You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II NEGARA
Jalan Raya Pengambengan
Telp : (0365) 43214
Nomor
: 800/ /Pusk II Negara/2014
Lampiran : Perihal
: Permohonan Cuti Tahunan

Negara, 21 Nopember 2014


Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jembrana
Di_
Negara

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama
N I P/NRPT
Pangkat / Golongan
Jabatan
Satuan Organisasi

: Anisa Surya, Amd.Keb


: 2240475192
:: Bidan PTT
: Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana

Dengan ini mengajukan cuti tahunan selama 6 (Enam) hari kerja terhitung mulai dari Tanggal 29
Nopember 2014 s/d Tanggal 5 Desember 2014. Selama menjalankan cuti alamat saya ada di Jl.
Pulau Buton No. 12 LC Dauhwaru, Kecamatan Jembrana, Kabupaten Jembrana, karena ada
acara keluarga dan tugas-tugas di gantikan oleh Ni Wayan Sarni, Amd.Keb.
Demikian permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,

( Anisa Surya, Amd.Keb )


NRPTT : 2240475192
CATATAN PEJABAT
KEPEGAWAIAN
Catatan Pejabat Kepegawaian
Cuti yang telah diambil dalam tahun
Bersangkutan
1. Cuti Tahunan
: 6 hari
2. Cuti Besar
: 0 hari
3. Cuti Sakit
: 0 hari
4. Cuti Bersalin
: 0 hari
5. Cuti alasan penting : 0 hari
Ket. Lain-lain

Catatan Pertimbangan Atasan Langsung


Kepala Upt Puskesmas II Negara
( dr. Ni Made Anggaraeni )
NIP : 19810217 200902 2 005
Keputusan Pejabat Yang Berwenang
Memberikan Cuti

( dr. Putu Suasta, M. Kes)


NIP. 196004291987031010

You might also like