a ponta do ombro não somente rompe os ligamentos AC e coracoclaviculares . Centro esquerdo : quando uma força intensa é aplicada à ponta do ombro. em que a cla vícula é inferior ao processo coracoide e posterior aos tendões do bíceps e coracobraquial. não somente os ligamentos estão rompidos. Heckman JD. 6• ed.Capítulo 12 Lesões das articulações acromioclavicular e esternoclavicular 169 Tendão conju nto do bíceps e coracobraquial / Tipo VI FIGURA 12. Philadelphia: Lippincott Wil liams & Wilkins . mas os ligamentos coracoclaviculares permanecem intactos (tipo li ). uma leve força aplicada sobre a ponta do ombro não rompe o ligamento AC ou ligamentos coracoclavicu lares. Centro direito: em uma lesão do tipo IV. et ai.) . (De Bucholz RW. como também rompe as fixações musculares e cria uma grande separação entre a clavícu la e o acrômio (tipo V) .

Pacientes mais jovens e ativos com graus mais acentuados de desvio e trabalhadores braçais que utilizam sua extremidade superior acima do plano horizontal podem se beneficiar da estabilização cirúrgica. O reparo geralmente é evitado nos atletas de contato. • Aproximadamente 80% das luxações da articulação EC são causadas por acidentes automobilísticos (47%) ou lesões relacionadas com esportes (31 %). representando a única articulação verdadeira entre a extremidade superior e o esqueleto axial. ape sar de não ex istirem evidências de nível um para esse tratamento. fortalecimento e aceitação da deformidade. exercícios precoces para o arco de movimentos. devido ao risco de nova lesão. 12. Tipo Ili : para pacientes inativos. 85 % glenoumerais e 12% luxações AC . Anatomia (Fig. LESÃO DA ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR (EC) Epidemiologia • As lesões da articulação EC são raras . • Artrite AC . Cave e/ al.170 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior to de atividades pesadas por 6 semanas. Tipos IV-VI: em geral são tratados com redução aberta e reparo ci rúrgico ou a reconstrução dos ligam entos coracoclaviculares é realizada para estabi lid ade vertical. Mais de 50% dos pacientes com lesões dos tipos I ou II permanecem sintomáticos por longos períodos. publicaram que. . o tratamento conservador está indicado: tipoia. Complicações • Ossificação coracoclavicular: não associada a aumento da incapacidade. das 1.4) • A articulação EC é uma articulação di a rtrodial . que não fazem trabalh os braçais ou que são atleta s recreacionais . somente 3% foram EC . especia lm ente para o braço não dominante.603 luxações da cintura do ombro. • Osteólise da clavícula distal: assoc iada a dor crônica de baixa intensidade e fraqueza.

assim. ambas são cobertas com fibrocartilagem . eds. Menos da metade da clavícula medial articula-se com o esterno. a articulação EC possui a distinção de ter o menor grau de estabilidade óssea das grandes articulações do corpo.4 Cortes transversais através do tórax no nível da articulação esternoclavi cular. o O ligamento interclavicular ajuda a manter o posicionamento do ombro. (A) Relações anatômicas normais . 2006. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. o O ligamento costoclavicular extra-articular resiste contra a rotação e deslocamento medial -lateral. (B) Luxação posterior da articulação esternoclavicular. 6' ed. o O ligamento do disco intra-articular serve de refreio contra o deslizamento medial da clavícula. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.Capítulo 12 Lesões das articulações acromioclavicular e esternoclavicular 171 Tecidos moles ao redor do tronco Luxação posterior Luxação anterior FIGURA 12. Court-Brown C. (C ) Luxação anterior da articulação esternoclavicular.) • A superfície articular da clavícula é muito maior do que a do esterno. . • A integridade articular deriva da configuração tipo sela da arti culação (convexa verticalmente e côncava anteroposteriormente) . Heckman JD.. et ai. (De Bucholz RW.

Isso pode ocorrer quando um atleta está em decúbito dorsal e outro atleta cai so bre ele. sendo arremessado contra uma parede. • A fise medial da c lavícula é a últim a a fundir-se. (De Bucholz RW.172 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • O arco de movimentos é de 35° de elevação superior. quando um indivíduo cai por sobre um veículo ou quando um indivíduo é atingido por um veículo. (A) Se o paciente está deitado sobre o chão e uma força de compressão é aplicada sobre a face posterolateral do ombro. Court-Brown C. 2006. Mecanismo da lesão (Fig.5) • Direto: a força aplicada à face anteromedial da clavícula dire ciona a clavícula posteriormente para o mediastino. Ela se ossifica aos 20 anos e se funde à diáfise entre os 25-30 anos. 6• ed. Heckman JD .5 Mecanismos que produzem luxações anteriores ou pos teriores da articulação esternoclavicular.) . Essas luxações comumente são vistas nos "empilhamentos" do futebol americano nos quais um atleta está apoiado obliquamente sobre seu ombro e uma força é aplica da com o indivíduo incapacitado de mudar de posição. a extrem id ade medial da clav ícula é luxada anteriormente. a extremidade medial da clavícu la será deslocada posteriormente. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 35º de movimentação AP combinada e 50º de rotação ao redor de seu eixo longo. pode se supor que as luxações da articulação EC na verdade podem ser lesõe s fisárias.. Portanto. eds . • Indireto: a força pode ser aplicada indiretamente à articulação EC através das regiões anterolateral (produz indo urna lux açã o EC anterior) ou posterolateral (produzindo uma luxação EC posterior) do ombro . 12. FIGURA 12. (B) Quando as forças de compressão lateral são direcionadas pela posição anterior. produ zin do uma luxação posterior. Rockwood and Green's Fractures in Adults. et ai.

para diminuir o estresse através da articulação . o paciente se inclina sobre a placa e o feixe radiológico é angu lado por trás do pescoço (Fig. e o paciente pode resistir contra colocar a escápula de encontro à mesa de exame. deglutição difícil e uma sensação de sufocação podem estar presentes. bem como delinear pequenas subluxações que poderiam passar despercebidas. Avaliação radiológica • As radiografias AP do tórax tipicamente demonstram assimetria das clavículas .Capitulo 12 Lesões das articulações acromioclavicular e esternoclavicular 173 Avaliação Clínica • O paciente tipicamente se apresenta fixando a extremidade afetada através do tronco com o braço contralateral. o que deve levar a uma avaliação radiográfica mais detalhada. . a clavícula medial se localiza acima da linha interclavicular. com uma alteração variável da proeminência clavicular medial . • Incidência de Hobbs: nesta incidência cefalocaudal de 90 º. • Incidência em serendidade: esta incidência com inclinação cefálica de 40° é direcionada para o manúbrio. capaz de distinguir entre fraturas e luxações da clavícula medial .7) . 12. • O estado neurovascular deve ser avaliado . sensibilidade e arco doloroso de movimentos do ombro geralmente estão presentes. 12. inspiração dolorosa. a clavícula medial se localiza abaixo dessa linha (Fig. o ingurgitamento venoso da extremidade ipsolateral. Com uma luxação anterior. O tórax deve ser auscultado para assegurar a presença de sons respiratórios bilateralmente simétricos. • Imagens de tomografia computadorizada (TC): a TC é a melhor técnica para avaliar as lesões da articulação EC . dependendo do grau e da direção da lesão. • Edema. falta de ar. com uma luxação posterior. A cabeça do paciente pode estar inclinada para o lado lesionado . pois o plexo braquial e grandes estruturas vasculares estão na vizinhança imediata da clavícula medial. • Com as luxações posteriores.6) . As imagens devem ser avaliadas com relação à presença de pneumotórax se o paciente queixar-se de distúrbios respiratórios.

a distância deve ser de 1.) . Rockwood and Green 's Fractures in Adults. et ai. Sternoclavicular joint: a new axial radiographic view.. Phi ladelphia : Lippincott Williams & Wilkins . 2006.) FIGURA 12.5 m. em adultos com tórax mais largo . (Modificado de Hobbs DW. A ampola de raios X é inclinada 40° da posição vertical e direcionada diretamente para o manúbrio. a distância entre a ampola e o paciente deve ser de 1. (De Bucholz RW.17 4 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior u FIGURA 12. 2006 . Em crianças. Radiology. eds. fhiladelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Heckman JD . como recomendado por Hobbs. 6• ed.7 Incidência em serendidade: posicionamento do paciente para a incidência em "serendipidade" das articulações esternoclaviculares . eds. et ai.90:801-802. Heckman JD . 6• ed. .1 m. O chassi não rígido deve ser grande o suficiente para receber imagens projetadas das metades mediais de ambas as clavículas. Court-Brown C. em Bucholz RW.6 Incidência de Hobbs: posicionamento do paciente para avaliação radiológica da articulação esternoclavicular. 1968. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. Court-Brown C.

Urna pressão direta direcionada posteriormente e m geral resulta em redução. Aredução fechada pode ser feita com uso de anestesia geral . • Distensão grave ou luxação (Fig . o Leve: articulação estável. o Moderada: subluxação. com imobili zação em tipoia durante 3-4 dias e um retorno gra dual às atividades normai s conforme o tolerado. tipoia ou bandagem em formato de 8 durante uma semana. O s cuidados pós-redução consistem no enfaixamento da clavícula. Alguns defendem o uso de um acolchoamento volumoso com uma fita e lástica para manter a redução. . 12 . seguida por imobilização com tipoia por 4-6 semanas. uma tipoia pode ser utili zada para conforto. • Luxação não reduzida. tipoia ou uma bandagem em formato de 8 durante 4-6 semanas. luxação do desenvolvimento (congênita). • Luxação aguda: ruptura ligamentar completa com franca translação da clavícula medial. com comprometimento ligamentar completo. osteoartrite . é controverso se deve ser tentada uma redução fechada . hiperostose EC ou infecção. o Anterior: como no tratamento conservador. Tratamento • Distensão leve: gelo está indicado durante as primeiras 24 h. Etiológica • Distensão ou subluxação. porque geralmente ela é in stáve l.8). O paciente é colocado em decúbito dorsal com um coxim enro lado entre as escápulas. • Luxação posterior. ou narcóticos e relaxantes musculares para o paciente estoico. • Luxações recorrentes: raras . • Distensão moderada ou subluxação: gelo está in dicado durante as primeiras 24 h. com enfaixamento da clavícula.Capítulo 12 Lesões das articulações acromioclavicular e esternoclavicular 175 Classificação Anatômica • Luxação anterior: mais comum. mantida a integridade ligamentar. com ruptura parcial dos ligamentos. osteíte condensante da c lavícula medial . • Atraumática: pode ocorrer com luxação espontânea. o Grave: articulação in stável.

A seguir. A redu- . geralmente sob anestesia geral. a pressão direta sobre a extremidade medial da clavícula pode reduzir a articulação. et ai. (De Bucholz RW.) o Posterior: anamnese e exame físico minuciosos são necessários para afastar a possibilidade de problemas pulmonares ou neurovasculares associados. )1 -! &! -d / FIGURA 12. além da tração . Heckman JD . (A) O paciente é posicionado em decúbito dorsal com um coxim entre os dois ombros.176 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior A p/ ~ / .8 Técnica para redução fechada da articulação esternoclavicular. (B) Nas lu xações posteriores. Philadelph ia: Lippincott Williams & Wilkins. n '-< ·· - Coxim entre os ombros lí-' B / I . Court-Brown C. pode ser necessária a manipulação da extremidade medial da cla vícula com os dedos para soltar a clavícula da região posterior do manúbrio . pode ser necessário preparar a extremidade medial da clavícula com a técnica estéril e utilizar uma pinça para campos para captura r a extremidade medial da cla vícula e recolocá-la na posição reduzida . (C) Em luxações posteriores de difícil redução. . aplica-se tração ao braço de encontro à contratração em uma posição de abdução e leve extensão.'--) / 1 id 1 . A pronta redução aberta ou fechada está indicada. 6• ed. eds . Nas luxações anteriores. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. 2006.

o Laceração da ve ia cava superior. osteotomia ou ressecção da clavícula media l. uso de tipoia ou bandagem em formato de 8 para imobilização durante 4-6 semanas. uso de tip oia ou bandagem em formato de 8 por 4-6 semanas . As comp li cações incluem: o Pneumotórax. O índice de complicação chega aos 25 % nas luxações posteriores. o Ruptura esofágica . O paciente é colocado em decúbito dorsal sobre um coxim enro lado entre as escápu las . . com cuidados pós-redução consistindo em enfaixamento da clavícu la. o Compressão da artéria carót id a. Recorre -se a enfaixamento da c lavícula . o Congestão venosa no pescoço. o A lterações vocais . Complicações • A aparênc ia estética é a maior complicação de pacientes que se queixam de uma proeminência medial aumentada. o Compressão da artéria subclávia. porque pode ocorrer migração do material de síntese. para a possibilidade de dano inadvertido às estruturas neurovascu lares subjacentes. Um cirurg ião geral ou torácico deve ficar de prontidão. A tração direcionada anteriormente sobre a clavícula com uma pi nça de fixação de campos pode ser necessária. O uso de fios de Kirschner ou fios de Steinmann é desencorajado . • Lesão da fise medial: a redução fechada gera lm ente é bem-sucedida . • O tratamento cirúrg ico da luxação EC pode inc lui r a fixação da clavícula medial ao esterno utilizando a fásc ia lata. • As comp li cações são mais com un s nas luxações posteriores e refletem a proximidade entre a clavícula medial e as estruturas mediastínicas e neurovasculares. A redução fechada pode ser obtida com a aplicação de tração sobre o braço em abdução e extensão. o tendão subclávio ou fios de sutura.Capítulo 12 Lesões das articulações acrom ioclavicular e esternoclavicular 177 ção fechada costuma ser bem-sucedida e permanece estáve l.

clavícula . • A luxação do ombro pode causar uma fratura da glenoide. fratura intraarticular). coracoide). glenoide. • Músculos ou ligamentos podem causar urna fratura por avulsão. ANATOMIA • Es se osso triangular plano liga a extremidade superior ao esqueleto axial. • O trauma direto ocorre após um impacto ou queda (fratura do corpo da escápula) ou por trauma direto sobre a ponta do ombro (fratura do acrômio . aumentando ainda mais a força de dissipação. MECANISMO DA LESÃO • Trauma por alta energia significativa em geral é necessário para fraturar a escápula. incluindo: o Lesões ipsolaterais do dorso superior: fraturas de costelas.Fraturas da escápula EPIDEMIOLOGIA • Lesão relativamente rara . porque 35-98% das fraturas da escápula ocorrem na presença de lesões comórbidas. esterno. 178 . evidenciada pela causa mais comum de lesão . que representa somente 3-5% de todas as fraturas de ombro e 0. • A proteção contra o impacto é fornecida pela grande massa muscular. • A média de idade dos pacientes com fratura da escápula é de 35-45 anos. • A lesão indireta ocorre através do carregamento axial sobre o braço hiperestendido (colo escapular. bem como pela mobilidade da escápula sobre a parede torácica .5-1 % de todas as fraturas.acidente automobilístico em aproximadamente 50% dos casos e acidentes com motocicletas em 11-25% dos casos . LESÕES ASSOCIADAS • A presença de uma fratura da escápula deve levantar suspeita de lesões associadas .

respiração. que é uma apófise arredondada não fundida e está presente em aproximadamente 3% da população. o A incidência axial pode ser utilizada para delinear ainda mais a borda do acrômio e a da glenoide. 76% coluna torácica . • O paciente tipicamente se apresenta com a extremidade superior apoiada pela mão contralateral em uma posição de adução e imóvel.Capítulo 13 Fraturas da escápula 179 o Pneumotórax: visto em 11-55% das fraturas da escápula. consistindo em uma incidência anteroposterior verdadeira. é uma anormalidade incomum que pode se assemelhar a uma impacção da glenoide e estar associada a anormalidades da . AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Pode ser detectada inicialmente em uma radiografia de tórax . com atenção para as vias aéreas. em geral capazes de demonstrar a maioria das fraturas de glenoide. o Lesões às estruturas neurovasculares: lesões do plexo braquial . com avaliação neurovascular completa. incapacidade e exposição. corpo e do acrômio. uma axial e uma do Y escapular (escapular lateral verdadeira) . o A hipop lasia da glenoide. o Contusão pulmonar: presente em 11-54% das fraturas da escápula. resultando em aumento das pressões compartimentais. • Síndrome compartimentai sobre a escápula é incomum . colo escapular. o Lesões da coluna: 20% coluna cervical inferior. o Uma fratura acromial não deve ser confundida com um os acromiale. 4% coluna lombar. com um arco de movimento doloroso . circulação. Quando presente . AVALIAÇÃO CLÍNICA • Uma avaliação completa para trauma é indicada . O sinal de Comolli é um edema triangular do tórax posterior sobre a escápula e é sugestivo de hematoma . ou displasia do colo escapular. mas deve ser afastada na presença de dor desproporcional em relação à lesão. especialmente a abdução do ombro. avulsões vasculares. As radiografias iniciais devem incluir uma série do trauma do ombro. é bilateral em 60% dos casos. • Um exame cuidadoso para detectar lesões associadas deve ser realizado.

C) glenoide. (F) espinha da escápu la. • Devido à a lta incid ência de lesões associadas. especialm ente às estruturas torácicas . . (B. Classificação de ldeberg das fraturas intra-articulares da glenoide (Fig. incluindo o colo escapular e a glenoide. (A) corpo da escápula.2) Tipo 1: Tipo IIA: Tipo 118: fratura por avulsão da margem anterior. 13.1) Tipo 1: Tipo li: Tipo Ili: corpo da escápula. incluindo do acrôm io e do cora coide . • Uma inclinação cefálica de 45° (Stryker notch) é útil para iden tificar fraturas do coracoide. fratura oblíqua através da fossa gleno id e saindo in feriormente. uma radiografia de tórax faz parte essencial da avaliação . 13. Sua evo lu ção é benigna e geralmente é um achado ac id ental. (G) coracoide. CLASSIFICAÇÃO Classificação anatômica (Zdravkovic e Damholt) (Fig. (E) acrôm io . fraturas apofisárias. (D) co lo escapular. FIGURA 13. fratura transversa atravé s da fossa glenoide saindo infe riormente . • A tomografia computadori za da pode ser útil para maior caracterização intra-articular das fratura s da gleno ide.180 Parte Ili Fraturas e Lu xações do Membro Superior cabeç a umeral ou do acrômio.1 Classificação anatômica. fraturas do ângulo superolateral.

_· v~ FIGURA 13. . Heckman JD .2 Classificação de ldeberg das fraturas da glenoide em 5 tipos . (De Bucholz RW... '// '/ ''/1 L I· \1\ 1 r:.) . Philadelphia: Lippin cott Will iams & Wil kins . ·. eds. 1 //(). Court-Brown C. et ai. porque a tomada de decisão se baseia no deslocamento do compo nente articular. com o tipo VI de Goss acrescentado. 2006 . A classificação é histórica. Rockwood and Green 's Fractures in Adults: 6• ed.Capítulo 13 Fraturas da escápu la 181 º~ ~ Tipo li Obliqua { )//f/// 1 W ". .

13. Classificação das fraturas do coracoide (Ogawa et a/.) (Fig. fratura transversa saindo através da borda medial da escápula.182 Parte Ili Tipo Ili: Fraturas e Luxações do Membro Superior fratura oblíqua através da glenoide saindo superiormente e em geral associada a uma lesão da articulação acromioclavicular. .4) Tipo 1: Tipo li: proximal ao ligamento coracoclavicular.o ou l cm de translação medial. Classificação da OTA das fraturas da escápula • Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium http ://www. mas incluem: o Fraturas intra -articulares e desviadas da glenoide.) (Fig. envolven do mais de 25% da superfície articular. fratura desviada com estreitamento do espaço subacromial. 13. o Fraturas do colo escapular com uma fratura desviada da clavícula ipsolateral. htm 1. Tipo IV: Tipo V: Tipo VI: Classificação das fraturas acromiais (Kuhn et ai. Cirúrgico • As indicações cirúrgicas são controversas. o Fraturas do acrômio que diminuem o espaço subacromial. distal ao ligamento coracoclavicular. o Fraturas do colo escapular com mais de 40º de angulaçã.3) Tipo 1: Tipo li: Tipo Ili: minimamente desviad a. mas sem redução do espaço subacromial. fratura cominutiva da glenoide .ota. desviada. combinação de um padrão dos tipos II e IV. consistindo no uso de tipoia e movimentação precoce do ombro. TRATAMENTO Conservador A maioria das fraturas da escápula (extra-articulares) pode ser tratada de forma conservadora.org/ com pendi um/ compendium. com ou sem subluxação.

3 Fraturas do tipo I do acrômio não apresentam desvio e incluem os tipos IA (avulsão) e IB (fratura completa) . Ui M. (Modificado de Ogawa K.) o Fraturas do processo coracoide que resultam em urn a separação acromioclavicular funcional. Fractures of the coracoid process. FIGURA 13. Blasier RB . (Modificado de Kuhn JE. Yoshida A. 1979.79:17-19 . 1994 . Takahashi M.Capítulo 13 Fraturas da escápula 183 Tipo Ili Tipo IA Tipo li FIGURA 13. J Bane Joint Surg Br.) . As fraturas do tipo Ili causam uma redução do espaço subacromial. Fractures of the acromion process: a proposed classification system .4 Classificação das fraturas do coracoide : o tipo I é proximal à fixação do ligamento coracoclavicular e o tipo li é distal.8:6-13. o Fraturas cominutivas da espinha da escápula. As fraturas do tipo li são desviadas. mas não reduzem o espaço subacromial. J Orthop Trauma. Carpenter JE.

o Fraturas do acrômio: deve-se excluir a presença de os acromiale. mas deve ser considerado com um ressalto articular superior a 5 mm. o Fraturas do corpo escapular: a fixação cirúrgica raramente está indicada. Tipo li: pode resultar em sub luxação inferior da cabeça umeral. especia lm ente quando associada a mais de 5 mm de re ssa lto articular. Tipo Ili: a redução em geral é difícil e pode necessitar de ex posição superior para inserção do parafuso da posição superior para a inferior. Se a lesão for acompanhada por uma fratura desviada da clavícula . da fossa glenoide e resultam em instabilidade podem ser tratadas com redução aberta e fixação in terna com parafuso. pode existir um segmento instável. A fixação interna da fratura clavicular gera lmente resulta em um a estabi li zação adequada para a consolidação da fratura da glenoide. A redução aberta pode ser considerada na presenç a de comprometimento neurovascular. bem como de lesões concomitantes do manguito rotador. sendo necessária exploração .184 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • As opções específicas de tratamento incluem: o Fraturas da glenoide (classificação de ldeberg): Tipo 1: as fraturas que envo lvem mais de Y. Tipo V: o tratamento cirúrgico não implica necessariamente melhores resultados funcionais. Pode ser necessária uma expo s ição adicional do complexo suspensor super ior do ombro (CSSO) . em comparação com o tratamento conservador com mobilização precoce. o acrômio e a clavícula lateral. remoção parcial da clavícu la ou ressecção da clavícula distal . além de exposição anterior para redução . incluindo a glenoide. especia lm ente aquelas nas quais o fragmento sup erior da glenoide sofre desvio latera l. Tipo IV: a redução aberta deve ser considerada para as fraturas desviadas . com medidas conservadoras em geral sendo efet ivas. necessitando de redução aberta. As fraturas desviadas do acrômio podem ser estabi- . utiliza ndo-se uma abordagem anterior ou posterior. com exe rcícios para o arco de movimentos. Uma abordagem anterior tipicamente proporciona expos ição adequada. o Fraturas do colo da glenoide: em gera l podem ser tratadas sintomaticamente.

o ombro. se o desvio causar impacto subacromial. O CSSO é um ane l de osso e tecidos mole s que inclui a glenoi de . costuma ser descrita como um ombro flutuante. o Fraturas do coracoide: separação acromioclavicu lar completa de terceiro grau. o que pode levar a encurtamento. (Modi ficad o de Goss TP. (8) Vista lateral verdadei ra. Uma sér ie recente de tratam entos conservadores de ombros flutuantes relatou bons resultados. é indicaç ão para redução aberta e fixação interna de ambas as le sões . 13. O reforço superior é o terço médio da c lavíc ul a. a articulação acromioclavicular e o processo acromial (Fig .) . o coracoide . acompanhada por uma fratura com desvio significativo do coracoide.7:99-106. Processo cora coide FIGURA 13. o Ombro flutuante: consiste em duplas rupturas do complexo suspensor superior do ombro (CSSO). J Orthop Trauma. os ligamentos coracoc lavic ul ares.Capítulo 13 • • • • • • Fraturas da escápu la 185 li zadas por uma banda de tensão dorsa l. o tratamento cirúrgico foi recomendado devido à instabilidade potencial e ao desvio da glenoide. geralmente secundária a uma lesão por mecanismo de alta energia. Double disruption oi the superior shoulder suspensory comp le x. a clavícula distal. (A) Vista anteroposterior. A ruptura traumática de dois ou mais componentes do CSSO. O reforço inferior é o corpo lateral e a espinha da escápula. Em termos históricos .5). perda do arco de movimento do ombro e fraqueza potencial.5 Ana tomia do comp lexo suspensório superior d. 1993 .

• Lesão do nervo supraescapular: pode ocorrer em associação a fraturas do corpo. 13 . Rockwood and Green 's Fractures in Adults: 6• ed.6 Diagrama esquemático demonstrando as posições do plexo em relação à escápula. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.) . Plexo braquial FIGURA 13.186 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior COMPLICAÇÕES • Lesões associadas: são responsáveis pelas complicações mais sérias. Heckman JD. Dissociação escapulotorácica • Tal lesão é uma ruptura traumática da escápula pela parede torácica posterior. quando a consolidação viciosa ocorre. Um aumento da morbidade está associado a fratura concomitante da primeira costela. costuma ser bem tolerada. et ai. • Pseudoartrose: extremamente rara. do colo da escápula ou coracoide. Court-Brown C. • Lesão potencialmente letal. eds. (De Bucholz RW. • Consolidação viciosa: as fraturas do corpo da escápula em geral consolidam com tratamento conservador. mas pode resultar em uma crepitação escapulotorácica dolorosa. que envol vam a incisura supraescapular (Fig. devido à natureza de alta energia delas. na essência uma amputação subcutânea da parte dianteira do corpo..6). mas quando presente e sintomática pode requerer redução aberta e fixação interna.

eds. (De Bucholz RW. CourtBrown C. Tipo IIA: Lesão musculoesquelética com ruptura vascular. o Desvio lateral da escápula em uma radiografia não rodada do tórax.7). com ou sem lesão óbvia do ombro. et ai. Heckman JD. • O diagnóstico inclui o Edema maciço da região do ombro. FIGURA 13. Tipo 118: Lesão musculoesquelética com dano neurológico. Philadelphia: Lippincott Williams & Wi lkins. Rockwood and Green 's Fractures in Adults: 6• ed.7 Dia grama da dissociação escapulotorácica. • Classificação. Tipo Ili: Lesão musculoesquelética com lesão neurológica e vascular. • Tratamento inicial. • A lesão neurovascular é comum: o Plexopatia braquial completa: 80 % o Plexopatia parcial: 15% o Artéria subclávia ou axilar: 88% • Pode estar associada a fratura ou luxação do ombro . que é diagnóstico (Fig. o Os pacientes geralmente são poli traumatizados. 2006. o Protocolos avançados para suporte da vida após trauma devem ser seguidos.Capítulo 13 Fraturas da escápula 187 • O mecanismo é uma tração violenta e força de rotação. 13. demonstrando o deslocamento lateral da escápula no lado lesionado (esquerda) em comparação com o lado normal (direita) em uma radiografia de tórax não rodada. Tipo 1: Lesão musculoesquelética isolada. o Ausência de pulso no braço.) . geralmente como resultado de um acidente automobilístico ou de motocicleta.. o Um déficit neurológico completo ou parcial.

• Avulsões da rai z nervosa e déficits completos representam prognóstico ruim. seguidas pelo uso progressivo funcional do ombro e do braço. • Tratamento tardio o Neurológico • Após 3 semanas. o Estabilização das lesões ósseas ou articulares está indicada . Luxação intratorácica da escápula • Extremamente rara. • O ângulo inferior da escápula está bloqueado no espaço intercostal.188 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o Angiografia do membro com reparo vascular e exploração do plexo braquial são reali zadas conforme as indicações. • A lesão está associada a um resultado ruim . • O tratamento consiste em redução fechada e imobilização com tipo ia durante 2 semanas ."sinal da prateleira vazia". amputação precoce em 21 % e morte em 10%. • A tomografia computadorizada do tórax pode ser necessária para confirmar o diagnóstico. . o prognóstico é similarmente ruim. a amputação primária acima do cotovelo deve ser considerada. mielografia cervical ou imagem de ressonância magnética. uma eletromiografia está indicada. • RM . • Após 6 semanas . • As lesões parciais do plexo apresentam prognóstico bom e o uso funcional da extremidade geralmente é recuperado. o Ósseo • Se a exploração inicial do plexo braquial revelar uma lesão séria. incluindo extremi dade frágil em 25%. • Artrodese de ombro e/ou amputação acima do cotove lo po dem ser necessárias se o membro estiver frágil. • Se a mielografia cervical revelar 3 ou mais pseudomeningoceles .

. • A incidência de luxação glenoumeral é de 17 por 100 . 3..80 anos em mulheres. • Os picos de incidência ocorrem no grupo etário de 21-30 anos entre hom ens e no grupo etário de 61 . inc luindo : o Passivos: 1..1 Vizualização da anatomia óssea do ombro.Tendão do subescapular .. (De Bucholz RW.. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. • A taxa de recorrência em todos os grupos etários é de 50% .Sulco bicipilal . sendo 8. Conform idad e articular.1) • A estabilidade glenoumeral depende de vários mecanismos passivos e ativos. 2006.9 vezes mais frequente que a luxação posterior. • A m aioria das luxações do ombro é anterior. o ângu lo crítico de inclinação escapular é entre 0-30º. et ai. Adesão e coesão devido à presença de líquido sinovial. mas se eleva para quase 89% entre os 14-20 anos de idade.. ANATOMIA (FIG.~----Tuberosidade menor ... Court-Brown C.0 00 pessoas a cada ano.___ _ _ Tuberosidade maior •~-----r:c7u~ la"~1~i~6ide FIGURA 14. Philadelphia: Lippincott Wi lliams & Wi lkins. 2. Efeito de vácuo do vo lum e articular limitado._ _ _ __.. 6• ed.. Heckman JD . 14. eds. abaixo r-. Inclinação escapular: para mais de 90% dos ombros. a segunda luxação de ombro mais comum . ~ ..r ~r!!'------"-s-----.Luxação glenoumeral EPIDEMIOLOGIA • O ombro é a grande articu lação que mais luxa no corpo. • As lu xações inferiores (luxatio erecta) e superior do ombro são raras. 4.) 189 . sendo responsável por até 45% das luxaçõe s.

Limita a rotação externa a 45 º de abdução .) . mal definido ou ausente em 30% dos indivíduos.190 · Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior do qual a articulação glenoumeral é considerada instável e propensa à luxação inferior. glenoumeral médio Lig. A cápsula posterior e o redondo menor limitam a rotação interna. Restrições ósseas: acrômio . Baltimore: Williams & Wilkins.2 Lig amentos glenoume rai s anteriores. • Ligamento glenoumeral superior: é o fator de restrição primária para a translação inferior do ombro aduzido. exceto nos arcos terminais de movimento. Os ligamentos anteromedial e anteroinferior geralmente estão avulsionados da glenoide ou /abrum da glenoide. 6. Base do processo coracoide Cabeça longa do bíceps Tendão subescapular Lig. 7. • Ligamento glenoumeral médio: é variável . coracoide. glenoumeral inferior Subescapular. anteromedial e anteroinferior. fossa glenoide. A cápsula anteroinferior limita a subluxação anterior do ombro abduzido. Restritores ligamentares e capsulares (Fig..:~. 5. 14. Labrum da glenoide.2). (De Grant's Atlas of Anatomy. • Cápsula articular: a redundância impede uma restrição significativa . O desenho demonstra os ligamentos glenoumerais anterossuperior.:. Ele limita a rotação externa entre 45-90º de abdução. extremidade ---31!h-. inferior do ventre muscular Cápsula fibrosa FIGURA 14. 4• ed. A cápsula anterior e o subescapular inferior restringem a abdução e a rotação externa. 1956 . • Ligamento glenoumeral inferior: consiste em 3 bandas . a superior sendo de importância primordial para impedir uma luxação anterior do ombro. em uma instabilidade anterior traumática.

4. Movimento glenoumeral. Movimento escapulotorácico. o Em geral fora da glenoide. o Dano labral. • Anatomia patológica das luxações do ombro: o Distensão ou ruptura da cápsula. Manguito rotador. é observada em 27% das luxações anteriores agu das e em 74% das luxações anteriores recorrentes (Fig. o Uma lesão de "Bankart" diz respeito à avulsào do labrum anteroinferior da borda da glenoide . Heckman JD .) . 2. 14. et ai. Movimento acromioclavicular. • Lesão de Hill-Sachs: um defeito na região posterolateral da cabeça umeral é causado por uma fratura de impressão pela borda da glenoide.Capítulo 14 Luxação glenoumeral 191 o Ativos: 1.3). A borda da glenoide então inicia uma fratura por impactação que pode aumentar. mas ocasionalmente fora da avulsão umeral dos ligamentos glenoumerais (lesão HAGL) . . 3. Movimento clavicular e esternoclavicular. 2. Subescapular Tuberosidade menor Tendão do bíceps Tuberosidade maior FIGURA 14. 2006. Na luxação . a face posterior da cabeça umeral fica presa na borda anterior da glenoide . cabeça longa. Bíceps. eds. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Pode estar associada a uma fratura da borda da glenoide ("Bankart ósseo") . Court-Brown C.3 Lesão de Hill-Sachs associada a luxação anterior do ombro. (De Bucholz RW. • O movimento coordenado do ombro envolve: 1. 6• ed . Rockwood and Green 's Fractures in Adults.

com atenção para a integridade do nervo axi lar. o Cuidado com a incapacidade de elevação do braço em um pa ciente idoso após uma lu xação. uma cavidade relativa abaixo do acrômio posteriormente e uma mas sa palpá ve l anteriormente.192 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Luxação do ombro com ruptura associada ao manguito rotador: o Comum em pacientes idosos. extensão e rotação externa é o mecanismo mais comum. • Instabilidade recorrente re lacionada com frouxidão congênita ou adquir id a ou mec anismos voluntários que pod em levar a uma luxação anterior com mínimo trauma. O teste do mú sc ulo deltoide . • Forças de impactação diretas so bre a região posterior do ombro podem produzir uma luxação anterior. • >60 anos de idade: pode ser de até 80%. o padrão de recorrência com eve ntos que a des enca deiam e a presença de frouxidão ou uma hi stór ia de instabilidad e no ombro contralateral. a cronicidade da luxação. • <40 anos de idade: 35-40%. • Convulsões e choques elétricos tipicamente produ zem lu xações posteriores do ombro. secundário a forças diretas ou indiretas. • O exame tipicamente re ve la uma aparência "quadrada" do om bro. mas e les também podem produzir uma luxação anterior. Avaliação clínica • É útil determinar a natureza do trauma . O ombro luxado agudamente é doloroso e apresenta espasmo muscular. • Um exame neurovascular cuidadoso é importan te . • O paciente tipicamente se apresenta com o ombro le sionado mantido em leve abdução e rotação externa. LUXAÇÃO GLENOUMERAL ANTERIOR Incidência • A luxação anterior representa 90% das luxações do ombro. devido à relativa proeminência do acrômio . Mecanismo da lesão A lu xação glenoumeral anterior pode ocorrer como resultado de um trauma . • Trauma indireto sobre a extremidade superior com o ombro em abdução.

6• ed. A integr idade do nervo mu sc ulocutâneo pode ser ava li ada pe la pres ença de sensação na face anterolateral do antebraço (Fig. et ai. Phil adelph ia: Lippincott Willi ams & Wilkins.4). A atonia do deltoid e pode estar presente e não deve ser confundida com uma lesão do nervo axi lar. O componente motor (A) do nervo axilar é documentado pela observação ou palpa ção da contração do deltoide. 2006. O compo nente sensitivo do nervo axi lar (B) é docum entado com o teste da sensibilidade da face lateral do braço . (De Bucholz RW.4 Técni ca para testar a função do nervo axilar.Capítulo 14 Lu xação glenoumeral 193 em gera l não é possível. eds. Com o braço aduzido e estabilizado pelo examinador. Court-Brown C. Heckma n JD. o exame pode revelar um teste 8 FIGURA 14. o paciente abduz o braço. mas a sensação sobre o de lto id e pode ser ava li ada . Se o pacien te não est iver com dor aguda. 14.. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. • Os pacientes podem apresentar-se após uma redução espontânea ou feita no loca l em que ocorreu a lu xação.) .

Embaixo à direita : teste de Feagin . Avaliação radiológica • Série trauma do ombro afetado: incidências anteroposterior (AP).5).194 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior da apreensão positivo . geralmente posterior. A seguir. aplica -se uma força em rotação externa e certa extensão . Baltimore: Lippincott Williams & Wi lkins. Em cima à direita: o ombro é abduzido a 90°. Essa posição mais comumente produz dor e apreensão acentuada. no qual a colocação passiva do ombro na posição provocativa (abdução. causando apreensão em alguns pacientes . (De Bucholz RW. o paciente pode ficar com a tipoia e ser in clinado obliquamente 45º para trás sobre o chassi. Heckman JD . O feixe de FIGURA 14. 14 . uma força direcionada para bai xo sobre o úmero proximal algumas vezes produz apreensão . 5• ed . Rockwood and Green 's Fractures in Adults. perfil (P) e axilar são feitas no plano da escápula (Figs. Com o cotovelo do paciente apoiado sobre o ombro do médico .7). Em cima à esquerda: uma força em rotação externa é aplicada ao braço em 45° de abdução. mas não tão acentuada como com o braço em 90° de abdução. e apreensão acentuada no paciente . • Axilar de Velpeau: se a incidência axilar padrão não pode ser obtida devido à dor. Embaixo à esque rda: força em rotação externa e extensão são aplicadas ao braço em 120º de abdução.5 Avaliação do ombro lesionado em graus variáveis de abdução. eds. 2001 . extensão e rotação externa) reproduz a sensação de instabilidade e dor do paciente (Fig. que produz dor.6 e 14 .) / . 14.

Capítulo 14 Luxação glenoumeral 195 AP verdadeira (45°. o feixe de raios X é paralelo à articulação . (De Bucholz RW.---. Gera uma incidência tangencial da borda antero . em ..->s. et ai.. • Incidências especiais: o Incidência axilar de West Point: feita com o paciente em de cúb ito ventral com o feixe direcionado cefa lic amente para a axila 25 ° do plano horizontal e 25 º medial.9) . Na incidência AP.. eds . 6• ed. Heckman JD .. eals . FIGURA 14. O paciente pode estar sentado.) raios X é direcionado caudalmente.inferior da g lenoide (Fig .. 2006.. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. de modo que a superposição entre a cabeça umeral e a superfície da glenoide é mínima . o Incidência da incisura de Stryker: o paciente é co lo cado em decúbito dorsal com a palma da mão ipsolateral no topo da . 14. resu ltando em uma incidência axi lar com ampliação (Fig . lateral). 14. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. ortogonal ao chassi.8).6 Técnica para obtenção de radiografias anteroposterior (AP) (painel superior) e AP ve rdadeira (painel inferior) do ombro.. os raios X na verdade representam uma incidência obliqua da articulação do ombro . Na incidência AP ve rd adeira.A~ pé ou deitado. o Incidência de Hill-Sachs: radiografia AP fe ita com o ombro em rotação externa máxima para se visualizar o defeito posterolateral. Court-Brown C.

X-ray eva luation oi shoulder problems. Diagnosis of posterior dislocation of the shoulder with use of Velpeau axillary and ang le-up roentgenographic views.) FIGURA 14. Em : Rockwood CA.7 (A) Incidênci a axilar lateral. Idealmente o braço é abduzido entre 70-90° e o feixe é direcionado superiormente para o chassi. et ai. 1990:119-225. Philadelphia: WB Saunders.8 Posicionamento do paciente para a incidência axilar lateral de Velpeau. um chassi curvo pode ser colocado na axila e o feixe é direcionado através da articulação glenoumeral na direção do chassi. Cu rtis RJ.49:943-949 . Szalay EA. 1967. J Bane Joint Surg Am. (De Rockwood CA. (Modificado de Bloom MH . Matsen FA 11 1. eds .196 Parte Ili Fraturas e Lu xações do Membro Superior Axilar Lateral. Th e Shou/der.) . Obata WG. chassi curvo FIGURA 14. (B) Quando o paciente não consegue abduzir comp letamente o braço .

toda a borda da glenoide pode ser visual izada co m clareza.) cabeça e o cotovelo apontando diretamente para cima. Essa radiografia é feita co m o paciente em decúbito ve ntral.de We FIGURA 14. Desta forma .Capítulo 14 Lu xação glenoumeral 197 Incidência . voltado para o coracoide. o fei xe é angu lado 25° para bai xo (B) para destacar as faces anterior e posterior da glenoide . 1O). . Philadelphi a: Lippi ncott Williams & Wilkins.9 Incidência de West Point para a identificação de uma lesão na borda da glenoide. Court-Brown C. o A tomografia computadorizada pode ser útil na definição das fraturas por imp actação da cabeça umeral ou da g lenoide . Rockwood and Green 's Fractures in Adults. Além disso . et ai. 6• ed. Esta incid ência pode visualizar 90% dos defeitos da região posterior da cabeça umera l (Fig. Heckman JD . (De Bucholz RW. eds. O feixe é angu lado aproximadamente 25º (A) para gerar uma incidência tangencia l da glenoide. 14. • A artrografia com contraste único ou duplo pode ser utili za da para avaliação dos processos patológicos do manguito rotador. eals. O fei xe de raios X é direcionado 1Oº cefalicamente.. corpos livres e lesões !abrais-ósseas anteriores ( lesão óssea de Bankart). 2006.

41 :489-494. cápsula e labrum da glenoide (lesão de Bankart) . (Modificado de Hall RH . Booth CR. Dislocation of the shoulder with special reference to accompanying small fractures.198 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior u o ü PEQUENO DEFEITO DA INCISURA DEFEITO MODERADAM ENTE GRAN DE DA INCISURA UM DOS MAIORES DEFEITOS ENCONTRADOS (A LU XAÇÃO CONTINUOU MESMO OCORRENDO APÓS REPAROS DE NICOLA.) • As imagens de ressonância magnética podem ser utilizadas para identificar os processos patológicos no manguito rotador.10 (A) Posição do paciente para a incidência da incisura de Stryker. 1959 . Observar que o ângulo da ampola de raios X é de 10° para cima . (B) Defeitos na face posterolateral da cabeça umeral são vistos em 3 pacientes diferentes com lu xações anteriores recorrentes do ombro . . PUTTI PLATI E BANKART) FIGURA 14. J Bone Joint Surg. O úmero é flexionado aproximadamente 120°. Isaac F. O paciente é colocado em decúbito dorsal com o chassi colocado na região posterior do ombro . de modo que a mão possa ser colocada no topo da cabeça do paciente.

14. Subcoracoide Subglenoide Intra torácica Tratamento Conservador • A redução fechada deve ser feita após uma avaliação clínica adequada e administração de analgésicos. pesos). com rotações internas e externas suaves e tração axial sobre a extremidade superior afetada. Traumática: geralmente causada por uma grande lesão. aumento do volume glenoumeral . Atraumática: geralmente causada por frouxidão congênita.12). reduz espontaneamente. geralmente assintomática . aplicando-se tração manual suave de 2. 11). ginástica .5 kg de peso ao punho. subluxação comum. colocando um pé na axila na direção do tórax . 14 . o Técnica hipocrática: é efetiva com uma pessoa fazendo aredução . As técnicas descritas incluem: o Traçào-contratraçào (Fig . labrum geralmente intacto com frouxidão capsular. unidirecional. . bloqueio intra-articular ou sedação. o Técnica de Stimson: após a administração de analgésicos e/ou sedativos . o paciente é colocado em decúbito ventral sobre a maca com a extremidade afetada pendente para fora da mesa. labrum anterior ou inferior pode estar desinserido (lesão de Bankart).Capítulo 14 Luxação glenoumeral 199 Classificação: Grau de estabilidade: Cronologia: Força: Relativa ao paciente: Direção: Luxação versus subluxação Congênito Agudo versus crônico Bloqueada (fixa) Recorrente Adquirida: geralmente de pequenas lesões repetidas (natação . geralmente requer assistência para redução Voluntária versus involuntária. com a redução acontecendo após 15-20 minutos (Fig. ausência de lesão.

. 6• ed. eds . (De Bucholz RW. (De Bucholz RW. Heckman JD . Court-Bro wn C.11 Redução fechada do ombro com tração vs. et ai. Court-Brown C. Heckman JD . contratração.) r FIGURA 14. Com o paciente em decúbito ventra l. a articulação pode ser fa cilmente reduzida. um peso é preso ao punho. Phil adelphia: Lip pincott Williams & Wilkins . Rockwood and Green's Fractures in Adults. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Eventua lmente . 2006. . 2006. para ge rar distração no ombro.200 Parte Ili Fraturas e Lu xações do Membro Superior FIGURA 14.) . et ai. 6• ed. com um relaxamento suficiente da musculatura do ombro.12 Técnica de Stimson para a redução fechada do ombro. Philadelphia : Lippincott Wi ll iams & Wilkins . eds.

Uma lu xação anterior aguda irredutíve l (rara) geralmente re sulta de uma interposição de tecidos moles e requer redução aberta . o Manobra de Kocher: a ca beça umeral é ala vancada so bre a glenoide anterior para gerar redução. Em comparação com uma tipoia simples . transferências muscul ares ou tendíneas e transferências ósseas são reservados para casos refratários. ex. incluindo graus crescentes de rotação externa do ombro. 2 se manas para aquel es e ntre 3040 anos de idade e 1-2 semana s para paci entes com mais de 50 . acompanhadas de mobilização ativa completa da mão . Cirúrgico • As indic ações para cirurgia inclu em : o Interpo sição de tecidos moles. não é recomendada devido ao risco e levado de fratura. • As opções cirúrg icas para a estabilização incluem reparo li gamentar artroscópico do labrum anterior.Capítulo 14 • • • • Luxação glenoumeral 201 o Técnica de Milch: com o paciente em decúbito dorsal e a extremidade superior abduzida e rodada externamente . o Fratura da borda da glenoide com tamanho > 5 mm. o médico aplica pressão com o polegar para empurrar a cabeça um eral de volta ao seu lu gar. em atletas jovens). Procedimentos como tran sfe rênci a capsular. A fisioterapia deve ser in stituída após a imobili zação. do punho e do cotovelo ip so latera is. capsu lorrafia. o Fratura desviada da tuberosidade maior que permanece com um de sv io >5 mm após a reduç ão articular. Um período menor de imobili zação pode ser utili zado para pacientes com mais de 40 anos de idade. Os cuidados pó s-redução inclu em imobilização por 2-5 semanas. por causa da rigidez da mão . a imobili zação de Velpeau não parece alterar o des envol v imento subsequente de instabi lid ade recorrente. fle xão e abdução com o passar do tempo. o Reparo se leti vo no período agudo (p. Pacientes mais jovens com história de luxações recorrentes podem necessitar de períodos maiores de imob ili zação. . • O tratamento pó s-operatório tipi ca mente inclui o uso de um imobili zador de ombro por até 3 semanas em pacientes com menos de 30 anos de idade. a lém de o próprio ombro tender a complicar o tratam ento. do punho e do cotovelo.

o A atividade do paciente é identificada como um fator independente para o desenvolvimento de instabilidade recorrente. A fisioterapia é direcionada para a mobili zação ativa e passiva e a recuperação da força do membro superior. • Lesões vasculares: são típicas do ido so com aterosclerose e em gera l envolvem a artéria axilar. o Fratura do acrômio ou do coracoide. o Incidência: • Aos 20 anos de idade: 80-92% (menor em não atletas) • Aos 30 anos de idade: 60% • Aos 40 anos de idade: 10-15% o A maioria das recorrências ocorre nos primeiros 2 anos e tende a ser em homens. do punho e da mão. • Lesões ósseas: o Lesão de Hill-Sachs . Podem ocorrer no momento das reduções abertas ou fechadas. Complicações • Luxação anterior recorrente: relacionada a alterações ligamentares e capsu lares. mas . o Alterações degenerativas pós-traumáticas. a neuropraxia quase sempre se recupera. o Rupturas da cápsula ou do tendão do subescapular. . com possível exploração. o Fratura do rebordo da glenoide ("lesão óssea de Bankart"). • Lesões nervosas: envolvem mais comumente os nervos musculocutâneo e axilar. o O prognóstico é afetado principalmente pela idade no momento da lu xação inicial. dependendo do tipo de estabilização cirúrgica. geralmente em indi víduos idosos. Os pacientes podem remover a imobili zação duas ou quatro ve zes ao dia para exercíc io s de mobilização do ombro. o Fratura da tuberosidade maior. se persistir por mais de 3 meses. o A complicação mais comum após uma luxação é sua recorrência.202 Parte Ili Fraturas e Lu xações do Membro Superior anos de idade. o A incidência não está relacionada com o tipo ou duração do tempo da imobilização . • Lesões dos tecidos moles: o Ruptura do manguito rotador (pacientes idosos). requer maior avaliação.

• Uma massa palpável posterior ao ombro. o Choque elétrico ou convulsões podem produzir luxações posteriores secundárias a uma força muscular maior dos rotadores internos (latissimus dorsus). o O ombro tipicamente está na posição de adução . Avaliação radiológica • Série trauma do ombro afetado: incidências AP. achatamento da região anterior do ombro e proeminência do coracoide. é possível observar limitação da rotação externa (geralmente <Oº) e limitação da elevação anterior (geralmente <90°). com 60-80% não sendo diagnosticadas no exame inicial. em comparação com os rotadores externos do ombro (infraespinhal e redondo menor). uma luxação glenoumeral posterior não se apre senta com uma deformidade notável . peitoral maior e subesca pular) . causando translação posterior da cabeça umeral. • Ao exame. • Um exame neurovascular cuidadoso é importante para afastar lesão do nervo axilar. apesar de ser menos comum do que uma luxaç ão glenoumeral anterior. Avaliação clínica • Cl ini camente. flexão e rotação interna. • Em geral não é reconhecida logo de início . Tais lesões podem não ser diagnosticadas se uma série radiológica completa não for obtida.Capítulo 14 Luxação glenoumeral 203 LUXAÇÃO GLENOUMERAL POSTERIOR Incidência • É uma lesão que representa 10% das luxações do ombro e 2% das lesões do ombro. o membro superior lesionado tipicamente está em posição de rotação interna e adução do ombro. perfil e axilar. A incidência de Velpeau (ver anteriormente) pode ser obtida se . Mecanismo da lesão • Trauma indireto: mecanismo mais comum. • Trauma direto: resulta da aplicação de força sobre a região an terior do ombro.

sinai s sugestivos de uma luxação g lenoumeral posterior incluem: o Ausência da superposição e líptic a normal da cabeça umeral sobre a g lenoide . subluxação . o Sinal da glenoide vazia: a glenoide parece parcialmente vazia (espaço entre a borda anterior e a cabeça umeral >6 mm). devido ao deslocamento inferior ou superior da cabeça umeral luxada. adquirida (devido a microtraumas repetidos). • Imagens de tomografia computadorizada são val io sas na av. Está presente em 75% dos casos. Classificação anatômica Subacromial (98%): superfície articular direcionada posteriormente sem desvio macroscópico da cabeça umeral . Subglenoide (muito rara): cabeça umeral posterior e inferior à glenoide.aliação da porcentagem de envolvimento da cabeça umeral em uma fratura por impactação. que também pode demonstrar o defeito de Hill -Sachs reverso. Subespinhal (muito rara): cabeça umeral medial ao acrômio e inferior à espinh a da escápula. a tuberosidade menor tipicamente ocu pa a fossa glenoide. o Perda do perfil do colo do úmero : o úmero estará em rotação interna total. luxação . • Na incidência AP padrão do ombro . congênita . recorrente . como na luxação anterior. Classificação Classificação etiológica Traumática: distensão . Atraumática: voluntári a.204 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o paciente for incapaz de posicionar o ombro para uma incidência axilar padrão. o Lacuna na fossa da glenoide superior ou inferior. • As lu xações g len oumerais são mais prontamente reconhecidas na incidência axilar. em geral associada a urna fratura por impactação na cabeça umeral anterior. fixa (não reduzida). . o Sinal da impactação: fratura por imp actação da cabeça umeral anterior pela borda posterior da glenoide (lesão de Hill-Sachs reversa).

porque pode resultar em fratura da cabeça umeral se uma fratura por impactação estiver bloqueada na borda posterior da glenoide. o Luxação aberta.Capítulo 14 Lu xação glenoumeral 205 Tratamento Conservador • A redução fechada requer relaxamento muscular completo. o Exercícios isométricos para os rotadores externos e o deltoide pod em ser reali zados durante o período de imobili zação . com elevação suave da cabeça umeral na direç ão da fossa glenoide. o Com o paciente em decúbito dors a l. um programa agressivo de fortalecimento dos rotadores internos e externos é iniciado. o Um grande fragmento glenoide posterior. se dação e analgesia. uma melhor estabilidade pode ser obtida com imobilização em rotação externa . • Os cuidados pós-redução devem consistir em uma tipoia se o ombro estiver estável. a tração axial deve ser acompanhada por tração lateral sobre o braço para desbloquear a cabeça umeral. dependendo da idade do paciente e da estabilidade do ombro. A imobilização é mantida por 3-6 semanas . o Uma frat ura por imp actação anteromedial do úmero (l esão de Hill-S achs reversa). Se o ombro subluxa ou luxa novamente na tipoia . a tração deve ser aplicada sobre o braço aduzido na linha da deformidade. o Luxação irredutível ou fratura por impactação da cabeça umeral pela glenoide posterior impedindo a red ução. Cirúrgico • Indicações para cirurgia incluem: o Grande de sv io de uma fratura associada da tuberosidade menor. o O ombro não deve ser forçado em rotação externa . o Com um grande defeito na região anteromedial da cabeça . . uma espica para ombro pode ser colocada com o grau de rotação ex terna determin ado pel a posição de estabilidade. o Após a remoção da imobilização. o Se as radiografias pré-redução demonstram urna fratura por irnp actação bloqueada na borda da gl enoide. o A dor de urna lu xação glenoumera l posterior traumática e aguda geralmente é maior do que a da luxação anter ior e pode necessitar de anestesia geral para sua redução.

• Lesão neurovascular: muito menos comum em urna luxação posterior que em urna luxação anterior. LUXAÇÃO GLENOUMERAL INFERIOR (LUXAT/0 ERECTA) • Lesão muito rara. osteotomias do úmero e da glenoide e capsulorrafia. o Mais de 40% de envolvimento da cabeça umeral: hemiartroplastia com prótese de versão neutra.13) • Resulta de uma força de hiperabdução causando o impacto do colo do úmero sobre o acrômio . 14. Podem necessitar de estabilização cirúrgica para prevenir recorrências. Complicações • Fraturas: incluem as da borda posterior da glenoide . que alavanca inferiormente a cabeça um eral. Mecanismo da lesão (Fig. plicatura do músculo ou tendão do infraespinhal (procedimento de Putti-Platt reverso) . da diáfise urneral . Pode causar limitação da flexão. . das tuberosidades menor e maior e da cabeça umeral. grandes defeitos anterornediais da cabeça umeral resultantes de fraturas por impactação na borda da glenoide e grandes fraturas da borda posterior da glenoide. • Subluxação anterior: pode resultar de um "tensionamento ex cessivo" das estruturas posteriores . é mais comum em idosos. • Luxação recorrente: a incidência é elevada nas luxações glenoumerais posteriores atraumáticas. com aconselhamento e exercícios de fortalecimento. transferência do tendão da cabeça longa do bíceps para a margem posterior da glenoide (procedimento de Boyd-Sisk) . • Os luxadores voluntários devem ser tratados de forma conservadora. forçando a cabeça umeral anteriormente . mas pode incluir lesão do nervo axi lar em sua sa ída pelo espaço quadrangular ou do nervo para o infraespinhal (ramo do nervo supraescapular) em seu curso pela incisura espinoglenoide.206 Parte Ili Fraturas e Lu xações do Membro Superior o Vinte a 40% de envolvimento da cabeça umeral: transferência da tuberosidade menor juntamente com o subescapular para o defeito (procedimento de McLaughlin modificado). • Opções cirúrgicas incluem redução aberta. da adução e da rotação interna .

• A cabeça urneral tipicamente é palp áve l na região lateral da parede torácica e na axila. • A face superior da superfície articular é direcionada inferiormente e não está em contato com a borda inferior da glenoide . • Avulsão e ruptura do manguito rotador. também conhecida como luxatio erectae .Capítulo 14 Luxação glenoumeral 207 FIGURA 14. fratura umeral proximal e lesão da artéria axilar ou do plexo bra quial são comuns. em perfil e axilar são feitas. Avaliação radiológica • Série trauma do ombro: incidências AP. Avaliação clínica • Os pacientes tipicamente se apresentam em uma característica posição de " saudação". porque o comprometimento neurovascular quase sempre complica essas luxações. com o úmero travado em 110-160º de abdução e elevação. . A dor geralmente é acentuada. A diáfise umeral é direcionada superiormente.13 Lu xação inferior bloqueada da articulação glenoumeral . lesão do peitoral. • Um exame neurovascular cuidadoso é essencial.

Cirúrgico • Ocasionalmente. mas em oposição ao vetor de tração. .208 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • A radiografia AP tipicamente é diagnóstica . dependendo da idade do paciente . Tratamento Conservador • A redução pode ser feita com o uso de manobras de tração-contratração. Indivíduos mais velhos podem ser imobili zados por períodos mais curtos para minimizar a rigidez do ombro. • A radiografia deve ser cuidadosamente ava li ada à procura de fraturas associadas . com lu xação inferior da cabeça um eral e direção superior da diáfise umeral ao longo da margem da glenoide. impedindo a redução fechada. Complicações • Comprometimento neurovascular: complica quase todos os casos de luxação glenoumeral inferior. A contratração deve ser aplicada através de um lenço l colocado ao redor do paciente. • O bra ço deve ser imobilizado em uma tipoia por 3-6 semanas . a cabeça umeral luxada faz uma lesão em "casa de botão" através da cápsu la inferior e envelope de tecidos moles . que são comuns e podem não ser detectadas clinicamente devido a um ombro difusamente doloroso. mas gera lm ente há re cuperação após a redução. • A tração axial deve ser aplicada em linha com a posição ume ral (superolateralmente). LUXAÇÃO GLENOUMERAL SUPERIOR • Lesão muito rara . A redução aberta está in dicada com a dilatação do defeito capsular e reparo das estru turas danificadas. na mesma direção. menos comum que a luxação glenoumeral inferior. com diminuição gradual na abdução do ombro.

como após uma queda de grande altura sobre a extremidade superior. aplicada sobre a extremidade superior aduzida. Avaliação clínica • O paciente tipicamente se apresenta com uma extremidade superior encurtada mantida em adução.Capítulo 14 Luxação glenoumeral 209 Mecanismo da lesão • Uma força direcionada anterior e superiormente. pefil e axial são obtidas. • A radiografia AP tipicamente é di ag nóstica com a luxação da cabeça umeral superior ao acrômio. Tratamento • A redução fechada deve ser tentada com o uso de analgésicos e sedativos. • Tipicamente é acompanhada por les ão dos tecidos moles do manguito rotador. forçando superiormente a cabeça um era l para fora da fossa glenoide. • O exame clínico tipicamente revela uma cabeça um era l palpável acima do nível do acrômio. da cápsula glenoumeral. Avaliação radiológica • Série trauma do ombro afetado: incidências AP. que são comuns e podem não ser detectadas clinicamente devido à dor difusa no ombro. • Pode-se aplicar tração axial com contratração em direção infe rior. luxações irredutíveis podem necessitar de redução aberta. da clavícula. do tendão do bíceps e da musculatura circundante. bem como a les ão da articulação acromioclavicular. • Como nas luxações inferiores. a les ão dos tecidos moles e fraturas associadas são comuns. • Lesões neurovasculares são comuns e devem ser afastadas . . • A radiografia deve ser cuidadosamente avaliada à procura de fraturas associadas. • Está associada a fraturas do acrômio. com tração lateral aplicada sobre o braço para facilitar a redução. do coracoide e das tuberosidades umerais .

.21 O Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior Complicações • As complicações neurovasculares geralmente estão presentes e representam lesões por tração que se reso lvem após a redução .

40 º em relação ao eixo epicond i lar. • Forças musculares deformantes sobre segmentos ósseos (Fig. 4. A diáfise umeral. o Trezentas mil por ano (mais comuns que as fraturas do quadril). • A proporção 2 : 1 de mulheres para homens provavelmente está relacionada com a densidade do osso. • A maior incidência na população idosa está relacionada com a osteoporose . pelo supraespinhal e pelos rotadores externos. 3. A cabeça umeral. 2. 4. 211 . A tuberosidade menor é desviada mediaimente pela tração do sube scapular. A tuberosidade maior. 3.1) são: 1. A tuberosidade menor. devido à rasa fossa glenoide. A diáfise umeral é desviada mediaimente pelo peitoral ma10r. A inserção do deltoide causa abdução do fragmento proximal. que tem somente 25 % do tamanho da cabeça umeral e porque o principal fator que contribui para a estabilidade da articulação não é ósseo . • O úmero proximal apresenta uma retroversão de 35 .1 ): 1. • Os quatro segmentos ósseos (Neer) (Fig. mas sim um envelope de tecidos moles formado por mú s cu lo s . Fraturas do umero proximal EPIDEMIOLOGIA • As fraturas do úmero proximal representam 4-5 % de todas as fraturas e a mais comum do úmero (45%). ANATOMIA • O ombro possui a maior amplitude de movimento entre todas as articulações do corpo. 15. 15. o Oitenta por cento não são desviadas.. cápsula e ligamentos. A tuberosidade maior é desviada super ior e posteriormente 2.

Court-Bro wn C. devido ao suprim ento va scul ar precá rio para a cabeça umeral.1 O desvio dos fragmentos da fratura depende da tração dos músculos do manguito rotador e do peitoral maior. 3. As fratur as do colo anatômico são in comuns . (De Bucholz RW. Philadelphia: Lippincott Williams & Wi lkins. chegando à cab eça umeral v ia anastomo ses tendino-ósseas através do mangu ito rotador. A artéria arqueada é a continuação do ramo ascendente da artéria circunflexa umeral anterior. eds. O principal suprimento sanguíneo é or iundo das artérias circunflexas umerais anterior e posterior. atravessando o espaço quadrangular. Ela entra no su lco bicipital e supre grande parte da cabeça umeral. et ai. 2. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 6• ed . Pequenas contribuições para o sup rim ento da L:abeça umeral se originam da artéria circunflexa um eral pos terior. .) • Suprimento neurovascular: 1.212 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior Músculo supraespinhoso Colo anatômico Músculo subescapular 1 = Cabeça umeral 2 = Tuberosidade menor 3 = Tuberosidade maior 4 = Diálise umeral FIGURA 15. O nervo axilar cursa anter iormente à articulação glenoumeral. Heckman JD. Ele está em risc o . 2006. mas elas tendem a apres en ta r um pro gnó sti co ruim.

com dor. A translação infer ior do fragmento distal pode resultar da atonia do deltoide e não é uma lu xaçã o glenoumeral verdadeira. dev ido à dor. sensibilidade . • A presença de equimoses sobre a região do úmero proximal pode não ser aparente imediatamente após a lesão. tipicamente em uma mulher idosa e osteoporótica. MECANISMO DA LESÃO • O mais comum é a queda da própria a ltura sobre a extremidade superior hiperestendida. 2. especialmente associado a fraturas da tuberosidade maior. Choqu e elétrico ou convulsões. ela pode representar uma lesão ve rdadeira do nervo axilar. arco de movimentos doloroso s e crepitação vari ável. 3. Processos patológicos: processos malignos ou benignos no úmero proximal. O teste motor geralmente não é possível nesse está gio .Capítulo 15 Fraturas do úmero proximal 213 particular de lesão por tração devido a sua fixação relativamente rígida no fascículo posterior e no deltoide. com ruptura associada aos tecidos moles e lesões múltiplas. onde está suj eito a lesão durante a lu xação anterior e fratura-luxação anterior. que pode ser avaliada pela presença de sensação sobre a face lateral do braço sobre o deltoide. A equimose na parede torácica e no flanco pode estar presente e deve ser diferenciada de uma lesão torácica. • Mecanismos menos comuns incluem: 1. edema . Abdução excess iva do ombro em um indivíduo com osteoporose. . no qu a l a tuberosidade maior imp ede maior rotação. • Pacientes mais jovens tipicamente se ap re sentam com fraturas do úm ero proximal após traumas por mecanismo de alta energia . • Um exame neurovascular cuidadoso é essencial. 4. como em um acidente automobilístico. com atenção particular para a função do nervo axi lar. Trauma direto. Em geral representam fraturas e lu xações mais graves. bem como pela sua proximidade da cápsula inferior. AVALIAÇÃO CLÍNICA • Os pacientes tipicamente se apresentam com a extremidade mantida fixa ao tórax pela mão contralateral .

CLASSIFICAÇÃO Neer (Fig. apesar do número de linhas de fratura. • Uma parte é definida como desviada na presença de desvio > 1 cm da fratura ou angulação >45 º. o Fratura-luxação.org/compendium/compendium.214 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Ver Figs. o O acompanhamento radiológico frequente é importante para detectar a perda da redução da fratura. 15.8. • Colo cirúrgico. • Tuberosidade menor. • Tipos de fratura incluem o Fraturas em uma parte: sem desvio de fragmentos . . o Fraturas em 2 partes (qualquer uma das partes a seguir): • Colo anatômico. São as incidências consideradas o padrão para o ombro. a diáfise umeral e a cabeça umeral.2) • Quatro partes: as 4 partes são as tuberosidades maior e menor. o Imobilização com tipoia para conforto. o Fratura da superfície articular. 14.html. o Fraturas em 4 partes. • Tuberosidade maior. TRATAMENTO • Fraturas minimamente desviadas (uma parte) o Até 85% das fraturas do úmero proxima l são minimamente desviadas ou não desviadas.6-14. o A mobilização precoce do ombro pode ser instituída após 7-1 O dias se o paciente tiver uma fratura estáve l ou impactada. Classificação da OTA para as fraturas do úmero proximal Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium em http: // www. • Colo cirúrgico com a tuberosidade menor. o Fraturas em 3 partes: • Colo cirúrgico com a tuberosidade maior.ota.

o Exercícios contra a resistência são iniciados entre a sexta e a 12ª semanas. . 1970. Fratura por impressão FIGURA 15. Classificação e avaliação. o Retorno a um arco de movimentos e função quase normais são esperados após 1 ano.2 Classificação de Neer para as fraturas do úmero proximal.52:1 077-1089. (Reimpresso com permissão de Neer CS. Fraturas desviadas do úmero proximal: 1. J Bone Joint Surg AM. o Seis semanas após a lesão. seguidos por exercícios passivos para o arco de movimentos . • Fraturas em 2 partes.) o Exercícios pendulares são instituídos inicialmente.Capítulo 15 1 parte 215 Fraturas do úmero proximal 2 partes TM cc 3 partes 4 partes "Clássica" TM+CC TM + CC (rara) "Impactada em valgo" PERDA ARTICU LAR TM (ra ra) . exercícios ativos para o arco de movimentos são iniciados.

e historicamente estão associadas a alta incidência de osteonecrose. • Fraturas irredutíveis (geralmente com interposição d e tecidos moles) e aquelas em osso osteopênico requerem RAFI utilizando qualquer material de implante . como resultado . a menos que os fragmentos desviados bloqueiem a rotação interna. pode-se considerar a fixação com pinos rosqueados inseridos por via percutânea ou parafusos canulados. • Fraturas em 3 partes o São instáveis devido à oposição das forças musculares. o Indivíduos mais jovens devem ser submetidos a uma tentativa de RAFI. a preservação do suprimento vascular é de primordial importância com minimização da desvascularização dos tecidos moles. . a redução fechada e a manutenção da redução em geral são difíc e is. o A abordagem deltopeitoral é a principal para o ombro e permite uma abordagem extensível para o úmero proximal. o Fraturas da tuberosidade menor: pod em ser tratadas por meios fechados. elas podem desenvolver pseudoartrose ou impacto subacromial. Uma fratura da tuberosidade maior associada a luxação anterior pode ser reduzida com o reposicionamento da articulação glenoumeral e ser tratada de modo conservador. Problemas associados à fixação utili zando múltiplos fios incluem lesão nervosa (axilar). deve ser afastada a possibilidade de luxação posterior associada.216 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o Fraturas do colo anatômico: são raras e difíceis de tratar por redução fechada. o As fraturas desviadas necessitam de fixação cirúrgica . caso contrário. Elas necessitam de redução aberta e fixação interna (RAFI) (pacientes mais jovens) ou prótese (p. afrouxamento do pino. migração do pino e incapacidade de mover o braço . Fraturas isoladas da tuberosidade maior podem ser abordadas através de uma divisão do deltoide superior. o Fraturas do colo cirúrgico • Se a fratura for redutível e o paciente tiver osso de boa qualidade . há necessidade de RAFI com ou sem reparo do manguito rotador . RAFI . exceto nos pacientes gravemente debilitados ou n aqueles que não podem tolerar a cirurgia. ex. hemiartroplastia). o Fraturas da tuberosidade maior: na presença de um desvio > 5 ou 10 mm (5 mm de translação superior) .

• Fraturas da superfície articular (Hill-Sachs . fios de sutura ou fio de aço. mas com resultados imprevisíveis no que diz respeito à função.3). o O avanço da tecnologia das placas bloqueadas levou a um aumento da fixação no osso osteoporótico e melhorou os resu ltados na literatura mais recente . o A RAFI pode ser tentada em pacientes jovens se a cabeça umeral estiver dentro da fossa glenoide e aparentemente houver continuidade para os tecidos moles. o A artroplastia primária da cabeça umeral (hemiartroplastia) é uma opção secundária no idoso. • Fraturas-luxações o Fraturas-luxações em 2 partes: podem ser tratadas por meios fec hado s após a redução. o Essas lesões podem estar associadas a maior incidência de miosite ossificante secundária às repetidas tentativas de re dução fechada. o Fraturas-luxações em 3 e 4 partes: a RAFI é utilizada em in divíduos mais jovens e a hem iartroplasti a nos idosos. 15 . o As fraturas impactadas em 4 partes do úmero proximal representam variantes que estão assoc iadas a menor índice de os teonecrose e apresentam excelentes resultados com a RAFI (Fig . devido à a lta in cidência de osteonecrose. • Fraturas em 4 partes o A incidência de osteonecrose varia de 4. • A hemiartroplastia está associada a um alívio previsível da dor.35%.Capítulo 15 Fraturas do úmero proximal 217 ou artroplastia são bem realizadas por meio dessa abordagem (Fig. 15. A fixação é mais bem obtida com uma placa bloqueada e fixação com parafuso. Pacientes mais velhos se beneficiam da artroplastia primária com prótese (hemiartroplastia).3). O plexo braquial e a artéria axilar estão na proximidade do fragmento da cabeça umeral nas fraturas-luxações anteriores. . o É recomendada a hemiartroplastia para as fraturas -lu xações do colo anatômico. dependendo da extensão da luxação. o As lu xações recorrentes são raras após a consolidação da fratura. Hill -Sachs reversa). a menos que os fragmentos da fratura permaneçam desviados.

3 Abordagem deltopeitoral ao ombro direito demonstrando o acesso ao úmero proximal. se possível. o Pacientes com envo lvimento da cabeça umeral >40% podem necessitar de hemiartroplastia. a RAFI inicialmente deve ser considerada nos pacientes com menos de 40 anos de idade .218 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior FIGURA 15. . o Na maioria das vezes. Placa bloqueada aplicada com fios de sutura passados pelo manguito rotador para aumentar a fixação. estão associadas a luxações posteriores.

a artéria axilar é o local mais comum (proximal à artéria circunflexa anterior). A incidência é elevada em indivíduos mais velhos com aterosclerose . COMPLICAÇÕES • Lesão vascular: rara (5-6%). • Lesão neural. que pode mascarar urna lesão vascular.4 Imagem de tomografia computadorizada tridimensional demonstrando ossificação heterotópica após uma fratura -luxação do ombro. Existe uma rica circulação colateral ao redor do ombro . o Lesão do plexo braquial: infrequente (6%) . . por causa da diminuição da elasticidade da parede do vaso.Capítulo 15 Fraturas do úmero proximal 219 FIGURA 15.

15. desvio grave da fratu ra . Miosite ossificante: é incomum e está associada a fraturas -luxações crônicas e não reduzidas e tentativas repetidas de redução fechada. Consolidação viciosa: ocorre após uma redução fec hada inadequada ou falha da RAFI e pode re sultar no impacto da tuberosi dade maior sobre o acrôrnio.4) . Lesão torácica: a luxa çã o intratorácica pode ocorrer com as fraturas-luxações do colo cirúrgico. Rigidez do ombro: pode ser minimizada com um agressivo regime supervisionado de fisioterapia e necessitar da lise abe rta das aderências nos casos recalcitrantes. Pode ser tratada com RAFI com ou sem enxertia óssea ou artroplastia. osso de má qualidade . Outras causas incluem tração excessiva. Também pode estar relacionada com o momento da ci rurgia e abordagens com divisão do deltoide (Fig .220 • • • • • • Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o Lesão do nervo axilar: este nervo está particularmente vulneráve l nas fraturas-luxações anteriores porque cursa na cápsula inferior e está propenso à lesão por tração ou laceração. fixação inadequada e infecção. 4-34% das fraturas em 4 partes e um alto índice de fraturas do colo anatômico. doença sistêmica. pneumotórax e hemotórax de vem ser afastados na presença de sinais clínicos apropriados. com subsequente restrição do movimento do ombro. As lesões completas do nervo axilar que não melhoram em um período de 2-3 meses podem necessitar de avaliação eletro rniográfica e exploração. Pseudoartrose: ocorre particularmente na s fraturas em 2 partes desviadas do colo cirúrgico com interposição de tecidos moles. Osteonecrose: pode complicar entre 3-14% das fraturas em 3 partes do úmero proximal. .

resentando Lesão comum. geralmente ac ompanh ada por um fr ag mento em asa de borb oleta. e 30% envolvem o néd10 da ia is ' d. 'f. º . distal à diáfise média (F ig. o Arqueamento: fra tu ras tra nsversas da di áfi se um eral.fraturas umera"\ EPIOEMIOLOGI A da d-\ áf-\ se 3-5% de todas as fraturas.. foram re lata das em fr aturas da di áfi se um era l. R ara mente. ise . f. l ). • As fixações muscu lotendinosas do úmero res ul tam em desv ios característicos da fr atura (Tabela 16. • O suprimento vascu lar para a d iáfise umeral se origina de ramos perfura ntes qu e penetram na face medial do úmero. d. o Torcional e arqueamento: fra tura ob líqua . o formato tran~versal muda de c ilí ndr ico para estre ito na direção anteropostenor. 10º1< envo lvem o . b. d e .5/ l . o Compressivo: fratura s um erais p rox irn a is ou di stais . . rep OOO por ano. terço 2. 221 . MECANISMO DA LESÃO • Direto (m ais comum ): trau ma d ireto ao braço por impacto ou acide nte automo bilí stico resu lta em uma frat u ra transversa ou co minu tiva . 16 . • Indireto: queda sobre o braço em hiperextensão ou lesão rotac iona l res ul tam em frat ura s es pi ra is ou oblíqu as.1111 da \· p ico na terceira • Distr ibuição etana em h omens e na sétima década em mulh eres. década observa do Proxima l da ia. lesões assoc iadas a a rremessos . 'f' e 60% envo lvem o terço I terço distal da ia !S . 00 Inc idênc ia de 14 . l ). es pec ialmente em id osos. Nesse intervalo .. secundárias a con trações mu scul ares ext remas.\ 0% são fraturas abertas. • O padrão de fratura depende do tipo de força aplicada. o Torcional: fr atura esp ira l da di áfise um era l. • • • • º ' · ANATOMIA • A diáfise umera l estende -se da inserção do pe itora l maior até a crista supracondi lar.

proximal pelo deltoide e pelo peitoral ma io r Lateral pelo deltoide prox imal Medial . Phi ladelphia : Lippin cott Wil liams & Wilkins . 2006. nor Fáscia do compartimento Posterior muscu/ocutâneo Nervo mediano Braquiorradial ----1---Fáscia do compartimento Nervo cutâneo anterior lateral do antebraço Nervo radial FIGURA 16.1 Anatomia neurovascular do braço . Ro ckwood and Green 's Fra ctures in Adults. (De Bucholz RW. ea/s . 6• ed. rodado externamente pelo manguito rotador Med ial pe lo peitoral.1 Posição dos fragmentos da fratura Localização da fratura Acima da inserção do pe itoral ma ior Entre o peitoral maior e a tuberosidade deltoide Distal à tuberosidade deltoide Fragmento proximal Abduzido . et ai. Heckman JD .Parte Ili Fraturas e L uxações do M ernb ro Supe .) TABELA 16. eds . pro xim a l pelo bíceps e pelo tríceps . Court-Brown C. pelo redondo maior e pelo Iatíssimo do dorso Abduzido pelo deito ide Fragmento distal Medial .

exames neurovasculares seriados estão indicados. Nos casos de edema extremo . fechada. deformidade e encurtamento do braço afetado. segmentar. deve ser rodado (transtorácica lateral). o paciente. Grau: sem desvio . • Extensões intra-articulares das fraturas abertas podem ser determinadas pela infiltração intra-articular com solução sa lina distante do local da ferida e observando-se o extravasamento de líquido pela ferida. • Radiografias com tração podem auxiliar na definição da fratura nos casos de padrões de fratura com desvio grave ou cominução. já que a manipulação da extre midade lesionada tipicamente re sultará na rotação somente do fragmento di sta l. • Tomografia computadorizada. . CLASSIFICAÇÃO Descritiva • • • • Aberta vs. exceto nos casos em que há suspeita de fratura patológica. Direção e caráter: transversa. • Abrasões dos tecidos moles e pequenas lacerações devem ser diferenciadas das fraturas abertas. terço distal. espiral. NÃO o braço. cintilografias ósseas e RM raramente estão indicadas . • Condição intrínseca do osso. cominutiva. com atenção particular para a função do nervo radial. oblíqua. • Um exame neurovascular cuidadoso é essencia l. • Extensão articular. incluindo o ombro e o cotovelo em cada incidência. edema. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Radiografias AP e lateral do úmero devem ser obtidas .Capítulo 16 Fraturas da diáfise umeral 223 AVALIAÇÃO CLÍNICA • Pacientes com fraturas da diáfise umeral tipicamente se apresentam com dor. com desvio. • O exame físico frequentemente revela instabilidade macroscópica com crepitação à manipulação suave. com possível mensuração das pressões compartimentais. Localização: terço proximal . terço médio . Para obter incidências de 90º entre si.

30º de angulação em varo e até 3 cm de aposição em baioneta são aceitáveis e não comprometerão a função ou a aparência. sobre as forças posturais e musculares que devem ser controladas. • A maioria das fraturas da diáfise do úmero (mais de 90%) consolidará com tratamento conservador. em particular nos padrões espirais e oblíquos. presença de lesões associadas . por parte do médico . esta do dos tecidos moles e padrão da fratura .org/ cornpend i um/ com pendi um. o O paciente deve permanecer ereto ou semiereto o tempo todo com o apare lho gessado em uma posição pendente para au mentar a efetividade. TRATAMENTO • O objetivo é estabelecer urna consolidação com alinhamento urneral aceitável e restaurar o nível func ional que o paciente tinha antes da lesão. o Dedicação à supervisão e ao acompanhamento intensivos do paciente. que possa ficar na posição ereta.ota. de preferência . html. o Um paciente cooperativo e.224 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superi or Classificação da OTA • Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium em http ://www. precisam ser conside radas na escolha de urna opção apropriada de tratamento. o Pode ser trocado por um brace funcional após a formação do calo inicial. As frat uras transversas ou oblíquas curtas repre sentam contraindicações relativas por causa do potencia l de distração e complicações na consolidação. o Uma redução aceitável. • As características do paciente e da fratura. incluindo idade do paciente e nível funcional . • 20º de angulação anterior. • Aparelho gessado pendente: utiliza a tração por dependência pelo peso do gesso e do braço para reduzir a fratura. Conservador • Os pré-requisitos para o tratamento conservador são: o Uma compreensão . . o Observa-se um índice de mais de 95% de consolidação . o As indicações incluem fraturas desviadas da diáfise média do úmero com encurtamento .

permitindo o movimento das art icul ações adjacentes.2 se manas após a lesão . irritaç ão da pele. o As desvantagens incluem dificuldade de ap li car o gesso . o É ind icado para o tratamento agudo da s fraturas da diáfise um eral com pequeno encurtamento e para os padrões de fra turas ob líquas curtas ou transversas que podem desvi ar em um apare lh o gessado pendente. o Desva ntagens inclu em irritação da axila do paciente e poten cial para escorregamento da imobili zação . o Pode ser trocada por um brace funcional 1-2 semanas após a le são. o É indicado quando o padrão da fratura necessita de abdução sign ificativ a e rotação externa da extremidade superior. depois que o paciente utili zou um gesso pendente ou gesso de coaptação e o edema diminuiu. o Tip icamente.lateral) mantidas unida s por tiras de Velcro. o É indicada para frat uras com desvio mínimo ou sem desv io que não necessitam de redução. o E le é frequentemente trocado por um brace funcional 1-2 semanas após a lesão. peso do apa re lh o gessado. é aplicado 1. mas com maior estab ili zaç ão e menor redu ção do que as observadas no apare lho gessado pendente.Capítulo 16 Fraturas da diáfise umeral 225 • Gesso e coaptação: utili za a tração grav itac ion a l para redu zir a fratura . O antebraço é suspenso em uma tipoia. • Brace funcional: utili za a compressão hidrostática dos tecidos moles e mantém o a linh amento da fratura . • Aparelho gessado tipo espica: tem ap li cação limitada. o Cons iste em conchas anterior e posterior (ou medial. desconforto dopac iente e pos icionamento inconveniente da ex tremidade superior. o Exercícios pendul ares passivo s para o ombro podem ser iniciados 1-2 se manas após a lesão . o O sucesso depende do posicionamento ereto do pac iente e do reaperto diário do brace . porque o tratamento cirúrgico tipicamente é feito para as me smas indicações. . • Imobilização toracoabdominal (Velpeau): utili za da em pacientes ido sos ou crianças in capazes de tolerar outros métodos de tra tamento e nos quais o conforto é a preocupação primária.

mas pode resultar em angu lação em varo. nervo radia l identificado no intervalo entre o braquial e o braquiorradial e acompanha do proximalmente. Abordagem anterolateral: preferida para as fraturas do terço proximal da diáfise umeral. Abordagem anterior: intervalo muscular entre os músculos bíceps e braquial. o Paralisia do nervo radial após manipulação da fratura (controverso). O músculo braquial é dividido para se ter acesso à diáfise. Cirúrgico • As indicações para o tratamento cirúrgico são: o Trauma múltiplo. o Fratura segmentar. o Perda neurológica após trauma penetrante. o Uma tip o ia acolchoada pode ser utilizada para apoiar o ante braço. o Lesão vascular associada. . o O brace funcional é utilizado por um mínimo de 8 semanas após a fratura ou até o aparecimento de evidênc ia radiológica de consolidação. o Extensão intra-articular. o Pseudoartrose . o Fraturas bilaterais do úmero. o Redução fechada inadequada ou consolidação viciosa inaceitável. o Fratura aberta. Pode ser estendida proximalmente até o ombro ou distalmente até o cotovelo. Abordagem posterior: proporciona excelente exposição da maior parte do úmero . o " Cotovelo flutuante" . O nervo radial deve ser identificado no sulco esp iral . interv alo muscular entre as cabe ças lateral e longa do tríceps . A cabeça medial é dividida. 2. o Fratura pato lógica. • Abordagens cirúrgicas para a diáfise umeral inclu em 1. mas não pode ser estendida prox imalmente até o ombro. um paciente não confiável e impossibilidade de obter ou manter uma redução aceitável da fratura. gera lmente na porç ão média do braço . 3.226 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o As contraindicações incluem lesão maciça dos tecidos moles.

o Seu uso deve ser reservado para as fraturas da diáfise umeral com padrões transversais ou com inução mínima . Parafusos passados da região anterior para . • Está associada a alta incid ência de dor no ombro após a passagem anterógrada da haste umeral. • Radiografias do úmero contralateral não lesionado podem ser utilizadas para medições pré-operatórias . • Em geral utiliza-se uma placa de compressão dinâmica de 4.5 mm (grandes fragmentos) com fixação de 6-8 córtices proximais e distais à fratura (Fig. • Parafusos de compressão devem ser utilizados sempre que possível. • Existem 2 tipos de hastes intramedulares para uso na diáfise umeral: flexíveis e interbloqueadas. o Fraturas patológicas do úmero. o Têm estab ilid ade relativamente ruim. o Com a passagem anterógrada da haste.2). sem violação do manguito rotador. Uma protrusão do parafuso além do córtex medial implica a possibilidade de comprimir o nervo axilar durante a rotação interna. Permite uma redução direta da fratura e fixação estável da diáfise umeral. • Hastes flexíveis. Fixação intramedular • As indicações incluem: o Fraturas segmentares com colocação de placa devem requerer considerável dissecção dos tecidos moles. • Hastes interbloqueadas o Têm capacidade de bloqueio proximal e distal e são capazes de gerar estabilidade rotacional e axial para a fratura (Fig.Capítulo 16 Fraturas da diáfise un ·eral 227 Técnicas cirúrgicas Redução aberta e fixação com pl'lca • Está associada aos melhore s resultados funcionais . 16. o Justificativa: preencher o canal com várias hastes para se obter um ajuste por interferência. o Fraturas umerais em osso extremamente osteopênico . o nervo axilar corre risco de le são durante a ins erção do parafuso de bloqueio proximal. • As inserções de tecidos moles e fragmentos em borboleta devem ser preservadas. 16.3) .

228 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior FIGURA 16. .2 Fixação com placa e parafuso de uma fratura do terço distal da diálise umeral.

3 Fi xação IM de uma fratura da diálise umeral. o O bloqueio distal ge ralm e nte consiste em um únic o parafuso n o plano anteroposterio r. Parafusos de bloqueio distal pod em ser in ser id os da reg ião a nterior para a posterior ou poster ior . dev ido ao pote nci a l de lesão ao tronco principal do ne rvo ax il a r. a posterior sã o ev itado s.Capítulo 16 Fraturas da diáfise umeral 229 FIGURA 16.

lesão neurovascular e pseudoartrose. a função retorna entre 3-4 meses. o Mais comuns nas fraturas do terço médio.4) • As indicações incluem o Pseudoartroses infectadas. o A maioria das lesões estão relacionadas com neuropraxias ou axonotmeses. para prevenir que haja impacto subacromial. • As complicações incluem infecção no trajeto do pino. COMPLICAÇÕES • Ocorre lesão do nervo radia l em até 18% dos casos. as lacerações são mais comuns nos traumatismos penetrantes. que pode encarcerar ou lacerar o nervo em sua passagem pelo septo intermuscular. • A região proximal da haste deve ser sepultada. ainda não está claramente estabelec ido se a cirurgia melhorará o índice de recuperação final.230 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior para anterior via técnica aberta. o Nas paralisias secundárias que ocorrem durante a redução da fratura . 16. o Pacientes queimados com fraturas. o Fraturas abertas com perda extensa de tecidos moles. apesar de ser mais conhecida por sua associação à fratura do terço distal do tipo Holstein-Lewis . exercícios para o arco de movimento do ombro e o cotovelo devem ser in stituídos assim que a dor diminuir. em comparação com o tratamento conservador. Fixação externa (Fig. • Ambos os tipos de hastes podem ser inseridos por meio de técnicas anterógradas ou retrógradas. para minimizar o risco de lesão neurovascular. a maioria dos métodos tenta ev itar o manguito rotador. • Se uma técnica anterógrada for escolhida. Reabilitação pós-operatória Exercícios para o arco de movimentos para a mão e o punho devem ser iniciados imediatamente após a cirurgia . para minimizar problemas pós-operatórios no ombro. Parafusos passados da região lateral para a medial implicam risco de lesão ao nervo cutâneo lateral do antebraço e ao nervo radial. .

Capítulo 16 Fraturas da diáfise umeral 231 FIGURA 16.4 Fixação externa de uma fratura da diálise umeral após um ferimento por arma de fogo. . O reparo vascular foi feito após essa estabilização óssea temporária.

interposição de tecidos mo les e imobilização inadequada. ou a trauma penetrante. o Os fatores de r isco inc lu em fratura n o terço proxima l ou distal d o úm ero . padrão transversal de frat ura. o Pode necessitar de redução aberta e fixação in terna com en xertia óssea . o A fixação exte rna deve ser considerada um a opção. o Constitui uma e m ergênci a ortopédica. • A frat ura associada pode já ter consolidado. o reparo ós seo pode preceder o vascular.232 Parte Ili Fraturas e Lu xações do Membro Superior o A exploração cirúrgica tardia deve ser feita após 3-4 meses . na ausência de evidência de recuperação após estudos de ele tromiografia ou ve locidade de condução nervosa. a musculatura do braço e do ombro . • Possibilita um a ava lia ção precisa da lesão nervosa. o O in fluxo arter ia l deve ser estabe lecido em 6 h . • Pseudoartrose: em termos func iona is. pode não trazer grandes consequências. o Durante a cirurgia . . o Vantagens da exploração nervosa tardia com relação à precoce: • Terá decorrido tempo s uficie nte para a recuperação de uma n europrax ia ou neurotmese. rotacionais e de encurtamento. o cotove lo e o arco de mov im entos do tronco podem compe nsar as deformidades angul ares. fratura em distração . a arterio grafia é controversa porqu e pode prolongar o tempo do tratamento definitivo em um membro isquêmico. o Se a v iabi lidade do membro não estiver em ri sco. • A pseudoartrose ocorre em até 15 % do s casos. • Lesão vascular: é incomum e pode estar assoc iada a fraturas da diáfise umeral que la ceram ou empa lam a artéria braquial . o A artéria braquial corre grande risco de le são nos terços proxima l e distal do bra ço. o vaso deve ser explora do e reparado e a fratura deve ser estabi lizada. • Os resultados do reparo nervoso secundário são tão bons quanto os do reparo primário.

como uma queda da própria altura. • A superfície articulante do capitelo e da tróclea projetam-se distal e anteriormente em um ângulo de 40-45 º.2). assim. limitando a flexão e a extensão (Fig. • Em contraste. compreendendo aproximadamente 2% de todas as fraturas e 1/3 de todas as do úmero. Umero distal EPIDEMIOLOGIA . 1) . • As fraturas supracondilares do tipo extensão do úmero distal são responsáveis por mais de 80% de todas as fraturas supracondilares do adulto . 17 . • As fraturas intercondilares do úmero distal são as mais comuns. ANATOMIA • O úmero distal pode ser conceitualizado como "colunas" medial e lateral. • O eixo troclear apresenta urna rotação externa de 3-8°. mais de 60% das fraturas do úmero distal em idosos ocorrem após lesões de baixa energia . 233 .7 por 100. o desalinhamento das relações dos côndilos entre si muda seus arcos de rotação.000 a cada ano. • As fraturas do úmero distal no adulto são relativamente raras. • A incidência das fraturas do úmero distal em adultos é de 5. cada uma aproximadamente triangular. • As fraturas do úmero distal apresentam uma distribuição etária bimodal . • O canal intrarnedular termina 2-3 cm acima da fossa do olécrano. • O eixo troclear comparado com o eixo longitudinal tem uma angulação em valgo de 4-8 °. e compos to de um epicôndilo ou o término não articulante da crista supracondilar e um côndilo . Os centros dos arcos de rotação das superfícies articulares de cada côndilo localizam-se no mesmo eixo hori zo ntal. 17.. com picos de incidência ocorrendo em homens entre os 12-19 anos e em mulheres com 80 ano s de idade ou mais. que é a unidade articulante do úmero distal (Fig .

2 A orientação da superfície articular com relação ao eixo da diálise é de 4-8° de valgo . enquanto o epicôndilo lateral está projetado levemente para a frente com relação ao eixo (B. FIGURA 17. O segmento articular atua arquiteton icamente co mo um "arco de ligamento".234 Parte Ili Fraturas e Lufações do Membro Superior FIGURA 17. A tróclea é a parte mais medial do segmento articular e está em uma posição intermediária entre o epicôndilo medial e o capitélio .o ângulo de carregamento A (A).1 A parte mais distal da co luna la te ral é o capitélio e a parte mais distal da co luna medial é o epicôndilo medial não articulante. . O segmento articular desvia 40° para a frente da linha da diálise e atua arquitetonicamente como um arco de ligamento no ponto de máxima convergência entre as colu nas distalmente .C). O epicôndilo medial está localizado no eixo projetado da diálise .

• Nas fraturas sem desvio. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Incidências anteroposterior (AP) e lateral do cotovelo devem ser obtidas. Entretanto. com frequência ocorre edema considerável . um "sinal do coxim adiposo" anterior ou posterior pode estar presente na radiografia lateral. Radiografias oblíquas podem ser úteis para uma melhor definição da fratura. • Acidentes automobilísticos e desportivos são causas comuns de lesão em indivíduos mais jovens. • Uma avaliação neurovascular cuidadosa é essencial. esses movimentos não devem ser reproduz ido s. . • Avaliações neurovascul ares seriadas com monitoração da pres são compartimentai podem ser necessárias na presença de ede ma maciço. delineando um triângulo mais ou menos equilátero. o nervo mediano ou o radial. AVALIAÇÃO CLÍNICA • Os sinais e sintomas variam com o grau de edema e desvio. a relação normal do olécrano com os côndilos medial e lateral deve estar mantida. porque a extremidade fraturada pontiaguda do fragmento proximal pode empalar ou contundir a artéria braquial . na qual o cotovelo atinge diretamente o chão ou é carregado ax ialmente em uma queda sobre a mão hiperestendida. o ede ma na fossa cubital pode resultar em dano vascu lar ou desenvolvimento de uma síndrome compartimentai volar. apesar de ser um sinal altamente sugestivo de fratura. • As radiografias sob tração delineiam melhor o padrão da fratu ra e podem ser úteis para o planejamento pré-operatório. acarretando isquemia de Volkmann. deixando os marcos anatômicos difíceis de palpar. • Crepitação com o arco de movimentos e instabilidade macros cópica podem estar presentes .Capítulo 17 Úmero distal 235 MECANISMO DA LESÃO • A maioria das fraturas do úmero distal por mecanismo de baixa energia resulta de uma queda simples em uma mulher de meiaidade ou idosa. representando o deslocamento da camada adiposa sobre a cápsula articular na presença de derrame ou hemartrose. devido ao risco de comprometimento neurovascular.

vista na radiografia lateral. htm 1. . o Tipo flexão. TIPOS ESPECÍFICOS DE FRATURAS Fratura supracondilar extra-articular • Resulta de uma queda sobre a mão hiperestendida.ota . • Fraturas condilares. Fixação estável do segmento articul ar à metáfise e à diáfise.o rg/ com pendi um/ compendium. CLASSIFICAÇÃO Descritiva • Fraturas supracondilares: o Tipo extensão . Movimentação precoce do cotove lo. • Fraturas do capitélio. • Fraturas int erco ndil ares. • Fraturas do ep icôndilo medial. a radiografia AP (ou oblíqua) deve ser avaliada em busca de evidências de uma div isão vertical na reg ião intercondilar do úmero distal. • A tomografia computadorizada pode ser utilizada para delinear ainda melhor os fragmentos da fratura. • Como as fraturas intercondilares são muito mais comuns que as fraturas supracon dilares em adultos. Classificação da OTA para as fraturas do úmero distal Ver Fracture and Dislocation C la ssificat ion Compend ium em http: // www. • Fraturas d a tróclea. Restauração do alinhamento ax ial da articulação. • Fraturas transcondilares. com o u sem uma força de aduç ão ou abdução . PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO • • • • • Redução articular anatôm ica. Fixação interna estável da superfície articular. • Fraturas do processo supracondilar. • Fraturas do ep icôndilo latera l.236 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Fraturas com desvio mínimo podem resultar em uma diminuição no ângulo da diáfise condi lar de 40 °.

com uma minoria sendo por flexão. • A artroplasti a total do coto ve lo pode ser considerada. o Lesão vascu la r. • A imobiliza ção com uma tala posterior é mantida por 1-2 se manas . De ve -se recorrer à abordagem medial . . em vez de utili zar urna osteotornia do olécrano para exposição da articu lação do cotovelo. que preserva o tríceps . sej a em paralelo . Cirúrgico • Indicações: o Fraturas com desvio sign ific at ivo .1ente está indicada em paci entes ido sos ativos com boa função artic ul ar pré-lesão e um a fratura gravemente cominuti va do úme ro distal cuj a recon strução é considerada impo ssível. porque perm ite uma movimentação precoce do cotovelo. o Incapacidade de manter um a redução aceitável. A fixação com placas é o procedimento de esco lha. F ratu ras extra-art iculares podem ser abordadas po steriorm ente pela elevação de ambos os lados do tríceps ou através de uma a bordagem qu e di v ide o tríceps. período depo is do qual são ini c iados exe rcícios para o arco de mo v im entos em um brace art icul ado . • Exercícios para o arco de movimentos devem ser iniciado s as s im qu e o paciente seja capaz de tolerar a terap ia. • U ma tala gessada tipo axilopalmar é colocada e m pelo menos 90 ° de fl exão do cotovelo se o edema e o estado neurovascular p ermitirem . A im o bili zação ou o brace são removidos após aproximadamente 6 semanas . se houver evid ê ncia radiológica de consolidação. ma s rarar. • Ava li ação rad iológica frequente é necessária para se detectar perda da redução da frat ura. o Fratura aberta. co m o anteb raço e m posiç ão neutra . posicionada em 90 ou 180º entre s i. bem como para aquelas com co minu ção g rave em pac iente s ido sos com capacidade funcional limi ta da. • Redução aberta e fixação interna: a fixação com placa é utilizada em cada co luna .Capítulo 17 Úmero distal 237 • A ma iori a é por padrões de exten são. Tratamento Conservador • É indicado para as fraturas sem desv io ou com pouco desvio .

Há perda da extensão. • Diminuição do arco de movimentos do cotovelo: geralmente a regra após qualquer fratura na região do cotovelo. • Exercícios para o arco de movimentos devem ser inici ados assim que o paciente possa tolerar a terapia. com ou sem monitoração da pressão compartimenta!. acompanhado pela elevação agressiva e por exames neurovasculares seriados. Cirúrgico • O tratamento cirúrgico deve ser a opção para as fraturas abertas. causada pela formação do calo na fossa olecraniana. Deve-se manter alto índice de suspeita. Mecanismo da lesão • Mecanismos que produzem fraturas supracondilares também podem resultar em fraturas transcondilares: uma queda sobre a mão hiperestendida com ou sem um componente em abdução ou adução ou uma força aplicada ao cotovelo flexionado. Fraturas transcondilares • Ocorrem primariamente em pacientes idosos com osso osteopênico. as instáveis ou aquelas com desvio . • Pode ocorrer formação heterotópica de osso. Tratamento Conservador • É indicado para as fraturas sem desvio ou com desvio mínimo ou em pacientes idosos debilitados e com déficits funcionais. . Placas bloqueadas pré-moldadas devem ser utiliza das para aumentar a fixação nesse padrão de fratura geralmente osteopênico.238 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior Complicações • Contratura isquêmica de Volkmann (rara): pode resultar de uma síndrome compartimenta[ não reconhecida com comprometimento neurovascular subsequente. • Redução aberta e fixação com placa constituem o tratamento preferido. causada pela contratura capsular ou por ossificação heterotópica. e perda da flexão.

redução inadequada da fratura e imobilização prolongada. Riseborough e Radin Tipo 1: sem desvio. Fraturas intercondilares • É a frat ura mais comum do úmero distal. 17 . Mecanismo da lesão • A força é direcionada contra a face posterior de um cotovelo flexionado mais de 90°.3).ota. direcionando a ulna para a tróclea. • A cominução é comum .Capítulo 17 Úmero distal 239 • A artroplastia total do cotovelo (semiarticulada) pode ser con siderada no paciente idoso com bom estado funcional .html. As opções conservadoras para as fraturas com desvio incluem: o Imobilização gessada: poucos defendem. • Os fragmentos da fratura geralmente estão desviados pela tração muscular sem oposição nos epicôndilos medial (massa flexora) e lateral (massa extensora) que rodam as superfícies articulares . Tratamento • O tratamento deve ser individualizado de acordo com a idade. Conservador • É indicado para as fraturas sem desvio. a qualidade óssea e o grau de cominução da fratura. Tipo li: desvio leve sem rotação entre os fragmentos cond il ares . pacientes idosos com fraturas desviadas e osteopenia grave com cominução. Classificação Classificação da OTA Ver Fracture and Dislocation Class ific at ion Compend ium em http:// www.org/compendium/compendium. Tipo IV: cominução grave da superfície articular (Fig. ou pa cientes com condições comórbidas que impedem o tratamento cirúrgico . . se a fixação não puder ser obtida . Tipo Ili: desvio com rotação. representa o "pior de ambos os mundos" .

. AAOS ln str Course Lect. a tração por gravidade ajuda a efetuar a redução. fratura condilar em T com desvio. rodada e com inutiva. o A indicação é uma fratura com desvio e passível de reconstrução.240 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior FIGURA 17.30:200-223 . 1981 . Fractu res about the elbow in adults. (De Bryan RS. fratura condilar em T desviada e rodada. (B) Tipo li . (A) Fratura condilar sem desvio do tipo Ido cotovelo. (D) Tipo IV. A ideia é obter uma "pseudoartrose" indolor que permita o movimento . (C) Tipo Ili . mas sem rotação.) o "Saco de ossos": o braço é colocado em uma tipoia acolchoada com o máximo de flexão possível após uma tentativa de redução inicial . Cirúrgico • Redução aberta e fixação interna. fratura cond ilar desviada.3 Classificação de Riseborough e Radin.

• Cuidados pós-operatórios: exercícios precoces para o arco de movimentos do cotovelo são essenciais. Requer identificação e reparo do nervo uln ar. a menos que a fixação seja tênue. • Lesão neurológica : (até 15 %) o nervo uln ar é o mais comumente le sion ado durante a ex pos ição cirúrgica . o Uma abo rdagem po ster ior extensíve l que preserv a o tríceps (Brya n e Mo rrey) pode ser ut ili zada . • Exposições cirúrgicas o Língua do tríceps (de Campbe ll) . bem como de um a fa lh a em restaurar a congruência articular. • Artroplastia total de cotovelo (cimentada. • Detecta o mov im ento ativo precoce por receio de ruptura do tríceps. • Falha da fixação: o colapso pós-operatório da fixação está rela cionado com o grau de comi nu ção. a osteotomia de Che vron é a me lhor para esta bilidade rotacional. semiarticulada): pode ser co nsi derada nas frat uras ace ntuadamente cominutivas e na qu elas com osso osteoporótico. • Perda da mobilização (extensão): complicação acentuada após lon gos períodos de im obi li zação. • Não permite uma expos iç ão completa da articul ação. . a estabi lid ade da fixação e a proteção da estrutu ra de fixação no curso pós -operatório. Complicações • Artrite pós-traumática: resu lta da lesão articu lar no momento do traum a. o Osteotomia do olécrano: intra-articul ar. Requer identifi cação e mobili zação do nervo ulnar. o Métodos de fixação. • Parafusos interfragme ntares. a men os que a fix ação sej a tênue . • Pseudoartrose da osteotomia: 5-15%. 180º entre si. • Ca lcificação heterotópic a. • Infec ção. • Fixação com duas placas: um a placa medial e outra postero lateral . Exercícios para o arco de mo vim ento s devem ser in stituíd os assim que o paciente seja capaz de tolerar a terapi a. 90º de angulação entre as placas ou duas placas em cada coluna .Capítulo 17 Úmero distal 241 o Os objetivos da fixação são restauração da congruência arti cu lar e prender o componente supracondi lar.

com base na extensão proximal da linha de fratura em relação à região supracondilar. • Fraturas do côndilo lateral: incluem o capitélio e o epicôndilo lateral. • Permitem a translocação radioulnar se ocorrer ruptura capsuloligamentar no lado contralateral. . Tratamento • Restauração anatômica da congruência articular é essencial para manter o arco de movimento normal do cotovelo e minimizar o risco de artrite pós-traumática. Classificação da OTA Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium em http: // www. Classificação Mil eh Existem 2 tipos para as fraturas condilares mediais e laterais . Júpiter Alta ou baixa.4) : Tipo 1: crista troclear lateral mantida intacta. Tipo li: crista troclear lateral é parte do fragmento condilar (medial ou lateral).242 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior Fraturas condilares • São raras em adultos e muito mais comuns no grupo etário pediátrico. • Fraturas do côndilo medial: incluem a tróc lea e o epicôndilo medial.html. Mecanismo da lesão • Abdução ou adução do antebraço com a extensão do cotovelo . • Menos de 5% de todas as fraturas do úmero distal são condilares.org/compendium/compendium. sendo menos comuns que as fraturas do epicôndilo medial. • São menos estáveis. 17. • Baixa: equivalente ao tipo I de Milch. • Alta: equivalente ao tipo II de Milch. as fraturas laterais são mais comuns que as mediais . a chave é a crista troclear lateral (Fig.ota.

. com atenção para a restauração dos eixos rotacionais. Cirúrgico • Indicado para as fraturas abertas ou desviadas. • Consiste em fixação com parafuso. • Fraturas do côndilo medial : incongruência residual é mais problemática devido ao envolvimento do sulco troclear. o Da estabilidade da fixação interna. • Ocorrem no plano coronal. Complicações • Fraturas do côndilo lateral: redução inadequada ou falha da fi xação podem resultar em cúbito valgo e paralisia ulnar tardia . o Da precisão da redução. que requer transposição nervosa.Capítulo 17 Úmero distal 243 Conservador • Indicado para as fraturas sem desvio ou com mínimo desvio ou para pacientes com fraturas desviadas não considerados candidatos para o tratamento cirúrgico. • O prognóstico depende: o Do grau de cominução . se necessário . paralelo ao úmero anterior. • Exercícios para o arco de movimento devem ser instituídos assim que o paciente possa tolerar a terapia. o Cúbito varo com redução inadequada ou falha da fixação. o Sintomas do nervo ulnar com formação excessiva de ca lo ósseo ou consolidação viciosa. resp ectivamente. Fraturas do capitélio • Representam menos de 1% de todas as fraturas do cotovelo. • Desvio anterior do fragmento articular para as fossas coronoide ou radial pode resultar em bloqueio à flexão. com ou sem reparo do ligamento colateral. Podem re sultar em o Artrite pós-traumática. especia lmente nas fraturas envolvendo o sulco troclear. • Pouca ou nenhuma fixação aos tecidos moles resu lt a em um fragmento articular livre que pode apresentar desvio. • Consiste em uma imobilização posterior com o cotovelo flexio nado 90º e o antebraço em supinação ou pronação para as fraturas condilares laterais ou mediais.

Fossa olecraniana Epicôndilo lateral Epicôndilo medial ' .Crista troclear ' .Sulco lroclear .1---- Tróclea .i.-.-...__ _ Tróclea -=~--'-...-..---l------Epicôndilo lateral .....' ' .~------'"'-...1.-....244 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior ANTERIOR POSTERIOR -1L..Capitélio _ ___o...Sulco capi telotroclear --1...

a crista troclear lateral faz parte do côndilo fraturado . Nas fraturas do tipo li. Bucholz RW. a crista troclear lateral permanece com o côndilo intacto . eds. Classificação Classificação OTA Ver Fracture and Di slocation Classification Compendium em http: // www. a crista troclear lateral faz parte da fratura do côndilo medial. fragmento de Kocher-Lorenz: cartilagem articular fixaTipo ll: da a pouco osso subcondral: " descobrindo o côndilo" .org/compendium/compendium. (A) Vista anterior da anatomia da superfície articular distal do úmero. algumas vezes com envolvimento troclear. (De Rockwood CA Jr. O sulco capi telotroclear divide as superfícies articulares do capitélio e da tróclea. • Ocasionalmente associadas a fraturas da cabeça radial. o rádio e a ulna podem lu xar mediaimente com relação ao úmero. Nas fraturas do tipo 1. a crista troclear lateral permanece intacta para gerar estabilidade medial-lateral para o rád io e a ulna. . 1. Com uma ruptura capsuloligamentar lateral .Capítulo 17 Úmero distal 245 Mecanismo da lesão • Queda sobre a mão hip erestendida em graus variáveis de fle xão . a força é transmitid a através da cabeça radial para o capitélio. 4• ed. Nas fraturas do tipo 1. (C) Fraturas do côndilo medial. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. Classificação adicional (Fig. o rádio e a ulna podem luxar.) .5) Tipo 1: fragmento de Hahn-Steinthal: grande componente ósseo do capitélio . a crista troclear lateral é parte do côndilo lateral fraturado. Vol.html.ota. o que pode permitir que o rádio e a ulna transloquem em uma direção medial para lateral com relação ao eixo longo do úmero. Nas fraturas do tipo li . (B) Fraturas no côndilo lateral. Nas fraturas do tipo li . Nas fraturas do tipo 1. Tratamento Conservador • Primariamente utili za do para as fraturas sem desvio. Tipo IV: extensão para a trócl ea (McKee ). Tipo Ili: acentuadamente cominutiva (Morrey). A crista troclear lateral é a chave para a análise das fraturas do côndilo umeral. FIGURA 17. Com a ruptura capsuloligamentar medial . 1996:954. A fratura ocorre secundariamente ao cisalhamento. Heckman JD . 17.4 Classificação das fraturas condilares de acordo com Milch e a localização das linhas de fraturas comuns vistas nas fraturas dos tipos I e li dos côndilos lateral (B) e medial (C) . portanto impedindo a luxação do rádio e da ulna. gerando estabilidade media l-lateral. a crista troclear lateral permanece inta cta . Philadelphia: Lippincott-Raven . Green DP.

(D) Tipo IV: extensão para a tróclea (McKee). alternativamente. o A fixação deve ser. Kwon YW. os parafusos podem ser passados da direção posterior para a anterior. parafusos sem cabeça podem ser passados da região anterior para a posterior. • Redução aberta e fixação interna.Lorenz): cartilagem articular com mínima quantidade de osso subcondral "descobrindo o côndilo". (B) Tipo li (fragmento de Kocher. Cirúrgico • O objetivo é a restauração anatômica. algumas vezes com envolvimento troclear. com permissão. o Técnica indicada para as fraturas do tipo I com desvio. (C) Tipo Ili: cominução acentuada (Morrey). J AM Acad Orthop Surg 2008.suficientemente estável para permitir uma mobilização precoce do cotovelo. (De Ruchelsman DE. seguida por exercícios para o arco de movimentos do cotovelo . et ai. Coronal plane partia! articular fractures of lhe distal humerus: current concepts in management.16:716-728. Tejwan i NC.246 Parte Ili A e Fraturas e Luxações do Membro Superior Tipo I Tipo Ili B Tipo li D FIGURA 17. o Através de uma abordagem posterolateral ou posterior.5 (A) Tipo 1(fragmento de Hahn-Steinthal) : grande componente ósseo do capitélio. .) • Consiste em imobilização em uma tala posterior durante 3 semanas.

• Associada a luxação do cotovelo. que se forem excisadas levarão a uma instabilidade do cotovelo. Complicações • Osteonecrose: relativamente incomum. seguindo-se exercícios para o arco de movimentos . Mecanismo da lesão • Força de cisalhamento tangencial resultante de uma luxação do cotove lo. Tratamento • As fraturas sem desvio podem ser tratadas com imobilização com tala gessada posterior durante 3 semanas. • As fraturas desviadas devem receber redução aberta e fixação interna com fio de Kirschner ou parafuso. • Artrite pós-traumática: o risco é elevado nos casos de impossibilidade de re stauração da congruência articular e excisão do fragmento articular. o Raramente indicada para as fraturas do tipo I gravemente cominutivas e para a maioria das fraturas do tipo II.Capítulo 17 úmero distal 247 • Excisão. • Fragmentos que não podem ser reduzidos e fixados internamente devem ser excisados. que podem ficar encarcerados nas fos sas coronoide ou radial. • Perda de movimento (flexão): associada a retenção dos fragmentos condrais ou ósseos. . Fraturas da tróclea (fratura de Laugier) • Extremamente rara. Deve-se tomar cuidado em pacientes idoso s. o Pode ser o tratamento recomendado nas fraturas crônicas não detectadas com limitação do arco de movimentos do cotovelo. pois geralmente são fraturas do tipo IV. Está associada a paralisia tardia do nervo ulnar. • Cúbito valgo: pode resultar após a excisão do fragmento articular ou com uma fratura associada do côndilo lateral ou da cabeça radial.

na maio ri a das vezes é re sultado de um trauma direto.248 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior Complicações • A artrite p ós -traumátic a pod e res ultar com a retenção dos fragm entos ósseos de ntro da articulação do cotovelo o u in co ngruência da superfície articular. Mecanismo da lesão • Traumatismo direto é o mec a nismo em adu ltos. • Pacientes em idade pré-puberdade podem sofrer fraturas por av ul são. • Em adultos . Complicações • A pseudoartrose pode levar a persi stência da dor exacerbada pela m ov im entação do punho e do cotovelo. Tratamento • Fra turas sem de sv io ou com desvio mínimo podem ser abordadas com imobilização de curta duração por 10-1 4 dias e m uma . Tratamento • A imobili zação para alívio dos sintomas é seguida por um a mov im entação precoce do cotovelo. apesar de po der oc orre r como uma fratura iso lada ou as sociada a lu xação do cotove lo . Mecanismo da lesão • Em crianças e ado lescentes . • R estri ção do arco de movim entos pode res ultar da co n so lid ação v icio sa do fragm ento troclear. Fraturas do epicôndilo medial • São mais comuns que as fraturas do epicôndilo lateral de vido a re lat iva proeminência do ep icôndilo na face medial do cotove lo. Fraturas do epicôndilo lateral • Extremamente raras . o epicôndilo medial pod e ser avulsio nado durante uma lu xação posterior do cotovelo.

de onde fibras do pronador redondo ou do coracobraquial podem se originar.7% . com incidência registrada entre 0. seguindo-se exercícios para o arco de movimentos e de fortale cimento. Mecanismo da lesão • Trauma direto à face anterior do úmero distal. mas podem resultar em dor e compressão do nervo mediano ou da artéria braquial. • Através desse arco passam o nervo mediano e a artéria braquial.62. Complicações • Artrite pós-traumática: pode ser o resultado da retenção do fragmento ósseo dentro do espaço articular. . instabilidade do cotovelo com estresse em varo.Capítulo 17 Úmero distal 249 tala posterior. Fraturas do processo supracondilar • O processo supracondilar é uma projeção óssea ou cartilaginosa congênita que se origina da superfície anteromedial do úme ro distal. • Indicações cirúrgicas: o Indicações relativas incluem fragmentos desviados na presença de sintomas do nervo ulnar. excisão: a excisão está indicada para fragmentos que não podem ser tratados com fixação interna ou fragmentos encarcerados dentro do espaço articular e são irredutíveis. com o antebraço pronado e o punho e o cotovelo flexionados. fraqueza dos flexores do punho e pseudoartrose sintomática do fragmento desviado. • As fraturas são raras . • Fraqueza da massa flexora: pode resultar da pseudoartrose do fragmento ou consolidação viciosa com desvio distal grave. com imobilização para alívio dos sintomas em uma tala posterior em relativa flexão até que o paciente esteja livre de dores . o Redução aberta e fixação interna vs. Tratamento • A maioria dessas fraturas é tratáve l por meios conservadores . • O ligamento de Struthers é um arco fibroso que conecta o processo supracondilar com o epicôndilo medial .

com excisão do periósteo e fibras musculares fixadas a ele para prevenir recorrências . Complicações • Miosite ossificante: o risco é elevado com a exploração cirúrgica. .250 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Compressões do nervo mediano ou da artéria braquial podem necessitar de exploração e liberação cirúrgica. necessitando de exploração cirúrgica e liberação . • Formação de esporão recorrente: pode resultar em sintomas re correntes de compressão neurovascular.

o Radiocapitelar (rotação). • As luxações posteriores do cotovelo formam o tipo predominante e são responsáveis por 80-90% de todas as luxações do cotovelo. luxação recorrente incomum. • A luxação posterior é a mais comum. o Função do LCM. 18 .o feixe anterior é o estabilizador primário em fl exão e extensão. • Estabilidade (Fig. ANATOMIA • O cotovelo é uma " dobradiça modificada" com alto grau de estabilidade intrínseca devido à congruência articular. • Maior incidência no grupo de 10-20 anos de idad e associada a lesões desportivas. articulação radiocapitelar.1) . o Varo: o ligamento colateral ulnar é estático e o músculo ancôneo é dinâmico. à tensão de oposição do tríceps e dos flexores e restrições ligamentares . o Radioulnar proximal (rotação).000 pessoas a cada ano. • JJnações simples são puramente ligarueora~s.Luxação do cotovelo EPIDEMIOLOGIA • Responsável por 11-28% das lesõe s do cotovelo. e a cápsula anterior e a articulação radiocapitelar funcionam em extensão. o Valgo: o complexo do ligamento colateral medial (LCM) . fossa coronoide. • As 3 articulações separadas são: o Ulnotroclear (dobradiça) . • A incidência anual de luxações do cotovelo é de 6-8 casos por 100. o Anterior-posterior: fossa da tróclea-olécrano (extensão). bíceps-tríceps-braquial (flexão). • Luxações complexas são aquelas que ocorrem com uma fratura associa da e representam menos de 50% das 1uxações do cotovelo. 251 .

• Noventa graus de fl exão geram ma is de 50% de estabi lida de em va lgo. Philadelphia : Lippincott Wil liams & Wilkins. a fossa do olécrano aume nta a extensão por acomodar o processo do olécrano. (B) A crista no centro da incisura troclear faz interdigitação com um su lco na tróc lea. eds. especia lm ente a banda anterior..1 O cotovelo é um a articulação inerente mente estável. et ai. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. exceto em extensão. • A ress ecção da banda ante ri or causará in stab ilid ade macroscó pic a. Heckman JD . • A exte nsão tota l gera 30% de estabi lidade em va lgo. 6• ed . que se inclina posteri ormente por aproximados 30°. aumentando ain da mais a estabi lidade. Court-Brown C. 2006. (C) A fle xão do cotovelo é aprim ora da pela translação anterior da tróclea com relação à diálise do úmero . ) • É o estabili za dor medial primário .252 Parte Ili A Fraturas e Luxações do Membro Superior D B e FIGURA 18. . (A) A in cisu ra troclear da ulna gera uma captura de quase 180° da tróclea . respectivamente. bem como as fossas co ronoide e radial na superfície anterior do úmero que aceitam o processo co ronoid e e a cabeça radial. (De Bu chol z RW. (D) Posteriormente.

• Exames neurovasculares ser iados devem ser rea li zados na pre sença de um edema antecubital maciço ou quando o paciente corre risco de ter sí ndrome compartimentai. estresse em valgo. AVALIAÇÃO CLÍNICA • Os pacientes tipicamente protegem a extremidade superior lesio nada. 85 º de supinação e 80 º de pronação. combinada com a trans lação das superfícies articulares para produzir a lux ação. 50° de supinação e 50° de pronaç ão. que demonstra uma in stabi lidade óbvia e edema. 18. • Luxação anterior: urna força direta golpeia o antebraço poste rior com o cotovelo na posição flexionada . • Após a manipulação ou redução . • Um exame neurova scular cuidadoso é essencia l e deve ser. • Previnem uma subluxação posterior e rotação da ulna para uma direção oposta à do úmero com o antebraço em supina ção (instabi lid ade rotatória postero latera l) . • A lesão capsu lo li garnentar progride da região lateral para a me dial (c írcu lo de Hor i) (Fig . • Arco normal de movimentos: 0-150º de flexão . a lesão é causada por uma queda sobre uma das mãos ou do cotovelo hip erestendido. resultando em uma força de alavanca que desloca o olécrano da tróclea . MECANISMO DA LESÃO • Mais comumente. repita o exame neurovascular para avaliar o estado neurovascular. .Capítulo 18 Luxação do cotovelo 253 o Ligamentos laterais.fei - ta autes das radiografias ou rnaoiputac~s . abdução do braço e supinação do antebraço. • Arco funcional de movimentos: um arco de 100º. 30-130º de flexão . Observa -se um grau variável de le são da mu sculatura flexora comum e extensora. • Luxação posterior: combinação de hiperextensão do cotovelo. • A maioria das luxa ções e fraturas-luxações do cotovelo resu lta em lesão de todos os esta bili zadores capsu lo li garnentares da articulação do cotove lo.2). As exceções incluem as fraturas-luxações transolecranianas e lesões com fraturas do coronoide en volvendo quase a totalidade do proc esso coronoide. o cotove lo pode luxar completamente com a banda anterior do LCM permanecendo intacta.

et ai. o A ausência de um pulso radial com a mão quente e bem perfundida provavelmente representa um espasmo arterial. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. se o fluxo arterial não for restabelecido e a mão permanecer mal perfundida . 2006. O cotovelo pode luxar com a banda anterior do ligamento colateral medial (LCM ) permanecendo intacta.2 As estruturas capsuloligamentares do cotove lo são lesionadas em uma progressão lateral para medial durante a luxação do cotovelo . o A angiografia deve ser realizada na sala de cirurgia e nunca deve retardar a intervenção cirúrgica na presença de compro metimento vascular.254 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior FIGURA 18.) • A angiografia pode ser necessária para avaliar a possibilidade de compartimento vascular. o O pulso radial pode estar presente com comprometimento da artéria braquial devido à circulação colateral. . (De Bucholz RW. Heckman JD . o paciente deve ser preparado para reconstrução arterial com enxertia de veia safena. Rockwood and Green 's Fractures in Adults.. Court-Brown C. o Após a redução . 6• ed. eds.

• Restauração da incisura troclear da ulna . em particular o processo coronoide. • O contato radiocapitelar é muito importante para a estabilidade do cotovelo lesionado. • As imagens de TC podem ajudar a identificar fragmentos ósseos da fratura não discerníveis nas radiografias simples. o Medial. também é o objetivo. radial e/ou o processo coronoide da ulJ2!i.3): o Posterior. o Anterior. em particular com uma I uxação aberta. o Lateral. • O ligamento colateral lateral é mais importante que o LCM na maioria dos casos de instabilidade traumática do cotovelo .Capítulo 18 Luxação do cotove lo 255 LESÕES ASSOCIADAS • As fraturas associadas na maioria das vezes envolvem a cabeça . • De acordo com a direção do desvio da ulna com relação ao úmero (Fig. complexa (associada a fratura). o Posteromedial. o nervo ulnar e os ra mos interósseos anteriores do nervo mediano são os mais comumente envolvidos. • Lesões neurovasculares agudas são raras. • A artéria braquial pode estar lesionada. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO • A restauração da estabilidade ós sea inerente do cotovelo é o objetivo. o Posterolateral. • As radiografias devem ser avaliadas à procura de fraturas associadas na região do cotovelo. 18. Fraturas por c i ~ mento do capitélio e/ou da tróclea são menos comuns. . CLASSIFICAÇÃO • Simples vs. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Radiografias anteroposterior e lateral padrões do cotovelo de vem ser obtidas.

o Tipos I.. a cabeça radial e o ligamento colateral lateral devem ser reparados ou reconstruí dos . Jupiter JB. • Os testes de estabilidade pós-redução devem permitir a extensão do cotove lo até 30º de extensão antes de haver uma subluxação ou luxação.) • A inci sura troclear (coronoide e olécrano) . • Processo coronoide associado (5-10%): são secundár ias à avu lsão do múscu lo braquial e mais comuns com a luxação poste rior. J • Posterior • ~--·'. • Epicôndilo medial ou lateral associados (12-34%): podem resul tar em bloqueio mecânico após redução fechada. 1992:1142 . 18. (De Browner BD.-·· Anterior Lateral Divergente FIGURA 18. com permissão. Philadelphia: WB Saunders . • O LCM em geral cicatrizará de modo apropriado com movi mentação ativa e seu reparo não é necessário para o retorno da estabilidade. devido ao encarceramento do fragmento.4): . li e Ili (Regan e Morrey) com base no tamanho do fragmento (Fig . eds..256 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior b.3 Luxações do cotovelo. mas o LCM raramente precisa ser reparado. Levine AM .. Ske/etal Trauma. FRATURAS-LUXAÇÕES • Cabeça radial associada: chegam a até 5-10% dos casos.

J Bone Joint Surg. • As seguintes informações podem ser úteis no tratamento: o As lesões da tríade terrível quase sempre apresentam uma fratura do coronoide dos tipos I ou II incluindo a fixação cap s ul ar anterior.) • Tipo I. o Luxação posterior com fraturas da cabeça radial e processo coronide . avulsão da ponta do processo coronoide. Menos comumente . o Fraturas-l uxações anteriores do olécrano. Morrey BF. • Tipo II. • Tipo III. • Fraturas-luxações do cotovelo geralmente ocorrem em um entre vários padrões distintos de lesão .Capítulo 18 257 Luxação do cotovelo P I li Ili ~---- FIGURA 18. Fractures oi coronoid process oi lhe ulna. (De Regan W. pode ser fragmentado em 2 ou 3 grandes peças (face - . associadas a fraturas da faceta anteromedial do co ronoide. o Fraturas -luxações posteriores do olécrano. 1989.4 Classificação de Regane Morrey para as fraturas do coronoide. um fragmento único ou cominutivo envolvendo 50% do processo coronoide ou menos . um fragmento único ou cominutivo envolvendo mais de 50% do processo.a também chamada lesão d a ~ o Lesões com padrão de instabilidade rotacional em varo poste romedial . a fratura do coronoide pode ser formada por um fragmento ósseo grande e único .71:1348-1354. a fratura do coronoide é do tipo III. incluindo o Luxação po sterior com uma fratura da cabeça radial. com permissão. o Na presença de uma fratura -luxação do olécrano . • As luxações do cotovelo associadas a uma ou mais fraturas intra -articulares implicam maior risco de instabilidade recorrente ou crônica.

• Fraturas-luxações do olécrano. se a banda ulnar do LCL for seccionada e não reparada. axial e posterolateral. • Resulta em fratura da faceta anteromedial do processo coro noide e (1) lesão do ligamento colateral lateral. 18. com a banda anterior do LCM sendo a última estrutura lesionada. Tipos de instabilidade do cotovelo • Instabilidade rotacional posterolateral (luxações do cotovelo com ou sem fraturas associadas). • Uma queda sobre o braço hiperestendido cria uma força rotató ria em valgo. . ou pode ser mais cominutiva. • Instabilidade rotacional posteromedial em varo (fraturas anteromediais da faceta coronoide). • Alguns autores sugerem que essas lesões podem resultar do mesmo mecanismo que cria as luxações do cotovelo. O rádio supina se afastando do úmero e luxa posteriormente. movimento que pode ser causado iatrogenicamente durante uma abordagem lateral para a articulação do cotovelo . • A lesão dos tecidos moles prossegue da região lateral para a medial . • Pode resultar em lesão da cabeça radial ou do coronoide . Instabilidade rotacional posterolateral (Fig. central e incisura sigmo id e menor) com ou sem um fragmento na ponta.5) • Pode variar desde uma instabilidade radiocapitelar até uma luxação ulnoumeral completa. (2) fratura do olécrano ou (3) fratura adicional do coronoide em sua base.258 Parte Ili Fraturas e Lu xações do Membro Superior ta anteromedial. Instabilidade rotacional posteromedial em varo • Ocorre com uma queda sobre o braço hiperestendido que cria um estresse em varo . Fraturas-luxações anteriores do olécrano • Resultam de um impacto direto sobre o cotovelo flexionado. • É possível luxar o cotovelo com a banda anterior do LCM permanecendo intacta . em particular em indivíduos mais velhos e osteopênicos . carga axial e força rotacional posteromedial sobre o cotovelo.

. et ai. 6• ed. Court-Brown C. (De Bucholz RW. eds. Rockwood and Green 's Fractures in Adults.5 Instabilidad e rotacional posterolateral (IRPL) ocorre em vários estágios. 2006. A luxação do cotovelo é o estágio final.) . Heckman JD. Philadelphia: Lippincott Wil liams & Wilkins.Capítulo 18 259 Luxação do cotovelo IRPL Compressão axial FIGURA 18.

pode-se utili zar a nes tesia geral ou reg ional. in stabilid ade ev idente. ruptu ra do ligamento colatera l ulnar latera l. • Radiografias pós-redução são essencia is. • A recuperação do movimento e da força pode nec ess itar de 3 meses . . in sta bilid ade em varo. su ave ou at iva assistida do arco de movim ento está associada a melhores re su ltado s a lon go pra zo. das cápsu las anterior e posterior e do LCM posterior. 18. cônd il os empo leirados. • O tratamento pó s. luxação posterior. • Co rreção do desvio med ial o u latera l seguida por tração longitudina l e flexão geralmente é bem-sucedida na s luxações po steriores (Fig. • O estado neurovascular deve se r reavaliado.6) . Ruptura do ligamento co lateral ulnar latera l.redução deve consistir em uma ta la po ster ior em 90º de flexão.260 Parte Ili Fraturas e Lu xações do Membro Superior Escala de instabilidade (Morrey) Tipo 1: Tipo li: Tipo llla: Tipo lllb: in stabilid ade rotacional p ostero latera l. • A mobili zação precoce . a redução deve ser realizada com o cotove lo flexionado . • Para as fraturas -luxações. da cápsu la anterior e da posterior. • Um brace articulado para o cotovelo através de um arco estáve l de movimento pode estar indicado nos casos de in stab ilid ade sem fratura assoc iada. luxação posterior. teste do desv io de e ixo positivo . TRATAMENTO Luxação simples do cotovelo Conservador • As luxações agudas e s impl es do cotove lo deve m ser submeti das à redução fechada com o paciente so b sedação e anal ges ia adequada. instabilidade em va lgo. exerc endo tração distal. ruptu ra do ligamento colateral ulnar latera l. seguido pela avali ação de um arco estáve l d e movimentos. Alternativamente. bem como do LCM anterior e do posterior. A imobilização prolongada está assoc iada a resultados insatisfatório s e maior contratura em flexão. das cápsulas anterior e posterior. ruptura do li gamento colateral ulnar latera l.

(A. Closed reduction oi common shoulder and elbow dislocations without anesthesia . Fraturas-luxações do cotovelo Conservador • Uma opção razoável de tratamento em pacientes com uma luxação e somente uma fratura minimamente desviada da cabeça radial ou sem desvio.) Cirúrgico • Quando o cotovelo não pode ser mantido em uma posição concentricamente reduzida. (B) No método de redução de Meyn e Quigley. O paciente é colocado em decúbito ventral sobre uma maca e o médico aplica tração suave para baixo sobre o punho durante alguns minutos . Clin Orthop. • Existem 3 abordagens gerais para esse problema: ( 1) redução aberta e reparo dos tecidos moles (2) fixação externa articulada ou (3) fixação da art iculação com pinos cruzados. luxa novamente antes da radiografia pós-redução ou luxa mais tarde. somente o antebraço fica pendente ao lado da maca. B.Capítulo 18 261 Luxação do cotovelo 1 A -~ . o médico guia a redução do olécrano com a mão oposta. Não há necessidade de um assistente e a manobra é fe ita sua vemente. Conforme uma tração suave para baixo é aplicada ao punho.'Y! . sem necessidade de anestesia. 75 :972-975. apesar da imobilização gessada. rede senhado de Parvin RW. redesenhado de Meyn MA. o médico eleva suavemente o braço. FIGURA 18 . 1957.6 (A) Método de Parvin para a redução fechada de um'a luxação do cotovelo. Conforme o olécrano começa a deslizar distalmente . Reduction oi posterior dislocation oi the elbow by traction on dangling arm. r\1(. Quigley TB . 1974. Arch Surg. .103:106-108. a luxação é considerada instável e o tratamento cirúrgico é necessário.

mas até 10 dias de imobilização são razoáveis. • Esse algoritmo restaura a estabilidade na maioria dos casos. reparo ou substituição da cabeça radial e reparo do ligamento colateral lateral. para uma luxação do cotovelo e fratura da cabeça radial aumenta dramaticamente a instabilidade e o potencial para problemas . • Nem todas as lesões da tríade terrível serão instáveis. destacam a importância do ligamento colateral lateral para a estabilidade do cotovelo e defendem a reinserção desse ligamento ao epicônd il o lateral. . tanto o reparo do LCM ou um fixador externo lateral articulado também pode ser necessário se a instabilidade persistir após a reconstrução da face lateral (Fig . 7). Fraturas-luxações da "tríade terrível" • O acréscimo de uma fratura coronoide . mas pode ser difícil prever quais lesões serão instáveis. não importando o tamanho.262 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Pacientes que optam pelo tratamento conservador precisam estar cientes sobre o potencial para instabilidade e o substancial potencial de restrição de movimento ou artrose pela fratura da cabeça radial. COMPLICAÇÕES • Perda de movimentos (rigidez): a rigidez após luxações compli cadas ou não complicadas do cotovelo gera lm ente é a regra. entretanto . A imobilização do cotovelo não deve ir além das 2 semanas . tipicamente uma semana após a lesão. • Quando o ligamento colateral lateral é reparado. mas em alguns pacientes . Cirúrgico • Inclui o reparo ou substituição da cabeça radial e reparo do ligamento colateral lateral. • Bons resultados foram registrados com o reparo do coronoide ou cápsula anter ior. 18. a mobilização ativa imediata geralmente é possível (particularmente se o con tato radiocapitelar também é restaurado). • Alguns autores . • A maioria dos autores não defende a reconstrução aguda do LCM . • Sob supervisão intensiva. é razoável remover o imobilizador e começar a mobilização ativa na primeira ida do paciente ao consultório.

reparo ligamentar lateral e fixação externa articulada.7 Exemplo de uma fratura-luxação do cotovelo tratada com uma abordagem para o reparo do coronoide . uma diminuição na função nervosa (especialmente após manipulação) e dor grave na distribuição do nervo são indicações para exploração e descompressão. FIGURA 18.Capítulo 18 Luxação do cotove lo 263 • Compromisso neurológico: déficits neurológicos persistentes ocorridos no momento da lesão deve m ser observados. substituição da cabeça radial . . o A recuperação espontânea costuma ocorrer.

o O risco aumenta com várias tentativas de redução . o Pode resultar em perda significativa de função. Síndrome de compartimento (contratura de Volkmann): pode resultar do edema maciço secundário à le são dos tecidos moles. o Indometacina ou radioterapia local são recomendadas para a profilaxia após a cirurgia e na presença de lesão significativa dos tecidos moles e/ou fraturas associadas. a angiografia está indicada para identificar a lesão. Os cuidados pós-redução devem incluir elevação e restrição total da hiperextensão do cotovelo. o Se a perfusão não for restabelecida após a redução . Artrose: pode resultar de urna instabilidade persistente do cotovelo durante um período. Pode necessitar de uma reconstrução capsuloligamentar. fixação interna. Vários exames neurovasculares e monitoração da pressão dos compartimentos podem ser necessários . o A manipulação forçada ou o alongamento passivo <. a incidência au menta na presença de fratura associada do processo coronoide e da cabeça radial (tríade terrível do cotovelo). um maior grau de trauma sobre os tecidos moles ou presença de fraturas associadas. Mais associada às fraturas-luxações do cotovelo que às luxações simples. com reconstrução arterial quando indicado. Ossificação heterotópica/miosite ossificante: o Anteriormente se forma entre o músculo braquial e a cápsula .264 • • • • • Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o A exploração é recomendada na ausência de recuperação depois de 3 meses após avaliação eletromiográfica. pode se formar medial ou lateralmente entre o tríceps e a cápsula. Lesão vascular: a artéria braquial é a mais comumente rompida durante a le são. com redução fechada para restabelecer a perfusão . o A neuropatia ulnar tardia pode ser observada e está associada a perda da extensão do cotovelo e form ação de tecido cicatricial no túnel cubital.1umentam o trauma sobre os tecidos moles e devem ser evitados. Instabilidade persistente/nova luxação: rara após luxações posteriores traumáticas e isoladas do cotovelo . substituição protética da cabeça radial ou fixação externa articulada. posteriormente. com fasciotomia do antebraço quando indicado. . o O pronto reconhecimento da lesão vascular é essencial .

ANATOMIA • O processo coronoide delineia a borda distal da incisura sig moide distal da ulna (semilunar).5 por 100. em geral bil aterais e demonstran do padrão hereditário familiar. que faz articulação com a tró clea.000 pessoas a cada ano. Pode haver placas epifisárias persistentes em adu ltos. gerando assim uma estabilidade intrínseca pa ra a articulação do cotovelo. Essa articulação permite movimento somente no eixo de flexão-extensão . Uma fratura do olécrano com desvio representa uma ruptura funcional do mecanismo do tríceps. 265 . • A posição subcutânea do olécrano o torna vulnerável ao trauma direto. com indivíduos ma is jovens como o resultado de um trauma por alta energia ou com indivíduos mais idosos como o resu ltado de urna queda simples. • Posteriormente.Olécrano EPIDEMIOLOGIA • Observa-se uma distribuição bimodal . • A superfície articular da cartilagem é interrompida por uma crista transversa conhecida como a "área nua". MECANISMO DA LESÃO Observam-se dois mecanismos comuns. • A incidência das fraturas do olécrano na população adu lta é de 11. resulta ndo em perda da extensão ativa do cotovelo. • O centro de ossificação do olécrano aparece aos 10 anos de idade e se funde por volta dos 16 anos. • Responsável por 8-10% de todas as fraturas do cotovelo. cada u m resu ltando em um padrão de fratura previsível : • Direto: queda sob re a ponta do cotovelo ou trauma direto sobre o olécrano tipicamente resultam em uma fratura cominutiva do olécrano (menos comum). o tendão do tríceps envolve a cápsu la articular antes de se inserir no olécrano.

Uma radiografia lateral verdadeira é indispensável. • A incidência anteroposterior deve ser avaliada para excluir fraturas ou luxações associadas. AVALIAÇÃO CLÍNICA • Os pacientes tipicamente se apresentam com a extremidade su perior apoiada pela mão contralateral e com o cotovelo em relativa flexão. o grau de envolvimento articular e o desvio da cabeça radial.1) Ela distingue 3 fatores que têm influência direta sobre o tratamento: (1) desvio da fratura. 19. o grau de cominução . • O exame físico pode demonstrar um defeito palpável no local da fratura. porque demonstrará a extensão da fratura. (2) cominução e (3) estabilidade ulnoumeral. • Uma combinação entre esses dois padrões pode resultar em fraturas cominutivas desviadas ou. O úmero distal pode obscurecer os detalhes ósseos da fratura do olécrano. especialmente nas fraturas cominutivas resultantes de lesões por mecanismo de alta energia. Abrasões sobre o olécrano ou a mão podem ser indicativas do mecanismo da lesão. CLASSIFICAÇÃO Classificação de Mayo (Fig. . AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Radiografias anteroposterior e lateral padrões do cotovelo devem ser obtidas. • Uma avaliação neurossensorial cuidadosa deve ser feita. A impossibilidade de estender o cotovelo ativamente contra a gravidade indica descontinuidade do mecanismo do tríceps . porque é possível uma lesão associada do nervo ulnar. nos casos de extrema violência.266 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Indireto: uma contração excêntrica súbita e forte do tríceps sobre um cotovelo flexionado tipicamente resulta em uma fratura transversal ou oblíqua (mais comum). uma fratura-luxação com um desvio anterior do fragmento ulnar distal e da cabeça radial. se presente.

• As fraturas do tipo II apresentam um desvio do fragmento proximal sem instabilidade do cotovelo. cominução e subluxação/luxação. Court-Brown C. 6ª ed. ela/. tais fraturas necessitam de tratamento cirúrgico. . Heckman JD.1 A classificação de Mayo para as fraturas do olécrano divide as fraturas de acordo com o desvio . eds. podem ser tratadas com fixação por banda de tensão. Ph ilade lphia: Lippincott Wi lliams & Wilkins . (De Bucholz RW. que não são cominutivas .) • As fraturas do tipo I não apresentam desvio ou apresentam pequeno desvio e são subclassificadas como não cominutivas (tipo IA) ou cominutivas (tipo lB).Não Cominutiva ~ - \JL~ --- 11 Desviada estável \· I • 1 Tipo Ili Instável ): A. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. 2006 ./ FIGURA 19.Capítulo 19 267 Olécrano Tipo I Sem desvio . o As fraturas do tipo IIA.!'\' .Não cominutiva /'\. O tratamento é conservador. L/ IJ A..

as fraturas do pro cesso coronoide podem levar a instabilidade. • · As fratu ras do tipo III têm como característica a instabil id ade da articul ação uln oumera l e necessitam de tratamento cirúrg ico. eds. • Transversas-impactadas: uma força di reta acarreta cominução e depressão da sup erfíc ie arti c ul ar.2) • Transverso : ocorre no ápic e da inci sura sigmoid e e representa um a fratura por avulsão apó s uma tração sú bita e viol enta . Skeletal Trauma . Transversal Transve rsal -impactada Obliqua Cominutiva Obliqua-distal Fratura-luxação FIGURA 19. e raramente por traum a indireto . (De Browner BD . 1992:1137. Jupiter JB . Le vine AM. tanto do tríceps como do braq ui a l. • Fraturas cominutivas com lesões associadas: res ultam de um trauma direto por mecanismo de alta energ ia.) . Schatzker (baseada no padrão da fratura) (Fig.268 Parte Ili Fraturas e Lu xações do Membro Superior o As fraturas do tipo IIB são co minuti vas e necessitam de fixa ção com pl acas . começam no ponto médio da incisura sigmoide e cursam distalmente.2 Classificação de Schatzker para as fraturas do olécrano. • Oblíquas: resultam de uma lesão po r hiperextensão. 19. Philadelphia : WB Saunders . co m permissão.

para afastar a possibi !idade de des v io da fratura. suficiente para a remoção do aparelho gessado e a liberação de exercícios protegidos para o arco de movimentos .7 dias após o início do tratamento . • Em geral . • Imobilização em aparelho gessado tipo axilopalmar entre 4590º de flexão é defendida por muitos autores . OBJETIVOS DO TRATAMENTO • Restauração da superfície articul ar. • Fratura-luxação: geralmente associada a traumatismo grave. • Radiografias de acompanhamento devem ser obtidas entre 5.7 dias após o início do tratamento. • Restauração do movimento do cotovelo e prevenção contra rigidez. • Prevenção de complicações. uma estabilidade adequada da fratura é obtida após 3 semanas . o Incongruência articular. . Cirúrgico • Indicações para a cirurgia: o Ruptura do mecanismo extensor (qualquer fratura desviada). ape sar de pacientes confiáveis poderem ser tratados com uma tala gessada posterior ou uma órtese com início gradual da mobilização 5. TRATAMENTO Conservador • Reservado para as fraturas sem desvio e algumas fraturas desv iadas em indivíduos mais idosos com baixa demanda funcional. Classificação da OTA para as fraturas do rádio/ulna proximal Ver Fracture and Dislocation Classification Com pendi um em http: // www. ev itando a extensão e a flexão ativas além dos 90 º.h tm l.org/ com pendi um/ com pendi um .Capítulo 19 Olécrano 269 • Oblíqua-distal: a fratura estende-se di ~talmente ao coronoide e compromete a estabilidade do cotovelo. A consolidação óssea geralmente não se completa antes de 6-8 semanas. • Restauração e preservação do mecanismo extensor do cotove lo .ota.

fraturas em indi víduos idosos com osteopenia grave e baixas demandas funcionais e fraturas extra-articulares. o Excisão (com reparo do tendão do tríceps): é indicada para as fraturas não consolidadas. devem-se iniciar precocemente os exercícios para o arco de movimentos. Court-Brown C. Heckman JD. (De Bucholz RW. Pode ser utilizada em conjunto com um fio em banda de tensão (descrito adiante). fraturas extensamente cominutivas. cuidado co·m o arqueamento do canal intramedular da ulna que pode desviar com o avanço do parafuso. o Fixação intramedular: um parafuso esponjoso de compressão de 6. Phíladelphia: Lippincott Will iams & Wilkins.le escolha: tal opção de fixação contra-atua as forças tensoras convertendoas em forças compressivas.) . Uma placa também deve se r utilizada para as fraturas que se estendem distalmente até o coronoide. • Tratamento pós-operatório: o paciente deve ser colocado em uma tala gessada posterior. o Placa e parafusos: utilizados para as fraturas cominutivas do olécrano. • Menos problemas são observados com a proeminência da placa quando ela é colocada lateralmente. • Com as técnicas que utili zam parafusos. O parafuso deve ter comprimento suficiente para incorporar o canal intra medular distal para fixação adequada. et ai.3). sendo indicada para as fraturas do olécrano do tipo avulsão-traço simples (Fig.270 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Tipos de tratamento cirúrgico: o Fio em banda de tensão em combinação com dois fios de Kirschner paralelos permanece sendo o tratamento c. eds. FIGURA 19. 19.3 Os fios de Kirschner são dobrados 180° e impactados no olécrano abaixo da inserção do tríceps. 2006 ..5 mm pode ser utilizado para fixação. 6• ed. fraturas de Monteggia e fraturas-luxações do olécrano. Com um reparo estável. Rockwood and Green 's Fractures in Adults.

• Diminuição do arco de movimento do cotovelo: pode comp licar até 50% dos casos. • A ossificação heterotópica ocorre em 2-13%. • Infecção ocorre em 0-6%. • A pseudoartrose ocorre em 5%. • Falha do material de síntese ocorre em 1-5%. apesar de a maioria dos pacientes observar pouca.Capítulo 19 0/écrano 271 COMPLICAÇÕES • Material de síntese sintomático pode ocorrer em até 80% dos pac ientes. o Entre 34.66% podem nec essitar de remoção do material de síntese. . em particular a perda da extensão do cotovelo . • A neurite ulnar ocorre em 2-12%. • Migração do pino ocorre em 15%. limitação funcional. ou ne nhuma.

co mo fraturas ou dano ligamentar no ombro. • A cabeça radial é o fator de restrição secundário para as forças em valgo e parece atuar desviando o centro de rotação varo valgo lateralmente . mas o grau de estabilidade conferida pernianece questionável. • A cabeça radial atua em conjunto com o ligamento interósseo do antebraço para gerar estabilidade longitudinal. MECANISMO DA LESÃO • A maioria dessas lesões resulta de urna queda sobre a mão hipe restendida. • Clinicamente. • Cerca de 33% dos pacientes apresentam lesões associadas. • A rotação completa da cabeça do rádio requer um posiciona mento anatômico preciso na incisura sigmoide menor. • A cabeça radial desempenha um papel na estabilidade em valgo do cotovelo . punho ou mão. 7.4% de todas as fraturas e por 1/3 de todas as fraturas do cotovelo.Cabeça radial EPIDEMIOLOGIA • As fraturas da cabeça radial são responsáve is por 1. com as lesões por mecanismo de maior energia representando quedas de urna altura ou durante a prática de esportes. úmero. ANATOMIA • O capitélio e a cabeça radial são reciprocamente curvos. 272 . • A migração proximal do rádio pode ocorrer após urna excisão da cabeça radial se o ligamento interósseo estiver rompido. sendo maior em extensão total. a cabeça radial é mais importante quando há lesão das unidades ligamentares e musculotendíneas ao redor do cotovelo. de modo que o braço de momento e as forças sobre os ligamentos mediais são pequenos. antebraço .5. • A transmissão de forças através da art iculação radiocapitelar ocorre em todos os ângulos de flexão do cotovelo.

mas pode m ser suger idas pe lo si nal do coxim ad iposo pos itivo . • Está associado com frequênc ia a lesão das estruturas ligamen tares do cotovelo . • U ma incid ênc ia de G ree nspan é fe ita com o antebra ço em pos içã o neutra e o fe ixe rad io lógico angu lado ce fa lic amente 45 º. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • R adi ografia s anterop os te rior (AP) e latera l padrões do cotove lo deve m ser obtidas. Esse teste pode ser difíc il em qu adros ag udos. o que pode aj uda r a identifi car um bloqu e io mecâni co ao mov im ento . como parte de uma fratura de Monteggia posterior ou fratura. 20 . nas quais um a instabi lid ade em va lgo pode ocorre r. Uma sens ibil idade à palpação o u estresse sobre a articu lação radiou lnar dista l (ARUD) pode ind icar a presença de uma lesão de Essex -Lopresti (fratura. espec ialme nte nas frat uras do tipo IV da cabeça radia l.lu xação d a cabeça rad ial com rupt ura assoc iada do li game nto interósseo e da ARUD). o que pode ocorrer com u ma carga ax ial pura. • As fra turas sem desv io pod em não ser prontamente aprec iáv e is. com uma força rota cional posterolateral ou conforme a cabeça radial apresenta um des locamento poster ior. com inc id ências oblíqu as (d e Gree nspan) para me lh or definição da fratura ou nos caso s em qu e a fr atura suspe ita não é aparente nas incidência s AP e late ral.Capítulo 20 Cabeça rad ial 273 • A cabeça radial sofre fraturas quando impacta o capitélio.luxação posterior do o lécrano. AVALIAÇÃO CLÍNICA • Os pacientes tipicamente se apresentam com limitação de mo vimento do cotove lo e do antebraço. • Está menos comumente associada a fratura do capitélio. • A competê nc ia do li ga men to co lateral media l deve ser testa da. ta l inc idência gera v isu ali zação da artic ula ção radio capite lar (F ig. 1). associada a dor com a rotação pass iva do antebraço. • A as pi ração da hemartrose através de urn a abordage m latera l d ire ta co m inj eção d e lid oca ína diminuirá a dor aguda e permi tirá a ava li ação do arco pass ivo de movi mentos. • Sensibilidade bem localizada sobre a cabeça radial pode estar presente. bem corno um derrame do cotovelo • O antebraço d ista l e o p unh o ipso laterais devem ser exam ina dos.

) .1 Desenho esquemático e radiografia demonstrando a incidência para a cabeça radial-capitélio. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.274 Parte Ili Fraturas e Lu xações do Membro Superior FIGURA 20 . 2004. Orthopaedic lmaging. (Reproduzida com permissão de Greenspan A.

Tipo IV: associadas a luxação do cotovelo (Johnston). 20. 216:109 . Clin Orthop. Morrey BF. (De Broberg MA.2) Tipo 1: Tipo li: fraturas sem desvio.Capítulo 20 275 Cabeça radial (posterior mais sensível que o anterior) na radiografia lateral.ota. • A tomografia computadorizada do cotovelo pode ser utilizada para uma melhor definição da fratura para planejamento préoperatório. OBJETIVOS DO TRATAMENTO • Correção de qualquer bloqueio à rotação do antebraço . depressão . Tipo I Tipo li Tipo Ili Tipo IV FIGURA 20. angulação).org/ compendium/ compendium. espec ialmente nos casos de cominução ou desvio de fragmentos.) . Tipo Ili: fraturas cominutivas envolvendo toda a cabeça. Results of treatment of fracture-dislocations to lhe elbow. • Queixas de dor no antebraço ou punho devem ser avaliadas com exames radiológicos apropriados. especialmente se houver suspeita clínica da fratura. 1987. h tml.2 Classificação de Mason para as fraturas da cabeça e do colo radial. fraturas marginais com desvio (impactação. Classificação da OTA para as fraturas do rádio/ulna proximal Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium em http ://www. CLASSIFICAÇÃO Mason (Fig.

• Uma exposição de Kocher pode ser utilizada para abordar a cabeça radial. • Uma indicação relativa é o desvio de um grande fragmento com mais de 2 mm sem bloqueio ao movimento . apesar de a última parecer incomum. que pode ser avaliado mediante in jeção de lidocaína na articulação do cotovelo. • A asp iração da articulação radiocapitelar com ou sem infiltração de anestesia local é defendida por alguns autores para o alívio da dor. Estabilidade do antebraço e cotovelo. . deve-se tomar o cuidado de proteger o complexo do ligamento colateral lateral não lesionado . O material de síntese deve ser colocado somente dentro do arco de 90º entre a estiloide radia l e o tubérculo de Lister (zona de segurança) (Fig. • A face anterolateral da cabeça radia l geralmente está envolv ida e é exposta com facilidade através desses intervalos. 20. contratura e inflamação podem representar fratura do capitélio (possivelmente osteocondral) que não foi apreciada nas radiografias e pode ser ava liada por imagens de ressonância magnética. • O tratamento sintomático consiste em tipoia e amplitude precoce do movimento 24-48 h após a lesão. • Dor persistente.3). • Após a redução dos 2 fragmentos. Limitação do potencial para artrose ulnoumeral e radiocapitelar.276 • • • Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior Movimentação precoce do cotovelo e do antebraço. conforme a dor diminui. é feita a estabilização utilizando-se 1 ou 2 parafusos pequenos. Cirúrgico Fraturas parciais isoladas da cabeça radial • Uma indicação aceita para o tratamento cirúrgico de uma fratu ra parcial da cabeça radial parcialmente desviada (Mason II) é o bloqueio do movimento. TRATAMENTO Conservador • A maioria das fraturas isoladas da cabeça radial pode ser tratada de modo conservador.

et ai. pronação total e posição neutra. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Heckman JD. . Os implantes podem ser colocados até o meio ca minho entre as linhas média e posterior e a alguns milímetro s além do meio do caminho entre as lin has méd ia e anterior. traçadas em supinação total . 6• ed.3 A área não articular da cabeça radial . Rockwood and Green's Fractures in Adults. eds .foi definida de várias formas. 2006.Capítulo 20 Cabeça radial 277 j - Zona de segurança de Caputo Estiloide radial Tubérculo de Lister FIGURA 20.) Fratura parcial da cabeça radial como parte de uma lesão complexa • Fragmentos parciais da cabeça que fazem parte de uma lesão complexa geralmente estão desviados. com pouca ou nenhuma fixação de tecidos moles.ou a também chamada zona de segurança para a aplicação de implantes de fixação interna . (De Bucholz RW. Caputo e colabo radores recomendara m o uso da esti loide radial e o tubé rculo de Lister como guias intraoperatórios para essa zo na de seg uran ça. . Smi th e Hotchkiss definiram-na com base em linhas que dividem a cabeça radial ao meio . Court-Brown C. mas descrevem uma zona ligeiramente diferente .

a reconstrução aberta e fixação interna somente devem ser consideradas uma opção viável se uma fixação confiável puder ser obtida. • A placa deve ser instalada posteriormente com o antebraço su pinado . caso contrário. Implantes metálicos para a cabeça radial (titânio. uma substituição protética da cabeça radial está indicada. Caso contrário.278 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • A redução aberta e a fixação interna podem ser realizadas quando uma fixação estável e confiável pode ser obtida. Substituição por prótese • O motivo de seu uso é que ele atua como um espaçador que impede a migração proximal do rádio. a cabeça radial é presa ao colo radial com uma placa. • Após a reconstrução com parafusos. Tal abordagem fica reservada somente para padrões simples. pode ser preferível ressecar a cabeça radial intacta restante e substituí-la por uma prótese metálica. vitálio) têm sido utilizados com frequência cada vez maior e são os implantes de escolha para um cotovelo instável. Monteggia). • Em um cotovelo instável ou na vigência de lesão do antebraço.3). 20. cada um deles devendo ter tamanho e qualidade óssea suficientes para aceitar fixação por parafuso. • A fratura ideal para redução aberta e fixação externa tem 3 ou menos fragmentos articulares sem impactação ou deformidade. • Um problema relacionado com a prótese de cabeça radial é o tamanho excessivo do implante. devendo haver pouca ou nenhuma perda óssea metafisária. . Fraturas envolvendo toda a cabeça do rádio • No tratamento de uma fratura-luxação do antebraço ou cotovelo com uma fratura associada envolvendo toda a cabeça radial e/ou colo radial. • Estudos de longo prazo sobre as fraturas-luxações e lesões de Essex-Lopresti demonstraram uma função deficiente com im plantes de silicone . pode comprimir a ulna e restringir a rotação do antebraço (Fig. Excisão da cabeça radial • Raramente indicada para as lesões isoladas na fase aguda e nunca em uma situação potencialmente estável (fratura-luxação . Essex -Lopresti . potencializando um "preenchimento excessivo" da articulação .

• A excisão da cabeça radial nessa lesão resultará em migração proximal do rádio. • A ARUD deve ser avaliada em uma incidência radiológica lateral. • O tratamento requer a res tauração da estabilidade dos componentes do cotovelo e da ARUD da lesão. . dor no punho é o sina l mais sensível de lesão da ARUD. edema e inflamação . Ela pode representar lesões osteocondrais não reconh ecidas do capitélio. Lesão de Essex-Lopresti • É definida como um a ruptura longitudina l do ligam ento inte rósseo do antebraço . geralmente combinada com fratura da cabeça radial e/ou luxação mais les ão da ARUD . • Excisão tardia para as fraturas Mason dos tipos II e III produz resultados bons a excelentes em 80% dos casos .Capítulo 20 Cabeça radial 279 • Uma abordagem lateral direta é a preferid a. A migração sintomática do rádio pode necessitar de sinostose radioulnar. O nível da exc isão deve ser mantido prox imalmente ao li gamento anular. COMPLICAÇÕES • A contratura pode ocorrer secundariamente a urna imobili zação ou nos casos com dor não remitente. o nervo interósseo posterior está em risco nessa abordagem . dor ocasional leve e arco de movimentos próximo ao normal: a ARUD raramente é sin tomática com uma migração proximal de em média 2 mm ( exceto quando associada a uma lesão de Essex-Lopresti). é essencial começar exercícios ativos ou ativos assistidos de flexão -exten são e supinação-pronação. • O tratamento é o reparo ou substituição da cabeça radial com avaliação da ARUD. o paciente deve ser encorajado a inici ar e manter exercícios de flexão -extensão e supinação -pronação. Após um bre ve período de imobilização. mesmo após um trauma aparentemente mínimo. • É difícil diagnosticar. • Os pacientes em gera l relatam poucas queixas . Cuidados pós-operatórios • Com uma fixação estável. O resultado pode ser maximi zado com o uso de um regime de fisioterapia supervisionado.

A mi gração proximal do rádio pode requerer uma sinostose radiou lnar para prevenir contra a migração progressiva. • Fratura-luxação não diagnosticada: fraturas-luxações não detectadas (ocu ltas) do cotovelo podem resultar em luxação tardia . devido a uma falha no tratamento de lesões ligamentares associadas do cotovelo. • Síndrome da dor regional complexa: pode ocorrer após tratamento conservador ou cirúrgico das fraturas da cabeça radial e estar relacionada com a lesão propriamente dita.280 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Uma dor crônica no punho pode representar uma lesão do li ga mento interósseo não reconhecida. • Osteoartrite radiocapitelar pós-traumática: pode ocorrer espe cialmente na presença de incongruência articular ou com fragmentos osteocondrais livres. especialmente nas fraturas de Mason dos tipos III ou IV em que se considera uma excisão da cabeça radia l. O reconhecimento dessas lesões é importante. . da ARUD ou do complexo da fibrocartilagem triangular.

uma fratura que encurta o rádio ou a ulna resulta em uma fratura ou em uma foxaçã. mas proximais à inserçã. Uma diminuiçã.1 ) .o.o pode resultar de fraturas da diáfise radial na qual a curvatura lateral ("arque amento radial") nã.o exceções .o do fragmento proximal . • A proporçã.o e pronaçã. 21. atua como um eixo ao redor do qual o rádio lateralmente arqueado roda em supinaçã. cursando obliquamente de sua origem proximal no rádio para sua inserçã. o As fraturas radiais distais aos músculos supinador e pronador redondo tendem a resultar em um alinhamento rotacional neutro do fragmento proximal. A banda central tem aproximadamente 3.o foi restaurada.o do músculo supinador. FRATURAS DAS DIÁFISES DO RÁDIO E DA ULNA Mecanismo da lesão • Tais fraturas sã.Diáfise do rádio e da ulna EPIDEMIOLOGIA • As fraturas do antebraço sã.o sem oposiçã. ANATOMIA • O antebraço atua como um anel.o entre fraturas abertas e fechadas é maior para o an tebraço do que para qualquer área anatômica .o mais comuns em homens que em mulheres.o distal na ulna.5 cm de largura. devido à traçã. O corte isolado da banda central reduz a estabilidade em 71 % (Fig.o e da supinaçã.o da pronaçã. • A ulna.o mais comumente associadas a acidentes por mecanismo de alta energia. que é relativamente reta . em decorrência da maior incidência de acidentes au tomobilísticos em homens.o do pronador redondo. apesar de comumente também se 281 . • A localização da fratura determina as forças de deformação: o As fraturas radiais distais à inserçã.o do outro osso do antebraço na articulaçã.a ocupa o espaço entre o rádio e a ulna . tendem a re sultar em supinaçã. • A membrana interóss<:.o dos músculos supinador e bíceps braquial.o radioulnar proximal ou distal. exceto a tíbia. As lesões diretas sã.

com permiss ão.282 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior FIGURA 21 . feridas por projéteis de arma de fogo e quedas da própria altura ou durante atividades desportivas. 1996. A articu lação radioulna r proximal é estabi lizada pelo ligamento anular. (De Richards RR . A articulação radioulnar distal é estabilizada pelos ligamentos radioulnares dorsal e vo lar e pelo comp lexo da fibrocartilag em triangular. J Bane Joint Surg. .1 Diagrama demonstrando as co nexões de tecidos moles do rádio e da ulna entre si. Chronic disorders of the forearm.) rem causadas por trauma direto (em tentativas de proteger a cabeça).78A:916-930. • As fraturas patológicas nessa área são incomuns.

multifragmentar. e mesmo feridas superficiais podem expor o osso. edema e perda da função da mão e do antebraço . . radial e ulnar. • Dor excruc iante. bem como da função dos nervos mediano . Aval iação radiológica • Incidências anteroposterior (AP) e lateral do antebraço devem ser obtidas. • A cabeça radial deve estar alinhada com o capitélio em todas as incidências. Localização. Angul ação. para afastar a presença de fraturas ou luxações associadas.html. Desvio. • Devem-se avaliar cuidadosamente as fraturas abertas . Classificação Descritiva • • • • • • Fechada vs. segmentar. • Um exame neurovascular cuidadoso é essencial . Al inh amento rotacional. dor. A monitoração da pressão compartimenta! deve ser realizada. Classificação da OTA das fraturas do rádio e da diáfise u/nar Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium em http: // www. compartimentos do antebraço tensos ou dor à distensão passiva dos quirodáctilos devem levantar suspeitas de síndrome compartimenta! iminente ou presente. com a avalia ção dos pulsos radial e ulnar. com fascio tomia urgente indicada para o diagnóstico da síndrome compartimentai. porque a borda da ulna é subcutânea. Comin utiva.ota.org/compendium/ compendium. para de lin ear melhor a fratura. aberta.Capítulo 21 Diáfise do rádio e da ulna 283 Avaliação clínica • Os pacientes tipicamente se apresentam com deformidade macroscópica do antebraço envolvido . • A avaliação radiológica deve incluir o punho ipsolateral e o co tovelo. com incidências oblíquas conforme a necessidade.

A colocação de placa em qualquer outra localização está associada a proeminência da placa (distal) e potencial de lesão PIN (proximal).284 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior Tratamento Conservador • A rara fratura sem desvio tanto do rádio como da ulna pode ser tratada com um aparelho gessado do tipo axi lopalmar em rotação neutra com o cotovelo flexionado 90º. Cirúrgico • Como o antebraço pode ser considerado uma "articulação". dependendo da localização dos fragmentos e do contorno da ulna ao redor do local da fratura. • Deve-se considerar a enxertia aguda na presença de cominução substanc ial ou perda óssea. • Princípios da fixação com placa: o Restaurar o comprimento radial e ulnar (impede a sub luxação da articulação radioulnar proximal ou distal). • A fixação interna envolve o uso de uma placa de compressão (placa de compressão dinâmica de 3. responsável por movimento. • Uma abordagem valar de Henry pode ser utilizada para a fixa ção de todo o comprimento do rádio com a colocação da placa na superfície valar plana. podendo ser reali- . O uso de 2 incisões separadas diminui a incidência de sinostose radioulnar. Tal abordagem restaura a estabilidade. O momento ideal para a enxertia óssea das fraturas abertas é controverso. • As fraturas abertas podem receber redução aberta e fixação interna após debridamento.5 mm). com ou sem enxertia óssea. exceto nas lesões abertas graves. As fraturas da diáfise média podem ser abordadas e estabilizadas seguramente por via dorsal. • O paciente deve ser submetido a acompanhamentos frequentes para avaliar possíveis perdas de redução. a redução aberta com fixação interna é o procedimento de escolha para as fraturas desviadas do antebraço envolvendo o rádio e a ulna em adultos. o Restaurar o arqueamento radial (essencial para a função rotacional do antebraço). limita o espaço morto e melhora os cuidados com a ferida . • A ulna pode receber placas tanto em sua face va la r como na face dorsal . o Restaurar o alinhamento rotacional.

pseudoartrose infectada ou nos casos de fraturas-luxações abertas do cotovelo com perda de tecidos moles. o risco aumenta com lesões extensas por esmagamen- . Entretanto. • Infecção: a incidência é de somente 3% com a redução aberta e fixação interna. fraturas abertas com perda de osso ou tecidos moles . • Bons resultados têm sido registrados com a fixação com haste intramedular bloqueada . As infecções que não respondem ao tratamento com grave perda tecidual e comprometimento ósseo podem necessitar de fixação externa com as feridas mantidas abertas e debridamentos seriados . Complicações • Pseudoartrose e consolidação viciosa: são raras. com a maioria relacionada com infecções e erros da técnica cirúrg ica . ape sar da infecção. irrigação copiosa . fraturas patológicas e falha da fixação com placa . • Lesão neurovascular: é rara. pois a maioria das fraturas consolidará. associada a lesões por projéteis de arma de fogo ou causas iatrogênicas . com a exploração cirúrgica indicada para a falha no retorno da função nervosa. • Isquemia de Volkmann: é uma comp li cação devastadora . com fasciotomia de emergênci a na presença de síndrome de compartimento. Algumas das indicações registradas são fraturas segmentares . as indicações para a fixação intramedular em detrimento do uso de placa e parafusos não foram claramente definidas e o procedimento é tecnicamente mais trabalhoso. Paralisias nervosas geralmente podem ser observadas durante 3 meses . culturas da ferida e uso de antibióticos . qu e acompanha uma síndrome de compartimento não diagnosticada. debridamento . não necessariamente precisa ser removida. contaminação macroscópica. • A fixação externa pode ser utilizada nos casos associados a perda grave de osso ou tecidos moles . As lesões às artérias radial ou ulnar podem ser tratadas com ligadura simp les se o outro vaso estiver patente. • Sinostose radioulnar pós-traumática: é rara (incidência de 3-9 %).Capítulo 21 Diáfise do rádio e da ulna 285 zada no momento do fechamento primário ou 6 semanas após a lesão . Os pacientes podem necessitar de remoção do material de síntese. Se a fixação interna é considerada estável . enxertia óssea e revisão da fixação interna. Requer drenagem cirúrgica . A suspeita clínica deve ser seguida pela monitoração da pressão do compartimento .

FRATURAS DA DIÁFISE DA ULNA • Incluem fraturas do cassetete e de Monteggia. • Lesão fechada da cabeça. Avaliação clínica • Pacientes com uma fratura do cassetete tipicamente se apresentam com edema focal. o Os fatores de risco incluem: • Fratura dos 2 ossos no mesmo nível (11 % de incidência). dor. Pode necessitar de excisão cirúrgica se houver limitação funcional da pronação ou supinação. • Incisão única para a fixação de ambos os ossos do antebraço . Tipo li: carregamento axial do antebraço com um cotovelo fle xionado . • As fraturas de Monteggia são produzidas por vários mecanismos (classificação de Bado) (Fig. ou parafusos. • Lesão por esmagamento. Incisões separadas para a fi xação óssea estão indicadas para evitar essa complicação. 21. fragmentos ósseos ou instrumentos cirúrgicos. • Uma lesão de Monteggia denota a fratura da ulna proximal.286 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior to ou fechadas da cabeça. • Adiamento da cirurgia por mais de 2 semanas. no qual a diáfise radial também Tipo IV: falha. classicamente quando uma vítima tenta se defender de um golpe. Mecanismo da lesão • As fraturas do cassetete da ulna resultam de um trauma direto à ulna ao longo de sua borda subcutânea. • Infecção . Tipo Ili: abdução forçada do cotovelo.2): Tipo 1: pronação forçada do antebraço. mecanismo do tipo I. acompanhada pela luxação da cabeça do rádio. bem como as fraturas por estresse em atletas. sensibilidade e abrasões variáveis no local do trauma. . • Penetração da membrana interóssea pelo enxerto ósseo. ape sar de a excisão não articular da sinostose raramente ser bemsucedida no antebraço proximal.

(D) Tipo IV. (De Bado JL. com permissão. Lu xação anterior da cabeça radial com fratura do rádio e da ulna. A maioria das lesões nervosas é descrita com as fraturas do tipo II de Bado.Capítulo 21 Diáfise do rádio e da ulna 287 e FIGURA 21.) • Pacientes com fraturas de Monteggia se apresentam com edema de cotovelo .50:70-86. • Incidências oblíquas podem auxiliar na definição da fratura . especialmente supinação e pronação. (A) Tipo 1. especialmente ao nervo radial ou ao interósseo posterior. porque lesão nervosa. Clin Orthop Related Res. crepitação e arco doloroso de movimentos do cotovelo . • Um exame neurovascular cuidadoso é essencial . 1967. The Monteggia lesion. Lu xação posterior da cabeça radial com uma angulação posterior da fratura da ulna. é comum. deformidade . . (C) Tipo Ili. Uma lu xação anterior da cabeça radial associada a uma fratura angu lada anteriormente da diáfise ulnar.2 Classificação de Bado para as fraturas de Monteggia. Avaliação radiológica • Incidências AP e lateral do antebraço (incidências adicionais devem incluir o punho e o cotovelo) são necessárias. Uma lu xação lateral ou anterolateral da cabeça radial com fratura metafisária ulnar. (B) Tipo li.

Desvio . Dependendo dos sintomas dopaciente. Cominutiva. com fratura da metáfise ulnar. com fraturas do rádio e da ulna dentro do terço proximal no mesmo ní vel. com fratura da diá fise ulnar em qualquer nível com angulação anterior.2) Tipo 1: Tipo li: Tipo Ili: Tipo IV: luxação anterior da cabeça radial. Alinhamento rotacional. Classificação das fraturas da ulna Descritiva • • • • • • Fechada vs.288 Parte Ili Fraturas e Lu xações do Membro Superior • Achados radiológicos normais: o Uma linha traçada através da cabeça e da diáfise radial sempre deve ficar alinhada com o capitélio. Classificação de Bado para as fraturas de Monteggia (Fig. 21. Angulação. Classificação Classificação da OTA para as fraturas da diáfise da u/na Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium em http: // www.org/compendium/compendium . segmentar.html . multifragmentar. luxação posterior/posterolateral da cabeça radial. essa imobilização pode ser trocada por um brace fun cional por 8 semanas. com exercícios ativos para o arco de . lux ação lateral/anterolateral da cabeça radial. aberta. Localização. luxação anterior da cabeça radial. o Lateral supinada: linhas traçadas tangencialmente anterior e posteriormente à cabeça radial devem envolver o capitélio. · Tratamento Fraturas do cassetete • As fraturas da ulna sem desvio ou minimamente desviadas po dem ser tratadas com imobilização gessada em uma pinça de confeiteiro durante 7-10 dias . com fratura da diáfise ulnar com angulação posterior.ota.

5 mm ou pré-moldada de resistência suficiente. • Após a fixação da ulna. Secundariamente .Capítulo 21 Diáfise do rádio e da ulna 289 movimentos do cotovelo.5 mm. com uma placa de compressão dinâmica de 3. especialmente na fratura do tipo II de Bado. com o uso de uma fai xa de compressão. • Lesão nervosa: mais comumente associada às lesões dos tipos II e III de Bado envolvendo os nervos radial e/ou mediano. o paciente pode ficar imobiliza do por longos períodos com avaliação radiológica seriada para se determinar a consolidação . a fisio terapia pode ser iniciada com exercícios ativos para flexão-extensão e supinação-pronação. Se a fixação ou a estabilidade da cabeça radial for questionável. Fraturas de Monteggia • A redução fechada e a imobilização gessada das fraturas de Monteggia somente devem ser reservadas para a população infantil. bem . do punho e da mão . ou imobilização simples em tipo ia .7 dias. pode haver a interposição do ligamento anular ou do nervo radial. a cabeça radial geralmente está estável (em mais de 90% dos casos). redução aberta e fixação interna da diáfise da ulna . • Fraturas desviadas (angulação > 1Oº em qualquer um dos pla nos ou desvio da diáfise >50%) podem ser tratadas com redução aberta e fixação interna. o paciente é colocado em uma tala posterior para cotovelo durante 5. Complicações • Pseudoartrose: vista com maior frequência nas fraturas do tipo II de Bado. Nas fixações estáveis . utilizando-se uma placa de compressão dinâmica de 3. A aplicação da placa no lado da tensão ( dorsal) é recomendada. • A impossibilidade de redução da cabeça radial juntamente com a redução e a estabilização da ulna em geral resulta de uma redução imprecisa da ulna. A redução fechada da cabeça radial com restauração do comprimento ulnar é a regra. seguindo-se um regime supervisionado de fisioterapia. • Após a cirurgia. • As fraturas de Monteggia necessitam de tratamento cirúrgico. • Fraturas associadas da cabeça radial podem necessitar de fixação ou artroplastia.

apesar da imobilização do punho em desvio ulnar. FRATURAS DA DIÁFISE RADIAL • As fraturas dos 2/3 proximais do rádio sem lesões associadas podem ser consideradas verdadeiramente isoladas . • Uma fratura de Galeazzi diz respeito à fratura da diáfise radial na junção entre os terços médio e distal. • Quatro grandes forças deformantes contribuem para uma perda da redução se a fratura é tratada por meios conservadores. 3. 1. pode-se considerar a repetição da redução com fixação da ulna e redução aberta da cabeça radial. 2.290 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior como seus respectivos ramos terminais. 4. Entretanto. Inserção do pronador redondo: tende a pronar o fragmento distal com desvio proximal e volar. . Também é conhecida como a "fratura da necessidade". Extensores e abdutores do polegar: resultam em encurtamento e relaxamento do ligamento colateral radial. É uma lesão aproximadamente 3 vezes mais comum que as fraturas de Monteggia. os nervos interósseos posterior e anterior. porque requer redução aberta e fixação interna para que se obtenha um bom resultado. permitindo o desvio da fratura . o Variantes: a fratura pode ocorrer em qualquer local ao longo do rádio ou associada a fraturas do rádio e da ulna com ruptura da articulação radioulnar distal. as fraturas radiais envolvendo o terço distal atingem a articulação radioulnar distal até que se prove o contrário . Se uma nova luxação ocorrer menos de 6 semanas após a cirurgia com uma redução ulnar não anatômica. A exploração cirúrgica está indicada para a falha de recuperação de uma paralisia nervosa após um período de 3 meses de observação. Elas também podem complicar a redução aberta devido a uma tração exagerada ou manobras de redução. A luxação da cabeça radial menos de 6 semanas após a cirurgia é mais bem abordada mediante a excisão da cabeça radial. Braquiorradial: tende a causar desvio proximal e encurtamento . com ruptura associada da articulação radioulnar distal. • Instabilidade da cabeça radial: incomum após a redução anatômica da ulna. Peso da mão: resulta em angulação dorsal da fratura e su bluxação da articulação radioulnar distal.

do cotovelo e do punho devem ser obtidas. como uma queda sobre a mão hiperestendida. edema e sensibilidade sobre o sítio da fratura tipicamente estão presen tes. • Fraturas de Galeazzi podem resultar de um trauma direto sobre o punho. Mecanismo da lesão • Fraturas diafisárias do rádio podem ser causadas por trauma direto ou indireto. • O arco de movimentos do cotovelo. tipicamente sobre a face dorsilateral. a posição anatômica do rádio na maioria das atividades funcionais o deixa menos vulnerável ao trauma indireto que a ulna.Capítulo 21 Diáfise do rádio e da ulna 291 • Uma fratura de Galeazzi reversa denota uma fratura da ulna distal com ruptura associada da articulação radioulnar distal. • A lesão neurovascular é rara. que é exacerbada com o estresse da articulação radioulnar distal além da fratura da diáfise radial. Avaliação radiológica • Radiografias AP e lateral do antebraço . ou uma queda sobre a mão hiperestendida com o antebraço em pronação. o Articulação radioulnar distal alargada na radiografia AP. portanto. a maioria das lesões graves o suficiente para resultar em fraturas da diáfise radial tipicamente resulta em fratura da ulna também . Avaliação clínica • A apresentação do paciente é variável e está relacionada com a gravidade da lesão e o grau de desvio da fratura. . raramente. Além disso . incluindo supinação e pro nação. • Sinais radiológicos de lesão da articulação radioulnar distal são : o Fratura na base do processo estiloide. • As fraturas de Galeazzi tipicamente se apresentam com dor no punho ou na linha média do antebraço. deve ser avaliado. • As fraturas reversas de Galeazzi podem resultar de uma queda sobre a mão hiperestendida com o antebraço em supinação. uma limitação da rotação do antebraço pode sugerir uma luxação da cabeça radial. • A diáfise radial nos 2/3 proximais é bem protegida pela musculatura extensora. além de uma fratura diafisária. Dor.

5 mm) é o tratamento de escolha.org/compendium/compendium. com a fixação por placa na superfície volar pl ana do rádio. Classificação Classificação da OTA para as fraturas da diáfise radial Ver Fracture and Dislocation Classification Co mpendium em http :// www. Se a articulação radioulnar di stal for considerada estável. • Uma abordagem anterior de Henry (intervalo entre o flexor radial do carpo e o braquiorradial) tipicamente gera uma exposição adequada da fratura do rádio . se for instável. • A lesão da articulação radioulnar distal tipicamente resulta em instabilidade dorsal. utilizando-se uma placa de compressão dinâmica de 3. O gesso é mantido até que ocorram evidências radiológicas de consolidação. a imobilização pós-operatóri a com aparelho gessado deve ser suficiente. uma capsulotomia dorsal pode ser utilizada para se ter acesso à articulação radioulnar di stal se ela permanecer luxada após a fixação do rádio. porque o tratamento fechado está associado a alto índice de falhas.292 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o Ulna sub luxada na radiografia lateral. A fixação com fios de Kirschner pode ser necessária para a manutenção da redução da articulação radioulnar distal. Fraturas de Galeazzi • Redução aberta e fixação interna compreendem o tratamento de escolha. portanto .5 mm. entretanto . . • As fraturas desviadas são mais bem tratadas por redução aberta e fixação com placa.ota. Qualquer evidência de arqueamento radial é uma indicação para redução aberta e fixação interna. • Fixação com placa e parafusos (placa de compressão dinâmica de 3.html Tratamento Fraturas do rádio proximal • As fraturas sem desvio podem ser tratadas em um aparelho gessado do tipo axilopalmar. o Mais de 5 mm de encurtamento radial.

mas pode necessitar de enxertia óssea. são removidos após 6-8 semanas. • Luxação recorrente: pode surgir como resultado de uma redução radial inadequada. Complicações • Consolidação viciosa: a redução não anatômica das fraturas do rádio com um a falha em restaurar o alinhamento ou arqueamen to lateral pode resultar em perda da supinação e da pronação . se necessário. • Síndrome de compartimento: a suspeita clínica deve ser acompanhada pela monitoração da pressão compartimentai com fasciotomia de emergência se o diagnó stico for síndrome de compartimento. A consolidação viciosa pode requerer osteotomia ou encurtamento da ulna distal para os casos em que o encurtamento sintomático do rádio resulta em impactação ulnocarpal. • Lesão neurovascular: o Geralmente é iatrogênica. o O nervo interósseo posterior (no supinador) fica em risco nas abordagens do rádio proximal. a mobilização precoce é recomendada. explorar o nervo após 3 meses. . imobiliza-se o antebraço em supinação por 4-6 semanas em uma tala gessada ou gesso do tipo axilopalmar. • Pseudoartrose: é incomum na s fixações estáve is. o Ver discussão prévia . o Devem -se avaliar os três compartimentos do antebraço e o túnel do carpo. o Se a articulação radioulnar distal é instá ve l. bem como em um arco doloroso de movimentos. o O pior prognóstico é com a sinostose distal . Enfatiza a necessidade de consolidação adequada e função biomecân ica da articulação radioulnar dista 1. • Sinostose radioulnar: rara (3 -9% de incidênc ia). e o melhor é com a sinostose diafisária. o Na ausência de recuperação. o A le são do nervo radia l superficial (abaixo do braquiorradial) pode ocorrer nas abordage ns anteriores do rádio. o Os pinos passados pela articulação radioulnar distal.Capítulo 21 Diáfise do rádio e da ulna 293 • Tratamento pós-operatório: o Se a articulação radioulnar distal é es tável .

facilitando a redução por meio de "ligamentotaxia". • Oitenta por cento da carga axial são sustentados pelo rádio dis tal e 20% pela ulna e pelo complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT) . • Em homens com idade 2:_35 anos . sexo feminino . • Os fatores de risco para as fraturas do rádio distal em idosos incluem diminuição da densidade mineral óssea. que geralmente permanecem intactas durante a fratura do rádio distal . raç a branca. • As fraturas do rádio distal representam aproximadamente 1/ 6 de todas as fraturas tratadas em departamentos de emergência. quando se observa uma ligeira elevação. A articulação possui uma superfície bicôncava para a articular com a fileira carpa! proximal (fossas do escafoide e semilunar) .Rádio distal EPIDEMIOLOGIA • As fraturas do rádio distal estão entre as mais comuns da extremidade superior. a incidência é de aproximadamente 90/100.000 fraturas a cada ano nos EUA. • Existem várias fixações ligamentares para o rádio distal. • A inv ersão da inclinação palmar normal resulta em transferência de carga para a ulna e o CFCT. bem como uma incisura para a articulação com a ulna distal. história familiar e menopausa precoce. 294 . • Ocorrem mais de 650 . ANATOMIA • A metáfise do rádio distal é composta primariamente por osso esponjoso . quase em paralelo com o aumento da incidência das fraturas do quadril. o restante da carga em geral é exercido excentricamente pelo rádio e se concentra na fa ce dorsal da fossa escafoide. • A incidência das fraturas do rádio distal em idosos se correlaciona com osteopenia e aumenta a incidência com a progressão da idade.000 pessoas por ano e permanece relativamente constante até os 70 anos de idade.

acidente automobilístico ou lesões sofridas durante atividades desportivas. com a fratura se propagando dorsalmente. com menores graus de força necessários em menores ângulos. as fraturas do rádio distal podem originar-se de mecanismos de baixa energia. AVALIAÇÃO CLÍNICA • Os pacientes tipicamente se apresentam com deformidade variável do punho e desvio da mão com relação ao punho (dorsal nas fraturas de Colles e Barton dorsal e volar nas fraturas do ti po Smith). ex. • As fraturas do rádio distal são produzidas quando a flexão dorsal do punho varia entre 40-90º. • O cotovelo e o ombro ipsilaterais devem ser examinados à pro cura de lesões associadas. como uma queda da própria altura. formação de hematoma ou aumento da pressão do compartimento . Além disso. com atenção particular para a função do nervo mediano.. trauma veicular) podem resultar em fraturas com desvio significativo ou instáveis e altamente cominutivas do rádio distal. enquanto momentos de força em arqueamento induzem a estresses em flexão que resultam em cominuição dorsal. . trauma direto pelos fragmentos da fratura . • As lesões por mecanismo de alta energia (p. A impactação esponjosa da metáfise compromete ainda mais a estabilidade dorsal. • O mecanismo mais comum de lesão é uma queda sobre a mão hiperestendida com o punho em flexão dorsal.Capítulo 22 Rádio distal 295 • Os ligamentos votares são mais fortes e conferem mais estabilidade à articulação radiocarpal qu e os li ga mento s dorsais. Em indivíduos idosos . Sintomas compressivos do túnel do carpo são comuns (l 3-23 % ) devido à tração durante a hiperextensão forçada do punho. sensibilidade e arco de movimentos doloroso. MECANISMO DA LESÃO • Mecanismos comuns em indivíduos mais jovens incluem queda de altura. forças de cisalhamento influenciam o padrão de lesão . O punho tipicamente está edemaciado com equimose. • Uma avaliação neurovascular cuidadosa deve ser feita. • O rádio inicialmente falha sob tensão na face volar. geralmente resultando em envolvimento da superfície articular.

Diminuição do comprimento radial. Desvio. . Fratura da ulna distal Fratura Extra-articular Intra-articular envolvendo a articulação radiocarpal Intra-articul ar envolvendo a articulação radiou lnar distal (AR UD ) Intra-arti cu lar envolvendo a articulação radiocarpal e a ARUD Ausente Presente 1 Ili li IV V VI VII VIII Classificação de Fernandez É um sistema de classificação baseado no mecanismo. o Comprimento radial: em média 11 mm (variação de 8-18 mm). • Relações radiológicas normais (Fig.296 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Incidências posteroanterior e lateral do punho devem ser obtidas . se necessário. CLASSIFICAÇÃO Descritiva Aberta vs. Sintomas no ombro ou no cotovelo devem ser avaliados radiologicamente. com incidências oblíquas para maior definição da fratura. 22. Cominuição.1): o Inclinação radial: em média 23 º (variação de 13-30°) . Angulação. 22. • Incidências contralaterais do punho podem ajudar a avaliar a variância ulnar normal e o ângulo escafolunar. o Inclinação palmar (volar): em média 11-12º (variação de 0-28°). fechada.2). Classificação de Frykman das fraturas de Colles Baseia-se no padrão de envolvimento intra-articular (Fig. • Imagens de tomografia computadorizada podem ajudar a de monstrar a extensão do envolvimento intra-articular.

Capítulo 22 Rádio distal 297 FIGURA 22 .1 Medidas radiog ráficas normais do rád io distal. (Reproduzido com permissão da Orthopaedic Trauma Association.) .

Va i. lesão combinada com envolvimento significativo dos te cidos moles devido à lesão por mecanismo de alta energ ia. (C) Frykman do tipo V/VI .298 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior Ili A 1+ estiloide ulnar = 11 Ili + estiloide ulnar = IV B V VII /'.) Tipo 1: Tipo li: Tipo Ili: Tipo IV: Tipo V: fratura por arqueamento metafisário com problemas ine rentes à perda da inclinação palmar e encurtamento radial com relação à ulna (lesão da ARUD). (A) Frykman do tipo 1/11. (De Rockwood CA Jr. !! e V + estiloide ulnar VI D VI I + estiloide ulnar = VIII FIGURA 22. Bucholz RW. Heckman JD. 4• ed. intra-articular. fratura por avulsão ou fratura-luxação radiocarpal. 1. extra -articular. fratura por cisalhamento necessitando de redução e geral mente fixação do segmento articular. articu lação radiocarpal. intra-articular articulações radiocarpal e radioulnar distal. . compressão da superfície articular sem a fragmentação carac teríst ica . (B) Frykman do tipo Ili/IV. eds. (D) Frykman do tipo VII/VI II . 1996:771 . além disso .. intra-articular articulação radioulnar distal. Ph iladelphia: Lippincott-Raven . Rockwood and Green 's Fractures in Adults.2 Classificação de Frykman para as fraturas do rádio distal. Green DP. potencial para lesão significativa da membrana interóssea.

Capítulo 22 Rádio distal 299 Classificação da OTA para as fraturas do rádio distal e da ulna Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium em http: // www.org/compendium/compendium. • Fratura de Barton: o É um mecanismo de cisalhamento de lesão que resulta em uma fratura-luxação ou subluxação do punho. • Fratura de Smith (fratura de Colles reversa): o Descreve uma fratura com angulação volar (ápice dorsal) do rádio distal . lesões concomitantes (i. Epônimos (Fig. o O mecanismo da lesão é uma queda sobre o punho flexionado com o antebraço fixo em supinação. o É um padrão de fratura instável. o Mais de 90% das fraturas do rádio dista l são desse padrão. geralmente requer redução aberta e fixação interna devido à dificuldade de manutenção da redução fechada. o O mecanismo de lesão é uma queda sobre o punho hiperestendido e desviado radialmente com antebraço pronado. carpo e ulna distal) são mais frequentes. o O mecanismo da lesão é uma queda sobre o punho dorsifletido com o antebraço fixo em pronação. é descrita como a deformidade em "garfo de jantar".html. e. secundárias a mecanismos de al ta energia.articulare s geralmente são vistas em um grupo etário mais jovem . O envolvimento volar é mais comum. o Clinicamente. de nervo.3) • Fratura de Colles: o A descrição original tratava de fraturas extra-articulares. assim como o envolvimento da articulação radiocarpal e da ARUD. 22. o As fraturas intra. O uso atual do epônimo inclui fraturas intra e extra-articulares do rádio distal demonstrando várias combinações de angulação dorsal (ápice volar). . com uma deformidade em forma de "pá de jardim" ou deslocamento volar da mão e do rádio distal. desvio radial e encurtamento radial..ota. desvio dorsal. em que a borda dorsal ou votar do rádio distal está desviada com a mão e o carpo. o Quase todas as fraturas desse tipo são instáveis e necessitam de redução aberta e fixação interna com uma placa para su porte para obter uma redução estável e anatômica.

Energia através do ligamento ~afolunar s.l.300 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior Barton (lábio valar ou dorsal) Smith Malone em 4 partes 5 = diálise do rádio 4 = estiloide radial 3 = fossas valares do semilunar 2 = semilunar central 1 = fossas dorsais do semilunar Malone em 4 partes Escafoide r'1 1 · . fratura de Hutchinson): o Fratura por avulsão com os ligamentos extrínsecos permanecendo presos ao fragmento esti loide.__------. .3 Classificação eponímica dos 5 tipos básicos de fraturas do rádio distal: 4 descrições clássicas de fraturas (Colles . que foi descrita mais recentemente e representa uma compreensão maior sobre a importância da articulação radioulnar distal e a coluna ulnar do rádio . • Fratura da estiloide radial (fratura do chaffeur. fratura backfire.m. Também pode ser secundária a um impacto direto. ' Chaffeur FIGURA 22. Barton . Smith e do chaffeur) e a fratura em 4 partes de Malone .oa.

resultando em maior probabilidade de um tratamento fechado malsucedido. o Inclinação palmar: inclinação neutra (Oº). luxação perilunar) o Redução aberta e fixação interna gera lmente são necessárias. e. • Vários fatores foram associados a um novo desvio após a manipulação de uma fratura do rádio distal: o O desvio inicial da fratura: quanto maior o grau de desvio (particularmente encurtamento radial). estilo de vida. mas pode até 1Oº de angulação dorsal. o Pode envolver toda estiloide ou somente a porção dorsal ou volar.Capítulo 22 Rádio distal 301 o O mecanismo da lesão é a compressão do escafoide contra a estiloide com o punho em flexão dorsal e desvio ulnar. Se as du as linh as se cruzam no carpo. o O alinhamento carpal é medido pela interseção de duas linhas na radiografia lateral: uma paralela e através do meio da diáfise radial e a outra através e paralela ao capitato. condições médicas associadas. dominância da mão . . • O alinhamento carpa! após uma fratura do rádio distal é o que mais influência no resultado após uma fratura do rádio distal. o Degrau intra-articular: <2 mm . o Fatores do paciente: idade fisiológica do paciente . o A idade do paciente: pacientes idosos com osso osteoporótico tendem a apresentar desvios. lesões associadas e cooperação. • Os parâmetros radio lógicos aceitáveis para um rádio consolidado em um paciente ativo e saudável incluem: o Comprimento radial: 2-3 mm em relação ao punho contra late ral. lesão dos tecidos moles . co minuição da fratura e energia da lesão. o Inclinação radial: perda < 5º. o carpo está desalinhado. Se as duas linhas se cruzam fora do carpo.. dissociação escafolunar. o Geralmente associada a lesões ligamentares intercarpais (i. TRATAMENTO • Os fatores que afetam o tratamento incluem: o Padrão da fratura. particularmente em um momento tardio. o Fatores locais: qualidade óssea . ele está alinhado. ocupação. maior energia é exercida sobre a fratura .

com o punho em posição neutra ou leve flexão. coloca-se um aparel ho gessado bem moldado. gera alívio da dor e alivia a compressão sobre o nervo mediano. porque ela au menta a pressão do canal carpa! (e assim a compressão do nervo mediano). • A imobilização com gesso está indicada para: o Fraturas sem desvio ou com pequeno desvio. Conservador • Todas as fraturas desviadas devem ser submetidas à redução fechada. o O desvio após o tratamento fechado é um preditor de instabilidad e e a repetição da manipulação raramente resulta em um resultado radiológico bem-sucedido. o Devem ser evitadas posições extremas do punho e da mão. que pode consolidar dentro de parâmetros radiológicos aceitáveis. • Técnica de redução fechada (fratura dorsalmente inclinada): o O fragmento distal é hiperestend ido. o Aplica -se tração para reduzir o fragmento distal ao proximal com pressão aplicada ao rádio. o Pacientes idosos com baixa demanda . mesmo se um tratamento cirúrgico est iver programado. nos quais o dano funciona l futuro é uma prioridade menor do que as preocupações imediatas com a saúde e/ou os riscos cirúrgicos . • A posição ideal do antebraço.302 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o A extensão da cominuição metafisária ( o defeito metafisário ). • Uma flexão extrema do punho deve ser evitada. a duração da imobilização e a necessidade de um aparelho gessado do tipo axilopalmar permanecem sendo assuntos controversos. o A redução da fratura ajuda a limitar o edema pós-lesão. As fraturas que neces - . o Fraturas desviadas com um padrão estável de fratura. bem como rigidez digital. evidenciada pelas radiografias simples ou tomografia computadorizada. o Uma imobilização longa bem moldada ("pinça de confeitei ro") é colocada. • Pode-se utilizar bloqueio no local do hematoma com sedação intravenosa suplementar. bloqueio de Bier ou sedação cons ciente para fornecer analg esia para redução fechada. nenhum estudo prospecti vo demonstrou a superioridade de um método sobre o outro. • Quando o edema diminui. o O gesso deve deixar as articulações metacarpofalangianas li vres.

Capítulo 22 Rádio distal 303 sitam de flexão extrema do punho para manter a fixação podem necessitar de fixação cirúrgica . o É uma técnica para encarceramento do fragmento distal me diante a instituição de um pilar para prevenção contra desvios . • Frequentes exames radiológicos são nece ssários para detectar uma perda da redução. o Perda secundária da redução. o Cominuição metafisária ou perda óssea. particularmente em idosos. • O aparelho gessado deve ser utili zado por aprox im adamente 6 semanas ou até ocorrer evidência radiológ ica de consolidação. impedindo um desvio dorsal ou proximal. o Os fios são inseridos tanto por via radial como dorsal . direcionados proximalmen te e a partir da face dorsoulnar do fragmento rad ia l distal di recionados proximalmente. . o Incongruência da ARUD. Cirúrgico • Indicaçõ es: o Lesão por mecanismo de alta ene rgia. Técnicas cirúrgicas • Pinagem percutânea: primariamente utilizada para as fraturas extra-articulares ou em fraturas intra -articulares em duas partes. com o aparelho gessado sendo mantido por mais 2-3 semanas. A pinagem transulnar com vários pinos também foi descrita. o Além de ser relativamente simples e barata. essa técnica se mostrou bastante efetiva. o A fixação percutânea geralmente é utilizada para suplementar a imobilização com luva gessada ou fixação externa. • Técnica de pinagem "intrafocal" de Kapandji. o Pode ser feita com o uso de 2 ou 3 fios de Kirschner. A seguir. o Fraturas expostas. atravessando diretamente o sítio da fratura. o Perda da inclina ção vo lar com desvio. o Os fragmentos são fixados . Os pi nos podem ser removidos 6-8 semanas após a cirurgia. geralmente a partir da esti loide radial . os fios são alavancados e direcionados para o córtex proxima l intacto oposto.

o Placa volar não bloqueada: • A indicação primária é para a fratura em cisalhamento vo tar de Barton. o Fixação externa não abrangente: • A fixação externa não abrangente é aquela que estabiliza a fratura do rádio distal com a passagem de pinos somente no rádio . • A fixação externa isolada não é suficientemente estável para impedir algum grau de colapso e perda da inclinação vo lar durante o curso da consolidação. apesar dos baixos índices de compl icação. prevenir contra um desalinhamento carpa! e levar a um a recuperação maior da força de apreensão e da mão do que o uso de uma fixação externa extensa. . proximais e distais ao local da fratura. • É tecnicamente familiar para a maioria dos cirurgiões e a abordagem evita as estruturas neurovasculares na face palmar. o Fixador externo abrangente: • A ligamentotaxia é utilizada para restaurar o comprimento e a inclinação radial. • A distração excessiva deve ser evitada . • Pode ser melhor para preservar a inclinação volar. • Redução aberta e fixação interna. • A fixação é feita pelo lado de compressão da fratura e gera uma escora contra o colapso. pois pode resultar em rigidez dos quirodáctilos e pode ser reconhecida por um aumento da distância intercarpal na fluoroscopia intraoperatória. • A co locação de uma placa dorsal está assoc iada a complicações nos tendões extensores.304 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Fixação externa: a popularidade de seu uso diminuiu desde o advento da placa bloqueada volar. • Requer um segmento intacto suficientemente grande do rádio distal. A fixação suplementar com fio -K é necessária. • Os pinos são mantidos por 6-8 semanas de fixação externa. o Colocação de placa dorsal: tem várias vantagens teóricas. mas raramente restaura a inclinação palmar. • Os artigos iniciais sobre a técnica demonstraram resultados bem-sucedidos com as vantagens teóricas de retorno mais rápido às ativ id ades funcionais e melhor restauração da anatomia radial do que a observada com a fixação externa.

em particular aquelas com fragmentos de impactação central. se não houver melhora. o Fraturas que podem beneficiar-se da artroscopia coadjuvante são (1) fraturas articulares sem cominuição metafisária. o Apesar de a artroscopia ser valiosa no aumento do conhecimento das lesões associadas dos tecidos moles nas fraturas do rádio distal.Capítulo 22 J Rádio distal 305 • Essa construção pode ser in capaz de manter a redução da fratura na presença de cominuição dorsal. é controverso se essa técnica gera resultados su periores àqueles das técnicas convencionais . o Disfunção do nervo mediano que se des envolve após a redu ção determina o afrouxamento da imobili zação e posiciona mento do punho em neutro. o Fixação com fio de Kirschner pode ser útil para os fragmen tos menores. • Fraturas da estiloide da ulna: indicações para a fixação da estiloide da ulna são controversas. e (2) fraturas com evidência de lesão substancial do ligamento interó sseo ou do CFCT sem grande fratura da base da estiloide ulnar. COMPLICAÇÕES '' J J ·::-' • Disfunção do nervo mediano: o tratamento é controverso. o Placas específicas para fragmentos: • Defendida para os padrões mais complexos de fratura envolvendo vários aspectos das colunas radial e ulnar. aloe nx erto ou enxerto sintético. Alguns autores defendem a fixação das fraturas desviadas na base da estiloide da ulna. • Redução das fraturas intra-articulares assistida por artroscopia. • Superou a fixação externa como o método mais popular de fixação de fraturas do rádio distal. . • Fixação coadjuvante: o A enxertia suplementar pode ser um autoenxerto. ape sar de haver urna concordância geral sobre: o Uma lesão completa do nervo mediano sem melhora após a redução da fratura requer exploração c irúrg ic a (rara) . o Placa volar bloqueada: • As placas va lares bloqueadas se popu larizaram pela capacidade de estabil izar as fraturas distais do rádio com comi nuição dorsal. • A face dorsal do rádio pode ser acessada através de uma ex tens ão na abordage m vo lar. a explo ração e a liberação do túnel do carpo devem ser consideradas.

e. Instabilidade mediocarpal (i. Complicações da fixação externa incluem distrofia simp áticoreflexa. rigidez de punho e dedos ..306 • • • • • • Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o Uma les ão incompleta em uma fratura que necessita de intervenção cirúrgica é uma indicação relativa para a liberaç ão do túnel do carpo. Rigidez dos dedos. bem como a possibilidade de um regime de fisioterapia supervisionada após a remoção da imobilização. resulta em atrito. punho e cotovelo: ocorre especialmente com a imobilização prolongada em um gesso ou com a fixação externa. A consolidação viciosa no idoso sem distúrbios funcionais geralmente é a regra. pondo em risco a integridade do tendão. Osteoartrite pós-traumática: é uma consequência da lesão das articulações radiocarpa l e radioulnar. A degeneração do tendão. A colocação de placas dorsais está mais associada a complicações relacionadas com o mecanismo extensor. mesmo nos casos de lesões minimamente desv iadas. pode requerer fixação interna com ou sem osteotomia com enxertia óssea. A colocação aberta do pino é aconselhável para permitir a visualização do nervo radial superfic ial. fratura através de um dos locais de passagem dos pinos e neurite sensitiva radial. enfatizando a necessidade de uma restauração da anatomia da superfície articular. enfatiza a necessidade de terapia ocupacional agressiva para mobili zar os dedos e cotovelo enquanto o paciente utiliza a imobilização. Pseudoartrose ou consolidação viciosa: tipicamente resulta de uma redução e estabilização inadequada da fratura. bem como uma compressão mecânica exercida pelo calo. Ruptura de tendão . . pode ocorrer como uma complicação precoce ou tardia das fraturas do rádio distal. mais cornumente o extensor longo do polegar. infecção do trajeto do pino. instabilidade segmentar intercalada dorsal ou volar) pode resultar de uma lesão li gamentar radiocarpal ou uma ruptura dorsal ou vo lar da borda distal do rádio. devido à ruptura vascular da bainha do tendão.

• A ulna distal faz articulação com a incisura sigmoide do rádio distal.3%). 23 . o trapezoide . 307 . Capitato (1 . • A incidência anual de fraturas carpais nos EUA foi de mais de 678. o O semilun ar é a chave para a estabilidade carpa!. • Ossos do carpo (Fig. o Fileira distal: o trapézio .7%). das quais aproximadamente 70% foram fraturas do escafoide . ANATOMIA • O rádio distal possui facetas articulares para o escafoide e o semilunar separadas por uma crista .1): o Fileira proximal: consiste no escafoide (uma escora oblíqua que cobre ambas as fileiras) . o capitato e o hamato estão conectados entre si e à base dos metacarpianos por meio de fortes ligamentos. tornando a fileira distal relativamente imóvel.3%). A incisura sigmoide faz arti culação com a ulna distal. Pisiforme (1 . Piramidal (18. Semilunar (3. no semilunar.fraturas dos ossos da fileira proximal. no piramidal e no pi si forme .9%).Punho EPIDEMIOLOGIA • As incidências aproximadas das fraturas do carpo são: Escafoide (68 .3%) .4%). Hamato (1.2%). Trapézio (4. • Ele está conectado ao escafoide e ao piramidal por fortes ligamentos interósseos.000 em 1995 . A fóvea (base) do processo estiloide da ulna serve como o ponto de fix ação para o complexo da fibrocartilagem triangular (CFCT). Trapezoide (0.9%).

piramidal (T) . 2006. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins . . • As principais articulações são a radioulnar distal. capitato (C). Rockwood and Green 's Fractures in Adults. o Inclinação palmar (volar): em média 11 . trapézio (Tm) . o O ângulo capitolunar de Oo: uma linha reta traçada até a diá fise do terceiro metacarpiano . o capitato. o semilunar e a di áfise do rádio com o punho em posição neutra. Court-Brown C. • Relações anatômicas normais (Fig. 6• ed.) • A lesão dos ligamentos escafolunar e lunopiramidal leva ao movimento assincrônico do semilunar e a padrões dissociativos de instabilidade carpa!. o Comprimento radial: média 11 mm (variação de 8-18 mm).12º (variação de 0-28 º). semilunar (L) . trapezoide (Td) .1 O punho é composto por duas fileiras de ossos que geram movimento e transferência de forças: escafoide (S) . pisiforme (P). hamato (H) . (De Bucholz RW. et ai. 23 . Ruptura do SL = DISI (instabilidade segmentar dorsal intercalada) e do LT = VISI (ins tabilidade segmentar volar intercalada).308 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior FIGURA 23. a radiocarpal e a mediocarpal. eds.1 ): o Inclinação radial: média de 23 º (variação de 13-30º). Heckman JD . .

O componente ulnar do ligamento arqueado é o ligamento piramidal-capitato. o Os ligamentos va lares importantes incluem • O ligamento radioescafocap itato determina a mobilidade do escafóide. 23. ex.) o O ângulo escafo lunar de 47º (ângulo normal de 30-70º).Capítulo 23 309 Punho Ligamento piramidal-capitato Ligamento ulnolunar Ligamento radioescafocapitato Ligamento radioulnar FIGURA 23. os ligamentos votares são ma is fortes que os dorsais . et ai. eds. O componente mais distal e superficial geralmente é denominado como ligamento arqueado do V distal.. parecendo- . 6• ed.. Philadelphia: Lippin cott Williams & Wilkins.2 e 23. o Em geral. ligamentos escafolunar e lunopiramidal). 2006. Rockwood and Green 's Fractures in Adults.2 A cápsula palmar consiste em 2 grandes inclusões ligamentares: o ligamento radiolunar é o mais profundo deles . (De Bucholz RW. • O ligamento radioescafosemilunar é também chamado de ligamento de Testut (não é um ligamento forte . O componente radial desse ligamento é o ligamento radioescafocapitato. • Ligamentos do punho (Figs. prossegue para o piramidal e compõe em efeito o ligamento radiolunopiramidal. espaço escafolunar <3 mm.3): o Ligamentos extrí nsecos conectam o rádio ao carpo e o carpo aos metacarpianos . o Ligamentos intrínsecos conectam os ossos carpais entre si (p. Court-Brown C. Heckman JD .

Heckman JD . O CFCT é o principal estabilizador do carpo ulnar e da articulação radioulnar distal. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins . Os ligamentos dorsais importantes são: • O intercarpal dorsal (do trapézio para o piramidal). • Consiste em vários componentes .._. o ligamento ulnolunar e o ligamento colateral ulnar.310 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior Ligamento lunopiramidal Ligamento---+-< escafotrapezoidal Ligamento escafolunar . • O radiolunopiramidal (suporta a fileira proximal . As fileiras carpais proximal e distal são fixadas por lig ame ntos capsulares em cada lado da articulação lunocapitata . • A les ão desses ligam entos leva a um movimento anormal entre as 2 fileiras e a padrões não dissociativos de instabi lidade do punho. incluindo o ligamento ulnopiramidal . • O CFCT absorve aproximadamente 20% da carga axial através da articulação do punho. 6• ed. 2006.. Rockwood and Green 's Fracture s in Adults. . o disco articular. (De Bucholz RW.--"e".. Ligamento radioescafolunar FIGURA 23. Espaço de Poirier: área livre de ligamentos na face palmar do espaço capitoulnar que é uma área potencial de fraqueza. • O radiocarpal ( do piramidal para o rádio). Court-Brown C.. et ai.. • O radiolunar curto. estab ili za as articulações radiolunar e lunopiramidal) . eds .3 Os ligamentos intra-articulares intrínsecos conectam ossos carpais adjacentes.) o o o o se mais um prolongamento sinovial com terminações neurovasculares ). o homólogo meniscal.

4 Desenho esquemático do suprimento arterial da face palmar do carpo. 2. eds. 4. 6• ed . 3. Os ramos escafoides votares suprem 20-30% distais do escafoide. dorsal e volarmente . artéria recorrente.Capítulo 23 Punho 311 FIGURA 23. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. . Rockwood and Green 's Fractures in Adults. (De Bucholz RW. Aproximadamente 20 % dos semilunares possuem somente um suprimento sanguíneo. 23. arco radiocarpal palmar. arco intercarpal palmar. et ai. 2006 . ulnar e interóssea anterior. o O suprimento sanguíneo para o escafoide é derivado primariamente da artéri a radial . além do arco palmar profundo: 1. arco palmar profundo. A circulação do punho é feita pelas artérias radial . ramo palmar da artéria interóssea anterior.) • Suprimento vascular (Fig. enquanto ramo s que entram pela crista dorsal suprem os 70-80% proxima1s.. Court-Brown C. o O semilunar recebe suprimento sanguíneo por suas superfícies volar e dorsal na maioria dos casos (80%). 5. ulnar e interóss ea anterior se combinam para form ar uma rede de arcos arteriais transversos dorsal e volar ao carpo.4): o As artérias radial . Heckman JD.

o O escafoide serve como uma escora de conexão. 23. o O movimento global do punho é composto por flexão e extensão . o Quando o piramidal é desestabilizado (geralmente pela ruptura do complexo do ligamento lunopiramidal). o rádio . o Quando o escafo ide é desestabilizado por fratura ou ruptura do ligamento escafolunar. o semi lun ar e o piramidal assumem uma posição de flexão dorsal excessiva (instabi lid ade segmentar dorsal intercalada [DI SI]) e o ângulo escafo lunar se torna anormalmente alto (>70º). • Mecânica patológica (F ig. Utilizando o ligamento como eixo. Com o punho em desvio radial. MECANISMO DA LESÃO • O mecanismo mais comum de lesão carpa! é a queda sobre a mão hiperestendida . Qualquer momento em flexão transmitido através do escafo ide é equilibrado por um momento de extensão no piramidal. o escafoide flexiona. ele roda de uma posição volar perpendicular flexionada para uma posição longitudin al em flexão dorsal. o padrão oposto (instabi lidad e segmentar volar intercalada [VISI]) é visto conforme o segmento valar intercalado do semilunar é flexio nado. resultando em uma força axial compressiva com o punho em hiperflexão . permitindo um pequeno grau de movimento intercarpal relacionado com a rotação de ossos individuais. respectivamente. o O movimento da articulação radiocarpal é primariamente de flexão e extensão em proporções quase iguais (70º) e desvio radial e ulnar de 20º e 40º. o O antebraço é responsável por aproximadamente 140º de ro tação. em especial quando o punho é estendido além de seus limites fisiológicos. o O escafoide se apoia sobre o lig amento radioescafocapitato no nível de sua cintura. o Classicamente. Os ligamentos valares são colocados sob tensão com compressão e forças de cisalhamento ap licadas dorsalmente . o escafoide estende-se. o A articulação radiocarpal atua como uma articulação universa l. o semilunar e o capitato foram descritos como uma " li gação" central colinear no plano sagital. desvio radioulnar na articulação radiocarpal e rotação axial ao redor da art iculação radioulnar di stal. .312 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Cinemática.5). Com o desvio ulnar.

et ai. (B) Uma deformidade por instabi lidade segmenta r va lar interca lada (ISVI) geralmente está associada a ruptura do ligamento lunopiramida l. Heckman JD . (De Bucholz RW.Capítulo 23 Punho 313 Frouxidão ligamentar com "VISI " FIGURA 23. 2006. eds. AVALIAÇÃO CLÍNICA • A apresentação clínica de lesões carpais individuais é variável. (C) Uma deformidade por instabilidade segmentar dorsal interca lada (D ISI) está associada a ruptu ra do ligamento escafolunar ou uma fratura desviada do escafoide..5 Desenho esquemático da instabilidade carpal.) • Um desvio ulnar excessivo e supinação intercarpal resultam em um padrão previsível de lesão perilunar. • Uma deformidade macroscópica pode estar presente. (A) Alinhamento longitudinal normal dos ossos ca rpais com o eixo do escafoide em um ângulo de 47° com relação aos eixos do capitato. variando desde o desvio do carpo até uma proeminência de um osso individual do carpo. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 6• ed. Rockwood and Green 's Fractures in Adu/ts. do semilunar e do rád io. progredindo do lado radial do carpo para a região média do carpo e finalmente para o carpo ulnar. . mas em geral o sinal mais consistente de lesão carpa! é uma sensibilidade bem localizada. Court-Brown C.

• Artrografia. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Radiografias posteroanterior (PA) e lateral são feitas em posição neutra. artrografia do punho . bem como uma radiografia PA com a mão fechada. bem como na detecção de lesão de tecidos moles . • Para uma melhor avaliação das fraturas do carpo. incidências adicionais em desvio radial e ulnar máximo são recomendadas. crepitação ou desvio. imagens de ressonância magnética (RM).org/compendium/compendium. pseudoartroses.html. CLASSIFICAÇÃO Classificação da OTA das fraturas e fraturas-luxações do carpo Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium em http :// www. o Uma incidência oblíqua pronada está indicada.80% de todas as lesões do carpo.314 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Testes provocativos podem reproduzir ou exacerbar a dor. A ruptura desses arcos indica instabilidade ligamentar. FRATURAS ESPECÍFICAS Escafoide • As fraturas do escafoide são comuns e são responsáveis entre 50. principalmente do escafoide: o Uma incidência para o escafoide (radiografia anteroposterior com o punho supinado em 30° e em desvio ulnar) é obtida. • As imagens de tomografia computadorizada (TC) são úteis na avaliação das fraturas carpais. .ota. videorradiografia e artroscopia podem auxiliar no diagnóstico das lesões ligamentares do carpo . incluindo as do ligamento escafolunar e o CFCT. • Na suspeita de instabilidade carpa!. o As linhas de Gilula (3 arcos radiológicos lisos) devem ser examinadas na incidência PA. consolidações viciosas e perda óssea. • As imagens de RM são sensíveis na detecção de fraturas ocultas e osteonecrose dos ossos do carpo. indicando lesões carpais individuais (ver lesões carpais específicas). • Outras incidências podem ser feitas em flexão e extensão máximas.

o escafoide é dividido em polos proximal e distal . • Diagnósticos diferenciais. 23.Capítulo 23 Punho 315 • Anatomicamente. o Instabilidade escafolunar.6). um tubérculo e uma cintura . que gera o suprimento vascular primário para o escafoide. • O mecanismo mais comum é uma queda sobre a mão hiperestendida que impõe uma força em flexão dorsal. o Ruptura do tendão flexor radial do carpo. As fraturas na cintura do escafoide ou do terço proximal dependem da consolidação da fratura para a revascularização (Fig. 23. o Doença de DeQuervain. Testes provocativos incluem: o Teste do desvio do escafoide: reprodução da dor com o desvio dorsal-votar do escafoide. com sensibilidade à palpação sobre o escafoide na tabaqueira anatô mica. • O principal suprimento sanguíneo é derivado dos ramos escafoides da artéria radial. e imagens lateral. • Os pacientes se apresentam com dor e edema no punho. o Luxação do semilunar. 80% do escafoide são cobertos por cartilagem articular (Fig. • Avaliação radiológica. . o Teste de Watson: desvio dorsal doloroso do escafoide no nível de sua cintura é movido de um desvio ulnar para radial com pressão palmar sobre a tuberosidade. entrando pela crista dorsal e suprindo 70-80% do escafoide. • As fixações ligamentares para o escafoide incluem o lig amento radioescafocapitato. que se fixa variavelmente à face ulnar da cintura do escafoide. • Avaliação clínica. e o ligamento intercarpal dorsal. o As radiografias iniciais não são diagnósticas em até 25% dos casos. desvio ulnar e supinação intercarpal. o Inclu i uma incidência em PA do punho em desvio ulnar para estender o escafoide. além de uma inc idência supinada com a mão fechada em desvio ulnar. o Artrose da articulação carpometacarpiana (basal). incluindo o polo proximal.7). o Fratura do trapézio. AP supinada e oblíqua pronada. A região dis tal restante é suprida através dos ramos que suprem o tubérculo. o Fratura da estiloide radial.

(De Bucholz RW.. O escafoide é suscetível a fraturas em qualquer nível. eds. ramo dorsal FIGURA 23. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Court-Brown C.) Artéria radial. 1996:826. et ai. eds. 1. 4• ed. 6• ed.7 O suprimento vascular do escafoide é fornecido por dois pediculos vasculares. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Heckman JD.6 Tipos de fratura do escafoide. (De Bucholz RW. Vol. Rockwood and Green's Fracture s in Adults. 2006. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. Court-Brown C. .316 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior Fratura na cintura Fratura na tuberosidade Fratura articular osteocondral distal FIGURA 23. et ai. Heckman JD.) .

angulação escafo lunar >60 º ou angulação radio lunar > 15º. o Gesso do tipo axilopalmar por 6 semanas. RM. incluindo o polegar após 6 semanas. o Fraturas da tuberosidade. o Baseada no padrão da fratura (Russe) : • Oblíqua horizontal.9%. • Instável: desvio com 1 mm ou mais de degrau .8 semanas. Transversa: 45-48%. o Tempo esperado para a consolidação: • Terço distal: 6. o Cintilografia óssea com tecnécio . o Baseada no desvio: • Estável: fraturas sem desvio sem degrau em qualquer plano . • Tratamento conservador. • Polo distal: 10-12%.Capítulo 23 Punho 317 o Se o exame clínico sugere fratura . o Imobilização em flexão e desvio radial leves. • Oblíqua vertical. uma tentativa com imobilização e radiografias de controle 1-2 semanas após a les ão podem demonstrar a fratura . • Terço médio: 8-12 semanas. o Fraturas não desviadas do terço distal. . mas as radiografias não são diagnósticas . Oblíqua horizontal: 13 . o Baseada na localização: • Tuberosidade: 17-20% . TC e ultrassonografia podem ser utilizadas para diagnosticar fraturas ocultas doescafoide . • Colo: 66-70%. • Polo proximal: 5-7%.14%. • Tratamento das suspeitas de fraturas do escafo ide. limita a rotação do antebraço. • Terço proximal: 12-24 semanas. até que a fratura consolide. • Classificação. Tratamento • Indicações para o tratamento conservador. • Transversal. o Substituição por uma luva gessada. Oblíqua vertical: 8.

• Comp licações: o Retardo de consolidação. Podem necessitar de fixação cirúrgica com enxertia óssea para se obter a consolidação . • Técnicas abertas são necessári as para as pseudoartroses e fraturas com desvios inaceitáveis. está indicada imobilização por 1-2 semanas (luva gessada incluindo o polegar). • Deformidade em "corcova" . . o Técnicas cirúrgicas: • A maioria envolve a inserção de parafusos. percutâneas. o Se um diagnóstico rápido for necessário . o Repetir as radiografias se o paciente ainda estiver sintomático. • Ângulo radio lunar > 15º. o A abordagem volar entre o flexor radial do carpo e a artéria radial gera boa exposição para a redução aberta e fixação interna e reparo do ligamento radioescafolunar. o A imobilização pós -operatória consiste em uma luva gessada incluindo o polegar por 6 semanas . pseudoartrose e consolidação viciosa: ocorrem com maior frequência quando há uma demora no tratamento. como nas fraturas do escafoide proximal. • Pseudoartrose. A abordagem volar é a que menos danifica o suprimento volar do polo proximal vulnerável. • Índices de consolidação com o tratamento conservador dependem da localização da fratura: Tuberosidade e terço distal Colo Polo proximal 100% 80-90% 60-70% Fraturas proximais são propensas a pseudoartrose e osteonecrose • Tratamento cirúrgico. o Indicações para cirurgia: • Desvio da fratura > 1 mm. • Existem controvérsias sobre técnicas abertas vs. considerar uma RM ou TC imediatamente. • Técnicas fechadas são apropriadas para fraturas agudas com desvio mínimo. • Ângulo escafolunar >60°. mas radiografias normais .318 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o Nos pacientes com lesão e achados positivos no exame físico.

ou uma compressão forçada com o punho em extensão. piramidal e trapézio. ancorado por ligamentos interósseos para o es cafoide e piramidal. • Seu suprimento vascular é derivado da arcada carpa! proximal dorsal e volannente. • A avaliação clínica revela sensibilidade à palpação do punho dorsal sobre o rádio distal e o semilunar. o Fraturas frontais do polo dorsal. o As fraturas sem desvio devem ser tratadas em um aparelho gessado ou imobilizador com controles em intervalos curtos para avaliar a progressão da consolidação . o Fraturas transversais do corpo . mas as imagens de TC demonstram melhor as fraturas. devido ao tênue suprimento vascular. o Incidências oblíquas podem ser úteis. . o A RM é utilizada com frequência cada vez maior para apre ciar as alterações vasculares associadas a lesão e consolidação e é o teste por imagem de escolha para a avaliação da do ença de Kienbock. • O mecanismo de lesão tipicamente é uma queda sobre a mão hi perestendida com a cintura do escafoide em hiperextensão. • Tratamento. e distalmente é congruente com a cabeça convexa do capitato. • Avaliação radiológica: incidências em PA e lateral do punho ge ralmente são inadequadas em estabelecer o diagnóstico das fra turas do semilunar porque os detalhes ósseos frequentemente são obscurecidos por densidades superpostas. • O semilunar é considerado a "pedra fundamenta l" do carpo porque ele se posiciona na bem protegida concavidade lunar do rádio distal.Capítulo 23 Punho 319 o Osteonecrose: ocorre especialmente com as fraturas do polo proximal. após o es cafoide. • Classificação: fraturas agudas do semilunar podem ser classificadas em 5 grupos: o Fraturas frontais do polo palmar com envolvimento das artérias nutrientes palmares. com 3 anastomoses intralunares variáveis. bem como um arco doloroso de movimentos. o Fraturas frontais transarticulares do corpo do semilunar. o Fraturas osteocondrais da superfície articular proximal sem dano substancial para os vasos nutridores. Semilunar • O semilunar é o quarto osso mais fraturado do carpo.

• Mais comumente. Uma incidência lateral oblíqua pronada pode ajudar a visuali zar o piramidal dorsal. o As fraturas sem desvio do corpo ou fraturas dorsais em flocos podem ser tratadas em uma luva gessada ou imobilizador por 6 semanas . o As fraturas transversais do corpo geralmente podem ser iden tificadas na incidência PA. . Pode requerer nova intervenção cirúrgica para alívio da dor. alongamento ulnar ou procedimentos de salvação como carpectomia da fileira proximal. o Fraturas desviadas pod em ser tratadas por meio de redução aberta e fi x ação interna. • Complicações: o Osteonecrose: dependendo do grau de envolvimento .) Piramidal • O piramidal é o osso carpa! mais comumente fraturado depois do escafoide. o As fraturas dorsais do piramidal não são facilmente apreciadas nas incidências AP e lateral do punho devido à superposi ção do semi lunar. denervação do punho ou artrodese. resultando em uma fratura em cisalhamento por impacto pela estiloide ulnar contra o piramidal dorsal. incluindo encurtamento radial. Pisiforme • As fraturas do pisiforme são raras. • A maioria das fraturas do piramidal é de lesões por avulsão ou impactação que podem estar associadas a dano ligamentar.320 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o Fraturas desviadas ou anguladas devem ser tratadas cirurgicamente para permitir uma aposição adequada para a formação de an astomoses vasculares. (Nota : a maioria dos casos de doença de Kienbock é idiopática. osteotomia em cunha do rádio . bem como um arco de movimentos doloroso do punho. diretamente dorsal ao pisiforme . • Tratamento. as lesões ocorrem com o punho em extensão e desvio ulnar. a osteonecrose pode representar a complicação mais devastadora das fraturas do semilun ar. com colapso avançado e degeneração radiocarpal. • A avaliação clínica revela sensibilidade à palpação sobre a fa ce dorsoulnar do punho . • Avaliação radiológica.

• A maioria é causada por fraturas de avulsão ou fraturas verticais do corpo. direcionando a base do primeiro metacarpiano para a superfície articular do trapézio. Trapézio • As fraturas do trapézio compreendem aproximadamente 3-5% de todas as fraturas dos ossos do carpo. incidências especiais incluem uma lateral do punho com o antebraço em supinação de 20. • Avaliação radiológica : as fraturas geralmente são identificáveis nas incidências PA e lateral. o Trauma direto sobre o arco palmar pode resultar em avulsão da crista do trapézio pelo ligamento transverso do carpo.Capítulo 23 Punho 321 • O mecanismo de lesão pode ser um impacto direto sobre a face valar do punho ou uma queda sobre a mão hiperestendida e em flexão dorsal. acompanhada por um arco doloroso de movimento na primeira articulação carpometacarpiana. • O mecanismo da lesão é um carregamento axial do polegar em adução . tração ou rotação do polegar. no caso de um fragmento gravemente des viado . • Aproximadamente 60% dos casos registrados apresentam um resultado insatisfatório secundário a alterações degenerativas. • O tratamento das fraturas sem desvio ou minimamente desviadas consiste em imobilização em luva gessada durante 6 semanas. o Fraturas por avulsão podem ocorrer com desvio forçado . ou tardia . • Avaliação radiológica: as fraturas do pisiforme não são bem vi sualizadas nas incidências do punho consideradas o padrão . .45 ° (cuidado para não ser chamado ao departamento de emergência para uma luxação de osso do carpo que é somente o pisiforme sendo visto em uma imagem lateral em supinação!) ou uma incidência do túnel do carpo (incidência oblíqua em 20º de supinação demonstrando uma projeção oblíqua do punho em desvio radial e semissupinação). As fraturas desviadas podem necessitar de excisão do fragmento . no caso de uma fratura do pisiforme que resul tou em uma pseudoartrose dolorosa. imediata. • A avaliação clínica revela sensibilidade à pa lpação da região radial do punho. • A avaliação clínica demonstra sensibilidade sobre a face valar da região ulnar do punho com extensão passiva dolorosa quando o flexor ulnar do carpo é colocado sob tensão.

O trapezoide ou fragmentos da fratura podem ficar superpostos sobre o trapézio ou capitato. fraturas cominutivas e fraturas desviadas. com uma proeminência dorsal variável representando uma luxação do trapezoide. • Complicações. apesar de geralmente ocorrer em conjunto com outras lesões. o Osteoartrite pós -traumática pode resultar em um arco de movimentos diminuído ou doloroso na primeira articulação carpometacarpiana. • O trauma direto em lesões por impacto ou esmagamento pode causar fraturas do trapezoide. e o segundo metacarpiano pode estar desviado proximalmente . O arco de movimentos da segunda articulação carpometacarpiana é dolorosa e limitada. o Uma incidência para o túnel do carpo pode ser necessária para uma visualização adequada das fraturas da crista dorsal. o Fraturas cominutivas podem necessitar de enxertia óssea suplementar. geralmente dorsal. o As indicações para redução aberta e fixação interna incluem envolvimento articu lar da articulação carpometacarpiana. • Avaliação radiológica: as fraturas podem ser identificadas na radiografia em PA a partir de uma perda da relação normal entre a base do segundo metacarpiano e o trapezoide. as fraturas são raras. o As fraturas sem desvio geralmente são tratáveis com uma luva gessada que inclui o polegar para imobilizar a primeira articulação carpometacarpiana durante 6 semanas. Trapezoide • Devido ao formato e posição do trapezoide.322 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o A superposição da base do primeiro metacarpiano pode ser eliminada utilizando a incid ência de Robert. • Tratamento . ou uma incidência PA verdade ira da primeira articulação carpometacarpiana e do trapézio. • A avaliação clínica demonstra sensibi lidade proximal à base do segundo metacarpiano. . feita com a mão em pronação máxima. Uma carga axial. Dano articular irreparável pode necessitar de fusão ou artroplastia excisional. A comparação com o punho contralateral ileso pode aj udar no diagnóstico. com ruptura associada ao ligamento capsular. transmitida através do segundo metacarpiano pode levar à luxação.

mas resulta em dano funcional. o As indicações para redução aberta e fixação interna incluem fraturas desviadas . em especial as que envolvem a articulação carpometacarpiana . . o As fraturas sem desvio podem ser tratadas com uma luva gessada durante 6 semanas. a redução aberta e a fixação interna estão indicadas . com o objetivo de restaurar a congruência articular. • As fraturas do capitato geralmente podem ser identificadas nas incidências tidas como o padrão para o escafoide. Se a redução fechada não for possível . • Complicações. enfatiza a necessidade de um diagnóstico preciso e redução estável. geralmente com fios de Kirschner ou parafusos de compressão. na qual o capitato e o escafoide estão fraturados sem uma luxação associada. • Complicações. para restaurar a anatomia normal.Capítulo 23 Punho 323 o Incidências oblíquas ou TC podem auxiliar no diagnóstico se o detalhamento ósseo for ob scurecido por superposição. Capitato • A lesão isolada do capitato é incomum. • A fratura do capitato comumente está associada a um padrão de lesão do arco maior (fratura -luxação transescafoide transcapitato perilunar). secundário ao desvio do polo proximal. bem como flexão dorsal dolorosa variável do punho quando o capitato com prime a borda dorsal do rádio. o Artrite mediocarpal: causada pelo colapso do capitato. Uma variação é a síndrome " naviculocapitato". • Tratamento. • A aval iação clínica revela sensibilidade pontual. • O diagnóstico pode requerer uma imagem de TC. • O mecanismo da lesão tipicamente é um trauma direto ou força de esmagamento que resulta em fraturas associadas do carpo ou dos metacarpianos. que podem ser tratadas com redução aberta e fixação interna com fios de Kirschner. o Osteonecrose: rara. o Pode ocorrer osteoartrite pós-traumática na segunda articulação carpometacarpiana se a congruência não for restaurada. • Tratamento: as fraturas do capitato requerem redução para diminuir o risco de osteonecrose . devido a sua localização relativamente protegida.

utilizando -se fios de Kirschner ou parafusos. Uma fratura do âmulo do hamato pode ser visualizada na incidência do túnel do carpo ou em uma incidência oblíqua em 20° de supinação (projeção oblíqua do punho em desvio radial e semissupinação). que representa um centro de ossificação que não se fundiu. • As fraturas do corpo do hamato geralmente ocorrem com trau mas diretos ou lesõ es por esmagamento da mão. no canal de Guyon. . Geralmente . . • Avaliação clínica: os pacientes tipicamente se apresentam com dor e sensibilidade sobre o hamato. As fratu ras do âmulo do hamato podem ser tratadas com a excisão do fragmento nas fraturas desviadas ou nos casos de pseudoartrose sintomática. como em um soco ou uma queda. ex. de outras superfícies articulares ou de seu âmulo.324 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior Hamato • O ham ato pode ser fraturado através de sua superfície articular distal . ocorre na base do âmulo. • Uma fratura articular distal acompanhada pela subluxação do quinto metacarpiano pode ocorrer quando um a força axial é transmitida pela diáfise do metacarp iano . o As fraturas não desviadas do hamato podem ser tratadas com imobili zação em uma luva gessada por 6 semanas. que se locali za na proximidade do âmulo do hamato . Também se pode observar neuropatia ulnar e do mediano . • Avaliação radiográfica: o diagnóstico da fratura do hamato gera lm ente pode ser feito com base em uma imagem PA do punho. o Pseudoartrose sintomática: pode ser tratada com excisão do fragmento não consolidado. taco de golfe. taco de beisebol . • A fratura do âmulo do hamato é uma lesão desportiva frequen te. Uma fratura do hamato não deve ser confundida com um os hamulus proprium . • A classificação das fraturas do hamato é descritiva. juntamente com o nervo ulnar. o As fraturas desvi adas do corpo podem ser tratadas com fixação. apesar de poderem ocorrer fraturas da ponta do âm ulo. bem como lesões raras à artéria ulnar. • Complicações. que ocorre quando a palma da mão é atingida por um objeto (p. taco de hóquei). A imagem de TC é o melhor teste radioló gico para visualizar a fratura. • Tratamento.

é conhecido como a "pedra fundamental " do carpo. Clin Orthop. resultando em luxações do semilunar e dos perilunares. • Lesão do arco menor: acompanha um sentido curvo ao redor do semilunar. do piramidal ou do estiloide do rádio distal e geralmente resul ta em fraturas -luxações transescafoides. envolvendo somente os tecido s moles através da articulação mediocarpal e dos ligamentos escafolunar e lunopiramidal. • Lesão do arco maior: passa através do escafoide. LUXAÇÕES E FRATURAS-LUXAÇÕES PERILUNARES • O semilunar.Capítulo 23 325 Punho o Neuropatia ulnar ou do mediano: relacionada com a proximidade entre o ham ato e esses nervos. do cap itala e do piramidal. A B FIGURA 23.8 Zonas vul neráveis do carpo. o Rupturas dos tendões flexores para o dedo mínimo: resultam do desgaste por atrito no local da fratura. que normalmente está preso com firmeza ao rádio distal por fixações ligamentares.149:33-34. da articulação mediocarpal e do espaço lunopiram idal. (B) As lesões dos arcos ma ior e menor podem ser consideradas como 3 estág ios da fratura peril unar ou instabilidades li gamentares. The acute ly injured wrist and its residuais. 1980. (De Joh nson RP. do capitato. Uma lesão do arco maior passa através do escafoide. • A lesão mais comum é a fratura-luxação perilunar transescafoide (lesão de DeQuervain). (A) Uma lesão do arco menor acompanha uma via curva através da es tiloide rad ial . podendo necessitar de exploração e liberação cirúrgica.8). 23. transescafoides trans capitato ou fratura -luxação perilunar transestiloide radial (Fig.) .

6• ed. • A força é transmitida ulnarmente através do espaço de Poirier (entre o semilunar e o capitato). FIGURA 23. Heckman JD . Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. et ai. caso em que se denomina luxação do semilunar.. Os estágios li-IV resultam em uma instabilidade perilunar progressi vamente pior. o Lesões perilunares: a carga é aplicada sobre a eminência tenar. a transmissão da força rompe a articulação lunopiramidal (Fig . Court-Brown C.9 Estágios de Mayfield da instabilidade perilunar progressiva. • Subsequentemente. o A lesão progride através de vários estágios (progressão de Mayfield): • Em geral começa radialmente através do corpo do escafoi de (fratura) ou do intervalo escafolunar (dissociação). Rockwood and Green 's Fractures in Adults. o semilunar pode luxar volarmente para fora da fossa lunar do rádio distal. O estágio I resulta em instabilidade escafolunar.326 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Mecanismo da lesão. 2006. eds.9). 23 . • Por fim.) . (De Bucholz RW. forçando o punho em extensão. ape sar de ambos serem possíveis na mesma lesão (raro).

O edema é generalizado ao redor do punho. com proeminência dorsal variável de todo o carpo nos casos de luxações perilunares dorsais. Estágio 1: ruptura da articulação escafolunar . com um lábio volar alongado. o Incidência lateral (a mais importante): avaliar com cuidado o delineamento do capitato e do semilunar.o membro distal do ligamento lunopiramidal está rompido. Estágio li: ruptura da articulação mediocarpal (capitolunar) .o ligamento radioescafocapitato está rompido. o Procurar fraturas associadas.Capítulo 23 Punho 327 • Avaliação clínica: as lesões escafolunares e perilunares tipicamente causam sensibilidade distal ao tubérculo de Lister. Estágio Ili: ruptura da articulação lunopiramidal .os ligamen tos radioescafolunar e escafolunar interósseo estão rompidos. o Observa-se o desaparecimento das "linhas de Giulia" colineares normais do carpo e um alargamento anormal do interva lo escafolunar >3 mm. Uma imagem de TC pode ser útil para uma melhor definição do padrão da lesão. • Classificação (Mayfield): uma sequência de instabilidade perilu nar progressiva é observada conforme a lesão se expande: o Da articulação escafolunar (ligamento radioescafolunar) articulação mediocarpal (ligamento radioescafocarpal) . causando a luxação vo lar do semilunar. o Incidência AP: o semilunar lux ado parec e estar encunhado e mais triangular. bem como fraturas.luxação volar do semilunar.ligamento radiolunopiramidal dorsal . . • Avaliação radiológica: incidências PA e lateral devem ser obti das para confirmar o diagnóstico e afastar outras lesões associadas. o Uma incidência PA com a mão fechada obtida após a redução fechada da articulação mediocarpal é útil para verificar se há dissociação escafolunar ou lunopiramidal residual . O sinal do "derramamento da xícara de chá" ocorre com a luxação vo lar do semilunar.o ligamento radiolunopiramidal dorsal está rompido. Estágio IV: ruptura da articulação radiolunar . como as lesõe s "transescafoides".articulação lunopiramidal (membro distal do ligamento radiolunopiramidal) .

o Técnica para redução fechada • Aplicar tração longitudinal durante 5-1 O minutos. • Para as lesões perilunares dorsais . • A flexão palmar do punho associada a tração reduz o capi tato na concavidade do semilunar. O reparo pode ser viável . o Lesão perilunar crônica: pode resultar de uma luxação ou fratura-luxação não tratada ou tratada de modo inadequado. o A redução fechada deve ser realizada sob sedação adequada. geralmente associada a ruptura do tendão ou progressão dos sintomas neurológicos. • O reparo aberto pode ser suplementado pela fixação com pmos. A cirurgia imediata é necessária na presença de sinais progressivos de comprometimento do nervo mediano. . pode ser necessário após uma de mora de l-2 meses no tratamento. o Neuropatia do mediano: pode resultar de compressão do túnel do carpo. • A maioria dessas lesões é melhor tratada com a redução vo lar e dorsal aberta e reparo das estruturas lesionadas. necessitando de liberação cirúrgica. instabilidade e deformidade do punho. • Complicações . como a carpectomia da fileira proximal ou fusão radiocarpal. • O piramidal ou escafoide podem então ser fixados ao semilunar. o Luxação transescafoide perilunar • Requer redução e estabilização do escafoide fraturado .para pacientes que não podem tolerar a RAFI. o A reconstrução tardia está indicada quando a intervenção precoce não é possível. o Redução fechada e fixação com pinos .328 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Tratamento. mas um procedimento de salvação . o Artrite pós-traumática: resulta da lesão inicial ou secundariamente por pequenos fragmentos ósseos retidos e dano cartilaginoso. o punho é hiperestendido e pressão volar é aplicada ao semilunar. o A reconstrução cirúrgica precoce é realizad a se o edema permitir. • O semilunar é reduzido e fixado ao rádio em alinhamento neutro . resultando em dor crônica.

se necessário. apesar de uma força direta também poder causar luxações traumáticas do carpo. a anatomia óssea é restaurada e estabilizada com possível reparo ligamentar e capsulodese dorsal. O reparo é protegido utilizan do -se fixação com fios de Kirschner durante 8-12 se manas . com subsequente limitação funcional e dor. o Artrite pós-traumática: pode resultar de fraturas ou reduções deficientes associadas e não reconhecidas. e os tecidos moles são reparados. o Teste dinâmico para instabilidade mediocarpal: a exte nsão do punho com desvio radioulnar produz um clique enquanto a fileira proximal se move da flexão para a extensão. • Mecanismo da lesão: uma queda sobre a mão hiperestendida representa a causa mais comum. a luxação é reduzida . Dorsalmente.. • Avaliação radiológica: a maioria das luxações pode ser diagnosticada nas incidências PA e lateral do punho. que geralmente é feita com tração. • Comp licações. o TC e RM podem ajudar a definir a ind a mais a lesão. o nervo mediano é descomprimido. • Fraturas associadas são comuns e podem representar lesões por avulsão (p. ex. • O tratamento das luxações carpais consiste em redução fecha da da articulação mediocarpal . . o Luxações irredutíveis ou lesões instáveis devem ser trata das com redução aberta e fixação interna. utilizando-se uma abordagem dorsal e volar combinada . Volarmente. Todas essas lesões refletem lesão ligamentar sign ificativa. combinada com pressão manual direta sobre o capitato e o semi lunar. Uma neuropatia do mediano pode estar presente. • Avaliação clínica: os pacientes tipicamente se apresentam com uma limitação dolorosa do arco de mo vimentos do punho.Capítulo 23 Punho 329 LUXAÇÕES CARPAIS • As luxações carpa is representam um contínuo de lux ação peri lun ar. com a luxação semi lunar franca representando o estágio final. Testes específicos para instabilidade carpa ! incluem: o Teste de estresse mediocarpal: o estresse dorsal-palmar da articulação rnediocarpal resulta em um clique patológico que representa a sub lu xação do semilunar. VISI ou DISI com fratura associada da borda radial).

diminuição da força da garra . visualizado na incidência lateral. o Uma incapacidade de obter ou manter a redução constitui in dicação para redução aberta e fixação interna. pelo reparo do ligamento interósseo SL. A construção é mantida unida com fios de Kirschner. fusão intercarpal. Sinais clássicos de dissociação escafolunar na incidência PA incluem: o O "sinal de Thomas Terry": alargamento do espaço escafolunar > 3 mm (normal <2 mm). Sinais de dissociação escafolunar incluem dor com uma garra vigorosa. combinada com redução e estabili zação do intervalo escafolunar dorsal mente. Esta pode ser feita através de uma abordagem dorsal e volar. DISSOCIAÇÃO ESCAFOLUNAR • É o análogo ligamentar de uma fratura do escafoide. e capsulodese dorsal. PA supinada com a mão fechada e com desvio radial e ulnar são obtidas. • Tratamento. • O mecanismo da lesão é o carregamento do carpo estendido em desvio ulnar. Os ligamentos do punho podem ser reparados através de uma abordagem volar. • O processo patológico subjacente é uma ruptura dos ligamentos radioescafolunar e interósseo escafolunar. o Instabilidade recorrente: a falha em uma redução fechada ou aberta e fixação interna com reparo ligamentar pode necessitar de reforço ligamentar. um teste de Watson positivo (ver anteriormente . lateral . • Os achados clínicos incluem equimose e sensibilidade do punho. o Um ângulo escafolunar > 70 º. representa a ruptura ligamentar mais comum e significativa do punho.330 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o Instabilidade recorrente: pode ser o resultado de um reparo inadequado das estruturas ligamentares na face volar ou fixação insuficiente dorsalmente. • Avaliação radiológica: incidências PA . o O " sinal do anel cortical" causado por um escafoid e anormal mente flexionado. O polo proximal do escafoide pode estar proeminente dorsalmente. carpectomia da . se necessário. o A redução artroscopicamente assistida com redução percutânea com pinos foi descrita com resultados variáveis. se possível. em fraturas do escafoide) e flexão -extensão ou desvio ulnar-radial dolorosos do punho. • Complicações.

o Incidência com desvio radial: pode demonstrar o piramidal em flexão dorsal com o complexo escafolunar intacto em flexão palmar. • Tratamento . Na persistência de instabilidade recorrente . mas uma quebra no contorno suave normal da fileira proximal do carpo pode ser apreciada. Os ligamentos interósseo lunopiramidal e radioluno piramidal dorsal também estão lesionados. o A dissociação lunopiramidal aguda com deformidade mínima pode ser tratada com uma luva gessada por 6-8 semanas . • Avaliação radiológica: radiografias PA da mão raramente revelam a abertura franca do espaço lunopiramidal ..- Capítulo 23 Punho 331 fileira proximal ou artrodese do punho . bem como uma crepitação dolorosa . seja como uma lesão no estágio III do arco menor ou instabilidade perilunar ou resultado de uma força que cause desvio radial excessivo e pronação intercarpal. o A redução fechada com fixação utilizando-se pinos entre o semilunar e o piramidal pode ser necessária para manter a redução. o A instabilidade recorrente pode necessitar de reconstrução ligamentar com reforço capsular. Pode progredir para um padrão DISI ou um colapso escafoide-semilunar do punho. o Deformidade angular ou uma redução inaceitável após o tratamento cirúrgico podem necessitar de redução aberta e fixação interna utilizando-se uma abordagem volar e dorsal combinada. em comparação com o lado contralateral normal . com fixação por pinos do piramidal ao semilunar e reparo ligamentar. . DISSOCIAÇÃO LUNOPIRAMIDAL • Abrange lesões que envolvem a ruptura do membro dista l do ligamento radiolunopiramidal volar. o Teste do baloteamento (teste do cisalhamento): o deslocamento dorsal-volar do piramidal sobre o semilunar resulta em maior excursão. tipicamente à distância de um dedo dis tal à cabeça ulnar. Uma projeção lateral pode revelar um padrão de instabilidade segmentar volar intercalada. • Complicações. • Os achados clínicos incluem edema sobre a área peripiramidal e sensibilidade dorsal. a fusão lunopiramidal pode ser necessária.

o A redução aberta e a fixação interna de grande~ fragmentos desvi ados da estiloide ulnar pod em ser necessárias se envolver a base ou a fóvea. que pode ser progressiva. • O semilunar e o piramidal "se projetam" com re lação à ulna distal e assumem uma atitude semiss upinada e de flexão palmar. • Avaliação radiológica: a incidência PA pode revelar a avulsão da estiloide ulnar. • Tratamento: o reparo cirúrgico do CFCT pode ser obtido via abordagem dorsal entre o quinto e o sex to compartimentos ex tensores. o Neuropatia ulnar: sintomas sensitivos transitórios podem re sultar da irritação do nervo ulnar no canal de Guyon ou do seu ramo sensitivo dorsal. o A RM pode demonstrar uma ruptura do CFCT e evidenciar lesões condrais e derrames.332 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior com possível encurtamento ulnar concomitante para tensionar os ligamentos ulnocarpais volares. com a ulna distal subluxada dorsalmente . o Instabilidade recorrente: pode ocorrer com ou sem intervenção cirúrgica prévia e resultar em dor e limitação funcional . o desvio dorsal da ulna distal em um a incidência lateral verdadeira sugere a ruptura do CFCT na ausência de uma fratura por avulsão da estiloide . . • A avaliação clínica revela uma proeminência dorsal da estiloide ulnar e o desvio ulnar do carpo ulnar. • Complicações. mas a persistência dos sintomas além de 12 semanas pode exigir exploraç ão. DISSOCIAÇÃO ULNOCARPAL • A avulsão ou ruptura entre o CFCT e a es tiloide da ulna resulta em uma perda do suporte para a região ulnar do punho. O dano permanente é raro .

333 --' . 30%. ANATOMIA Metacarpianos • São arqueados .frr(::-A r\~l'J: l :i .:_ Mão EPIDEMIOLOGIA • As fraturas dos metacarpianos e das falanges são comuns.-. \ . compreendendo 10% de todas as fraturas. . sendo responsáveis por 1. 10%. • Três músculos interósseos palmares e 4 dorsais se orig inam nas diáfises dos metacarpianos e flexionam as articulações metacarpofalangianas (MCF). • A articulação carpometacarpiana do dedo anelar e do dedo mí nimo é flexível. das quais mais de 50% são relacionadas com o trabalho. após as do rádio. • A articulação carpometacarpiana do dedo indicador e do dedo médio é rígida. • As proporções homem-mulher vão de 1.~ 1 .v1~. côncavos na superfície palmar. • Localização: os dedos polegares e mínimos são os mais comu mente envolvidos. o Falange média. o Metacarpiano.5.~ . • Formam os arcos longitudinal e transverso da mão. as maiores vistas nos grupos etários associados a maior incidência (lesões desportivas no início da terceira década e lesões laborais na quinta década).8: 1. dependendo dos métodos de pesquisa . 45%. com incidências aproximadas de: o Falange distal . o Falange proximal . 15%. • A United States National Hospital Ambulatory Medical Care Survey de 1998 concluiu que as fraturas das falanges (23%) e dos metacarpos ( 18%) são a segunda e a terceira mais comuns da mão e do antebraço .4: 1..5-28% de todas as idas a departamentos de emergências.

• O carregamento axial ao longo da extremidade superior também deve levantar suspeita de lesões associadas do carpo. os dedos podem ficar presos com facilidade em roup as. o A falange proximal é flexionada pelos interósseos. produzindo padrões ímpares de lesão esquelética e dano associado dos tecidos moles. do antebraço. que pode ocorrer durante esportes em que bolas são manusea das ou quando a mão fica aprisionada por um objeto. • As fraturas da falange distal geralmente resultam de lesões por esmagamento e são cominutivas do tofo. . Padrões que costumam resultar desse mecanismo são fraturas articulares em cisalhamento ou fraturas metafisárias por compressão . móveis ou equipamentos de trabalho. do cotovelo e da cintura do ombro. Falanges • As fraturas da falange proximal geralmente angulam em extensão (ápice vo lar). tipicamente flexionando a fratura (angulação do ápice dorsal) . • Individualmente. sendo incapaz de se mover com o resto do braço. MECANISMO DA LESÃO • Um alto grau de variação no mecanismo da lesão é responsável pelo amplo espectro de padrões observado no trauma esquelético sofrido pela mão. • O ambiente industrial ou outros ambientes em que haja objetos pesados e altas forças levam a mecanismos de esmagamento que combinam arqueamento. que resultam em fraturas espirais ou padrões de luxação mais complexos. cisalhamento e torção. • As lesões com sobrecarga axial frequentemente ocorrem durante esportes que utilizam bolas ou movimentos bruscos nas atividades cotidianas. • As fraturas diafisárias e luxações articulares geralmente requerem um componente em arqueamento no mecanismo da lesão. o O fragmento distal é estendido pela bainha central. como ao tentar segurar um objeto que cai.334 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Esses músculos criam forças deformantes no caso de fraturas dos metacarpianos . • As fraturas da falange média são imprevisíveis. ocorrendo lesões torcionais .

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Radiografias posteroanterior. mordeduras de anim ais ou humanas. o Arco de movimentos ( documentado pelo go niômetro ). ruptura . CLASSIFICAÇÃO Descritiva • Lesão aberta vs. laceração etc. A comparação entre o al inh amento das placas ungueais é um método inadequado de avaliação da rotação. para se minimi zar a superposição dos outros dedos sobre a área de interesse. o Tempo decorrido após a lesão. o Exposição à contaminação: terra . o Deformidades rotacionais e angulatórias. bandagem . pois pode influen ciar o tratamento. o A rotação inadequada em um segmento ósseo é mais bem representada pelo alinhamento do segmento seguinte mais dis tal. torção. • O exame físico inclui : o Viabilidade digital (o enchimento capilar deve se r <2 s) . o Assuntos financeiros: litígios trabalhistas. fechada. o Dominância da mão . lateral e oblíqua do dedo afetado ou da mão devem ser obtidas. antissépticos . Deve incluir: o Idade. . o Mecanismo da lesão: esmagamento . Tal alinhamento é melhor demonstrado quando a articu lação proximal é fl ex ionada até 90º. o Doença sistêmica. água do mar. traumatismo direto . o Ocupação . Os dedos les ionados devem ser vistos indi vidualmente. o Tratamento fornecido: limpeza. o Estado neurológico (documentado pela discr iminação de 2 pontos [normal é de 6 mm] e pelo teste da musculatura individual) .Capítulo 24 Mão 335 AVALIAÇÃO CLÍNICA • História: uma história cuidadosa é essencial . torniquete.

Fraturas abertas Swanson.org/compendium/compendium. • Localização dentro do osso . lesão ocorrida em fazendas. mordeduras humanas ou de animais. como diabetes. • Doença sistêmica significtiva. com fechamento em segundo tempo cirúrgico para as lesões do tipo II . artrite reumatoide . A fixação interna primária não está associada a risco elevado de infecção nas lesõ es do tipo II. intra-articular. lesões do tipo II (14%).ota. • Padrão da fratura: cominutiva.4%). • Fratura extra-articular vs . Tipo li: um ou mais entre os seguintes fatores: • Contaminação com detritos macroscópicos/sujeira.html. lesão em água de rios . em esp iral .html . instável.ota. Classificação da OTA para as fraturas dos metacarpianos Ver Fracture and Dislocation Cla ss ific at ion Compendium em http: //www. • Presença ou ausência de desvio. . Classificação da OTA para as fraturas das falanges Ver Fracture and Dislocation C la ss ific ation Compendium em http: //www. transversa .org/compendium/compendium. Szabo e Anderson Tipo 1: ferida aberta sem contaminação significante ou atraso no tratamento e ausência de doença sistêmica. • Estável vs. o Atraso no tratamento >24 h. • Nem fixação interna primária nem fec hamento imediato da ferida estão associados a risco elevado de infecção nas lesões do tipo I. • Presença ou ausência de deformidade (rotação e/ou angulação). Índice de infecção: lesões do tipo I ( 1. hipertensão . hepatite ou asma. divisão vertical.336 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior • Osso envolvido. • O fechamento primário da ferida é apropr iado para as lesões do tipo I.

O movimento deve ser instituído ness e momen- .Capítulo 24 Mão 337 TRATAMENTO: PRINCÍPIOS GERAIS • Lesões por "mordeduras humanas": a presença de lacerações pequenas e curvas sobre uma articulação da mão . • As vantagens gerais do tratamento conservador são menor cus to e eliminação dos riscos e complicações associados à anestesia e à cirurgia. em particular a metacarpofalangiana. o Se for pesquisada com cuidado. a discrepância é relativamen te fácil de determinar. • A contração dos tecidos moles começa aproximadamente 72 h após a lesão. a menos que os fios K sejam sepultados. existem 5 alternativas de tratamento: o Mobilização imediata. deve levantar suspeita de terem si do causadas por um dente. o Redução aberta e fixação interna (RAFI) . • Os tratamentos abertos aumentam a morbidade sobre o tecido cirúrgico traumati zado e devem ser ponderados contra as pre sumidas vantagens da maioria das reduções anatômicas e estáveis. A infecç ão do trato do pino é a principal complicação que deve ser menci onada para os pacientes nos casos de RFFI . o Reconstrução imediata. o Imobilização temporária. além de irrigação e debridamento. Alguns autores utilizam um critério bastante razoável de manutenção da redução da fratura quando as articulações adjacentes são levadas em pelo menos 30% de seus movimentos normais. o Definir estabilidade é algo difícil. • Mordeduras de animais: cobertura antibiótica necessária para Pasteure lla e Eikenella. • A RFFI previne contra uma deformidade iminente . • Elementos críticos na seleção entre o tratamento conservador e o cirúrgico são as avaliações do desalinh amento rotacional e a estabilidade. A desvantagem é uma menor certeza da estabilidade do que a obtida com alguma forma de fixação cirúrgica. o Redução fechada e fixação interna (RFFI). Essas lesões devem ser consideradas contaminadas pela microbiota oral e tratadas com o uso de an tibióticos de amplo espectro (precisam de cobertura para anae róbicos). mas não leva a um a redução anatomicamente perfeita. • Essencialmente.

incluindo fixação com fio de Kirschner. o Fraturas inicialmente instáveis que são reduzidas e convertidas para uma posição estável: imobili zação externa (aparelho gessado. mantendo o comprimento com fios de Kirschner ou fixação interna. incluindo enxertia óssea. o Fraturas irredutíveis. o Fraturas associadas a perda óssea. . Tratamento das fraturas instáveis: o Fraturas instávei s que são irredutíveis por meios fechados ou exibem in stabilidad e mantida apesar do tratamento fechado necessitam de RFFI ou RAFI. o Fraturas múltiplas . o Continuam a ser problemáticas. o Fraturas cominutivas. parafusos interfragmentares ou placas e parafusos. O tratamento primário deve ser direcionado para os tecidos moles. o Fraturas com avulsão do ligamento colateral. fios intraóss eos. o Fraturas instáveis. o Fraturas com lac erações de tendão. Tratamento das fraturas estáveis: o Imobilização com esparadrapo com controle radiológico após 1 semana. Fraturas com perda óssea segmentar. imobilizadores) ou fixação percutânea com fio imp ede o desvio e permite mobilização precoce. talas gessadas. Indicações gerais para a cirurgia incluem: o Fraturas expostas.338 • • • • Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior to para todas as articulações estáveis o suficiente para tolerar a reabi 1i tação. Essas lesões em geral necessitam de procedimentos secundários. o Fraturas com perda óssea. o Fraturas oblíquas. o Fraturas do boxeador com extensão articular. técnica da banda de tensão. TRATAMENTO DE PADRÕES ESPECÍFICOS DE FRATURAS Metacarpianos Cabeça metacarpiana • As fraturas incluem: o Fraturas epifisárias. verticais e hori zon tais da cabeça.

• O grau de deformidade aceitável varia de acordo com o metacarpo lesionado: o Menos de 1Oº de angulação para o segundo e terceiro metacarpianos. Green DP. mas a manutenção da redução pode ser difícil (Fig. mas se tornam tensos quando a articulação é totalmente estendida. de modo que o ligamento co lateral está tenso quando a articulação está flexionada. permitindo a mobilização lateral. À direita: a distância entre o ponto eixo do metacarpiano até a falange em extensão é menor do que a distância em flexão. eds.Capítulo 24 339 Mão • A maioria requer redução anatômica (se possível) para restabelecer a congruência articular e minimizar a possibilidade de artrose pós-traumática. Heckman JD. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. o Fraturas desviadas da cabeça metacarpiana geralmente necessitam de redução aberta e fixação interna com fios K ou parafusos de compressão sem cabeça. 24 . o As reduções estáveis das fraturas podem ser imobilizadas em "posição protegida ". 4• ed. (De Rockwood CA Jr.1). Isso ocorre devido ao formato único da cabeça metacarpiana.2). Vol 1. Philadelphia : Lippincott-Raven. • A mobilização precoce é essencial. A maioria dessas fraturas em geral pode ser reduzida por meios fechados . que atua como um pistão. Bucholz RW. 24. 1996:659. que consiste em flexão metacarpofalangiana > 70º para minimizar a rigidez articular (Fig . Ligamento colateral Ligamento colateral acessório Placa valar FIGURA 24 . Colo do metacarpiano • As fraturas resultam de um trauma direto com cominuição vo lar e angulação do ápice dorsal.1 À esquerda: os lig amentos co laterais das articul ações metacarpofalangianas estão relaxados em extensão.) .

em vez de flexionada. eds . Court-Brown C. Rockwood and Green 's Fra cture s in Adults. Heckma n JD . mas a articulação in te rfalangiana proximal deve estar estendida. 2006. et ai. 6• ed..) o Menos de 30-40º de angulação para o quarto e o quinto metacarpianos. Philadelphia: Lippincott Will iams & Wil kins. Fraturas dos metacarpianos centrais (terceiro e quarto) geral mente são mais estáveis. (De Bu cho lz RW. devido aos lig amento s metacarpianos.340 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior / J / \ FIGURA 24.2 A redução da s fratura s metacarp ian as pode se r feita utilizando-se o dedo para controlar o fra gmento distal. . Diáfise metacarpiana • As fraturas sem desvio ou com desvio m ínimo po dem ser redu zidas e imobili zadas na posiç ão prote gida. • As fraturas instáve is necessitam de tratamento cirúrgico com uso de pinos percutâneos (intramedulares ou transversais na di reção do metacarpiano adj acente) ou fixa çã o com plac as .

A articulação basa l do polegar é bastante adaptável e a redução anatômica de um a fratura angulada da diáfise não é essencial • Fraturas intra-articulares (Figs. angulação dorsal> 1Oº para o segundo e o terceiro metacarpianos e >20º para o quarto e o quinto metacarpianos. o primeiro metacarpiano é tracionado proximalmente pelo abdutor lon go do polegar. Polegar • Fraturas extra-articulares: geralmente são transversais ou oblíquas. Tipo li: fratura de Rolando . . • A fixação cirúrgica pode ser obtida por redução fechada e fixação intramedular com pinos ou redução aberta e fixação com parafusos interfragmentares.a linha da fratura separa a maior parte do metacarpiano do fragmento vo lar. o Essa fratura em geral requer intervenção cirúrgica com RFFI vs . o O fragmento proximal do metacarpiano está desviado proximalmente pela tração do extensor ulnar do carpo. As fraturas desviadas requerem RFFI ou RAFI.4): Tipo 1: fratura de Bennett . Base metacarpiana Segundo ao quinto metacarpianos • As fraturas das bases do segundo ao quinto metacarpianos podem estar associadas a fraturas-luxações carpometacarpianas. Além de uma radiografia PA.3 e 24.Capítulo 24 Mão 341 • As indic ações c1rurg1cas incluem deformidade rotacional. ou uma fratura com fragmentos palmar ou dorsal. • A fratura de Bennett reversa é uma fratura. RAFI. mas algumas fraturas instáveis necessitam de redução fechada e fixação percutânea com pinos. 24. atualmente descreve uma fratura cominuti va de Bennett. produzindo uma ruptura da primeira articulação carpometacarpiana (CMC). hastes intramedulares ou placa e parafusos. • Geralmente. uma fratura em "T" ou "Y" . o desalinhamento rotacional não é aceitável. A maioria pode ser tratada por manipulação fechada e imobili zação. é importante obter incidências lateral verdadeira e lateral com pronação em 30º.luxação da base do quinto metacarpiano/hamato. Dez graus de desalinhamento rotacional ( que pode levar a até 2 cm de superposição entre as pontas dos dedos) de vem representar o limit e superior de tolerância.requer maior força do que a fratura de Bennett.

) . 6• ed.4 As fraturas desviadas de Bennett são direcionadas primariamente pelo abdutor longo do polegar e pelo adutor do polegar. et ai. Rockwood and Green's Fractures in Adults. et ai. . 6• ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins : 2006. (De Bucholz RW. Heckman JD. Heckman JD . ) FIGURA 24. Rockwood and Green 's Fractures in Adults.3 Os padrões mais reconhecidos de fraturas intra-articulares da base do primeiro metacarpiano são (A) a fratura articular parcial de Bennett e (B) a fratura articular completa de Rolando. Court-Brown C.342 Parte Ili A Fraturas e Luxações do Membro Superior B FIGURA 24. Philadelphia: Lippincott Wil liams & Wi lkins: 2006. supinação e migração proximal. eds.. eds. resultando em flexão. Court-Brown C. (De Bucholz RW.

já que frequentemente e las são instáveis e de difícil avaliação da manutenção da redução em imobilizador ou aparelho gessado. RFFT vs. artrop lastia hemi -hamato. Envo lvimento articular >50% : artroplastia hemi -hamato . Fraturas gravemente cominutivas podem ser tratadas com mobilização precoce protegida. Fixador externo dinâmico (Suzuki/Slade com fios K de 0. • Fratura do lábio dorsal da base da falange média (fratura-luxação votar). Falanges proximais e médias Fraturas intra-articulares • Fraturas condilares: unicondilar. o Geralmente resulta de uma avulsão central. O cirurgião deve discu tir com o paciente a possibilidade de procedimentos secundános. seguida por imobilização com esparadrapo e mobilização ativa e ativa contra a resistência. Na presença de cominuição ex cessiva e 40-5 0% de envo lvimento articular: artroplastia da placa volar vs. Acrescentar RAFT se forneces sária uma redução maior. • Envolvimento articular ~40%: geralmente in stável. o Fraturas falangianas intra-articulares cominutivas devem ser tratadas com reconstrução da superfície articular. bicondilar. . RAFI deve ser realizada na presença de qualquer grau de desvio. o Necessitam de redução anatômica.lux ação dorsal). osteocondral.Capítulo 24 Mão 343 • Tratamento: as fraturas dos tipos I e II da base do primeiro me tacarpiano são instáveis e devem ser tratadas com redução fe chada e pinos percutâneos ou RAFI.045 polega da e bandas de borracha). Considerar RFFI para fraturas sem desvio . • Lesões em hiperextensão sem história de luxação com menos de 30-35% de envolvimento articular (sem desvio): imobilização com bloqueio dorsal em 20° e imobilização com esparadrapo do quirodáctilo adjacente durante 3 semanas. Fraturas-luxações interfalangianas proximais (IFP) • Fratura do lábio votar da base da falange média (fratura. o O tratamento é controverso e depende da porcentagem de envolvimento da superfície articular pela fratura. se possíve l.

(De Rockwood CA Jr. Vol 1.344 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o Fraturas com desvio <1 mm: podem ser tratadas com imobilização. Se estiverem desviadas ou forem in stáve is . Embaixo: a fratura através da base da falange média apresenta maior probabilidade de uma angulação dorsal. FIGURA 24. Fraturas extra-articulares Fraturas da diáfise. devido à fo rça em extensão do fragmento central sobre o proximal e uma força em flexão sobre o fra gmento distal pelo superficial. enquanto as fraturas no colo angularn o ápice volarrnente devido à tração do tendão sublime (Fig. o Fraturas com desvio >1 mm ou subluxação volar da articulação IFP: a estabilização cirúrgica da fratura está indicada. RFFI ou RAFI. como em urna le são em casa de botão. Philadelphia: Lippin cott-Raven . eds. 4• ed. Rockwood and Green 's Fra ctures in Adults. Heckman JD . Green DP. Bucholz RW. No me io : fratura através do co lo da fa lang e média é propensa a apre sentar uma angulação vo lar porque o fragmento proximal é flexiona do pela forte tração do superficial. A redução fechada deve ser tentada inicialmente com tração seguida por imobili zação.5) . 24.) . 1996:627. • Fraturas nas quais uma redução fechada estável não pode ser obtida ou mantida devem ser tratadas com redução fechada e pin agem percutânea ou RAFI utilizando implantes para minifragmentos. • As fraturas da base da fa lange média tendem a angular o ápice dorsal .5 Em cima: vista lateral demonstrando a inserção prolongad a do tendão sup erficial na falang e média. RFFI com fixação através da articulação MCF com flexão da articulação MCF.

Court-Brown C. Philadelphia: Lippin cott Williams & Wilkins.6) Fraturas intra-articulares • Lábio dorsal o Um dedo em martelo pode resultar de uma fratura do lábio dorsal com a ruptura do tendão extensor.6 Padrões de fratura observados na falange distal incluem (A) longitudinal da diálise . Heckman JD . Rockwood and Green 's Fra ctures in Adults. A B~ e F FIGURA 24. (C) tofo.) . 6• ed. (De Bucholz RW. 2006.Capítulo 24 345 Mão Falange distal (Fig. . (F) base vo lar e (G) articular completa. (B) transversal da diálise. et ai. (D) avulsão da base dorsal . pode não ser radiologicamente aparente. A lternativamente . (E) cisalhamento dorsal da base. portanto. eds. um dedo em martelo pode resultar de uma ruptura puramente tendinosa e. 24.

Imobil izações de alumínio e espuma ou imobilizações gessadas são os materiais comumente escolhidos. devido ao risco de incongruência do leito ungueal e não aderência da placa ungueal. Fraturas extra-articulares • Podem ser transversais. • A imobilização deve deixar a articulação IFP livre. vista em jogadores de futebol americano e de rúgbi. • Hematomas subungueais agudos podem ser evacuados com um cautério ou um clipe de papel aquecido . mas geralmente precisa cruzar a articulação interfalangiana distal (IFD) para gerar uma estabilidade adequada. . longitudinais e cominutivas (a lesão da matriz ungueal é bastante comum). • Lábio volar. • A RFFI está indicada para as fraturas da diáfise com amplo desvio. Várias técnicas de pinagem cruza da são possíveis. o O tratamento é feito com reparo primário. 24. ela deve serremovida . especialmente se os fragmentos ósseos forem grandes e desviados.7) • Frequentemente são desprezadas ou negligenciadas na presença de uma fratura óbvia.346 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior o O tratamento permanece controverso. limpa com solução de iodo e guardada para ser reposicionada sob o eponíquio. mas a principal linha de tratamento utiliza a pinagem com bloqueio em extensão. mas a falha em detectar e tratar essas lesões pode resultar em distúrbios do crescimento da placa ungeal. • O tratamento consiste em redução fechada e imobilização. • Outros recomendam RFFI para fraturas desviadas da base dorsal com subluxação. Lesões do leito ungueal (Fig. • Se a placa ungueal foi avulsionada de sua base. • Alguns recomendam o tratamento conservador para todos os dedos em martelo com imobilização em extensão total por 6-8 semanas . o Está associada à ruptura do tendão flexor profundo dos dedos ("dedo da camisa de futebol". mais comumente envolvendo o dedo anelar). incluindo os pacientes com fratura articular significativa e subluxação articular.

RFFI ou RAFI são os tratamentos de escolha. Uma incidência lateral pronada em 30º ajudará a elucidar a lesão. 6ª ed . • Quando as fraturas-luxações incluem a córtex dorsal do hamato . incluindo lesão neurovascular. . • A embalagem de alumínio do fio de sutura pode se r utilizada se a placa ungueal original não pode mais ser utilizada como curativo biológico. 2006.) • As rupturas do leito ungueal devem ser cuidadosamente suturadas com fio categute cromado 6-0 sob ampliação. com envolvimento de estruturas associadas. . • As fraturas -luxações CMC dorsais em geral não podem ser mantidas efetivamente com o uso isolado de imobilizações.7 Existe uma íntima relação entre as 3 camadas do córtex dorsal da falange distal.Capítulo 24 Mão 347 Matriz germinativa Placa ungueal Matriz estéril FIGURA 24. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. (De Bucholz RW. Heckman JD . • A superposição na imagem radiológica obscurece uma demonstração precisa do padrão da lesão. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. a matriz ungueal (germinativa e estéril) e a placa ungueal. em vez de luxações puras. et ai. a tomografia computadorizada pode ser nece ssá ria para avaliar melhor a anatomia patológica. Court-Brown C. • A maioria das lesões da articulação CMC do polegar são fratu ras-luxações. eds. Termos associados a essas fraturas -luxações são fraturas de Bennett (articular parcial) e Rolando (articular total). Luxações e fraturas-luxações da articulação CMC • As luxações das articulações CMC geralmente são causadas por mecanismo de alta energia.

348 Parte Ili Fraturas e Luxações do Membro Superior Luxações da articulação metacarpofalangiana (MCF) (Fig. FIGURA 24. Philadelphia: Lippin cott Williams & Wilkins . 24.) . 6• ed. (De Bu cho lz RW. As luxações complexas apresentam uma aposição em baioneta com interposição da placa velar que impede a redução. com a superfície articular de P1 acomodada no dorso da cabeça metacarpiana . Rockwood and Green's Fra ctures in Adults. a tração longitudinal excessiva sobre o quirodáctilo deve ser ev itad a. eds. já que pode causar interposição da placa volar. gera lm ente resultado da interposição da placa vo tar.8 Lu xações metacarpofalangianas simples são espontaneamente redutíveis e em geral se apresentam em uma posição estendida . Heckman JD. • As luxações simples são redutíveis e se apresentam com urna postura em hip erflexão. • Realmente são subluxações .8) • As lu xações dorsais são mais comuns. que por definição é irredutível.. • A redução pode ser obtida com a simples flexão da artic ul ação. o As luxações complexas ocorrem mais frequentemente no de do indicador. 2006. Court-Brown C. • A outra variedade de luxação da articu lação MCF é a luxação complexa. A flexão do punho para relaxar os tendões flexores pode aux iliar na redução. porque algum contato em geral permanece entre a base da falange proximal e a cabeça do metacarpiano. et ai.

A maioria das luxações dorsais é estável após a redução e não precisa de rep aro cirúrgico dos ligamentos ou da placa volar. • O ligamento colateral ulnar pode apresentar lesão em 2 níveis . As luxações abertas podem ser redutíveis ou irredutíveis. • De particular importância é a borda proximal da aponeurose adutora . 24. As luxações votares são raras .9). O ligamento pode ser reparado com uma âncora óssea de sutura. As luxações valares implicam risco de instabilidade tardia e devem sofrer reparo ligamentar. que forma a base anatôm ica da lesão de Stener. Se a lesão é crônica e na ausência de tecido ligamentar adequado para o reparo . Luxações da articulação metacarpofalangiana (MCF) do polegar • A articulação MCF do polegar. a lém da ruptura do ligamento. devido à grande disparidade de registros. • Nas lesões unilaterais do ligamento colateral . fa zendo eixo ao redor do ligamento colateral intacto oposto . um enxerto livre de tendão através de túneis ósseos pode ser empregado. mas são particularmente instá veis.Capítulo 24 • • • • Mão 349 o Um sin al radioló g ico patognom ônico de luxação compl exa é o aparecimento de um sesamoide no espaço articular. ficando impedido de cicatrizar em sua inserção anatômica sobre a base ulnar volar da falange proximal (Fig. • A verdadeira incidência da lesão de Stener permanece desconhecida . sendo controversa para o LCR. • Se a articulação MCF abre mais de 30º ou mais de 15 ° com relação ao lado contralateral . a falange tende a sub lu xar volarmente de modo rotatório. consistindo em uma fratura da base ulnar da fa lange proxima l. é uma lesão comp leta do ligamento colateral da articulação MCF do polegar e a cirurgia está indicada para o LCU . além de seu plano primário de fixação e extensão. • O tratamento conservador (luva gessada incluindo o polegar durante 6 semanas) é a principal linha de tratamento para as lesões parciais do ligamento colatera l da articulação MCF dopolegar. permite abdução -adução e uma pequena quantidade de rotação (pronação com flexão). . O coto do ligamento co latera l ulnar rompido se posic iona dorsal à apo neurose .

Heckman JD . 2006. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. • A instabilidade residual é bastante rara nas luxações puras. muitas vezes sendo consideradas "entorses " . seguindo-se em frequência o dedo anelar). eds. as rupturas completas dos ligamentos colaterais e a placa volar também são frequentes (50% ocorrem no dedo médio . Rockwood and Green 's Fractures in Adults. • Apesar de ocorrerem vários casos de lesões incompletas (especialmente em esportes em que se manipulam bolas) . . (De Bucholz RW. ao contrário das fraturas-luxações .9 Lesão de Stener. 6• ed. . impedindo que a inserção da falange distal do ligamento colateral lateral rompido da articulação metacarpofalangiana do polegar retorne à sua loca lização natura l para cicatrização depois de se posicionar acima da aponeurose. A aponeurose adutora da borda proximal atua como uma prateleira . em que é a preocupação primária.350 Parte Ili Fraturas e Lu xações do Membro Superior FIGURA 24. a lu xação votar pura e a luxação volar rotacional.) Luxações da articulação interfalangiana proximal (IFP) • Há um alto índice de diagnó sticos errôneos na s luxações da articulação IFP. et ai. Court-Brown C. • Padrões reconhecidos de luxação diferentes de uma lesão completa do ligamento colateral lateral são a luxação dorsal . • A congruência na radiografia lateral é a chave para a detecção de luxação residual.

que podem formar um efeito em nariz e impedir a redução. • As luxações puras sem ruptura tendinosas são raras . em geral resultam de esportes com manipulação de bolas. sendo ativamente flexionada durante todo o período de recuperação. • Nas luxações puras . pode-se iniciar mobilização do arco de movimentos com imobilização do dedo adjacente utilizando esparadrapo. • Tratamento. têm direção primariamente dorsal e podem ocorrer associadas às luxações da articulação IFP. O debridamento da ferida deve preceder a redução da luxação. seguida por imobilização noturna em extensão por mais 2 semanas. o As luxações dorsais sub luxadas nas radiografias laterais em extensão requerem algumas semanas de imobilização em blo queio de extensão. a rigidez é a preocupação primária e ocorre após lesões de qualquer padrão. com ou sem um pequeno fragmento de osso). • As lesões são consideradas crônicas após 3 semanas. A articulação IFD não deve ser imobilizada. • As luxações crônicas não diagnosticadas necessitam de redução aberta com uma quantidade previsível de rigidez subsequente. os achados patológicos são o dano consistente da placa volar. . Luxações das articulações interfalangianas distais (IFD) e interfalangiana (IF) do polegar • As luxações nas articulações IFD e IF em geral não são diagnosticadas após a lesão e se apresentam tardiamente. o Luxação volar com rupturas da projeção central necessitam de 4-6 semanas de imobilização em extensão da IFP.Capítulo 24 Mão 351 • As luxações dorsais envolvem a lesão da placa volar (geralmente distais . ruptu ras isoladas do ligamento colateral e as luxações dorsais congruentes em extensão total nas radiografias laterais. o As luxações dorsais abertas geralmente apresentam uma fenda transversal na pele na prega de flexão. • Nas luxações volares puras . o Uma vez reduzidas as luxações volares rotacionais. de um dos ligamentos colaterais e a projeção central. • As lacerações votares ou laterais podem ser irredutíveis se a cabeça da falange proximal passar entre a projeção central e as bandas laterais .

com dor ao fechar a mão. • A rara luxação dorsal instável deve ser imobilizada em 20º de flexão por até 3 se manas . o As lesões completas do li ga mento co lateral devem ser protegidas de estresses latera is durante pelo menos 4 sem anas. espec ialmente do segundo e do terceiro metacarpianos . antes de se r inst ituíd a uma mobiliza ção ativa. • A lesão em um único ligamento co lateral ou isolada da placa volar na art icul ação IFP é rara. • Se a estab ili zação com pin os for necessária de vid o a uma instabilidade recorrente . um único fio de K irschne r passado lon gi tudinalmente em gera l é sufici ente. • A duração da fixa ção com pinos não deve superar 4 se manas e o fio pode se r dei xado expos to para fora da pele. o que facilita sua remoção . Deformidades rotacionais ou ang ul ares. podem resultar em di stúrbio s fun - .352 Parte Ili Fraturas e Lu xações do Membro Superior • As lesões transversais abertas na prega cutânea vo lar são fre quentes . COMPLICAÇÕES • Consolidação viciosa: a angul ação pod e prejudicar o equilíbrio intrínseco e tamb ém resultar em proeminênc ia das cabeças metacarp ianas na região palmar. • A necessidade de fixação co m um fio de Kirschner deve basearse na ava li ação da estabilidade. Tratamento cirúrgico • A apresentação retardada (>3 semanas) de uma arti c ula ção subluxada pode requerer redução aberta para ressecar o teci do cicatric ia l e permitir uma redução li vre de tensão. não sendo impresc indí ve l para todas as luxações abertas. • As luxações abertas necessitam de um debr id amento comp leto para a prevenção contra infecção. o A duração da imobilização deve estar em proporção direta com a ava liaç ão do cirurg ião da estab ilid ade articular após a redução. Tratamento conservador • As luxações reduzidas estáveis podem ser mobili zadas ativ amente .

Capítulo 24 • • • • • Mão 353 cionais e estéticos . levando à contratura dos tecidos moles. cuidados locais com a ferida com debridamento conforme a necessidade e possivelmente fechamento em um segundo tempo cirúrgico . em água contaminada ou por mordeduras) . articulações MCF a mais de 70 º). enfati zando a necessidade de manter as reduções o mais próximo possível das relações anatômicas. Osteoartrite pós-traumática: pode resultar de uma falha na restauração da congruência articular. mas pode ocorrer nas lesões extensas dos tecidos moles com perda óssea. Pseudoartrose: é rara . Pode ne cessitar de debridamento . Infecção: feridas macroscopicamente infectadas necessitam de debridamento meticuloso e uso de antibióticos apropriados. especialmente no nível da articulação IFP. Contratura em extensão da articulação metacarpofalangiana: pode ocorrer se a imobilização não for feita na posição de proteção (i.. . bem como nas fraturas expostas com contaminação macroscópica e infecção. Perda de movimento: secundária à aderência tendinosa. e. enxertia óssea e cobertura por retalho. de pendendo do agente contaminante (feridas ocorridas em fazendas .

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Fraturas e Luxações do Membro Inferior .

.

o ísquio e o púbis através da cartilagem trirradiada no domo do acetábulo.IA e 25. • A borda pélvica é formada pelas linh as arqueadas. • O osso inominado é formado na maturidade pela fusão de 3 centros de ossificação: o ilíaco.IB). que podem ser divididas em 2 grupos . 25. Sacro ao ilíaco: as estruturas ligamentares mais fortes e im portantes ocorrem na face posterior da pelve e conectam o sacro aos ossos inominados. 357 . • A estabilidade inerente da pelve é conferida pelas estruturas li gamentares. que representa a face inferior da cavidade abdominal. como uma queda da própria altura . o O complexo ligamentar sacroilíaco é dividido em ligamentos posteriores (curto e longo) e anteriores . • Em pessoas com menos de 35 anos de idade.Pelve EPIDEMIOLOGIA • A incidência anua l das fraturas da pelve. Abaixo dessas linhas encontramos a pelve verdadeira ou menor. foi estimada em 3 7 casos a cada 100 . Os ligamentos posteriores geram maior estabilidade. ANATOMIA • O anel pélvico é composto pelo sacro e por 2 ossos inominado s unidos anteriormente pela sínfise e posteriormente pelas articulações sacroilíacas (Fig. que unem o promontório sacra! posteriormente e a parte super ior do púbis anteriormente . na qual estão contidas as vísceras pélvicas. • A maioria das fraturas da pe lve em pacientes jovens resulta de mecanismos de alta energia. 1.000 pessoas. de acordo com suas inserções ligamentares. nos EUA. os homens sofrem mais fraturas da pelve que as mulheres. as mulheres sofrem mais fraturas pélvicas que os homens. enquanto na população idosa ocorre por traumatismos de baixa energia. em pessoas com mais de 35 anos de idade . Acima dessas 1inhas fica a pelve falsa ou maior.

358 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Semimembranoso ---. Rockwood and Green 's Fractures in Adults.) ...--ft"- Adutor longo ----------''"""'':I Ligamento iliolombar Eretor da coluna Superticie articular Ligamento sacroespinhoso Levantador do ânus Ligamento sacrotuberal Ali~=--.. o ísquio e o púbis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins .<. 6• ed..Constritor da uretra ~Íicl. Court-Brown C.. (De Bucholz RW. 2006...lsquiocavernoso FIGURA 25..P:. Heckman JD ..::.1 (A) Projeção lateral do osso inominado esquerdo.llll------'Yc'. Observar as fixações musculares para o ilíaco.:tllÍfl<!'. et ai.:... eds. (B) Proje ção medial do osso inominado esquerdo com fixações musculares e o delineamento da superfície da articulação sacroilíaca..

• Estabilidade adicional é conferida pelas inserçõ es ligamentares entre a coluna lombar e o anel pélvico: 1. o Sínfise e ligamentos sacroespinhosos: diástase púbica >2. o Verticalmente instável. • Os ligamentos orientados transversalmente resistem contra forças rotacionais e incluem os ligamentos sacroilíaco posterior curto . ou comprimida e rodada internamente). Os ligamentos iliolombares se originam nos processos transversos de L4 e L5 e se inserem na crista ilíaca postenor. • Os ligamentos orientados verticalmente resistem contra forças de cisalhamento vertical (CV) e incluem os ligamentos sacroilíaco posterior longo.5 cm (observar que esses movimentos são rotacionais . correndo das margens laterais do sacro e do cóccix para se inserir na espinha isquiática. • Ligamentos seccionados da pelve determinam as contribuições relativas para a estabilidade da pelve (que incluem equivalentes ósseos para rupturas ligamentares): o Sínfise isolada: diástase púbica <2. • Uma lesão instável pode ser caracterizada pelo tipo de desvio em: o Rotacionalmente instável (aberta e rodada externamente. 2. Os ligamentos lombossacrais se originam dos processos transversos de L5 até a asa do sacro . É mais importante na manutenção do controle rotacional da pelve quando os ligamentos sacroilíacos posteriores estão intactos. sacrotuberal e lombossacra l lateral. iliolombar e sacroespinhoso. Em associação aos ligamentos sacroilíacos posteriores . o ESTABILIDADE DA PELVE • Uma lesão estável é definida como aquela que pode suportar forças fisiológicas normais sem deformação anormal. sacroilíaco anterior. • Os traumas penetrantes raramente resultam em desestabilização do anel pélvico. • O ligamento sacroespinhoso é triangular.5 cm.Capítulo 25 Pelve 359 O ligamento sacrotuberal cursa da face posterolateral do sacro e da face dorsal da espinha ilíaca posterior até a tube rosidade isquiática. Púbis para púbis: ligamentos da sínfise. 2. e não verticais ou de desvio posterior). . é especialmente importante na manutenção da estabilidade vertical da pelve.

com ruptura mínima dos tecidos moles. a duração do esmagamento e a ap lic ação da força. que pode resultar na ruptura do anel pélvico . quedas de grandes alturas ou esmagamento. uma queda de pequena altura ou urna lesão do tipo em se la. sacrotuberal e sacroilíaco posterior: instável vertical. atropelamentos.360 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior o Sínfise. • As lesões por impacto resultam quando uma vítima em movi mento atinge um objeto estacionário ou vice -versa. como em acidentes automobilísticos e o amb iente. que tipicam e nte resulta em fraturas de ossos individuais. a magnitude e a natureza da força contribuem para o tipo de fra tura. ligamentos sacroespinhoso. • Padrões específicos de lesão variam conforme a direção da força aplicada: 1. o Lesões de baixa energ ia podem resultar de uma contratura muscular súbita em atletas jovens . o Resulta em rotação externa da hemipe lve. fazendo uma dobradiça sobre os ligamentos posteriores intactos. que causam lesão por avulsão . Geralmente apresenta uma confi guração estável. • Metade posterior do ilíaco: é a CL clássica. como o chão. MECANISMO DA LESÃO • Pode ser de baixa energia. são imp ortantes na compreensão do padrão da fratura . Pode romper o complexo li game ntar sacroilíaco pos- . O padrão da lesão depende da localização da ap licação da força. o A pelve se abre . • Metade anterior da asa do ilíaco: roda a hemipe lve para dentro. Além dos fatores menc ionados previamente. o Lesões por mecanismos de alta energia costumam resultar de acidentes automobilísticos. A direção . • Lesões por esmagamento ocorrem quando a vítima fica aprisio nada entre a força lesiva. Força anteroposterior (AP). ou de alta energia. 2. Força de compressão lateral (CL) (queda para o lado em acidentes automobilísticos): é a mais comum e resulta em impactação do osso esponjoso através da articu lação sacroi lí aca e do sacro. com motocicletas . a posição da vítima . posterior e rotacionalmente. direta ou "e m rolamento " (resultando em mudança do vetor da força) .

Capítulo 25 Pelve 361 terior. AVALIAÇÃO CLÍNICA Fazer a avaliação primária do paciente (ABCDE ): vias aé reas. com instabilidade triplanar secundária à ruptura dos li gamentos sacroespinhoso. . no abdom e e na co lun a. envo lvendo o encurtamento do lado acometido ou uma extrem idade inferior rodada interna ou externamente. .A aplica ção de força ocorre através das di áfises e ca beças femorais quan do o membro inferior é rodado ex ternam ente e abdu z ido. a re s istência óssea se rá in fer ior à resistê ncia lig amentar e fa lh ará primeiro. • A instabilidade da pe lve pode resultar em um a discrepância no comprimento dos membros inferiores. • Iniciar a reanimação: de preferênc ia se houv er lesões potenci a lmente leta is. • Identificar tod as as lesões das extremidades e pelve com a avali ação cuidadosa do estado neurovascular dista l. . Depois de rompido.Leva a uma fratura co mpl etame nte instáve l. • Força em rotação externa e abdução: comum em ac identes com motocicletas. a resistência óssea é maior. sacrotub era l e sacroi lí aco .Tende a separar a pelve do sacro. circulação. • O te ste AP-CL para instab ilid ade da pelve de ve ser realizado somente um a vez e abrange a rotação interna e exte rn a da pel ve. • Região do trocânter maior: pode es tar assoc iada a uma fratura transversa do acetábulo. Esse exa me deve incluir uma ava liação completa para detectar trauma. Se essa força continuar a emp urrar a hemipe lve na d ireção contral ateral. respi ração . consequentemen te ocorrem lesões li gamentares.No indi víduo id oso. o "O pr ime iro coágu lo é o melhor coágu lo". produzin do uma co mpressão lateral no lado ip so lateral e uma lesão em rotação externa no lado contralateral (quadril em ventani a) . empurrará a hemipe lve contralateral para uma rotação externa. no tórax . . • Força de cisalhamento . a formação subsequente de trombo a part ir de uma he- .Em um ind ivíduo jovem . • Verificar se há lesões na cabeça. inc apac id ade e exposição.

Aplicação de calças antichoque militares (MAST. 25. Deve ser aplicada no nível dos trocanteres para permitir o acesso ao abdome. A palpação da sínfise também pode revelar um defeito. em mulheres . Contusões maciças no flanco ou nas nádegas com edema e hemorragi a são indicativas de sangramento significativo.362 • • • • Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior morragia retroperitoneal é difícil . devido à hemodiluição do líquido intravenoso administrado e à exaustão dos fatores de coagulação do corpo pelo trombo original. ESTADO HEMODINÂMICO A hemorragia retroperitoneal pode estar associada a perda maciça do volume intravascular. um defeito representando a frat ura ou uma luxação da art iculação sacroilíaca. 2. O períneo deve ser cuidadosamente inspecionado quanto à presença de uma les ão que represente uma fratura exposta. Apl icação de um coxim. como a rüptura da ilíaca externa ou interna . Em geral. . Aplicação de um clampe pélvico em C (posterior). devem ser realizados em todos os pacientes traumatizados que apresentem uma ruptura do anel pélvico. 4. Também pode ser causada pela lesão de um gran de vaso. Passagem de uma bandagem pélvica circunferencialmente ao redor da pelve (ou um lençol se a bandagem não estiver disponível) (Fig. A lesão de um grande vaso causa uma hemorragia rápida e maciça. Tipicamente realizado no local do acidente. frequentemente com perda do pulso distal e instabilidade hemodinâmica acentuada. estabilização apropriada do anel pélvico e embo li zação. O toque retal e o exame vaginal. 5. A artéria glútea superior ocasionalmente é lesionada e pode ser tratada com reanimação rápida com infusão intravenosa de líquidos .2) . essa lesão requer exploração cirúrgica imediata para controle proximal do vaso antes de seu reparo. A palpação da região posterior da pelve pode revelar um grande hematoma . A causa usual de hemorragia retroperitoneal secundária à fratura da pelve é a ruptura do plexo venoso da pelve posterior. • As opções para o controle imediato da hemorragia incluem: 1. 3. Aplicação de um fixador externo anterior. Uma perfuração não detectada do reto ou da vagina em associação a uma lesão do anel pélvico implica um prognóstico ruim. military antishock trousers).

Considerar angiografia ou embolização se a hemorragia continuar. apesar do fechamento do volume pélvico . Court-Brown C. 2006.Capítulo 25 Pelve 363 FIGURA 25. 7. 6• ed . frequentemente está contraindicada devido à perda do efeito do tamponamento. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Redução aberta e fixação interna (RAFI): pode ser feita se o paciente for submetido a uma laparotomia exploradora por outros motivos. . mas podem não ser aparentes no paciente in consciente. (De Bucholz RW. qu e pode levar a uma hemorragia maior. LESÃO NEUROLÓGICA • Podem existir lesões do plexo lombossacral e das raízes nervo sas. • Maior incidência com as fraturas sacra is mediais ( c lassificação de Deni s) . Heckman JD . eds . Rockwood and Green 's Fractures in Adults. O preenchimento aberto do retroperitônio é uma opção no paciente instável levado para a sala de cirurgia para laparotomia exploradora..) 6. et ai.2 Bandagem pélvica. 8.

uma incidência lateral da coluna cervical e uma incidência AP da pelve.364 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior LESÕES GENITURINÁRIAS E GASTROINTESTINAIS • Lesão da bexiga: incidência de 20% nos traumas pélvicos .3): o Lesões anteriores: fraturas do ramo púbico e desvio da sínfise púbica. • Pode determinar defo rmidades em rotação interna do ilíaco e lesões sacrais por impactação. sendo mai s frequente em homens que em mulheres . o Fraturas do ilíaco. do sacro ou da asa do ilíaco. perpendicular à borda pélvico. o Extraperitoneais: tratadas com sonda de foley ou suprap úbi ca. o lntraperitoneais: requerem reparo. 26). Raramente . 25. • AP da pelve (Fig. • Incidências especiais para a pelve in cluem: o Incidências oblíquas (alar e obturatriz): podem ser utilizadas nos casos suspeitos de fratura do acetábulo (Cap . opaciente deve ser submetido a uma colostomia. Na presença de obstrução . o Fraturas da art iculação sacro ilí aca e do sacro. o Examinar à procura de uma próstata de localiza ção alta ou "flutuante" durante o exame retal. o Examinar à procura de sangue no meato uretra! ou ao fazer o cateterismo. o A suspe ita clínica deve levar a uma uretrografia retrógrada. • Út il para determinar desvio anterior ou posterior da articulação sacroilíaca. 25. • Lesão uretral: 10% de incidência nas fraturas pélvicas. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA Radiografias cons ideradas o padrão para o trauma inclu em uma incidência AP do tórax .4): feita com o paciente em decúbito dorsal e a ampo la de ra io s X direcionada caudalmente 60°. Radiografia da entrada da pelve (um in/et) (Fig. o Fraturas do processo transverso de L5. Lesão intestinal Perfurações no reto ou ânus por fragmentos ósseos tecnicamente são fraturas expostas e devem ser tratadas como tais. . o encarceramento de uma alça intes tinal no local da fratura pode levar a obstrução gastrointesti nal.

fraturas sacrais sem desvio ou ruptura dos forames sacrais. como uma articu laç ão sacroi lí aca levemente alarga da . (Modificado de Tile M. • Pode permitir a visualização de sinais sutis de ruptura da pelve. et ai.3 Incidência anteroposterior da pelve. 6ª ed. eds. 1995. 25. (De Bucholz RW. . Court-Brown C. Baltimore: Williams & Wi lkin s.) o Radiografia da saída da pelve no (outlet) (Fig. A FIGURA 25.Capítulo 25 Pelve 365 -------- FIGURA 25. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2• ed.) . • É útil para determinar desvio vertical da hemipelve .4 Incidênci a para a entrada da pelve: técnica (A) e desenho do artista (B). Frac tures of the Pe/vis and Acetabulum.5): feita com o paciente em decúbito dorsal e a ampola direcionada cefalicamente em 45°. Heckman JD. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. descontinuidade das bordas sacrais . 2006.

5 Incidência para a saída da pelve: técnica (A) e desenho do artista (B). • Incidências de estresse: radiografias em tração e compressão são realizadas com o paciente sob anestesia geral. devido ao acesso restrito do paciente em estado crítico. podem fornecer imagens superiores das estruturas geniturinárias e vasculares da pelve. • Imagens de ressonância magnética: têm capacidade limitada. 25. o Bucholz. Podem ser observadas . l e Fig. o Avu lsão do processo transverso da quinta vértebra lombar. o Abertura posterior da fratura (em vez de impactação). Fractures of the Pelvis and Acetabulum.6) baseia-se no mecanismo da lesão. sacroespinhosos e sacrotuberais. No entanto.5 cm. (Modificado de Tile M.) • Tomografia computadorizada: excelente para a avaliação da pelve posterior. Baltimore: Williams & Wilkins. CLASSIFICAÇÃO Young e Burgess O sistema de Young e Burgess (Tabela 25. • Os sinais radiológicos de instabilidade incluem: o Desvio sacroilíaco de 5 mm em qualquer plano. à duração prolongada do exame e às restrições do equipamento. para se avaliar a estabilidade vertical. o Tile definiu instabilidade como sendo movimento ~0. secundária a uma força lateralmente aplicada que encurta os ligamentos sacro ilíacos anteriores. da borda lateral do sacro ( ligamento sacrotuberal) ou da espinha isquiática (ligamento sacroespinhoso ). Kellam e Browner consideram o desvio vertical ~l cm como instável. 1995. 1.366 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior A FIGURA 25. CL: é uma implosão da pelve. incluindo o sacro e as articulações sacroilíacas. 2• ed.

5• ed. 2002: 1487. Tipo li: fratura posterior da asa do ilíaco (crescente) no lado do impacto. com ruptura variável das estruturas ligamentares posteriores. Fraturas trans versais dos ramos púbicos são estáveis. ligamentos sacroiliaco anterior.Alargamento da articulação sacro ilíaca anterior. lesão em livro aberto contralatera l (CAP) Diastase da sínfise ou fraturas dos ramos long itudinais 1. força mantida sobre a hemipelve contralateral para produzir uma lesão em rotação externa (" pelve em vendaval") devi do à ruptura dos ligamentos sacroilíaco . sacrotuberal . ipso lateral ou contralateral à lesão posterior 1 .Leve alargamento da sínfise púbica ou da articul ação sacroilíaca anterior. sacrotuberal e sacroespinhoso. resultando em mobi !idade variável do fragmento anterior contra estresses em rotação interna . ocasionalmente através da asa do ilíaco ou do sacro Combinação de outros padrões de lesão. sacrotuberal e sacroespinhoso distendidos. fraturas oblíquas dos ramos púbicos . Tipo Ili: lesão CL-I ou CL-II no lado do impacto. mas intactos 11 . Tipo 1: impactação sacra! no lado do impacto .Capítulo 25 Pelve 367 TABELA 25 .1 Chaves para a classificação da lesão de aco rdo com o sistema de Young e Bu rgess Categoria Características distintivas CL Fratura transversa dos ramos púbicos .Compressão sacral no lado do impacto l i . sacrotuberal e sacroespinhoso. Heckman JD. ligamentos sacroilíacos posteriores intactos Ili . ruptura dos ligamentos sacroilíacos posteriores Diastase da sínfise ou desvio vertical anterior ou posterior. ipsilaterais ou contralaterais à lesão posterior. ruptura dos ligame ntos sacroi líaco anterior.Fratura em cresce nte (asa do ilíaco) no lado do impacto Il i . Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins . eds.11 no lado do impacto. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. ruptura dos ligamentos sacro il íaco anterior.Ruptura completa da articulação sacroilíaca com desv io latera l. A estabilidade vertical é mantida e pode estar associada a uma lesão por esmagamento da região anterior do sacro. geralmente através da articu lação sacroilíaca. CL/CV são os mais comuns CAP CV MC Modificado de Buchols RW.Lesão CL-1 ou C L.

1987. Burgess AR. com ligamentos sacro ilíacos posteriores intactos. causado pe la ruptura dos ligam en tos sacroilíacos anteriores . transferido via extre midades inferiores ou tuberosidades isquiática s. Tipo 1: diastase da sí nfis e <2.) e sacroesp inho so. (De Yo ung JWR . Baltimore : Urban & Schwarzenberg.368 Parte IV CL-1 AP-1 Fraturas e Lu xações do Membro Inferior CL . sacroespi nho so e sinfisários .5 cm. com li gamentos posteriores intactos. resultando em lesões em rotação externa. com in stabilidade rotacional interna e externa . 2. Tipo li: diastase da sínfise >2. diastase da sínfise púbica ou fraturas longitudinai s dos ramos. Fraturas verticais de um ou ambos os ramo s púb icos . Pode haver instabilidad e com hemorragia e lesão neurológica sec undária à lesão por tração no lado da lesão sacroi líaca. A ruptura dos li gamentos sacrotuberal. Radiologic Management of Pelvic Ring Fractures. .6 Classificação de Young e Burgess para as fraturas do anel pélvico.11 AP-1 1 CL. com permissão. a largamento das articula ções sacroi líacas. resulta em uma lesão "em li vro aberto". Compressão AP (CAP): é uma força ap licada anteriormente pelo impacto direto ou indireto.5 cm . a estab ilid ade vertical é mantida .111 Força de cizalhamento vertical FIGURA 25.111 AP .

sacroespinhoso e sacroilíaco. com fratura acetabular associada. verticalmente estável. rotacional e verticalmente instáveis. causadas por quedas sobre uma extremidade inferior estendida. sem desvio cefaloposterior. instabilidade rotacional bilateral (alça de bal de) . mais comumente em direção cefaloposterior devido à inclin ação da pelve. e resultam em instabilidade extrema. 3. 4. instabilidade em rotação interna . pequeno desvio do anel. estável. . com o lado contralateral verticalmente instável. com o maior índice de lesões vasculares associadas e perda sanguínea. Apresentam alta incidência de lesão neurov ascular e hemorragia associadas. dos ligamentos sacrotuberal. instabilidade em rotação externa. lesão CL. CV: forças aplicadas vertical ou longitudinalmente. ambos os lados rotacional e verticalmente instáveis . Mecanismo combinado (MC): combinação das lesões geralmente resultantes de mecanismos de esmagamento. dos ligam entos sacrotuberal . É completamente instável. lesão em livro aberto. impactos vindo de cima ou acidentes automobilísticos com uma extremidade inferior estendida contra o assoalho ou o painel do carro. lesão CL. Mais comuns são CV e CL. lesões por avulsão. lesão bilateral. apenas ipsolateral.ota. sacroespinhoso e sacroi líaco . lesão uni lateral lesão bilateral .org/compendium/compendium. Tais lesões tipicamente estão associadas a ruptura completa da sínfise.Capítulo 25 Pelve 369 Tipo Ili: ruptura completa da sínfise. Classificação de Tile Tipo A: A1: A2: Tipo 8: 81: 82: 83: Tipo C: C1: C2: C3: estáveis.html. um lado rotacionalmente instável . resultando em instabilidade rotacional extrema e desvio lateral . rotacionalmente instável . Classificação da OTA para as fraturas da pelve Ver o compêndio de fraturas e luxações http: //www. fraturas da pelve que não envolvem o anel.

para monitorar desvios subsequentes. CV. CL-III) .7). McMurty. 1976). • Lesões associadas. o Na presença de um desvio secundário do ane l posterior > 1 cm.5 cm. • Idade avançada (Looser. 1980). 25. Indicações absolutas para o tratamento cirúrgico • Fraturas abertas da pelve ou aquelas nas quais se observa uma perfuração visceral associada que requer intervenção cirúrgica. 1991). 1982). 1980. • Choque hemorrágico na admissão (Gilliland. mortalidade de 50%. O tratamento cirúrgico de ve ser considerado nos casos de de svios muito acentuados . . a carga deve ser interrompida. destacando-se que essas são lesões de difícil tratamento (Fig. o A ruptura posterior es tá associada a maior mortalidade (CAP III . o Craniana e abdominal. • Lacerações perineais. Conservador As fraturas tratáveis de forma conservadora incluem: • Maioria das fraturas CL-I e CAP-I. Lesão de Morel-Lavallé (lesão com desenluvamento da pele) • Infectada em até 1/3 dos casos. • Abertura da sínfise púbica <2. TRATAMENTO • O tratamento recomendado das fraturas da pelve varia de uma instituição para outra.370 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior FATORES QUE ELEVAM A MORTALIDADE • Tipo de lesão do anel pélvico. o Restrição de carga com um andador ou muletas no início do tratamento. • Requer debridamento meticuloso antes da cirurgia definitiva. fraturas expostas (Hanson. • Escore ISS elevado (Tile . • Reabilitação. 1980). o Radiografias seriadas são necessárias após o início da mobilização . • Necessidade de quantidades elevadas de reposição sanguíneas (McMurty.

DPL (supraumbilical) Positivo Compressão anterior/ posterior Envolvimento da articulação S1 .. Discrepância > 1.considerar lesão do iliaco Achados físicos: Livro aberto Dor pélvica Déficits neurológicos Laceração e/ou equimose na proeminência óssea Equimose escrotal e/ou Compressão externa perineal Sangue no meato urinário HD instável Sangue no reto Próstata anormal Comprimento desigual dos Angio membros inferiores Pelve instável Estável ~I____!_':===:::.-.Capítulo 25 371 Pelve Pesquisa primária. Dor intratável.:J __ Considerar exploração I FIGURA 25. Deformidade rotacional.:. Desvio sacra! > 1 cm.5 cm (perda da estabilidade mecânica) . . • Fraturas e m li vro aberto ou com instabilidad e vertical associada a in stabi lidad e h emodinâmica..__ _L.7 Algoritmo do Hospital for Joint Diseases da NYU para a avaliação do paciente que chega ao departamento de emergência com suspeita de fratura da pel ve.-.----_J Sangramento Compressão lateral funl _ _ _m_a_nt_id_o_. continuar reanimação Classificar fratura CXR. FAST.-.:.5 cm dos membros inferiores .Pesquisa secundana Fratura da pelve Instável Fatores de risco para fratura pélvica Colisão com motociclela Carro x pedestre Queda de altura superior a 5 m impacto lateral Pesquisa secundária Considerar testes sanguíneos Fratura da pelve Sem fratura CXR. FAST.. ABCs Está / ( . Indicações relativas para o tratamento cirúrgico • • • • • Diastase da sínfise > 2. DPL (infraumbilical) Negativo Reavaliar..

o Os ferimentos anteriore s e laterais ge ralmente são protegidos pelo músculo e não são contam inados por fo ntes internas. da vagina e do sis tema genituriná no. o Ferimentos posteriores e perine ais podem ser contaminados por rupturas retais e vaginais e lesões geniturinárias. o controle da hemorragia e reanimaç ão. A fixação externa é um a fixação ressuscitativa e só pode ser utilizada como fixação definitiva das lesões da pelve anterior. em comparação com a fixação externa. requer a coordenação entre as equipes de ortopedia. Considerações especiais • Fraturas expostas: além da estabilização da fratura . o Diastase da sínfise pubiana: a fixação com placa é a mais comumente utilizada. A presença de fratura exposta. o Fraturas da asa do ilíaco: redução aberta e fixação interna es tável são feitas com o uso de parafusos de compressão e placas de neutrali zação . do reto . o Fraturas sacrais: a fixação com barra transilíaca pode ser inadequada ou causar lesão neurológica compressiva . casos em que a fixação com placa ou parafusos sacroi lí acos pode ser utilizada. Além disso . • Fixação interna: aumenta significativamente as forças de resistência do anel pélvico . a fixação lombopélvica pode ser utili zada nesses casos. com o uso de pinos únicos colocados na área supra -acetabular em direção AP ( es trutura de Hanover) . a prioridad e deve ser dada para a avaliação do ânus .372 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Técnicas cirúrgicas • Fixação externa: pode ser apl ic ada na forma de uma estrutura montada em 2 a 3 pinos de 5 mm espaçados a 1 cm de di stância ao longo da crista ilíaca anterior. retal ou da bexiga. . não pode ser usada como fixação definitiva nas lesões posteriores instávei s. o Rupturas posteriores instáveis bilaterais: a fixação da porção desviada da pelve ao corpo sacra! pode ser realizada com parafuso posterior. trauma e cirurgia geral para identificar o melhor plano de tratamento. o Luxação sacroilíaca unilateral: fixação direta com parafusos sacroilíacos ou fixação com placa sacroilíaca anterior.

o A urografia retrógrada está indicada em paci entes com suspeita de lesão uroló g ica. o Sangramento retroperitonea l. o Lesões uretrais são reparadas em um segundo tempo cirúrgi co. • U ltrasso nografia. As les ões AP estão assoc iadas a maior quantidade de perda sanguíne a e maior mortalida de. Lesão neurológica. . o A descompressão do fora me sacral pode esta r indic ada na presença de perda da função neuronal. Tratamento pós-operatório: em gera l. A colostomi a es tá indi cada para lesões expos ta s onde a corrente fecal entra em contato com a área aberta. o Sangramento de fraturas mú ltipl as em membros. a mobilização precoce é desej ada. • Tomografia computadorizada. o A lesão neuro lóg ica depende da localização da frat ura e a quantidade de desv io. • Lava do peritoneal. o Sangramento intraperitonea l. As ruptu ras extraperitonea is podem ser tratadas com observação. • Tabelas diagnósticas. o É po ss ível obse rv ar sa ngue no mea to uretra! ou a próstata em posição alta.origem : o Sangramento intratorácico. o Fraturas sacrais: lesão neurológica. ma s deve ser assegurad a a estabi lidade hemodinâmica. Lesão urológica. Choque hipovolêmico .Capítulo 25 • • • • • Pelve 373 o A colostomia pode ser necessana para grandes perfurações intest inais ou lesõe s na regi ão anorretal. j á que a emboli zação pode ser difícil devido ao extravasamento do contraste. • Através do forame (Denis li): 28% de lesão. o A rec uperação pode leva r até 3 anos . • Lateral ao forame (Denis 1): 6% de lesão. o A incidência é de até 20 % . o L2 a S4 são possíveis. o Perda sanguínea por fe rida s abertas. o L5 e S 1 são mais comuns. o Rupturas intraperitonea is da bexiga são re parad as. • Medial ao forame (Denis Ili): 57% de lesão.

o A sustentação de carga pode avançar da seguinte forma: • A carga total sobre a extremidade inferior não envolvida ocorre após alguns dias. tosse e aspiração ou fisioterapia torácica. distúrbios da marcha. • A carga total sobre o lado afetado sem muletas é iniciada após 12 semanas. de 0-25%. A carga parcial sobre o lado "menos" lesionado geralmente é tolerada após 12 semana s. embora a presença de infecção da ferida não impeça um resultado bem-sucedido. o A profilaxia contra fenômenos tromboembólicos deve ser executada com uma combinação de medidas: meias elásticas. O risco é minimizado por uma fixação percutânea do ane l posterior. • Os pacientes com fraturas instáveis bilaterais da pelve devem ser mobilizados do leito para a cadeira como toalete pulmonar agressivo até que se observem evidênc ias radiológicas de consolidação da fratura. compressão ou irritação da . anormalidades da marcha. • Pseudoartrose: rara. apesar de tender a ocorrer em pacientes mais jovens (35 anos de idade). se necessário . • Tromboembolismo: ruptura da vascu latura venosa da pelve e imobilização constituem os principais fatores de risco para o desenvolvimento de tromboses venosas profundas. com compl ica ções incluindo dor crônica. com as possíveis sequelas sendo dor. discrepância no comprimento dos membros. COMPLICAÇÕES • Infecção: a incidência é variável. o Pacientes em alto risco incapazes de serem quimicamente anticoagulados devem receber um filtro de veia cava. • Consolidação viciosa: pode levar a incapacidade significati va. • A carga parcial sobre o lado envolvido é recomendada durante pelo menos 6 semanas. equipamentos de compressão sequencial e quimioprofilaxia se o estado hemodinâmico do paciente e o da lesão permitirem.374 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior o O toalete pulmonar agressivo deve ser feito com mobilização precoce. A presença de co ntu são ou lesões em cisalhamento dos tecidos moles é um fator de risco para infecção quando se utiliza uma abordagem posterior. dor lombar e obstrução da saída da pelve. inspirações profundas prolongadas .

o CAP: lesão pélvica e viscera l é a principal causa de morte.Capítulo 25 Pelve 375 raiz nervosa. o CL: traumatismo craniano é a principal causa de morte. . A fixação estáve l com enxertia óssea geralmente é nece ssária para a consolidação. o CAP Ili (instabilidade posterior abrangente): 37% de morte . o CV: 25% de morte. o Pacientes hemodinamicamente instáveis. 38%. 3%. • Mortalidade: o Pacientes hemodinamicamente estáveis.

• Domo acetabular: é a porção superior do acetábuló responsáve l pela sustentação de carga. ANATOMIA • A partir da face lateral da pelve .000 pessoas por ano. formando um Y invertido (Fig . 376 . • Tronco neurovascular glúteo superior. 1)._para a cabeça femoral. está situado na junção entre as colunas anterior e posterior. • Ramo ascendente da circunflexa medial. o Uma comunicação vascular entre a ilíaca externa ou epigástrica inferior profunda e a obturadora pode ser visuali zada dentro da segunda janela da abordagem ilioinguinal. • As lesões neurológic as ocorrem em até 30% dos casos e ge ralmente são lesões parciais do nervo ciático. o Mantém o suprimento. • Coluna posterior (componente ilioisquiático): estende-se da incisura glútea superior até a tuberosidade isquiática e inclui a parede posterior do acetábu lo. 26 .Acetábulo EPIDEMIOLOGIA • A incidênci a das fraturas acetabulares é de 3 a cada 100 . • Corona mortis.15% dos pacientes. o Abaixo do quadrado femoral. o suporte estrutura l ósseo inominado do acetábu lo pode ser conceitualizado como uma estrutura em 2 colunas (Judet e Letournel). o Pode estender-se sobre o ramo púbico superior. a distância · média da sínfise até a carona é de 6 cm. • Coluna anterior (componente iliopúbico): estende-se da crista ilíaca até a sínfise pubiana e inclui a parede anterior do acetábulo. o ramo fibul ar é mais comumente lesionado que o tibial. incluindo contribuições de ambas. o Presente em até 10. o Emerge pela incisura isquiática maior.

1964. do forame obturador e do ramo púbico inferior. (C) Face lateral da hemipelve e acetábu lo. como demonstrado pela linha pontilhada grossa.1 (A) Diagrama das 2 colunas como um Y invertido sustentando o acetábulo . New York: Spinger-Verlag .Capítulo 26 Acetábulo 377 FIGURA 26 . A coluna anterior estende-se da crista ilíaca até a sínfise pubiana e inclui toda a parede anterior do acetábulo. (D) Hemipelve por sua vista medial . Fractures of the Acetabulum.) . (B) As 2 co lunas são ligadas ao osso sacral pelo "contraforte isquiático". A área entre a coluna posterior e a linha pontilhada grossa representa uma fratura através da coluna anterior. Judet R. A coluna posterior caracteriza-se pelo osso denso na incisu ra isquiática maior e segue a linha pontilhada distalmente através do centro do acetábulo . geralmente considerada o fragmento da cúpula superior. demonstrando as colunas a partir da placa quadrilateral. As fraturas que envolvem a coluna anterior comumente saem abaixo da espinha ilíaca anterior-inferior. (De Letournel E.

• Com o traumatismo indireto (p. • O padrão da fratura depende da posição da cabeça femoral no momento da lesão. com atenção particular para o joelho ipsolateral . contusões. abrasões.. como idade . C. presença de lesões associadas e condição clínica geral. dependendo do mecanismo da les ão (A. da magnitude da força e da idade do paciente. B. secundário a um acidente automobilístico. D e E). a parede posterior sofre fratura em uma posição cada vez mais inferior. respiração . embora ter sido descrito o comprometimento da artéria fe mo ral por uma coluna anterior fraturada . lesão contra o "painel do carro" com o joelho flexionado) com a progressão da flexão do quadril. essas lesões são causadas principalmente por trauma de alta energia. • A avaliação cuidadosa do es tado neurovascular é necessária porque a lesão no nervo ciático pode estar presente em até 40 % das rupturas da coluna posterior. em qu e a instabilidade posterior e fraturas patelares são comuns. O envolvimento do nervo fe moral com a lesão da coluna anterior é raro . ex. circulação . AVALIAÇÃO CLÍNICA • A avaliação do traumatismo geralmente é necessária. Similarmente. • A presença de lesões ipsolaterais associadas deve ser afastada.378 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Infe ri or MECANISMO DA LESÃO • Como nas fraturas da pelve. • Fatores associados ao paciente. incapacidade e expos ição. energia do traumatismo . Um quadril rodado externamente e abduzido causa uma lesão da coluna anterior.. . lesão de Morei) pode dar indícios do mecanismo de lesão. com motocicleta ou queda de grande altura. Um quadril rodado internamente causa uma lesão da coluna posterior. conforme o grau de flexão do quadril diminui . são importante s porque afetam as decisões sobre o tratamento e o prognóstico. presença de hemorragia subcutânea. • O impacto direto sobre o trocânter maior com o quadril em posição neutra pode causar uma fratura acetabular do tipo trans versa (um quadril abduzido causa uma fratura transversa baixa enquanto um quadril aduzido causa uma fratura transversa alta) . a porção superior da parede posterior é a mai s envolvida. ex. com atenção para as vias aéreas. • Lesão dos tecidos moles (p.

que termina como a gota de lágrima medial (Fig. a asa do ilíaco e a parede anterior do acetábulo (Fig. a linha ilioisquiática (limite da coluna posterior) . retenção de fragmentos FIGURA 26. o lábio anterior do acetábulo e o lábio posterior do acetábulo (De Bucholz RW.2 Diagrama delineando os principais marcos anatômicos: a linha iliopectinea (coluna anterior). o lábio posterior e a linha demonstrando a superfície de sustentação de carga do acetábulo . • Tomografia computadorizada (TC): fornece informações adicionais sobre o tamanho e a posição das colunas fraturadas. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. 5ª ed.3) . fraturas impactadas da parede acetabular.4). Heckman JD. 26. a linha ilioisquiática (coluna posterior). • Incidência oblíqua alar (incidência em rotação externa de 45º): melhor para demonstrar a coluna posterior (linha ilioisquiática) . 26.) . Baltimore: Lippincott Wi lliams & Wilkins. o lábio anterior.2). • Incidência oblíqua obturatriz (incidência em rotação interna de 45°): melhor para a avaliação da coluna anterior e a parede posterior do acetábulo (Fig . • Incidência AP: os marcos anatômicos incluem a linha iliopectínea (limite da coluna anterior) . 2002.Capítulo 26 Acetábulo 379 AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Uma incidência anteroposterior (AP) e duas incidências de Judet (oblíqua alar e obturatriz) . eds. 26.

Fraturas elementares Fraturas associadas Pare de posterior Coluna posterio r Parede anterior Coluna anterior T ransversa Formato de T Coluna posterior e p a rede posterior Tr ansversa e parede posterior Co lun a anterior/hemitransve rsa posterior Ambas as co lun as .. 2ª ed.5 ). Baltimore... CLASSIFICAÇÃO Judet-Letournel Baseada no grau de dano das co lunas.3 In cidência obliqua alar (A) .. 26 . A incidência é feita colocando o paciente em 45 graus de rotação exte rn a feita pela elevação do lado não les ion ado em uma cunh a. grau de cominuição e ruptura da art iculação sacro ilí aca. A reconstrução tridimensional permite a subtração dig ita l da cabeça femora l. 5 "eleme ntares " e 5 "assoc iados" (Fig ..• B FIGURA 26 . .) ósseos na articul ação. Wi lliams & Wilkins .. existem 10 padrões de frat uras . ~ \ ~ ) . 1995. resultando em uma delineação completa da sup erfície acetabular. (De Tile M.380 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Infe rior . Fractures of the Pelvis and Acetabulum. crista ilíaca e lábio ante ri or do acetábulo. Esta incidência demonstra melhor a co lun a posterior do acetábulo deline ada pela linha ilioisq uiá tica .. (B) Diagrama dos marcos anatômicos da hemipel ve esque rd a na inci dência obliqua alar.

o A maior parte da coluna posterior está preservada.. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. cursa através da superfície acetabular e sai pelo forarne obtura dor. Heckman JD . o O fragmento da parede posterior é mais bem visualizado na incidência obturatriz. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins . Ela é melhor visualizada nas imagens de TC ./-v : =':. . necess itando de redução aberta.Capítulo 26 381 Acetábulo ' (~)~ '. o A "impactação marginal " gera lmente está presente nas fraturas -luxações posteriores (cartilagem articular impactada no osso esponjoso subjacente).. ·. • Fratura da coluna posterior. • A irnpactação marginal é identificada em 25% das fraturasluxações posteriores.:--=-:-1 . o Geralmente associada a luxação posterior da cabeça femoral. (De Bucholz RW. . feita com a ele vação do quadril afetado em 45° por meio de uma cunha e direcionando-se o feixe de raios X através da articulação do quadril com uma incl inação superior de 15°. o O ísqu io está partido. FIGURA 26 . (B) Diagrama da anatomia da pelve na incidência oblíqua obturatriz..) Fraturas e/ementares • Fratura da parede posterior.4 Incidência oblíqua obturatriz (A) . o A linha de fratura se origina na incisura isquiática maior. o Envolve a separação da superfície articu lar posterior. 2002. eds.. 5ª ed.

w Fraturas elementares 00 "' " li> . ãi' o Tipo T Transversa + parede posterior Coluna posterior+ parede posterior Hemitransversal anterior e posterior Ambas as colunas FIGURA 26. CD (/) o. o CD 3 O" o ::::. \\ ~) .5 Classificação de Letournel para as fraturas do acetábu lo . (D < "Tl i:i3 ê Coluna anterior Parede anterior Colu na posterior Parede posterior i(/) :i3 Transversa CD r e Fraturas associadas X Ql "°o .\ .:i.

o Grande parte da coluna anterior não é acometida. maior o desvio do domo acetabular. o Dois padrões e lementares de fratura estão presentes. . Essa lesão representa um padrão de luxação posterior do quadril . o Quanto mais superiormente a linha de fratura ascende. dividindo a superfície articular do acetábulo em uma dessas 3 formas: 1. • Fratura transversa. o É classificada de acordo com o nível no qual a margem ante rior da linha de fratura divide o osso inominado: padrão baixo. Justatectal: através da junção entre o domo acetabul ar e a fossa acetabular. Fraturas associadas • Fratura da coluna posterior e da parede posterior. o A TC pode ser útil para delinear o grau de envolv imento da superfície articular. intermediário ou alto. fr equentemente acompanhada por lesão do nervo ciático. • Fratura da coluna anterior. 3. o Geralmente associada a desvio anteromedial da cabeça femoral. o A cabeça femoral segue o fragmento isquiopúbico inferior e pode deslocar centralmente. o A linha ilioisquiática e a gota de lágrima mantêm uma relação normal. A parede posterior em geral está acentu adamente desviada/rodada com relação à coluna posterior. maior será o envolvimento da região de carga do acetábulo . o O osso inominado é separado em dois fr agmentos . Transtectal: através do domo acetabular. o Quanto mais superior for a linha de fratura. o A gota de lágrima geralmente apresenta um desvio medial com relação à linha ilioisquiática. o Está associada a ruptura da linha iliopectínea. • Fratura da parede anterior. o O ramo isquiopúbico não é fraturado. o Pode ocorrer desvio medial da cabeça femoral. o A TC tipicamente demonstra uma linha de fratura AP. o Ocorre ruptura de uma pequena porção do teto anterior e do acetábulo. 2.Capítulo 26 Acetábu lo 383 o O ramo isquiopúbico é fraturado. lnfratectal: através da fossa acetabular.

Classificação da OTA das fraturas acetabulares Ver Fracture and Dislocation Classification Cornpendium em http: !!www. o Combina uma fratura da parede anterior ou coluna anterior (de qualquer tipo) com uma linha de fratura que divide a coluna posterior exatamente como em urna fratura transversa. ou tronco . Ela é chamada de hemitransversa porque o componente " transverso" envolve somente uma coluna. bem como o elemento da parede posterior. . 26. o O mais importante é que . o A impactação marginal pode existir. inferiormente ou posteriormente. html.6). o O sinal do "esporão" acima do acetábulo em urna radiografia oblíqua obturatriz faz o diagnóstico. dependendo do vetor da força de lesão. antigamente chamado "fratura acetabular central". • Fratura transversa e da parede posterior. resultando em um acetábulo "flutuante". nessa fratura.org/ com pendi um / compend i um. Pela TC . TRATAMENTO O objetivo do tratamento é a restauração anatômica da superfície articular para prevenir a artrite pós-traumática (Fig. O componente vertical . • Fratura da co luna anterior e hemitransversa posterior.ota. justatectal ou infratectal) com uma linha de fratura adicional . pode sair anteriormente . um pedaço da superfície articular do acetábulo permanece sem desv io e é a cha ve para a redução cirúrgica de outros fragmentos. o As colunas são separadas entre si e do esqueleto axial . o A incidência oblíqua obtura triz demonstra melhor a posição do componente transverso. a cabeça luxa centralmente . em um terço dos casos . a cabeça femo ral luxa posteriormente . é mais bem avaliada pela TC. o É o tipo mais complexo de fraturas acetabulares . que divide o fragmento isquiopúbico em 2 partes. O componente vertical é melhor observado na incidência oblíqua para o obturador. • Fratura de ambas as colunas. o Combina uma fratura transversa de qualquer tipo (transtectal. em dois terços dos casos .384 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • Fratura em T.

(De Bu cho lz RW. Rockwood and Green 's Fractures in Adults.. 1 Planejar cirurgia Sim 1 Fratura da parede posteri or o Fratura de domo acetabular 1 Sim Candidato a RAF I limitada? I 1 I Sim 1 A tração beneficia ria o tratamento? Sim 1 Tração Não I Sim 1 Cirurgia Não 1 O" I Não 1 O quad ril está subluxado na TC? 1 Carga conforme o tolerado Planejar a ciru rgia e o 1 1 A fratura está desviada? Carga conforme o tolerado A Planejar cirurgia Carga con forme o tolerado Não i:ii. ~~-L-~~---. 2002. Baltimore: Lippin cott Williams & Wilkin s. (1 (D Área de carga envolvida? 1 Não O paciente tolera a tração? ISim I 1 "' )> 1 Insta bilidade macroscópica? Não A RAF I limitada traria beneficio? Planejar cirurgia É . Heckman JD .--~ .6 Algoritmo de tratamento para fraturas acetabulares. 5ª ed. Paciente candidato a uma RAFI completa? I ~- Não 1 1 Sim (') li> Subluxação do quad ril fora da tração? Sim Tração x cirurgia Carga conforme o tolerado FIGURA 26 .) w 00 (J1 . eds. Não Sim O frag mento é > 40% na TC? Planejar a ci rurgia o.

• O tratamento conservador pode ser apropriado nos seguintes casos: o Quando há desvio < 2. enquanto aqueles com mais de 50% quase sempre são cirúrgicos. permitir o tratamento de lesões as sociadas . Conservador • Um sistema para quantificar grosseiramente o domo acetabular após a fratura pode ser enfatizado com o uso de 3 medidas: os arcos do teto (1) medial . o Fraturas da parede posterior. com a manutenção da congruência da cabeça femoral fora da tração e a ausênc ia de fragmentos ósseos intra-articulares. Fragmentos <20 % geralmente não são cirúrgicos. medidos nas incidências AP. uma traçada verticalmente através do centro geométrico do acetábulo e a outra da linh a da fratura até o centro geométrico. o Manutenção de arcos do teto medial anterior e posterior superior a 45 °. respecti vamente .3 mm).386 Parte IV Fraturas e Lu xações do Membro Inferior Tratamento inicial O paciente em geral é colocado em tração esquelética para se minimizar o dano aos tecidos moles . (2) anterior e (3) posterior. o Fraturas distais da coluna anterior ou transversal (infratectais) nas quais a congruência da cabeça femoral está mantida pe los coxins mediais remanescentes. . Cirúrgico • O tratamento cirúrgico está indicado para: o Fraturas acetabulares com desvio (> 2.5 mm no domo acetab ul ar. o O arco do teto é formado pelo ângulo entre duas linhas . oblíqua obturatriz e oblíqua alar. O exame de estresse sob fluoroscopia dá um diagnóstico mais fided igno. em que o tamanho do fragme nto é o principal determin ante para o tratamento cirúrgico. o Os ângulos do arco do teto são de utilidade limitada para a aval iação das fraturas de ambas as colunas e da parede posterior. manter o comprimento do membro e a redução da cabeça femoral dentro do acetábulo. dependendo da locali zação da fratura e de fatores do paciente . indicando a necessidade de cirurgia nos fragmentos de tamanho intermediário.

Lesão de Morel-Lavallé (lesão com desenluvamento da pele).Capítulo 26 • • • • Acetábulo 387 o Incapacidade de manter uma articulação congruente fora da tração . o Requer: • Paciente bem reanimado • Avaliação radiológica apropriada. • Entendimento apropriado do padrão da fratura. • Equipe cirúrgica apropriada . o Uma fratura -luxação irredutível por meios fechados . • Luxação posterior irredutível. o As emergências cirúrgicas incluem: • Fratura acetabular exposta. o Presença de infecção em 1/3 dos casos associados a essa lesão . • Luxação medial da cabeça femoral contra uma superfície de osso esponjoso do ilíaco intacto. • Paralisia do nervo ciático de início recente após a redução fechada da luxação do quadril. o Desvio inicial. • Dano: 60% de resultados bons/excelentes. o Requer um debridamento completo antes da cirurgia definitiva da fratura. o Presença de impactação acetabular. o Remoção de fragmentos intra-articulares soltos. o A cirurgia deve ser realizada em um período de 2 semanas após a lesão. o Redução anatômica. Momento ideal para a cirurgia. o Presença de fragmentos intra -articulares. • Sem dano: 80% de resu ltados bons/ exce lentes. o Luxação posterior. . o Instabilidade posterior documentada em exame por estresse. o Idade do paciente: preditiva sobre a capacidade de se obter uma redução anatômica. o Grande fragmento da parede posterior. Não preditivo para o resultado clínico: o Padrão da fratura. o Com inuição da parede posterior. Preditivo para o resultado clínico: o Lesão da cartilagem ou osso da cabeça femoral.

• Fraturas transversas a ltas ou do tipo T são lesões por cisalhamento muito instáve is quando e nvo lvem a região superior de suste ntação de carga do dom o. • A instabi lidade central ocorre qu a ndo uma fratura da sup erfície quadrilateral tem tamanho sufici e nte para permitir a subluxação central da cabeça femoral. • A instabilidade anterior resu lta de uma grande fratura da pare de anterior ou como parte de uma fratura do tipo anterior com fratura hemitransversa posterior.388 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Estabilidade • A instab ilid ade é mais comum na s fraturas posteriores. A aceitação da incongruên cia baseia-se na loca li zação dentro do acetábu lo. a m eno s que sej am de taman ho substancial. Uma fixação medial ou um fio de cerclagem é necessário para restaurar a estab ilid ade. • Fraturas com desvio das 2 colunas (acetábulo flutuante): a cirurgia está indicad a para a re stau ração da congruência se o fragmento do teto estive r desviado e a congruê nci a se cundá ri a não puder ser ob tid a ou se a co luna posterior tiver um des v io acen tuado. Avulsões do li gamento redondo não precisam ser removidas. mas po de estar presente quando grandes fraturas da superfí c ie quadri lateral pe rmitem a subluxação centra l da cabeça femoral o u an terior nas fra tu ras da parede anterior. enquanto a re du ção cirúrgica pod e ser ex trem a m ente di fíc il. . • A interposição de tec id os moles pode exigir a remoção cirúrgica do s tecidos. • As fraturas da cabeça fe moral geralm ente re querem redução aberta e fixação inte rn a para manter a esfericidade e a co ngruência . A ava li ação é feita com maior precisão pela TC. • Fragm en to s ósseos retidos podem res ultar em incongruên c ia ou inc apaci dade de manter um a red u ção concêntrica da cabeça fe moral. A redução não c irúrgica é praticamente impo ss íve l. • As fraturas desviadas do d omo raramente redu zem sob tração . a cirurgia gera lm ente é necess ária para a restauração adeq uada da sup erfície de carga. Congruência • A incongruênci a do quadril pode resultar em alterações degenerativ as precoces e osteoartrite pós -traumática.

• Fraturas da coluna posterior. • Região acetabular superior. • Espinha isquiática. o O objetivo da redução anatômica. • Fraturas a ltas na incisura isq ui ática maior. . • Kocher-Langenbach. Nenhuma abordagem isolada gera expos ição ideal para todos os tipos de fratura. o Acesso. o Indicações. • Superfície retroacetabular. • Paralisia do nervo ciático: 10%. • Infecção: 3%. A classificação pré-operatória adequada da configuração da fratura é essencial na se leção da melhor abordagem cirúrg ica. • Ramo isquiopúbico. • Coluna anterior. • Parede anterior. o Limitações. • Fraturas da coluna posterior/ parede posterior. • Transversa co m desvio anter ior significat ivo. • Tuberosidade isquiática. • Fraturas transversas justatectais/infratectais com fraturas da parede posterior. o Comparação com o quadril contralateral na radiografia AP da pelve. o Redução conc ê ntrica em todas as 3 incid ê ncias. o Complicações. • Inci s ura s isq ui át icas maior e menor.25%. • A lgumas fraturas do tipo T. • Fraturas da parede posterior. o Indicações. • Toda a coluna posterior. Abordagens cirúrgicas As abordagens para o acetábulo in c lu em a ilioinguinal de KocherLangenbach e a iliofemoral estendida. • Co luna anterior.Capítulo 26 Acetábulo 389 • A aval iação da redução inclui: o Restauração das linh as pélvicas. • Ilioinguinal. • Ossificação heterotópica: 8.

390

Parte IV

Fraturas e Luxações do Membro Inferior

• Coluna anterior/ hemitransversa posterior.
• Ambas as colunas.
o Acesso.
• Articulação sacroilíaca.
• Fossa ilí aca intern a.
• Borda pélvica.
• Superfície quadrilateral.
• Ramo superior do púbis .
• Acesso limitado para a asa ilíaca externa.
o Complicações.
• Hérnia direta: 1%
• Torpor significativo no território do nervo femoral lateral:
23 %
• Trombose da artéria ilíaca externa: 1%
• Hematoma: 5%
• Infecção: 2%
• Stoppa modificado.
o Indicações.
• Parede anterior.
Coluna anterior.
• Transversa com desvio anterior significante.
• Coluna anterior/ hemitransversa posterior.
• Ambas as colunas.
o Acesso .
• Articulação sacroilíaca.
• Fossa ilíaca interna.
• Borda pélvica.
• Superfície quadrilateral.
• Ramo púbico superior.
Acesso limitado para a asa i líaca externa.
o Complicações.
• Hérnia do reto.
• Hematoma.
• Infecção.
• Iliofemoral estendida.
o Indicações.
• Fraturas transversas transtectal + parede poster ior ou e m
formato de T.
• Fraturas transversas com parede poster ior estendida.
• Fraturas em formato de T com amp las separações da haste
vert ica l do "T" ou aq u elas com lu xações assoc iadas da sí nfise p ub iana .

Capítulo 26

Acetábulo

391

• Certas fraturas associadas de ambas as colunas.
• Padrões associados de fratura ou fraturas transversas operadas há mais de 21 dias após a cirurgia .
o Acesso.
• Face externa do ilíaco.
• Coluna anterior mediaimente o mais próximo da eminência
i liopectínea.
• Coluna posterior para tuberosidade isquiática superior.
• Complicações .
• Infecção: 2- 5%.
• Paralisia do nervo ciático: 3- 5%.
• Ossificação heterotópica: 20- 50% sem profilaxia.
Cuidados pós-operatórios

• Indometacina ou irradiação estão indicadas para a profilaxia
contra ossificação heterotópica.
• Profilaxia química , equipamentos de compressão sequencial
e meias compressivas para a profilaxia do tromboembolismo
estão recomendados. Filtros de veia cava inferior (VCI) para
aqueles que não podem ser submetidos à profilaxia química.
• A mobilização para fora do leito está indicada conforme as lesões associadas permitirem , com toalete pulmonar e espirometria .
• Carga total sobre a extremidade afetada deve ser interrompida até que haja sinais radiológicos de consolidação , geralmente após 8 a 12 semanas.

COMPLICAÇÕES
• Infecção da ferida cirúrgica: o risco é elevado na presença de
lesões de vísceras abdominais e pélvicas associadas. A lesão
de tecidos moles locais causada pelo traumatismo inicial pode causar o desenluvamento fechado ou abrasões locais. A formação de hematomas no pós-operatório ocorre com frequência ,
contribuindo ainda mais para o potencial de infecção da ferida.
• Lesão nervosa.
o Nervo ciático: a abordagem de Kocher-Langenbach com tração forçada ou prolongada pode causar paralisia do nervo ciático (na maioria das vezes do ramo fibular, incidência de
16-33%).

392

Parte IV

Fraturas e Luxações do Membro Inferior

o Nervo femoral: a abordagem ilioinguinal pode resultar em lesão por tração do nervo femora l. Raramente , o nervo femoral
pode ser lacerado por uma fratura da coluna anter ior.
o Nervo glúteo superior: está mais vulnerável na incisura isqui ática maior. A le são desse nervo durante o trauma ou a cirurgia pode resultar em para lisia dos abdutores do quadril, ge ralmente causando incapacidade grave.
• Ossificação heterotópica : a incidênci a varia de 3- 69% , maior
com a abordagem ili ofemoral estendida, seguida pela aborda gem de Kocher-Langenbach. O maior risco é no paciente jovem
do sexo masculino em urna abordagem posterolatera l extensí ve l na qual músculo é remov ido. O menor risco é com o uso da
abordagem ilioinguin a l. Indometacina e radiação em baixas do ses são úteis na redução da incidência dessa comp li cação.
• Necrose avascular: complicação devastadora que ocorre em
6,6% dos casos , principalmente nos tipos posteriores associa dos a luxações.
• Condrólise: pode ocorrer com o tratamento conserv a dor ou cirúrgico, resu ltand o em osteoartrite pós-traum ática. A redução
concêntrica com restauração da congruência art icular pode minimizar essa complicação .

Luxações do quadril
EPIDEMIOLOGIA
• Até 50% dos pacientes sofrem fraturas concomitantes em outro
local no momento da luxação do quadril.
• Ocupantes de veícu los que não utili za m cintos de segurança e
sofrem acidentes automobilísticos correm um risco significati vamente maior de sofrer uma lu xação do quadril do que os passage iro s que utilizam c intos.
• As luxações anteriores constituem 10- 15 % das luxações trau máticas do quadril e as luxaçõ es posteriores sendo responsáveis pelo restante.
• A incidência de osteonecrose da cabeça femoral fica entre
2- 17%, enquanto 16 % dos pacientes desenvolvem artrite póstraumática.
• A lesão do nervo ciático está presente em 10- 20% das luxações
posteriores (Fig. 27.1).

FIGURA 27 .1 À esquerda: compressão do nervo ciático por uma cabeça femoral luxada
posteriormente. À direita: compressão do nervo ciá tico por um fragmento de fratura
acetabular posterior em uma fratura-luxação posterior do quadri l. (De Rockwood CA Jr,
Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, eds. Ro ckwood and Green 's Fractures in Adults.
Vol. 1. 4ª ed. Philad elphia: Lippincott-Raven; 1996; 1756.)

393

394

Parte IV

Fraturas e Luxações do Membro Infer ior

ANATOMIA
• A articulação do quadril tem uma configuração esferoidal, com
sua estabilidade conferida pelos fatores de restrição ósseos e li gamentares , bem como pela congruência entre a cabeça femoral
e o acetábulo.
• O acetábulo é formado pela confluência entre o ísquio, o ilíaco
e o púbis na cartilagem trirradiada .
• Quarenta por cento da cabeça femoral são cobertos pelo ace tábulo ósseo em qualquer posição de movimento do quadril. A
função do lábio é aprofundar o acetábulo e aumentar a estabilidade da articulação .
• A cápsula da articulação do quadril é formada por espessas fibras longitudinais, suplementadas por condensações ligamentares mais fortes (ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral) que cursam de modo espiralado, impedindo uma
extensão excessiva do quadril (Fig. 27 .2).
• O principal suprimento vascular para a cabeça femoral se origina das artérias circunflexas femorais medial e latera l, ramos
da artéria femoral profunda. Um anel vascular extracapsular é
formado na base do colo femoral, com ramos cervicais ascendentes que perfuram a articulação do quadril no nível da in serção capsular. Ess es ramos ascendem ao longo do colo femoral
e entram no osso inferiormente à cartilagem da cabeça femoral.
A artéria do ligamento redondo , um ramo da artéria obturadora,
pode contribuir com seu fluxo sanguíneo para a região epifisária da cabeça femoral (Fig. 27.3).
• O nervo ciático sai da pelve na incisura isquiática maior. Exis te certo grau de variabilidade na relação do nervo com o músculo piriforme e os rotadores externos curtos do quadril. Mais
frequentemente, o nervo ciático sai da pelve abaixo do ventre
muscular do piriforme.

MECANISMO DA LESÃO
• As luxações do quadril quase sempre resultam de um trauma de
alta energia, como um acidente automobilístico, queda de altu ra ou acidente industrial. A transmissão de força para a articulação do quadril ocorre com a aplicação de uma entre 3 fontes
comuns:
o A superfíc ie anterior do joelho flexionado atingindo um
objeto.

Capítulo 27

Luxações do quadril

395

Trocânter maior

B

FIGURA 27 .2 A cápsula do quadril e seus espessamentos (ligamentos) é visual izada
anteriormente (A) e posteriormente (B) . (De Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C,
et ai., eds. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. 6ª ed . Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006.)

396

Parte IV

Fraturas e Lu xações do Membro Inferio r

,::::;,,,;.;L- - - - Anel arterial intracapsular subsinovial
; ; - - - - - --

Ramo ascendente da ACFL (anel
arterial extracapsular)

- - · - - - - - - - Artéria circunflexa femoral lateral
11+---w'-7'----- - - - -

~~(?-~l!!J\---1+-.-

Ramo descendente da ACFL

Anel arterial intracapsular subsinovial

~MI"-----"~- Artérias cervicais ascendentes
- - - ~ - Anel arterial extracapsular

'<';---__,._~..__1---'---l,f---

Artéria circunflexa femoral medial
Primeira perfurante

FIGURA 27,3 Anatomia vascular da cabeça e do colo femorais . Em cima: face anterior.
Embaixo: face posterior. AC FL , artéria circunflexa femoral lateral (De Rockwood CA Jr,
Green DP, Bucholz RW, Heckm an JD, eds. Rockwood and Green 's Fractures in Adults.
Vol. 2, 4ª ed. Philadelphia . Lippin cott-Raven, 1996:1662.)

o A sola do pé , com o joelho ipsolateral estendido .
o O trocânter maior.
• Menos frequentemente , a força de luxação pode ser aplicada à
pelve posterior com o pé ou joelho ips o latera l atuando como a
contraforça .
• A direção da luxação - anterior vs. posterior - é determinada
pela d ireção da força pato lógica e pela posição da extremidade
inferior no momento da le são .

Capítulo 27

Luxações do quadril

397

Luxações anteriores
• Compreendem 10- 15 % das lu xações traumáticas do quadril.
• Resultam da rotação exte rn a e da abdução do quadril.
• O grau de flexão do quadril determina um tipo superior ou inferior de luxação anter ior d o quadri l.
o A luxação inferi or (obturador) é o resultado de a bdução , rotação externa e flexã.o sim ultâneas do quadril.
o A luxação superior ( ilí aca ou púbica) é o resultado de abdu ção, rotação externa e exte nsão simultâneas do quadril.

Luxações posteriores
• São muito mais frequentes que as lu xações anter io res do qua dril.
• Resultam do traumati smo sobre o joelho flexionado (p. ex., lesão contra o painel de um carro), com o quadril e m gra us var iáve is de flexão.
o Se o quadril estiver em po s ição neutra o u de le ve aduç ão no
momento do imp ac to , provavelmente ocorrerá uma luxação
sem fratura acetabular.
o Se o quadril estiver em leve abdução, gera lm ente se o bserva
uma fratura associada da borda posterossuperior do acetáb ulo.

AVALIAÇÃO CLÍNICA
• Uma investigação completa do traumatismo é esse nc ia l, devid o
à natureza de alta energ ia dessas lesões. Muitos pacientes estão
obnubilados ou inconscientes quando chegam ao setor de emergência, devido a lesões secundárias. Lesões intra-abdominais ,
torácicas e musculoesqueléticas concomita ntes como do acetábulo , pel ve e coluna , são comuns.
• Pacientes que se apresentam com lu xações do quadril tipi camente são incap azes de mover a extremidade inferior e apresentam d esco nforto grave.
• A apa r ênc ia clássica de um indivíduo com luxação posterior do
quadril é um paci ente com dor intensa e o quadril na pos ição
de flexão , rotação interna e adução. Pacientes com um a luxação
anterior mantêm o quadril em rotação extern a acentuada, com
leve fle xão e abdução. A aparência e o alinha mento da extremidade , entretanto , podem ser dram at icam ente alterados pelas lesões na extremidade ip solateral .

398

Parte IV

Fraturas e Luxações do Membro Inferior

• Um exame neurovascular cuidadoso é essencial , porque pode
ocorrer lesão do nervo ciático ou de estruturas neurovasculares femorais no momento do impacto. A lesão do nervo ciático
pode ocorrer com sua distensão sobre a cabeça femoral luxada
posteriormente. Fragmentos posteriores da parede do acetábulo têm o potencial de lesionar o nervo. Geralmente, a porção fi bular do nervo é afetada , com pouca ou nenhuma disfunção do
nervo tibial. Raramente ocorre lesão da artéria , do nervo ou da
veia femoral como resultado de uma luxação anterior. Fraturas
do joelho, da patela ou do fêmur ipsilaterais são comuns. Fraturas da pelve e da coluna também podem ser observadas.
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
• Uma radiografia anteroposterior (AP) da pelve é essencial , bem
como uma incidência lateral (cross-table) do quadril afetado.
• Na incidência AP da pe lve:
o As cabeças femorais devem apresentar tamanhos similares
e os espaços articulares devem ser simétricos. Nas luxações
posteriores, a cabeça femoral afetada parecerá menor do que .
a cabeça femoral normal. Na luxação anterior, a cabeça femoral parecerá um pouco maior do que a do quadril normal , por
causa da ampliação da cabeça femoral no chassi dos raios X.
o A linha de Shenton deve ser lisa e contínua.
o A aparência relativa dos trocanteres maior e menor pode indicar uma rotação interna ou externa patológica do quadrd. A
posição em adução ou abdução também deve ser observada.
o Deve-se avaliar o colo femoral para excluir a presença de
uma fratura do colo femoral antes de qualquer redução manipulativa.
• Uma imagem lateral do quadril afetado feita (cross-table) de
exames pode ajudar na distinção entre uma luxação anterior e
posterior.
• O uso de incidências oblíquas em 45° (Judet) do quadril pode
ser útil para avaliarem-se a presença de fragmentos osteocondrais, a integridade do acetábulo e a congruência dos espaços
articulares. Depressões e fraturas da cabeça femoral também
podem ser vistas.
• As imagens de tomografia computadorizada (TC) podem ser
obtidas após a redução de um quadril luxado. Se a redução fechada não for possível e p lanejar-se uma redução aberta, a imagem de TC deve ser obtida para detectar a presença de frág-

Capítulo 27

399

Luxações do quadril

mentos intra-articulares e excluir a possibilidade de fraturas
associadas da cabeça femoral ou do acetábulo.
• O papel das imagens de ressonância magnética na avaliação das
luxações do quadril ainda não foi estabelecido; elas podem ser
úteis na avaliação da integridade do lábio e da vascu larização
da cabeça femoral.
CLASSIFICAÇÃO
As luxações do quadril são classificadas com base ( 1) na relação
entre a cabeça femoral e o acetábulo e (2) na associação ou não a
fraturas .
Classificação de Thompson e Epstein para as luxações posteriores do
quadril (Fig. 27.4)
Tipo 1:
Tipo li:
Tipo Ili:
Tipo IV:
Tipo V:

luxação simples, com ou sem um fragmento insignifi cante da parede posterior.
luxação associada a um grande e único fragme nto da
parede posterior.
luxação com um fragmento cominutivo da parede
posterior.
luxação com fratura do assoalho acetabular.
luxação com fratura da cabeça femoral (classificação
de Pipkin).

Classificação de Epstein para as luxações anteriores do quadril
(Fig. 27.5)
Tipo 1:
IA:
18:

luxações superiores, incluindo púbica e subespinhal.
sem fratura associada.
fratura associada ou impactação da cabeça femoral.

Tipo I

Tipo li

Tipo Ili

Tipo IV

Tipo V

FIGURA 27.4 Classificação de Th omps on e Epste in para as luxações posteriores do
quadril .

400

Parte IV

Tipo I

IC:
Tipo li:
IIA:
118:
IIC:

Fraturas e Lu xações do Membro Inferior

Tipo li

FIGURA 27 .5 Classificação de Epstein das
luxações anteriores do quadril. (De Rockwood
CA Jr, Green DP, eds: Rockwood and Green 's
Fractures in Adults. 3ª ed. Philadelphia:
Lippincott-Raven; 1996:1576-1579.)

fratura associada do acetábulo .
luxações inferiores , incluindo obturador, perineal.
sem fraturas associadas.
fratura associada ou impactação da cabeça femoral.
fratura associada do acetábulo.

Classificação da OTA para as luxações do quadril
Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium , em http: //www.ota.org/compendium/compendium.html.
TRATAMENTO
• Deve-se reduzir o quadril com o procedimento de emergência
para minimizar-se o risco de osteonecrose da cabeça femora l;
permanece controverso se essa redução deve ser fechada ou
aberta. A maioria dos autores recomenda uma tentativa imediata de redução fechada, apesar de alguns acreditarem que todas
as fraturas-luxações devem ser submetidas imediatamente a cirurgia aberta , para remoção dos fragmentos da articulação e reconstrução das fraturas.
• O prognóstico a longo prazo piora se a redução (fechada ou
aberta) demorar mais de 12 h. As fraturas associadas do ace tábulo ou da cabeça femoral podem ser tratadas na fase subaguda.
Redução fechada
Apesar da direção da luxação , a redução pode ser tentada com tração em linha sobre o paciente em decúbito dorsal. O método preferido é a redução fechada utilizando-se anestesia geral, mas, se não
for possível, a redução sob sedação consciente é possível. Existem
3 métodos populares para a redução fechada do quadril:

Capítulo 27

J

Luxações do quadril

401

1. MÉTODO DE ALLIS: consiste em tração aplicada em linha com
a deformidade. O paciente é colocado em decúbito dorsal com
o cirurgião em pé acima do paciente sobre uma mac a ou mesa. Inicialmente , o cirurgião aplica tração em linha , enquanto
um assistente aplica contratração, estabilizando a pelve dopaciente. Com a progressão da força de tração, o cirurgião lentamente aumenta o grau de flexão até chegar a aproximadamente 70º. Suaves movimentos rotacionais do quadril associados a
leve adução geralmente ajudam a soltar a cabeça femoral do lábio do acetábu lo. Urna força lateral sobre a coxa proximal pode auxiliar na redução. Um "clique" audível é sinal de redução
fechada bem-sucedida (Fig. 27.6).
2. TÉCNICA GRAVITACIONAL DE STIMSON. O paciente é colocado em decúbito dorsal sobre uma maca , com o membro afetado pendente para fora da maca , o que coloca a extremidade em
uma posição de flexão do quadril e do joelho de 90° cada . Nessa posição, o assistente imobiliza a pelve , e o cirurgião aplica
uma força direcionada anteriormente sobre a panturrilha proximal. Uma rotação suave do membro pode auxiliar na redução
(Fig. 27.7). Essa técnica é difícil de executar em departamentos de emergência.
3. MANOBRAS DE BIGELOW E BIGELOW REVERSA. Estão associadas a fraturas iatrogênicas do colo femoral e não são utilizadas
com frequência. Na manobra de Bigelow, o paciente é colocado
em decúbito dorsal e o cirurgião aplica tração longitudinal sobre o membro. A coxa aduzida e rodada internamente é flexionada até pelo menos 90º. A seguir, a cabeça femoral é alavancada até o acetábulo, utilizando-se abdução, rotação externa e
extensão do quadril. Na manobra de Bige low reversa, utilizada
para as luxações anteriores, a tração novamente é ap licada em
linha com a deformidade. A seguir, o quadril é aduzido, rodado
internamente e estendido.
o Após a redução fechada, radiografia AP da pelve deve ser obtida para confirmar a redução. O quadril deve ser examinado quanto à estabilidade, com o paciente ainda sedado ou sob
anestesia. Na presença de uma grande fratura acetabular desv iada, o exame da estabilidade não precisa ser realizado.
• A estabi lidade é checada flexionando-se o quadril do paciente até 90º em posição neutra. A seguir, aplica-se uma
força direcionada posteriormente. Na presença de qualquer
sensação de sub lu xação, o paciente necessitará de exames

402

Parte IV

Fraturas e Luxações do Membro Inferior

FIGURA 27 .6 Té cnica de redução de All is para as lu xações posteriores do quadril. (De
Bu cho lz RW, Heckma n JD , Court-Brown C, et a/.e ds . Rockwood and Green 's Fractures in
Adults. 6ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)

diagnósticos ad icio nai s e, possivelmente , um a exploração
c irúrg ica ou tra ção .
• Apó s um a redução fec hada bem-sucedida e ava lia ção da es tabilidade, o pac iente pode seguir para av a li ação por TC.

Capítulo 27

Luxações do quadril

403

FIGURA 27.7 Método da gravidade de Stimson para redução . (De Bucholz RW, Heckman
JD , Court-Brown C, et ai., eds. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. 6ª ed .
Philadelphia: Lippincott Wi lliams & Wilkins; 2006.)

Redução aberta
• As indicações para a redução aberta de um quadril luxado 111cluem:
o Luxação irredutível por meios fechados.
o Redução não concêntrica .
o Fratura do ace tábulo ou da cabeça femoral necessitando de
excisão ou redução aberta e fixação interna.
o Fratura do colo femoral ipsolateral.
• Uma abordagem posterior padrão (Kocher-Lan genbeck) permitirá a exploração do nervo ciático, a remoção de fragmentos en carcerados posteriormente, o tratamento de grandes rupturas do
lábio posterior ou instabilidade e o reparo das fraturas acetabu lares posteriores.
• Recomenda-se uma abordagem anterior (Smith-Peterson) para
as fraturas isoladas da cabeça femoral. Uma preocupação com o
uso da abordagem anterior para uma luxação posterior é a possibilidade de ruptura vascu lar completa. Evitando-se a remoção da cápsula do colo femoral e trocanteres ( i. e., abrindo-se
a cápsula pela face acetabular), a artéria circunflexa lateral é
preservada.

.

404

Parte IV

Fraturas e Lu xações do Membro Infe ri or

• A abordagem anterolatera l (Watson -Jones) é úti l para a maior ia
das luxações anteriores e fraturas combinadas do colo e da ca beça femoral.
• Uma abordagem lateral direta (Hardinge) permitirá a exposição
anterior e posterior através da mesma incisão.
• No caso de uma fratura desviada ou não do co lo do fêmur ip solateral, a redução fechada do quadril não deve ser tentada. A
fratura do quadril deve ser provisor iamente estabilizada através de uma abordagem lateral. A seguir, é feita uma redução su ave, seguida pela fixação definitiva do colo femoral.
• O tratamento após a redução fechada ou aberta var ia desde um
curto período de repouso no leito até várias semanas de tração
esquelética. Não existe corre lação entre carga precoce e osteo necrose. Portanto , a carga parcial é aconselhada.
o Se a redução for concêntrica, e estável: curto período de re pouso no leito seguido por carga parcial por 4- 6 semanas .
o Se a redução for concêntrica, mas instável: tração esquelética
por 4- 6 semanas seguida por carga parcial.
PROGNÓSTICO
• O resultado após uma luxação do quadri I varia de um quadri l
essencialmente normal até uma articulação gravemente dolorosa e degenerada .
• A maioria dos autores relata 70- 80% de resultados bons ou ex celentes nas luxações posteriores simples. Quando as luxações
posteriores estão associadas a uma fratura da cabeça femoral
ou do acetábulo, entretanto, as fraturas associadas geralmente
determinam o resultado.
• As luxações anteriores do quadril apresentam maior incidênc ia
de lesões associadas da cabeça femoral (tipos transcondral ou
indentação). Os únicos pacientes com resultados excelentes nas
séries da maio ria dos autores são aqueles sem lesão associada
da cabeça femoral.
COMPLICAÇÕES
• Osteonecrose: observada em 5- 40% das lesões , com risco elevado associado ao maior tempo até a redução (mais de 6- 24 h);
entretanto, alguns autores sugerem que a osteonecrose pode resultar da lesão inicial e não da luxação pro longada. A osteonecrose pode tornar-s e clinicamente aparente vár ios anos após a

Capítulo 27

Luxações do quadril

405

lesão. Repetidas tentativas de redução também podem aumentar sua incidência.
Osteoartrite pós-traumática: é a complicação a longo prazo
mais frequente na s lu xações do qu adril, com incidência dramaticamente maior quando as lu xações são associadas a fraturas
acetabulares ou transcondrais da cabeça femoral.
Luxação recorrente: rara (menos de 2%) , apesar de os pacientes
com anteversão femoral reduzida poderem sofrer uma luxação
posterior recorrente, enquanto aqueles com anteve rsão femora l
aumentada poderem estar prop ensos a luxações anteriores recorrentes.
Lesão neurovascular: a lesão do nervo ciático ocorre em 1020 % das luxações do quadril e gera lm ente é causada pela distensão do nervo por uma cabeça luxada posteriormente ou por
um fragmento desv iado de fratura. O prognóstico é imprevisíve l, mas a maior ia dos autores re lata 40- 50% de recupera ção total. Estudos e letromiográficos estão indic ados após 3 ou
4 semanas, para inform ações iniciais e orientação prognóstica.
Se nenhuma melhora clínica for observada após I ano, a intervenção cirúrgica pode estar indicada. Se ocorrer lesão do nervo c iático após a redução fechada, o encarceramento do nervo
é prováve l e a exploração cirúrgica está indic ada. Foi reg istrada lesão do nervo femora l e das estruturas vasculares femorais
nas luxações anteriores.
Fraturas da cabeça femoral: ocorrem em 10% das luxa ções pos teriores (fraturas por cisalhamento) e em 25-75% das luxações
anteriores (fraturas por endentação).
Ossificação heterotópica: ocorre em 2% dos pacientes e está relac ionada com o dano muscular inicial e a formação de hema toma. A cirurgia aumenta sua in cidê nci a. As opções de profilaxia incluem indometacina por 6 semanas ou o uso de rad iação.
Tromboembolismo: pode ocorrer após luxações do quadril , devido a lesões indu zid as por tração da íntima do s vasos. Os pa cientes devem receber profilaxia adeq uad a, que consiste em
meias de compressão , equipam entos de compressão sequenc ial
e qu imioprofilaxia, particularmente se estiverem em tração .

Cabeça femoral
EPIDEMIOLOGIA
• Quase todas as fraturas dessa estrutura estão associadas a luxações do quadril.
• Essas fraturas complicam 10% das luxações posteriores do
quadril.
• A maioria é do tipo cisalhamento ou clivagem, apesar de , recentemente, mais fraturas do tipo indentação ou esmagamento
serem reconhecidas com o uso crescente da tomografia compu tadorizada (TC) .
• As fraturas por impactação são mais comurnente associadas a
luxações anteriores do quadril (25 - 75%).

ANATOMIA
• A cabeça femoral recebe seu suprimento sanguíneo a partir de
3 fontes (Fig . 28.1):
o A artéria circunflexa femoral medial supre a maioria da porção superior de sustentação de carga.
o A artéria circunflexa femoral lateral e a artéria para o liga mento redondo suprem o restante.
• Setenta por cento da superfície articular da cabeça femoral estão envolvidos na transferência de carga, de modo que o dano
a essa superfície pode levar ao desenvolvimento de artrite póstraumática .

MECANISMO DA LESÃO
• A maioria das fraturas da cabeça do fêmur é secundária a acidentes automobilísticos com transmissão proximal de carga
axial através do fêmur.
• Se o fêmur estiver em posição neutra ou aduzido, uma luxação
posterior do quadril com ou sem uma fratura da cabeça femoral pode ser o resultado. Tais fraturas podem ser o resultado de
uma avulsão pelo ligamento redondo ou clivagem pela borda
posterior do acetábulo.
406

(De Rockwood CA Jr.. porque a maioria das fraturas da cabeça femoral resulta de traumatismo por mecanismo de alta energia. ..arterial extracapsular) ... Philadelphia: Lippincott-Raven..Anel arterial extracapsular ·-. Vo l. ACFL .----Anel arterial intracapsular subsinovial RJ~'-----"1.--Artérias cervicais ascendentes --.__. . Heckman JD .:-. . 2.. Rockwood and Green 's Fractures in Adults._-.) • Nas luxações anteriores.__ _ Artéria circunflexa femoral medial ---~._ _ _ _ _ _ _ Artéria circunflexa femoral lateral ir---r-. ..____ Primeira perfurante FIGURA 28.-.Capítulo 28 407 Cabeça femoral ê. artéria circunflexa femoral lateral.. 1996:1662. AVALIAÇÃO CLÍNICA • A avaliação forma l do traumatismo é necessária. Embaixo: face posterior. eds. Green DP. 4ª ed..Ramo descendente da ACFL '?:!~!\--'+._. Bucholz RW.Jiõ. . No alto: face anterior.- --'~..1 Anatomia vascu lar da cabeça e do colo femoral.."----- Anel arterial intracapsular subsinovial Ramo ascendente da ACFL (anel :<------. fraturas impactadas da cabeça femoral podem ocorrer devido a um impacto direto a part ir da margem acetabular.--_.

CLASSIFICAÇÃO Pipkin (Fig. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Incidências anteroposterior (AP) e de Judet (oblíqua em 45º) da pe lve devem ser obtidas. para avaliar fraturas acetabulares associadas. porque as luxações posteriores do quadr il podem resultar em compromet imento neurovascular. • A lu xação do quadril quase sempre está presente. lesão do tipo I ou II assoc iada a fratura da borda acetabul ar. lesão d o tipo I ou TI assoc iada a fratura do colo femoral. a TC é necessária pa ra avaliar-se a redução da fratura da cabeça femoral e afasta r a possibilidade da presença de fragmentos intra-articulares que possam impedir a congruência da articulação do quadril. 28.org/compend i um /compendium. . • A reconstrução sagital por TC também pode ser útil no delineamento das fraturas da cabeça femoral. • Se a redução fechada for bem-sucedida. independentemente da fratura da cabeça femoral. mesmo se a redução fechada não for bem-sucedida . • A radiografia cm AP da pelve pode demonstrar fragmentos da cabeça femoral na fossa acetabular. lu xação do quadril com fratura da cabeça fe moral superior à fóvea da cabeça femoral.2) Tipo 1: Tipo li: Tipo Ili: Tipo IV: lu xação do quadr il com fratura da cabeça femoral infer ior à fóvea da cabeça femoral. • A lguns autores recomendam a avaliação com TC. as fraturas da cabeça femoral es tão associadas a fraturas acetabulares.408 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • Noventa e cinco por cento dos pacientes apresentam lesões que requerem tratamento hospitalar. htm 1. le sões lig amentares do joelho . • Um exame neurovascular cuidadoso é essencial . fraturas da patela e da diáfise femoral.ota. • Além da luxação do quadril. Classificação da OTA das fraturas da cabeça femoral Ver Fracture and Dislocation Classification Co mpendium em http ://www.

(B) Tipo li.Capítulo 28 409 Cabeça femoral A B (). (D) Tipo IV. (C) Tipo Ili. e FIGURA 28 . Heckman JD . et ai. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. Court-Brown C. (De Bucholz RW. eds.2 Classificação de Pipkin das luxações com fraturas da cabeça femoral. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins . • Se a redução for adequada (desvio < l mm) e o quadril estiver estável. (A) Tipo 1. • Se a redução não for adequada. 2006. a redução aberta e a fixação interna com pequenos parafusos subarticulares utilizando-se uma abordagem anterior são recomendadas.. o tratamento fechado é recomendado. 6' ed. ) TRATAMENTO Pipkin tipo I A fratura da cabeça femoral é inferior à fóvea e não ocorre na superfície de sustentação de carga da cabeça femoral. .

• Pode ser tratada em conjunto com a fratura associada do acetá bulo . . • Em indivíduos mais velhos com fratura desviada do colo femoral. • Em indivíduos mai s jovens. dev e ser fixada internamente . • A fratura acetabular deve ditar a abord agem cirúrgica (apesar de nem sempre ser possível). cirurgia que pode ser feita utiliza ndo. seguida pela fi xa ção interna da cabeça femoral . • Os implantes de minifragmentos devem ser sepultados e/ou devem ser utilizados parafusos sem cabeça. exceto que so mente uma redução anatômica vista na TC e em novas radiografias pode ser ace ita para o tratamento conservador. • As mesmas recomendações para o tratamento conservador das fraturas do tipo I se aplicam para as do tipo II.se um a abordagem anterolateral (Watson-Jones). Deve-se tomar o cuidado de sepultar os implantes abaixo da carti lagem articular. a artropla st ia está indicada. Pipkin tipo Ili Fratura da cabeça femoral que ocorre com uma fratura associada do colo femoral.410 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • Pequenos fragmentos podem ser excisados se não sacrificarem a estabilidade . para que haja mobilização precoce da articulação do quadril. Pipkin tipo IV Fratura da cabeça femoral que ocorre com uma fratura asso ci ada do acetábulo. Pipkin tipo li A fratura da cabeça femoral é superior à fóvea e envolve a superfície de sustentação de carga da cabeça femoral. mesmo se estiver sem desvio . e a fratura da cabeça femoral. fa z-se a redução aberta de emergência com fixação interna do colo femoral. • A redução aberta e a fixação interna geralmente compreendem o tratamento de escolha através de uma abordagem anterior (Smith-Peterson). • O pro gnóst ico para essa fratura é ruim e depende do grau de desvio da fratura do co lo femoral.

tipicamente lo ca li zadas na face superior da cabeça femoral. o Pacientes com luxações posteriores do quadril e uma fratura associada da cabeça femoral correm alto risco de osteonecrose e artrite degenerativa pós-traumática. • Osteoartrite pós-traumática: os fatores de risco incluem fratura transcondral. dependendo do tamanho e da locali zação do fragmento. não nec ess itam de tratamento específi co . As lesões do tipo III de Pipkin apresentam um prognóstico ruim . fratura com indentação de profundidade >4 mm e osteonecrose. O prognóstico para essas lesões varia. mas o tamanho e a localização da fratura têm implicações prognósticas. COMPLICAÇÕES • Osteonecrose. Os fatores de risco incluem um atraso na redução e repetidas tentativas de redução. . com um índice de 50% de necros e pós-traumática. • As fraturas impactadas. • Fraturas transcondrais desviadas que resultam em uma redução não concêntrica necessitam de redução aberta e excisão ou fixação interna. As fraturas dos tipos I e II de Pipkin apresentam o mesmo prognóstico de uma lux ação simples ( 110% se luxadas há menos de 6 h).Capítulo 28 Cabeça femoral 411 Fraturas da cabeça femoral associadas a luxações anteriores • São fraturas difíceis de tratar. As lesões do tipo IV de Pipkin têm o mesmo prognóstico das fraturas acetabulares sem uma fratura da cabeça femoral. o Dez por cento dos pacientes com luxações anteriores desenvolvem osteonecrose.

1. respectivamente. comorbidades . • Calcar femoral: placa orientada verticalmente da porção poste romedial da diáfise femoral se irradiando superiormente na di reção do trocânter maior.Fraturas do colo femoral EPIDEMIOLOGIA • Mais de 250. e a incidência dobra a cada 5.000 pessoas por ano em mulheres e homens. raça branca. como resultado de quedas e mecanismos de baixa energia. com média etária de 72 anos. • Anteversão femoral: 1O ± 7º. • Ângulo entre o colo e a diáfise : 130 ± 7º. consequentemente . Pubofemoral: anterior.3 e 27 . A maioria ocorre em idosos. • Os fatores de risco incluem sexo feminino. • Três ligamentos se fixam a esta região: 1. 412 . A incidência em pacientes mais jovens é muito baixa e associada principalmente a meca nismos de alta energia. uso de tabaco e álcool . lliofemoral: ligamento Y de Bigelow (anterior). • A incidência de fraturas do colo femoral nos EUA é de 63. fratura prévia. ANATOMIA • A epífise femoral superior fecha por volta dos 16 anos de idade. • Observa-se mínima quantidade de periósteo na região do colo femoral. qualquer formação de calo ósseo deve ocorrer por proliferação endóstea . • A cápsula se fixa anteriormente à linha intertrocantérica e posteriormente 1.6 anos em mulheres com idade > 30 anos. idade avançada .7 por cada 100. • Observa-se uma incidência bimodal. • Oitenta por cento ocorrem em mulheres.000 fraturas do quadril ocorrem nos EUA a cada ano (50% envolvem o colo femoral) e existe uma projeção de que esse número irá dobrar por volta do ano de 2040.5 cm proximal à linha intertrocantérica. 2. histórias de quedas e baixos níveis de estrogênio.

• Fraturas de estresse por carregamento cíclico: são observadas em atletas. lsquiofemoral: posterior. pacientes com osteo porose e osteopenia correm risco particular. o Direto: urna queda sobre o trocânter maior (impactação em valgo) ou rotação externa forçada da extremidade inferior. o Corrida: 5 vezes o peso corporal. o Apoio sobre os dois membros inferiores: 0.1). recrutas militares. bailarinos .Capítulo 29 Fraturas do colo femoral 413 3. AVALIAÇÃO CLÍNICA • Pacientes com fraturas desviadas do colo femoral tipicamen te não deambulam à apresentação. dor à compres- . como em acidentes automobilísticos ou queda de alturas significativa.5 vez o peso corporal o Apoio em um dos membros inferiores: 2. entretanto. Um conjunto de trabéculas orientadas verticalmente resulta das forças de sustentação de carga através da cabeça femoral e um conjunto de trabécu las orientadas horizontalmente resulta da força dos músculos abdutores. Esses 2 sistemas trabeculares se cru za m entre si em ângulos retos. MECANISMO DA LESÃO • Traumatismo de baixa energia: mais comum em pacientes idosos. com encurtamento e rotação externa da extremidade inferior.5 vez o peso corporal. • Anatomia interna: a direção das trabéculas é paral e la à direção das forças compressivas. • Suprimento vascular (Fig. comprimindo um colo osteoporótico sobre o lábio posterior do acetábulo (resultando em cominuição posterior). podem demonstrar achados sutis. As trabéculas ósseas são dispostas ao longo das linhas de estresse interno. como sensibilidade na cápsula anterior. o Apoio sobre os membros inferiores estendidos: 1. o Indireto: forças musculares superam a resistência do colo femoral. Pacientes com fraturas impactadas ou por estresse. • Forças que atuam através da articulação do quadril. • Trauma por mecanismo de alta energia: responsável por fraturas do colo femoral em pacientes jovens e idosos. 28.5 vezes o peso corporal.

Cortes abdominopélvi cos de TC podem ser utilizados para avaliar fraturas não desviadas do colo femoral. A obtenção de história de perda de consciência. com dor à compressão axial e sensibilidade à palpação da virilha. CLASSIFICAÇÃO Localização anatômica • Subcapital (mais comum). • A imagem de tomografia computadorizada (TC) é valiosa no paciente com traumatismos múltiplos. episódios prévios de síncope. Uma história precisa é importante nas fraturas por mecanismo de baixa energia. dor torácica. • Uma incidência em rotação interna do quadril lesionado ass istida pelo médico pode ser útil para maior esclarecimento dopa drão da fratura e determinação dos planos de tratamento. .1). Cintilografias ósseas ou imagens de TC ficam reservadas para os pacientes com contraindicações para a RM. sendo capazes de apoiar o membro no chão. dor prévia no quadril (fratura patológica) e estado deambulatório pré-lesão é essencial e importante na determinação do tratamento ideal. • As imagens de ressonância magnética atualmente são o estudo por imagem de escolha para o delineamento das fraturas não desviadas ou ocu ltas que não sejam aparentes em radiografias simpl es (Fig. A dor é evidente ante uma tentativa de mobilização da articulação do quadril .414 • • • • Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior são axial e ausência de deformidade . AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Uma incidência anteroposterior (AP) da pelve e uma incidência AP e lateral (cross-table) do fêmur proximal envolvido es tão indicadas (Fig. que geralmente ocorrem em indivíduos mais velhos. 29. história clínica. Todos os pacientes devem ser submetidos a uma completa pesquisa secundária para avaliar-se a presença de lesões secundárias.2). 29. Os pacientes envolvidos em traumas por mecanismo de alta energia devem ser avaliados segundo os padrões dos protocolos ATLS.

FIGURA 29.Capítulo 29 Fratu ras do colo femora l 415 FIGURA 29 .) • Transcervical. • Basocervical. o direcionamento do feixe de raios X para a virilha . em paralelo ao chão e perpendicular ao colo femoral (não à diálise). eds. Pauwel Baseia-se no ângu lo de fratura com relação ao plano horizontal (Fig. .3). (De Bucholz RW. Lippincott Williams & Wi lkin s. Isso permite uma avaliação ortogonal do colo femora l. Heckman JD . Rockwood and Green 's Fracture s in Adults. necessária para uma incidência lateral do tipo "perna de sapo". 5ª ed. sem a dolorosa e possivelmente lesiva manipulação do quadril afetado .1 A incidência lateral (cross-table) do quadril afetado é obtida com a flexão do quadril e do joelho não lesionado em 90°. Baltimore. 29.2 Imagem de RM demonstrando uma fratura sem desvio do co lo femoral. 2002.

O aumento das forças de cisalhamento com o aumento do ângulo leva a uma in stabilidade maior da fratura. as forças de cisalhamento no sítio da fratura também aumentam. as fraturas do colo femoral comumente são descritas como : . teoricamente. completa e sem desvio nas incidências AP e latera l. Conforme a fratura progride do tipo I para o Ili .html.416 Parte IV Fraturas e Lu xações do Membro Inferior Tipo I Tipo li Tipo Ili FIGURA 29. (De Rockwood CA Jr. eds. Garden Baseia-se no grau de desvio em valgo (Fig. em http: //www. Tipo Ili: >70º. Philadelphia : Lippincott-Raven . o padrão trabecular da cabeça femoral não se al inh a com o do acetábul o. a obliquidade da linha de fratura aumenta e. Green DP. Heckman JD.org/compendium/compendium. Tipo 1: Tipo li: Tipo 111: Tipo IV: incompleta/impactada em valgo. o padrão trabecular da cabeça assume uma orientação paralela com a do acetábulo. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 4ª ed. comp leta com desvio parcial.3 A classificação de Pauwel das fraturas do colo femoral baseia -se no ângulo que a fratura forma com o plano horizontal. 1996:1670. Devido à baixa confiabilidade intra e interobserva dores no uso de várias classificações . Classificação da OTA para as fraturas do colo femoral Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium . Tipo li: 30-70º . Vol 2. completamente desviada. 29.4).ota.) Tipo 1: >30º. Bucholz RW.

As fraturas do tipo li são completas. As fraturas do tipo I podem ser incompletas . mas tipicamente são impactadas em va lgo e retro ve rsão (A). (Continua) .Capítulo 29 417 Fraturas do colo femoral A Garden do tipo I B Garden do tipo li FIGURA 29. observa-se um desvio completo entre os fragmentos . mas sem desvio no alinhamento. Na fratura do tipo IV de Garden .4 Classificação de Garden para as fraturas do colo femoral. mas sem desvio. (B) As fraturas do tipo Ili apresentam uma angulação acentuada. Es sas raras fraturas apresentam uma quebra nas trabeculações . e a diálise faz uma translação proximal (D) . mas geralmente sem uma translação proximal com relação à diálise (C).

Court-Brown C. Heckman JD. et ai. A cabeça está livre para se realinhar dentro do acetábulo e as trabéculas compressivas primárias da cabeça e do acetábulo realinham-se (linhas brancas). eds.. (De Bucholz RW. ) . 6ª ed.4 (Continuação).418 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Infe ri or e Garden do tipo Ili D Garden do tipo IV FIGURA 29. 2005. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. Baltimore : Lippincott Williams & Wilkins .

60 anos anos Fatores de risco para osteoporose + Independentemente móvel. sem dano cognitivo. • O tratamento conservador das fraturas traumáticas somente está indicado para pacientes em risco médico extremo para a cirurgia . Função ruim . grandes comorbidades clinicas Grandes comorbidades clinicas Hemiartroplastia Artroplastia total de quadril unipolar Hemiartroplastia unipolar + j + FIGURA 29.5). TRATAMENTO • Os objetivos do tratamento são minimizar o desconforto dopaciente. mobilidade limitada ao domicilio ou caminha por curtas distâncias fora de casa Dano cognitivo. Independentemente móvel. Idade de 40 _60 Desvio e idade ?. 60. • Desviadas: caracterizadas por qualquer desvio detectável da fratura . . 29. sem Cuidados institucionais. situação prognóstica muito melhor. apesar de qualquer outra consideração + Idade <60 anos Sem fatores de risco para osteoporose ou pequeno fator de risco mas idade <40 anos + Redução e fixação f ded'. estase ve nosa e úlceras de pressão (Fig.40-) 50 anos \ Idade?. também pode ser considerado para pacientes demenciais que não deambulam e apresentam pouca dor no quadril. restaurar a função do quadril e permitir uma rápida mobilização pela obtenção de uma redução anatômica precoce e fixação interna estável ou substituição por prótese. Fratura intracapsular do quadril / Sem desvio Desviada Fixação em todos os grupos etarios. atelectasias. • A mobilização precoce do leito para a cadeira é essenc ial para evitar riscos elevados e complicações do decúbito prolongado .Capítulo 29 419 Fraturas do colo femoral • Não desviadas: fraturas impactadas em valgo do colo femoral/ fraturas por estresse. incluindo toalete pulmonar inadequada .5 Algoritmo para o tratamento das fraturas intracapsulares do colo femoral.

com fixação interna e capsu lotomia. demenciais. • Em menos de 5% desenvolvem-se osteonecrose. • Pacientes idosos: o tratamento é controverso. o Pacientes gravemente debilitados. • A fixação in situ com 3 parafusos esponjosos está indicada. com um índice de reoperação de 40% nesses pacientes . o Altas demandas funcionais e osso de boa densidade: quase todas devem receber uma artroplastia total de quadril. O risco de osteonecrose pode aumentar com a progressão . A cirurgia fica reservada para fraturas dolorosas e refratárias . as exceções são as fraturas patológicas. osteoartrite grave/artrite reumatoide. Um implante de ângulo fixo pode estar indicado nessas fraturas. Princípios do tratamento cirúrgico • A redução da fratura deve ser obtida o mais rapidamente possível. restritos ao leito: cons iderar o tratamento conservador ou artroplastia nos casos de dor intolerável. Redução aberta ou fechada e fixação podem ser consideradas. a fixação in situ com parafusos é recomendada. doença de Paget e outras condições metabólicas. pode necessitar de artroplastia. a deambulação protegida com o uso de muletas é recomendada até que o paciente esteja assintomático. o que diminui para menos de 5% com a fixação interna.420 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Fraturas por fadiga/estresse • Fraturas por estresse no lado da tensão (vistas no colo lateral superior em uma incidência AP rodada internamente): correm risco significativo de desvio . Fraturas impactadas/sem desvio • Até 40% das fraturas "impactadas" ou sem desvio vão sofrer deslocamento sem uma estabilização interna. • Fraturas por estresse no lado da compressão (vistas como uma névoa de calo no colo inferior): correm risco mínimo de desvio sem trauma adicional. o Baixa demanda e má qualidade óssea: hemiartrop lastia com uma prótese unipolar cimentada. Fraturas desviadas • Pacientes jovens com lesão por mecanismo de alta energia e osso normal: redução fechada ou aberta urgente.

que dev e ser confirmada por meio de imagens AP e lateral. manter a anteversão. a seguir. A lém disso . Os parafusos devem ser orientados em uma configuração de triângulo invertido . • Permite uma carga total mais precoce. na incidência lateral . o A cominuição posterior deve ser avaliada. Parafusos adicionais não aumentam a estabilidade. • Elimina os riscos de pseudoartrose. o Diretrizes para uma redução aceitável: na incidência AP.Capítulo 29 ( Fraturas do colo femoral 421 do tempo até a redução da fratura. • É um procedimento mais extenso com maior perda sanguí nea. o Manobra de redução da fratura: fl ex ion ar o quadril com suave tração e rotação externa para soltar os fragmentos. osteonecrose. unipolares. evitando uma translação posterior das superfícies da fratura. acredita -se que a qualidade da redução da fratura é o fator mais previsível sob o controle do cirurgião para perda da fixação. o Fixação com vários parafusos: é o método mais aceito de fixação. um segundo pino ou parafuso deve ser inserido superiormente para controlar a rotação durante a inserção do parafuso. o Implantes bipolares vs. o Três parafusos em paralelo são o número usual para a fixa ção . o Evitar a inserção do parafuso distal ao trocânter menor. . o Vantagens sobre a redução aberta e fixação intern a . • Artroplastia com prótese. e sim as chances de penetração articular. lentamente estender e rodar internamente para obter a redução. o alinhamento em valgo ou anatômico é observado. com um parafuso adjacente ao colo femoral inferior e um adjacente ao colo femoral posterior. se cundária ao efeito de elevação de estresse e com o risco de fratura subtrocantérica subsequente. As roscas devem cruzar o local da fratura para permi tir compressão. falha de fixação (mais de 20.40% dos casos com redução aberta e fixação interna necessitam de cirurgia secundária). • Fixação interna. o Desvantagens. Melhor resistência contra forças de cisalhamento nas fraturas em ângulo alto de Pauwel. • Implantes que utilizam placas laterais e parafusos deslizantes: se forem utili za dos .

COMPLICAÇÕES • Pseudoartrose (RAFI): em geral aparente após 12 meses . A enxertia com osso esponjoso ou enxerto de pedículo muscular caiu em desuso. o Cimentada vs. comparados com a hemiartroplastia e fixação interna. tornando -se o padrão em pacientes ativos. Indivíduos idosos que apresentam-se com pseudoartrose podem ser adequadamente tratados com artroplastia.422 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • Não existem benefícios comprovados dos implantes bipolares com relação aos unipolare s . à extensão do quadril ou com a carga. Nem todos os casos desenvolvem evidências de colapso radiológico. nas nádegas ou na região proximal da coxa. • Estudos registraram melhores resultados funcionais. o Artroplastia total de quadril. artrodese ou artroplastia. os implantes bipolare s podem perder seu movimento e se tornar funcionalmente unipolares. não cimentada. o Tardias com alterações radiológicas: indivíduos idosos po dem ser tratados com artroplastia. Pode complicar até 5% das fraturas não desviadas e até 25% daquelas com desvio. • Risco de hipotensão intraoperatória e morte com a pressurização do cimento . na forma de dor na virilha ou nas nádegas . • Foi registrado um entusiasmo recente com o uso da artroplastia total de quadril para o tratamento agudo das fraturas desviadas do colo femoral . • Menor incidência de fraturas intraoperatórias. • Elimina o potencial de erosão acetabular vista com a hemiartroplastia. O trata mento é guiado pelos sintomas. complica até 10% das fraturas sem desvio e até 30% das desviadas. . o Precoces sem alterações radiológicas: proteção contra carga ou possível descompressão do núcleo. enquanto pacientes mais jovens podem ser tratados com osteotomia. • Osteonecrose (RAFI): pode-se apresentar corno dor na virilha. • O implante unipolar é o mais barato. enquanto pacientes mais jovens podem beneficiar-se de uma osteotomia proximal do fêmur. • Com o passar do tempo .

. sendo a pró tese total de q uadril maior incidência do que a hemiartroplas tia. • Luxação: vista nos casos tratados com artroplastia . 1. No total . Pode ser tratada com tentativas de repetição da redução aberta e fixação interna ou artroplastia.2%. inserção inadequada do implante). • Pode ocorrer uma proeminência do material de síntese secundariamente ao co lapso da fratura e à soltura do parafuso .Capítu lo 29 Fraturas do colo femora l 423 • Falha de fixação (RAFI) : geralmente relacionada com osso osteoporótico ou problemas técnicos (redução inadequada.

pseudoartrose e osteonecrose não são grandes problemas. e história de outras fraturas relacionadas com osteoporose ( fragi !idade). • Alguns dos fatores associados a fraturas transtrocantéricas em vez das fraturas do colo do fêmur incluem idade avançada . • A idade média de incidência é de 66. maior número de comorbidades. ANATOMIA • As fraturas transtrocantéricas ocorrem na região entre o trocânter maior e menor do fêmur proximal. ocasionalmente esten dendo -se para a região subtrocantérica.000 . Como resultado . • A cada ano . o Os abdutores tendem a deslocar o trocânter ma ior lateral e proximalmente. • Nos EUA. 424 . em homens . • Forças musculares deformantes geralmente produzirão encurta mento.000 fra turas transtrocantéricas nos EUA. o índice anual de fraturas transtrocantéri cas em mulheres idosas é de aproximadamente 63 a cada l 00. • A proporção de mulheres e homens varia entre 2:1 . provavelmente devido às a lterações metabólicas pós-menopáusica nos ossos.76 anos. • Essas fraturas extracapsulares ocorrem no osso esponjoso com um abundante suprimento sanguíneo . é de 34 a cada 100.000. são diagnosticadas aproximadamente 150. o O iliopsoas desloca medial e proximalmente o trocânter menor.8:1. como os ob servados nas fraturas do co lo femoral. rotação externa e um posicionamento em varo da fratura . Pacientes mais jovens que aqueles com fraturas do colo femoral.Fraturas transtrocantéricas EPIDEMIOLOGIA • As fraturas transtrocantéricas são responsáveis por aproximadamente 50% de todas as fraturas do fêmur proximal. maior dependência nas ativi dades cot idi anas .

• Uma inc idência em rotação interna assistida pelo méd ico do quadr il lesionado pode ser útil para esclarecer ainda mais opad rão da fratu ra. • Os pacientes podem ter experimentado urna demora antes de procurar o hospital . MECANISMO DA LESÃO • As fraturas tran stroca ntér ic as em indi víd uos mais jovens geralmente resultam de urna lesão por alta energia.Capítulo 30 Fraturas transtrocantéricas 425 o Os flexores . • A maiori a das fraturas resulta de um impacto direto so bre a área do trocânter maior. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Urna inc idência anteroposterior (AP) da pelve e incidências AP e lateral (cross-table) do fêmur pro x im a l envolvido são obtidas . ver Cap. impedindo o colapso da fratura. pois as fraturas transtrocantéricas podem estar associadas a grande hemorragia na coxa. • A estabilidade da fratura é determin ada pela presença de contato ósseo posterolateral. • Noventa por cento das fraturas transtrocantéricas no ido so resultam de urna s imples queda. . AVALIAÇÃO CLÍNICA • A me sma utili zada para as fraturas do colo femoral. Portanto . doença ve nosa trornboembólica e ulcerações por pressão. corno acidentes automobilísticos ou quedas de grandes alturas. depleção nutricional. o examinador deve estar atento para urna potencial desidratação. exte nsores e adutores do qu adri l tracionam proximalmente o fragmento distal. tempo geralmente gasto quando ele estava no chão e sem ingerir alimentos. C intilografias ósseas o u imagens de TC ficam reservadas para os p ac ientes co m co ntra indi cações para a RM. • As image ns de ressonâ ncia magnética (RM) atualmente são o es tud o po r image m de esco lh a para de linear fraturas não des v iadas o u ocu ltas que não são ap arentes nas radiografias sim p les . que atua como um tutor. bem como instabilidade hernodinâmic a. 29.

eds . o córtex posterornedial permanece intacto ou apresenta cominuição mínima. -~ 1 Estável Instável Estável Instável Instável FIGURA 30. Padrões de fraturas instáveis . (De Bucholz RW. Heckman JD . caracterizam -se por maior cominuição do córtex posteromedial . 30. a conversibilidade de urna configuração instável de fratura em urna redução estáve l. Rockwood and Gre en's Fra cture s in Adults. Nos padrões estáveis de fratura . Court-Brown C. essas fraturas podem ser convertidas em urna redução estável se for obtida urna oposição cortical medial. possibilitando a obtenção e a manutenção de urna redução estável.1) • Baseia-se na estabilidade pré e pós-redução. . devido à tendência de desvio medial da diáfise femoral. 6ª ed . ou seja. • Nos padrões de fraturas estáveis . et ai. 2006. devido à tendência de desvio medial do córtex medial.1 Classificação de Evans para as fraturas transtrocantéricas.426 Parte IV Fraturas e Lu xações do Membro Inferior CLASSIFICAÇÃO Evans (Fig. Apesar de serem inerenternente instáveis .) . in versamente . o córte x posteromedial permanece intacto ou apresenta minima cominuição . Philadelphia: Lippincott Williams & Wil kins . • O padrão de obliquidade reversa é inerenternente instável. possibilitando a obtenção e a manutenção da redução. • Padrões in stáveis de fraturas caracterizam-se por maior corninuiç ão do córtex posterornedial. O padrão de obliqu idade reversa é inerentemente instável .

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.) . Court-Brown C. FIGURA 30. . as fraturas basocervicais em geral são extracapsulares e. 30.2). • Vários estudos documentaram a baixa reprodutibilidade de resultados baseados nos vários sistemas de classificação das fra turas transtrocantéricas. comportam-se e são tratadas como fraturas transtrocantéricas . dependendo do estado do córtex posteromedial. em consequência. não somente porque enfatizou a importante distinção entre padrões estáveis e instáveis de fratura . Heckman JD .org/compendium/compendium.Capítulo 30 Fraturas transtrocantéricas 427 • A adoção desse sistema foi importante . 6" ed. eds. PADRÕES DE FRATURA INCOMUNS Fraturas basocervicais • As fraturas basocervicais do colo localizam-se proximalmente ou ao longo da linha transtrocantérica (Fig.html. mas também porque ajudou a definir as características de uma redução estável. • Muitos investigadores simplesmente classificam as fraturas transtrocantéricas como estáveis ou inst áv eis . 2006. • Apesar de anatomicamente serem fraturas do colo do fêmur.2 As fraturas basocervicais do colo localizam-se proxima is ou ao longo da linha transtrocantérica. Classificação da OTA para as fraturas transtrocantéricas Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium em http :// www. (De Bucholz RW. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. Os padrões instáveis de fratura compreendem aqueles com cominuição do córtex posteromedial.ota. extensão subtrocantérica ou um padrão de obliquidade re versa. et a/.

Court-Brown C. eds. 30. e têm maior probabilidade de sofrer rotação da cabeça femoral durante a inserção do implante. devido à tração dos músculos adu tores. 6ª ed.428 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • Elas apresentam maior risco de osteonecrose do que as fraturas transtrocantéricas mais distais.3 Radiografia anteroposterior demonstrando uma fratura transtrocantérica com obliquidade reversa à direita. • A locali zaçã o e a direção da linha de fratura resultam em uma tendência de desvio medial. Fraturas com obliquidade reversa • As fraturas transtrocantéricas com obliquidade reversa são instáveis e caracterizam-se por uma linha de fratura oblíqua que se estende proximalmente do córtex medial até distalmente o lateral (Fig.3). Heck man JD . . FIGURA 30. et ai. (De Bucholz RW. • Elas não possuem a interdigitação esponjosa observada nas fraturas através da região transtrocantérica . Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins . Rockwood and Green 's Fractures in Adults. • Essas fraturas devem ser tratadas como fraturas subtrocantéricas do quadril.) . 2006.

que permita a mobilização precoce e deambulação com carga total.4). • A mobilização precoce do leito para a cadeira é importante . assim que o paciente esteja cl ini came nte estabilizado. estase venosa e úlceras de pressão. 30 . ao contrário das fraturas do colo femoral . Está disponível em placas com ângulos entre 130. para ev itar riscos e complicações do decúbito prolongado. o Formato do implante . • Os aspectos técnicos mais importantes da inserção do parafuso são (1) o posicionamento 1 cm dentro do osso subcondra l para gerar uma fixação firme e (2) o posicionamento centra l na cabeça femoral (distância da ponta ao ápice). • As fraturas sem desvio podem ser consideradas para o tratamento conservador porque. o Instalação do implante. Momento ideal para a cirurgia • Ex istem ev idências abundantes de que a cirurgia deve ser reali zada o mais rapidamente possível. o Padrão da fratura. atelectasias. Implantes de fixação Parafuso deslizante de quadril (DHS) • Em termos hi stóricos. também pode ser considerado para pacientes demenciais não deambulatórios com dor leve. o desvio não altera o tipo de cirurgia nem seu resultado. A estabi lid ade da fixação da fratura depende da ( o) ( critério de Kaufler). o Qualidade óssea.150º (Fig. Cirúrgico • O objetivo é uma fixação interna estável . o Redução da fratura. é o implante mais comumente utilizado para os padrões estáveis e instáveis de fratura. incluindo toalete pulmonar deficiente. .Capítulo 30 Fraturas transtrocantéricas 429 TRATAMENTO Conservador • Indicado somente para pacientes em extremo risco clínico para a cirurgia. • A deformidade do quadril resultante é esperada e aceita nos casos de desvio .

) • A distância da ponta do parafuso ao ápice da cabeça pode ser utilizada para se determinar a posição do parafuso de compressão dentro da cabeça femoral. Tal mensuração . expressa em milímetro s. 2006. o cirurgião deve ser preparado para lidar com qualquer angulação residual em varo. eds. Heckman JD. • Observa-se uma incidência de 4. para minimizar o risco de o parafuso de compressão romper a cortical. 6ª ed. é a soma das distâncias entre a ponta do parafuso de compressão até o ápice da cabeça femoral nas incidências AP e lateral (após o controle para ampliação radiológica) (TAD) (Fig. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. et ai.4 Radiografia de um parafuso deslizante de quadril (DHS). .12% de perda de fixação .5). • Durante a cirurgia. Philadelphia: Lippincott Wi lliam s & Wilkins . Court-Brown C. aba ul amento posterior ou rotação inadequada.430 Parte IV Fraturas e Lu xações do Membro Inferior FIGURA 30. • Estudos biomecânicos e clínicos não demonstraram vantagem entre 4 ou 2 parafusos para estabilizar a placa lateral. A soma deve ser <25 111111. • A maioria das falhas de fixação é atribuível a problemas técnicos. 30. (De Bucholz RW. mais comumente com padrões instáveis de fratura. como passagem do parafuso e/ou impactação inadequada dos fragmentos da fratura no momento da instalação do parafuso.

Haste intramedular com parafuso cefalomedular (PFN) j • Este implante combina as características de um parafuso deslizante de quadril com as de uma haste intramedular (Fig. 1992:1833-1881. Chrostowski JH . Trafton PG . Em: Browner BD. Levy RN. • A maioria dos estudos não demonstrou vantagem clín ica da haste intramedular com parafuso desli zante com relação ao parafuso deslizante nos padrões estáveis de fratura. (De Baumgaertner MR.5 A distância da ponta ao ápice TAD (tip-apex distance) . Le vine AM .) • C linicam ente. devido à localização intramedular. esses implantes podem ser inseridos de modo fechado com expos ição limitada da fratura . • O uso da haste intramedular com parafuso deslizante limita a quantidade de colapso da fratura . Jupiter JB. lntertrochanteric hip fractures.Capítulo 30 Fraturas transtrocantéricas 431 Distância da ponta ao ápice = A + B Controle da ampliação -~e FIGURA 30. em comparação com o parafuso deslizante. Vol. Philadelphia. • O uso de hastes intrarnedulares com parafuso deslizante é mais efica z nas fraturas transtrocantéricas com extensão subtrocantérica e naquelas com obliquidade reversa. eds. Skeletal Trauma. Além disso . 30. é a soma das distâncias entre a ponta do parafuso de compressão até o centro da cabeça femoral nas incidên cias radiológicas anteroposterior e lateral. 2. expressa em milímetros . esses implantes estão sujeitos a um menor momento de arqueamento do que o parafuso deslizante. WB Saunders.6). • As vantagens são técnicas e mecânicas: teoricamente. observa-se encurtamento e deformidade maiores com o uso do parafuso deslizante de quadril em padrões instáveis. . menor perda sanguínea e menor dano tecidual do que com o parafuso deslizante.

-- ' . • O uso de hastes intramedulares com parafuso deslizante de modelos mais antigos está associado a risco elevado de fratura do fêmur na ponta da haste ou no ponto de inserção do parafuso de bloqueio di stal.6 Fratura transtrocantérica instável estabilizada com uma haste cefalomedular.432 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior FIGURA 30.

• As fraturas com obliquidade reversa são mai s bem tratadas como fraturas subtrocantéricas com um implante em ângu lo fixo de 95º ou urna haste intrarnedular. apesar de serem mais comuns em associação a fraturas do colo femoral. • As primeiras experiências com a fixação externa para as fraturas transtrocantéricas foram assoc iadas a complicações pósoperatórias. como soltura dos pinos. o desvio do trocânter maior deve ser fixado com a técnica da banda de tensão ou com uma estrutura com placa de estabil izaç ão trocantérica com parafusos. • Uma hemiartroplastia com substituição do calcar pode ser necessária devido ao nível da fratura. Considerações especiais • Com o uso do parafuso deslizante de quadril (DHS). . • Estudos recentes relataram bons resultados com o uso de pinos revestidos com hidro xiapatita. Fixação externa • Comumente não é considerada para o tratamento das fraturas transtrocantéricas do fêmur. • A artroplastia primária para fraturas transtrocantéricas instáveis gera até 94% de bons resultados funcionais em séries limitadas . • As de sva ntagens incluem morbidade associ ada a um procedimento cirúrgico mais extenso. • As fraturas ipsolaterais da diáfise femoral. • Fraturas basocervicais tratadas com parafuso desli zante de quadril (DHS) e haste intramedular podem necessitar de um parafuso antirrotacional adiciona l ou pino durante a inserção do implante. nos quais o risco de uma nova fixação interna é alto. infecção e colapso em varo.Capítulo 30 Fraturas transtrocantéricas 433 Artrop/astia • É utili zada de modo bem-sucedido em pacientes nos quais a RAFI falhou . problemas de fixação interna com a reinserção do trocânter maior e risco de luxação pósoperatória da prótese. devem ser excluídas quando a lesão é causada por trauma por mecanismo de alta energia.

o Co lapso excessivo da fratura. Na m aiori a do s indivíduos idosos .434 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Reabilitação • Mobilização precoc e do paciente com carga conforme o tolerado pelo paciente . o Encaixe inadequado entre o parafuso e o barril . a cirurgia de revisão com remoção da placa e osteotom ia rotaciona l da diáfise femoral deve ser considerada. pode ocorrer impacto ou perfuração da região distal da haste sobre o córtex femora l anterior. secundários a uma desproporção entre a curvatura da haste e a femoral. COMPLICAÇÕES • Perda da fixação: comumente resulta do colapso em varo do fragmento proximal com a saída do parafuso de compressão pe la cabeça femoral. e (3) conversão para uma artrop la stia. que impede o deslizamento. • Deformidade rotacional: resulta da rotação interna do fragmento distal no momento da fixação interna. . que pode necessitar de metilmetacrilato. especialm ente naqueles com padrões instáveis de fratura. 4-7 meses após sua fixação. de maneira que a capacidade de deslizamento do dispositivo é ultrap assada. o Fresagem inadequada que cria um segundo canal. a conversão para uma artroplastia parcial é preferida. a incidência de falha de fixação chega a 20% nos padrões de fratura instáv eis. Deve-se suspeitar do diagnóstico em um paciente com dor persistente do quadril e radiografias revelando uma radio luc ência persistente no local da fratura . a repetiç ão da fixação interna combinada com osteotomia e m valgo e enxertia óssea pode ser considerada. Com um estoque ósseo adequado. o Osteopenia grave. A saída do parafuso de com pressão pela cabeça femoral geralmente ocorre em um período de 3 meses e pode ser causada por: o Posicionamento excêntrico do parafuso de compressão dentro da cabeça femoral (mais comum) (TAD 25 mm). ocorrendo em menos de 2% dos pacientes . o Incapac idade de obter-se uma redução estável. (2) revisão da RAFI. • Pseudoartrose: rara. • Com as hastes intramedulares de comprimento total . que pode imp edir uma fixação firme. • As opções de tratamento incluem (1) aceitação da deformidade . Quando é grave e interfere na deambulação .

Capítulo 30 435 Fraturas transtrocantéricas • Efeito Z.B). como resultado de uma contratura muscular excêntrica ou. • Dissociação entre o parafuso de compressão e a placa lateral. 30. Fraturas do trocânter maior • Fraturas isoladas do trocânter maior. . tipicamente ocorrem em pacientes mais velhos. menos comumente. • O tratamento cirúrgico pode ser considerado em pacientes jovens e ativos com um trocânter maior amplamente desviado. • Osteonecrose da cabeça femoral: rara após fraturas transtrocantéricas . apesar de raras.7A.7 A. • O tratamento das fraturas do trocânter maior geralmente é conservador. • Laceração traumática da artéria femoral superficial por um fragmento desviado do trocânter menor. B Homem de 55 anos de idade que sofreu uma fratura desviada do trocânter maior (A). A B FIGURA 30. um impacto direto. tratado com uma placa-gancho trocantérica e cerclagem em banda de tensão (B) . visto mais comumente com as hastes trocantéricas cefalomedulares com 2 parafusos: a falha pode resultar com a maioria dos parafusos proximais penetrando a articulação do quadril e o parafuso distal saindo pela cabeça femoral. • RAFI com cerclagem do tipo banda de ten são dos fragmentos desviados e os músculos abdutores ou fixação com uma "placagancho" e parafusos são as técnicas preferidas (Fig.

as fraturas isoladas do trocânter menor são reconhe cidas como patognomônicas de fraturas patológ icas do fêmur proximal. tipicamente secundárias a uma contratura forçada do iliopso as. • No idoso .436 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Fraturas do trocânter menor • São mais comuns na adolescência. .

O fragmento distal é tracionado proxirnalmente e em varo pe lo s adutores (Fig. sendo responsável por 1735 % de todas as fraturas subtrocantéricas . ferimentos por armas de fogo ou quedas de grandes alturas . • O segmento subtrocantérico do fêmur está sujeito a alto índice de estresse biológico. 437 . 31. • Dez por cento das fraturas subtrocantéricas por mecanismo de alt a energia resultam de lesões por projéteis de arma de fogo.Fraturas subtrocantéricas EPIDEMIOLOGIA • As fraturas subtrocantéricas do quadril são responsáveis por aproximadamente 10. • Fratura patológica: a região s ubtrocantérica também é um lo cal frequente de fraturas pato lógicas .30% de todas as fraturas do quadr il e afetam pessoas de todas as idades. ANATOMIA • A fratura subtrocantérica ocorre entre o trocânter menor e um ponto 5 cm distal a ele. rotação externa pelos rotadores curtos e flexão pelo psoas. em comparação com as fraturas transtrocantéricas. nas quais a fratura ocorre através do osso enfraq uecido ( osteoporótico). essa região é menos vascularizada e o potencial de consolidação é menor. Os córtices media l e posteromedial são os locais de maiores forças compressivas. Mecanismo da lesão • Mecanismos de baixa energia: indivíduos idosos sofrem pequenas quedas . 31. • Mecanismos de alta energia: adultos mais jovens com osso normal sofrem lesões relacionadas com acidentes automobilísti cos. Portanto .1 ). • As forças musculares deformantes sobre o fragmento proxima l incluem abdução pelos glúteos . • A área subtrocantérica do fêmur é composta principalmente por osso cortical.2). enquanto o córtex la teral experimenta as maiores forças tensionais (Fig.

conforme ATLS.1 Diagrama de Koch demonstrando o estresse de compressão sobre a face medial e o estresse de tensão sobre a face lateral do fêmur. Rockwood and Green 's Fractures in Adults.. Heckman JD. et ai. com dor à palpação e edema da região proximal da coxa . • Os pacientes tipicamente não conseguem deambular e apresentam graus variáveis de deformidade da extrem idad e inferior. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins. 2006. • Forças substanciais são necessárias para produzir esse padrão de fratura em pacientes jovens .438 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior FIGURA 31. • Curativos e imobilizações devem ser completamente removi dos. Court-Brown C. com o local da lesão sendo exam in ado à procura de evidências de comprometimento dos tecidos moles ou lesão aberta. • A mobilização do quadril é dolorosa. (De Bucholz RW. .) AVALIAÇÃO CLÍNICA • Pacientes envolvidos em traumatismos por mecanismos de alta energia devem ser submetidos a uma avaliação completa . 6ª ed. lesões associadas devem seresperadas e avaliadas com cuidado. eds.

et ai. 2006. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. Heckman JD . AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Uma in cid ência anteroposter ior do joelho (AP) e da pelve e incidências laterais do quadril e do fêmur devem se r realizadas.2 A força de deform ação gerada pela tração sem oposição do iliopsoas causa flexão e rotação externa do fêmur proxima l. . se necessário. Philadelphia: Lippin co tt Williams & Wilkins .Capítulo 31 Fraturas subtrocantéricas 439 FIGURA 31. Court-Brown C.) • A coxa representa um compartimento no qual a perda de vo lume por uma hemorragia pode ser s ignificat iva . • A imobilização provisória (tração transesquelética) até urn a fi xação definitiva deve ser fe ita para limitar maior dano aos teci dos moles e hemorragias. a monitoração para choque hipovolêrnico deve ser feita . (De Bucholz RW. eds. in c luindo o joelho. • Um exame neurovascu lar cuidadoso é importante para exc lui r lesões associadas . 6ª ed. • Deve ser avaliado todo o fêmur. inclusive de forma invasiva . apesar do compromet im ento neurovascular re lacionado com uma fratura subtrocantérica ser incomum..

4). fratura transversa do fêmur em 2 partes.5 cm abaixo do trocânter menor. fraturas em 2 partes. CLASSIFICAÇÃO Fielding Baseia-se na localização da linha primária de fratura com relação ao trocânter menor (Fig. Court-Brown C.) .3). se houver suspeita delas.440 Parte IV Fraturas e Lu xações do Membro Inferior • Lesões associadas devem ser avaliadas e. Philadelphia Lippincott Wil liam s & Wilkins.5.5 cm abaixo do trocânter men or. Seinsheimer Baseia-se no número de fragmentos ósseos. eds. Heckman JD. 6ª ed. 31. • Uma escanometria contralateral é útil para determinar o comprimento femora l em fraturas altamente cominutivas . apesar do padrão.3 Classifi cação de Fielding para as fraturas subtrocantéricas. fratura espira l em 2 partes. estudos radiológicos apropriados devem ser realizados. Tipo l: Tipo ll: Tipo lll: no nível do trocânter menor. na locali zação e no formato das linh as de fratura (Fig. com o trocânter menor preso ao fragmento proximal. 31. 2. <2. Rockwood and Green's Fractures in Adults. et ai. fratura espiral em 2 partes. FIGURA 31. Tipo 1: Tipo ll: llA: llB: llC: _.. com o trocânter menor preso ao fragmento distal (padrão de obliquidade reversa).!!1_ fratura sem desvio ou qualquer fratura com meno s de 2 mm de desvio dos fragmentos. (De Bucholz RW. 2006.

fratura em 3 partes do terço proximal do fêmur.4 Classificação de Seinsheimer das fraturas subtrocantéricas. que possui uma espícu la inferior de córtex com comprimento variável. na qual o trocânter menor faz parte do terceiro fragmento . . com a terceira parte sendo um fragmento em borboleta.Capítulo 31 Fraturas subtrocantéricas 441 FIGURA 31.) Tipo Ili: IIIA: IIIB: fraturas em 3 partes. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Court-Brown C. fratura em 3 partes. eds. 2006. (De Bucholz RW. 6ª ed. Rockwood and Green 's Fractures in Adults.. Heckman JD. et ai.

como um guia para a esco lha do implante (pode ser obsoleta no momento) . FIGURA 31.5 Fratura subtrocantérica fixada com haste IM. o trocânter menor está solto do fragmento proximal. Russell-Taylor Foi criada em resposta ao desenvolvimento das hastes interbloqueadas de primeira e segunda gerações (cefalomedulares) . apresentam uma configuração medial estável (córtex posteromedial). 31. o trocânter menor está preso ao fragmento proximal (Fig.442 Parte IV Tipo IV: Tipo V: Fraturas e Luxações do Membro Inferior fratura cominutiva com 4 ou mais fragmentos. apresentam cominuição da fossa do piriforme e do trocânter menor. associada a graus variáveis de cominuição da diáfise femoral. fraturas que se estendem para dentro da fossa do piriforme. incluindo qualquer fratura subtrocantérica com extensão através do trocânter maior. fratura subtrocantérica-transtrocantérica. Tipo 1: A: B: Tipo li: A: B: fraturas com a fossa do piriforme intacta. .5).

• Reservado somente para indivíduos idosos que não sejam candidatos ao tratamento cirúrgico e para crianças. reconstrução) estão indicadas para todas as fraturas. Também se deve monitorar um comum desalinhamento em varo e flexão do fragmento proximal.org/compendium/compendium. bem como em pseudoartrose. • As hastes de segunda geração também podem ser utilizadas nas fraturas que se estendem para a fossa piriforme. e.html. demora na consolidação e consolidação viciosa com angulação em varo. deformidade rotacional e encurtamento. TRATAMENTO Conservador {histórico) • Envolve o uso de tração esquelética na posição 90/90º.Capítulo 31 Fraturas subtrocantéricas 443 Classificação da OTA para as fraturas subtrocantéricas Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium em http: // www. a perfuração anterior pode ocorrer devido a uma desproporção com o raio de curvatura do fêmur distal.ota. seguida por imobilização em espica gessada.. deve-se monitorar a possibilidade de escape da haste posteriormente pelo fragmento proximal. Cirúrgico • O tratamento cirúrgico está indicado na maioria das fraturas subtrocantéricas. Podem ser do tipo que começam no trocânter ou no piriforme. • O tratamento conservador geralmente resulta em maiores morbidade e mortalidade em adultos. Placa com ângulo fixo de 95° • As placas de ângulo fixo de 95º são mais bem adaptadas para as fraturas que envolvem os 2 trocanteres. especialmente aquelas com perda do córtex posteromedial. • Com o uso das hastes intramedulares . Distalmente. um parafuso acessório . • As hastes cefalomedulares de segunda geração (i. Implantes Haste interbloqueada • As hastes de primeira geração (cefalomedulares) estão indica das para fraturas subtrocantéricas com ambos os trocanteres intactos.

(De Bucholz RW. Parafuso deslizante de quadril • É uma opção ruim de implante para as fraturas subtrocantéricas. porque os fragmentos da fratura não estão desvascu lari za dos na mesma extensão encontrada na redução aberta .) . Esses implantes atuam como uma banda de tensão quando o córtex posteromedial é restaurado. FIGURA 31.. Deve-se tomar cuidado para não desvascularizar os fragmentos da fratura durante a redução e a fixação. 3 1. para aumentar a fixação proximal (Fig. Um parafuso condilar dinâmico é tecnicamente mais fác il de ins erir que uma placa lâm ina . eds . 6ª ed.6) .444 • • • • Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior pode ser inserido por baixo da placa de ângulo fixo ou parafuso no calcar. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. et ai. Court-Brown C. 2006. Enxertia óssea • As técnicas de redução fechada diminuíram a necessidade de enxert ia óssea.6 Uma fratura subtrocantérica fixada com placa lâmina em ângulo fixo e enxertia óssea do córtex posteromedial. Placas bloqueadas pré-moldadas para o fêmur proximal são uma nova alternativa para as placas de ângu lo fixo e parafusos tradicionais . Heckma n JD. Philadelphi a: Lippincott Williams & Wilkins.

ge ralmente antes da aplicação da p laca. • O tratamento consiste em debridamento cirúrgico imediato e estabilização óssea. . A haste falha por fadiga através do parafuso de compressão na haste (Fig .7). 1 ano após frat ura subtrocantérica do fêmur direito com pseudoartrose e falha do material de síntese através do orifício do parafuso de compressão da haste. 31. a falha geralmente ocorre secundária a uma quebra do parafuso da cabeça e do colo femoral em pacientes com osso osteopênico ou quebra da placa. cominuição do portal de entrada ou uso de haste de menor diâmetro.7 Mulher de 71 anos de idade. As hastes cefalomedulares tendem a falhar quando a consolidação não ocorre. a perda de fixação comumente está associada a falha de bloqueio estático do implante. Fraturas subtrocantéricas expostas: • São raras e quase sempre associadas a lesões penetrantes ou traumas por mecanismo de alta energia por acidente automobilístico ou queda de grandes alturas.Capítulo 31 Fraturas subtrocantéricas 445 • Se necessário . • Com as hastes interbloqueadas. COMPLICAÇÕES Perda da fixação • Com os implantes que utilizam placas e parafusos. deve ser inserida através do local da fratura. FIGURA 31.

• A correção da deformidade em varo ou flexão é importante para o sucesso da cirurgia da pseudoartrose de fraturas subtrocantéricas. causada pelos abdutores do quadril. • Os sintomas são dor na região proximal da coxa durante a tentativa de colocar carga sobre o membro. Consolidação viciosa • O paciente pode queixar-se de claudicação. • Pode ocorrer uma rotação inadequada com o uso de placa e parafusos ou uma haste intramedular se o cirurgião não est iver alerta para essa complicação potencial. discrepância no comprimento dos membros inferiores ou deformidade rotacional. seguida por repetição da fresagem e colocação de uma haste intramedular de maior diâmetro. • Uma osteotomia em va lgo e revisão da fixação interna com enxertia óssea constituem o tratamento usual para uma redução inadequada em varo. • A pseudoartrose geralmente é acompanhada por deformidade da fratura.) 446 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • A falha de fixação envolve a remoção do material de síntese.6 meses após a cirurgia. Pseudoartrose • Pode ser evidente em unr paciente incapaz de restaurar a carga total sobre o membro 4. • As pseudoartroses que se desenvolvem após a fixação intramedular com haste podem ser tratadas mediante a remoção do implante. estabilizada com uma haste bloqueada de maneira dinâmica e não estática. . • Coxa vara geralmente é o resultado de uma deformidade em abdução não corrigida do segmento proximal. revisão da fixação interna com placa e parafusos ou haste interbloqueada e enxertia óssea. que tem maior probabilidade de ocorrer após uma fratura com extensa cominuição da diáfise femoral. • Uma discrepância entre o comprimento dos membros inferiores é um problema complexo.

como quedas.ul.o e está circundado pe- la maior massa muscular. 32. 447 . o lliopsoas: flexiona e roda externamente o fragmento proximal .ar (IM). o Gastrocnêmio: atua nas fraturas da diáfise distal e supracon dilares.1): o Abdutores (glúteo médio e mínimo): inserem-se no trocânter maior e abduzem o fêmur proximal após fraturas subtrocantéricas e da diáfise femoral. enquanto o córtex lateral está sob tensão. flexionando o fragmento distal. causadas pela musculatura (Fig.d.o_c_o..000 pessoas a cada ano. • O córtex medial está sob compressão.rp. resistindo contra forças de angulação medial dos adutores..2.uJ. o Fáscia lata: atua como uma banda de tensão . • A distribuição bimodal atinge seu pico entre 25 . • As fraturas da diáfise femoral ocorrem mais frequentemente em homens jovens após traumas de alta energia e em mulheres idosas após mecanismos de baixa energ ia. com incidência geral de aproximadamente 1O a cada -1.ar_d.éLan_o.Diáfise femoral EPIDEMIOLOGIA • Há uma distribuição bimodal das fraturas que são mais frequentes em homens entre 1 5.s de idade e mulheres com 1. devido à sua fixação no trocânter menor. Uma importante característica da diáfise femoral é sua curvatura anterior. o diâmetro do istmo afeta o tamanho da haste IM que pode ser inserida na diáfise femoral.e. • O istmo do fêmur é a região com menor di âmetro iotram. ANATOMIA • O fêmur é o maior osso tub.5 anos ou mais.65 anos de idade. o Adutores: cobrem a maioria das fraturas da diáfise e exercem uma forte carga axial e em varo sobre o osso por tração sobre o fragmento distal. • A diáfi se femoral está sujeita a grandes forças de deformação.QQ.

As forças de angulação medial encontram resistência pela fáscia lata (E). adutor curto . pelo nervo e pela veia femorais além do nervo cutâneo femoral lateral. uma porção do músculo adutor magno . (De Bucholz RW. 2. 32. Compartimento medial: contém os ºmúsculos grácil . a veia e o nervo obturadores e a artéria profunda do fêmur. Os . Rockwood and Green 's Fractures in Adults. iliopsoas (B) . A seguir. 2002. 3. o semitendíneo . abdutores (A). adutor longo . o O suprimento vascular para a diáfise femoral deriva principalmente da artéria femoral profunda. ramos da artéria profunda do fêmur. Compartimento anterior: composto pelos músculos quadríceps femoral . juntamente com a artéria . o semimembranoso. adutores (C) e origem do gastrocnêmio (D). sartório e pectíneo.1 Forças deformantes sobre o fêmur.2): 1. Compartimento posterior: inclui o bíceps femoral . • Devido ao grande volume dos 3 compart imento s fasciais da coxa. o nervo ciático e o nervo cutâneo femoral posterior. eds. bem como pela artéria. iliopsoas. Um ou dois vasos nutridores entram no osso proximal e posteriormente ao longo da linha áspera. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. adutor magno e obturador externo.) • A musculatura da coxa é dividida em 3 compartimentos fasciais distintos (Fig. as síndromes compartimentais são muito menos comuns que na perna. Heckman JD. essa artéria ramifica -s e proximal e distalmente para gerar circulação endostea l para a diáfise. 5ª ed.448 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior B e FIGURA 32. Lo cais potenciais de lesão vascular após fraturas são o hiato adutor e os vasos perfurantes da profunda do fêmur.

Capítulo 32 449 Diáfise femoral Septo intermuscular medial Septo intermuscular lateral Septo intermuscular posterior FIGURA 32.. Os vasos endosteais suprem os 2/ 3 internos do córtex. 6ª ed Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. Portanto. (De Bucholz RW.2 Diagrama transversal da coxa. MECANISMO DA LESÃO • As fraturas da diáfise femoral em adu lto s quase sempre são o resultado de traumatismo por mecani smo de alta energia e re- . demonstrando os 3 principais compartimentos.4 semanas. retorna rapidamente em 3. o Após a maioria das fraturas da diáfise femora l. Heckman JD. em especial na face posterior. O suprimento vascular acaba sendo restaurado tardiamente no processo de consolidação. Court-Brownl. o A fresagem pode obliterar ainda mais a circulação endosteal que . eds . por sua vez. • As fraturas da diáfise femoral consolidam prontamente se o suprimento sanguíneo não for gravemente comprometido. 2006 .) vasos periosteais também entram no osso ao longo da linha áspera e fornecem sangue para o terço externo do córtex . é importante evitar um descolamento do periósteo excessivo. Rockwood and Green 's Fractures in Adu/ts. onde a artéria entra no osso no nível da linha áspera . o suprimento de sangue endosteal é rompido e os vasos periosteais proliferam. et ai. para atuar como a fonte primária de sangue para a consolidação.

• Recentemente . Portanto . e 40% dos pacientes chegam a necessitar de transfusões. • A ausência de traumatismo ou fraturas por mecani smos de baixa energia deve alertar o examinador para causas patológicas. especialmente em idosos . embora a lesão neurovascular raramente esteja associada a fraturas da diáfise femoral. • Fraturas patológicas . As lesões ligamentares do joelho são comuns e precisam ser avaliadas após a fixação da fratura. uma avaliação pré-operatória cuidadosa da estabilidade hemodinâmica é essencial. • Um exame completo do quadril e do joelho ipsolateral deve ser realizado . lesões por arma de fogo ou quedas de grandes alturas.200 mL . A perda média de sangue em uma série foi superior a 1. comumente ocorrem na junção metafisária-diafisária relativamente fraca. uma pesquisa completa com o sitema ATLS está indicada. • As fraturas por estresse ocorrem principalmente em recrutas militares ou corredores. O teste do arco de movimentos ou da estrutura ligamentar geralmente não é possível na presença de uma fratura da diáfise femoral e pode resultar em desvio . edema e encurtamento da extremidade afetada. • Pode haver uma grande perda sanguínea na região da coxa.450 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior sultam de acidentes automobilísticos . fraturas do fêmur por insuficiência foram diagnosticadas em pacientes que utilizaram bifosfonatos por longos períodos. • Um exame neurovascular cuidadoso é essencial . com o paciente se apresentando sem conseguir deambular. A maioria dos pacientes relata um au mento recente da intensidade no treinamento imediatamente antes do início da dor na coxa. com dor. Qualquer fratura inconsistente com o grau do traumatismo deve levantar suspeita de fratura patológica. incluindo inspeção sistemática e palpação . • O diagnóstico de uma fratura da diáfise femoral geralmente é óbvio. apesar da presença ou ausência de le sões associadas. deformidade variável . . AVALIAÇÃO CLÍNICA • Como essas fraturas tendem a resultar de um traumatismo por mecanismo de alta energia .

Cominutiva. a presença de perda óssea . médio ou distal. • Era utilizada antes do uso de hastes IM bloqueadas estaticamente. . Localização: terço proximal. porque pode fornecer evidências de lesão do acetábulo ou do colo femoral ipsolateral. CLASSIFICAÇÃO Descritiva • • • • • • • Lesão aberta vs . devem ser obtidas. • Se uma imagem de tomografia computadorizada de abdome ou pelve for obtida por outros motivos. fechada . • Deve-se avaliar a região do fêmur proximal . segmentar ou fragmento em formato de borboleta. a qualidade óssea .Capítulo 32 Diáfise femoral 451 LESÕES ASSOCIADAS • Lesões associadas são comuns e podem estar presentes em até 5. com os pacientes se apresentando com traumatismo múltiplo de sistemas . quadril e jo elho. cominuição associada. Desvio: encurtamento ou translação. Padrão: esp iral . • As radiografias devem ser criticamente avaliad as para determinar o padrão da fratura . deve ser revista. 32.15% dos casos . infraístmica ou supracondilar. Winquist e Hansen (Fig. pelve e extrem id ade inferior ipsolateral. à procura de evidências de fraturas associadas do colo femoral ou intertrocantéric as. Angulação ou deformidade rotacional. Localização: istmal. bem como uma incidência AP da pelve.3) • Baseia-se na cominuição da fratura. coluna . • Lesões ligamentares e meniscais do joelho ipsolateral estão presentes em 50% dos pacientes com fraturas fechadas da diáfise femoral. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Incidências anteroposterior (AP) e lateral de fêmur. oblíqua ou transversa. presença de ar nos tecidos moles e o grau de encurtamento da fratura.

limitar as deformidades rotacionais e angulares .3 Classificação de Winquist e Hansen para as fraturas da diálise femoral.452 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Tipo I Tipo 11 Tipo Il i Tipo IV FIGURA 32. a abordagem fechada como o tratamento definitivo para as fraturas da diáfise femoral em grande parte é limitada para adultos com comorbidades clínicas sign ificativas que impedem o tratamento cirúrgico .org/ com pen d iu m/ compend ium. et ai. 50. Philadelphia : WB Saunders.) Tipo 1: Tipo li: Tipo Ili: Tipo IV: mínima ou nenhuma cominuição. htm 1. • O objeti vo da tração esquel é tica é restaurar o comprimento femoral. Jupiter JB . TRATAMENTO Conservador Tração esquelética • Atualmente . diminuir os espasmos doloroso s e minimizar a perda de sangue pela coxa . .ota . (De Browner BD.100% de comi nui ção cortical. cominuição c ircunferencial sem contato cortical. Skeletal Trauma. em h ttp ://www. 1992 :1537. Classificação da OTA para as fraturas da diáfise femoral Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium . pelo menos 50% de ambos os fragmentos estão intactos. Levine AM .

encurtamento do membro .a a medial na tíbia proximal (afastado do nervo fibular). . Pinos na tíbia proximal costumam ser posicionados no nível do tubérculo tibial e são passados por 2 cortic a is. • Os pinos femorais distais devem ser passados extracapsularmente. problemas respiratórios e cutâneos e pseudoartrose. Cirúrgico • A es tabilização cirúrgica é o padrão de tratamento para a maioria das fraturas da diáfis e femoral. • A estabi li zação precoce de lesões nos ossos longos parece ser particularmente importante no paciente politraum at iza do. • Sua locali zação IM resulta em menores estresses tensionais e de cisalhamento sobre o implante do qu e a fixação com placas. • A estab ili zação fechada com haste IM nas fraturas fechadas tem a vantagem de manter o hematoma da fratura e o periósteo íntegros .Capítulo 32 Diáfise femoral 453 • A tração esquelética geralmente é utili zada como uma medida contemporizadora antes da cirurgia . hospitali zação prolongada. Os benefícios das hastes IM so bre a fixação com placa incluem exposição e dissecção menos extensa. • Problemas com o uso da tração esquelética para o tratamento definitivo da fratura incluem rigidez de joelho . • A estabilização cirúrgica deve ocorrer em 24 h. Fixação com haste intramedular • É o padrão de tratamento para as fraturas da diáfise femoral. • Uma regra prática geral é utili zar 1/9 ou 15% do peso corpora l (gera lm ente 9-18 kg) de tração gera lmente é apl icado sobre a extremidade. esses e lementos fornecem uma combinação de mater iai s osteoindutores e osteocon dutores para o local da fratura. para estabi li za r a fratura e prevenir contra um encurtamento. para evitar a possibilidade de artrite séptica. Na necessidade de fresagem . • A pa ssagem segura do pino geralmente é feita da re g ião medial para a lateral no fêmur distal (afastado da artéria femoral) e da região lateral par. ossificação heterotópica do quadríceps . se possível. Uma radiografia lateral deve se r utilizada para avaliar o comprimento da fratura. menor índic e de infecção e menor formação de tecido cicatricial na musculatura do quadríceps.

a colocação de hastes de maior diâmetro. O uso do ponto de entrada no trocânter maior requer o uso de uma haste com arqueamento pro ximal em valgo para compensar com o ponto de entrada afastado do eixo. • O papel das hastes IM não fresadas para o tratamento das fra turas diafisárias do fêmur permanece incerto. além de consolidação rápida e em altos índices (> 95%). a maioria dos estudos corrobora a fresagem antes da colocação da haste. restauração do comprimento e do alinhamento nas fraturas cominutivas. As vantagens potenciais da fresagem incluem a capacidade de colocação de um implante de maior diâmetro. Entretanto. O número de parafusos de bloqueio distal necessário para manter o comprimento adequado. A vantagem do pon to de entrada no piriforme é que ele está alinhado com o canal medular do fêmur. • O paciente pode ser colocado em decúbito dorsal ou lateral. incluindo com inuição . No momento . • Todas as hastes IM devem ser estaticamente bloqueadas para manter o comprimento femoral e controlar a rotação. o alinhamento e a rotação da estrutura im plante-osso dependem de vários fatores. na artéria pulmonar. com ou sem tração esquelética. • Pode ser utilizada uma abordagem pela fossa do piriforme ou trocantérica maior como ponto de entrada . aumento do índice de consolidação e menor falha do material de síntese. com baixos níveis de nova fratura. Haste intramedular inserida anterogradamente • A cirurgia pode ser feita em uma mesa ortopédica ou em uma mesa radiolucente . No momento. mas pode estar contraindicado na presença de comprometimento pulmonar.454 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • Outras vantagens incluem uso funcional precoce da extremidade. O posicionamento em decúbito lateral facilita a identificação do ponto de entrada na base do piriforme. da incidência de embolia gordurosa e aumento da disfunção pulmo nar. Os efeitos potencialmente negativos da fresagem para a inserção das hastes IM incluem elevação das pressões IM. a maioria dos estudos corrobora o uso da fresagem antes da colocação da haste. • Com as hastes atuais. é mais fácil localizar o ponto de entrada no trocânter maior. um encaixe maior ao longo de um grande comprimento do canal medular não é mais necessário. O posicionamento em decúbito dorsal permite acesso sem impedimento a todo o paciente.

o Patela baixa. • Desvantagens: a maioria relacionada com o uso dessa técnica como tratamento definitivo e incluem: o Infecção do trajeto do pino. patelares ou da diáfise tibial. tamanho do paciente. • As contraindicações incluem: o Restrição do movimento do joelho <60º.Capítulo 32 Diáfise femoral 455 da fratura. Fixação externa • Seu uso como tratamento definitivo para as fraturas da diáfise femoral tem indicações limitadas. o Pacientes com obesidade mórbida. . o Amputação ipsolateral através do joelho em um paciente com fratura associada da diáfise femoral. • As indicações relativas incluem: o Lesões ipsolaterais . localização da fratura. o Permite o acesso ao canal medular e aos tecidos circundantes nas fraturas abertas com cominuição significativa. como fraturas do colo femoral. 32. o Até 2 semanas para converter para uma fixação IM. Haste intramedular inserida retrogradamente • A principal vantagem com um portal de entrada retrógrado é a facilidade de identificação adequada do ponto de entrada. o Nenhum material estranho adicional é introduzido na região da fratura. peritrocantéricas. o O suprimento vascular para o fêmur é pouco danificado durante a aplicação. • As vantagens incluem: o O procedimento é rápido: um fixador externo temporário pode ser aplicado em menos de 30 min.4). qualidade óssea e atividade do paciente. o Fraturas bilaterais da diáfise femoral. o Fratura periprotética acima de uma artroplastia total do joelho. mantendo a estabilização esquelética. tamanho do implante. o Permite a transferência de pacientes do centro cirúrgico para a UTI e vice -versa. o Mulheres gestantes. • Seu uso na maioria das vezes é provisório (controle de danos) (Fig. acetabulares.

o Perda da mob il ização do joelho.4 Fratura cominutiva do fêmur estabilizada com um fixador externo do tipo ponte.456 Parte IV Fraturas e Lu xações do Membro Inferior FIGURA 32. o Capacidade limitada de estabilizar adequadamente a diáfise femoral. o Lesão arterial ipsolateral que requer reparo. o Consolidação viciosa angular e encurtamento femoral. o Pacientes com contaminação grave dos tecidos moles . o Risco potencial de infecção associado à conversão para haste IM . nos quais um segundo debridamento seria limitado por outros implantes. . Fixação com placas A fixação com placas para a estabilização da diáfise femoral dimi nuiu com o uso das hastes IM . • As vantagens das placas incluem: o Capacidade de obter uma redução anatômica em padrões adequados de frat ura. • As indicações para uso da fixação externa incluem: o Uso como uma ponte temporária para a fixação com haste IM no paciente com lesão grave.

Capítulo 32 • • • • • Diáfise femoral 457 o A ausência de traumati smo adi cional em locais remotos como o colo femoral .10 cátions) do comprimento da placa estejam presentes em cada lado da fratura. o Novos implantes permitem téc ni cas de inserção minimamente invasivas. uma placa pode ser rapidamente aplicada através de uma exposição medial aberta. de modo a ser necessário quepelo menos 4. risco de infe cç ão e lesão de tecidos moles associados . a exposição para reparo vascular frequentemente envolve uma ampla exposição do fêmur medial. O uso rotineiro de enxertia com osso esponjoso nas frat ura s da diáfise femoral fixadas com placas é questionável quando se utilizam técnicas indiretas de redução. portanto .5 orifícios (8. Com a progressão da cominuição da fratura . As indicações incluem: o Canal medular extremamente estreito. o Fraturas com extensões associadas proximais ou distais nas regiões peritrocantéricas ou condilares. Uma técnica aberta ou submuscular pode ser ap licada. o Fraturas que ocorrem adjacentes ou através de uma consoli dação viciosa prévia. Quando se deseja uma estabi li zação femoral rápida. o Nos pacientes com lesão vascular associada . . Fratura do fêmur no paciente po/itraumatizado • O impacto da fixação femoral com haste e fresagem é controverso no paciente politraum ati zado. onde a passagem da haste IM é impossível ou difícil. qu e pode resultar na formação de tecido cicatricial na mus culatura do quadríceps . o acetábulo e o fêm ur distal. potencialmente há maior risco de falha do implante. o Menor vasculari zação abai xo da placa e blindagem contra estresses do osso aumentada pela placa. As desvantagens em comparação com o uso de hastes IM incluem: o Nece ss idade de abord agem cirúrgica extensa com perda sanguíne a. com seus efeitos sobre a mobili zação do joelho e a força do quadríceps. o comprimento da placa também deve aumentar. o Obliteração do canal medular causada por infecção ou tratamento fechado prévio. o A placa é um implante que sustenta carga.

A sequência da estabilização cirúrgica é controversa. As opções para fixação inclu e m fixação de ambas as fra- FIGURA 32. 32.5). • Foi suger id o que a fixação externa precoce de fraturas de ossos longos seguida pela fixação IM em um segundo tempo cirúrgico pode minimizar o impacto cirúrgico adiciona l em pacientes com alto risco de desenvolvimento de comp lic ações (i.5 Fratura estabilizada de modo definitivo com uma haste IM.. pacientes extremos ou em processo de reanimação) (Fig. e. • Fraturas ipsolaterais do fêmur distal podem existir como uma extensão distal da fratura diafisária ou como uma fratura distinta .458 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • Em uma população específica de pacientes com lesões múltiplas. . As opções para a fixação cirúrgica incluem passagem anterógrada ou retrógrada de haste IM no fêmur com fixação do colo femoral utilizando-se vários parafusos e placa de compressão fixada com parafuso ao colo femoral. a fixação IM precoce está associada à elevação de certos marcadores pró-inflamatórios. Fraturas ipsolaterais do fêmur proximal ou distal • Fraturas concomitantes do colo femoral ocorrem em 3-5% dos pacientes com fratúras do colo femoral.

Apresenta-se na forma de uma dor desproporc ional . COMPLICAÇÕES • Lesão nervosa: incomum. torpor ou parestesias na região medial da coxa (distribuição do nervo safena) ou distensão passiva dolorosa do quadríceps. • Infecção (incidência <1% nas fraturas fechadas): o risco é maior nas estabilizações com ha ste IM abertas vs . As fratu - . A maioria das lesões resulta de tração ou compressão durante a cirurgia. • Lesão vascular: pode resultar do pinçamento da artér ia femoral no hiato adutor. fixação da fratura da diáfise e femoral distal co!n placas separadas. porque os nervos femoral e ciático ficam envoltos pela musculatura por todo o comprimento da coxa. • Os pacientes frequentemente apresentam várias outras lesões ortopédicas e envolvimento de vários sistemas orgânicos. estabilização com haste IM da fratura da diáfise e fixação com placa da fratura femoral distal ou estabilização com haste IM interbloqueada cobrindo ambas as fraturas (fraturas supracondilares altas). Fraturas abertas da diáfise femoral • Tipicamente resultam de traumas por mecanismo de alta energia . • O tratamento é feito mediante debridamento urgente com estabilização esquelética conforme a condição do paciente permitir. fechadas. incluindo lesões associadas do paciente. edema tenso na coxa. • A estabilização geralmente envolve a colocação de uma haste IM fresada. tipo de implante e locali zação da fratura. • A mobilização precoce do joelho está indicada .Capítulo 32 Diáfise femoral 459 turas com uma única placa . • A liberação de carga sobre a extremidade é determinada por diversos fatores. • Síndrome de compartimento: ocorre somente nos casos de sangramento significativo. Automaticamente. estado dos tecidos moles. uma lesão do tipo 3 devido à dissecação dos tecidos moles. REABILITAÇÃO • A mobilização precoce do paciente fora do leito é recomendada.

Refratura: os pacientes estão vuln eráveis durante a formação inicial do calo e após a remoção do material de síntese. especialmente nas fixações com placa. geralm ente relacionada com um suprimento sanguíneo in suficiente (i. e. Pode ocorrer ossificação heterotópica proximalmente no local de inserção da haste ou dentro do quadríceps. II e IIIA apresentam baixo risco de infecção com a haste IM . .460 • • • • • Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior ras abertas dos tipos I. A demora na consolidação é definida por uma conso lid ação que leva mais de 6 meses. qualquer que seja o método de tratamento. enquanto as fraturas com contaminação macroscópica . Geralmente associada ao uso de placas e fixadores externos . devido às forças deformantes musculares ou pela técnica cirúrgica. Consolidação viciosa: geralmente em varo . descolamento do periósteo excessivo . Falha do material de fixação: resulta de uma pseudoartrose ou "carregamento cíclico" do material. osso exposto e lesão extensa dos tecidos moles (tipos IIIB e IIIC) apresentam maior risco de infecção. Pseudoartrose e demora na consolidação: incomum . A pseudoartrose é diagnosticada quando a fratura não apresenta mais potencial de consolidação.. infecção e tabagismo). rotação interna e/ou encurtamento. estresses repetidos descontrolados .

com a lta incidência em adultos jovens após traum atismo por mecanismo de alta energia.1 ). como acidentes automobilí sti cos ou quedas de grandes alturas . 33. • As fraturas abertas oco rrem em 5. ) Supracondilar Condilar Anteroposterior Lateral FIGURA 33 . (Adaptado de Wiss D.Fêmur distal EPIDEMIOLOGIA • As fraturas do fêm ur distal são responsáveis por aproximadamente 7% de todas as fraturas femorais. Phil adelph ia: Lippincott-Raven.1 Desenho esquemático do fêmur distal. ANATOMIA • O fêmur dista l inclui as reg iõe s suprac on dil ar e condilar (Fig. • Se as fraturas do quadril forem excluíd as. e um seg und o pico em idosos com fraturas causadas por pequenas qu edas . área que compreende os 10. 1/3 das fratura s do fê mur envolve sua porção distal.15 cm di stais do fêmur.10% de todas as fraturas do fê mur di stal. Master Techniques in Orthopaedic Surgery. 1998 . • A área supracondilar do fêmur é a zona entre os côndilo s femorais e a jun ção entre a metáfise e a di áfise femorais . • Ex iste uma distribuição etária bim oda l.) 461 .

Em: Rockwood CA. et ai. • O côndilo medial estende-se mais distalmente e é mais convexo que o côndilo lateral do fêmur. • Quando se observa a superfície distal do fêmur de frente.2).) • O fêmur distal se alarga a partir de uma diáfise cilíndrica para formar 2 côndilos curvos separados por um su lco intercondilar. • Quando se observa o fêmur lateralmente . configuração responsável pelo valgo fisiológico do fêmur. A superfície anterior inclina-se para baixo da região lateral para a medial.2 Anatomia do fêmur distal. Johnson EE. a diáfise femoral está alinhada com a metade anterior do côndilo lateral (Fig. Green DP. Bucholz RW. (B) Vista lateral. eds. 25°. A diálise do fêmur está alinhada com a metade anterior do côndilo lateral. Rockwood and Green's Fractures in Adu/ts.. formando um trapézio. (A) Vista anterior. Watson JT. O fêmur distal é trapezoidal. os côndilos são mais largos posteriormente. 1996 . • Normalmente. 4ª ed. (C) Vista axial. Fractures of lhe knee . Na média. Philadelphia: Lippincott-Raven. o eixo anatômico (o ângulo entre a diáfise do fêmur e a .462 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Margem articular Côndilo lateral Tubérculo adutor Epicôndilo lateral Epicôndilo medial Côndilo medial 10° 25° B Margem anterior FIGURA 33. (Adaptado de Wiss D. 33. a articulação do joelho fica paralela ao chão. a parede la teral inclina-se 10° e a parede medial .

2ª ed. Philadelphia : WB Saunders . A articulação do joelho é paralela ao chão.11 º) (Fig. Skeletal Traum a: Fractures .4).4 Vista lateral demonstrando as fi xações musculares e forças deformantes resultantes . Philadelph ia: WB Saunders.3). 3 3 .Capítulo 33 463 Fêmur distal articulação do joelho FIGURA 33 . 33. Jupiter JB . Oislo ca tions.3 Alinhamento da extremidade inferior. causando desvio posterior e ang ul ação. Ligamentous Injuries. 2ª ed. Ligamentous Injuries . Levine AM . (Adaptado de Browner BD . O fêmur apresenta uma inclinação de 9° em valgo com re lação à articulação do joelho . • Forças deformadoras oriundas das inserções musculares ca usam padrões característicos de desvio (Fig. Jupiter JB.) . Ligamento infrapatelar Musculatura do 1squ1ot1b1al Gastrocnêm10 FIGURA 33. 1997. Levi ne AM. 1997. (Adaptado de Browner BD . Skeletal Trauma: Fractures. Dislocations. o Gastrocnêmio: flexiona o fragmento distal. estas acarretando desvio posterior e angulação no local da fra tura. ) articulação do joe lho) tem uma angu lação de 9° em va lgo (va riação de 7.

As im agens de TC do joelho demonstrarão ar li vre se a ferida comunicar-se com a articulação. latera l e 2 oblíquas de 45º do fêmur distal devem ser obtidas. 120 mL de solução salina devem ser infiltrados no joelho . essa força tipicamente resulta de um trauma por mecanismo de alta energia. para se determinar a continuidade com a ferida. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Radiografias anteroposterior. • No ido so. perna e torno ze lo ipsolaterais é essencial. AVALIAÇÃO CLÍNICA • Os pacientes tipicamente não são capazes de de ambular com dor. A proximidade das estruturas neurovasculares com relação à área da fratura é uma consideração importante. • A ava liação radiológica deve incluir todo o fêmur. • O exame de quadril. corno em um acidente automobilístico ou queda de grandes alturas. resultand o em encurtamento da extremidade inferior. Um edema incomum e tenso na área poplítea e sinais incomuns de palidez e falta de pulso sugerem a ruptura de um grande vaso. . edema e deformidade var iáve l na região inferior da coxa e no joelho. a partir de uma loc a lização remota . MECANISMO DA LESÃO • A maioria das fraturas do fêmur distal resulta de uma carga axial intens a com força em varo. • A avaliação do esta do neurovascular é mandatória. • Incidências contralaterais podem se r úteis na comparação e servem como guias para o planejamento pré-operatório. a força pode resultar de uma pequena queda sobre o joelho flexionado. • Quando uma fratura de fêmur distal está associada a uma laceração ou ferida puntiforme sobre a região. • A s índrome de compartimento da coxa é rara e está associada a grandes sangramentos na coxa. • Em adultos jovens. joelho . • Incidências sob tração podem ser úteis para determinar melhor o padrão da fratura e a extensão intra-articular. valgo ou rotacional.464 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior o Quadríceps e musculatura esquiotibiais: exercem tração proxima l.

Em contraste . Co minuti va.Capítulo 33 ( _:_) Fêmur distal 465 • Fraturas intra-art icul ares complexas e lesões osteocondrais podem necessitar de imagens adicionais. em h ttp ://www. h tm l. com tomografia computadorizada. • As imagens de ressonância magnética podem ser valiosas na ava li ação de lesões assoc iada s das estrut uras ligamentares ou men1sc a 1s. Neer • Baseia-se na direção do desvio do s fragmentos distais.ota. Classificação da OTA para as fraturas do fêmur distal Ver Fracture and Dislocation C lassification Compendium. intercondi lar. . condições c línica s subjacentes avançadas ou a lgumas lesões por projétil de arma de fogo . Envol v imento articu lar.3%. CLASSIFICAÇÃO Descritiva • • • • • • • Aberta vs. já que 40% das luxações estão associadas a ruptura vascu lar. segmentar ou fragmento em asa de borboleta. osteopen ia gra ve. Padrão: esp ira l. TRATAMENTO Conservador • As indicações incluem fraturas sem desvio ou incompletas. fraturas estáveis impactadas e m paci e ntes ido sos. oblíqua ou transversal. fechada. Angulação ou deformidade rotacional. que se dá pelo fato de que o tronco vascular poplíteo é pinçado proximalmente no hiato adutor e distalmente no arco solear. • A arter iografi a pode estar indi cada com uma lu xação do joelho. para auxiliar no término da aval iaç ão diagnóstica e no planejamento pré-operatório. Localização: supracondilar. a incid ê ncia de ruptura vascular com fraturas supracondilares isoladas fica entre 2. • Não leva em consideração o des v io intra-articular. condi lar.org/compend i um / com pendi um . Desvio: encurtamento ou translação.

diminuíram as necessidades de enxertia óssea. nas fraturas com encurtamento significativo. o tratamento conservador necessita de um período de 6.12 semanas de imobilização com aceitação da deformidade resultante. o tratamento é feito com a mobilização da extremidade em um brace articulado. são utilizados juntamente com outros materiais de fixação . • Pode-se utilizar cimento com polimetilmetacrilato ou com fosfato de cálcio no osso extremamente osteoporótico para aumentar a capacidade de fixação dos parafusos e/ou preencher lacunas ósseas. com carga parcial. Implantes • Parafusos: na maioria dos casos. • Nos pacientes idosos com osteopenia grave ou naqueles com amputação contralateral. Nas fraturas unicondilares não cominutivas em adultos jovens com bom estoque ósseo.466 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • Nas fraturas estáveis e sem desvio. o uso \ . a tração transesquelética tibial pode ser considerada. O objetivo não é uma redução anatômica absoluta . Cirúrgico • A maioria das fraturas do fêmur distal é melhor tratada com uma estabilização cirúrgica. o comprimento pode ser sacrificado em benefício de uma estabilidade da fratura e contato ósseo. rigidez do joelho e a necessidade de hospitali zação prolongada e repouso no leito. Tal restauração deve incluir todas as relações angulares. mas a restauração do eixo da articulação do joelho com relação ao quadril e ao torno zelo. translacionais e rotacionais. • A maioria dessas fraturas pode ser contemporizada em uma imobilização volumosa e acolchoada. • O segmento articular é fixado ao segmento proximal. em um esforço para restaurar as relações anatômicas normais. • Com o advento de técnicas mais biológicas de estabilização da fratura . • As fraturas articulares necessitam de redução anatômica da articulação e fixação com parafusos de compressão interfragmentar. - . • Nas fraturas desviadas. Problemas potenciais incluem deformidade em varo e em rotação interna. seguida por uso de um brace.

bem como acesso à ferida e mobilização do paciente. As hastes retrógradas devem ultrapassar o istmo proximalmente. As placas bloqueadas são uma alternativa para o DCS e a placa-lâmina. o Os problemas incluem infecção do trato do pino . o Uma fixação externa definitiva. • Placas: para controlar o alinhamento (particularmente varo e valgo) do segmento articular distal relativamente curto. o Placas bloqueadas (com parafusos em ângulo fixo): o desenvolvimento das placas bloqueadas tornou a placa periarticular não bloqueada relativamente obsoleta. pode ser feita com o uso de um fixador unilateral ou uma estrutura híbrida. a fixação externa permite uma fixação rápida e firme da fratura. o Haste IM inserida por via anterógrada: tem uso limitado. É mais bem utilizada nos tipos supracond ilares de fratura com um grande segmento distal. devido à natureza distal da fratura . demora na .Capítulo 33 Fêmur distal 467 isolado de parafusos interfragmentares pode gerar uma fixação adequada. geram estabilidade angular para o implante. As desvantagens do DCS são o grande volu me do implante e a dificuldade de controle rotacional. que é mais facilmente obtido com a placa-lâmina. o Nos pacientes em que a condição clínica requer rápida estabilização da fratura ou naqueles com grandes lesões dos tecidos moles . o Placa-lâmina condilar de 95°: gera excelente controle da fratura. mas é tecnicamente trabalhosa. • Hastes intramedulares (IM). e a compressão interfragmentar também é possível devido ao seu design de parafuso de compressão. formação de tecido cicatricial na musculatura do quadríceps. apesar de raramente ser utilizada . o Parafuso dinâmico condilar (DCS): tecnicamente mais fácil de inserir que a placa-lâmina condilar. As desvantagens são a maior lesão à articulação do joelho e o potencial de sepse do joelho se a haste infectar. portanto . o Placas periarticulares não bloqueadas (placas-ponte condilares): praticamente obso letas . o Haste IM inserida por via retrógrada: tem a vantagem de melhorar a fixação distal. • Fixação externa. um implante em ângulo fixo é mais estável. Os parafusos bloqueiam na placa e.

uso prolongado de corticosteroides. o Artroplastia de revisão: para implantes que se so ltaram asse pticamente com fraturas assoc ia d as. Lesão vascular associada • A incidência es timada é de aproximadamente 2%.3 dias após um a fixação estáve l. se as co nd ições do pac iente permitirem. • A imobili zação gessada pode ser utili za da se a fixação for tênue . fragi li zação da cort ica l anterior do fêm ur e artrop last ias de revisão. • Sua incidência está aumentando e estão re lac ionadas com osteopenia. artrite r eum atoid e. Tratamento pós-operatório • A ex tremidad e les ion ada tipicamente é co lo ca da em um di sposi ti vo de mobilização contínu a passiva no p er íodo pós-operatório imediato . Fraturas supracondilares após artroplastias totais de joelho • Class ifi ca das de acordo com a extensão da frat ura e a estabi lidade d o impl a nte . o Fixação com placas: p ermite o tratam ento da maioria das fraturas . • A fisioterapia consiste em exercíc io s ativos para o arco de mov imento e ausência de carga ou carga mínima com u so de mule tas p or 2.468 Parte IV Fraturas e Lu xações do Membro Inferior consolidação ou pseudoartrose e perda da red u ção após are moção do imp lante. • As opções cirúrgicas in c lu em: o Estabilização com haste IM retrógrada: formatos em ca ixa aberta. esp ec ia lmente quando não há acesso a través do compo nente fe m ora l. dependente d a qu ant id a de de osso distal. se a p e le e os tecidos moles tolerarem. • O tratamento definitivo da fratura pode prosseguir após o proced im ento vasc ul ar. • Se uma reco nstru ção arteria l for necessária . • O trata m ento baseia-se no estado do implante da artrop lastia (bem fi xa do ou so lto) e no níve l de função pré-lesão. deve ser feita após es tabili zação temporária (fixado r externo) e antes da estab ilização esq u elética definiti va . • A fasc ioto mi a da perna deve ser reali zada em todos os casos. .

Se for significativa . pode requerer a lise das aderências ou quadricepsplastia para a restauração do movimento articular. • Infecção : as fraturas abertas necessitam de debridamento meticuloso e irrigação copiosa (seriada . Tal complicação é prevenida com redução anatômica.12 semanas). com antibióticos intravenosos. • Pseudoartrose: infrequente. • Osteoartrite pós-traumática: pode resu ltar de uma falha na restauração da congruência articular. mobilização precoce do joelho e controle adequado da dor. se necessário) . . A consolidação viciosa que resulta em incapacidade funcional pode ser tratada com osteotomia . • Consolidação viciosa: resulta do desalinhamento no momento da cirurg ia.Capítulo 33 Fêmur distal 469 • A carga pode ser aumentada na prese nça radiológic a de consolidação (6. Mais comum com o uso de hastes IM. dano do quadríceps ou ruptura articular durante a lesão . especialmente em pacientes mais jovens. falta de cooperação por parte do paciente nos cuidados pósoperatórios ou planejamento e execução cirúrgicos inadequados. Também pode refletir lesão condral no momento do trauma. • A consolidação no idoso pode levar mais de 12 semanas. Maior incidência em idosos. devido ao rico suprimento vascular para essa região e à predominância de osso esponjoso. Lesões abertas contíguas com o joelho necessitam de irrigação forma l e debridamento para prevenir contra sepse do joelho. COMPLICAÇÕES • Falha da fixação: geralmente resulta de baixo estoque ósseo . Varo é a deformidade mais comum . A consolidação viciosa com a superfície articular em extensão pode resu ltar em hiperextensão re lativa de joelho. como resultado de formação de tecido cicatricial. • Perda do movimento do joelho: é a complicação mais comum.

que pode ser potencialmente perigosa para a viabilidade do membro. os 5 ramos genicu lares se originam e depois disso as estruturas vasculares cursam profundamente até o sóleo e através de outros canais fibrosos. com um grau variáve l de lesão dos ligamentos colaterais . incluindo rupturas de pe lo menos 3 das 4 grandes estruturas ligamentares do joelho. mas também ocorrem após lesões por mecanismo de baixa energia. A estabilidade dinâmica e estática do joelho é conferid a principalm ente pelos tecidos moles (ligamentos . • A verdade ira incidência provavelmente é sub-reg istrada. com 8. tendões . o Entre 20-50% reduzem espontaneamente. (2) tibiofemoral e (3) tibi ofibul ar. ANATOMIA • A articulação ginglimoide (dobradiça) consiste em 3 articulações: (1) patelofemoral. Dentro da fossa poplítea. elementos capsulares e meniscos. O arco normal de movimen tos vai de Oº de extensão até 140º de flexão . • Lesões significativas dos tecidos moles são necessárias para que haja uma luxação do joelho . múscu los. Es se é o efeito de pinçamento que de ixa os vasos poplíteos vul 470 . portanto deve ser tratada como uma emergênc ia ortopédica. • O feixe vascular cursa através de um túnel fibroso no nível do hiato adutor. como aque las observadas durante a prática de esportes. meniscos) .12º de rotação através do arco de flexão-extensão.Luxação do joelho EPIDEMIOLOGIA • A lu xação traumática do joelho é uma lesão incomum. como um acidente automobilístico ou aci dentes industriais. além das articu lações ósseas. o joelho pode suportar até 5 vezes o peso corporal a cada passo. Sob um carregamento cíclico normal . • A maioria das lu xações do joelho resulta de lesões por mecanismo de alta energia. Os ligamentos cruzados anterior e posterior (LCA e LCP) são rompidos na maioria dos casos.

da cabeça ou do colo da fíbula e avulsões capsulares são comuns devendo -se suspeitar delas. do tubérculo tibial . estas últimas em geral ocorrem em pacientes obesos. do acetábulo e do platô tibial. Sinais sutis de lesão . É de importância primordial a manutenção do suprimento arterial. • Hiperextensão com ou sem varo/valgo leva a uma luxação anterior. o Lesões associadas incluem as fraturas do fêmur. com considerações secundárias recaindo sobre o estado neurológico. ocorrendo lesão com deslocamento > 10. A redução imediata deve ser executada sem que se espere pelas radiografias. • Baixa energia: inclui lesões esportivas e quedas. AVALIAÇÃO CLÍNICA • Os pacientes se apresentam com uma grande distorção do joelho. esp ecialmente no momento de uma luxação. como abrasões leves. o LCA.Capítulo 34 Luxação do joelho 471 neráveis a compressão e lesão. • A extensão da lesão ligamentar se relaciona com o grau de des vio . Após a redução . • Fraturas associadas da eminência da tíbia . • Lesões ligamentares isoladas. podem ser as únicas anormalidades. • Gaveta posterior em 90º. • Flexão associada a uma força posterior leva à luxação posterior (impacto contra o painel de um carro). . ou queixas de dor no joelho. a menos que tenha ocorrido redução espontânea . podemos observar uma instabilidade significativa. • Pacientes que sofrem uma luxação do joelho que reduz espontaneamente podem apresentar um joelho de aparência relativamente normal. o LCP. ou pequenos derrames articulares. MECANISMO DA LESÃO • Alta energia: um acidente automobilístico com uma lesão contra o painel de um carro envolve o carregamento axial sobre um joelho flexionado.25% do comprimento de repouso do ligamento . • Lachman a 30°.

o LCM e cruzados . • Aumento da rotação tibial externa em 30 e 90º. ela é inadequada para manter a viabilidade do membro. secundário ao pinçamento proximal e distal. o LCL/CPL e cruzados. Considerar uma redução fechada imediata. a hiperextensão do joelho induzida por uma luxação anterior resultou em ruptura da cápsula posterior em 30° e ruptura da artér ia pop lí tea em 50 º . • Pulso ausente. o Estabilidade em extensão total. as lesões vascu lares associadas a luxações posteriores frequentemente são rupturas arteriais completas. • Exame ligamentar combinado. o LCP e CPL. • Os pulsos da artéria pedia! dorsal (PD) e tibia l posterior (TP) devem ser ver ifi cados. porque o vasoespasmo ou trombose resultante de uma ruptura insuspe ita da íntima pode causar isquemia horas ou mesmo dias após a redução. • Aumento da rotação tibial externa a 30º . Apesar de a circulação colateral poder estar presente quando se observam pulsos distais e enchimento capilar. e de forma seriada a partir daí. o O mecanismo da lesão arterial varia com o tipo de luxação. • Aumento do valgo em extensão total e em 30º de flexão . .472 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior o Ligamento colateral lateral (LCL)/canto posterolateral (CPL). • Aumento do varo em extensão total e em 30º de flexão. resultando em uma lesão da íntima. • Aumento da translação tibial posterior (TP) a 30º. • Um exame neurovascular cuidadoso é importante antes e depois da redução. o Ligamento colateral medial (LCM). • Estresse em valgo a 30°. Em um estudo cadavérico . o Lesão vascular . Quando as luxações anteriores lesionam a artéria. o Exame vascu la r. geralmente é por tração.ruptura da artéria poplítea (20-60%): artéria poplítea está em risco durante as lu xações traumáticas do joelho devido ao efeito de corda de arco através da fossa poplítea . • Exc lui lesão significativa do LCP ou da cápsula. • Aumento da translação tibial posterior a 30 e 90º. Em contraste . • Estresse em varo a 30° e extensão total.

Uma arteriografia "urgente" está indicada. Após a redução do joelho . para verificar os achados clínicos e interpretar os exames.9. po demos diagnosticar uma lesão vascular.9 . É inaceitável sugerir um espasmo como causa de diminuição ou ausência de pulso em uma tentativa de justificar uma conduta expectante. observação. Se o ITB < 0. Um tempo de isquemia de 8 h é o máximo. Pulsos TP/RD e enchimento capilar normais. solicitar uma angiografia e/ ou exploração. O lTB é > 0. Na presença de insuficiência ou anormalidade arterial . • Pulso presente . • Lesões vasculares . levar para a sala de cirurgia para exploração. considerar angiografia vs . O ITB é < 0. A revascularização deve ser feita dentro de 8 horas. Estado vascular normal e ausência de cirurgia l igamentar ou no membro. Um cirurgião vascular experiente deve ser consultado. Cirurgia vascular e radiologia invasiva devem estar à d isposição. Se o pulso retornar.9 observar o paciente. Observa-se uma diminuição do enchimento capilar. A arteriografia não deve retardar a reanastomose cirúrgica. • Lesões vasculares .Capítulo 34 Luxação do joelho 473 Se ainda estiver ausente . A arteriografia somente está indicada se uma lesão asso ciada proximal adicional estiver presente . a circulação deve ser reavaliada.9 .recomendações: Membro isquêmico após redução. A exploração cirúrgica imediata está indicada.princípios: Avaliar e documentar o estado vascular (pulsos e enchimento capilar) em qualquer paciente com luxação comprovada ou suspeita do joelho. Se o índice tornozelo -braquial (ITB) for > 0 . A lesão e sua localização são previsíveis. A lesão arterial é tratada com um enxerto de veia safena invertida. Estado vascular anormal: membro viável. Observa-se diminuição dos pulsos . . Observação cuidadosa com exames seriados.

nervo fibular (10-35%): comumente associada a luxações posterolaterais . A arteriografia de rotina é feita em um período de 2448 horas. Transferência tendinosa e/ ou imobili zação podem ser necessárias para o tratamento das deficiências musculares. Não se utiliza torniquete. a exploração secundária após 3 meses está associada a resultados ruins . . incidências anteroposterior (AP) e lateral do joelho devem ser obtidas. Cirurg ia vascular e radiologia invasiva devem estar disponíveis. Lesão neurológica . O alargamento dos espaços art iculares pode indicar a interposição de tecidos moles e a necessidade de redução aberta . Lesão da íntima. ARM e RM fazem parte da avaliação pré-operatória. Não deve ser feita uma reconstrução endoscópica do LCP (túnel tibial). Pulsos PD/TV e enchimento capilar normais . Avaliar lesão não oclusiva (íntima). Observação cuidadosa com exames seriados está indicada. A exploração primária com enxertia ou reparo não é efetiva.14 dias). Após a redução. Devido à alta incidência de comprometimento vascular. O ITB é > 0. Ant icoagulação é administrada. a redução imediata é recomendada antes da avaliação radiológica. Sensibilidade e especificidade incertas. com a lesão variando desde uma neuropraxia (usual) até a transecção completa (rara). A arteriografia está indicada se os resultados forem anormais. Considerar cirurgia limitada e em um segundo momento (após 10.9. para avaliar a redução e le sões associadas.474 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Angiorressonância/imagens de ressonância magnética. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Uma luxação do joelho é uma condição que tem o potencial de co locar em risco a viab ilidade do membro. Estado vascular normal: cirurgia li gamentar ou na extremidade potencial ou planejada.

substância média) . Alguns autores defendem a arteriografia seletiva somente se o índice tornozelo-braquial (ITB) for < 0. Também inclui avaliações como aberta vs. irredutível. o AP e lateral.Capítulo 34 Luxação do joelho 475 • Radiografias simples . Anterior: hiperextensão forçada do joelho a lém dos 30º. • Achados. bíceps. • Luxação óbvia. o O uso da angiografia em todos os casos de luxação do joelho é controverso.9. fechada. Artroscopia limitada secundária ao extravasa mento. • Defeitos osteocondrais. • Patologia meniscal. Pode ser classificada como oculta . • RM o Valiosa ferramenta diagnóstica. o Incidências oblíqua a 45º e/ ou do platô na suspeita de fratura associada.50%). associada a ruptura do ligamento cruzado posterior (e possivelm ente do cruzado ante- . • Espaço articular irregular/ assimétrico. redutível vs. porque a maioria não resulta em trombose e oclusão vascu lar. Apesar disso. CLASSIFICAÇÃO Descritiva Baseia-se no deslocamento da tíbia proximal com relação ao fêmur distal. • Estruturas laterais: poplíteo. • Lesões da cartilagem articular. mais comum (30. • Planejamento pré-operatório. indicando uma luxação de joelho com redução espontânea. • Identificação das avulsões lig amentares. LCL. • Avulsões. o paciente deve ser observado com cuidado à procura de ev id ências de insuficiência vascu lar. Bloqueio da articulação é uma indicação para cirurgia precoce. • LCM: locali zação da les ão (fêmur. A identificação de rupturas da íntima em um membro intacto do ponto de vista neurovascular pode ser desnecessária . • Sinal capsular lateral (Segund). tíbia. O comprometimento vascular é uma indicação para intervenção cirúrgica .

1992) Um dos cruzados + colateral li IIIM IIIL IV V e N LCA/LCP. LCP + colateral. lesão contra o " painel de um carro". estruturas de suporte medial rompidas. Lesão nervosa . Lesão arte ri a l. Fratura-! uxação. geralmente com rupturas de ambos os cru zados. Utilidade da classificação anatômica • • • • Requer que o cirurg ião foq ue no qu e está rompido. A pressão d ire - . com aumento da incidência de ruptura da arté ria poplítea com o aumento do grau de hiperextensão (Fig. Medial: força em varo (3%). Co laterais intactos. geral mente resulta em les ão em "casa de botão" do cônd ilo femoral através da cápsula articular. TRATAMENTO • A redução fechada imediata é essencia l.476 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior rior). LCA/LCP/LCL + CPL. Comparações de lesões si milare s podem ser feitas dentro do amplo es pectro das lux ações do joelho. Rotacional: varo/valgo com componente rotacional (4%). Ruptura das estruturas laterais e posterolaterais. bem como comprometimento da artéria poplítea com a progressão do des locam e nto tibial proximal. LCA/LCP/ LCM/LCL + CPL. LCA/ LCP/LCM . LCM intacto .1). Leva a uma discussão precisa das le sões entre os médico s. mesmo e especialmente na prese nça de um membro comprometido. Lateral: força em valgo ( 13 %). Posterior: força direcionada posteriormente contra a tíbia proximal ou o joelho flexionado (25%). 34. LCA + colateral. acompanhada por ruptura do ligamento a nterior ou posterior. LCL + CPL intactos. Classificação anatômica (Schenck. Direciona o tratamento para o que está lesionado .

Capítulo 34 Luxação do joelho 477 FIGURA 34. .1 Radiografia lateral demonstrando uma lu xação anterior do joelho.

• Fixação externa. • A ruptura completa do LCP é mais bem tratada com reparo aberto. o Posterior: tração axial sobre o membro . o Rotacional: tração axial sobre o membro. • Quando uma rigidez ocorre.478 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior ta sobre o espaço poplíteo deve ser evitada durante e depois da redução. • Séries clínicas recentes registraram melhores resultados com o tratamento cirúrgico.30º de flexão. o A reconstrução tardia é difícil. o Um maior período leva a maior estabilidade e limitação do movimento. Maiores índices de ossificação heterotóp1ca. • O tratamento conservador está associado aos piores resultados. • O joelho deve ser imobilizado em 20. o Protege o reparo vascular. • A reconstrução do LCP é importante. combinada com elevação do fêmur distal. o Um menor período leva a melhor mobilização e menos frouxidão residual. combinada com translação lateral/medial da tíbia . o Tal abordagem é melhor para o joelho muito instável. combinada com transl ação lateral/medial da tíbia. resultando em um sinal de escavação sobre a face medial do membro. • Não existem pesquisas clínicas prospectivas controladas sobre lesões comparáveis publicadas. • Período de imobilização. O joelho deve estar perfeitamente reduzido no imobilizador. requer redução aberta. combinada com extensão e el evação da tíbia proximal. seu tratamento é muito difícil. o Permite o tratamento da pele nas lesões abertas . o Medial/lateral: tração axial sobre o membro. Considerações gerais sobre o tratamento • A maioria dos autores recomenda o reparo das estruturas rompidas. Manobras de redução para as luxações específicas: o Anterior: traç ão axial sobre o membro . . • Acredita-se que a luxação posterolateral seja "irredutível" devido ao efeito da lesão em " casa de botão" do côndilo medial do fêmur através da cápsula medial .

o "Instável" ou subluxação quando imobili za do. o Manipulação para flexão. As lesões meniscais também devem ser tratadas no momento da cirurgia. o Reparo vascu lar. o Reconstrução do LCA antes do tratamento do LCP nunca é recomendada. O momento ideal para o reparo c irúrgico depende da condição do paciente e do membro. • Fixação externa. . Uma fasciotomia deve ser realizada no momento do reparo vascular para tempos de isquemia do membro > 6 h. Conservador • Imobilização em extensão durante 6 semanas . seguido por mobilização precoce e imobilização em um brace funcional. o Traumatismo craniano. o Remoção do fixador sob anestesia. o Lesões vasculares . o Interposição residual de tecidos moles. • As lesões vasculares necessitam de fixação externa e reparo vascular com um enxerto invertido de veia safena da perna contra lateral . o Fasciotomia ou feridas abertas.Capítulo 34 Luxação do joelho 479 o Permite o posicionamento tibiofemoral. o Cirurgia dos colaterais e do LCA gira ao redor da reconstrução do LCP. o Paciente obeso. o Paciente politraumatizado. o Avaliação da frouxidão residual. o Lesões abertas. • O reparo ligamentar é controverso: a literatura atual favorece o reparo agudo dos ligamentos. Cirúrgico • As indicações para o tratamento cirúrgico das luxações do joelho incluem: o Redução fechada malsucedida. índices de amputação de até 86% foram registrados qu ando houve atraso além de 8 h com comprometimento vasc ular documentado do membro. • Artroscopia .

o Imobilização em extensão. importante: evitar a linha média. o Incisões. o Brace artic ul ado e movimentação precoce do joelho. • Fro u xidão residual e nível desejado de atividade. o Imobili zação em apare lh o gessado cilíndrico em extensão durante 2 semanas. • LCA + LCP (luxação de joelho classe II). • Incisão parapatelar medial reta. • LCP artroscópica ou aberta. o Cirurgia adiada por 14 dias. • Instrumentos e experiência com técnicas abertas. o Cirurgia adiada até o 14º. • Exame so b anestesia e artroscopia diagnóstica limitada (RM).dia. • Fixação femora l. o Indivíduos sedentários: não operar. o C irurgi a precoce (2 semanas). o Reconstrução do LCA em um segundo momento.480 Parte IV Fraturas e Lu xações do Membro Inferior Recomendações de tratamento para padrões específicos • LCA + LCM (luxação de joelho classe I). • LCP somente na maioria dos casos. • LCA + LCP + LCM (l uxação de joelho classe IIIM). • LCL/CPL aberta. • LCA + LCP + LCL/CPL. • LCA + LCL/CPL (luxação de joelho classe I) . o Brace articulado permitindo arco de movimentos. • Extensão para em 0°. o LCA artroscópico: fixação femoral. • Movimento restaurado. o Imobilização em extensão . • Reconstrução ou reparo aberto do LCP. • LCA/ LCP limitada para pacientes de alta demanda. • Artroscopia diagnóstica. • Reparo do LCM. o F ixação tibi al /LCA tensionado após LCP/ CPL. o Ligamentos colaterais intactos. o Reconstrução artroscópica após 6 semanas. . • Identificação das estruturas laterais. • Cicatrização capsular. o LCM: cicatrização previsível. o Reparo/reconstrução posterolateral aberto.

alise das adrerências pode ser realizada para a restauração do arco de movimentos. Se houver uma limitação grave. quando trombose tardia re lac ion ada com uma lesão da íntima pode não ser diagnosticada. O reconhecimento de uma lesão da artéria poplítea é de importância primordial.Capítulo 34 Lu xação do joelho 481 • LCP: medial (aberta ou artroscóp ic a). correspondendo a um prognóstico ruim porque a ex p loração em situ ações agudas (menos de 24 h) . r:OMPLICAÇÕES Limitação do arco de movimentos: mais comum. Re flete o equilíbri o entre uma imobili zação suficiente para obter estabilidade vs. A im obilização ou transferências musculotendíneas po dem ser necessárias para me lhora de função. • Frouxidão ligamentar e instabilidade: a reluxação é incomum . • Posterolateral reta. claudicação e contratura muscu lar.2 semanas) e após longos períodos (3 meses) geraram resu_l tados ruins . especia lm ente após a reconstrução ligamentar e imob ili zação ade quad a. em particular entre 24. hiperalgesia.72 h após a les ão inicial. • Comprometimento vascular: pode resultar em a lterações atrófi cas da pele . relacionada com a formação de cicatrizes e rigidez capsular. mobilização para restaurar o movimento. subagudas (1 . 1111 Lesão nervosa por tração: resulta em distúrbios sensit ivos e motores . III j / .

. • Ex istem 7 facetas art icu lares: a faceta latera l é a maior (50% da superfície articular).. retináculo lateral. VL RL RM rr't!-ff--'-.-. vasto medial. Philadelph ia: Lippincott Wil liam s & Wil kins . RM retiná culo medial. Grupo etário mais comum entre 20-50 anos. An atomia • A pate la é o mâior osso sesamo ide do corpo..1 Anatom ia dos te cidos moles da pate la. Proporção homens -mulheres de 2: 1.-.) 482 . Se permanecerem intactos na presença de uma fratura de pateta. • A cartil agem articul ar pode chegar a até 1 cm de espessura.. 6ª ed. TP. Lesões bilaterais são incom uns. TQ. 2006.-T'ftfl-- TP FIGURA 35. a ex tensão at iva esta rá prese rvada (F ig. Court-Brown C.- Lesões da patela e do mecanismo extensor FRATURAS DA PATELA Epidem iologia • • • • Representam 1% de todas as lesões esque léticas. • Os retináculos extensores media l e latera l são fortes expa nsões longitudinais do quadríceps e inserem -se diretamen te na tíbia . Heckman JD... vas to lateral . et ai. tendão pa telar. VM. 35..1 ).-m--. RL . Rockwoo d and Green's Fra ctures in Adults. • O tendão do quadr íceps insere -se no po lo sup eri or e o li gamento pate lar orig ina-se do po lo in fer ior da p ate ta. VL. tend ão do quadriceps ... eds. (De Bucholz RW....

Um padrão transverso de fratura é v isto com maior frequência com esse mecanismo . • A extensão ativa do joelho deve ser avaliada para determinarse a lesão das expansões retinaculares. pode requerer a ins tilação de mais de l 00 mL de solução salina no joelho para se determinar se há comunicações com lacerações sobrejacentes. ajudar na nutrição da superfície articular do fêmur e proteger os côndilos contra traumatismos diretos. Ela pode ser auxiliada por descompressão da hemartrose ou injeções intra-articulares de lidocaína.Capítulo 35 Lesões da patela e do mecan ismo extensor 483 • A função da patela é aumentar a vantagem mecânica e a alavancagem do tendão do quadríceps . que formam uma anastomose circunferencialmente ao redor da patela. • É importante afastar a possibilidade de fratura exposta porque elas constituem uma emergência cirúrgica . Abrasões ou lesões abertas sobre a área são comuns. A força intrínseca da patela é excedida pela tração das estruturas musculotendíneas e ligam entares. "tropeções" ou "quedas"). Avaliação clínica • Os pacientes apresentam -se com dificuldade ou impossibilidade de deambulação e dor. O desvio tipicamente é mínimo devido à preservação das expansões reticulares medial e lateral. Pode ser palpável um defeito sobre a patela.ex . estrelado ou cominutivo. simp les . • Mecanismos diretos/indiretos combinados: podem ser causados por traumatismo no qual o paciente experimenta traumatismo direto ou indireto sobre o joelho . • O suprimento sanguíneo origina-se das artérias geniculares . • Indireto (mais comum): secundário a uma contração excêntrica forçada com o joelho em posição semiflexionada (p. edema e sensibilidade sobre o joelho lesionado. . com cominuição variáve l do polo in fe rior. A extensão ativa do joelho pode estar preservada. A extensão ativa do joelho geralmente é perdida. Mecanismo da lesão • Direto: o traumatismo sobre a patela pode produzir padrões de fratura incompleto. como uma queda de grandes alturas . O grau de desvio dos fragmentos sugere o grau de ruptura retinacular.

avançando para carga total com muletas conforme o tolerado pelo . Osteocondral (Fig. mas ser difíc il de obter em casos agudos . 35. Classificação da OTA para as fraturas da pateta Ver Fracture and Dislocation Classification Co rnpendium . Padrão: estrelada . entretanto. Requer um mec an is mo extensor intacto. trans versa. tem margens lisas e é b ilateral em 50% dos indiv íduos. o Incidência axial: pode ajudar na identificação de fraturas osteocondrais/ rnargina is.484 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferio r • Lesões assoc iadas da extremidade inferior podem es tar presen tes nos traumatismos de alta energ ia. vertical (marginal). O médico deve ava liar cui dadosamente o quadril ipsolateral. o Incidência em AP: uma pate ta bipartida (8% da população) pode ser confundida com urna fratura . htm 1. Sem desvio vs . polar.org/ com pendi um / compend i um. • Um gesso circular ou imobi lizador de joe lho é util izado por 4-6 semanas. com ava liação rad iológica apropriada . em geral ocorre na po sição superolateral. Tratamento Conservador • As indicações incluem fraturas sem desvio ou desv io mínimo (2. CLASSIFICAÇÃO Descritiva Aberta vs.3 mm) com ruptura articular mínima ( 1-2 mm) . se ind icado . • As imagens de tomografia computadorizada podem ser utili za das para delinear melhor os padrões de fratura. fechada .ota. tíbia e torno ze lo. fraturas margi nais ou fragmentos osteocondrais livres. A carga precoce em extensão é encorajada.2). cominutiva. Avaliação radiológica • Incidências anteroposterior (AP) e lateral do joelho devem ser obtidas . o Incidência lateral: fraturas desviadas geralmente são óbvias. fêmur. em http: //www. com desvio.

A ruptura re tin acul a r deve ser re parad a no mom e nto da cirurgia. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. incluindo a banda de tensão (utili za nd o fios de Kirschner paralelos o u parafu sos can ul ados) (F ig.Capítulo 35 Lesões da patela e do mecanismo extensor Sem desvio Multifragmentada com desvio Transversa Polo superior ou inferior Vertical 485 Multifragmentada sem desvio (estrelada) Osteocondral FIGURA 35. . et ai.6 dias até que a p e le cicatrize. 2006.2 Classifica ção das fraturas da patela . (De Buchol z RW. o paciente d eve se r colocado e m uma imobili zação por 3.3B) . Heckm an JD . E levações da perna estendida e exerc ício s de fortaleci m e nto do quadríceps devem ser inici ados o mai s rapidamente possível. 35. CourtBrown C. • Exis tem vár io s métodos de fi xação c irúrg ica. desvio dos fragmentos > 3 mm ou fratura exposta . bem como cerclagem circun fe re ncial com fio. O paci e nt e dev e iniciar exercíc io s at ivos ass istidos para o arco de movimentos do joelho . in co ngruê nc ia a rticular > 2 mm. após evidências radiológic as de consolidação. Cirúrgico Redução aberta e fixação interna • Indicações para redução a berta e fixação inte rn a in c luem perda da extensão at iva . com a in stituição precoce do movimento do joelho. • Após a c irurg ia. . a flexão e a exte nsão ativa e passiva progressiva e exercíci os de forta lec im e nto são iniciados e m um brace artic ul ado ini c ia lmente bloqueado em exte nsão para deambulação.3A e 35. 6ª ed. Phi ladelphia: Lippincott Williams & Wi lkins . eds.) paciente. progredindo para carga parcial e carga total e m 6 semanas . demora de exte nsão.

podem necessitar de imobilização por 3. O imobilizador de joelho é removido para início dos exercícios para ganho de arco de movimentos.3 Exemplo de uma fratura transversa da patela fixada com uma estrutura em banda de tensão utilizando fios K.486 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior A FIGURA 35 . Um brace articulado não está indicado . . • Carga conforme o tolerado em extensão é liberada. • Fraturas gravemente cominutivas ou marginalmente reparadas . em particular em idosos .6 semanas.

mas incluem a presença de um grande fragmento que pode ser salvo na presença de fragmentos polares cominutivos menores em que se acredita ser impossível restaurar a superfície arti- .3 (Continuação). o As indicações para patelectomia parcial são limitadas . Patelectomia • Patelectomia parcial.Capítulo 35 Lesões da patela e do mecanismo extensor 487 B FIGURA 35.

• Falha da fixação: a incidência é maior no osso osteoporótico ou quando não se consegue obter uma compressão no local da fratura . A excisão dos fragmentos distais levará a uma patela baixa. Complicações • Infecção pós-operatória: incomum e re lacionada com lesões abertas que podem necessitar de debridamentos seriados. Considerar uma revisão da osteossíntese em pacientes jovens que praticam esportes. Pode necessitar de remoção para alívio adequado da dor. • Restrição de movimentos do joelho: secundária a uma imobi lização prolongada ou tecido cicatricial no pós-operatório. • Osteoartrite pós-traumática: presente em mais de 50% dos pa cientes em estudos de longa duração. . A dor pate lofemoral intratável pode necessitar de avanço do tubérculo tibial de Maquet. • Patelectomia total. o A patelectomia tota l é reservada para fraturas extensas e gravemente cominutivas. • Refratura (1-5%): secundária a uma diminuição inerente da força no local da fratura. • Retenção dolorosa do material de síntese: devida à natureza subcutânea da fixação. O tratamento consiste somente em observação . o O tendão patelar pode ser reinserido por suturas inabsorvíveis longitudinalmente ao longo do eixo longitudinal.6 semanas. o O reparo das lesões retinaculares mediais e laterais no momento da patelectomia é essencial. • Osteonecrose (fragmento proximal) : associada a maiores graus de desvio da fratura inicial. com a revascu larização ocorrendo em 2 anos . Uma infecção que não responde ao tratamento pode necessitar de excisão dos fragmentos não viáveis e reparo do mecanismo extensor.488 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Infe rior cular ou obter uma fixação estável. o O pico de torque do quadríceps diminui 50%. • Após uma patelectomia parcial ou total. apesar da pate lectomia parcial poder ser considerada para as pseudoartroses dolorosas. o joelho deve ser imo bilizado em um tubo gessado em 1Oº de flexão durante 3. • Pseudoartrose (2 %): a maioria dos pacientes mantém uma boa função. rara vezes estando indicada.

Capítulo 35 Lesões da patela e do mecanismo extensor 489 • Diminuição da força do mecanismo extensor e demora da extensão: a maioria dos pacientes experimentará um a diminuição aproximada de 5° na extensão . • As luxações estão associadas a patela a lta. com uma segunda linha passando pelo centro da patela até o tubérc ul o tibial (F ig. • A instabilidade medial é rara e geralmente iatrogênica . • Instabilidade patelar. traumática ou associada a atrofia da musculatura do quadríceps. a nomalia s congênitas da pateta e da tróc lea. apesar de raramente ser signifi cativa.. . patelotibiais e retinaculares. devid o a uma frouxidão fisiológica . bem como em pacientes com hip ermobilidade e distúrbios do tecido conjuntivo (p. hipoplasi a do vasto medial e hipertrofia do reti nácu lo lateral. 35. bem como pelo encaixe patelar no sulco troclear. síndrome de Ehlers -Danlos ou de Marfan). Um aumento do â ngulo Q predi spõe à luxa ção da pateta. Mecanismo da lesão • Luxação lateral: a rotação interna forçada do fêmur em um a tíbia fixa e em rotação externa e joelho em flexão é a causa usual. LUXAÇÃO DA PATELA Epidemiologia • A luxação da pateta é mais comum em mulheres . O ângulo Q assegura que ove tor resulta nte de tração com a ação do quadríceps é direcionado lateralmente . esse momento lateral normalmente é contrabalançado pelas estruturas patelofemorais. congênita .3). Está associada a um risco de 5% de fraturas osteocondrais. • Luxação intra-articular: incomum . mas pode ocorrer após traumatismos em pacientes adolescentes do sexo masculino. A pateta é avulsionada do tendão do quadrícep s e rola ao redor do eixo hori zontal com o polo proximal alojado no sulco intercondilar. ex . Anatomia • O "ângulo Q" é definido como o ângulo compreendido por um a linha traçada da espinha ilíaca anterior superior até o centro da pateta.

Fraturas e Luxações do Membro Inferior • Luxação superior: ocorre em pacientes idosos por lesões em hiperextensão forçada do joelho com a patela bloqueada por um osteófito femoral anterior. Urna proporção de 1. o Laurin em 20° de flexão do joelho: índice patelofemoral. . o Merchant em 45° de flexão do joelho: ângu lo do sulco. ângulo patelofemoral lateral.4).2 indica patela alta . 35 . o maior comprimento diagonal da patela) deve ser 1. causando dor e contração do quadríceps para limitar a mobilidade da patela. 35. • As luxações laterais também podem causar dor na região medial do retináculo .8 indica patela baixa (Fig. do polo inferior da pateta até o tubérculo tibial) e o comprimento da patela (CP. Além disso. • A avaliação da patela alta ou baixa baseia-se na radiografia lateral do joelho: o Linha de Blumensaat: o polo inferior da patela deve se localizar em uma linha projetada anteriormente do sulco intercondilar na radiografia lateral com o joelho flexionado 30º. Avaliação radiológica • Incidências AP e lateral do joelho devem ser obtidas. o Índice de lnsall-Salvati: a proporção entre o comprimento do ligamento pate lar (CL. • Pacientes com lu xação reduzida ou crônica da patela podem demonstrar um "teste de apreensão" positivo no qual uma força direcionada lateralmente aplicada sobre a patela com o joelho em extensão reproduz a sensação de uma luxação iminente.490 Parte IV .5). enquanto 0. ângulo de congruência. índice patelar. uma incidência axial de ambas as patetas deve ser obtida. incapacidade de flexionar o joelho e uma patela desviada à palpação. Avaliação clínica • Os pacientes com uma luxação de patela não reduzida se apresentarão com hemartrose . o Hughston em 55° de flexão do joelho: ângulo do sulco. Vár ias incidências axiais foram descritas por diversos autores (F ig.

Ângulo patelofemoral lateral Normal f u A n o r m·.. 2002. após período o qual uma flexão progressiva pode ser .. ~al 11~ç..... intra-articular.6 . Congê nita vs. eds. medial .. crônica. Aguda (traumática) vs . Heckman JD . Tratamento Conservador • Redução e imobilização gessada ou em brace com o joelho em extensão podem ser feitas com ou sem artrocentese para confo rto do paciente . •. 5ª ed.._ = 1.a?\ .:. adquirida. não reduzida.. superior.4 Representação das incidências patelofemorais._ e FIGURA 35 . • O paciente pode deambular em extensão bloqueada durante 3 semanas. Ph iladelphia: Lippincott Williams & Wilkins. e (C) Laurin (joelho flexionado em 20°) .·. ~-200 de flexão Índice patelofemoral A:B .. ... (De Bucholz RW..) Classificação Reduzida vs. (B) Merchant (joelho flexionado em 45°) . Rockwood and Green 's Fractures in Adults. (A) Hughston (joelho flexionado em 55º).6° . Lateral.Capítulo 35 491 Lesões da patela e do mecanismo extensor AB XB-XA NL: 2 17 6 15 Ângulo de congruência = . .

. (Modifica da por lnsall NJ .) in stituída com fisioterapia para fortalecimento do quadríceps. • A intervenção cirúrgica para luxações agudas pode estar indicada dependendo do ní vel de at ividade. 1984.492 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Proporção a/b1 < 0. o paciente pode remover o brace. New York: Churchill Li vingstone. se tolerar. e envolve o reparo do ligamento patelofemoral medi al.8 semanas.5 Técni ca de lnsall-Sal vati para mensuração da altura patelar. Surgery. A cirurgia também está indicada em conjunção com fraturas osteocondrais desviada s. Após 6.8 3-4 mm FIGURA 35 .

• A imobilização funcional com fitas é descrita na literatura fisioterápica com sucesso moderado. Realinhamento da patela distal . • Alterações articulares degenerativas influenciam a se leção do procedimento de realinhamento. As indicações incluem luxações recorrentes da patela que não respondem ao tratamento conservador e luxações agu das em pacientes jovens e atletas. Destina-se ao avanço e à mediatização do tubérculo medial. são realizados em um esforço para diminuir o desvio patelar lateral e melhorar a congruência da articulação patelo femoral. Plicatura medial . especialmente o vasto medial oblíquo. Pode ser feita por via artroscópica ou por um procedimento aberto.pode ser feita no momento da lib eração lateral para central izar a patela.medi a lização da tração proximal da patela é indicada quando uma liberação lateral-pli catura medial falha em centralizar a patela. o nível de ativ idad e e a condição da articulação patelofemoral devem ser levados em consideração. • A instabilidade patelofemoral deve ser tratada pela correção de todos os fatores que levam ao desalinhamento. o diagnóstico . Realinhamento proximal da patela . Está contraindicado para pacientes com fises abertas e ângulos Q norm~is . • As intervenções cirúrg icas incluem: Liberação lateral .a reorientação do ligamento patelar e tubérculo tibial está indicada quando um paciente adulto experimenta lu xações recorrentes e dor patelofemoral com desalinhamento do mecanismo extensor. a idade do paciente. .indicada para dor patelofemora l com inclinação lateral . dor na região retinacular latera l com posicionamento lateral da patela e síndrome da compressão pate lar lateral. A lib eração das estruturas laterais proximais tensas e o reforço da tração das estruturas de suporte medial. • Nenhum procedimento isolado corrige todos os problemas de de sa linhamento patelar. espec ialmente nas fraturas por avu lsão mediais ou inclinação ou sub luxação latera l após redução fechada. Cirúrgico J • Primariamente utilizado para as luxações recorrentes. corrigindo a pateta alta e normalizando o ângu lo Q.Capítulo 35 Lesões da patela e do mecanismo extensor 493 • As lu xações intra-articulares podem necessitar de redução com o paciente sob anestes ia.

o Dor no local da cirurgia .494 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Complicações • Reluxação: o risco é maior em pacientes com menos de 20 anos de idad e no momento do primeiro episódio. Essa complicação enfatiza a necessidade de fisioterapia agressiva para aumentar o tônus do quadríceps e manter o a linhamento da patela e o movimento do joelho. Causada pela contração excêntrica do quadríceps. o Artropatia inflamatória. • O nível da ruptura em geral está associado à idade do paciente. A intervenção cirúrgica pode levar à formação de tecido cicatricial com artrofibrose. RUPTURA DO TENDÃO DO QUADRÍCEPS • Tipicamente ocorre em pacientes com ma is de 40 anos. o Sensibilidade no polo superior da patela. o Insuficiência renal crônica . • Limitação de movimento do joelho: pode ser o resultado de imobili zação prolongada. A luxação recorrente é indicação para intervenção cirúrgica. o A ruptura ocorre na substância média na maioria dos pacientes com menos de 40 anos de idade. o Incapacidade/dificuldade de sustentação de carga sobre o membro. o Infiltração local de esteroides. • Dor patelofemoral: pode ser resultado de uma ruptura retinacular no momento da luxação ou por lesão condral. • História. o Derrame articular no joelho. o Diabetes melito . o A ruptura ocorre na junção tendão-osso na maioria dos pacientes com mais de 40 anos de idade. • Fatores de risco para ruptura do quadríceps: • Tendinite. o Sensação de um es talido súbito durante o carregamento do mecanismo extensor. • Exame físico. o Perda da extensão ativa do joelho. . • Geralmente ocorre nos 2 cm proximais ao polo superior da patela. o Uso de estero ide anabolizante.

Capítulo 35 Lesões da patela e do mecanismo extensor 495 • Nas rupturas parciais . lateral e tangencial (axial . 35. • Quando detectamos um defeito . o Reaproximação do tendão com o osso por meio de suturas inabsorvíveis através de túneis ósseos. . o Conservador. o Reparo do tendão próximo à superfície articular para evitar uma inclinação patelar. o O paciente pode beneficiar-se de um reforço utilizando parte da espessura do tendão distal do quadríceps passado através do local do reparo (técnica de Scuderi). Merchant). • O polo inferior da patela deve estar no nível da linha proje tada anteriormente a partir do sulco intercondilar (l inh a de Blumensaat). o As rupturas crônicas podem necessitar de um avanço V-Y de um tendão quadric ipital retraído (técnica de plastia V-Y de Codivilla). o As rupturas da substância média podem ser s ubmetidas a reparo terminoterminal depois que as bordas forem reavivadas e colocadas em leve superposição (Fig. o retináculo extensor está intacto. • O membro é imobilizado em extensão por aproximadamente 4. tanto o tendão como o reti náculo estão completamente rompidos. • Base ia-se em uma radiografia lateral do joelho em 30º de flexão. • Na ausência de extensão ativa . o Indicado para as rupturas completas. • Cirúrgico. mas o paciente consegue estender o joelho . • Tratamento. o RM ou ultrassonografia. o Defeito palpável proximal ao polo superior da patela. • Útil para definir diagnósticos. • A fisioterapia progressiva pode ser necessária para a recuperação da força e do movimento. • Pateta alta com possível ruptura do tendão patelar e pateta baixa com ruptura do tendão do quadríceps. • Reservado para rupturas incompletas nas quais uma extensão ativa e completa do joelho está preservada. o Desvio distal da patela.6).6 semanas. o Linha de Blumensaat. extensão ativa intacta. • Exame radiológico o AP.

6 Etapas sequenciais da sutura bloqueada de Krackow para reparo tendinoso ou ligamentar. • Complicações.68:359. Thomas SC. J Bane Joint Surg Am. 1980. o A carga imediata em extensão é permitida conforme o tolerado.496 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior FIGURA 35. A new stitch for ligament tendon fixation: brief note.6 semanas. o Atrofia/ fraqueza pers istente do joelho. • Mais comum em pacientes com menos 40 anos de idade.) • Tratamento pós-operatório. Jones LC. o Rerruptura. o Limitação de movimento do joelho. o Brace de joelho articu lado quase não tem utilidade nas lesões do mecanismo extensor do joelho. . o Infecção. o Um im obi li zador ou apare lh o gessado circular é utilizado por 5. • Ruptura comum no polo inferior da patela. RUPTURA DO TENDÃO PATELAR • Menos comum que a ruptura do tendão do quadríceps . • Associada a alterações degenerativas do tendão (calc ific ações podem ser observadas nas radiografias). (Modificada de Krackow KA.

o Hemartrose. o Funde-se aos retináculos medial e lateral. • Patela superior à linha de Blumensaat.Capítulo 35 Lesões da pateta e do mecanismo extensor 497 • Fatores de risco. o Tendinite crônica da pate la.2 vezes o peso corporal quando um indivíduo sobe uma escada. • História. o Lúpus eritematoso s istêmico . o Insuficiência renal crônica. o Diabetes. o Injeção local de esteroide. o Os vasos retinaculares suprem a porção anterior do tendão via artérias genicular inferior medial e recorrente tibial. o As áreas de inserção proximal e distal são relativamente avasculares e subsequentemente são locais comuns de ruptura. o Radiografias AP e lateral. o Composição: 90% de colágeno do tipo 1. o Geralmente há relato de uma contratura forçada do quadrí ceps com um joelho flexionado. o Defeito palpável. o Flexão passiva dolorosa do joelho. o Artrite reumatoide . o Incapacidade de sustentação de carga ou extensão do joelho contra a gravidade. • Exame físico.6 mm no tubérculo tibial. o Terapia sistêmica com corticosteroides. • Biomecânica. • Suprimento sanguíneo: o Vasos do coxim adiposo suprem a face posterior do tendão via artérias geniculares inferior medial e lateral. • Exame radiológico. o Patela alta visível na incidência lateral. o Atrofia do quadríceps. o As maiores forças ocorrem em 60º de flexão do joelho . . o Perda parcial ou comp leta da extensão ativa. • Anatomia do tendão patelar o Tem em média 4 mm de espessura . o Possibilidade de um estalid o audível. o As forças através do tendão patelar correspondem a 3. mas se alarga para 5.

• Entretanto. Classificação. cabo ou fita . o O tratamento conservador fica reservado para rupturas parciais em que o paciente é capaz de estender totalmente o joelho.6 semanas. especialmente na suspeita de outras lesões intra-articulares ou de tecidos moles. Inserção proximal mais comum. o O tratamento cirúrgico é necessário para a restauração do mecanismo extensor. o Não existem meios de classificação amplamente aceitos. o O reparo pode ser reforçado com um fio de cerclagem. Conservador. o D e bridam-se as bord as friáveis e com hematoma . o O prognóstico é melhor do que o reparo tardio. depende do operador e da pessoa que analisa o exame. o Fios inabsorv íveis sã o utilizados para reparar o tendão junto à patela. • Meio efetivo de ava li ação do tendão patelar. • Fator mais importante para o prognóstico. o A abordagem cirúrgica é feita através de uma incisão na linha média. oRM. o Pode ser categorizada por: • Localização da ruptura. o Os fios de sutura são passados através de túneis ósseos paralelos e longitudinais e são amarrados proximalmente. o Os reparos são categorizados como precoces ou tardios . o O reparo primário do tendão deve ser feito. • Aguda: menos de 2 semanas.498 • • • • • Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior A ultrassonografia é um meio efetivo para determinar a continuidade do tendão. o Momento entre a lesão e a cirurgia. . o A ruptura do tendão pa telar e as rupturas do retináculo são expostas. o As rupturas retinaculares devem ser reparadas. o O tratamento é feito com imobilização do joelho em extensão total por 3. Tratamento. Reparo precoce.

6 meses. • Cuidados pós-operatórios. • Complicações. • Um aparelho gessado cilíndrico bivalvado é utilizado por 6 semanas. o São prescritos exercícios isométricos imediatos após a cirurgia. o Pateta baixa. o Infecção . o Podem ex istir aderênc ias entre a patela e o fêmur. o A extensão at iva ocorre em 6 semanas. o Pode ocorrer flexão ativa com extensão passiva após 2 semanas. o Persistência da fraqueza do quadríceps. geralmente após 4.Capítulo 35 Lesões da patela e do mecanismo extensor 499 o Deve-se ava li ar o reparo durante a c1rurgrn com flexão do joelho. o Carga inicial total em extensão durante 6 semanas. o Rerruptura. se for permitido começar com 0-45º e avançar em 30º a cada semana. o Rigidez de joelho. • O arco ativo de movimentos é iniciado após 6 semanas. o Abordagem pós-operatória. o Todas as restrições são el iminadas após a recuperação do arco de movimentos e 90% da força do quadríceps contra late ral. o As opções incluem reforço com autoenxerto de fáscia lata ou tendões flexores do reparo primário ou aloenxerto com tendão de Aqu il es. . o Contração do quadríceps e migração patelar são encontradas com frequência. o !mobilizador articulado de joelho ou imobili zação gessada. o Ocorre mais de 6 semanas após a lesão inicial. • Reparo tardio. • Mais conservador que o reparo precoce. o Geralmente leva a um resultado ruim .

a pata de ganso serve como ponto de fixação para a musculatura isquiotibial. • Os 2 platôs são separados entre si pela eminência intercondilar. encontramos o tubérculo tibial so bre o qual o ligamento patelar se insere . que não é articular e serve de ponto de fixação dos ligamentos cruzados.3% destas fraturas são fraturas expostas. o tubérculo de Gerdy é o ponto de inserção para a banda iliotibial. O platô medial é maior e côncavo nos planos sagi tal e corona l. • O platô tibial normal tem uma inclinação posteroinferior de 1Oº. O platô lateral é mais alto e convexo nos planos sagital e coronal. Anteriormente.Platô tibial EPIDEMIOLOGIA • As fraturas do platô tibial constituem l % de todas as fraturas e 8% das fraturas do idoso. Consequentemente. • As fraturas do platô medial estão associadas a lesões por mecanismo de alta energia e geralmente ocorrem junto com le sões 500 . Três proeminências ósseas saem a 2. Lateralmente . • Entre 1.3 cm distais ao p latô tibial.70% das fraturas do platô tibial em comparação com 10. sobre os quais encontramos os meniscos carti laginosos. as fraturas do platô lateral são mais comuns. platô tibial lateral (55 a 70%) ou ambos (11 a 31%). • Observa-se um amplo espectro de padrões de fraturas envolvendo o platô tibial medial (10 a 23 %). • A superfície articu lar medial e seu côndi lo medial de apoio são mais fortes que suas contrapartes tibiais.25% de fraturas isoladas do platô tibial medial e 10. • Lesões isoladas do platô lateral são responsáveis por 55.30% de lesões bicondilares . Media im ente. ANATOMIA • O platô tibial é composto pelas superfícies articulares dos platôs tibiais medial e lateral .

e as lesões abertas devem ser excluídas. O nervo fibular é pinçado lateralmente em seu trajeto ao redor do colo fibular. AVALIAÇÃO CLÍNICA • O exame neurovascular é essencial. A aspiração do joe lho pode revelar gordura da medula óssea.Capítulo 36 Platô tibial 501 dos tecidos moles . A infiltração intra-articular de 50.75 rnh. especialmente nos traumatismos por mecanismo de alta energia. MECANISMO DA LESÃO • As fraturas do platô tibial ocorrem na presença de forças em varo ou valgo conjugadas com um carregamento axial. • A direção e a magnitude da força gerada. • A hemartrose ocorre com frequência na presença de um joelho acentuadamente edemaciado e doloroso. como as ruptura s do complexo do ligamento colateral lateral. . o Adultos jovens com osso forte e rígido tipicamente desenvolvem fraturas por cisalhamento e apresentam um maior grau de ruptura ligamentar associada. • O traumatismo direto geralmente é evidente ao exame dos tecidos moles sobrejacentes. Ac id entes automobilísticos são os responsáveis pela maioria dessas fraturas em indivíduos mais jovens . A trifurcação da artéria poplítea é pinçada posteriormente entre o hiat~ adutor proximalmente e o complexo do sóleo distalrnente. a qualidade óssea e o grau de flexão do joelho no momento do impacto determinam o tamanho do fragmento da fratura . o Urna fratura bicondilar resulta de uma força axial intensa exercida sobre um joelho em extensão total. no qual o paciente não é capaz de sustentar carga. o Adultos mais velhos com diminuição da resistência do osso e rigidez sofrem fraturas em depressão e em depressão-cisalhamento . lesões do nervo fibular e dano aos vasos poplíteos. mas pacientes ido sos com osso osteopênico podem experimentar essas fraturas após uma simples queda. de solução salina pode ser necessária para se avaliar uma possível comunicação com as lacerações sobrejacentes. sua localização e o desvio. e apresentam um menor gra u de lesão lig amentar. a idade do paciente.

LESÕES ASSOCIADAS • A lesão dos tecidos moles é vista em aproximadamente 90% dessas fraturas . mas são raras. • A avaliação à procura de lesão ligamentar é essencial. assistida pelo médico . em particular nas lesões por mecanismo de alta energia e/ou fraturas -luxações. • As lesões arteriais frequentemente representam lesões da ínti ma induzidas por tração e se apresentam na forma de trombose.502 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • A possibilidade de síndrome compartimentai deve ser afas tada . geralmente é ·úti l nas lesões por mecanismos de maior energia com impacta- . o sinal de Segond (avu lsão capsu lar latera l) e a lesão de Pellegrini-Steata (calcificação ao longo da inserção do ligamento colateral medial) são sinais de lesão ligamentar associada.5° pode ser utilizada para avaliar-se um ressalto articular. • Uma incidência sob tração. apresentam-se como lesões em transecção secundárias a uma laceração ou avulsão. • Uma incidência do platô com inclinação caudal de 10. correm maior risco de ruptura do ligamento colateral ou cruzado. • As fraturas que envolvem o platô tibial medial podem estar as sociadas a índices e levados de lesões do nervo fibu lar ou neu rovasculares poplíteas devido aos mecanismos de maior energia . postula-se que muitas dessas representam luxações de joelho que reduziram espontaneamente . AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Incidências anteroposterior e lateral suplementadas por projeções em rotações interna (p latô medial) e externa (p latô latera l) a 40º devem ser obtidas. • A avul são da cabeça fib ul ar. • Adultos jovens . • As lesões do nervo fibular são causadas por distensão (neuro praxia) e em geral resolvem-se com o tempo. • As rupturas meniscais ocorrem em até 50% das fraturas do p latô tibial. raramente. As rupturas do menisco medial são altamente associadas a fraturas do platô medial e as lesões do menisco lateral às fraturas do platô lateral. cujos fortes ossos subcondrais resistem contra a depressão . • Lesões ligamentares associadas aos ligamentos cruzados ou co latera is ocorrem em até 30% das fraturas do platô tibial.

• O tipo I gera lm ente ocorre em indi víduos mais jovens e está as soc iada a lesões do ligamento colateral medial. 36. fratura com separação e depressão (+ comum). • O tipo III em geral é muito raro e somente ocorrerá em indivíduos mais ve lho s ou naqueles com osteopenia (Fig. Moore (Fig. fratura do platô com separação entre a metáfise e adiáfise. A arteriografia deve ser feita nos casos em que há dúvida sobre o comprometimento vascular. fratura do platô lateral em depressão. fratura do platô medi al. . 36. CLASSIFICAÇÃO Schatzker (Fig. bem como para o planejamento pré-operatório. Incidências de estresse. platô lateral .VI são lesões por mecani smo de alta energ ia. com a linha de fratura começando no compartimento oposto e saindo através da eminência tibial.Capítulo 36 • • • • Platô tibial 503 ção grave e fragmentação meta diafis ária para delinear o padrão da fratura e determinar a eficácia da ligamentotax ia para redução da fratura. • Os tipos I.2) • O tipo I é uma fratura com separação do platô tibial medial no plano coronal. de preferência com o paciente sob sedação ou anestesia e uso do intensificador de imagens. • O tipo II é uma fratura de todo o côndilo. ligamentos cru za dos e colaterais e en velope de tecidos moles. fratura bicondilar do platô . 1).III são lesões por mec an ismo de bai xa energ ia.1) Tipo 1: Tipo li: Tipo Tipo Tipo Tipo Ili: IV: V: VI: platô lateral. • Os tipos IV. A tomografia computadorizada com reconstrução bi ou tridimension a l é útil no delineamento do grau de fragmentação ou depressão da superfície articular. As ima ge ns de ressonância magnética são útei s na ava li ação das lesões dos meniscos. 36. ocasiona lmente são úteis para a detecção de rupturas dos ligamentos colaterais. fratura com separação.

. eds. gera lm ente associada a alguns tipos de lesão li gamentar contralateral. Court-Brown C. Rockwood and Green 's Fra ctures in Adults.504 Parte IV A D Fraturas e Luxações do Membro Inferior B E e F FIGURA 36.) • O tipo III é uma le são por avulsão da borda . . • O tipo IV é outra fratura da borda . Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. et ai. tais fraturas estão associadas a um alto índice de lesão neurovascular. uma lesão por compressão da borda. 2006. (De Bucholz RW. 6ª ed.1 Classificação de Schatzker. Heckman JD.

com progressão para carga total. com a eminência tibial separada dos côndilos e da diáfise. • Carga protegida e mobilização precoce do joelho em um brace articulado são recomendadas. em http: //www.22 .html. Cirúrgico • Indicações cirúrgicas o A variação publicada de depressão articular que possa ser aceita varia de menos de 2 mm a 1 cm . ativos assistidos e para o arco de movimentos do joelho estão indicados .5. • O tipo V é uma fratura em 4 partes . Classificação da OTA para as fraturas do platô tibial (tipo 43) Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium.Capítulo 36 505 Platô tibial A B D FIGURA 36. .org/compendium/compendium. TRATAMENTO Conservador • Indicado para as fraturas sem desvio ou com pequeno desvio e nos pacientes com osteoporose acentuada.2 Classificação de Moore.ota. • A carga parcial (13 . • Exercícios isométricos para o quadríceps e exercícios passivos progressivos.5 kg) por 8-12 semanas é permitida.

o O tratamento envolve a redução e a fixação dos segmentos articulares afundados. nas quais a borda está intacta (Fig.506 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior o Instabilidade > 1Oº do joelho em extensão quase completa em comparação com o lado contralateral é uma indicação cirúrgica aceita. As fraturas em divisão têm maior probabilidade de ser instáveis do que as fraturas em divisão pura. seguid a pelo restabelecimento do alinhamento tibial. com o uso de enxerto ósseo ou substituto de enxerto ósseo.3).3 Exame de estresse demonstrando incompetência do LCM em conjunção com uma fratura do platô tibial lateral. o Fraturas expostas. FIGURA 36. o A fixação da fratura pode envolver o uso de placas e parafusos. . o Lesão vascu lar associada. o O objetivo é a reconstrução da superfície articul ar. o grau de desvio e a familiaridade do cirurgião com o procedimento. só parafusos ou fixação externa. 36. • Princípios do tratamento cirúrgico. o Síndrome de compartimento associada . o A opção de implante está relacionada com o padrão de fratu ra.

incluindo a preservação e/ ou o reparo do menisco .Capítulo 36 Platô tibial 507 FIGURA 36 . . • A artroscopia pode ser utilizada para av a liação das superfícies articulares. Seu papel na avaliação dos distúrbios da borda e sua util idade no tratamento de fraturas compl icadas são limitados (Fig.3 (Continuação) o Deve ser feita a reconstrução adequada dos tecidos moles. bem como de estruturas ligamentares intra e extra-articulares. • Um ligamento cruzado avu lsionado com um grande fragmento ósseo pode ser reparado. m e niscos e ligamento s cruzados. procedimentos meniscais e redução e fixação assistidas por artroscopia . 36. a reconstrução deve ser adiada . • A fixação externa através do joe lho pode ser utili zada como medid a temporária em pacientes que sofreram lesõ es por mecanismo de alta e nergia e encurtamento do membro ou lesão significativa dos tecidos moles.4). Se o fragmento for pequeno ou o ligamento tiver uma ruptura intrassubstancial . O fixador ex terno é utili zado para manter os tecidos moles preservados e gerar certo grau de redução da fratura até a cirurgia definitiva. Também pode ser utilizada para avaliar a hemartrose e detritos em partículas . A instabilidade geralmente não é um problema.

• A cuurg1a nas lesões isoladas pode ser realizada após uma apreciação comp leta da personalidade da fratura. A fixação interna limitada pode ser acrescentada para restaurar a superfície articular. foi descrito.4 Avaliação artroscópica de uma fratura do platô tibial de Schatzker li . Se uma redução fechada satisfatória (menos de I mm de ressalto articular) não puder ser obtida por técnicas fechadas. • As fraturas dos tipos V e VI podem ser tratadas com o uso de placa e parafusos .IV de Schatzker podem ser fixadas com parafusos percutâneos ou uma placa periarticular colocada por via lateral. um fixador em anel ou um fixador híbrido. • O uso de placas inseridas por via percutânea. • Os fragmentos deprimidos podem ser elevados em massa por baixo utilizando-se uma cavilha óssea através do componente dividido ou uma janela cortical. • Os meniscos nunca devem ser excisados para fac ilitar a exposição.508 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior FIGURA 36. a placa é deslizada de modo subcutâneo sem dissecção dos tecidos moles . a redução aberta com fixação interna está indicada. Nessa técnica . • As fraturas dos tipos 1. O defeito metafisário deve ser preenchido com algum tipo de material osteoindutor. • O uso de placas bloqueadas diminuiu a necessidade de usar 2 placas nas fraturas bicondilares do platô tibial. demonstrando incongruência articular. Esse atraso também permitirá que o edema diminua e as condições locais da pele melhorem. . que é uma abordagem mais biológica.

lesão do retináculo extensor. dano condral no momento da lesão ou desalinhamento do eixo mecânico. falha do implante ou infecção. • Osteoartrite pós-traumática: pode resultar de uma incongruência articular residual . exames neurovasculares em série. avaliação agressiva.12 semanas. relacionada com cominuição . relacionada com o traumatismo da cirurgia e a dissecção cirúrgica . formação de tecido cicatricial e imobilid ade pós-operatória. mas devastadora. Pode ser iatrogêrnca.Capítulo 36 Platô tibial 509 • As fraturas do platô medial posterior podem requerer uma incisão posteromedial para redução da fratura e estabilização com placa. • Cuidados pós-operatórios: os pacientes são colocados em restrição de carga com ou sem mobili zação passi v a contínua e a mobilização ativa é encorajada. • Consolidação viciosa ou pseudoartrose: mais comum nas fraturas de Schatzker VI na junção rnetafisária-diafisária . particularmente nos pacientes inconscientes ou obnubilados . Enfatiza a necessidade de alta suspeita clínica . • Lesão do nervo fibular: mais comum com traumatismo sobre a face lateral da perna . COMPLICAÇÕES • Rigidez: comum . incluindo mensuração da pressão compartimentai se necessário e pronto tratamento com fasciotomias de emergência de todos os compartimentos da perna. • Laceração da artéria poplítea (rara). . • Infecção: geralmente relacionada com inci sões em momento inadequado através dos tecidos comprometidos . • Necrose avascular de pequenos fragmentos articulares: pode resultar em corpos livres dentro do joelho. fixação instá vel . onde o nervo fibular cursa na proximidade da cabeça fibular e do platô tibial lateral. com dissecção exte nsa para colocação do implante. • Síndrome de compartimento: complicação incomum . • A carga é liberada após 8. envolve os reduzidos compartimentos fasc iais da perna. Mais comum em lesões por mecanismo de alta energia.

com incidência de 49 por 100. pode ser ocluída. 37. lateral . o A artér ia tibial anterior é particularmente vulneráve l a le sões em seu traj eto através de um hiato na membrana interóssea. por sua vez.000 pessoas a cada ano. o A artér ia fibular tem um ramo comunicante anterior para a artéria dorsal do pé.2). com homens apresentando uma média de 31 anos e mulheres. Quando o vaso entra no canal intramedular (IM). • A média etária de um paciente que sofre fratura da diáfise da tíbia é de 3 7 anos. o A artéria nutridora origina-se da artéria tibial posterior.37. posterior e posterior profundo) (Figs. • Em uma população comum. • A maior incidência de fraturas diafisárias da tíbia em adultos vista em homens é entre os 15. • A maior incidência de fraturas diafisárias da tíbia em adultos vista em mulheres é entre 90-99 anos de idade.000 pessoas a cada ano.000 pessoas a cada ano. que faz anasto mose com vasos periósteos que se originam da artér ia tibial anterior. são observadas 26 fraturas da diáfise da tíbia por 100.1 . com incidência de 109 por 100.Diáfise da tíbia/fíbula EPIDEMIOLOGIA • As fraturas das diáfises da tíbia e da fíbula são as mais comuns dos ossos longos. • As fraturas diafisárias da tíbia apresentam o maior índice de pseudoartrose entre todos os ossos longos. dão origem à árvore vascular endóstea.19 anos de idade . entrando no córtex posterolateral distal à origem do músculo sóleo. • Suprimento sanguíneo. Portanto. uma borda anteromed ial subcutânea e é limitada por 4 compart im entos fasc iais tensos (anterior. origina 3 ramos ascendentes e I ramo descendente que. ANATOMIA • A tíbia é um osso tubular longo com perfil triangular. apesar de um 510 . 54 anos.

há uma rev ersão do fluxo através do córtex e o suprimento sanguín eo periósteo tornase mais importante . o Pode haver uma área divisora de águas na jun ção entre os terços médio e distal (controverso). O terço distal é suprido por anastomos es periósteas ao redor do tornoze lo . Ph ila delphia: Lippincott-Raven . o Se a artéria nutridora for rompida . Vol . (De Roc kwood CA Jr. Rockwood and Green 's Fra ctures in Adults .Capítulo 37 511 Diáfise da tíbia/fíbula NERVO FIBULAR COMUM TÍBIA FIBULA RAMO PERFURANTE ---4-11 DA ARTÉRIA FIBULAR ARTÉRIA MALEOLAR AN TERIOR LATERAL FIGURA 37 . Bucholz RW. com ramos entrando na tíbia por meio de fixações ligamentares. 2. 4ª ed.) pulso dorsal do pé intacto. Heckma n JD . o que enfatiza a importância da preservação das inserções periósteas durante a fixação. . 1996:2124 . eds. Green DP.1 Anatomia da diálise tibial e fibular.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wi lkins. 2006. cominutivas e desviadas ocorrem co mumente. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. o O nervo fibular comum cursa ao redor do colo da fíbula. • Devem-se excluir síndrome de compartimento e fraturas abertas. • Fraturas transversas. que é quase subcutâneo nessa região. Court-Brown C. • Padrões altamente cominutivos ou segmentares estão associados a comprometimento extenso dos tecidos moles. o Arqueamento por mecanismo de alta energia: acidente automobilístico . fica especialmente vulnerável a impactos diretos ou lesões por tração.512 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Compartimento anterior Compartimento lateral Compartimento posterior profundo Compartimento posterior superficial FIGURA 37.2 Os 4 compartimentos da perna. o Penetrante: projétil de arma de fogo. 6ª ed. Heckman JD . Sua principal função é a inserção de músculos.17% da sustentação de carga. (De Bucholz RW. portanto .) o A fíbula é responsável por 6. eds.. nesse nível . . et ai. MECANISMO DA LESÃO • Direto .

resultam de traumatismo direto sobre a face lateral da perna. tais lesões comumente ocorrem na junção metafisária. o Arqueamento por mecanismo de baixa energia: 3 ou 4 pontos. .3). • Indireto. Fraturas em espiral são vistas proximalmente com fraturas rotacionais do tornozelo ou lesões torcionais da tíbia por mecanismo de baixa energia. A "temida linha negra" é patognomônica (Fig. • Observam-se fraturas do tipo I. A integridade dos nervos fibu lar comum e tibial deve ser documentada. • Projéteis de baixa velocidade (balas de revólver) não representam o mesmo grau de probl ema para o osso ou os tecidos moles que mecanismos de alta energia (acidente automobilístico) ou alta velocidade (rifles . o Fraturas da diáfise fibular: tipicamente. • Ocorrem fraturas oblíquas curtas ou transversais. com um possível fragmento em borboleta.1s em que podem ser necessários retalhos vasculares. o Mecanismos torcionais . • Podem ocorrer síndrome de compartimento e fraturas abertas. especialmente nas fraturas abt. mas geralmente cominutivo. o Fraturas de estresse. • Em bailarinas .. essas fraturas comumente ocorrem no terço médio. . • Achados da radiografia simples podem demorar várias semanas para aparecer. • Podem ser cominutivas e associadas a comprometimento extenso dos tecidos moles. • Torção com o pé fixo e quedas de pequenas alturas são as causas. fu zis) podem causar. - . têm início insidioso e são lesões por uso excessivo. As imagens de ressonância magnética (RM) são bastante sensíveis para a detecção dessas lesões. com a esclerose sendo mais acentuada no córtex posteromedial. Os pulsos dorsal do pé e da artéria tibial posterior devem ser avaliados e documentados .Capítulo 37 Diáfise da tíbia/fíbula 513 • O padrão da lesão é variável. • Essas fraturas espirais sem desvio apresentam cominuição mínima associada a pouca lesão dos tecidos moles. AVALIAÇÃO CLÍNICA • A avaliação do estado neurovascular é crítica .diafisária. 37. • Em recrutas militares.

Sports Medicine . Busconi BD. 2006.514 Parte IV Fraturas e Lu xações do Membro Infer ior FIGURA 37 . (De Schepsis AA .) • Avaliar a presença de le são dos tecidos moles .3 Exemplo de fratura tibial anterior por estresse em um bailarino..____ __ . Dor des proporcional à lesão é o sina l mais confiável de síndrome de compartimento. As mensurações das pressões dos comparti- . Bolhas de fratu ra podem contraindicar a redução aberta precoce de fraturas periarticu lares.. Baltimore: Lippincott Will iams & Wilkins . • Monitorar para prevenir síndrome de compartimento..

• As fraturas tibiais estão associadas a alta incidência de lesões ligamentares do joelho. • Incidências oblíquas podem ser úteis para caracterizar melhor o padrão da fratura . o Ar nos tecidos moles: geralmente secundário a fraturas abertas . • As radiografias pós-redução devem incluir o joelho e o tornozelo. com 2 fraturas separadas da tíbia. fasciite necrotizante ou outras infecções anaeróbicas. para avaliar-se o alinhamento e fazer o planejamento préoperatório. • O cirurgião deve procurar pelos seguintes sinais nas radiografias AP e lateral: o Presença de cominuição: significa uma lesão por mecanismo de alta energia. o A distância percorrida pelos fragmentos ósseos desde sua localização anatômica: fragmentos amplamente desviados sugerem que as fixações de tecidos moles foram danificadas e os fragmentos podem estar desvasculari zados .P < 30 mm Hg). AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • A avaliação radiológ ica deve incluir toda a tíbia (anteroposterior [AP] e lateral) . com visua li zação das articulações do tornozelo e do jo elh o. o Defeitos ósseos: podem sugerir ausência de osso ou feridas abertas. • Aproximadamente 5% de todas as fraturas tibiais são bifocais. o Osteoartrite ou presença de artroplastia de joelho: podem mudar o método de tratamento escolhido pelo cirurgião. o As linhas de fratura podem estender-se proximalmente na direção do joelho ou distalmente para o torno ze lo. A TC pode ser útil nas fraturas metafisárias. o A qualidade do osso: verificar se há evidências de osteopenia. As pressões do compartimento posterior profundo podem estar elevadas na presença de um compartimento posterior superficial amolecido. • As imagens de tomografia computadorizada e RM em geral não são necessárias. . mas também significa a presença de gangrena gasosa. quando se suspeita de uma extensão articular. metástases ou fratura prévia.Capítulo 37 Diáfise da tíbia/fíbula 515 mentos utilizadas como indicação para fasciotomias dos 4 compartimentos ficam dentro de 30 mm Hg da pressão diastólica (!!.

• Angulação: varo/ valgo. espiral. • Desvio: porcentual de contato cort ic al. • Rotação.org/ com pen d ium / com pen d ium. mínima contusão óssea. com base nos índices tornozelo-braquiais (ITBs) ou diminui ção dos pulsos. reprodutibilidade e confiabilidade entre observadores foram observadas na maioria dos esquemas de classificação. • Número de fragmentos e posição: cominuição. incluindo músculos. • A angiografia está indicada ante a suspeita de lesão arteria l.516 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • A cintilografia óssea com tecnécio e imagens de RM podem ser úteis no diagnóstico das fraturas de estresse. • Encurtamento. oblíqua. pele e estruturas neurovasculares. fec hada. esmagamento mínimo a moderado . html. médio. . • Configuração: transversa . • Lesões associadas. em h ttp: / /www. fragmentos em borboleta. lac eração com mais de 1 cm de comprimento. Descritiva • Aberta vs. antes de se tornarem óbvias nas radiografias simples . ota. • Localização anatômica: terço proximal. distal. com ex tenso dano dos tecidos moles. Classificação para as fraturas abertas de Gustilo e Anderson Tipo 1: Tipo li: Tipo Ili: abertura limpa da pele com menos de l cm . anterior/ posterior. fraturas transversas simples ou oblíquas curtas com mínima cominu ição. Classificação da OTA para as fraturas tibiais Ver Fracture and Dislocation C lass ific at ion Compend ium . geralmente de dentro para fora. gera lm ente uma lesão por mecanismo de alta energia com um componente grave em esmagame nto. CLASSIFICAÇÃO Baixas sensibi lid ade. dano extenso dos tecidos moles . fraturas transversas simples ou oblíquas curtas.

6 semanas. fratura fechada causada por mecanismo de energ ia baixa a moderada com abrasões superficiais ou con tusões dos tecidos moles sobre a fratura. possíveis abrasões cutâneas profundas contam in adas associadas a mecanismos de energia moderada a intensa e lesão esquelética .5º de flexão para permitir a carga com muletas ass im que o paciente to lerar entre a segunda e a quarta semanas. o pelvipodálico pode ser trocado por uma bota gessada que inclua a patela ou um brace .Capítulo 37 Diáfise da tíbia/fíbula IIIA: 1118: IIIC: 517 laceração extensa dos tecidos moles . esmagamento extenso dos tecidos moles . lesão vascular necessitando de reparo . com desenluvamento ou avulsão dos tecidos moies ou síndrome de compartimento estabelecida. indiretos. Classificação para as fraturas fechadas de Tscherne • Classifica a lesão dos tecidos moles nas fraturas fechadas eleva em consideração mecanismos de lesão diretos vs . apesar de a demora em iniciar a carga sobre o membro estar associada a . lesõ es por armas de fogo. mínima dissecção perióstea. cobertura óssea adequada . TRATAMENTO Conservador A redução da fratura seguida pela aplicação de um pelvipodálico com carga progressiva pode ser utilizada para as fraturas fecha das por mecanismo de baixa energ ia com desvio e cominuição mímmos. geralmente assoc iada a contaminação maciça. fraturas segmentares. alto risco de síndrome de compartimento. • Após 3. Grau O: Grau 1: Grau li: Grau Ili: lesão por forças indiretas com dano insignificante dos tecidos moles. lesão extensa dos tecidos moles com dissecção perióstea e exposição óssea necessitando de fechamento com retalho de tecidos moles. fratura fechada com contusão muscular significativa. • São registrados índices de consolidação de até 97%. • Imobilizar com o joelho entre 0.

Redução aceitável da fratura • Menos de 5º de angulação em varo/valgo são recomendados. um curto período de imobilização pode ser utilizado para minimizar a dor. com carga parcial. • Recomenda-se um contato cortic al de mais de 50%. • Encurtamento< 1 cm. • Menos de 1Oº de angulação anter ior/posterior são recomendados (de preferência < 5°) . Fratura da diáfise da fíbula • O tratamento consiste no uso de carga conforme o tolerado. devido às extensas fixações musculares. • A pseudoartrose é incomum. dependendo do padrão da fratura e das lesões dos tecidos moles. • A cirurgia fica reservada para os casos refratários ao tratamento conservador ou para as fraturas que desviam. . 5 mm de distração podem retardar a consolidação entre 8-12 meses. • Menos de 1Oº de deformidade rotacional são recomendados . incluindo extremidades escleróticas no local da fratura e um espaço persistente inalterado por várias semanas. • Apesar de não ser necessária para conso lidação. A pseudoartrose também é definida por ausência de conso lidaç ão 9 meses após a fratura. • Pseudoartrose: ocorre quando sinais clínicos e radiológicos demonstram a ausência de potencial para consolidação. • A demora de consolidação é definida como > 20 semanas. • Urna bota gessada pode ser necessária. Rigidez do retropé é a principal limitação observada. Tempo para consolidação • A média de tempo é de 16 ± 4 semanas: altamente variável. com rotação externa mais bem tolerada que a rotação interna. • A espinha ilíaca anterior superior. Fratura por estresse da tíbia • O tratamento consiste na interrupção da ativ id ade agressora.518 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior altos índices de demora na consolidação ou pseudoartrose . o centro da pateta e a base da segunda falange proximal devem estar aproximadamente colineares.

• Recomendadas somente em crianças e adolescentes com fises abertas. • Raramente utilizadas nos EUA devido à predominância de padrões instáveis de fratura e do sucesso das hastes interbloqueadas. Permite excelente imobilização IM da fratura e o uso de uma haste de maior diâmetro . o Haste não fresada: preserva o suprimento sanguíneo IM nas fraturas abertas onde o suprimento periósteo foi destruído. o Haste fresada: indicada para a maioria das fraturas abertas e fechadas. re servada para fraturas abertas de alto grau. Portanto. Além disso. o Haste bloqueada: permite o controle rotacional . possuem vantagens biomecânicas de contro le do alinhamento . • Haste fresada vs. mais forte. se necessário para a consolidação. e além do risco de falha do implante por fadiga.Capítulo 37 Diáfise da tíbia/fíbula 519 Cirúrgico Haste intramedu/ar • As hastes intramedulares têm a vantagem de preservar o suprimento sanguíneo periósteo e limitam o dano aos tecidos moles. com mínimo dano à circulação medular. Parafusos de interbloqueio podem ser removidos para dinamizar a fratura . Atualmente. são recomendadas para a maioria dos padrões de fratura. mas apresenta dificuldades no controle da rotação. sua de svantagem é ser significativamente mais fraca que hastes fresadas maiores . . Rush) • Vários pinos IM curvos exercem uma força tipo mola para resistir contra a angulação e a rotação . o Haste não bloqueada: permite a impactação no local da fratura com carga. não fresada. Estudos recentes demonstram que isso é aceitável nas fraturas tibiais fechadas. é efetiva na prevenção contra o encurtamento nas fraturas cominutivas e naquelas com perda óssea significativa. não bloqueada. • Haste bloqueada vs. Hastes flexíveis {hastes de Enders. translação e rotação.

• Sua popularidade nos EUA diminuiu com o aumento do uso das haste s intramedulares fresadas na maioria das fraturas abertas. Fraturas da tíbia proximal • São responsáveis por aproximadamente 7% de tod as as fraturas diafisárias da tíbi a. • Com a fixação com haste IM . Placas e parafusos • Geralmente reservadas para fraturas que se estendem para a metáfise ou epífise. também pode estar indicada nas fraturas fec hadas com plicadas por síndrome de compartimento. • Índices de consolidação: até 90% com média de 3. a fixação com placa da fíbu la ou o u so de parafusos de bl oqueio podem ajudar a prevenir o desalinhamento. pois frequentemente desa linham . • A fixação co m hastes pode nec ess itar de técnicas espe ciais. co lapso da ferida e consolidação viciosa ou pseudoartrose são mais a ltos nos padrões de lesão por mecanismo de alta energ ia. • O uso de um a placa inserida por via percutânea teve sua populari dade aume ntada recenteme nte. traumatismo craniano concomitante ou queimadu ras. como parafuso de bloqueio . com as deformidades mais comuns sendo angulação em valgo e anterior do ápice.6 meses para a consolidação. • O uso de uma pl aca inserida por v ia percutânea te ve sua popularid ade aumentada recentemente. .520 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Fixação externa • Primariamente utili za da para o tratamento de fraturas abertas graves. • A incidência de infecções do trato do pino é de 10. Fraturas da tíbia distal • Tamb ém ex iste o risco de desalinhamento com o uso da s has te s IM. placas uni cortic ais.15%. • Os índices de sucesso cheg am até a 97% . fixação externa intraoperatória ou um ponto de partida latera l. • Os índ ices de complicação como infecção . • São frat uras no tor iamente difíceis de fixar com haste.

p os terio r superficial e profundo) através de urna ou várias incisões. • Perda de tecidos moles: a demora na cobertura da ferida por um período de 7. COMPLICAÇÕES • Consolidação viciosa: inclui qualquer deformidade fora davariação aceitável. • Alguns autores recomendam o uso de haste s IM . Um control e rígido está indicado para reconhe ce r qualquer te ndência de angulação em varo. • Infecção (mais comum após fraturas abertas) . Fasciotomia • Evidência de síndrome de compartimento é uma indica ção p ara fasciotornia de emergência de todos os 4 compartimentos musculares da perna (anterior. particularmente em pacientes com meno s de 20 anos . as aberturas fasciais não dev e m ser reaproximadas .1O dias nas fraturas abertas está associada a índices mais elevados de infecção. • Pseudoartrose: associada a lesões por mecanismos de alta velocidade. late ral . Após a fixação cirúrgica da fratura . Hastes fresadas maiores possuem parafusos cruzados maiores. • Pode ocorrer rig id ez no joelho e/ou tornozelo com o tratamen to conservador. mesmo se a fratura da tíbia não estiver desviada. fíbula intacta .Capítulo 37 Diáfise da tibia/fíbula 521 Fratura da tíbia com a fíbu/a intacta • Se a fratura da tíbia não estiver desviada. • Quebra do material de síntese: a quebra da haste e do parafuso de bloqueio depende do tamanho da haste utilizada e do tipo de metal. fraturas abertas (especia lm ente Gustilo grau III) . Retalhos rotacionais locais podem ser necessários para uma cobertura adequada. fixação inadequada e desvio inicial da fratura. o tratamento consiste em um aparelho ge ss ado pelvipodálico com carga preco ce . a incidência de quebra da haste e do parafuso é maior ' ' . infecção. • Dor no joelho: complicação mais comum associada à colocação de hastes IM na tíbia. Vista nos tratamentos conservadores e nas fraturas metafisárias. • Existe um risco potencial de consolida ção v ic iosa em varo (25%) .

As pressões mais elevadas ocorrem no momento da redução aberta ou fechada. Caracteriza -se por dor e edema . Os sinais radiológicos são desmineralização pontuada do pé e da tíbia distal . bloqueios simpáticos e órteses para o pé . A síndrome do compartimento posterior profundo pode não ser diagnosticada por causa do en volvimento do compartimento posterior superficial e acarreta a uma deformidade de dedos em garra. É tratada com meias e lásticas compressivas . .522 • • • • • • Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior com as hastes não fresadas que utilizam parafusos de bloqueio de menor diâmetro. carga. A necrose térmica da diáfise da tíbia após a fresagem é uma complicação teórica. Embolia gordurosa. Ela comumente ocorre conforme a artéria tibial anterior atravessa a membrana interóssea na região proximal da perna. A tração exagerada pode resultar em lesões por distração do nervo . Distrofia simpático reflexa: mais comum em pacientes incapazes de su ste ntar carga precocemente e com a imobilização pro longada. Síndrome de compartimento: o envolvimento do compartimento anterior é mais comum. A morte da musculatura ocorre após 6-8 h. por mecanismo de a lta velocidade e geralmente abertas. exceto nas fraturas com grande desvio . com fisioterapia agress iva si multânea. Deformidade de dedo em garra: associada à formação de tecido cicatricial nos tendões extensores ou isquemia da musculatura do compartimento posterior. bem como nas fraturas com angulação significativa em varo. e a moldagem /acolchoamento inadequados do aparelho gessado pode ocasionar neuropraxia. além de tornozelo equinovaro. Trabalhos recentes em ciência básica descontaram o uso do torniquete como causa. Lesão neurovascular: o comprometimento vascular é incomum . Pode requerer enxerto de interposição com a veia safena. Pode requerer fasciotomia. O nervo fibular comum está vu ln erável a lesões diretas na região da fíbula proximal . seguidos por artro patia do membro.

• As fraturas abertas são raras e responsáveis por somente 2% de todas as fraturas do tornozelo. • A maior incidência de fratura do tornozelo ocorre em mulheres idosas. O corpo do tálus é quase totalmente coberto por ca rtil agem articular. 38 . • O aumento do índice de massa corporal é considerado um fator de risco para as fraturas de tornozelo. juntamente com os maléolos medial e lateral. com a região anterior sendo 2. • O plafond é côncavo no plano anteroposterior (AP). Ele é mais largo anteriormente. uma articulação com pouca liberdade de movimentos. a tíbia e o tálus em associação íntima a um complexo sistema ligamentar (Fig. 523 .000 pessoas por ano. especialmente com a carga.Lesões ao redor do tornozelo FRATURAS DO TORNOZELO POR ROTAÇÃO Epidemiologia • Estudos populacionais sugerem que a incidência de fraturas de tornozelo aumentou dramaticamente desde a década de 1960.5 mm mais larga que o tálus posterior. para permitir a congruência com o tálus em formato de cunha. que gera estabilidade intrínseca. com posta por articulações entre a fíbula . responsáveis por 2/3 das fraturas . Anatomia • O tornozelo é uma articulação em dobradiça complexa. forma a articulação tibiotalar.1 ). • A incidência das fraturas do torno zelo é de aproximadamente 187 fraturas por 100. que. • A maioria das fraturas do tornozelo é formada por fraturas maleolares isoladas . • A cúpula talar é trapezoideal . embora as fraturas do torno zelo geralmente não sejam consideradas fraturas por "fragilidade" . com bimaleolares ocorrendo em 25% dos pacientes e as trimaleolares nos 5-10% restantes . • A superfície articular da tíbia distal é conhecida como "plafond" . mas con vexo no plano lateral.

Heckman JD . Vista da articulação tibiotalar (A). Court-Brown C.:·. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins . 6ª ed . eds. • O maléolo lateral representa a região distal da fíbula e gera suporte lateral para o tornozelo.1 Anatomia óssea do tornoze lo. A FIGURA 38.~ Tálus ·. Existe certa estabilidade intrínse ca entre a fíbula e a tíbia distais . et ai. A cúpula é mais larga anteriormente que posteriormente. Não existe superfície articular entre a tíbia e a fíbula distais . vista inferior superior do lado tibiofibular da articulação (8) e vista superior inferior do tálus (C) . em uma região imediatamente . 2006. que servem como pontos de fixação para os ligamentos deltoides superficial e profundo ./':: . Rockwood and Green 's Fractures in Adults.·· !" j Membrana interóssea Fibula Maléolo medial 1 i. r I ~ -~ . A articulação do tornozelo é formada por 3 ossos com uma superfície articular talar maior do que as superfícies articulares tíbiofibulares. . (De Bucholz RW. apesar de haver algum movi mento entre ambos os ossos. A circunferência lateral da cúpula talar é maior do que a circunferência medial. ) • O maléolo medial faz articulação com a faceta medial do tálus e divide-o em um colículo anterior e outro posterior. Os ligamentos sindesmóticos permitem o alargamento da articulação com a flexão dorsal do tornozelo em uma posição estável . respectivamente.524 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior . ' \. fechada.

incluindo: o Ligamento tibiofibular anterior inferior. o Porção profunda: ligamento intra-articular (tib iofibular profundo) que se origina no su lco intercolicu lar e no colícu lo posterior da tíbia distal . Ligamento talotibial: o mais proeminente dos 3. Ele é composto por 4 ligamentos . Ligamento tibiotalar superficial.Capítulo 38 Lesões ao redor do tornozelo 525 proximal ao tornozelo. o Ligamento interósseo (continuação distal da membrana interóssea) (Fig.3). Portanto . o Ligamento tibiofibular posterior inferior (LTFPI). deixando o ligamento tibiofibular posterior in tacto. juntamente com a fíbula distal . 38. para manter a integridade estrutural da artic ulação. .2) . resistindo contra forças axiais . forças de torção ou translação que rompam o ligamento tibiofibular anterior podem causar uma fratura por avulsão do tubérculo ti bial posterior. rotacionais e translacionais. inserindo-se em toda a superfí cie medial não articular do tálus. Ligamento tibiocalcâneo: impede o deslocamento em valgo. onde a fíbula desliza entre um largo tubérculo anterior e um tubérculo posterior menor da tíbia. Ligamento tibionavicular: suspende o ligamento mola e imp ede o deslocamento para dentro da cabeça talar. • O ligamento deltoide fornece apoio ligamentar para a face medial do tornozelo . o Ligamento tibiofibular transverso (inferior ao tibiofibular posterior). O comp lexo ligamentar lateral não é tão forte quanto o complexo li gamentar medial (Fig . • O complexo lig amentar sindesmótico sai entre a tíbia e a fíbula distais. mas acrescentam pouca estabilidade ao tornozelo. Suas fibras têm orientação transversa . estendendo-se do nível do plafond distalmente até um ponto a meio caminho pelo resto de seu comprimento. mais espesso e forte que a contraparte anterior. geram apoio lateral para o tornozelo. • O ligamento colateral fibular é formado por 3 li gamentos que . é o estabi lizador primário contra o deslocamento latera l do tálus. e é separado em componentes superficial e profundo (F ig. A fíbula distal possui cartilagem articular em sua face medial . 38.4). 38. o Porção superficial: composta por 3 ligamentos que se origi nam no colículo anterior.

sua ruptura causará um teste de inclinação positivo do tálus. 2ª ed.) o Ligamento talofibular anterior: é o mais fraco dos ligamentos laterais . .2 Três vistas dos ligamentos sindesmóticos tibiofibulares. Dislocations. Levine A. devido à relativa orientação em valgo do calcâneo. Philadelphia: WB Saunders. o ligamento tibiofibular possui 2 componentes: o ligamento tibiofibular posterior inferior superficial (LTFPI). o Ligamento talofibular posterior: é o mais forte dos ligamentos laterais . Posteriormente . que se estende da fíbula para a tíbia posterior.526 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Posterior Lateral FIGURA 38. e o espesso e forte ligamento transverso inferior (LT/). impede a subluxação anterior do tálus. o Ligamento calcaneofibular: frouxo em ou flexão dorsal neutra. previne contra uma sub lu xação posterior e rotacional do tálus. Anteriormente. 1997. estabiliza a articulação subtalar e limita a inversão. Jupiter J. o ligamento tibiofibular anterior inferior (LTFAI) estende-se do tubérculo anterior e da superfície anterolateral da tibia para a tíbia anterior. (Adaptada de Browner B. primariamente em flexão plantar. Skeletal Trauma: Fractures. eds. Entre os ligamentos talofibulares anterior e posterior reside o forte ligamento interósseo (L/0). que constitui o lábio posterior do tornozelo. and Ligamentous Injuries .

2ª ed. Jupiter J. (Adaptado de Browner B. Levine A. Dislocations. O ligamento deltoide incl ui um componente superficial e um componente profundo . Philadelphia: Li ppincott Williams & Wilkins. estudos da aná lise do movimentos revelam que um mínimo de 10° de flexão dorsa l e 20º de flexão plantar são necessários para a marcha norma l. Ligamento tibiofibular anterior Ligamento talofibular FIGURA 38 . o O arco de movimentos normal do tornozelo em flexão dorsal é de 30º e em flexão p lantar é de 45º. As fibras supe rfi ciais originam-se principalmente no colicu lo anterior e fixam-se amplamente do na vicu lar através do tálus e para a borda medial do sustentáculo do tálus e o tubérculo talar medial posterior. eds. Court-Brown C. Skeletal Trauma: Fractures . Vistas nos planos sagital (A) e transverso (B) . 2006. et ai. Heckman JD.4 Ligamentos colatera is laterais do tornozelo e ligamento sindesmótico anterior. and Ligamentous Injuries.Capítulo 38 527 Lesões ao redor do tornozelo Talotibial anterior Ligamento deltoide superficial Ligamento deltoide profundo FIGURA 38. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. 6ª ed.3 Li gamentos co laterais medi ais do to rn ozelo. Philadelphia: WB Saunders . 1997. A camada profunda do ligamento deltoide origina-se nos colicu los anterior e posterior e insere-se na superfície medial do tálus. eds. (De Bucholz RW.) • Biomecânica.) .

além de edema. um desvio de 3 mm resulta em uma diminuição >60%. sensibilidade e defo rmidade variáveis. que é rodado externamente 20º. rotacional). direção e velocidade do carregamento. o Um desvio talar lateral de 1 mm diminuirá a superfície de contato em 40%. posição do pé no momento da lesão e a magnitude . Mecanismos e lesões específicos são discutidos na seção sobre Classificação. com dor e desconforto significativos. com atenção particular para possíveis lesões abertas e formação de bolhas. o A ruptura dos ligamentos sindesmóticos pode resultar em uma diminuição na superposição tibiofibular. em comparação com o eixo do joelho. Um teste do "saco lejo" pode ser feito a aproximadamente 5 cm proximais ao eixo intermaleolar. cronicidade (instabilidade recorrente do tornozelo pode resultar em frouxidão ligamentar crônica e alteração da biomecânica do tornozelo) . Mecanismo da lesão O padrão da lesão do tornozelo depende de muitos fatores.528 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior o O eixo de flexão do tornozelo cursa entre a região distal dos 2 maléolos . . A qualidade dos tecidos circundantes também deve ser observada. • O estado neurovascular deve ser cuidadosamente documentado e comparado com o do outro lado. qualidade óssea . Um desvio talar lateral maior implica comprometimento medial. incluindo o mecanismo (carregamento axial vs. A ruptura sin desmótica associada com a fratura da fíbula pode estar asso ciada a um desvio talar lateral de 2-3 mm . • A extensão da lesão dos tecidos mole s deve ser avaliada. desde uma claudicação até incapacidade de deambulação . para avaliar-se a possibilidade de lesão sindesmótica. idade do paciente. porque fraturas fibulares associadas podem ser encontradas proximalmente até o nível da articulação tibiofibular proximal. • Todo comprimento da fíbula deve ser palpado à procura de sensibilidade. Avaliação clínica • Os pacientes podem ter apresentações vanave1s. mesmo com um ligamento deltoide profundo intacto.

• Vista lateral. lateral e da articulação tibiotalar do tornozelo devem ser obtid as . • Incidência AP. o A cúpula do tálus deve estar centralizada sob a tíbia e congruente com o plafond tibial.5 mm é anormal e indica um desvio talar lateral. O ângulo deve ficar dentro de 2-3° com relação ao tornozelo não lesionado. o As fraturas da tuberosidade posterior da tíbia podem ser iden tificadas. o Feita com o pé em 15. Uma incidência de estresse sob a força da gravidade é uma alternativa com sensibilidade similar.Capítulo 38 Lesões ao redor do tornozelo 529 • Um tornozelo luxado deve ser reduzido e imobilizado imediatamente (antes das radiografias se for clinicamente evidente) para prevenir contra lesões por pressão ou impactação sobre a cúpula talar e preservar a integridade neurovascular. • Uma incidência radiológica de estresse assistida pelo médico com o tornozelo em flexão dorsal e o pé em rotação externa po de ser utilizada para identificar lesões mediais com uma fratura fibular isolada. o Fraturas por avulsão do tálus pela cápsula anterior podem ser identificadas. bem como a direção da lesão fibular. .20º de rotação interna para reduzir o eixo intermaleolar. o Superposição tibiofibular < 1 cm indica ruptura da sindesmose. o Superposição tibiofibular < 10 mm é anormal e significa lesão sindesm ótica. o Espaço livre tibiofibular >5 mm é anormal e significa lesão sindesmótica.5). o Ângulo talocrural: o ângulo subtendido entre a linha intermaleolar e uma linha paralela à superfície articular distal da tí bia deve ficar entre 8-15°. Avaliação radiológica • Incidências AP. 38. • Incidência tibiotalar (Fig. o Um espaço livre medial >4. o Desvio talar > 1 mm é anormal. o Inclinação talar: uma diferença na largura das faces medial e lateral do espaço articular superior > 2 mm é anormal e indica ruptura medial ou lateral.

530 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Incidência tibiotalar B Ângulo talocrural (83°±4°) e Espaço livre medial D Ant Espaço livre tibiofibular (A. Jupiter J. Quando o lado oposto pode ser utilizado como controle . Heckman JD . (C) O espaço livre medial deve ser igual ao espaço livre superior entre o tálus e a tibia distal e ~4 mm nas radiografias consideradas o pad rão. eds . 2006. (A) O osso subcondral condensado deve formar uma linha continua ao redor do tá lus. and Ligamentous Injuries. deve ser <6 mm. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. . Philadelphia: WB Saunders.5 Aspecto radiológico do tornozelo normal em uma incidência tibiota lar. Ske/ela/ Trauma: Fra ctures. (B) O ângulo talocrural deve ter aproximadamente 83º. de Bucholz RW. espec ialmente nos pacientes com lesão do plafond. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. 6ll ed. Court-Brown C. 2ll ed.) • Imagens de tomografia computadorizada (TC) ajudam a delinear a anatomia óssea. et ai. Levine A. . eds. (A-C . D. ligarnentares ou ten dinosas ocultas.8) FIGURA 38. • Imagens de ressonância magnética (RM) podem ser utilizadas para a avaliação de lesões cartilaginosas. o espaço livre tibiofibular. (D) A distância entre a parede medial da fibula e a superfície incisural da tíbia . Adaptada de Browner B. Dislocations. o ângulo talocrural no lado lesionado deve estar dentro de alguns graus do lado ileso. 1997.

Supinação-adução (SA) • Responsável por 10-2 0% das fraturas maleolares. Estágio 111: produ z uma fratura transversa ou oblíqua curta da fíbula distal no nível da sindesmose ou acima dele. Supinação-rotação externa (SRE) • Responsável por 40-75% das fraturas maleolares. cada uma subdividida em estágios de gravidade progressiva (Figs. • O sistema leva em consideração (1) a posição do pé no momento da lesão e (2) a direção da força de deformação. re- .Capítulo 38 Lesões ao redor do tornozelo 531 Classificação Lauge-Hansen (fraturas rotacionais do tornozelo) • Existem 4 padrões. Pronação-abdução(PA) • Responsável por 5-20% das fraturas maleolares. 38. Estágio li: produz ruptura dos ligamentos sindesmóticos ou uma fratura por avulsão em seus locai s de inserção. • Este sistema se baseia em estudos cadavéricos. Estágio 1: produz a ruptura do ligamento tibiofibular anterior. com ou sem uma fratura por avulsão associada em sua fixação tibial ou fibular. que cursa da região anteroinferior para a posterossupenor. baseados em sequências de lesão "puras".7).6-38. • É o único tipo associado a desvio medial do tálus. Estágio li: resulta na fratura espiral típica da fíbula distal . • Os padrões nem sempre refletem a realidade clínica. Estágio 1: produz uma fratura transversa do tipo avulsão da fíbula distal até o nível da articulação ou uma ruptura dos ligamentos colaterais laterais. Estágio IV: produz uma fratura transversa do tipo avulsão do maléolo medial ou uma ruptura do ligamento deltoide . Estágio 1: resulta em uma fratura transversa do maléolo medial ou uma ruptura do ligamento deltoide. Estágio Ili: produz uma ruptura do ligamento tibiofibular posterior ou uma fratura do maléolo posterior. Estágio li: resulta em uma fratura vertical do maléolo medial.

) . O mecanismo de supinação -rotação externa tem 4 estágios de lesão e o mecanismo supinação-adução apenas 2 estágios . Ili Maléolo posterior ou ligamento tib-fi b posterior Simi lar a li . 6ª ed. \\ \ 1 1 . Court-Brown C. et ai. Um pé sup inado sofre uma fo rça em rotação extern a ou adução e cria estágios sucessi vos de lesão demonstrados no diag rama . com ruptura adicional do ligamento tib-fib e fratura da margem posterior FIGU RA 38 . . eds. (De Bucho lz RW. Phi ladel ph ia: Li ppincott Will iams & Wilkins . Heckman JD.6 Diag ram a esquemático e exemplos das fraturas do tornozelo em supinação rotação extern a e supinação-ad ução de Lauge-Hansen. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. 2006 .532 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Rotação externa Adução Fratura transversa da fí bu la ou ruptura dos ligamentos talofibulares Fratura vertical do maléolo medial com fratu ra transversa da fibula distal e possível impactação do plafond medial..

et ai. Um pé pronado sofre força em rota ção externa ou abdu ção e cria os estágios sucessivos de lesão demonstrados no diagrama . (De Bu cho lz RW. ed s. IV Maléolo posterior ou ligamento tib-fib posterior FIGURA 38.) . 2006. CourtBrown C. / \\ ~i:!~~oo:er~i.'/ \ Fratura do maléolo medial ou ruptura do deltoide Maléolo medial isolado ou ruptura do ligamento :. lmpactação tibial anterolateral também é \~ poss. Rockwood and Green 's Fracture s in Adults. deltoide Maléolo medial ou deltoide Tubércu lo de Chaput ou ligamento tib-fib anterior Ili Ili \ Fratura transversa ou cominutiva lateralmente \\ da fib ula com lesão medial. 3 estágios . Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins ..vel JI.. O mecanism o de pronação-rotação externa tem 4 estágios de lesão e o mecanismo de prona ção-abd ução .!ura do j ligamento deltoide \ Tubércu lo de Chaput ou tib-fib anterior \\ .Capítu lo 38 533 Lesões ao redor do torn ozelo Pé pronado Adução Rotação externa \ ~. Heckman JD .7 Esquema de exemplos de lesões em pron ação-rotação externa de LaugeHiinsen e fraturas em pronação-abdução do tornozelo . 6ª ed .

com ou sem fratura por avulsão em seus locais de inserção. Dan is-Weber • Baseia-se no nível da fratura fibular: quanto mais proximal. Esta categoria inclui lesões do tipo Maisonneuve e corresponde a uma lesão de Lauge-Hansen no estágio III em pronação-eversão ou pronação -abdução. Tipo C: envolve uma fratura da fíbula acima do nível da sindesmose .534 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior suita em uma força de arqueamento que causa tensão medial e compressão lateral da fíbula. produzindo co minuição lateral ou um fragmento em borboleta. 38. maior o risco de ruptura da sindesmose e instabilidade associada. Estágio li: resulta na ruptura do ligamento tibiofibular anterior. Estágio 1: produz uma fratura transversa do maléolo medial ou uma ruptura do ligamento deltoide. uma lesão por avulsão que resulta da su pinação do pé e pode estar associada a fratura oblíqua ou vertical do maléolo medial. Foram descritos 3 tipos de fraturas (Fig. Estágio Ili: resulta em uma fratura em espiral da fíbula distal no nível da sindesmose ou acima dele indo da região an terossuperior para a posteroinferior.20% das fraturas do maléolo. causando a ruptura da sindesmose. Estágio IV: produz uma ruptura do ligamento tibiofibular poste rior ou uma fratura por avulsão da tíbia posterior. . Tipo B: fratura oblíqua ou espiral da fíbula causada pela rotação externa que ocorre no nível da sindesmose ou próxima dele.8): Tipo A: envolve uma fratura da fíbula abaixo do nível do plafond tibial. enquanto o li gamento sindesmótico posterior permanece intacto e preso ao fragmento fibular distal. Equivalente à lesão de Lauge -Hansen em supinação. Pronação-rotação externa (PRE) • Responsável por 5. 50% apresentam uma ruptura associada do ligamento sindesmótico anterior. Pode haver uma lesão associada das estruturas mediais ou do maléolo posterior.eversão. quase sempre com uma lesão medial associada. Equivalente a uma le são de Lauge-Hansen por supinação-adução.

Heckman JD .ota.Capítulo 38 Lesões ao redor do tornozelo 535 B e D FIGURA 38. Court-Brown C. Variantes de fraturas • Fratura de Maisonneuve. (De Bucholz RW. em http ://www. (D) fratura C de Weber. (C) fratura B de Weber. (B) Fratura A de Weber.org/ com pendi um / com pendi um. et ai. htm 1. eds. Philadelphia: Lippincott Williams & Wi lkins. . 6ª ed.8 (A) Diagrama esquemático da classificação de Danis-Weber para as fraturas do tornozelo. . Rockwood and Green's Fractures in Adults. 2006.) Classificação da OTA das fraturas do tornozelo Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium.

o Fratura do colículo anterior: a porção profunda do deltoide pode permanecer intacta. é importante distingui-la do traumatismo direto à fíbula. o Fratura em avulsão fibular anterior pelo ligamento tibiofibu lar anterior geralmente assoc iada a padrões de fratura de Lauge-Hansen do tipo SER. Fratura de LeFo rte-Wagstaffe. • Tornozelos luxados devem ser reduzidos antes da avaliação radiológica.536 • • • • • Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior o Originalmente descrita como uma lesão do tornozelo com uma fratura do terço proximal da fíbula. o Fratura da superfície articular anterior cons iderad a uma va riante do pil ão . O comprimento e a rotação fibular devem ser restau rados. diminui o risco de colapso da pele e minimi za a pressão sobre as estruturas neurovasculares. devido à estabilização pelos tendões tibial posterior e flexor longo dos dedos. A redução da fratura ajuda a minimizar o edema pós-lesão . o Fratura em avulsão da tíbia posterior produzida por um mecanismo de tropeço . é uma les ão do tipo pronação-rotação externa. Tratamento O objetivo do tratamento é a restauração anatômica da articulação do tornozelo. o Fratura do colículo posterior: o fragmento geralmente não está desviado. havendo um fragmento articu lar significati vo. . o Es ta avulsão da margem tibial anterior pelo ligamento tibiofibular anterior é a contraparte tibial da fratura de LeForte Wagstaffe. Fratura de Tillaux-Chaput. observa -se um "es pinho supramaleolar" de modo bastante claro na incidên cia em rotação externa. reduz a pressão sobre a cartilagem articular. Fraturas coliculares . Sala de emergência • A redução fechada deve ser feita para as fraturas desviadas. se possíve l. Fratura do meio -fio. classicamente. Fratura em pronação-flexão dorsal.

. • Pacientes com padrões estáveis de fratura podem ser colocados em um aparelho gessado tipo bota ou uma bota removível. conforme determinado pelo grau da lesão. com ou sem o uso de gelo. o Um paciente instável ou com trauma múltiplo no qual o tratamento está contraindicado devido à condição do paciente ou do membro. Bolhas de fratura devem ser deixadas intactas e cobertas com um curativo estéril bem acolchoado. A carga é restrita até que haja demonstração de consolidação da fratura. Conservador • As indicações para o tratamento conservador incluem: o Padrões de fratura estáveis e sem desvio com uma sindesmose intacta. • Para as fraturas desviadas. Fraturas desviadas para as quais a redução anatômica estável o da articulação tibiotalar é obtida.Capítulo 38 Lesões ao redor do tornozelo 537 • As feridas abertas e as abrasões devem se r limpas e cobertas de modo estéril. Se a consolidação adequada é demonstrada . • Radiografias pós-redução devem ser obtidas para a reavaliação da fratura.6 semanas. se a redução anatômica é obtida com a manipulação fechada. uma tala gessada posterior bem acolchoada com um componente em formato de U deve ser colocada para fornecer estabi !idade para a fratura e conforto para o paciente. O membro deve ser agressivamente e levado . com avaliação radiológica seriada e consolidação. o paciente pode ser colocado em um aparelho gessado para manter o controle rotacional por 4. Cirúrgico • Redução aberta e fixação interna (RAFI) indicada para: o Falha em obter ou manter a redução fechada com os tecidos moles disponíveis. com a carga liberada conforme o tolerado. A maioria dos padrões instáveis é mais bem tratada cirurgicamente. • Após a redução da fratura. um enfaixamento volumoso e uma tala posterior com um componente em formato de U podem ser utilizados pelos primeiros dias enquanto o edema diminui. o paciente pode ser colocado em uma bota gessada ou um brace de fratura. A seguir.

O tratamento das fraturas do maléolo medial é controverso. com elevação. gelo e curativos compressivos. A fixação maleolar posterior pode ser uma alternativa à fixação sindesmótica. Em geral.. As fraturas do maléolo medial geralmente podem ser estabilizadas com parafusos de esponjosa ou uma faixa de tensão em formato de 8. Nas fraturas no nível da sindesmose ou acima dela.538 • • • • • Parte IV Fraturas e Lu xações do Membro Inferior o Fraturas instáveis que possam re sultar em desvio talar ou alargamento da articu laç ão tibiotalar. Fraturas da fíbula acima do plafond podem necessitar de estabilização da sindesmose. ou uma placa e/ ou parafusos posteriores in seridos através de uma incisão separada. o Fraturas abertas. A RAFI deve ser fe ita assim que as condições clínicas do paciente. alargamento persistente do espaço livre medial após redução da fíbula. A fixação pode ser obtida por redução indireta e colocação de um parafuso de compressão da região anterior para a posterior. ex . Após a fixação dos maléolos medial . As fraturas do maléolo lateral distais à sindesmose podem ser estabilizadas com um parafuso de compressão ou fios de Kirschner com uma banda de tensão . incapacidade de obter-se uma redução fibular adequada. As indicações para a fixação cirúrgica do maléolo medial incluem lesão sindesmótica concomitante. a restauração do comprimento e a rotação fibular são essenciais para obter-se uma redução correta. Ocasionalmente. mais de 2 mm de desvio ou subluxação posterior persistente do tálus. bolhas e lesões dos tecidos moles em geral estabilizam entre 5. já que o LTFPI permanece preso ao fragmento. ou desvio persistente medial da fratura após a fixação fibular. Edema. o que em geral é feito com o uso de uma combinação de parafusos de compressão e uma placa. flexão plantar extrema). o Fraturas que necessitam de um posicionamento anormal do pé para manter a redução (p . o edema na região do tornozelo e o es tado dos tecidos moles permitirem . o tálus acompanha a fíbu la.1O dias após a fratura. uma fratura fechada com lesão grave dos tecidos moles ou edema maciço podem requerer redução e estabilização com o uso de fixação externa para permitir o tratamento dos tecidos mo les antes da fixação definitiva. com uma ruptura do deltoide . As indicações para a fixação das fraturas do maléolo posterior incluem envolvimento > 25% da superfície articular.

mediante tração lateral da fíbula com um gancho ósseo ou colocação do tornozelo em rotação externa. Existem controvérsias sobre o número de córtices capturados (3 ou 4) e o tamanho do parafuso (3 . Um parafuso sindesmótico é colocado 1.5-2 cm acima do plafond da fíbula para a tíbia. É permissível deixar placas e p arafusos expostos. • Podem ser necessários debridamentos seriados para a remoção de tecidos necróticos. • A fixação estável é uma profilaxia importante contra infecções e ajuda na cicatrização dos tecidos . • A profilaxia antib iótica deve prosseguir após a cirurgia. na colaboração do paciente e nas preferências do cirurgião. A necessidade de flexão dorsal do tornozelo durante a colocação do parafuso sindesmótico também é controversa. infectados ou comprometidos. a sindesmose deve ser submetida a estresse intraoperatório. o membro é protegido com uma imobilização volumosa incorporando uma tala gessada. sem redução e estabilização direta da fíb ul a. A instabilidade da sindesmose pode ser reconhecida clinicamente e sob intensificação de imagem. . mas devem ser feitos esforços para cobrir o material de síntese. Fraturas abertas • Requerem irrigação e debridamento de emergê ncia em uma sala de cirurgia. • Fraturas muito proximais da fíbula com ruptura da sindesmose podem ser tratadas com fixação da sindesmose. deve-se ter certeza sobre o comprimento e a rotação corretos da fíbula antes da fi xação da sindesmose. Entretanto. Uma sindesmose reduzida anatomicamente não pode ser tensionada de modo excessivo. A fixação de um fragmento de fratura maleolar posterior pode eliminar a necessidade de fixação sindesmótica. • A fixação externa pode ser utilizad a como medida contemporizadora até que os tecidos moles permitam uma fixação definitiva. • O uso do torniquete geralmente é desnecessário e pode levar a edema pós-cirúrgico e lesões por reperfusão. A redução da articulação tibiofibular dis tal é mantida com uma pinça de redução grande e pontiaguda . na esta bilidade da fixação .5 mm). se possível.5 ou 4. • Após a fixação da fratura . A progres são para a carga baseia-se no padrão da fratura .Capítulo 38 Lesões ao redor do tornozelo 539 e lateral .

As fraturas operadas na presença de bolhas e/ou abrasões na pele apresentam uma taxa de complicação > 50%. deixar implantes no local se forem estáveis. • Pode haver diminuição da amplitude de movimentos do tornozelo. não utilização do torniquete e boa técnica sobre os tecidos moles. Quando uma se desenvolve. um espaço livre medial alargado e um grande fragmento maleolar posterior são os fatores mais preditivos de um resultado ruim . Rara nas fraturas anatomicamente reduzidas . 38. A excisão do fragmento pode ser necessária. podem ser tratadas com RAFI ou esti mulação elétrica. com aumento da incidência nos casos de incongruência artic ular. desvio residua l da fratura . • Artrite pós-traumática: secundária a dano no momento da lesão. resultando em instabi lidade residual. por alteração da mecânica ou como resultado de redução in adequada. Se forem sintomát ica s. • Problemas com a ferida: pode ocorrer necrose da borda da pele (3%). há risco menor com edema mínimo. em geral envolve o maléolo medial. O maléolo medial pode consolidar em uma posição alongada.540 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Complicações • Pseudoartrose: rara ao redor do tornozelo. • Distrofia simpaticorreflexa: rara e pode ser minimizada pela restauração anatômica do torno ze lo e pelo retorno precoce da função. • Infecção: ocorre em menos de 2% das fraturas fechadas. . mesmo nos casos de infecção profunda.9) . se a fixação interna não for possível em um paciente sintomático. • Síndrome do compartimento da perna ou pé: rara. • Consolidação viciosa: o maléolo lateral geralme nte está encurtado e rodado inadequadamente. interposiç ão de tecidos moles ou instabilidade latera l associada. Está associada a tratamento fechado. Os implantes podem ser removidos depois que as fraturas consolidarem. resultando em estresses por cisalhamento através do ligamento deltoide. • Sinostose tibiofibular: associada ao uso de um parafuso sindesmótico e geralmente assintomática. O paciente pode necessitar de debridamento s seriados com possível artrodese como procedimento de salvação. • Perda da redução : registrada em 25% das lesões in stáveis do torno ze lo tratados de modo conservador (F ig.

9 Exe mplo de tornozelo cron icamente lu xa do secundário à incapacidade de imobilizar adequadamente uma fratura bimaleolar do tornozelo.Capítulo 38 Lesões ao redor do tornozelo 541 FIGURA 38. .10% de todas as fratur as da tíbi a. Fraturas do plafond (pilão) Epidemiologia • As fraturas do pilão são responsáveis por 7.

assim . Flexão plantar ou flexão dorsal do tornozelo no momento da lesão resultam em lesão primária do plafond posterior ou anterior. na direção do plafond tibial . Geralmente há uma fratura associada da fíbula. que costuma ser transversa ou oblíqua curta. o mecanismo é de torção combinada com um estresse em varo ou valgo. Mecanismo da lesão • Compressão axial (alta energia): queda de altura. a tíbia é quase subcutânea. um desvio da fratura ou o excesso de pressão sobre a pele podem converter uma lesão fechada em aberta. • Mais comum em homens entre 30.40 anos de idade. MVC. .542 Parte IV Fraturas e Lu xações do Membro Inferior • A maioria das fraturas do pilão resulta de mecani smos de alta energ ia. o Primariamente. o tornozelo é forçado para um a po sição em varo. • O exame inclui a avaliação do estado neurovascular e de lesões associadas. da pelve e de vértebras. portanto. • Nessa região . do platô tibial . Produz 2 ou mais fragmentos e mínima cominuição articular. • Os pacientes tipicamente apresentam -se com incapacidade de deambular e deformidade macroscópica variável da perna envolvida. • Rotacional (baixa energia): acidentes desportivos . uma avaliação comp leta para traumatismo e pesquisa para lesões secundárias são necessárias. • Devido à natureza de alta energia. associada a cominuição significativa. essas fraturas podem estar associadas a lesões específicas: fraturas do calcâneo . o A força é direcionada axialmente através do tálus. lesões concomitantes são comuns e devem ser excluídas. respectivamente. Avaliação clínica • A maioria das fraturas do pilão está associada a traumatismo s de alta energia. O vetor dessas 2 forças determina o padrão da fratura. com impactação do plafond medial. • Combinação entre compressão e cisalhamento. o Esses padrões de fratura demonstram componentes de cisalhamento e compressão. Se a tíbia permanecer intacta.

em http: //www. Tipo Ili: fratura desviada com cominuição articular significante e impactação metafisária . necessitando de exames neurovasculares seriados . Sua relevância atual é mínima.ota. • Foi a classificação mais comumente utili zada. • O planejamento pré-operatório cuidadoso é essencial com uma sequência estrategicamente planejada de reconstrução . conforme as forças de impacto se dissipam . Tipo li: fratura desviada com impactação ou cominuição mínima.html. o que pod e resultar em uma cicatrização inadequad a de incisões cirúrgicas . Avaliação radiológica • Radiografias em AP. • O prognóstico se correlaciona com a progressão da classificação. 3 8 . • A avaliação meticulosa do dano aos tecidos moles é de importância fundamental.1O) . Ocorre dano signific ativo ao fino envelope de tecidos moles ao redor da tíbia distal. radiografias do lado contralateral podem ser úteis como gabarito para o planejamento pré-operatório . Classificação Rüedi e Allgõwer • Baseada na severidade da cominui ção e o desvio da superfície articul ar (Fig.org/compend ium/compendium.Capítulo 38 Lesões ao redor do tornozelo 543 • O edema geralmente é maciço e rápido. lateral e da articulação tibiofibular devem ser obtidas. bem como da avaliação da integridade da pele. se há necrose e bolhas de fratura. Alguns aconselham esperar 7-1 O dias para que ocorra a cicatrização dos tecidos antes de se planejar a cirurgia. Classificação da OTA das fraturas da tíbia distal Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium. Tipo 1: fratura em clivagem não desviada da articulação do tornozelo. . • TC com reconstrução coronal e sagital é útil na avaliação do padrão da fratura e da superfície articular. com necrose da ferida e da pele se não for tratado apropriadamente.

1 OA classificação de Rüedi e Allgõwer. Schneider R. 2ª ed. grau de cominuição e osteoporose e da hahilidade do cirurgião. • A manipulação das fraturas desviadas raramente resulta em re dução dos fragmentos intra -articulares . Manual of Internai Fixation.) Tratamento Baseia-se em vários fatores. . New York: Springer-Verlag. . et ai. gravidade da lesão óssea. (Adaptada de Müller M. • Ut ili zado primariamente para padrões de fratura sem desvio ou em pacientes gravemente debilitados. seguido por um brace de fratura e exercíc io s para o arco de movimentos. 1979. incluindo idade do paciente e estado funcional .544 Parte IV • Fraturas e Luxações do Membro Inferior Ili FIGURA 38. cartilaginosa e do envelope de tecidos moles. Conservador O tratamento envolve um aparelho gessado do tipo pelvipodálico por 6 semanas . Al lgõwer M.

Capítulo 38 Lesões ao redor do tornozelo 545 • A perda da redução é comum. as seguintes técnicas são recomendadas: . Fraturas associadas da fíbula podem ser submetidas a RAFI no momento da aplicação do fi xador. • A fratura metafisária pode ser estabilizada com placas ou um fixador externo.. ivlomento ideal para a cirurgia • A cirurgia pode ser adiada por vários dias (7.. incluindo diminuição do edema ao redor do tornozelo. • Estabilização da tíbia distal. • As lesões por mecanismo de alta energia podem ser tratadas com fixador externo para gerar estabilização esquelética. restauração do comprimento e redução parcial da fratura enquanto se espera pela cirurgia definitiva. com uso da fluoroscopia para julgar a redução da fratura. • A enxertia dos defeitos metafisários com algum tipo de mate rial osteocondutivo está indicada. • Incapacidade de monitorar o estado dos tecidos moles e o edema é uma grande desvantagem. os objetivos da fixação cirúrgica das fraturas do pilão incluem: • Manutenção do comprimento e da estabilidade da fíbula. resolução das bolhas de fratura e necrose dos tecidos moles comprometidos. superfície articular precisamente redu z ida. • Restauração da superfície articular da tíbia. Para minimizar as complicações da fixação com placa . • Fixação interna: redução aberta da fratura e fixação com placa podem ser a melhor forma de obter ui. Cirúrgico • As fraturas desviadas do pilão em geral são tratadas cirurgicamente.. • Enxertia óssea dos defeitos metafisários. OBJETIVOS - Tática cirúrgica • A redução das fraturas articulares pode ser obtida por via percutânea ou através de abordagens limitadas.14 dias na média) para permitir uma otimização do estado dos tecidos moles. assistida por uma variedade de pinças de redução.

pré-moldados e de baixo perfil e parafusos para minifragmentos . Poucos defendem esse procedimento na fase aguda. o Uso de técnicas percutâneas para inserção da placa. Geralmente realizada como procedimento de salvação. sua aplicação é limitada. • Fixação externa híbrida: é um tipo de fixador externo. mais indicado após a consolidação de fraturas cominutivas e a recuperação dos tecidos moles.546 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior o Adiar a cirurgia até que seja possível o tratamento cirúrgico definitivo utili zando um fixador externo inicialmente para as lesõ es por mecanismo de alta energia. o Não utilização de inc isões sobre a tíbia anteromedial. Especialmente útil quando a fixação interna de qualquer tipo está contraindicada. a fi xação externa pode ser utilizada como tratamento definitivo. Tratamento pós-operatório • Imobilização inicial em posição neutra . A redução é mantida via distração e ligamentotaxia . com monitoração cuidadosa dos tecidos moles. A fixação externa articulada permite a mobilização no plano sagital. com ou sem olivas para restaurar a superfície articular e manter a estabi lidade óssea. • Movimentação precoce do pé e do tornozelo quando as feridas e a fixação permitem . mas teoricamente resulta em lubrificação e nutrição condral melhores devido ao movimento do tornozelo e pode ser utilizado quando a integridade dos tecidos moles é a indicação primária para a fixação. . • Fixação externa cobrindo uma articulação: pode ser utilizada em pacientes com comprometimento significativo dos tecidos moles ou nas fraturas abertas . o Uso de técnicas de redução indireta para minimizar a dissecção dos tecidos moles . Se uma redução adequada é obtida . depois que todos os outros tratamentos falharam e uma artrite pós -traumática se estabelece. AR TRODES E. o Fixador externo articulado vs . Incidência de 3% de infecção profunda da ferida. não permitindo (teoricamente) a movimentação do tornozelo . o Uso de implantes pequenos . A redu ção da fratura é reforçada com o uso de fios finos. não articulado: a fixação externa não articulada (rígida) é a mais utilizada. impedindo o varo do tornozelo e o encurtamento.

apesar do método de tratamento. . Complicações • Mesmo quando se obtém uma redução adequada . Co mplicações infeccio sas tardias podem se manifes tar na forma de osteomielite.) • Pseudoartrose: resulta de um a cominuição significativa e perda óssea. Devem-se evi tar uma dissecção excessiva e o fec hamento da pele sob tensão . • Infecção: associada a lesões abertas e de sv itali zação dos teci dos moles. • Necrose e hematoma dos tecidos moles: resultam do traumatismo inici al comb inado com a manipulação inadequada dos tecido s moles. e a redução não anatômica pode levar a resultados sat isfatórios. Apresenta uma alta incid ênci a com cirurgi as precoces com condição desfavoráve l dos tecidos moles. • Consolidação viciosa: comum no s casos de redução não anatômic a. resultados excelentes nem sempre são obtid os . Apresenta uma incidência registrada de 5%. enxertos de pele ou retalhos musculares podem ser necessários para um fechamento adequado. • Encurtamento tibial: causada por cominuição da fratura. • Diminuição do arco de movimento do tornozelo: os pacientes em geral apresentam menos de 1Oº de flexão dorsal e menos de 30º de flexão plantar. • Artrite pós-traumática: mais frequente com a gravidade crescente da cominuição intra-articular. seguida por progressão para carga total . Fechamento secundár io. consolidação viciosa ou pseudo artrose. en fatiz a a necess idade de restauração anatômica da superfíc ie articular. c irurgia minimamente invasiva etc. As complicações foram minimizadas desde o reconheciment o da le são inicial aos tecidos moles e da s estratégias para minimizar seus efeitos (fixador exte rno .16 semanas . A incidência publicada na lite ratura é de até 25% com o uso da fixação externa.Capítulo 38 Lesões ao redor do tornozelo 547 • Restrição completa de carga por 12. desd e que haja evidência radiológica de conso lidação . fixação inadequada (remoção precoce do fixa dor) seguida por colapso ou carga prematura. bem como por hipovascularidade e infecção. impactação metafisária ou falha inicial na restauraç ão do comprimento pela fixação da fíbu la.

Pode resultar de rotação interna ou externa. sensibilidade pontual e dor com a reprodução do mecanismo da dor. sem claudicação. • Entorse moderada: os pacientes apresentam perda funcional moderada . • O mecanismo da lesão e os ligamentos lesionados dependem da posição do pé e da direção do estresse. também podem ser lesionados com o torno zelo em flexão dorsal e o pé rodado internamente. incapacidade de saltar ou ficar na ponta do pé sobre o tornozelo lesionado . Os ligamentos sindesmóticos. • Um ano após a lesão . mínimo ou nenhum edema . . • Este sistema não delineia os ligamentos específicos envol vidos . • Entorse grave: é indicada por sensibilidade difusa.000 pessoas. o Com a flexão plantar do tornozelo .548 Parte IV Fratu ras e Luxações do Membro Inferio r Lesões ligamentares laterais do tornozelo • A distensão dos ligamentos laterais do tornozelo é a lesão rnusculoesquelética mais comum em esportes. em particular o tibiofibular posterior e o inferior. a lesão provavelmente envolve os ligamentos sindesmóticos. o Nas flexões dorsai s com inversão do tornozelo . Classificação • Entorses leves do tornozelo: os pacientes apresentam perda funcional mínima. estima-se que a cada dia ocorra urna lesão por inversão do tornozelo a cada 10. a lesão geralmente é restrita ao ligamento calcaneofibular. as lesões por inversão pri meiro distendem o ligamento talofibular anterior e depois o ligamento calcaneofibular. edema e preferência por não sustentar peso com o membro . Mecanismo da lesão • A maioria das entorses do torno zelo é causada por uma torção ou giro do tornozelo. • Nos EUA . Com a flexão dorsal com rotação externa do tornozelo . claudicação ao deambular e edema localizado com sensibilidade pontual. dor intermitente ocasional está presente em até 40% dos pacientes.

• A locali zação da dor ajuda a delinea r os li game nto s envolvidos e pode incluir a face lateral do torno ze lo .Capítu lo 38 Lesões ao redor do torn ozelo 549 Avaliação clínica • Os pacientes em geral descrevem uma sensação de estalido ou de ruptura no tornozelo e se lembram do início imediato da dor. Uma equimose inicial significante ao lon go do calcanhar indica possível distensão ligamentar subtalar. Avaliação radiológica • A maioria dos pacientes provavelmente deve ser submetida a exame radiológico para exclusão de lesõ es ocultas no pé e no tornozelo com uma série de raios X para o pé e tornozelo. . o teste do sacolejo e o teste de estresse em rotação externa são realizados (ver adiante) . da cúpula do tálus (osteocondrite dissecante) e do maléo lo posterior. • Alguns pac ientes apresentam início agudo de edema ao redor do s lig ame ntos laterais do tornozelo e dificuldade de carga secundária à dor. a região anterior da fíbula. • A lesão sobre os ligamentos colaterais laterais do tornozelo deve ser diferenciada de outras lesões ligamentares periarticulares no exa me físico. disfunçã o muscular e deformidade. provave lme nte há pouca indicação para os testes de estresse radiológico . • Achados significativos ao exame físico podem incluir edema . crepitação. do navicular. o Nos paciente s que se apresentam várias horas após a lesão e com forte inibição reflexa. equimose. sensibilidade. o As lesões que precisam ser excluídas incluem a fratura da base do quinto metatarsiano. estado vascular. instabilid ade. um teste de estresse sem anestesia raramente proporciona uma informação clínica valiosa. ocorrem edema e inflamação. Para avaliar possível lesão da sindesmose. e o médico pode obter informações valiosas ao fazer o teste da gaveta anterior e estresse em varo dos li gamentos colaterais laterais do tornoze lo. do processo anterior do calcâneo . alterações sensitivas . a face medial do tornozelo e a região sindesmótica. o No momento da le são. do processo lateral do tálus. • Nos casos agudos. • O valor dos teste s de estresse dos ligam ento s colaterais laterais do torno ze lo nas apresentações agudas é co ntro verso . do osso de trígo no .

Entorses da sindesmose • As entorses da sindesmose são responsáveis por aproximadamente 1% de todas as entorses do tornozelo. buscando-se uma lesão óssea ou condral oculta. • Assim que a fase inflamatória inicial entra em processo de resolução . • As entorses da sindesmose podem ocorrer sem uma fratura ou diástase franca. • A maioria dessas lesões provavelmente não é diagnosticada e causa dor crônica no tornozelo. uso de ge lo . . Para as entorses mais severas . pode-se imobili zar o tornozelo em posição neutra ou flexão dorsal leve durante os primeiros 10.14 dias . que consiste em fortalecimento do grupo muscular da eversão . os programas de imobilização com brace ou esparadrapo são continuados durante as atividades desportivas durante 6 meses.550 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior Tratamento • As abordag ens conservadoras são preferidas para o tratamento inicial das entorses agudas do tornozelo. um programa de reabilitação supervisionado deve ser utilizado. seguindo-se mobilização . As muletas são removidas assim que o paciente possa tolerar carga total sobre o tornozelo . pode-se iniciar um programa de reabilitação domiciliar. o Para as entorses moderadas a graves . é possível iniciar a mobilização precoce . exercícios para o arco de movimentos e exercícios isométricos . treinamento proprioceptivo e uso de um brace protetor enquan to o paciente retorna gradualmente aos esportes e atividades funcionais. elevação e restriç ão de carga. • O tratam ento inicial envolve repouso . A imobilização com brace ou com esparadrapo geralmente é retirada 3-4 semanas após o retorno aos esportes. compressão (faixas elásticas). o Nos casos de entorses leves . • Pacientes com história de entorses recorrentes do tornozelo que sofrem uma entorse aguda são tratados de modo semelhante ao descrito anteriormente. • Os pacientes que continuarem a relatar dor no tornozelo que não diminui com o tempo devem ser reavaliados . nas entorses menos graves do tornozelo (leves a moderadas) . exercícios para o arco de movimentos e isométricos.

3. provavelmente o paciente sofreu alguma lesão na região sindesmótica. com o surgimento de edema e equimose . com imagens radiológicas normais . Avaliação clínica • Imediatamente após uma entorse sindesmótica do tornozelo .Capítulo 38 Lesões ao redor do tornozelo 551 • As lesões dos ligam entos sindesmóticos provavelmente res ul tam em maior limitação do que as entorses normais do torno ze lo . equimose estendendo-se pela perna e edema acentuado. A fíbula deve ser palpada da região proximal para a distal. 2. Classificação As di ás tase s da sindesmose tibiofibul ar distais foram classificadas em 4 tipos por Edwards e DeLee. • Dois testes clínicos podem ser utilizados para especificar a le são do ligamento sindesmótico. O indício de uma entorse sindesmótica subclínica crônica é a história de dor vaga no tornozelo . com o joelho flexionado 90º . o Teste do sacolejo: envolve o sacolejo da fíbula na região média da panturrilha. Tipo IV .envolve a subluxação late ra l sem fratura . o Teste de estresse em rotação externa: o paciente fica sentado. Tipo I . Se tal manobra reproduzir a dor na sindesmose. • Os pacientes em geral procuram auxí lio médico horas ou dias após as lesões. 1. com dificuldad e de deambulação.envolve a subluxação/luxação superior do tálus dentro da articulação tibiotalar. as entorses da sindesmose resultam em um afas tamento substancialmente maior das atividades desportivas. O examinador estabiliza a perna do paciente e roda ex ternamente o pé. o teste é positivo e o médico po - . a localização precisa da entorse geralm ente é obscurecida . 4. o paciente apresentará sensibilidade bem locali zada na área da entorse.envolve a subluxação/ luxação posterior da fíbula. • O exame clínico envolve a palpação dos ligamentos e ossos envolvidos. Em atleta s. Tipo II . Tipo III . mas logo depois.envolve a subluxação lateral com deformação plástica da fíbula. Se tal manobra reproduzir a dor tibiofibular distal. A articulação tibiofibular proximal deve ser avaliada à procura de sensibilidade ou lesão associada.

se as imagens forem negativas . Similarmente. com os problemas mais crônicos. uma incidência de estresse em rotação externa. Avaliação radiológica • A avaliação radiológica de uma lesão sindesmótica. Essa imobili zação é seguida por uma órtese articulada tornozelo-pé articulada modifica da . • Sem lesão . um pequeno fragmento de avulsão pode estar aparente. • Nas entorses agudas. • Quando as radiografias de rotina são negativas e a suspeita de lesão sindesmótica ainda é forte. que elimina o estresse em rotação externa por um período . • Nos casos agudos de difícil diagnóstico ou nas apresentações tardias. em urna apresentação aguda. uma incidência tibiotalar com carga deve demonstrar: o Ausência de alargamento do espaço livre medial entre o maléolo medial e a borda medial do tálus. a calcificação da sindesmose ou da tíbia posterior pode sugerir uma lesão sindesmótica.552 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior de considerar (na ausência de lesões ósseas) que ocorreu uma lesão da sindesmose. em radiografias laterais . O examinador deve inspecionar as radiografias de estresse à procura de um alargamento do espaço articular medial e espaço livre tibiofibular nas incidências tibiotalares e desvio posterior da fíbula com relação à tíbia na incidência lateral. radiografias de estresse podem ser consideradas. o Um espaço livre tibiofibular (o intervalo entre a borda medial da fíbula e a borda lateral do maléolo tibial posterior) ~6 111111. a avaliação por RM da sindesmose pode delinear a lesão dos ligamentos sindesmóticos. envolve urna tentativa de radiografias com carga do tornozelo (AP. articulação tibiotalar e lateral) e. Tratamento • As lesões ligamentares sindesmóticas tibiofibulares apresentam recuperação mais lenta que outras lesões ligamentares do tornozelo e podem beneficiar-se de uma abordagem mais restritiva ao tratamento inicial. • Os pacientes são imobilizados em um aparelho gessado sem salto por 2-3 semanas após a lesão.

3. descrita como um a sensação de chute na perna. • Os principais fatores incluem suscetibilidade do hospedeiro e sobrecarga mecânica. 2 parafusos geralmente são passados pela margem superior da sindesmose em modo não compressivo. Anatomia • O tendão de Aquiles é o maior tendão do corpo . • Demora ou inexistência de diagnóstico por médicos generalistas é relati vamente comum (até 25%).5 cm. A inserção óssea. • Rec ebe seu suprimento sanguíneo por 3 fontes: 1. • O tratamento cirúrgico é considerado para pacientes com diastase irredutível. da fíbula para a tíbia. Ruptura do tendão de Aquiles Epidemiologia • A maioria dos problemas do tendão de Aquil es está relacionada com lesões por uso excessivo. Os pacientes são mantidos em restrição de carga por 6 semanas e os parafusos são removidos 12-16 semanas após a fixação. • Nos casos de traumatismo. tem um paratendão com camadas visceral e parietal . Para manter os ligamentos sindesmóticos durante a cicatrização.Capítulo 38 Lesões ao redor do tornozelo 553 variável. • Nas rupturas parciais. em vez disso. A junção mu scu lotendí ne a. . dependendo das necessidades funcionais e atividades desportivas do paciente . 2. • O espectro da lesão varia de uma paratendinite para tendinite e então ruptura aguda. o exame físico pode revelar somente uma área locali zada e sensível de edema. uma ruptura verdadeira é a apresentação mais comum. Avaliação clínica • Nas rupturas parciais ou completas do tendão de Aquiles. • Não possui uma bainha sinovial verdadeira. os pacientes geralmente relatam dor aguda. sendo multifatori al. permitindo um desli zamento de aproximadamente 1. Vários vasos mesoesternais na superfície anterior do tendão.

• Ainda é assunto controverso a opção por um tratamento conservador ou cirúrgico. (Adaptada de Browner B. o Os defensores do reparo cirúrgico destacam os menores índices de ruptura recorrente. 2ª ed. o O teste de Thompson pode ser falsamente positivo quando os flexores acessórios do tornozelo (tibial posterior. Com a ruptura. o exame normalmente revela um defeito palpável no tendão. o Neste caso. fl exor longo dos dedos ..) . Sem a ruptura do tendão de Aquiles.11 Teste de Thompson para a continuidade do complexo gastrocnêmiosóleo. 1997. Jupiter J. FIGURA 38. otimizando assim a força e a função do complexo gas trocnêmio -sóleo. a compressão do compartimento posterior superficial da perna não induz flexão plantar do pé. a compressão da panturrilha causa flexão plantar ativa do pé. o teste de Thompson geralmente é positivo (i e. 38.11). o teste do sacolejo não causa flexão plantar ativa) e o paciente em geral é incapaz de realizar um a elevação do calcanhar (Fig. Levine A.554 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • Nas rupturas completas. Philadelphia: WB Saunders . Skeletaf Trauma: Fractures. and Ligamentous Injuries. melhora da força e maior porcentagem de pacientes que retornam às atividades desportivas. Disfocations. flexor longo do hálux ou músculos acessórios do sóleo) são estressados junto com o conteúdo do comparti mento posterior superficial da perna. Tratamento • Os objetivos são restaurar o comprimento musculotendíneo e a tensão.

mas historicamente têm a desvantagem de encarceramento potencial do nervo sural e maior chance de captura inadequada do tendão. o Inicialmente. história de infecções recorrentes no membro inferior. o A partir daí. um salto é utilizado durante a transição para o uso de calçados normais. . o As abordagens percutâneas têm a vantagem de menor dissecção . o Quando as grandes complicações . o As abordagens abertas apresentam as vantagens intrínsecas de permitir a avaliação completa da lesão e inspeção da reaproximação final da extrem id ade do tendão .1O semanas. um aparelho gessado é colocado por 6. o Os pacientes são orientados no sentido de que a recuperação da força da flexão plantar máxima pod e levar 12 meses ou mais e que alguma fraqueza residual é comum. lesão de tecidos moles . o A maioria dos autores tende a tratar pacientes ativos interessados em continuar atividades desporti vas com o tratamento cirúrgico e os pacientes inativos ou aqueles com outros fatores clínicos complicadores (p. . • O trata mento conservador começa com um período de imobilizaçã o.Capítulo 38 I Lesõe s ao redor do tornozelo 555 o Os defensores do tratamento conservador destacam os altos índices de complicações cirúrgicas resultantes de infecção da ferida . com o retorno às atividades desportivas após 4-6 meses. ambas as formas de tratamento apresentam índices de complicação similares. o Após a remoção do aparelho gessado .8 semanas . ex. dano vasc ular ou neurológico) com abordagens conservadoras. o Vár ias técnicas cirúrgicas diferentes foram descritas .4 semanas após a lesão. • O tratamento cirúrgico geralmente é preferido quando se tratam pacientes mais jovens e desportistas. incluindo abordagens percutâneas e abertas. incluindo rupturas recorrentes . necrose de pele e lesões nervosas. entretanto. com o pé em flexão plantar para permitir a conso lida ção do hematoma. imunossupressão. o Exercícios progressivos para a resistência da musculatura da panturrilha são iniciados após 8. são comparadas . com menos flexão plantar e carga progressiva geralmente liberada 2. a perna é colocada em imobili zação por 2 semanas. têm as desvantagens de maiores índices de deiscência da ferida e problemas de aderência da pele.

com flexão dorsal do tornoze lo dentro da bota de esqui.6 meses. quando afundam as pontas dos esquis na neve para criar um a força de de sace leraç ão súbita. o Nas rupturas distais ou avulsões. Novas técnicas e fios de sutura mais fortes levara m a proto co lo s de reabilitação mais ace lerados. exe rcício s progressivos para a resistência são inici ados após 8. • O paratendão é cuidadosamente dissecado e os fios são passados em cada extrem id ade do tendão para reaproximação . Avaliação clínica • Os pacientes com subluxação ou lux ação do tendão fibular demonstram sensibilidade posterior ao mal éo lo latera l. Geralmente é fei ta com fixação transóss ea. Como nos pacientes tratados de maneira conservadora. conforme o tolerado em uma bota gessada por 6-8 semanas. Subluxação do tendão fibular • A sublu xação e a lu xação dos tendões fib ul ares são incomuns e geralmente resultam de ati vid ades de s portiv as . • A avaliação radiológica de um paciente com subluxação ou luxação do tendão fibular pode revelar um pequeno floco de osso solto da face posterior do maléolo lateral. o que se percebe melhor na incidência oblíqua interna ou tibiotalar.1O semanas . . O paratendão é fechado em uma camada separada. • A apresentação é seme lh ante à de uma entorse lateral do tornoze lo. com edema na região lateral do tornozelo . • A lesão é facilmente diagnosticada de forma errada como uma entorse do torno ze lo e pode resultar em luxação recorrente ou crônica. • Elas normalmente resultam de flexão dorsal forçada ou inversão e foram descritas princip a lm ente em esquiadores . a técnica aberta com reinserção do tendão no calcân eo está indicada. sensibilidade e equimose. com o retorno aos esportes após 4.556 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • A técnica cirúrgica utiliza uma abordagem longitudinal me dial para evitar a les ão ao nervo sural. o O tratamento pós-operatório consiste em carga parcial ou total . • O teste da gaveta anterior é negativo e o paciente apresenta desconforto e apreensão com a eversão do pé contra a resistência.

o As alternativas cirúrgicas incluem transferência da bainha lateral do tendão de Aq uil es. focaliza nd o na força e arco de mo vimento lo go depois da liberação da carga. reorientação dos tendões fibula res so b o ligamento fib ul ocalcâneo ou reparo reco nstrutivo sim p les do retináculo fib ul ar sup erior com relocação dos tendões. os pacientes iniciam um programa de m obil ização passiva para redu zir a formação de cicatrizes no sulc o fibu lar e aumentar a probabilidade de bo a nutriç ão do tendão e cic atrização retinacular. A restrição de carga é mantida por 6 semanas .2 semanas em urna posição de inversão e flexão plantar leve. a segui r.Capítulo 38 Lesões ao redor do tornozelo 557 • Se o diagnóstico é obscuro . o Após a cirurgia. na tenta tiva de relaxar o ret in ácu lo fibu lar superior e manter a redução no espaço retrofibular. . as técnicas conservadoras podem ser bem-sucedidas. • Quando o diagnóstico é feito tardiamente ou o pac iente apre senta lu xações recorrentes . a perna é imobilizada po r 1. po rqu e as medidas conservadoras provavelmente não fun cionarão. o tratamento c irúrgico é co nsiderado. Tratamento • Q uando a redução inicial do tendão luxado é estáve l. o O tratamento consiste em im obi li zação em gesso bem moldado com o pé em leve flexão plantar e leve inversão. devido ao edema e à equimose difusa . a avaliação por RM pode ajudar a delinear essa lesão dos tecidos moles. A carga é in iciada 6 meses após a cirurgia. para que haja tempo adequado para cicatrização retinacular e perióstea.

com a maioria sendo trabalhadores industriais. • Entre as facetas média e posterior. • As fraturas intra-articulares desviadas compreendem 60.75% das fraturas do calcâneo. com o sulco talar. 558 . forma o seio do tarso . • Noventa por cento das fraturas do calcâneo ocorrem em ho mens entre 21 . • O tendão de Aquiles se fixa à tuberosidade posterior. ele se prende ao tálus pelos ligamentos interósseos talocalcâneo e deltoide e contém a faceta articular média em sua face superior.45 anos de idade. • Aproximadamente 10% das fraturas do calcâneo são lesões expostas. · • O calcâneo. encontramos o sulco interósseo (sulco calcâneo) que .Fraturas do calcâneo EPIDEMIOLOGIA • As fraturas do calcâneo são responsáveis por aproximadamente 2% de todas as fraturas. • O sustentáculo do tálus sustenta o colo do tálus mediaimente . ou os caleis. • Os tendões fibulares passam entre o calcâneo e o maléolo lateral lateralmente . é o osso do tarso mais frequentemente fraturado. O tendão do flexor longo do hálux passa por baixo do sustentáculo do tálus mediaimente . A faceta posterior é a maior e constitui a principal superfície de sustentação de carga. A faceta anterior em geral é confluente com a faceta média. ANATOMIA • A metade anterior da superfície articular superior contém 3 facetas que se articulam com o tálus. A faceta média se localiza anteromedialmente no sustentáculo do tálus.

Fratura s expostas são raras. há uma inc id ênci a elevada de fraturas da tuberosidade por avul são cau sadas pelo tendão de Aquil es . Em pacientes di abét ico s. • Fraturas bilaterais do calcâneo estão presentes em 5. geralmente nas primeiras 36 h após a lesão. em particular fraturas dos processos anterior e medi a l do sustentáculo. ede ma. que é composto por uma fina conch a cortic al que circunda o osso esponjoso. Eq uim ose ao redor do calcanhar estendendo -se para o arco é a ltamente sugestiva de frat ura do ca lcâneo. elas ocorrem conforme o tálus é direcionado para baixo na direç ão do calcâneo . Nos acidentes automobilístico s. alargamento do ca lc anh ar e encurtamento. A síndrome de compartimento do pé deve ser exc luída. mas quando presentes ocorrem mediaimente. essas lesõe s são mais comuns nos mecan ismos de alta energia. pois ocorre em 10% das fraturas do calcâneo e pode resultar em deformidade em garra dos dedos. incluindo fraturas da coluna lombar ( 10%) ou outras frat uras das extremidades inferiores (25%): intuitivamente.10% dos casos AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • A avaliação radiológica inicial do paciente com suspe ita de fra tura do calcâneo deve in cl ui r uma incidência lateral do retropé . Lesões associadas • Até 50% dos pacientes com fraturas do calcâneo podem apre sentar outras lesões associadas . • A avali ação cuidadosa dos tecidos moles e do estado neurovascular é essencial. • Forças de torção podem estar associada s a fraturas ex tra-arti culares do calcâneo . . Bo lh as podem estar presentes e resultam do edema maciço . associada a sens ibilid ade. as fraturas do calcâneo podem ocorrer quando o pedal do ace lerador ou do freio impacta a face pl antar do pé.Capítulo 39 Fraturas do calcâneo 559 MECANISMO DA LESÃO • Carregamento axial: quedas de grandes alturas são as responsáveis pela maioria das fraturas intra -articulare s. AVALIAÇÃO CLÍNICA • Os pacientes tipicamente se ap rese ntam com dor moderad a intensa no calcanhar.

J. 39.3). 6ª ed. 2006. uma incidência axial de Harris e uma série para tornozelo.. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.560 • Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior uma incidência anteroposterior do pé.) . ? ~ª'-- FIGURA 39. Court-Brown C. uma diminuição desse ângulo indica que a faceta . desviando o peso corporal anteriormente (Fig. Incidência axial de Harris . São utili zadas durante a cirurgia para -- • • • _il""-t_. Radiografia AP do pé: pode demonstrar a extensão da linha de fratura para a articulação calcaneocuboide. o Feita com o pé em flexão dorsal e o feixe angulado cefalica mente em 45º. As incid ênc ias de Broden foram substituídas pela tomografia computadorizada (TC). eds. o O ângulo de "Bõ hl e r" é composto por uma linha traçada do ponto mai s alto do processo anterior do calcâneo até o ponto mais alto da faceta posterior e um a linha traçada até a borda superior da tuberosidade.2). Radiografia lateral.QS-135º e são visualizadas diretamente abaixo do processo lateral do tálus.1 Ângulo d Bõhler De Bucholz RW. 39.1). aumento da largura e angu la ção do fragmento da tuberosidade (Fig .40. o Permite a visualização da superfície articular.. o O ângulo de Gissane (crucial) é formado por 2 fortes escoras corticais que se estendem lateralmente . et ai.. 39. uma ao longo da margem lateral da faceta posterior e outra anteriormente até a ponta do calcâneo. . Essas escoras corticais formam um ângu lo obtuso geralmente entre. Rockwood and Gree ractures in Adufts. sustentação de carga do calcâneo entrou em coposterior de lapso . Heckman JD . O ângulo normalmente fica entre 20. um aumento nesse ângulo indica o colapso da faceta posterior (Fig. bem como diminuição da altura.

) FIGURA 39.2 Â n g u l o ~ e Bucholz RW. Philadelphia: Lippin cott Williams & Wilkins.' Capítulo 39 Fraturas do calcâneo JO:/-J ).) . 2002.3 Fotografia da técnica radiológica para obtenção da incidên cia de Harris ou para o calcâneo. 2006. 6ª ed. Heckman JD. Heckman JD .--1 561 FIGURA 39. (De Bucholz RW. 5ª ed. Court-Brown C. eds.. eds. Rockwood and G ~ . el ai. e s in Adults. Baltimore: Lippincott Wi ll iams & Wilkins. A flexão dorsal máxima do tornozelo é tentada para obtenção de uma incidência ideal. Rockwood and Green's Fractures in Adults.

4 Imagem de TC demonstrando o envolvimento da faceta posterior. semicoronal a 30º e sagital. • Tomografia computadoriza da (TC). o feixe de raios X é centralizado sobre o maléolo lateral . o Cortes de 3-5 mm são necessários para uma análi se adequada. a incid ência em 40º demonstra a porção anterior. e 4 radiografias são feitas com a ampola angulada em 40 . a face anteroinferior da faceta posterior e o sus tentáculo. FIGURA 39. o Essas radiografias mostram a faceta posterior movendo-se da região posterior para a anterior. 20 e 1Oº na direção da cabeça do paciente .30% das fraturas do calcâneo. o Incidências de reconstrução sagitais geram informações adicionais sobre a faceta posterior.4) . . o As incid ências coronais geram informações sobre a superfície articular da faceta posterior. 30.562 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior avaliar a redução e obt idas com o pac iente em decúbito dorsal e o chassi de raios X sob a perna e tornoze lo. A seguir. CLASSIFICAÇÃO Fraturas extra-articulares Não envolvem a faceta posterior e são responsáveis por 25 . o As imagens de TC são obtidas nos planos axial. o su ste ntáculo . O pé é colocado em flexão neutra e a perna é rodada externamente em 15-2 0º (Mortise). 39. o As incidências ax iais revelam informações sobre a articulação calcaneocuboide. a incidência em 1Oº mostra a porç ão posterior da faceta. o formato ge ral do calcanhar e a posição dos tendões fibular e flexor do hálux (Fig. a tuberosidade calcânea e o processo anterior.

são vistas nas radiografias laterais . a fratura move-se da região plantar medial para dorsal lateral . alternativamente . 39. resultando em incongruência da faceta posterior. Posteriormente . que tensiona os ligamentos bifurcado e interósseo. produzindo 2 fragmentos principais: o sustentacular (anteromedial) e da tuberosidade (pos terolateral). • Fraturas da tuberosidade: podem resultar da avu lsão causada pelo tendão de Aquiles. A linh a de fratura sai antero lateralmente no ângulo crucial ou mais distalmente na articulação calcaneocuboide. alargamento e diminuição da altura podem ocorrer juntamente com uma diminuição no ângulo de Bõhler sem envolvimento da faceta posterior. Fraturas intra-articulares Classificação de Essex-Lopresti (Fig . • Fraturas do sustentáculo: ocorrem com sobrecarga do calcanhar acompanhado por inversão grave do pé. especialmente em pacientes diabético s ou mulheres osteoporóticas. . bem como encurtamento e alargamento do calcanhar. • Fraturas do corpo que não envolvem a articulação subtalar: são causadas por um a sobrecarga axial. podem ocorrer com o antepé em abdução com compressão calcaneocuboide. ou raramente por traumatismo di reto . • O fragmento anteromedial raramente apresenta cominuição e permanece preso ao tálus pelos ligamentos deltoide e interósseo talocalcâneo. • O fragmento posterolateral geralmente desvia supero lateral mente com cominuição variável. elas são vistas nas radiografias axiais.5) Linha de fratura primária A borda posterolateral do tálus divide o calcâneo obliquamente através da faceta posterior. levando a um a fratura por avulsão. Geralmente confundidas com entorses laterais do tornozelo e são vistas nas radiografias lateral ou lateral oblíqua. • Fraturas do processo medial: estas fraturas em cisalhamento vert ical são causadas pelo carregamento do calcanhar em va lgo.Capítulo 39 Fraturas do ca lcâneo 563 • Fraturas do processo anterior: pod em resultar de uma forte flexão plantar com inversão. Com inui ção significativa. Geralmente confundidas com entorse medial do tornozelo e são vistas nas radiografias axiais.

• Forças axiais continuadas fazem com que o fragmento sustentacular deslize mediaimente.) Linha de fratura secundária Com a continuação das forças compressivas .564 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior F ' · 2~~ FIGURA 39. Classificação de Sanders (Fig.5 Mecanismo de lesão de acordo com Essex-Lopresti. causando um colapso da parede lateral. Court-Brown C. observa-se uma cominui ção adicional da superfície articular. (De Bucholz RW. (A-C ) Depressão articu lar. 6ª ed. Heckman JD. o fragmento da tuberosidade roda para uma posição em varo. A face posterolateral do tálus forçará a peça lateral livre da faceta posterior na direção do fragmento da tuberosidade. 39. (D-F) Língua. Com a progressão do colapso da borda do tálus . que pode estender-se mais anteriormente até a articulação calcaneocuboide. 2005 . et ai. Bal timore: Lippincott Will iams & Wilkins . . criando uma peça lateral livre de faceta posterior separada do fragmento da tuberosid ade. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. observa-se uma cominuição adicional. rodando-a até 90°.6) • Baseada nas imagens de TC. • Fratura em depressão articular: uma linha de fratura secundária sai por trás da faceta posterior. Conforme isso ocorre. • Fratura tipo língua: uma linha de fratura secundária aparece por baixo da faceta e sai posteriormente através da tuberosidade.. eds . causando encurtamento e alargamento do calcanhar. .

• Assim. apesar do número de linhas de fratura .82:233.6 Classificação de Sanders baseada nas imagens de tomografia computadorizada. média e medial na imagem coronal). se baseia na imagem coronal. • A faceta posterior do calcâneo é dividida em 3 linhas de fratura (A . B e C. sustentáculo do tálus. J Bane Joint Surg Am. central.Capítulo 39 . correspondentes às linhas de fratura lateral. Tipo 1: todas as fraturas sem desvio . Current concepts review: displaced intra-articular fractures oi lhe ca lcaneus. que demonstra a superfície mais larga da faceta posterior do tálus. .) • Esta classificação se baseia no número e localização dos fragmentos articulares. 2000. (Adaptada de Sanders R./ 565 Fraturas do calcâneo / Tipo IIA Tipo IIIAB Tipo IIB Tipo IIC Tipo IIIAC Tipo IIIBC Tipo IV FIGURA 39. pode haver um total de 4 fragmentos potenciais: lateral . medial.

fraturas em 3 partes com um fragmento centralmente deprimido. Classificação da OTA das fraturas do calcâneo Ver Fracture and Dislocation Class ific ation Compendium. o Fraturas em pacientes com outras comorbidades médicas que impeçam a cirurgia. o Fraturas intra-articulares sem desvio. . o Fraturas do processo anterior com menos de 25 % de envolvimento da articulação calcaneocuboide. com prognóstico e graus de incapacidade funcional variáveis com dor crônica. • O tratamento inicial consiste na colocação de uma imobilização do tipo Jorres. • O tratamento conservador consiste em uma imobili zação de apoio que permita a dissipação do hematoma ini cial da fratura . subtipos IIIAB. Evidências recentes elucidaram vários fatores associados a melhores resultados. fraturas articulares em 4 partes . o Fraturas em pacientes com doença vascular periférica ou diabetes dependente de insulina. seguido pela conversão para uma bota bloqueada em flexão neutra para prevenir contra uma contratura em equ ino e meias de compressão elásticas para minimizar o edema gravitacional. em http ://www. IIC.ota. TRATAMENTO Apesar de redução e tratamento adequados . as fraturas do calcâneo podem ser lesões gravemente incapacitantes . altamente cominutivas. IIIAC e IIIBC. o As fraturas associadas a formação de bolhas e edema prolongado maciço.org/ com pendi um/ com pendi um. feridas expostas ou lesões potencialmente letais. subtipos IIA. O tratamento permanece controverso. IIB . Conservador • Indicações incluem: o Fraturas extra-articulares sem desvio ou com desvio mínimo. html.566 Parte IV Tipo li: Tipo Ili: Tipo IV: Fraturas e Luxações do Membro Inferior fraturas em 2 partes da faceta posterior. baseadas na loc alização da linha primária da fratura.

até o surgimento de consolidação radiológica. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Heckman JD . o Algumas fraturas expostas do ca lcâne o. eds. o Incisão lateral em "L" baseada no suprimento sanguíneo da artéria calcânea lateral.7 Fratura do processo anterior. 5ª ed. o A cirurgia não deve ser tentada até que o edema do pé e do tornozelo ten ha se dissipado adequadamente. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins . o Fraturas intra-articulares desviadas envolvendo a faceta posterior. conforme indicado pelo reaparecimento das pregas cutâneas.12 semanas. o A cirurgia deve ser feita nas 3 primeiras semana s após ale são. 2002. antes de uma consolidação inicial da fratura. 39 . Tálus Cuboide Calcâneo FIGURA 39 . Cirúrgico • Indicações.Capítulo 39 Fraturas do calcâneo 567 • Exercícios precoces para as articulações subta lar e do tornozelo são iniciados e restrições de carga são mantidas por aproxi madamente 10. Fraturas específicas Fraturas extra-articulares • Fraturas do processo anterior (Fig. • Momento ideal para a ci rurgia . o Fraturas desviadas da tuberos idade calcânea.) . o Fraturas do processo anterior do calcâneo com envo lvimento >25% da articulação calcaneocuboide. (De Bucholz RW. o Fraturas -lu xações do calcâneo . Vista lateral esquemática.7).

a manipulação fe chada pode ser considerada. o Quando se observam fraturas desviadas. (2) a porç ão posterior do osso fica extremamente proeminente e afetará o uso de calçados. o Fraturas minimamente desviada s (<! cm) são tratadas com mobili zação precoc e e restrição de carga por 10. o O tratamento cirúrgico envolve a fixação com parafuso de compressão com ou sem fio de cerclagern . o Resultam de urna tração violenta do complexo gastrocnêrniosóleo. o Raras e geralmente sem desvio. produzindo um fragmento avulsionado de tamanho variável. (3) o complexo gastrocnêmio-só leo é incompetente ou (4) o fragmento avulsionado envolve a s uperfície articular. não en volvendo a articulação subtalar. o Indicações para a cirurgia: ( 1) a pel e da região posterior está em risco pela pressão da tuberosidade desviada.12 se manas após a cirurgia . o A fixação definitiva envolve parafusos para pequenos fra gmentos ou minifragmento s . • Fraturas do co rpo do ca lcâneo. o Fraturas extra-articulares verdadeiras do calcâneo . corno urna flexão dorsal forçada secundária a um tropeço e queda. provavelmente responsáveis por 20% de todas as fraturas do calcâneo . impacto lateral. diminuição da a ltura do ca lc anhar ou translação da tuberosidade posterior necessitam de redução aberta e fixação interna. o Aque las com desvio significativo levando a deformidade em varo/va lgo. . • Fraturas do processo medial. o O paciente pode deambular com um calçado de solado duro .12 semanas. o As fraturas sem desvio podem ser tratadas com uma bota ge ssa da até que a fratura consolide em 8. o A fratura é mais bem observada nas radiografias axiais ou nas imagens de TC. mas calçados normais não são recomendados por 10.1O seman as . • Fraturas da tuberosidade (avulsão) .568 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferio r o O tratamento c1rurgico das fraturas do processo anterio r é feito para fraturas que envolvem mais de 25 % da articulação calcaneocuboide na avaliação p or TC.

3. • Os objetivos cirúrgicos incluem: 1. 4. Manutenção da articulação calcaneocuboide normal. mas pode estar associado a liberação precoce de carga. o Pacientes que não estão em licença remunerada trabalhista .5 vezes maior de necessitar de artrodese subtalar por artrite pós -traumática do que aqueles submetidos a tratamento cirúrgico. Restauração da congruência da articulação subtalar. . o Adultos jovens. Restauração da largura e a ltura normal do calcâneo. 2. A articulação calcaneocuboide e a parede lateral são redu zidas. • Artrodese sub talar pr imári a o u trip la possui bons res ul tados re gistrados na literatura para a lgumas lesões por mecanismo de a lta energia (tipo 4). O comprimento do calcanhar é recuperado com a neutralização do varo. • Aqueles submetidos a tratamento conservador apresentam uma probabi lidade 5. Uma placa fina é colocada lateralmente e é util izada como um tutor. O preenchimento das lacunas de defeito ósseo não é necessário . • Bons resultados foram relatados para as fraturas do tipo língua utilizando redução percutânea (manobra de Essex -Lopresti) e fixação com parafuso de compressão (F ig. 39.Capítulo 39 Fraturas do calcâneo 569 Fraturas intra-articulares A pesquisa da Canadian Orthopaedic Trauma Society que comparou o tratamento cirúrgico com o conservador das fraturas desvia das intra. o Aqueles com redu ção anatômica na ava liação por TC. • A redução aberta com fixação interna geralmente é feita através de uma incisão lateral em formato de L. tomando cu idado para não danificar o nervo sural proximal e distalmente . o Pacientes com menor carga de trabalho. • A faceta posterior é reduzida e estabilizada com parafusos de compressão passados na direção do su stentáculo do tálus. o Pacientes com um ângu lo de Bõhler inicial mais a lto (lesão inical menos grave). Restauração do ângulo de Bõhler. o Mulheres.articulares do calcâneo considerou o seguinte: • Resultados signific at ivamente melhores ocorreram em pacientes com certos grupos de fratura submetidos a tratamento cirúrgico. Neutralização da deformidade em varo da fratura.8). 5.

8 (A-D) Técnica de Essex-Lopresti modificada por Tornetta .. Heckman JD. Rockwood and Green 's Fractures in Adults. eds. eles são trocados por parafusos canu lados de compressão para esponjosa de 6. et ai.) • O tratamento pós-operatório inclui : o Exercícios subtalares supervisionados precoces para o arco de mov imentos. (De Bucholz RW.12 semanas. o Carga total após 3 meses. o Carga parcial por 8. 2006. .5-8 mm . Assim que os pinos guias são posicionados corretamente .570 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Infe ri or FIGURA 39. 6ª ed. Court-Brown C. Phi ladelphia: Li ppincott Wi ll iams & Wil kins .

É agravado pelo aumento da largura lateral residual e pode ser tratado com a ressecção da parede ou remoção do material de síntese. po de ser tratada com infiltrações ou uso de órteses. enxertia de pele ou retalho muscular. • Lesão do nervo sural: pode ocorrer em até 15% dos casos cirúrgicos utilizando uma abordagem lateral. mesmo com redução aberta e fixação in terna. Aprevenção requer uma meticulosa técnica para os tecidos e mi nimi zação do traumatismo aos tecidos durante o fechamento. • Perda do movimento subtalar: é comum com o tratamento cirúrgico ou conservador das fraturas intra-articulares . • Artrite pós-traumática (subtalar ou calcaneocuboide): reflete dano articular e de sv io da fratura com cominuição. Pode ser tratada com a troca de curativos úmidos para secos. muitos pacientes apresentam dor crônica no calcanhar que pode ser incapacitante. • Osteomielite do calcâneo: o risco pode se r minimizado deix an do-se que o edema diminua antes da cirurgia. pode ocorrer mesmo na presença de urna redução anatômica. . Pode resultar em impacto lateral dos tendões fibulares ou da fíbula.Capítulo 39 Fraturas do calcâneo 571 COMPLICAÇÕES • Deiscência da ferida: mais comum no ângulo da incisão. se necessário. • Síndrome da dor complexa reg ional: pode ocorrer com um tratamento cirúrgico ou conservador. muitos indivíduos são incapazes de retornar às suas atividades laborais. ou pode levar a urna artrodese subtalar ou tripla. • Dor crônica: apesar do tratamento conservador ou cirúrgico das fraturas do calcâneo . assim. • Tendinite fibular: geralmente vista após o tratamento conservador e resulta de um impacto lateral. • Aumento da largura do calcanhar: espera-se algum grau de alargamento do calcanhar.

) 572 . • O processo lateral do tálus é responsável por 2.. (De Bucholz RW. 40.3 % de todas as fraturas em praticantes de snowboard e 15% de todas as lesões do tornozelo. 1. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.0. 2006. Vista superior Vista inferior Canal tarsal Processo lateral Processo lateral Processo posterior Tubérculo media l Sulco para o flex or longo do hálux FIGURA 40. et ai.1 Vistas superior e inferior do tálus (pontilhado indica os processos posterior e lateral). ANATOMIA • O corpo do tálus é coberto superiormente pela superfície arti - cular através do qual o peso corporal é transmitido. • Aproximadamente 14.5% de todas as fraturas do tálus .26% das fraturas do colo talar apresen tam fraturas associadas à fratura do maléolo medial.Tálus EPIDEMIOLOGIA • Segunda fratura em frequência entre todas as fraturas do tarso. Heckman JD .7% das lesões do pé . o que confere a estabiIidade intrínseca do tornozelo (Fig. Court-Brown C. eds. A face anterior é mais larga que a face posterior.1 ). Rockwood and Green's Fractures in Adults. 6ª ed.85% de todas as fraturas e 5. • As fraturas da cabeça talar são raras com uma incidência de 3. • A incidência de fraturas do tálus varia de O.

o ligamento mola inferiormente. o Uma artér ia do canal tarsal (artéria tibial posterior) . A superfície inferior do corpo forma a articulação com a faceta posterior do calcâneo. • A cabeça talar possui facetas articulares contínuas para o navicular anteriormente . que supre o corpo medial. Nenhum músculo se origina ou insere no tálus. O processo posterior possui tubérculos medial e lateral separados por um sulco para o tendão do flexor longo do hálux.Capítulo 40 Tálus 573 • Medial e lateralmente . • O co lo do tálus é espessado pelas fixações ligamentares e forames vasculares. • O suprimento vascular para o tálus consiste em: o Artérias para o seio do tarso (artérias fibular e dorsal do pé). respectivamente. • Um os trigonum está presente em até 50% dos pés normais. portanto . resultando em uma fratura do colo talar. O processo lateral tem formato de cunha e faz articulação com a faceta calcânea posterior inferomedialmente e o maléolo lateral supero lateralmente. O suprimento vascular depende das estruturas fasciais para atingir o tálus. . Ele se desvia mediaimente em 15-25º e é mais vulnerável a fraturas . • "Astrágalo do aviador": expressão histórica que di z respeito ao impacto da barra do leme sobre a região plantar do pé. o Vasos capsulares e ligamentares e anastomoses intraósseas . a cartilagem articular se estende plantarmente para se articular com os maléolos medial e lateral . • Ex istem 2 processos ósseos. o sustentáculo do tálus posteroinferiorrnente e o ligamento deltoide mediaimente. • Sessenta por cento do tálus são cobertos por cartilagem art icular. rupturas capsulares podem resultar em osteonecrose. o A artéria deltoide (artér ia tibial posterior) . MECANISMO DA LESÃO • Mais comumente associada a um ac id ente automobilístico ou queda de altura com um componente de hiper flexão dorsal do tornoze lo. As fraturas do colo talar ocorrem com o impacto entre o tálus e a margem anterior da tíbia. E le se origina de um centro de ossificação separado. AVALIAÇÃO CLÍNICA • Os pacientes tipicamente se apresentam com dor no tornozelo. loc ali zado posteriormente ao tubérculo lateral do processo talar posterior.

bem como incidências AP. tíbiotalar e lateral do torno zelo. Heckman JD. 40 . Court-Brown C. • Fraturas associadas do pé e do tornozelo comumente são observadas com as fraturas do colo e corpo talar.574 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • O arco de movimentos do pé e do tornozelo tipicamente é doloroso e pode desencadear crepitação.. lateral e oblíquas do pé são ob tidas. • Incidência de Canale: fornece uma incidência ideal do colo talar. A posição correta para a avaliação radi ológ ica é demonstrada . (De Bu cholz RW. eds. além de ava liar o envo lvimento articular. 6ª ed . et ai. com sensibilidade à palpação do tálus e da articulação subtalar. Phi ladelphia: Li ppincott Wil liams & Wil kins. Feita com o tornozelo em equino máximo. 2006. • Cintilografias ósseas com tecnécio ou imagens de ressonância magnética (RM) podem ser úteis na avaliação de possíveis fraturas ocultas do tálus. • Edema difuso do retropé pode estar presente. AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA • Incidências anteroposterior (AP) . Rockwood and Green 's Fractures in Adults.2 Incidência de Ca nale e Kelly pa ra pé. Essa incidência foi descrita para a ava li ação das deformidades pós -traumáticas e é difícil de obter em uma apresentação aguda. • A tomografia computadorizada (TC) é útil para caracterizar o padrão e o desvio da fratura.2).) . o pé pronado 15° sobre o chassi de raios X e a ampola de raios X direcionada cefalicamente em 15° do plano vertical (Fig. FIGURA 40.

3) Tipo Tipo Tipo Tipo 1: li: Ili: IV: sem desvio. até que haja evidências clínicas e radiológicas de consol idação da fratura. Fraturas desviadas (Hawkins dos tipos li a IV) • A redução fechada imediata (flexão plantar) está indicada.org/compendium/compendium. Classificação de Hawkins para as fraturas do colo talar (Fig. O paciente deve ficar em restrição total de carga por 6 semanas . (Canale e Kelley): tipo III com sub luxação ou luxação talonavicular associada. Classificação da OTA para as fraturas talares Ver Fracture and Dislocation Classification Compendium em http ://www.ota.html. colo talar. processo posterior.12 semanas. 40. As fraturas devem ser realmente sem desvio e sem evidência de incongruência subtalar para serem consideradas fraturas do tipo I. TRATAMENTO Fraturas do colo e do corpo talares Representam um contínuo e são consideradas em conjunto. corpo talar. . • O tratamento consiste em uma bota gessada por 8.4A). Fraturas sem desvio (Hawkins do tipo /) • As fraturas que parecem sem desvio nas radiografias simples podem demonstrar uma cominuição ou ressalto articular nas imagens de TC. cabeça talar. associadas a luxação subtalar e do tornozelo. 40. associadas a sub luxação ou luxação subtalar. com redução aberta de urgência e fixação interna (RAFI) para todas as fraturas expostas ou irredutíveis (Fig.Capítulo 40 Tálus 575 CLASSIFICAÇÃO Anatômica • • • • • Fraturas Fraturas Fraturas Fraturas Fraturas do do da do do processo latera l.

) • Se a redução anatômica é obtida e confirmada pela imagem de TC . 40.4A). eds. o paciente pode ser colocado em uma imobilização do tipo bota e a fixação da fratura pode ser adiada (Fig. (A) Fraturas do tipo I do colo talar sem desvio. Heckman JD . Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins . Rockwood and Green 's Fracture s in Adults. Observar que as fraturas do tipo I não são desviadas . (D) Fratura do tipo IV do colo talar com luxações das articulações do tornozelo. 5ª ed. 2002.3 Os 3 padrões de fraturas do colo talar descritos por Hawkins. (De Bucholz RW.576 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior FIGURA 40 . subta lar e talonavicular. (B) Fraturas do tipo li do colo talar com desvio e subluxação da articulação subta lar. (C) Fratura do tipo Ili do colo talar com desvio e luxação das articulações do tornozelo e subtalar. • As abordagens cirúrgicas incluem: .

Os parafusos direcionados da re gião posterior para a anterior se mostraram biornecanicarnente mais fortes em um modelo cadavérico. Após redução fechada (B) . Essa abordagem permite a visualização do colo e do corpo talares. . 3. colo lateral do tálus. 1. O nervo sural deve ser protegido. 2. Deve se tornar cuidado para preservar a veia e o nervo safenos. O interno se localiza mediaimente ao tendão tibia l anterior. observar a incongruência da articulação subtalar. O intervalo se localiza entre o fibu lar curto e flexor longo do hálux. Anteromedial: pode ser estendida a partir de urna capsulo tornia limitada para urna exposição ampla com osteotomia maleolar (conforme a fratura progride na direção do corpo). • Fixação interna: dois parafusos interfragmentares de compres são ou parafusos sem cabeça são passados perpendicularm ente à linha de fratura.4 Fratura do colo talar Ha wkins do tipo 2 (A) lesão inicial. Anteromedial/anterolateral combinada: geralmente utilizada para permitir a visua li zação máxima do colo talar. 4. Posterolateral: dá acesso para o processo posterior do corpo talar. e articulação subtalar. O dano inadvertido à artéria do seio do tarso pode ocorrer por essa abordagem. porém mais difíceis de inserir em espécimes vivos . A colocação retrógrada dos parafusos requer o uso de parafusos sem cabeça ou parafusos que fi quem sepultados abaixo da superfície articular da cabeça talar. Os parafusos podem ser inseridos de modo anterógrado ou retrógrado.Capítulo 40 Tálus 577 FIGURA 40. Anterolateral : permite a visualização do seio do tarso. Geralmente é necessário luxar o flexor longo do hálux de seu sulco no processo posterior para facilitar a exposição. e principalmente a artéria deltoide.

SA.5 Fratura do co lo talar Hawk ins do tipo 3 (A) lesão inicial. A B FIGURA 40 . a presença desse si nal não afasta a possib ilidade de osteonecrose. • Áreas de cominuição significativa e perda óssea devem ser enxertadas. • Placas para minifragmentos passaram a ser utilizadas nos casos de cominuição significativa para evitar o encurtamento do colo (Fig.578 Parte IV Fraturas e Luxações do Membro Inferior • O uso de parafusos de titânio permite melhor visualização com RM para avaliação de uma osteonecrose subsequente.B). Egol. • Uma bota gessada ou imobilização removível deve ser colocada após a cirurgia por 8-12 semanas e o paciente deve ser mantido em restrição total de carga. 40. • Sinal de Hawkins: osteopenia subcondral (v ista na radiografia da articul ação tibiotalar) no tálus 6-8 semanas após a lesão tende a indicar a viabilidade talar. . Após RAFI do tálus e da fratura do maléolo medial (B) . Sua ausência também não é diagnóstica de osteonecrose. Entretanto.

• Esmagamento (D). -' 1 'i:''_ ·~ FIGURA 40 . • Cisa lhamento do tipo II (C). II • / • • • As fraturas do processo lateral geralmente passam despercebidas à apresentação inicial do paciente.Capítulo 40 579 Tálus FRATURAS DO CORPO TALAR Classificação • Cisalhamento do tipo I (A. • Desvio . Mais de 2 mm de desvio: RAFI realizada com uso de parafusos de compressão ou fios por uma abordagem lateral.conservador. 40.6 Fraturas do corpo do tálus.RAFI (pode necessitar de osteotomia do maléolo medial). B) (Fig. A fratura é erradamente diagnosticada como uma entorse severa do tornozelo. Fraturas do processo lateral São fraturas intra -articulares da articulação subtalar ou do tornozelo que ocorrem mais frequentemente quando o pé está em flexão dorsal e invertido.6). Fraturas cominutivas: os fragmentos não viáve is são excisados. Houve um aumento na incid ênc ia com o aumen t0 da popularidade do snowboard.ma bota gessada ou imobilização por 6 semanas e restrição total de carga por pelo menos 4 semanas.. {)J~ . Devido à dificuldade de detecção e definição da extensão de uma fratura do processo lateral. Tratamento • Sem desvio/de sv io mínimo . Menos de 2 mm de desvio: os pacientes devem utilizar u. . uma imagem de TC frequente mente é necessária para avaliar totalmente a extensão da lesão.

• Osteonecrose: o índice de osteonecrose relacionado com odes vio ini cial da fratura é de: Hawkins 1: 0. Hawkins li: 20.50%. com excisão primária dos pequ e nos fragmentos por uma abordagem anterior ou antero medi al. A com inui ção é comum. • Fraturas desviadas: RAFI indicada.580 Parte IV Fraturas e Lu xações do Membro Inferior Fraturas do processo posterior Envolvem os 25% posteriores da superfície articular e incluem os tubérculos medial e lateral. Fraturas da cabeça talar Resu ltam de um a flexão plantar ou compressão longitudinal ao longo do eixo do antepé.15%. • Fraturas sem desvio: os pacientes devem utili zar uma bota ges sada moldada para prese rvar o arco longitudinal e estão liberados para carga parcial durante 6 semanas. . Um suporte para o arco plantar é utili za do no calçado para imobilizar a articulação talonavicular por 3-6 meses. a excisão primária é realizada se o fragmento for pequeno. • O diagnóstico das fraturas do processo posterior do tálus pode ser difícil. • Desviadas: RAFI recomendada se o fragmento for grande. • Sem desvio ou com desvio mínimo: os pacientes devem utilizar uma bota gessada por 6 semanas e restrição total de carga por pelo meno s 4 semanas. também se deve sus peitar de uma lesão do navicular e ruptura talonavicular. uma abordagem posterolateral pode ser utili za da. COMPLICAÇÕES • Infecção: o risco pode ser minimizado com o uso de RAFI com cobertura dos tecidos moles para as lesões abertas ou adiamen to até o edema diminuir. em parte relacionado com a presença de um os trigonum. As fraturas podem ocorrer em uma lesão grave por in versão do torno ze lo com o ligamento talofibu lar posterior avulsionando o tubérculo lateral ou por um posiciona mento forçado em equino e compressão direta.

A consolidação viciosa resulta em rigidez subtalar e carga excessiva sobre a face lateral do pé. O índice de com plicações para fraturas expostas do tálu s é de 35 . 30 e 25% . Quando grave. Vários artigos documentaram resultados razoáveis com a reimplantação. Entretanto. Pode ser tratada com repetição da fixação e enxertia óssea ou colocação de a lgum tipo de material osteoindutor. dor à extensão passiva dos pododáctilos deve levantar suspeitas clínicas de síndrome compartimentai possível ou presente. respectivamente. com necrose de pressão sobre os· tecidos subjacentes. particularmente em pacientes cujos sintomas são desproporcionais com relação à lesão. comprometendo a integridade dos tecidos moles e le vando a uma possível infecção. Síndrome compartimentai do pé: rara. tipicamente relacionada com incongruência articular ou lesão condral no momento da fratura.Capítulo 40 • • • • • • • Tálus 581 Hawkins Ili: 50. pode resultar em erosão por pressão . Necrose da pele: pode ocorrer secundária a urna luxação prolongada. Hawkins IV: até 100%. . Fratura exposta: complicação em 15 . A fasciotomia de urgência é controversa. Alguns autores consideram que as sequelas da síndrome compartimenta! do pé (dedos em garra) são menos mórbidos que as sequelas relacionadas com as fasciotomias necessárias para liberar todos os compartimentos do pé.40 %. Pode ser evidente nas articulações tibiotalar ou subtalar. Consolidação viciosa : cornumente em varo (após fraturas do colo talar).90% dos casos . Artrite pós-traumática: ocorre em 40. Os índices de artrite na articul ação subtalar. Atraso na consolidação e pseudoartrose: a demora na consoli dação (ma is de 6 meses) pode ocorrer em até 15% dos casos.25% das lesões e reflete o mecanismo de alta energia que provoca essas fraturas . tibiotalar ou ambas as articulações são de 50. Interposição dos tendõ_es flexor longo: pode impedir uma redução fechada adequada e necessitar de RAFI.100%. O tálus "extruso" é urna situação extrema. relacionada com a redução inicial da fratura associada a corninu ição dorsomedial. A irrigação copiosa e o debridamento meticuloso são necessários para prevenir contra complicações in fecciosas . a conso lid ação v ici osa frequentemente é dolorosa.

Nas luxações mediais. o Até 85% das luxações são mediais. resultando em um bloqueio para a redução fechada. o tendão tibial posterior quando encarcerado pode representar uma barreira substancial mesmo para a redução aberta (Fig. também conhecida como luxação peritalar. é a luxação simultânea das articulações distais do tálus nas articulações talocalcânea e talonavicular. • Todas as luxações subtalares necessitam de redução suave e urgente. • As imagens de TC são úteis após a red ução fechada para determinar a presença de fraturas associadas e para detectar a possibilidade de subluxação talocalcânea. • A inversão do pé resulta em uma luxação subtalar medial . • A redução envo lve ana lgesia suficiente com flexão do joelho e tração longitudinal sobre o pé .5). • A redução aberta. 40. Nas luxações laterais. • Após um curto período de imobilização. A redução geralmente é acompanhada por um "clique" satisfatório . A acentua