Professional Documents
Culture Documents
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Karsinoma rektum adalah karsinoma yang terjadi pada rektum. Secara
anatomi rektum terbentang dari vertebra sakrum ke-3 sampai garis anorektal.
Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula dan
sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh
muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia supra-ani. Bagian ampula terbentang
dari sakrum ke-3 ke diafragma pelvis pada insersi muskulus levator ani. Panjang
rektum berkisar 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada rectosigmoid junction dan
35 cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang dewasa dinding rektum
mempunyai
lapisan:
mukosa,
submukosa,
muskularis
(sirkuler
dan
2.2 Epidemiologi
Pada tahun 2005 di Amerika Serikat, diperkirakan ada 145.290 kasus baru
karsinoma kolorektal di Amerika Serikat. Pada 56.300 kasus dilaporkan
berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus karsinoma kolon dan 8.600 kasus
karsinoma rektum. Karsinoma kolorektal merupakan 11% dari kejadian kematian
dari semua jenis karsinoma.3, 10
Merujuk data WHO tahun 2003, di seluruh dunia dilaporkan lebih dari
940.000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500.000 kasus tiap
tahunnya. Karsinoma rektum tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di
dunia selain jenis karsinoma lainnya. Namun, perkembangan teknologi dan juga
adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen,
bahkan bisa dicegah.3,10,11
Dari seluruh pasien karsinoma rektum, 90% berumur lebih dari 50 tahun.
Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki laki
memiliki insidensi terbanyak mengidap karsinoma rektum dibanding wanita
dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5.3,4
2.3.1 Polip
Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk
menjadi karsinoma kolorektal. Evolusi dari karsinoma itu sendiri merupakan
sebuah proses yang bertahap, dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa,
adenoma formation, perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna
dan invasifkarsinoma. Aktivasi onkogen, inaktivasi tumor supresi gen, dan delesi
kromosomal memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma, perkembangan
dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma.12
10
11
pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang
pertama kali terdiagnosa karsinoma kolorektal yang berhubungan HNPCC.
Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan
karsinoma kolon sporadik. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan
HNPCC kurang mendapat manfaat dari kemoterapi adjuvan berdasarkan
kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. 12,13
2.3.4 Diet
Masyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan diet rendah
serat berkemungkinan besar untuk menderita karsinoma kolorektal pada
kebanyakan
penelitian,
meskipun
terdapat
juga
penelitian
yang
tidak
menunjukkan adanya hubungan antara serat dan karsinoma kolorektal. Ada dua
hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan risiko
karsinoma kolorektal. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi
untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan karsinoma kolorektal.
Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan
perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin,
trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. Faktor sirkulasi ini mengarah
pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan
interaksi oksigen reaktif. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat
meningkatkan pembentukan karsinoma kolorektal. Hipotesis kedua adalah
identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat
karsinogenesis kolon secara eksperimental. Dari pengamatan tersebut dapat
disimpulkan mekanismenya, yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel
12
disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin
yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal, karakteristik ini
didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya
mediator oksigen reaktif. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat
meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. Proses ini dapat
dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon;
(b) agen anti-inflamasi; atau (c) anti-oksidan. Kedua mekanisme tersebut,
misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan
fokal epitel yang berperan secara lokal, dapat menjelaskan hubungan antara diet
dan resiko karsinoma kolorektal.7,12
13
Gejala Klinis
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada karsinoma rektum antara
lain ialah:3,4,5,16
14
Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah
segar maupun yang berwarna hitam.
Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat
BAB
Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh
pada perut atau nyeri
Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada
daerah gluteus.
2.4.2
Histologi
Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi, penanganan
15
satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama,
mereka
cenderung
mempunyai
morfologi
yang
heterogen.
Gambaran
Metastasis
Metastasis ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada
saat direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus.
Metastase sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal,
ovarium dan tulang. Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik
dan vena dari rektum menuju vena cava inferior, maka metastase karsinoma
rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru. Berbeda dengan kolon
dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta, maka metastase karsinoma
kolon pertama kali paling sering di hepar.6
2.5 DIAGNOSIS DAN STAGING
2.5.1
Diagnosis
2.5.1.1 Anamnesis
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada karsinoma rektal antara lain
ialah:3,4,5,16
Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah
segar maupun yang berwarna hitam.
16
Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat
BAB
Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh
pada perut atau nyeri
Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada
daerah gluteus.
Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi karsinoma
rektal, diantaranya ialah :3,4,5,14,16
2.5.1.2 Pemeriksaan fisik
Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan
skrining awal. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada
pemeriksaan rektal, pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak
sekitar 10 cm dari rektum, tumor akan teraba keras dan menggaung.5
Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan
adanya suatu penonjolan tepi, dapat berupa :5
17
a. suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu
suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas.
b. suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh, biasanya lebih lunak, tetapi
umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi.
c. suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol
dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering)
d. suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk
cincin
2.5.1.3 Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embryonic
Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di
jaringan.3,4
2.5.1.4 Pemeriksaan penunjang
1) Dapat pula dengan Barium Enema, yaitu Cairan yang mengandung barium
dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto Rontgen pada traktus
gastrointestinal bawah.3,4
18
3) Kolonoskopi yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan
sigmoid apakah terdapat polip,karsinoma atau kelainan lainnya. Alat
kolonoskop dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau
sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.2,3
19
4) Biopsi. Jika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus
dilakukan. Secara patologi anatomi, adenokarsinoma merupakan jenis yang
paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari karsinoma usus besar. Jenis
lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, karsinoid tumor, adenosquamous
carcinomas, dan undifferentiated tumors.2,3
5) CT scan. Prosedur pemeriksaan CT Scan adalah sebagai berikut: pemotretan
awal / permulaan dilakukan dengan tabung yang di biarkan diam, sedangkan
pasien dengan mejanya yang tidak digerakkan. Hasilnya adalah sama dengan
foto roentgen biasa. Ini disebut topogram atau skanogram.2,3
Gambaran yang bisa terlihat pada CT Scan meliputi:
Tumor rektum terlihat sebagai massa fokal dengan densitas seperti soft
tissue di samping lumen rectum yang berisi gas atau zat kontras larut air
per oral Gastrografin 1%. Jika dengan kontras, maka digunakan
Gastrografin 1% 12 dan 2 jam sebelum pemeriksaan untuk mendapatkan
opasitas lumen.
20
21
atau low anterior resection, sedangkan tumor yang lebih lanjut (T3)
mungkin memerlukan abdominoperineal resection atau anterior resection,
tergantung letaknya. Radioterapi atau kemoterapi ajuvan dapat pula
dilakukan.2,3
22
6) MRI
Pencitraan resonansi magnetic (MRI) merupakan salah satu pemeriksaan
diagnostik dalam ilmu kedokteran, khususnya radiologi, yang menghasilkan
gambaran potongan tubuh manusia dengan menggunakan medan magnet tanpa
menggunakan sinar x.2,3
Keuntungan MRI:
- Tidak memakai sinar x
- Tidak merusak kesehatan pada penggunaan yang tepat
Banyak pemeriksaan yang dapat dikerjaan tanpa memerlukan zat kontras.
Kekurangan MRI:
Biaya mahal
- Waktu pemeriksaan cukup lama
Pasien yang mengandung metal tidak dapat diperiksa terutama alat pacu
jantung, sedangkan pasien dengan wire dan sten maupun pen boleh
-
diperiksa.
Pasien claustrofobi ( takut ruang sempit ), perlu anestesi umum.
Staging
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM
23
Stadium
Deskripsi
24
25
Gambar
13.
TNM
staging
karsinoma rektum17
untuk
26
Organ yang paling sering menjadi lokasi metastasis jauh karsinoma rektum
adalah hepar. Metastasis hepar terlihat pada CT Scan sebagai daerah hipodens
berbatas tegas (dibandingkan dengan parenkim hepar normal) pada fase vena
portal, setelah injeksi kontras intravena. Pada fase arterial yang lebih awal,
metastasis hepar dapat terlihat sebagai rim enhancement atau hiperdens atau
isodens dibandingkan parenkim hepar normal.1
Gambar 15.CT scan potongan aksial hepar dengan kontras, terlihat lesi hipodens
pada lobus kanan hepar yang merupakan metastasis adenokarsinoma rektum.1
Metastasis hepar dapat dioperasi reseksi jika ukurannya kecil (<3 cm),
berjumlah <3, dan lokasi yang dapat dijangkau. Jika tidak sesuai untuk dilakukan
reseksi maka dapat dilakukan intra-arterial chemotherapy.1
Metastasis pulmo lebih sering ditemukan pada karsinoma rektum letak
bawah daripada letak atas atau karsinoma kolon. Hal ini terjadi karena tumor
27
rektum letak bawah didrainase menuju vena sistemik (melalui vena iliaca interna)
dan tidak menuju sistem vena porta (melalui vena mesenterica inferior atau
superior), yang terjadi pada tumor kolon dan rektum letak atas. Oleh karena itu,
pada tumor rektum letak rendah sering ditemukan metastasis ke pulmo tetapi tidak
ke hepar.1
Organ-organ lain yang sering menjadi lokasi metastasis termasuk kelenjar
adrenal, peritoneum, dan omentum. Metastasis adrenal ditandai dengan
pembesaran (>2cm), asimetri, dan heterogenitas.Metastasis pada tulang dan otak
termasuk jarang.1
2.6 PENATALAKSANAAN
Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien karsinoma rektum.Beberapa
adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga
terapi standar untuk karsinoma rektum yang digunakan antara lain ialah :9
2.6.1
Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama
untuk stadium I dan II karsinoma rektum, bahkan pada pasien suspek dalam
stadium III juga dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu
dalam metode penentuan stadium karsinoma, banyak pasien karsinoma rektum
dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan
kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan
28
2.6.2
Radiasi
Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasuskarsinoma rektum
stadium II dan III lanjut, radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum
dilakukan pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai terapi tambahan
untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melalui
pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Terutama
ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi yang digunakan
setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di
pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%.Pada penanganan metastasis
29
jauh, radiasi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut,
misalnya pada otak.Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada
pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable.3,4,14
Dosis Radiasi18
a. Preoperatif
Kasus T3N0-1 PTV (standard risk) 45 Gy dengan 1,8 Gy/fraksi, PTV (high-
b. Pascaoperatif
2.6.3
Kemoterapi
30
31