You are on page 1of 65

CEREBRAL PALSY

DIAGNOSIS & PERKEMBANGAN
TATA-LAKSANA
Kelompok Studi Neuro-Developmental

Conceptualization of
Developmental Disabilities
Central Nervous
System

Motor
Cerebral
Palsy

Cognitive
Mental
Retardation

Social
Autism
Spectrum

Conceptualization of
Developmental Disabilities
Prenatal

Perinatal

Postnatal

Central Nervous
System

Motor
Cerebral
Palsy

Cognitive
Mental
Retardation

Social
Autism
Spectrum

Conceptualization of Developmental Disabilities Etiology: Prenatal Perinatal Postnatal Central Nervous System Function: Motor “Disability”: Cerebral Palsy Cognitive Mental Retardation Social Autism Spectrum .

Apa Cerebral Palsy ? .

aan.www.Pendahuluan Definisi Cerebral Palsy : kelainan gerakan dan sikap tubuh yang tidak progresif karena kerusakan otak yang terjadi pada periode awal pertumbuhan otak American Academy of Neurology.cfm . 2004.com/professionals/practice/index.

5 anak/1000 anak usia sekolah dini  Prevalensi CP kongenital derajat sedang-berat 1.000 penderita CP di USA  Perbaikan prevensi & terapi penyebab CP : Σ CP tidak banyak berubah / meningkat sedikit dalam 30 th terakhir  Angka kejadian 1.Epidemiologi  AAN : >500.2 – 2.6:339 .2/1000 anak usia 3 tahun Grether et al. Pediatr Perinat Epidemiol 1992.

Penyebab CP .

Penyebab CP Masa Prenatal (Trimester I&II) .

Penyebab CP Masa Prenatal (Trimester I&II) TORCH infeksi Percobaan Aborsi Kelainan genetik Toxemia gravidarum Asphyxia in-utero Kelainan koagulasi Ibu dg peny kronis IUGR .

Penyebab CP Masa Prenatal (Trimester I&II) TORCH infeksi Percobaan Aborsi Kelainan genetik Toxemia gravidarum Asphyxia in-utero Kelainan koagulasi Ibu dg peny kronis IUGR Perinatal .

Penyebab CP Masa Prenatal (Trimester I&II) Perinatal TORCH infeksi Percobaan Aborsi Kelainan genetik Toxemia gravidarum Asphyxia in-utero Kelainan koagulasi Ibu dg peny kronis IUGR Trauma persalinan Asphyxia-HIE Prematuritas Infeksi Hiperbilirubinemia Hipoglikemia Renjatan .

Penyebab CP Masa Prenatal (Trimester I&II) Perinatal TORCH infeksi Percobaan Aborsi Kelainan genetik Toxemia gravidarum Asphyxia in-utero Kelainan koagulasi Ibu dg peny kronis IUGR Trauma persalinan Asphyxia-HIE Prematuritas Infeksi Hiperbilirubinemia Hipoglikemia Renjatan Bayi-Anak .

Penyebab CP Masa Prenatal (Trimester I&II) Perinatal Bayi-Anak TORCH infeksi Percobaan Aborsi Kelainan genetik Toxemia gravidarum Asphyxia in-utero Kelainan koagulasi Ibu dg peny kronis IUGR Trauma persalinan Asphyxia-HIE Prematuritas Infeksi Hiperbilirubinemia Hipoglikemia Renjatan Infeksi Trauma kepala Stroke Epilepsi .

4 faktor utama penyebab CP BBLR & prematuritas Asphyxia – Hipoksik iskemik Gangguan kebutuhan nutrisi & oksigenasi in utero Komplikasi persalinan & pasca persalinan .

37 weeks LBW & SGA.8 2500. ≥ 37 weeks Normal. full-term 1. ≤36 weeks LBW.2 1501-2500g. any gest age VLBW 24.4 1501-2500g.The Neurological Collaborative Perinatal Project (NCPP) 1985 Birthweight (g) Gestational age Term commonly used Relative risk for CP (%) <1500. approriate for gest age/premiee 6.0 .4 2500g. ≤36 weeks N. preterm 1. Full-term 1.

Risk of death or CP in infants with AS 0-3 at varying times from birth Age (min) 1 5 10 15 20 BW <2500g death in first year (%) CP(%) 26 55 67 84 96 2 7 7 0 0 BW >2500g death in first year (%) CP (%) 3 8 18 48 59 0. Levene.7 5 9 57 M.493: 2001 . p.7 0.I. Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery.

Kriteria hipoksik intrapartum sebagai penyebab CP  Metabolik asidosis janin : pH≤ 7 & BE≥12mmol/L  Neonatal encephalopathy dini derajat sedang-berat pada bayi >34 minggu  Tipe CP spastik quadriplegia/diskinetik  Tanda hipoksik pada bayi segera setelah lahir/selama persalinan  Penurunan HR segera & cepat memburuk setelah tampak tanda hipoksia  AS 0-6 ≥ 5 menit  Multi sistim organ terganggu setelah hipoksik  Imaging dini tampak abnormalitas cerebral MacLennan A. et al. 1999 .

kehamilan ganda. porencephaly. hipotensi memanjang  Saudara kandung penderita CP tipe yang sama  Imaging : ventrikulomegali. penyakit auto-imun  Faktor resiko postnatal : encephalitis. multikistik encephalomalacia MacLennan A et al. 1999 .Kriteria faktor-faktor lain sebagai penyebab CP  BGA dbn  Kelainan kongenital mayor/multiple/metabolik  Infeksi SSP/sistemik  IUGR  Mikrocephaly  Kelainan kongenital koagulasi  Faktor resiko antenatal lain : prematuritas.

Faktor resiko CP Malposisi janin Kesulitan proses persalinan Asphyxia neonatorum BBLR & prematuritas Kehamilan ganda Malformasi SSP Perdarahan maternal Hipertiroidism maternal. mental retardasi & kejang Kejang pada bayi baru lahir hyperbilirubinemia .

Bagaimana menegakkan diagnosis CP ? .

akan mengandung resiko yang besar : 1. pada usia selanjutnya anak berkembang normal Anak dinyatakan bukan CP. Nelson & Ellenberg : diagnosis CP pada usia <1th. pada usia selanjutnya ternyata berkembang menjadi CP . apalagi jika harus menentukan etiologi Membuat diagnosis dini hanya berdasarkan gejala neurologi saja. 2.Diagnosis CP secara dini tidak mudah.

Tipe spastik berat : diagnosis awal (+) Tipe spastik Ringan-Sedang : belum tampak pada usia <12 bulan Tipe atetoid : tampak usia 1-2 th Tipe ataksia : tampak usia 6 bulan Tipe tremor : tampak pada anak yang sudah dapat duduk .

3. 2. 1. Burns Yr et al : Evaluasi tanda neurologis Kemampuan motoris Refleks primitif Reaksi postural Usia 1 bl : gagal Dx CP Usia 4 bl : over identifikasi Usia 8 bl : 3 kriteria (+) : nilai prediksi ↑ Jadi dikatakan : terpenting menentukan faktor resiko CP & diperlukan pemeriksaan ulangan untuk menentukan diagnosis CP . 4.

ikterus. Post-natal : prematur. gizi. infeksi. obat maternal 2. BBLR. Antenatal : penyakit. macam & trauma persalinan 3.Kriteria diagnosis CP  Anamnesis : 1. usia. hipoksia . Persalinan & kelahiran : posisi janin. AS.

Perkembangan motorik 2. Perkembangan sensorik 3. Perkembangan mental  Pemeriksaan Penunjang .Kriteria diagnosis CP…  Pemeriksaan Neurologis : 1.

4. 3.Tanda awal CP    Keterlambatan perkembangan motorik Abnormalitas tonus otot – postur abnormal Refleks primitif tertahan lebih lama  1. Klasifikasi klinis berdasarkan gejala & tanda klinis: CP Spastik (70-80%) CP Athetoid/diskinetik (10-20%) CP Ataksid (5-10%) CP Campuran Sering tampak pada usia <3 tahun . 2.

Rosenbaum P et al. 4 – 6 tahun Pasalino R. 0 – 2 tahun 2. 2 – 4 tahun 3. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Klasifikasi CP berdasarkan Gross Motor Functional System (grade I – V) 1. Dev Med Child Neurol 1997.39:221-1 .

3.Penyakit penyerta CP  1. 2.3%)  Kejang / epilepsi  Gangguan pertumbuhan / Sindroma gagal tumbuh (tipe spastik quadriplegia)  Gangguan visus & pendengaran  Gangguan sensasi & persepsi .3%) Normal (33. Gangguan mental : (tipe spastik quadriplegia) Ringan (33.3%) Sedang-berat (33.

Bagaimana menulis diagnosis CP ? .

Cara penulisan Tipe CP Kelainan neurologis yang tampak Penyakit penyerta Kepentingannya : Menentukan tim multidisiplin yang akan terlibat .

Class I & II) 2. MRI jika tersedia lebih diutamakan daripada CT scan karena lebih dapat menjelaskan etiologi CP (Level A.EBM Alat Diagnostik CP  Neuro-imaging (MRI & CT) 1. Neuro-imaging direkomendasikan untuk evaluasi CP jika etiologi tidak ditegakkan (Level A. Class I-III) .

2. Class II & III) Jika riwayat klinik/pada pemeriksaan neuro-imaging tdk dijumpai kelainan struktural atau ada gejala klinik lain yang mendukung. Class III &IV)  Coagulopathy : Karena insiden cerebral infark yang tidak dapat dijelaskan cukup tinggi pada CP hemiplegik. Class III & IV) 3. Class II-III) . pemeriksaan ini patut dipertimbangkan (Level C.. Deteksi malformasi SSP pada CP.  1. Test genetik & metabolik : Tidak rutin dilakukan pada evaluasi CP (Level B. dipertimbangkan latar belakang etiologi genetik atau metabolik (Level C. pemeriksaan ini patut dipertimbangkan (Level C.EBM Alat Diagnostik CP.

EEG tidak perlu dilakukan untuk tujuan menentukan etiologi CP (Level A. Class I & II) . EEG perlu dilakukan jika anak CP memiliki riwayat atau pemeriksaan klinis yang menunjukkan epilepsi atau sindroma epilepsi (Level A.EBM untuk evaluasi kelainan penyerta pada CP  EEG untuk epilepsi : 1. Class I & II) 2.

EBM untuk evaluasi kelainan penyerta pada CP… Skrining MR. kelainan ophthalmologi. pendengaran. gangguan bicara & bahasa (Level A. ophthalmologi. perlu dilakukan skrining untuk MR. Class I & II) AAN Guideline. 2004 . bicara & bahasa : Insiden tinggi kelainan penyerta pada CP.

Algoritme Diagnostic Etiologi CP .

Riwayat & Pemeriksaan Fisik menyatakan CP .

Riwayat & Pemeriksaan Fisik menyatakan CP 1. Konfirmasi riwayat yg menyingkirkan kel SSP progresif / degeneratif .

Pemeriksaan fisik tidak dijumpai gambaran penyakit progresif/degeneratif .Riwayat & Pemeriksaan Fisik menyatakan CP 1. Konfirmasi riwayat yg menyingkirkan kel SSP progresif / degeneratif 2.

Konfirmasi riwayat yg menyingkirkan kel SSP progresif / degeneratif 2.Riwayat & Pemeriksaan Fisik menyatakan CP 1. Klasifikasi tipe CP . Pemeriksaan fisik tidak dijumpai gambaran penyakit progresif/degeneratif 3.

disfungsi makan/menelan . Klasifikasi tipe CP 4.keterlambatan bicara & bahasa . Konfirmasi riwayat yg menyingkirkan kel SSP progresif / degeneratif 2.jika riwayat kejang (+). EEG .Riwayat & Pemeriksaan Fisik menyatakan CP 1. Pemeriksaan fisik tidak dijumpai gambaran penyakit progresif/degeneratif 3. meliputi : . Skrining kondisi penyerta.keterlambatan perkembangan / MR .optalmologi / gang pendengaran .

Riwayat & Pemeriksaan Fisik menyatakan CP 1.keterlambatan perkembangan / MR .keterlambatan bicara & bahasa .jika riwayat kejang (+). EEG . Skrining kondisi penyerta. Konfirmasi riwayat yg menyingkirkan kel SSP progresif / degeneratif 2. Pemeriksaan fisik tidak dijumpai gambaran penyakit progresif/degeneratif 3. Klasifikasi tipe CP 4. meliputi : .disfungsi makan/menelan .optalmologi / gang pendengaran .

Klasifikasi tipe CP 4.Riwayat & Pemeriksaan Fisik menyatakan CP 1. EEG .optalmologi / gang pendengaran . Konfirmasi riwayat yg menyingkirkan kel SSP progresif / degeneratif 2.keterlambatan perkembangan / MR .jika riwayat kejang (+). meliputi : . Skrining kondisi penyerta.keterlambatan bicara & bahasa Apakah sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan lab / neuro-imaging . Pemeriksaan fisik tidak dijumpai gambaran penyakit progresif/degeneratif 3.disfungsi makan/menelan .

keterlambatan perkembangan / MR .keterlambatan bicara & bahasa Apakah sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan lab / neuro-imaging Ya . Konfirmasi riwayat yg menyingkirkan kel SSP progresif / degeneratif 2. Klasifikasi tipe CP 4. Pemeriksaan fisik tidak dijumpai gambaran penyakit progresif/degeneratif 3.Riwayat & Pemeriksaan Fisik menyatakan CP 1.optalmologi / gang pendengaran .jika riwayat kejang (+).disfungsi makan/menelan . EEG . Skrining kondisi penyerta. meliputi : .

Konfirmasi riwayat yg menyingkirkan kel SSP progresif / degeneratif 2.keterlambatan perkembangan / MR . EEG . meliputi : .disfungsi makan/menelan .keterlambatan bicara & bahasa Apakah sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan lab / neuro-imaging Ya Tidak perlu diulang . Pemeriksaan fisik tidak dijumpai gambaran penyakit progresif/degeneratif 3.jika riwayat kejang (+). Klasifikasi tipe CP 4.Riwayat & Pemeriksaan Fisik menyatakan CP 1. Skrining kondisi penyerta.optalmologi / gang pendengaran .

EEG .disfungsi makan/menelan .Riwayat & Pemeriksaan Fisik menyatakan CP 1. Skrining kondisi penyerta.jika riwayat kejang (+). Klasifikasi tipe CP 4. Pemeriksaan fisik tidak dijumpai gambaran penyakit progresif/degeneratif 3. Konfirmasi riwayat yg menyingkirkan kel SSP progresif / degeneratif 2.keterlambatan perkembangan / MR . meliputi : .keterlambatan bicara & bahasa Apakah sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan lab / neuro-imaging Ya Tidak perlu diulang Tidak Dilakukan pem Neuro-Imaging (MRI lebih baik dari CT) .optalmologi / gang pendengaran .

Apakah sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan lab / neuro-imaging Ya Tidak perlu diulang MRI Normal Tidak Dilakukan pem Neuro-Imaging (MRI lebih baik dari CT) .

Apakah sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan lab / neuro-imaging Ya Tidak perlu diulang MRI Normal Pertimbangkan pem metabolik Genetik jika terdapat kelainan : .Kekacauan/dekompensasi metab .Tdk ditemukan etiologi CP dari evaluasi medis .Riwayat keluarga penyakit neurologis bersama dengan CP Tidak Dilakukan pem Neuro-Imaging (MRI lebih baik dari CT) .

Riwayat keluarga penyakit neurologis bersama dengan CP Tidak Dilakukan pem Neuro-Imaging (MRI lebih baik dari CT) MRI Abnormal .Kekacauan/dekompensasi metab .Apakah sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan lab / neuro-imaging Ya Tidak perlu diulang MRI Normal Pertimbangkan pem metabolik Genetik jika terdapat kelainan : .Tdk ditemukan etiologi CP dari evaluasi medis .

Apakah sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan lab / neuro-imaging
Ya
Tidak perlu diulang

MRI Normal
Pertimbangkan pem metabolik
Genetik jika terdapat kelainan :
- Kekacauan/dekompensasi metab
- Tdk ditemukan etiologi CP dari
evaluasi medis
- Riwayat keluarga penyakit
neurologis bersama dengan CP

Tidak
Dilakukan pem Neuro-Imaging
(MRI lebih baik dari CT)
MRI Abnormal
- Ditentukan jika abnormalitas
neuroimaging merupakan
kombinasi dg riwayat & DP
memastikan sbg etiologi CP
- Jika malformasi developmental (+)
pertimbangkan evaluasi genetik
- Jika diawali dg stroke,
pertimbangkan evaluasi koagulopati

Tata-Laksana penderita CP

Prinsip Umum Tujuan Tata-Laksana CP
Tidak menyembuhkan atau membuat keadaan
menjadi normal
Meningkatkan fungsi, memperbaiki
kapabilitas kognisi, motorik, interaksi sosial
dan kemandirian
Taylor F. Cerebral palsy: hope through research, Bethesda,Md:The institute,
2001

perencanaan komprehensif & terapi Fokus pada pencegahan kontraktur. sintesis jangka panjang.Anggota Tim multispeciality tata-laksana CP Speciality Pediatri Neurologis Orthopedis Terapis Fisik Terapi Okupasi Terapis Bicara Psikolog Guru Peranan Ketua tim. dislokasi panggul & tulang belakang Perencanaan perkembangan & implementasi untuk memperbaiki gerakan & kekuatan otot & analisis gait normal Perencanaan perkembangan & implementasi yang difokuskan pada aktivitas sehari Perencanaan perkembangan & implementasi untuk meningkatkan kemampuan untuk komunikasi Membimbing penderita & keluarga untuk memperkecil stress Mengembangkan strategi untuk mengatasi masalah kognisi atau cara belajar .

Global strategi  Neurodevelopmental terapi (metode bobath) mengontrol komponen sensorimotor : 1. Refleks 3. Persepsi 7. Tonus otot 2. Memori American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine 2001 . Kontrol postural 5. Pola pergerakan abnormal 4. Sensasi 6.

berikatan dengan reseptor GABA-B sehingga signal dari MS ke otot terputus c. Dantrolene : menurunkan konsentrasi Ca di otot . Muscle relaxan : a. Pelepasan neurotransmiter (GABA) b. Kejang  Macam medikasi : 1.Medikasi pada CP  Tujuan : mengurangi 1. Diazepam : bekerja pada GABA reseptor di otak. Baclofen : bekerja di medula spinalis. Spastisitas & kontraktur 2.

Dopaminergic Agents : meregulasi produksi Dopamin di otak 3.2. Botulinum toxin tipe A (botox) : muscle-relaxing agent 4. Antikonvulsan agents .

Unilateral surgery untuk subluksasi unilateral  Alat bantu eksternal : orthoses .Pendekatan terapi lain  Terapi bedah : 1. Selektif dorsal rhizotomy : minimalisasi atau eliminasi spastisitas 2.

disease-oriented evidence.aafp. usual practice.xml. expert-opinion.) .Evidence rekomendasi terapi CP Clinical recommendation Use neurodevelopmental treatment (bobath) To provide immediate improvement in dynamic Range motion evidence rating B Use intrathecal baclofen to reduce spasticity In the lower extremities (unclear effects on Upper extremities) B Use gastrostomy to benefit selective patients With CP B A=consistent. B=inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence. C=consensus. (http://www. good-quality patient evidence.org/afpsort. or case series.

contain or treat dynamic tightness & or contractures.Rekomendasi untuk masalah kesehatan penyerta pada CP Major Health Issues Recommendation-summary Assessment hearing Review every 2-5 years by an audiologist Vision assessment Review every 2-5 years by an ophthalmologist epilepsy Awareness of risk of osteoporosis. kyphosis & seating posture . to prevent. involve dietician. speech patologist Gastro-esophageal dis Awareness of high risk & unusual presentation constipation Awareness that is common Chronic lung disease Assess for eating & swallowing difficulties Awareness that recurrent chest problems may be a sign of aspiration Musculoskeletal effect Ongoing management by physician & physiotherapist. increased falls & fracture (especially with phenytoin) Monitor medication regularly nutrition Beware of obesity & under-nutrition. scoliosis.

intelectual disability.Major Health Issue Recommendation-Summary Psychological health Awareness of risk of psychiatic disorder & psychological impairement Address body image & sexuality image Other issue Saliva control. 2005 . perceptual problem Management Guideline for people with Developmental and Intelectual Disabilities. communication difficulties.

Common Complications of cerebral palsy conditions Condition abN neurologic control Complications Lack selective control of muscle activity & anticipatory regulation Care protect the joint & related soft tissue during movement. avoid head injury Abnormal sensation & perception impaired sensation to touch & Mitten may be pain with or without astereognosis needed during teething to prevent damage to fingers & hands .

surg & biodrooling & communication feedback used to control difficulties drooling . Performs immobilization. caused by delayed gastric use stool softeners Constipation emptying. inadequate bowel hygiene. new feed asp pneumonia ass with GER gastrostomy. increase oral intake. vom. failure to thrive medication. & positioning. abN autonomic with narcotic pain Hearing & vision abN control of GI mobility. NGT poor nutrition. contractures. medications.GI Problem (vom. & prolonged fluids & fiber w/wthout colonic transit laxatives strabismus/hemianopia screen early & periodic hearing problems Impaired oral-motor can caused hypoxemia for feeding difficulty Functionstemporomandibular joint use special diets.

osteoporosis fracture. scoliosis or pain assess clinical condition PE & radiographic studies. or employment opportunity provide counseling for emotional & psychological challenge. monitor for need medications . encourage exercise.Marked reduced Bone mass in nonAmbulatory child cause osteopenia. adequate treat pain Mental health cognitive impairment is present in 2/3 patients. transportation. Neurosis & psychosis also can occur encourage functionality & independence with living accommodation. exercise mechanical aids. vit & mineral suppl to reduce bone loss. medication.

or cerebral stim assess clinical condition by PE & radiographic ask or use instruments to qualify & monitor pain adequately treat pain Urinary incontinence caused by impaired control of bladder muscles special exercises. Treat with drugs. biofeed back. prescription medication.Seizure ½ demonstrated seizure activity monitor & control with medication Spasticity & contracture spasticity prevents the stretching of muscles & tendons. Consequently they do not grow at the same rate as lengthening bones. surgery. repetitive use syndr & degenerative join disease prevent with physical therapy w/w’out orthotic devices. forming contractures & difficulty with ambulation & fine-gross motor movement. surgically implanted devices . surgery. Pain is created by hip dislocations.