You are on page 1of 6

LAPORAN KASUS

MALARIA

Oleh:
Yolanda Samsudin
NIM. 115070100111067

Pembimbing:
dr. Laksmi, Sp.PD

LABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ISKAK
TULUNGAGUNG
2016

BAB 1

0

batuk -. mual -. BAB normal. BAK normal. Riwayat Sosial dan Ekonomi 1 . naik turun.LAPORAN KASUS 1.2 Identitas Pasien Nama : Tn V Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 30 tahun Tanggal Lahir : 20-03-1986 Alamat : Tulungagung Pekerjaan : Tukang kayu Pendidikan : SMP Status Pernikahan : Menikah Etnis/Suku : Jawa Agama : Islam Nomor Registrasi : 11619304 Tanggal MRS : 20-04-2016 Tanggal KRS : 23-04-2016 (PAPS) Autoanamnesis (20 April 2016) Keluhan utama : Demam Riwayat Penyakit Sekarang : Demam sejak 6 hari SMRS. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama. Terakhir terinfeksi 5 bulan yang lalu.1 1. Mengkonsumsi obat sulfadox. Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan: Pasien pernah didiagnosis menderita malaria tertiana sebanyak 10x saat berada di Papua. sesak -. Disertai berkeringat dan menggigil. dirasakan panas tertinggi biasanya saat siang hari. linu-linu badan +. Pusing +. 2 hari SMRS. muntah -. pasien telah memeriksakan diri ke dokter umum dan dikatakan terkena tipes lalu diberi paracetamol dan kloramfenikol.

hiperemis (-). hygiene baik. c. Kesemutan (-).Pasien bekerja sebagai tukang kayu. Tax : 38. riwayat tinggal di Papua karena bekerja selama 3 tahun. b. massa (-). Sakit dada (-). Nyeri ekstremitas (-). Telinga g.1 oC Antropometri : Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan : 165 cm Index Massa Tubuh : 22. Tanda-tanda Vital : GCS : 456 Tekanan Darah : 90/60 mmHg Nadi : 90 x / menit. Pasien memiliki satu orang istri. kuat Respiratory Rate : 20 x / menit.3 Pemeriksaan Fisik (Diperiksa tanggal 20 April 2016) Keadaan Umum : Tampak sakit sedang. reguler. ulu hati (-) BAK seperti teh (-). sianosis (-) : konjungtiva : anemis -|sklera : ikterik -|palpebra : edema -|reflek cahaya (+/+). mastoid: nyeri (-) : Sekret (-/-). d. rash (-).04 kg/m2 (normoweight) Kulit : Tekstur dan turgor normal. e. compos mentis. Baru kembali ke Tulungagung 2 bulan yang lalu. deformitas (-). berkeringat dingin. kesan gizi cukup. tidak mudah dicabut : simetris. pupil bulat isokor 3 mm / 3 mm : bentuk normal. tipis. perdarahan (-). BAB keras (-). edema (-) 2 . kaki bengkak (-) 1. perforasi membran timpani (-/-) Sekret (-/-). Tinjauan Sistemik Pusing (+). Muntah (-). posisi normal. nyeri perut kanan atas. Bentuk Ukuran Rambut Wajah Mata f. reguler. simetris. benjolan massa (-) : mesosefal : hitam. Kepala: a. Mual (-). Sesak (-). Hidung : normosefal.

nyeri tekan regio epigastrium(-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba 3 . Auskultasi c. murmur (-) : gerakan dinding dada saat bernafas simetris. retraksi dinding dada (-). trakea normal di tengah. batas jantung kanan pada sternal line dextra : bunyi jantung S1S2 normal. reguler. statis – dinamis D = S stem fremitus: Normal Normal Normal - Normal Normal Normal Perkusi : Auskultasi sonor Sonor sonor Sonor sonor Sonor : laju pernafasan 20 x / menit Suara Nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler Ronki - - Wheezing - - Abdomen : a. JVP R + 0 cm H 2O (posisi 450) Thoraks : a. retraksi dinding dada (-) : chest expansion simetris. turgor kulit kembali cepat. hiperemis faring (-). hiperemis tonsil (-). Mulut : mukosa sianosis (-). : timpani pada seluruh kuadran abdomen. ulkus (-) j. Gigi dan Gusi : caries dentis (-) k. tonsil: T1/T1 Leher: pembengkakan KGB leher (-). liver span 9 cm Palpasi : soefl. Perkusi d. shifting dullness (-). jaringan parut (-) : pembesaran KGB aksila -|: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra : batas jantung kiri pada iktus. Inspeksi b.h. : datar. Lidah : hiperemis (-). bruit (-). - Auskultasi Paru Inspeksi - Palpasi : bentuk dada simetris. - Palpasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi d. traube’s space timpani. jaringan parut (-) : bising usus (+) normal. gallop (-). Inspeksi b. c. Tenggorokan : hiperemis (-). Ulkus (-) i. meteorismus (-). friction rub (-). deformitas (-).

000/µL Diff count Eos/Ba/Neu 1.7 13.jaundice .Ekstremitas : edema .000 150.4 Pemeriksaan Penunjang 1.5/78.| Rektum : melena (-).0-18 g/dl MCV MCH C 92.0/0.3 29.| . 1.4.2/3.| . hemoroid (-).8 81-99 µm3 27-31 µm3 Thrombocyte 93.4 0-4/0-1/50-70/20- stab/Lym/Mo 48/2-8 Hemoglobine 11.cyanosis .000/µl Negatif ICT Malaria 4 .000- Positif 450.9/16.1 Pemeriksaan Laboratorium LAB RESULT NORMAL VALUE Leukocyte 3830 4.000-10.

Hasil Pemeriksaan Penunjang .1 P vivax 1.2 Dengue fever Planning Diagnosis Thick and Thin smear DL tiap hari Planning Therapy     Infus asering 30 tpm PO: PCT 3x500mg PO: ACT 1x4tab selama 3 hari PO: primaquin 1x1 tab selama 14 hari Planning Monitoring .7 Problem List 1.000  WBC: 3830  Neutrofilia  Hb: 11.1.Vital Sign .Problem Oriented Medical Record Cue and Clue Tn V/30 th/VRTL Anamnesis:  Demam 6 hari  Menggigil  Berkeringat  Linu-linu Pemeriksaan Fisik:  Ekstremitas: berkeringat dingin  TD 90/60  Tax 38.1 Malaria Infection 1. Acute Febrile Illness Initial Diagosis 1.1 Pemeriksaan Penunjang:  ICT malaria: positif  PLT: 93.2 P falciparum 1.Hasil DL ulang tiap hari Planning Education  Diagnosa & Kondisi pasien  Terapi yang diberikan  Prognosis .1.1.Keluhan Subyektif .3 P malariae 1.