You are on page 1of 10

A.

PENGKAJIAN
- Tanggal masuk
- Tanggal pengkajian
- Ruang
- Cara pengkajian
- No register
- Diagnosa Medis

: 14- Nov -2015, jam 21.30
: 23 – Nov – 2015, jam 11.00 WIB
: Nakula 2
: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik & status
: 253081
: CKD

1. Identitas klien
- Nama
: Ny. S
- Jenis kelamin
: Perempuan
- Umur
: 41 tahun
- Pendidikan
terakhir
: SD
- Pekerjaan
: IRT
- Status perkawinan
: Menikah
- Agama
: Islam
- Alamat
: Subarjo
Penanggung jawab klien
- Nama
: Tn. R
- Pekerjaan
: Swasta
- Alamat
: Subarjo
- Hubungan dengan klien : Suami dari klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak napas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk kerumah sakit pada tangggal 14 Nov 2015 Pukul 18.30, di terima
diruang IGD. Klien datang dengan keluhan sesak napas dan demam sejak
kemarin, mual (-) , muntah(-), kedua kaki sulit untuk digerakkan, jika BAK
ditopang oleh suami. Di ruangan IGD pasien diberikan terapi infus NaCl, injeksi
furosemid 1x1 amp, ranid 3x1 amp, mecob 2x1, PO amiodipin 1x10 mg, CaCo3
3x1mg, CPG 1x1 mg. Setelah itu dibawa keruangan Nakula 2 untuk melakukan
cuci darah. TD 120/90 mmHg, N:80 x/menit, suhu 36ᵌ0C, RR 27 x/menit selama di
Nakula 2 pasien sudah melakukan cuci darah sekali.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pertama kali dirawat diRSUD kota semarang dengan
keluhan sesak dan sulit menggerakan kedua kaki. Klien mengatakan memiliki
d.

penyakit asma.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah dan Ibu serta saudara saudari klien tidak pernah mengalami penyakit

yang sama sebelumnya, dan tidak pernah dirawat dirumah sakit.
e. Genogram:

Pemeriksaan fisik a. tidak ada lesi. tidak ada pengeluaran secret. lidah tidak kotor. Tanda – tanda vital Tgl/ jam TD (mmHg) HR:Frekuens i RR:Frekuensi Suhu (0C) 23 Nov 2015 120/90 mmHg 80 x/menit 27 x/menit 36. bentuk simetris.Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Klien : Tinggal serumah 3.konjugtiva tidak anemis Pendengaran baik. tidak ada benjolan. tidak ada stomatitis Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid c. Rambut kasar . Jantung Tanggal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 23 Nov 2015 ictus cordis tidak terlihat ictus cordis teraba dilinea mid clavicula sinistra intercosta ke V terdengar pekak s1 dan s2 terdengar normal. tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan. tidak ada perdarahan Penciuman normal. rambut tidak rontok.3 0C b. gusi merah muda. tidak ada pernapasan cuping hidung. tidak ada ketombe. gigi bersih dan lengkap. lubang hidung simetris. tidak ada nyeri tekan pada kepala Penglihatan normal. tidak ada suara tambahan . reflek cahaya pupil mengecil. Kepala dan leher Yang dikaji Bentuk Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Keterangan bentuk kepala mesochepal Rambut beruban.

tidak ada benjolan .penarikan diafragma simetris terdengar bising usus 12 x/menit terdengar tympani diseluruh lapang abdomen tidak terdapat nyeri tekan f. pengembangan paru simetris pada saat inspirasi dan ekspirasi.: tidak dirasakan Kemampuan ROM Ekstremita s Atas kanan Atas kiri Bwh kanan Fleks i + + + Ekstensi Abduksi Adduksi + + + + + - + + - Hiperekstensi + + - Rotasi + + - . tidak ada bantuan otot pernapasan taktil fremitus simetris antara kanan dan kiri terdengar hipersonor terdengar wheezing (mengi / seperti orang yang bersiul) e. Abdomen Tanggal Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 23 Nov 2015 bentuk datar .d. Paru -paru Tanggal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 23 Nov 2015 bentuk dada simetris. Ekstremitas Ekstremitas atas Tgl /jam 23/11/ 15 Kanan Kesemutan Edema Baal Nyeri Kiri Kesemutan Edema Baal Nyeri - - - - - - - - Kanan Kesemutan Edema Baal Nyeri Kiri Kesemutan Edema Baal Nyeri - - - - - - - - Ekstremitas bawah Tgl /jam 23/11/ 15 Ket : + : dirasakan .

Nervus 11 (accesorius) Klien dapat mengangkat bahu kekanan dan kekiri serta dapat mengangkat kepala 12. kuning. Klien dapat melihat dengan jarak pandang jauh 3. tersenyum dan dapat menggerakan alis serta dapat menutup kedua matanya. Nervus 2 (optikus) Klien dapat membedakan warna merah. Nervus 3 (okulomotorius) Reflek pupil positif terhadap cahaya. dapat menggigit semua makanan. dapat mengunyah. Nervus 5 (trigeminus) Klien dapat membuka mulut.asin.: tidak dapat dilakukan g. hitam. Nervus 6 (abdusen) Klien dapat menggerakan kedua matanya ke arah samping 7.Bwh kiri + + - Ket : + : dapat dilakukan - - - . Nervus 9 (glosopharyngeus) Klien dapat merasakan makanan asam. Nervus 7 (facialis) Klien dapat mengerutkan dahi. dahi dan dagu klien. 8. Sistem integumen . Nervus 12 (hypoglasus) Klien dapat menjulurkan lidah dan dapat menggerakan lidah kekanan dan kiri h. putih dll. bentuk simetris 4. Nervus 1(olfaktorius) Klien dapat mencium aroma minyak kayu putih dan aroma makanan 2. Nervus 8 (vestibulochoclearis) Klien dapat mendengar suara dengan jelas dan dapat mendengar suara detik arloji 9. Serta dapat merasakan sentuhan pada kedua pipi. Nervus 10 (vagus) Klien dapat menelan makanan dan dapat berbicara dengan lancar 11. Nervus 4 (trochlearis) Klien dapat menggerakan kedua matanya kearah bawah dan ke arah dalam 5. dan manis 10. Sistem Persarafan (fungsi serebral) Tgl /jam Kesadara n Membuk a mata 24/11/15 Compus mentis 4 Respon motori k 6 Respo n verbal 5 Total GCS 15 Nyeri kepal a Tidak ada Pandangan kabur Tidak ada Pemeriksaan saraf kranial 1. 6.

S berobat ke Puskesmas. BAK sebanyak 3 kali/hari bau khas dan berwarna kuning jernih. Eliminasi Sebelum dirawat dirumah sakit BAB klien 2 hari sekali dgn konsistensi lunak dan berwarna kuning. turgor kulit baik. i. Pengkajian Pola Fungsional 1. Motorik Ekstremitas atas  Kekuatan otot dan tonus otot kiri 5  kekuatan otot kanan 4 dan tonus otot kanan 5 Ekstremitas bawah   Kekuatan otot dan tonus otot kiri 2 kekuatan otot kanan 4 dan tonus otot kanan 2 j. Selama dirumah sakit klien belum BAB. Refleks Refleks Biseps Tricep Radius Ulna Refleks Achiles Babinsk i Dekstra Positif Positif Positif positif Ektremitas atas Sinistra Positif Positif Positif Positif Ektremitas atas Dekstra Sinistra Positif Positif Positif Positif 4. BAK sebanyak 2-3 kali/hari bau khas dan berwarna kuning. 2. S mengatakan jika sakit suaminya akan segera membawa Ny. kekamar kecil. makan. Aktivitas / Latihan Sebelum sakit klien dapat beraktivitas secara mandiri. minum. berpakaian dll. Namun klien dapat makan dan minum secara mandiri. klien tidak terpasang kateter atau kolostomi. CRT <3 detik. Tetapi selama sakit klien tidak dapat beraktivitas sendiri seperti jalan dan berpindah karena badan terasa lemah dan kedua kaki tidak bisa digerakkan. terpasang infus pada tangan kiri. 3. Persepsi Kesehatan Ny.Kulit tampak kering. .

Peran/Hubungan sosial Klien merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara. Klien dapat berinteraksi dengan klien lain diruangan dengan baik.7 /UL Trombosit : 250 10^3/UL Kimia klinik Gula darah sewaktu : 84 ml/dl Ureum : 125.0> <37-47> <4. Seksualitas/Reproduksi Ny. N lupa kapan terakhir menstruasi.00 dan bangun tidur jam 04. Selama dirawat dirumah sakit. N mengatakan sudah lama tidak melakukan hubungan seksual. 5. klien dapat merasakan jika dipegang tangannya 7. N mengatakan tidak merasa nyeri 6. Istirahat/Tidur Sebelum sakit klien tidur kurang lebih sebanyak 7-8 jam. Pemberian obat Infus RL <14. 9. klien dapat mencium bau makanan dan minyak wangi Perabaan :baik.8> <0-35> <0-35> . Kognitif / perceptual Penglihatan :baik.00 % Leukosit : 6. 5.0-20. klien tidur seperti biasa sebanyak 8 jam.4.00 pagi. Klien merupakan orang yang mandiri.1 g/d Ht : 31. Persepsi diri Ny. klien dapat mendengar suarea detik arloji Pengecapan :baik.pasien biasanya tidur jam 21.8 – 10. klien dapat merasakan manis asam dan asin Penciuman :baik. 8.Tidak ada keluhan dengan pola istirahat / tidur klien.0> <0. Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik Selasa. N mengatakan ingin segera sembuh dan dapat pulang agar dapat berkumpul dengan keluarga kembali dirumah.5-0. Ny. 23-11-2015 Hematologi Hb : 10. Nilai / Kepercayaan Ny. Genital Klien tidak terpasang kateter 10. N mengatakan tidak ada pantangan makanan maupun kepercayaan terhadap pemberian perawatan pada dirinya. klien dapat melihat dengan jelas warna maupun bentuk benda Pendengaran :baik. dirumah juga lingkungan sosialisasi Klien baik dengan tetangga maupun kerabat disekitar rumah.0 mg/dl Creatinin : 7.0-18.8> <150 – 400> <80-110> <8. Keamanan dan Kenyamanan Ny .4 mg/dl SGOT : 29 U/L SGPT : 10 U/L 6.

S mengatakan jika BAK ditopang oleh suami DO : EKG : aritmia. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. kekuatan otot pada ekstremitas bawah : 2 tingkat kemampuan aktivitas : 4 3.Injeksi:  Ij.d imobilisasi Problem etiologi Ketidakefe Hiperventi ktifan pola lasi napas Gangguan mobilitas fisik Penurunan kekuatan otot Intoleransi aktivitas imobilisasi . ANALISA DATA Tgl Data Fokus 24/11/1 1.DS : ny. Gangguan mobilitas fisik b. Radin 2x1  Ij. Mecobalamin 1x500  Ij.d penurunan kekuatan otot 2. Intoleransi aktivitas b. Ondan 2x4 PO:  CaCo3 3x1  CPG 1x75 mg  Ulsafat 3xcl  ISDN 2x5 k/p  Amlodipin 1x10 mg  Gabapentin 1x10mg B. kemampuan ROM : abduksi. Furosemid 1x1  Ij.DS : ny. hiperekstensi. S terlihat sulit bernapas TD : 120/90 mmHg RR : 27 X/menit HR : 80 X/menit S : 36. S mengatakan tangan kedua kakinya sulit untuk digerakan DO : ke dua kaki Ny. S sulit untuk digerakan. adduksi.3 0C Pemeriksaan paru – paru  Perkusi : hipersonor  Auskultasi : wheezing 2. S mengatakan sesak 5 DO : ny. dan rotasi tidak dapat dilakukan C.DS : ny.

Selasa Gangguan 24/11/1 mobilisasi 5 fisik Setelah dilakukan 1 tindakan keperawatan selama 1x48 ny. S. S berhubungan dengan kelemahan fisiknya. Kaji TTV ny. Bantu klien untuk dapat melakukan mengidentifikasi aktivitas yang aktivitas kembali secara mampu dilakukan mandiri dengan kriteria 3. 3 Meletakkan barang-barang ditempat yang mudah dijangkau oleh ny. berikan o2 pada ny. S 2. Kolaborasi dengan tenaga hasil : kebutuhan aktivitas rehabilitas medik dalam sehari – hari terpenuhi merencanakan program terapi yang tepat E. berpakaian. Membantu ny. S 1. S seperti mandi. 4 Meminta keluarga agar tetap berada disamping ny. pembatasan aktivitasnya. S senyaman mungkin (semi fowler) 4. Ajarkan ny. INTERVENSI Tgl Diagnosa Tujuan & kriteria hasil kep Selasa Ketidakefek Setelah dilakukan 24/11/1 tifan pola tindakan keperawatan 5 napas selama 3x24 jam pola napas ny. S tarik nafas dalam 3. IMPLEMENTASI . S 5. Kaji adanya faktor yang Selasa Intoleransi 24/11/1 aktivitas 5 setelah dilakukan tindakan keperawatan menyebabkan kelelahan selama 1x48 jam Ny.D. S. S dapat melakukan aktivitas kembali normal dengan 2 criteria hasil : Kebutuhan aktivitas sehari-hari terpenuhi Mengkaji hal-hal yang mampu / tidak mampu dilakukan oleh ny. mengatur posisi ny. S 2. S kembali normal dengan kriteria hasil : Tidak terlihat sesak RR : 16-24 x/ menit Planning 1. eliminasi. S memenuhi kebutuhan aktivitasnya seharihari berhubungan dengan tingkat keterbatasan ny.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3. S setengah duduk senyaman mungkin (semi fowler) 4. S S selalu S:O : Ny. S Diagnosa 1. S. Meletakkan barangbarang ditempat yang mudah dijangkau oleh ny. berikan o2 pada ny. suhu ) TD : 170/100 mmHg RR : 28 X/menit HR : 26 X/menit S : 36. kekamar mandi dan berpakaian dibantu oleh keluarga O : ny. S terlihat berjejer di atas meja disebelah bad. S masih terlihat kelelahan kelelahan 2. S dapat minum dan makan sendiri S : ny. S mengatakan sesak berkurang O: terpasang kanul o2 3/lpm S : ny.7 0C 2. S mengatakan sesak O : ny. berpakaian. S:O : keluarga ny. S mengatakan masih sesak O: posisi ny.barang ny. Mengkaji hal-hal 2 yang mampu / tidak mampu dilakukan oleh ny. S mengatakan mandi. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitas S: O : Ny. S S : ny. eliminasi. Selasa 24/11/15 4. 3. S terlihat sulit bernapas 1 (TD. S S : ny. S mengatakan masih sesak O: KU lemah tarik nafas dalam 3. Mengkaji TTV ny. HR. S Selasa 24/11/15 Diagnosa 1. S 2. S memenuhi kebutuhan aktivitasnya seharihari seperti mandi. Membantu ny. . Mengajarkan ny. S beraktivitas terlihat dibantu oleh keluarganya S:O : barang. mendampingi ny.Tgl Selasa 24/11/15 Dx kep Implementasi Respon klien Diagnosa 1. Mengatur posisi ny. S bisa beraktivitas sesuai kemampuannya. S S : ny. RR. Meminta keluarga agar tetap berada disamping ny. Kaji adanya faktor 3 yang menyebabkan S : ny. S mengatakan belum bisa mengambil minuman dan makan sendiri O : ny.

N sebelah kanan edemanya sudah berkurang A :Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 25/11/15 Diagnosa 3 S :ny. S terlihat selalu didampingi keluarganya A :Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 24/11/15 Diagnosa 3 S : ny. N mengatakan sudah dapat melakukan aktivitas mandiri O:A :Masalah teratasi P : dianjurkan konsumsi diit rendah protein yang ketat . S mengatakan masih sesak napas O : ny.medik dalam merencanakan program terapi yang tepat S:O : Farmasi memberikan terapi sesuai program terapi F. S mengatakan berpindah dan mandi dibantu keluarganya O : ny. N mengatakan bengkak pada tangannya berkurang O : tangan ny. N mengatakan sudah sesak tidak sesak lagi O : KU baik. S mengatakan 25/11/15 Diagnosa 1 S : ny. S terlihat masih sesak RR : 30x/menit A :Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 24/11/15 Diagnosa 2 S :ny. RR : 20x/menit A :Masalah teratasi P : ny. EVALUASI Tgl 24/11/15 Diagnosa kep Diagnosa 1 Evaluasi S : ny. N dianjurkan untuk cuci darah tepat waktu sesuai jadwal. 25/11/15 Diagnosa 2 S : ny.