CASE REPORT

SESSION
STROKE INFARK
SMF SYARAF
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSAU SALAMUN
2016

Keterangan Umum

Nama
: Ny. Aminah
Umur
: 72 th.
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Babakansari
Agama
: Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk
: 25 April 2016
Tanggal pemeriksaan
: 26 April 2016

Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kiri

Anamnesis Khusus
Keluarga pasien menerangkan bahwa
pasien mengalami lemah tangan dan kaki
kiri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan terjadi secara tiba-tiba saat pasien
sedang duduk. Menurut keluarga, pada
awalnya pasien tidak dapat berdiri, tangan
dan kaki kiri masih dapat digerakkan,
namun
sekarang
tangan
kiri
sulit
digerakkan.

Pasien juga lebih sering tertidur, namun

masih dapat dibangunkan. Pasien menjadi
sulit berkomunikasi dengan keluarga, pasien
terkadang lebih terlihat diam saat diajak
bicara. Seringkali pasien mengeluarkan
sedikit kosakata, namun terkadang pasien
masih dapat mengerti arah pembicaraan.
Sesekali pasien seperti mengigau. Menurut
keluarganya pasien sempat tidak sadar
bahwa pasien sedang dirawat di rumah
sakit. Pasien masih mengenali anggota
keluarganya. Bibir pasien terlihat mencong
dan mata sering tertutup sebelah kanan.
Pasien tidak dapat mengendalikan BAK dan
BAB
nya,
dan
tidak
memberitahu
keluarganya jika akan BAK ataupun BAB.

Sebelumnya pasien tidak terjatuh

atau mengalami benturan di daerah
kepala.
Pasien
tidak
mengalami
demam. Pasien tidak mengalami
muntah menyemprot dan nyeri kepala.
Pasien tidak mengalami batuk atau
tersedak. Pasien tidak mengalami
kejang.
Pasien
tidak
mengalami
pingsan atau sulit dibangunkan.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien baru pertama kali mengalami
keluhan ini, dan tidak memiliki riwayat
stroke
Pasien memiliki riwayat hipertensi yang
terkontrol, namun sudah 3 hari tidak
meminum obat karena habis
Tidak ada riwayat DM, dislipidemia,
kolesterol, asam urat
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki keluhan
yang sama

PEMERIKSAAN FISIK
INTERNAL

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis
GCS: 15
Tanda vital
Tekanan Darah : 130/90
Nadi : 85x/menit, equal, isi cukup, regular
Respirasi : 19 x/menit
Suhu : 37,2 0C

KEPALA
Tengkorak
Rambut
Wajah
Mata

: Normal
: Bersih hitam halus tidak mudah
rontok
: Simetris, tidak
ada deformitas
PEMERIKSAAN
: Letak
: normal
INTERNE
Palpebra
: normal
Pupil
: isokor
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik
(-/-)
Refleks cahaya (+/+)

 Telinga
Hidung
Mulut

: Normal
: Normal deviasi(-) sekret (-)
: tidak ada pembesaran tonsil lidah
tampak normal

LEHER
-

JVP normal
KGB tidak terdapat pembesaran
kaku kuduk (-)
Pembesaran kel thyroid ()
tidak ada deviasi trachea

THORAX

Bentuk & gerak simetris

Retraksi intercostal (-)
Pulmo : Anterior & posterior : bentuk normal,
simetris VBS kanan=kiri, ronchi -/-, slamp -/-,
wheezing -/ Cor : Kesan Kardiomegali S1 S2 murni, reguler,
murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : datar
Palpasi : lembut, nyeri tekan (-)
hepar : tidak teraba
spleen : tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi
: bising usus(+)
14x/menit

EXTREMITAS
Bentuk : simetris, deformitas (-), sianosis (-)
edema (-) atrofi (-) kontraktur (-) Krepitasi (-)
cr <2s,
Keluhan di sendi (-)

Pemeriksaan neurologik

A. Pemeriksaan umum
Kesadaran : CM

B. Tanda-Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kuduk kaku
Kaku Kuduk
Laseque
Kernig
Brudzinsky I
Brudzinsky II
Brudzinsky III
Brudzinsky IV

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)

Saraf Cranial

CN I
: Sulit dinilai
CN II
: Visual Acuity, visual field, fundus (tidak
dilakukan)
CN III,IV,VI
: pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/
+), pergerakan
bola mata sulit dinilai. Parese
CN III dextra
CN V
: Sulit dinilai
CN VII
: Parese CN VII dextra sentral
CN VIII : pendengaran normal, kesimbangan tidak
dilakukan
CN IX
: normal
CN X
: normal
CN XI
: sulit dinilai
CN XII
: sulit dinilai

Sistem Motorik &

Kekuatan Kontraksi (Skala 0-5)Sensorik
5

Keadaan Otot

Tonus
: normal
Massa
: tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Atrofi
: (-)
Fasikulasi : Gerakan Involunter : (-)

Reflex Fisiologis & Patologis

Refleks

Kanan

Kiri

Biseps

Triseps

Radial

Patella

Achiless

Babinski

Chaddock

Differential Diagnosis
1. Stroke ec. Infark aterotrombotik sistem
vertebrobasiler dextra + Hipertensi grade II
2. Stroke ec. Infark cardioemboli sistem
vertebrobasiler dextra + Hipertensi grade II

Usulan Pemeriksaan
Penunjang

Darah lengkap
Glukosa darah sewaktu, puasa, Glukosa 2 jamPP
PT, APTT
Profil Lipid
Elektrolit
Asam Urat
Ureum/Kreatinin
EKG
Echocardiografi
Foto thorax AP
CT-scan kepala tanpa kontras

TATALAKSANA
Umum
Edukasi pada keluarga tentang penyakit yang dialami pasien
Bedrest total, bed positioning, posisi kepala 30 derajat
O2 2L/menit/nasal
Diet : 1800Kkal/hari, diet lunak
Infus RL = 1500cc/24 jam
Urine catether
Khusus
Captropril 12,5mg tab 1x1
Aptor 100mg 1x1
Piracetam 400mg 3x2
Fisioterapi pasif

Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad
bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanantionam
: dubia ad
bonam

STROKE

STROKE

DEFINISI
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi
otak fokal atau global, dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
atau menyebabkan kematian, tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

EPIDEMOLOGI
Prevalensi stroke pada orang dewasa
diatas 20 tahun pada tahun 2006 adalah
6.400.000 ( sekitar 2.500.000 pada jenis kelamin
laki laki dan wanita 3.900.000 pada wanita).
(NHANES 2003 06 dan NHLBI). Setiap tahun
sekitar 795.00 orang mengalami stroke. Sekitar
610.000 merupakan serangan pertama dan
185.000 merupakan serangan ulang. (GCNKSS,
NINDS, NHLBI). Setiap tahun bertambah sekitar
55.000 wanita yang terkena stroke dibandingkan
dengan pria.(GCNKSS, NINDS)

Insidensi stroke pada pria lebih besar

dari pada wanita saat usia muda namun
tidak pada usia tua. Rasio insidensi stroke
pria/wanita pada usia 55-64 tahun adalah
1,25; pada usia 65 74 adalah 1,50; pada
usia 75 84 adalah 1,07 dan pada usia
diatas 85 tahun adalah 0,76. (ARIC dan
CHS studies). Dari semua stroke, 87%
merupakan stroke ischemic, 10% adalah
perdarahan intracerebral, dan 3 % adalah
perdarahan
subarachnoid.(GCNKSS,
NINDS)

FAKTOR RISIKO
Riwayat Stroke sebelumnya
Riwayat TIA
Genetik
Usia
Jenis Kelamin
Hipertensi
DM
Dislipidemia
Merokok
Obesitas
Kelainan Jantung

 KLASIFIKASI
Stroke hemoragik
Perdarahan intra serebral
SAB

Stroke non-hemoragik (stroke iskemik,

infark otak, penyumbatan)
Stroke akibat trombosis serebri
Emboli serebri

 Berdasarkan waktu terjadinya

Transient Ischemic Attack (TIA) ,pada bentuk ini
gejala neurologik yang timbul akibat gangguan
peredaran darah di otak akan menghilang dalam
waktu 24 jam.
Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND),
gejala neurologik yang timbul akan menghilang
dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tetapi tidak
lebih dari seminggu.
Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke, gejala
neurologik yang makin lama makin berat.
Completed stroke, gejala klinis sudah menetap.

 Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

Sistem karotis
Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
Sensorik : hemihipestesi kontralateral,
parestesia
Gangguan visual : diplopia
Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
Sistem vertebrobasiler
Motorik : hemiparese alternans, disartria
Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia
Gangguan lain : gangguan keseimbangan,
vertigo, diplopia

DIAGNOSIS BANDING JENIS-JENIS STROKE

KRITERIA
Umur
Onset Perjalanan
Gejala Penyerta :
Sakit kepala
Muntah
Vertigo
Risk factor :
Ht
Kel. Jantung
DM
Hiperlipidemi
Kesadaran
Kaku Kuduk
Kelumpuhan

Afasia
Pembuluh darah
Arteriograf
CT-Scan

PIS
> 40 th
Aktif cepat

++
++
+

HT
berat/maligna
HHD

/ koma
+/
Hemiplegi
lengan=tungkai
+/Shift midline
Hiperdens
++++
Intracerebral

SAH
20 30 th
Aktif cepat

++++
++++

+ /-

TROMBOSIS
50 70 th
Bangun tidur

+/
+/ASHD
++
++

EMBOLI
Semua umur
Tentu, cepat

+/
RhHD
-

pelan
N/
N/
++++
-

Hemiparese Hemiparese
Hemiparese
Lengan
Lengan
+/tungkai
tungkai
++/++/++++
Aneurisma
Oklusi/stenosis
Oklusi
N/ Hiperdens
Hipodens
Hipodens
Extracerebral
Sdh 4-7 hari
Sdh 4-7 hari

SIRIRAJ STROKE
SCORE

STROKE
INFARK
DEFINISI
Stroke yang dikarenakan adanya
disfungsi atau kerusakan jaringan otak
yang disebabkan kurangnya aliran darah
ke
otak
dikarenakan
oleh
adanya
sumbatan pada pembuluh darah otak.

KLASIFIKASI
Stroke akibat trombosis serebri
Emboli serebri

A.Trombosis otak
Sebagian kasus Stroke non Hemoragik
disebabkan oleh trombosis otak ( 75%
80%). Trombosis adalah obstruksi aliran
darah yang terjadi karena proses okulasi
pada satu pembuluh darah lokal atau
lebih.

Trombosis otak umumnya terjadi

pada pembuluh darah yang
mengalami artherosklerosis yang
mula-mula akan menyempitkan
lumen pembuluh darah (stenosis)
dan kemudian dapat berkembang
menjadi sumbatan (oklusi) yang
menyebabkan terjadinya infark

 Faktor resiko yang memegang peranan

terjadinya aterosklerosis adalah :
Hipertensi
DM
Hiperlipidemi
Hiperurucemia
Merokok
Stress
Kurang gerak
hipotiroid

Emboli otak
Emboli adalah pembentukan material dari
tempat lain dalam sistem vaskuler dan
tersangkut dalam pembuluh darah tertentu
sehingga memblokade aliran darah.
Penyebab emboli otak pada umumnya
berhubungan dengan kelainan kardiovaskuler
antara lain :
Fibrilasi atrial
Penyakit katup jantung
Infark miokard
Penyakit jantung rematik
Lepasnya plak aterosklerosis pembuluh darah
besar intra / ekstra kranial

Infark Serebri Berdasarkan Perjalanan

Klinisnya dapat dibagi menjadi:
TIA ( Transient Ischemic Attack)
RIND ( Reversible Ischemic Neurological
Deficit)
Progressing Stroke atau Stroke in Evolution
Completed Stroke

Tipe infark
Infark pendarahan ( infark merah) konfluen, petekhiae, disebabkan oleh
emboli. Pendarahan kerana adanya
reperfusi dari pembuluh darah secara
kolateral.

Infark non pendarahan (infark

pucat) disebabkan oleh
trombosis. Gambaran
makroskopik berubah mengikut
masa.

Manifestasi Klinis (Banford)

Gejala klinis yang timbul pada Stroke
Infark dapat diklasifikasikan menurut
Banford :
1. TACI ( Total Anterior Circulation
Infarct)
Hemiparesis dengan atau tanpa
gangguan sensorik ( kolateral sisi lesi)
Hemianopia ( kolateral sisi lesi)
Gangguan fungsi luhur, misalnya
afasia, gangguan visuospasial,
hemineglect, agnosia, apraxia.

2. PACI ( Partial Anterior Circulation Infarct) :

Defisit motorik / sensorik + hemianopia
Defisit motorik / sensorik + gejala fungsi
luhur
Gejala fungsi luhur + hemianopia
Defisit motorik / sensorik murni
Gangguan fungsi luhur saja

3. LACI ( lacunar Cerebral Infarction)

Tidak ada defisit visual
Tidak ada gangguan fungsi luhur
Tidak ada gangguan fungsi batang otak
Defisit maksimum pada satu cabang
arteri kecil
- Pure motor stroke
- Pure sensory stroke
- Ataksik hemiparesis

 4. POCI ( Posterior Circulation Infarct)

Disfungsi saraf otak, satu atau lebih sisi
ipsilateral, dan gangguan motorik .
sensorik kontralateral
Gangguan motorik / sensorik bilateral
Gangguan gerakan konjungat mata
( horisontal et vertical)
Disfungsi serebral
Isolated hemianopia atau buta kortikal

Diagnosa Radiologis
CT scan adalah sangat sensitif untuk
melihat pendarahan akut, tetapi tidak
sensitif dalam diagnosa infark awal dari
iskhemia.

Dari 12-24 jam hingga 3 hari akan ada

peningkatan edema dengan cerebral gyri
makin rata dan terlihat efek massa. Pada
pasien stroke atau TIA akan terlihat
tanda iskhemi seperti;
Tisu periventrikular terlihat kurang
atenuasi
Infark lama:area periferi berbatas tegas
dengan mengecil.
Lacunar infark: kecil,berbatas tegas dan
kurang attenuasi di basal ganglia dan
white matter dalam.

Tatalaksana
1.Umum
Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala
dan dada pada satu bidang; ubah posisi tidur
setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila
hemodinamik sudah stabil.
Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen
1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis
gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam
diatasi dengan kompres dan antipiretik,
kemudian dicari penyebabnya; jika kandung
kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan
kateter intermiten).

 Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik,

kristaloid atau koloid 1500-2000 mL dan
elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan
mengandung glukosa atau salin isotonik.
Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi
menelannya baik; jika didapatkan gangguan
menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan
melalui selang
nasogastrik.
Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi
sampai batas gula darah sewaktu 150 mg%
dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3
hari pertama. Hipoglikemia (kadar gula darah <
60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) diatasi

 segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali

normal dan harus dicari penyebabnya.
Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi
dengan pemberian obat-obatan sesuai gejala.
Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan,
kecuali bila tekanan sistolik 220 mmHg,
diastolik 120 mmHg, Mean Arterial Blood
Pressure (MAP) 130 mmHg (pada 2 kali
pengukuran dengan selang waktu 30 menit),
atau didapatkan infark miokard akut, gagal
jantung kongestif serta gagal ginjal. Penurunan
tekanan darah maksimal adalah 20%, dan obat
yang direkomendasikan: natrium nitroprusid,
penyekat reseptor alfa-beta, penyekat ACE, atau
antagonis kalsium.

 Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik 90

mm Hg, diastolik 70 mmHg, diberi NaCl 0,9%
250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL
selama 4 jam dan 500 mL selama 8 jam atau
sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum
terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih <
90 mmHg, dapat diberi dopamin 2-20
g/kg/menit sampai tekanan darah sistolik
110 mmHg.
Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv
pelanpelan selama 3 menit, maksimal 100 mg
per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan
per oral (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang
muncul setelah 2 minggu, diberikan
antikonvulsan peroral jangka panjang.

 Jika didapatkan tekanan intrakranial

meningkat, diberi manitol bolus intravena
0,25 sampai 1 g/ kgBB per 30 menit, dan
jika dicurigai fenomena rebound atau
keadaan umum memburuk, dilanjutkan
0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam
selama 3-5 hari. Harus dilakukan
pemantauan osmolalitas (<320 mmol);
sebagai alternatif, dapat diberikan larutan
hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid.

2. Khusus
Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian
antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan,
atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA
(recombinant tissue Plasminogen Activator).
Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu
sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).