You are on page 1of 1

RUMAH SAKIT BAPTIS

BATU

KEU 04-B

Jl. Raya Tlekung No. 1 Batu Tromol Pos 100


Telp. (0341) 594161, Fax. (0341) 598911

SURAT PERNYATAAN PASIEN JAMKESMAS/JAMPERSAL/JAMKESDA/SPM


PADA SAAT DAFTAR KAMAR
Pemberi Informasi
Nama
:
Bagian
:

Rekam Medik / Pendaftaran

Informasi yang telah diberikan:


Pelayanan JAMKESMAS / JAMPERSAL/ JAMPERSAL / SPM
Kelengkapan persyaratan yang di tetapkan P2JK
Hal-hal yang di luar aturan JAMKESMAS
Fasilitas yang diterima Selama Rawat Inap
Kartu Tanda pengenal tunggu pasien Rawat Inap

Setelah mendapatkan penjelasan tentang pelayanan JAMKESMAS/ JAMPERSAL/ SPM /JAMKESDA di


RUMAH SAKIT BAPTIS BATU dan menerima segala informasi yang telah diberikan, dengan ini saya
menyatakan:

PENANGGUNG PASIEN

PASIEN YANG DITANGGUNG

Nama
Alamat

Nama
Alamat

Umur
Pekerjaan
No. KTP / SIM
Hubungan dgn
pasien

Umur
Kelas / Lantai
NO. REG IRNA
NO. RM
Status Pasien
Dokter

.......................

Berjanji dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dan sanggup untuk :


Menanggung Seluruh biaya obat di luar DPHO dan pemakaian peralatan kesehatan yang tidak
ditanggung oleh P2JK (Pusat Pebiayaan Jaminan Kesehatan).
Demikian perjanjian ini saya buat dengan penuh kesadaran, jika di kemudian hari saya tidak bisa
melengkapi segala persyaratan yang telah ditentukan P2JK seperti yang sudah di informasikan, maka dengan
demikian surat pernyataan ini di anggap BATAL DEMI HUKUM dan secara otomatis akan di nyatakan
sebagai pasien UMUM seperti yang ada pada Surat Pernyataan Pasien Umum Pada Saat Daftar Kamar.

Tanda tangan & nama jelas


Petugas RS. Baptis Batu

Batu,_______________
Tanda tangan & nama jelas
Penanggung pasien

(____________________)

(____________________)