EXAMEN MEDICO

Fecha:

Puesto:

Ficha de Identificacin
Nombre

Edad

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Domicilio
Telfono

Nacionalidad

Estado Civil

Grado Mximo de Estudios

T.S

Antecedentes Familiares
SI

NO

SI

NO

SI

Diabetes

Hipertensin Arterial

Cncer

Obesidad

Epilepsia

Tuberculosis

Asma Bronquial

Enfermedades
Mentales
Transtornos de conducta

Cardiopatas

Reumatismo

Enfermedades del
la Tiroides
Sfilis

Otros:
Edad

Estado de salud

Causa de muerte

Edad d

Padre
Madre
Hermano 1
Hermano 2
Hermano 3
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3

Antecedentes No Patolgicos
Alcoholismo

SI

NO

Frecuencia:
Tabaquismo

Desde que edad:

Cantidad:
SI

Tipo de Bebida:
NO

Frecuencia:

Desde que edad:

Cantidad:

Actividad Fsica:
Frecuencia:
Constitucin:

Delgado:

Medio:

Robusto:

Antecedentes Patolgicos
SI

NO

SI

Asma

Diabetes Mellitus

Enf. Bronquiales

Enf. Tiroidea

Amigdalitis Crnica

Prdida del Conocimiento

Enf. Varicosa

Epilepsia
Cefalea

Artritis Reumatoide
Enf. Cardiacas

Transfusiones
Tipo

Hepatopatas

Infarto

Enf. Vesicula Biliar

Hipertensin Arterial

S.I.I.

NO

EXAMEN MEDICO
SI

NO

Enf. Prstata

Gastritis

Enf. Renales

Ulcera de Estmago

Enf. Transmisin Sexual

Amibiasis

Fracturas

SI

NO

SI

NO

Parasitosis Intestinal

De Qu?

Hospitalizacin

Cncer

Causa
Cirugas
Razn

Antecedentes Gineco Obsttricos

SI

NO

Mastopatas

Embarazo presente

Enf. Ovrica

Partos Prematuros

Enf. Uterina

Menstruaciones Dolorosas
E

F.U.R.

Antecedentes Androlgicos

Padecimiento Actual
Cundo fue su ltimo Examen Mdico?
Estado Actual:

Est bajo control Mdico actualmente:

SI

NO

Causa

Exploracin Fsica
F.C.

F.R.

Temp.

Tensin Arterial

Glucosa Capilar

Trax

Estatura

Cabeza

Abdomen

Peso

Cuello

Extremidades

Estudios
Laboratorio
Estudios Solicitados

Estado de Salud:

Gabinete
Estudios Solicitados

Bueno

Regular

Malo

Observaciones

El paciente es responsable de la informacin proporcionada para la elaboracin del presente Expediente Clnico. Cualquier omisin o dato indicad
responsabilidad total del paciente, por lo que el mdico no podr responder a consecuenci

Nombre y Firma del Mdico Examinador

Firma de Paciente

EXAMEN MEDICO

a de Identificacin
Sexo

cedentes Familiares
NO

Edad de su muerte

dentes No Patolgicos

edentes Patolgicos
Tipo (1-2)
T. Evol.
Frecuencia

Frecuencia

Cul?

EXAMEN MEDICO

Localizacin

ntes Gineco Obsttricos

dentes Androlgicos

decimiento Actual

ploracin Fsica

Estudios
Gabinete

Observaciones

acin del presente Expediente Clnico. Cualquier omisin o dato indicado incorrectamente, es
nsecuenci

Firma de Paciente