PRESENTASI KASUS

OUTPATIENT ENCOUNTER
BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURES III
BRONKOPNEUMONIA

Diajukan kepada Yth :

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh :
Davira Az Zahra Firjananti
G1A012067

KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN UMUM
PURWOKERTO
2015

KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny M

Umur

: 39 tahun

Alamat

: Jalan Bajing Rt 012 Rw 02, kroya.

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

:-

Status

: Menikah

No. CM

: 001662

Tanggal Periksa

: 18 November 2015

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sesak napas dada kiri
2. Keluhan Tambahan
Batuk kering dengan darah merah jambon terpisah dengan lendir
Keringat sepanjang hari keluhan disertai batuk kering dan gatal serta mengeluarkan
sedikit darah berwarna merah jambon terpisah dari lendir. Pasien seorang ibu rumah
tangga yang memiliki anak 4 dan sigle parent sehingga pasien secara psikis terbebani
akan sakitnya dan bayak permasalahan keluarga (stress)
3. Riwayat Penyakit Sekarang
b. Onset

: 3 bulan lalu

c. Kualitas

: terus menerus (tidak hilang timbul)

d. Kuantitas

: Setiap hari

e. Faktor Memperberat

:-

f. Faktor Memperingan

:-

g. Kronologi

:-

h. Progresivitas

: Dada terasa sesak dan sulit mengeluarkan

dahak
1. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang sama

: (-)

Riwayat sakit kuning

: (-)

Riwayat penyakit asma

: (-)

Riwayat penyakit jantung

: (-)

Riwayat kencing manis

: (-)

Riwayat tekanan darah tinggi

: (-)

Riwayat penyakit ginjal

: (-)

Riwayat operasi

: (-)

Riwayat alergi obat

: (-)

Riwayat transfusi darah

: (-)

2. Riwayat Penyakit Keluarga

Bapak menderita Asma
Saudara kandung menderita infeksi paru
3. Sosial Ekonomi
Ny Miskem seorang ibu rumah tangga memiliki anak 4 dengan statusnya sebagai
single parent, status ekonomi cenderung kurang.
4. Riwayat Status Gizi
Status gizi Ny M baik dengan BB yang tidak menurun, pola makan cukup teratur.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Kompos mentis

Tanda Vital :
TD

: 130/80

: 90x/menit

RR

: 24x/menit

:-

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 85 kg

IMT

: 35, 37 (Obesitas grade II)

Status Generalis

Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala

: dalam batas normal

Rambut

: dalam batas normal

Nyeri tekan

: dalam batas normal

Venektasi temporal

: (-/-)

Pemeriksaan Mata
Palpebra

: Edema (-/-), ptosis (-/-)

Konjungtiva

: Anemis (-/-)

Sklera

: Ikterik (-/-)

Pupil

: isokor

Pemeriksaan Telinga
Otorea (-/-), deformitas (-/-), discharge (-), nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deviasi septum nasi (-), deformitas (-)

Pemeriksaan Mulut dan Faring

Bibir sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), tepi
lidah hiperemis (-), hiperemis (-/-)

Pemeriksaan Leher
- Trakea

: Deviasi (-)

- Kel. Lymphoid

: Tidak terlihat pembesaran

- Kel. Tyroid

: Tidak terlihat pembesaran

Pemeriksaan Thorax :
Paru
Inspeksi

: dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi

Palpasi

: dada simetris, Vokal fremitus dada kanan=kiri

Perkusi

: Redup pulmo sinistra SIC III, V

Batas paru-hepar SIC V LMCD

Auskultasi

: Ronki basah halus pulmo sinistra

Jantung
Inspeksi

: Iktus cordis tampak di SIC 5 Linea midclavicula

sinistra

Palpasi

: Iktus cordis tampak di SIC 5 Linea midclavicula

sinistra

Kuat angkat (-)

Perkusi

: Batas jantung kanan atas SIC 2 Linea parasternal dextra

Batas jantung kiri atas SIC 2 Linea parasternal sinistra
Batas jantung kanan bawah SIC 4 Linea parasternal
dextra

Batas jantung kanan bawah SIC 4 Linea midclavicula

sinistra

Auskultasi

: S1>S2, reguler, gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: tidak dapat diperiksa

Auskultasi

: tidak dapat diperiksa

Perkusi

: tidak dapat diperiksa

Palpasi

: tidak dapat diperiksa

Pemeriksaan Ekstremitas :
Akral dingin (-/-)
Sianosis (-/-)
Edema (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorak (PA)
COR dbn
Corakan bronkovaskuler meningkat lobus pulmonaris sinitra
seperti ada konsolidasi pulmo kiri dan sedikir bercak infiltrat

E. DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia/pneumonia lobularis
F. DIAGNOSA BANDING
Tuberkulosis Paru
Pneumonia lobaris
G. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan darah
Pada kasus bronkopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis
( meningkatnya jumlah neutrofil) ( Sandra M,Nettina 2010).
b. Pemeriksaan sputum (SPS)
Bahan pemeriksaan diperoleh dari batuk yang spontan dan dalam.
Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta
tes sensifitas untuk mendeteksi agen infeksius (Barbara C, Long,
1996 )
c. Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status
asam basa (Sandra M, Nettina, 2010)
d. Kultur darah untuk mendeteksi bakterimia

e. Sampel darah, sputum, dan urin untuk tes imunologi untuk

mendeteksi antigen mikroba (Sandra M, Nettina 2010)
3. Pemeriksaan radiologi
a) Rontgenogram thoraks
Menunujukan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada
infeksi pneumokokal atau klebsiella. Infilrate multiple
seringkali dijumpai pada infeksi stafilokokus dan haemofilus
(Barbara C, Long, 1996)
b) Laringoskopi / bronkoskopi untuk menentukan apkah jalan nafas
tersumbat oleh benda padat (Sandra M, Nettina, 2010)
5. TERAPI
1. Non Medikamentosa
G. Istirahat yang cukup
H. Banyak minum air putih
I. Banyak mengonsumsi makanan tinggi kalori protein
J. Konseling, informasi, dan edukasi mengenai penyakit, prognosis, dan tidak
adanya gangguan intelektual.
K. Turunkan BB hingga BMI normal
2. Medikamentosa
Ny M diresepkan:
R/ Piroxicam tab mg 10 No. IX
S 3dd tab 1 p.c

R/ Ambroksol mg 30 No. IX
S 3dd tab 1 d,c

R/ penicilin
S

J. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam

: ad bonam

2. Quo ad functionam

: ad bonam

3. Quo ad sanam

: ad bonam