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GASTROENTEROLOGA

CLNICA
Segunda edicin
2008

Gastroenterologa
clnica
Federico Roesch Dietlen
Cirujano general. Profesor de Gastroenterologa y Director,
Instituto de Investigaciones, Universidad Veracruzana.
Acadmico de nmero, Academia Mexicana de Ciruga.
Miembro, Colegio Americano de Cirujanos.
Ex presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.

Jos Mara Remes Troche


Gastroenterlogo y endoscopista.
Profesor de Gastroenterologa e investigador adscrito
al Instituto de Investigaciones MdicoBiolgicas,
Universidad Veracruzana.
Investigador nacional nivel 1,
Sistema Nacional de Investigadores, Veracruz, Ver.

Antonio Ramos de la Medina


Cirujano gastroenterlogo.
Jefe de Enseanza, Hospital Regional,
Secretara de Salud, Veracruz, Ver. Candidato a investigador,
Sistema Nacional de Investigadores.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Segunda edicin, 2008

Editorial
Alfil

Gastroenterologa clnica
Todos los derechos reservados por:
E 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978--968--7620--76--3
Segunda edicin, 2008

Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dra. Patricia Prez Escobedo,
Dr. Alfredo Meja Luna,
Dra. Anglica Camacho Hernndez
Diseo de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
I n I d e a s P r i n t i n g G r o u p , S. A. de C. V.
Pitgoras 724, Col. Narvarte
03020 Mxico, D. F.
Agosto 2010
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dr. Juan Miguel Abdo Francis


Gastroenterlogo y endoscopista. Jefe de la Unidad de
Gastroenterologa Mdica, Hospital General de la Secretara de Salud. Profesor de Gastroenterologa,
UNAM y Universidad Anhuac. Miembro numerario,
Academia Mexicana de Ciruga. Ex presidente, Asociacin Mexicana de Endoscopia. Presidente, Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva. Presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 14

Dr. M. Arnoldo Barrera Maldonado


Gastroenterlogo y endoscopista, Clnica del Parque. Ex
presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa,
Chihuahua, Chih.
Captulo 4

Dr. Francisco Javier Andrade Zrate


Residente de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 43

Dr. Daniel Bernal Serrano


Facultad de Medicina, Instituto Tecnolgico de Estudios
Superiores de Monterrey.
Captulo 31

Dr. Ral Bernal Reyes


Gastroenterlogo, endoscopista, Hospital General de
Zona No. 1, IMSS, Pachuca, Hgo.
Captulo 31

Dr. Federico Argelles Arias


Gastroenterlogo. Servicio de aparato digestivo, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espaa.
Captulo 29

Dr. Francisco Bosques Padilla


Gastroenterlogo e investigador. Profesor e investigador, Hospital Universitario y Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Nuevo Len. Editor de la Revista
de Gastroenterologa de Mxico.
Captulo 20

Dra. Ofelia Arias Arias


Cirujana general. Coordinadora de Ciruga, Centro Mdico ISSEMyM, Metepec. Edo. de Mxico.
Captulo 15

Dr. Alfonso Canales Kai


Cirujano Coloproctlogo, Centro Mdico Nacional
Adolfo Ruiz Cortines, IMSS, Veracruz, Ver.
Captulos 26, 27, 28

Dr. Mario Arturo Ballesteros Amozurrutia


Gastroenterlogo y endoscopista gastrointestinal, Hospital ngeles del Pedregal. Profesor de Nosologa bsica, Facultad de Medicina, Universidad La Salle.
Captulo 12

Dr. Ramn Carmona Snchez


Gastroenterlogo, Hospital Universitario. Universidad
Autnoma de San Luis Potos.
Captulos 2, 52

Dr. Julio Ballinas Bustamante


Cirujano general, Hospital de Marina. Profesor de Gastroenterologa, Facultad de Medicina, Universidad Villa
Rica, Veracruz, Ver.
Captulo 47

Dr. Rafael Castaeda Seplveda


Captulo 20
V

VI

Gastroenterologa clnica

Dr. Ricardo Cern Castillo


Residente de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 43
Dra. Silvia Cid Jurez
Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana.
Captulos 19, 26, 27, 47
Dr. Carlos Chan Nez
Cirujano onclogo. Adscrito a la Divisin de Ciruga
General, Departamento de hgado y pncreas. Coordinador quirrgico del Programa de Trasplante Heptico,
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn.
Captulos 48, 51
Dra. Jacqueline Crdova
Laboratorio de hgado, pncreas y motilidad. Unidad de
investigacin, UNAM. Hospital General de la Secretara
de Salud.
Captulo 33
Dr. Enrique Coss Adame
Gastroenterlogo y hepatlogo. Adscrito al Departamento de gastroenterologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 40
Dra. Aracely Cruz Palacios
Residente de la especialidad de Gastroenterologa, Hospital General de Mxico, Secretara de Salud.
Captulo 41
Dr. Antonio de la Torre Bravo
Cirujano endoscopista. Director mdico, Hospital Metropolitano. Ex presidente, Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa. Ex presidente, Asociacin Mexicana
de Endoscopia. Miembro numerario, Academia Mexicana de Ciruga.
Captulo 7
Dr. Lorenzo de la Garza Villaseor
Cirujano angilogo. Jefe del Departamento de Ciruga
Vascular, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Ex presidente, Asociacin
Mexicana de Ciruga General.
Captulo 24
Dra. Leticia Daz Caldelas
Gastroenterloga y endoscopista. Departamento de Gastroenterologa, Hospital de Especialidades del Centro
Mdico Nacional Adolfo Ruiz Cortines, IMSS.

(Colaboradores)
Miembro, Consejo Mexicano de Gastroenterologa, Veracruz, Ver.
Captulo 34
Dr. Jos Luis Daz Salcedo
Cirujano coloproctlogo, Hospital de PEMEX. Profesor
de Gastroenterologa, Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana, Minatitln, Ver.
Captulos 26, 27
Dr. Andrs Duarte Rojo
Laboratorio de hgado, pncreas y motilidad. Unidad de
investigacin, UNAM. Hospital General de la Secretara
de Salud.
Captulo 50
Dr. Francisco Esquivel Ayanegui
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital General Dr.
Miguel Silva, Morelia. Mich.
Captulo 9
Dra. Josefa Mara Garca Montes
Gastroenterloga. Adscrita al Servicio de aparato digestivo, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla,
Espaa.
Captulo 29
Dr. Octavio Gmez Escudero
Gastroenterlogo, Hospital de Beneficencia Espaola.
Profesor de Gastroenterologa, Universidad Autnoma
del Estado de Puebla.
Captulo 38
Dra. Elvira Gmez Gmez
Cirujana. Departamento de ciruga general, Centro Mdico ISSEMyM, Metepec, Edo. de Mxico.
Captulo 15
Dr. Quintn Hctor Gonzlez Contreras
Cirujano de colon y recto. Jefe del Servicio de Colon y
Recto. Profesor titular, Residencia en coloproctologa,
UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Investigador Nacional, nivel
1, Sistema Nacional de Investigacin.
Captulo 25
Dra. Mara Sara Gonzlez Huezo
Gastroenterloga y Heratloga. Jefe de Departamento
de gastroenterologa, Centro Mdico ISSEMyN, Metepec, Edo. de Mxico.
Captulos 35, 36, 37
Dra. Solange Heller Rouassant
Gastroenterloga Pediatra. Jefe del Servicio de Gastroenterologa y Nutricin, Hospital Infantil Federico Gmez, Secretara de Salud.
Captulo 6

Colaboradores
Dra. Anglica I. Hernndez Guerrero
Gastroenterloga y Endoscopista. Jefe del Servicio de
Endoscopia, Instituto Nacional de Cancerologa. Ex presidenta, Asociacin Mexicana de Endoscopia.
Captulo 3
Prof. Juan Manuel Herreras Gutirrez
Gastroenterlogo y endoscopista. Jefe del Servicio de
Aparato Digestivo, Hospital Universitario Virgen Macarena. Profesor titular de la especialidad de Gastroenterologa. Ex presidente, Sociedad Espaola de Patologa
Digestiva, Sevilla, Espaa.
Captulo 29
Dr. Francisco M. Huerta Iga
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital ngeles, Torren, Coah.
Captulo 5
Dr. Humberto Hurtado Andrade
Cirujano y gastroenterlogo, Hospital de Especialidades
del Centro Mdico 20 de Noviembre, ISSSTE. Acadmico de nmero y ex presidente, Academia Mexicana de
Ciruga. Ex presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa. Presidente, Consejo Mexicano de Gastroenterologa.
Captulo 23
Dra. Janett Sofa Jacobo Karam
Gastroenterloga endoscopista, Hospital General de la
Secretara de Salud. Profesora, Facultad de Medicina,
Universidad de Durango.
Captulo 30
Dr. Rodrigo Jasso Barranco
Cirujano, adscrito al Departamento de Ciruga General,
Centro Mdico ISSEMyM, Metepec, Edo. de Mxico.
Captulo 15
Dr. David Kershenobich Stalnikovitz
Laboratorio de hgado, pncreas y motilidad. Unidad de
Investigacin, UNAM. Hospital General de la Secretara
de Salud. Profesor, Facultad de Medicina, UNAM. Ex
presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Ex presidente, Consejo Mexicano de Gastroenterologa.
Captulo 33
Dr. Ral Luis Valle
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital General de
Zona No. 1. Demetrio Mayoral, IMSS. Profesor de
Gastroenterologa, Facultad de Medicina Benito Jurez,
Universidad de Oaxaca.
Captulo 42
Dr. Hctor Maldonado Garza
Captulo 20

VII

Dr. Eduardo Marn Lpez


Gastroenterlogo. Jefe del Departamento de Enseanza,
Hospital de Beneficencia Espaola. Miembro numerario, Academia Nacional de Medicina. Ex presidente,
Asociacin Mexicana de Gastroenterologa, Puebla,
Pue.
Captulo 38
Dra. Nora Mara Marn Rentera
Instituto Nacional de Pediatra.
Captulo 38
Dr. Heriberto Medina Franco
Cirujano onclogo. Jefe del Departamento de Ciruga
Oncolgica, Divisin de ciruga, Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 8
Dr. Mario A. Medinilla
Cirujano general. Divisin de ciruga, Clnica de Ciruga
de Hgado e Hipertensin Portal, Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 46
Dr. Miguel ngel Mercado Daz
Cirujano gastroenterlogo. Director de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Ex presidente, Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa. Acadmico de nmero, Academia
Mexicana de Ciruga. Miembro, Colegio Americano de
Cirujanos
Captulos 43, 46
Dr. Ricardo Joaqun Mondragn Snchez
Investigador nacional nivel 1, Sistema Nacional de Investigadores. Profesor de postgrado de ciruga, Universidad Autnoma del Estado de Mxico. Coordinador de
Ciruga, Centro Mdico ISSEMyM. Acadmico de nmero, Academia Mexicana de Ciruga. Miembro, Colegio Americano de Cirujanos, Toluca, Edo. de Mxico.
Captulo 15
Dr. Aldo J. Montao Loza
Gastroenterlogo y hepatlogo. Adscrito al Departamento de Gastroenterologa y Hepatologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulos 32, 39
Dr. Jos Manuel Moreno Berber
Residente de la especialidad de Coloproctologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 25

VIII

Gastroenterologa clnica

Dr. Daniel Murgua Domnguez


Gastroenterlogo endoscopista, Hospital General de
Mxico, Secretara de Salud. Profesor de Gastroenterologa, Universidad La Salle. Profesor titular de la especialidad de Gastroenterologa, UNAM.
Captulo 10
Dr. Jos Ramn Nogueira de Rojas
Gastroenterlogo, endoscopista. Adscrito al Departamento de medicina interna y gastroenterologa y Jefe del
Departamento de Enseanza, Hospital General, Secretara de Salud. Ex presidente, Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa. Ex presidente, Consejo Mexicano de
Gastroenterologa, Irapuato, Gto.
Captulo 21
Dr. Hctor Orozco Zepeda
Cirujano gastroenterlogo. Ex director de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Ex presidente, Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa. Acadmico de nmero, Academia
Mexicana de Ciruga. Miembro, Colegio Americano de
Cirujanos.
Captulo 43
Dr. Mario Pelez Luna
Instructor of Medicine, Mayo College of Medicine. Pancreatology and Endoscopic Ultrasound Advance Fellow.
Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo
Clinic, Rochester, EUA.
Captulo 49
Dr. Jos Luis Prez Hernndez
Mdico internista y gastroenterlogo. Adscrito a la Unidad de gastroenterologa mdica, Hospital General, Secretara de Salud. Encargado del Servicio de Urgencias,
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX.
Profesor de Introduccin a la Clnica, Instituto Politcnico Nacional.
Captulo 14
Dr. Jorge Prez Manauta
Gastroenterlogo y endoscopista. Jefe del Departamento de Gastroenterologa, Hospital Espaol. Profesor titular, Curso de especialidad de Gastroenterologa,
UNAM. Vicepresidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 22
Dr. Alfonso Gerardo Prez Morales
Cirujano general. Profesor y director, Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana. Ex presidente, Consejo
Mexicano de Ciruga General. Presidente, Asociacin

(Colaboradores)
Mexicana de Ciruga General. Miembro, Colegio Americano de Cirujanos, Veracruz, Ver.
Captulo 28
Dr. Guillermo I. Prez Prez
Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Nueva York. Nueva York, EUA.
Captulo 13
Dra. Cynthia Portal Celhay
Departamento de Microbiologa, Facultad de Medicina,
Universidad de Nueva York, Nueva York, EUA.
Captulo 13
Dr. Antonio Ramos de la Medina
Cirujano gastroenterlogo. Jefe de Enseanza, Hospital
Regional, Secretara de Salud, Veracruz, Ver.
Captulos 16, 44
Dr. Ricardo Raa Garibay
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital Espaol. Profesor de la especialidad de Gastroenterologa, UNAM.
Captulo 22
Dr. Jos Mara Remes Troche
Gastroenterlogo y endoscopista. Profesor de Gastroenterologa e investigador adscrito al Instituto de Investigaciones Mdico--Biolgicas, Universidad Veracruzana. Investigador nacional nivel 1, Sistema Nacional de
Investigadores, Veracruz, Ver.
Captulos 10, 18, 19, 49
Dr. Juan Francisco Javier Rivera Ramos
Gastroenterlogo. Adscrito al Servicio de Gastroenterologa, Hospital General de Mxico, Secretara de Salud.
Miembro, Consejo Mexicano de Gastroenterologa. Secretario, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 14
Dr. Guillermo Robles Daz
Gastroenterlogo e investigador. Unidad de Investigacin, UNAM. Hospital General, Secretara de Salud.
Director, Clnica Lomas Altas. Ex presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa. Ex presidente,
Consejo Mexicano de Gastroenterologa.
Captulo 50
Dr. Federico Roesch Dietlen
Cirujano general. Profesor de Gastroenterologa y director, Instituto de Investigaciones, Universidad Veracruzana. Acadmico de nmero, Academia Mexicana de
Ciruga. Miembro, Colegio Americano de Cirujanos. Ex
presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 26, 27, 28, 47
MEI Laura Roesch Ramos
Maestra en Rehabilitacin Integral. Profesora, Facultad
de Odontologa, Universidad Veracruzana.
Captulo 1

Colaboradores
Dra. Alethia Rubio Pea
Cirujana adscrita a la Divisin de ciruga general, Departamento de Ciruga de Hgado y Pncreas, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulos 48, 51
Dr. Victoriano Senz Flix
Cirujano general. Hospital Universitario Angel Leao. Universidad Autnoma de Guadalajara. Ex presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 45
Dr. Carlos Ral Senz Figueroa
Mdico intensivista, Hospital Universitario ngel Leao. Universidad Autnoma de Guadalajara.
Captulo 45
Ana Lourdes Salvador Adriano
Facultad de Medicina Universidad La Salle.
Captulo 12
Dr. Juan Francisco Snchez vila
Gastroenterlogo adscrito al Departamento de Gastroenterologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn.
Captulos 35, 36, 37
Dr. Ricardo Santoyo Valenzuela
Gastroenterlogo y endoscopista. Profesor, Facultad de

IX

Medicina, Universidad de Guanajuato. Ex presidente,


Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 17
Dr. Jos Luis Tamayo de la Cuesta
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital General, Secretara de Salud, Culiacn, Sin.
Captulo 11
Dr. Aldo Torre Delgadillo
Gastroenterlogo y hepatlogo. Adscrito al Departamento de Gastroenterologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 40
Dr. Luis Federico Uscanga Domnguez
Gastroenterlogo. Adscrito al Departamento de Gastroenterologa y a la Clnica de pncreas y director de
enseanza, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn. Profesor de Gastroenterologa, Facultad de Medicina, Universidad La Salle. Ex
presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulos 18, 19, 49
Dra. Guadalupe Valencia Prez
Facultad de Medicina, Universidad de Durango.
Captulo 30
Dra. Luca Zatarain Bayliss
Cirujana. Adscrita a la Divisin de Ciruga General, Clnica de hipertensin portal, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 48

Gastroenterologa clnica

(Colaboradores)

Contenido

Captulo 1.
Captulo 2.
Captulo 3.
Captulo 4.
Captulo 5.
Captulo 6.
Captulo 7.
Captulo 8.
Captulo 9.
Captulo 10.
Captulo 11.
Captulo 12.
Captulo 13.
Captulo 14.

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XV
Juan Miguel Abdo Francis
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Federico Roesch Dietlen
Patologa de la cavidad oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Laura Roesch Ramos
Trastornos motores primarios del esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Ramn Carmona Snchez
Ingestin de sustancias custicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Anglica I. Hernndez Guerrero
Cuerpos extraos en el esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
M. Arnoldo Barrera Maldonado
Enfermedad por reflujo gastroesofgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Francisco M. Huerta Iga
Enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios y adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
Solange Heller Rouassant
Esfago de Barrett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
Antonio de la Torre Bravo
Neoplasias benignas y malignas del esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
Heriberto Medina Franco
lcera gastroduodenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
Francisco Esquivel Ayanegui
Gastritis aguda y crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101
Daniel Murgua Domnguez, Jos Mara Remes Troche
Dispepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
109
Jos Luis Tamayo de la Cuesta
Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
119
Mario Arturo Ballesteros Amozurrutia, Ana Lourdes Salvador Adriano
Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
131
Cynthia Portal Celhay, Guillermo I. Prez Prez
Hemorragia del tubo digestivo alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
141
Juan Miguel Abdo Francis, Jos Luis Prez Hernndez, Juan Francisco Javier Rivera Ramos
XI

XII

Gastroenterologa clnica

(Contenido)

Captulo 15. Cncer y linfoma gstrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Ricardo Joaqun Mondragn Snchez, Elvira Gmez Gmez, Ofelia Arias Arias,
Rodrigo Jasso Barranco
Captulo 16. Tumores estromales gastrointestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antonio Ramos de la Medina
Captulo 17. Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ricardo Santoyo Valenzuela
Captulo 18. Enfermedad celiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Mara Remes Troche, Luis Federico Uscanga Domnguez
Captulo 19. Sndrome de absorcin intestinal deficiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Mara Remes Troche, Luis Federico Uscanga Domnguez, Silvia Cid Jurez
Captulo 20. Enfermedad inflamatoria intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francisco Bosques Padilla, Rafael Castaeda Seplveda, Hctor Maldonado Garza
Captulo 21. Sndrome de intestino irritable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Ramn Nogueira de Rojas
Captulo 22. Enfermedad diverticular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Prez Manauta, Ricardo Raa Garibay
Captulo 23. leo y obstruccin intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Humberto Hurtado Andrade
Captulo 24. Isquemia intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lorenzo de la Garza Villaseor
Captulo 25. Cncer de colon y recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quintn Hctor Gonzlez Contreras, Jos Manuel Moreno Berber
Captulo 26. Hemorroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen, Jos Luis Daz Salcedo, Silvia Cid Jurez
Captulo 27. Fstulas y abscesos anorrectales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Luis Daz Salcedo, Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen, Silvia Cid Jurez
Captulo 28. Prolapso rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alfonso Gerardo Prez Morales, Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen
Captulo 29. Hemorragia digestiva baja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Manuel Herreras Gutirrez, Federico Argelles Arias, Josefa Mara Garca Montes
Captulo 30. Ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Janett Sofa Jacobo Karam, Guadalupe Valencia Prez
Captulo 31. Hepatitis viral aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ral Bernal Reyes, Daniel Bernal Serrano
Captulo 32. Hepatitis virales crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aldo J. Montao Loza
Captulo 33. Alcohol e hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
David Kershenobich Stalnikovitz, Jacqueline Crdova
Captulo 34. Hepatopata por frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leticia Daz Caldelas
Captulo 35. Hepatitis autoinmunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Sara Gonzlez Huezo, Juan Francisco Snchez vila
Captulo 36. Colangitis esclerosante primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Sara Gonzlez Huezo, Juan Francisco Snchez vila
Captulo 37. Cirrosis biliar primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Sara Gonzlez Huezo, Juan Francisco Snchez vila
Captulo 38. Enfermedad heptica grasa no alcohlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eduardo Marn Lpez, Nora Mara Marn Rentera, Octavio Gmez Escudero

153
169
175
187
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217
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241
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351
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371
381

Contenido
Captulo 39. Enfermedades metablicas del hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aldo J. Montao Loza
Captulo 40. Cirrosis heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enrique Coss Adame, Aldo Torre Delgadillo
Captulo 41. Ascitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aracely Cruz Palacios
Captulo 42. Encefalopata heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ral Luis Valle
Captulo 43. Hipertensin portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hctor Orozco Zepeda, Miguel ngel Mercado Daz, Ricardo Cern Castillo,
Francisco Javier Andrade Zrate
Captulo 44. Enfermedades infecciosas del hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antonio Ramos de la Medina
Captulo 45. Amebiasis heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Victoriano Senz Flix, Carlos Ral Senz Figueroa
Captulo 46. Neoplasias benignas y malignas del hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miguel ngel Mercado Daz, Mario A. Medinilla
Captulo 47. Enfermedad litisica vesicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Federico Roesch Dietlen, Julio Ballinas Bustamante, Silvia Cid Jurez
Captulo 48. Neoplasias de las vas biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Chan Nez, Alethia Rubio Pea, Luca Zatarain Bayliss
Captulo 49. Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mario Pelez Luna, Luis Federico Uscanga Domnguez, Jos Mara Remes Troche
Captulo 50. Pancreatitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guillermo Robles Daz, Andrs Duarte Rojo
Captulo 51. Neoplasias del pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Chan Nez, Alethia Rubio Pea
Captulo 52. Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ramn Carmona Snchez
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XIII
399
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453
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515
529
545
561
585

XIV

Gastroenterologa clnica

(Contenido)

Prefacio
Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Presidente
Asociacin Mexicana de Gastroenterologa

ejercicio de la profesin del mdico.


La finalidad de Gastroenterologa clnica es la de proporcionar a los estudiantes de medicina, residentes,
mdicos generales y especialistas las bases funcionales
del diagnstico y tratamiento de las principales patologas digestivas, para lograr un balance integral de los
aspectos principales de estas enfermedades.
El trabajo, el tiempo y el esfuerzo invertidos en pos de
la excelencia acadmica de 70 distinguidos gastroenterlogos, cirujanos y endoscopistas de Mxico y del extranjero logran a travs de 52 captulos llevar al lector a
un viaje por los tpicos ms importantes de la gastroenterologa a travs de un abordaje prctico y actual.
La alegra de presentar una nueva edicin de un libro
de texto de medicina para el acervo de consulta de los
mdicos mexicanos me congratula no slo por la calidad
de la obra, sino tambin por la trayectoria acadmica y
docente de su autor, el Dr. Federico Roesch Dietlen, con
quien, adems, me unen lazos de amistad.

Gastroenterologa clnica es una obra que responde a la


necesidad de llevar el conocimiento de la especialidad a
todas las personas que quieran asomarse a la complejidad de la misma. Escribir un prefacio conlleva no slo
el honor de iniciar una obra literaria de la ndole que sea,
sino tambin el compromiso de inducir a la lectura del
texto completo, conocer los detalles que la obra en s encierra y la responsabilidad de saber que quien la escribe
tiene la calidad moral necesaria para avalarla por s
mismo y una solidez acadmica que constituye una
garanta.
El Dr. Federico Roesch Dietlen, reconocido maestro
de la Universidad Veracruzana y Director del Instituto de
Investigaciones Mdico Biolgicas, ha tenido la capacidad de conjuntar personalidades de reconocido prestigio
acadmico para crear la segunda edicin de una esplndida idea cientfica y convertirla en realidad, logrando en
quien tenga oportunidad de leerla modificar el proceso
del conocimiento de la medicina, lo cual repercute en la
mejor atencin de los pacientes, que son la razn del

XV

XVI

Prcticas de histologa

(Colaboradores)

Introduccin
Dr. Federico Roesch Dietlen

convierta en el libro de referencia para los estudiantes de


diferentes especialidades. As naci la primera edicin
de esta obra en 1999, la cual fue editada por nuestro querido amigo el Dr. Jorge Aldrete, que se difundi en todo
el territorio nacional y en diversos pases de habla hispana del continente americano, por lo que hubo la necesidad de reimprimirla en dos ocasiones.
En el ao 2000, la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa convoc en la ciudad de Pachuca, Hidalgo, a
los representantes de la Academia Nacional de Medicina, de la Academia Mexicana de Ciruga, del Consejo
Mexicano de Gastroenterologa, de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina y a 26 gastroenterlogos, profesores de la materia y representantes
de las diversas Facultades de Medicina de Mxico, con
la finalidad de realizar un anlisis crtico de los programas acadmicos de la ctedra de gastroenterologa del
pas que propusiera un Plan y Programa de Estudios Unificado, as como un libro de texto que sirviera de gua
para la enseanza de la gastroenterologa en el pregrado.
Para la realizacin de esta obra se convoc la participacin de 72 distinguidos especialistas, profesores de
gastroenterologa y algunos invitados extranjeros, que
adems de ser profesionales de reconocido prestigio, han
demostrado un especial inters en la divulgacin cientfica, y colaboraron con creces en la realizacin de esta
magnifica obra que hoy les presentamos.
Para ellos es nuestro ms sincero reconocimiento y
agradecimiento por su valiosa aportacin, sin la cual no
hubiera sido posible la edicin de este libro de Gastroenterologa clnica.

En las ltimas tres dcadas el ser humano ha sido testigo


de los enormes avances cientficos y tecnolgicos que
han transformado nuestro universo. La expansin del conocimiento ha repercutido en todos los mbitos del saber, pero en especial ha sacudido a la medicina con descubrimientos e innovaciones que han alcanzado niveles
jams sospechados. La gastroenterologa no ha sido la
excepcin, ya que en ella se han realizado importantes
descubrimientos en la etiologa y patogenia de diversas
enfermedades; las revolucionarias innovaciones han sofisticado los estudios de laboratorio e imagen, para permiten una mayor eficacia y sensibilidad en su diagnstico; y las novedosas tcnicas quirrgicas, como la
ciruga endoscpica y los trasplantes, y el descubrimiento de potentes frmacos para diversas enfermedades han
permitido elevar la esperanza y calidad de vida de la poblacin mexicana.
Esta impresionante expansin de avances cientficos
y tecnolgicos se ha visto reflejada en la publicacin
cada vez mayor de artculos de divulgacin mdica o en
libros de texto, as como su presentacin en diversos
foros acadmicos a los cuales es difcil tener acceso, debido a la limitacin del tiempo y, en ocasiones, de recursos para poder mantener al da nuestra prctica mdica
actualizada.
Estos hechos incitaron a concebir la idea de editar un
libro de Gastroenterologa clnica que analice los padecimientos que afectan con ms frecuencia al aparato digestivo, presentados de manera sencilla, didctica y actualizada, para que sirva de referencia a los estudiantes,
sea de utilidad para el mdico en su prctica diaria o se

XVII

XVIII Prcticas de histologa

(Colaboradores)

Captulo

Patologa de la cavidad oral


Laura Roesch Ramos

INTRODUCCIN

puede desarrollar cerca de 80% de la poblacin mundial


adulta en alguna poca de su vida, sobre todo por los
malos hbitos de higiene que permiten la sobrepoblacin bacteriana que se aloja entre los dientes y las encas, causando inflamacin y sangrado de la mucosa,
que si no es tratada a tiempo llega a convertirse en una
periodontitis, lo cual lleva a la destruccin de todo el tejido de soporte dentario y puede terminar en la prdida
de los rganos dentarios.
La mayora de las veces la gingivitis es reversible si
se trata a tiempo. Existen algunas enfermedades sistmicas que afectan la respuesta inmunitaria del organismo, as como el empleo de frmacos, que atienden la enfermedad en forma adecuada.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La cavidad oral es un sitio en el cual pueden manifestarse muchas enfermedades que la afectan localmente o
que pueden ser el reflejo de enfermedades sistmicas.
Integrar un captulo de enfermedades locales o sistmicas que afecten la cavidad bucal en un tratado de gastroenterologa es de gran importancia, ya que el aparato
digestivo comienza en la cavidad bucal y el gastroenterlogo muchas ocasiones es consultado por pacientes
con manifestaciones orales que se deben conocer para
establecer un diagnstico y, por ende, un plan teraputico adecuado.
Hablar de toda la patologa de la cavidad oral sera
tanto como elaborar un tratado especial bucal, por lo
que este captulo se limitar a describir las afecciones
que se consideran las ms importantes para el ejercicio
profesional del gastroenterlogo. Ellas son:

Etiologa
Hbitos higinicos deficientes
La falta de higiene bucal y la inadecuada tcnica de
cepillado de los dientes son la causa ms comn de la
gingivitis, debido a que permiten la acumulacin de la
placa dentobacteriana, la cual crece continuamente si no
es retirada. La microbiota bucal es una de las ms complejas del cuerpo y abarca ms de 500 especies, de las
cuales 30 se consideran periodontopticas. Los depsitos de placa ocurren generalmente en el tercio gingival
de los dientes y tambin pueden crecer sobre otras superficies duras en la boca: restauraciones, coronas, bandas ortodnticas, implantes dentales o dentaduras artificiales.
La mejor manera de prevenir la gingivitis es a travs
de una buena higiene con dentfricos y auxiliares de hi-

S Gingivitis.
S Estomatitis.
S Tumores benignos y malignos.

GINGIVITIS

Se define como el proceso inflamatorio del tejido de


proteccin de la cavidad bucal (la enca) debido a diversos factores de origen local o producidos por enfermedades sistmicas. La gingivitis es una enfermedad que
1

Gastroenterologa clnica

giene (hilo dental y enjuagues bucales), adems de una


tcnica de cepillado adecuada e higiene por parte del profesionista (profilaxis) cada 6 o al menos cada 12 meses:
1. Enfermedad por placa dental:
S Gingivitis asociada nicamente con placa:
S Sin otros factores locales contribuyentes.
S Con otros factores locales contribuyentes.
2. Enfermedades gingivales modificadas por factores sistmicos:
a. Asociadas con el sistema endocrino:
S En la pubertad.
S En el ciclo menstrual.
S En el embarazo:
S Gingivitis.
S Granuloma pigeno.
S Gingivitis en diabetes mellitus.
b. Asociadas con discrasias sanguneas:
S Gingivitis en la leucemia.
S Otras.
3. Enfermedades gingivales influidas por medicacin:
a. Influidas por drogas:
S Agrandamientos gingivales inducidos por
drogas.
S Gingivitis influida por drogas.
b. Influida por anticonceptivos.
c. Otros.
4. Enfermedades gingivales modificadas por malnutricin:
a. Gingivitis por deficiencia de cido ascrbico.
b. Otros.

Factores de riesgo
Consumo de tabaco
Cualquier forma de consumo de tabaco (cigarros, puros,
pipas o tabaco mascado) promueve el crecimiento de
bacterias y deprime el sistema inmunitario, haciendo
ms vulnerable la mucosa oral a las infecciones, adems
de que el paciente puede tener malos hbitos de higiene.
Inmunodepresin
La existencia de enfermedades adquiridas, como el virus de inmunodeficiencia humana, el empleo de agentes
inmunomoduladores necesarios para evitar los rechazos de trasplantes y el empleo de radiacin para el control de enfermedades neoplsicas o algunos frmacos

(Captulo 1)
Cuadro 1--1. Clasificacin de las gingivtis
propuesta por la Academia Americana de
Periodontologa
Gingivitis por placa dental
La placa dentobacteriana consiste principalmente en una
matriz orgnica y una inorgnica, adems de microorganismos proliferantes, junto con un pequeo nmero
de clulas epiteliales, leucocitos y macrfagos en una
matriz intercelular adherente. Las bacterias forman de
70 a 80% de la placa. La porcin no bacteriana dentro
de la placa se denomina matriz interbacteriana y comprende de 20 a 30% del volumen de la placa
La porcin orgnica de dicha matriz est constituida por
30% de un complejo protenico polisacrido, 30% de
protenas y 15% de lpidos. El carbohidrato presente en
mayor cantidad en la matriz de la placa supragingival
es el dextrn polisacrido. Los principales componentes inorgnicos de la matriz de la placa supragingival
son el calcio y el fsforo; tambin hay pequeas cantidades de magnesio, potasio y sodio. El total del contenido inorgnico es poco en la placa inicial y su mayor
aumento ocurre cuando la placa se transforma en clculo
Una vez que el crecimiento de sarro progresa hay cambios inflamatorios que modifican las relaciones anatmicas del margen gingival y la superficie dentaria, dando como resultado un nuevo ambiente ecolgico que
da lugar a la formacin de la bolsa periodontal, lo cual
convierte a la enfermedad en periodontitis, donde el
sarro desplaza al hueso alveolar y ocupa su lugar endurecindose e impidiendo que el trtaro pueda ser
removido por el cepillado dental
Agentes infecciosos
Las infecciones virales pueden dar lugar a una gingivitis
aguda causada por el virus del herpes, que produce
eritema de la mucosa con presencia de pequeas lesiones blanquecinas o amarillentas con edema y sumamente dolorosas. En general tienen una duracin de
dos semanas y en su manejo deben extremarse los
cuidados y el aseo de la cavidad, y aplicar anestsicos
locales para disminuir la intensidad del dolor
Cambios hormonales
Los cambios hormonales que suceden durante el embarazo y la falta de higiene despus de las nuseas matutinas pueden producir edema e hiperplasia de la mucosa oral, llegando a desarrollar en ocasiones seudotumores, que son bastante molestos y pueden interferir
con una alimentacin adecuada. Es necesario incrementar las medidas de limpieza, aunque en ocasiones
puede llegar a requerirse la exresis del tejido hipertrofiado
En la mujer posmenopusica suele haber gingivitis por
descamacin con retraccin de la enca y exposicin
de las estructuras del cuello y las terminaciones nerviosas, adems de hipersensibilidad con los alimentos o
los cambios de temperatura. Debe emplearse siempre
reemplazo hormonal y en algunos casos se recomienda el empleo de pomadas de esteroides aplicadas localmente

Patologa de la cavidad oral

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cuadro 1--1. Clasificacin de las gingivtis


propuesta por la Academia Americana de
Periodontologa (continuacin)
Infecciones por hongos
Los hongos se encuentran en pequeas cantidades en la
cavidad oral, pero por el empleo de antimicrobianos por
tiempo prolongado o en pacientes inmunodeprimidos,
pueden incrementar su nmero y causar infeccin; el
agente ms comn es la Candida albicans, que se presenta en forma de placas blanquecinas superficiales,
produciendo eritema del resto de la mucosa con sangrado fcil. Se maneja habitualmente con el empleo de
antimicticos en forma de soluciones bucales o en forma sistmica, como la nistatina y el ketokonazol o sus
derivados
Diabetes mellitus
La enfermedad causa un descontrol metablico de la glucemia y afecta la microcirculacin de las mucosas, en
especial de las encas, lo cual trae como consecuencia
un dficit en la oxigenacin tisular y una menor resistencia a la contaminacin de los tejidos y, por ende, a
la infeccin secundaria. Se han observado alteraciones
en la mucosa oral en 35% de los pacientes que presentan la enfermedad
Empleo de frmacos
Algunos frmacos pueden producir inflamacin de los
tejidos de la mucosa gingival; los ms conocidos son:
fenitonas, ciclosporina, algunos hipotensores, anticonceptivos, bismuto y los metales pesados. Cuando se
presenta debe suspenderse el frmaco empleado y
hacer una limpieza cuidadosa para evitar llegar a la
necesidad de efectuar una escisin de tejido gingival
Deficiencia vitamnica
La deficiencia de diversos elementos en la dieta puede
dar lugar a la gingivitis: deficiencia de vitamina C, que
produce escorbuto; la deficiencia de niacina, que se
acompaa de pelagra y la deficiencia de vitamina A,
que ayuda al mantenimiento de la integridad del tejido
conectivo. Asimismo, la deplecin de calcio puede condicionar problemas en el soporte seo de los dientes.
En estos casos se recomienda su administracin por
va oral, adicionando un antioxidante que puede ayudar
a prevenir el dao producido por los radicales libres, el
cual es reversible en la mayora de los casos

para el control de enfermedades cronicodegenerativas


causan inflamacin de la mucosa gingival, la cual, si no
es manejada adecuadamente, puede evolucionar hasta
desarrollar una enfermedad periodontal.

Cuadro clnico
En las etapas tempranas la gingivitis suele ser asintomtica y por ello muchos pacientes no se dan cuenta de su

Figura 1--1. Gingivitis.

existencia Conforme avanza, aparece enrojecimiento


en la enca, as como aumento de volumen y molestias,
sobre todo relacionadas con traumatismos provocados
al realizarse el cepillado de los dientes, con la masticacin de los alimentos o con los cambios de temperatura
de los mismos.
Durante la exploracin se observa una enca edematosa con cambios en su coloracin y sangrado durante
el sondeo (figura 1--1).

Diagnstico
El diagnstico de esta afeccin es bastante sencillo y
suele realizarse despus de una exploracin minuciosa
de la cavidad oral, ya que es visible clnicamente, mediante la revisin del grado de movilidad de los dientes
y a travs del sondeo periodontal; sin embargo, si se sospecha la existencia de alguna enfermedad mayor, debe
efectuarse una biopsia de la lesin, que suele confirmar
el diagnstico. Adems deben realizarse estudios radiogrficos periapical y panormico para valorar integralmente el estado de las estructuras dentarias y seas,
dependiendo de lo avanzado del padecimiento.

Tratamiento
El primer paso es la limpieza de los dientes por parte de
un profesionista, lo cual suele ser bastante molesto para
el paciente, debido a la inflamacin gingival y al sangrado. La profilaxis tiene el objeto de remover la placa y el
sarro acumulado. Esta enfermedad suele mejorar considerablemente las caractersticas clnicas de la enca.
Despus se recomienda la limpieza cuidadosa y rutinaria con el cepillo y dentfrico adecuados, y en ocasio-

Gastroenterologa clnica

nes se sugiere el empleo de lavados o enjuagues con antispticos tpicos y corhexidina.


Si existe un proceso infeccioso agregado, se indica la
administracin de un antimicrobiano de amplio espectro, como la clindamicina o la eritromicina. En ocasiones se requiere el empleo de analgsicos tpicos para
disminuir las molestias.
Con estas medidas suelen remitir 80% de las gingivitis; sin embargo, cuando existen deficiencias nutricionales o un aporte inadecuado de vitaminas, deben corregirse los malos hbitos alimentarios y suministrarse
suplementos vitamnicos y antioxidantes.
En el caso de una enfermedad sistmica debe establecerse un manejo adecuado de la misma, tal como se
mencion al hablar de las diferentes etiologas o factores de riesgo, ya que una vez corregidas la gingivitis mejorar considerablemente.

ESTOMATITIS

(Captulo 1)
de la poblacin general; predomina en las mujeres y la
poca de la vida ms frecuente oscila entre los 10 y los
40 aos; tambin se ha reportado que tiene una mayor
frecuencia en las clases socioeconmicas medianas o
altas. A pesar de las numerosas investigaciones se desconoce su etiologa. Se ha establecido una serie de factores a los cuales se asocia la enfermedad:

Factores predisponentes
Predisposicin gentica
No se ha podido definir un modo preciso de su transmisin, ya que esta enfermedad se ha encontrado en 100%
de los gemelos univitelinos; sin embargo, no es posible
identificar a los individuos susceptibles a travs de un
marcador especfico. Los pacientes con historial familiar de EAR desarrollan aftas de mayor gravedad en etapas ms tempranas.
Alergenos alimentarios

Es la inflamacin de las membranas mucosas de la boca,


muy frecuente en la prctica clnica, como resultado de
una multitud de agentes etiolgicos que se clasifican en
primarios, como resultado de factores locales, o en
secundarios a enfermedades sistmicas (cuadro 1--2).
La forma ms frecuente es la estomatitis aftosa recidivante (EAR), caracterizada por la aparicin de lceras
de distinto tamao (cuya denominacin comn es aftas), nmero y localizacin que cursan en forma de brotes, y cuya evolucin es crnica y en la mayora de los
casos autolimitada.
Los estudios epidemiolgicos reportan una alta incidencia de esta afeccin, cuya cifra oscila entre 5 y 25%

Muchos pacientes refieren la aparicin de lceras con


ciertos alimentos (nueces, frutas, verduras), pero la demostracin cientfica de este hecho es complicada, debido a la diversidad de alimentos, as como a la gran variedad de manifestaciones clnicas y a la naturaleza
subjetiva del paciente.
Estrs
Se considera uno de los factores precipitantes ms frecuentes, asociado con ansiedad, nerviosismo o depresin. Sin lugar a dudas, el estrs no es un factor causal.

Cuadro 1--2. Causas primarias y secundarias de la estomatitis


En este grupo estn involucrados los factores causales exGeneralmente son de etiologa endgena y estn presentes
genos o ambientales; entre los cuales se distinguen tres
siempre que exista una enfermedad sistmica o debilitante
tipos:
en el organismo, como:
a. Tipo mecnico: trauma por prtesis, cepillado enrgico,
a. Discrasias sanguneas
alimentos muy fros o muy calientes y mordeduras de
las mejillas autoinducidas
b. Tipo qumico: quemaduras por medicamentos (ASA),
b. Linfomas y neoplasias
productos de terapia dental y aplicacin de custicos
c. Tipo biolgico: infecciones bacterianas (Staphylococcus
c. Diabetes mellitus y enfermedades vesiculoampollosas
mutans),
(pnfigo)
), virales (herpes
( p simple)
p ) y micticas ((candidiasis)
d. Reacciones adversas a frmacos antineoplsicos o
inmunosupresores
e. Carenciales (dficit de cido flico o vitamina B12)
f. Inmunodeficiencias primarias y secundarias

Patologa de la cavidad oral

Agentes microbianos

Figura 1--2. Irritacin de la mucosa bucal.

Irritacin de la mucosa oral


Toda irritacin de la mucosa producida por traumas menores, como manipulaciones dentales, prtesis, hbitos
de higiene anmalos, mordeduras, ciruga intraoral,
etc., producen lesiones en la mucosa y la inflamacin
crnica de la misma desencadena la formacin de lceras no slo en el sitio del mismo, sino en otras zonas de
la mucosa (figura 1--2).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tabaquismo
Todos los sujetos que tienen el hbito de consumir tabaco tienen una queratinizacin local de la mucosa oral
que protege contra la aparicin de aftas, ya que en ellos
se produce una capa crnea y es rara la aparicin de lesiones en una mucosa queratinizada. Cuando cesa el tabaquismo desaparece la queratinizacin y entonces se
puede desencadenar la presencia de lesiones mucosas
durante varios meses.
Productos qumicos
Algunos dentfricos y enjuagues bucales, como el laurel
sulfatosdico, as como algunos frmacos, como el captopril, la tiroxina, el flubiprofeno y el nicorandil, desencadenan la aparicin de lesiones mucosas.

En la mayora de las enfermedades de la mucosa bucal


estn implicados diversos microorganismos, lo cual indica que la EAR puede ser originada por la presencia de
bacterias, virus y hongos, entre otros.
Los virus son los agentes infecciosos ms estudiados,
porque con mayor frecuencia originan y desencadenan
respuestas inmunitarias exageradas, que conllevan un
desequilibrio entre los mecanismos de defensa y la respuesta inflamatoria en la cavidad bucal, y provocan la
aparicin de lceras. Los ms estudiados son el herpes
simple, la varicela--zoster, los citomegalovirus, el coxsackie, el bacilo de Epstein--Barr y el virus de inmunodeficiencia humana. Todos son capaces de daar la
mucosa oral al ser reactivados por el estado de inmunodesregulacin presente en los pacientes, como se ha
descrito en las personas infectadas por el virus varicela-zoster y los citomegalovirus.
Las infecciones bacterianas constituyen el segundo
grupo ms frecuentemente implicado en la etiopatogenia de las aftas bucales. Entre ellas destacan la presencia
del Staphylococcus mutans u oral, Treponema pallidum
(sfilis), Neisseria gonorrhoeae (gonorrea), Mycobacterium tuberculosis y bacterias gramnegativas anaerbicas (bacteroides). Se reporta que la presencia de estas
bacterias generalmente indica un estado de inmunodeficiencia primaria o secundaria que altera los mecanismos de defensa, facilita la proliferacin bacteriana y altera la microflora normal de la cavidad bucal.
Las infecciones micticas ocupan en la actualidad
una funcin destacada en la gnesis de la EAR, sobre
todo en los pacientes inmunodeprimidos. Dentro de las
principales infecciones se reportan la candidiasis (Candida albicans), las producidas por Criptococcus, la histoplasmosis, el Aspergillus y la micormicosis. Existen
diversas enfermedades sistmicas cuyos signos clnicos
incluyen la aparicin de aftas orales.

Enfermedades sistmicas asociadas


La EAR se asocia adems con un grupo importante de
enfermedades sistmicas, que son parte de las manifestaciones de la enfermedad de fondo, entre las cuales
estn:
Sndrome de Behet
Se relaciona con las enfermedades autoinmunitarias, y
cursa con aparicin de ulceraciones mucosas hasta en
90% de los casos. Esta enfermedad cursa con la presen-

Gastroenterologa clnica

(Captulo 1)

cia de ulceraciones genitales recurrentes, conjuntivitis,


uvetis o iritis, eritema nodoso o foliculitis, manifestaciones de poliartritis, vasculitis y manifestaciones cardiovasculares, y afeccin del sistema nervioso central.
En la cavidad oral suelen presentarse en forma recidivante lceras mayores hasta en 37% de los casos.
Alteraciones hematolgicas
El dficit de hierro, cido flico y vitamina B12 se asocia
con la aparicin de aftas orales y la administracin de
un suplemento mejora las lesiones.
Dficit vitamnico
En padecimientos depauperantes con dficit de vitamina B1, B6 y B12 suelen aparecer tambin lceras orales.

Figura 1--3. Sarcoma de Kaposi en la boca.

Dficit de zinc
Este elemento es indispensable para el mantenimiento
de la integridad de las uniones celulares en el epitelio de
las mucosas, pues favorece la rpida cicatrizacin de las
mismas, por lo que en casos de EAR su administracin
es muy beneficiosa.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crnica
inespecfica se acompaan de la presencia de lceras
orales.
Esta afeccin cursa con alteraciones demostrables en
la respuesta inmunitaria y su manejo con inmunomoduladores suele cicatrizar las lceras.

Sndrome de inmunodeficiencia
adquirida o SIDA
Se han descrito diversos tipos de lesiones bucales en pacientes con VIH, las cuales son ms severas y persistentes, y se presentan en el resto de la mucosa del tracto gastrointestinal. Pueden asociarse con otro tipo de lesiones
en la cavidad oral, como la presencia de placas blanquecinas de Candida albicans o con sarcoma de Kaposi
(figuras 1--3 y 1--4).

Sndrome de Reiter
Se caracteriza por la trada de uretritis no gonoccica,
artritis y conjuntivitis, y cursa en 10% de los pacientes
con lceras orales.
Sndrome de Sweet
Se le llama tambin dermatosis neutroflica y se caracteriza por fiebre, lesiones de la piel y ulceraciones orales
con aumento en la cifra de neutrfilos circulantes. Histolgicamente surge con la presencia de un denso infiltrado de polimorfonucleares en la dermis. Se asocia con
enfermedad inflamatoria intestinal y con enfermedades
hematolgicas malignas.

Figura 1--4. Sarcoma de Kaposi en el paladar.

Patologa de la cavidad oral

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Fisiopatologa
Se considera que en la mayora de los casos la EAR
cursa con una alteracin en el sistema inmunitario caracterizada por una respuesta inflamatoria exagerada y
mantenida, que favorece la formacin de aftas bucales.
Desde 1995 diversos autores sugirieron que la enfermedad se iniciaba por un desorden de las clulas T y B del
sistema inmunitario, as como de los factores de defensa
no especficos, que conllevan a un incremento del contenido y a la virulencia de la microflora bucal, lo que a
su vez estimula la sensibilidad bacteriana del organismo
de los pacientes con EAR. Una vez estimulado el sistema inmunitario por los factores etiolgicos y precipitantes, las clulas inmunocompetentes que participan
en la respuesta inflamatoria se activan y comienzan a liberar inmunoglobulinas y sustancias qumicas que actan como mediadores de la inflamacin (citocinas,
componentes del sistema del complemento y radicales
libres).
Los pacientes con EAR tienen aumentadas las concentraciones de IgA, IgG, IgD e IgE, aunque en un estudio realizado en Espaa por Vicente y col. se determinaron los niveles de subclase de IgG2 y los de IgA en 34
pacientes con EAR, los cuales se compararon con un
grupo de sujetos normales y se observ que los pacientes con EAR presentaron niveles significativamente bajos de las subclases IgG2 con respecto del grupo control; esto demuestra que los niveles bajos de la subclase
IgG2 desempean un papel importante en la gnesis de
la EAR, mientras que los niveles de IgA presentan cambios en su concentracin srica, segn el grado de actividad de la enfermedad. Debido a esto se ha postulado
tambin que podra existir un dficit en la produccin de
anticuerpos frente a antgenos bacterianos de la mucosa.
Se ha sugerido, adems, la posibilidad de reactividad
cruzada entre los antgenos bacterianos y los antgenos
de la mucosa oral, de modo que los anticuerpos producidos podran resultar citotxicos para la propia mucosa
bucal.
Finalmente, se seala que existe una alteracin local
en las subpoblaciones de linfocitos T con un aumento de
las clulas inductoras facilitadoras frente a las supresoras. Dentro de las sustancias qumicas que actan como
mediadores de la inflamacin se encuentran las citocinas (interleucinas lL), que son protenas con funciones
inmunomoduladoras (IL--2, IL--4, IL--10 e interfern B)
y proinflamatorias (IL--1, IL--6, IL--8, interfern d y factor de necrosis tumoral B y C). Por ello, en la EAR, al ser
una enfermedad ulcerativa de la boca, los niveles de citocinas proinflamatorias, especialmente IL--1, IL--6 y

factor de necrosis tumoral, se encuentran elevados, por


lo que se consideran fuertes marcadores del proceso inflamatorio.
Por otro lado, se seala que los niveles de IL--10 se
encuentran disminuidos, lo cual explica que en la EAR
existe un desequilibrio de la produccin de citocinas inmunomoduladoras y proinflamatorias, donde predominan las ltimas.

Cuadro clnico
La lesin elemental es una lcera caracterizada por una
prdida de sustancia, aguda, dolorosa, inicialmente necrtica y recidivante. Las lceras se clasifican de acuerdo con su tamao en:
Aftas menores
Se denominan tambin como sndrome de Mikulicz, estomatitis o aftas intermitentes crnicas recurrentes, y
son las ms frecuentes (60%). Clnicamente se presentan como lceras que no superan los 10 mm de extensin, son recurrentes, redondas, bien definidas, pequeas y muy dolorosas, y desaparecen entre los 10 y 14
das sin dejar escaras. Afectan principalmente la mucosa yugal y labial, el fondo de vestbulo, el suelo de la
boca y la cara ventral y bordes de la lengua.
Aftas mayores
Se denominan tambin como sndrome de Sutton o periadenitis mucosa crnica recurrente y predominan en el
gnero femenino, con una incidencia de 6 a 15%. Clnicamente son lceras necrticas grandes (mayores de 10
mm) y muy dolorosas, que duran seis semanas o ms,
y casi siempre dejan escaras. Tienen predileccin por el
paladar blando y la faringe.
Aftas herpetiformes
Se les conoce como estomatitis aftosa herpetiforme recurrente y tienen una incidencia de entre 6 y 15%, con
un predomino en el gnero femenino. En la clnica se
presentan como lceras de tipo herpetiforme, mltiples,
puntiformes, pequeas y agrupadas, que pueden romperse y formar una lcera irregular que desaparece entre
7 y 10 das (figura 1--5).

Diagnstico
El diagnstico es clnico y se realiza fcilmente mediante anamnesis y con las caractersticas clnicas que presenta el paciente.

Gastroenterologa clnica

(Captulo 1)
dos a tres semanas y de otros antispticos, como el hidroclorato de benzidamina y el triclosan.

Figura 1--5. Aftas herpetiformes.

Es importante conocer los antecedentes patolgicos


personales y familiares del paciente (diabetes mellitus,
inmunodepresin, enfermedades hematolgicas, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa idioptica, etc.) y
buscar intencionadamente la existencia de traumatismo
bucal, uso de prtesis o material dental, quemaduras e
infecciones.
No existen pruebas complementarias especficas,
pero se pueden realizar estudios de cultivo de la mucosa
bucal, biopsia, citologa exfoliativa, deteccin viral de
anticuerpos monoclonales o por tcnicas del PCR, visualizacin histolgica de las inclusiones virales intracelulares y estudios serolgicos en los casos que lo requieran o que estn inmunocomprometidos.
Es importante descartar enfermedades sistmicas
agregadas, para lo cual se requieren estudios auxiliares
de diagnstico, que incluyen biometra hemtica, qumica sangunea, He srico, ndice de saturacin de He,
transferrina, vitamina B12 y cido flico, as como la determinacin de la existencia de VIH.
Se deben realizar, adems, estudios de hipersensibilidad a alergenos a diversos alimentos, metales dentarios
y frmacos.

Tratamiento
Dada la diversidad de la etiologa y el conocimiento de
los trastornos inmunitarios presentes en la EAR, el
abordaje teraputico propuesto se dirige al alivio de los
sntomas, a evitar recurrencias y a modular la respuesta
inflamatoria. Con este fin se utilizan tratamientos locales y sistmicos.
Tratamiento farmacolgico local
Antispticos
Varios estudios han demostrado la utilidad del gluconato de clorhexidina a 0.2% en aplicaciones de gel durante

Antibiticos
El empleo de tetraciclinas y doxiciclina a dosis de 250
mg al da ha mostrado reducir la duracin de las lesiones
y el dolor. Hay que tener cuidado de no emplearlo en
forma prolongada, ya que existe la posibilidad de que
induzca infecciones por hongos, las cuales son graves.
Corticosteroides tpicos
Continan emplendose hoy en da, sobre todo en preparados con triamcinolona, flucocinolona y clobetasol,
los cuales se aplican tres veces al da hasta que desaparezca la lesin.
Otros frmacos empleados localmente
Se ha intentado el empleo de carbenoxolona, AINEs,
antialrgicos, prostaglandinas E2 tpicas y analgsicos
para disminuir la intensidad de los sntomas y propiciar
la cicatrizacin de las lesiones; sin embargo, no existen
estudios comparativos aleatorizados que establezcan su
utilidad prctica.
Tratamiento sistmico
Suele emplearse una vez que los tratamientos locales resultan insuficientes o fracasan, o bien cuando las aftas
son muy grandes y dolorosas, as como en los casos de
recidivas frecuentes.
Corticoides
Se administra prednisona a dosis de 0.5 mg/kg/da durante un mes y luego se reduce la dosis progresivamente
a 1 o 2 semanas ms. Estos frmacos disminuyen los
brotes y los hacen menos intensos. En estadios iniciales
de la lesin tienden a curar e impiden el desarrollo de
nuevas lesiones.
Talidomida
Su accin inmunomoduladora disminuye el balance de
los linfocitos T helper y de los T supresores, e inhibe el
factor alfa de necrosis tumoral, con lo cual se induce una
respuesta clnica sostenida. La dosis recomendada es de
100 mg al da durante dos a tres meses. Se indica en el
tratamiento de lceras que no responden a tratamientos
convencionales y en pacientes VIH+, aunque vale la
pena recordar que tiene un poder teratognico y en ocasiones sus efectos secundarios (rash cutneo, polineuropata, somnolencia, constipacin, disminucin de la libido, cefalea, nuseas y molestias epigstricas) obligan
a suspender su uso.

Patologa de la cavidad oral

morragia de la pulpa dental, hipoplasia del esmalte, cese


de la formacin de dentina y sensibilidad exagerada de
la mucosa bucal.
Estomatitis gonorreica

Figura 1--6. Candidiasis en el paladar.

Agentes inmunosupresores
En pacientes con enfermedades que afectan el sistema
inmunitario, el manejo de los agentes inmunosupresores debe individualizarse y estar orientado al manejo del
estado de inmunocompetencia. Los frmacos ms empleados son el clorambucil, la ciclosporina, la ciclofosfamida, la azatioprina y el levamizol.

Otros tipos de estomatitis


Estomatitis candidisica
Inflamacin de la mucosa bucal por un hongo, Candida
albicans, caracterizada por la presencia de una corteza
blanquecina sobre la lengua. Puede afectar a los lactantes y a las personas inmunodeprimidas por el VIH, o
bien manifestarse como un crecimiento secundario a un
tratamiento antibitico (figura 1--6).

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Estomatitis escarlatnica
Afeccin de la mucosa bucal que surge con la escarlatina, caracterizada por un color rojo encendido, congestin, exudado de la garganta, lengua de fresa (superficie
blanca, papilas fungiformes, edema e hiperemia) durante las primeras etapas. Lengua de frambuesa (desaparicin de la capa blanca seguida de un color rojo oscuro
y superficie lisa reluciente con papilas hipermicas) en
las fases posteriores. Puede haber ulceracin de la mucosa bucal.
Estomatitis escorbtica
Estomatitis asociada a deficiencia de vitamina C, caracterizada por encas rojas e hinchadas, lceras gingivales
y gangrena, destruccin periodontal, dientes flojos, he-

Forma ms o menos rara de gonorrea de la cavidad bucal


transmitida generalmente por contacto orogenital y caracterizada por una erupcin lineal o aplanada, y la presencia de neutrfllos intracelulares y extracelulares. Los
sntomas incluyen enrojecimiento, prurito y ardor de la
mucosa bucal con una posible depresin de la salivacin.
Estomatitis nicotnica
Afeccin que se considera una variante de la leucoplaquia observada en fumadores, especialmente de pipa,
caracterizada por enrojecimiento e inflamacin iniciales seguidos de la aparicin de mltiples ndulos o ppulas de color blanco grisceo en el paladar, con una
mancha roja en el centro de cada lesin.
Estomatitis saturnnica
Estomatitis debida a envenenamiento por plomo, marcada por una lnea negruzca azulada a lo largo del margen o borde libre de la enca, pigmentacin de la mucosa
en contacto con los dientes, sabor metlico en la boca, salivacin excesiva e hinchazn de las glndulas salivales.
Estomatitis venenata
Estado alrgico de la mucosa bucal debido al contacto
con una sustancia a la que paciente es sensible: cosmticos, dentfricos, colutorios bucales y materiales dentales, as como drogas aplicadas por va tpica. Los principales sntomas son inflamacin y edema de la mucosa,
que proporcionan un aspecto brillante y liso, acompaados de ardor y a veces prurito. Algunos frmacos pueden causar choque anafilctico, edema de Quincke, edema de la lengua, obstruccin respiratoria y muerte.

TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS

Tumores de las glndulas salivales


Las glndulas salivales se encargan de proveer flujo salival a la cavidad bucal. Las glndulas estn considera-

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Gastroenterologa clnica

(Captulo 1)

das como mayores partidas, las submaxilares y las sublinguales. Tambin existen entre 800 y 1 000 glndulas
salivales menores distribuidas en la lengua, las amgdalas, la faringe, el paladar, la cavidad nasal, los senos
paranasales, la laringe y la trquea. El conjunto de glndulas salivales alcanza a producir entre 1 000 y 1 500
cm3 de saliva por da.
Los tumores de las glndulas salivales constituyen
cerca de 5% de las neoplasias de cabeza y cuello, y la
edad promedio de los pacientes con neoplasias malignas es de 55 aos, mientras que la de los tumores benignos es de 40 aos. De los tumores parotdeos pueden ser
malignos 25%, y de los tumores de las glndulas submandibulares 50%.
Los tumores de las glndulas salivales menores son
raros y constituyen entre 2 y 3% de los tumores malignos de la va area y digestiva superior; son poco comunes antes de los 20 aos de edad y raros antes de los 10;
su localizacin ms frecuente es en paladar duro, en la
cavidad nasal y en los senos paranasales. Cuanto ms
pequea sea una glndula salival, ms probabilidades
tendr de desarrollar una tumoracin maligna.
Hay una gama extensa de tumores benignos y malignos de las glndulas salivales. Segn la Organizacin
Mundial de la Salud, existen cinco diferentes tipos de
lesiones benignas y seis variedades de neoplasias malignas, las cuales se especifican en el cuadro 1--3.

Tumores benignos
Mixto o adenoma pleomrfico
Aparece entre los 20 y los 40 aos de edad, es de crecimiento lento y tiene una seudocpsula que puede ser
atravesada por prolongaciones del tumor; de ah que su

Figura 1--7. Tumor de la glndula partida unilateral y bilateral.

reseccin por enucleacin o con mrgenes estrechos


implique una recidiva.
Tumor de Warthin o cistoadenoma
papilar linfomatoso
Tumor benigno originado de elementos linfticos y con
cpsula completa, que se encuentra en pacientes mayores de 60 aos de edad; puede ser bilateral en 10% de los
casos y en ocasiones mltiple (figuras 1--7 y 1--8).
Lesin benigna linfoepitelial
Se le llama tambin tumor de Godwin y constituye alrededor de 5% de las lesiones benignas. Puede ser bilateral y es ms comn en las mujeres. Tiene una alta frecuencia de recidiva postratamiento. Su descripcin
primaria estuvo asociada con el sndrome de Sjgren y
el sndrome de Mikulicz, pero parece aumentar su incidencia en pacientes con infeccin del virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH). Las numerosas comunica-

Cuadro 1--3. Tumores benignos y malignos


Benignos
Tumor mixto benigno (adenoma pleomorfo)
Tumor de Warthin (cistadenoma papilar linfomatoso)
Tumor linfoepitelial benigno
Oncocitoma
Adenoma monomrfico

Malignos
Tumor mixto maligno
Carcinoma adenoide qustico
Adenocarcinoma
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma de clulas acinosas
Carcinoma epidermoide

Figura 1--8. Tumor benigno de la partida en el momento de


su extirpacin quirrgica.

Patologa de la cavidad oral


ciones de tumores en la partida incluyen el linfoma no
Hodgkin, el sarcoma de Kaposi y el carcinoma adenoide
qustico, algunos de los cuales pueden tener su origen en
lesiones benignas linfoepiteliales.
Su tratamiento es controvertido: por un lado, la parotidectoma se justifica por su asociacin con tumores malignos; mientras que otros recomiendan una dosis baja de
radioterapia.
La terapia ms racional debe ser evaluada individualmente, dependiendo del cuadro clnico, de la sospecha
diagnstica de malignidad, del estado del VIH asintomtico y del riesgo--beneficio conversado entre el paciente
y el cirujano.
Oncocitoma
Tumor benigno de crecimiento lento que se encuentra
entre las personas de edad avanzada; est encapsulado
y su aspecto oscuro es similar al del melanoma.
Adenoma monomrfico
Incluye un grupo de lesiones benignas que pueden tener
una variedad de presentaciones. El ms comn es el
adenoma de clulas basales y el adenoma oxiflico (oncocitoma); otras formas son el linfoadenoma sebceo y
el adenoma sebceo. Estas lesiones se llegan a presentar
en la partida, por lo que deben distinguirse del cncer
de clulas basales de la piel con linfonodos metastsicos
en partida.

Tumores malignos

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Carcinoma mucoepidermoide
Es el tumor ms frecuente de las glndulas salivales mayores. Puede ser confundido en la histologa con tincin
de hematoxilina y eosina con un carcinoma escamoso o
epidermoide. Tiene un amplio espectro de agresividad
y depende de su grado de malignidad la posibilidad de
causar metstasis y provocar la muerte. El cncer mucoepidermoide de bajo grado de malignidad crece fundamentalmente en forma local y lenta. La reseccin local puede ser curativa.
En la medida en la que el grado de malignidad aumenta, las metstasis ganglionares regionales y la invasin de vasos y nervios son ms frecuentes. Debido a
estas caractersticas, debe considerarse una ciruga
agresiva con diseccin ganglionar cervical y radioterapia posoperatoria.

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Carcinoma de clulas acinosas


Su frecuencia alcanza 10% de los cnceres de las glndulas salivales, se asienta sobre todo en la partida, es
un tumor de bajo grado de malignidad y rara vez invade
el nervio facial; las metstasis a distancia son tardas y
de mal pronstico. Por su crecimiento lento, la supervivencia es buena si se realiza una ciruga radical.
Adenocarcinoma
Constituye cerca de 16% de los tumores malignos de la
glndula partida y 9% de los de la glndula submandibular. Es ms frecuente en las glndulas salivales menores de la nariz y los senos paranasales. Los tumores de
alto grado de malignidad tienen un mal pronstico y la
falla del tratamiento se traduce casi siempre en metstasis a distancia. El tratamiento locorregional debe ser
agresivo.
Tumor mixto maligno
Ocupa 14% del cncer de la glndula partida y 12% del
de la glndula submandibular. El diagnstico histolgico es difcil por su similitud con la variedad benigna.
En una baja proporcin, los tumores mixtos malignos se
originan de un carcinoma exadenoma pleomorfo. Pero
ste es un punto de controversia no aclarado. El crecimiento acelerado de un tumor estable no es patognomnico de malignizacin, pero debe ser tomado en cuenta
como probable y orientar a su tratamiento. La historia
natural del tumor mixto maligno es su crecimiento implacable, pues en ms de 25% de los casos se presentan
metstasis ganglionares regionales.
Carcinoma adenoide qustico
Constituye casi 25% de los cnceres de las glndulas salivales. En la partida se presenta entre 10 y 15% de los
casos y es proporcionalmente ms frecuente en las glndulas salivales menores, con una evolucin prolongada
de 10 a 20 aos sin metstasis; sin embargo, cuando se
presenta a nivel pulmonar, la muerte ocurre en un tiempo relativamente corto. Este carcinoma tiene la capacidad de invadir el tejido nervioso, poniendo en riesgo el
control local y la sobrevivencia. El tratamiento consiste
en ciruga amplia seguida de radioterapia.

Tratamiento
El tratamiento inicial para tumores benignos y malignos
de las glndulas salivales debe ser quirrgico con resec-

12

Gastroenterologa clnica

cin de la partida, submandibular o sublingual; para


ello se prefiere una accin excisional en lugar de una incisional. En los tumores del lbulo profundo de la glndula partida, o que comprometen ambos lbulos, se
debe realizar una parotidectoma total. La biopsia incisional o excisional aumenta el riesgo de contaminacin
del lecho tumoral y, por ende, la recurrencia y el dao
del nervio facial con el procedimiento quirrgico definitivo, que debe remover el sitio de la biopsia.
La presencia de metstasis cervicales en los tumores
de las glndulas salivales es de mal pronstico y se indica la diseccin radical modificada seguida de radioterapia. Las metstasis no palpables (metstasis ocultas)
estn presentes en un alto porcentaje, que va de 20 a
50% en relacin con el tamao del primario y el grado
de malignidad; sin embargo, en la actualidad no hay informacin que justifique la diseccin electiva de cuello
cuando el tumor es clnicamente negativo.
La indicacin de radioterapia despus de la ciruga se
plantea cuando hay mrgenes quirrgicos positivos, tumor primario avanzado y alto grado de malignidad,
compromiso de nervio facial o de lbulo profundo en
partida, ganglios positivos y siembra del tumor en la
operacin por ruptura de su cpsula. En los tumores de
las glndulas salivales menores, la reseccin en tejido
sano debe ser la intencin primaria, sean benignos o malignos; la enucleacin tumoral es inadecuada y hay recidiva mayor de 90%. En los tumores de paladar o de los
senos paranasales el cirujano debe estar preparado para
realizar una reseccin sea, ya sea de paladar o de maxilar, para tener mrgenes libres de tumor; esta situacin
se le debe plantear al paciente y ste debe aceptarla, e
incluso su entorno familiar ms prximo. El cirujano
debe explicar claramente las secuelas e inconvenientes
secundarios a la ciruga y estar preparado para realizar
una rehabilitacin funcional y cosmtica.
La presencia de un tumor en el lbulo profundo de la
partida, sea benigno o maligno, con frecuencia no puede abordarse por la va habitual preauricular, por lo que
se debe recurrir a algn tipo de mandibulotoma, que
proporcione una buena exposicin. Estos tumores pueden manifestarse con abombamiento del paladar, ya que
ocupan la fosa pterigomaxilar o el espacio parafarngeo.
En estos casos es esencial una tomografa axial o una resonancia nuclear magntica, para una apreciacin objetiva de la ubicacin y la extensin.

Tumores de la cavidad oral


Los tumores de la cavidad oral representan 6% de los tumores en general y afectan con ms frecuencia a los

(Captulo 1)
hombres (> 80%). Su localizacin ms comn es en la
lengua, en los hombres, y en las glndulas salivales, en
las mujeres.

Etiologa y factores de riesgo


No se ha podido establecer con claridad un agente etiolgico en el cncer de la cavidad oral, pero existen algunos factores asociados con su presencia.
Tabaco
Existen mltiples estudios que relacionan el consumo
de tabaco con la aparicin de tumores intraorales. Ms
de 20 cigarrillos o de cinco pipas o puros al da multiplica por seis la incidencia de cncer respecto de los no
fumadores. El hbito de mascar tabaco se relaciona con
la variante de carcinoma vegetante. Tanto el cncer oral
como el cncer broncognico se asocian con el tabaquismo crnico, pero se ha observado que la mortalidad
es de tres a cuatro veces mayor entre los parientes no fumadores de los pacientes con dicha forma de cncer que
en los pacientes no fumadores.
Alcohol
Varios estudios demuestran que el consumo importante
de alcohol condiciona una incidencia de cncer seis veces mayor que en la poblacin general. El cncer del piso
de la boca est especialmente asociado con el alcoholismo, adems suele estar ms avanzado en el momento
del diagnstico. El cncer oral aumenta un orden de 15
veces con el consumo de alcohol y tabaco.
Irritacin crnica de la mucosa
La dentadura en malas condiciones y las prtesis mal
ajustadas se han relacionado con la aparicin de neoplasias, sobre todo en la lengua, por el traumatismo constante; si a esto se le agrega el consumo de tabaco, se triplica la posibilidad de cncer en relacin con la
poblacin general.
Lesiones de la mucosa
Segn algunos autores, la leucoplaquia y la eritroplaquia deben considerarse lesiones precancerosas, ya que
muchos cnceres se ha desarrollado en una lesin existente.
Fibroma
Es un tumor benigno pequeo, encapsulado y de tejido
conjuntivo. Est compuesto de fibrocitos y fibroblastos

Patologa de la cavidad oral

13

Figura 1--9. Fibroma osificante.

regulares bien formados. Aparece a cualquier edad y en


cualquier sitio del cuerpo, aunque es el tumor ms comn de la cavidad bucal. Afecta especialmente las encas, la mucosa bucal, la lengua, los labios y el paladar.
Uno de los fibromas ms comunes en la boca es el fibroma osificante, que se puede presentar en ambos maxilares, pero predomina en el inferior. Es de crecimiento
lento, asintomtico y sus signos iniciales son hinchazn
leve y desplazamiento de dientes. Generalmente no est
encapsulado y sus clulas no sufren mutaciones o cambios hacia la malignidad. Las lesiones osteofibrosas
aparecen cerca de los senos maxilares. En el tejido se
encuentran lminas seas maduras con estroma celular
y vascularizado, y los estudios radiolgicos muestran
una lesin osteoltica bien circunscrita con reas de calcificacin. Tiene una evolucin progresiva y asintomtica. Intraoralmente se observa una tumoracin bien
delimitada. Presenta una consistencia dura, con una mucosa de aspecto normal (figuras 1--9 a 1--11).

Figura 1--11. Fibroma osificante.

Papilomavirus humano
Se ha demostrado en varias series que los pacientes con
SIDA tienen un riesgo de hasta 25% ms que la poblacin general de desarrollar cncer de la cavidad oral.
Otros factores
El sndrome de Plummer--Vinson asocia la anemia ferropnica con la atrofia de la mucosa oral y parece estar
relacionado con el cncer oral. Se ha investigado mucho
la predisposicin gentica a padecer un determinado
tipo de cncer, pero, si bien existen neoplasias en las que
ya se ha determinado una mutacin especfica de algn
gen, en las neoplasias intraorales no se ha podido comprobar.

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Tipos histolgicos

Figura 1--10. Fibroma osificante. Radiografa panormica.

De las neoplasias intraorales malignas 90% corresponden a carcinoma de tipo escamoso, moderadamente diferenciado, y 10% a melanomas, linfomas o sarcomas.
El mdico puede diagnosticar dichas lesiones en forma incipiente, ya que basta con una revisin meticulosa
de la cavidad oral para detectar su presencia. Es frecuente que el carcinoma escamoso est precedido de
una lesin denominada leucoplaquia, la cual es un engrosamiento blanquecino de la mucosa superficial. Es
conveniente que a dicha lesin se le practique una biopsia para determinar la existencia de displasia. En una serie de biopsias de leucoplasias se ha reportado el hallazgo de 1.8% de carcinoma in situ y de 8.1% de carcinoma
invasivo (figura 1--12).

14

Gastroenterologa clnica

Figura 1--12. Leucoplaquia en el borde de la lengua.

Carcinoma escamoso
Lesin tpicamente ulcerada de mrgenes indurados,
que puede ser exoftica o endoftica. El factor ms importante para establecer su pronstico y tratamiento es
el tamao y la profundidad de la lesin (figura 1--13).
Siempre se debe explorar la regin cervical y cuello
para identificar la existencia de adenopata. El rea submandibular corresponde al nivel I, los ganglios superiores, medios e inferiores de la cadena yugular constituyen los niveles II, III y IV, respectivamente, y el
tringulo posterior equivale al nivel V. Si existe sintomatologa neurolgica en el rea del facial se debe sospechar que existe afectacin neural por invasin y extensin de la enfermedad a lo largo de los espacios
epineurales (tambin puede haber sintomatologa por
afectacin del nervio glosofarngeo o anestesia de ramas del trigmino). La invasin neurolgica es un signo
de mal pronstico. Las metstasis a distancia pueden
aparecer en cualquier estadio de la enfermedad. Los r-

Figura 1--13. Carcinoma escamoso.

(Captulo 1)
ganos en los que las neoplasias malignas de la cavidad
oral causan metstasis suelen ser el pulmn y los huesos.
La lengua es de los sitios ms afectados, ya que las
neoplasias malignas suelen aparecer en los dos tercios
anteriores de la lengua, en los bordes laterales o en la superficie ventral y generalmente son de mayor tamao a
la palpacin que a la inspeccin visual; con frecuencia
son lesiones indoloras, por lo que se detectan de forma
ms tarda. Cuando los movimientos linguales estn
restringidos se debe inferir que existe una afectacin de
la musculatura extrnseca estriada (geniogloso, hiogloso) que convierte el tumor en un T4 y obliga a la exresis
de todo el msculo afectado (desde su origen hasta su
insercin). Generalmente se diagnostican en grado T2.
Las primeras estaciones ganglionares suelen ser la submandibular (nivel I), la subdigstrica (nivel II) y la yugular media (nivel III). La afectacin submentoniana,
yugular baja (nivel IV) y del tringulo posterior (nivel
V) es rara.
Despus de la lengua, el sitio ms afectado es el piso
de la boca. Esta localizacin es tres veces mayor en los
hombres que en las mujeres. Suele aparecer en la parte
anterior o en la lnea media como una lcera que va progresando en lo profundo y puede ocluir el conducto de
Wharton, con distensin de la glndula submaxilar.
Es importante realizar una palpacin bimanual para
apreciar la profundidad, ya que la adherencia a la mandbula indica un estadio avanzado y se puede determinar
mediante estudios radiolgicos. El primer estadio de
afectacin ganglionar suele ser la cadena submandibular seguida de los ganglios yugulodigstricos y yugulares medios; prcticamente nunca afecta los ganglios yugulares bajos ni el tringulo posterior. La mayora de los
pacientes se diagnostican cuando se encuentran en los
estadios III y IV.
Para realizar un plan teraputico adecuado, hay que
hacer estudios de extensin tumoral, como la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica (RM), que adems de delimitar el tamao y la localizacin del tumor determinan la invasin a estructuras
vecinas y la afeccin de los grupos de ganglios linfticos locales o regionales a los cuales se extendi la neoplasia (figura 1--14).
El carcinoma epidermoide debe manejarse quirrgicamente o mediante radioterapia externa o braquiterapia. Cuando se decide emplear la ciruga se debe abarcar
toda la extensin de la lesin, dejando siempre un margen adecuado de tejido libre de tumor; si los ganglios regionales son positivos, generalmente se hace una diseccin de los ganglios cervicales en continuidad.
Apoyndose en las tcnicas modernas, el cirujano puede extirpar exitosamente tumores grandes de la cavidad

Patologa de la cavidad oral

15

Figura 1--15. Melanoma en el paladar.

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Figura 1--14. TAC en la que se aprecia una gran tumoracin


en el piso derecho de la boca.

oral y con mtodos reconstructivos puede lograr resultados funcionales satisfactorios.


La radioterapia para cncer de la cavidad oral puede
hacerse con terapia con haz externo o con braquiterapia,
pero en muchos sitios el uso de ambas modalidades lleva a un mejor control y a resultados funcionales.
Los cnceres pequeos superficiales pueden tratarse
exitosamente mediante implantacin local con el empleo de cualquiera de las diversas fuentes radiactivas,
con radioterapia intraoral de cono o con electrones. Ambas modalidades tienen tasas de curacin de 70 a 85%
en lesiones tempranas.
Las lesiones ms grandes siempre deben extirparse
quirrgicamente y despus aplicar radioterapia externa,
la cual debe incluir el sitio primario y los territorios ganglionares regionales, aunque no estn afectados. Las tasas de curacin oscilan entre 30 y 40% de supervivencia
a cinco aos. La rehabilitacin prostodntica es importante, en especial en los cnceres que estn en etapas iniciales, para asegurar la mejor calidad de vida.
Melanoma
Es una lesin poco frecuente, que se manifiesta por una
lesin papilar y nodular de color oscuro caracterstico
debido al depsito de melanina que crece rpidamente
y se extiende hacia las estructuras vecinas, infiltrando
las estructuras seas adyacentes; en forma temprana

origina metstasis en los ganglios linfticos regionales


y en las cadenas cervical y axilares. Desde el punto de
vista histolgico se identifican con facilidad gracias a su
relacin con estructuras nerviosas, donde infiltran sobre
todo la capa basal, en la cual se aprecia el gran polimorfismo celular, pero sobre todo la presencia de pigmento
oscuro (figura 1--15).
Su comportamiento es extremadamente maligno y la
posibilidad de curacin es remota, por lo que hay que insistir en que cualquier lesin pigmentada de la mucosa
sea extirpada quirrgicamente desde sus estadios iniciales, aun cuando no haya una gran actividad celular.
Linfoma
Tumor que tiene su origen en el tejido linfoide de la cavidad oral. En general se inicia como un tumor mltiple
que crece rpidamente y se extiende infiltrando tejidos
vecinos; en su forma temprana origina metstasis linfticas en todos los territorios regionales y en estadios
avanzados suele encontrarse en el bazo, el hgado, los
riones y los huesos. Es un tumor de consistencia firme,
que tiende a ulcerarse en su superficie; la variedad ms
comn es la enfermedad de Hodgkin.
Se controla a base de quimioterapia, ya que es una enfermedad sistmica, y las lesiones bucales pueden ser
resecadas cuando se encuentran localizadas, aunque lo
comn es que reincida si no se trata con quimioterapia.
Sarcoma
Neoplasia que se considera habitualmente secundaria a
un traumatismo bucal, cuyo origen suele ser el periostio

16

Gastroenterologa clnica

en la lmina cortical y en el hueso esponjoso. La mayora de las veces es un tumor solitario que afecta con ms
frecuencia los maxilares.
Suele manifestarse por dolor debido a la compresin
de estructuras nerviosas o por distensin del periostio,
el cual ocasiona zonas de parestesia en la cara para despus notarse su crecimiento con deformidad de la cara.
Se diagnostica casi siempre en forma tarda, cuando ya
existe infiltracin sea avanzada.
Los estudios radiolgicos convencionales apoyan en

(Captulo 1)
gran medida el diagnstico temprano; sin embargo, es
conveniente realizar una biopsia para confirmar su presencia. Histolgicamente, el sarcoma est compuesto
por clulas fusiformes o polidricas morfolgicamente
idnticas al hueso, con hipercromatismo y mitosis atpicas.
La nica forma de tratamiento es la extirpacin extensa de la lesin en forma radical, incluida parte del
maxilar afectado con diseccin ganglionar cervical, seguido de radioterapia adyuvante.

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Captulo

Trastornos motores primarios del esfago


Ramn Carmona Snchez

INTRODUCCIN

una desorganizacin en la conducta motora con prdida


de la integracin de la motilidad tanto en el cuerpo como
en la unin esofagogstrica. La presin basal o de reposo del esfnter esofgico inferior (EEI) se encuentra
elevada en 60% de los casos, pero esta hipertona no est
considerada como un criterio diagnstico obligado. La
aperistalsis del cuerpo esofgico se manifiesta con contracciones no progresivas de baja amplitud, aunque en
ocasiones se observan contracciones simultneas de
gran amplitud. A pesar de que la acalasia es el trastorno
motor esofgico primario ms reconocido, contina
siendo un padecimiento raro. La acalasia puede ser primaria (idioptica) o secundaria (con una causa identificable). La acalasia secundaria tambin se conoce como
seudoacalasia; entre las causas ms frecuentes destacan
la enfermedad de Chagas, la infiltracin por amiloide y
las neoplasias por invasin tisular o como fenmeno
paraneoplsico.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Para que el alimento llegue de la boca al estmago debe


trasladarse a travs del esfago a travs de movimientos
propulsivos coordinados con la apertura y el cierre de
los esfnteres. Muchas enfermedades pueden influir de
manera negativa para que esta funcin no se realice en
forma adecuada. Los trastornos motores esofgicos
comprenden una amplia variedad de afecciones poco
frecuentes, causantes de sntomas inespecficos, y a menudo crnicos, que afectan en gran medida la calidad de
vida de los enfermos, en quienes suele observarse un retraso en el diagnstico y fallas en el tratamiento. En los
ltimos aos ha habido un progreso significativo en el
entendimiento de la etiologa y fisiopatogenia de algunas de estas entidades, lo cual, con seguridad llevar al
desarrollo de mejores opciones teraputicas. A falta de
un tratamiento efectivo y universalmente aceptado,
tambin han surgido ms y mejores evidencias que permitirn discernir cul es la mejor opcin teraputica
para cada caso.

Fisiopatologa y anatoma patolgica


Con el desarrollo reciente de nuevas tcnicas de investigacin se ha incrementado el conocimiento respecto de
los mecanismos fisiolgicos gastroesofgicos normales. Se sabe ahora que existen diferentes defectos que
explican el trastorno motor en la acalasia. Entre las
anormalidades encontradas en forma ms consistente
est la disminucin o ausencia de las clulas ganglionares del plexo mientrico. La prdida de las neuronas entricas inhibitorias nitrorgicas parece ocurrir antes que
la prdida de neuronas colinrgicas. Recientemente se
demostr la presencia de infiltrado linfocitario y depsitos de colgena en el plexo mientrico. La mayora de

ACALASIA

Es un trastorno motor primario del esfago mejor definido y reconocido con ms frecuencia, que consiste en
la incapacidad de relajacin del esfnter esofgico inferior y en la aperistalsis del cuerpo esofgico, lo cual dificulta el paso de lquidos y alimentos al estmago. Existe
17

18

Gastroenterologa clnica

los linfocitos encontrados en los casos leves o tempranos de acalasia son los linfocitos T CD8+, lo cual indica
que la destruccin del plexo mientrico est mediada
por una accin inflamatoria. Los estudios de microscopia electrnica tambin han demostrado una prdida de
clulas intersticiales de Cajal (CIC) junto con el dao al
plexo mientrico. Aunque hasta ahora se haba pensado
que el dao muscular no era el defecto predominante en
la acalasia, Gockel y col. encontraron fibrosis densa en
la capa muscular, cambios miopticos en las clulas
musculares lisas e infiltrado inflamatorio por linfocitos
B, linfocitos T y eosinfilos. De acuerdo con estos hallazgos los autores proponen que la prdida de clulas
ganglionares intramurales es secundaria a la inflamacin disparada por mecanismos autoinmunitarios, donde la lesin primaria puede ser una miopata grave de las
clulas musculares lisas. De hecho, el engrosamiento de
la pared muscular esofgica es un hallazgo que se encuentra en casi todos los pacientes con trastornos motores espsticos del esfago, incluida la acalasia. Por otro
lado, no existe una relacin directa entre la prdida de
la reactividad de la sintetasa de xido ntrico (NOS) y
las CIC. Los estudios histolgicos realizados en grupos
pequeos de pacientes parecen indicar que tanto la prdida de la reactividad de la NOS como la disminucin
de las CIC se relacionan con la duracin de la enfermedad y no con la edad del enfermo.
En los ltimos aos se han descrito mltiples variantes de los patrones de motilidad en la acalasia. En la ltima revisin tcnica que la Asociacin Americana de
Gastroenterologa hizo a la manometra esofgica se reconoci la existencia de variantes que pueden producir
confusin en el diagnstico: acalasia vigorosa, aperistalsis de un segmento corto del cuerpo esofgico, relajacin conservada del EEI en respuesta a la deglucin y
alteraciones de la relajacin del EEI con relajaciones
transitorias del esfnter intactas. Se ha observado una recuperacin de la peristalsis del cuerpo esofgico en algunos pacientes luego de la miotoma, lo que lleva a
pensar que contribuye la obstruccin funcional generada por el EEI y es parte fundamental en el desarrollo de
la enfermedad. Tambin se ha determinado que la presencia de un EEI normotenso o con relajacin en respuesta a la deglucin puede no ser funcionalmente suficiente para permitir el trnsito del bolo deglutido. El
efecto que el envejecimiento ejerce sobre la acalasia fue
evaluado en un estudio de casos y controles en el que 49
pacientes  65 aos de edad con este padecimiento fueron comparados con 68 enfermos < 65 aos. Los investigadores encontraron que los pacientes mayores de 65
aos tenan una mayor presin basal del EEI y una mayor presin residual en respuesta a la deglucin en com-

(Captulo 2)
paracin con los sujetos menores de 65 aos de edad.
Esta diferencia en la presin basal se acentu an ms
en los pacientes mayores de 70 aos de edad. La edad
no se asoci con disminucin en la amplitud de las ondas de contraccin del cuerpo esofgico. Es probable
que este aumento en la presin basal denote que con el
paso del tiempo existe una mayor destruccin de clulas
inhibitorias con mayor expresin de la inervacin colinrgica.
En lo referente a la etiologa de la acalasia, en pocas
recientes se ha puesto un especial inters en la posible
funcin de los antgenos leucocitarios humanos clase II
(HLA), algunos de los cuales han demostrado estar relacionados. Si bien es cierto que este hallazgo se interpret como un factor gentico, es posible que tenga que
ver con fenmenos de autoinmunidad, ya que se ha demostrado la presencia de anticuerpos antiplexo mientrico asociados con genotipos HLA especficos. Latiano
y col. investigaron la posible asociacin de los alelos
HLA--DQ y HLA--DR en 60 pacientes con acalasia y
200 sujetos control, pero no encontraron una relacin
significativa entre los alelos de riesgo y las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Otro indicio sugerente
de la autoinmunidad en la etiologa de la acalasia surge
de los recientes hallazgos de Emami y col., quienes realizaron pruebas sanguneas de 30 pacientes con acalasia
y encontraron trastornos tiroideos en 23% de ellos sin
una relacin entre la gravedad de ambas enfermedades.
Los autores proponen que la autoinmunidad es el factor
etiolgico comn en estos casos. En el mismo estudio
de Latiano se encontraron anticuerpos antineuronales
en 24% de los pacientes con acalasia. La posible existencia de autoanticuerpos dirigidos especficamente
contra los ganglios mientricos persiste como una idea
atractiva que carece hasta ahora de sustento suficiente.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas clsicos de la acalasia son la disfagia y la
regurgitacin, aunque stas no estn presentes desde el
principio de la enfermedad. Al inicio, los sntomas son
inespecficos e insidiosos, lo cual muchas veces causa
confusin y retrasa el diagnstico. Casi todos los pacientes con acalasia han sido tratados con alguna forma
de tratamiento antirreflujo antes de establecer el diagnstico preciso. Las molestias son progresivas y al principio se presenta disfagia a slidos, alcohol y lquidos
fros, que el paciente fuerza con inspiraciones profundas. La regurgitacin es frecuente al inicio, pero ms
tarde es de alimentos no digeridos y con olor ftido; el
decbito dorsal favorece esta manifestacin, por lo que

Trastornos motores primarios del esfago

19

se requiere el uso de varias almohadas para el descanso.


La aspiracin del contenido provoca tos o ahogamiento,
que con el tiempo lleva al desarrollo de sntomas pulmonares. La prdida de peso paulatina se debe a la reduccin de la ingesta por aprensin y la regurgitacin repetida. La fermentacin del material deglutido puede
causar lesiones en la mucosa del esfago y condicionar
dolor torcico, e incluso hemorragia y hematemesis,
como manifestaciones menos frecuentes de esta enfermedad.

Diagnstico

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En las placas de trax, los pacientes con sntomas antiguos muestran ensanchamiento y niveles hidroareos
en el mediastino, los cuales son indicativos de la enfermedad. La serie esofagogastroduodenal muestra la dilatacin, la ausencia de motilidad y la terminacin en
punta de lpiz en el extremo distal; en ocasiones el
segmento superior toma la apariencia de un colon y se
le llama esfago sigmoideo. La esofagoscopia contribuye a eliminar la malignidad, a demostrar esofagitis, a vigilar la evolucin y a constatar los resultados del tratamiento (figura 2--1).
La confirmacin diagnstica se establece mediante
una manometra, que registra la ausencia de peristalsis
del cuerpo esofgico con tracciones de entre 10 y 40
mmHg, relajacin incompleta del EEI y presin basal
aumentada o normal (figuras 2--2 y 2--3). En la acalasia

Figura 2--1. Esofagograma de acalasia.

Figura 2--2. Trazo manomtrico de acalasia, en el que se


aprecia incapacidad para la relajacin del EEI en la deglucin.

vigorosa se identifican tracciones repetitivas mayores


de 60 mmHg. Los estudios citolgicos generalmente no
son necesarios para los pacientes menores de 40 aos de
edad.
Las nuevas tcnicas diagnsticas, como el ultrasonido endoscpico (USE) con transductores de alta frecuencia, han proporcionado importantes avances en el
conocimiento de la anatoma, la fisiologa y la fisiopatologa de los trastornos motores esofgicos. El empleo de
esta tcnica ha permitido observar con detalle las capas
musculares del cuerpo y los componentes de los esfnteres esofgicos, y su uso conjunto con manometra ha hecho posible explorar la fisiologa de las contracciones
peristlticas normales. Este mtodo de diagnstico podra detectar anormalidades en pacientes sintomticos

Figura 2--3. Acalasia en la que se aprecia la zona de aperistalsis del cuerpo esofgico.

20

Gastroenterologa clnica

aun antes de que presentaran cambios manomtricos.


La impedancia elctrica intraluminal (IEIL) es una
nueva tcnica que puede utilizarse para medir el flujo de
aire y lquido a travs de un vscera hueca, por lo que
puede emplearse como una prueba para establecer el
trnsito esofgico. Quiz se requiera medir el vaciamiento esofgico de los pacientes con acalasia luego del
tratamiento, y para ello se mide la altura de la columna
de bario en un esofagograma o mediante una gammagrafa. Conchillo y col. evaluaron la aplicabilidad de la
IEIL para la medicin del vaciamiento esofgico en 10
pacientes con acalasia y compararon los resultados obtenidos con un esofagograma de bario e IEIL. Los investigadores encontraron mediciones similares en ambos mtodos en menos de la mitad de los enfermos con
un coeficiente de concordancia bajo, lo que parece proporcionar un valor limitado a la impedancia como una
prueba de vaciamiento esofgico.

Tratamiento
El tratamiento debe corregir la presin elevada del EEI
que, sin mejorar la motilidad del segmento superior, el
paciente deglute mejor, ya que aumenta la velocidad de
vaciamiento y, en consecuencia, proporciona una sensacin de alivio. En la actualidad se realizan varios tratamientos.
Farmacolgico
Intenta disminuir la presin del esfnter y facilitar el
paso del material deglutido al estmago. Se ha utilizado
dinitrato de isosorbide y nifedipina antes de los alimentos, pero la efectividad de ambos ha dejado mucho que
desear y en la actualidad ya no se consideran parte del
tratamiento de este trastorno motor. Tambin se han administrado frmacos por va endoscpica directamente
en las fibras musculares, como la toxina botulnica tipo
A (BotoxR), que bloquea la accin de la acetilcolina de
las terminaciones nerviosas. Por desgracia, el efecto de
la toxina es transitorio en la mayora de los enfermos, y
no resulta efectivo a largo plazo. Su administracin parece ser ms efectiva en pacientes de edad avanzada.
Dilataciones
La dilatacin neumtica tiene la finalidad de romper las
fibras circulares del EEI. Los resultados obtenidos a
largo plazo con este mtodo parecen ser menos satisfactorios de lo que antes se crea. Un estudio retrospectivo

(Captulo 2)
de 150 pacientes tratados con dilatacin neumtica
mostr una remisin de los sntomas en 91% de los casos tratados con 2.6 dilataciones en promedio, una falla
al tratamiento en 7% y perforacin en 1% de los casos.
A pesar de los buenos resultados iniciales, uno de cada
tres enfermos present recurrencia de los sntomas durante los cuatro aos que dur el seguimiento y la prevalencia de enfermedad por reflujo gastroesofgico fue de
35%. En una cohorte de 53 pacientes con acalasia tratados con dilatacin neumtica, 98% de los cuales fueron
seguidos durante ms de 13 aos, se encontr que una
sola dilatacin produjo una tasa de remisin de 40% a
cinco aos y de 36% a 10 aos. En uno de los informes
con seguimiento ms prolongado publicados hasta la fecha los investigadores encontraron que la proporcin de
pacientes sin disfagia, luego de la aplicacin de una o
ms dilataciones, fue de 78% a los cinco aos, de 61%
a los 10 aos y de 58% a los 15 aos. El empleo de dilatacin neumtica o inyeccin de toxina botulnica parece
asociarse con una mayor frecuencia de complicaciones
transoperatorias y posoperatorias, as como con un mayor riesgo de falla a la miotoma, por lo que se ha sugerido que el tratamiento endoscpico se reserve para los
enfermos que no son candidatos a ciruga.
Quirrgico
La miotoma de Heller modificada es la tcnica ms
usada en la actualidad. Cada da se llevan a cabo procedimientos de invasin mnima por laparoscopia, cuyo
abordaje es torcico o abdominal, donde el endoscopista y el cirujano trabajan juntos para darle informacin
directa a la miotoma y adems se aseguran de que la
manipulacin y observacin del esfago torcico se
simplifiquen. La prueba ms reciente ha mostrado mejores resultados con la miotoma y en los ltimos aos
se han publicado series de pacientes sometidos a miotoma con resultados alentadores. A pesar de los resultados alentadores obtenidos en todos estos estudios con la
miotoma, se debe sealar que los resultados de estas series no fueron comparados con ningn otro procedimiento en forma aleatoria, que los criterios de xito fueron variables, que la evaluacin a largo plazo no
siempre fue objetiva y que en algunas series murieron
muchos enfermos durante el seguimiento. De aqu la
importancia de algunos estudios comparativos que han
sido publicados en los ltimos aos. En uno de estos estudios aleatorizados y comparativos entre miotoma y
dilatacin neumtica se vigil a 51 enfermos durante al
menos 12 meses despus de haber recibido el tratamiento indicado. Los investigadores encontraron que las
dilataciones se asociaron con un mayor nmero de fallas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Trastornos motores primarios del esfago


y no encontraron una diferencia significativa entre los
grupos en lo referente al alivio de sntomas o en la mejora de la calidad de vida. Con el objeto de comparar la
evolucin de los enfermos tratados con miotoma o dilataciones, los investigadores de la Universidad de Toronto hicieron un anlisis retrospectivo y comparativo
de una gran base de datos del sistema de salud de Ontario. Los resultados mostraron que el riesgo acumulado
de cualquier intervencin teraputica subsecuente por
acalasia luego de 1, 5 y 10 aos fue de 37, 56 y 63%, respectivamente, para dilatacin neumtica, y de 16, 30 y
37% para miotoma. No se encontraron diferencias significativas entre ambas formas de tratamiento en el
nmero posterior de visitas al mdico, el uso de inhibidores de acidez o procinticos. Otro anlisis comparativo de los resultados obtenidos con ambos mtodos demostr que el xito de la dilatacin y la miotoma,
definido como la presencia de disfagia o regurgitacin
menos de tres veces por semana y la no necesidad de tratamiento posterior, fue similar: 90 vs. 89% a seis meses
y 44 vs. 57% a seis aos, respectivamente. La causa de
sntomas recurrentes fue el tratamiento incompleto de
la acalasia (96% luego de dilatacin y 64% luego de la
miotoma) y la enfermedad por reflujo gastroesofgico
(4% luego de dilatacin y 36% luego de la miotoma).
Queda claro que an no se ha encontrado el tratamiento ptimo de la acalasia y que cada modalidad teraputica tiene ventajas y desventajas que la hacen aplicable a pacientes con caractersticas especficas. Contina
la bsqueda de factores que predigan una buena respuesta a una determinada forma de tratamiento. As, la
presin basal del EEI > 35 mmHg es un factor de prediccin independiente de buena respuesta a la miotoma y
la juventud y la presin del EEI menor de 10 mmHg despus del tratamiento predijeron una buena respuesta a la
dilatacin neumtica en el estudio de Eckartd. Los pacientes de edad avanzada parecen responder mejor y por
ms tiempo al tratamiento con toxina botulnica, pero
contina la bsqueda de la mejor opcin teraputica
para esta enfermedad.

ESFAGO EN CASCANUECES
Y ESPASMO ESOFGICO DIFUSO

El esfago en cascanueces es el trastorno motor esofgico detectado con ms frecuencia en los pacientes con
dolor torcico no cardiaco. Se desconoce su fisiopatogenia, pero se ha encontrado que puede evolucionar ha-

21

Figura 2--4. Trazo manomtrico o de esfago en cascanueces, con ondas peristlticas de gran amplitud.

cia otros trastornos motores espsticos, como la acalasia


y el espasmo difuso, lo cual ha permitido especular sobre la posibilidad de que se trate de un estado transitorio
de estos padecimientos. Tambin se ha sugerido su asociacin con reflujo gastroesofgico, aunque hasta el
momento no ha sido aclarada. Los criterios manomtricos para el diagnstico de esfago en cascanueces son
la deteccin de ondas peristlticas de gran amplitud
(> 180 mmHg en el tercio distal), que pueden o no relacionarse con una duracin prolongada (> 6 seg) y esfnter esofgico inferior hipertenso (figura 2--4).
El concepto de la presentacin clnica del esfago en
cascanueces (EC) ha sufrido modificaciones recientes.
En una revisin de 80 pacientes con EC se encontr que
80% tenan sntomas sugerentes de enfermedad por reflujo gastroesofgico, 31% tenan dolor retroesternal y
slo 25% tenan disfagia. Una revisin retrospectiva de
397 casos con trastornos motores espsticos del esfago
(49 con EDE y 41 con EC) mostr que 25% de ellos tenan sntomas tpicos de reflujo gastroesofgico y haban recibido tratamiento antisecretor al momento de
ser referidos a su estudio. Se sabe bien que existe una
mnima correlacin entre la anormalidad manomtrica
y la gravedad de los sntomas, ya que no todos los pacientes con EC manifiestan dolor torcico.
Hace poco se sugiri replantear la definicin manomtrica del EC, pues se ha observado que las manifestaciones clnicas comienzan a presentarse a cierta amplitud de contraccin por debajo de la cual los sntomas no
son significativos. En un estudio del grupo del doctor
Castell, 56 enfermos con EC fueron divididos en tres
grupos, considerando la amplitud de las contracciones
del cuerpo esofgico, y se estableci una prevalencia de
dolor torcico en todos los grupos. Se encontr dolor to-

22

Gastroenterologa clnica

(Captulo 2)
vencin aguda en ocho voluntarios y nueve enfermos
con EC fueron sometidos en dos ocasiones separadas a
una manometra esofgica luego de la administracin
del frmaco. En ambos grupos se observ una disminucin en la presin basal del EEI, un aumento en la duracin de la relajacin del EEI y un decremento en la amplitud de las ondas de contraccin en el esfago distal
y medio. El efecto sobre la peristalsis no se observ en
el esfago proximal. Estos hallazgos confirman que el
sildenafil puede ser una alternativa teraputica en el EC.

Figura 2--5. Trazo manomtrico de un caso de espasmo


esofgico difuso.

rcico en 100% del grupo con amplitud > 260 mm Hg,


en 69% del grupo con amplitud de 221 a 260 mmHg y
en 23% del grupo con amplitud de 180 a 220 mmHg.
El espasmo esofgico difuso (EED) es un trastorno
motor de principalmente los dos tercios inferiores del
cuerpo esofgico que causa un grave deterioro de la peristalsis normal, la cual es sustituida por contracciones
simultneas, y cuya etiologa se desconoce. A diferencia de la acalasia, la afeccin neuronal es mnima y el
hallazgo ms constante es la hipertrofia de la capa muscular del esfago distal. La principal manifestacin clnica es la disfagia intermitente. Los criterios manomtricos para el diagnstico de EED son la presencia de
contracciones simultneas (>10% con tragos hmedos)
que alternan con peristalsis normal. Estas ondas simultneas deben tener ms de 30 mmHg de amplitud para
evitar confusin con la motilidad inefectiva del cuerpo
esofgico. Pueden haber ondas de gran amplitud y duracin aumentada, y ondas con morfologa anormal,
como triple pico, espontneas o repetitivas. Tambin
puede presentarse esfnter inferior hipertenso o con relajacin incompleta (figura 2--5).
No existe un consenso acerca del tratamiento ms
adecuado en estos trastornos, pero en general se ha
adoptado una conducta similar a la de la acalasia: dilataciones neumticas o miotoma, e inyeccin de toxina
botulnica en casos seleccionados. Los resultados han
sido menos efectivos en estos trastornos. Varios informes apoyan la utilidad del sildenafil, un inhibidor de
fosfodiesterasa, para modificar la motilidad esofgica y
antroduodenal, debido a su efecto inhibitorio sobre las
clulas musculares lisas. Lee y col. investigaron el efecto del sildenafil en la funcin motora esofgica de los
pacientes con EC y sujetos sanos. En un estudio de inter-

ESFNTER ESOFGICO
INFERIOR HIPERTENSO

El esfnter esofgico inferior hipertenso (EEIH) es un


trastorno motor primario del esfago, caracterizado por
una presin basal excesivamente alta en este segmento,
una relajacin completa en respuesta a la deglucin y
una peristalsis normal del cuerpo esofgico. En la literatura mdica tambin se hace referencia a este padecimiento como EEIH aislado para diferenciarlo del esfnter hipertenso, que puede acompaar a otros trastornos
motores, como la acalasia, el esfago en cascanueces y
el espasmo difuso. El EEIH ha sido motivo de controversia desde su primera descripcin hace ms de 40
aos, y algunos autores lo han considerado slo un hallazgo fuera del margen de distribucin normal, mientras que para otros es una entidad clnica bien establecida. Los criterios utilizados para definir su presencia
han sido variados, incluso en el pasado se basaron en
tcnicas inadecuadas, como la utilizacin de sistemas
de perfusin de alta adaptabilidad. La presin elevada
del esfnter esofgico inferior (EEI) es un dato manomtrico que puede asociarse con otros trastornos motores esofgicos, lo cual ha dificultado establecer su prevalencia y conocer la verdadera frecuencia de las
principales manifestaciones clnicas del padecimiento.
La prevalencia informada del EEIH vara de 0.5 a 15%.
Esta amplia diferencia se explica, al menos en parte, por
la gran diversidad en los criterios utilizados para establecer su presencia. Tambin se deben considerar las diferencias en los parmetros de normalidad utilizados de
acuerdo con la tcnica. En un estudio donde investigamos la prevalencia de este trastorno en un hospital de
alta especialidad y en el que utilizamos la tcnica de
evaluacin ms aceptada se encontr una prevalencia
de 1% en todos los casos enviados a manometra esofgica. Las principales manifestaciones clnicas del EEIH
informadas en las diferentes series son disfagia, dolor

Trastornos motores primarios del esfago

23

torcico y pirosis. El mecanismo de la disfagia en el


EEIH parece ser la resistencia distal al paso del bolo
deglutido. La contraccin muscular del esfago es una
causa bien reconocida de dolor torcico. La pirosis y la
deteccin de reflujo gastroesofgico son hechos aparentemente paradjicos en enfermos con EEIH, pero es posible detectar reflujo patolgico en uno de cada cuatro
de estos pacientes (figura 2--6).
No existe un consenso respecto a la mejor forma de
tratar este trastorno, pero, al igual que en el resto de los
trastornos motores espsticos, se han empleado las mismas tcnicas que en la acalasia.

OTROS TRASTORNOS MOTORES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Muchos pacientes sintomticos tienen patrones manomtricos anormales pero no pueden clasificarse como
ninguno de los trastornos anteriormente descritos. Se ha
cuestionado si estos trastornos motores inespecficos
del esfago traducen un verdadero deterioro de la actividad motora o son alteraciones manomtricas sin relevancia clnica. Los datos manomtricos que establecan
el diagnstico de trastorno motor inespecfico eran la
presencia de ondas peristlticas de baja amplitud, retrgradas o no trasmitidas, y las ondas de duracin aumentada o aperistalsis del cuerpo esofgico con relajacin
completa del esfnter inferior.
Estos criterios han cambiado debido a que en los ltimos aos ha habido un inters creciente sobre lo que
ahora se conoce como motilidad esofgica inefectiva

Figura 2--6. Trazo manomtrico de esfnter esofgico inferior hipertenso.

Figura 2--7. Trazo manomtrico de motilidad esofgica ineficaz.

(MEI). Este trastorno motor se asocia la mayora de las


veces con enfermedad por reflujo gastroesofgico, ya
que las alteraciones motoras del esfago se encuentran
en ms de 30% de los enfermos con diversos grados de
enfermedad por reflujo. Estas alteraciones en la amplitud y propagacin de las ondas de contraccin en el tercio distal del esfago se han relacionado con una disminucin en la velocidad del trnsito esofgico, una
reduccin significativa en el aclaramiento esofgico y
un contacto prolongado del cido con la mucosa esofgica. La MEI se define como la presencia de ondas de
contraccin de baja amplitud (< 30 mmHg) y ondas no
propagadas en ms de 30% de las degluciones hmedas
medidas a los 3 y 8 cm por arriba del borde superior del
esfnter inferior. Icaza y col. demostraron que la MEI se
presenta en la forma erosiva y en la no erosiva de la enfermedad por reflujo, y su prevalencia guarda una relacin estrecha con la gravedad del dao en la mucosa
esofgica (figura 2--7).
La motilidad del esfago distal en el paciente con reflujo gastroesofgico ha sido motivo de preocupacin
tanto por los sntomas que genera como por sus implicaciones en relacin con un tratamiento quirrgico. Como
se sabe, la motilidad esofgica inefectiva es ms frecuente en los pacientes con enfermedad por reflujo grave. Estos y otros pacientes con aperistalsis (v. gr., esclerodermia) corren el riesgo de presentar disfagia luego
de someterse a una funduplicatura. Contrario a este concepto, Watson y col. informaron los resultados obtenidos en una serie de 26 pacientes con enfermedad por
reflujo gastroesofgico y aperistalsis (seis con esclerodermia) tratados con funduplicatura parcial en su mayora. Se observ una buena evolucin de los sntomas en

24

Gastroenterologa clnica

93% de los casos con control del reflujo slo con ciruga
y en 79% de los pacientes seguidos durante ms de cinco aos. A los dos aos de seguimiento 87% consuman
una dieta normal.
Los resultados de la evaluacin de la disfagia fueron
similares antes y despus de la funduplicatura, por lo
que los autores concluyeron que los pacientes con problemas de reflujo y aperistalsis esofgica pueden ser tratados en forma efectiva con una funduplicatura parcial.
La serie incluye un pequeo nmero de casos evaluados
en forma subjetiva y una prdida de casi la mitad de los
pacientes despus de cinco aos de seguimiento. Estos
sorprendentes resultados, aun para pacientes sin trastornos motores del esfago, no han sido reproducidos hasta
el momento.

ESCLERODERMIA

Esta enfermedad se caracteriza por inflamacin y esclerosis de todo el organismo que se circunscribe a la piel
durante muchos aos, pero el ataque visceral posterior
lleva a la muerte. Su origen se desconoce, pero quiz la
causen complejos inmunitarios y reacciones mediadas
por clulas. Es cinco veces ms frecuente en mujeres
cuya edad oscila entre los 50 y los 60 aos. En la mitad
de los pacientes el ataque grave al aparato digestivo
corresponde al esfago, que presenta atrofia progresiva
y sustitucin fibrosa colgena de la muscular en los dos
tercios inferiores, con rigidez y estenosis interna; la mucosa se adelgaza con lceras y la lmina propia y la submucosa sufren colagenizacin excesiva y anomalas
microvasculares.
Los sntomas son progresivos e incluyen disfagia en
todos sus grados, plenitud retroesternal y pirosis, adems de los cambios patolgicos en la piel, el miocardio,
las articulaciones y los riones. Para el diagnstico se
toma en cuenta la serie de placas de esofagograma que
muestran la ausencia de peristaltismo y estrechamiento,
y se confirma mediante una manometra normal y una
de 24 h.
El tratamiento sistmico de la enfermedad se hace
con corticosteroides e inmunosupresores, para retrasar
el progreso de la enfermedad hacia la falla mltiple. El
tratamiento de la manifestacin esofgica se hace mediante inhibicin del reflujo cido e incluso funduplicatura parcial en casos seleccionados; tambin se emplean
dilataciones en caso de estenosis. Los procinticos han
tenido poco xito.

(Captulo 2)

ENFERMEDAD DE CHAGAS

Es el resultado de la invasin del Tripanosoma cruzi,


que cubre las capas musculares de algunos rganos del
aparato digestivo. Estos microorganismos liberan neurotoxinas al morir, las cuales destruyen las clulas ganglionares de los nervios que regulan la motilidad. Se observa principalmente en Amrica del Sur y despus en
Amrica Central y Mxico.
El msculo de la pared esofgica generalmente est
engrosado y en los casos avanzados puede estar atrfico
o fibroso. Desde el punto de vista microscpico los
cambios son similares a los encontrados en la acalasia,
como disminucin o ausencia de clulas ganglionares
del plexo de Auerbach, con fibrosis del plexo en todo el
esfago.
En la enfermedad aguda las clulas reticuloendoteliales y de msculo liso, estriado y cardiaco estn parasitadas por formas adultas y quistes del parsito con una
intensa reaccin inflamatoria.
La lesin inicial, llamada chagoma, es cutnea y aparece despus de la picadura del triatoma; evoluciona en
pocos das con sntomas generales, adenopata y rash en
las formas agudas con localizacin en el miocardio, en
los adultos, y meningoenceflicas, en los nios.
La forma crnica aparece entre 2 y 20 aos despus
con el crecimiento de varios rganos (esfago, colon,
estmago e intestino delgado principalmente) o visceromegalias.
Se ha calculado que la reduccin de 60% de clulas
nerviosas provoca trastornos funcionales y de 90% conduce al megaesfago. ste puede cursar asintomtico,
pero cuando hay estasis severa la disfagia se presenta en
forma similar a la observada en la acalasia.
La demostracin de la Leishmania resulta muy difcil
para el diagnstico de la enfermedad. En la prctica se
puede establecer la deteccin de los triatomas en las heces de los sujetos provenientes de zonas endmicas mediante pruebas serolgicas positivas. La deteccin de
visceromegalias es compatible con la enfermedad. La
manometra esofgica demuestra trazos de motilidad
anormal indistinguibles de los de la acalasia clsica.
Segn Guarner, la acalasia chagsica debe tratarse
con ciruga mediante una cardiomiotoma amplia del
lado del esfago y del lado gstrico a no ms de 1 cm de
la unin de ambos, siempre acompaada del procedimiento antirreflujo, de preferencia una funduplastia
posterior y nunca de Nissen, ya que al envolver en su totalidad al esfago la cicatriz sobre la mucosa herniada
puede ocasionar constriccin y estenosis.

Trastornos motores primarios del esfago

CONCLUSIN

Los trastornos motores del esfago son padecimientos


poco frecuentes que se manifiestan principalmente con
disfagia, dolor torcico y regurgitaciones. La acalasia es
el trastorno motor esofgico mejor definido y ms reconocido. Varios estudios recientes han aportado pruebas
importantes sobre la fisiopatogenia y etiologa de este
trastorno. Adems de un alto ndice de sospecha, la en-

25

doscopia, la manometra y el esofagograma permiten


establecer el diagnstico en la mayora de los casos; sin
embargo, parece que los nuevos mtodos, como el ultrasonido endoscpico y la impedancia elctrica intraluminal, aportarn algunas ventajas sobre los tradicionales.
El tratamiento ideal de estos trastornos contina sin definirse, pero existen cada vez ms estudios comparativos
que permitirn establecer cul es la mejor alternativa
teraputica para cada caso. Es probable que la definicin de algunos trastornos motores sea replanteada en
breve a la luz de las nuevas evidencias.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Captulo

Ingestin de sustancias custicas


Anglica I. Hernndez Guerrero

INTRODUCCIN

La edad de predominio en los nios es entre 1 y 5


aos, y en el adulto se presentan entre la cuarta y la sexta
dcadas de la vida. En stos, la frecuencia es mayor en
los hombres que en las mujeres en una proporcin de
2--3:1.
Los sitios principalmente afectados por la quemadura son el tercio superior del esfago, sobre todo donde
existe una disminucin del calibre del rgano, como el
anillo esofgico superior, el cruzamiento del bronquio
izquierdo y la impresin del cayado de la aorta; le siguen en frecuencia el anillo esofgico inferior a nivel
del cardias y el estmago en su porcin media.
Por suerte, la mayora de los casos son leves y slo
entre 15 y 20 % se consideran de gravedad.

La ingestin de sustancias custicas es una alteracin


que se reconoce desde hace ms de 200 aos y constituye una variedad especial de trastornos que afectan principalmente al esfago, aunque tambin se pueden afectar la laringe y el estmago. Para los adultos representa
un mtodo para consumar un acto suicida, pero las consecuencias del dao no slo implican el tracto digestivo
(esfago), sino tambin el rea psicolgica y social.

DEFINICIN
ETIOLOGA

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Este padecimiento se define como la agresin producida por la ingestin accidental o intencionada de agentes
corrosivos sobre las diferentes capas del esfago en grado y extensin variable.

Existen numerosas sustancias que pueden causar quemaduras en el esfago, como los oxidantes (cido clorhdrico y cido ntrico), los corrosivos (fsforo y leja)
y los desecantes (cido sulfrico). La mayora de ellas
estn constituidas por alcalinos o cidos fuertes y se emplean en el hogar.
El sitio y la extensin del dao en el tejido afectado
por agentes corrosivos vara de acuerdo con el tipo de
producto (lquido, slido, pasta o espuma), la cantidad
ingerida y el tiempo de exposicin a dicho agente causal.
Los lcalis fuertes se encuentran como agentes para
la limpieza de tuberas, retretes, hornos, etc., bajo la forma de pastas o grnulos. Estas sustancias estn implica-

EPIDEMIOLOGA

Es una entidad poco frecuente, pero tan slo en EUA


ocurren de 5 000 a 15 000 accidentes por ao y en Mxico se estima que son atendidos 5 000 nios diariamente
en los servicios de urgencia de las instituciones del Sector Salud.
27

28

Gastroenterologa clnica

(Captulo 3)
Ingestin del custico

Accidental:
ms frecuente en
menores de 12 aos

Intencional:
ms frecuente como
intento de suicidio,
ms grave

Tratamiento
ayuno, esteroides (controversial), antibiticos, IBP

Endoscopia dentro de las primeras 24 h

Primer grado

Segundo grado superficial

Segundo grado profundo

Tercer grado

Alta
a su domicilio
posendoscopia

Tratamiento con
esteroides va oral y
antibioticoterapia

Gastrostoma y paso hilo


gua (optativo), hospitalizacin (3 a 5 das), esteroides
y antibiticos

Tratamiento
segn complicaciones y paso
a terapia intensiva (esofagostoma terminal,
traqueostoma
gastrostoma,
esofagectoma
opcional; catter central,
NPT)

Cita a control en
consulta externa en un
mes con esofagograma

Esofagograma normal

Estenosis

Alta

Inicio de dilatacin
Falla a tratamiento
Ciruga de interposicin

Figura 3--1. Algoritmo de manejo del paciente con quemadura de esfago por custicos. IBP = inhibidores de la bomba de protones; NPT = nutricin parenteral.

das con ms frecuencia en la etiologa y se accede a ellas


mediante los productos de limpieza utilizados en el
hogar, donde su concentracin suele ser mayor de 30%.
El carbonato de sodio, de reciente introduccin, es
igualmente corrosivo.
Los cidos se emplean con los mismos fines y producen daos importantes en el esfago y el estmago.
La ingestin de sustancias custicas se debe primordialmente a tres situaciones. La ms frecuente es el consumo accidental, sobre todo en los nios, debido al descuido de los familiares, que dejan recipientes con estas

sustancias al alcance de la mano. En los adultos, la ingestin es secundaria a intentos suicidas o por ingerir
los productos envasados en recipientes comerciales,
como de refrescos o de bebidas embriagantes.

PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA


La extensin y profundidad del dao en el tracto digestivo superior depende del agente causal y de su concen-

Ingestin de sustancias custicas


tracin, de la cantidad, del estado fsico y del tiempo de
exposicin de la mucosa al custico. En algunos experimentos se ha estudiado el dao producido por estos
agentes corrosivos mediante el empleo de leja, que es
el agente reportado en la mayora de los accidentes.
La lesin comprende tres fases:

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1. Primera fase. Se aprecia necrosis de los tejidos por


licuefaccin; la sustancia acta como solvente sobre el recubrimiento de lipoprotenas y penetra
profunda y extensamente en los tejidos; el epitelio
superficial es destruido y la necrosis puede abarcar todas las capas del rgano.
La pared daada es invadida por bacterias y leucocitos polimorfonucleares, y aparece trombosis
vascular. Entre el segundo y el quinto da la trombosis y la respuesta inflamatoria son ms intensas
y la capa necrtica superficial forma una escara
que se desprende.
2. Segunda fase o fase de reparacin. Se inicia cerca
del quinto da con el desarrollo de tejido de granulacin en la periferia de la zona daada. El depsito
de colgena aparece durante la segunda semana y
puede persistir durante meses; la reepitelizacin
de la mucosa se inicia en esta fase, pero puede no
ser completada.
3. Tercera fase o fase de retraccin cicatricial. Comienza al fin de la segunda semana; la colgena
recin formada contrae circunferencial y longitudinalmente el rgano, lo cual resulta en acortamiento y formacin de estenosis.
Adems de la lesin por contacto, los agentes custicos
producen espasmo muscular. En el esfnter esofgico
inferior ocasionan relajacin y, en consecuencia, reflujo
del material ingerido.
Los cidos producen necrosis por coagulacin y ocasionan una escara firme y protectora que impide la penetracin del agente corrosivo y limita la profundidad de
la lesin; asimismo, tienden a daar ms el esfago que
el estmago. Se dice que los cidos causan lesiones ms
graves en el estmago; sin embargo, los estudios recientes sealan que los cidos fuertes pueden ocasionar daos graves en la laringe y el esfago, y sobre todo en el
estmago vaco, donde originan lceras, estenosis y
perforacin.
La diferencia principal entre la lesin por lcali y cido es la rpida penetracin del lcali en los tejidos,
mientras que el cido depende de las caractersticas fsicas y del tipo de necrosis que produce.
Las lesiones custicas del esfago se clasifican macroscpicamente de forma similar a las quemaduras de

29

Cuadro 3--1. Clasificacin endoscpica


del dao por custicos
Grado I. Hiperemia de la mucosa y edema sin exudado ni
ulceraciones. La mucosa no presenta erosiones profundas ni necrosis y el eritema es mnimo al roce del
endoscopio. El dao est confinado a la mucosa y no
se relaciona con perforacin secundaria o formacin de
estenosis
Grado II. El dao de la mucosa est presente en forma
difusa o en erosiones profundas, e incluye lceras con
la presencia de exudado blanquecino, friabilidad de la
mucosa y eritema grave
Grado III. Existe dao transmural de la mucosa caracterizado por ulceraciones profundas, tejido necrtico
oscuro o manchas oscuras, y tejido friable. Hay sangrado cuando se roza con el endoscopio

la piel. Desde el punto de vista endoscpico se clasifican


en tres grados (cuadro 3--1). En los casos de grado II se
subclasifican en superficiales y profundas; esta divisin
tiene implicaciones en el manejo mdico y el pronstico
de la lesin.
Las quemaduras en el estmago suelen afectar su
cuerpo y tienen las mismas caractersticas que en el esfago.

CUADRO CLNICO

La presentacin clnica vara desde molestias locales,


como afectacin de la cavidad bucal, los labios, el paladar, la vula, la hipofaringe y sus estructuras, y en algunas ocasiones afeccin del tracto respiratorio, hasta el
estado de choque. De acuerdo con la evolucin de la enfermedad, las manifestaciones clnicas se dividen en
tres etapas.

Etapa I
Se inicia desde el momento de la ingesta del agente corrosivo y se prolonga durante un periodo de 7 a 10 das.
El cuadro clnico depende principalmente del grado
de lesin producida. Los sntomas ms comunes son dolor en la cavidad bucal y la orofaringe; disfagia, odinofagia y en casos graves afagia en poco tiempo; dolor torcico y abdominal; y nuseas, vmitos, hematemesis y
manifestaciones de choque.
Cuando existe disfona, estridor, disnea y enfisema
subcutneo el cuadro es sugestivo de perforacin alta

30

Gastroenterologa clnica

(Captulo 3)
En esta etapa acompaan al cuadro clnico sntomas
y signos de desnutricin, ya que est impedida la alimentacin adecuada de los pacientes.

Diagnstico

Figura 3--2. Apariencia endoscpica de una quemadura en


la laringe, con presencia de fibrina e hiperemia de la
mucosa. (Cortesa del Dr. Fernando Bernal Sahagn; Hospital General de Mxico.)

del rgano o compromiso de las vas respiratorias superiores. Si llega a perforarse el estmago, puede haber
tambin manifestaciones de irritacin peritoneal o neumoperitoneo.
El examen de labios, boca y orofaringe puede revelar
signos de lesiones tisulares bajo la forma de membranas
blanquecinas o grisceas en la superficie mucosa. La
presencia o ausencia de lesiones orofarngeas nos ayudan
a identificar a los pacientes con dao esofagogstrico.
La sintomatologa del periodo agudo persiste por espacio de 7 a 10 das y despus, en forma paulatina, reaparece la deglucin normal.

La historia clnica completa es importante pero no garantiza la localizacin, la extensin y la gravedad del
dao ocasionado por el agente agresor.
En la actualidad, el estudio ideal para evaluar la magnitud de la lesin es la endoscopia, utilizando endoscopios de pequeo calibre y en manos experimentadas.
Se recomienda efectuar este estudio dentro de las primeras 24 h despus de la ingestin, siempre y cuando las
condiciones clnicas lo permitan, con dos propsitos
principales: primero, evaluar el dao en toda su magnitud (localizacin, extensin y profundidad); segundo,
contar con datos para emitir el pronstico y las pautas
para el manejo. El endoscopio debe avanzar bajo visin
directa y examinar en forma cuidadosa toda la mucosa;
el estudio debe interrumpirse si el grado de lesin es de
tipo III. Si las condiciones lo permiten, es conveniente
revisar hasta el duodeno bajo anestesia endovenosa o
sedacin en nios pequeos. Este procedimiento no incrementa la morbimortalidad, pero deben realizarlo endoscopistas experimentados dentro del periodo establecido (figuras 3--2 a 3--5).
La radiologa simple de trax y abdomen es de gran
utilidad en la etapa inicial del padecimiento, ya que tiene el fin de descartar complicaciones, como la perfora-

Etapa II
Es la etapa latente o posinflamatoria. En esta fase se presenta la proliferacin de fibrosis y colgena en los sitios
con quemaduras ms profundas, pero el paciente no refiere sintomatologa alguna.

Etapa III
Se presenta de la cuarta a la sexta semana despus del
cuadro agudo y corresponde a la fase cicatricial o de estenosis, que ocasiona la disminucin del calibre del rgano. En ella reaparece la disfagia, la cual es progresiva,
y una vez que se establece la estenosis el paciente estar
en la fase crnica e irreversible de esta enfermedad.

Figura 3--3. Quemadura por custicos grado II a nivel del


tercio medio del esfago. (Cortesa del Dr. Fernando Bernal
Sahagn; Hospital General de Mxico.)

Ingestin de sustancias custicas

31

Figura 3--4. Lesin esofgica grado II con edema y estenosis distal secundaria profunda. (Cortesa del Dr. Fernando
Bernal Sahagn; Hospital General de Mxico.)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cin. La radiologa con medio de contraste (empleando


sustancias baritadas) ha dejado de realizarse de rutina en
fase aguda a menos que se sospeche la existencia de perforacin y deber utilizarse medio de contraste hidrosoluble. Siempre se les debe dar prioridad a los estudios
endoscpicos, los cuales son de gran utilidad cuando el
paciente se ha estabilizado y se encuentra en una fase intermedia entre la segunda o tercera semana; el objetivo
de estos estudios es el de definir el calibre del rgano y

Figura 3--6. Imagen radiolgica con bario en la cual puede


observarse una estenosis importante del tercio medio y el
tercio distal del esfago.

detectar en forma oportuna las zonas de estenosis (figura 3--6).


Los exmenes de laboratorio son tiles para valorar
en forma integral las repercusiones sistmicas de las
quemaduras y detectar complicaciones, como insuficiencia renal, sepsis y desequilibrio hidroelectroltico.

Tratamiento
Medidas generales

Figura 3--5. Aspecto tardo de una quemadura por custicos. (Cortesa del Dr. Fernando Bernal Sahagn; Hospital
General de Mxico.)

El objetivo primordial est encaminado a la estabilizacin hemodinmica y la prevencin de la formacin de


estenosis.
Se recomienda hospitalizar al paciente para realizar
una adecuada evaluacin del dao ocasionado por el
agente agresor. Es primordial la suspensin de la va
oral y proceder a la reposicin de lquidos, electrlitos

32

Gastroenterologa clnica

o sangre de acuerdo con las demandas del paciente. Los


analgsicos se administran slo cuando el mdico lo
considere estrictamente indispensable.
Debe asegurarse la permeabilidad de las vas areas
superiores y, en caso de que el cuadro clnico lo amerite,
hay que recurrir a la intubacin y la traqueostoma lo
ms pronto posible.
Siempre debe evitarse el vmito o el paso de sondas
a ciegas para no provocar mayor dao o incluso una perforacin en el esfago.
En la actualidad el empleo de antdotos se considera
controversial y puede decirse que es ms peligroso que
benfico. Hay que recordar que el dao ocasionado por
el custico ingerido es por contacto y que en ocasiones
las sustancias administradas como antdoto pueden producir reacciones qumicas que aumenten la temperatura
y, en consecuencia, causen un mayor dao tisular.
Existe debate acerca de la utilidad de hacer que el
paciente degluta un hilo, pero se considera que es una
maniobra que puede asegurar una gua para poder realizar con posterioridad las maniobras de dilatacin cuando sean requeridas.
Adems, es conveniente inhibir la produccin de cido clorhdrico, por lo cual se recomienda administrar
desde el inicio frmacos que inhiban su secrecin, como
los inhibidores de la bomba de protones. Algunos autores recomiendan administrar anticidos por va oral en
cuanto el paciente recupere la deglucin.

Corticosteroides
En la dcada de 1950 aparecieron diversas publicaciones que enfatizaban que estos frmacos, administrados
en etapas tempranas de quemaduras por leja en animales de laboratorio y en algunos humanos, inhiban la
reaccin del tejido de granulacin y del tejido fibroblstico, por lo que durante muchos aos constituyeron la
piedra angular en el manejo de estos pacientes.
A fines del decenio de 1970 e inicios de la dcada de
1980 los reportes de mayor nmero de casos con seguimiento ms prolongado y con estudios controlados pusieron en duda su efectividad, y en la actualidad no se
ha logrado demostrar que realmente eviten la formacin
de estenosis; por otro lado, pueden enmascarar complicaciones tan graves como la mediastinitis y la peritonitis.
Por ello, no se recomienda su empleo en forma sistemtica, aunque algunos casos debern ser individualizados
o se considerar su uso en pacientes con quemaduras
grado II profunda y grado III, as como cuando el agente
etiolgico sea un lcali.

(Captulo 3)

Antibiticos
Los estudios en animales revelan que, si se emplean esteroides despus de la ingestin de lcalis, habr un aumento considerable de la incidencia de infecciones
locales, las cuales pueden prevenirse con la administracin simultnea de antibiticos de amplio espectro. Hay
pocas pruebas de que los antibiticos slo atenen la
formacin de escaras y, por lo tanto, inhiban la formacin de estenosis en humanos. Debido a esto, no hay indicacin para el empleo de antibiticos en ausencia de
infeccin evidente.

Inhibidores de la sntesis de colgena


El baminopropionitrilo, la penicilamina, la acetilcistena y la colchicina, entre otros, no han demostrado utilidad en los seres humanos, y en la actualidad no se recomienda su empleo.

Nutricin
En virtud de que la alimentacin oral se debe suspender
durante el cuadro agudo y en la etapa de secuelas, existe
la posibilidad de contar con apoyo nutricional.
El mtodo ms fisiolgico y menos costoso es la administracin enteral por sonda nasoentrica. En los nios graves se puede emplear gastrostoma para alimentacin y tener una va permeable para la realizacin de
dilataciones retrgradas.
En algunos casos graves puede requerirse la administracin de alimentacin parenteral total.

Dilataciones esofgicas
En caso de estenosis el mejor tratamiento es el endoscpico a base de dilataciones, las cuales se realizan cada
12 a 15 das durante un periodo variable hasta lograr la
rehabilitacin completa o establecer la falla del tratamiento endoscpico y decidir otra opcin. El momento
ms oportuno para su inicio es cuando aparece la disfagia, que implica estenosis, la cual ocurre entre la tercera
y la sexta semana despus de la ingestin del custico.
En la actualidad se dispone de accesorios que pueden
ser pasados a travs de guas o bajo visin directa, como
las bujas (sondas de Savary) o los balones hidrostticos. En algunos centros hospitalarios an se usan los dilatadores de Tucker, los cuales pasan con un hilo sin fin
y a travs de un orificio de gastrostoma.

Ingestin de sustancias custicas

Prtesis esofgicas
En fechas recientes algunos investigadores han recomendado el empleo de prtesis expandibles de SilasticR
autorizadas por la FDA para uso en estenosis benigna
refractaria y estenosis malignas, cuya colocacin es fcil siempre y cuando se tenga un dimetro de 12 mm y
se coloque despus de la dilatacin. Son pocos los reportes que se tienen en relacin con resultados y seguimiento a corto plazo, de tal suerte que es una opcin ms
en estenosis refractarias antes de practicar una ciruga;
se debe individualizar el caso y no se recomienda su empleo de manera sistematizada.

Ciruga

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En pacientes con quemaduras graves es conveniente solicitar la participacin del cirujano, sobre todo en la fase
inicial, que es cuando se demuestra una perforacin esofgica. En estos casos es necesario realizar el drenaje y
la canalizacin del mediastino, para evitar las complicaciones mediastinales, y adems es conveniente colocar
una gastrostoma para poder establecer la alimentacin
del paciente por gastroclisis y poder realizar en el futuro
dilataciones retrgradas por esta va.
En la fase de cicatrizacin, cuando la fibrosis es grave y las dilataciones no resuelven el problema, es conveniente realizar una esofagectoma con interposicin
de un asa de colon, anastomosando el esfago al colon
en la regin cervical y en la porcin distal, y hacer una
cologastroanastomosis, sin necesidad de abrir el trax,
a travs de un tnel retroesternal o por va subcutnea.
Se puede lograr otro tipo de reconstruccin realizando un tnel gstrico o un ascenso gstrico, y la anastomosis a nivel del esfago cervical (figura 3--1).

33

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la esofagitis por custicos pueden ser tempranas o tardas. Las tempranas comprenden
la perforacin del esfago, con paso del contenido esofgico al mediastino, y la produccin de mediastinitis,
las cuales, de no resolverse oportunamente, ocasionan
un absceso mediastinal y septicemia, con una elevada
mortalidad. Es poco frecuente el abdomen agudo con
neumoperitoneo por perforacin gstrica.
Entre las complicaciones tardas se consideran las estenosis del esfago y el antro, que se reportan hasta en
15% de los casos. El carcinoma de esfago se ha asociado con las estenosis esofgicas, y puede aparecer en promedio hasta 40 aos despus del accidente agudo.

PREVENCIN

Las estrategias de prevencin deben observar tres puntos: educacin, legislacin e ingeniera. La educacin es
la ms utilizada, pero, desgraciadamente, es la menos
efectiva.
Es necesario legislar el uso, manejo, conservacin y
venta de productos txicos y peligrosos, as como utilizar depsitos o zonas de almacenaje que no estn al
alcance del pblico, y guardar los productos lejos de los
nios.
La conjuncin de estas estrategias permitir disminuir la incidencia de este padecimiento relacionada con
accidentes; asimismo, permitirn ampliar la educacin
en relacin con el manejo oportuno y adecuado.

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Captulo

Cuerpos extraos en el esfago


M. Arnoldo Barrera Maldonado

INTRODUCCIN

a 80% de los casos entre los 18 y los 48 meses de edad),


seguida por los adultos mayores.
La localizacin del enclavamiento vara tambin con
la edad, siendo el msculo cricofarngeo (de 63 a 84%
de los casos) el sitio ms comn en los nios, comparado con 24 a 39% en los adultos. La porcin baja del esfago es el sitio ms frecuente de enclavamiento en los
adultos (de 63 a 74% de los casos), mientras que de 5 a
20% de los infantes sufren el enclavamiento en esta rea
(cuadro 4--1).

Los nios, las personas seniles, los psicticos, las personas con alteraciones en la masticacin y quienes comen
muy de prisa corren el riesgo de ingerir cuerpos extraos. La mayora de stos pasan libremente al estmago;
sin embargo, algunos quedan atrapados en el esfago,
sobre todo en los sitios de estrechez anatmica, como
son el msculo cricofarngeo, el esfnter esofgico inferior y las reas de estenosis de cualquier naturaleza.

CUADRO CLNICO

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

EPIDEMIOLOGA

En trminos generales, es fcil establecer un diagnstico, pero en los nios se requiere una gran acuciosidad
diagnstica, debido a la vaguedad de los sntomas (de 7
a 35%).
Los estudios retrospectivos indican que 50% de los
nios con ingesta confirmada de cuerpos extraos fueron asintomticos. Cuando el objeto pasa el esfago generalmente no causa sntomas a menos que haya complicaciones como perforacin u obstruccin intestinal.

Es un hecho comn la ingestin de un cuerpo extrao,


el cual pasa al tracto gastrointestinal la mayora de las
veces sin ocasionar sntomas. Sin embargo, entre 10 y
20% de los objetos se impactan en el esfago y ocasionan sntomas o complicaciones.
Los cuerpos extraos representan un riesgo potencialmente grave, sobre todo en los nios de entre 3 y 6
aos de edad, en los que constituyen 1% de la morbilidad; tan slo en EUA ocurrieron 1 500 muertes en 1999.
En ese mismo ao se reportaron 182 105 casos de ingesta accidental de cuerpos extraos en personas menores
de 20 aos y se calcula que la incidencia de hospitalizaciones hoy en da es de 122 por cada milln de habitantes.
Los objetos que se ingieren son de naturaleza muy variable y su predominio ocurre en la edad peditrica (75

Cuadro 4--1. Nivel de localizacin de cuerpos


extraos en el esfago en 2 394 casos
Nivel
Msculo cricofarngeo
Estrechez artica
Esfnter esofgico inferior
Fuente: Br J Surg 1978;65:5--9.

35

Nios (%)

Adultos (%)

63 a 84
10 a 17
5 a 20

24 a 39
8 a 10
63 a 74

36

Gastroenterologa clnica
Cuadro 4--2. Sntomas de
cuerpo extrao esofgico

Sangre en la saliva
Tos
Disfagia u odinofagia
Sialorrea
Fiebre
Hiporexia
Sensacin de un cuerpo extrao en la garganta
Irritabilidad
Dolor torcico
Neumona por aspiracin
Estridor
Vmito
Estornudos
Estertores sibilantes
Fuente: Pediatr Ann 2001;30:736--742.

Los sntomas son muy variados e incluyen prdida


del apetito, estornudos, tos, estridor, irritabilidad, aspiracin de alimentos y aspiracin de saliva, entre otros
(cuadro 4--2).
En los adultos el diagnstico es ms sencillo, ya que
el paciente se puede quejar de dolor torcico difuso,
sensacin de cuerpo extrao, sensacin dolorosa en el
cuello o en la garganta, vmito o atragantamiento.
En casos de obstruccin, la disfagia es el sntoma cardinal y causa incapacidad para manejar las secreciones,
por lo que aparecen tos, jadeo y sensacin de ahogamiento (cuadro 4--3).

(Captulo 4)

DIAGNSTICO

El diagnstico casi siempre es sencillo y basta con un


cuadro clnico que indique el antecedente de ingestin
de un cuerpo extrao.
Tratndose de un cuerpo extrao radioopaco, los estudios radiolgicos simples (telerradiografa de trax,
placa simple de abdomen en posicin anteroposterior y
con proyecciones laterales) son excelentes para confirmar el diagnstico, la localizacin y las caractersticas
fsicas del mismo (figura 4--1). Los objetos radiolcidos
en ocasiones ofrecen mayores dificultades y se requieren estudios contrastados, que incluyan la toma de material de contraste de bario convencional o hidrosoluble.
No obstante, la funcin de la endoscopia es muy importante en la actualidad, ya que permite la visualizacin directa del cuerpo extrao, la evaluacin de la zona
en la que se impact y, al mismo tiempo, la oportunidad
de realizar maniobras de extraccin. Esto requiere personal entrenado y experimentado, as como una estructura mdica que cuente con el equipo y los accesorios
adecuados (figuras 4--2 y 4--3).

COMPLICACIONES

Son frecuentes sobre todo en los casos con ms de 24 h


de evolucin y varan desde sntomas relativamente benignos hasta lesiones que ponen en peligro la vida,

Cuadro 4--3. Valoracin del paciente


con un posible cuerpo extrao
a. Historia clnica cuidadosa
S Inicio y caracteres de los sntomas
S Identificacin del cuerpo extrao (si es posible)
S Historia de las alteraciones psiquitricas
S Historia de las manifestaciones esofgicas que incluyan:
S Disfagia
S Historia de ingestin previa de cuerpos extraos
S Presencia de prtesis dentarias
S Historia de abuso de consumo de alcohol
b. En la poblacin peditrica
S Historia clnica cuidadosa
S Sntomas no especficos frecuentes
S nfasis en sntomas respiratorios
S Hbitos alimentarios

Figura 4--1. Imagen radioopaca de una moneda alojada en


la unin del tercio superior y el tercio medio del esfago.

Cuerpos extraos en el esfago

37

como la necrosis y la perforacin, y sus catastrficas


consecuencias (cuadro 4--4).

TRATAMIENTO

Es frecuente que los pacientes que ingieren cuerpos extraos acudan en primera instancia al servicio de urgencias o con el mdico general, por lo que ste debe saber
el manejo inicial y remitirlo cuanto antes al especialista
o a una institucin para llevar a cabo la extraccin.
Los pacientes inestables o con un compromiso potencial de la va area requieren maniobras inmediatas
para permeabilizarla, as como endoscopia de urgencia.
Algunas medidas tiles para el paciente estable son:
1.
2.
3.
4.
5.

Ayuno.
No administrar emticos.
No intentar extraer manualmente el objeto.
No intentar colocar una sonda nasogstrica.
Canalizar de inmediato al paciente a un centro o
institucin que cuente con servicio de endoscopia.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Una vez instauradas estas medidas es conveniente administrar una sedacin adecuada; incluso en los nios es
necesario realizar los procedimientos de extraccin
bajo anestesia general.

Figura 4--3. Esofagoscopia que muestra un fragmento de


alimento slido impactado en la unin cardioesofgica.

El manejo depende de las caractersticas del objeto y


de su localizacin. Cuando el cuerpo extrao se aloja a
nivel del msculo cricofarngeo, la mayora de las veces
es posible extraerlo bajo visin directa con la ayuda de
un laringoscopio o una pinza de McGill. Sin embargo,
cuando se aloja en el esfago medio o distal, es necesario realizar una endoscopia y la utilizacin de accesorios
especiales para recuperar el artefacto. El uso de una cnula de aspiracin es til en los pacientes con mal manejo
de secreciones por obstruccin esofgica completa.
Cuando el objeto ingerido es filoso la extraccin endoscpica tiene una efectividad de 94 a 100%; sin embargo, es imperiosa la vigilancia posterior, ya que existe
una alta posibilidad de perforacin esofgica. En los casos en los que el artefacto es demasiado grande se puede
intentar fragmentarlo y extraerlo por partes, siempre bajo

Cuadro 4--4. Complicaciones de


la ingestin de un cuerpo extrao

Figura 4--2. Monedas en el interior del esfago vistas a travs de una esofagoscopia.

1. Lesiones superficiales
2. Necrosis de la mucosa
3. Absceso retrofarngeo
4. Estenosis
5. Perforacin con:
S Absceso paraesofgico
S Mediastinitis
S Taponamiento pericrdico
S Neumotrax
S Neumomediastino
S Fstula retroesofgica
S Lesiones vasculares
S Fstula aortoesofgica

38

Gastroenterologa clnica

visin directa. Hay que evitar las maniobras bruscas y


recordar que estos procedimientos deben realizarlos las
personas capacitadas para ello. Con esto se evita al mximo ms dao al paciente. Otra maniobra consiste en
desplazar suavemente el cuerpo extrao hacia el estmago.

CONCLUSIONES

La ingestin de cuerpos extraos es un evento comn,

(Captulo 4)
que por fortuna slo en un bajo porcentaje es capaz de
producir sntomas y complicaciones.
Los pacientes son asintomticos en una alta proporcin, pero cuando los objetos extraos producen sntomas siempre son los locales y los respiratorios los ms
importantes. Hay que recordar que las complicaciones
estn en relacin directa con el tiempo en el que se realizan el diagnstico y el manejo.
El diagnstico suele ser sencillo y el manejo ptimo
actual est constituido por los procedimientos endoscpicos, los cuales debe realizar slo el personal mdico
capacitado en instalaciones que cuenten con el equipo
y accesorios necesarios.

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Captulo

Enfermedad por reflujo gastroesofgico


Francisco M. Huerta Iga

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

Estudios epidemiolgicos han encontrado una mayor proporcin en el gnero masculino de 2 a 4:1 sobre
los asiticos o los negros.
En los EUA se generan alrededor de 4 a 5 millones
de consultas mdicas por ao, con gran impacto en los
costos de atencin mdica, as como disminucin en la
productividad laboral por esta enfermedad, y se ha podido demostrar un incremento en las ltimas dos dcadas.

La reciente definicin de Montreal establece que la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es la condicin clnica que se presenta cuando la regurgitacin de
contenido gstrico provoca sntomas y complicaciones.
Se distingue del simple reflujo gastroesofgico (RGE),
respuesta fisiolgica a ciertas condiciones de la vida
diaria favorecidas por la ingesta de algunos alimentos o
por la accin de algunas hormonas, como la progesterona durante el embarazo, que facilitan la relajacin del
esfnter esofgico inferior (EEI). Se establece que este
reflujo fisiolgico no debe exceder 50 eventos en 24 h,
los cuales deben ser de corta duracin y no presentarse
durante el sueo fisiolgico. Estas condiciones se presentan ocasionalmente y no afectan la calidad de vida del
individuo. Sin embargo, cuando la frecuencia de los sntomas, su intensidad o los problemas que derivan inciden
en el bienestar y la calidad de vida, se establece la ERGE,
cuyo nmero de casos nuevos por ao ha presentado un
incremento muy importante en fechas recientes.

FISIOPATOLOGA

Para entender mejor la fisiopatologa de la ERGE es necesario recordar algunos conceptos bsicos de la anatoma y fisiologa del esfago aplicados al contexto clnico de esta entidad nosolgica.

Esfnter esofgico inferior


Es una zona de alta presin que mide entre 3 y 5 cm de
longitud, favorecida por la contraccin tnica de fibras
musculares a nivel de la unin esofagogstrica (EG). Su
presin, que en realidad es un gradiente mayor a la presin intragstrica que corresponde a cero, siendo utilizada como referencia y que se mide en milmetros de
mercurio (mmHg), normalmente oscila entre los 10 y
los 45 mmHg. Su relajacin completa se define como la
cada de su presin a niveles de la presin gstrica.
Se cree que el EEI mantiene su cierre tnico como
respuesta a la actividad muscular intrnseca. En cambio,
su mecanismo de relajacin permanece en controversia.
Lo claro es que no se trata de un agente colinrgico o

FRECUENCIA

Aunque su incidencia y prevalencia son difciles de establecer, se estima que cerca de 15 a 27% de la poblacin entre los 30 y 50 aos la padecen.
39

40

Gastroenterologa clnica

(Captulo 5)

Mecanismos de defensa

Cuadro 5--1. Efecto de los diversos


neurotransmisores, hormonas, pptidos
y frmacos en la presin del EII
Aumenta

Los mecanismos mediante los cuales el esfago se protege del regreso anormal del contenido del estmago
pueden estudiarse en tres grandes apartados:

Disminuye
Hormonas y pptidos

Gastrina
Motilina
Sustancia P
Polipptido pancretico (PP)
Bombesina
Leuencefalina
Pitresina
Angiotensina II

Secretina
Progesterona
Colecistocinina
Motilina

1. Barrera antirreflujo.
2. Aclaramiento esofgico.
3. Factores epiteliales.

Polipptido inhibidor gstrico (GIP)


p p
Polipptido
intestinal vasoactivo
(VIP)

Neurotransmisores y frmacos
Colinrgicos
Alfa adrenrgicos
Metoclopramida

Dopamina
Beta adrenrgicos
Atropina
Nitratos
Calcioantagonistas
Morfina
Diazepam
Teofilina

adrenrgico clsico, aunque sigue un fenmeno neural;


los estudios recientes sugieren que el polipptido intestinal vasoactivo (PIP) es el neurotransmisor responsable.
Otras hormonas que pudieran tener participacin son
la colecistocinina (CCK) y la progesterona. De igual
manera, algunos medicamentos tambin pueden provocar cambios en la presin del EEI (cuadro 5--1).

Barrera antirreflujo
Comprende las estructuras anatmicas y mecanismos
fisiolgicos que, en conjunto, forman un sistema valvular muy eficiente para impedir el regreso anormal del
contenido del estmago, y en ocasiones tambin del
contenido duodenal, hacia el esfago. Los componentes
de la barrera antirreflujo son el ligamento frenoesofgico, las cruras diafragmticas, el ngulo de His, el EEI
y la localizacin intraabdominal de ste (figura 5--1).
Por su importancia, el EEI merece una atencin especial
en su estudio.
El EEI no es un esfnter propiamente dicho, sino una
zona de alta presin controlada por diferentes mecanismos neurolgicos, mecnicos y hormonales. La creencia tradicional es que el esfnter que funciona con una
presin o tono menor al normal favorece el reflujo gastroesofgico y que sta debe de ser la causa principal de
la ERGE. Si el EEI tiene una longitud menor de 2 cm,
con una porcin intraabdominal de 1 cm o menor y una
presin basal en reposo menor de 10 mmHg, se considera hipotnico y puede ser la principal causa de la ERGE
en cerca de 60% de los pacientes que padecen esta afeccin. Sin embargo, la presencia de un fenmeno conocido como relajaciones transitorias del EEI (RTEEI),
Fibras longitudinales
Fibras circulares
ngulo de His

Esfnter
esofgico
inferior

Diafragma
Crura izquierda

Crura
derecha
Ligamento
frenoesofgico

Diafragma

Estmago

Unin escamocolumnar

Figura 5--1. Estructuras que participan en la barrera antirreflujo.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

41

Comorbilidad
psicolgica

Reflujo cido
patolgico

Pirosis

Reflujo cido
fisiolgico
Estmulo intraesofgico no
cido
Grasa
intraduodenal

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Figura 5--2. Mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos que participan en la gnesis del sntoma pirosis en las diferentes presentaciones clnicas de la ERGE (modificado de Fass).

definidas como las relajaciones del EEI no relacionadas


con la deglucin farngea, sin peristalsis esofgica y con
una duracin mayor de 10 seg, puede explicar la ERGE
hasta en 90% de los casos.
Lo que ocurre normalmente en el momento de una
deglucin es que las ondas peristlticas que inician en
la unin del cricofarngeo o esfnter esofgico superior
(EES) viajan a travs del cuerpo esofgico y el tono del
EEI cae simultneamente hasta cerca de 0 mmHg. De
esta manera, cuando la peristalsis alcanza la unin EG
la presin del EEI que se encuentra en 0 mmHg permite
el fcil paso del bolo hacia el estmago. En el caso de
las RTEEI, la prdida del tono del EEI ocurre sin el antecedente de una deglucin o del inicio de una onda peristltica (figura 5--2). El mecanismo mediante el cual ocurre este fenmeno no est claro, pero se cree que es
favorecido por una respuesta fisiolgica poco conocida
o como resultado de la distensin del fundus gstrico y
de la accin de algunas hormonas, como la gastrina y la
colecistocinina.
La funcin de la hernia hiatal es de especial inters
en la fisiopatologa de la ERGE. El aumento del dimetro del hiato diafragmtico, aunado al deslizamiento
proximal de la unin EG, modifica de manera importante la barrera antirreflujo. Se pierde la situacin intraabdominal del EEI y el ngulo de His, y el ligamento frenoesofgico funciona de forma inadecuada debido a la
tensin a la que est sometido. Siempre se ha considerado que la hernia hiatal es la principal causa de la ERGE
y que su sola presencia justifica el diagnstico sin ms
estudio. Sin embargo, esto no es necesariamente cierto

en todos los casos. Se estima que slo dos tercios de las


personas con una hernia en el hiato padecen ERGE; en
el tercio restante el EEI contina funcionando de manera adecuada y las personas no padecen ERGE.
No slo la presencia de una hernia hiatal favorece
una mayor cantidad de reflujo, sino que hay otros fenmenos asociados, como el tamao del defecto del hiato
diafragmtico, el porcentaje de fundus gstrico en situacin intratorcica y la presencia de una hernia no reductible o fija dentro del trax, que pueden aumentar la
magnitud del reflujo y agravar el dao provocado por l.
Un ejemplo de esto es el fenmeno conocido como re-reflujo, el cual surge en presencia de una hernia hiatal
no reductible. Al ocurrir el reflujo, un porcentaje variable del material refluido hacia el esfago permanece en
el fundus gstrico herniado y no es devuelto al estmago.
Esta condicin favorece que el material retenido refluya
nuevamente hacia el esfago aumentando el tiempo del
contacto cido, la pepsina y otras sustancias, como la bilis y las sales biliares, con el epitelio esofgico.
Aclaramiento esofgico
Es el mecanismo mediante el cual el material regurgitado hacia el esfago es devuelto al estmago. Existen dos
grandes tipos de aclaracin: la de volumen y la qumica.
El aclaramiento de volumen est dado por la peristalsis esofgica y la fuerza de gravedad. Cuando una persona se encuentra en posicin de pie o sentada el material refluido cae nuevamente al estmago por el efecto
de la gravedad. La peristalsis esofgica tambin partici-

42

Gastroenterologa clnica

(Captulo 5)

pa en el barrido del material refluido al esfago y lo


devuelve al estmago. Las condiciones que alteran la
peristalsis esofgica, como la edad avanzada, la esclerodermia y los trastornos motores primarios del esfago,
favorecen el dao epitelial producido por el material refluido.
La peristalsis esofgica ineficaz (PEI) es un trastorno
motor primario del esfago que se diagnostica mediante
una manometra esofgica, y se define como la peristalsis no transmitida o la ausencia de contracciones alternando con la presencia de contracciones esofgicas con
amplitudes menores de 30 mmHg en ms de 30% de las
degluciones hmedas durante la realizacin de la manometra.
El aclaramiento qumico, por su parte, est dado por
la neutralizacin que la saliva produce al entrar en contacto con el cido que se ha quedado adherido al epitelio
esofgico una vez que ocurri el aclaramiento de volumen. La concentracin de bicarbonato en la saliva ayuda mucho a esta neutralizacin. Cualquier patologa o
condicin que disminuya la salivacin o modifique la
calidad de la saliva, como el tabaquismo, el sueo fisiolgico y la xerostoma, afectar en gran medida el aclaramiento qumico del esfago y favorecer el dao epitelial.
Factores epiteliales
Uno de los aspectos ms importantes en la proteccin
del epitelio esofgico contra la accin lesiva del reflujo
del contenido gstrico, quiz el ms importante de todos
y que establece la diferencia entre un individuo y otro
cuando son sometidos al mismo dao, es la variedad de
mecanismos de defensa, reparacin y restitucin propios del epitelio. Estos factores de proteccin se agrupan en preepiteliales, epiteliales y posepiteliales.

Dentro de los factores preepiteliales estn la capa de


moco que, a diferencia del moco especializado del estmago, no brinda la proteccin contra la retrodifusin de
los iones hidrgeno (H+) ni los cambios de graduacin
del pH entre la superficie luminal y la superficie epitelial. Esta capa de moco participa en la lubricacin para
que el bolo deglutido se deslice con facilidad hasta el estmago. No obstante, su presencia, su integridad y su
calidad ofrecen una capa protectora efectiva contra la
presencia de sustancias extraas en el esfago. Otro de
los factores preepiteliales es la presencia de bicarbonato
producido y secretado por una minora de clulas a todo
lo largo del esfago. La cantidad de bicarbonato producida por estas clulas no se compara con la que excretan
las glndulas salivales que, como se sabe, representa una
parte importante del aclaramiento qumico del rgano.
En cuanto a los factores epiteliales, las uniones estrechas que se dan entre las clulas planas estratificadas del
esfago representan la barrera ms importante a este nivel. Los estudios recientes realizados en los pacientes
portadores de enfermedad por reflujo no erosiva demuestran que una diferencia objetiva entre ellos y las
personas sanas es el aumento del dimetro de los espacios intercelulares o uniones estrechas entre estas clulas. Tambin se cree que a travs de estos espacios aumentados en dimetro los H+ penetran fcilmente en los
estratos inferiores del epitelio provocando cambios y
dao, sobre todo en los capilares y las terminaciones
nerviosas (figura 5--3). Tan importante es la integridad
celular que se calcula que retarda la retrodifusin de H+
en una proporcin de 1:100 000, lo cual equivale a cerca
de 5 unidades de pH.
El flujo sanguneo capilar, la accin de las prostaglandinas y de los mecanismos de restitucin y reparacin celulares son considerados factores posepiteliales,

Quimiorreceptores

HCI

Hipersensibilidad

Mecanorreceptores

Dolor
torcico

Figura 5--3. Mecanismo propuesto para la aparicin del dolor torcico no explicado en pacientes portadores de ERGE.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico


los cuales son muy importantes para mantener la integridad celular en el esfago.

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CUADRO CLNICO

La mejor herramienta diagnstica para el estudio del paciente con ERGE es un adecuado interrogatorio, con
una semiologa completa y una alta sospecha diagnstica basada en el conocimiento de toda la fisiopatologa
y nosologa esofgica.
En la actualidad se reconocen tres presentaciones clnicas bsicas de la ERGE: enfermedad por reflujo erosiva, enfermedad por reflujo no erosiva y esfago de
Barrett. Cada una de ellas se diagnostica mediante una
endoscopia. Sin importar el tipo de presentacin clnica
de que se trate, los sntomas son compartidos y se pueden presentar en todos ellos.
Los sntomas principales de la enfermedad por reflujo, tambin llamados tpicos o clsicos, son la pirosis y
las regurgitaciones. La pirosis es la sensacin de ardor
o quemadura en el pecho por atrs del esternn, debida
a regurgitaciones y la percepcin del contenido gstrico
refluido en la garganta e incluso en la boca. Se dice que
la presencia de estos dos sntomas dos o ms veces por
semana eleva hasta 90% las posibilidades de establecer
el diagnstico de ERGE.
La causa ms frecuente de la pirosis es la presencia
de cido en el esfago, aunque este mismo sntoma tambin puede ser provocado por la presencia de otras sustancias, deglutidas o refluidas, que no necesariamente
poseen un pH cido. Algunos ejemplos son las sales biliares, los lquidos o alimentos con osmolaridad alta, los
volmenes de gas en pacientes con sensibilidad esofgica alterada e incluso la situacin particular de los pacientes que, sin estmulo alguno, presentan este sntoma
y en cuyo caso se establece el diagnstico de pirosis funcional, de la cual se hablar ms adelante.
En cuanto a las regurgitaciones, se debe establecer el
tipo o sabor de las mismas, ya que, de acuerdo con la clnica francesa, pueden ser cidas, amargas o dulces. Las
amargas son una consecuencia de la llegada de bilis a la
boca y las dulces el resultado de la regurgitacin de alimentos y lquidos que no han llegado al estmago,
como ocurre en el caso de la acalasia o de la estenosis
orgnica de la unin EG, ya sea de origen pptico o tumoral.
Se han creado y propuesto algunos cuestionarios directos que ayudan a detectar el mayor nmero de pa-

43

cientes con ERGE. Entre los ms utilizados est el de


Johnsson, de tipo cualitativo, donde la respuesta afirmativa a las cuatro preguntas que lo forman supone una
probabilidad de hasta 85% de que el paciente tenga erosiones esofgicas o una pHmetra anormal. El cuestionario de Carlsson y Dent es el ms utilizado en investigaciones clnicas, ya que, a travs de siete preguntas de
opcin mltiple, permite evaluar a los pacientes con sntomas de RGE. La escala utilizada de --7 a +28 permite
establecer con una puntuacin de +4 la presencia de
ERGE, con una sensibilidad diagnstica superior a 90%.
Hasta hace pocos aos se pensaba que estos sntomas
de pirosis y regurgitaciones eran patognomnicos de la
ERGE y en general as puede considerarse en la actualidad. Sin embargo, cada vez son ms los casos de pacientes con otros sntomas, en los cuales se ha demostrado
una relacin con la presencia de una cantidad anormal
de cido en el esfago y la faringe, con una sensibilidad
exagerada en el esfago o con otras alteraciones del sistema nervioso entrico (SNE). Estos sntomas, tambin
conocidos como atpicos o extraesofgicos, incluyen
dolor torcico no explicado, tambin llamado de origen
no cardiaco, asma bronquial por reflujo, tos crnica, laringitis posterior, aclaramiento farngeo o carraspeo,
globus farngeo y caries de las caras palatina y lingual
de piezas dentarias. Otros sntomas, como la sinusitis, la
fibrosis pulmonar idioptica, la faringitis, la otitis media
de repeticin y la apnea del sueo, no han demostrado
una relacin directa con el RGE, por lo que continan en
estudio. Ms adelante se revisarn algunas caractersticas de estas manifestaciones clnicas (figura 5--2).

MANIFESTACIONES EXTRAESOFGICAS

Dolor torcico no explicado


Se define como el dolor retroesternal recurrente de tipo
anginoso no relacionado aparentemente con una patologa cardiaca. Se estima que 50% de los pacientes coronarios tienen sntomas esofgicos. Las patologas esofgicas (ERGE, trastornos de motilidad e hipersensibilidad)
representan de 50 a 60% de las causas de dolor torcico
no explicado (DTNE).
El cido provoca dolor por s mismo y los pacientes
con ERGE pueden desarrollar hipersensibilidad aun
con cantidades normales de cido. Con la presencia del
cido tambin se puede despertar un aumento en la quimiosensibilidad, que favorece un aumento en la sensibilidad de los mecanorreceptores y da lugar a la aparicin
del dolor (figura 5--4).

44

Gastroenterologa clnica

(Captulo 5)
Anhidrasa
carbnica

Expresin larngea
disminuida de esta enzima

Mucosa larngea ms
sensible al cido

Neutraliza
al cido
Microaspiraciones
de cido

Producen
broncoespasmo

Figura 5--4. Mecanismos propuestos en la fisiopatologa de los sntomas larngeos relacionados con la ERGE (Fass R: Aliment
Pharmacol Ther, 2004).

Adems de la ERGE, algunos trastornos de la motilidad esofgica, como el espasmo difuso, el esfago en
cascanueces, la acalasia y el EEI hipertnico, pueden
explicar hasta 28% de los casos con DTNE. La hipersensibilidad esofgica y las alteraciones centrales en
respuesta a estmulos en los mecanorreceptores esofgicos pueden explicar algunos casos de DTNE.

Sntomas larngeos
Entre 39 y 55% de los pacientes con sntomas larngeos
tienen ERGE asintomtica, pero a la fecha no existe un
mtodo diagnstico confiable que confirme la participacin de la ERGE como causa de estos sntomas.
En la actualidad, la etiologa exacta de las manifestaciones supraesofgicas o extraesofgicas permanece
confusa. De cualquier manera, se aceptan dos hiptesis
al respecto: el contacto directo del material refluido del
estmago con la va area y las estructuras faringolarngeas y la presencia de reflejos vagovagales especficos
(figura 5--3).
La mucosa larngea es ms sensible al cido que la
mucosa esofgica, segn lo muestra la expresin de la
isoenzima anhidrasa carbnica que participa con los
mecanismos intrnsecos de defensa contra las lesiones
provocadas por el cido. Se cree que la anhidrasa carbnica brinda proteccin mucosa mediante la neutralizacin del cido. La expresin larngea de esta isoenzima
est disminuida en comparacin con su expresin en el
esfago. Adems, se ha confirmado mediante sensores
de pH localizados en la trquea que las microaspiraciones de cido se asocian con broncoespasmo.
Por otro lado, un reflejo vagovagal puede ser el causante de las manifestaciones supraesofgicas en la
ERGE. Se cree que este reflejo inicia con la acidifica-

cin del esfago distal y con las microaspiraciones del


cido en la trquea. La activacin de vas aferentes en
repuesta a esta acidificacin favorece el broncoespasmo
y tambin la acidificacin del esfago distal incrementa
la hiperreactividad del epitelio bronquial a la metacolina y la capsaicina.
En condiciones normales existen varios mecanismos
de defensa para evitar la llegada del reflujo a la faringe;
el esfnter esofgico superior (EES) es un buen ejemplo
de ellos.
Cuando el cido clorhdrico se pone en contacto con
la faringe se incrementa la presin basal del EES evitando una mayor llegada de cido. Durante el sueo, la
presin de este esfnter disminuye de 40 17 mmHg
a 8 3 mmHg en la fase ms profunda, lo cual coincide
con el incremento nocturno de la secrecin cida, favoreciendo el dao de la faringe y la laringe en sujetos con
ERGE. Durante la noche, la deglucin, la salivacin y
otros mecanismos de defensa disminuyen su funcin.
Laringitis posterior
Se estima que 42% de los pacientes con laringitis posterior tienen ERGE. En un estudio de la incidencia de reflujo cido hacia la faringe, mediante el registro ambulatorio de pH con tres sensores, se encontr que 75% de los
pacientes con laringitis posterior tuvieron cido en la faringe comparados con 12% de los sujetos controles (p <
0.05). La presencia de cido en el esfago proximal durante la noche tambin es ms comn en pacientes con
laringitis posterior. En cuanto al tratamiento, hay cierto
grado de consenso en el uso de inhibidores de la bomba
de protones (IBP) a dosis doble por lo menos durante seis
meses. En un estudio abierto 20 pacientes con sntomas
supraesofgicos utilizaron 20 mg de omeprazol tres veces al da por 12 semanas y lograron 63% de mejora de
la laringitis y, aunque ocurri mejora en los sntomas,

Enfermedad por reflujo gastroesofgico


no se logr una diferencia estadstica significativa.
Estos resultados indican que la laringitis asociada con
ERGE puede tratarse de un problema multifactorial.
Laringoespasmo
Las pruebas que asocian esta condicin clnica con la
ERGE provienen de la mejora observada en los pacientes que tomaron IBP a dosis normal o doble. En un estudio en donde a 10 pacientes con antecedentes de disnea
paroxstica nocturna se les realizaron diferentes estudios, incluida una pHmetra, se demostr ERGE en nueve de ellos, de los cuales seis respondieron al tratamiento. Los autores concluyeron que la ERGE podra ser
slo uno de varios factores etiolgicos.
Tos crnica
La ERGE es la tercera causa ms comn de tos crnica,
el sndrome de escurrimiento posterior ocupa el primer
lugar y el asma el segundo. Hasta 75% de los pacientes
con tos crnica pueden tener ERGE asintomtica. Un
estudio demostr que la acidificacin del esfago distal
activa un mecanismo reflejo responsable de la tos crnica asociada con ERGE. En otro estudio se demostr una
correlacin temporal entre la tos y el reflujo cido en
57% de los pacientes, que disminuy a 35% con tratamiento. Este resultado indica que la supresin cida puede disminuir el nmero de reflujos que provocan tos.

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Ronquera
Ocurre hasta en 71% de los pacientes con sntomas larngeos en quienes se sospecha la existencia de ERGE. La
mayora de los datos acerca de este sntoma provienen de
estudios peditricos. En 12.5% de 17 nios con ronquera
se demostr reflujo cido patolgico en el sensor proximal y 68.7% en el sensor distal. La endoscopia demostr
alteraciones epiteliales en 94% de los pacientes. En otro
estudio no controlado con 96 pacientes se administr
omeprazol durante 12 semanas y se obtuvo una mejora
en la ronquera al calificarla mediante un ndice de sntomas. Se encontraron resultados similares al utilizar 40
mg de pantoprazol al da durante seis semanas.
Globus farngeo
Se reporta entre 1 y 4% de los pacientes en la consulta
de ORL y en 47% de los pacientes en quienes se sospecha la existencia de ERGE. Su relacin con esta ltima
se sustenta en un estudio de 25 pacientes sometidos a la-

45

ringoscopia, esofagogastroduodenoscopia y un cuestionario de sntomas anteriores y posteriores a un curso de


IBP durante ocho semanas. La mayora de los pacientes
reportaron una mejora tanto de la ERGE como del globus farngeo (p < 0.05). De cualquier manera, la relacin entre la ERGE y este sntoma es controversial.
Aclaramiento farngeo
Tambin se le llama carraspeo y se reporta hasta en 42%
de los pacientes con reflujo larngeo farngeo, pero no
se ha logrado establecer una relacin objetiva con la
ERGE. Los estudios pequeos, no controlados, sealan
que el uso de IBP asociados o no asociados con procinticos puede mejorar este sntoma.

DIAGNSTICO

Existen muchos mtodos diagnsticos que ayudan a establecer no slo la presencia de ERGE sino tambin su
gravedad y pronstico en cada paciente. En general, se
puede decir que, de acuerdo con la alteracin que se desea buscar o establecer, ser el mtodo a elegir para iniciar el estudio del paciente (cuadros 5--2 y 5--3).

Esofagograma
En el caso de que el sntoma principal del paciente sea
la disfagia se deber iniciar el complemento diagnstico
con un esofagograma, para establecer si existe o no una
estenosis, as como su situacin anatmica en el esfago, su dimetro aproximado, su longitud, su morfologa
si es recta o tortuosa y la irregularidad de la mucosa
involucrada, entre otros aspectos.

Cuadro 5--2. Diferentes estudios


de la ERGE y sus objetivos
Estudio

Objetivo

Esofagograma
Endoscopia
Manometra
pHmetra
Prueba de Bernstein
Edrofonio
Baln esofgico
Impedancia
Prueba teraputica

Anatoma/estenosis
Alteraciones mucosas
Descartar trastornos motores
Reflujo cido patolgico
Relacin cido--sntomas
Relacin motilidad--dolor torcico
Relacin distensin--dolor torcico
Reflujo no cido
Diagnstico clnico

46

Gastroenterologa clnica

(Captulo 5)
banda angosta se pueden investigar, cada vez con mayor
precisin, las caractersticas del epitelio esofgico, la
morfologa de los capilares, el sitio de la lnea ZZ y su
integridad, y la presencia de erosiones, ulceraciones o
cambios epiteliales que indican metaplasia celular. Permite tambin realizar biopsias, cepillados y tinciones
que ayudan a orientar de manera intencionada el sitio de
las muestras histolgicas. Es un estudio muy importante
que permite categorizar de una manera objetiva el tipo
de presentacin clnica de la ERGE en cada paciente. Se
sabe que la presentacin inicial es la que el paciente tendr durante casi toda su vida, salvo algunos cambios
poco significativos y en un porcentaje muy bajo.
Un aspecto importante que se debe considerar es el
momento adecuado para realizar la endoscopia. En trminos generales, un paciente con sntomas tpicos de
RGE, como pirosis y regurgitaciones que se iniciaron
antes de los 45 aos de edad y no se acompaan de sntomas de alarma, difcilmente ser candidato a la prctica
de una endoscopia. Por el contrario, un paciente con sntomas atpicos, con ms de cinco aos de evolucin, que
no ha respondido al tratamiento mdico o que presente
sntomas de alarma, como dolor torcico, hemorragia
digestiva, disfagia o prdida de peso no buscada, debe
someterse cuanto antes a una endoscopia (figura 5--5).
Una vez que se lleva a cabo la endoscopia se establece la presencia o ausencia de alteraciones epiteliales.
En caso de que existan, y de acuerdo con el tipo de dao
epitelial que se observa durante la endoscopia, las presentaciones clnicas de la ERGE son: enfermedad por
reflujo erosiva, enfermedad por reflujo no erosiva y esfago de Barrett (figura 5--6).
Esta distincin no slo se restringe a los aspectos
morfolgicos de los hallazgos sino que tambin parti-

Cuadro 5--3. Sensibilidad y especificidad


de los estudios de la ERGE
Estudio

Sensibilidad

Especificidad

Cuestionario de sntomas
Esofagograma
Prueba teraputica
Endoscopia
pHmetra de 24 h
Impedancia elctrica
Prueba de Bernstein

89

23

40
70--85
70
96
Pendiente
40--80

85
25--75
96
96
Pendiente
50--85

Para un endoscopista siempre es til conocer el tipo


de estenosis al que se enfrenta, para preparar el abordaje
diagnstico y teraputico para cada una. Por ejemplo, es
ms fcil tratar de rehabilitar una estenosis de origen
pptico, que suele ser concntrica y de 1 a 2 cm de longitud, que una estenosis secundaria a dao por ingestin
de custicos, que suele ser excntrica, irregular y ms
larga y ms fibrosa, lo cual la hace ms resistente a la
rehabilitacin. El riesgo de perforacin es mayor en la
segunda.

Endoscopia
Para tratar de establecer si el supuesto RGE que se sospecha durante el interrogatorio ha causado un dao epitelial se tiene que llevar a cabo una endoscopia digestiva, que constituye el estudio metropatrn (llamado
tambin regla de oro). Con este procedimiento y los
avances tecnolgicos de magnificacin e imagen de

Inicio de
sntomas tpicos

> 45 aos

< 45 aos
Sin alarma

Con alarma

IBP

Mejora

Endoscopia
No mejora
Sntomas crnicos

Vigilancia
Figura 5--5. Algoritmo para la toma de decisiones en la prctica de endoscopia digestiva en pacientes con ERGE.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

ERGE erosiva

ERGE no erosiva

47

Esfago de Barrett

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 5--6. Presentaciones clnicas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico.

cipa en el aspecto funcional y en el pronstico de cada


una de las presentaciones, ya que el manejo, aunque
esencialmente es el mismo, no ofrece ni la misma respuesta en el control de los sntomas ni el mismo xito en
la cicatrizacin de las lesiones.
En la ERGE erosiva que se presenta entre 30 y 50%
de los pacientes con sntomas de RGE la endoscopia
ayuda a establecer la gravedad de la enfermedad tomando en cuenta las diferentes clasificaciones de los hallazgos endoscpicos. La ms conocida y tradicional era la
clasificacin de Savary--Miller, pero en 1994 un grupo
de expertos mundiales se reunieron en la ciudad de Los
ngeles, California, para estandarizar las clasificaciones existentes hasta la fecha, las cuales no slo facilitan
el reporte de los hallazgos durante un estudio sino que,
a nivel mundial, todas las investigaciones y todos los
endoscopistas utilizan la misma terminologa. Esta clasificacin de Los ngeles categoriza las lesiones erosivas encontradas durante un estudio endoscpico con letras del alfabeto que van de la A a la D de acuerdo con
la extensin y la gravedad de las lesiones. La esofagitis
grado A se refiere a la presencia de erosiones longitudinales menores de 5 mm de longitud, no confluentes
entre ellas. La esofagitis grado B se refiere a la presencia de erosiones longitudinales mayores de 5 mm de
longitud, no confluentes entre ellas. La esofagitis grado
C se refiere a la presencia de erosiones mayores de 5
mm de longitud, confluentes entre ellas en dos crestas
epiteliales contiguas sin ocupar ms de 75% de la circunferencia del esfago. La esofagitis grado D se refiere a la presencia de erosiones mayores de 5 mm de
longitud, confluentes entre ellas en dos o ms crestas
epiteliales contiguas, que ocupan ms de 75% de la circunferencia del esfago. Los grados A y B se consideran

clnicamente como esofagitis leves, y los grados C y D


constituyen esofagitis moderadas o graves (figura 5--7).
La endoscopia tambin es muy til para establecer la
presencia de cambios epiteliales a travs de biopsias y
permite la vigilancia en el tiempo de la metaplasia intestinal completa, tambin conocida como esfago de Barrett. De esta manera se pueden detectar las displasias de
bajo grado, las displasias de alto grado e incluso los carcinomas in situ, y realizar las acciones pertinentes para
tratar adecuadamente al paciente. Algunas tcnicas de
tincin o cromatoscopia que utilizan sustancias como
lugol o azul de metileno permiten realzar las caractersticas macroscpicas de los diferentes tejidos basndose
en su capacidad para absorber dichos colorantes y as dirigir la toma de las biopsias para obtener mejores y ms
certeros diagnsticos.
En pocas recientes se propuso una estrategia para
medir de manera objetiva y sistemtica el grado de
extensin de la metaplasia intestinal. Primero se debe
localizar el sitio donde terminan los pliegues gstricos,
aun cuando formen parte de una hernia hiatal; despus
se miden los centmetros hasta donde la metaplasia
forma un anillo circunferencial, sin tomar en cuenta las
lengetas o elongaciones del esfago de Barrett esta
medida corresponde a la circunferencia o C ; y fiCuadro 5--4. Indicaciones para la realizacin
de manometra esofgica
1. Diagnstico de trastornos motores primarios del esfago
2. Localizacin del esfnter esofgico inferior antes de la
pHmetra
3. Valoracin de la motilidad esofgica previamente a la
ciruga antirreflujo
4. Valoracin de la disfagia posterior a la ciruga antirreflujo

48

Gastroenterologa clnica

nalmente se mide en centmetros la longitud de la lengeta ms larga a partir de la C hasta su punto ms


proximal esta medida corresponde a la metaplasia o
M. Esta clasificacin se conoce como C&M, y permite que cualquier endoscopista pueda saber si hay un aumento o una disminucin de la extensin del esfago de
Barrett al contar con una medicin en centmetros de
cada porcin descrita.

(Captulo 5)
Cuadro 5--5. Indicaciones para
la realizacin de pHmetra esofgica
1. Estudio de los sntomas de RGE refractarios a tratamiento con inhibidores de bomba de protones
2. Estudio de los pacientes con ERGE no erosiva
3. Estudio de pacientes con sntomas atpicos probablemente relacionados con la ERGE (dolor torcico,
asma, sntomas larngeos, etc.)
4. Valoracin de sntomas de ERGE posteriores a ciruga
antirreflujo

Manometra
La participacin y utilidad de la manometra esofgica
en la ERGE se restringe al diagnstico diferencial de algunos casos de disfagia de semiologa motora, en los
que el esofagograma y la endoscopia no lograron apoyar ningn diagnstico (cuadro 5--4). O bien, en los
casos de dolor torcico una vez que se descart objetivamente la presencia de cardiopata isqumica, como la
acalasia, el espasmo difuso del esfago y el esfago en
cascanueces, entre los ms importantes. La manometra
no diagnostica la ERGE, pero es muy til para localizar
de manera exacta el EEI, para la posterior colocacin de
un catter que mida el pH esofgico durante 24 h, as
como para conocer el estado de la motilidad esofgica
antes de practicar una ciruga antirreflujo.

pHmetra
El registro del pH esofgico durante 24 h contina siendo la regla de oro para el diagnstico de la ERGE (cua-

dro 5--5), pues permite distinguir a los pacientes que tienen una cantidad anormal de cido en el esfago durante
un tiempo prolongado de los pacientes que tienen un reflujo fisiolgico; asimismo, permite relacionar la presencia del cido en el esfago con la aparicin de algunos sntomas, como la pirosis y el dolor retroesternal.
Esta correlacin se conoce como ndice de sntomas
(IS), y se considera positivo cuando es superior a 50%
de los eventos. Este estudio se recomienda una vez que
se realiz la endoscopia superior con resultados normales. As, una vez que se declara que el paciente padece
enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE), la pHmetra
permite determinar si en efecto el paciente sufre ERGE,
esfago hipersensible o pirosis funcional (figura 5--8).
Cada una de estas patologas supone una fisiopatologa particular, la cual contina en estudio hasta el momento, pero los hallazgos ms consistentes orientan hacia las alteraciones en la sensibilidad, la conduccin
nerviosa y los cambios en la respuesta de centros cerebrales especficos.

Figura 5--7. Clasificacin de Los ngeles, que estadifica las diferentes lesiones epiteliales encontradas durante la endoscopia
realizada en los pacientes con ERGE erosiva.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico


EGD
normal

49

Enfermedad esofgica no erosiva


(ERNE)
Monitoreo de pH esofgico de 24 h
(pHmetra)
Anormal

Normal

ERGE

ndice de sntomas
Positivo

Negativo

Esfago
hipersensible

Pirosis
funcional

Figura 5--8. Algoritmo de estudio en pacientes con sntomas de ERGE y endoscopia normal. Se ilustran las variantes de esfago
hipersensible y de pirosis funcional con base en el resultado del ndice de sntomas.

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Impedancia elctrica intraluminal

A principios de la dcada de 2000 se reportaron los primeros resultados de una nueva tecnologa aplicada al
estudio de la ERGE, con base en las comunicaciones del
doctor Sifrim, en las cuales se estableca la presencia de
eventos de reflujo no cido, es decir de gas, bilis u otras
sustancias, en los pacientes que recibieron un tratamiento formal con IBP y persistan con pocos o ningn cambio en la sintomatologa.
Esta tecnologa se basa en la medicin de los potenciales elctricos de las membranas de las clulas epiteliales esofgicas y la resistencia que ofrecen a los cambios que presentan una vez que ocurre una estimulacin
en ellas. Esto se logra mediante el uso de un catter con
transductores que tienen la capacidad de realizar estas
mediciones, adems de que tambin poseen sensores
para la medicin del pH a lo largo de catter. De esta manera se puede medir no slo la presencia de cambios en
los potenciales elctricos, sino tambin la direccin hacia donde se desplazan, sea en sentido proximal o distal,
as como cuantificar el pH del lquido o el gas, cuya presencia en el esfago produce todos estos fenmenos.
Aunque parece lgico en la fisiopatologa y promisorio
en el complemento diagnstico de la ERGE, la verdadera utilidad clnica de la impedancia elctrica intraluminal (IEI) contina en estudio.

Prueba de Bernstein
La perfusin de cido clorhdrico 0.1 N a razn de 4 a
8 mL/min en el esfago, llamada prueba de Bernstein,
fue establecida en 1958 para ayudar a diferenciar la angina de pecho del dolor esofgico. Su indicacin actual
se orienta a relacionar los sntomas esofgicos con la
acidificacin del epitelio del esfago. Los resultados
positivos de esta prueba son altos en los pacientes con
ERGE tpico cuando se comparan con los sujetos controles sanos, lo cual indica que la exposicin crnica al
cido sensibiliza el esfago. Este concepto se refuerza
en estudios que han demostrado una disminucin en la
sensibilidad al cido despus de un tratamiento de supresin de la secrecin cida en pacientes con o sin esofagitis.
A pesar de que se han hecho algunas modificaciones,
como la variacin del pH de las soluciones para perfusin en un intento por mejorar los resultados, la sensibilidad de esta prueba para identificar a los pacientes con
ERGE oscila entre 42 y 100%. Esto se debe, en parte,
a que los resultados son cualitativos o semicuantitativos.
Hace poco se propusieron parmetros cuantitativos,
cuya utilidad clnica an est por determinarse:
1. La medicin del tiempo en segundos entre el inicio de la infusin y el inicio de los sntomas (periodo de latencia).

50

Gastroenterologa clnica
2. La medicin de la intensidad de la percepcin del
sntoma al final de la perfusin del cido en una escala del 0 al 20 (intensidad del sntoma).
3. Una calificacin de la sensibilidad a la perfusin
cida, que resulta de multiplicar el tiempo de aparicin de los sntomas por la intensidad de los mismos, expresada en porcentaje (periodo de latencia
x intensidad del sntoma/100).

Distensin esofgica con baln


Esta prueba se estableci en 1955 para ayudar a diferenciar el dolor esofgico del dolor cardiaco. Utiliza un baln de ltex de 10 a 30 mm de longitud y 25 mm de dimetro unido a un catter de manometra, que se llena
con aire en volmenes progresivos de 10 mL hasta que
el paciente experimente el dolor.
Se ha encontrado que la porcin esofgica ms sensible a la distensin es la proximal y que las mujeres y los
hombres jvenes son ms sensibles a la estimulacin
mecnica.
Sin embargo, hay pocos estudios que relacionen la
sensibilidad a la distensin del baln en pacientes con
ERGE tpica y los resultados son ambiguos y heterogneos.
Se ha encontrado tambin que tanto la disfuncin
motora como la sensorial pueden contribuir a la sintomatologa. En un estudio se descubri una relacin inversa entre la gravedad de la esofagitis y la sensibilidad
esofgica, por lo que los pacientes sintomticos con menos reflujo fueron los ms sensibles a la distensin del
baln, en comparacin con los pacientes con esfago de
Barrett, que fueron menos sensibles.
En este mismo estudio se compararon grupos de pacientes con hipersensibilidad esofgica, ERGE tpica,
esfago de Barrett y voluntarios sanos, y se encontr
que los pacientes con ms alta sensibilidad a la distensin del baln fueron los pacientes con hipersensibilidad esofgica.

Prueba teraputica
(tratamiento de prueba)
Es un recurso diagnstico y de tratamiento inicial en pacientes con sntomas de RGE no relacionados con datos
de alarma. Su importancia y utilidad se explica en el
apartado del tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones H+K+ATPasa (IBP).

(Captulo 5)

TRATAMIENTO

Los objetivos principales del tratamiento de la ERGE


son controlar los sntomas, curar las lesiones epiteliales
y evitar la recurrencia y las complicaciones. Para poder
comprender el gran logro alcanzado en el tratamiento de
la ERGE es necesario hacer un breve resumen histrico
acerca del control del cido gstrico.
La identificacin de la acidez estomacal como un
evento interno, propio del estmago humano, ocurri en
el siglo XIX. Los estudios de la fisiologa gstrica de
esos das fueron dirigidos por Beaumont en la fstula
gstrica de Alexis St. Martin. La regulacin central de
la actividad digestiva del estmago fue descrita por I.
Pavlov en sus estudios con perros. En 1902 W. Bayliss
y E. Starling descubrieron la hormona secretina y sus
efectos estimulantes sobre la secrecin pancretica, lo
cual ayud al entendimiento de la regulacin hormonal
de la secrecin gstrica. En esos mismos tiempos Edkins descubri la hormona gastrina.
Durante la primera mitad del siglo XIX, el reconocimiento del dao que el cido clorhdrico poda provocar
en la mucosa estimul el estudio y el desarrollo de diversos preparados anticidos, dietas blandas e infusiones de leche y algunos de sus derivados como opciones
teraputicas. Sin embargo, en esa poca la ciruga constituy la forma ms efectiva para controlar el cido y
tratar la enfermedad ulcerosa pptica recurrente. Hacia
1881 Billroth, Pan y Rydiger realizaron resecciones
gstricas exitosas, y Wlfler desarroll la tcnica de
gastroenterostoma. A principios del siglo XX, Moynihan de Leeds transform el tratamiento de la enfermedad ulcerosa en 100% quirrgico. Con el avance en el
entendimiento de la regulacin fisiolgica en la secrecin del cido clorhdrico, la gastrectoma fue cambiada
por la vagotoma, introducida por Dragstedt. En 1957 le
siguieron Griffith y Harkins, que ejecutaron la vagotoma selectiva, hasta que en 1967 Holle y Hart introdujeron la vagotoma superselectiva.
Alrededor de 1964 se saba que la histamina estimulaba la secrecin cida en el estmago; sin embargo, los
antihistamnicos tradicionales no podan bloquear esta
secrecin. James Black y col. demostraron la existencia
de subtipos de receptores de histamina y desarrollaron
el primer antagonista de los receptores H2: la burimamida. Esta sustancia no poda ser administrada por va
oral, por lo que la investigacin continu hasta la aprobacin de la cimetidina, en Inglaterra, en 1976. En 1981,
con la sustitucin del anillo imidazlico de la cimetidina por un anillo furano nitrogenado, se desarroll una

Enfermedad por reflujo gastroesofgico


nueva molcula 10 veces ms potente, con una mejor tolerabilidad y con menos efectos secundarios: la ranitidina, la cual constitua el medicamento ms vendido a
nivel mundial para el ao 1988. Con estos nuevos medicamentos, la historia del tratamiento de las enfermedades relacionadas con el cido, como la ERGE, dio un giro
importante, dejando a la ciruga como una alternativa de
manejo en complicaciones y eventos de emergencia.
A finales del siglo pasado, el conocimiento ms completo de la clula parietal y sus mecanismos de secrecin cida, especficamente de la bomba de protones
H+K+ATPasa, permiti que en 1989 se lanzara al mercado una nueva generacin de medicamentos capaces de
bloquear casi en su totalidad la secrecin cida del estmago, prcticamente libres de efectos adversos. El primero en aparecer fue el omeprazol (1989), seguido del
lansoprazol (1995), el rabeprazol (1999) y el pantoprazol (2000). Para 2001, la Administracin de Alimentos
y Medicamentos de EUA (FDA) aprob el primer medicamento perteneciente a la segunda generacin de inhibidores de la bomba de protones: el esomeprazol, cuya
caracterstica bioqumica lo sita como ismero de una
sal especfica, lo cual le permite disminuir la diferencia
gentica entre un individuo y otro en el metabolismo del
medicamento.

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Medidas higinicas dietticas


Es innegable que antes de buscar atencin mdica el paciente que padece ERGE intenta controlar sus sntomas
de diferentes maneras, la mayora de las cuales son empricas, pero tradicionales y culturales, y resuelven poco
y durante un corto tiempo el problema. El mdico, por
su parte, suele sugerirle al paciente cambios en sus hbitos de dieta, higiene y comportamiento en un intento por
controlar la pirosis y las regurgitaciones, gracias a las
cuales el paciente busca atencin mdica; a continuacin se mencionan las ms comunes.
1. Levantar la cabecera de la cama 15 cm para permitir que la gravedad mantenga el contenido del estmago dentro del mismo, sin utilizar almohadas
apiladas, ya que esto coloca el cuerpo del paciente
en una posicin flexionada que agrava el problema al aumentar la presin intraabdominal. Se sugiere dormir en posicin decbito lateral izquierdo, en la cual la curvatura mayor del estmago
posee la mayor capacidad de almacenaje de contenido gstrico, evitando su reflujo al esfago.
2. Ingerir porciones moderadas de alimentos y evitar
las comidas copiosas, sobre todo las que se rela-

51

cionan con la disminucin del EEI (grasa, chocolate, caf, alcohol, bebidas carbonatadas, menta y
otros carminativos), as como realizarlas al menos
entre 3 y 4 horas antes de acostarse, para facilitar
el vaciamiento gstrico y reducir el volumen del
contenido que pueda refluir al esfago.
3. Mantener un peso corporal adecuado y utilizar
ropa holgada, para evitar el aumento de la presin
intraabdominal. Hay que evitar el ejercicio fsico
despus de comer, ya que tambin favorece el aumento de dicha presin.
4. Dejar de fumar, ya que, adems de que el tabaco
relaja el EEI, favorece la mala calidad y cantidad
de saliva que ayuda a la neutralizacin del cido
adherido al esfago a travs del aclaramiento qumico del mismo.
Aunque estas y otras medidas especficas de cada regin
geogrfica son sugeridas para casi todos los pacientes
que sufren de ERGE, slo algunas de ellas, ante un riguroso anlisis estadstico, han demostrado su validez o
superioridad al ser comparadas contra cualquier placebo utilizado e incluso contra la ausencia de aplicacin
de las mismas. Lo que cientficamente ha demostrado
una verdadera utilidad es el hecho de dormir en posicin
de decbito lateral izquierdo, evitar el consumo de bebidas carbonatadas y realizar ejercicio despus de los alimentos.

Anticidos
Los anticidos se han usado desde hace mucho tiempo
en el tratamiento sintomtico de la ERGE. Entre los ms
comunes estn las sales de aluminio, de calcio, de magnesio y de sodio aisladas o en combinacin. Su mayor
utilidad es el control sintomtico de la ERGE leve a moderada, aunque es necesario tener en cuenta que sus efectos secundarios, como diarrea, estreimiento, interaccin con otros medicamentos y asociacin con bezoar
gstrico, pueden limitar su uso en algunos pacientes.
Su mecanismo de accin es simple, pues alcalinizan
o neutralizan parcialmente el cido clorhdrico (HCl--)
del contenido gstrico e inhiben la accin de la pepsina.
Algunos aumentan la secrecin de bicarbonato (HCO3--)
y la liberacin de prostaglandinas, ejerciendo un efecto
de citoproteccin. Su potencia se determina por la capacidad que tienen para neutralizar el cido. Los anticidos aumentan el pH del estmago logrando un pH de 4
a 5, con una accin inmediata de hasta tres horas, en especial si son administrados con los alimentos o una hora
despus de ellos. Cuando se ingieren con el estmago

52

Gastroenterologa clnica

vaco su accin dura entre 20 y 60 min, por lo que la dosis recomendada es de 0.5 a 1 mL/kg/dosis en un total
de 4 a 8 dosis al da, administrado entre 1 y 3 h despus
de los alimentos.
Existe una nueva generacin de anticidos que no se
limitan exclusivamente a la neutralizacin del HCl, sino
que poseen propiedades que les ayudan a depositarse
exclusivamente en los sitios donde el epitelio tiene algn tipo de lesin, gracias a su capacidad para reaccionar con los cambios elctricos a nivel de membrana
cuando stos han desaparecido, o bien a su facilidad
para unirse a las sales biliares, evitando el dao que producen en el epitelio sano. Algunos de estos nuevos anticidos son el sucralfato, el almagato, el magaldrato y la
hidrotalcita.
Aunque pueden favorecer el control de la pirosis en
forma rpida en algunos pacientes con ERGE leve a moderada, el tiempo de accin es muy limitado y no muestran ninguna superioridad sobre otros medicamentos,
como los antagonistas de los receptores H2 de histamina
(ARH2) o los IBP.

Procinticos
Los procinticos pueden emplearse en pacientes seleccionados ya que han demostrado un leve incremento en
la ganancia teraputica. Adicionalmente existen estudios clnicos en los cuales se ha evaluado la eficacia de
la coadministracin de procinticos con inhibidores de
la bomba de protones, mostrando resultados positivos
en su uso de manera conjunta.
Los procinticos existentes en la actualidad son la
cisaprida, restringida en pacientes que tienen enfermedad vascular concomitante; la metoclopramida y la
domperidona, que poseen algunos efectos secundarios
a nivel del sistema nervioso central, y la cinitaprida, la
cual no tiene efectos adversos y, por lo tanto, presenta
mayor seguridad en su empleo.
La evidencia disponible en la actualidad con otros
agentes promotores de la motilidad, como el tegaserod
y el baclofn, es insuficiente para poder recomendar su
manejo en pacientes con ERGE.

Antagonistas de los receptores H2


Fueron introducidos en 1976 y con la cimetidina se dio
un giro completo y definitivo en el manejo de las enfermedades relacionadas con el cido. En 1981 se aprob
la ranitidina y se convirti en el medicamento de mayor

(Captulo 5)
venta mundial despus de la AspirinaR. Estos medicamentos no slo lograron controlar los sntomas tpicos
de la ERGE por ms tiempo y de manera ms duradera,
sino que tambin lograron cicatrizar las lesiones erosivas y ulcerosas de los pacientes con ERGE en un tiempo
menor y con una alta tasa de xito. El porcentaje de curacin de la esofagitis con ARH2 oscila alrededor de
52.0%, en comparacin con el placebo, que apenas supera 20%.
Los antagonistas de los receptores H2 (ARH2) inhiben la secrecin de cido gstrico mediada por la histamina y otros ARH2 de manera competitiva, con una
accin que depende de la dosis (el grado de inhibicin
es proporcional a la concentracin del frmaco en el
plasma). Asimismo, inhiben la secrecin de cido mediada por la gastrina y la dependiente de los agonistas
muscarnicos, aunque en menor medida. Los ARH2 se
absorben con rapidez y eficacia despus de la administracin oral; sin embargo, estn sujetos al metabolismo
heptico y en los nios tienen un mayor aclaramiento
renal (70%) que en los adultos; por lo tanto, en presencia
de trastorno renal se requiere reducir la dosificacin. La
ranitidina tiene un mayor metabolismo heptico, por lo
que en pacientes con insuficiencia heptica es necesario
disminuir la dosis. Los efectos secundarios ms frecuentes de la cimetidina son la cefalalgia, los mareos,
las nuseas, las mialgias, la pancitopenia, los trastornos
de la funcin inmunitaria, la ginecomastia, la colestasis
y un leve incremento de la concentracin plasmtica de
creatinina. Con el uso de ranitidina se han referido efectos similares, aunque son menos frecuentes.

Inhibidores de la bomba
de protones H+K+ATPasa
Sin duda, son el mejor grupo de medicamentos para el
tratamiento de la ERGE en cualquiera de sus formas y
etapas clnicas. El primero en aparecer fue el omeprazol
(1989), seguido del lansoprazol (1995), el rabeprazol
(1999) y el pantoprazol (2000). En 2001 la FDA aprob
el esomeprazol, el ltimo de los inhibidores de la bomba
de protones (IBP) comercializado en Mxico. Desde su
inicio han demostrado en forma clara y contundente su
superioridad en el tratamiento de la ERGE, tanto en el
control de la pirosis y otros sntomas atpicos como en
la cicatrizacin de las lesiones epiteliales (figura 5--9).
En trminos generales, todos los IBP son lo mismo,
pero existen algunas diferencias entre ellos que merecen ser mencionadas. Se ha comentado la ventaja del
pantoprazol acerca de su menor metabolismo heptico
y, por ende, menor riesgo de interacciones con otros me-

Enfermedad por reflujo gastroesofgico


Curacin esofagitis (%)

IBP

ARH2

53

Sin pirosis (%)

Placebo

IBP

ARH2

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Figura 5--9. Grficas comparativas que muestran el porcentaje de xito en el control de los sntomas y en la curacin de la esofagitis despus de ocho semanas de uso de IBP, ARH2 y placebo (Chiba N: Gastroenterology, 1997).

dicamentos que se metabolizan a nivel del citocromo


P450, lo cual evita el ajuste de dosis en pacientes de mayor edad. Existen estudios que indican una mayor rapidez de accin en el control de los sntomas con uso de
lansoprazol y rabeprazol; sin embargo, el desarrollo de
nuevos compuestos, como el esomeprazol un ismero ptico del omeprazol, ha logrado entre 45 y 47%
de pacientes libres de pirosis en el primer da de tratamiento, en comparacin con el omeprazol (de 32 a
37%), as como una semana completa sin sntomas despus del quinto da de tratamiento (omeprazol = 8 a 9
das). En estos estudios, la desaparicin de la sintomatologa se correlacion en forma ms fidedigna con la
curacin de la esofagitis en 83% de los casos (omeprazol = 73%), ofreciendo ganancias teraputicas totales
de entre 11 y 13%, independientemente del grado de
esofagitis. El esomeprazol ha sido estudiado en estrategias de tratamiento a largo plazo y en el caso de la libre
demanda promedia una toma cada tres das con resultados clnicos similares a la estrategia de dosis continua.
A pesar de su eficacia, la principal preocupacin
acerca del uso de los IBP sigue siendo la seguridad en
su uso a largo plazo. Entre los principales aspectos referentes a la seguridad farmacolgica de estos compuestos se encuentran la hiperplasia de las clulas parecidas
a las enterocromafines (ECL), la aparicin de tumores
carcinoides, la gastropata atrfica, el sobrecrecimiento
bacteriano, las infecciones enterales y la malabsorcin
de grasas, vitaminas y minerales. Los estudios realizados a diferentes niveles confirman la seguridad de dichos compuestos a largo plazo, incluso a dosis tan altas
como 120 a 140 mg al da en el caso del gastrinoma; el

nico factor que hasta el momento ha demostrado la necesidad de vigilancia es el nivel de vitamina B12.
Nadie duda en la actualidad de la potencia, eficacia y
seguridad a corto y largo plazo de los IBP. Sus indicaciones clnicas cada vez son ms claras y mejor demostradas
en ensayos clnicos bien diseados, con estrategias de
tratamiento a largo plazo y con mejor costo--beneficio
y mejor costo--eficacia para los pacientes. An falta establecer su utilidad y seguridad entre la poblacin peditrica. Por otro lado, durante el embarazo los IBP representan la primera lnea de tratamiento en el espectro
de la ERGE, tanto en el manejo inicial como en el tratamiento de mantenimiento con una estrategia continua,
intermitente o a libre demanda.
Es oportuno comentar la funcin de los IBP no slo
en el tratamiento, sino tambin en el diagnstico de la
ERGE o de los sntomas relacionados con el cido. La
manera de hacerlo se basa en la llamada prueba teraputica o tratamiento de prueba. Al principio, tanto
el doctor Ronnie Fass como el doctor Sammy Achem
establecieron la utilidad de esta prueba en pacientes con
dolor torcico de origen indeterminado. Consiste en administrar un curso de IBP con dosis doble antes del desayuno y dosis estndar antes de la cena durante un periodo de dos semanas y en valorar el control e incluso
la desaparicin de los sntomas en un paciente. De esta
manera se poda inferir la relacin de los sntomas con
la presencia de cido en el esfago. Ms tarde, esta prueba sufri modificaciones y en la actualidad se utiliza a
dosis estndar antes del desayuno y antes de la cena durante dos semanas, para establecer en forma emprica la
presencia de ERGE. Es obvio que esta prueba slo se in-

54

Gastroenterologa clnica

dica en pacientes menores de 45 aos, con sntomas de


ERGE de reciente inicio y sin datos de alarma.
Las estrategias para el manejo de las diferentes presentaciones clnicas de la ERGE son distintas. En el
caso de la ERGE erosiva se establece el uso de IBP al
menos durante ocho semanas, ya que slo en este tiempo se pueden alcanzar tasas de cicatrizacin de las erosiones mayores de 90%. En algunos casos de esofagitis
grados C y D de Los ngeles se pueden llegar a requerir
hasta 12 semanas. En el caso de la ERGE no erosiva el
control de los sntomas no es tan exitoso, ya que oscila
entre 60 y 65% en el mejor de los casos. Esto demuestra
la complejidad de la fisiopatologa en la produccin de
los sntomas en los pacientes con esta afeccin, y es en
ellos donde la impedancia elctrica intraluminal pudiera tener alguna utilidad clnica. De hecho, se ha visto
que en un grupo de pacientes con ERGE no erosiva el
uso de medicamentos tricclicos a dosis bajas puede mejorar e incluso controlar los sntomas. En el esfago de
Barrett el uso de IBP debe ser indefinido, sin importar
los sntomas, ya que la sola presencia de esta metaplasia
supone el cambio en la sensibilidad del tejido al cido.
En los pacientes jvenes con esfago de Barrett y buena
respuesta al control del cido con IBP se debe tomar en
cuenta la posibilidad del manejo quirrgico ante la posibilidad de consumir IBP durante toda la vida.
Un aspecto especial del manejo de la ERGE es la presencia de sus manifestaciones atpicas. Como se sabe,
la conducta actual consiste en el empleo de IBP a dosis
doble, como el omeprazol de 20 mg o su equivalente antes del desayuno y antes de la cena durante 14 das. Si
hay una respuesta favorable en la disminucin de los
sntomas, entonces se puede considerar que el paciente
responder a este tratamiento en el largo plazo. Se indican al menos tres meses continuos de manejo para todas
las manifestaciones relacionadas con la ERGE, como la
laringitis posterior, la tos crnica, el asma y las caries
dentales.
Los trabajos recientes sealan que, cuando en tres
meses no hay una mejora o un control de los sntomas,
es difcil que dichos sntomas estn relacionados con
ERGE, por lo que se indica continuar el estudio del paciente orientado a otras patologas.
Finalmente, hay dos aspectos importantes del manejo de la ERGE con IBP. Por ser la ERGE una patologa
crnica y recurrente se debe utilizar un tratamiento de
mantenimiento, que valore la dosis eficaz mnima que
garantice el control de los sntomas y la aparicin de recadas. Algunos detractores de los IBP han propuesto
que su uso prolongado puede tener diversos efectos colaterales; sin embargo, la prueba del tiempo los ha colocado como uno de los grupos de medicamentos ms

(Captulo 5)
eficaces y seguros en la historia de la farmacologa mdica, cuyo nico contra es una disminucin en los niveles de vitamina B12 en algunos pacientes. Para que una
persona requiera suplementos de esta vitamina es necesario no consumirla durante al menos seis meses, lo cual
es difcil que ocurra en las poblaciones urbanas.
Un concepto importante que hay que tomar en cuenta
es la presencia de ERGE refractaria al tratamiento mdico, la cual se define como la falla para lograr una completa curacin de la esofagitis y una respuesta satisfactoria sintomtica despus de haber concluido un curso
completo de dosis estndar de IBP.
Se estima que la incidencia de ERGE refractaria al
tratamiento ocurre en cerca de 30% de los casos y que
antes de establecerla como diagnstico se debe descartar el hecho de la falta de apego del paciente al tratamiento, la presencia del fenmeno de fuga cida nocturna, el metabolismo acelerado del medicamento por
parte del paciente, la presencia de reflujos no cidos y
la hipersensibilidad esofgica, entre otras.

Ciruga
Es el mejor tratamiento para los pacientes con sntomas
tpicos y buena respuesta clnica a los IBP, y para los que
no padezcan otras patologas u otras variantes de la
ERGE (cuadro 5--6).
Su xito se basa en la correccin de la barrera antirreflujo, que evita no slo el regreso del cido, sino de todo
el contenido gstrico, incluidos la pepsina, las sales
biliares, el alimento y otros factores que pueden ser nocivos. Esto supone un mayor control durante un mayor
tiempo, incluso en situaciones especiales como el esfago de Barrett.
En cuanto a la tcnica quirrgica se sugiere utilizar
la de Nissen de 360_, ya que ha demostrado mejores
resultados en el control de la ERGE a largo plazo. Aunque esta tcnica no difiere por el tipo de acceso, en la actualidad se prefiere el procedimiento laparoscpico, que
ofrece ms ventajas de visualizacin durante la ciruga,
menos invasin y una recuperacin en un tiempo ms
corto. Como es de suponer, el tratamiento quirrgico reCuadro 5--6. Indicaciones para
la realizacin de ciruga antirreflujo
1. Pacientes con ERGE erosiva con buena respuesta a IBP
2. Pacientes que requieren de altas dosis continuas de IBP
3. Esfago de Barrett
4. Pacientes jvenes que renan las indicaciones anteriores
5. Pacientes que no desean continuar con la toma del IBP
(relativa)

Enfermedad por reflujo gastroesofgico


quiere una gran experiencia del cirujano, ya que su xito
depende de la persona que lo realiza.
El tratamiento quirrgico de la ERGE se indica en
pacientes con ERGE de tipo erosiva que han tenido una
respuesta satisfactoria al uso de IBP, que requieren dosis
elevadas en forma continua y que por su edad temprana
suponen un uso prolongado de estos medicamentos.
Los pacientes con esfago de Barrett pueden verse
muy beneficiados con este tipo de manejo. Los pacientes que deseen suspender el uso de IBP, sea por los costos
a largo plazo o por simple comodidad, pueden recurrir
al tratamiento quirrgico. No obstante, esta indicacin
es relativa y deber estudiarse cada caso en forma particular.
Es muy importante que antes de tomar la decisin de
someter a un paciente a ciruga antirreflujo se est completamente seguro de que los sntomas estn relacionados con el cido, ya sea por la presencia de erosiones
esofgicas durante la endoscopia, por la buena respuesta a los IBP o por la confirmacin mediante una pHmetra ambulatoria de 24 h.
La utilidad de la ciruga antirreflujo en la ERGE no
erosiva y en la ERGE atpica, aunque apoyada por algunas investigaciones clnicas, no alcanza los ndices de
control de sntomas reportados en la ERGE erosiva, por
lo que se deber esperar la realizacin de ms estudios
bien controlados, con un mayor nmero de pacientes y
un mayor tiempo de seguimiento.

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Tratamiento endoscpico
Aunque han surgido numerosos intentos por ofrecer una
alternativa de manejo endoscpico para los pacientes
con ERGE, el tiempo ha limitado la utilidad de la mayora de ellos e incluso la FDA ha prohibido su aplicacin.
Hoy en da, la nica tcnica que ha demostrado utilidad
es la de radiofrecuencia o Stretta, que consiste en la
aplicacin de calor a travs de una agujas adheridas a un
baln que, al ser insuflado en el tercio distal del esfago,
hace que las agujas penetren en la capa submucosa y
muscular provocando una lesin trmica mediante la radiofrecuencia que se les aplica.
La consecuente cicatrizacin de estas quemaduras
aumenta el tono y favorece el incremento de la presin
del EEI.
Se sugiere utilizar este mtodo en pacientes con hernia hiatal menor de 2 cm de longitud, sin erosiones esofgicas y con buena respuesta a los IBP, por lo que se
cuestiona mucho su verdadera utilidad clnica, ya que
no ofrece ninguna ventaja en comparacin con los otros
esquemas de tratamiento mdico o quirrgico.

55

COMPLICACIONES

A pesar de la gran cantidad de recursos para el diagnstico oportuno y tratamiento de la ERGE, en algunos pacientes se pueden presentar complicaciones, como esofagitis erosiva, lceras esofgicas, hemorragia, estenosis
cicatrizal, aparicin de metaplasia intestinal completa
(esfago de Barrett) y el adenocarcinoma del esfago.
Las erosiones esofgicas y las lceras se diagnostican en forma fcil a travs de una endoscopia. Sin embargo, en ocasiones la cantidad y gravedad del dao epitelial puede alcanzar los lechos vasculares venosos o
arteriales originando una hemorragia que puede manifestarse como anemia, melena o hematemesis.
Para el tratamiento de la hemorragia secundaria al
dao epitelial en la ERGE se indica el uso de tcnicas
endoscpicas, mediante la inyeccin de sustancias que
favorecen la hemostasia o la aplicacin de calor a travs
de sondas especiales o rayo lser. El uso combinado con
medicamento IBP en bolo o infusin endovenosa permite el mejor control y curacin de la hemorragia y las
lesiones que la ocasionan.
La cicatrizacin de las lceras esofgicas puede favorecer la disminucin del calibre del rgano que, cuando alcanza un dimetro de 13 mm o menos, origina la
disfagia de semiologa orgnica. Gracias a la endoscopia se puede lograr la rehabilitacin del esfago mediante dilataciones mecnicas o hidrostticas, que le devuelven su calibre normal, o casi normal, aliviando la
disfagia, aunque la dilatacin esofgica puede ocasionar una perforacin.
Sin embargo, la complicacin ms temida es la metaplasia intestinal completa en el esfago (esfago de Barrett), considerada como una lesin premaligna del adenocarcinoma esofgico.
Aunque en la endoscopia se puede sospechar la presencia de esfago de Barrett por sus caractersticas distintivas, el diagnstico definitivo se realiza mediante
una histopatologa, que confirma la presencia de glndulas productoras de moco en un epitelio intestinal metaplsico.
La posibilidad de encontrar Barrett en una endoscopia oscila entre 6 y 8%, y la probabilidad de que este epitelio se transforme en adenocarcinoma es de 0.5% al
ao.
Se recomienda la vigilancia de los pacientes con
endoscopia y biopsias circunferenciales de cada 2 cm
durante periodos de tres aos cuando se detecta metaplasia intestinal, de 6 a 12 meses cuando se confirma
displasia de bajo grado y cada tres meses cuando se con-

56

Gastroenterologa clnica

firma displasia de alto grado. En estos ltimos pacientes


es necesario considerar otras estrategias, como la reseccin de epitelio o la extirpacin del esfago.
Ni el tratamiento mdico ni el quirrgico aseguran la
curacin del Barrett, lo cual implica la regresin del epitelio metaplsico al epitelio normal plano estratificado.
No obstante, se recomienda utilizar cualquiera de estas

(Captulo 5)
dos estrategias para evitar la inflamacin del tejido
metaplsico y su progresin a la displasia. Los estudios
recientes confirman que la reseccin endoscpica del
epitelio metaplsico con ayuda de tcnicas de terapia fotodinmica ofrece los mejores resultados en la desaparicin del epitelio de Barrett y del epitelio con cambios
displsicos o carcinoma in situ limitado a la mucosa.

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58

Gastroenterologa clnica

(Captulo 5)

Captulo

Enfermedad por reflujo gastroesofgico


en nios y adolescentes
Solange Heller Rouassant

INTRODUCCIN

el diagnstico de trastornos funcionales en adultos y en


nios; el grupo peditrico se divide en dos categoras:
a. Trastornos funcionales de neonatos, lactantes y
preescolares, que incluyen regurgitacin del lactante, sndrome de rumiacin del lactante, sndrome de vmito cclico, clico infantil, diarrea funcional, disquezia del lactante y constipacin
funcional.
b. Trastornos funcionales de nios y adolescentes,
que incluyen vmito y aerofagia, trastornos funcionales asociados con dolor abdominal y constipacin e incontinencia, con varios subgrupos de
padecimientos.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La regurgitacin se define como el regreso involuntario


de alimentos o secreciones previamente deglutidos dentro y fuera de la boca. Los lactantes presentan regurgitaciones frecuentes en los primeros meses de vida.
El reflujo gastroesofgico (RGE) fisiolgico es el
movimiento retrgrado del contenido gstrico del estmago al esfago, que se presenta en condiciones normales a cualquier edad y es muy frecuente en la niez, especialmente durante el primer ao de vida.
El RGE con sntomas se denomina enfermedad por
reflujo gastroesofgico (ERGE), y es responsable de un
alto porcentaje de padecimientos gastrointestinales en
nios y adultos.
El objetivo de este captulo es ofrecer una revisin de
los conceptos actuales de la ERGE mediante un enfoque
diagnstico y teraputico.

De acuerdo con los criterios de Roma III, la regurgitacin del lactante es la que se presenta en lactantes de 3
a 12 meses de edad, con regurgitaciones dos o tres veces
al da durante tres o ms semanas, y ausencia de sntomas como arqueo, hematemesis, aspiracin bronquial,
apnea, detencin de crecimiento, dificultades en la deglucin o postura anormal. La ERGE se desarrolla
cuando existe reflujo gastroesofgico y es causa de sntomas y complicaciones.

GENERALIDADES

FISIOPATOLOGA
Los nios pueden presentar regurgitaciones, RGE y
ERGE. La regurgitacin se considera un trastorno funcional digestivo, el cual se ha definido como el trastorno
en el que los sntomas que se presentan no se pueden
atribuir a causas estructurales y que se reconocen actualmente como entidades clnicas. Se han clasificado
de acuerdo con los criterios de Roma I y Roma II, aunque en 2006 se publicaron los criterios de Roma III para

En el desarrollo de la ERGE existen factores que contribuyen al RGE, a los sntomas y al dao de la mucosa
esofgica, que se dividen en cuatro grupos:
1. Factores gastroduodenales, como el cido y la
pepsina, y lquidos duodenales (bilis y tripsina)
59

60

Gastroenterologa clnica
que contribuyen al dao de la mucosa en presencia
de cido y pepsina, al retraso en el vaciamiento
gstrico y a la presencia de Helicobacter pylori en
la mucosa gstrica, que al condicionar gastritis reduce la produccin de cido gstrico.
2. Factores de la unin gastroesofgica, como son las
relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior (se ha visto que los nios con RGE no cursan
con hipotona del esfnter esofgico inferior y que
la mayor parte de episodios de RGE ocurren durante las relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior) y la presencia de hernia hiatal.
3. Factores esofgicos, como la peristalsis defectuosa, la neutralizacin dbil de cido por alteraciones en la produccin de saliva y la defensa epitelial
con sus mecanismos reparadores, en la que los episodios frecuentes de reflujo y un aclaramiento
esofgico escaso generan dao en la mucosa y reparacin de la misma, con hiperplasia de clulas
basales con epitelio normal, desarrollo de estenosis o esfago de Barrett.
4. Factores genticos, como son la predisposicin
gentica a la ERGE, la hernia hiatal, el esfago de
Barrett, el adenocarcinoma y la asociacin descrita de ERGE grave con exclusin de un locus en
el cromosoma 13q14.

Los aspectos sensoriales de la ERGE tambin han sido


explorados. La presencia de inflamacin esofgica con
esofagitis erosiva macroscpica y microscpica se asocia con el sntoma de dolor o pirosis. En los ltimos aos
se ha enfatizado mucho la ERGE no erosiva en las personas adultas y tambin se ha reportado en la poblacin
peditrica, en la que se presenta un cuadro clnico semejante al de una ERGE erosiva, sin presencia de inflamacin macroscpica y quiz microscpica. En los nios
ms pequeos es ms frecuente la esofagitis erosiva que
la no erosiva.
La divisin entre regurgitacin y RGE fisiolgico y
ERGE no siempre es muy clara, lo cual dificulta la identificacin de la frecuencia real de estos problemas clnicos en los nios. Segn Nelson, se presenta una regurgitacin por lo menos una vez al da en 50% de los
lactantes menores de tres meses, en 67% de los bebs de
cuatro meses y en 5% en los lactantes de 10 a 12 meses
de edad. La percepcin de regurgitacin como un problema tiene su mayor frecuencia a los seis meses (23%)
y se reduce a 14% a los siete meses de edad. En otra serie
se observ que un alto porcentaje de lactantes que presentan ERGE mejoran despus de 6 a 12 meses de ser
diagnosticados. En lactantes y nios se ha estimado que
la frecuencia general de ERGE es de 1 a 8% de la pobla-

(Captulo 6)
cin general, con variaciones de frecuencia debidas a
los sntomas explorados y a la edad de los nios y adolescentes.
Aunque la mayora de los lactantes con sntomas de
RGE mejoran entre los 7 y los 24 meses de edad, muchos
nios pueden seguir teniendo problemas durante la infancia. Waring ha observado que los nios que cursan
con RGE despus del ao de edad tienen ms posibilidades de padecerlo en la etapa adulta (de 225 adultos con
RGE, 63% tuvieron sntomas de RGE en la infancia) y
que la persistencia de sntomas incrementa el riesgo de
enfermedad de Barrett y de adenocarcinoma esofgico.

CUADRO CLNICO

Las manifestaciones clnicas que presentan los nios


con ERGE cambian de acuerdo con la edad y en general
son frecuentes en los nios menores de dos aos de
edad. Los lactantes presentan regurgitaciones frecuentes, que desaparecen en forma espontnea despus de
los primeros meses de vida, por lo que hay que diferenciar a los nios pequeos que regurgitan de los que presentan enfermedad por reflujo gastroesofgico. En la
ERGE, las principales manifestaciones clnicas del nio
son la presencia de regurgitaciones y vmitos frecuentes, que se pueden acompaar o no de retraso o detencin de crecimiento, presencia de hipo y manifestaciones clnicas supraesofgicas. Los lactantes pequeos,
en especial los prematuros, pueden cursar con episodios
de apnea, que ponen en peligro la vida, y aunque se han
querido asociar estos episodios con RGE, no hay pruebas de una relacin temporal entre el RGE cido y la
apnea en estos lactantes. En los nios mayores de dos
aos de edad son frecuentes sntomas como dolor torcico y abdominal, vmitos y regurgitaciones ocasionales, y manifestaciones respiratorias, como pueden ser
los cuadros de asma bronquial (cuadro 6--1). El cuadro
clnico de la ERGE incluye, adems de la presencia de
vmitos y regurgitaciones, sntomas asociados con esofagitis, sntomas respiratorios y sntomas neurolgicos.

Esofagitis
El contacto de cido en forma repetida en el esfago por
reflujo gastroesofgico ocasiona lesin de la mucosa
esofgica, que se traduce clnicamente como la presencia
de irritabilidad y llanto en el lactante, dolor torcico o

Enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios y adolescentes

61

Cuadro 6--1. Manifestaciones clnicas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico


Lactantes

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Sntomas gastroenterolgicos
Retraso o detencin de crecimiento
Irritabilidad, llanto
Dolor torcico
Anemia
Sangrado del tubo digestivo
Disfagia
Odinofagia
Sntomas extraesofgicos
Estridor, croup recurrente, hipo
Laringitis
Laringoespasmo, tos crnica
Apnea, episodios de cianosis
Neumona y bronquitis recurrentes
Sibilancias, asma bronquial
Manifestaciones neurolgicas
Arqueo, crisis convulsivas
Sndrome de Sandifer

Nios y adolescentes
Sntomas gastroenterolgicos
Nusea matutina
Dolor abdominal
Dolor torcico
Pirosis
Vmito recurrente
Sntomas extraesofgicos
Apnea, bradicardia
Sibilancias, asma
Otitis media, sinusitis
Ronquera
Caries dentales
Dolor farngeo crnico
Tos crnica
Neumona recurrente

abdominal, disfagia y odinofagia, y puede ocasionar


sangrado del tubo digestivo macroscpico o microscpico y anemia.

Sntomas neurolgicos

Manifestaciones extraesofgicas

Alteraciones de la mecnica
de deglucin y ERGE

Se ha visto que la ERGE se asocia con la presencia de


sntomas respiratorios, considerados como manifestaciones extraesofgicas de la ERGE, que se describen a
continuacin:

Existe un grupo de lactantes y nios pequeos que pueden cursar con alteraciones de la mecnica de la deglucin asociadas o no con RGE. La disfagia orofarngea
es un trmino que se refiere a las dificultades de alimentacin que pueden presentar muchos nios, especialmente con dao neurolgico asociado con parlisis cerebral infantil o con otras enfermedades. Algunos nios
tienen problemas motores orales o sensoriales, y trastornos de deglucin, lo cual se deriva en dificultades
tempranas en su alimentacin, que incluyen tiempos
muy prolongados para su alimentacin, tos, dificultades
durante la comida, reflujo nasofarngeo, sibilancias o
aumento de la frecuencia respiratoria, y enfermedad
pulmonar crnica o neumonas recurrentes asociadas
con broncoaspiraciones y desnutricin.

a. Sibilancias, broncoespasmo, apnea, episodios de


cianosis, estridor, tos, hipo, ronquera, sndrome de
muerte sbita, asociacin de RGE y asma bronquial.
b. Broncoaspiraciones frecuentes que pueden presentarse como microaspiraciones, como consecuencia del reflujo gastroesofgico silencioso u
oculto o como cuadros de neumona por aspiracin y neumonas recurrentes.
c. Laringitis que se puede asociar con RGE por un
dao directo acidopptico en la laringe y en los tejidos que la rodean, por reflujo nasofarngeo o por
la presencia de tos crnica, lesiones larngeas y
sntomas relacionados con reflejos mediados por
el vago.
d. Se ha buscado establecer una relacin entre la
ERGE y sinusitis, infecciones respiratorias recurrentes y otitis media.

Presencia de arqueo, crisis convulsivas y sndrome de


Sandifer.

DIAGNSTICO

Ante un lactante de menos de un ao de edad, en general


el diagnstico se establece con datos clnicos y desde el

62

Gastroenterologa clnica

punto de vista costo--beneficio no es necesario realizar


estudios complementarios de laboratorio o gabinete.

Interrogatorio
En la primera entrevista con la madre o los padres del
lactante con sospecha de RGE se deben investigar los
factores de riesgo para ERGE, como son prematurez,
retraso mental y problemas neurolgicos, alteraciones
congnitas en el trax y el sistema nervioso central, y la
presencia de enfermedades metablicas e infecciosas
asociadas con vmito.
Un recordatorio de alimentacin de 24 h es til si se
cuantifica el nmero de tomas de leche materna o de
biberones de frmula lctea o no lctea industrializada,
y de alimentos slidos, as como la posicin del beb durante la ingesta de leche y el tipo de chupn que se utiliza. En el caso de nios y adolescentes tambin es importante el recordatorio de alimentacin de 24 h y
consignar si existe consumo de tabaco e ingesta ocasional de alcohol.
Es necesario conocer la personalidad de los padres,
en especial de la madre. Algunas madres tienen una actitud muy tranquila frente a su beb, pero otras son muy
aprensivas y necesitan un gran apoyo por parte del mdico que va a iniciar el manejo mdico.

Exploracin fsica
Adems de una revisin general del nio, se debe realizar una medicin antropomtrica de peso, talla y permetro ceflico, y valorar peso y talla para edad y peso
para talla. Se pueden encontrar signos de enfermedad
sistmica, como la presencia de eczema, que puede asociarse con alergia a las protenas de la leche, o datos de
parlisis cerebral infantil.
Estudio del paciente peditrico
con sospecha de ERGE
a. Exmenes de laboratorio. Para los lactantes con
vmito recurrente y ganancia ponderal escasa o
detencin de crecimiento se recomiendan: biometra hemtica, estudio de sangre oculta en heces,
electrlitos, urea y creatinina, aminotransferasas,
amonio y glucosa sricos, examen general de
orina y tamiz metablico neonatal.
b. Serie gastroduodenal. Tiene sensibilidad y especificidad bajas y su valor radica en descartar alte-

(Captulo 6)
raciones anatmicas, como la hipertrofia pilrica,
la malrotacin intestinal y pncreas anular en el
nio pequeo, hernia hiatal y estenosis esofgica
en el nio mayor.
c. Centelleografa. Es un mtodo til para detectar
reflujo gastroesofgico y material radiactivo en
las vas respiratorias, que indiquen broncoaspiracin secundaria a RGE, pero este estudio no es
muy accesible, ya que pocos centros hospitalarios
lo realizan en forma rutinaria y puede ser costoso.
El anlisis del vaciamiento gstrico por centelleografa es til en la valoracin prequirrgica de
nios con ERGE.
d. Endoscopia. Determina la presencia y grado de
esofagitis, estenosis y metaplasia intestinal en el
esfago (esfago de Barrett). La toma de biopsias
con estudio histolgico permite diagnosticar con
certeza una esofagitis. La presencia de lipfagos
en un lavado bronquial al realizar una broncoscopia puede hacer sospechar broncoaspiracin en
nios con RGE; un estudio cuantitativo de lipfagos es ms til que uno cualitativo.
e. pHmetra esofgica de 24 h. Valora el ndice del
tiempo de exposicin del esfago al cido y mide
la frecuencia y duracin de los episodios de reflujo
cido. Este estudio se ha considerado la regla de
oro para el diagnstico de RGE, pero no es 100%
confiable y no detecta reflujo no cido, presente
hasta dos horas despus de alimentar al lactante
con leche. Puede ser til en la valoracin de broncoaspiracin y apnea, al demostrar la asociacin
de variacin de pH y evento clnico.
f. Impedancia intraluminal. Su principio es el
cambio de impedancia elctrica durante el paso de
un bolo a travs de un segmento en el que se hace
una medicin entre los electrodos adyacentes.
Detecta episodios de RGE cidos y no cidos, y
periodos de RGE de menos de 15 seg de duracin,
y puede ser muy til en el estudio de sntomas respiratorios de RGE en nios.
g. Manometra esofgica. Determina las presiones
y alteraciones de motilidad en el esfago. Se considera til en la valoracin preoperatoria de adultos con ERGE, pero no en nios normales, ya que
es frecuente que la presin del esfnter esofgico
inferior sea normal en edades peditricas.
Como se mencion, un diagnstico clnico es suficiente
para iniciar el tratamiento en los nios menores de un
ao de edad. Sin embargo, ante signos de alarma en nios con ERGE, como son sangrado del tubo digestivo,
disfagia, neumona por aspiracin, detencin del creci-

Enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios y adolescentes


miento, duracin de sntomas por ms de un ao o falta
de respuesta al tratamiento establecido, se indica realizar estudios diagnsticos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

63

trico con ERGE en posicin supina durante los primeros


12 meses de vida, en posicin decbito lateral izquierda
y elevar la cuna o la cama. En nios y adolescentes con
ERGE se recomienda elevar la cama o usar almohadas,
para mantener una posicin de elevacin de la cama de
al menos 30_ durante la noche.
Cambios en la alimentacin de los lactantes

En los lactantes, el principal diagnstico diferencial de


la ERGE se establece con la alergia a protenas de la
leche, ya que la ERGE y dicha alergia presentan sntomas comunes, como el vmito y las regurgitaciones. La
esofagitis eosinoflica es una enfermedad que se debe
sospechar en nios en los que, a pesar del tratamiento
mdico para la ERGE y del uso de una frmula hipoalergnica, no existe mejora clnica; en estos casos se indica una frmula elemental. En los nios mayores que
presentan dolor abdominal o torcico, el diagnstico
diferencial de ERGE se debe hacer con enfermedad acidopptica. El diagnstico diferencial de ERGE incluye,
adems de las enfermedades mencionadas previamente,
obstruccin gastrointestinal orgnica originada por
malformaciones congnitas del tubo digestivo, trastornos neurolgicos, infecciones, enfermedades metablicas y endocrinolgicas, trastornos renales, intoxicaciones y sndrome de rumiacin.

TRATAMIENTO

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Manejo conservador
El trmino de cambios en el estilo de vida para pacientes con ERGE se refiere a los cambios que se pueden hacer en la alimentacin y posicin durante el da
y la noche, y fue usado inicialmente en adultos, pero se
aplica tambin a nios y adolescentes.
Posicin
La posicin prona durante el sueo disminuye la posibilidad de RGE en lactantes. Sin embargo, como fue reportado por Jeffery, la posicin prona favorece el compromiso de proteccin area y el paso de lquido
farngeo a las vas areas, lo cual predispone al sndrome de muerte sbita. La North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(NASPGHAN) recomienda acostar a un paciente pedi-

1. Volumen de la frmula administrada y frecuencia de las tomas. Disminuir el volumen de


las tomas e incrementar la frecuencia de las mismas reduce el RGE. Tambin es til escoger chupones que se adapten bien a la succin del lactante.
2. Espesamiento de las frmulas lcteas. Si el lactante es alimentado con leche materna, se debe
continuar con su alimentacin y no est justificado
suspender la lactancia para administrar una frmula espesada. Las frmulas lcteas y no lcteas
para los lactantes con RGE se pueden espesar de
varias maneras:
a. Espesamiento con cereal de arroz en forma
de cereal precocido. Si se administra una cucharada sopera de cereal por onza, se incrementa el aporte calrico de la frmula a 34 kcal/
onza; si se administra una cucharada sopera por
2 onzas, el incremento es de 27 kcal/onzas. El
aporte calrico elevado de una frmula infantil
adicionada de cereal de arroz es til para los
nios con bajo peso. Se puede tambin utilizar
atole de almidn de maz (MaizenaR): se hierve el almidn de maz con un poco agua y se
agrega a los biberones preparados.
b. Frmulas lcteas antirreflujo. Son frmulas
comerciales con sustancias que espesan la frmula, como almidn de maz y de arroz. Los estudios, como el Pena, muestras que las frmulas espesadas de preparacin casera tienen el
mismo efecto que las comerciales.
c. Uso de espesantes que se agregan a la frmula lctea. Se usan productos a base de goma
de guar o productos comerciales a base de harina de algarroba y maltodextrinas, que tienen la
ventaja de espesar en una forma muy aceptable
las frmulas sin incrementar su valor calrico;
la desventaja es su elevado costo.
El espesamiento de las frmulas ha sido estudiado por diferentes autores, con el fin de determinar su valor real en la disminucin de
RGE. Se ha visto que espesar frmulas lcteas
no mejora el RGE medido por el ndice de reflujo, pero s disminuye el nmero de episodios de

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Gastroenterologa clnica
vmitos y es una medida teraputica que ha
sido empleada por muchos aos. Wenzel y col.
reportan los efectos de la administracin de alimentos espesados para el RGE de los lactantes
mediante la medicin de pHmetra esofgica y
la medicin intraluminal de impedancia elctrica, y concluyen que la administracin de alimentos espesados tiene un efecto significativo
en la reduccin de la frecuencia y cantidad de
regurgitacin, debido a una reduccin en el nmero de episodios de RGE no cidos (pH > 4)
y a una reduccin de la altura media que el reflujo alcanza en el esfago. Los posibles efectos negativos de las frmulas antirreflujo o de
agregar agentes espesantes a las frmulas infantiles pueden ser la posible reduccin de absorcin de carbohidratos, grasas, calcio, hierro,
zinc y cobre, as como alteraciones en la utilizacin metablica de nutrimentos, en la mucosa
intestinal y endocrinas. El Comit Cientfico de
la Comisin Europea de Alimentos determin
en el ao 2002 que no existen argumentos convincentes para el uso de frmulas antirreflujo.
Sin embargo, las frmulas antirreflujo y espesantes de la leche son ampliamente usadas en el
manejo de lactantes con RGE.
3. Garantizar el crecimiento y desarrollo adecuado de los nios. Los lactantes que inician su
tratamiento para ERGE mejoran en los primeros
das del mismo, tienen ms hambre y menos molestias, y evolucionan bien desde el punto de vista
nutricional. Es necesaria la valoracin nutricional
individual y el seguimiento peridico para un manejo nutricional ptimo.
En los nios de bajo peso se puede incrementar
la densidad calrica de su frmula lctea. En algunos casos especiales se puede incrementar el aporte
calrico mediante la administracin de nutricin
enteral por sonda nasogstrica o nasoduodenal,
como sucede con los nios con dao neurolgico.
4. Uso de frmulas hipoalergnicas. De acuerdo con
el criterio establecido por la NASPGHAN, los lactantes pueden manejarse inicialmente con medidas
conservadoras, espesamiento de leche y la administracin de una frmula hipoalergnica durante
dos semanas, y valorar la respuesta clnica; tambin se pueden utilizar despus de la falta de respuesta a un manejo conservador con medicamentos supresores de cido gstrico que no tuvieron
resultado, y ante la sospecha de alergia a protenas
de la leche de vaca. Las frmulas hipoalergnicas
son frmulas que contienen protenas de peso mo-

(Captulo 6)
lecular menor de 1 200 daltons y estn extensamente hidrolizadas; en ocasiones, los lactantes
con alergia a las protenas de la leche no toleran
frmulas hipoalergnicas extensamente hidrolizadas y requieren el manejo con frmulas hipoalergnicas elementales. Esta ltima frmula es til
en lactantes con esofagitis eosinoflica.
5. Cambios en el estilo de vida del nio y del adolescente. Se recomienda una dieta con reduccin
de ingesta de grasas, cafena, irritantes, condimentos y refrescos gaseosos, y evitar el consumo de
alimentos entre dos y tres horas antes de dormir o
durante la noche. En nios y adolescentes obesos
es importante controlar el peso. Los adolescentes
deben evitar la ingesta de alcohol y de tabaco.

Manejo farmacolgico
En los lactantes y nios con ERGE en los que las medidas conservadoras no son suficientes para obtener una
mejora clnica se indica la terapia farmacolgica.

Procinticos
Cisaprida
Es un procintico gastrointestinal que acta como agonista de los receptores posganglionares serotoninrgicos 5--H4, provocando un incremento de la liberacin fisiolgica de acetilcolina a nivel del plexo mientrico. Se
consider durante muchos aos un procintico excelente, hasta que se reportaron efectos adversos cardiacos, como la prolongacin del intervalo QT y arritmias,
y riesgos en pacientes que reciben medicamentos que
alargan dicho intervalo, como los que inhiben el metabolismo de la cisaprida, afectan la repolarizacin ventricular y reducen la actividad de la citocroma P450
3A4; y si existen alteraciones hidroelectrolticas concomitantes. La Federal Drug Administration (FDA) de
EUA suspendi su venta al pblico y la recomienda en
casos especiales, con monitoreo previo electrocardiogrfico; la dosis aceptada de cisaprida es de 0.2 mg/kg/
dosis, con 3 a 4 dosis/24 h.
Metoclopramida
Produce un aumento moderado de la presin de reposo
del esfnter esofgico inferior y puede tener efectos adversos en el sistema nervioso central, con presencia de
sntomas extrapiramidales; se recomiendan tres dosis

Enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios y adolescentes


de 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis cada 24 h y se deben considerar
sus posibles efectos colaterales. En una revisin de la
biblioteca Cochrane se concluy que existen pruebas
del efecto de la metoclopramida en la reduccin de sntomas y del ndice de reflujo, y de sus efectos colaterales, por lo que puede ser til en la ERGE sintomtica si
se tiene cuidado en la dosis administrada y se vigila la
aparicin de reacciones adversas.

dos en nios son el lansoprazol, en dosis de 1.4 mg/kg/


da, y el pantoprazol en dosis de 20 a 40 mg/da en escolares y adolescentes; tambin se ha utilizado el
esomeprazol en dosis de 5, 10 y 20 mg/da. El omeprazol es el IBP que se ha utilizado a largo plazo en casos
de fracaso de ciruga antirreflujo y en nios con dao
neurolgico.

Domperidona

ERGE con manifestaciones


extraesofgicas

Es semejante a la metoclopramida, pero tiene menos


efectos colaterales. La dosis recomendada de este medicamento es de 0.2 mg/kg/dosis en tres dosis cada 24 h.
Baclofn
Es un agonista del receptor del cido B gammaaminobutrico que inhibe la frecuencia de las relajaciones
transitorias del esfnter esofgico inferior, el RGE y el
vaciamiento gstrico; se ha evaluado su efectividad en
nios y adultos con sntomas refractarios a tratamientos
habituales.

Antagonistas de receptores H2
La ranitidina es el medicamento supresor de acidez gstrica ms utilizado para el control de la ERGE en nios,
debido a su bajo costo y fcil administracin. La dosis
recomendada de ranitidina es de 4 a 10 mg/kg/da tres
veces al da en menores de un ao y dos dosis por da en
mayores de un ao de edad.

Inhibidores de la bomba
de protones (IBP)
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Bloquean la produccin del cido en la bomba de protones independientemente del estmulo de su secrecin y,
por lo tanto, suprimen en forma potente el cido gstrico. Su efecto teraputico para mejora de sntomas y en
el manejo de esofagitis erosiva es superior al de la ranitidina. El IBP que ms se ha usado en pediatra es el omeprazol, en dosis de 0.7 a 3.3 mg/kg/da, aunque en prematuros y nios pequeos se han recomendado dosis
menores de 0.5 a 0.7 mg/kg/da. El uso de dosis altas de
omeprazol en nios se debe a que su metabolismo es
ms rpido que en los adultos.
Se recomienda una dosis por la maana media hora
antes de la primera toma de alimento. Otros IBP utiliza-

Tanto en nios como en adultos se recomiendan dosis


altas de IBP durante un tiempo prolongado. Sin embargo, se ha visto que los nios que cursan con asma bronquial y ERGE no mejoran su problema respiratorio al
recibir tratamiento antirreflujo durante un periodo prolongado.

Tratamiento quirrgico
El conocimiento del RGE y de la ERGE en nios y adolescentes y el uso ms rutinario de los IBP en dosis altas
han reducido las indicaciones de ciruga correctiva de
ERGE. Las principales indicaciones de tratamiento quirrgico son: pacientes sin respuesta ptima a tratamiento, manifestaciones de RGE que ponen en peligro la
vida, como los episodios de apnea en los primeros meses de vida, y ERGE en nios con dao neurolgico, que
requieren alimentacin por gastrostoma.
Actualmente se considera que la ciruga laparoscpica es la ms adecuada para nios con ERGE, mediante
procedimientos quirrgicos que han mostrado ser efectivos, como la funduplicacin de Nissen y otros procesos similares. En los nios en los que se encuentra retraso en el vaciamiento gstrico se recomienda realizar,
adems de una funduplicacin, un procedimiento pilrico de drenaje. Los resultados de la ciruga antirreflujo
parecen ser mejores en nios sin dao neurolgico, atresia esofgica o enfermedad pulmonar crnica, pues
ofrecen curacin en ms de 90% de los nios con desarrollo neurolgico normal y de aproximadamente 60%
en los nios con dao neurolgico.
Gold hace la siguiente pregunta: una intervencin
temprana puede tener efectos positivos en la evolucin
a largo plazo de la ERGE? La respuesta es que s se puede mejorar la evolucin de los nios y adolescentes con
ERGE, siempre y cuando se cuente con un manejo mdico adecuado y con la administracin de IBP en dosis
adecuadas durante periodos prolongados.

66

Gastroenterologa clnica

(Captulo 6)

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68

Gastroenterologa clnica

(Captulo 6)

Captulo

Esfago de Barrett
Antonio de la Torre Bravo

DEFINICIN

nuida y est muy abatida la secrecin salival del factor


de crecimiento epidrmico, entre otros. Por otro lado, la
mayora de los pacientes detienen la evolucin cuando
llega a esfago de Barrett y si acaso a displasia, y slo
0.5% de los pacientes por ao llegan a padecer adenocarcinoma.
La enorme relevancia de esta enfermedad ha sido influida por un fenmeno agregado. Hasta hace unas dcadas el adenocarcinoma representaba una minora entre
las neoplasias malignas del esfago, pero su incremento
ha sido muy importante y se ha sospechado que el EB
sea la causa principal; sin embargo, esto no se ha demostrado.

El esfago de Barrett (EB) es la condicin en la cual una


mucosa anormal de metaplasia tipo intestinal especializada reemplaza el epitelio escamoso estratificado normal del esfago distal. Esta alteracin es consecuencia
del reflujo gastroesofgico crnico y predispone al desarrollo de adenocarcinoma.

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FISIOPATOLOGA

EPIDEMIOLOGA

La causa primera es la falla de los diversos factores que


impiden el contraflujo del contenido gstrico y el dao
custico sobre la superficie del esfago distal cubierta
por un epitelio maduro, escamoso y estratificado, cuya
consecuencia es la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) de tipo erosivo. En un grupo de pacientes
el dao se repara, por causas desconocidas, mediante un
epitelio glandular apto para resistir el cido. Este nuevo
epitelio surgido como un mecanismo de defensa tiene el
inconveniente de que est predispuesto, aunque en menor medida, a evolucionar a displasia de bajo grado, luego de alto grado y, finalmente, a adenocarcinoma. Las
causas del por qu un grupo de pacientes siguen esta secuencia no son claras, pero se ha observado que el relujo
es altamente custico por su contenido de cido y bilis,
la hipotensin del esfnter esofgico inferior es extrema, hay escasa contractilidad del esfago para depurar
el material refluido, la sensibilidad al dolor est dismi-

El EB es ms frecuente en hombres de raza caucsica y


quiz en los latinos, pero es raro entre los asiticos y los
afroamericanos. Se descubre habitualmente en adultos
y viejos, pero puede encontrarse en cualquier edad, incluso en nios, aunque es una rareza antes de los cinco
aos. Debido a que el EB no tiene sntomas propios, su
hallazgo ocurre durante el proceso de diagnstico de la
ERGE y, por lo tanto, su incidencia est ligada a la frecuencia con la cual se emplea la endoscopia en el estudio de esta enfermedad, adems de las caractersticas de
una poblacin dada. En 3 a 5% de los pacientes con sntomas de ERGE se encuentra EB de segmento largo, y
en 10 a 15% se encuentra el de segmento corto. En un
grupo de 306 pacientes sin sntomas de ERGE a los cuales se les realiz endoscopia por dispepsia u otras cau69

70

Gastroenterologa clnica

sas, no se encontr un solo caso de EB; en cambio, en


otro grupo de 110 pacientes de una campaa de deteccin de cncer de colon sin sntomas de ERGE se encontr EB en 25%. En un estudio sueco hecho a la poblacin general se encontr EB en 1.6%. Lo cierto es que
se considera que la mayor parte de los pacientes con EB
no se reconocen si se comparan las cifras mencionadas
con los hallazgos en las autopsias.

DIAGNSTICO

El diagnstico del EB se sustenta en la endoscopia y en


las biopsias. Desde luego que los diversos estudios,
como la SGD, la manometra esofgica y la medicin de
pH en 24 h, pueden aportar informacin, pero son irrelevantes para la generalidad, a menos que un paciente tenga otras razones para su utilizacin. En principio, la endoscopia no se indica para el diagnstico de EB, sino
para el estudio de la ERGE, y ese captulo analiza su utilidad en dicha enfermedad. Lo importante es que durante el procedimiento se identifique una mucosa diferente
en el esfago distal, la cual puede corresponder a metaplasia.

Diagnstico endoscpico
La mucosa esofgica normal es de color rosado amarillento plido en todo el rgano y tiene un cambio brusco
en el sitio de unin con la mucosa gstrica, tericamente
en la unin anatmica esofagogstrica. La mucosa gstrica es roja, de tal manera que es muy fcil ver la frontera entre ambos rganos y puede formar una lnea zigzagueante. Si se utilizan referencias extrnsecas, dicha
lnea est en la vecindad del pinzamiento diafragmtico. Las biopsias tomadas cerca de la lnea en Z identifican epitelio escamoso estratificado y las tomadas
distalmente muestran mucosa glandular gstrica. Un primer cambio posible es que la lnea en Z se encuentre
varios centmetros proximales al pinzamiento diafragmtico, donde se vern los pliegues gstricos subir entre
el pinzamiento hasta alcanzar la lnea en Z. El diagnstico es hernia hiatal. Hasta el momento, la unin escamocolumnar coincide con la unin esofagogstrica,
slo que estn desplazadas hacia el trax. El segundo
cambio posible es, adems de lo dicho, el desplazamiento de la lnea en Z arriba de la unin esofagogstrica;
es decir, por arriba del diafragma se encuentra un seg-

(Captulo 7)
mento de estmago, la hernia hiatal identificable por
el color y los pliegues; en un sitio ms proximal est
un segmento tubular porque ya es un segmento de
esfago cubierto por mucosa roja aterciopelada sin
pliegues: se es el EB; en una ubicacin ms proximal
est la lnea que marca la frontera con el epitelio esofgico normal. La longitud del EB es la distancia entre los
pliegues gstricos y la nueva frontera escamocolumnar.
Las formas del EB son varias. La longitud de la zona
con EB menor de 3 cm se llama EB de segmento corto
(figura 7--1); la longitud mayor de 3 cm se llama EB de
segmento largo (figura 7--2). Hay una forma inicial,
slo formada por lengetas, y otra cilndrica, pero en la
mayora de los casos estn presentes los dos componentes; por ello, y para tener una informacin ms completa
del tamao, se seala la longitud circunferencial y la
longitud de las lengetas (figura 7--3). La superficie del
segmento con EB tiene un color rojizo, similar al rojo
del estmago, es liso, aterciopelado, pero puede tener
relieves (como reas de empedrado), los cuales indican
las zonas de displasia o de cncer; tambin puede tener
lceras, hemorragia o estenosis (aunque son hallazgos
raros) y, finalmente, cambios inflamatorios manifestados por erosiones, reas con fibrina y enrojecimiento, lo
cual significa su asociacin con ERGE activa. Si se utilizan sustancias para teir y endoscopios de amplificacin se pueden descubrir rugosidades y tersuras, cuyo
significado an est en investigacin. La toma de biopsias es muy importante y debe obedecer a una tcnica y
a un sistema. La tcnica de flexionar--aspirar--morder

Figura 7--1. Esfago de Barrett de segmento corto.

Esfago de Barrett

71

debe ser dominada por el endoscopista y de preferencia


con una pinza de mordida grande. El sistema consiste en
tomar una biopsia de cada cuadrante cada 2 cm en direccin longitudinal, adems de los sitios con irregularidad
en la superficie.

Diagnstico histolgico
El hallazgo endoscpico por s solo no establece con
certeza el diagnstico, sino que es indispensable la corroboracin endoscpica. Anteriormente se consideraba que el EB tena tres tipos de epitelio:
S Epitelio cardial, cuyas caractersticas son muy similares a la mucosa del cardias.
S Epitelio tipo fndico, con clulas mucosecretoras,
clulas parietales y clulas principales; muy similar a la mucosa del cuerpo y del frnix gstricos.
S Metaplasia intestinal especializada, compuesta
por clulas columnares, clulas caliciformes y clulas similares a las gstricas, a las intestinales y
a las colnicas, y a veces clulas de Paneth y endocrinas. Las clulas caliciformes son el signo ms
distintivo y pueden contener sialomucinas y sulfomucinas, las cuales se demuestran con tinciones
especiales (figura 7--4).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En la actualidad slo se considera como EB a la metaplasia intestinal especializada, porque es la nica variedad de metaplasia que tiene la posibilidad de evolucio-

Figura 7--2. Esfago de Barrett de segmento largo.

Figura 7--3. Esfago de Barrett cilndrico con lengetas.

nar a adenocarcinoma y en la cual se pueden utilizar los


programas de vigilancia.
El aspecto fundamental que le da relevancia a esta
enfermedad no es slo su diagnstico como hasta ahora
se ha descrito, sino la identificacin de displasia. Se insiste en que tiene la posibilidad de evolucionar a adenocarcinoma en 0.5% de los pacientes por ao. El reto es
saber cules van a desarrollar cncer y cmo se puede
prevenir, misin que ilustra el significado del saber y el
de ser mdico. El principio terico es simple: el adenocarcinoma est precedido por un heraldo que se llama
displasia: basta identificarla y yugular su fatal evolu-

Figura 7--4. Mucosa gstrica con metaplasia columnar, que


sustituye el epitelio escamoso de la mucosa esofgica a
nivel de la unin gastroesofgica. En ella se observan las
clulas caliciformes.

72

Gastroenterologa clnica

Figura 7--5. Metaplasia intestinal con bajo grado de displasia.

cin. La complejidad de esto consiste en su difcil identificacin, lo cual exige un gran esfuerzo y los resultados han sido pobres.
Despus del diagnstico histolgico, adems de
identificar el EB, debe buscarse la displasia. Las clulas
metaplsicas estn involucradas en alteraciones consecutivas del ADN y se traducen en cambios morfolgicos
que el patlogo debe identificar: crecimiento nuclear,
pleomorfismo, hipercromatismo, mitosis atpicas y prdida de la maduracin citoplasmtica. El problema reside en que su identificacin puede pasar inadvertida para
un patlogo con poca experiencia y que los cambios
pueden ser sutiles o confundirse con cambios inflamatorios o por regeneracin. Un buen principio implica incrementar el tratamiento de la ERGE, tomar nuevas
biopsias, obtener una segunda opinin e intensificar la
vigilancia. La displasia se clasifica en bajo grado y alto
grado segn la magnitud de los cambios histolgicos.
Ante cada circunstancia hay una conducta a seguir, lo
cual se ha plasmado en normas (figuras 7--5 y 7--6).

(Captulo 7)
tratamiento de la ERGE para evitar una interpretacin equivocada de la displasia. Si dos estudios
anuales consecutivos no muestran displasia se sugiere hacerlos cada tres aos.
S Si se descubre displasia, se debe consultar a otro
patlogo con experiencia.
S En los pacientes con displasia de bajo grado se sugiere hacer una endoscopia anual.
S En los pacientes con displasia de alto grado debe
elegirse un tratamiento radical, como la esofagectoma; en los que tienen un riesgo quirrgico bajo
o vigilancia cada tres meses se opta por un un tratamiento radical cuando se comprueba la presencia de adenocarcinoma.
Los resultados de la vigilancia del EB han sido motivo
de controversia, porque se ha exagerado el riesgo de
cncer, con la consecuente disminucin de la calidad de
vida, la elevacin de los costos y los pocos casos de displasia identificados; adems, no hay garanta de abolir
la muerte por cncer. Finalmente, el EB es una causa
rara de muerte. Por otro lado, hay experiencias que demuestran xito en los casos vigilados y cuando se identifican en etapas avanzadas no lo estn tanto como los casos no vigilados. Hoy por hoy, la vigilancia es la mejor
opcin disponible. La que s ha sido abandonada es la
idea de la deteccin (en el paciente sin sntomas), dado
que el grupo de alto riesgo es muy grande; los casos
identificados sufren los inconvenientes de la vigilancia
y, desde la perspectiva del grupo con adenocarcinoma
de la unin esofagogstrica, cuando menos 40% jams
tuvieron sntomas de ERGE, lo cual indica que en la enfermedad neoplsica an hay zonas sin explorar.

PROGRAMAS DE VIGILANCIA

Hay varios programas de vigilancia similares entre


ellos, cuyo objetivo es ordenar la bsqueda de los cambios mencionados antes y, al final, dar o no dar un tratamiento.
A continuacin se describe el programa del Colegio
Americano de Gastroenterologa:
S Se recomienda la vigilancia a travs de endoscopia y biopsias. El paciente en vigilancia debe tener

Figura 7--6. Metaplasia intestinal con alto grado de displasia.

Esfago de Barrett

Tratamiento
El tratamiento del EB sin displasia es similar al de la
ERGE, con la diferencia de que requiere dosis mayores.
El objetivo no es slo suprimir los sntomas, sino evitar
el reflujo cido sobre el supuesto de disminuir la posibilidad de cncer; sin embargo, su beneficio no ha sido demostrado. Tambin se ha recomendado la ciruga antirreflujo como un medio ms eficaz para lograr el
objetivo, pero tampoco ha dado resultados definitivos.
Existen tcnicas endoscpicas para la supresin del EB
sin displasia, como la terapia fotodinmica y la ablacin
de mucosa con ligas, pero se desconoce si el uso masivo
se refleja en el costo--beneficio.
El tratamiento ms radical del EB con displasia de
alto grado es la esofagectoma, porque elimina la enfermedad, pero un grupo de pacientes se encuentra fuera
de esta posibilidad debido al riesgo quirrgico prohibitivo y los buenos candidatos tienen una elevada morbimortalidad. Los trabajos han desalentado el tratamiento
radical de inicio, ya que han mostrado que slo de 16 a
59% de los pacientes con displasia de alto grado evolucionan a carcinoma entre 5 y 7 aos.

73

Otras alternativas son los tratamientos endoscpicos,


como el lser, la corriente multipolar, la corriente en
plasma de argn y la reseccin endoscpica de la mucosa, que se dirigen a los sitios con displasia de alto grado
bien identificados. El tratamiento ms moderno es la
terapia fotodinmica, que consiste en la administracin
de medicamentos fotosensibilizantes, como el porfmero sdico o el cido 5--aminolevulnico, que son captados por la metaplasia y la displasia, y luego son activados con lser con la consecuente destruccin del EB. La
experiencia ms reciente muestra que no es un tratamiento simple ni barato, ni tampoco es la solucin ltima.
En conclusin, el EB es una patologa que ilustra la
complejidad de una enfermedad tan comn como la
ERGE, y su faceta de gran agresividad, que a pesar de
los grandes avances en su conocimiento an esconde algunos secretos. Sin desconocer la importancia del diagnstico y del tratamiento, el mdico experto ha perfeccionado la comunicacin con el paciente para
describirle su enfermedad en la justa medida, sin alarma
exagerada y sin indiferencia irresponsable.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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74

Gastroenterologa clnica

(Captulo 7)

Captulo

Neoplasias benignas
y malignas del esfago
Heriberto Medina Franco

en los hombres que en las mujeres (alrededor de cinco


veces). En EUA es tres veces ms frecuente entre la poblacin de raza negra que entre la blanca. En la dcada
de 1980, el carcinoma epidermoide constitua 90% de
los tumores epiteliales malignos del esfago, mientras
que series ms recientes indican una frecuencia similar
o incluso mayor del adenocarcinoma, principalmente a
expensas de un incremento en la incidencia de ste ltimo. La mayora de los adenocarcinomas se originan en
el epitelio metaplsico de Barrett, en el tercio distal del
esfago.

Las neoplasias ms frecuentes en el esfago son el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma, que se presenta como complicacin de la mucosa de Barrett, y los
leiomiomas pequeos bien diferenciados. Sin embargo,
las neoplasias del esfago son prcticamente ilimitadas,
pues casi cualquier tipo de neoplasia, tanto benigna
como maligna, se ha visto en el esfago, aunque casi todos los tumores, adems de los tres ms frecuentes, han
sido comunicados como casos aislados o en pequeas
series. En este captulo se dar mayor nfasis al carcinoma del esfago en sus variantes de carcinoma epidermoide y adenocarcinoma, y se describirn las caractersticas de otros tumores ms raros de ste rgano.

Fisiopatologa
Muchos estudios epidemiolgicos indican que el consumo de bebidas alcohlicas es un factor de riesgo importante para el desarrollo de carcinoma epidermoide
del esfago, cuyo riesgo es proporcional a la intensidad
del consumo y es potenciado por el tabaquismo. Este ltimo tambin ha demostrado ser un factor de riesgo independiente: los fumadores moderados tienen un riesgo
cinco veces mayor de padecer esta neoplasia.
La variabilidad geogrfica en la incidencia del cncer de esfago apunta a factores nutricionales, por lo
que se correlaciona con la poblacin que tiene un deficiente estado nutricional. Se han implicado, adems de
la desnutricin por s misma, deficiencias de micronutrientes en el suelo, como zinc, molibdeno, magnesio y
hierro. La relacin ms clara es con la deficiencia de
molibdeno en el suelo, el cual permite la acumulacin
de nitratos y nitritos en las plantas, que a su vez se convierten en nitrosaminas, conocidas carcingenas esofgicas. El sndrome de Plummer--Vinson (o Patterson--

CARCINOMA DEL ESFAGO

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Epidemiologa
Existe una gran variacin geogrfica en la frecuencia y
distribucin del carcinoma del esfago alrededor del
mundo. La incidencia es de 5 por cada 100 000 personas
en EUA, de 15 a 100 por cada 100 000 en la provincia
de Linxian, en China, o en Irn. En Mxico la incidencia
es baja (menor de 5 por cada 100 000) y no se encuentra
dentro de las 10 primeras neoplasias malignas ms frecuentes. Existe tambin una diferencia importante en
las tasas de mortalidad por esta neoplasia dentro de un
mismo pas. La edad de presentacin mxima abarca de
los 50 a los 70 aos. En las naciones occidentales, como
Mxico, el cncer de esfago es mucho ms frecuente
75

76

Gastroenterologa clnica

Kelly) se ha asociado con carcinoma del tercio superior


del esfago, con anemia por deficiencia de hierro y con
deficiencias del complejo.
La enfermedad celiaca (o esprue no tropical) se vincula con un incremento en la frecuencia de cncer de
esfago, quiz debido al sndrome de malabsorcin, que
conduce a mltiples deficiencias nutricionales. Por otra
parte, los estudios recientes de casos y testigos han demostrado que el consumo de frutas y vegetales constituye un factor protector.
La irritacin esofgica crnica es otro factor de riesgo para el desarrollo de cncer de esfago. La estenosis
por custicos, la acalasia y tal vez los divertculos del
esfago se han considerado factores de riesgo para esta
neoplasia. La presencia de epitelio de Barrett, asociado
a su vez con el reflujo gastroesofgico, confiere un
riesgo 40 veces mayor que en la poblacin general para
el desarrollo de adenocarcinoma del esfago.
Hasta hace poco, la mayora de las neoplasias epiteliales malignas del esfago correspondan a carcinomas
epidermoides. Para propsitos de clasificacin, el esfago se divide en tres reas anatmicas: tercio superior,
tercio medio y tercio inferior. El tercio superior (esfago cervical) se extiende del esfnter cricofarngeo a la
entrada al trax, el tercio medio va de la entrada del trax a 10 cm por encima de la unin esofagogstrica y el
tercio inferior se extiende hasta el cardias. En cuanto al
carcinoma epidermoide, 15% se presenta en el tercio superior, 50% en el tercio medio y 35% en el tercio inferior. Virtualmente, todos los adenocarcinomas se presentan en el tercio inferior.
Existen tres patrones de crecimiento tumoral: el tipo
ulceroso se presenta como una lcera bien delimitada
con bordes elevados, el tipo fungoide es un crecimiento
intraluminal y el tipo infiltrante presenta un extenso crecimiento intratumoral, casi siempre circunferencial, con
mnima ulceracin. Con frecuencia existe un crecimiento tumoral submucoso que se extiende ms all de los
bordes visibles del tumor; esto ocurre ms en sentido ceflico que en sentido caudal. En un estudio, el cncer se
extenda 6 cm ceflico al tumor en 22% de los pacientes
y 9 cm o ms en 11%, lo cual resalta la importancia de una
reseccin extensa del esfago y del estudio transoperatorio
para asegurar la extirpacin completa del tumor.
La penetracin transmural del tumor est presente en
la mayora de los casos que son llevados a ciruga. La
falta de cubierta serosa del esfago explica la invasin
tumoral temprana a estructuras mediastnicas, en especial la trquea, el bronquio principal izquierdo, la aorta,
el pericardio y la pleura.
Las metstasis ganglionares son comunes y se correlacionan con el grado de penetracin del tumor en la pa-

(Captulo 8)
red del esfago. En las lesiones limitadas a la submucosa (T1) la incidencia de metstasis es de 14%, pero se
incrementa a 30, 50 y 75% si el tumor invade las capas
musculares, la adventicia o estructuras adyacentes, respectivamente. La extensa red linftica submucosa permite la diseminacin tumoral a sitios distantes del tumor primario. El drenaje linftico del esfago es
longitudinal ms que segmentario, lo cual complica an
ms el tratamiento quirrgico de esta neoplasia. Akiyama ha demostrado que con frecuencia los ganglios son
positivos en el extremo opuesto del esfago, donde se
presenta el tumor primario, como tumor del tercio distal
del esfago; en 10% de los casos se encuentran involucrados los ganglios del mediastino superior. Las metstasis viscerales ms comunes ocurren en los pulmones,
el hgado, los huesos, los riones, la pleura y el sistema
nervioso central, en orden decreciente.
La historia natural del cncer esofgico puede ser inferida con base en estudios masivos de deteccin que se
realizan en poblaciones de alto riesgo en China. La displasia no siempre evoluciona a carcinoma: en un estudio
de 1 500 pacientes seguidos durante 12 aos, 15% desarrollaron carcinoma si se descubra displasia de alto grado; sin embargo, en otro estudio de resecciones esofgicas realizadas por esta indicacin se encontr que 43%
presentaban carcinoma, por lo cual se considera que la
existencia de displasia de alto grado es indicacin de
reseccin quirrgica. En otro estudio, los pacientes con
carcinoma temprano diagnosticado por citologa, que
rehusaron el tratamiento y fueron seguidos, casi 50%
del grupo permaneci asintomtico en un estadio temprano durante un periodo medio de 75 meses; la otra mitad del grupo desarroll sntomas de carcinoma avanzado en un periodo medio de 55 meses. Es evidente que
el desarrollo de carcinoma avanzado toma tiempo suficiente para permitir un diagnstico temprano, diagnosticado por citologa en China, y ha permitido alcanzar
una supervivencia de 90% a cinco aos.
Una vez que se presentan sntomas, el promedio de
vida sin tratamiento es de nueve meses y la causa ms
frecuente de muerte es bronconeumona. Los pacientes
contribuyen con un retraso en el diagnstico entre tres
y cuatro meses. Si bien el diagnstico temprano es vital
para obtener una mejora en la supervivencia, los programas de escrutinio en gran escala en los pases con
una incidencia baja, como Mxico, no se han encontrado rentables.
El actual sistema de estadificacin se basa en el sistema TNM de las Asociaciones Americana e Internacional de Cncer (AJCC/UICC) (cuadro 8--1).
Los principales determinantes en la supervivencia
de los pacientes con cncer de esfago son la profundi-

Neoplasias benignas y malignas del esfago


Cuadro 8--1. Estadificacin del carcinoma
del esfago
Tumor primario T
TX
Tumor primario no buscado
T0
Sin datos de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
El tumor invade submucosa
T2
El tumor invade la muscularis propia
T3
El tumor invade la adventicia
T4
El tumor invade estructuras adyacentes
Ganglios linfticos N
NX
Ganglios an no buscados
N0
Ganglios linfticos negativos
N1
Ganglios linfticos positivos
Metstasis M
MX
Metstasis an no buscadas
M0
Sin datos de metstasis
M1
Metstasis presentes
Estadios
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio IIA
T2--3
N0
M0
Estadio IIB
T1--2
N1
M0
Estadio III
T3
N1
M0
T4
N0--1
M0
T1--4
N0--1
M1
Estadio IV

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dad de penetracin del tumor en la pared esofgica y la


presencia de metstasis ganglionares. Este sistema de
estadificacin incorpora ambas caractersticas. El cncer en estadio I es raro en el mundo occidental. Si bien
la estratificacin histopatolgica posquirrgica constituye la regla de oro, se ha incrementado la utilizacin de
quimioterapia y radioterapia preoperatorias, basados
fundamentalmente en la tomografa computarizada
(TC) y el ultrasonido endoscpico (USE).

CUADRO CLNICO

Sntomas
Primero aparece disfagia progresiva a los slidos y despus a los lquidos, y es el sntoma ms frecuente. Por
desgracia, es un sntoma tardo que indica que al menos
dos tercios de la circunferencia del esfago estn involucrados con el tumor. La prdida de peso es tambin un
sntoma frecuente y a veces desproporcionado con la in-

77

tensidad de la disfagia. Los dos problemas se presentan


en ms de 90% de los pacientes con carcinoma de esfago. Otro sntoma frecuente incluye la odinofagia, mientras que el dolor torcico continuo generalmente indica
invasin de estructuras mediastnicas. La presencia de
tos y disfona indica invasin de la va area o del nervio
larngeo recurrente, respectivamente.
La neumona por aspiracin puede ser resultado de la
regurgitacin secundaria a la obstruccin esofgica o a
una fstula entre el esfago y la va area.

Signos
En general, la exploracin fsica no aporta datos relevantes. Rara vez se palpa adenopata cervical y los estigmas de prdida ponderal son frecuentes.

EXMENES DE LABORATORIO
Y DE GABINETE

Los exmenes de laboratorio son de utilidad limitada


para realizar el diagnstico, aunque son tiles para la estadificacin (como la elevacin de fosfatasa alcalina en
casos de metstasis seas o hepticas). Asimismo, son
tiles para la evaluacin del riesgo quirrgico. La cuantificacin de gases arteriales y las pruebas de funcin
pulmonar son esenciales para evaluar la presencia y extensin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
generalmente presente en este grupo de pacientes.

Radiologa
La radiografa simple de trax aporta pocos datos. En
ocasiones presenta un nivel hidroareo o infiltrados pulmonares secundarios a aspiracin, derrame pleural por
metstasis o ensanchamiento del mediastino debido al
tumor o a la invasin ganglionar. El trago de bario es el
estudio inicial en la evaluacin de la disfagia, ya que
permite visualizar los defectos de llenado. Se prefieren
los estudios de doble contraste (bario y aire), pues permiten detectar lesiones ms pequeas, que pasaran
inadvertidas en el estudio que slo se hace con bario (figura 8--1).
La tomografa computarizada (TC) se indica para
evaluar la extensin de la enfermedad y descartar la
existencia de metstasis viscerales. Este estudio es capaz de detectar el tumor primario entre 75 y 80% de los

78

Gastroenterologa clnica

Figura 8--1. Imagen de un carcinoma en el tercio medio del


esfago, de un estudio con medio de contraste baritado.

casos; sin embargo, su sensibilidad para establecer la


extensin regional de la enfermedad es de slo 50 a
70%. Por otra parte, aunque la TC predice la resecabilidad hasta en 75% de los casos, es incapaz de establecer
con exactitud la respuesta al tratamiento neoadyuvante
(figura 8--2).
Por su parte, la tomografa por emisin de positrones
(TEP) con fluorodesoxiglucosa se considera til tanto
para la evaluacin de la extensin de la enfermedad
como para determinar la respuesta al tratamiento preoperatorio con quimiorradiacin.

Figura 8--2. TAC que muestra un carcinoma (sealado en


la flecha) localizado en la cara anterior del esfago.

(Captulo 8)

Figura 8--3. Imagen endoscpica de un carcinoma epidermoide avanzado en el tercio medio del esfago.

Endoscopia
Una vez que se sospecha la presencia de cncer de esfago con base en los datos clnicos y estudios radiolgicos se debe proceder a realizar una esofagoscopia y una
biopsia, para establecer el diagnstico histopatolgico
y la extensin del tumor. Al momento de la endoscopia
se debe documentar la relacin de la neoplasia con el
cricofarngeo, la unin escamocolumnar y el hiato diafragmtico, as como la presencia o ausencia de esfago
de Barrett, lesiones satlites o esofagitis. Las lesiones
sospechosas deben ser sometidas a biopsia y a cepillado, ya que la exactitud diagnstica de ambos procedimiento combinados excede 90% (figura 8--3).
Siempre se debe realizar broncoscopia en pacientes
con tumores potencialmente resecables de tercios superior y medio del esfago para descartar involucramiento
de los nervios larngeos recurrentes y para establecer la
presencia de lesiones sospechosas de invasin a la va
area.
Una vez establecido el diagnstico histolgico, el ultrasonido endoscpico (USE) es un mtodo preciso para
la estadificacin del cncer del esfago. Algunos estudios han encontrado que, en manos expertas, este estudio puede estimar correctamente la invasin de la pared
del esfago entre 50 y 90% de los casos, as como el estado de los ganglios del mediastino entre 67 y 100% de
los pacientes con cnceres localizados. Por desgracia, el
USE depende de la experiencia del operador y no puede
evaluar tumores avanzados con obstruccin importante
ni predecir la respuesta al tratamiento de induccin (figura 8--4).

Neoplasias benignas y malignas del esfago

79

quierdo (Sweet), el de Lewis (toracotoma derecha y


laparotoma) y la esofagectoma transhiatal (Grey--Turner) popularizada por Orringer.
Otras tcnicas incluyen la esofagectoma radical en
bloque, el acceso exclusivo por toracotoma izquierda
(la movilizacin del estmago se realiza a travs de una
incisin diafragmtica) y el acceso toracoabdominal derecho.

Acceso de Sweet

Figura 8--4. Ultrasonido endoscpico con un tumor (T) superficial que respeta la membrana basal. A la derecha se
aprecia la aorta.

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Tratamiento
El objetivo del tratamiento de cncer del esfago es doble: paliacin de la disfagia y curacin del cncer. El tratamiento estndar consiste en la reseccin quirrgica, la
cual restaura rpidamente la capacidad para deglutir,
paliando la disfagia. Como tratamiento nico ofrece la
oportunidad ms grande de curacin con tasas de supervivencia a cinco aos de hasta 30 a 40% despus de la
reseccin curativa. Sin embargo, en una revisin de la
bibliografa en ingls con casi 77 000 pacientes, slo
50% tuvieron enfermedad resecable en su presentacin.
La reseccin se asoci con una mortalidad de 13%, aunque las experiencias ms recientes reportaron una mortalidad menor de 5%, asociada fundamentalmente con
un incremento en la experiencia de los grandes centros
hospitalarios. La supervivencia de la cohorte completa
de pacientes fue de 27% a un ao, de 12% a dos aos y
slo de 10% a cinco aos.

INDICACIONES Y ACCESOS
QUIRRGICOS

El acceso toracoabdominal izquierdo se utiliza sobre


todo en tumores de la unin esofagogstrica, idealmente a 35 cm o ms de los incisivos. Se emplea una sonda
endotraqueal de doble lumen para ventilar selectivamente el pulmn derecho. El paciente se coloca en decbito lateral derecho y se le realiza una laparotoma
oblicua sobre el cuadrante superior izquierdo, para explorar el rea de la unin esofagogstrica y el hgado. Si
no hay contraindicacin para la reseccin, se realiza una
incisin toracoabdominal a travs del sexto o sptimo
espacio intercostal. El diafragma se incide de manera
circunferencial para evitar lesin en los nervios frnicos. Se moviliza el estmago preservando las arterias
gstrica y gastroepiploica derechas. Se realiza la diseccin del hiato y piloroplastia o pilorectoma, segn la
preferencia del cirujano. El esfago se diseca en bloque
del pericardio y de la aorta con un margen de al menos
5 cm sobre el tumor macroscpico, para asegurar los
mrgenes adecuados. En caso de requerirse un nivel
ms alto de anastomosis intratorcica y si la exposicin
es limitada, puede realizarse una segunda toracotoma
a nivel del cuarto espacio intercostal. La principal ventaja de este acceso es la excelente exposicin de la unin
gastroesofgica y la facilidad en la movilizacin del
estmago, en especial en pacientes obesos, porque ofrece una mejor exposicin para una linfadenectoma abdominal ms completa. El factor limitante es la posicin
de la aorta y el arco artico, que limitan la visibilidad
durante la anastomosis, lo cual se soluciona con una segunda toracotoma, tal como fue descrito; sin embargo,
se prefiere este acceso cuando se requiere una anastomosis por debajo del arco artico.

Acceso de Lewis
Existen varios accesos quirrgicos disponibles para la
reseccin del esfago. Las principales determinantes
para elegir el tipo de operacin son la experiencia del cirujano y el nivel del tumor. Los tres accesos ms comunes usados en la actualidad son el toracoabdominal iz-

La toracotoma derecha y la laparotoma son mejores


para lesiones del tercio medio e inferior. Se realiza una
laparotoma en la lnea media supraumbilical y se explora el abdomen. Si no hay contraindicacin para la

80

Gastroenterologa clnica

reseccin, se moviliza el estmago como ya se describi. Es importante agrandar el hiato para prevenir la
compresin del estmago durante su ascenso. No hay
necesidad de movilizar mucho el estmago desde el abdomen, ya que puede realizarse ms fcilmente por va
transtorcica. El paciente se coloca para una toracotoma derecha, colapsando el pulmn ipsilateral y ligando
y dividiendo la vena cigos. Existir ahora una exposicin excelente de todo el esfago intratorcico, el cual
se diseca y extirpa para llevar el estmago dentro del trax y realizar una anastomosis en el vrtice del trax
derecho. La ventaja de este acceso es la excelente exposicin, que facilita la obtencin de un margen amplio,
as como la anastomosis. La principal limitante es la
poca exposicin del hiato y la unin gastroesofgica, en
especial en los pacientes obesos.

Esofagectoma transhiatal
Es ms til para extirpar las neoplasias del tercio superior e inferior del esfago, aunque es relativamente difcil extirpar los tumores del tercio medio en estadio III.
La operacin se lleva a cabo con el paciente en decbito
dorsal con una sonda endotraqueal de lumen nico. Se
realiza una exploracin del abdomen y se prepara el
estmago como sustituto. Es muy til abrir el hiato, para
facilitar la exposicin del esfago distal casi hasta el
nivel de la carina, ligando los vasos bajo visin directa.
Se abre el lado izquierdo del cuello para disecar el esfago, cuidando de no lesionar el nervio larngeo recurrente en el surco traqueoesofgico. Se diseca el tercio
superior del esfago bajo visin directa. Si hay neoplasia en esta zona y se requiere una mayor exposicin, se
tendr que cortar en forma parcial el esternn.
El rea del esfago alrededor de la carina es difcil de
exponer y generalmente se hace la diseccin de esta
zona en forma ciega. Una vez disecado el esfago, el estmago es llevado hasta el cuello y se realiza una anastomosis cervical.
Las ventajas de este acceso son evitar una toracotoma y la presencia de una anastomosis cervical. Aunque
la fistulizacin es discretamente ms frecuente en la regin cervical, el manejo de estas fugas es ms fcil sin
las consecuencias trgicas de una fuga en el trax. Aunque evitar la toracotoma brinda una mayor tolerancia
al procedimiento, comparada con los accesos por toracotoma, las ventajas reales no han sido demostradas.
Los principales inconvenientes son la limitada reseccin en bloque, el rea ciega de diseccin alrededor de
la carina y la posibilidad de un incremento en la incidencia de lesiones de estructuras vecinas (conducto tor-

(Captulo 8)
cico, vena cigos, trquea y nervios larngeos recurrentes). Los estudios prospectivos y controlados no han
demostrado diferencias entre los accesos transtorcico
y transhiatal.

Esofagectoma de mnimo acceso


La esofagectoma de mnimo acceso se comenz a utilizar a mediados de la dcada de 1990. Este tipo de esofagectoma implica el uso de toracoscopia videoasistida
para la movilizacin del esfago intratorcico y la diseccin ganglionar, as como el uso de laparoscopia
para completar la diseccin y movilizacin del estmago, y una incisin transversa en el cuello para realizar
la anastomosis esofagogstrica a nivel del msculo cricofarngeo. En un estudio conducido por Nguyen y col.
se compar la esofagectoma laparoscpica y toracoscpica (n = 18) contra los abordajes transtorcico (n =
16) y transhiatal (n = 20). En esta serie se reportaron incidencias similares en lo que a fuga de la anastomosis
se refiere (10%) en los tres grupos. Asimismo, comunic diferencias estadsticamente significativas (p <
0.05) en cuanto a tiempo operatorio, das de estancia
hospitalaria, das de estancia en la unidad de cuidados
intensivos, prdida sangunea y requerimientos transfusionales en favor del grupo de pacientes tratados con la
tcnica toracoscpica/laparoscpica; sin embargo, no
se reportaron diferencias significativas en complicaciones pulmonares. Luketich y col., en su serie de 222 pacientes sometidos a esofagectoma de mnima invasin,
reportaron una mortalidad operatoria de 1.4%, y una
estancia hospitalaria de 7 das (rango de 3 a 75). En lo
relacionado con fuga de la anastomosis, encontraron
una tasa de 6.1% en pacientes con dimetro del tubo
gstrico de 6 cm, mientras que en los pacientes con dimetros menores (de 3 a 4 cm) la tasa de fuga fue significativamente mayor (p < 0.001), apareciendo en hasta
27.6% de los pacientes. Las tasas de complicaciones
menores y mayores fueron de 23.9 y 32%, respectivamente, de las cuales las complicaciones pulmonares
(atelectasias, derrames pleurales, neumona, tromboembolia pulmonar y falla respiratoria aguda) constituyeron 20.6%.
Estos resultados an no se reproducen fuera de los
centros de referencia, por lo que an es experimental. En
general, todos los estudios publicados en relacin con
la esofagectoma de mnimo acceso tienen un nmero
pequeo de pacientes con un seguimiento corto. Adems, los beneficios de esta tcnica no han sido demostrados, ya que las complicaciones pulmonares no dependen del todo del tipo de incisin que se practique.
Por otra parte, los estudios reportados tienen un claro

Neoplasias benignas y malignas del esfago

81

Cuadro 8--2. Resultados de esofagectoma de mnimo acceso


Autor

Tipo
acceso

Nm.
pacientes

Conversin %

Complicaciones pulmonares

Fstulas

Tiempo

Ganglio

Mortalidad

Sobrevida

Cuschieri
Gossot
Akaishi
Dexter
Law
Smithers
Luketich
Nguyen

T
T
T
T
T
T
TyL
TyL

26
29
39
24
22
160
222
46

3.8
0.0
0.0
8.3
18.2
12.5
7.2
2.2

11.5%
17.2%
15.4%
54.2%
18.2%
27.0%
7.6%
--

3.8%
17.2%
5.1%
8.3%
0.0%
3.7%
11.7%
8.7%

-135
200
183
110
104
450
350

--20
13
7
11
16
10

-3.4
0.0
12.5
14.5
5.0
1.3
4.3

----62% (S2)
40% (S5)
-57% (S3)

Abreviaturas: T = abordaje toracoscpico. T y L = Abordaje toracoscpico y laparoscpico

sesgo de seleccin en el cual los pacientes sometidos a


ciruga de mnimo acceso tienen una patologa intrnsecamente menos compleja, ya que, por ejemplo, en el
estudio de Luketich y col., 21% de los pacientes tienen
slo displasia de alto grado y no carcinoma invasor. En
la actualidad se est llevando a cabo un estudio multicntrico fase II para comparar los resultados de la tcnica abierta con los de mnimo acceso en esofagectomas (cuadro 8--2).

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Linfadenectoma
La linfadenectoma, como parte del tratamiento quirrgico del cncer de esfago, involucra la reseccin de las
cadenas ganglionares del abdomen superior y la reseccin parcial de la regin mediastinal en el abordaje
transhiatal, sin importar el sitio anatmico del tumor. En
cambio, la linfadenectoma radical o de tres campos involucra la reseccin de ganglios del abdomen superior,
del mediastino y de las cadenas cervicales. Como se
sabe, Akiyama y col. demostraron que la existencia de
ganglios positivos para neoplasia se correlaciona con el
grado de penetracin tumoral en la pared del esfago.
Asimismo, en este estudio se observ que el grado de
penetracin tumoral tambin se correlaciona con la presencia de metstasis a los ganglios cervicales existi
al menos un ganglio positivo en 60, 20 y 12.5% de los
pacientes con tumores en los tercios superior, medio e
inferior, respectivamente. Con base en estas observaciones y en un intento por reducir las tasas de recurrencia locorregional en los pacientes con carcinoma epidermoide del esfago torcico, la linfadenectoma de
tres campos se ha venido practicando en Japn desde
mediados de la dcada de 1980. Los diversos estudios,
entre ellos el conducido por Tachibana y col., han comparado la linfadenectoma tradicional con la de tres
campos en el tratamiento quirrgico del cncer de es-

fago. En este estudio se report una tasa de complicaciones de 80% y las ms comunes fueron las fugas de la
anastomosis y las complicaciones pulmonares. Nakagawa y col. reportaron los patrones de recurrencia en los
pacientes con linfadenectoma de tres campos. Sus resultados indican que esta tcnica es factible, aunque su
tasa de morbilidad es alta (75.6%), en especial la de parlisis de los nervios larngeos recurrentes. Concluyeron tambin que la linfadenectoma radical es slo una
medida local que no impacta en la supervivencia, por lo
que se debe combinar con tratamiento adyuvante en los
pacientes con alto riesgo de recurrencia de la enfermedad.

COMPLICACIONES Y MORTALIDAD

Las complicaciones respiratorias son las ms frecuentes


independientemente del acceso empleado. En una revisin de ms de 10 000 esofagectomas, las atelectasias
se presentaron entre 21 y 26% de los pacientes, mientras
que la neumona y la insuficiencia respiratoria se presentaron entre 10 y 27% de los casos, respectivamente.
Una complicacin muy temida despus de este tipo
de ciruga es la fuga de la anastomosis, para la cual se
han reportado incidencias de 10 a 15%; sin embargo, algunas series informan frecuencias menores de 5%, generalmente asociadas con anastomosis en dos capas.
Las fugas de anastomosis cervicales casi siempre se manifiestan con datos clnicos de inflamacin a nivel del
cuello, que se cierran espontneamente una vez que se
brinda el drenaje y la nutricin adecuados. Rara vez una
fuga en una anastomosis cervical pone en peligro la
vida. Por otra parte, las fugas libres en anastomosis intratorcicas llegan a producir tasas de mortalidad de
hasta 50%, por lo que requieren un tratamiento enrgi-

82

Gastroenterologa clnica

co. Si la fuga se produce durante los primeros das despus de la ciruga, se requiere una nueva exploracin
quirrgica de emergencia para descartar necrosis gstrica, en cuyo caso se realiza una esofagostoma, reseccin
del segmento necrtico con drenaje del mediastino y
reconstruccin en una fecha posterior.
Por el contrario, si la fuga se presenta despus de una
semana de la ciruga, ser suficiente tratarla con drenaje
mediastnico.

OTRAS MODALIDADES TERAPUTICAS

Radioterapia
Al principio se le agreg radioterapia adyuvante al tratamiento quirrgico, dada la frecuente recurrencia local
del tumor. Un total de seis estudios aleatorizados examinaron la funcin de la radioterapia adyuvante; el primero inici el reclutamiento de pacientes de manera
temprana en la dcada de 1960. Cinco de estos estudios
compararon la ciruga sola con la ciruga ms radioterapia posoperatoria entre 43 y 56 Gy. Ninguno de estos estudios demostr un beneficio en la supervivencia de los
pacientes que reciban tratamiento adyuvante. Dos estudios compararon la radioterapia adyuvante con la quimioterapia adyuvante con cisplatino y vindesina. En el
estudio del Grupo de Estudio Japons para cncer del
esfago realizado entre 1985 y 1987 no se encontr diferencia en la supervivencia con el uso de radioterapia
posoperatoria a 50 Gy, mientras que un estudio muy pequeo con 12 pacientes por grupo de estudio encontr
una diferencia significativa en la supervivencia con quimioterapia posoperatoria contra radioterapia a 30 Gy.
Dos estudios subsecuentes llevados a cabo en Hong
Kong observaron una supervivencia ms corta en los
pacientes tratados con radioterapia posoperatoria que
en los que no recibieron tratamiento adyuvante. En resumen, no se ha demostrado el beneficio de la radioterapia posoperatoria en el tratamiento del carcinoma epidermoide del esfago.
Una forma particular de tratamiento es la radioterapia intraoperatoria, la cual tambin fue implicada en el
tratamiento del cncer de esfago mediante diversas dosis en forma aleatorizada. No obstante, se ha comunicado que las dosis nicas de 25 Gy producen dao traqueal
hasta en 30% de los pacientes. Dado que los pacientes
que recibieron radioterapia transoperatoria han sido
comparados con testigos sin tratamiento, sus efectos en

(Captulo 8)
recurrencia local y supervivencia a largo plazo an se
desconocen.
La radioterapia preoperatoria o neoadyuvante se ha
usado en un intento por reducir el tamao del tumor y
mejorar la resecabilidad. Tericamente desvitaliza las
clulas tumorales, disminuyendo el riesgo de diseminacin tumoral durante la manipulacin quirrgica. Finalmente, el uso preoperatorio de radioterapia es atractivo
porque se pueden evaluar sus efectos desde el punto de
vista histolgico. Sin embargo, existen temores acerca
de la morbimortalidad asociada con el tratamiento y de
los potenciales efectos inmunosupresores de la radioterapia o la quimioterapia.
El concepto de radioterapia neoadyuvante para el
cncer del esfago no es nuevo y varios estudios aleatorizados evaluaron esta modalidad desde 1968. Algunos
estudios encontraron un discreto incremento en las tasas
de resecabilidad con el tratamiento preoperatorio,
mientras que otros estudios comunicaron lo opuesto; sin
embargo, ninguna de estas diferencias fue significativa.
La mortalidad relacionada con el tratamiento en los pacientes que reciben radioterapia preoperatoria ha sido
superior que en las personas tratadas nicamente con reseccin y se ha informado que es superior a 20% en algunos estudios. No se ha encontrado un beneficio en la
supervivencia de los pacientes que reciben radioterapia
preoperatoria e incluso algunos otros comunican una
discreta reduccin en la supervivencia global despus
de la radioterapia preoperatoria. En resumen, no se han
demostrado los beneficios de la radioterapia neoadyuvante en trminos de resecabilidad, morbilidad asociada con el tratamiento o supervivencia global. No
existen en la actualidad estudios que evalen esta modalidad de tratamiento.

Quimioterapia
La quimioterapia fue agregada a la ciruga en respuesta
al concepto del cncer de esfago como enfermedad sistmica. Existen pocos estudios aleatorizados que evaluaron esta modalidad, combinando cisplatino con 5-fluorouracilo (5--FU) o vindesina. En los resultados de
dos estudios publicados in extenso no se ha demostrado
que la quimioterapia posoperatoria prolongue la supervivencia de los pacientes sometidos a reseccin curativa
en comparacin con los que no recibieron quimioterapia adyuvante.
En la modalidad preoperatoria o neoadyuvante la
quimioterapia parece ms prometedora que la radioterapia debido a sus efectos sistmicos y no nicamente
locales. Desde el inicio de la dcada de 1980 se iniciaron

Neoplasias benignas y malignas del esfago


estudios aleatorizados que evaluaron la quimioterapia
preoperatoria contra la ciruga como tratamiento nico.
En un total de ocho estudios fue evidente que el tratamiento preoperatorio reduce las tasas de resecabilidad
y quiz incremente las tasas de mortalidad relacionadas
con el tratamiento. Un estudio publicado por Kok y col.
comunic un incremento significativo en la supervivencia mediana despus de la quimioterapia preoperatoria
con cisplatino y etopsido. En un metaanlisis reciente
de 14 estudios controlados de quimioterapia preoperatoria contra ciruga sola para carcinoma del esfago no
se demostr un incremento en la supervivencia de los
pacientes que recibieron quimioterapia preoperatoria y
s se document un incremento en la morbilidad asociada con la quimioterapia.

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Tratamiento multimodal
Para tomar ventaja de los efectos locales de la radioterapia y los efectos sistmicos y radiosensibilizadores de
la quimioterapia se han combinado ambas modalidades
como radioquimioterapia preoperatoria. Aunque este
concepto tampoco es nuevo y se ha aplicado desde mediados de la dcada de 1980, han surgido grandes expectativas recientemente con las comunicaciones de respuesta histopatolgica completa hasta entre 20 y 30%
de los pacientes que reciben radioterapia y quimioterapia preoperatoria, con una supervivencia que excede
50% para aquellos con dicha respuesta.
Por desgracia, existen serias desventajas del tratamiento neoadyuvante que impiden su amplia aplicacin. Debe reconocerse que los que no responden tienen
un pronstico ms sombro que los pacientes no tratados
y que este grupo de pacientes que no responden no puede identificarse con anticipacin. Si se aplica en forma
general, un gran nmero de pacientes se vern sometidos a la toxicidad del tratamiento sin obtener beneficio.
Tambin debe notarse que la evaluacin de la respuesta
al tratamiento depende an de la reseccin del esfago,
aunque los informes recientes indican que la TEP puede
cumplir con esta funcin de manera satisfactoria. Aun
si la respuesta completa puede documentarse por histopatologa, esto no implica la destruccin de todas las clulas tumorales viables, ya que 40% de los pacientes con
respuesta completa a la quimiorradioterapia preoperatoria fallecen dentro de los siguientes tres aos.
A pesar del optimismo desencadenado por los estudios fase II, la combinacin de radioquimioterapia preoperatoria debe ser probada en estudios aleatorizados
antes de recomendarse como tratamiento estndar. El

83

primero de estos estudios se inici en 1977 y a la fecha


se han comunicado cuatro de ellos. Los resultados iniciales fueron desastrosos, con tasas de mortalidad asociadas con el tratamiento mayores de 20%. Aunque la
toxicidad de la radioquimioterapia se ha reducido con
el paso del tiempo, la mortalidad del grupo de radioquimioterapia (13%) fue cuatro veces mayor que en el grupo asignado a ciruga (4%) en el recientemente comunicado estudio europeo, lo cual condujo a su prematura
terminacin.
Por otra parte, la tasa de resecabilidad no se vio incrementada en los pacientes asignados a ciruga nicamente y la supervivencia a largo plazo tampoco fue mejor.
En conclusin, no se ha demostrado el beneficio de la
radioquimioterapia preoperatoria de estudios aleatorizados, de modo que este tratamiento debe considerarse
an experimental.

Tratamiento no quirrgico
Aunque no se ha demostrado un beneficio inmediato ni
a largo plazo de la radioquimioterapia en el contexto de
terapia neoadyuvante, esta modalidad se ha aplicado en
pacientes con tumores potencialmente curables sin reseccin subsecuente. En el estudio de Stahl y col. se
aleatorizaron 172 pacientes en dos brazos de tratamiento; el primero incluy radioquimioterapia seguida de
ciruga y el segundo utiliz la quimiorradiacin como
tratamiento nico. En este estudio se concluy que la ciruga despus de la quimiorradiacin neoadyuvante mejora el control local de la enfermedad, pero no mejora
la supervivencia al compararse con el brazo de radioquimioterapia, y que, por lo tanto, sta puede ser utilizada como nico tratamiento del carcinoma epidermoide
del esfago. Es necesario puntualizar que la radioquimioterapia no est exenta de complicaciones, pues se
han reportado toxicidades 3 y 4 de 43 y 26%, respectivamente, aun en centros de referencia; adems, este tratamiento no logra un control local ptimo de la enfermedad. Otro de los problemas relacionados con esta
modalidad teraputica es el abandono de la misma, ya
que slo 68% de los pacientes sometidos a radioterapia
completan la totalidad del tratamiento, a lo que se suma
la dificultad para evaluar la respuesta a ella, ya que no
se cuenta con un estudio de gabinete capaz de medir objetivamente la regresin tumoral. Se considera que la tomografa por emisin de positrones podra desempear
una funcin importante en lo que a evaluacin de respuesta al tratamiento no quirrgico se refiere.
Por otra parte, la radioterapia como modalidad teraputica nica se considera para paliacin en pacientes
con riesgo quirrgico muy elevado.

84

Gastroenterologa clnica

PRONSTICO

En las grandes series, la supervivencia despus de la reseccin de carcinoma del esfago es de 31% a dos aos,
de 24% a tres aos y de 21% a cinco aos. En grandes
series de pacientes japoneses agrupados por estadio la
supervivencia a cinco aos es: en el estadio I de 60%,
en el estadio II de 30%, en el estadio III de 20% y en el
estadio IV de 5%. Debe recalcarse que no se ha demostrado ninguna diferencia en la supervivencia entre los
diversos tipos de esofagectoma, aun cuando es evidente la cantidad de esfago extirpado, as como la extensin de la linfadenectoma.

TUMORES MALIGNOS POCO


FRECUENTES DEL ESFAGO

Carcinoma de clulas pequeas


Se han comunicado cerca de 150 casos de tumores de
clulas pequeas del esfago con caractersticas morfolgicas y biolgicas muy similares a las de su contraparte en el pulmn. Estos tumores contienen clulas con
grnulos caractersticos (tipo neurosecretorio), que son
argirfiles. Dado que embriolgicamente tanto el esfago como el pulmn se derivan del intestino anterior,
es de esperarse que este tipo de clulas aparezcan en el
esfago. Los tumores son fungoides o polipoides con
ulceraciones superficiales, y se localizan sobre todo en
los tercios medio y distal. Las metstasis a distancia son
frecuentes al momento del diagnstico. Se recomienda
un tratamiento multimodal con radioquimioterapia y
muy pocas veces ciruga. Hay pocos sobrevivientes a
largo plazo.

Melanoma
Se sabe de la existencia de melanoblastos en la mucosa
del esfago a lo largo de todo el rgano. La melanosis
esofgica es un trastorno benigno que se presenta en alrededor de 5% de los pacientes con el esfago aparentemente normal; sin embargo, hasta un tercio de los casos
se asocian con melanoma. El melanoma del esfago es
un tumor raro con menos de 150 casos informados. La
edad promedio de aparicin es a los 60 aos, sobre todo

(Captulo 8)
en los hombres. Los melanomas son tpicamente polipoides y pueden alcanzar un gran tamao. Pueden tener
una coloracin negra, caf o gris, y la mayora estn ulcerados. El sntoma ms comn de presentacin es la
disfagia y son muy comunes las metstasis ganglionares. La reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin, aunque es poco frecuente la supervivencia a largo
plazo. No se ha demostrado beneficio con el empleo de
radioterapia o de quimioterapia.

Leiomiosarcoma
Es el tumor sarcomatoso ms frecuente del esfago,
aunque recientemente se ha encontrado que muchos de
estos tumores no tienen en realidad una diferenciacin
mioblstica y son mejor llamados tumores del estroma
gastrointestinal. Predomina en los varones septuagenarios. La mayora se presentan en el tercio medio e inferior y es caractersticamente pedunculado en la evaluacin radiolgica. El tumor suele alcanzar un gran
tamao antes de producir sntomas y generalmente es
resecable, ya que invade estructuras mediastinales ms
tarde durante su curso clnico. La reseccin quirrgica
es el tratamiento de eleccin y la supervivencia est determinada principalmente por la posibilidad de dicha reseccin y del grado histolgico del tumor. La radioterapia se utiliza nicamente con fines paliativos.

TUMORES BENIGNOS DEL ESFAGO

Leiomioma
Los estudios de autopsia han confirmado que son tumores raros y los informes varan de 1 en 1 000 a 2 en
36 000 autopsias. Los leiomiomas que se presentan en
el esfago corresponden a 10% de los leiomiomas del
tracto gastrointestinal. Rara vez se presentan en la regin cervical del esfago, pero se distribuyen por igual
en los tercios medio e inferior. Menos de 5% de los leiomiomas son mltiples, son ms frecuentes entre los
hombres (relacin 2:1) y existe una amplia distribucin
entre el rango de los 20 a los 70 aos de edad. Generalmente son intramurales, bien circunscritos y rara vez
presentan degeneracin maligna. La tasa de crecimiento de estos tumores parece ser bastante lenta, ya que los
sntomas son generalmente de larga duracin y la disfagia y la odinofagia son las manifestaciones ms frecuentes. Pueden ser descubiertos en forma incidental duran-

Neoplasias benignas y malignas del esfago


te la evaluacin de otros trastornos gastrointestinales.
El estudio con bario demuestra un defecto de llenado semilunar con bordes bien definidos y mucosa intacta.
Debe realizarse un estudio endoscpico, que demuestra una protrusin de la mucosa, la cual, siendo normal,
no requiere una biopsia. Todos los leiomiomas sintomticos deben ser resecados, mientras que los pequeos y
asintomticos pueden manejarse en forma expectante.
Para las lesiones de tercio medio se prefiere una toracotoma derecha y para las del tercio inferior se prefiere un
acceso izquierdo.
El tumor puede ser enucleado de la pared esofgica
evitando entrar en la mucosa del esfago. La incisin de
la musculatura del esfago se cierra con puntos separados.

Plipos benignos
Son entidades raras, pero notables debido a su ocasional
presentacin con regurgitacin del plipo en la boca y

85

obstruccin de la va area. Casi siempre estn solos y


son bastante largos, con forma cilndrica. En general se
componen de tejido fibrovascular y estn cubiertos de
mucosa normal. El sntoma predominante es la disfagia,
aunque a veces el paciente refiere historia de regurgitacin del plipo hacia la boca. Con frecuencia el estudio
baritado es diagnstico y demuestra un defecto largo de
llenado con un borde inferior redondeado; dicho diagnstico se confirma con una endoscopia. Las lesiones
suelen presentarse en los hombres ancianos y casi siempre en el esfago cervical.
El tratamiento siempre es quirrgico, tanto para el
alivio de los sntomas como para descartar malignidad.
En ocasiones se observan plipos pequeos que pueden
ser manejados por va endoscpica, mientras que los plipos grandes requieren esofagotoma del lado opuesto
al tumor. La ciruga puede realizarse mediante un acceso cervical para lesiones altas o con una estereotoma
superior o toracotoma lateral para lesiones ms inferiores; el esfago se cierra en capas.

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Analysis of reduced death and complication rates after esophageal resection. Ann Surg 2001;3:338--344.

Captulo

lcera gastroduodenal
Francisco Esquivel Ayanegui

INTRODUCCIN

divertculo de Meckel (presencia de tejido gstrico ectpico). En sndromes de hipersecrecin, como el Zollinger--Ellison (ZE), pueden detectarse lceras incluso
por debajo del ngulo de Treitz.
En las ltimas dos dcadas se ha tenido un avance importante en el conocimiento de la fisiopatologa de la
UP, principalmente en la funcin que desempea la infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori) y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
Esto ha permitido desarrollar nuevas estrategias de
diagnstico y tratamiento, con la consecuente mejora
en evolucin clnica y reduccin en costos por atencin
mdica.

La lcera pptica (UP) es un padecimiento frecuente del


aparato digestivo y se consideran como defectos excavados de la mucosa (figura 9--1), que al menos afectan
hasta la muscularis mucosa y pueden penetrar todo el
espesor de la pared. Con mayor frecuencia se presentan
en el estmago y el duodeno, aunque pueden encontrase
en el esfago, en anastomosis gastrointestinales y en el

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EPIDEMIOLOGA

Se considera que la UP tiene una prevalencia de 5 a 10%


entre la poblacin adulta. En EUA se ha estimado que
hay cerca de 500 000 casos nuevos y 4 millones de recurrencias de UP al ao. En los ltimos aos se ha observado una menor frecuencia de UP no complicada,
mientras que los casos de hospitalizacin por complicaciones, como hemorragia y perforacin, no se han reducido considerablemente. Tambin se ha visto una tendencia al aumento en el ndice de complicaciones por
lcera gstrica, sobre todo en los enfermos de edad
avanzada.
En un estudio realizado en el Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn se
analizaron las variaciones de la frecuencia de UP a partir de 1960 y en intervalos de cada 5 aos desde 1998.

Figura 9--1. Imagen de una lcera gstrica cubierta por


fibrina, localizada en el cuerpo del estmago.

87

88

Gastroenterologa clnica

(Captulo 9)

Entre 1998 y 2003 se observ una reduccin significativa de la frecuencia de lcera duodenal (UD) de 63 a
30%; por el contrario, el incremento de la frecuencia de
lcera gstrica (UG) fue 33 a 64% en el mismo periodo.
En este mismo estudio la UD fue ms frecuente entre los
hombres (57 vs. 43%) y la UG lo fue ligeramente ms
entre las mujeres (52 vs. 50%). En relacin con la edad
de presentacin, la UD se encontr sobre todo entre los
30 y los 70 aos de edad, mientras que la UG predomin
entre los 50 y los 80 aos.
Se considera que estos cambios epidemiolgicos
obedecen al uso ms frecuente de inhibidores de bomba
de protones (IBP) y a la erradicacin de H. pylori para
explicar la disminucin de la frecuencia de UD, en tanto
que el incremento en el promedio de edad con mayor
prevalencia de enfermedades crnicas degenerativas y el
consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
explica la relacin con una mayor frecuencia de UG.

ETIOLOGA

Debe considerarse la UP como una enfermedad multifactorial, donde existe mayor propensin al desarrollo
de lesin cuando se pierde el equilibrio entre los mecanismos de defensa y los factores agresores (figura 9--2).
La lesin aparece cuando los efectos custicos de cido
y pepsina superan la capacidad de resistencia de la mucosa.
Hasta antes de la identificacin y conocimientos actuales sobre la infeccin por H. pylori se consideraba
que la UP se deba a alteraciones hormonales y psicosomticas. Los mecanismos de defensa de la mucosa pueden dividirse en:

Moco
Bicarbonato
Microcirculacin
Vaciamiento gstrico
Factores de crecimiento
epidrmico

1. Preepiteliales. La defensa preepitelial impide el


contacto entre las clulas de la mucosa y los agentes nocivos presentes en la luz gstrica. Esto se logra a travs de la secrecin de una gruesa capa de
moco y de bicarbonato de las clulas epiteliales
gstricas y las glndulas de Brunner en la primera
porcin del duodeno. En la capa de moco hay glucoprotenas que forman una barrera fsica que impide la difusin de pepsina y que, junto con el bicarbonato que las acompaa, neutralizan el cido.
En el moco tambin hay fosfolpidos activos que
pueden proteger la mucosa mediante una capa hidrofbica que repele el cido. Gracias a este mecanismo preepitelial el pH de la superficie de la
mucosa gastroduodenal se mantiene en rangos
neutros.
2. Epiteliales. Los mecanismos de defensa epitelial
entran en juego cuando la defensa epitelial fue superada. Las membranas apicales de las clulas
epiteliales y los complejos de unin apretados entre la superficie de las clulas son barreras que limitan la difusin de iones hidrgeno hacia la mucosa. La exposicin al cido concentrado (pH <
2.5) induce alteraciones que les permiten a los iones hidrgeno fugarse a travs de esta va paracelular. Cuando estos iones entran en exceso en la
clula pueden ser removidos con bombas inicas
(Na+; Cl-- y HCO3--) localizadas en la membrana
basolateral de las clulas gstricas y duodenales.
Cuando este mecanismo es superado y la clula
sufre dao cido--pptico, los defectos mucosos
superficiales y pequeos pueden sellarse por medio de un proceso de restitucin rpida, en el
cual las clulas sanas localizadas en la regin mucosa del cuello de la glndula migran por la membrana basal para cerrar el defecto. Este proceso

HCl -Pepsina
AINEs
Bilis
Alcohol
Estrs
H. pylori

Figura 9--2. Mecanismo de dao en la lcera pptica.

lcera gastroduodenal
est regulado por factores de crecimiento epidrmico y de fibroblastos.
3. Posepiteliales. El mecanismo de defensa posepitelial lo proporciona el flujo sanguneo a la mucosa,
que provee los sustratos energticos para mantener la integridad funcional de la clula y contribuye a remover los iones hidrgeno que se difunden
a travs de la mucosa daada.
El concepto propuesto por Schwartz en 1910 con el aforismo: Si no hay cido, no hay lcera, a la luz de los
conocimientos actuales resulta slo parcialmente cierto
en muchos casos, ya que la acidez gstrica puede tener
variaciones considerables en los pacientes con UP.
Antes de la identificacin de H. pylori se consideraban los factores psicolgicos y hormonales fundamentales en el desarrollo de la lesin pptica. Hace poco, los
mltiples estudios han mostrado que las alteraciones en
la secrecin basal, estimulada por cido, gastrina y pptido liberador de gastrina (PLG), pueden ser diferentes
en los pacientes con UG o UD, y algunos de ellos quiz
no sean primarios, sino una consecuencia reversible de
infeccin por H. pylori.
A continuacin de describen por separado algunas de
las alteraciones fisiopatolgicas propuestas en la gnesis de las lceras del duodeno y del estmago.

FISIOPATOGENIA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Alteraciones asociadas
con lcera duodenal
Se ha demostrado un aumento en el nmero de clulas
parietales gstricas en pacientes con UD, lo cual da
lugar a una mayor secrecin de cido clorhdrico y pepsina. Tambin existe una exacerbacin de la respuesta
secretora al estmulo con alimento y una elevada secrecin basal diurna y nocturna. Adems, existen anormalidades en los mecanismos homeostticos que regulan
la secrecin de cido. La gastrina srica basal suele ser
mayor en los enfermos con UD que en los controles sanos. En los pacientes infectados por H. pylori se ha observado un incremento en los niveles de gastrina despus del estmulo con alimento o PLG, el cual quiz est
relacionado con la produccin de citocinas que estimulan a las clulas G.
En cerca de 50% de los pacientes con UD se detectan
concentraciones sricas elevadas de pepsingeno I, de-

89

bidas a un aumento en la masa de clulas gstricas secretoras, lo cual podra ser otra consecuencia reversible de
la infeccin por H. pylori.
Se ha documentado vaciamiento gstrico acelerado
en enfermos con UD, que aunado a la disminucin en la
produccin de prostaglandinas favorece el desarrollo de
la lesin.

Alteraciones asociadas
con lcera gstrica
En condiciones normales, el antro gstrico se encuentra
con una capa superficial de epitelio columnar que no secreta cido, mientras que la mucosa (oxntica) secretora
de cido, con una abundante cantidad de clulas parietales, cubre el cuerpo y el fondo gstricos. La mayora de
las lceras ocurren en la superficie no secretora.
La gastritis crnica asociada con infeccin por H.
pylori puede atrofiar la mucosa oxntica, con el desarrollo posterior de metaplasia intestinal y la extensin del
epitelio no secretor hacia el estmago proximal.
Se han descrito tres tipos de UG:
S Tipo I. lceras localizadas en el cuerpo o el fondo, asociadas con hiposecrecin de cido y niveles
sricos elevados de pepsingeno II.
S Tipo II. lceras simultneas en el cuerpo gstrico
y el duodeno.
S Tipo III. lceras antrales y prepilricas.
Desde el punto de vista secretor, los tipos II y III pueden
comportarse como UD y con frecuencia hay un aumento de la secrecin de cido y niveles altos de pepsingeno I.
Se ha indicado que en algunos pacientes tambin
puede contribuir al desarrollo de lcera el reflujo duodenogstrico, con sustancias potencialmente nocivas
para la mucosa, como la lipasa, la lisolecitina y las sales
biliares.
Finalmente, es posible que las alteraciones motoras
contribuyan al desarrollo de UG, ya que en algunos pacientes se ha descrito hipomotilidad antral y retraso del
vaciamiento gstrico de alimentos slidos.
Helicobacter pylori
Es indudable que a partir de la identificacin de esta
bacteria (Marshall y Warren, 1983) y los estudios posteriores sobre su funcin en la etiopatogenia de la UP se
han venido modificando los criterios de diagnstico y
manejo de la enfermedad acidopptica. El H. pylori

90

Gastroenterologa clnica

puede sobrevivir en el medio cido del estmago mediante la produccin de ureasa, que degrada la urea en
amonio, y el bixido de carbono, lo cual genera un microambiente alcalino, adems de que su estructura en
espiral y los flagelos le permiten penetrar la capa de
moco.
La infeccin por H. pylori es de distribucin universal y tienen una seroprevalencia inversamente proporcional al estado socioeconmico de la poblacin. La infeccin se puede presentar desde la infancia y variar su
prevalencia entre los adultos, segn el grupo etario. Se
ha reportado en 50 a 70% de los adultos de 40 aos de
edad y alcanza los niveles mximos entre los mayores
de 60 aos de edad.
Una vez que el estmago es colonizado por la bacteria, se produce en todos los casos una reaccin inflamatoria (gastritis) que puede persistir durante dcadas. La
magnitud y extensin del proceso inflamatorio, as
como la asociacin con patologas especficas (UP, maltoma, gastritis nodular, atrofia o metaplasia) depende de
factores locales del husped y de la virulencia de la cepa
bacteriana.
La frecuencia de infeccin por H. pylori en pacientes
con UP vara de acuerdo con el lugar y el grupo de poblacin estudiado. Se considera una mayor asociacin
de la infeccin con UD (de 75 a 95%) y una menor relacin con UG (de 60 a 70%). Esta variabilidad depende
de diversos factores, como el mtodo de deteccin de la
infeccin, la ingestin reciente de antibiticos y antisecretores, y la prevalencia de la infeccin.
La importancia de detectar la infeccin en enfermos
con afeccin ulcerosa radica en que se ha demostrado
que, una vez erradicada la bacteria, los ndices de recurrencia de la lcera disminuyen en gran medida (< 10%
al ao). Los esquemas para el tratamiento de erradicacin y su eficacia pueden variar de acuerdo con la resistencia bacteriana y el apego al tratamiento.

Antiinflamatorios no esteroideos
Estos medicamentos son los de mayor venta y consumo
a nivel mundial. Se considera que pueden ser los precursores de las lesiones gastroduodenales a travs de dos
mecanismos:
1. Dao directo (tpico), que depende de la frmula
y la presentacin del medicamento, la posologa y
la duracin del tratamiento.
2. Efecto sistmico, que depende de la inhibicin de
ciclooxigenasa con una disminucin en la produccin de prostaglandina endgena, que reduce la

(Captulo 9)
secrecin de moco y bicarbonato en la agregacin
plaquetaria y en el flujo sanguneo, adems de
causar alteraciones en la capacidad de regeneracin tisular.
Hoy se conoce bien su funcin como factor de riesgo independiente para el desarrollo de lesiones gastroduodenales (5+), y en diferentes trabajos se ha sugerido que
tienen un efecto patognico aditivo cuando se asocian
con infeccin por H. pylori (9+). La infeccin por H. pylori y la gastrotoxicidad inducen un mayor dao en las
personas de edad avanzada, cuando stas tienen una mayor frecuencia de enfermedades comrbidas y riesgo de
complicaciones.
Hasta 50% de los pacientes que consumen AINEs
presentan lesiones superficiales, mientras que el desarrollo de lceras, documentadas por endoscopia, puede
presentarse entre 30 y 40% de los enfermos que los utilizan de manera continua o durante periodos prolongados. Se ha reportado una incidencia anual de complicaciones por lcera (hemorragia, perforacin o estenosis)
de 1 a 1.5% en pacientes con artropata degenerativa y
consumo crnico de AINEs.
Existen varios factores que incrementan el riesgo de
desarrollar lesin gastrointestinal cuando se utilizan
AINEs; algunos se consideran definitivos y otros como
de asociacin posible (cuadro 9--1).
El historial previo de lcera o hemorragia constituye
el factor de riesgo independiente ms importante para
el desarrollo de lesin; sin embargo, el efecto aditivo de
los factores listados aumenta de manera significativa la
posibilidad de desarrollar lcera.
Como se sabe, el tipo de frmaco utilizado puede relacionarse con un mayor riesgo de lesin (cuadro 9--2),
as como el uso concomitante de glucocorticoides y anticoagulantes (o ambos), o la combinacin con AspirinaR, que incrementan el riesgo de presentar UP y hemorragia.
Cuadro 9--1. Factores de riesgo
Definitivos
Historia de lcera pptica
Antecedente de complicacin gastrointestinal por AINEs
Edad > 55 aos
Uso concomitante de glucocorticoides
y anticoagulantes
Dosis altas, tomas mltiples o combinacin de AINEs
Enfermedad comrbida
Alcoholismo

Probables
Tabaquismo
H. pylori

lcera gastroduodenal
Cuadro 9--2. Diferencia de riesgo para
el desarrollo de complicaciones
gastrointestinales con AINEs habituales
Medicamento
Piroxicam
Indometacina
Ketorolaco
Naproxeno
Sulindaco
cido acetilsaliclico
Diclofenaco
Ibuprofeno

Riesgo relativo
9
8
8
7
6
4.8
2.3
1

Se considera que el empleo de inhibidores selectivos


de ciclooxigenasa--2 (COX--2) disminuye el riesgo gastrointestinal hasta 50%, siempre y cuando no se administre de manera simultnea con AspirinaR y su uso se
valore con base en los riesgos cardiovasculares conocidos de este tipo de frmacos.
Hoy en da se aconseja el tratamiento de gastroproteccin con antisecretores, principalmente IBP, para los
pacientes con factores de riesgo conocidos que requieran tratamiento con AINE durante periodos prolongados y que por riesgo cardiovascular no sean candidatos
a recibir inhibidores especficos COX--2 o que requieran la administracin concomitante de AspirinaR.

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Otros frmacos ulcerognicos


La infusin intraarterial de 5--fluoruoracilo para el manejo del hepatocarcinoma se ha relacionado con una
mayor predisposicin para el desarrollo de lcera. Las
preparaciones concentradas de cloruro de potasio inducen fcilmente dispepsia y pueden provocar ulceraciones gastrointestinales.
En los ltimos aos se ha puesto especial inters en
el estudio de los efectos gastrointestinales de los bifosfonatos (alendronato y risendronato), utilizados con frecuencia en mujeres posmenopusicas para el manejo de
la osteoporosis.
Se desconoce el mecanismo especfico de dao gstrico y su posible interrelacin con la infeccin por H.
pylori o el consumo de AINEs o AspirinaR.
La UG se asocia con ms frecuencia con estos frmacos. Los estudios iniciales revelan una frecuencia de 13
a 25% con el uso de alendronato y menos de 5% con el
empleo de risendronato.
La UD se presenta en menos de 1% con ambos compuestos.

91

lceras idiopticas y su relacin


con Helicobacter pylori y AINEs
Durante las dos ltimas dcadas se ha reportado un nmero creciente de lceras no relacionadas con estos dos
principales factores etiopatognicos; sobre todo en
EUA se reporta que de 20 a 25% de los casos de UP son
negativos a infeccin por H. pylori y se niega el consumo de AINE. Sin embargo, estas observaciones no se
han detectado en otros pases, donde la frecuencia de
este tipo de lceras es menor de 5%. Se ha sealado
como probable explicacin el alto ndice de lceras negativas a subreporte de la ingestin de AINEs, considerando la gran cantidad de este tipo de frmacos que son
de venta libre. Quiz en algunos casos se deba a un error
diagnstico y se trate de lceras con otra etiologa,
como la enfermedad de Crohn o los sndromes de hipersecrecin.
El sndrome de Zollinger--Ellison en general se debe
a la presencia de tumor neuroendocrino productor de
gastrina (gastrinoma). Los gastrinomas se localizan con
ms frecuencia en el pncreas y en algunos casos en la
pared duodenal, en especial en la segunda porcin. Debido al efecto de la hipersecrecin hormonal y al incremento en el nmero de clulas parietales hay un aumento importante en la secrecin de cido. En reportes
previos a la dcada de 1990 se consideraba que hasta
90% de los pacientes tenan lceras, casi siempre mltiples, de localizacin no habitual y con un elevado ndice
de complicaciones ( 40%). En los estudios recientes
de los Institutos Nacionales de Salud de EUA se reporta
que de 203 casos espordicos 26% no tenan historia de
lcera y 37% de 103 casos con neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (NEM--1) no tenan confirmacin diagnstica de lcera. Slo 5 y 7%, respectivamente, tuvieron
perforacin y entre 25 y 30% presentaron hemorragia.
La presentacin clnica de ZE se hace a travs del sndrome ulceroso clsico y diarrea hasta en 70% de los
casos.
Otras afecciones asociadas con hipersecrecin de
cido son la mastocitosis sistmica y la hiperplasia de
clulas G del antro.
En la mastocitosis sistmica hay una infiltracin de
mastocitos en diferentes rganos; estas clulas liberan
histamina, agente responsable de la hipersecrecin de
cido y de la mayora de los sntomas, como rubicundez,
taquicardia, cefalea y asma. En esta entidad se presenta
UD hasta en 40% de los casos.
La hipergastrinemia con hipersecrecin de cido
asociada con hiperfuncin de clulas--G y UD se considera ms una consecuencia de infeccin por H. pylori
que un sndrome aislado en la mayora de los casos.

92

Gastroenterologa clnica

Tabaquismo
El tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo
de UP y sus complicaciones. En los fumadores se presenta una disminucin de las concentraciones de prostaglandina en las mucosas gstrica y duodenal, adems de
la posibilidad de inhibicin de la secrecin estimulada
por cido de bicarbonato en la mucosa duodenal. Hay
informacin de que el uso de tabaco puede retrasar la cicatrizacin de la lcera y predisponer a recadas en pacientes con H. pylori.

Alcohol
Se sabe que la cerveza y el vino son secretagogos potentes, aunque su funcin en la gnesis de UP es dudosa;
incluso en reportes aislados se ha indicado un efecto
benfico de pequeas concentraciones de alcohol, que
favorecen la produccin de moco. Las concentraciones
habituales de alcohol en las bebidas de uso comn pueden provocar congestin y erosiones superficiales de la
mucosa, pero no lcera. Si bien se ha informado una mayor frecuencia de UP en pacientes cirrticos alcohlicos, esto no aplica para los alcohlicos no cirrticos.

Alteraciones psicgenas
Los trastornos emocionales por s solos no parecen ser
suficientes para el desarrollo de UP, a pesar de que algunos estudios reportan un incremento de lceras despus
de situaciones catastrficas (guerras, terremotos, etc.).
Conforme se ha documentado el papel preponderante
de la H. pylori y el consumo de AINEs en el desarrollo
de UP, las alteraciones en la esfera psicoafectiva quiz
slo sean un factor de riesgo agregado en individuos
susceptibles.

Alteraciones genticas y otras


enfermedades asociadas con
lcera pptica
Las alteraciones genticas parecen predisponer al desarrollo de lcera. Hay reportes de familias en las que
varios miembros han sufrido UP, lo cual indica la posibilidad de que algunos factores genticos y tal vez ambientales incrementan el riesgo de padecer lcera. Aunque se ha descrito una mayor frecuencia de UD en los
gemelos idnticos y en los familiares de primer grado de

(Captulo 9)
pacientes ulcerosos, los genes que pudieran predisponer
al desarrollo de lcera an no se conocen. En la actualidad se considera que la predisposicin familiar a presentar UP puede estar ms relacionada con altos ndices
de infeccin por H. pylori dentro del ncleo familiar que
con factores genticos.
Adems, se ha sugerido la asociacin de la UP con
ciertos grupos sanguneos. La ausencia de secrecin de
antgenos de grupo sanguneo y la presencia de algunos
subtipos de antgenos de histocompatibilidad pueden
predisponer a una mayor susceptibilidad individual
para adquirir la infeccin por H. pylori, por lo que se ha
descrito una mayor frecuencia de lceras duodenales y
prepilricas en pacientes con tipo sanguneo O.

CUADRO CLNICO

Un historial clnico completo, con un interrogatorio detallado de la semiologa de los sntomas y una cuidadosa
exploracin fsica, ser la base para la sospecha diagnstica.
El sntoma principal es el dolor, casi siempre localizado en el epigastrio, de tipo ardor o vaco (hambre dolorosa), de intensidad leve o moderada, y sin irradiaciones. En los pacientes con UD el dolor suele
presentarse en el posprandio tardo o en el ayuno prolongado, y mejora al ingerir alimento. En la UG el dolor
puede presentarse en el posprandio inmediato y no se
exacerba con el ayuno. Algunos alimentos condimentados, irritantes y ctricos, el alcohol y ciertos medicamentos, como la AspirinaR o los AINEs, pueden desencadenar el dolor.
La periodicidad del sndrome ulceroso, descrita principalmente para la UD, consiste en la presentacin del
dolor en episodios de 4 a 6 semanas, que puede disminuir o incluso desaparecer espontneamente para volver
a presentarse con cierto predominio temporal o estacional. Se reporta una mayor frecuencia de UD durante el
verano y a fines del invierno.
Quiz existan localizaciones atpicas del dolor, referido a hipocondrios, mesogastrio o regin dorsal, lo cual
obliga en ocasiones a un diagnstico diferencial con
otras patologas.
Otras manifestaciones clnicas que pueden acompaar al dolor dependen de la localizacin, las caractersticas y la fase evolutiva de la lesin ulcerosa. La nusea
y el vmito suelen ser ms frecuentes en la UG. Los pacientes pueden presentar vmito cuando la UD se localiza en el canal pilrico o cuando el proceso inflamato-

lcera gastroduodenal
rio y cicatricial estenosan la luz duodenal. La pirosis y
la regurgitacin asociadas con el sndrome ulceroso
pueden indicar una incompetencia del esfnter esofgico inferior, o bien estenosis pilrica. El eructo y la prdida de peso pueden surgir tambin en casos de estenosis pilrica, aunque este ltimo dato clnico debe alertar
la posibilidad de malignidad asociada con UG.
Durante la exploracin fsica suele encontrarse dolor
a nivel del epigastrio. La presencia de distensin y chapaleo en el epigastrio hacen sospechar una retencin
gstrica secundaria a estenosis pilrica o duodenal.
Las manifestaciones clnicas de las posibles complicaciones de la UP deben conocerse e investigarse dentro
del interrogatorio y la exploracin fsica, ya que con frecuencia ameritan evaluacin y manejo de urgencia.
Las complicaciones que puede presentar la UP son:

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

S
S
S
S

Hemorragia.
Estenosis.
Perforacin.
Penetracin.

La hemorragia es la complicacin ms frecuente de la


lcera y suele presentarse entre 10 y 15% de los casos,
con mayor frecuencia en los pacientes de edad avanzada
que consumen AspirinaR o AINEs, incluso en algunos
de estos pacientes la hemorragia puede ser la primera
manifestacin ulcerosa. El sangrado puede manifestarse
como hematemesis (vmito de sangre) o melena (evacuacin de sangre digerida). Durante la exploracin de
estos pacientes se deben buscar manifestaciones de
anemia (palidez, hipotensin arterial, taquicardia y retraso en el llenado capilar) que orienten hacia la gravedad de la hemorragia y definir el estudio y manejo ms
adecuado y oportuno.
Las manifestaciones clnicas de la estenosis son ocasionadas principalmente por lceras de localizacin
antropilrica o de la porcin proximal del bulbo duodenal, con retraso o imposibilidad de vaciamiento gstrico.
Un cambio brusco en la intensidad y las caractersticas del dolor ulceroso obliga a descartar complicaciones, como perforacin o penetracin. La perforacin se
presenta entre 5 y 8% de los casos, es ms frecuente en
los pacientes mayores de 65 aos de edad con historial
de consumo de AspirinaR o AINEs, y se acompaa de
manifestaciones de abdomen agudo, con distensin abdominal, leo, fiebre y deterioro progresivo en el estado
general. En la exploracin fsica se detectan signos de
irritacin peritoneal y prdida de la matidez en el rea
heptica, debida a la presencia de aire libre.
La penetracin se presenta en las lceras profundas,
y afecta todo el espesor de la pared del estmago o del

93

duodeno; su localizacin les permite adosarse a los rganos vecinos sin que exista perforacin libre. La lcera
de la cara posterior del duodeno puede penetrar en el
pncreas y originar un cuadro de pancreatitis, con el dolor transfictivo o en barra caracterstico de inflamacin pancretica.
Las lceras en la curvatura menor del estmago pueden penetrar en el lbulo izquierdo del hgado y causar
dolor persistente en el epigastrio y en el hipocondrio
derecho, y ocasionalmente plastrn palpable en esta regin.

DIAGNSTICO

Endoscopia
Una vez sospechado el diagnstico de UP con base en
datos clnicos, es conveniente documentar la lesin. Sin
duda, el estudio ms til para confirmar la localizacin
y las caractersticas de la lesin ulcerosa es la endoscopia, que permite la revisin completa del esfago, el estmago y las dos primeras porciones del duodeno. Adems
de documentar la ubicacin y las caractersticas macroscpicas de la lcera, permite identificar lesiones intercurrentes, como atrofia, metaplasia, nodularidad o erosiones. En los pacientes con UP es indispensable tomar
biopsias del antro y del cuerpo, para identificar infeccin
por H. pylori.
En los casos de UG es obligado un muestreo adecuado
con biopsias del borde de la misma y repetir el estudio
despus del tratamiento, para corroborar la cicatrizacin,
dado el potencial de malignidad.
Las lceras casi siempre se observan como lesiones
excavadas, de profundidad y forma variables, con crter
limpio y cubierto por exudado blanquecino (figura
9--3), aunque en casos de sangrado pueden detectarse
cogulos, vasos visibles o manchas de hematina. Cerca
del borde hay confluencia de pliegues gstricos. En las
lceras malignas los pliegues son irregulares y terminan
antes de confluir en el borde.
En la actualidad la endoscopia, adems de ser un estudio diagnstico indispensable, tiene un potencial teraputico en los casos de hemorragia reciente o activa. En
las lceras con sangrado arterial o venoso activo, o con
sangrado reciente y vaso visible o cogulo adherente,
pueden realizarse procedimientos de hemostasia endoscpica, con mtodos de inyeccin y termocoagulacin
con cnula caliente, cuyo ndice de eficacia para el control de la hemorragia es mayor de 85%.

94

Gastroenterologa clnica

(Captulo 9)
sobre todo en las lceras antropilricas o duodenales, ya
que permite definir la longitud y la morfologa de la estenosis. Asimismo, este mtodo diagnstico puede servir en la evaluacin preoperatoria de pacientes que requieren tratamiento quirrgico, ya que ofrece una vista
panormica, necesaria en algunos casos para planear el
procedimiento.
Hay otros exmenes de laboratorio que pueden ser de
ayuda. La biometra hemtica es indispensable ante la
sospecha o los antecedentes de hemorragia. En los casos
en los que se requiera descartar sndrome de hipersecrecin, como el de Zollinger--Ellison, es necesario realizar una determinacin de gastrina basal o pruebas de
estimulacin con alimento o secretina, o ambas.

TRATAMIENTO
Figura 9--3. lcera cubierta por fibrina en la curvatura
menor del estmago, cerca de la incisura angularis.

Radiologa
Los estudios radiolgicos con medio de contraste oral
tienen una menor sensibilidad para la deteccin de lesiones en la mucosa gastroduodenal (estudios simples:
60 a 80%; doble contraste: 80 a 90%). Las lesiones superficiales o pequeas (< 1 cm) pueden pasar inadvertidas con este mtodo, adems de que no permite tomar
biopsias aun cuando se demuestre la lesin.
Existen signos radiolgicos caractersticos que permiten sospechar la existencia de una lcera (figura
9--4):

Con la aparicin de potentes antisecretores durante las


ltimas dos dcadas, hoy se puede afirmar que la mayora de las lceras responden favorablemente al tratamiento mdico y que el tratamiento quirrgico queda
reservado para pacientes con rebelda a tratamiento o
complicaciones que no pueden ser resueltas de manera
mdica o endoscpica.
Los objetivos del tratamiento del paciente con lcera
pptica son los siguientes:
1. Aliviar los sntomas.
2. Cicatrizar la lesin.

1. Depsito de bario (nicho ulceroso) por fuera del


contorno gstrico.
2. Pliegues que confluyen de manera simtrica y radiada hacia el crter de la lcera.
3. Banda o collar radiolcido en el cuello de la lesin.
4. Indentacin o depresin del contorno gstrico en
la pared opuesta a la lesin (dedo que seala la lcera).
5. Lnea radiolcida delgada en el borde del crter de
la lcera, donde la mucosa se ha erosionado (lnea
de Hampton).
La serie esofagogastroduodenal (SEGD) puede ser un
complemento diagnstico til en la evaluacin de estenosis secundarias al proceso inflamatorio y cicatricial,

Figura 9--4. Estudio con medio de contraste que revela el


nicho de una lcera gstrica localizada en la curvatura mayor del estmago; es redonda, mide 2 cm de dimetro y tiene
rodete inflamatorio y confluencia de pliegues.

lcera gastroduodenal
3. Erradicar la H. pylori cuando la infeccin se documente.
4. Evitar o prevenir recadas y complicaciones.
La clave en el tratamiento de la UP contina siendo la
inhibicin o neutralizacin de la acidez gstrica, para lo
cual se cuenta con tres grupos de medicamentos:
1. Inhibidores de la secrecin de cido.
2. Protectores de la mucosa gstrica.
3. Anticidos.

ANTISECRETORES

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Bloqueadores de los
receptores H2 (BRH2)
Existen dos grandes grupos de medicamentos capaces
de bloquear la secrecin de cido: los bloqueadores de
receptores H2 (BRH2) y los inhibidores de bomba de
protones (IBP).
Con la aparicin del primer BRH2 (cimetidina) a mediados de 1976 se produjo un cambio importante en los
conceptos de fisiopatologa y manejo de la enfermedad
ulcerosa. Despus aparecieron la ranitidina, la famotidina y la nizatidina. El mecanismo de accin de estos
compuestos consiste en el bloqueo de los receptores H2
de histamina, con la inhibicin de la secrecin basal de
cido clorhdrico (HCl) y la estimulada por histamina,
pentagastrina o alimento. El medicamento de este gnero que ms reportes y experiencia clnica ha aportado es
la ranitidina. La eficacia en la cicatrizacin de las lesiones ulcerosas es de 70 a 80% a las cuatro semanas y puede ser de 85 a 94% a las ocho semanas en dosis nica de
300 mg diarios por va oral o fraccionada en dos tomas
de 150 mg al da. Tambin se le puede administrar por
va endovenosa a los pacientes con complicaciones de
UP o con imposibilidad temporal para utilizar la va
oral.
Dado que con este tipo de frmacos se presenta el fenmeno de taquifilaxia, su efecto disminuye progresivamente despus de ocho semanas de uso continuo, lo
cual limita su empleo en pacientes que requieren tratamiento para mantenerse. La incidencia global de efectos adversos descritos con el uso de ranitidina es de 4 a
5% y en general se revierten al descontinuar el medicamento. Entre los eventos ms comunes est el incremento leve y transitorio de aminotransferasas y creatinina.

95

Cuando se administran dosis altas durante periodos prolongados se puede presentar ginecomastia y mastalgia,
galactorrea, disminucin o prdida de la libido, e impotencia en algunos casos. Los pacientes mayores de 70
aos de edad pueden presentar en ocasiones sntomas
neurolgicos, como desorientacin, letargia, somnolencia, confusin mental y alucinaciones.
Por lo anterior y por la aparicin posterior de antisecretores ms potentes y con menor frecuencia e intensidad de efectos colaterales en la actualidad el empleo de
BRH2 se limita a tratamientos sintomticos, de corta duracin o segn el requerimiento de manera intermitente
a demanda.

Inhibidores de bomba de protones


Los inhibidores de bomba de protones (IBP) constituyen el grupo de compuestos antisecretores ms potentes
y de mayor uso hoy en da para la cicatrizacin de lceras y para los esquemas de erradicacin de H. pylori, as
como para la gastroproteccin de pacientes con factores
de riesgo que requieren tratamiento prolongado con
AINEs.
En la actualidad se encuentran disponibles en el mercado varios compuestos: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprezol y esomeprazol. Todos ellos ejercen
su accin mediante el bloqueo del paso final de la secrecin de cido, ya que inhiben la H+, la K+ y la ATPasa
en la clula parietal. Los IBP son ms potentes y tienen
una mayor duracin de accin (> 24 h), as como una
mayor rapidez en el control de sntomas y cicatrizacin
que los BRH2.
Los IBP se unen sobre todo a bombas secretoras de
cido activas. Alrededor de 60 a 75% de las bombas se
activan con los alimentos, por lo que su eficacia es mayor cuando se administran unos minutos antes de la ingestin de alimento.
Con el empleo de la dosis habitual de los diferentes
IBP (omeprazol 20 mg; lansoprazol 30 mg; pantoprazol
40 mg; rabeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg) se logran ndices de cicatrizacin de 85 a 100% para UD y
de 70 a 85% para UG en tratamientos de cuatro a ocho
semanas. Ms de 90% de las lceras duodenales no
complicadas se cicatrizan en cuatro semanas, mientras
que para lograr ndices de cicatrizacin mayores de
80% en las lceras gstricas se requiere prolongar el tratamiento hasta seis u ocho semanas. Algunos de los IBP
se administran por va endovenosa en los pacientes con
complicaciones o con imposibilidad temporal para utilizar la va oral.
Los IBP son frmacos seguros y bien tolerados. Los
efectos adversos son poco frecuentes y en general son

96

Gastroenterologa clnica

leves o moderados. Se ha reportado la presencia de cefalea, nusea, diarrea, dolor epigstrico y rara vez erupcin cutnea.
En los pacientes que requieren tratamiento a largo
plazo con IBP (sndrome de hipersecrecin; gastroproteccin vs. AINEs o algunos casos de lceras complicadas) se deben considerar algunos efectos secundarios
potenciales relacionados con la inhibicin intensa y
prolongada de la secrecin de cido:
1. Eventos adversos secundarios a hipergastrinemia
inducida por IBP.
2. Desarrollo de atrofia gstrica en pacientes infectados por H. pylori.
3. Posibilidad de sobrepoblacin bacteriana.
4. Mayor riesgo de infeccin gastrointestinal.
5. Escasa absorcin de algunos nutrientes.
La hipergastrinemia inducida por IBP casi siempre va
de leve a moderada: alrededor de 10% de los pacientes
con tratamientos cortos (< 8 semanas) y 25% de los que
tienen tratamientos prolongados (> 6 meses) presentan
niveles de gastrina mayores del valor normal (> 100 pg/
mL). La mayora de los efectos colaterales de los IBP
son controlables y pueden desaparecer al suspender el
tratamiento.
Independientemente de la eficacia probada en la cicatrizacin de lceras, en la actualidad se reconoce el
papel fundamental que desempean los IBP en la erradicacin del H. pylori y en la proteccin de la mucosa
gstrica en pacientes con factores de riesgo que requieren tratamiento con AINEs.

ANTICIDOS Y SUCRALFATO

Durante muchos aos, antes de la aparicin de los frmacos antisecretores, los anticidos, principalmente almagato, magaldrato o los compuestos a base de hidrxido de aluminio y sales de magnesio, fueron la base del
tratamiento de la enfermedad ulcerosa, aunque con un
alto ndice de falla, adems de que requieren dosis altas
y tomas mltiples, lo cual incide en la tolerabilidad, y
pueden ocasionar con mayor frecuencia efectos colaterales, sobre todo diarrea o constipacin. Por estas razones, su uso en la actualidad se limita al control sintomtico de pacientes con dispepsia.
El sucralfato es una sal de sucrosa sulfatada que contiene hidrxido de aluminio. Tiene la capacidad de neu-

(Captulo 9)
tralizar el cido y de liberar iones sulfatados, que pueden unirse a protenas con carga positiva en el tejido
daado del crter de la lcera formando una barrera protectora, por lo que ms que anticido se considera un
mucoprotector. Otros efectos benficos atribuidos a
este compuesto incluyen su capacidad para unirse a las
sales biliares, incrementar los niveles de prostaglandina
en la mucosa y estimular la produccin de moco y bicarbonato.
Puede inducir la cicatrizacin de lceras con una eficacia intermedia entre la de los anticidos convencionales y los BRH2. La dosis habitual es de 1 g, 3 o 4 veces
al da, de preferencia una hora antes de los alimentos. En
general es seguro y bien tolerado, ya que se absorbe
menos de 5%. El efecto colateral ms frecuente es la
constipacin. No est indicado en el tratamiento de cicatrizacin de la UP y se emplea principalmente para los
sntomas de la dispepsia y el reflujo durante el embarazo, las alteraciones relacionadas con el reflujo duodenogstrico y en algunos casos para la proteccin de la mucosa en la dispepsia por AINEs, cuando el tratamiento
dura menos de cuatro semanas.

LCERAS ASOCIADAS CON INFECCIN


POR HELICOBACTER PYLORI

Se considera que en los pases en vas de desarrollo,


como Mxico, 90 a 95% de las lceras duodenales y 70
a 75% de las lceras gstricas se asocian con infeccin
por H. pylori.
Una vez que se hace el diagnstico de UP y se corrobora su relacin con infeccin por H. pylori mediante un
mtodo de diagnstico sensible (prueba de aliento con
urea marcada, prueba rpida de ureasa, histologa, cultivo o determinacin de antgeno en heces) se debe definir el esquema de tratamiento, basndose en el hecho de
que la erradicacin modifica la historia natural de la UP
al reducir significativamente el ndice de recadas y
contribuir a la prevencin de las alteraciones crnicas
que la mucosa gstrica puede sufrir por la colonizacin
a largo plazo.
Durante los ltimos 20 aos se han propuesto y probado mltiples esquemas de erradicacin con diferentes
combinaciones de antibiticos, varias propuestas en
cuanto a la duracin del tratamiento y porcentajes de
xito variables.
La eficacia del tratamiento puede alterarse por la presencia de resistencias bacterianas, la duracin y el apego al tratamiento. En nuestro medio se ha reportado un

lcera gastroduodenal
alto ndice de resistencia al metronidazol (> 65%), por
lo que no se recomienda su uso en esquemas primarios
de erradicacin.
La recomendacin actual para la erradicacin primaria es el esquema triple, que incluye IBP a dosis doble,
claritromicina de 500 mg x 2 y amoxicilina de 1 g x 2
durante 10 a 14 das. Los estudios recientes reportaron
un incremento en la resistencia de H. pylori a la claritromicina, por lo que ya se investigan nuevas alternativas.
En los pases con un bajo ndice de resistencia al metronidazol se combina este antibitico con claritromicina,
con una eficacia mayor de 85%. Otros antibiticos tiles en los esquemas de erradicacin combinados con
dosis doble de IBP son la tetraciclina, la furazolidona y
las quinolonas (levofloxacino o norfloxacino). Estos
medicamentos se consideran en los tratamientos de segunda eleccin o de rescate y pueden combinarse con
metronidazol, claritromicina o amoxicilina, o usarse incluso como parte de una terapia cudruple ms subnitrato o subsalicilato de bismuto, para obtener ndices de
erradicacin de entre 65 y 80%. Las combinaciones de
subcitrato de bismuto/nitasoxanida + IBP y de ranitidina/subcitrato de bismuto + antibitico tienen menores
ndices de eficacia que los mencionados, por lo que su
utilidad es limitada. El tratamiento de erradicacin debe
iniciarse en cuanto se documente la infeccin y el
paciente est en condiciones de tolerarlo, incluso en la
fase inicial de curacin de la lcera. Una vez terminado
el tratamiento debe continuarse la dosis habitual de IBP
durante cuatro a seis semanas para cicatrizar la lesin y
despus del trmino del tratamiento esperar entre cuatro
y seis semanas para confirmar la erradicacin.

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LCERAS RELACIONADAS CON AINEs

Ya se coment la frecuencia con la que los pacientes que


requieren tratamiento prolongado con AAS y AINEs
desarrollan UP. En el tratamiento deben considerarse
dos aspectos primordiales: el tratamiento de la lcera y
la prevencin de la recurrencia. El tratamiento de cicatrizacin debe hacerse con IBP a la dosis mayor (esomeprazol 40 mg, omeprazol 40 mg, pantoprazol 40 mg,
lansoprazol 30 mg y rabeprazol 20 mg), considerando
cuatro semanas para la UD, y extender a ocho semanas
el tratamiento para la UG. Una vez cicatrizada la lesin
ulcerosa y si el paciente requiere continuar consumiendo AINEs, debe definirse la mejor estrategia de prevencin (gastroproteccin). Lo ideal sera poder evitar la

97

administracin de AINEs convencionales y utilizar


inhibidores selectivos de ciclooxigenasa--2 (COX--2) +
IBP. A los pacientes con contraindicacin para recibir
COX--2 y que se mantendrn con AINEs convencionales hay que prescribirles el de menor gastrotoxicidad a
la ms baja dosis til posible y agregar IBP. Cuando se
combinan COX--2 o AINEs convencionales con cido
acetilsaliclico (AAS) tambin se requiere gastroproteccin. Algunos trabajos han mostrado el efecto adecuado en la prevencin de recadas de lcera mediante
la administracin de 20 mg diarios de esomeprazol y
quiz en el futuro se cuente con trabajos en la prevencin de otros IBP.
Si se recuerdan los mecanismos de dao y efectos de
los AINEs, el empleo de prostaglandina exgena parecera el tratamiento ideal para evitar el dao de la mucosa y prevenir recadas de UP. Existe la prostaglandina
E2 (misoprostol), que debe administrarse a dossis de
200 Ng, 3 o 4 veces por da, y cuya eficacia es de hasta
80%; sin embargo, a la dosis recomendada los efectos
adversos son frecuentes, en especial diarrea y cefalea,
que muchas veces obligan a suspenderla. Adems, no
debe administrarse a mujeres embarazadas, ya que correran el riesgo de aborto.

COMPLICACIONES

Debido a que se han presentado avances importantes en


el tratamiento mdico y endoscpico de la UP y sus
complicaciones en los ltimos aos, la necesidad de tratamiento quirrgico ha disminuido en gran medida.
Las complicaciones que puede padecer el paciente
con UP son:
1.
2.
3.
4.

Hemorragia.
Estenosis.
Perforacin.
Penetracin.

La hemorragia digestiva es la complicacin ms frecuente, cuya magnitud puede ser variable y autolimitada en cerca de 80% de los casos, lo cual permite planear
estudios de manera electiva. En casos de hemorragia
grave deben realizarse las maniobras iniciales de estabilizacin hemodinmica y proceder al manejo endoscpico dentro de las primeras 6 a 8 h. En la actualidad, el
tratamiento endoscpico es la piedra angular en el control agudo de la hemorragia, el cual se logra entre 90 y
95% de los casos con hemorragia activa.

98

Gastroenterologa clnica

Los mtodos ms eficaces y utilizados en la actualidad son:


1. Aplicacin de hemoclips.
2. Inyeccin de sustancias (solucin salina, alcohol
absoluto o glucosa hipertnica + adrenalina).
3. Termocoagulacin (Heather probe).
Estos mtodos pueden combinarse y emplearse tambin
en lceras con vaso visible o cogulo adherente. Los ndices de resangrado despus de la terapia endoscpica
en hemorragia reciente o activa varan de 15 a 30% dentro de las primeras 48 h; sin embargo, esto da tiempo
para estabilizar al enfermo y definir, en caso de recurrencia, si se realiza un nuevo intento endoscpico o se
programa el tratamiento quirrgico (ligadura del vaso o
procedimiento antiulceroso).
La ciruga y la endoscopia deben estar acompaadas
de la administracin intravenosa de un antisecretor
(BRH2 o IBP).
La estenosis puede presentarse en lceras cercanas al
ploro. En el pasado, el tratamiento era quirrgico en
todos los casos, pero en la actualidad, de acuerdo con el
reporte de series recientes, un nmero limitado de pacientes se someten a ciruga, mientras que de 40 a 90%
de los casos pueden manejarse con endoscopia mediante dilatacin hidroneumtica, en sesiones repetidas y
durante un tiempo variable.
La perforacin es la complicacin ms grave y conlleva a un mayor nmero de das de estancia hospitalaria
y a mayores ndices de morbimortalidad. Si bien algunos pacientes con microperforaciones que sellan responden al manejo conservador con ayuno e IBP por va
endovenosa, la mayora, en especial las personas mayores de 70 aos de edad, requieren tratamiento quirrgico, el cual puede consistir en el cierre primario de la lesin o en un procedimiento antiulceroso definitivo.
La penetracin, casi siempre en el pncreas en UD o
en lceras antrales en la cara posterior o en el hgado en

(Captulo 9)
UG de cuerpo en curvatura menor, evoluciona satisfactoriamente con tratamiento conservador (ayuno e IBP
endovenoso). Algunos casos de rebelda al tratamiento
o complicacin local al sitio de penetracin requieren
resolucin quirrgica.
Algunos autores consideran la intratabilidad o rebelda al tratamiento mdico un indicador potencial
para tratamiento quirrgico.
En estos casos conviene revalorar algunos aspectos
antes de sugerir un tratamiento radical e investigar:
1. Si el paciente recibi y tom el medicamento adecuado (IBP) durante un tiempo suficiente.
2. Si se investig y erradic el H. pylori.
3. Si existi un consumo concomitante de AINE.
4. Si el paciente fuma.
5. Si se investig el sndrome de hipersecrecin.
6. Si la UP es secundaria a otra patologa (neoplasia
o enfermedad de Crohn).
El tratamiento quirrgico en pacientes que as lo requieren incluye diferentes procedimientos de acuerdo con la
localizacin de la lcera, el historial, la presencia de
complicaciones y la experiencia del cirujano.
En los pacientes con UD se ha utilizado la vagotoma
selectiva ms piloroplastia o la vagotoma superselectiva con preservacin de la funcin del esfnter pilrico.
La vagotoma troncular ha quedado prcticamente en
desuso.
Para el tratamiento de la UG, los procedimientos quirrgicos recomendados son la gastrectoma subtotal con
gastroduodenoanastomosis (Billroth I) y, en especial, la
gastrectoma subtotal con gastroyeyunoanastomosis
(Billroth II).
Los procedimientos quirrgicos empleados para la
UP tienen porcentajes variables de morbilidad y mortalidad, los cuales dependen de la experiencia del cirujano, la eleccin del procedimiento y las alteraciones fisiolgicas inherentes al mismo.

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Captulo

10

Gastritis aguda y crnica

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Daniel Murgua Domnguez, Jos Mara Remes Troche

INTRODUCCIN

ANTECEDENTES

El dao en la mucosa gstrica muchas veces se asocia


con dao en las clulas epiteliales y cambios regenerativos. El termino gastritis se utiliza para indicar la presencia de inflamacin relacionada con un dao evidente en
la mucosa. Sin embargo, la presencia de dao epitelial
y cambios regenerativos no siempre se acompaa de inflamacin y dao mucoso. Esta distincin ha causado
confusin a lo largo del tiempo, ya que la palabra gastritis se utiliza con frecuencia para describir los cambios
endoscpicos y radiolgicos de la mucosa gstrica ms
que los cambios histolgicos.
A la presencia de dao epitelial y cambios regenerativos en ausencia de inflamacin se le debe denominar
gastropata. Estas diferencias no slo son semnticas,
sino que tambin tienen implicaciones clnicas y teraputicas.
En varias ocasiones, la gastropata es el resultado de
la exposicin a agentes irritantes para la mucosa gstrica, como medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos), reflujo biliar, hipovolemia y congestin crnica,
adems de las bebidas alcohlicas.
La gastritis casi siempre se debe a agentes infecciosos, principalmente Helicobacter pylori (H. pylori),
reacciones de hipersensibilidad y autoinmunidad. Aunque en un sentido prctico, los principales agentes nocivos para la mucosa gstrica causan tanto gastropata
como gastritis.
En este captulo se discutirn las principales causas,
clasificacin y diagnstico de la gastritis con las diferencias que hay entre gastritis aguda y gastritis crnica.

La gastritis es una enfermedad conocida desde hace muchos aos, cuyas primeras observaciones fueron realizadas por Beaumont, quien describi los cambios observados directamente en un paciente a travs de una
gastrostoma, y por Wolf, que apreci sus variaciones de
acuerdo con situaciones de estrs o consumo de bebidas
alcohlicas. Schindler describi por primera vez los
cambios observados a travs de una endoscopia y Palmer y Wood sealaron las alteraciones anatomopatolgicas en las biopsias tomadas a pacientes con esta enfermedad.
La introduccin de la fibroendoscopia en las ltimas
dcadas y las tcnicas histoqumicas han permitido
comprender mejor su fisiopatologa, dado que se trata
de una entidad con mltiples agentes causales.

CLASIFICACIN

Existen varias formas de clasificar a la gastritis; sin embargo, muchas de ellas son controversiales, porque incluyen slo el punto de vista etiolgico y no las alteraciones histolgicas, o viceversa, as que comnmente
existe una gran confusin de trminos con dichas clasificaciones.
En el cuadro 10--1 se muestran los principales tipos
de gastritis y una lista de trminos que se utilizan frecuentemente como sinnimos.
101

102

Gastroenterologa clnica

Cuadro 10--1. Clasificacin de los diferentes


tipos de gastritis y sntomas asociados
Tipos de gastritis

(Captulo 10)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE


GASTRITIS AGUDA Y CRNICA

Sinnimos y trminos
relacionados

Gastritis aguda hemorrgica y erosiva

Gastritis aguda erosiva


Gastritis hemorrgica
aguda
Gastritis aguda
Gastritis aguda por estrs
Gastropata aguda por antiinflamatorios no esteroideos
Gastropata hemorrgica
Gastritis asociada con
Gastritis tipo B (bacteriana)
H. pylori
Gastritis hipersecretora
Gastritis inespecfica asociada con H. pylori
Gastropata atrfica asociada con H. pylori
Gastritis qumica
Gastritis tipo C (qumica)
Gastritis reactiva
Gastritis por reflujo
Gastritis biliar
Gastropata crnica por
AINE
Gastropata autoinmunitaria Gastritis tipo A
con metaplasia y atrofia
Gastritis atrfica
Gastritis corporal difusa
Gastritis crnica autoinmunitaria
Gastritis asociada con
autoinmunidad
Gastritis atrfica no asoGastritis tipo B
ciada con autoinmunidad Gastritis crnica
((o ambiental))
Gastritis atrfica multifocal
Gastritis atrfica
Pangastritis idioptica

No obstante la existencia de todos estos trminos que


pueden resultar confusos, la mayora de las clasificaciones coinciden en dividir a la gastritis en gastritis aguda
y gastritis crnica.
Esta distincin implica el tiempo y la duracin de la
enfermedad, y tambin es til, ya que los trminos son
aplicables para describir el tipo de infiltrado inflamatorio en la mucosa gstrica.
La inflamacin aguda se caracteriza por la presencia
de un infiltrado inflamatorio abundante en neutrfilos,
mientras que la inflamacin crnica se caracteriza por
un infiltrado predominantemente mononuclear, con linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos. Una clasificacin clnica patolgica ms real se muestra en el cuadro 10--2.

El nico mtodo que permite diferenciar entre una gastritis aguda y una crnica es el anlisis histolgico de la
mucosa, ya que las caractersticas radiolgicas y endoscpicas son muy similares. Adems, la correlacin clnica con las alteraciones histolgicas es muy escasa. Por
ejemplo, un estudio de 167 pacientes con datos clnicos
de gastritis y endoscopia demostr que, de 98 pacientes
con cambios endoscpicos atribuidos a gastritis, hasta
en 27% la biopsia gstrica se consider normal. Por otra
parte, en los 69 pacientes en los que aparentemente la
endoscopia era normal, la biopsia mostr cambios compatibles con gastritis en 63% de los casos.
As pues, la biopsia de la mucosa gstrica es la piedra
angular para establecer el correcto diagnstico entre
gastritis aguda y crnica. Las alteraciones histolgicas

Cuadro 10--2. Clasificacin de las gastritis


1. Aguda
a. Gastritis aguda erosiva y hemorrgica
b. Gastritis aguda asociada con H. pylori
c. Otras gastritis agudas (formas poco comunes)
2. Crnica
a. Gastropata asociada con H. pylori
b. Gastritis qumica
S Asociada con AspirinaR y otros AINE
S Reflujo biliar
S Otros
c. Gastritis atrfica con metaplasia
S Ambiental
S Autoinmunitaria
3. Formas poco comunes
a. Gastritis atrfica posantrectoma
b. Gastritis eosinoflica
c. Gastritis infecciosa (diferente de H. pylori)
S Gastrospirillium hominis
S Mycobacterium sp.
S Treponema pallidum
S Virales
S Parasitarias
S Fngicas
d. Enfermedad de Crohn
e. Sarcoidosis
f. Gastritis granulomatosa aislada
g. Gastritis linfoctica
h. Enfermedad de Menetrier

Gastritis aguda y crnica


pueden ser muy sutiles e ir de una discreta hiperplasia
epitelial a un franco dao epitelial con infiltrado inflamatorio y hemorragia.

103

tes virales, como Norwalk y rotavirus, que pueden causar inflamacin aguda de la mucosa gstrica.
Estrs

GASTRITIS AGUDA

La gastritis aguda es poco frecuente en los nios, pero


se incrementa conforme avanza la edad, hasta que entre
los 50 y los 70 aos de edad se encuentra una prevalencia de hasta 60%. En los pases en vas de desarrollo se
ha reportado que casi 60% de la poblacin antes de los
50 aos presenta en algn momento sntomas de gastritis aguda, mientras que en los pases industrializados alcanza cifras que van de 83 a 94%.

Etiologa

Radiacin

Se sabe que la gastritis aguda puede ser causada por diferentes agentes etiolgicos, como son:

La aplicacin de radioterapia abdominal condiciona en


muchos pacientes la aparicin de gastritis aguda, que en
general se manifiesta por sndrome dispptico, nuseas
y vmitos, que en ocasiones llegan a ser de difcil manejo y requieren la suspensin del tratamiento.

Ingestin de sustancias txicas


La principal de ellas es el alcohol, que es absorbido en
el estmago, produciendo inflamacin de la mucosa,
erosiones superficiales, hemorragia subepitelial y edema. El dao se encuentra en ntima relacin con la cantidad y concentracin ingerida.
Medicamentos

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Desde hace varias dcadas se describi la presencia de


gastritis aguda hemorrgica, e incluso de la ulceracin
superficial de la mucosa gstrica, en pacientes sometidos a situaciones que condicionan estrs, sobre todo en
padecimientos graves que ponen en peligro la vida. Por
ejemplo, entre 10 y 15% de los sujetos que sufren quemaduras extensas pueden desarrollar ulceracin gstrica severa (lceras de Curling), a causa de la isquemia y
la hipoperfusin severa. Tambin se ha descrito que los
sujetos que sufren traumatismo craneoenceflico con
elevacin de la presin intracraneana pueden desarrollar lceras gstricas y duodenales (lceras de Cushing),
debido a la hiperestimulacin vagal central que produce
un incremento en la secrecin gstrica de cido.

Es bien conocida la relacin entre la gastritis secundaria


y la ingestin de diversos frmacos, como el cido acetilsaliclico y los antiinflamatorios no esteroideos, cuyo
uso es muy frecuente, sobre todo en la tercera edad, para
el control de las osteopatas degenerativas.
Agentes infecciosos
En 1983 Warren y Marshall demostraron que la presencia del Helicobacter pylori es responsable de alteraciones en la mucosa gstrica, lo cual ocasiona la aparicin
de gastritis aguda, que al prolongarse lleva a cambios
profundos en ella, con una gran implicacin clnica en
diferentes entidades clnicas, como se ver ms adelante. Otros agentes infecciosos se mencionan en el cuadro
10--2. Cabe destacar que hay una gran cantidad de agen-

Reflujo biliar
El reflujo del contenido duodenal con un alto contenido
de bilis y jugo pancretico cumple tambin una funcin
importante en las alteraciones de la mucosa gstrica del
antro gstrico y produce sintomatologa importante. Sin
embargo, para considerar que el reflujo biliar est condicionando sntomas y alteraciones histolgicas deben
existir condiciones predisponentes para el reflujo biliar,
como los antecedentes de colecistectoma, las cirugas
que involucran la reseccin del antro gstrico (Billroth
II) y las alteraciones motoras, como hipotona del ploro
o gastroparesia.
Traumatismos
El empleo de sondas nasogstricas y la realizacin de
procedimientos endoscpicos, con aplicacin de electrocauterio o rayos lser para tratar algunas lesiones
gstricas producen tambin gastritis localizadas.
Fisiopatologa
La mucosa gstrica cuenta con mecanismos muy eficaces de proteccin, entre los cuales se encuentran la inte-

104

Gastroenterologa clnica

(Captulo 10)
de las estructuras de la mucosa se encuentran intactas
(figura 10--1). En todas las muestras se recomienda realizar una investigacin microscpica o histoqumica,
para detectar la presencia de Helicobacter pylori.

Cuadro clnico

Figura 10--1. Biopsia de mucosa gstrica que muestra


edema e infiltrado inflamatorio agudo subepitelial.

gridad de la mucosa, la presencia de una densa capa de


moco y bicarbonato secretado por las propias clulas
gstricas, y un mecanismo de rpida regeneracin y
migracin celular, favorecido por su rica vascularidad
y aporte de oxgeno, los cuales se conocen como mecanismos de citoproteccin. Se ha demostrado que estos
mecanismos de defensa se encuentran histoqumicamente mediados por sustancias derivadas del cido araquidnico, como las prostaglandinas.
Estos mecanismos de proteccin impiden que los
factores agresores, como los alimentos irritantes, el exceso de cido, el contenido alcalino del duodeno y la
bilis, los productos qumicos como el alcohol, los diversos medicamentos y la accin de los metabolitos producidos por ciertas bacterias, daen directamente la mucosa o ayuden a que el dao sea reparado casi de manera
inmediata.
Sin embargo, cuando se pierde la homeostasis y existe un incremento de los agentes agresores o condiciones
que disminuyan los factores de proteccin de la mucosa,
la accin de stos hace que aparezca inflamacin, necrosis y hemorragia superficial de la mucosa, condicionando la aparicin de gastritis aguda.

Patologa
Como se mencion, la definicin de gastritis aguda es
eminentemente histolgica. Las alteraciones ms significativas son la alteracin de la mucosa superficial con
edema, el infiltrado inflamatorio por polimorfonucleares con zonas de necrosis y microhemorragia, y la inflamacin, que se limita a la regin de las criptas. El resto

Las manifestaciones ms comunes son dolor y molestias localizadas en el epigastrio o el cuadrante superior
izquierdo del abdomen, relacionados en mltiples ocasiones con la ingesta de diferentes agentes agresores de
la mucosa gstrica, como el alcohol, los medicamentos
y los irritantes contenidos en los alimentos. Las molestias digestivas son de escasa o moderada magnitud y
suelen acompaarse de sensacin de nusea, vmito,
plenitud posprandial, agruras y acedas. El sangrado,
como hematemesis y melena, se presenta con una frecuencia de 10 a 12% y en la mayora de los casos es moderado y autolimitado. Sin embargo, puede ser intenso
y constituir la primera manifestacin de una gastritis
aguda que requiere atencin mdica de urgencia. El mdico debe hacer un interrogatorio exhaustivo, para tratar
de identificar los posibles agentes agresores responsables del cuadro.
La exploracin fsica suele ser poco significativa y
slo se descubre en ella un dolor a la palpacin profunda
en el epigastrio o en el cuadrante superior izquierdo del
abdomen. En ocasiones, como respuesta al sangrado,
las mucosas y los tegumentos presentan palidez.

Diagnstico
El recurso ms importante para diagnosticar la gastritis
aguda es la gastroscopia con toma de biopsias, la cual
debe realizarse en el momento en el que se presenta el
cuadro. La endoscopia es til para establecer el diagnstico, valorar la extensin de las lesiones, detectar la existencia de sangrado y eliminar otros posibles diagnsticos.
Siempre deben realizarse biopsias de las lesiones
ms representativas y tomar muestras del antro gstrico,
para determinar la presencia de Helicobacter pylori (figura 10--2).
La serie gastroduodenal con doble contraste de bario
y aire, y las tcnicas de dilucin se consideraron durante
algn tiempo, pero fueron reemplazadas por la endoscopia.

Tratamiento
El tratamiento de la gastritis aguda contempla diferentes aspectos y depende del agente etiolgico, aunque los

Gastritis aguda y crnica

105

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Figura 10--2. Ejemplos endoscpicos de gastritis eritematosa y hemorrgica en el antro gstrico.

medicamentos del tipo de los inhibidores de la bomba


de protones y los citoprotectores son, por mucho, los
medicamentos ms efectivos para el control sintomtico y la curacin de la mucosa gstrica.
Durante el periodo agudo en ocasiones se llega a suspender la va oral, para evitar las nuseas y los vmitos,
por lo que se recomienda la administracin de soluciones parenterales y guardar reposo hasta que la sintomatologa disminuya; el inicio de la ingestin por va oral
siempre debe hacerse con una dieta blanda.
Si la va oral no est comprometida, se pueden utilizar almagato o magaldrato, o bien geles de sales de aluminio y magnesio, como agentes de contacto, para brindar un rpido alivio sintomtico.
El uso de anlogos de las prostaglandinas, como el
misoprostol a dosis de 200 Ng cuatro veces al da, es til
en la prevencin de gastropata asociada con AINE. Sin
embargo, su uso no es muy popular debido a la presencia de efectos secundarios, como dolor abdominal y diarrea, adems de que est contraindicado en mujeres en
edad frtil o con probable embarazo, ya que tiene efectos uterotnicos y puede inducir el aborto. El empleo de
bloqueadores de la secrecin de cido es necesario slo
en casos seleccionados, que se acompaan de hiperacidez o sintomatologa de enfermedad ulcerosa pptica.
El sucralfato, un polisacrido sulfatado con hidrxido de aluminio, es muy efectivo en el tratamiento y la
prevencin de la gastritis qumica inducida por sales biliares, ya que, adems de tener un efecto citoprotector
local, al parecer estimula la angiognesis y la formacin
de tejido de granulacin, mediante la incitacin de factores de crecimiento locales en la mucosa gstrica.

Se deben administrar antimicrobianos en caso de que


se confirme la existencia de una gastritis asociada con
H. pylori, cuyos esquemas recomendados se especifican en otro captulo de este libro.
Si se presenta sangrado del tubo digestivo activo, el
paciente deber ser hospitalizado con las medidas necesarias para mantener la estabilidad hemodinmica a
base de soluciones parenterales o sangre total, as como
con el empleo de diversas medidas endoscpicas o quirrgicas, descritas en el captulo de sangrado del tubo
digestivo alto.

GASTRITIS CRNICA

La gastritis crnica, tambin llamada gastritis atrfica,


se caracteriza por la presencia de inflamacin crnica
asociada con atrofia glandular y cambios epiteliales del
tipo de la metaplasia.
No se sabe con certeza la frecuencia real de las gastritis crnicas, ya que no existe una correlacin directa
entre las manifestaciones clnicas y los hallazgos endoscpicos con los resultados del estudio histolgico. Desde el punto de vista histolgico, se han encontrado elementos de diagnstico en 42% de las biopsias tomadas
en sujetos asintomticos y hasta en 30% de las biopsias
tomadas en procedimientos endoscpicos reportados
como normales. Asimismo, se han encontrado biopsias
normales hasta en 30% de los pacientes con cuadro clnico de dispepsia.

106

Gastroenterologa clnica

Etiologa
Igual que en la gastritis aguda, en la crnica hay mltiples factores que pueden producir inflamacin crnica
de la mucosa gstrica.
Factores genticos y autoinmunidad
Existe una forma de gastritis crnica atrfica autoinmunitaria que se caracteriza por la atrofia de la mucosa gstrica secundaria a la existencia de autoanticuerpos en
contra de las clulas parietales y el factor intrnseco.
Este tipo de gastritis se asocia con la presencia de los haplotipos HLA B8 y DR3, se hereda mediante un patrn
autosmico dominante y es comn en el norte de Europa. Con frecuencia, los pacientes desarrollan anemia
perniciosa e hipotiroidismo.

(Captulo 10)
a. Citomegalovirus. Presente en los pacientes con inmunodepresin, tal como los que tienen un trasplante y reciben frmacos inmunodepresores, y en
los pacientes con SIDA.
b. Infeccin por Candida, secundaria a la aclorhidria
producida por los frmacos bloqueadores de la secrecin cida del estmago.
c. Mycobacterium tuberculosis o Treponema pallidum. Presente en los pacientes inmunodeprimidos.
d. Infecciones parasitarias. Incluyen la criptosporidiosis y la estrongiloidosis, que se pueden asentar
en el estmago.
e. Infeccin por Helicobacter pylori. Afecta primordialmente al antro y parte del cuerpo del estmago, situado por debajo de la capa de moco adherente y en contacto con la superficie de las clulas
epiteliales. La secrecin de citotoxinas es capaz de
producir metaplasia gstrica y causar una gastritis
folicular caracterstica.

Agentes qumicos
Otros
Son diversos los agentes que producen dao crnico a
la mucosa gstrica, entre los que se encuentran:
a. Frmacos antiinflamatorios no esteroideos. Son
responsables de la afeccin conocida como gastropata por AINE, cuyo mecanismo de accin
consiste en inhibir la produccin de prostaglandinas, disminuyendo los factores de proteccin de la
mucosa gstrica, como son la secrecin de bicarbonato y moco, la oxigenacin celular y la migracin celular.
b. Alcohol y tabaco. La ingestin abundante de alcohol produce dao en la mucosa gstrica de tipo txico, sobre todo por la presencia de acetaldehdo.
Por su lado, el tabaco potencia la accin inflamatoria del alcohol.
Reflujo biliar
El contenido biliar del jugo duodenal es altamente agresivo para la mucosa gstrica y se ha descrito en pacientes con alteraciones en la presin del esfnter pilrico y
en los que se han sometido a procedimientos de anastomosis gastrointestinales, que tienen alteraciones histolgicas en los sitios cercanos a la boca anastomtica.
Infecciones
Existen numerosos microorganismos y parsitos responsables de dao en la mucosa gstrica.

En algunos casos de pacientes sometidos a radiaciones


sobre el abdomen se pueden producir cambios en la mucosa gstrica, que pueden llegar hasta la necrosis severa
con infiltrado inflamatorio secundario, el cual se revierte en unos cuatro meses. Sin embargo, cuando ste es
grave produce ulceraciones y fibrosis en zonas amplias
de la mucosa gstrica.
En 50% de los pacientes que presentaban enfermedad celiaca clsica confirmada por biopsia yeyunal coexiste la gastritis linfoctica. Recientemente se demostr
que, de los pacientes con linfoma gstrico, 32% se asocian con gastritis linfoctica y 12% con carcinoma gstrico.

Anatoma patolgica
Las gastritis crnicas pueden producir alteraciones de la
mucosa gstrica, como atrofia glandular y metaplasia
intestinal, que puede llegar a la displasia e incluso a relacionarse con la aparicin de neoplasias gstricas. Histolgicamente se pueden distinguir varios tipos, sin importar la causa que los origine y el patrn de lesin.
a. Gastritis superficial. El patrn predominante es
la inflamacin, sin lesin del epitelio glandular,
que seguramente constituye el estadio inicial de
las gastritis atrficas.
b. Gastritis atrfica. El infiltrado inflamatorio se
asocia con la destruccin y la desaparicin de las

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Gastritis aguda y crnica


glndulas oxnticas, y casi siempre se acompaa
de metaplasia intestinal.
c. Gastritis erosiva. El aspecto macroscpico corresponde a ndulos con erosin apical, en los cuales, histolgicamente, se identifica la inflamacin
y la destruccin superficial del epitelio, que pueden dejar una zona de fibrosis.
d. Gastritis granulomatosa. Se identifican alteraciones de tipo granulomatoso, con infiltrado inflamatorio tipo Langhans, que se relacionan con
enfermedad de Crohn, tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis y sfilis.
e. Gastritis eosinoflica o alrgica. Afecta sobre
todo a los nios y los jvenes, con presencia de
infiltrado eosinoflico en la lmina propia, acompaado de dao epitelial y necrosis. La mayora de
las veces se alteran tambin el intestino delgado y
el colon, con eosinofilia en sangre perifrica y elevacin de los niveles sricos de IgE.
f. Gastritis autoinmunitaria (tipo A). Se localiza
en el fondo o cuerpo gstrico y, desde el punto de
vista histolgico, corresponde a una gastritis atrfica con metaplasia intestinal. La destruccin
glandular conduce a hipoclorhidria con anemia
perniciosa e hipergastrinemia por hiperplasia de
las clulas G del antro. En la mayora de los casos
evoluciona a atrofia gstrica.
g. Gastritis medioambiental (tipo AB). Ocurre en
los pases con una elevada frecuencia de cncer
gstrico, como Japn y Colombia. Se inicia en el
lmite entre el cuerpo y el antro, y se extiende en
ambas direcciones. Histolgicamente corresponde a una gastritis atrfica.
h. Gastritis folicular o linfoctica (tipo B). Se localiza en el cuerpo y el antro del estmago, con infiltracin importante de neutrfilos en el epitelio foveolar e infiltracin plasmtica en la lmina
propia, con folculos linfoides prominentes y cambios en el epitelio; se identifica como metaplasia
intestinal altamente especializada. Se puede apreciar hiperplasia de las clulas G en los pacientes
tratados durante largo tiempo con bloqueadores de
los receptores H2 y con inhibidores de la bomba de
protones. Su presencia implica un alto riesgo de
neoplasias gstricas.
i. Enfermedad de Menetrier. Se caracteriza por hiperplasia polipoide difusa del epitelio glandular,
sobre todo del fundus y del cuerpo. Siempre se
debe buscar intencionadamente la presencia de
displasia o neoplasia en la enfermedad avanzada,
aunque con frecuencia se presenta en sujetos diabticos acompaada de hipoproteinemia grave.

107

Cuadro clnico
La sintomatologa de los pacientes con gastritis crnica
es muy similar a la de la enfermedad ulcerosa duodenal
o gstrica. Los pacientes refieren dolor en el epigastrio o
en el mesogastrio, sensacin de plenitud, nuseas, vmitos ocasionales y agruras, casi siempre relacionados
con el consumo de alimentos.
Puede existir anorexia, astenia y adinamia, en especial en los casos de gastropata con prdida de protenas
y sndrome anmico y de avitaminosis, cuando se acompaan de anemia perniciosa y deficiencia en la absorcin de vitamina B12.
Es importante contar con los antecedentes de consumo de alimentos irritantes, abuso de alcohol o tabaco,
ingestin prolongada de AINE, radioterapia o enfermedades inflamatorias del intestino delgado o del colon.
La exploracin fsica aporta muy pocos datos clnicos al diagnstico. En ella puede surgir dolor en el epigastrio y en el mesogastrio durante la palpacin. Adems se pueden referir manifestaciones de anemia con
palidez de mucosas y tegumentos, adelgazamiento, astenia, adinamia por la hipoproteinemia, glositis y
alteraciones neurolgicas debidas a la avitaminosis en
casos avanzados.

Diagnstico
Sin lugar a dudas, el procedimiento diagnstico de mayor especificidad es la panendoscopia con biopsia de la
mucosa gstrica. Es muy importante que el endoscopista tenga la capacidad para identificar los tipos de alteracin de la mucosa gstrica observada y tome muestras
representativas que le permitan al anatomopatlogo una
buena interpretacin, mediante la correlacin de la imagen endoscpica con los hallazgos microscpicos.
En la actualidad se debe investigar siempre la existencia de Helicobacter pylori a travs de pruebas indirectas, como el Clo--Test, o del estudio de las laminillas
de los cortes realizados.

Tratamiento
Debido a que la etiologa de las gastritis crnicas es
mltiple, el manejo debe dirigirse especficamente a la
posible causa, adoptando una serie de medidas generales que incluyen:
a. Recomendar una dieta balanceada y fraccionada.
b. Evitar los agentes irritantes, como las bebidas alcohlicas, el caf, el tabaco y los AINEs.

108

Gastroenterologa clnica

c. Suministrar protectores de la mucosa gstrica de


acuerdo con cada caso y con la intensidad de los
sntomas, como gel de sales de aluminio y magne-

(Captulo 10)
sio, bloqueadores de los receptores H2 de la histamina e inhibidores de la bomba de protones.

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Captulo

11

Dispepsia
Jos Luis Tamayo de la Cuesta

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

DEFINICIN

dad orgnica, sistmica y metablica que pudiese


explicar los sntomas.
S Otra de las diferencias importantes que existen
entre Roma II y Roma III es la relacionada con el
tiempo de inicio de los sntomas, ya que de acuerdo con Roma II stos deben estar presentes al menos durante 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los ltimos 12 meses; mientras que
en Roma III se establece que es suficiente con que
estn presentes tres o ms das en los ltimos tres
meses, pero que deben haber iniciado al menos
seis meses antes de haber realizado el diagnstico.

La palabra dispepsia se deriva de los vocablos griegos


dys, que significa mal o con dificultad, y pepse, que
significa digestin.
De acuerdo con la definicin del grupo de expertos
de Roma II, la dispepsia funcional se define como un
sndrome clnico que se caracteriza por dolor o malestar
persistente o recurrente localizado en la parte central de
la mitad superior del abdomen en ausencia de enfermedad orgnica que pueda explicar estos sntomas. Es ms
o menos frecuente encontrar pacientes con sntomas de
enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y de
dispepsia funcional superpuestos. Por lo tanto, es importante reconocer que los pacientes con pirosis como
sntoma predominante presentan ERGE hasta que no se
demuestre lo contrario. Los pacientes con dispepsia
tambin pueden presentar sntomas superpuestos de
sndrome de intestino irritable, aunque el inicio de los
sntomas disppticos no se relaciona con un cambio en
la frecuencia ni en la forma de las evacuaciones, ni stos
mejoran al evacuar el intestino. Ante la falta de evidencia de que un sntoma predomine en la mayora de los
pacientes con dispepsia funcional, de que el dolor o malestar sea el nico sntoma presente de manera individual y de que se ha observado una variacin considerable en el patrn de sntomas, ahora el grupo de expertos
propone en los nuevos criterios de Roma III la siguiente
definicin de dispepsia funcional:

SUBGRUPOS DE DISPEPSIA FUNCIONAL

En la publicacin de los criterios de Roma II, la dispepsia funcional se divide en tres tipos: tipo lcera, tipo dismotilidad y dispepsia no especfica. Se dice que los
pacientes que identifican el dolor o ardor en el epigastrio como sntoma predominante son portadores de dispepsia tipo lcera, mientras que los que tienen malestar
abdominal y otros sntomas, como plenitud, distensin,
saciedad temprana o nuseas despus de la ingestin de
una cantidad regular de alimento, presentan dispepsia
tipo dismotilidad. Cuando no se cumple ninguno de los
criterios antes mencionados, la dispepsia se clasifica
como no especfica.
Los criterios de Roma III indican que existen dos
grandes grupos sintomticos primarios:

S Presencia de sntomas cuyo origen se localiza en


la regin gastroduodenal en ausencia de enferme-

S Sndrome de dolor epigstrico (dolor o ardor en el


epigastrio).
109

110

Gastroenterologa clnica

S Sndrome de malestar posprandial (plenitud posprandial, saciedad temprana).

TERMINOLOGA Y CLASIFICACIN

S Dispepsia no investigada. No se ha realizado ninguna evaluacin para descartar causa orgnica y,


por lo tanto, no existe un diagnstico concreto.
S Dispepsia investigada. Evaluacin estructural relevante.
S Dispepsia funcional. Sndrome clnico en el que
no existe evidencia de lcera pptica, enfermedad
por reflujo gastroesofgico ni neoplasia del tracto
digestivo superior por definicin o mediante estudios rutinarios. Es la causa ms frecuente de dispepsia investigada.
La dispepsia se clasifica en dispepsia funcional y dispepsia orgnica. En la dispepsia funcional no existe un
factor determinante anatmico o bioqumico que explique los sntomas, y en la dispepsia orgnica s lo hay. La
dispepsia orgnica puede deberse a diversas causas
(cuadro 11--1).

Cuadro 11--1. Causas de dispepsia orgnica


Gstricas
Duodenales

Esofgicas
Otras digestivas

Enfermedades
metablicas

Neuropatas y
radiculopatas
Relacionadas
con frmacos

lcera pptica
Cncer gstrico
lcera pptica
Duodenitis erosiva
Lesiones obstructivas
ERGE erosiva y no erosiva
Cncer de esfago
Enfermedades biliares o pancreticas
Lesiones inflamatorias u obstructivas
del intestino delgado
Lesiones inflamatorias u obstructivas
del intestino grueso
Diabetes mellitus
Uremia e hipercalcemia
Enfermedad de Addison
Hipertiroidismo e hipotiroidismo

(Captulo 11)
A pesar de que el trmino dispepsia no ulcerosa se ha
utilizado como sinnimo de dispepsia funcional, ya no
se recomienda el uso de este procedimiento debido a
que la lcera pptica no es la nica causa orgnica que
se debe descartar para establecer el diagnstico de dispepsia funcional. Existen cuatro causas principales de
dispepsia: lcera pptica (gstrica o duodenal), enfermedad por reflujo gastroesofgico (erosiva o no erosiva), neoplasias del tracto digestivo superior (sobre todo
adenocarcinoma gstrico) y, la ms frecuente de todas,
dispepsia funcional (70%).
La lcera pptica se diagnostica entre 5 y 15% de los
sujetos con dispepsia, la ERGE entre 5 y 15% y el adenocarcinoma gstrico en menos de 2%. La mayora de
las lceras ppticas (90% de las duodenales y 70% de
las gstricas) estn asociadas con infeccin crnica por
Helicobacter pylori y un menor porcentaje de las gstricas se asocian con ingesta de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

EPIDEMIOLOGA

La prevalencia anual de dispepsia entre la poblacin


adulta de EUA y en otros pases occidentales es de cerca
de 25% y en algunos reportes llega a ser hasta de 40%,
dependiendo de los criterios y definicin utilizados. La
incidencia (nmero de casos nuevos por poblacin en
riesgo) no est bien documentada, pero parece ser menor de 1%, y hay que notar que coincide con el nmero
de sujetos en los cuales cada ao desaparecen los sntomas, de tal manera que la prevalencia permanece estable. La relacin de la dispepsia funcional con el gnero
femenino no est tan claramente establecida como en el
caso del sndrome de intestino irritable y es importante
considerar que slo la mitad de este grupo poblacional
consultan al mdico. La dispepsia representa de 2 a 5%
de las consultas mdicas en el primer nivel de atencin,
causa un impacto negativo en la calidad de vida y genera
elevados costos (directos e indirectos) en la atencin
mdica. La dispepsia funcional tiende a ser un problema
crnico, ya que los estudios a largo plazo han demostrado persistencia de los sntomas en > 80% de las personas
afectadas despus de siete a ocho aos de seguimiento.

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
AINE, antibiticos (eritromicina), levodopa, digital, antiarrtmicos, antineoplsicos, estrgenos, progestgenos. Orlistat

En la actualidad no se conocen con exactitud los mecanismos mediante los cuales se producen los sntomas en

Dispepsia

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

los pacientes con dispepsia funcional. Muchos investigadores consideran que, desde el punto de vista etiopatognico, la dispepsia funcional es un trastorno heterogneo en el cual participan varios mecanismos en
distinta magnitud en cada paciente, y que es poco probable que un solo mecanismo sea capaz de explicar el
complejo sintomtico que caracteriza a este sndrome.
Algunos de los mecanismos propuestos son los siguientes:
a. Alteraciones de la funcin motora y refleja gastroduodenal. Hay pruebas que demuestran en algunos pacientes con dispepsia funcional la presencia de alteraciones en el vaciamiento gstrico
(acelerado o retrasado) con o sin dismotilidad del
intestino delgado, as como tambin una distribucin intragstrica anormal del alimento slido con
falla de la retencin fndica y llenado temprano
del antro (acomodacin gstrica). Otras alteraciones motoras reportadas en pacientes con dispepsia
funcional son: hipomotilidad antral, actividad
mioelctrica gstrica anormal, hipermotilidad del
intestino delgado con incremento de las contracciones duodenales retrgradas y contractilidad
fsica posprandial del intestino proximal no suprimida. Aunque se demuestra (mediante manometra o gammagrafa) una alteracin de la motilidad
gstrica entre 30 y 50% de los pacientes, su correlacin con los sntomas disppticos es escasa.
Tampoco la existencia de dismotilidad intestinal o
de reflujo duodenogstrico parecen ser fundamentales en la gnesis de la dispepsia funcional.
b. Percepcin visceral alterada. De 34 a 66% de los
pacientes con dispepsia funcional presentan un incremento de la sensibilidad gstrica a la distensin
con baln (barostato), pero el significado de esta
alteracin fisiolgica an no es claro, ya que no
existe consistencia en los hallazgos que correlacionan a esta alteracin con los sntomas disppticos. Hay pruebas que muestran hipersensibilidad
duodenal a los lpidos y al cido gstrico en sujetos
con dispepsia funcional. La reciente aplicacin de
las novedosas y sofisticadas tcnicas de imagen
cerebral ha hecho que mejore nuestro conocimiento en lo que respecta a las regiones de la corteza cerebral responsables del procesamiento de
las sensaciones dolorosas y no dolorosas que se
originan en el estmago.
c. Alteraciones de la secrecin cida gstrica. La
secrecin cida, tanto basal como estimulada, es
normal en la mayora de los pacientes con dispepsia funcional, lo cual hace pensar que quiz existe

111

un incremento en la sensibilidad gstrica al cido


en los pacientes que presentan dispepsia con predominio de ardor en el epigastrio.
d. Agentes infecciosos. Se ha postulado que la inflamacin puede desempear una funcin importante en la patognesis de la dispepsia funcional y la
llamada dispepsia posinfecciosa ha sido documentada despus de un cuadro infeccioso entrico
agudo. Son varios los mecanismos propuestos en
este tipo de dispepsia, incluidos un proceso inflamatorio no resuelto, alteraciones de la funcin
mucosa, cambios en el sistema nervioso entrico
y alteraciones de la sensacin visceral. Se estima
que el antecedente de una infeccin entrica puede
estar presente hasta en 20% de los pacientes con
dispepsia funcional. En la actualidad, la relacin
entre la infeccin por H. pylori y la dispepsia funcional es controvertida. La prevalencia de infeccin por H. pylori en algunos pases tal vez es mayor en las personas con dispepsia funcional y la
inflamacin crnica que sta ocasiona puede estar
relacionada con la dispepsia. Sin embargo, la mayora de los sujetos infectados en el mundo se encuentran asintomticos y erradicar la infeccin en
los pacientes sintomticos no ha proporcionado
resultados concluyentes.
e. Factores psicosociales. Sin duda, el contexto socioambiental desempea un papel importante en
el modo de ver la enfermedad por el paciente con
dispepsia funcional. No obstante, se admite que
las alteraciones psicolgicas o psiquitricas no se
pueden considerar como una causa etiolgica bsica, aunque los pacientes que demandan atencin
mdica con ms frecuencia tienen ms trastornos
psicosociales que los que no lo hacen (figura 11--1).

Cuadro clnico
La presencia de dolor o malestar localizado en la parte
central de la mitad superior del abdomen con frecuencia
se acompaa de una combinacin de varios sntomas,
como la distensin, la plenitud, la saciedad temprana,
los eructos, la pirosis, las nuseas y el vmito, los cuales
varan su presentacin y frecuencia de acuerdo con el
paciente. Estos sntomas se relacionan muchas veces
con el consumo de una cantidad habitual de alimento
(figura 11--2). En general se acepta que la dispepsia funcional es un trastorno heterogneo asociado con diferentes mecanismos fisiopatolgicos que originan variados sntomas. La opinin de los expertos de Roma II ha
propuesto una subdivisin basada en el sntoma predominante, sea dolor o malestar.

112

Gastroenterologa clnica

(Captulo 11)
Hipersensibilidad
visceral

Interacciones
cerebro--intestinales
alteradas

Dispepsia
funcional

Interacciones
inmunointestinales
interrumpidas

Funcin motora y
reflejos GI anormales

Factores
genticos
Factores
psicosociales

Figura 11--1. Mecanismos fisiopatolgicos propuestos en la dispepsia funcional.

El malestar se refiere a sensaciones no placenteras o


desagradables, no dolorosas o que el paciente no interpreta como dolor, las cuales pueden representarse como
sensacin de distensin o plenitud, saciedad temprana,
eructos y nusea. Es muy importante identificar el sntoma predominante, para distinguir la dispepsia funcional de la ERGE; sin embargo, la subdivisin de la dispepsia segn el sntoma predominante para relacionarlo con
el mecanismo fisiopatolgico desencadenante y dirigir el
tratamiento hacia dicha alteracin no ha demostrado ser
de gran utilidad. En estudios publicados recientemente
se ha observado que los pacientes con dolor como sntoma predominante presentan mayor prevalencia de hipersensibilidad a la distensin gstrica con baln, y que los
sujetos con predominio del malestar abdominal posprandial presentan mayor retraso del vaciamiento gstrico a
slidos. A pesar de esto, sigue existiendo una importante
superposicin de varios mecanismos fisiopatolgicos
entre ambos subgrupos y el sntoma predominante no es

Dolor en
epigastrio

Sensacin de
distensin

Plenitud
posprandial

capaz por s solo de identificar la alteracin motora o


sensorial asociada con dicho subgrupo. Por lo tanto, parece ser que con la subdivisin propuesta por Roma II
no es posible identificar subgrupos lo suficientemente
homogneos para que esto tenga un significado y una
utilidad clnica de importancia.

Diagnstico
Una historia clnica minuciosa y una detallada exploracin fsica son fundamentales en la evaluacin del paciente con dispepsia, aunque por s solas no proporcionan un diagnstico especfico. En la historia clnica
debe comprobarse cundo se iniciaron los sntomas, la
duracin, la localizacin y la irradiacin del dolor, as
como la sintomatologa asociada, los hbitos txicos y
la ingesta de medicamentos. Una historia previa de sndrome constitucional, masa abdominal o anemia nos

Saciedad
precoz

Dispepsia

Eructos
frecuentes

Nusea

Vmito

Ardor en
epigstrio

Figura 11--2. Sntomas asociados con la dispepsia funcional.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Dispepsia
orientar ms hacia el cncer gstrico, mientras que una
historia larga de dolores episdicos hace ms probable
el diagnstico de dispepsia funcional o lcera pptica,
la cual es ms frecuente cuando el dolor aumenta por la
noche y se alivia con el consumo de alimentos.
Por definicin, no debe existir explicacin o causa
orgnica que detalle los sntomas que presentan los pacientes con dispepsia funcional. Desde el punto de vista
prctico, esto significa que un paciente sintomtico carece de pruebas endoscpicas de enfermedad estructural.
Sin embargo, es importante recordar que existen
pruebas que indican que un subgrupo de pacientes a los
que se les diagnostica inicialmente dispepsia funcional
se encuentran en riesgo de desarrollar una lcera pptica
subsecuentemente. La mayora de los expertos estn de
acuerdo en que el inicio de los sntomas en un individuo
mayor de 50 a 55 aos de edad o ante la presencia de manifestaciones de alarma, como la disfagia, los vmitos
importantes y recurrentes, la prdida de peso significativa no intencionada, la hematemesis, la melena, la anemia, la masa palpable, la linfadenopata y los antecedentes familiares de cncer gstrico, obligan a
someterlo a una evaluacin estructural, que inicie con
una esofagogastroduodenoscopia.
Un metaanlisis reciente demostr un excelente valor negativo de prediccin (99%) en un sujeto con cualquier manifestacin de alarma, pero el valor positivo de
prediccin fue de slo 6%, lo cual significa que ante la
ausencia de sntomas de alarma la probabilidad de encontrar una causa estructural importante es muy baja y
que la mayora de los pacientes con sntomas de alarma
que son sometidos a un procedimiento endoscpico
tampoco tendrn una explicacin estructural significativa que explique sus sntomas. No es necesario realizar
una endoscopia de rutina en los pacientes disppticos de
cualquier edad si no presentan sntomas de alarma. Sin
embargo, se debe considerar en los pacientes mayores
de 55 aos de edad con sntomas persistentes, a pesar de
la erradicacin del H. pylori y del tratamiento antisecretor, as como en los pacientes que presentan una o ms
de las siguientes caractersticas:
S Antecedentes de lcera gstrica.
S Tratamiento continuo con AINE.
S Riesgo aumentado de cncer gstrico o preocupacin del paciente en cuanto a la aparicin de cncer.
No se ha determinado an la verdadera utilidad clnica
de los estudios novedosos dirigidos a la deteccin de alteraciones fisiolgicas, como la gammagrafa, las pruebas de aire expirado con octanoato, el barostato, la tomografa por emisin de positrones, el ultrasonido, la

113

electrogastrografa, la carga de agua, la carga de nutrientes, etc.


Tal vez lo ms importante es que la identificacin de
alteraciones funcionales no se refleja claramente en una
mejora en la respuesta a una teraputica especfica.

Tratamiento
Se han utilizado en la dispepsia funcional varias alternativas teraputicas que incluyen las modificaciones en el
hbito diettico y en el estilo de vida, la erradicacin del
H. pylori, los anticidos y protectores de la mucosa gstrica, los agentes antisecretores, los procinticos, los
antidepresivos, las terapias conductuales y la medicina
alternativa. El hecho es que ninguna de estas medidas
teraputicas por s sola ha demostrado ser til para el alivio de los sntomas en la mayora de los pacientes con
dispepsia funcional.
Dada la heterogeneidad de este sndrome, es difcil
generalizar acerca de las caractersticas que en un momento dado pueden predecir un mayor o menor grado
de respuesta teraputica. Una revisin sistemtica reciente revel varias caractersticas de los pacientes con
dispepsia funcional que afectan de manera negativa la
remisin de los sntomas, incluidos: sntomas > 2 aos
de evolucin, bajo nivel educativo, mayor grado de vulnerabilidad psicolgica, infeccin coexistente por H.
pylori, consumo de AspirinaR y antecedentes de lcera
pptica y de tratamiento para ERGE.

Medidas higinico--dietticas
Una revisin sistemtica publicada en fechas recientes
concluy que la relacin entre la ingestin de alimentos
y la aparicin de los sntomas disppticos que reportan
los pacientes no ha sido adecuadamente evaluada en los
estudios clnicos y que slo existen reportes anecdticos de otros factores, como la intolerancia a los alimentos o el patrn en el consumo de stos. A pesar de esta
falta de evidencia, se recomienda aconsejarles a los
pacientes que consuman dietas bajas en grasas e irritantes, eviten las comidas copiosas y cenen temprano, y
sobre todo ayudarlos a identificar los alimentos que disparan o agravan sus sntomas.

Erradicacin del Helicobacter pylori


El papel de la erradicacin de H. pylori en el tratamiento
de la dispepsia funcional an es controversial. El metaa-

114

Gastroenterologa clnica

nlisis ms reciente de la Colaboracin Cochrane referido a la eficacia del tratamiento de erradicacin del H.
pylori en la mejora de los sntomas de los pacientes con
dispepsia funcional concluy que sta slo es eficaz en
relacin con el placebo. Sin embargo, el tamao del
efecto es pequeo, ya que causa una reduccin relativa
del riesgo (RRR) de 8% (IC 95%: 3 a 12%) y un NNT
de 18 (IC 10--31). Otro metaanlisis concluy que el tratamiento de erradicacin del H. pylori no demostr ser
eficaz en relacin con el placebo para la mejora de los
sntomas en este grupo de pacientes. Por lo tanto, se
considera que no hay pruebas contundentes que recomienden de manera inicial la erradicacin del H. pylori
en los pacientes con dispepsia funcional.
En cuanto al manejo de los pacientes con dispepsia
funcional, no se considera apropiada, al menos en Mxico, la investigacin del H. pylori en forma sistemtica
debido a su alta prevalencia, lo cual traera aparejado el
tratamiento antibitico para la erradicacin a un gran
nmero de pacientes, sin que est demostrado un beneficio ostensible y con las consecuencias indeseables del
uso indiscriminado de los antibiticos.
Desde el punto de vista prctico, los clnicos deben
entender que la prevalencia de la infeccin por H. Pylori
est descendiendo en muchas partes el mundo y quiz
en Mxico tambin, y aun cuando el organismo es identificado en sujetos con dispepsia funcional, la probabilidad de obtener una mejora sintomtica posterior al tratamiento de erradicacin es menor de 50% en el mejor
de los casos.
La investigacin del H. pylori se puede realizar mediante mtodos invasivos (endoscopia con prueba rpida de ureasa o histologa) o no invasivos (prueba de aire
espirado con carbono 13 o 14 y antgeno en heces). La
serologa no es el mtodo ms adecuado, pues no permite discriminar entre infeccin presente o pasada, ya que
los anticuerpos IgG persisten en la sangre durante largos
periodos de tiempo. Por lo tanto, tampoco es til para
evaluar la erradicacin.

Anticidos y agentes citoprotectores


Diversos estudios han mostrado discreta superioridad
sobre placebo con el empleo de anticidos, entre ellos
almagato y magaldrato.
Las sales de bismuto mostraron ser ms eficaces que
el placebo, aunque con un significado estadstico marginal. No obstante, la funcin de este agente citoprotector
en la dispepsia funcional es incierto, porque no se dispone de ECA de calidad y la mayora de los estudios han

(Captulo 11)
investigado las sales de bismuto como mtodo para
erradicar el H. pylori. Debido a la preocupacin que
existe sobre el efecto acumulativo de las sales de bismuto en el organismo y de su toxicidad asociada, su uso
deber ser limitado.
En el caso de otros agentes citoprotectores, como el
sucralfato y el misoprostol, los estudios disponibles
presentan resultados discordantes, sin diferencias respecto del placebo o con importantes limitaciones metodolgicas.

Agentes antisecretores
A pesar de que los antagonistas de los receptores H2 de
la histamina (ARH2) son muy utilizados en el tratamiento de la dispepsia funcional, la evidencia que apoya
su eficacia es escasa. Dos metaanlisis recientes incluyeron 22 ensayos clnicos aleatorizados en el primero
35 y 11 en el segundo y reportaron la superioridad de los
ARH2 sobre el placebo en lo que respecta a mejora o
resolucin completa del dolor epigstrico, ms no en la
mejora global de todos los sntomas. Los autores del segundo metaanlisis encontraron una heterogeneidad
significativa entre los estudios incluidos y una baja calidad metodolgica.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) han
sido evaluados por varios investigadores en ECA adecuadamente diseados. Basado en los resultados de un
metaanlisis de estos estudios (8 estudios y 3 293 pacientes tratados), el tratamiento con IBP durante 2 a 8
semanas result ser ms eficaz que el placebo para el
alivio y la desaparicin de los sntomas en pacientes con
dispepsia funcional (33 y 23% de respuesta, respectivamente, y riesgo relativo de persistir con los sntomas =
0.86, IC 95%: 0.78 a 0.95; NNT = 9). Los pacientes con
dolor o ardor en el epigastrio responden mejor al tratamiento con antisecretores (ARH2 e IBP). Por otro lado,
los pacientes con sntomas sugestivos de dismotilidad,
como nusea, distensin y plenitud, responden en menor grado.

Procinticos
El trmino procinticos se refiere a un grupo de medicamentos que comparten la caracterstica comn de acelerar la motilidad gastrointestinal. En este grupo se incluyen la metoclopramida, la domperidona, la cisaprida, la
cinitaprida, la levosulpirida y el tegaserod. Estos frmacos ejercen su accin fisiolgica a travs de varios re-

Dispepsia

115

Dispepsia
Evaluacin clnica
< 55 aos sin sntomas
de alarma

> 55 aos o presencia


de sntomas de alarma

Excluir: enfermedad por reflujo


gastroesofgico
Sndrome de intestino
irritable
Enfermedad biliar

Tratamiento emprico
antisecretor o procintico
(sntomas predominantes)

Evaluar en 4 semanas

Tratamiento
especfico

xito

Fracaso

Suspender
tratamiento

Cambiar por un
tratamiento alternativo
(de IBP a procintico)

xito

Fracaso

Endoscopia
Enfermedad estructural
incluyendo H. pylori

Dispepsia funcional

Tratamiento adecuado

Antisecretores/procinticos

Seguimiento

Evaluar a las 4 semanas

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xito

Fracaso

Suspender tratamiento Reevaluar

Otros: psicoterapia antidepresivos


Figura 11--3. Algoritmo propuesto para la investigacin y el tratamiento de la dispepsia.

ceptores de neurotransmisores, incluidas la acetilcolina, la dopamina, la motilina y la serotonina.


En una revisin sistemtica se encontr que los agentes procinticos, como grupo, parecen ser ms eficaces
que el placebo en el tratamiento de la dispepsia funcional, entre ellos la cisaprida, la domperidona y la cinitaprida. Sin embargo, se requiere cautela en la interpreta-

cin de esta informacin, ya que la mayora de los


estudios evaluados fueron realizados con cisaprida.
El tegaserod, un agonista parcial de los receptores
5--HT4 de la serotonina, ha mostrado en estudios preliminares fase II que acelera el vaciamiento gstrico de
los slidos en pacientes con dispepsia funcional y retrasa el vaciamiento gstrico, as como tambin mejora la

116

Gastroenterologa clnica

acomodacin gstrica despus de la ingestin de alimentos en disppticos con vaciamiento gstrico normal.
Se dispone de pocos estudios clnicos aleatorizados
que comparen los diferentes procinticos entre s. En algunos de ellos, la cisaprida ha mostrado ser superior,
aunque sin significacin estadstica, frente a la metoclopramida y a la domperidona. No se han observado diferencias importantes entre la domperidona y la metoclopramida.
Los procinticos podran tener algn efecto benfico
en la dispepsia funcional, aunque los resultados no son
concluyentes.

Terapias psicolgicas
y frmacos antidepresivos
La asociacin entre las alteraciones psicolgicas y psiquitricas con la dispepsia funcional han propiciado el
estudio de las intervenciones psicosociales y el tratamiento con frmacos antidepresivos en estos pacientes.
Una revisin sistemtica concluye que las intervenciones psicosociales (psicoterapia psicodinmica y terapia
cognitiva) podran ser tiles en el tratamiento de la dispepsia funcional, aunque todava se requieren estudios
de calidad que permitan entrever su verdadera eficacia.
Los diferentes estudios llevados a cabo con antidepresivos no permiten todava conocer su verdadera eficacia. Los resultados de una revisin sistemtica concluyen que el tratamiento de la dispepsia funcional con
antidepresivos es efectivo, aunque la mayora de los
estudios disponibles son de baja calidad. Una revisin
sistemtica ms reciente, que incluy 11 estudios, tambin mostr una mejora en los sntomas disppticos
despus del tratamiento. El metaanlisis se llev a cabo
con slo cuatro de esos estudios con un total de 153

(Captulo 11)
pacientes y demostr un beneficio significativo con
el tratamiento con antidepresivos sobre el placebo (RR:
0.55, 95% IC: 0.36 a 0.85).
Cuando se utilizan antidepresivos tricclicos en pacientes con dispepsia funcional se necesitan dosis menores de las que habitualmente se administran para el
tratamiento de la depresin. Estos medicamentos deben
emplearse de preferencia durante la noche, para minimizar sus efectos sedativos. Se recomienda indicarle al
paciente los otros efectos colaterales, como resequedad
de boca y ojos, estreimiento y ganancia en el peso corporal. Las aminas secundarias, como la nortriptilina y
la desipramina, son mejor toleradas que las aminas terciarias (amitriptilina e imipramina).
A la fecha no existen ensayos clnicos aleatorizados,
publicados in extenso, con inhibidores de la recaptura
de serotonina.
A pesar de que es evidente que los antidepresivos son
benficos en los pacientes con dispepsia funcional que
presentan comorbilidad psicolgica o psiquitrica, su
utilidad en ausencia de dicha comorbilidad no es an
clara, por lo que el uso de antidepresivos debe reservarse para los individuos con sntomas persistentes de moderados a graves, que no han respondido al tratamiento
mdico convencional.

Tratamientos emergentes
En la actualidad existe un importante nmero de frmacos en investigacin y desarrollo, que tienen efecto sobre la funcin motora y sensorial del tracto gastrointestinal, y se tiene la esperanza de que muchos de ellos sean
de utilidad para expandir el arsenal teraputico para los
pacientes con dispepsia funcional y otros trastornos
funcionales digestivos (figura 11--3).

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118

Gastroenterologa clnica

(Captulo 11)

Captulo

12

Antiinflamatorios no esteroideos
en gastroenterologa
Mario Arturo Ballesteros Amozurrutia, Ana Lourdes Salvador Adriano

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

Recientemente se pens que el riesgo de hemorragia


digestiva puede deberse ms al efecto antiagregante
plaquetario de AAS que a su efecto ulcerognico, en
tanto que los riesgos intestinales ocurren por el efecto
antiinflamatorio inhibidor de sntesis de prostaglandinas (PG), xido ntrico (NO) y sulfhidrilo de hidrgeno
(H2S).
Este difcil equilibrio entre aliviar el dolor, prevenir
la inflamacin crnica articular, el dao trombognico
cardiovascular y cerebrovascular evitando al mismo
tiempo complicaciones como HDANV por UP, estenosis o inflamacin intestinal, trombognesis, hipertensin y dao renal por COXIB, requiere dimensionar el
tamao de los riesgos.
Existen muchas pruebas que permiten prescribirlos
con precisin, pero tambin muchos cuestionamientos
por aclarar.
En este captulo se abordarn la importancia epidemiolgica y los mecanismos fisiopatolgicos que explican los efectos adversos de estos medicamentos, tanto
gastrointestinales como cardiovasculares.
Se describirn las presentaciones clnicas del dao
gastrointestinal por AINEs, su prevencin y su tratamiento en distintos escenarios clnicos, como pudiera
ser su empleo en pacientes sin riesgo de UP o cardiovascular, as como en cualquiera de esas condiciones; y finalmente se presenta un resumen de su prescripcin con
el sustento cientfico que le permite al mdico emplearlos con seguridad en circunstancias diversas.
As, el propsito fundamental de esta monografa es
dar las herramientas de conocimiento necesario que requiere el mdico general para una adecuada, juiciosa,
suficiente y segura prescripcin de los AINEs, sin dejar
de tener presentes las poblaciones de riesgo.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son muy


empleados para el control de artralgias y flogosis en la
artritis reumatoide, as como en el tratamiento de padecimientos osteoarticulares inflamatorios agudos generalmente postraumticos, pero su mayor prescripcin se debe a su utilidad analgsica y antipirtica.
Adems, el cido acetilsaliclico (AAS) ha demostrado
ser til en la prevencin de infartos del miocardio (IM)
y accidentes cerebrovasculares.
Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2
(COXIB), una nueva generacin de AINEs, adems de
conservar todos sus atributos, tambin disminuyen la
proliferacin neoplsica de epitelios bajo inflamacin
crnica y en el colon disminuyen la recurrencia de plipos adenomatosos.
Por todas estas funciones, los AINE son un grupo de
medicamentos de amplia prescripcin, pero desafortunadamente son consumidos en exceso por automedicacin.
Los AINEs tienen efectos nocivos gastrointestinales
sintomticos y causantes de complicaciones clnicas,
como dispepsia, gastropata erosiva, lcera pptica (UP)
y complicaciones gastroduodenales graves secundarias a
hemorragia digestiva no variceal (HDANV), perforacin y obstruccin antropilrica.
A ellos se suman los efectos cardiovasculares con
consecuencia de la alteracin en la sntesis de prostaciclinas del endotelio vascular y tromboxanos plaquetarios.
119

120

Gastroenterologa clnica

(Captulo 12)
Cuadro 12--1. Complicaciones de los AINEs
Tipo de complicacin
Dispepsia
lcera
Hemorragia
Complicaciones: tasa x 1 000
Mortalidad: tasa x 1 000

Figura 12--1. Panendoscopia en la cual se advierte una gastritis erosiva grave en un paciente con consumo de AINEs.

GASTROPATA POR AINEs

Concepto, definicin
e implicaciones clnicas
Existe una gran heterogeneidad en los parmetros de
afeccin de lo que se ha llamado gastropata por AINEs
al no existir dao inflamatorio histopatolgico. El trmino ha incluido pacientes que desarrollan dispepsia,
lcera endoscpica, lcera clnicamente sintomtica y
las complicaciones de sta, como hemorragia, perforacin y obstruccin antropilrica. No hay suficientes
pruebas clnicas o experimentales para suponer que ste
sea un proceso evolutivo; es decir, el que un paciente desarrolle sntomas no implica que tenga lceras endoscpicas, ni tampoco que stas se transformen necesariamente en lcera pptica con las implicaciones clnicas
que puedan tener. Por ello, resulta indispensable precisar de qu patologa se habla cuando se menciona la gastropata por AINEs (figura 12--1).
La mayora de las UP que no son causadas por Helicobacter pylori (H. pylori), los son por la ingesta de
AINEs.
Los AINEs pueden provocar lceras asintomticas y
no es raro observar HDANV secundaria a UP causadas
por AINEs, cuya primera manifestacin es la hemorragia.

%
5 a 20
10 a 25
5 a 15
7.3 a 13
2.2 a 4.2

La incidencia de dispepsia (ardor epigstrico) al


ingerir AINEs es de alrededor de 20%. La frecuencia de
dispepsia por COXIB es la misma, lo cual no representa
una ventaja para su empleo. Por otra parte, la incidencia
de lcera clnicamente significativa, dependiendo de la
especificidad del AINE, vara de 10 a 25% despus de
haber ingerido AINEs durante un mes y disminuye a la
mitad cuanto ms selectiva es la inhibicin de COX--2.
De la misma manera, la incidencia de complicaciones
por UP secundaria a AINEs es slo de alrededor de 1%
y la mortalidad secundaria es de dos a tres por cada
1 000 pacientes que los ingieren en forma crnica. As,
aun cuando las complicaciones gastroduodenales por
AINEs son excepcionales, la mortalidad global secundaria es semejante a la mortalidad por leucemia aguda
o el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (6.3/
100 000), debido al enorme nmero de individuos que
toman AINEs o AspirinaR (AAS) en forma crnica
(cuadro 12--1).

EPIDEMIOLOGA

Diversos metaanlisis han calculado el riesgo de sufrir


complicaciones gastrointestinales por AINEs de tres a
cinco veces ms y problemas cardiovasculares de al
menos el doble que la poblacin general. Las complicaciones varan dependiendo del AINE que se ingiera; los
ms peligrosos son el naproxeno y el meloxicam, que
aumentan siete veces el riesgo de complicacin por UP,
y sobre todo el ketorolaco y el piroxicam, que la aumentan 20 veces. Sin embargo, son de mayor importancia
los riesgos inherentes al paciente, como la edad > 65
aos, historial de UP, ingesta crnica de AAS, empleo
de dosis mayores a las recomendadas y uso de anticoagulantes o esteroides.
Los COXIB disminuyen a la mitad la incidencia de
UP, pero provocan una mayor incidencia de eventos
trombticos cuando no se asocian con AAS. El rofecoxib aumenta la incidencia de trombosis en slo seis se-

Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterologa


Ciclooxigenasa
Constitutiva

Inducible

COX--1

COX--2

Prostanoides

Prostaglandinas

Prostaciclinas

PGE2 PGD2 PGF'

PGI2

Tromboxano

TXA2

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 12--2. Sntesis de mediadores inflamatorios.

manas comparado con el placebo, que es de 0.25% a


0.8%. Los estudios para prevenir la recurrencia de plipos colnicos con rofecoxib o celecoxib mostraron un
incremento del triple en la incidencia trombognica
durante el curso de dos aos. El lumiracoxib en el estudio TARGET provoc el doble de IM comparado con el
naproxeno.
Los riesgos de afeccin cardiovascular varan considerablemente (figura 12--2). Tienen mayor riesgo los individuos de avanzada edad, los que tienen familiares
con historial de infartos del miocardio o accidentes cardiovasculares, los pacientes fumadores, los hipertensos,
los diabticos, los que tienen obesidad centrpeta e incluso las personas portadoras de artritis reumatoide, de
tal forma que estos factores de riesgo siempre deben ser
tomados en cuenta antes de prescribir COXIB durante
largos periodos de tiempo.
Debe comentarse que muchos de estos efectos no deseados (mayor incidencia de eventos trombticos, de
infartos del miocardio y de accidentes cerebrovasculares) han sido documentados slo cuando se ha dado seguimiento a miles de pacientes, para demostrar menores
complicaciones por UP de los COXIB sobre los AINEs
convencionales. La aprobacin del uso de AINEs se logr con el seguimiento de unos cuantos cientos de pacientes y fue suficiente para demostrar sus efectos antiinflamatorios y analgsicos comparados con el placebo.
Dado que ambos eventos gastroduodenales y cardiovasculares son bastante raros, el seguimiento corto de pequeos grupos explica que los efectos cardiovasculares
no fueran observados entonces.
La AspirinaR disminuye de 0.7 a 0.4% la incidencia
de eventos cardiovasculares en individuos mayores de
40 aos de edad. Por desgracia, la frecuencia con la que
provoca UP y sus complicaciones son semejantes a las de

121

los AINEs. Peor an, las pequeas dosis de AAS anulan


los efectos benficos de los COXIB. Las dosis tan pequeas como 10 mg han demostrado disminuir la concentracin de prostaglandinas gstricas (PGs) y 70 u 81 mg
cada tercer da aumentan entre dos y tres veces el riesgo
de complicaciones por UP en el curso de seis meses de
seguimiento, cuando son comparados con el placebo.
En sntesis, los AINEs aumentan de dos a cuatro veces la incidencia de UP y sus complicaciones, y los
COXIB, aunque disminuyen las complicaciones a la
mitad, aumentan el riesgo de afecciones cardiovasculares. Los estudios observacionales indican que el dao
cardiovascular es dosisdependiente y que su empleo durante periodos cortos no constituye un riesgo importante.

PATOGNESIS DE COMPLICACIONES
Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINEs

La patognesis del dao gastrointestinal es en parte producida por la inhibicin de la produccin de algunos
mediadores endgenos, como las prostaglandinas (PG),
el xido ntrico y el sulfhidrilo de hidrgeno (H2S).
La enzima ciclooxigenasa (COX) es determinante en
la produccin de prostaglandinas y tromboxanos. El
efecto antiinflamatorio de los AINEs se debe en buena
medida a la inhibicin de sntesis de COX, que resulta
inducida como efector final de gran cantidad de citocinas y diversos mediadores inflamatorios, bloqueando
as la respuesta inflamatoria. La actividad de la fosfolipasa A2 es inducida por diversos estmulos, que aumentan la actividad de la COX y, por consiguiente, la produccin de cido araquidnico. La COX produce PG
tipo G y H bastante inestables. La PG H es transformada
por diversas isomerasas especficas y exclusivas de diversos tejidos, donde producen mltiples prostanoides
que activan los receptores de la membrana celular. Las
acciones de estos prostanoides varan de acuerdo con el
tejido. El AAS acetila irreversiblemente el aminocido
serina terminal de la COX plaquetaria y su consecuente
produccin de TxA2 en forma permanente, lo cual bloquea su actividad durante toda la vida de la plaqueta y,
por ser elementos enucleados, no pueden producir COX
nuevamente (figura 12--2).
El desarrollo de los COXIB fue una respuesta al perfil toxicogastrointestinal de los AINEs, producto de la
inhibicin no selectiva de la COX. Se ha demostrado la
existencia de una isoenzima cuya sntesis es susceptible
de ser inducida por actividad de citocinas, factores de

122

Gastroenterologa clnica
Cuadro 12--2. Fisiopatologa de los AINEs
Mediados por las
prostaglandinas

Mediados por otros


mecanismos

Flujo vascular
Secrecin HCl
Secrecin HCO3
ICAM > adherencia PMN
p p
g
Replicacin celular
Secrecin de pepsingenos
Fosfolpidos de la membrana
Secrecin de moco
Inestabilidad de los lisosomas

crecimiento y promotores tumorales, la cual se ha designado genricamente como ciclooxigenasa 2, o COX--2.


Identificar la COX--1 como una enzima constitutiva del
epitelio y la COX--2 como una enzima inducible equivale a una sobresimplificacin que, con sus reservas, ha
resultado de utilidad pragmtica en la prctica clnica
cotidiana. No obstante, lo importante es saber que la selectividad de los inhibidores de COX es relativa, ya que
a bajas concentraciones un AINE funciona como inhibidor selectivo de COX--2 y a mayores concentraciones
funciona como un AINE no selectivo, inhibiendo la sntesis y la produccin de ambas COX.
La mayora de los AINEs son cidos dbiles que en
el medio cido del estmago se encuentran en forma no
ionizada, los cual los hace liposolubles y fcilmente difundibles a travs de la membrana celular hacia el interior de la clula epitelial, donde se ionizan en el pH neutral que los atrapa en el citoplasma para concentrarlos
y favorecer su toxicidad local. Los mecanismos intracelulares de dao surgen del desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa mitocondrial, lo cual compromete la
produccin de energa celular y aumenta la permeabilidad de la membrana, disminuyendo la produccin de
fosfolpidos y la hidrofobicidad de la mucosa.
La fisiopatologa del dao por AINEs es tambin parcialmente provocada por dao txico directo a la mucosa independiente de la inhibicin de COX. La capa entrica de los AINEs previene dichos efectos txicos; sin
embargo, la ingesta crnica de ellos provoca UP gstrica y duodenal con la misma frecuencia que el AAS. As,
las complicaciones a mediano y largo plazo tambin son
las mismas, independientemente de la presentacin del
AINE, debido al efecto inhibitorio de produccin de PG
gstricas y plaquetarias. Esto tambin se aplica a la ingesta de AAS. La AspirinaR es absorbida rpidamente
en el estmago y el yeyuno por difusin pasiva, aunque
la AspirinaR con capa entrica tiene una absorcin ms
retardada, de entre tres y cuatro horas, por lo que si se
requiere una rpida accin antiagregante plaquetaria,
deben ser masticadas (cuadro 12--2).

(Captulo 12)
La administracin oral de PG protege a diversas especies animales en preparaciones in vitro e in vivo del
dao gastroduodenal debido a diversos agentes txicos,
como agua hirviente, alcohol, sales biliares, etc. Esta
proteccin se debe a la induccin de secrecin de bicarbonato local, que junto con el moco mantiene un gradiente de acidez lumen--supraepitelial de pH 2--3 a 7,
evitando la transformacin de pepsingeno a pepsina y,
con ello, la degradacin de la mucosa. A fines del siglo
pasado surgi el empleo de las prostaglandinas, con el
propsito de prevenir la aparicin de UP. Los estudios
en humanos mostraron que, a las dosis empleadas, el
efecto se deba en buena medida a la disminucin de la
secrecin cida gstrica equivalente a la lograda por los
bloqueadores H2, como la ranitidina. aunque hay pruebas de que el uso de misoprostol previene la aparicin
de lceras endoscpicas en un mayor nmero de casos
e induce la cicatrizacin entre dos y cuatro semanas, lo
cual no ocurre en los individuos que recibieron ranitidina u omeprazol a dosis teraputicas.
La funcin del xido ntrico (NO) en la gastropata
por AINEs est claramente relacionada con una disminucin en el flujo vascular inducido por AINEs, secundario a un aumento en la induccin de citocinas inductoras de adhesividad leucocitaria vascular. Aadirles NO
a los AINEs ha sido una alternativa para evitar dicha
afeccin vascular y se han sintetizado diclofenaco--NO,
indometacina--NO y naproxeno--NO e incluso AspirinaR--NO, los cuales conservan su capacidad para inhibir sntesis de PG y sus consecuentes propiedades
analgsicas, antipirticas y antiinflamatorias en experimentos en animales, pero sin disminuir el flujo vascular
(cuadro 12--3).

Helicobacter pylori y dao por AINEs


El papel causal de la H. pylori en el desarrollo de lesiones gastroduodenales ha revolucionado el concepto de
Cuadro 12--3. Factores de
riesgo de complicacin
Edad > 65 aos
Historial de lcera pptica
Enfermedad sistmica asociada
EPOC, IRCT, DM, ICCV
AINEs: acetaminofn dosis mltiples
Antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina
Anticoagulantes
Sntomas de enfermedad cido pptica
EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IRCT = insuficiencia renal crnica terminal; DM = diabetes mellitus; ICCV = insuficiencia cardiaca congestiva venosa.

Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterologa


UP. Hoy se considera que 30% de los pacientes con UP
la padecen por el consumo de AINEs, aun en ausencia
de H. pylori, pero tambin se sabe que hasta 20% de los
pacientes con UP la tienen en ausencia de AINEs o de
H. pylori, como los pacientes que a pesar de que se les
erradic la H. pylori tienen recurrencia de UP sin tomar
AINEs.
Se sabe que en los pacientes con H. pylori la cicatrizacin es mas rpida, debido a una mejor respuesta antisecretora, y tienen una menor recurrencia de UP. Esto se
explica por una mayor sntesis de prostaglandinas gstricas en presencia de inflamacin crnica de gastritis
por H. pylori, lo cual previene la reduccin de prostaglandinas por AINEs. En este mismo sentido, existen
estudios que han demostrado una menor incidencia de
lceras endoscpicas a las dos semanas en pacientes que
reciben AINEs y estn infectados por H. pylori, e incluso tambin se ha demostrado una ms pronta desaparicin de stas, debido a una adaptacin de la mucosa,
cuando son evaluados endoscpicamente a las cuatro
semanas los pacientes con y sin H. pylori que reciben
dosis semejantes de AINEs durante periodos iguales.
De cualquier manera, disminuir la incidencia de UP
endoscpica no es garanta alguna para disminuir las
complicaciones por UP secundaria a AINEs.
Erradicar la H. pylori no basta para prevenir la recurrencia de HDANV en pacientes que recibirn AINEs
y quiz tampoco en quienes reciban AspirinaR a dosis
cardioprotectoras, por lo que estos pacientes, adems de
la erradicacin de la H. pylori, requieren tratamiento de
mantenimiento con IBP durante todo el lapso que ingieran AINEs.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

PREVENCIN DE DAO
GASTROINTESTINAL POR AINEs

123

ceras duodenales. Sin embargo, en un estudio que requiri 9 000 pacientes para definir la incidencia de complicaciones gastroduodenales significativas la diferencia
fue de slo 0.5% (misoprostol 1% vs. placebo 0.5%) y
los efectos adversos por misoprostol fueron de 16%, entre los que se incluyen diarrea y dolor abdominal, lo cual
impidi mantener el tratamiento. La ganancia teraputica es mnima y la frecuencia de efectos indeseables
elevada, por lo que rara vez se utiliza misoprostol.

Inhibidores de bomba de
protones y bloqueadores H2
Varios estudios demostraron que estos medicamentos
empleados al doble de sus dosis convencionales resultan tiles para inducir la cicatrizacin de UP duodenal
(pero no lcera gstrica), a pesar de que se consuman
AINEs. Pareca existir una relacin proporcional entre
el grado de antisecrecin lograda y el porcentaje de UP
cicatrizadas. Entonces surgieron estudios con inhibidores de bomba de protones (IBP), para demostrar la utilidad de una antisecrecin intensa que no slo previene
el dao gastroduodenal por AINEs, sino que induce una
cicatrizacin de UP aun con la administracin de
AINEs.
Los estudios diseados con omeprazol (OM) durante
ocho semanas, para inducir la cicatrizacin de la UP
gstrica o duodenal sin suspender el AINEs y determinar su recurrencia en el curso de seis meses de seguimiento posterior a la cicatrizacin, demostraron que la
induccin de cicatrizacin de UP duodenal con OM fue
de 90%, con ranitidina fue de 80% y con misoprostol fue
de 75%, en tanto que 64% de las lceras gstricas cicatrizaron con ranitidina, 73% con misoprostol y 87% con
omeprazol.

Inhibidores de ciclooxigenasa 2
Misoprostol
De todas las prostaglandinas que surgieron hace 20 aos
para la proteccin gastroduodenal, es posible que el misoprostol haya sido el ms estudiado y el nico aprobado. En estudios endoscpicos, la incidencia de lcera
en pacientes que reciban AINEs entre 8 y 12 semanas
(el misoprostol se compar con el placebo tomando diversos AINEs no selectivos) era en promedio de 12% en
quienes ingeran AINEs sin misoprostol y de 2% en
quienes s tomaban misoprostol; los resultados fueron
semejantes en la prevencin de lceras gstricas y de l-

Los primeros COXIB aprobados por la FDA fueron el


rofecoxib (retirado del mercado en 2004), por su capacidad analgsica en procedimientos dentales, lesiones osteomusculares y osteoartrosis (OAR), y el celecoxib,
por su posible actividad antiinflamatoria en artritis reumatoide (AR).
Con el propsito de demostrar su ventaja preventiva
de lesiones gastrointestinales sobre los AINEs convencionales, se realizaron mltiples estudios experimentales
en pacientes que requeran la administracin crnica de
AINEs y donde el parmetro de xito fue la aparicin de
lceras endoscpicas. El rofecoxib a dosis de 25 o 50 mg

124

Gastroenterologa clnica

y el ibuprofeno a 800 mg diarios comparados con el placebo en cuatro grupos de cerca de 200 pacientes cada
uno, provocaron lcera endoscpica a los seis meses:
12% el rofecoxib de 50 mg diarios, 5% el rofecoxib de
25 mg diarios y 30% el ibuprofeno. Sin embargo, 20%
de quienes recibieron ibuprofeno a los tres meses tuvieron lceras endoscpicas, 9% de quienes recibieron placebo, pero slo 2 y 6% de los que recibieron rofecoxib.
Esto refleja el grado de seleccin de pacientes y los parmetros endoscpicos tan laxos, como puede ser la deteccin de lceras de 3 mm.
El beneficio real del empleo de COXIB para disminuir complicaciones gastroduodenales se sustenta en la
actividad de los COX--2, que mantiene la secrecin gastroduodenal de HCO3, moco y reepitelizacin. Sin embargo, tambin el tromboxano A2 plaquetario le permite
una agregacin plaquetaria funcionalmente normal. Por
ello se ha demostrado que existe un menor riesgo de
hemorragia con el empleo de COXIB que con AINEs no
selectivo. El rofecoxib disminuye 54% la incidencia de
eventos gastroduodenales, 57% la incidencia de hemorragia gastroduodenal y 62% el riesgo de hemorragia
del tubo digestivo bajo, comparado con el naproxeno de
500 mg BID, pero aument el riesgo de afeccin cardiovascular entre dos y cinco veces, dependiendo de los
parmetros evaluados; esto es, la morbimortalidad o
mortalidad por infarto del miocardio o por enfermedad
cerebrovascular. La explicacin fisiopatolgica de estas
lesiones cardiovasculares pudiera ser la disminucin en
la sntesis de PGI2 por el endotelio vascular y las clulas
musculares de la media arterial promovido por la inhibicin de COX--2. En ambos casos se ha demostrado que
las diversas citocinas, los factores de crecimiento, los lipopolisacridos y los steres grasos, aunados a la induccin de TxA2 plaquetaria producida por COX--1, quiz
promueven un aumento de los factores trombognicos,
incrementando as la formacin de placa ateromatosa.
Cuando en presencia de actividad plaquetaria normal y
la consecuente produccin de TxA2 se bloquea la sntesis compensatoria de PGI2 vascular por la inhibicin selectiva de COX--2, se rompe el equilibrio de prevencin
de aterosclerosis.
Adems de estos efectos vasculares sistmicos, los
AINEs disminuyen la sntesis de PGE2 en la mcula
densa y tal vez en la mdula renal, sitio donde se ha documentado una actividad preponderante de COX--2.
Ambos tipos de medicamentos provocan hipertensin
arterial en cerca de 1% de los pacientes que los ingieren
y la exacerban en 0.5% de los pacientes hipertensos;
adems, provocan edema de miembros inferiores en al
menos 5%. El PGE2 es un vasodilatador potente de la
arteriola aferente presente en individuos con retencin

(Captulo 12)
de sodio; en especial los pacientes con insuficiencia
heptica crnica o con aldosteronismo de otra naturaleza pueden descompensarse gravemente con la administracin de AINEs o COXIB, pues disminuyen la filtracin glomerular y la natriuresis, por lo que su empleo
debe proscribirse en ambas circunstancias.
Gracias al surgimiento de estas complicaciones cardiovasculares se recobr el inters por el tratamiento
combinado con IBP, para prevenir la aparicin de UP.
En un estudio prospectivo cuya intencin fue confrontar
directamente estas lneas de tratamiento para prevencin de UP se compararon dos estudios multicntricos
que demostraron que en la poblacin con factores de riesgo vascular y pptico exista una menor incidencia de UP
(de 10 a 12%) en quienes recibieron AINEs + placebo
que en los que tomaron AINEs con esomeprazol (de 0 a
0.5%) en el curso de seis meses de seguimiento. En el
grupo que recibi COXIB la incidencia de UP disminuy
de 16.5 a 0.9% con la administracin de esomeprazol.

TRATAMIENTO DE LA LCERA PPTICA


La prevencin de la UP es, sin duda, lo deseable; sin
embargo, hasta 30% de los pacientes que ingieren
AINEs tienen UP asintomticas y en algunas ocasiones
hay que tratar a pacientes con UP que tomaron o necesitan mantener su tratamiento con AINEs, incluso despus de haber tenido una HDANV secundaria a ellos.
En estas condiciones, los propsitos del tratamiento deben ser la induccin de una rpida cicatrizacin del nicho ulceroso y evitar las complicaciones que provocan
una mortalidad considerable.
El tiempo de administracin del AINEs puede ser importante, ya que no existe el mismo riesgo en los pacientes que ingieren AINEs espordicamente que en los pacientes que requieren su administracin crnica. La
dosis resulta fundamental, pues hay una mayor frecuencia y gravedad de UP cuando la dosis es mayor o se ingieren de manera combinada.
Aunque resulta controversial, se recomienda el tratamiento de erradicacin de la H. pylori en los pacientes
con UP que estn recibiendo AINEs.

ASPIRINAR, AINEs Y COMPLICACIONES


GASTRODUODENALES
La incidencia de dao pptico trascendente (UP perforada o HDANV) es de alrededor de 1 a 3%, segn los

Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterologa


datos de los estudios epidemiolgicos en centros hospitalarios de referencia. Aunque en menor grado que los
AINEs, el COXIB empleado en forma adicional a dosis
cardioprotectoras de AspirinaR tambin aumenta la incidencia de eventos adversos clnicamente significativos, aunque la incidencia de HDANV es apenas 0.6%
mayor en quienes tomaban AINEs. Los AINEs provocan ms HDANV que el COXIB, mientras que el AAS
aumenta discretamente el riesgo.

TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
GASTRODUODENALES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Se ha procurado evitar las complicaciones por AINEs


mediante el empleo de IBP o la sustitucin de AINEs
por COXIB. Por desgracia, los COXIB no son inocuos,
ya que, aunque disminuyen 50% la incidencia de eventos
gastrointestinales clnicamente significativos, aumentan la incidencia de padecimientos cardiovasculares.
El riesgo relativo de HDANV disminuy a un tercio
con el empleo de IBP, en tanto que los H2 son menos
efectivos para disminuir el riesgo de HDANV; si bien
la prescripcin de omeprazol ms COXIB pudiera ser
de utilidad en la poblacin sin historial de HDANV, no
es suficiente en pacientes que la han padecido, de los
cuales una tercera parte han mostrado en estudios endoscpicos prospectivos que continan teniendo recurrencia
de UP gastroduodenal a los seis meses de seguimiento,
as como mayor riesgo de recurrencia de HDANV.
Uno de los aspectos ms controversiales en el curso
de los ltimos aos es el que implica lo que debe hacerse
en los pacientes que necesitan dosis cardioprotectoras
de AspirinaR y tienen HDANV por UP.

Efectos cardiovasculares
El AAS a dosis bajas ha demostrado ampliamente su
utilidad clnica en estudios controlados y metaanlisis.
Previene el dao vascular en pacientes que han padecido infartos del miocardio o accidentes cerebrovasculares, disminuyendo el riesgo de recurrencia hasta 34%.
Lo anterior ha sido menos aparente y hasta cierto punto
controversial en sujetos asintomticos que no han presentado un evento vascular, pero que tienen factores de
riesgo para sufrirlo; es decir, en prevencin primaria
donde la disminucin del riesgo parece ser de 30% para

125

infarto del miocardio, no as para enfermedad cerebrovascular. Se puede restablecer el empleo de AspirinaR
en pacientes con afeccin cardiovascular, una vez detenida la HDANV? La respuesta es importante para los
pacientes portadores de stents coronarios, dada su rpida oclusin al suspender la AspirinaR o el clopidogrel.
Los estudios han demostrado que reiniciar la administracin de AAS inmediatamente despus de controlada
la HDANV aumenta la frecuencia de HDANV de 11 a
19%, sin diferencias en requerimientos transfusionales,
estancia hospitalaria o mortalidad. En cambio, no tomarla aumenta la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular de 2 a 9% en un mes y 15% a los dos meses.

TRATAMIENTO PARA PACIENTES


CON RIESGO DE COMPLICACIN
Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Para el tratamiento de los pacientes con riesgo bajo de


complicacin gastroduodenal bastara con evitar dosis
ms all de las recomendadas y as lograr los efectos antiinflamatorios deseados. Quiz sea conveniente emplear frmacos con menor potencial ulcerognico,
como el meloxicam o el ibuprofeno.
Para los pacientes con riesgo moderado de complicacin gastroduodenal, incluidos los pacientes ancianos,
se requiere la prescripcin simultnea de IBP. El tratamiento con IBP debe prolongarse todo el tiempo que se
ingieran los AINEs y posiblemente dos semanas ms,
para evitar los efectos remanentes de los AINEs.
En el grupo de alto riesgo de complicacin gastroduodenal debe evitarse en la medida de lo posible el
empleo de estos AINEs, dada la alta frecuencia de complicaciones y la presencia de enfermedades sistmicas
asociadas, como insuficiencia cardiaca y renal, que aumentan considerablemente la mortalidad ante el evento
de hemorragia o perforacin gastroduodenal. Sin embargo, se sugiere en los pacientes que no tienen un riesgo cardiovascular elevado y requieren el empleo de
COXIB + IBP; de lo contrario, siempre deben emplearse IBP a doble dosis.

LESIONES INTESTINALES

El diclofenaco provoca un aumento de la permeabilidad


intestinal en horas y lesiones erosivas en el intestino

126

Gastroenterologa clnica

delgado a los 10 das. Este dao inflamatorio crnico


provoca anemia microctica hipocrmica, enteropata
perdedora de protenas, hematoquezia, perforacin intestinal, estenosis por diafragmas intraluminales cicatriciales y hasta un aumento de las complicaciones por
diverticulosis, si bien la enteropata por AINEs suele
agruparse en tres grandes lesiones: lceras, estenosis e
inflamacin intestinal o enteropata inflamatoria.

lceras intestinales
La prdida crnica de sangre oculta en heces es muy
comn en los pacientes que ingieren AINEs; sin embargo, tambin es comn que no pueda documentarse con
el endoscopio en el estmago, el duodeno o el colon.
Durante muchos aos las sospechas de que el sitio de
afeccin debera ocurrir en el intestino delgado no fueron comprobadas por la poca asequibilidad de la enteroscopia endoscpica y la inutilidad de los estudios baritados en la deteccin de estas pequeas lesiones, pero
con el advenimiento de la endocpsula endoscpica y la
enteroscopia de doble baln esto ha sido cada vez ms
factible.
En un estudio de necropsias de pacientes que tomaban AINEs o AspirinaR a dosis menores de 300 mg diarios en forma habitual en 22% de ellos se encontr la
presencia de lesiones ulcerosas gstricas, en 12% lceras duodenales y en 8% lceras intestinales, sin que
existiera correlacin alguna entre la presencia de lesiones gastroduodenales y la de intestinales. Las lesiones
intestinales las padecan en mayor proporcin los pacientes que ingeran presentaciones de liberacin lenta
o con cpsula entrica.
Las ulceraciones colnicas son mucho menos frecuentes, pero tambin son ms comunes en los individuos que ingieren AINEs.

(Captulo 12)
de pueden confundirse con vlvulas conniventes gruesas; incluso en la ciruga no se pueden observar, sino
palparse y en ocasiones requieren una insuflacin intestinal para localizarlas. Estos diafragmas son raros, pero
patognomnicos de lesin intestinal por AINEs.

Enteropata inflamatoria
Esta lesin inflamatoria inespecfica de extensiones
variables del intestino delgado y el colon suele iniciarse
por el aumento en la permeabilidad que los AINEs provocan, quiz por una disminucin en la restitucin de
los enterocitos o por un aumento del dimetro de las
uniones fuertes, y un aumento en la permeabilidad de
toxinas, lipopolisacridos y bacterias, lo cual ocasiona
un proceso inflamatorio. La enteropata inflamatoria
suele manifestarse en la mayora de los pacientes en
forma de anemia ferropnica y sangre oculta en heces,
y cuando las lesiones son extensas aparece enteropata
perdedora de protena con hipoalbuminemia e incluso
malabsorcin en casos extremos, sobre todo en el leon,
con la consecuente deficiencia de vitamina B12.
En general, no existe tratamiento especfico para ninguna de estas lesiones. De hecho, la mayora de ellas son
inadvertidas, pues incluso la prdida de sangre oculta en
heces pocas veces se manifiesta clnicamente con anemia. Algunos informes indican que el misoprostol mejora la enteropata inflamatoria y las lesiones ulcerosas
intestinales; no obstante, el nmero de casos informados es muy pequeo como para recomendarse en forma
general. La mayora de los casos responde a la suspensin de los AINEs, excepto las lesiones estenticas, que
requieren tratamiento quirrgico cuando son sintomticas.

CONCLUSIONES

Estenosis
Existen diversas formas de lesin que producen obstruccin intestinal en general parcial y la mayora
de las ocasiones son asintomticas; sin embargo, la forma ms caracterstica y hasta patognomnica de enteropata por AINEs es la presencia de diafragmas fibrosos
submucosos con lesin inflamatoria en el centro. stos
pueden ser incluso mltiples y con distintos grados de
estenosis; suelen ser bastante delgados y no afectan la
superficie serosa del intestino, de tal manera que es difcil su demostracin mediante el trnsito intestinal, don-

La gastropata por AINEs contina siendo un problema


de salud pblica, por las frecuentes complicaciones que
provoca. Las lesiones intestinales, particularmente las
estenosis y las lceras del intestino delgado, son quiz
tan comunes como las complicaciones gastroduodenales.
El espectro de la gastropata por AINEs es amplio y
abarca entidades clnicas como dispepsia, lcera endoscpica y lcera pptica con riesgo de complicaciones.
Estas entidades son tan dismbolas que podran parecer
padecimientos diferentes y no parte del mismo espectro
en diferentes fases de desarrollo. Entender el signifi-

Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterologa


cado clnico de esto es fundamental para identificar a los
sujetos cuyo riesgo de sufrir complicaciones es mayor,
lo cual servir para disminuir la morbimortalidad originada por medicamentos.
Como la dispepsia es un padecimiento comn y no
siempre se encuentra asociada con UP o con gastropata, el estudio del paciente resulta altamente inespecfico. Aun as, antes de iniciar un tratamiento sintomtico
se debe estar seguro de la ausencia de factores de riesgo.
Las lceras endoscpicas han sido descubiertas en
protocolos de investigacin clnica donde se ha buscado
demostrar la utilidad de diversos medicamentos para
prevenir su aparicin. Sin embargo, hoy se sabe de su
aparicin durante los primeros das de uso de los AINEs
y su desaparicin espontnea en el curso de semanas
aun manteniendo los AINEs en ausencia de medicamentos protectores; algo todava ms importante es que
no existen pruebas de que las lceras endoscpicas evolucionen a lceras sintomticas. Hay que recordar que
la UP clnicamente significativa por AINEs se presenta
en individuos con factores de riesgo, como historial de
UP y ms de 60 aos de edad. En estos pacientes s se
recomienda el tratamiento preventivo continuo durante
el tiempo que dure el tratamiento.
Es posible que el dao cardiovascular descubierto
con el empleo de los COXIB involucre a otros AINEs,
dependiendo de su selectividad por inhibir COX--2 (se
han documentado episodios de afeccin cardiovascular
y cerebrovascular en al menos el doble y en ocasiones
hasta el cudruple de lo esperado para quien los ingiere
en forma crnica). El AAS resulta el nico medicamento protector en este sentido; tanto, que su prescripcin
debe mantenerse en pacientes con riesgo cardiaco o ce-

127

rebrovascular, aun en condiciones extremas, como es el


caso de enfermos que han tenido HDANV, en quienes
una vez controlada la hemorragia y protegidos con el
empleo de IBP debe reiniciarse el tratamiento de inmediato.
El tratamiento de la gastropata por AINEs es diverso
y debe ser individualizado en funcin de los propsitos
que se busquen. La dispepsia puede ser tratada con anticidos y bloqueadores H2. El misoprostol pareciera prevenir la aparicin de lesiones de UP, pero sus efectos indeseados impiden su empleo. Los IBP son la mejor
alternativa para prevenir y tratar la UP. En pacientes con
UP lo ideal es suspender un tiempo la administracin de
AINEs. Pero en caso de que esto no sea posible, es conveniente el empleo de IBP a dosis tiles durante todo el
tiempo que se requiera el consumo de AINEs. En los pacientes con una complicacin ocasionada por UP y que
no tienen riesgo cardiovascular, el empleo de COXIB
resulta una opcin aceptable; sin embargo, el empleo
concomitante de AINEs no selectivo e IBP es tan efectivo como el empleo de COXIB para evitar la recurrencia de UP o sus complicaciones. En pacientes con factores de riesgo vascular que necesitan tratamiento crnico
con AAS no se deber supeditar el riesgo vascular al riesgo gastroduodenal, pues las complicaciones cardiacas y
cerebrovasculares ocasionan una mayor mortalidad. En
estos pacientes el empleo de COXIB est proscrito y en
caso de que requieran AINEs se debe evitar el empleo de
ibuprofeno, por el efecto competitivo con el AAS, ya que
bloquea la sntesis de tromboxano e inhibe la agregacin plaquetaria en forma temporal. En estos casos
siempre deben emplearse IBP a dosis tiles y durante
todo el tiempo que el paciente reciba AINEs.

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130

Gastroenterologa clnica

(Captulo 12)

Captulo

13

Helicobacter pylori
Cynthia Portal Celhay, Guillermo I. Prez Prez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

gre o en medios selectivos a base de antibiticos, como


el medio Skirrow. Tras la incubacin durante tres a siete
das a 37 _C se pueden apreciar colonias bacterianas
traslcidas y los microorganismos pueden caracterizarse morfolgicamente mediante la tincin de Gram y su
tpica morfologa espiral.
Tambin se puede reconocer bioqumicamente mediante pruebas, como catalasa, oxidasa y ureasa; esta ltima es la ms caracterstica y especfica de las pruebas
que definen a esta especie.
En condiciones subptimas o de estrs el H. pylori
puede perder su forma espiral caracterstica y ser sustituido por formas cocoides, las cuales, al parecer, no pueden ser cultivadas. Se piensa que estas formas cocoides
pueden representar un mecanismo de adaptacin a ambientes hostiles o ser solamente formas degenerativas
de la bacteria.

En 1983 Barry Marshall y Robin Warren reportaron por


primera vez la presencia de un bacilo gramnegativo adyacente al epitelio gstrico de pacientes con gastritis crnica. A partir de la identificacin de Helicobacter pylori
(H. pylori), el diagnstico y tratamiento de las enfermedades del tracto digestivo alto ha cambiado de manera
drstica. La enfermedad acidopptica es actualmente
abordada como una enfermedad de origen infeccioso; la
mayora de los casos, a la erradicacin del agente causal
la sigue la curacin de la entidad patolgica. Asimismo,
el ndice de recurrencia de lcera gstrica y duodenal es
significativamente inferior despus de un tratamiento
exitoso. Por otro lado, cada vez es ms reconocida la funcin que desempea la bacteria H. pylori en el desarrollo
de cncer gstrico y cada vez se evala ms su participacin en el desarrollo de patologas esofgicas.
La colonizacin por H. pylori es una importante causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Ms
an, los factores que condicionan el desarrollo de la enfermedad acidopptica o del cncer gstrico no han sido
completamente identificados. De aqu la importancia de
estudiar este microorganismo.

EPIDEMIOLOGA

La infeccin por H. pylori es extraordinariamente comn y de distribucin mundial. Sin embargo, su prevalencia vara mucho entre los distintos pases e incluso
entre las diferentes poblaciones de un mismo pas. La
prevalencia entre la poblacin adulta de un pas en vas
de desarrollo puede ser de hasta 80%, mientras que en
un pas desarrollado puede ser de 20 a 50%.
La colonizacin por H. pylori est inversamente asociada con el nivel socioeconmico, por lo que se espera
que su prevalencia sea mayor en los grupos de bajos recursos econmicos. Se ha observado que la prevalencia
vara tambin de acuerdo con los grupos tnicos.

MICROBIOLOGA

El H. pylori es un bacilo gramnegativo, microaeroflico


y de forma espiral, que puede ser cultivado en agar san131

132

Gastroenterologa clnica

La infeccin por H. pylori puede ser adquirida por va


fecal/oral, oral/oral o gstrica/oral y aparentemente la
transmisin ocurre sobre todo dentro de la familia. El H.
pylori se adquiere fundamentalmente durante la infancia temprana. La transmisin fecal/oral de la bacteria es
ms propicia en ambientes deficientes de higiene y hacinamiento. La transmisin a travs de agua contaminada
es controversial; sin embargo, es posible que los suministros de agua potable contaminados sirvan de fuente
de infeccin, ya que utilizando tcnicas como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es posible detectar la bacteria en muestras de agua. En fechas recientes
la bacteria se pudo cultivar a partir de aguas de desecho.
El argumento que ms apoya la transmisin fecal/oral
est constituido por el reporte del aislamiento de H. pylori a partir de heces de nios en Gambia, frica, en
1992. Pero fue hasta ocho aos despus cuando se pudieron confirmar estas observaciones, gracias a que el
H. pylori fue aislado de la materia fecal de voluntarios
positivos a H. pylori. La transmisin oral/oral tambin
est por comprobarse. Ha sido posible identificar dicha
bacteria mediante PCR en la saliva y la placa dental; no
obstante, tambin ha sido difcil cultivar de la boca H.
pylori viable y hasta ahora slo existe un reporte sobre
el aislamiento de esta bacteria a partir de la placa dental.
La transmisin gstrica/oral se puede dar a travs de vmitos de contenido gastrointestinal, de donde el H. pylori ha sido aislado. Tambin se report transmisin a
travs de endoscopios mal limpiados en 0.3% de las endoscopias realizadas.
La colonizacin por H. pylori es un proceso de naturaleza crnica en los adultos, mientras que en los nios
es comn que ocurra una eliminacin espontnea de la
bacteria, favorecida por el uso de antibiticos para tratar
otras condiciones mdicas. En las ltimas dcadas se ha
observado una disminucin en la frecuencia de adquisicin de la infeccin en los pases desarrollados. Por esta
razn, el hecho de que la prevalencia de colonizacin de
H. pylori aumente conforme a la edad es simplemente
un efecto de la cohorte, lo cual refleja una transmisin
ms elevada en la poca en la cual los actuales adultos
eran nios y no que exista un mayor riesgo de adquirir
H. pylori conforme la persona envejece.

(Captulo 13)
te la produccin de secreciones cidas y los movimientos peristlticos propios del estmago. Sin embargo, el
H. pylori est provisto de distintos mecanismos que le
permiten adaptarse a este nicho ecolgico. Dentro de
este grupo de caractersticas propias se incluye la presencia de flagelos, la motilidad y los factores de adherencia, los cuales le permiten penetrar en la mucosa,
adherirse a las clulas epiteliales y evadir la respuesta
inmunitaria, estableciendo as una infeccin persistente.
Despus de que es ingerido, el H. pylori necesita evadir la actividad bactericida del contenido gstrico y
adherirse a la mucosa. La produccin de ureasa y su capacidad motil son esenciales para lograrlo. La ureasa hidroliza la urea en dixido de carbono y amonio, permitindole sobrevivir en el ambiente cido imperante en
el estmago. Los flagelos (entre uno y cinco) facilitan
su motilidad dentro de la mucosa gstrica y contrarrestan la peristalsis.
En la persona colonizada por H. pylori la mayora de
las bacterias se encuentran viviendo libres en la mucosa.
Sin embargo, algunas de ellas se adhieren firmemente
al epitelio gstrico mediante componentes de la superficie bacteriana (adhesinas y hemaglutininas). La adhesina mejor caracterizada es la BabA, una protena de la
membrana de 78 kD, que presenta caractersticas antignicas similares a las que se observan en los antgenos
sanguneos (B. Lewis).
Los mecanismos de patogenicidad descritos (cuadro
13--1) son necesarios para la colonizacin y supervivencia del H. pylori; no obstante la diversidad de desenlaces clnicos, es probable que se encuentre relacionado
con la diferente expresin de protenas entre las distintas cepas de H. pylori. Uno de los primeros fenotipos
observados entre distintas cepas de H. pylori fue la capacidad o incapacidad para producir una citotoxina (la
VacA), la cual tiene una actividad vacuolizante in vitro
sobre las clulas HeLa. Alrededor de 50% de las cepas
de H. pylori expresan una actividad vacuolizante sobre
las clulas HeLa de la protena VacA, aunque todas poseen el gen vacA. La diferencia de expresin de vacA

Cuadro 13--1. Propiedades del Helicobacter


pylori que permiten la colonizacin gstrica
Propiedad

PATOGNESIS

Ureasa

La mucosa gstrica normalmente se encuentra protegida contra la colonizacin de microorganismos median-

Flagelo
Adhesinas
Citotoxina vacuolizante
CagA

Efecto
Neutraliza el cido
Provee nitrgeno
Motilidad
Adherencia al epitelio gstrico
Dao a las clulas epiteliales
Inflamacin gstrica

Helicobacter pylori
entre las distintas cepas de H. pylori se debe a variaciones en la secuencia de este gen. Las regiones de mayor
diversidad se encuentran localizadas en las secuencias
de la seal de iniciacin (dando lugar a los alelos s1a,
s1b, s1c o s2) y en la regin media del gen (dando lugar
a los alelos tipo m1 o m2).
El segundo fenotipo que presenta variacin entre las
distintas cepas de H. pylori es la produccin de CagA,
una protena de alto peso molecular (120 a 140 kD).
Cerca de 60% de las cepas de H. pylori expresan la
CagA y el gen (cagA) que codifica para esta protena
slo se encuentra presente en las cepas capaces de producirla. Existe una fuerte correlacin entre la produccin de la citotoxina vacuolizante y la presencia de la
protena CagA, pero la expresin de estas dos protenas
es independiente. Hace poco se descubri que el gen
cagA forma parte de una isla de DNA de 37 kb llamada
isla de patogenicidad cag (cag--PAI), la cual est compuesta de al menos 29 genes. Varios de los genes presentes en la isla de patogenicidad codifican los componentes
de un aparato secretor tipo IV, que permite la translocacin de la CagA (la protena que es codificada por el gen
cagA) dentro de la clula epitelial. Una vez dentro, la
CagA es fosforilada y mezclada con SHP--2 tirosn--fosfatasa, lo cual provoca un aumento en la produccin de
citocinas de la clula husped. Como se describir ms
adelante, las cepas CagA+ y CagA- difieren considerablemente en su propensin a causar enfermedad.

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RESPUESTA INMUNITARIA

El H. pylori produce una inflamacin gstrica superficial en casi todas las personas que la albergan. Esta respuesta inflamatoria consiste inicialmente en neutrfilos, seguida de linfocitos T y B, clulas plasmticas y
macrfagos, as como de dao a la clula epitelial. El H.
pylori induce inflamacin al unirse a las clulas del epitelio gstrico, las cuales expresan antgenos clase II del
sistema mayor de histocompatibilidad, y el epitelio de
las personas infectadas muestra niveles elevados de interleucina 1 beta (IL--1C), IL--2, IL--6, IL--8, IL--10 y
factor de necrosis tumoral--alfa (TNF--B). La liberacin
de estas citocinas, con excepcin de la IL--10, produce
un aumento en la respuesta inflamatoria mediante la estimulacin de neutrfilos y clulas T. La IL--8 ha sido
especialmente estudiada, ya que es un factor quimotctil potente, capaz de activar neutrfilos y producir una
respuesta inflamatoria aguda. Las cepas de H. pylori

133

CcagA+C inducen una mayor respuesta a la IL--8 que las


cepas cagA--. Esta respuesta depende de la activacin
del factor nuclear --LB (NF--LB).
La infeccin por H. pylori induce una respuesta humoral sistmica y vigorosa. Paradjicamente, esta produccin de anticuerpos no conlleva a la erradicacin de
la bacteria, sino que, por el contrario, contribuye al dao
ocasionado en el tejido gstrico. La demostracin de la
respuesta inmunitaria humoral sirve como un indicador
de la presencia de H. pylori, como se ver ms adelante
en las pruebas diagnsticas.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La mayora de las personas colonizadas por H. pylori


nunca desarrollan una enfermedad sintomtica, aunque
el curso clnico de la infeccin por H. pylori es extremadamente variable y est influido por factores tanto del
microorganismo como del husped.

Dispepsia no ulcerosa
El trmino dispepsia no ulcerosa incluye un amplio espectro de sntomas gastrointestinales no especficos que
afectan de 15 a 40% de la poblacin. El papel del H. pylori en su patognesis es controversial. Diversos estudios serolgicos encontraron prevalencias similares de
infeccin por H. pylori en pacientes con o sin dispepsia.
Sin embargo, un metaanlisis sugiri un riesgo discretamente elevado de presentar dispepsia en los pacientes
infectados por H. pylori. Los estudios preliminares reportaron cierta mejora en los sntomas de dispepsia tras
la erradicacin de H. pylori, pero esta mejora ha sido
inconstante, sobre todo a largo plazo. Se desconoce la
razn de esta incongruencia en los resultados y en la actualidad se estn llevando a cabo grandes estudios controlados y aleatorizados que podrn resolver esta controversia.

Enfermedad acidopptica
El H. pylori es el agente etiolgico responsable de la
mayor parte de las lceras duodenales y gstricas. Los
estudios epidemiolgicos han demostrado que los pacientes infectados por H. pylori presentan un riesgo al
menos tres veces mayor de desarrollar lcera duodenal.
Otros estudios han reportado que hasta 90% de los pa-

134

Gastroenterologa clnica

(Captulo 13)

Predisposicin gentica
y otros factores de riesgo
(tabaquismo, edad de
adquisicin de la infeccin)

Secrecin de
cido elevada

Adquisicin de H. pylori

C secrecin gstrica
8 somatostatina

Infeccin crnica por H.


pylori en el estmago

Metaplasia gstrica
en el duodeno
Colonizacin del duodeno
por H. pylori
Inflamacin
(duodenitis)

8 en la secrecin duodenal
de bicarbonato

lcera duodenal
Figura 13--1. Patognesis de la lcera duodenal.

cientes con lcera duodenal estn colonizados por la


bacteria. Adems, las personas que reciben tratamiento
antimicrobiano para erradicar la infeccin presentan
una reincidencia menor de la enfermedad que las personas que fueron tratadas slo con anticidos y que adems continan albergando dicho microorganismo. A
pesar de que la mayora de las lceras duodenales se
atribuyen a H. pylori, nicamente una minora de los pacientes colonizados (alrededor de 20%) desarrollan una
lcera duodenal a lo largo de su vida. Las personas con
mayor riesgo son las que desarrollan duodenitis o metaplasia gstrica de la mucosa duodenal como respuesta
inflamatoria a la infeccin. Los factores ambientales,
entre ellos las bebidas alcohlicas, el cigarro, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los factores propios del husped, como gnero masculino, grupo sanguneo O y factores hereditarios, pueden incrementar el
riesgo de desarrollar lcera.
La fisiopatologa exacta de la lcera duodenal se desconoce, pero se sabe que el H. pylori desempea una
funcin activa en la fisiologa gstrica, afectando principalmente los mecanismos de defensa de la mucosa, la
respuesta inflamatoria, la produccin de gastrina y la secrecin de cido, as como el desarrollo de metaplasia
gstrica en el duodeno (sobre todo en el caso de cepas
CagA+) (figura 13--1).
Los estudios clnicos similares a los realizados para
lcera duodenal apoyan el papel del H. pylori en el desarrollo de lceras gstricas. El porcentaje de lceras gs-

tricas atribuibles a H. pylori es menor (85%) que el de


lceras duodenales (95%).

Gastritis
La infeccin por H. pylori puede producir distintos patrones de gastritis, dando como resultado diferentes alteraciones en la fisiologa gstrica y, por lo tanto, diferentes desenlaces clnicos. Se reconoce que existe una
interaccin bidireccional entre gastritis por H. pylori y
la fisiologa gstrica. El H. pylori puede incrementar la
secrecin de cido o disminuirla, o no producir cambio
alguno. El resultado depender de la distribucin de la
gastritis, ya sea en la regin antral o en el cuerpo del estmago, as como del grado de atrofia de la mucosa. Una
gastritis de distribucin predominantemente antral en
general no se acompaa de ningn grado de atrofia y resulta en un aumento en la liberacin de gastrina y en la
secrecin de cido. Esta distribucin es la que presentan
los pacientes que desarrollan lcera duodenal. Por otro
lado, una pangastritis atrfica que involucre tanto el
cuerpo como el antro del estmago traer como resultado una disminucin significativa de la secrecin de cido. Este patrn se observa en los pacientes que desarrollan lceras gstricas proximales y cncer gstrico. La
mayora de los pacientes colonizados por H. pylori nicamente desarrollan grados ligeros de atrofia gstrica y
la inflamacin se localiza principalmente en el antro,

Helicobacter pylori
aunque puede extenderse hacia el cuerpo. Este patrn de
gastritis no produce ningn cambio significativo en la
secrecin de cido.
Los trabajos recientes han reportado la utilidad de
ciertos marcadores serolgicos como indicadores del
estado de la mucosa gstrica. Entre los marcadores serolgicos destacan la determinacin de niveles sricos de
pepsingeno I, pepsingeno II y gastrina 17. Debido a
que el pepsingeno I es secretado principalmente por las
clulas principales del cuerpo gstrico Cla gastrina por
las clulas G en el antro, y a que sus niveles estn correlacionados con el nmero de clulas principales y G,
respectivamente, es posible utilizar los niveles sricos
del pepsingeno I y la gastrina 17 como herramientas no
invasivas para determinar el estatus de la morfologa
gstrica. Es posible que en un futuro se utilicen estos
marcadores de forma rutinaria para detectar a los pacientes con condiciones premalignas, como la gastritis
atrfica y la metaplasia intestinal, y que han estado colonizados con H. pylori durante dcadas.

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Cncer gstrico
El cncer gstrico representa la segunda causa ms frecuente de muerte y ocupa el tercer lugar en la prevalencia de cncer en humanos. Debido a que el H. pylori produce gastritis y la gastritis atrfica puede preceder al
cncer gstrico, existe un gran inters en la funcin de
esta bacteria en el desarrollo de cncer gstrico distal.
Mediante estudios epidemiolgicos se ha demostrado
que el H. pylori aumenta el riesgo de desarrollar cncer
gstrico distal, por lo que desde 1994 este microorganismo se clasific como un carcingeno clase I.
Se han descrito dos tipos distintos de adenocarcinoma gstrico, cada uno con caractersticas epidemiolgicas y fisiopatolgicas distintas. El adenocarcinoma de
tipo intestinal en general afecta a las personas adultas
mayores, predomina en los hombres y progresa a travs
de una serie de pasos histolgicos bien definidos. El ade-

H. pylori

Mucosa gstrica

Isla de patogenicidad
cag

Gastritis
superficial

135

nocarcinoma gstrico de tipo difuso afecta ms comnmente a las personas jvenes, sin importar si se trata de
hombres o de mujeres, y no se asocia con condiciones
premalignas, como la metaplasia intestinal. Aunque la
colonizacin por H. pylori aumenta de manera significativa el riesgo de desarrollar los dos subtipos de adenocarcinomas gstricos, el mecanismo involucrado en el
desarrollo del adenocarcinoma de tipo intestinal est
mejor caracterizado, por lo cual se har referencia slo
al tipo intestinal.
El desarrollo de cncer gstrico de tipo intestinal involucra una serie de eventos en donde se observa una
transicin de una mucosa normal a una gastritis crnica
superficial. A su vez, la gastritis crnica superficial da
lugar a una gastritis atrfica y metaplasia intestinal, que
posteriormente dar origen a una displasia y finalmente
a adenocarcinoma gstrico (figura 13--2). El riesgo de
desarrollar cncer gstrico aumenta de forma exponencial mientras el grado de gastritis atrfica y metaplasia
intestinal se incrementa. Un paciente con gastritis atrfica multifocal y grave presenta un riesgo 90 veces mayor de desarrollar cncer gstrico que un sujeto con una
mucosa normal. Se estima que entre 40 y 50% de los tumores malignos distales del estmago estn directamente relacionados con la colonizacin de H. pylori.
Sin embargo, se debe reconocer que, a pesar de que la
colonizacin de H. pylori es muy frecuente, el cncer
gstrico, en comparacin, no lo es. Menos de 1% de las
personas colonizadas desarrollan una malignidad a lo
largo de su vida. Existen otros factores que influyen en
el desarrollo de cncer gstrico, como son la dieta, el
tipo de cepa de H. pylori y la respuesta inflamatoria dirigida por el husped.
Como se sabe, una caracterstica muy importante que
confiere diferencias en la patogenicidad a H. pylori es
la presencia de la isla de patogenicidad cagA. Las cepas
de H. pylori cagA + incrementan significativamente el
riesgo de desarrollar gastritis grave, gastritis atrfica,
enfermedad acidopptica y cncer gstrico distal, al
compararlas con las cepas cagA - . Otro gen relacionado

Niveles elevados
de IL--1C

Gastritis atrfica

Metaplasia
intestinal

Displasia

Figura 13--2. Desarrollo de adenocarcinoma gstrico distal.

Adenocarcinoma
gstrico

136

Gastroenterologa clnica

con la carcinognesis inducida por H. pylori es el vacA.


Las cepas que poseen el alelo m1 se asocian con mayor
frecuencia con la presencia de cncer gstrico al compararlas con las cepas vacA m5.
La expresin de enfermedad en las personas colonizadas con H. pylori no se explica nada ms por las diferencias en la virulencia de este microorganismo. La
susceptibilidad del individuo colonizado tambin es importante en la expresin de la enfermedad. Los distintos
polimorfismos del husped estn asociados con el desarrollo de enfermedad. La mayora de estos polimorfismos se encuentran en los genes de la respuesta inmunitaria. Un ejemplo es la interleucina--1 beta (IL--1C),
cuyos niveles se encuentran elevados en la mucosa gstrica de individuos con H. pylori +. Diversos polimorfismos se han identificado en la regin del promotor de
IL--1C afectando la expresin de la protena, la cual se
produce en mayores cantidades con su habilidad para
reducir el pH cido del estmago. Los individuos colonizados por H. pylori y que poseen un polimorfismo de
la regin del promotor asociado con mayores niveles de
IL--1C presentan un riesgo significativamente elevado
(mayor a 3.0) de desarrollar hipoclorhidria, atrofia gstrica y adenocarcinoma gstrico, en comparacin con
los individuos que tienen polimorfismos asociados con
niveles menores de IL--1C. En el cuadro 13--2 se mencionan otros polimorfismos asociados con el riesgo de
desarrollar cncer gstrico.

Linfoma gstrico tipo MALT


A diferencia del adenocarcinoma gstrico, el maltoma
es una afeccin poco frecuente. La infeccin por H. pylori aumenta en gran medida el riesgo de desarrollar linfoma gstrico tipo MALT (mucosa--associated lym-

(Captulo 13)
phoid tissue), ya que de 72 a 98% de los pacientes con
maltoma tienen H. pylori. Es de notar que 70% de los
maltomas de bajo grado presentan regresin si el H. pylori es erradicado mediante el uso de antibiticos. En
muchos casos, la lnea celular monoclonal se vuelve indetectable; sin embargo, si la persona se reinfecta con
H. pylori, el tumor puede recurrir. Los tumores de gran
tamao, que invaden profundamente la pared gstrica,
que involucran a los ganglios linfticos o que presentan
elementos de alto grado, son menos susceptibles al tratamiento con antibiticos. An se desconoce la razn
por la cual slo un nmero pequeo de pacientes con H.
pylori desarrollan este tipo de linfoma.

Enfermedad extragstrica
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se
refiere al reflujo del contenido gstrico hacia el esfago,
que ocasiona dao en la mucosa esofgica y sntomas de
regurgitacin y pirosis. Hay distintos mecanismos fisiopatolgicos relacionados con la presencia de ERGE,
como la relajacin anormal y transitoria del esfnter
esofgico inferior, la motilidad esofgica anormal y la
presencia de hernia hiatal, entre otros, y hoy en da se
discute la posibilidad de aadir el H. pylori a la lista.
La mayora de los estudios realizados no han podido
demostrar una asociacin causal entre la infeccin por
H. pylori y la enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Algunos estudios han reportado una prevalencia menor
de infeccin por H. pylori en los pacientes con ERGE
y han sugerido que dicha bacteria reduce el riesgo de desarrollar esofagitis por reflujo. Otros estudios epidemiolgicos no han encontrado asociacin alguna entre
estas dos condiciones. Sin embargo, en los pases occidentales se ha observado una disminucin en la incidencia de H. pylori y patologas asociadas (enfermedad aci-

Cuadro 13--2. Polimorfismos asociados con cncer gstrico distal


Gen
IL--1C

IL--IRN
TNF--B

IL--10

Funcin y producto
Induce la expresin de citocinas inflamatorias;
inhibe la secrecin de cido de las clulas
parietales
Receptor antagonista de IL--1C
Activa las vas intracelulares relacionadas con
inflamacin y apoptosis; inhibe la secrecin
de cido de las clulas parietales
Inhibe la produccin de citocinas proinflamatorias

Polimorfismo asociado
con mayor riesgo

Riesgo relativo de desarrollar cncer gstrico (95% IC)

--31 C/C
--511 T/T

2.5 (1.6 a 3.8)


2.6 (1.7 a 3.9)

Repeticin pentaleleica de 86
pares de bases en el intrn 2
--308 A/A

2.9 (1.9 a 4.4)

--592 ATA/ATA
--819 ATA/ATA
--1082 ATA/ATA

3.4 (4.81)

1.9 (1.2 a 2.8)

Helicobacter pylori

mltiples biopsias del antro y del cuerpo del estmago.


La histologa tambin provee informacin adicional,
como el grado de inflamacin de la mucosa gstrica y la
presencia de metaplasia intestinal, gastritis atrfica y
linfoma gstrico tipo MALT. El cultivo tiene una menor
sensibilidad y no se realiza de manera rutinaria, salvo en
los casos en los que fall el tratamiento de erradicacin
de H. pylori y es necesario conocer la sensibilidad antimicrobiana.
Para los pacientes que no requieren endoscopia se
dispone de la prueba de aliento, la serologa y el antgeno en heces. La prueba de aliento se basa en la hidrlisis
de la urea por H. pylori, dando como resultado la produccin de CO2 y amonio. La sensibilidad y la especificidad de esta prueba son elevadas y los resultados falsos
positivos son raros. La serologa es ampliamente utilizada y tiene la ventaja de su bajo costo. Hoy en da existen numerosas ELISA comerciales, que varan en cuanto a sensibilidad y especificidad (cuadro 13--3). Los
ttulos de IgG en respuesta a la infeccin por H. pylori
permanecen estables en los pacientes que no han recibido un tratamiento especfico y son considerados indicadores confiables de colonizacin. Despus de seis meses de haber recibido tratamiento para erradicar al H.
pylori, los ttulos de IgG disminuyen en al menos 50%,
lo cual determina el xito del tratamiento. La prueba de
deteccin de antgeno en heces es quiz una de las pruebas no invasivas ms sensibles y especficas que existen
en la actualidad, aunque su precio no es accesible para
la mayora de los laboratorios de diagnstico.

dopptica y adenocarcinoma gstrico), y un aumento en


la incidencia de ERGE, esofagitis erosiva y adenocarcinoma del esfago. Esta observacin ha llevado a la posibilidad de situar al H. pylori como un factor inductor de
este cambio en la epidemiologa. As, la asociacin
exacta entre el H. pylori y la ERGE contina siendo un
enigma, y la erradicacin de este agente infeccioso en
pacientes con ERGE contina siendo controversial.
Finalmente, H. pylori se ha relacionado con la patognesis de otras enfermedades extragstricas, como las
vasculares (aterosclerosis y cardiopata isqumica), las
autoinmunitarias (sndrome de Sjgren, prpura de Henoch--Schnlein, tiroiditis autoinmunitaria y enfermedad de Parkinson), las dermatolgicas (roscea, urticaria
crnica idioptica y alopecia areata) y las endocrinolgicas (diabetes mellitus), aunque a la fecha las pruebas
son escasas y las asociaciones son controversiales.

DIAGNSTICO

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

137

La infeccin por H. pylori puede ser diagnosticada a travs de mtodos no invasivos o por va endoscpica, que
incluye una biopsia de la mucosa gstrica. La seleccin
de la prueba apropiada depender del contexto clnico.
En el caso de un paciente que ser sometido a una
evaluacin endoscpica, la prueba rpida de la urea
(CLO--test) es la primera opcin. Esta prueba consiste
en poner una biopsia gstrica en un medio que contenga
urea. Un indicador de pH confirma la presencia de ureasa y de H. pylori si la muestra se torna de color rojo. Esta
prueba es rpida, econmica y con una alta sensibilidad
y especificidad (90 y 95%, respectivamente, aunque
pueden ocurrir resultados falsos negativos en el caso de
uso reciente de inhibidores de la bomba, antagonistas
H2, antibiticos o bismuto, o un episodio reciente de
sangrado gastrointestinal). Para confirmar la presencia
de H. pylori mediante histologa (considerado en muchos casos la regla de oro) se recomienda la toma de

TRATAMIENTO

La meta es la erradicacin completa del microorganismo. La combinacin de dos o ms agentes antimicrobianos aumenta los ndices de curacin y reduce el riesgo
de crear resistencia. Los principales agentes antimicrobianos son la amoxicilina, la claritromicina, el metroni-

Cuadro 13--3. Sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsticas


Prueba
ELISA comercial
Antgeno en heces
CLO--test
Prueba del aliento
Histologa
Cultivo

Porcentaje promedio de sensibilidad

Porcentaje promedio de especificidad

85 a 94
86 a 94
88 a 95
92 a 96
93 a 96
80 a 98

75 a 93
86 a 95
95 a 99
89 a 98
98 a 99
100

138

Gastroenterologa clnica

(Captulo 13)

Cuadro 13--4. Esquemas de tratamiento


aprobados por la FDA
Medicamento
Omeprazol
Claritromicina
Seguido de omeprazol
Omeprazol
Claritromicina
Amoxicilina
Lansoprazol
Claritromicina
Amoxicilina
Lansoprazol
Amoxicilina
Esomeprazol
Claritromicina
Amoxicilina
Ranitidina
Claritromicina
Seguido de ranitidina
Salicilato de bismuto
Metronidazol
Tetraciclina
Seguido de bloqueador H2

Dosis

Cuadro 13--5. Guas de tratamiento


para Helicobacter pylori, Consenso
de Maastricht de 2005

Duracin

40 mg/24 h
500 mg/8 h
20 mg/24 h

2 semanas
2 semanas ms

20 mg/12 h
500 mg/12 h
1 g/12 h
30 mg/12 h
500 mg/12 h
1 g/12 h
30 mg/8 h
1 g/8 h
40 mg/24 h
500 mg/12 h
1 g/12 h
400 mg/12 h
500 mg/8 o 12 h
400 mg/12 h
525 mg/8 h
250 mg/6 h
500 mg/6 h

10 das

10 das

2 semanas
10 das

2 semanas
2 semanas
2 semanas
4 semanas

dazol, la tetraciclina y el bismuto. No se ha reportado


resistencia a la amoxicilina ni a la tetraciclina; no obstante, la resistencia a la claritromicina ocurre en alrededor de 10% de los casos, mientras que entre 20 y 30%
de los casos son resistentes al metronidazol. La combi-

a. Indicaciones en las cuales el tratamiento es


altamente recomendado
S Ulcera gstrica o duodenal (activa o inactiva)
S Linfoma tipo MALT
S Gastritis atrfica
S Reseccin reciente de cncer gstrico
S Familiar de primer grado con cncer gstrico
b. Indicaciones en las cuales el tratamiento
se sugiere
S Dispepsia funcional
S Enfermedad por reflujo gastroesofgico (en pacientes
que requieren terapia anticida prolongada)
S Uso de AINEs (el H. pylori y el uso de AINEs son factores de riesgo independientes; sin embargo, la erradicacin de H. pylori antes del uso crnico de AINEs
disminuye la incidencia de lcera, lo cual no es suficiente para prevenirla)

nacin de dos o ms agentes antimicrobianos incrementa los ndices de curacin y reduce el riesgo de resistencia a los agentes antimicrobianos. Los esquemas de tratamiento de primera lnea recomendados y aprobados
por la FDA se resumen en el cuadro 13--4.
El tratamiento de primera lnea fracasa debido a la
falta de apego al tratamiento por parte del paciente o al
desarrollo de resistencia antimicrobiana. En estos casos, la erradicacin de H. pylori es mucho ms difcil.
Por ello, el tratamiento de segunda lnea debe estar basado en pruebas de sensibilidad antimicrobiana.
Las primeras guas de tratamiento las propuso el Instituto Nacional de Salud (NIH) en 1994 y en 1998 fuelcera duodenal

Produccin de cido
Infeccin por
H. pylori
Infeccin
crnica por
H. pylori

Mucosa
gstrica
sana
Infeccin
aguda por
H. pylori

Gastritis de
predominio
antral
Pangastritis
no atrfica

Linfoma gstrico
tipo MALT
Infeccin
asintomtica por
H. pylori

Gastritis atrfica
Ulcera gstrica
de predominio
en el cuerpo
Metaplasia intestinal
Displasia
Cncer gstrico

Figura 13--3. Historia natural de la colonizacin del Helicobacter pylori. (Adaptado de: Suerbaum S, Michetti P: N Engl J Med
2002;347(15):1175--1186.)

Helicobacter pylori
ron actualizadas por el Colegio Americano de Gastroenterologa. En ellas se recomienda la realizacin de
una prueba diagnstica slo a los pacientes a los que se
les piensa dar tratamiento. Las indicaciones primarias
para realizar una prueba diagnstica e iniciar un tratamiento son la presencia de lcera pptica activa y el historial de enfermedad acidopptica o linfoma tipo
MALT. En 2005 se acordaron nuevos lineamientos, los
cuales se resumen en el cuadro 13--5.

CONCLUSIONES

El H. pylori contina siendo uno de los microorganismos que colonizan al ser humano con ms frecuencia,

139

cuyo papel en la patognesis de la enfermedad gastroduodenal ha sido demostrado de forma contundente.


Ms de dos dcadas de intensa investigacin sobre los
mecanismos de virulencia del H. pylori han revelado aspectos importantes de la relacin entre este microorganismo y la mucosa gstrica y la induccin de enfermedad.
Sin embargo, y a pesar del enorme progreso que se ha
obtenido durante este tiempo, las asociaciones entre los
factores de virulencia del H. pylori y el riesgo de desarrollar enfermedad an no se han podido definir por
completo.
El principal reto en esta rea consiste en una definicin ms precisa de los marcadores genticos y funcionales del microorganismo y del husped, que sirvan de
gua a los clnicos en la toma de las decisiones teraputicas.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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140

Gastroenterologa clnica

(Captulo 13)

Captulo

14

Hemorragia del tubo digestivo alto


Juan Miguel Abdo Francis, Jos Luis Prez Hernndez, Juan Francisco Javier Rivera Ramos

DEFINICIN

La hemorragia gastrointestinal es causa de 300 000


hospitalizaciones al ao en EUA y es ms frecuente entre
los hombres septuagenarios (promedio de 66 aos), de
acuerdo con el Registro Canadiense de HTDA no variceal.
El paciente con hipertensin portal que desarrolla varices grandes tiene un riesgo de hemorragia alta (40%
a 24 meses). Cuando la hemorragia se presenta debida
a la ruptura de varices la probabilidad de muerte en el
primer evento es de 30% promedio, pero puede llegar a
ser de 50 a 60% si ocurre recidiva en las 72 h posteriores.

Una hemorragia del tubo digestivo alto (HTDA) consiste en la expulsin de sangre secundaria a la ruptura de
un vaso sanguneo arterial o venoso por alguna lesin
del tubo digestivo localizada entre el anillo esofgico
superior y el ngulo de Treitz.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

EPIDEMIOLOGA

Magnitud del problema


S
S
S
S
S
S

La incidencia anual de hospitalizacin por hemorragia


del tubo digestivo alto es de 1 por cada 1 000 adultos
con una mortalidad estimada entre 5 y 10%. En el Reino
Unido se informa una incidencia de 103 a 172 casos por
cada 100 000 habitantes.
A pesar de ello, la tendencia decreciente en la presentacin de la hemorragia an no tiene un impacto en la
mortalidad:

Representa un evento grave.


Tiene morbimortalidad asociada.
Tiene un impacto econmico importante.
Se requiere un equipo multidisciplinario.
Su manejo depende de la tecnologa.
Requiere el uso de medicamentos y hemoderivados.

Por lo anterior, se puede considerar que la hemorragia


gastrointestinal constituye una autntica urgencia en la
prctica del gastroenterlogo, cuya gravedad aumenta
cuando se presenta entre los adultos mayores. La alta
prevalencia de lesiones ulcerosas y gastritis erosivas
asociadas con los medicamentos, la presencia de Helicobacter pylori y los estados de hipersecrecin han llevado a la lcera pptica a ocupar los primeros lugares
como causa de hemorragia alta no variceal en diversas
estadsticas publicadas. En informes recientes de EUA
se establece que, a pesar de que tiende a disminuir, la hemorragia asociada con lcera pptica ocupa 50% de las
causas de hemorragia. No obstante el decremento de las

S 61.7/100 000 (1993--1994)


S 47/100 000 (2000)
Los episodios de hemorragia grave, la coexistencia de
enfermedades, la edad y la presentacin del sangrado
durante un internamiento hospitalario incrementan la
mortalidad hasta 25%. En un estudio realizado en el
Reino Unido en pacientes mayores de 60 aos de edad
sin morbilidad asociada, la mortalidad secundaria a hemorragia gastrointestinal alta fue de 0.1%.
141

142

Gastroenterologa clnica

complicaciones de la enfermedad ulcerosa asociadas


con el uso de medicamentos potentes, como los inhibidores de la bomba de protones, sta sigue siendo causa
de hospitalizacin y muerte.

ETIOLOGA

Esfago
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Varices esofgicas.
Esofagitis (pptica, sustancias custicas, etc.).
Desgarros (sndrome de Mallory--Weiss).
Tumores (plipos, cncer, etc.).
lcera (pptica, infecciosa, etc.).
Cuerpos extraos.
Quemaduras.

(Captulo 14)
aporte de sangre al cerebro y al corazn. La gravedad
del proceso patolgico estar en relacin con la magnitud y la velocidad de la prdida hemtica. La disminucin del volumen circulante ocasiona que baje el gasto
cardiaco por disminucin del aporte sanguneo al corazn. Esto condiciona respuestas vasopresoras mediadas
por la estimulacin de barorreceptores carotdeos que
conllevan a una vasoconstriccin generalizada del territorio esplcnico y liberacin de hormona antidiurtica
y aldosterona. La consecuencia de la redistribucin de
flujos incide en el rin con dao a los sistemas colectores y presencia de insuficiencia renal aguda. Asimismo,
suceden alteraciones bioqumicas en los tejidos secundarias a hipoxia.
En las prdidas crnicas se establecen mecanismos
de compensacin con cor pulmonale crnico. En los
eventos agudos que no se limitan se puede presentar estado de choque.

CUADRO CLNICO
Estmago
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Gastritis y gastropatas.
Varices gstricas.
lcera pptica.
lceras agudas.
Malformaciones vasculares.
Cuerpos extraos.
Tumores gstricos: cncer.
S Linfomas.
S Leiomiomas.
S Plipos.

Duodeno
1.
2.
3.
4.
5.
6.

lcera duodenal.
Duodenitis (pptica, parasitaria).
Tumores duodenales (cncer, plipos, etc.).
Varices duodenales.
Malformaciones vasculares.
Hemofilia.

FISIOPATOLOGA

La prdida del volumen circulante desencadena una serie de eventos fisiopatolgicos, cuyo fin es garantizar el

La hemorragia del tubo digestivo alto posee un espectro


clnico amplio que incluye:
S
S
S
S

Hemorragia oculta con anemia.


Hematemesis y melena.
Rectorragia franca.
Choque hipovolmico.

La hemorragia digestiva se clasifica en diferentes grupos para su estudio y tratamiento. Por su presentacin
se divide en aguda y crnica. La aguda se define como
la prdida hemtica sbita que produce cambios hemodinmicos inmediatos, como taquicardia, hipotensin e
incluso sncope si es mayor de 1 500 mL, aunque cuando es menor de 500 mL no produce sntomas relevantes.
La hemorragia digestiva crnica es la prdida de sangre
que se presenta en forma intermitente y lenta, que en general produce sntomas a largo plazo (meses), como sndrome anmico, melena o rectorragia discretas y frecuentemente imperceptibles.
Por su localizacin, la hemorragia aparece en el tubo
digestivo alto o bajo; el lmite arbitrario es el ngulo de
Treitz, localizado en la cuarta porcin del duodeno. Se
sabe que la hemorragia de la tercera y cuarta porcin del
duodeno se comporta como hemorragia digestiva baja
con rectorragia, lo cual tambin aplica a la hemorragia
profusa por varices y lcera pptica. Adems, la hemorragia digestiva alta se subdivide en sangrado variceal

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hemorragia del tubo digestivo alto


(relacionado directamente con la hipertensin portal) y
sangrado no variceal. Al enfrentarse a un paciente con
hemorragia digestiva es muy importante definir si sta
es aguda o crnica, si su etiologa es de tubo digestivo
alto o bajo y, por supuesto, si compromete hemodinmicamente al paciente, por lo que los antecedentes una
semiologa y exploracin fsica correctas proporcionarn elementos para sospechar la causa de la hemorragia. Hay que tener en cuenta que, al tratar a enfermos
con hemorragia digestiva en forma aguda, la realizacin
rpida del diagnstico o la sospecha diagnstica ser
fundamental para iniciar el tratamiento adecuado, aunque en las hemorragias digestivas crnicas el enfoque es
muy diferente. En las hemorragias agudas se debe evaluar rpidamente el estado hemodinmico del paciente
e iniciar las medidas de reanimacin necesarias, as como
determinar el origen de la hemorragia, detenerla y prevenir una hemorragia recurrente. En la evaluacin de un
paciente con hemorragia digestiva, el primer problema
que se presenta es saber si las manifestaciones tienen su
origen en el tubo digestivo, ya que un grupo de pacientes
con hemorragia pulmonar manifiestan datos clnicos de
hemorragia digestiva (hematemesis, melena o incluso
rectorragia), aunque este grupo presenta hemoptisis,
cuyo dato significativo es el burbujeo en la sangre.
La hemorragia digestiva se manifiesta de cinco formas. La hematemesis (de hemato, sangre, y tmesis, vmito) consiste en un vmito hemorrgico fresco y rojo
brillante o viejo y en borra o posos de caf. La melena
(del griego mlaina, negra) es una deposicin negra,
lquida, alquitranada y de olor muy desagradable resultado de la degradacin de la sangre, que no debe confundirse con los efectos de los oscurecedores exgenos de
las heces, como el hierro y el bismuto. La hematoquecia
(del latn hemato, sangre, y del griego chzein, defecar)
es la eliminacin de sangre por el recto, de color rojo
brillante o rojo oscuro, en forma de sangre pura, sangre
entremezclada con heces formes, cogulos de sangre o
diarrea hemorrgica. Con frecuencia la hemorragia digestiva est oculta, es decir, no hay sangre microscpicamente, pero se puede identificar con exmenes especiales de las heces (prueba con tintura de guayaco o
bsqueda de hemoglobina humana en heces por los falsos positivos frecuentes del guayaco). Finalmente, los
pacientes pueden presentarse sin signos gastrointestinales iniciales de hemorragia objetivos, sino ms bien con
sntomas de prdida de sangre, como mareos, sncope,
disnea, angina, taquicardia o incluso choque.
En la evaluacin inicial es til confirmar la presencia
de hemorragia digestiva mediante la inspeccin de las
heces o del material obtenido por aspiracin nasogstrica ,as como realizar un tacto rectal a todos los enfermos

143

para confirmar las caractersticas de las heces y si se


presenta melena o hematoquecia, aunque el primer objetivo es estabilizar al paciente. Se deben registrar los
signos vitales, inspeccionar la piel, la cual proporciona
datos muy valiosos de sospecha clnica del origen de la
hemorragia (como telangiectasias en casos de hipertensin portal por cirrosis) y orienta acerca de la palidez o
signos de choque, revisar las articulaciones de los pacientes con artropatas que reciban AINEs en forma
habitual, etc. Tambin se solicitarn exmenes de laboratorio que incluyan biometra hemtica, qumica sangunea, electrlitos sricos, estudios de coagulacin y
tipificacin del grupo y Rh. La hematemesis y la melena
son las manifestaciones ms comunes de un episodio
agudo de hemorragia digestiva alta; para que se produzca melena se requieren de 50 a 100 mL de sangre en el
tracto gastrointestinal, mientras que la hemorragia de
1 000 mL o ms causa siempre hematoquecia.
La presentacin clnica ms frecuente y ms grave es
la que incluye el estado de choque, el cual se debe a una
disminucin del volumen intravascular en relacin con
la capacidad de los vasos y se clasifica como choque hipovolmico, que en general se asocia con un dficit del
volumen circulante de al menos entre 15 y 25% y con
frecuencia se acompaa del reclutamiento de grandes
cantidades de lquido extravascular extracelular. La expresin clnica de esta entidad se caracteriza por alteraciones del estado mental, y puede ir desde inquietud y
confusin hasta obnubilacin, coma, debilidad, diaforesis, taquicardia, hipotensin y taquipnea, las cuales
son el reflejo de la deficiente perfusin a nivel hstico
o de la intensa respuesta catecolamnica al choque. El
hematcrito constituye un modo fcil de estimar la
masa eritroctica en comparacin con el volumen plasmtico, y en los casos de hipovolemia se puede emplear
como parmetro dinmico til para determinar la velocidad de reposicin plasmtica y la masa eritroctica;
durante los primeros minutos tras una prdida inicial de
sangre completa la proporcin de masa eritrocitaria y
volumen plasmtico se mantiene constante; sin embargo, a medida que se va reponiendo plasma, la masa eritroctica se ve diluida y los valores del hematcrito caen
(cuadro 14--1).
Despus de una prdida aguda de volumen, la velocidad de transferencia de plasma puede alcanzar valores
de casi 1 000 mL/h, as que el organismo puede autocompensarse mediante el aumento del volumen plasmtico intravascular y, adicionalmente, a travs de las medidas de aporte de lquidos, como la perfusin de
soluciones coloides o cristaloides, que diluyen an ms
la masa eritroctica. Cuando se alcanzan valores inferiores de 30 a 32% de los habituales, la capacidad transpor-

144

Gastroenterologa clnica

(Captulo 14)

Cuadro 14--1. Alteraciones observadas en la hemorragia aguda


Cuanta de la prdida

Respuesta vascular

Respuesta endocrina

Leve (0 a 20%)

Contraccin del sistema capaci- Mnima


tante
Reclutamiento de lquido
q
extravascular
l

Moderada (20 a 30%)

Constriccin arteriolar
Presin de pulsos disminuida
Gasto cardiaco reducido

Aldosterona
ADH
Catecolaminas

Grave (> 30%)

Hipotensin
g
Reduccin drstica del gasto
cardiaco
di

Intensa liberacin de catecolaminas


i

tadora de oxgeno se ve reducida y la hipoxemia se hace


manifiesta.

DIAGNSTICO

El abordaje diagnstico incluye la historia clnica con


la adecuada exploracin, pruebas de laboratorio con
sangre oculta y biometra hemtica (la panendoscopia
de 85 a 90% provee el diagnstico), angiografa, gammagrafa, enteroscopia y procedimientos emergentes en
circunstancias especiales de hemorragia evidente de
origen desconocido.

Signos y sintomatologa
Disminucin de la presin del
pulso
Taquicardia
Inquietud
Diaforesis
Hipotensin (90 a 100 mmHg)
Diaforesis
Ansiedad
Diuresis disminuida
Hipotensin (60 mmHg aprox.)
Piel fra y pegajosa
Obnubilacin
Disnea
Coma
Muerte

incluye las lesiones en las cuales no se observan estigmas de hemorragia.

Determinacin de sangre oculta


La determinacin de sangre oculta en heces es til en
pacientes con anemia crnica de causa no especificada.
La prdida habitual de sangre en las heces es de 0.5 a 1.5
mL por da, lo cual no es detectable en el laboratorio. Es
importante considerar que de 2 a 16% de las pruebas son
falsas positivas en su resultado, por lo que deben realizarse tres muestras seguidas para establecer el diagnstico de certeza. Las prdidas hemticas de menos de 100
mL por da pueden dar heces de caractersticas normales, pero la prueba de sangre oculta es positiva. Las

Endoscopia
El principal estudio diagnstico de la hemorragia es la
endoscopia. Cuando se lleva a cabo en las primeras 12
h se logra observar el sitio de la hemorragia en 41%. El
procedimiento endoscpico permite observar el estado
de la mucosa, la localizacin exacta de la lesin y su tamao, as como el crter de la lesin, que puede ser clasificado y evaluado con base en el riesgo de recidiva de
la hemorragia segn la clasificacin de Forrest--Laine
(figura 14--1).
En dicha clasificacin, el tipo I corresponde a hemorragia activa, que puede ser arterial (IA) o venosa rezumante (IB); el tipo II abarca las lesiones con evidencia
de hemorragia reciente con vaso visible (IIA), cogulo
adherido (IIB) o mancha pigmentada (IIC); y el tipo III

Figura 14--1. Clasificacin endoscpica de Forrest--Laine


para recidiva de hemorragia.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hemorragia del tubo digestivo alto


pruebas ms empleadas se basan en la actividad de la
seudoperoxidasa de la hemoglobina (hemoccult).

TRATAMIENTO MDICO

Estudios radiolgicos

Medicamentos

Los estudios radiolgicos simples se indican slo en


sospecha de perforacin. No deben emplearse estudios
de contraste con bario, ya que no proporcionan ningn
beneficio y en cambio s afectan al crear masas de bario
con sangre difciles de movilizar que dificultan el diagnstico y el tratamiento endoscpico.
La angiografa fue descrita desde 1960 por Margulis,
que realiz una arteriografa mesentrica transoperatoria. En 1963 Baum y Nusbaum determinaron su utilidad
en hemorragia con presencia de 0.5 mL/min de flujo.
Rpidamente se llev a cabo el desarrollo de la farmacoangiografa, un mtodo til para establecer el sitio, pero
no la etiologa
El medio extravasado permanece en forma tarda
hasta la fase venosa en el mismo sitio, lo cual permite
el diagnstico. Se pueden realizar aortografas, arteriografas del tronco celiaco y de las mesentricas, y angiografas selectivas. A partir de los estudios de Etorre y
col., en los que se realizaron angiografas con cortes tomogrficos helicoidales, se logr el diagnstico en 72%
de los casos.
La gammagrafa posee el principio de deteccin del
radiofrmaco, ms o menos como la angiografa, pero
con mayor sensibilidad. Es til en hemorragias menores
de 0.05 a 0.12 mL/min y se realiza con 99mTc coloide
azufre y 99mTc marcador de eritrocitos. Posee muy poca
utilidad en lesiones del tubo digestivo alto, ya que la alta
captacin del radioistopo en el corazn, el hgado, el
bazo y el fondo gstrico impide observar el sitio de extravasacin, por lo que se limita a lesiones con localizacin por debajo del ngulo de Treitz. Hoy en da es posible realizar estudios dinmicos secuenciales de hasta 60
min.

Procedimientos emergentes
En caso de no poder documentar la causa de la hemorragia se deber investigar el tubo digestivo medio a travs
de tcnicas de enteroscopia de doble baln o cpsula endoscpica. Las causas de hemorragia de origen desconocido constituyen 15% promedio de las causas totales
de hemorragia. Con el advenimiento de las nuevas tcnicas se logra el diagnstico del sitio de la hemorragia
en ms de 90% de las veces.

145

Los antisecretores, como los bloqueadores H2 (ranitidina) y los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, etc.), se utilizan por
va parenteral, sobre todo en los pacientes con sospecha
de lcera pptica (gstrica o duodenal) o en los pacientes con ingesta crnica de AINEs, pero se sugiere administrarlos en todos los enfermos con hemorragia digestiva alta a doble dosis, para disminuir la acidez gstrica
y evitar que el cogulo sea digerido.
En el tratamiento farmacolgico de los pacientes con
diagnstico de hemorragia por varices se puede utilizar
la terlipresina, que es un anlogo sinttico inactivo de
la lisina--vasopresina (lipresina), con un mejor perfil de
tolerancia y mayor duracin de accin, cuya estructura
qumica es un triglicil--lisina--vasopresina. Es un profrmaco de la lipresina, que una vez administrado se
transforma lentamente y de forma sostenida (de 4 a 6 h)
en lipresina (forma activa), produciendo una disminucin en la presin venosa portal que origina una vasoconstriccin mantenida. Se administra por va intravenosa y alcanza concentraciones plasmticas de lipresina
a los 30 min de la administracin de terlipresina. Se elimina a travs de la orina y su semivida de eliminacin
es de aproximadamente 40 min. Se administra en forma
de bolos IV cada cuatro horas y se vara la dosificacin
segn el peso corporal: 1 mg (menos de 50 kg), 1.5 mg
(de 50 a 70 kg) y 2 mg (ms de 70 kg). El tratamiento
debe continuar durante 24 h, hasta que la hemorragia
est controlada, o hasta un mximo de 48 h.
La terlipresina ha demostrado su eficacia en el tratamiento de urgencia de hemorragias digestivas por ruptura de varices gastroesofgicas. En el caso de pacientes
con varices gastroesofgicas y hemorragia se ha comparado la terlipresina con la somatostatina, el octretide y
la vasopresina, y se ha comprobado una eficacia similar
en trminos de disminucin de recidivas y tiempo de
hemorragia, pero la eficacia fue superior en el grupo tratado con terlipresina en comparacin con el grupo con
vasopresina. Entre sus reacciones adversas se citan dolor abdominal, palidez, aumento de la presin sangunea, nuseas, cefalea, diarrea y bradicardia, las cuales
son menos frecuentes y menos graves que con el empleo
de vasopresina. La terlipresina se contraindica en el embarazo, en casos de choque sptico, insuficiencia renal
crnica, asma, insuficiencia respiratoria y en pacientes
mayores de 70 aos de edad. Este frmaco aumenta el

146

Gastroenterologa clnica

efecto hipotensor de los betabloqueadores y el riesgo de


producir bradicardia aguda se incrementa con medicamentos que la inducen, como el propofol y el sufentanilo.
Otro frmaco utilizado en los pacientes con hemorragia variceal es la somatostatina, la cual produce vasoconstriccin esplcnica selectiva, con disminucin de la
presin del flujo portal. Despus de la dosis inicial se
instaura una perfusin continua de 250 Ng/h (3 mg en
500 mL de suero salino/12 h) durante 48 a 72 h y se reduce la dosis a la mitad en las siguientes 24 h, para suspenderla luego. Asimismo, se puede usar octretide en
ampolleta de 50 Ng, un anlogo sinttico de la somatostatina que ha demostrado la misma eficacia en el control
de la hemorragia por varices. Se administran 50 Ng en
bolo IV y posteriormente en infusin continua de 50
Ng/h durante 48 h. Su vida media es ms larga que la de
la somatostatina, lo cual facilita su empleo. Se ha usado
tambin vasopresina, un vasoconstrictor potente que
disminuye la presin y el flujo portal; en la actualidad
est en desuso debido a la frecuencia de efectos hemodinmicos adversos (angina, IAM, isquemia mesentrica
y arritmias), incluso con la asociacin de nitroglicerina.
El anlogo sinttico glipresina (2 mg/4 h IV) puede ser
tan efectivo y seguro como la somatostatina. El uso actual de medicamentos vasoactivos debe reservarse para
las situaciones en las que no hay posibilidad de esclerosis, o bien asociada con la misma, para disminuir el resangrado precoz. Hoy en da, la escleroterapia endoscpica es el tratamiento de eleccin de la hemorragia por
varices esofgicas.
Otro frmaco que se ha utilizado y no ha mostrado
beneficios es el factor rVIIa (recombinante activado),
que no modific la evolucin y el pronstico en el tratamiento de pacientes cirrticos con tiempo de protrombina alargado. Tampoco funcion la combinacin de
estrgenos y progestgenos en pacientes con angiodisplasia.
Una medida muy importante, que le sigue salvando
la vida a los pacientes con hemorragia variceal, es la colocacin de la sonda de Sengstaken--Blakemore o de
Minnesota. Su principal indicacin es la hemorragia
masiva, que impide el tratamiento endoscpico y que no
se controla con tratamiento farmacolgico. La sonda logra cohibir el sangrado por compresin directa de las
varices y debe retirarse antes de 24 h para prevenir daos en la mucosa esofgica y gstrica por compresin.
La hemostasia inicial se consigue en ms de 90% de los
casos, pero hasta la mitad de los pacientes vuelven a
sangrar al retirar la sonda. Las complicaciones incluyen
perforacin, ulceracin esofgica y neumona por aspiracin; est contraindicada en pacientes con ciruga reciente de esfago o de estmago. La tcnica para colo-

(Captulo 14)
car la sonda incluye la proteccin de la va area,
comprobar que no estn ponchados los balones, administrar anestesia en la faringe y la hipofaringe con lidocana a 2% simple, introducir la sonda 50 cm (en el
adulto normal, la sonda se localiza en el estmago en
este punto), inyectar con una jeringa de asepto por el orificio gstrico y auscultar con un estetoscopio el estmago, para verificar su correcta colocacin. Se infla con
aire el baln gstrico (250 a 275 mL) y se ocluye su orificio con unas pinzas; si al inflar el globo se produce
dolor retroesternal es probable que la sonda est en el
esfago, as que hay que parar, desinflar el baln y empujar la sonda ms adelante hacia el estmago antes de
intentar inflar otra vez el baln gstrico; al verificar que
se encuentra bien colocado e inflado el baln, se jala la
sonda hasta sentir resistencia y se asegura con tensin
mnima. Luego se coloca un conector en Y en el orificio esofgico, para poder medir la presin, y se infla a
una presin de 35 a 50 mmHg; se utiliza la presin ms
baja para taponar la hemorragia, se fija la sonda a una
mascarilla facial y se verifica la presin en ambos balones cada 30 min. Para retirar la sonda se deben desinflar
los balones y administrar lubricante por va oral (aceite
mineral o glicerina).

Transfusin
1. Anemia aguda debida a hemorragia. En la reposicin de la prdida sangunea el objetivo prioritario es el rpido restablecimiento y el mantenimiento
del volumen sanguneo. La correccin del contenido
de hemoglobina (Hb) es un objetivo ms secundario, aunque no se debe diferir mucho. La estrategia
general de la reposicin se basa en la combinacin
de las cantidades de soluciones cristaloides y de
coloides, y de concentrados de hemates necesarias para restablecer y mantener la normovolemia
y un nivel de hemoglobina capaz de asegurar un
adecuado suministro de oxgeno a los tejidos. El
equilibrio ideal en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar para favorecer el flujo capilar ptimo
y una adecuada oxigenacin tisular, una vez restablecida la normovolemia, se sita alrededor de cifras sanguneas entre Hb = 7 a 10 g/dL y Hto = 24
a 30%. As, siempre que no haya anemia previa ni
enfermedad cardiopulmonar, las prdidas leves y
moderadas (hasta 40% de la volemia) pueden ser
tratadas sin utilizar componentes sanguneos.
2. Anemias agudas con prdidas mayores de 25%
de la volemia. Se transfunden concentrados de
hemates, incluso sin cruzar.

Hemorragia del tubo digestivo alto


3. Anemias crnicas. En las anemias crnicas el primer paso racional es determinar su causa, porque
el tratamiento ms efectivo es el control de la enfermedad de base. Se indica la transfusin en la
anemia crnica en las siguientes situaciones:
a. Hb < a 8 g/dL; Hto < 24% debida a anemia crnica no carencial, que no puede ser tratada por
otros modos distintos de la transfusin.
b. Hb < a 8 g/dL en presencia de hipoxia cerebral
o miocrdica, aunque la anemia sea de tipo carencial o pueda ser tratada por otros medios.
c. HB superior a 8 g/dL y presencia persistente de
sntomas relacionados con la anemia (coronariopata y EPOC).

Tratamiento del choque


El diagnstico precoz del choque y el estudio de su posible etiologa son fundamentales para el tratamiento
correcto del paciente que lo presenta, el cual debe individualizarse de acuerdo con las necesidades y la comorbilidad de cada enfermo. El tratamiento inicial en el servicio de urgencias es uno de los factores determinantes
ms importantes en el desenlace del paciente. La conducta intervencionista en estos casos estar enfocada en:

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a. La estabilizacin y monitoreo de la situacin del


paciente.
b. La determinacin de los factores etiolgicos del
choque, de manera que se pueda instaurar con
prontitud el tratamiento especifico y definitivo.
Las directrices que se han de seguir una vez establecido
el diagnstico del choque dependen en parte de la disponibilidad de equipos y de la infraestructura de cada centro hospitalario.
El primer paso consiste en verificar el estado de las
vas areas y garantizar una ventilacin adecuada. La
administracin de volmenes importantes de oxgeno
es una medida esencial durante la primera fase de la reanimacin. Si el paciente se encuentra consciente y atento, se puede administrar oxgeno en concentraciones
elevadas con una mascarilla; no obstante, el equipo de
reanimacin debe controlar estrechamente el estado
respiratorio y mental del paciente y estar preparado para
proporcionar ventilacin asistida en caso de empeoramiento. El objetivo que se persigue es el de mantener
una PaO2 de al menos 80 mmHg.
Una vez garantizada la correcta oxigenacin es importante realizar una valoracin rpida del estado general, que incluya:

147

a. Determinacin de la tensin arterial, pulsos, frecuencia y profundidad respiratorias, y temperatura.


b. Determinacin del estado mental.
c. Exploracin de la piel.
d. Evaluacin de la perfusin perifrica (cianosis,
replecin capilar).
e. Determinacin de la presin venosa yugular.
f. Hipotensin ortosttica.
g. Palidez mucosa o de los lechos ungueales.
h. Hematcrito < 30%; BUN > 40 mg/dL.
i. Acidosis metablica e hiperventilacin con hipocapnia.
La reposicin del volumen plasmtico debe iniciarse
tan pronto como se haya establecido una hemorragia
moderada o grave. Las normas de conducta aconsejadas
en pacientes con una hemorragia digestiva aguda con
una prdida significativa de sangre son las siguientes:
a. Establecer si la historia y las constantes vitales
indican una prdida significativa de sangre.
b. Oxigenoterapia.
c. Administracin intravenosa de lquidos por dos
vas perifricas.
d. Tacto rectal.
e. Colocar sonda nasogstrica.
f. Colocar catter venoso central.
Se debern colocar dos vas perifricas de gran calibre
(del N 16 o superior) y administrar rpidamente durante 20 a 40 min una solucin electroltica equilibrada,
como el lactato de Ringer o salina fisiolgica.
Control y seguimiento del
paciente en estado de choque
Diuresis
Es un indicador muy til sensible de la perfusin renal,
por lo que al paciente en choque se le debe colocar una
sonda de Foley. Mediante una serie de mecanismos,
como el sistema renina--angiotensina--aldosterona y la
liberacin de hormona antidiurtica (ADH), los riones
intentan compensar la hipovolemia reabsorbiendo agua
y sodio, gracias a lo cual disminuye la diuresis. Si un enfermo crtico tiene un volumen circulante adecuado, los
cambios en la diuresis, mililitro a mililitro y minuto a
minuto, reflejan el estado de perfusin renal y ayudan
a determinar las necesidades de reposicin de lquidos;
sin embargo, la utilidad de este parmetro es limitada en
pacientes tratados con diurticos. Las concentraciones
urinarias de electrlitos tambin se emplean para deter-

148

Gastroenterologa clnica

(Captulo 14)

Cuadro 14--2. Clasificacin clnica del estado de choque


Grado del estado de choque

Fisiopatologa

Manifestaciones clnicas

Leve (< 20% de prdida del volumen


sanguneo)

Disminuye el riego perifrico slo en


rganos que toleran isquemia prolongada (piel, grasa, msculo, hueso)
El pH arterial es normal

Moderado (20 a 40% de prdida


del volumen sanguneo)

Disminuye el riego perifrico slo en


rganos que toleran la isquemia por
periodos breves (hgado, intestino,
riones)
Acidosis metablica

El paciente se queja de fro. Hipotensin


postural y taquicardia. Piel fra, plida
y hmeda
Colapso de las venas del cuello
Orina concentrada
Sed

Grave (> 40% de prdida del volumen


sanguneo)

Disminuye el riego en corazn y cerebro. La acidosis metablica es grave.


Tambin puede haber acidosis respiratoria

minar el tratamiento de reposicin. La concentracin urinaria de sodio es til para distinguir entre la disminucin
de la diuresis debida a la hipoperfusin (concentracin
de sodio menor de 20 mEq/L) y la diuresis debida a insuficiencia renal (valores superiores de 40 mEq/L). En este
ltimo caso, el sodio no se reabsorbe y se pierde a travs
de la orina. Para hacer esta diferencia tambin se usa el
cociente de creatinina urinaria/creatinina plasmtica y la
razn de osmolaridad orina/plasma (cuadro 14--2).

Tratamiento endoscpico
de la hemorragia
La endoscopia teraputica ha modificado la morbimortalidad asociada con la hemorragia del tubo digestivo
alto no variceal, aunque, sin importar cul sea la tcnica
empleada, la recidiva de la hemorragia posterior al tratamiento endoscpico es de 20%.
En la actualidad no existe un consenso en relacin
con la tcnica que se debe utilizar para el manejo de la
hemorragia del tubo digestivo alto no variceal. La monoterapia es la tcnica ms empleada a nivel mundial,
pero en muchos artculos de publicacin reciente los autores han propuesto el uso de tcnicas combinadas; sin
embargo, no existen estudios comparativos serios que
determinen qu mtodos dan mejores resultados al
combinarse.
En la reunin de gastroenterologa de EUA de 2005
se present el metaanlisis de Marmo y col., donde se
demuestra que no existe una diferencia al comparar mtodos trmicos o mecnicos solos contra los combinados, lo cual no es similar cuando se analiza la monotera-

Hipotensin y taquicardia en posicin


de decbito (variable)
Oliguria o anuria
Agitacin, confusin o estupor
Siempre hay hipotensin y taquicardia
en posicin supina
Respiracin rpida y profunda

pia con tcnicas de inyeccin, cuyos resultados son menores que los de las tcnicas combinadas. No obstante,
es importante considerar que esta tcnica es la ms utilizada en muchos pases en desarrollo.
Los procedimientos endoscpicos se dividen en tcnicas de inyeccin y mtodos trmicos, tpicos y mecnicos.
La inyeccin de sustancias tiene como objetivo lograr un taponamiento y la vasoconstriccin local. La
sustancia que ms se utiliza es la adrenalina diluida de
1:10 000 y de 1:20 000 con solucin salina en inyeccin
directa, aplicada en cuatro cuadrantes alrededor de la lesin.
Otros esclerosantes, como la etanolamina y el polidocanol, causan necrosis tisular. El alcohol absoluto
produce deshidratacin y fijacin, por lo que se recomienda un mximo de 2 mL de alcohol para evitar
necrosis. Se ha demostrado que no hay beneficios estadsticamente significativos al comparar una solucin
con otra en inyeccin endoscpica. El mtodo combinado ms utilizado fue el que describi el doctor Shogendra, que combina adrenalina y polidodecanol. En el manejo de las varices, desde los estudios de Crawford en
1938, se utiliz con xito la escleroterapia, donde el polidodecanol es el agente ms empleado. Sin embargo,
esta tcnica est prcticamente en desuso, dados los beneficios de la ligadura endoscpica, aunque se utiliza en
hemorragia activa posligadura, para completar la erradicacin, y en varices gstricas. En los sitios donde no
se cuenta con otra alternativa, la escleroterapia sigue
siendo la mejor opcin.
Las complicaciones asociadas con la tcnica de inyeccin son: lceras, estenosis fcilmente dilatables,

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Hemorragia del tubo digestivo alto


perforacin, dolor, fiebre, mediastinitis, hemorragia y
disfagia.
Los mtodos trmicos utilizan la corriente elctrica
de alta frecuencia, que genera calor para coagular o cortar tejido. Se dispone de electrodos monopolares y bipolares, que logran una temperatura de 100 watts, aunque
no permiten controlar la profundidad del dao trmico.
El Heater--probe es un dispositivo que administra
temperatura constante y disminuye el riesgo de resangrado, as como los requerimientos transfusionales y la
estancia hospitalaria. Es un filamento de aluminio recubierto de tefln, cuyo principio es comprimir el vaso
con una sonda y aplicar energa trmica, que genera edema tisular, coagulacin de protenas y contraccin arterial (coaptacin) logrando as la coagulacin de vasos
sanguneos de hasta 2.5 mm de dimetro. Asimismo, logra temperaturas de ms de 250 _C en fracciones de segundo.
El argn plasma es una forma de electrocoagulacin
sin contacto (no coactiva) con el que se aplica una corriente mediante flujo de gas argn ionizado. Permite
coagular extensas superficies de tejido con una profundidad menor de 3 mm, lo cual lo convierte en un procedimiento seguro para el manejo de lesiones hemorrgicas de la mucosa.
El uso de rayo lser es escaso debido a su elevado
costo y a la dificultad para manejar el equipo, por lo que
su uso es casi histrico; no obstante, se considera que es
el mtodo de mayor efectividad en el manejo de las lesiones vasculares.
La teraputica tpica se indica en lesiones superficiales de la mucosa y consiste en la aplicacin de sustancias
adhesivas o hemostticas que actan por contacto. En la
mayora de las veces, las lesiones dejan de sangrar en
forma espontnea, dado que su afectacin no rebasa la
muscularis mucosa, y reepitelizan en forma rpida de
dos a ocho das. Las alternativas de manejo tpico no
son empleadas en forma frecuente, por lo que existe
poca documentacin bibliogrfica al respecto.
Las sustancias ms empleadas son los adhesivos tisulares derivados del cianoacrilato, los cuales son dispersados sobre la mucosa sangrante con el fin de obtener un
efecto mecnico compresivo y crear una capa protectora que impida la accin deletrea del cido y la pepsina.
Se han utilizado tambin tapones ferromagnticos, que
taponan mediante la aspersin de sustancias metlicas
con carga elctrica, las cuales, por efecto magntico, se
fijan a las zonas sangrantes con un alto contenido de hierro. Esta opcin es cara y casi no se utiliza. Por otro lado,
los tapones de colgena consisten en la aplicacin de
esta protena directamente en las reas de hemorragia
mediante un catter de instilacin. De manera similar se

149

pueden aplicar sustancias coagulantes en las zonas de


hemorragia, como la fibrina y la trombina, que se han
empleado con resultados adecuados en grupos pequeos; sin embargo no existen estudios controlados y las
publicaciones existentes son de casos aislados. Asimismo, se ha usado formaldehdo diluido en aplicacin directa sobre la mucosa sangrante, con el fin de producir
un dao qumico intenso que origine una cauterizacin qumica de las lesiones. Debe instilarse en el fondo gstrico y enseguida administrar grandes cantidades
de gel de hidrxido de aluminio y magnesio, ya que se
produce una gran reaccin qumica que causa mucho
dolor. Existe poca experiencia al respecto con resultados buenos, en especial si no se cuenta con otra opcin
de tratamiento.
La teraputica mecnica tiene la meta de controlar la
hemorragia mediante compresin de la lesin sangrante
en forma similar a una accin quirrgica. Esta alternativa, que en el pasado se utiliz poco por su costo y poca
disponibilidad, dado que requera endoscopios con conductos operatorios, se ha desarrollado rpidamente a
partir de la aprobacin de la FDA del uso de hemoclips
y bandas de ligadura.
El uso de ligas o bandas similares es poco til en la
hemorragia no variceal, con informes aislados de esta
tcnica restringida a lesiones localizadas con mucosa
mvil capaz de ser ligada, al parecer sin riesgo aparente
de perforacin. Sin embargo, en el tratamiento de las varices esofgicas, es de gran utilidad. En 1988 van Stiegmann y col. disearon el primer ligador de varices esofgicas, con lo cual aportaron un procedimiento importante
en el manejo de la hemorragia variceal (figura 14--2).
La ligadura de varices es eficaz en el tratamiento de
la hemorragia activa (96% de 33 pacientes). La erradicacin de los primeros 146 pacientes tratados fue de
78%, de los cuales 44% tuvieron hemorragia. Existen es-

Ligadura de varices
Tcnica

Figura 14--2. Ligadura endoscpica de varices esofgicas.

150

Gastroenterologa clnica

(Captulo 14)

Cuadro 14--3. Estudio comparativo de ligadura


vs. escleroterapia en el control de la hemorragia
variceal (Stiegmann y Goff)
Control hemorragia
Recurrencia
Mortalidad
Complicaciones

Ligadura

Escleroterapia

86%
36%
28%
2%

77%
48%
45%
22%

tudios comparativos de la eficacia de la ligadura en


comparacin con la escleroterapia (cuadro 14--3).
Las complicaciones relacionadas con la ligadura variceal son poco frecuentes e incluyen disfagia transitoria, lceras superficiales y, en raras ocasiones, estenosis
y dolor.
La aplicacin de grapas o clips a travs del conducto
de trabajo del endoscopio es una tcnica que ha incrementado su popularidad, porque produce un control inmediato de la hemorragia al involucrar la mucosa y la
submucosa produciendo hemostasia por compresin del
vaso sangrante sin riesgo de perforacin o efectos sistmicos; sin embargo, en lesiones con rigidez de los tejidos por fibrosis o neoplasia su utilidad es poca, porque
las grapas no pueden fijar de manera adecuada. Su tiempo de permanencia vara de algunos das a varios meses.
Esta alternativa se emplea con frecuencia en Japn y
Alemania. Los clips son de titanio y en la actualidad
existen aplicadores que pueden utilizarse en el canal de
trabajo habitual del endoscopio. La permanencia de un
hemoclip vara de dos a siete das con cada espontnea.
Las indicaciones actuales para aplicar hemoclips incluyen: sndrome de Mallory--Weiss, malformaciones
vasculares (angioectasias), lcera pptica, lesin de
Dieulafoy, divertculo de colon con hemorragia y hemorragia pospolipectoma de colon, entre otras.
Los hemoclips son la opcin ms adecuada si la lesin es accesible y se encuentran problemas de coagulopata, necesidad de terapia anticoagulante o antiplaquetaria, o lesin penetrante profunda. Entre sus ventajas se
menciona que proporcionan un mayor margen de seguridad que los mtodos trmicos en hemorragia en bordes y hemostasia inicial de 95 a 100% con resangrado
de 0 a 5%.
Para mejorar la colocacin de los clips se recomienda
ajustar la posicin del endoscopio, inyectar lquidos
submucosos y usar capa asistente para su colocacin.
En resumen, los clips son efectivos mtodos hemostticos. La eleccin del clip depende del tipo de la lesin, de la preferencia personal y de las consideraciones
en relacin con el costo.

A pesar de los avances observados se requieren estudios comparativos aleatorizados para confirmar su eficacia y su uso, y su aplicacin podra beneficiarse con
el empleo de dispositivos multiclips.
Desde los estudios de Williams en 1993 qued claro
que la endoscopia teraputica mejora la supervivencia
del paciente con hemorragia activa y reduce la mortalidad, as como los requerimientos de sangre y ciruga.
En un anlisis multivariado de regresin logstica se
pudo observar que los factores de riesgo para recidiva
de hemorragia posteriores al tratamiento endoscpico
son: persistencia de hemorragia, vaso visible o cogulo
adherente en la endoscopia de control (OR 6.59 95%, IC
2.23 a 19.4), lcera mayor de 1 cm. (OR 5.61 95%, IC
1.90--16.6) y Hb de ingreso menor de 8 mg/dL (OR 3.91
95%, IC 1.39 a 11.0).

Tratamiento radiolgico
La angiografa fue la primera tcnica que se utiliz para
el diagnstico de hemorragia de tubo digestivo hace 40
aos por parte de Margulis, quien describi la tcnica y
desarroll las primeras modalidades teraputicas. En la
actualidad es de particular valor para el diagnstico y el
tratamiento, mediante terapia de embolizacin en las
reas del tracto gastrointestinal en las que el acceso endoscpico es difcil. En general, se utiliza en el manejo
de los pacientes que no son candidatos para una ciruga
y en los casos en los que la hemorragia no puede ser controlada por endoscopia o hay recidiva de hemorragia despus de un procedimiento endoscpico.

Tratamiento quirrgico
La mayora de los pacientes con HTDA no requieren
ciruga. Se estima que la ciruga de urgencia slo se
indica en 3.5% de los pacientes cuando la terapia endoscpica falla. En el caso de lcera duodenal, la ciruga
que se lleva a cabo es la ligadura del vaso sangrante, con
vagotoma y gastrectoma parcial. Las lceras gstricas
tienen un porcentaje ms alto de recidiva de hemorragia
que las lceras duodenales, y son tratadas con mayor
frecuencia con reseccin quirrgica. El tipo de ciruga
indicada es la reseccin gstrica distal, que deja la lcera in situ, pero con toma de biopsias para descartar
malignidad (ciruga de Kelling--Madlener) y el procedimiento de Pauchet, que consiste en una gastrectoma
distal, que incluye la espiga de la curvatura menor hasta
abarcar a la lcera. La ciruga se recomienda para la
recidiva de hemorragia; si la lcera es grande, entonces
se requerir un manejo endoscpico en forma repetida.

Hemorragia del tubo digestivo alto


La ciruga se reserva para los pacientes con complicaciones e incluye vagotomas, que pueden ser tronculares, selectivas o supraselectivas, y ciruga de reseccin
(gastrotomas parciales). Hoy en da, prcticamente no
se utilizan las cirugas de reseccin amplia, como la gastrectoma subtotal (75%), ya que favorecen las complicaciones futuras, como el vaciamiento rpido (sndrome de dumping), el reflujo alcalino, la hipovitaminosis,
etc.
Las vagotomas tronculares y selectivas denervan el
estmago, por lo que requieren un procedimiento agregado para drenaje, que puede ser una piloroplastia o una
antrectoma.

151

Las complicaciones de estas tcnicas incluyen vaciamiento rpido, distensin abdominal y litiasis vesicular,
entre otras. La tcnica que ofrece mejores resultados,
por una muy baja recidiva, es la vagotoma troncular
con antrectoma. Es obvio que, de acuerdo con lo que se
encuentre, se deber adecuar la tcnica quirrgica para
cada paciente.
La ciruga de urgencia se utiliza cuando las condiciones del paciente no se estabilizan despus de ofrecer
25% del volumen sanguneo. El tratamiento debe ser individualizado y la ciruga se determina con base en los
datos clnicos y de laboratorio, y en los hallazgos endoscpicos.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Captulo

15

Cncer y linfoma gstrico


Ricardo Joaqun Mondragn Snchez, Elvira Gmez Gmez,
Ofelia Arias Arias, Rodrigo Jasso Barranco

DEFINICIN Y GENERALIDADES

dad frecuente, que ocupa cerca del cuarto lugar entre las
neoplasias malignas, con una tasa de 5 y 4.7 por cada
100 000 habitantes. Afecta con mayor frecuencia al gnero masculino en una relacin 2:1 con respecto al femenino y ocurre a partir de la segunda dcada de la vida.
Sin embargo, en los pacientes menores de 35 aos de
edad la frecuencia flucta entre 2 y 6% y afecta principalmente a las mujeres.
La frecuencia aumenta conforme avanza la edad y se
hace ms comn entre la sexta y la sptima dcadas de
la vida. Los tumores gstricos pueden sufrir diseminacin local e involucrar estructuras adyacentes por va
linftica o hematgena.
La diseminacin local es hacia el esfago y el duodeno, y la diseminacin hematgena es al hgado y en
menor medida a los pulmones. Las metstasis al peritoneo incluyen los ovarios y el recto.
Por su comportamiento biolgico y diferencias epidemiolgicas, el cncer gstrico se divide en proximal
y distal. La incidencia de las lesiones distales ha disminuido en gran medida en los ltimos 50 aos, pero las
lesiones proximales han aumentado, sobre todo en los
pacientes menores de 40 aos de edad, y comparten caractersticas similares en cuanto a raza, gnero y situacin socioeconmica con el adenocarcinoma distal del
esfago.
El cncer gstrico generalmente se presenta como un
tumor localizado. La variedad histolgica ms frecuente
es el adenocarcinoma, que ocurre en 90% de los casos,
seguido de los linfomas y los sarcomas, y casi siempre
se diagnostica cuando se encuentra en etapas avanzadas
(III y IV).

El cncer gstrico es una de las neoplasias malignas ms


frecuentes del aparato digestivo y se considera un problema de salud pblica no slo por ocupar uno de los
primeros lugares en las neoplasias que afectan al ser humano a nivel mundial, sino porque permite una supervivencia de apenas 5 a 17% a cinco aos, debido a que la
mayora de las veces se diagnostica en etapas clnicas
avanzadas.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La incidencia mundial ha disminuido en gran medida,
pero en Mxico constituye una neoplasia de alta mortalidad, que ocupa el segundo lugar de causas de muerte
relacionadas con el cncer. El cncer gstrico y el de colon constituyen las neoplasias ms frecuentes del tracto
gastrointestinal.
El cncer gstrico afecta a cualquier tipo de raza,
aunque se ha observado una mayor incidencia en las razas amarilla y negra, en comparacin con la raza blanca.
Su frecuencia vara de acuerdo con el sitio geogrfico
estudiado; por ejemplo, en pases como Japn, Europa
Oriental, Chile, Corea y Costa Rica la incidencia es de
40 a 100 casos por cada 100 000 habitantes. Sin embargo, en EUA se presenta en 10 de cada 100 000 habitantes. De estos pases, Japn tiene la mayor incidencia y
la ms elevada mortalidad. En Mxico es una enferme-

153

154

Gastroenterologa clnica

Cuadro 15--1. Factores de riesgo asociados con


el desarrollo de cncer gstrico
Factores adquiridos
Nutricional
a. Elevado consumo de alimentos salados
b. Elevado consumo de nitratos
c. Dieta baja en vitaminas A y C
d. Pobre ingesta de agua
Ocupacional
a. Tabaquismo
b. Infeccin por Helicobacter pylori
c. Virus Epstein--Barr
d. Exposicin a radiacin
e. Ciruga gstrica por enfermedad ulcerosa benigna
Factores genticos
a. Tipo sanguneo A
b. Anemia perniciosa
c. Antecedente familiar
d. Sndrome de Li--Fraumeni

ETIOLOGA Y PATOGENIA

En todo el mundo se han reportado muchos factores


etiolgicos como la causa del desarrollo de esta enfermedad y se han encontrado diferencias segn la regin
y el estilo de vida. La mortalidad se sigue incrementando debido a la deteccin tarda.

FACTORES DE RIESGO

Existen factores propuestos y aceptados como predisponentes para el desarrollo de cncer gstrico, entre los
cuales estn la gastritis atrfica, la edad avanzada, el
sexo masculino, el grupo sanguneo tipo A, la presencia
de anemia perniciosa, la poliposis gstrica, la enfermedad de Menetrier y el antecedente familiar de cncer
gstrico de primer grado. Por otro lado, hay factores de
aceptacin controversial, como la dieta que ocasiona un
mayor riesgo de desarrollo en sujetos que consumen alimentos ricos en carbohidratos, como pastas, pasteles,
azcar, grasa saturada, calcio y alimentos conservados,
ahumados y secados en sal, a diferencia de los que consumen verduras frescas, arroz, hierro y cantidades suficientes de fibra y vitaminas A o C. Sin embargo, a pesar
de que existen estudios para relacionar el cncer gs-

(Captulo 15)
trico con factores dietticos, no se ha comprobado que
disminuir o aumentar el consumo de algunos alimentos
influya en el desarrollo de esta patologa. Tambin existe controversia en relacin con otros factores que aumentan el riesgo de desarrollar cncer gstrico, como
los antecedentes de ciruga gstrica previa por enfermedad benigna, la ingestin de elevadas cantidades de nitrosaminas, el tabaquismo y el alcoholismo (cuadro
15--1).
Uno de los factores que recientemente han llamado
la atencin es la infeccin por Helicobacter pylori (H.
pylori), bacteria gramnegativa, considerada como uno
de los factores etiolgicos ms encontrados en la patognesis de mltiples padecimientos gastrointestinales;
la colonizacin de dicha bacteria est estrechamente
relacionada con el desarrollo de esta neoplasia (cuadro
15--2).
Se considera que el mecanismo principal de esta bacteria consiste en aumentar el progreso de una gastritis a
gastritis atrfica y metaplasia intestinal, que representa
cambios asociados con el incremento en el riesgo de
carcinoma gstrico. La interaccin de H. pylori con la
superficie mucosa resulta en la liberacin de citocinas
proinflamatorias, lo cual produce inflamacin crnica.

Cuadro 15--2. Estadificacin del cncer


de acuerdo con la propuesta de la AJCC
(American Joint Committee on Cancer)
correspondiente a 2002
Tumor primario (T)
TX: El tumor primario no puede evaluarse
T0: No hay indicios de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetracin
a la lmina propia
T1: El tumor invade la lmina propia o la submucosa
T2: El tumor invade la muscularis propia o la subserosa
T3: El tumor penetra la serosa (peritoneo visceral)
sin invadir las estructuras adyacentes
T4: El tumor invade las estructuras adyacentes
Ganglios linfticos regionales (N)
NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse
N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales
N1: Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales
N2: Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales
N3: Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales
Metstasis distante (M)
MX: La metstasis distante no puede evaluarse
M0: No hay metstasis distante
M1: Metstasis distante

Cncer y linfoma gstrico


A pesar de que esta asociacin es aceptada en todo el
mundo y el H. pylori es considerado por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) como un carcingeno tipo
I, existen a la fecha incgnitas por resolver:
1. La mayor incidencia de esta neoplasia se observa
en el gnero masculino, pero la infeccin por H.
pylori ocurre por igual en ambos sexos.
2. La prevalencia de infeccin por H. pylori en algunos pases en desarrollo es muy alta, pero la incidencia de cncer gstrico es muy baja.
3. En muchos pases la mortalidad por cncer gstrico es de 10 por cada 100 000 habitantes y el porcentaje de pacientes infectados por H. pylori vara
de 4.2 a 83%.
4. La incidencia de cncer gstrico en pacientes con
lcera duodenal es ms baja que en la poblacin
general; sin embargo, la mayora de estos pacientes cursan con infeccin por H. pylori.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

PATOLOGA

Se sabe que la carcinognesis gstrica es un proceso


multifactorial, que resulta de la interaccin de diversos
factores importantes, como los genticos. De acuerdo
con Lauren, hay dos variantes histolgicas: la de tipo intestinal y la de tipo difuso. Correa y col. publicaron que
la gastritis crnica, la atrofia y la metaplasia intestinal
son factores asociados con el desarrollo de lesiones preneoplsicas gstricas y con las alteraciones geneticomoleculares, en el caso del cncer gstrico del tipo intestinal; y que en el caso del cncer de tipo difuso no hay
una secuencia de eventos claros que expliquen su aparicin. El H. pylori, por otro lado, es un factor etiopatognico en la gastritis crnica, la atrofia y la metaplasia intestinal. Correa sugiere que los factores nutricionales y
la infeccin con esta bacteria activan una cascada de
eventos dando lugar a la formacin de compuestos nitrogenados, que inician un evento neoplsico. Por su
lado, el cido ascrbico impedira la formacin de estos
compuestos nitrogenados, reduciendo la actividad mutagnica del jugo gstrico; mientras que los niveles bajos de vitamina C en el jugo gstrico se asocian con metaplasia intestinal y gastritis crnica atrfica.
En cada fase de esta progresin multifactorial ocurre
algn tipo de mutacin o alteracin molecular, en la que
el gen p53, supresor de activacin tumoral, se muestra
inactivo por lesiones, como heterocigocidad, inestabili-

155

dad microsatelital o mutacin puntual, entre 20 y 60%


de los casos estudiados por diferentes autores. Los anlisis moleculares de muestras tomadas de cncer gstrico constituyen un rea activa de investigacin; en un
estudio se hall 77% de mutaciones en el p53. Un ejemplo es la expresin inmunocitoqumica de los oncogenes p53 y c--erbB--2, que se asocia con algunos fenotipos histopatolgicos, como son las lesiones avanzadas
de tipo intestinal; por ello se considera que la expresin
del c--erbB--2 puede ser utilizada como marcador para
identificar lesiones de mayor agresividad, lo cual puede
ayudar a definir tratamientos.
En el caso de la gastritis crnica por H. pylori se considera que la asociacin entre ser humano e inflamacin
crnica por H. pylori y cncer constituye la trada ecolgica husped--agente--enfermedad; de igual forma, se
ha demostrado un gran inters por el reconocimiento de
microorganismos patgenos que puedan ser responsables del desarrollo observado en muchos cnceres.

CLASIFICACIN

En 1958 Gray clasific los tumores gstricos en benignos y malignos de la siguiente manera:

Benignos
1. Epiteliales (plipos adenomatosos, adenomas y
papilomas).
2. Del tejido conectivo del msculo liso (como leiomiomas, fibromiomas, miomas y adenomiomas).
3. Neurognicos (neurilemomas y neurofibromas).
4. Lipomas.
5. Angiomas.
6. Quistes dermoides.
7. Mixomas.

Malignos
1.
2.
3.
4.
5.

Adenocarcinomas.
Linfoma primario.
Leiomiosarcoma.
Carcinoides.
Metastsicos.

La variedad histolgica ms frecuente de tumores gstricos malignos es el adenocarcinoma (95% de los ca-

156

Gastroenterologa clnica

Figura 15--1. Corte histolgico que muestra cncer gstrico


(adenocarcinoma).

sos) (figura 15--1), seguido del linfoma y el sarcoma; el


resto pueden ser leiomioma, tumores carcinoides, etc.
El adenocarcinoma, segn su histopatologa, se divide
en subtipos: papilar, tubular, mucinoso, adenoescamoso, escamoso, clulas pequeas, indiferenciado y clulas en anillo de sello.
Desde el punto de vista histolgico, el adenocarcinoma se clasifica en los siguientes grados:
S
S
S
S
S

GX: el grado no puede evaluarse.


G1: bien diferenciado.
G2: moderadamente diferenciado.
G3: poco diferenciado.
G4: indiferenciado.

El tipo carcinoma mucinoso, conocido tambin porque


contiene ms de 50% de mucina extracelular, es un subtipo poco frecuente que constituye de 3 a 5% de los tumores gstricos. Se relaciona con un peor pronstico de
supervivencia, debido a que est vinculado con tumores
ms avanzados.
Otra clasificacin es la de Bormann, cuya divisin
incluye cinco tipos de acuerdo con su aspecto morfolgico:
S
S
S
S
S

Tipo I: polipoide.
Tipo II: ulcerado.
Tipo III: ulcerado e infiltrante.
Tipo IV: infiltrante.
Tipo V: lesiones no clasificadas.

Los tipos I y II tienen mejor pronstico que los tipos III


y IV.
El adenocarcinoma ha sido sujeto a diferentes clasificaciones. En 1966 la Unin Internacional Contra el

(Captulo 15)
Cncer (UICC) public la primera clasificacin para el
cncer gstrico. La American Joint Committee on Cancer (AJCC) desarroll un sistema de etapas basado en
la descripcin de acuerdo con la penetracin del tumor
primario en la pared gstrica al momento del diagnstico (cuadro 15--2).
Microscpicamente Lauren divide los tumores en intestinales, difusos y mixtos. El intestinal casi siempre se
presenta en las personas de edad avanzada, se localiza
con mayor frecuencia en el antro gstrico, tiende a ser
bien diferenciado, se encuentra asociado la mayora de
las veces con infeccin por H. pylori y tiene mejor pronstico. El difuso tiende a presentarse en jvenes, su
frecuencia va en aumento, tiene menor asociacin con
la infeccin por H. pylori, es de localizacin proximal,
en general es indiferenciado y su pronstico es malo.
El cncer gstrico se inicia como una lesin localizada que al paso del tiempo se disemina para invadir estructuras adyacentes, linfticas y hematgenas; como se
sabe, su diseminacin local es al esfago y al duodeno,
y las metstasis a distancia ms comunes son al hgado,
al peritoneo incluidos los ovarios (tumor de Krukenberg), al fondo del saco (tumor de Blumer, que constituye el hallazgo de una masa en el examen rectal) y a los
pulmones, aunque en este ltimo sitio es menos comn.
Los factores pronsticos ms importantes son el tamao de la lesin, la profundidad, la invasin a otros rganos y la presencia o ausencia de ndulos linfticos
metastsicos.

MANIFESTACIONES CLNICAS

A pesar de que en Mxico y en el mundo se realizan cada


ao un mayor nmero de endoscopias, las lesiones se
presentan habitualmente en etapas clnicas avanzadas.
El retraso en el diagnstico se debe a que el paciente
tarda en solicitar atencin mdica, a que el mdico trata
al paciente por sntomas disppticos sin una evaluacin
adecuada y a que el endoscopista no tiene la experiencia
suficiente para diagnosticar lesiones tempranas.
Los pacientes con cncer gstrico pueden presentar
una variedad importante de sintomatologa; sin embargo, cuando sta se presenta muchos de los tumores se
encuentran ya en etapas avanzadas.
En general, las lesiones tempranas no ocasionan sntomas y cuando se descubren es por la presencia de hemorragia del tubo digestivo alto o bajo, o por la presencia de sntomas similares a los de la enfermedad
acidopptica. La disminucin de peso indica enferme-

Cncer y linfoma gstrico


dad avanzada y esto implica una baja supervivencia. La
disfagia es sntoma de cncer en la unin gastroesofgica o a nivel del cardias. El vmito indica tumor en el antro, que se encuentra obstruyendo el ploro. Con la simple exploracin fsica es imposible detectar un cncer
gstrico temprano.
Los pacientes tienen prdida de peso y dolor abdominal, pero tambin pueden mostrar saciedad temprana,
anemia, astenia, anorexia, ataque al estado general, hemorragia del tubo digestivo, disfagia, obstruccin gstrica o masa palpable. Otras manifestaciones menos
frecuentes son derrame y taponamiento pericrdico. Algunas manifestaciones de enfermedad avanzada e incurable son la presencia de ascitis, la hepatomegalia, las
linfadenopatas supraclaviculares (ganglio de Virchow), la masa palpable y la ictericia.
As, los sntomas ms frecuentes se enlistan de la siguiente manera:

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. Dolor abdominal: en 60 a 70% de los pacientes.


2. Disminucin de peso: en 50% de los pacientes.
3. Otros sntomas:
a. Melena y hematemesis.
b. Nusea y vmito.
c. Astenia.
d. Anorexia.
e. Saciedad precoz.
f. Edema.
g. Disfagia: en los tumores de la unin esofagogstrica.

Figura 15--2. Imagen endoscpica de una carcinoma gstrico; se aprecia protrusin de los pliegues gstricos y una
zona ulcerada de bordes irregulares.

157

Signos ms frecuentes:
1. Masa abdominal palpable en el epigastrio: se relaciona con enfermedad avanzada.
2. Hepatomegalia y ascitis.
3. Caquexia.
4. Anemia: en 40% de los casos.
5. Adenopatas periumbilicales (signo de la hermana
Mara Jos), supraclaviculares izquierdas (ganglio de Virchow) y axilares izquierdas (ganglio de
Irish).
6. Sndromes paraneoplsicos:
a. Tromboflebitis migratoria.
b. Acantosis nigricans.
c. Coagulacin intravascular diseminada.
d. Anemia hemoltica microangioptica.

DIAGNSTICO

Por desgracia, el cncer temprano, que es altamente curable, no ocasiona sntomas y no existe una prueba de
laboratorio especfica que indique el cncer temprano;
a medida que el tumor crece, se producen manifestaciones que la mayora de las veces se manifiestan como
cualquier sntoma digestivo asociado con gastritis. Se
deben tomar en cuenta varios parmetros, como el examen clnico y semiolgico, los antecedentes personales
y familiares, y la correlacin de los estudios bioqumicos, radiolgicos, ecosonogrficos, y la endoscopia digestiva.
Cuando se sospecha la presencia de cncer gstrico
se realiza una endoscopia con toma de biopsia, la cual
se considera la piedra angular para diagnosticar el carcinoma gstrico y es ms sensitiva y especfica (figura
15--2).
Despus del diagnstico o en el transcurso del mismo
se cuenta con varias modalidades de evaluacin, como
la tomografa computarizada de abdomen, que es mejor
para la evaluacin de metstasis a distancia, en especial
de la lesin a los ganglios linfticos, las metstasis hepticas, la glndula suprarrenal y los ovarios (figura
15--3).
No existe un marcador tumoral especfico de esta
neoplasia, aunque el antgeno carcinoembrionario muchas veces est elevado en los pacientes con enfermedad avanzada y ha sido usado como marcador para monitorear la progresin de la enfermedad durante el
tratamiento.

158

Gastroenterologa clnica

(Captulo 15)
Cuadro 15--3. Estadios segn hallazgos
laparoscpicos de Oate--Ocaa y col.
Estadio
laparoscpico

Caractersticas
laparoscpicas

Correlacin
TNM

I
II

Sin invasin a serosa


Invasin a serosa
Con o sin metstasis a
ndulos linfticos perigstricos
Sin metstasis retroperitoneal a ndulos linfticos
Invasin a rganos adyacentes
Con invasin extensa
locorregional
Con o sin metstasis a
ndulos linfticos
retroperitoneales
Metstasis peritoneal,
ovrica o heptica
Con o sin invasin locorregional extensa

T1T2, M0
T3, M0

III
Figura 15--3. Tomografa computarizada del abdomen,
donde se aprecia el engrosamiento de las paredes del antro
gstrico, correspondientes a una linitis plstica.

IV

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE

Los resultados de los estudios de laboratorio en pacientes con enfermedad temprana son casi siempre normales, pero en enfermedad avanzada se encuentra anemia
por sangrado crnico y desnutricin que va de moderada a severa. Los estudios de gabinete tradicionales para
realizar el diagnstico son la serie esofagogastroduodenal (SEGD), en la que se pueden observar defectos de
llenado positivos o negativos, lesiones obstructivas o
infiltrantes, y la endoscopia. En los ltimos aos la endoscopia ha sustituido a la SEGD, porque ofrece una
mayor sensibilidad diagnstica (de 70 a 98%) y la posibilidad de tomar muestras para estudio histolgico,
diagnstico de infeccin por H. pylori y en casos de obstruccin parcial la posibilidad de colocar una sonda nasoyeyunal para alimentacin enteral o una prtesis intestinal para paliar la ictericia. Una de las mejores
tcnicas es la laparoscopia diagnstica, con hasta 94%
de eficacia, por lo que en algunos pases es un estudio
sistemtico para el diagnstico.
En 2001 Oate y col. publicaron un sistema de estadificacin basado en hallazgos laparoscpicos (cuadro
15--3). En ese estudio de 151 pacientes se habla de la importancia de contar con un sistema que permita decidir
el algoritmo teraputico a seguir y que, correlacionado
con el sistema TNM, proporcione una mejor perspectiva del pronstico. Segn los resultados obtenidos en
este estudio, las opciones teraputicas son las siguientes
(cuadro 15--3):

T4, M0

T1T4, M1

S Etapa I: reseccin radical.


S Etapa II: reseccin radical ms quimioterapia neoadyuvante o adyuvante, o protocolo de radioterapia (o ambos).
S Etapa III: reseccin radical o paliativa ms quimioterapia neoadyuvante o protocolo de radioterapia (o ambos).
S Etapa IV: reseccin paliativa, derivacin gastroyeyunal ms quimioterapia neoadyuvante o protocolo de radioterapia (o ambos).

EVALUACIN DE
LA EXTENSIN TUMORAL

El objetivo de la evaluacin es identificar todas las lesiones y determinar si existe invasin a rganos adyacentes, si existe enfermedad ganglionar y metstasis a
distancia, y si la lesin primaria podr ser resecada. La
extensin tumoral es, entonces, la base para determinar
el manejo y el tipo de reseccin a realizar una vez que
se diagnstica cncer gstrico. En cuanto se establece la
etapa clnica preoperatoria se obtiene un pronstico segn el lineamiento proyectado por los diferentes tratamientos que, como se sabe, son multimodales.
La tomografa computarizada (TC) permite evaluar
el grosor y la morfologa de la pared gstrica (figura

Cncer y linfoma gstrico

159

Cuadro 15--4. Clasificacin TNM


de cncer gstrico
Etapa 0
Etapa I
IA
IB
Etapa II
Etapa III
IIIA
IIIB
Etapa IV

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 15--4. Ultrasonido endoscpico de un paciente con


linitis plstica; ntese la extensin del tumor a todas las
capas del estmago (T).

15--3) con la administracin oral de 400 a 600 mL de


agua, y diferenciar las lesiones tempranas de las localmente avanzadas. De igual modo, ofrece la posibilidad
de evaluar los relevos ganglionares y si existe presencia
o ausencia de metstasis heptica, ovrica o pulmonar.
La evaluacin de la profundidad de la infiltracin
tumoral en la pared gstrica y la invasin ganglionar se
realiza con mejores resultados mediante un ultrasonido
endoscpico (USE). La laparoscopia es un mtodo que
permite examinar la diseminacin peritoneal y la evaluacin microscpica de la cavidad peritoneal; es una
tcnica muy ventajosa, ya que permite la toma de biopsias de lesiones sospechosas y facilita el lavado peritoneal para la deteccin microscpica de clulas tumorales libres en la cavidad peritoneal (figura 15--4).
La clasificacin ms utilizada en Occidente para evaluar por etapas clnicas esta enfermedad es el sistema
TNM, que incluye la profundidad de la lesin, la presencia y cercana a la lesin de enfermedad ganglionar, y la
presencia de metstasis hepticas (cuadro 15--4).

MARCADORES TUMORALES

Los marcadores tumorales sricos hasta ahora descritos


tienen poca utilidad clnica. El antgeno carcinoembrionario (ACE) y el CA 19--9 se encuentran elevados entre
20 y 30% de los pacientes, pero en estadios iniciales se

Tis, N0, M0
Se subdivide en IA y IB
T1, N0, M0
T1, N1, M0 o T2a/b, N0, M0
T1, N2, M0, o T2a/b, N1, M0, o T3, N0, M0
Se subdivide en IIIA y IIIB
T2a/b, N2, M0, o T3, N1, M0 o T4, N0, M0
T3, N2, M0
T4, N1--3, M0, o T1--3, N3, M0, o cualquier
T, cualquier N, M1

encuentran en niveles normales, por lo que carecen de


especificidad. Los CA 72--4 se encuentran elevados en
60 a 70% de los pacientes con enfermedad avanzada y
aunque son tambin inespecficos, pueden ser utilizados para monitorear la progresin tumoral durante el
tratamiento. Tambin tienen implicaciones pronsticas,
ya que se ha descrito que los niveles elevados de CA
72--4 manifiestan mal pronstico en pacientes con cncer gstrico.

ESCRUTINIO PARA
LA DETECCIN TEMPRANA

En los pases con una alta incidencia, como Japn, Chile, China y Corea, se han realizado programas de escrutinio para diagnosticar a un mayor nmero de pacientes
con lesiones tempranas (50% en Japn), lo cual refleja
un mayor nmero de pacientes que pueden ser curados.
En otros pases donde la incidencia no es elevada es probable que no se justifiquen estos programas, ya que su
costo es elevado. En Chiapas, Mxico, donde la incidencia de esta tumoracin parece ser ms elevada que
en otras regiones del pas, se han iniciado programas de
escrutinio. Sin embargo, en este momento se realizan
estudios epidemiolgicos que definirn nuestras posturas en esta y otras reas geogrficas en el futuro.
La laparoscopia no es reconocida en todo el mundo
por la falsa creencia del aumento en el nmero de metstasis peritoneales en el rea de colocacin de puertos, lo
cual en realidad tiene poca incidencia. Esta tcnica tiene
la enorme ventaja de la recuperacin temprana, el egreso temprano del hospital, la disminucin del dolor y la
buena evolucin.

160

Gastroenterologa clnica

(Captulo 15)

TRATAMIENTO

Clasificacin macroscpica
de cncer gstrico temprano

Clasificacin del
estudio

Tipo bsico

En etapas tempranas, el cncer gstrico puede ser tratado por endoscopia, aunque no es comn que se presente
en etapas tempranas. En general, el tratamiento ms
efectivo y usado es el quirrgico, con remocin del tumor primario y reseccin de los ndulos linfticos adyacentes.

Tratamiento quirrgico
En el siglo XIX Teodoro Billroth realiz la primera reseccin de adenocarcinoma del antro con una gastrectoma distal. Gracias a este suceso y a los avances en anestesiologa y el conocimiento del arte quirrgico se
extendi la ciruga gstrica a resecciones ms amplias.
La reseccin es el nico tratamiento potencialmente
curativo para el cncer gstrico localizado y el tratamiento de eleccin. El tipo de ciruga depende de los hallazgos, de la edad y la evaluacin general del paciente,
ya que slo se recomienda realizar laparotoma a los
pacientes en los que, por los estudios de extensin, se
determine que la lesin ser extirpada en su totalidad.
El tipo de abordaje quirrgico depende de la localizacin y extensin tumoral. Para las lesiones proximales
se recomienda realizar una gastrectoma total ms una
esplenectoma, as como para las lesiones que invaden
por arriba de la capa muscular; la gastrectoma proximal
sin esplenectoma se recomienda para las lesiones limitadas a la mucosa o submucosa. Para las lesiones distales, la gastrectoma subtotal es el procedimiento quirrgico de mayor aceptacin, siempre y cuando sea factible
dejar un margen de 3 cm desde el borde proximal del
tumor en lesiones de tipo intestinal y de 5 cm en lesiones
de tipo difuso. Este procedimiento tiene menor morbilidad operatoria, ya que en el caso de la gastrectoma total, la fstula de la anastomosis esofagoyeyunal es una
complicacin peligrosa que aparece hasta en 8.2% de los
casos y est relacionada con la agresividad que se aplique
durante el procedimiento quirrgico (figura 15--5).
Desde hace poco se empez a utilizar la clasificacin
R, para definir si se realiz una reseccin curativa o no:
S Reseccin R0: en los pacientes que no se deja enfermedad residual.
S Reseccin R1: en los pacientes que se deja enfermedad residual microscpica.
S Reseccin R2: en los pacientes que se deja enfermedad residual macroscpica.

Tipo protruido

IIa
IIb
IIc
III

Tipo deprimido

IIa + IIc

Tipo combinado

IIc + III
Figura 15--5. Clasificacin endoscpica de cncer gstrico.
(The Japanese Research Society for Gastric Cancers; modificada mediante Bormann system.)

Hay otros procedimientos quirrgicos menores que se


recomiendan cuando la paliacin de la obstruccin, la
perforacin o la hemorragia son la nica opcin en pacientes con enfermedad avanzada.
La presencia de metstasis a los ganglios linfticos es
uno de los factores pronsticos de mayor importancia.
El drenaje linftico alrededor del estmago es extenso,
por lo que para determinar con mayor exactitud el sitio
de invasin el drenaje linftico se dividi en dos niveles.
El primero incluye los ganglios perigstricos, que se
ubican sobre la curvatura menor y mayor del estmago;
el segundo nivel incluye los ganglios de la arteria gstrica izquierda, la heptica comn, la esplnica y el tronco celiaco (cuadro 15--5). Las resecciones donde se incluye el primer nivel ganglionar se conocen como
resecciones D1; las que que incluyen el primero y segundo niveles se llaman D2. Existe controversia para la
determinacin del tipo de linfadenectoma que deber
realizarse, pues algunos investigadores piensan que la
linfadenectoma es innecesaria y otros la consideran
parte fundamental del procedimiento quirrgico.
Las razones por las cuales la linfadenectoma no ha
tenido la aceptacin mundial esperada incluyen el hecho
de que este procedimiento puede aumentar la morbimortalidad operatoria y no ofrece un mayor nivel de supervivencia; sin embargo, algunos estudios han demostrado que estos puntos son injustificados. No obstante,
deben realizarse ms estudios que evalen la linfadenectoma D1 contra la linfadenectoma D2 y demuestren

Cncer y linfoma gstrico


Cuadro 15--5. Ganglios linfticos del estmago
a. Ganglios linfticos perigstricos
S Pericrdicos derechos
S Pericrdicos izquierdos
S De curvatura menor
S De curvatura mayor
S Suprapilricos
S Infrapilricos
b. Ganglios linfticos extraperigstricos
S De arteria gstrica izquierda
S De arteria heptica comn
S De tronco celiaco
S Del hilio esplnico
S De la arteria esplnica
S Del ligamento hepatoduodenal
S Retropancreticos
S Periarticos
S De la arteria clica media
S De la raz del mesenterio
Japanese Research Society for Gastric Cancer. The general rules
for gastric cancer study in surgery and pathology. Jpn J Surg 1981;
111:127.

161

La gastrectoma total y subtotal con omentectoma y


diseccin radical de los ganglios linfticos se ha utilizado en Japn como tratamiento para el cncer gstrico
temprano durante dos dcadas. Algunos cirujanos japoneses limitan la reseccin de los ganglios linfticos para
tumores de la pared intramucosa. En 36% de los pacientes con reseccin R2 con diagnstico intraoperatorio de
cncer gstrico incipiente se realiza una examinacin
histolgica de la invasin de la submucosa. Se lleva a
cabo una reseccin R--2 para aumentar la supervivencia
de los pacientes con ganglios linfticos positivos. En
Japn, la mortalidad posterior a la gastrectoma total se
encuentra en un rango de 1.8 a 8% y se considera alta en
comparacin con la gastrectoma subtotal, la cual ocasiona una mortalidad de 0.4%. Los cirujanos japoneses
han reportado en algunos estudios una supervivencia de
90% a cinco aos con el uso de cualquiera de las siguientes cirugas: gastrectoma total, gastrectoma subtotal, R1 o R2, las cuales tienen una recurrencia tumoral
de 2.7%.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tratamiento mdico
qu tipo de procedimiento es el ms adecuado para incrementar la supervivencia, en especial en el subgrupo
de pacientes con enfermedad N1 o N2 a quienes se les
realizan resecciones curativas. En 1982 Gunderson y
Sosin reportaron que 88% de los pacientes sufrieron enfermedad locorregional despus de someterse a ciruga
curativa. Por desgracia, la supervivencia a cinco aos de
los pacientes con metstasis hepticas de origen gstrico es muy baja y la reseccin de stas no mejora los
resultados; sin embargo, la supervivencia con quimioterapia intraarterial es mejor en los pacientes con metstasis de origen gstrico. La razn de este fenmeno se desconoce, aunque s se conoce la mayor sensibilidad de las
clulas del cncer gstrico a la quimioterapia.
La gastrectoma subtotal con linfadenectoma es el
procedimiento quirrgico de eleccin en EUA para tratar el cncer gstrico temprano, mientras que la gastrectoma total se elige para el cncer gstrico temprano proximal o multifocal; la mortalidad operatoria despus de
la gastrectoma total es menor de 7% y la recurrencia es
de 6.8% de los casos reportados en un lapso de 30 aos.
Los cirujanos de Europa realizan la gastrectoma total o subtotal ms linfadenectoma radical (reseccin
R2). Los resultados de la gastrectoma subtotal han sido
muy similares a los obtenidos con la gastrectoma total.
En Europa, la ciruga combinada ha reportado una mortalidad de cerca de 2%, con una supervivencia a cinco
aos hasta de 100%. La recurrencia tumoral se ha presentado en 9.9% de los pacientes.

Hoy en da, no slo la ciruga es el tratamiento primordial curativo para el cncer gstrico, ya que diversas
investigaciones han demostrado que la induccin preoperatoria de quimioterapia seguida de quimiorradioterapia posoperatoria es potencialmente responsable de
una mayor supervivencia.

Tratamiento adyuvante
A pesar de lo atractivo que resulta administrar un tratamiento adyuvante entre los pacientes que han sido resecados y tienen posibilidades elevadas de recurrencia
sistmica, a la fecha no se ha demostrado que la quimioterapia posoperatoria mejore la supervivencia de los pacientes resecados. La terapia adyuvante posoperatoria
est en investigacin, con el fin de demostrar su beneficio. En la mayora de los estudios se han combinado
5--fluorouracilo o 5--FU (350 mg/m2/da), adriamicina
(40 mg/m2) y mitomicina C (80 mg/m2), y en un metaanlisis en el que se incluyeron la mayora de los estudios
sorteados no se ha demostrado beneficio en cuanto a la
supervivencia. No obstante, los resultados preliminares
de un trabajo multicntrico aleatorizado en pacientes
donde se utiliz epidoxorrubicina, leucovorin y 5--fluorouracilo se demostr una mejor supervivencia y un retardo consistente en la recurrencia de la enfermedad
metastsica. Por ello, se debe continuar la investigacin

162

Gastroenterologa clnica

en esta rea, para determinar los factores pronsticos


que ayudarn a definir el grupo de pacientes que obtendrn el mayor beneficio con este manejo.

Tratamiento neoadyuvante
La justificacin para el uso de tratamiento neoadyuvante con quimioterapia o radioterapia, o la combinacin de
ambos, es la reduccin del volumen tumoral y la micrometstasis que biolgicamente predispone este tipo de
tumor, para incrementar las posibilidades de reseccin
curativa, ya que el tratamiento preoperatorio permite un
tratamiento precoz de la enfermedad sistmica sin el retraso inducido por la ciruga. Por otro lado, es muy til
en pacientes con tumores localmente avanzados, ya que
puede disminuir el tamao tumoral e incrementar las
posibilidades de reseccin completa. Los medicamentos que ms se usan son el etopsido, la doxorrubicina,
el cisplatino y el 5--FU. En diversos estudios se han observado respuestas histolgicas del tumor primario hasta en 75% de los casos, de las metstasis hepticas en
81% y de la invasin peritoneal en 18%; adems se han
observado respuestas clnicas hasta en 49% de los casos. La complicacin ms frecuente con este manejo fue
la neutropenia. En la actualidad se llevan a cabo diversos estudios prospectivos en EUA, que han demostrado
una baja toxicidad as como una morbilidad y una mortalidad operatorias aceptables y al parecer una mejor
supervivencia, pero deben realizarse ms protocolos de
investigacin hasta definir su postura.
Otras formas de tratamiento, como la combinacin
de radioterapia y quimioterapia, pueden ofrecer tambin efectos benficos. En 1984 Moertel y col. analizaron a 72 pacientes, a los cuales se les aplic quimioterapia posoperatoria con 5--FU ms radiacin externa. La
supervivencia en el grupo control fue de 4% a cinco
aos y la supervivencia del grupo tratado fue de 23% a
cinco aos, con lo que se observ una importante diferencia en los resultados.
La quimioterapia va intraperitoneal es una forma de
administracin de quimioterapia adyuvante que tiene
una mayor eficacia que las terapias intravenosas, sobre
todo en el manejo de las metstasis y los ganglios linfticos intraperitoneales. Dixon fue el primero en estudiar
la quimioterapia intraperitoneal en 1957 y despus lo
hicieron otros autores. En ese primer estudio se compararon 89 pacientes con tratamiento quirrgico contra 82
pacientes con tratamiento con thiotepa por va intraperitoneal, intraportal e intravenosa. La segunda fase del estudio compar a un grupo control de 183 pacientes, a los
que se les administr placebo, contra 177 pacientes sor-

(Captulo 15)
teados a quienes se les administr thiotepa intraperitoneal e intravenosa. No se registr una diferencia significativa en la supervivencia a 5 y 10 aos. Sin embargo,
Kimura y col. mostraron un impacto en la supervivencia
en dos grupos de pacientes que recibieron quimioterapia intraperitoneal e intravenosa. Fujimura y col. usaron
perfusin peritoneal hipertrmica con mitomicina C y
cisplatino en pacientes con diseminacin peritoneal del
tumor y observaron ventajas en la supervivencia.
La hipertermia y la quimioterapia intraperitoneal
continua bajo investigacin clnica en un futuro podrn
tener un lugar adecuado para su aplicacin.
Para pacientes con enfermedad avanzada existen diferentes procedimientos paliativos, como la gastroyeyunostoma y la yeyunostoma, que le permiten al paciente continuar bajo alimentacin oral o enteral. El
tratamiento para el cncer gstrico debe adaptarse en
forma individualizada, bajo las reglas establecidas.
Otros tipos de tratamiento se estn evaluando en ensayos clnicos e incluyen la terapia biolgica, que estimula la capacidad del sistema inmunitario para controlar
el cncer; este tratamiento tambin se llama inmunoterapia, y en l se emplean sustancias producidas por el
cuerpo o elaboradas en un laboratorio para estimular, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra
la enfermedad.
La quimioinmunoterapia se ha llevado a cabo gracias
al desarrollo de agentes inmunoteraputicos. La evaluacin del tratamiento adyuvante con inmunoteraputicos
para el cncer gstrico ha sido de gran inters, en especial en Japn y Corea. En 1986 Yamamura y col. compararon la ciruga sola (43 pacientes) con la ciruga ms
5--FU, ms mitomicina C, con (39 pacientes) o sin (40
pacientes) la adicin de un extracto de estreptococo: OK
432. La diferencia en la supervivencia de los pacientes
del grupo control de ciruga y del grupo de ciruga ms
quimioterapia no fue significativa.
Por otro lado, Ochiai y col. evaluaron a 39 pacientes
que recibieron mitomicina C, 5--FU, citosina arabinsida e inmunoterapia a base de extracto de pared celular
de bacilo Calmette--Gurin (BCG), 35 pacientes que recibieron quimioterapia y 24 pacientes que se trataron
slo con ciruga. La supervivencia fue mayor en los pacientes con quimioinmunoterapia en los que la ciruga
no fue efectiva. No se presentaron diferencias respecto
a la supervivencia de los pacientes a los que se les realiz ciruga con fines curativos.
En 1988 Kim compar los resultados de los pacientes
en los cuales us extracto de nocardia ms quimioterapia y los de los pacientes en quienes se realiz slo ciruga. Se obtuvo una ventaja significativa en el tratamiento combinado (74 pacientes) comparado con el grupo

Cncer y linfoma gstrico


control de tratamiento quirrgico (64 pacientes). En
otro estudio, que tambin realiz Kim en 1991, se compar el tratamiento quirrgico solo contra la quimioterapia con o sin extracto de nocardia; la inclusin del paciente fue valorada con el tratamiento de quimioterapia
ms ciruga. La supervivencia a cinco aos fue superior
en los pacientes a los que se les agreg inmunoterapia.
La supervivencia en el grupo control (94 pacientes) fue
de 24.4% a cinco aos, en el grupo con quimioterapia
(77 pacientes) fue de 29.8% a cinco aos y el grupo con
quimioinmunoterapia (159 pacientes) fue de 45.3% a
cinco aos.
El trabajo de estos investigadores confirma que hay
una puerta abierta a la investigacin del beneficio de la
inmunoquimioterapia adyuvante en el tratamiento del
cncer gstrico.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

PRONSTICO

En los pases de baja incidencia el pronstico del cncer


gstrico es desalentador, ya que la mayora de los casos
son detectados en etapas clnicas avanzadas y la supervivencia promedio a cinco aos oscila entre 5 y 15%.
Por otro lado, en los pases con mayor incidencia, donde
las lesiones tempranas son diagnosticadas con mayor
frecuencia, la supervivencia global se acerca a 45%. No
obstante, se han identificado factores independientes
que influyen negativamente en el pronstico, como la
escasa diferenciacin histolgica, el tamao tumoral
mayor de 10 cm, los tumores de localizacin proximal,
el tumor Bormann tipo IV, el tumor tipo difuso, la variedad adenoescamosa, el tumor mucinoso, los tumores
irresecables, la presencia de tumor residual en el lecho
quirrgico y las metstasis ganglionares. Los tumores
diagnosticados en etapas clnicas tempranas tienen posibilidades de curacin de hasta 60%. De 85 a 95% de
los cnceres gstricos precoces sobreviven ms de cinco aos a la operacin; en los casos de cncer avanzado,
slo 5% de los pacientes tratados sobreviven ms de
cinco aos, tomando en cuenta el parmetro ganglionar;
en cambio, en los casos con ganglios negativos (N0) la
supervivencia a cinco aos es mayor de 90% y los pacientes con ganglios positivos slo sobreviven 35%.
Los sitios ms frecuentes de recurrencia son los locorregionales en el peritoneo, los ganglios linfticos y las
metstasis hepticas. El pronstico de los pacientes con
linfomas es mejor y est dado por la profundidad de la
lesin y el tamao tumoral.

163

PREVENCIN

Los estudios epidemiolgicos han sugerido estrategias


para la prevencin del cncer gstrico, como los cambios dietticos, que consisten en eliminar el alto consumo de alimentos salados, aumentar la ingestin de frutas frescas y verduras, en especial ctricos y otros
alimentos que contienen vitamina C, as como incrementar el consumo de alimentos que contienen cido linoleico.
En el caso de infeccin por H. pylori es importante
que los niveles de higiene alimenticia sean los adecuados para disminuir el riesgo de transmisin fecal--oral
al mnimo. Esto puede lograrse si las medidas sanitarias
ayudan a disminuir la prevalencia de las gastroenteritis
infecciosas. Asimismo, ante el historial familiar de infeccin por H. pylori o ante indicios de dicha infeccin,
aun sin los antecedentes familiares, debe recurrirse al
tratamiento de erradicacin de dicha bacteria. En las regiones con deficiencia de vitaminas B y C, principalmente en los pases en desarrollo como Mxico, se deber incrementar la ingesta de suplementos vitamnicos.
Es necesario prevenir la morbilidad y la mortalidad
mediante la deteccin y el tratamiento precoces de las
lesiones precancerosas o etapas tempranas del cncer, y
llevar a cabo una rehabilitacin despus de un tratamiento curativo o paliativo.

CNCER GSTRICO INCIPIENTE

La frecuencia de presentacin en Mxico es quiz menor de 3% de los casos de carcinoma gstrico; sin embargo, en Japn corresponde a 45% y en EUA a 20%.
Desde 1981 llam la atencin la terminologa que debe
utilizarse en espaol para referirse al carcinoma gstrico temprano. El trmino ingls early gastric cancer
no debe traducirse como cncer gstrico temprano,
porque el trmino temprano hace referencia al momento del da que ocurre despus de que sale el sol, por
lo cual se ha decidido usar el concepto incipiente. En
EUA, es raro detectar el cncer gstrico incipiente, en
contraste con los resultados de los japoneses, que s detectan a los pacientes con enfermedad temprana.
El carcinoma gstrico incipiente se refiere a todos los
adenocarcinomas que invaden la profundidad de la mucosa y la submucosa hasta la lmina propia del estmago, y tambin se conoce con el nombre de cncer gs-

164

Gastroenterologa clnica

(Captulo 15)

trico superficial, sin importar su tamao ni la presencia


de metstasis ganglionares o de metstasis a distancia.
La frecuencia con que se diagnostica ha aumentado,
como resultado de mejores evaluaciones endoscpicas.
En los pases de baja frecuencia slo se diagnostica entre 5 y 10% de los casos y en los de alta frecuencia, donde se realizan estudios de escrutinio, como Japn, se
diagnostica en ms de 35% de los casos.
El diagnstico de esta lesin temprana debe establecerse con base en las caractersticas morfolgicas e histolgicas de diseminacin superficial, invasin y extensin de la metstasis, por lo que se ha clasificado en tres
tipos morfolgicos:
1. Tipo I (tipo protruido): existe protrusin tumoral
evidente.
2. Tipo II (tipo superficial): no hay protrusin o depresin, y se divide en:
S Tipo IIa: ligeramente protruido.
S Tipo IIb: plano.
S Tipo IIc: ligeramente deprimido.
3. Tipo III: excavado. La frecuencia de invasin ganglionar de estas lesiones es de 13% (4% en lesiones intramucosas y 19% en lesiones submucosas).
En Japn, donde se tiene la mayor experiencia con cncer gstrico incipiente en el mundo, se describi una
clasificacin especfica para esta lesin. El cncer se
puede presentar de modo combinado y representa el
principal factor de riesgo para metstasis ganglionares,
de manera que el tratamiento de eleccin depende principalmente de esta clasificacin (figura 15--5).
Varios autores enfatizan la necesidad de evaluar adecuadamente la invasin al resto de las paredes del estmago, as como la probabilidad de que surja la enfermedad metastsica, por lo que se debe realizar un
ultrasonido endoscpico, que ha demostrado grandes
ventajas en la decisin de la conducta teraputica (figura 15--6). En trminos generales, la menor posibilidad
de presentar metstasis ganglionares ocurre en el cncer
gstrico incipiente intramucoso, tipo I, tipo intestinal de
Lauren con tamao mximo de 5 cm.
En Japn, el tratamiento de estas lesiones dej de ser
la gastrectoma radical con linfadenectoma D2 para
convertirse en procedimientos menos agresivos, como
las resecciones en cua de la pared gstrica, las resecciones endoscpicas o las resecciones laparoscpicas
de la mucosa. La evaporacin endoscpica con lser se
reserva para los casos tempranos, ya sean tipo I o IIa menores de 10 mm, y lesiones tipo IIb o IIc de menos de
15 mm. Los canceres gstricos incipientes de este tipo

Figura 15--6. Ultrasonido endoscpico de un tumor superficial que respeta la membrana basal.

tratados de esta forma presentan una frecuencia de curacin cercana a 100%, aunque algunos pacientes requieren varios procedimientos endoscpicos resectivos y
una vigilancia estrecha con endoscopia y biopsias repetidas (figura 15--7).
Estos procedimientos ofrecen una mejor calidad de
vida y cuando se aplican adecuadamente ofrecen los mismos resultados que los procedimientos ms agresivos.
La complicacin ms comn es la recurrencia local, por
lo que deber mantenerse una vigilancia constante.
En 1996 el Centro Nacional de Cncer de Tokio public un estudio de 1 196 pacientes con cncer gstrico

Tipo I
prominente
IIa
IIb
IIc

Tipo II
superficial

Tipo III
ulcerado

Tipo III + IIc


Tipo IIc + III
Figura 15--7. Clasificacin endoscpica de cncer gstrico
temprano propuesta por la Japanese Research.

Cncer y linfoma gstrico


intramucoso, en el que se encontraron metstasis de
ganglios linfticos en 43 casos (3.5%). Se identific que
los principales factores pronsticos determinantes de
metstasis en los ganglios linfticos son la edad, el tipo
macroscpico, el tamao del tumor, el grado de diferenciacin, la presencia de ulceracin y la invasin microscpica de los ganglios linfticos. En dicho estudio se
sustenta la conducta quirrgica conservadora y la inutilidad de la linfadenectoma en pacientes con adenocarcinoma intramucoso con tumores pequeos sin invasin
de ganglios linfticos y sin ulceracin.
En otro estudio realizado por Ishigami en 1999 de
170 casos de cncer gstrico incipiente con invasin
hasta la submucosa, se encontraron 76 casos (44%) de
metstasis a los ganglios linfticos y se describi que la
invasin microscpica a los vasos linfticos es el principal factor que determina la presencia de metstasis a los
ganglios linfticos.

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LINFOMA GSTRICO PRIMARIO

El aparato digestivo es el sitio ms frecuente de desarrollo de linfomas no--Hodgkin extranodales. La mayora


se diagnostican en el estmago, pero slo 5% constituyen las neoplasias malignas del mismo. Su origen se ha
relacionado con la infeccin por Helicobacter pylori,
enfermedades autoinmunitarias e inmunodeficiencias
(incluidos los pacientes con serologa positiva para VIH
o sndrome de inmunodeficiencia adquirida).
En 1961 Dawson y col. describieron el linfoma gstrico primario como una lesin gstrica maligna con
ausencia de linfadenopatas superficiales y mediastinales al momento de su presentacin, y frmula blanca
normal, que al momento de la laparotoma slo constituye una enfermedad ganglionar adyacente sin enfermedad tumoral en el hgado y el bazo (figura 15--8).
Esta lesin afecta con mayor frecuencia al gnero
masculino en una relacin de 1.5:1 y surge la mayora
de las veces entre los 50 y los 70 aos de edad. Las manifestaciones clnicas son inespecficas, ya que pueden simular enfermedad acidopptica u otras lesiones gstricas, aunque entre ellas se incluyen la anorexia, la
saciedad temprana, la prdida de peso y la fatiga. Otros
sntomas, como fiebre y sudoracin nocturna, ocurren
en menos de 10% de los casos.
La mayora de los pacientes presentan dolor epigstrico, el cual mejora con la administracin de medicamentos antisecretores, y cerca de la mitad tienen masa

165

Figura 15--8. Imagen histolgica de un linfoma gstrico.

epigstrica. La endoscopia y la SEGD son los estudios


ms usados para realizar el diagnstico, ya que pueden
demostrar datos indicadores de lcera pptica, efecto de
masa o engrosamiento de la pared o de los pliegues gstricos (figura 15--9). La tomografa computarizada ayuda a evaluar la extensin tumoral, aunque el ultrasonido
endoscpico, con el adecuado entrenamiento, define
con mayor exactitud el grado de invasin tumoral a la
pared gstrica y a los ganglios linfticos regionales.
Otros estudios que sirven para definir la etapa de esta
lesin son el frotis de sangre perifrica, la telerradiografa de trax, el aspirado de mdula sea y el gammagrama seo con galio, as como la laringoscopia indirecta,
que sirve para evaluar el anillo de Waldeyer.

Figura 15--9. Endoscopia que muestra una lesin ulcerada


cubierta con fibrina, con pliegues prominentes, correspondiente a un linfoma gstrico.

166

Gastroenterologa clnica

El sistema de clasificacin de etapas ms utilizado en


la actualidad es el que describen Shimodaira y col., y
que es muy similar al TNM utilizado para el adenocarcinoma gstrico. Los factores de mayor influencia pronstica son la invasin de la pared gstrica, el tamao
tumoral, la presencia de metstasis ganglionares y a distancia, el alto grado y la variedad difusa. La mayora (>
90%) son linfomas no--Hodgkin de clulas B e incluyen
lesiones de bajo grado de la mucosa asociada con tejido
linfoide (MALT) y linfomas de clulas B de alto grado.
El linfoma MALT o MALToma se relaciona con la
infeccin por H. pylori en 92% de los casos, por lo que
se ha indicado que esta lesin se inicia con la infeccin
de H. pylori, que provoca al principio gastritis crnica
antral, metaplasia intestinal y acmulo de folculos linfoides organizados, y posteriormente displasia y carcinoma o linfoma. Esta informacin es muy interesante,

(Captulo 15)
pues se han reportado casos donde la erradicacin de H.
pylori lleva a la regresin del MALToma e incluso a la
curacin.
Debido a que se han utilizado diversas formas de tratamiento con buenos resultados y al nmero de pacientes
de las diferentes series presentadas en la literatura mundial, no se pueden realizar conclusiones firmes. El tratamiento debe basarse en la extensin y el tipo de la lesin.
En las lesiones mucosas y submucosas de bajo grado
(MALTomas) se puede erradicar H. pylori y mantener al
paciente bajo estricta vigilancia; en las lesiones que infiltren la pared gstrica se deber intentar la reseccin y, si
existe invasin a la serosa o enfermedad ganglionar, se
recomienda la quimioterapia adyuvante (CHOP: ciclofosfamida, hidroxidaunomicina, oncovin y prednisona); para las lesiones irresecables la radioterapia combinada con quimioterapia ofrece los mejores resultados.

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Captulo

16

Tumores estromales gastrointestinales


Antonio Ramos de la Medina

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

DEFINICIN

El origen celular de estos tumores se conoci hasta


1998, cuando Hirota y col. secuenciaron el protooncogn c--kit en 46 de 49 GIST estudiados, revelando mutaciones en los dominios transmembrana y de tirosincinasas. El protooncogn c--kit localizado en el brazo largo
del cromosoma 4 (4q11--q12) codifica para KIT, un receptor transmembrana de tirosincinasas. El KIT es una
glicoprotena transmembrana de 145 kD, cuyo ligando
es el factor de clulas madre (stem cell factor: SCF).
Dos molculas del SCF se unen a un dmero de KIT para
resultar en la fosforilacin del dominio de cinasas induciendo seales de proliferacin y diferenciacin. Su
funcin principal se encuentra en el desarrollo de la hematopoyesis normal y en la migracin de las clulas
germinales, y tiene una funcin importante en la melanognesis y en el desarrollo de los mastocitos y de las
clulas intersticiales de Cajal (CIC) que forma el marcapasos intestinal.
Cuando el KIT se encuentra mutado las CIC crecen
de manera independiente y no requieren la presencia del
SCF.
Debido a estas observaciones, el origen celular propuesto lo constituyeron las CIC, ya que el desarrollo de
ellas depende de la interaccin entre SCF--KIT; al igual
que los GIST, expresan c--kit y CD34, adems de que
son negativas para desmina y S--100. Miettinen y col.
propusieron que el origen celular era en las clulas madre multipotenciales mesenquimatosas, debido a que se
han reportado tumores fenotpicamente idnticos a los
GIST originados en el epipln y el mesenterio, donde no
existen CIC. Los anlisis inmunohistoqumicos y de ultraestructura recientes han demostrado que los tumores
anteriormente clasificados como leiomiomas, leiomiosarcomas o tumores del sistema autnomo gastrointesti-

Las neoplasias del estroma gastrointestinal son los tumores benignos no epiteliales ms comunes del tubo digestivo, aunque representan slo 1% de las neoplasias
malignas gastrointestinales.
Estas neoplasias se dividen en dos grupos: uno de tumores mesenquimatosos poco frecuentes, entre los que
se encuentran los lipomas, los schwannomas, los hemangiomas y los leiomiomas, y sus contrapartes malignas. El otro grupo incluye los tumores estromales, que
en conjunto se denominan tumores estromales gastrointestinales (GIST).
La frecuencia estimada de estas afecciones es de 15
a 20 casos nuevos por cada milln de habitantes al ao.
No obstante, son las neoplasias mesenquimatosas ms
frecuentes del tracto gastrointestinal. Hasta inicios de la
dcada de 1990 estas neoplasias gastrointestinales se
consideraban leiomiosarcomas, debido a sus caractersticas histopatolgicas. Sin embargo, los estudios inmunohistoqumicos de estas neoplasias llevados a cabo durante esa dcada demostraron que algunos tumores
clasificados como GIST eran de origen muscular, mientras otros carecan de marcadores musculares tpicos de
los leiomiosarcomas. Por esta razn, un gran nmero de
expertos consideraron la necesidad de dejar de utilizar
el trmino sarcoma al referirse a ellos. En 1983 Mazur
y Clark acuaron el trmino GIST (gastrointestinal
stromal tumor) para referirse a las neoplasias gastrointestinales no epiteliales sin caractersticas ultraestructurales de msculo liso o positividad inmunohistoqumica
para clulas de Schwann (antgeno S--100).
169

170

Gastroenterologa clnica

nal (GANT) son en realidad GIST. Los GIST tien para


el antgeno CD117, eptope del receptor KIT de tirosincinasa, en al menos 80% de los casos. De 60 a 70%
expresan CD34, una glicoprotena transmembrana encontrada en las clulas endoteliales y las clulas hematopoyticas progenitoras. Slo 40% expresan actina de
msculo liso.

PRESENTACIN CLNICA

Los GIST ocurren casi por igual en los hombres y en las


mujeres, aunque los reportes recientes mencionan cierto predominio por el sexo masculino. La edad promedio
al momento del diagnstico es de 60 aos y la mayora
de los casos son espordicos asociados con mutaciones
somticas, aunque se han identificado casos familiares
con mutaciones en el gen KIT.
El lugar de presentacin ms frecuente es el estmago (de 40 a 70%), pero pueden encontrarse en otras partes del tracto gastrointestinal, como el intestino delgado
(de 20 a 40%), el colon y el recto (de 5 a 15%) y en menos de 5% en el esfago, el epipln, el mesenterio o el
retroperitoneo.
Casi siempre crecen en forma endoftica paralelos al
lumen del tubo digestivo con zonas de necrosis o ulceracin de la mucosa. Su tamao vara de unos cuantos
milmetros hasta 40 cm de dimetro o ms. Alrededor
de 95% se presentan como un tumor primario solitario
y entre 10 y 40% de los casos invaden los rganos adyacentes.
La presentacin de estos pacientes no es especfica,
pero muestran distensin o dolor abdominal, una masa
palpable, sangrado y anemia. Los GIST pueden ser causa de obstruccin intestinal, perforacin o fiebre, y la
mayora de las veces se descubren durante una laparotoma de urgencia. En algunas ocasiones son hallazgos incidentales durante una endoscopia o una ciruga. Se
reporta que de 15 a 50% presentan enfermedad metastsica al momento del diagnstico. Los sitios ms frecuentes de metstasis son el peritoneo y el hgado. Al
menos 50% de los tumores recurren a pesar de su reseccin completa.
Una caracterstica tpica de estos tumores es que la
mayor parte de las recurrencias son exclusivamente intraabdominales.
Las metstasis extraabdominales son poco comunes,
al igual que la invasin a los ganglios linfticos regionales.

(Captulo 16)

DIAGNSTICO

El diagnstico se lleva a cabo de manera similar al de


otros tumores del tracto gastrointestinal. La mayor parte
de estos tumores se encuentran inicialmente en un ultrasonograma o una tomografa computarizada que se llevan a cabo en un paciente con alguna sintomatologa abdominal.
Un trago de bario puede mostrar defectos de llenado
con bordes claramente demarcados. En la endoscopia
digestiva los GIST se manifiestan como protrusiones de
la pared recubiertas de mucosa, que pueden presentar
zonas de ulceracin (figura 16--1).
El ultrasonido endoscpico (UE) puede mostrar una
masa hipoecoica contigua en la muscularis propia y permite llevar a cabo biopsias en casos en los que el tumor
no es accesible por endoscopia (figura 16--2).
Por desgracia, las biopsias obtenidas por endoscopia
o UE no obtienen suficiente tejido para llevar a cabo una
caracterizacin adecuada de estas lesiones, ya que la
mayor parte de estos tumores crecen en forma submucosa, lo cual dificulta la obtencin de tejido til para su
diagnstico histolgico. La tomografa y la resonancia
magntica son esenciales para determinar la extensin
del tumor y la presencia de metstasis.
A los tumores encontrados durante una laparotoma
se les debe tomar una biopsia con cuidado de incluir zo-

Figura 16--1. Endoscopia que muestra una neoplasia que


correspondi a un tumor estromal y que protruye en la luz
del estmago.

Tumores estromales gastrointestinales

171

nas slidas y blandas, as como partes hemorrgicas y


necrticas de la lesin.
Desde el punto de vista histolgico, el diagnstico diferencial es amplio e incluye leiomioma, melanoma
maligno, schwannoma, tumores de vaina nerviosa y tumor desmoide, entre otros. El estudio de estos tumores
debe incluir inmunohistoqumica, ya que su cauterizacin por microscopia simple es extremadamente difcil.
Se deben realizar tinciones para KIT, CD117, CD34, actina de msculo liso y S100 (figuras 16--3 y 16--4).
La apariencia histolgica de los GIST permite clasificarlos en tres tipos:
1. Tipo de clulas especuladas (70%).
2. Tipo epitelioide (20%).
3. Tipo mixto (10%).

PRONSTICO

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Todos los GIST deben considerarse potencialmente malignos y los reportes histolgicos deben describirse en
relacin con su riesgo de malignidad, ms que categorizarlos como benignos o malignos. La nica prueba slida de malignidad es la presencia de invasin a rganos
distintos del de origen. En general, los tumores menores
de 2 cm tienen un comportamiento incierto y los menores de 1 cm casi siempre son benignos. Los mayores

Figura 16--2. Ultrasonido endoscpico donde se aprecia en


la parte inferior (sealado con la flecha) un tumor estromal
bien circunscrito, localizado en la pared gstrica.

Figura 16--3. Imagen histolgica del tumor estromal, en la


cual se aprecia la estirpe muscular de la lesin. Tincin de
hematoxilina--eosina.

de 5 cm de dimetro con ms de 50 mitosis por campo


tienen un comportamiento maligno, igual que los mayores de 10 cm, independientemente del nmero de mitosis. Cualquier GIST con ms de 10 mitosis por campo
debe ser considerado de alto riesgo sin importar su tamao. Es importante tomar en cuenta que el ndice mittico no predice el comportamiento en forma adecuada
en todos los casos.
Otros factores asociados con mal pronstico son la
reseccin incompleta del tumor, la ruptura del tumor
durante la ciruga, la infiltracin a estructuras vecinas,
la localizacin primaria en el intestino, la presencia de
necrosis coagulativa, la celularidad aumentada y el
pleomorfismo pronunciado, los altos ndices de proliferacin celular, la fraccin aumentada de la fase S, un

Figura 16--4. Tincin KIT CD--17 positivo en un GISS.

172

Gastroenterologa clnica

DNA aneuploico en la citometra de flujo y la presencia


de actividad de telomerasa. La mayora de las recurrencias ocurren dentro de los primeros cinco aos del diagnstico e inclusive pueden aparecer metstasis despus
de 10 aos o ms del diagnstico inicial. La supervivencia mediana es de 60 meses en enfermedad primaria y
de 10 a 20 meses en enfermedad recurrente o metastsica.

(Captulo 16)
respuesta de 67 y de 4.8%, respectivamente. La temozolomida, un derivado oral de la dacarbazina, se ha empleado en esquemas continuos va oral sin buenos resultados. En general, la respuesta a la quimioterapia
tradicional para los GIST ha sido desalentadora, a pesar
del empleo de mltiples combinaciones de agentes citotxicos.

RADIOTERAPIA
TRATAMIENTO QUIRRGICO

La reseccin quirrgica completa es el tratamiento inicial ideal para los GIST no metastsicos. Como en todos
los sarcomas de partes blandas, el tumor carece de cpsula y debe ser resecado en bloque, de ser posible con
un margen de tejido sano. La mayor parte de estos tumores slo desplazan estructuras vecinas sin invadirlas, lo
cual facilita su reseccin. En caso de que exista invasin
continua a otros rganos se recomienda la reseccin de
los mismos siempre y cuando sea factible. En general se
recomienda obtener mrgenes negativos; sin embargo,
DeMatteo y col. demostraron que el estado microscpico del margen de reseccin no se correlaciona con una
mejora en la supervivencia. La linfadenectoma regional o extendida no ha demostrado mejorar el pronstico
de estos pacientes.
La utilidad de la reseccin completa en presencia de
recidiva es controversial, pues algunos estudios no han
demostrado una mejor supervivencia al comparar el
manejo agresivo contra el manejo conservador. Existen
reportes de impacto positivo en la supervivencia secundario a la realizacin de metastasectoma heptica y peritoneal, as como al uso de radiofrecuencia en sitios seleccionados.

QUIMIOTERAPIA

Antes de la correcta clasificacin de los GIST todos los


estudios sobre quimioterapia se encontraban contaminados con diferentes tipos de sarcomas gastrointestinales, por lo que es difcil de estimar la relevancia de los
mismos. Edmondson report la eficacia de un esquema
agresivo de quimioterapia que inclua dacarbazina, mitomicina, doxorrubicina y cisplatino con sargramostima en leiomiosarcomas y GIST, los cuales tuvieron una

A la fecha no existen reportes sobre la eficacia de la


radioterapia en pacientes con GIST. Algunos estudios
aislados han descrito esquemas preoperatorios y posoperatorios con malos resultados, por lo que no se recomienda su uso.

INHIBIDORES DE TIROSINCINASAS

La presencia de KIT en estos tumores asociada con una


alta proporcin de mutaciones activadoras sent las bases para probar la eficacia de una terapia dirigida contra
KIT. El STI571, despus conocido como mesilato de
imatinib (GlivecR o GleevecR) es un inhibidor competitivo de ciertas tirosincinasas, incluidos las cinasas
ABL y BCR--ABL, las protenas de fusin presentes en
algunas leucemias, el KIT y el factor de crecimiento derivado de plaquetas. La respuesta a este frmaco ocurre
rpidamente; no obstante, la regresin de este tumor
puede ser lenta, sobre todo despus de una fase rpida
de respuesta inicial. Se ha observado una disminucin
en la actividad tumoral por tomografa por emisin de
positrones (PET) dentro de las primeras 24 h de iniciado
el tratamiento. Las lesiones en el hgado casi siempre
adquieren una apariencia qustica y se han observado
reducciones drsticas en la masa tumoral. La dosis ptima de este medicamento no se conoce an, pero oscila
entre 400 y 800 mg al da. Algunos estudios recientes
parecen inclinar la balanza hacia las dosis altas, ya que
la dosis de 800 mg parece prolongar la supervivencia
libre de progresin y la dosis de 400 mg podra estar asociada con un mayor desarrollo de resistencia secundaria
o tarda. La duracin ptima del tratamiento sigue sin
conocerse, pero todo indica que s es necesaria la administracin en forma crnica.
La tolerabilidad es aceptable con dosis de 800 mg
diarios. Los efectos adversos ms frecuentes son edema

Tumores estromales gastrointestinales


periorbital y de los miembros inferiores, nusea, calambres, diarrea, flatulencias, cefalea, dermatitis, fatiga,
anemia y neutropenia. Las toxicidades grado 3 o 4 son
raras y en pocos casos es necesario suspender el tratamiento. Existen algunos reportes de insuficiencia cardiaca grave en pacientes tratados con imatinib, por lo
que se debe tener en cuenta la posible toxicidad cardiaca
del frmaco. La respuesta vara de acuerdo con el tipo
de mutacin del KIT, la cual es de 72% en las mutaciones en el exn 11, de 32% en las mutaciones del exn 9
y de 12% en los pacientes en los que no se identifican
mutaciones. A la fecha se han reportado respuestas sostenidas sin que se hayan alcanzado an medias de respuesta o supervivencia; sin embargo, se han comenzado
a observar resistencias secundarias al frmaco. Por este

173

motivo, se ha utilizado el imatinib en forma neoadyuvante e incluso en forma adyuvante. Recientemente se


demostr que el uso adyuvante del imatinib en pacientes
con reseccin completa del tumor primario y sin evidencia de enfermedad metastsica prolonga la supervivencia libre de recurrencia. Otros inhibidores de tirosincinasas, como el sunitinib (SU011248, SutentR), han
demostrado ser tiles en estudios prospectivos controlados en pacientes con resistencia al imatinib. Existen
otros frmacos en periodo de estudio como el AMN107,
el AZD2171, el BMS--354825, el CCI--779, el OSI-930, el PKC412, el PKT787 y el RAD001, entre otros.
Las terapias moleculares han dado muestras de una gran
efectividad en este tipo de tumores, por lo que representan hoy en da la mejor opcin de manejo.

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(Captulo 16)

Captulo

17

Diarrea aguda
Ricardo Santoyo Valenzuela

ETIOLOGA

La diarrea aguda es uno de los problemas ms grandes


de salud en todo el mundo. Los hospitales de EUA atienden a un milln de personas cada ao y mueren 6 000.
El costo de su atencin se ha calculado en 2.3 millones.
En Mxico y Amrica Latina es la causa ms frecuente de morbimortalidad en nios menores de cinco
aos.
Pese a los avances y a las mejoras que en materia de
salud se han logrado en diferentes pases, en los ltimos
aos las tendencias de las tasas de mortalidad no han
tenido una disminucin paralela a las de morbilidad. El
agua y los alimentos contaminados siguen siendo los
vehculos o medios a travs de los cuales se produce la
diarrea.
En la literatura mdica y en el argot cotidiano se le
conoce tambin como gastroenteritis aguda.

Las causas de diarrea son mltiples, pero las infecciosas


son las ms comunes.
En el presente captulo se hablar exclusivamente de
la diarrea aguda infecciosa del adulto.
Los agentes infecciosos ms frecuentes se mencionan en cuadro 17--1, donde un asterisco seala los que
por su mayor mortalidad son estudiados sistemticamente por el Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades Infecciosas (CDC) de EUA.

Cuadro17--1. Microorganismos
que causan diarrea aguda
Virus
Norovirus*
Rotavirus
Bacterias
Clostridium difficile
Campylobacter*
Escherichia coli (enterotoxignica, enterohemorrgica
[productora de toxina Shiga o O157:H7], enteroagregativa y enteropatognica)
Salmonella*
Shigella*
Yersinia*
Vibrio*
Protozoarios
Giardia
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium*

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

DEFINICIN

Diarrea es un vocablo mdico que se deriva del latn


(diarrhoea) y ste a su vez del griego, que significa
fluir a travs.
La diarrea equivale a una evacuacin con ms de 200
mL de agua en 24 h. Es cualquier cambio en las caractersticas de las evacuaciones habituales de un sujeto, en
relacin, desde luego, con un aumento en su frecuencia
o una disminucin en su consistencia.
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), a la diarrea se le denomina aguda cuando dura
menos de 14 das.
175

176

Gastroenterologa clnica

La mayor o menor incidencia de un organismo depende del sitio o pas donde se estudie y, ah mismo, del
tipo de poblacin en que se busque: poblacin abierta,
hospitalizados, viajeros, sujetos inmunodeprimidos o
individuos con condiciones especiales (con trasplante
de algn rgano o con padecimientos como diabetes, cirrosis, etc.). En EUA ms de 80% de los casos de diarrea
aguda infecciosa son ocasionados por norovirus y virus
Norwalk, que son semejantes. En cambio, en Nigeria las
causas ms comunes son la Escherichia coli (E. coli) y
la Entamoeba histolytica (E. histolytica). En las personas que viajan a Mxico y a Amrica Latina la causa
ms comn es tambin la E. coli.

Virus
Los norovirus, de la familia de los calicivirus, que fueron identificados por Kapakian en 1972 en las heces de
pacientes con diarrea, son la causa ms comn de diarrea aguda en todo el mundo, tanto en los casos aislados,
como en los brotes epidmicos. Atmar y Estes publicaron una excelente revisin sobre las caractersticas de
estos virus.
Los rotavirus se reconocen como una causa muy comn de diarrea en el nio pero en los adultos no se han
identificado claramente. En Rusia, Sagalova y col. mencionaron que los rotavirus, al igual que los norovirus y
los astrovirus, causan diarrea en el adulto con sntomas
graves y deshidratacin. En Irlanda, Fenney inform
tambin que los rotavirus ocasionan diarrea grave en el
adulto, en especial los del genotipo G9. En Mrida, Mxico, Gonzlez Losa tambin precis que los rotavirus
que afectan al adulto son del mismo tipo que los que se
presentan en los nios, sobre todo cuando aparecen en
los brotes epidmicos o en comunidades cerradas.

Bacterias
La Campylobacter jejuni, apenas identificada en el decenio de 1970 en las heces de pacientes con diarrea aguda, se reconoce como la causa ms comn de gastroenteritis aguda bacteriana en todo el mundo.
La E. coli (enterotoxignica, enterohemorrgica y
enteropatognica) es una causa muy comn de diarrea,
en especial en los pases en desarrollo. La enteroinvasora, la enteroagregante y la difusoagregante son variedades con menor prevalencia. La 0157:H7, tambin
llamada E. coli enterohemorrgica, produce una verotoxina y contamina fcilmente el agua, la leche, las frutas,

(Captulo 17)
los vegetales y los alimentos; por ello, cada da se identifica ms como una causa de diarrea, aun en los pases
desarrollados.
La Shigella, un gnero de bacterias entricas gramnegativas con distintas especies (dysenteriae, flexneri,
boydii y sonnei) produce diarrea, aunque no con tanta
frecuencia como otras, debido a que slo se desarrollan
en el ser humano y para su trasmisin se requiere un
contacto estrecho.
La Salmonella es una causa comn de diarrea, debido
a que se desarrolla con facilidad en casi todos los mamferos, aves, reptiles y hasta en algunos insectos. Es la
causa ms comn de enfermedad producida por alimentos en todo el mundo. En los EUA es la principal causa
de muerte relacionada con los alimentos, apenas por debajo de la Lysteria monocytogenes.
El Vibrio cholerae y sus serotipos: Ogawa, Inaba e
Hikojima y sus biotipos Tor y Clsico, producen diarrea
aguda sobre todo en forma epidmica en Mxico y en
Amrica Latina. En EUA casi no existen.
El Vibrio parahaemolyticus es un patgeno que se
encuentra ampliamente distribuido en los medios marinos de todo el mundo e infecta mariscos y peces, que si
no son se cocinan adecuadamente producen diarrea
aguda. En 2004 Cabanillas y col. informaron acerca de
un brote epidmico en las costas de Sinaloa, en Mxico.
La Yersinia enterocolitica rara vez causa diarrea aguda en el adulto.
El Staphylococcus aureus es un microorganismo que
se distingue por su gran produccin de numerosas toxinas, contamina el agua y los alimentos, y es causa de
diarrea aguda severa y diversos sndromes clnicos. El
Bacillus cereus y el Clostridium perfringens son bacterias formadoras de esporas, son muy resistentes y contaminan fcilmente los alimentos, los cuales deben estar
bien cocidos para evitar que ocasionen diarrea. Junto con
el Staphylococcus aureus son los agentes principalmente
involucrados en la intoxicacin por alimentos. Sus caractersticas clnicas se mencionarn ms adelante.
El Clostridium difficile es el agente etiolgico ms
comn de la diarrea que se adquiere en los hospitales y
cada da se ven ms casos en la poblacin general, cuando menos en EUA y Canad, pero en especial en los sujetos de la tercera edad o los que han recibido antibiticos durante periodos prolongados.

Parsitos
Muchos son los parsitos que pueden ocasionar diarrea
aguda, pero la frecuencia con que ello ocurre, aun en los
pases con condiciones deficientes de salud, es baja.

Diarrea aguda
La Entamoeba histolytica (E. histolytica) es capaz de
producir diarrea aguda con sangre, aunque en los pases
desarrollados es poco comn. A pesar de que en Mxico
es endmica y de que su prevalencia es de hasta 8.4%,
no es causa muy comn de diarrea aguda. La mayora
de los sujetos en que se ha encontrado, tanto en su forma
patgena como en la no patgena (dispar), no tienen sntomas. Tampoco es muy comn en los sujetos que viajan
a Mxico pas ni en los nios con diarrea sanguinolenta.
El Cryptosporidium es una causa poco frecuente de
diarrea aguda, aun en los pases desarrollados. Este parsito, los que pertenecen al gnero Giardia intestinalis,
la Cyclospora y el microsporidio deben tenerse presentes en los sujetos que viajan a pases con higiene deficiente.

FISIOPATOGENIA

En todos los casos de diarrea hay un aumento en el agua


de las heces como resultado de una alteracin en los mecanismos que regulan su secrecin y absorcin y la de
los electrlitos en las clulas intestinales.
Los microorganismos patgenos producen diarrea a
travs de dos mecanismos:
a. Sin invadir la mucosa, a travs de la enterotoxinas.
b. Invadiendo la mucosa, con o sin dao de la misma.

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Las enterotoxinas, que tambin requieren elementos


para fijarse en la superficie de la clula intestinal, producen diarrea estimulando los sistemas de adenilciclasa
y guanilciclasa, y otros sistemas. Los principales agentes y sus respectivas toxinas son:
a. Vibrio cholerae (toxina clera, hemolisina Tor1 y
enterotoxina accesoria).
b. Escherichia coli (enterotoxina termoestable y termolbil y colicinas).
c. Shigella dysenteriae (toxina Shiga).
d. Clostridium perfringens (enterotoxina, alfa, beta
y tetha).
e. Clostridium difficile (toxinas A y B).
f. Staphylococcus aureus (hemolisina alfa).
g. Bacillus cereus (citosina K y hemolisina BL).
h. Aeromonas hydrophila (aerolisina, citotoxina termoestable).
Las enterotoxinas producen diarrea mediante:

177

1. Efecto directo en el trasporte de iones de la clula


epitelial mediante la interaccin con los canales de
los iones en la membrana.
2. Interactuando con el transportador de iones en las
clulas intestinales gracias a la unin de la toxina
con el receptor de la membrana celular.
Estos efectos producen despus una liberacin de segundos mensajeros, como la liberacin de 3,5-- monofosfato/guanosina cclico 3,5--monofosfato, IP(3),
Ca2+ o cambios en los segundos mensajeros, que son el
resultado de la toxina formada por Ca2+ y K+ de los canales permeables con un aumento del flujo de Ca2+ que
causa una despolarizacin potencial de la membrana.
En consecuencia, varios sistemas de transporte dependientes de voltaje y de iones se afectan, as como la alteracin de canales de aniones y cationes con prdida de
lquidos y electrlitos.
La capacidad de una bacteria para adherirse a la clula
intestinal implica una accin especfica entre las estructuras bacterianas, llamadas pili o fimbrias, y los receptores especficos celulares. Los pili bacterianos y los receptores celulares se rigen por un estricto control gentico.
En aos muy recientes se ha logrado un conocimiento ms profundo de los mecanismos especficos de algunos patgenos. Los rotavirus, por ejemplo, infectan los
enterocitos maduros de las crestas de las vellosidades e
inducen una diarrea acuosa. Puede haber diarrea sin
dao visible y, por el contrario, puede no haber sntomas
a pesar de que existan lesiones histolgicas diversas.
Los rotavirus tambin disminuyen o alteran la actividad
de las disacaridasas y de los trasportadores de Na--solutos. Una enterotoxina denominada NSP4 produce, al
parecer, una secrecin anormal de iones. El rotavirus
induce una moderada secrecin neta de cloro al inicio
de la diarrea y este mecanismo parece ser diferente del
de otras toxinas bacterianas que slo producen diarrea
secretoria. El rotavirus no parece ser capaz de estimular
la secrecin de cloro en las clulas de las criptas, pero
s de estimular la reabsorcin de cloro en las clulas de
las vellosidades. La capacidad de una enterotoxina para
producir tal o cual alteracin depende de su genotipo.
En el caso de la E. coli sus serotipos STX2 y STX2C son
capaces de producir sndrome urmico; en cambio, las
enterotoxinas STX2D y STX2E ocasionan lesiones menos severas.
La Salmonella es un ejemplo claro de enteropatgeno que produce diarrea, gracias a su capacidad de invadir la mucosa intestinal y de comportarse casi como un
patgeno facultativo intracelular. Debido a su gran capacidad de invasin tisular y de supervivencia intrafagoctica produce problemas intestinales y sistmicos.

178

Gastroenterologa clnica

Heran y su grupo publicaron una amplia revisin donde


se sealan todos los mecanismos mediante los cuales la
Salmonella produce enterocolitis.
Ya se mencion que los rotavirus pueden alterar la
produccin de enzimas, principalmente de las disacaridasas, lo cual ocasiona una mala absorcin de carbohidratos y un aumento de la osmolaridad intraluminal, que
impide la adecuada absorcin del agua con la consecuente diarrea. Adems de los rotavirus, otros enteropatgenos parecen ocasionar esta alteracin y producir
una diarrea osmtica.
Con base en lo mencionado, en la prctica clnica es
posible distinguir tres tipos principales de diarrea: secretora, exudativa y osmtica. Algunos autores consideran la motora, que puede explicar la fisiopatologa que
acompaa a la diarrea que se presenta en algunos padecimientos, como el sndrome de intestino irritable. En la
diarrea infecciosa no se ha demostrado que las alteraciones en la motilidad, desde luego presentes, sean causadas
directa o preponderantemente por ningn germen.

CUADRO CLNICO

El cuadro clnico de la diarrea aguda infecciosa se caracteriza por su corta evolucin, de horas o de pocos
das, con evacuaciones diarreicas con o sin otros sntomas digestivos (nusea, vmito, dolor abdominal) y no
digestivos (fiebre, malestar general), y signos y sntomas de desequilibrio hidroinico.
En la prctica clnica a veces es difcil identificar las
caractersticas que pueden distinguir a los agentes infecciosos que producen la diarrea. Por ello, algunos autores consideran que, si un paciente tiene diarrea con
sangrado, hay que considerar Shigella sp., Salmonella
sp., Campylobacter jejuni, E. coli enterohemorrgica y
E. histolytica.
Si la diarrea es acuosa y sin sangre las causas ms
probables son norovirus, E. coli enterotoxignica y enteropatognica, V. cholerae y parahemoltico, Salmonella, Yersinia y Clostridium difficile.
Aunque en el ejercicio clnico de todos los das es difcil identificar al agente infeccioso causal por las caractersticas de las evacuaciones diarreicas, siempre es til
recordar las caractersticas ms sobresalientes de los
componentes del sndrome que acompaan a los diversos agentes etiolgicos.
La infeccin por norovirus se caracteriza por un inicio sbito de vmito o diarrea, o ambos. La diarrea es

(Captulo 17)
acuosa, no demasiado profusa (menos de siete evacuaciones diarias), sin sangre y suele presentarse despus
de un periodo de incubacin de 24 a 48 h, con una duracin de 1 a 7 das. Puede acompaarse de nusea, dolor,
calambres abdominales, anorexia y febrcula. Una tercera parte de los sujetos son asintomticos, ya que la
susceptibilidad para adquirir la infeccin implica resistencia gentica e inmunidad adquirida.
De las bacterias invasoras, las del gnero Salmonella
son las que ocasionan la ms amplia gama de sndromes,
que van desde el portador asintomtico hasta cuadros
graves de septicemia y muerte. Estos organismos, al
igual que la E. coli y la Shigella, son los prototipos de
las bacterias invasoras que llegan al intestino, lo penetran y ocasionan dao local y a distancia, a travs de mecanismos que se conocen mejor en la actualidad. Con
mayor frecuencia ocasionan cuadros de gastroenteritis
que simulan una intoxicacin por alimentos. En efecto,
despus de un periodo de incubacin de 12 a 48 h se inicia un cuadro con nusea, vmito, cefalea, dolor abdominal, fiebre (que la distingue de las intoxicaciones alimenticias verdaderas) y diarrea; en general es leve y con
heces lquidas o semilquidas. Entre 10 y 30% de los
casos el cuadro es ms severo, con diarrea mucosa y
sanguinolenta y una duracin de 7 a 10 das. Otros sujetos pueden presentar un cuadro franco tifodico, donde
adems de la diarrea hay fiebre y septicemia; si esto no
se trata adecuadamente, puede ocasionar la muerte o
evolucionar a la cronicidad.
La Shigella y sus variedades ms comunes tambin
pueden producir desde un cuadro de portador hasta una
disentera bacilar grave. Los bacilos mviles Gram,
adems de invadir la mucosa y lesionarla, producen las
enterotoxinas, que son causa de diarrea. Despus de un
lapso de incubacin de dos das a una semana el cuadro
se inicia como una diarrea acuosa inespecfica o en la
forma disentrica clsica: numerosas evacuaciones lquidas (de 30 o ms al da), casi siempre con sangre, y
deshidratacin. Esta afeccin tiene formas benignas y
formas graves. Las primeras son, por fortuna, las ms
comunes, y el cuadro se resuelve entre 2 y 5 das.
Dentro de los enteropatgenos, la Escherichia coli y
sus seis variedades producen la ms amplia gama de
manifestaciones clnicas. A pesar de su amplia distribucin, de que fcilmente contaminan al agua y la mayora
de los alimentos, y de que slo requieren pequeas cantidades de inculo, los sntomas que producen en la mayora de los casos son leves, como el de los norovirus,
con diarrea no sanguinolenta, fiebre en pocos casos y remisin de 2 a 7 das. En algunos pacientes puede haber
dolor en la fosa iliaca derecha, que simula una apendicitis. En otras ocasiones, por el contrario, puede cursar

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Diarrea aguda
con un sndrome disentrico con heces sanguinolentas
y tenesmo. Cerca de 5 a 15% de los pacientes con E. coli
0157:H7 desarrollan sndrome urmico hemoltico grave, con una mortalidad de hasta 5%, que se caracteriza
por anemia hemoltica, insuficiencia renal y trombocitopenia.
La diarrea, la fiebre y los calambres abdominales son
las manifestaciones ms comunes de la infeccin por
Campylobacter jejuni, que contamina fcilmente el
agua y los alimentos, principalmente el pollo. Despus
de un periodo de incubacin de 2 a 5 das produce diarrea, en general acuosa, leve o moderada, que puede ir
precedida de malestar general, mialgias, artralgias y fiebre de hasta 40 _C, lo cual se resuelve al cabo de una semana. En algunos casos pueden persistir por dos o tres.
En otros casos produce diarrea con moco y sangre hasta
el tercer da. Puede cursar con dolor abdominal grave,
que puede hacer pensar en peritonitis. El vmito es raro.
Se ha descrito recientemente que puede producir un sndrome inmunoproliferativo del intestino. En las personas ancianas e inmunocomprometidas es capaz de producir bacteremia y sndrome de Guillain--Barr.
Uno de los enteropatgenos que producen diarrea y
dolor abdominal, que incluso puede semejar un cuadro
de apendicitis aguda, es la Yersinia enterocolitica, pues
adems de producir lesiones focales en la mucosa ileoclica produce adenitis mesentrica y diarrea, en ocasiones con fiebre. Su curso habitual es de 5 a 10 das.
Puede tambin producir cuadros ms graves con septicemia, eritema nodoso y complicaciones posinfecciosas que incluyen artritis reactiva.
La ms importante de las bacterias del gnero Vibrio
no clera es la Vibrio parahemoliticus, que causa enterocolitis, sobre todo durante el verano. La bacteria ocasiona diarrea acuosa (a menudo explosiva), calambres
y vmito. Se adquiere por comer mariscos o pescados,
crudos o mal cocidos, e incluso puede sobrevivir dentro
de los camarones congelados. Su periodo de incubacin
es de 12 a 24 h y en general se autolimita en pocos das.
La Vibrio cholerae, erradicada en EUA y en casi
todos los pases desarrollados, an se presenta en forma
aislada o en brotes epidmicos en varias partes del mundo, incluidos Mxico y Amrica Latina. Como se sabe,
las enterotoxinas del patgeno producen diarrea secretora grave, con numerosas evacuaciones a veces incontables, como agua de arroz, y cuadros de deshidratacin grave, que pueden llevar a la muerte a los nios y
a las personas desnutridas.
El Clostridium perfringens, el Staphylococcus aureus y el Bacillus cereus producen diarreas que se agrupan arbitrariamente dentro de las gastroenteritis txicas
o intoxicaciones alimenticias. Ellos tienen en comn la

179

ingestin reciente de alimentos contaminados, corto periodo de incubacin (de pocas horas), inicio brusco que
afecta a varios individuos o miembros de una familia o
de una comunidad, numerosas evacuaciones acuosas sin
moco ni sangre, vmito, dolor abdominal, ausencia de
fiebre y duracin breve del cuadro (habitualmente horas, o uno o dos das). En la figura 17--1 se resumen sus
caractersticas principales.
La diarrea que se presenta en sujetos que tomaron
antibiticos por cierto tiempo (principalmente lincomicina, tetraciclina y cloranfenicol) o que permanecieron
varios das hospitalizados, casi siempre la ocasiona la
Clostridium difficile. Este patgeno anaerbico integrante de la flora intestinal es capaz (si las condiciones
son propicias) de volverse muy virulento, elaborar toxinas y producir cuadros diarreicos con ms de seis evacuaciones y lesiones graves en el colon, conocidas
como colitis seudomembranosa.
El protozoario ms comn en Mxico es, sin duda, la
Entamoeba histolytica, que se localiza en la mucosa del
colon, donde en general causa enfermedad (portador).
En algunos sujetos lesiona la mucosa y ocasiona el sndrome disentrico tpico que se vio en muchsimas personas hace varios aos, pero que en la actualidad, debido quiz al uso tan difundido del metronidazol, es cada
vez menos comn. Se caracteriza por diarrea con heces
escasas, mucosanguinolentas y tenesmo rectal. Se sabe
que en 20 a 30% de los casos al cabo de algn tiempo
los trofozotos emigran al hgado y producen un absceso
en la glndula.
El Cryptosporidium, un protozoario casi comensal
del ser humano, produce serias lesiones en la mucosa del
colon, en especial en los pacientes con SIDA o con deterioro del sistema inmunitario. La diarrea es grave, mucosanguinolenta, y con frecuencia se acompaa de dolor abdominal.

DIAGNSTICO

El diagnstico de diarrea no implica problema alguno.


Sin olvidar que las infecciones son las causas ms comunes de diarrea aguda en todo el mundo, un interrogatorio bien realizado permitir diagnosticarlas y descartar un agente txico, un problema funcional, el uso de
medicamentos, la intolerancia a alimentos, la sospecha
de neoplasias o de padecimientos que cursan con diarrea
(con o sin peritonitis), o la presencia de enfermedades
concomitantes, como diabetes, cirrosis, cardiopatas,
neuropatas, etc.

180

Gastroenterologa clnica

(Captulo 17)
Diarrea aguda
(< 14 das)
Cualquiera de los siguientes:
Temperatura > 38.5 _C
Signos y sntomas de deshidratacin
Duracin de la enfermedad > 48 horas
Seis o ms evacuaciones en 24 horas
Disentera
Edad > 70 aos
Inmunocompromiso
Dolor abdominal severo y edad > 50 aos

No
No ms evaluaciones

S
Evaluacin mdica
Historia clnica y exploracin fsica

Sangre oculta en heces positiva


o leucocitos en heces y
fiebre > 38.5 _C o sospecha
de diarrea del turista

Sangre oculta en heces negativa


y leucocitos en heces negativos
y temperatura < 38.5 _C

Cultivo de heces
Considerar antibitico emprico

Cuidados de soporte

Figura 17--1. Algoritmo del manejo de la diarrea aguda.

Puesto que es un problema generalmente benigno,


autolimitado en corto tiempo, uno debe preguntarse:

Es necesario identificar al agente


etiolgico en todos los casos?
La respuesta es no, pero siempre ser til reconocer
las condiciones que puedan requerir un manejo diagnstico especfico, prevenir una complicacin y adoptar
medidas sanitarias para el individuo o la comunidad, o en
caso de que se requiera un tratamiento muy especfico.
Los expertos y las guas diagnsticas y teraputicas
que se han publicado desde siempre sealan las ventajas
de realizar una buena historia clnica que recabe informacin sobre edad del paciente, inicio y duracin de la
enfermedad, caractersticas de las heces (acuosa, con
sangre o sin ella), frecuencia y volumen de las evacuaciones, progresin y gravedad de la diarrea, la presencia
y gravedad del vmito, la presencia de fiebre y su gravedad y duracin, dolor abdominal y su localizacin, calambres y tenesmo. La gravedad de la diarrea se puede

medir en los adultos por el grado en el que altera las actividades de su vida diaria y por la presencia o ausencia
de debilidad, de sed, de mareo o de vrtigo. Otra informacin importante es el tiempo transcurrido entre la
ingestin del agua o el alimento sospechoso y la presentacin de la diarrea, si fue en el hogar, en el hospital o
en algn sitio especfico; si afect a una o a varias personas y si el paciente sali de viaje y a dnde.
En el examen fsico del adulto con diarrea es necesario identificar los signos y valorar el grado de deshidratacin, que incluye: pulso, tensin arterial de pie y en
decbito, pltora yugular, turgencia de la piel, sequedad
de mucosas, tensin ocular y llenado capilar. En el cuadro 17--2 se mencionan los elementos que ayudan a clasificar el grado de deshidratacin. En el examen del abdomen hay que precisar si hay cicatrices quirrgicas,
dolor a la palpacin, defensa muscular y signos peritoneales, as como identificar las caractersticas de los ruidos abdominales. El tacto rectal siempre debe practicarse. La observacin de las heces obtenidas ayuda al
diagnstico y sirve para la toma de una muestra y su
observacin posterior al microscopio.

Diarrea aguda

181

Cuadro 17--2. Clasificacin de la gravedad de la deshidratacin


Sntomas

Leve

Estado general

Alerta, activo, reactivo

Habilidad para realizar actividades cotidianas

Capaz de realizar actividades


cotidianas sin dificultad

Sed
Signos
Pulso
Tensin arterial

No incrementada
Normal
Normal

Hipotensin postural
Presin venosa yugular

No
Normal

Sequedad de las mucosas


(boca, lengua)
Turgencia de la piel
Ojos hundidos

Grave

Dbil, letrgico
Capaz de sentarse y caminar
Capaz de realizar actividades
cotidianas con cierta dificultad (no trabaja, requiere
apoyo)
Sed incrementada

Abulia, inactividad, incapaz


de sentarse o caminar
Incapaz de realizar actividades cotidianas, encamado
o requiere hospitalizacin
Sensacin de mucha sed
Taquicardia
Decremento > 20 mmHg en
la presin sistlica

No

Taquicardia
Normal o disminucin de la
presin sistlica entre 10
y 20 mmHg
S o no
Normal o ligeramente disminuida
Ligera

Buena
No

Regular
Mnimamente

Escasa
S

Qu adultos con diarrea


aguda deben ser valorados?
Aunque las pruebas para responder esta pregunta son
escasas, algunos autores proponen que cualquier adulto
con diarrea aguda y con uno o varios de los siguientes
aspectos debe ser valorado:

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Moderada

a. Fiebre mayor de 38.5 _C.


b. Disentera (sangre y moco en heces).
c. Signos moderados o severos de deshidratacin.
d. Diarrea durante ms de 48 h.
e. Seis o ms evacuaciones en 24 h.
f. Ms de 70 aos de edad.
g. Inmunocompromiso o concomitancia de enfermedades como diabetes, cirrosis. etc.
h. Dolor abdominal severo.
Con base en todo lo anterior, Helton propone un algoritmo sencillo y recomendable (cuadro 17--3).

Cul es el mejor abordaje


en el diagnstico?
Segn la opinin de algunos expertos el mejor abordaje
es el que toma en cuenta:

S
Disminuida
Grave

a. La frecuencia y las caractersticas de donde se presenta.


b. Las causas que predominan en la localidad o
regin donde se estudia la diarrea.
c. Los costos y la disponibilidad de los recursos.
d. Los beneficios epidemiolgicos, pronsticos y teraputicos.
En cuanto al primer inciso, la frecuencia con que se presenta la diarrea no es igual en EUA que en Bangladesh
o en Brasil. En los nios menores de cinco aos nativos
de Cleveland, la diarrea tiene una frecuencia de 1.8 por
ao, mientras que en el norte de Brasil es de 5.9 por ao.
Las causas de diarrea aguda no son las mismas en
EUA que en los viajeros que van de un pas desarrollado
a uno en desarrollo, ni tampoco en los que habitan en
pases tropicales. Ya se mencion que la causa ms comn de diarrea aguda entre la poblacin estadounidense
son los norovirus y que el agente etiolgico ms frecuente de los que entran en Mxico o visitan Amrica
Latina es la E. coli.
Los costos y la disponibilidad constituyen un aspecto
de vital importancia. Guerrant, de la Universidad de
Virginia, ha publicado textos sobre el tema y seala que
los coprocultivos de rutina, por su baja sensibilidad para
algunos organismos y por su mala seleccin, se han convertido en los recursos ms ineficaces y costosos para
el diagnstico de la diarrea aguda. Hennessy inform
que es un recurso mal empleado, ya que 40% de los
mdicos de cinco estados de EUA ignoraban que en los

182

Gastroenterologa clnica

(Captulo 17)

Cuadro 17--3. Microorganismos asociados con intoxicacin por alimentos


Agente

Origen

Incubacin (horas)

Sntomas

Evolucin (das)

Colonizacin intestinal
Salmonella sp.

Huevo, aves

12 a 48

Diarrea, vmito, fiebre,


sangre en heces

2 a 14

C. jejuni

Aves, leche

48 a 168

Dolor

7 a 21

V. parahemolyticus

Mariscos

2 a 48

Rara vez sangre

2 a 30

Y. enterocolitica

Leche, cerdo

2 a 150

Diarrea, fiebre, dolor

1a3

C. perfringens

Esporas en carnes

8 a 22

Diarrea, dolor

1a3

S. aureus

Alimento contaminado

2a6

Nusea, vmito, diarrea,


fiebre

Horas

Bacillus cereus

Arroz, esporas en los alimentos

1a2

Igual

Igual

C. botulinum

Esporas en los alimentos


enlatados o embotellados

18 a 36

Ingesta de enterotoxinas

coprocultivos habituales no se busca E. coli 0157 ni Yersinia. El hallazgo de grmenes patgenos en los coprocultivos de rutina en algunos centros es tan slo de 1.5
a 12%, lo cual eleva considerablemente la utilidad diagnstica y los costos, que llegan a ser de hasta 950 y 1 200
dlares. La utilidad de los coprocultivos es prcticamente nula si se realizan en pacientes que tienen ms de
tres das hospitalizados. Muchos coprocultivos no se
requieren si el paciente responde a una prueba teraputica.
Leucocitos en heces
La mayora de los enteropatgenos que invaden la mucosa producen diarrea inflamatoria que se acompaa
casi siempre de leucocitos en las heces. Los grmenes
que no la invaden producen una diarrea acuosa, donde
los leucocitos son pocos o nulos. Mediante la identificacin de stos es posible distinguir ambas variedades.
La mayora de los informes publicados sobre el tema
sealan que la cuantificacin de leucocitos en heces
(FLT: Fecal Leucocyte Test) es de poca ayuda, pues su
sensibilidad es baja (entre 10 y 40%) y su especificidad
vara entre 70 y 90%.
Reddymasu, de EUA, inform que dicha cuantificacin no es de gran ayuda para identificar Clostridium.
En cambio, Savola mencion que tiene alguna utilidad
como prueba diagnstica para pacientes externos y Siegel inform que es una prueba rpida y barata, que puede ser til para distinguir la diarrea bacteriana de otras
causas.

Diarrea, parlisis

10 a 14

Coproparasitoscpicos
Son los estudios ms realizados en los laboratorios de
todo el mundo por su bajo costo y disponibilidad, y pueden tener alguna utilidad en diagnstico del paciente
con diarrea aguda, en especial en:
S Sujetos con disentera o diarrea sanguinolenta, o
ambas.
S Pacientes inmunodeprimidos.
S En estudios epidemiolgicos.
S En el diagnstico diferencial con otras causas de
diarrea.
Reacciones febriles
No tienen ninguna utilidad en el diagnstico de la diarrea aguda infecciosa y deben descartarse por completo
del armamentario diagnstico del mdico del siglo
XXI.
En virtud de la enorme cantidad de pruebas diagnsticas que existen en todo el mundo para la identificacin
especfica de los patgenos causantes de diarrea, a continuacin se enumeran algunos de los mtodos que los
especialistas consideran los mejores. El lector podr
consultar la referencia respectiva para obtener ms
detalles, ya que la mayora de ellas son muy costosas y
slo al alcance de los grandes centros de investigacin
y de asistencia.
1. Norovirus: RT--PCR. Reaccin en cadena de polimerasa de tiempo real. Atmar RJ.

Diarrea aguda
2. Rotavirus: RT--PCR, Sagalova OI; ELISA, Gonzlez.
3. Salmonella: ELISA, Sonjai K; MacConkey sorbitol--agar, Gavin PJ.
4. Shigella: C. agar, Niyogi SK; Electroforesis en
gel (PFGE), Khan AI; PCR, Warren BR.
5. E. coli: C. MacConkey sorbitol--agar, Gavin PJ;
PCR, Bischoff C; Colony blot immune assay,
Szakai DD.
6. Campylobacter: PCR, Kulkarni SP; ELISA, Indiyeh M.
7. Clostridium difficile: Inmunoensayo enzimtico,
Mohan SS.
8. Entamoeba histolytica: tres muestras, Vandenberg O; Microscopia vs. inmunoensayo enzimtico, Tanyuksel M; ELISA, El--Kadi MA; IgA en
saliva, El Hamshary EM; PCR, Calderaro A;
IgG, Knappik M; tres muestras.
9. Bacillus cereus: PCR--RT, Fricker M.
10. Staphylococcus aureus: DNA--PCR--RT, Nakayama A.

TRATAMIENTO

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En el tratamiento de la diarrea aguda bacteriana se deben tener en cuenta las siguientes premisas:
1. Aun en los centros con grandes recursos, slo en
muy pocas ocasiones se descubre el agente causal.
2. La mayora de los casos se deben a agentes virales,
son autolimitados y se curan espontneamente.
3. El tratamiento de la diarrea del viajero, de la
adquirida en hospitales o de la de los sujetos inmunodeprimidos, as como las de los pacientes con
enfermedades comrbidas, con factores de riesgo
y con sntomas o signos de alarma, es muy diferente de la adquirida en la comunidad o en poblacin abierta.
4. Siempre hay que restaurar el balance hidroelectroltico perdido.
5. Siempre es conveniente proporcionar ayuda sintomtica.
6. En la mayora de los casos se deben administrar
antidiarreicos.
7. Se recomienda administrar medicamentos que alivien la sintomatologa.
8. Los antimicrobianos deben usarse con parquedad.

183

Rehidratacin
En la diarrea con deshidratacin moderada sin vmito
se deben emplear lquidos orales en cantidades de 1.5
ms del volumen perdido en 24 h, sin suspender la va
oral. Los sobres de suero oral distribuidos gratuitamente en Mxico por los Servicios de Salud ya diluidos tienen una concentracin de sodio de 90 mmol/L con 331
mOsm/kg. Una alternativa prctica consiste en mezclar
1 L de agua, 1 taza de jugo de naranja, 1 cucharadita de
sal de mesa, 1 cucharada de bicarbonato de sodio, y 4
cucharadas de azcar.
Otras preparaciones de uso frecuente, como GatoradeR y PedialyteR, no proporcionan la misma cantidad de electrlitos y su uso, por lo tanto, debe restringirse a los casos de desbalance de agua y electrlitos
muy leves.
Desde hace algunos aos se ha observado que la adicin de zinc puede disminuir la morbilidad y la mortalidad por diarrea, sobre todo en los nios. La adicin se
hace sobre la base de que hay deficiencia de este elemento y de que ello puede tener algn efecto antidiarreico, ya que bloquea los canales de potasio del intestino y disminuye la secrecin de cloro.
En la deshidratacin moderada y la severa, con o sin
vmito, debe suspenderse la va oral y administrarse
soluciones por va parenteral, como el lactato de Ringer
o una solucin fisiolgica.
La mitad del dficit calculado debe reponerse en cuatro horas y el resto en 24 h.
La valoracin del dficit de agua y de electrlitos es
fundamental para calcular los elementos que deben reponerse. La prdida de lquidos a travs de las heces se
debe evaluar constantemente y se debe reemplazar el
doble de las prdidas calculadas.

Antidiarreicos
Aunque la mayora de los cuadros de diarrea son autolimitados, se deben administrar antidiarreicos, ya que
ayudan a disminuir la cantidad de lquidos perdidos, a
mejorar la consistencia y la frecuencia de las heces, y a
acortar el curso clnico de la diarrea.
Los de uso ms comn son la loperamida, el difenoxilato, la codena, la tintura de opio y otros opiceos. El
ms recomendado es la loperamida, cuyo uso debe ser
valorado en sujetos con diarrea sanguinolenta severa, en
ancianos y en enfermos con diarrea crnica, ya que tiene
efectos colaterales y puede ocasionar dependencia. Segn Dettmer, el xido de loperamida tiene menos efectos colaterales.

184

Gastroenterologa clnica

Cuadro 17--4. Antibitico segn el patgeno


de la diarrea aguda infecciosa
Patgeno
Bacterias
Parsitos
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Entamoeba histolytica
portador
Entamoeba dispar
Cryptosporidium
spp.
Cyclospora spp.
Isospora spp.

(Captulo 17)
cer una gran ayuda en la prevencin y tratamiento de la
diarrea aguda y crnica.

Antibitico

Antisecretores
1. Tinidazol, 2 g VO dosis nica
2. Metronidazol, 2 g VO, 1 x 1 x 3
Metronidazol, 750 mg VO, 1 x 3 x 5 -10; tinidazol, 2 g VO, 1 x 1 x 3
Paromomicina, 500 mg VO, 1 x 3 x 10

Ninguno
Ninguno
TMP--SMZ, 960 mg VO, 1 x 2 x 7
Ninguno

Anticolinrgicos
Los frmacos de venta libre, como la atropina, la hyoscina y la diciclomina, disminuyen la motilidad intestinal y pueden ayudar a disminuir el dolor, pero no tienen
un buen afecto antidiarreico.
Hay una enorme cantidad de compuestos absorbentes, como el carbn vegetal, el caoln, la pectina, la atapulgita y otros ms, que se usan desde hace muchos
aos, aunque su eficacia es poca.
Es interesante la publicacin de McMahan y Dupont
acerca de la historia del manejo de la diarrea aguda
infecciosa.

Probiticos
Son compuestos que hoy en da figuran como una gran
lnea de investigacin en todo el mundo y parecen ofre-

Desde hace tiempo se conoce el efecto antisecretor de


compuestos como la clorpromacina, la AspirinaR, la
indometacina y los inhibidores de la calmodulina, entre
otros, pero no han demostrado gran eficacia en el manejo de la diarrea.
Las preparaciones de subsalicilato de bismuto tienen
un efecto antisecretor, antibacteriano y antiinflamatorio, y han resultado tiles en algunos casos de diarrea
leve.
Un inhibidor de las encefalinas, el racecadotril, demostr su utilidad en el tratamiento de la diarrea secretora y su efecto es semejante al de la loperamida, pero
con menos efectos colaterales.

Antibiticos
Los antibiticos deben usarse con parquedad. Hay que
recordar que la causa ms comn son los virus y que el
cuadro es autolimitado en la mayora de los casos. Su
uso indiscriminado favorece el desarrollo de cepas resistentes, la aparicin de sujetos portadores y en muchos
casos pueden ser causa de la diarrea misma.
Hay, sin embargo, casos en los que es indispensable
su empleo, incluso en forma emprica. Bos encabeza un
grupo de expertos en Holanda que se han dado a la tarea
de estudiar el problema de los antimicrobianos desde
muchos puntos de vista y peridicamente publican recomendaciones para su adecuado uso.
En el cuadro 17--4 se resumen los antimicrobianos y
las dosis recomendadas para cada germen en particular.

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Captulo

18

Enfermedad celiaca
Jos Mara Remes Troche, Luis Federico Uscanga Domnguez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

en el suero de individuos aparentemente sanos es de


1:250 sujetos, mientras que en el Reino Unido es de
1:200 sujetos.
En pocas recientes los estudios en una poblacin
abierta en Mxico reportaron que la seroprevalencia
para anticuerpos antitransglutaminasa tisular puede variar ente 0.5 y y 2.6%. En Argentina se informa una seroprevalencia de 1:167 sujetos, especialmente en los
descendientes de inmigrantes europeos. Se han descrito
frecuencias intermedias en el noroeste de la India y se
considera que en Amrica Latina, el norte de frica y
Asia existe un subdiagnstico de EC. Esta entidad es extremadamente rara en las poblaciones afrocaribea, china y japonesa.
Existe un predominio del gnero femenino en una
relacin 2:1 y en la mayora de los casos el diagnstico
se establece en la infancia o en la adolescencia; sin embargo, hasta en 20% de los casos el diagnstico de certeza se realiza despus de los 50 aos de edad.

La enfermedad celiaca (EC), esprue celiaco o enteropata sensible al gluten, es una enfermedad que se caracteriza por una absorcin intestinal deficiente secundaria
a la inflamacin crnica y atrofia de la mucosa del intestino delgado, causada por el consumo de gluten en la
dieta y que afecta a individuos genticamente predispuestos. La primera descripcin de la enfermedad se
remonta al siglo II d.C., cuando Areteo de Capadocia
describi una entidad clnica caracterizada por diarrea
crnica y atrofia corporal. Sin embargo, fue hasta
1940 (durante la Segunda Guerra Mundial) cuando se
logr identificar la importancia del gluten en la patogenia de la EC. En esa poca se evidenci una notable
mejora en los nios que padecan esta enfermedad, ya
que su ingestin de gluten disminuy debido a la escasez de cereales en toda Europa. Sin embargo, una vez
que se super la escasez de cereales la mayora de esos
nios presentaron nuevamente sntomas. De esta manera, se supuso que la toxicidad se deba a alguna sustancia que se encontraba en las harinas y los cereales, y
finalmente se pudo detectar que el gluten era esa sustancia agresora.
La prevalencia real de la EC es difcil de establecer,
ya que su espectro clnico es amplio y una proporcin
considerable de sujetos son asintomticos o tienen manifestaciones atpicas. En general, se ha considerado
que la EC es un padecimiento poco comn, cuya prevalencia es mayor en los pases que tienen un predominio
de poblacin caucsica, como EUA y Europa. Por ejemplo, en EUA la presencia de anticuerpos antiendomisio

FISIOPATOLOGA

El gluten, la fraccin proteica del trigo, est formado


por cuatro componentes: las prolaminas, las glutenas,
la albmina y las globulinas. Las prolaminas del trigo
reciben el nombre de gliadinas y estn compuestas de
glutamina (35% de sus aminocidos) y prolina, las cuales son las responsables de la toxicidad del gluten. Otros
cereales, como la cebada y el centeno, tambin contienen prolaminas, por lo que tienen el mismo potencial txico que el trigo. Los mecanismos implicados en el de187

188

Gastroenterologa clnica

sarrollo de la enfermedad son mltiples, pero los


factores que ms se han estudiado para intentar explicar
la susceptibilidad al dao ocasionado por el gluten son
la predisposicin gentica y los factores inmunitarios.
La asociacin entre la EC y los genes HLA clase II
variedad DQ2 y DQ8 es bien conocida. El HLA--DQ2
se encuentra en 95% de los pacientes con EC, mientras
que el HLA--DQ8 en el 5% restante. Sin embargo, la
prevalencia de HLA--DQ2 es alta en la poblacin normal (25 a 30%), lo cual sugiere que otros factores, distintos de los genes HLA, participan en la patognesis.
El papel de los factores inmunitarios en la patognesis de esta enfermedad es an ms complejo, pero est
bien documentado que la EC tiene una franca relacin
con otros padecimientos autoinmunitarios, como la enfermedad tiroidea autoinmunitaria, el sndrome de Sjgren, la cirrosis biliar primaria y la diabetes mellitus
tipo 1, entre otras. Adems, esta enfermedad se caracteriza porque produce autoanticuerpos altamente sensibles y especficos, como los anticuerpos antigliadina
(AAG), antiendomisio (AAE) y antitransglutaminasa
tisular (AtTG).
La teora actual ms aceptada es la que indica que los
individuos genticamente susceptibles presentan una
respuesta aberrante al gluten de la dieta y que sta
lesiona la mucosa intestinal por la activacin local de
los linfocitos T CD4+. Los linfocitos T sensibilizados
por el gluten reconocen fracciones de pptidos que se
presentan asociados con molculas HLA--DQ2. La activacin de los linfocitos T CD4+ dispara una respuesta
Th1 con una produccin de una gran cantidad de citocinas, incluida la liberacin de interfern gamma (IFN--H).

MANIFESTACIONES CLNICAS

El espectro clnico de la EC es muy amplio y, si bien las


manifestaciones gastrointestinales pueden ser las ms
evidentes, existen manifestaciones extraintestinales
que llevan a sospechar la existencia de esta enfermedad
(cuadro 18--1). En su forma tpica afecta a los lactantes
y los preescolares, y se hace aparente despus de la
ablactacin, cuando se introducen cereales en la dieta,
en la mayora de los casos a los seis meses de edad. Es
comn que los nios presenten incapacidad para ganar
peso, anemia, anorexia, distensin abdominal y datos de
deficiencias vitamnicas, debido al sndrome de absorcin intestinal deficiente condicionado por la atrofia de
las vellosidades intestinales. Las evacuaciones son blan-

(Captulo 18)
das, abundantes, ftidas y con esteatorrea. Los pacientes
en los que se retrasa el diagnstico presentan retardo en
el crecimiento, talla baja, anemia por deficiencia de hierro y, en casos extremos, raquitismo. Manifestaciones
atpicas de esta enfermedad son la hipertransaminasemia, la estomatitis aftosa recurrente, las artralgias, los
defectos del esmalte dental y los trastornos de la conducta, como depresin y problemas de aprendizaje.
En los adolescentes y adultos las manifestaciones
suelen ser ms atpicas, con sntomas vagos e inespecficos que parecen no tener relacin con problemas del
aparato digestivo. Por ejemplo, en un estudio realizado
en Inglaterra casi la mitad de los pacientes mayores de
60 aos de edad que se diagnosticaron haban tenido
sntomas sugerentes de EC 28 aos antes de que se les
diagnosticara la enfermedad. La presentacin tpica incluye diarrea crnica y sndrome de absorcin intestinal
deficiente, astenia, adinamia, prdida de peso y glositis.
La presencia de esteatorrea indica la existencia de enfermedad grave y extensa, y es poco probable en los pacientes con afeccin limitada a la porcin proximal del
intestino delgado. Las anormalidades hematolgicas
ms comunes son anemia microctica por deficiencia de
hierro (aunque puede haber tambin deficiencia de folatos y vitamina B12), presencia de cuerpos de Howell-Jolly y otras caractersticas de hipoesplenismo, as
como la prolongacin de los tiempos de coagulacin.
Pueden existir tambin problemas endocrinos, como talla baja, infertilidad primaria, abortos recurrentes, pubertad retrasada, menopausia temprana, osteopenia, osteoporosis y osteomalacia.
Aunque varias enfermedades se han asociado con la
EC, la ms comn es la dermatitis herpetiforme (DH).
Esta dermatosis se caracteriza por una erupcin papulovesicular pruriginosa. Las lesiones afectan sobre todo
las superficies flexoras de los codos y las rodillas, pero
puede presentarse tambin en los glteos, el sacro, la
cara, el tronco y alrededor de la boca, aunque en sta son
ocasionales. La mayora de los pacientes con DH tienen
alteraciones histolgicas en la mucosa del intestino delgado compatibles con la EC, pero las manifestaciones
clnicas son menos evidentes. Una biopsia de la piel
muestra depsitos granulares de inmunoglobulina A en
la unin dermoepidrmica. Esta erupcin responde a la
dieta sin gluten, pero en algunos casos se requiere terapia oral con dapsona.
La gran variedad de manifestaciones clnicas obliga
a tener un alto ndice de sospecha para poder establecer
el diagnstico. De hecho, Logan y col. propusieron un
concepto de iceberg, donde la prevalencia de la enfermedad corresponde a la totalidad de la imagen: la punta
(parte visible) corresponde a los casos con manifesta-

Enfermedad celiaca

189

Cuadro 18--1. Manifestaciones clnicas de la enfermedad celiaca


Hallazgos comunes

Hallazgos poco comunes

Afecciones relacionadas

Adultos
S Anemia por deficiencia de hierro

Caractersticas generales
S Estatura baja

Asociaciones establecidas
S Dermatitis herpetiforme

S Enfermedad celiaca refractaria


S Enteropata asociada a linfoma
de clulas T

S Diarrea

S Pubertad tarda

S Deficiencia de IgGA

S Carcinoma de orofaringe, esfago y de intestino delgado

Nios
S Diarrea
S Distensin abdominal
S Retardo en el crecimiento
i

Caractersticas gastrointestinales
S Estomatitis aftosa recurrente
S Dolor abdominal recurrente
S Esteatorrea
Caractersticas extraintestinales
S Anemia por deficiencia de cido
flico

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

Osteopenia y osteoporosis
Hipoplasia del esmalte dental
Deficiencia de vitamina K
Hipertransaminasemia
Trombocitosis
Artralgias
Polineuropata
Ataxia
Epilepsia
Infertilidad
Abortos recurrentes
Ansiedad y depresin
Queratosis folicular
Alopecia

Diabetes mellitus tipo 1


Enfermedad tiroidea autoinmunitaria
Sndrome de Sjgren
Colitis microscpica
Artritis reumatoide
Sndrome de Down

S Yeyunoiletis ulcerativa
S Esprue colagenoso

S Nefropata por IgA


Asociaciones posibles
S Enfermedad cardiaca congnita
S Pericarditis recurrente
S Sarcoidosis
S Fibrosis qustica
S Hemosiderosis pulmonar
S Enfermedad inflamatoria intestinal
S Hepatitis autoinmunitaria
S Cirrosis biliar primaria
S Enfermedad de Addison
S Lupus eritematoso sistmico
S Vasculitis
S Polimiositis
S Miastenia gravis
S Esquizofrenia

ciones tpicas mientras que las partes no visibles representan formas atpicas, subclnicas, latentes o potenciales (figura 18--1). Con base en este concepto se han propuesto las siguientes variedades clnicas:

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Complicaciones

1. EC tpica: individuos con manifestaciones gastrointestinales tpicas, anticuerpos positivos y


biopsia diagnstica.
2. EC atpica: individuos con manifestaciones atpicas o extraintestinales con lesiones mucosas caractersticas y serologa positiva.
3. EC silente: pacientes con cambios histolgicos
caractersticos y anticuerpos positivos, pero sin
manifestaciones clnicas.
4. EC potencial: pacientes con probables manifestaciones clnicas, anticuerpos positivos y sin cambios histolgicos caractersticos.
5. EC latente: pacientes con susceptibilidad gentica y anticuerpos positivos, pero sin manifestaciones clnicas o histolgicas.
Aunque es extremadamente rara, la enteritis o yeyunitis
ulcerativa se considera una complicacin grave de la

EC. Se caracteriza por la presencia de mltiples lceras


a lo largo del intestino delgado. Casi siempre se sospecha cuando los pacientes no presentan mejora a pesar
de un estricto apego a la dieta o cuando existe una recada poco tiempo despus de haber iniciado el tratamiento. Las manifestaciones clnicas ms comunes son
diarrea, dolor abdominal y prdida de peso.
Se conoce bien la asociacin entre la EC y el desarrollo de linfomas de clulas T, y algunos estudios muestran que la prevalencia de este tipo de neoplasias es de
hasta 8%. Los pacientes con EC sin tratamiento o con
poco apego a la dieta tienen 40 veces ms posibilidad de
desarrollar linfomas que los sujetos sanos. Despus del
linfoma, la segunda neoplasia asociada con la EC es el
adenocarcinoma del intestino delgado; otras son los carcinomas de clulas escamosas de la boca, la laringe y el
esfago (10 veces ms que en los sujetos sanos).

DIAGNSTICO
Al principio, la Sociedad Europea de Gastroenterologa
Peditrica y Nutricin basaba el diagnstico en la ob-

190

Gastroenterologa clnica

EC
potencial
sntomas probables
AAE +
biopsia no diagnstica

(Captulo 18)

EC
clsica
sntomas GI
AAE +
biopsia diagnstica

EC
latente
asintomtico
AAE +
biopsia normal

EC
atpica
sntomas atpicos
AAE +
biopsia diagnstica
EC
silente
asintomtico
AAE +
biopsia diagnstica

Figura 18--1. Modelo del iceberg de las manifestaciones clnicas de la enfermedad celiaca. Aunque en este modelo se apoya el
diagnstico en la positividad de AAE, en la actualidad se sugiere realizar el diagnstico serolgico en la positividad con anticuerpos
contra transglutaminasa tisular (AtTG). EC = enfermedad celiaca; AAE = anticuerpos antiendomisio.

tencin de al menos tres biopsias de la mucosa del intestino delgado. La primera deba ser diagnstica cuando
el paciente llevaba una dieta con gluten, la segunda deba mostrar una mejora de la arquitectura de las vellosidades con la supresin de gluten y la tercera deba mostrar dao mucoso cuando se reintroduca el gluten en la
dieta (reto teraputico). Sin embargo, a partir de 1990
se estableci que se necesitaba slo una biopsia con
imagen caracterstica y la mejora clnica con la suspensin de gluten de la dieta. En la actualidad, el diagnstico de EC se debe sustentar en el cuadro clnico, los
hallazgos histolgicos y la positividad para los anticuerpos AtTG. No obstante, existen otras pruebas diagnsticas que son tiles en la evaluacin de los pacientes.

Pruebas hematolgicas y bioqumicas


Los pacientes con EC no tratada sueles presentar anemia
ferropnica y deficiencia de folatos, calcio y vitamina D.
Otra alteracin bioqumica relativamente frecuente es la
elevacin inexplicable de las aminotransferasas.

Pruebas de absorcin intestinal


En los pacientes con datos de absorcin intestinal deficiente y evidencia clnica de esteatorrea se recomienda

iniciar con una determinacin de betacarotenos en sangre y, si es necesario, realizar una cuantificacin de
grasa en materia fecal y absorcin de D--xilosa.

Pruebas serolgicas
Los pacientes con EC expuestos al gluten expresan casi
siempre niveles altos de anticuerpos en contra de la gliadina, del endomisio, de la reticulina, de la tTG y del
yeyuno. La eliminacin de gluten de la dieta resulta en
una disminucin en los ttulos de dichos anticuerpos.
Los marcadores ms utilizados en la actualidad son:
a. Anticuerpos antigliadina (AAG).
b. Anticuerpos antiendomisio (AAE) y anticuerpos
antitransglutaminasa tisular (AtTG).
Hace algunos aos, los AAG (IgA e IgG) fueron tiles
para establecer el diagnstico de EC y monitorear la respuesta al tratamiento diettico. Sin embargo, hoy en da
no se recomienda su uso debido a su baja especificidad,
adems de que existen pruebas con mayor capacidad
diagnstica. La sensibilidad y especificidad de los AAE
IgA es de 85 a 98% y de 97 a 100%, respectivamente,
pero esta tcnica resulta ser laboriosa, costosa y poco
accesible, por lo que hoy en da se considera a los AtTG
como la prueba ms til para diagnosticar EC. Esta
prueba es ms fcil de realizar, menos costosa y ms ac-

Enfermedad celiaca

191

Figura 18--2. Clasificacin histolgica de Marsh de la EC. Se presentan biopsias de duodeno de diferentes pacientes con EC.
A. Lesin tipo 1 o infiltrativa. B. Lesin tipo 2 o hiperplsica. C. Lesin tipo 3 o destructiva. D. Lesin tipo 4 o atrfica.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cesible que las tcnicas de inmunofluorescencia para


detectar AAE. La sensibilidad y especificidad de los
IgA AtTG es de cerca de 100%, por lo que se consideran, desde el punto de vista serolgico, la regla de oro
del diagnstico de EC.
Un hecho relevante que se debe tomar en cuenta al
establecer el diagnstico de EC mediante ensayos serolgicos basados en anticuerpos IgA es que una baja proporcin de pacientes (2 a 5%) tienen deficiencia de IgA,
de tal manera que puede haber resultados falsos negativos. En estos casos se sugiere realizar pruebas basadas
en IgG, ya sea AAG, AAE o AtTG.

Estudios de imagen y endoscopia


El papel de los estudios radiogrficos en el diagnstico
inicial de la EC es limitado. El trnsito intestinal (TI)
con medio de contraste casi siempre muestra hallazgos
poco especficos como dilatacin de asas intestinales,
engrosamiento u obliteracin de los pliegues mucosos,
desmineralizacin sea difusa y floculacin del medio
de contraste en el intestino delgado. La utilidad de este
estudio radica en que descarta otras alteraciones, como
linfoma intestinal, adenocarcinoma o yeyunitis ulcerativa.

Aunque se han descrito imgenes endoscpicas caractersticas, la principal utilidad de la panendoscopia


es la toma de biopsias del duodeno. Ni la atrofia de las
vlvulas ni el aspecto festonado o saburral de la segunda
porcin del duodeno presentan la suficiente sensibilidad y especificidad para que por s solos establezcan la
posibilidad diagnstica de EC.

Histologa
Las alteraciones histolgicas de la mucosa intestinal en
pacientes con EC no tratada se caracterizan por el aplanamiento de la mucosa con una reduccin en la altura
de las vellosidades e hiperplasia de las criptas. El espesor de la mucosa parece estar engrosado debido a las
criptas hiperplsicas y a la infiltracin de linfocitos intestinales y clulas plasmticas en la lamina propria.
Otro hallazgo caracterstico es la infiltracin intraepitelial de los linfocitos intestinales. Debido al espectro clnico tan amplio, Marsh propuso una clasificacin histolgica que describe los cambios que va sufriendo la
mucosa intestinal de los pacientes con EC (figura
18--2):
S Lesin tipo 0 (preinfiltrativa): presente hasta en
5% de los pacientes con dermatitis herpetiforme;

192

Gastroenterologa clnica

(Captulo 18)
Sospecha clnica
(sin restriccin de gluten)

Baja

Alta

IgA AAE o
IgA AtTG

IgA AAE o
IgA AtTG

Biopsia de ID
Niveles sricos totales de IgA
(para descartar deficiencia de IgA)

Las 2 pruebas
normales

Se excluye EC

Alguna prueba
positiva

Realizar
biopsia

1. Serologa + histologa -Repetir o revisar biopsia


Seguimiento clnico
2. Serologa + histologa +
enfermedad celiaca confirmada
3. Serologa -- histologa +
Considerar otras causas de enteritis,
si no se encuentra otra causa tratar
como EC
* Bsqueda de HLA
4. Serologa -- histologa -Se excluye EC

Figura 18--3. Abordaje diagnstico sugerido para la EC. (Abreviaturas: IgA AAE = anticuerpos IgA antiendomisio; IgA AtTG = anticuerpos IgA en contra de la transglutaminasa tisular; EC = enfermedad celiaca.)

S
S

se caracteriza por una mucosa normal con presencia de anticuerpos positivos.


Lesin tipo 1 (infiltrativa): mucosa normal con un
incremento de linfocitos intraepiteliales (LIE).
Lesin tipo 2 (hiperplsica): adems de la linfocitosis intraepitelial, existe hiperplasia de las criptas
con disminucin en la altura de las vellosidades
intestinales.
Lesin tipo 3 (destructiva): es la lesin clsica de
la EC, caracterizada por atrofia parcial de las vellosidades, hiperplasia de las criptas y LIE. Aunque es la lesin caracterstica de la EC no puede
considerarse como un factor diagnstico, ya que
tambin puede presentarse en giardiasis, enteropata tropical, alergias alimentarias, hipogammaglobulinemia, isquemia intestinal y enfermedad
de injerto contra husped.
Lesin tipo 4 (hipoplsica): constituye la etapa
terminal de la enfermedad, con atrofia completa
de las vellosidades y depsitos de colgena en la
mucosa y la submucosa. En un grupo pequeo de

pacientes pueden desarrollarse complicaciones


malignas, como linfomas de clulas T.

Estrategia y abordaje diagnstico


En la figura 18--3 se muestra un algoritmo propuesto
para la evaluacin de pacientes con sospecha de EC.
Cuando la posibilidad clnica es baja (por ejemplo, el
caso de un paciente con diarrea sin signos, sntomas o
condiciones relacionadas con EC) la serologa negativa
(AAE o AtTG) tiene un valor de prediccin negativo
muy alto y en estos casos no es necesario realizar una
biopsia de la mucosa duodenal. Debido a que la especificidad para estos anticuerpos es de cerca de 100%, sus
valores predictivos son muy altos, incluso en poblaciones con baja prevalencia. Cuando la sospecha clnica va
de moderada a alta (p. ej., el caso de un paciente con malabsorcin, condiciones asociadas o historial familiar
de EC) se recomiendan tanto el diagnstico serolgico
como una biopsia.

Enfermedad celiaca

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TRATAMIENTO

La piedra angular en el tratamiento de la EC es el estricto apego a una dieta libre de gluten. Sin embargo, iniciar
este manejo implica una modificacin importante en el
estilo de vida de los individuos afectados (en especial si
se trata de nios o adolescentes) y de los familiares cercanos.
La presencia de gluten en los alimentos produce la
textura blanda y suave que caracteriza al pan y sus derivados, de modo que los alimentos sin gluten son duros
y a veces difciles de masticar. Tratar de mantener una
dieta sumamente restrictiva puede llegar a ser costoso,
sobre todo si se consumen productos comerciales catalogados como libres de gluten. En los ltimos 10 aos
la industria procesadora de alimentos ha intentado producir una amplia variedad de alimentos de buena calidad libres de gluten, pero esta opcin no slo es costosa, sino que no est disponible en la mayora de los
pases en desarrollo. El hecho de someter a los pacientes
a una dieta de este tipo puede condicionar un sentimiento de exclusin social y los individuos pueden sentirse
emocionalmente susceptibles. Una buena idea es tratar
de involucrar a otros miembros de la familia en este tipo
de dieta.
Con frecuencia, los clnicos no son capaces de decirle
al paciente que debe sostener una dieta libre de gluten,
de modo que la mayora de los pacientes son referidos
con nutriolgos clnicos. Despus de un periodo de
ajuste, la mayora de las personas son capaces de manejar su dieta sin ningn problema. Cerca de 70% presentan mejora sintomtica despus de dos semanas de tratamiento, aunque las alteraciones histolgicas persisten
entre dos y tres meses. La mejora histolgica en los nios es tal, que la mucosa duodenal se recupera ad integrum; sin embargo, en los adultos casi la mitad muestran mejora parcial.
La principal causa de falta de mejora es el poco
apego a la dieta, pero si a pesar de un seguimiento diettico apropiado no existe una respuesta clnica, ser
necesario descartar otras posibilidades de diagnstico.

193

Algunos puntos importantes en el manejo diettico


de la EC son:
S Aunque es fcil evitar los alimentos que contienen
gluten (como panes, cereales, etc.), ste puede estar presente en algunos productos que parecen inocuos. Por ejemplo, muchas veces se agrega gluten
en la preparacin de productos con el fin de darles
una consistencia blanda y ms agradable, como en
el caso de los helados y las salsas.
S Se debe buscar intencionadamente en la etiqueta
de los alimentos la presencia de gluten, en especial
cuando se van a consumir por primera vez.
S La mayora de las bebidas alcohlicas no contienen gluten, excepto la cerveza y el whisky.
S Las comidas fuera de casa pueden representar problemas, a menos que se especifique que se tiene la
enfermedad y se evite el consumo de los alimentos
con gluten.
S Los pacientes con diagnstico reciente deben evitar el consumo de avena, aunque la mayora de
ellos toleran cantidades pequeas de este cereal
(hasta 50 g al da) sin que surja una respuesta inmunitaria.
S Al principio es prudente evitar los productos lcteos, ya que los pacientes presentan deficiencia de
lactasa secundaria a la atrofia intestinal. Despus
de tres a seis meses se pueden reintroducir estos
alimentos.
Adems de la dieta, los pacientes de diagnstico reciente con datos de malabsorcin grave deben recibir hierro,
cido flico, calcio y vitamina D.
El uso de medicamentos inmunosupresores se reserva para casos refractarios y de difcil manejo. Los corticosteroides (ya sea prednisona o prednisolona) pueden
ser efectivos para controlar los sntomas de los pacientes con desnutricin grave e hipoalbuminemia secundaria a enteropata perdedora de protenas, o diarrea grave
asociada con deshidratacin, acidosis e hipocalcemia
(crisis celiaca). Otra indicacin rara es la presencia de
choque anafilctico despus de que el enfermo recibe un
reto con gluten.

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Captulo

19

Sndrome de absorcin intestinal deficiente


Jos Mara Remes Troche, Luis Federico Uscanga Domnguez, Silvia Cid Jurez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN

acuerdo con la poblacin estudiada. En las zonas cercanas al ecuador el esprue tropical es una causa importante
de malabsorcin. Sin embargo, no es exclusivo de regiones de este clima, ya que existen informes de esta entidad en zonas de clima templado. A pesar de que era
considerado poco comn en Mxico, hay informes recientes que indican que su incidencia real est subestimada. En centros de referencia de tercer nivel el esprue
tropical puede representar hasta ms de 20% de los pacientes con esteatorrea.
Por el contrario, en Europa Occidental y EUA la enfermedad celiaca predomina como causa de malabsorcin. Se ha informado que la probabilidad es de 1 entre
300 y 500 personas de desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida en estos pases. Hasta hace una dcada se
consideraba un padecimiento poco comn que ocurra
en los pases europeos, pero recientemente se han utilizado marcadores serolgicos muy sensibles y especficos, como los anticuerpos antitransglutaminasa tisular
(tTG--IgA), que han informado un incremento en la prevalencia, no slo en los pases de Europa, sino tambin
en los que se crea que era una enfermedad rara. En Argentina la prevalencia de EC mediante serologa se estima de 1:167 sujetos. Recientemente (2005) se realiz el
primer estudio mexicano acerca de la prevalencia de la
enfermedad celiaca en Mxico. En este estudio se analizaron las muestras de 1 009 donadores de sangre sanos
que se prestaron de manera voluntaria y 27 de ellos resultaron positivos para tTG--IgA (2.7%), lo cual representa una prevalencia global de 1 en 37 sujetos sanos
(27/1 009 IC 95%, 1.6 a 3.7). La prevalencia entre las
mujeres fue de 1 en 33 (10/326, IC 95%, 1.04 a 5.09) y
en los hombres fue de 1 en 27 (17/683, IC 95%, 1.24 a
3.73). En otros estudios realizados posteriormente la

La absorcin intestinal deficiente es un sndrome caracterizado por la incapacidad del tubo digestivo para absorber nutrimentos, debido a diversas alteraciones que interfieren con la secuencia fisiolgica normal de la digestin
(fase intraluminal), de la absorcin (fenmenos de mucosa) o del transporte (eventos posmucosa). En forma estricta, el trmino absorcin deficiente o malabsorcin se
refiere exclusivamente a los defectos de absorcin originados en la mucosa intestinal, mientras que el de digestin deficiente o mala digestin traduce alteracin en el
metabolismo (hidrlisis, liplisis) intraluminal de nutrimentos. Por otro lado, desde el punto de vista de las
caractersticas de nutrimentos que no son absorbidos, la
malabsorcin puede ser de tres tipos: selectiva (como en
la intolerancia a la lactosa), parcial (como la observada
en la alfa--beta--lipoproteinemia) o total, como en la enfermedad celiaca, en donde hay prdida de los tres grupos de alimentos (grasas, carbohidratos y protenas).
En este captulo utilizaremos el trmino sndrome de
absorcin intestinal deficiente (SAID) para hacer referencia al conjunto de signos y sntomas que resultan de una
mala digestin, absorcin o transporte de los nutrimentos.

EPIDEMIOLOGA

La etiologa del SAID es heterognea y la frecuencia relativa de las enfermedades que lo ocasionan vara de
195

196

Gastroenterologa clnica

prevalencia oscila entre 0.6 y 1%, lo cual confirma que


la enfermedad celiaca es un problema de salud mundial.
En las personas de edad avanzada algunas patologas, como hipoclorhidria gstrica, sobrepoblacin bacteriana, trastornos de la motilidad e isquemia intestinal
crnica, son causas de SAID. La Giardia intestinalis es
un parsito protozoario que ha sido reconocido como un
importante patgeno para la poblacin humana a nivel
mundial causante de SAID. En los pases en desarrollo
se estima una prevalencia cercana a 20%. En las poblaciones en riesgo de infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), como los homosexuales y los
drogadictos IV, algunos grmenes oportunistas pueden
ser causa del sndrome.

ETIOLOGA Y PATOGENIA DEL SAID

El SAID es un sndrome clnico que puede presentarse


como resultado de diversas entidades patolgicas. stas, mencionadas en el cuadro 19--1, pueden clasificarse
de acuerdo con el sitio anatmico funcional que se encuentra especialmente alterado (digestin, absorcin o
transporte).

Alteraciones luminales o digestivas


Una digestin intraluminal eficaz requiere la liberacin
regulada del quimo gstrico al duodeno para permitir la
mezcla adecuada con las enzimas pancreticas y las
sales biliares. La deficiencia de las diferentes enzimas
hidrolticas gastrointestinales condiciona la mala digestin de nutrimentos y, por ende, su malabsorcin. As,
los alimentos no digeridos son capaces, a travs de smosis, de inhibir la absorcin de agua y electrlitos, o
incluso de inducir su secrecin al nivel de colon.
La insuficiencia pancretica es una causa comn de
SAID y se debe principalmente a pancreatitis crnica,
en los adultos, y a fibrosis qustica, en los nios. Hasta
80% de los pacientes con pancreatitis crnica presentan
rasgos compatibles con el SAID, como consecuencia de
la deficiente secrecin de enzimas pancreticas. En los
individuos con pancreatitis crnica, la malabsorcin de
grasas no aparece hasta que se destruy ms de 90% del
pncreas, lo cual dificulta el diagnstico precoz. Por el
contrario, en algunas afecciones, como el sndrome de
Zollinger--Ellison, a pesar de que la secrecin de enzimas pancreticas no se encuentra alterada, stas son

(Captulo 19)
inactivadas por el exceso de cido, lo cual provoca un
SAID de caractersticas similares al que se origina por
una insuficiente secrecin pancretica.
Otra causa importante de SAID son las alteraciones
del metabolismo de las sales biliares. Las sales biliares
son producidas y secretadas por los hepatocitos. Una
vez que las sales biliares son secretadas en el intestino,
y despus de participar en la digestin y absorcin de
grasas, 80% de stas son absorbidas a nivel del leon terminal (circulacin enteroheptica). La concentracin
de sales biliares en la luz intestinal puede repletarse y
fomentar el desarrollo de SAID, debido a cuatro razones:
1. Una reduccin en su sntesis (hepatopata grave).
2. Un deterioro en su suministro (colestasis crnica).
3. Una inactivacin intraluminal (sobrepoblacin
bacteriana, frmacos).
4. Un incremento en su eliminacin (reseccin y enfermedad ileal).
En condiciones normales, el intestino delgado alberga
un pequeo nmero (< 103 microorganismos/mL) de
lactobacilos, enterococos, aerobios grampositivos y
anaerobios facultativos. La motilidad, la acidez gstrica, las secreciones pancreticas y biliares, la inmunidad
de la mucosa y la vlvula ileocecal contribuyen a mantener relativamente estril el intestino delgado proximal.
Cualquier situacin que provoque estasis local o recirculacin de contenidos luminales permite el desarrollo
de una flora predominantemente colnica en el intestino
delgado.
Las principales causas de sobrepoblacin bacteriana
son las alteraciones estructurales producidas por las resecciones quirrgicas (reseccin de vlvula ileocecal,
desviacin yeyunoileal, disfuncin de asa aferente posgastroyeyunoanastomosis), alteraciones anatmicas
(divertculos duodenales y yeyunales), obstruccin crnica del intestino (adherencias, enfermedad de Crohn),
enfermedades neoplsicas o infecciones infiltrativas
(tuberculosis, linfoma), hipomotilidad (esclerodermia,
diabetes mellitus), cirrosis y estados de inmunodeficiencia. Las bacterias que predominan en estos casos
son anaerobias y coliformes. Las anaerobias liberan colilamidasas que desconjugan las sales biliares, con lo
que disminuye la concentracin de sales biliares conjugadas en la luz intestinal. Si esta concentracin llega a
un nivel crtico aparece malabsorcin de grasas y vitaminas liposolubles. Adems, las proteasas bacterianas
alteran las disacaridasas que se encuentran en el borde
en cepillo, produciendo malabsorcin de carbohidratos.
La reseccin y la enfermedad del leon terminal incrementa el paso de sales biliares hacia el colon, con la

Sndrome de absorcin intestinal deficiente

197

Cuadro 19--1. Causas de sndrome de absorcin intestinal deficiente clasificadas


por su mecanismo etiopatognico predominante
Fase intraluminal o digestiva

Fase mucosa o absortiva

Insuficiencia pancretica
Deficiente secrecin de enzimas (pancreatitis crnica, cncer
de pncreas, fibrosis qustica, deficiencia congnita de lipasa)
Inactivacin de enzimas (sndrome de Zollinger--Ellison)
Alteraciones biliares
Sntesis deficiente de sales biliares (enfermedades hepatocelulares)
Alteracin en la secrecin de sales biliares (colestasis)
Inactivacin de sales biliares (sobrepoblacin bacteriana, colestiramina)
Prdida de sales biliares (alteracin en circulacin enteroheptica,
frmacos)
Deficiencia de disacaridasas
Deficiencia de lactasa
Deficiencia de sucrosa--isomaltasa
Alteraciones en disponibilidad de nutrimentos
Sobrepoblacin bacteriana

Prdida de superficie de la mucosa


Reseccin intestinal (sndrome del intestino corto)
Enfermedades vasculares (isquemia, vasculitis)
Alteraciones en la pared intestinal
Esprue tropical
Enfermedad celiaca
Enfermedad de Whipple
Enfermedad de Crohn
Infecciones intestinales
Enteritis regional
Enteropata por VIH
Enteritis por radiacin
Enteritis eosinoflica
Linfoma
Amiloidosis
Disgammaglobulinemias
Frmacos
Defectos selectivos de absorcin
Vitamina B12
cido flico
Abetalipoproteinemia

Fase de transporte

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Alteraciones vasculares
Ateromas
Vasculitis
Insuficiencia cardiaca

consiguiente aparicin de diarrea. La magnitud de la


malabsorcin de sales biliares se relaciona directamente
con la longitud del leon terminal afectado. Si est afectado o se extirparon < de 100 cm de leon, aparece diarrea acuosa como consecuencia de la estimulacin de la
secrecin colnica de lquidos por parte de las sales
biliares no absorbidas. Si estn afectados > 100 cm de
leon, las prdidas de sales biliares en el leon no pueden
ser recompensadas por el aumento de la sntesis heptica, lo cual se traduce en diarrea acuosa y malabsorcin
de grasa. La enfermedad de Crohn es la causa ms comn
de enfermedad ileal y condiciona malabsorcin de sales
biliares. Otras enfermedades que pueden causar malabsorcin de sales biliares son la enteritis por radiacin, la
tuberculosis intestinal y la infeccin por Yersinia.
La deficiencia selectiva de algunas enzimas, como
las disacaridasas del borde en cepillo (lactasa y sacarosa--isomaltasa), provoca la malabsorcin selectiva de
carbohidratos. Sin embargo, el cuadro clnico no inclu-

Alteraciones linfticas
Neoplasias linfticas
Linfangiectasias
Radiacin

ye desnutricin y prdida de otros nutrimentos, por lo


que no debe considerarse como SAID en sentido estricto. Excepcionalmente puede existir una deficiencia
congnita de enterocinasa, la cual ocasiona malabsorcin de protenas en los lactantes.
En ocasiones, el flujo intestinal est alterado, tal
como sucede despus de una gastrectoma con anastomosis gastroyeyunal tipo Billroth II, y la secrecin bilio--pancretica ocurre en una localizacin distante al
punto de entrada del quimo gstrico. Esto produce una
inadecuada digestin de las grasas y formacin de micelas con la consiguiente malabsorcin.

Alteraciones mucosas o absortivas


Hay diversas enfermedades que evitan la absorcin de
los productos digeridos, debido a alteraciones en la mucosa o a una disminucin en la superficie de ella. As, la

198

Gastroenterologa clnica

reseccin quirrgica de importantes porciones de intestino puede hacer que la mucosa absortiva remanente sea
insuficiente. Por otro lado, las enfermedades vasculares,
como la isquemia mesentrica, alteran la mucosa gastrointestinal minando la funcin absortiva de la misma.
Una gran cantidad de entidades nosolgicas (esprue
tropical, enfermedad celiaca, enfermedad de Whipple,
enteropata por VIH, enfermedad de Crohn, infecciones
intestinales y parsitos como la Giardia o el Strongyloides) afectan de manera primaria la pared intestinal. Estas enfermedades se caracterizan por la inflamacin de
la mucosa intestinal y el aplanamiento de las vellosidades intestinales con la consecuente disminucin en la
superficie absortiva total.
La enfermedad celiaca (EC) (enteropata sensible al
gluten, esprue celiaco y esprue no tropical) es un trastorno crnico de malabsorcin del intestino delgado causado por exposicin al gluten de la dieta, que afecta a los
individuos genticamente predispuestos y se caracteriza por atrofia de las vellosidades intestinales, incremento de los linfocitos intraepiteliales y dao extenso en la
superficie celular e infiltracin de clulas inflamatorias
en la lmina propia.
El esprue tropical (ET) es un sndrome de etiologa
desconocida que no debe ser considerado como una entidad nica. En general se debe sospechar de ET en pacientes que viven o visitan un rea tropical o subtropical, y que presentan diarrea crnica y malabsorcin de
dos sustancias no relacionadas, como la d--xilosa y la vitamina B12. Durante mucho tiempo se consider que el
ET era inexistente en Mxico, pero desde la dcada de
1980 se describieron varios casos. En una investigacin
posterior, realizada en el Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn con 55 pacientes con esteatorrea, a 12 (22%) se les diagnostic ET. En
un anlisis ms reciente se identific que el ET es la causa ms comn de malabsorcin de grasas, ya que fue dos
veces ms frecuente que la EC.
Hay pruebas que apoyan que el ET tiene un origen infeccioso, aunque la naturaleza exacta de la infeccin se
desconoce. Algunos autores asumen que el ET es el resultado de un sobrecrecimiento bacteriano crnico por
cepas de bacterias coliformes toxignicas, pero no se ha
identificado un organismo nico como agente causal.
Los organismos que pueden sobrepoblar el intestino
delgado de los pacientes con ET son anaerobios facultativos. No existen anaerobios como clsicamente se observa en los pacientes que desarrollan sobrepoblacin
secundaria a estasis intestinal. En varios estudios se ha
demostrado la colonizacin intestinal de flora fecal
mixta, pero el posible papel de los protozoarios parsitos es cada vez ms fuerte (Cryptosporidium parvum.

(Captulo 19)
Isospora belli, Cyclospora cayetanensis, etc.). Desde el
punto de vista clnico, hay una gran variedad de posibilidades que van desde las formas asintomticas y las
anormalidades funcionales hasta una malabsorcin
franca, que siempre responde a la administracin de folatos y a un tratamiento antibitico amplio. El diagnstico es legtimo si un paciente presenta el siguiente conjunto de datos:
a. SAID.
b. Desnutricin secundaria.
c. Anormalidades histolgicas inespecficas de la
mucosa intestinal.
d. Anemia por deficiencia de cido flico.
e. Exclusin de otras enfermedades que cursan con
SAID.
f. Respuesta teraputica positiva a los antibiticos.
A pesar de que la biopsia de intestino delgado no es
caracterstica (aplanamiento de vellosidades, infiltracin inflamatoria de la lamina propria y del epitelio con
dao menor a los enterocitos), es til para diferenciarla
de otros padecimientos en los que la biopsia puede ser
diagnstica (enfermedad de Whipple, estrongiloidosis,
etc.).

Alteraciones en transporte
Las enfermedades que causan obstruccin linftica intestinal, como la linfangiectasia congnita primaria, o
las que provocan linfangiectasia secundaria (linfoma,
tuberculosis, fibrosis retroperitoneal, pericarditis constrictiva e insuficiencia cardiaca congestiva grave) dan
lugar a la malabsorcin de grasas acompaada de enteropata perdedora de protenas. El aumento de presin
en los ganglios linfticos intestinales ocasiona fuga de
la linfa (rica en lpidos, protenas y linfocitos) hacia la
luz intestinal, lo cual promueve el desarrollo del SAID.

CUADRO CLNICO

Independientemente de su causa, el SAlD se presenta


con un cuadro clnico caracterstico. El sntoma predominante es la diarrea osmtica crnica (ms de tres evacuaciones diarias durante ms de cuatro semanas). Las
evacuaciones tienden a ser pastosas, ftidas, abundantes
y con esteatorrea (grasa en las evacuaciones) y lientera
(restos alimentarios no digeridos). Para referir la estea-

Sndrome de absorcin intestinal deficiente

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

torrea, los pacientes describen evacuaciones que contienen gotas de aceite, que flotan y se adhieren a las paredes del retrete. Los pacientes refieren distensin
abdominal, meteorismo, flatulencia y borborigmos asociados con la diarrea. Estas manifestaciones tienden a
asociarse con las comidas (se reducen con el ayuno y
rara vez se presentan en las noches) y disminuyen sensiblemente al evacuar. La aparicin de estos sntomas entre 30 min y 12 h despus de haber ingerido leche o productos que contienen lactosa indica intolerancia o
deficiencia de lactasa.
A pesar de que en ocasiones el SAID puede presentarse con dolor abdominal leve, deben considerarse
otras patologas, como la pancreatitis crnica, la suboclusin intestinal y la enfermedad inflamatoria o infiltrante en caso de dolor abdominal moderado o intenso
que no ceda al evacuar. La deficiente asimilacin de
nutrimentos lleva a los pacientes a presentar una importante prdida de peso y rasgos de desnutricin y avitaminosis (hipotrofia muscular, fatiga, alteraciones de la
piel y el cabello, queilosis. estomatitis, ceguera nocturna y edema). Las deficiencias de hierro, vitamina B12 y
cido flico pueden provocar anemia con sus consecuentes manifestaciones clnicas (fatiga, disnea, palpitaciones, somnolencia y palidez).
La presencia de algunos sntomas y signos puede indicar una enfermedad especfica, como la existencia de
lceras orales, la enfermedad de Raynaud y artralgias en
la enfermedad de Behet. La dermatitis herpetiforme y
otras enfermedades autoinmunitarias (Sjgren, enfermedad tiroidea, etc.) tienden a asociarse con la EC. El
retardo en el crecimiento y desarrollo en los nios
acompaado de alteraciones visuales y manifestaciones
del sistema nervioso perifrico secundarias a la malabsorcin tambin indican EC. La demencia, la diarrea,
las alteraciones cardiovasculares y la fiebre en un paciente adulto con SAID deben hacer sospechar la existencia de enfermedad de Whipple.

DIAGNSTICO

Sin duda, el primer paso en el abordaje diagnstico es


obtener una historia clnica detallada y realizar una exploracin fsica minuciosa. La realizacin de exmenes
generales de rutina y de pruebas funcionales de la actividad digestiva del jugo gstrico, la bilis, la secrecin pancretica y la capacidad absortiva del intestino para
diversos nutrimentos son necesarios para establecer el

199

diagnstico de SAID. Los estudios de imagen y el anlisis histolgico son el complemento indispensable para
poder establecer su etiologa.

Exmenes generales
Los exmenes de rutina ayudan a conocer el impacto
que la prdida de nutrimentos ha causado en el estado
general de los pacientes: biometra hemtica, tiempos
de coagulacin, transaminasas, protenas, albmina en
suero, colesterol, fosfatasa alcalina y, en casos necesarios, determinaciones de hierro, calcio, zinc, magnesio,
folatos o vitamina B12. La presencia de anemia microctica hipocrmica en el contexto de un paciente con atrofia de vellosidades intestinales puede sugerir EC, mientras que la anemia macroctica indica ET. La linfopenia
puede observarse en pacientes con SIDA o linfangiectasia, y la trombocitosis se presenta cuando existe anemia
por deficiencia de hierro. Los niveles de albmina disminuyen cuando existe hepatopata crnica, enteropata
perdedora de protenas o enfermedad aguda concurrente. Los tiempos de coagulacin se prolongan cuando
existe malabsorcin de vitamina K.
En casos de sospecha de infecciones se deben hacer
estudios de heces, con el fin de buscar patgenos que en
condiciones habituales no son investigados. Ante la sospecha clnica de hipertiroidismo siempre debern realizarse pruebas de la funcin tiroidea.

Exmenes de absorcin
y digestin de grasas
Los estudios se orientan a investigar la prdida de algn
nutrimento especfico. Los betacarotenos son precursores de la vitamina A, por lo que requieren la integridad
de los diferentes elementos que participan en la digestin y la absorcin de las vitaminas liposolubles, como
sales biliares, enzimas pancreticas y mucosa intestinal
ntegra. A pesar de la existencia de pruebas ms especficas para el SAID, como la determinacin de grasa en
heces, el anlisis de betacarotenos es un estudio relativamente sencillo y poco costoso que permite hacer un
tamizaje inicial adecuado. Si los betacarotenos sricos
son mayores de 200 mg/dL en los hombres y mayores
de 250 mg/dL en las mujeres, entonces se descarta el
diagnstico de SAID. Por el contrario, si los niveles son
menores de 50 mg/dL, se puede afirmar con certeza que
el paciente tiene el sndrome. Los carotenos sricos pueden estar bajos simplemente por la baja ingestin en ausencia de malabsorcin, por lo que en los pacientes con

200

Gastroenterologa clnica

niveles de betacarotenos intermedios (50 mg/dL a entre


200 y 250 mg/dL) se sugiere realizar una nueva determinacin despus de una carga oral. Si despus de la carga
los niveles alcanzan la normalidad, se descarta SAID;
si persisten bajos, se considerar que el paciente tiene
SAID.
La determinacin de grasa en heces puede llevarse a
cabo por medio de diferentes tcnicas. El mtodo cuantitativo de van de Kamer constituye la regla de oro para
la esteatorrea. Al paciente se le administran de 80 a 100
g/da de grasa durante cuatro o cinco das y se recolecta
toda la materia fecal de los ltimos tres das. La excrecin de grasa mayor de 5 g/da (en algunas poblaciones
se establece el corte a 7 g/da) se considera anormal y
diagnstica de SAID.
La concentracin de grasa fecal (porcentaje de grasa
en la materia fecal) tambin puede calcularse para diferenciar algunas causas de SAID. Las enfermedades de
la mucosa, como esprue tropical y enfermedad celiaca,
impiden en mayor medida la absorcin de agua, por lo
que la grasa tiende a estar diluida (concentracin de
grasa < 9.5%). Por el contrario, en la insuficiencia pancretica exocrina, donde no est alterada la absorcin de
agua, la concentracin de grasa suele ser mayor de
9.5%. Sin embargo, este mtodo es complicado para el
paciente y tcnicamente difcil, por lo que se reserva
slo para los pacientes con niveles inespecficos de betacarotenos. Se han desarrollado algunas otras tcnicas
de determinacin de grasa en heces. La evaluacin cualitativa con Sudn III, una tincin que permite la visualizacin de gotas de grasa en el microscopio, es til pero
tiene una escasa sensibilidad cuando la esteatorrea es
menor de 10 g/da.
Existen pruebas en aliento, como la de la triolena
marcada con 14C y el examen de aire espirado de triglicridos marcados con 13C, que se han empleado para detectar la absorcin deficiente de grasas. Ambas sustancias son hidrolizadas por la lipasa pancretica, para
luego medir el bixido de carbono marcado que se elimina a travs del aire espirado.

Exmenes de absorcin de carbohidratos


Existen diversas pruebas que muestran la malabsorcin
y la mala digestin de los carbohidratos. El anlisis qumico de la materia fecal puede ser una prueba indirecta
y fcil de realizar. La fermentacin de carbohidratos en
el colon produce que el pH de las heces sea menor de
5.5, adems de que origina un incremento en la brecha
osmtica. La brecha osmtica es un estimado de la
cantidad de sustancias diferentes del sodio y el potasio,

(Captulo 19)
que se encuentran en el agua que constituye la materia
fecal. ste se calcula con la siguiente frmula:
2 (concentracin de Na en mmol/L + concentracin de K en mmol/L) 290 mOsm (osmolaridad
normal del contenido colnico).
Una brecha mayor de 50 mOsm indica la presencia aumentada de un soluto no medible, como un azcar simple.
Otro abordaje para la deteccin de malabsorcin de
azcares son las pruebas de tolerancia oral. En estas
pruebas se administra un carbohidrato por va oral (ya
sea lactosa, glucosa y sacarosa) y despus se obtienen
determinaciones sricas del azcar en tiempos predeterminados. Si no existe un incremento srico, se puede
asumir que existe malabsorcin. Estas pruebas tienen
limitaciones en la prctica clnica y han sido sustituidas
por otras ms sensibles y sencillas. Una variante muy
til de estas pruebas es la prueba de tolerancia oral con
D--xilosa. La D--xilosa es una pentosa que no requiere
digestin luminal y se absorbe en el duodeno y el yeyuno por difusin facilitada. As, la prueba de la D--xilosa
provee informacin sobre la integridad de la mucosa
intestinal. En esta prueba se administran 25 g de D--xilosa por va oral y se recolecta la orina del paciente durante cinco horas. Las enfermedades de la mucosa del
intestino delgado, por la alterada absorcin del azcar,
se acompaan de niveles bajos de excrecin de D--xilosa
(< 5 g). Por el contrario, estos niveles se encuentran normales en patologas que afectan la fase digestiva, como
la insuficiencia pancretica. Esta prueba puede proporcionar datos falsos positivos cuando la recoleccin de la
orina no es completa y cuando existe insuficiencia renal,
deshidratacin o ascitis, por lo que puede usarse la variante que determina el azcar en la sangre. Los falsos
negativos ocurren en casos de enfermedades incipientes
de la mucosa o afeccin predominante de la regin distal
del intestino delgado, as como en los casos de sobrepoblacin, donde el metabolismo bacteriano de la pentosa
disminuye su absorcin intestinal.
Las pruebas de aliento de hidrgeno son muy tiles
para evaluar la absorcin deficiente de los carbohidratos. Estas pruebas miden el hidrgeno en el aire espirado que se produce por la fermentacin bacteriana colnica de los sustratos que se ingieren, como lactosa o
lactulosa. La concentracin de H+ basal se mide con el
paciente en ayuno y la administracin de una carga de
50 g de lactosa por va oral, para determinar mediante
una cromatografa de gases los niveles de H+ en el aire
espirado a los 30, 60, 90 y 120 min. Un incremento mayor de 20 ppm de H+ en el aire espirado indica la malabsorcin de la lactosa. Igual que en otras pruebas de hi-

Sndrome de absorcin intestinal deficiente


drgeno, se observan resultados falsos negativos
cuando la flora bacteriana colnica no produce hidrgeno, se usaron antibiticos o se llev cabo un colon por
enema recientemente. Los falsos positivos se observan
cuando existe sobrepoblacin, tabaquismo o uso previo
de AspirinaR.

Exmenes de absorcin de protenas


Estas pruebas tienen muy poca utilidad en la prctica
diaria ya que son muy costosas y tcnicamente difciles
de realizar. Si se sospecha una enteropata perdedora de
protenas debido a la existencia de hipoalbuminemia, se
debe realizar una depuracin de B1 --antitripsina. Con
esta tcnica, la antitripsina se utiliza como un marcador
de las prdidas de protenas sricas del intestino.

Exmenes de absorcin
de sustratos especficos
La vitamina B12 quiz no se absorba como consecuencia
de uno de los siguientes cuatro mecanismos:

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1. Deficiencia de factor intrnseco gstrico (anemia


perniciosa o gastrectoma).
2. Deficiencia en la accin de las proteasas pancreticas, que a travs de su capacidad digestiva rompen la unin de la vitamina B12 con la protena R,
lo cual permite su unin con el factor intrnseco.
3. Captacin y utilizacin de la vitamina B12 por bacteria a nivel luminal (SPB).
4. Prdida o alteracin del receptor a nivel del leon
para el complejo vitamina B12 --factor intrnseco.
La traduccin clnica de la deficiencia de vitamina B12
y folatos es la anemia megaloblstica. Para diferenciar
la causa de estas deficiencias se utiliza la prueba de
Schilling. En la fase 1 de esta prueba se administra vitamina B12 marcada con cobalto por va oral y se cuantifica su excrecin en orina. Si sta es menor de 8% se
confirma el diagnstico de malabsorcin de vitamina
B12. Posteriormente se agregan en cada fase diferentes
sustancias con el fin de corregir la malabsorcin de vitamina B12 y, por ende, su excrecin. Si sta mejora con
factor intrnseco (fase II), enzimas pancreticas (fase
III) o antimicrobianos (fase IV), se integran los diagnsticos de anemia perniciosa, insuficiencia pancretica o
sobrepoblacin bacteriana, respectivamente. Cuando la
prueba de Schilling permanece anormal despus de la

201

fase IV, se debe sospechar de alteraciones primarias del


leon terminal.
La medicin directa de los cidos biliares en las
heces o la excrecin fecal de cidos biliares conjugados
y radiomarcados con 14C son mtodos confiables en la
evaluacin de un paciente con sospecha de malabsorcin de sales biliares. Las mediciones de homotaurocolato marcado con Se han mostrado ser ms tiles, ya que
permiten evaluar la respuesta a los agentes quelantes de
cidos biliares, como colestiramina o hidrxido de aluminio.

Pruebas diagnsticas para


sobrepoblacin bacteriana
El estudio ideal para el diagnstico de sobrepoblacin
bacteriana (SPB) sigue siendo el cultivo del aspirado
yeyunal. El examen se realiza despus de una noche de
ayuno, mediante la aspiracin del yeyuno a travs de
una sonda nasogstrica o de un estudio endoscpico. El
aspirado debe tomarse bajo condiciones estriles e inmediatamente transportarse al laboratorio para el cultivo cuantitativo de aerobios, anaerobios y parsitos,
como G. intestinalis. La cuenta bacteriana mayor de
100 000 colonias en el aspirado se considera positiva.
Las pruebas de aliento con hidratos de carbono no digeribles, como D--xilosa o lactulosa, tambin son tiles
para el diagnstico.

Pruebas de funcin pancretica


Existen exmenes de funcin pancretica directos e indirectos de acuerdo con el tipo de estmulo que se administra y con la tcnica para la toma de muestras. Estos
estudios se detallan en el captulo de pancreatitis crnica.

Estudios de imagen
Estos estudios deben servir como auxiliar en la evaluacin del SAID. La placa simple de abdomen es til en
pacientes con sospecha de pancreatitis crnica, en cuyo
caso pueden mostrarse calcificaciones en el rea pancretica hasta en ms de la mitad de los enfermos. El ultrasonido abdominal, la tomografa de abdomen y la colangiografa retrgrada endoscpica pueden utilizarse
para investigar la presencia de enfermedad pancretica
en etapas tempranas como causa del SAID. El diagnstico diferencial de las patologas de la mucosa intestinal

202

Gastroenterologa clnica

(Captulo 19)

Figura 19--1. Imgenes histolgicas intestinales. A. Mucosa normal en la que se observan vellosidades conservadas con aspecto
digitiforme y sin infiltrado inflamatorio. B. Mucosa de un paciente con esprue tropical que muestra atrofia acentuada. Las vellosidades intestinales estn engrosadas y aplanadas con infiltrado inflamatorio crnico y orientacin irregular de las glndulas.

(D--xilosa baja) representa un importante reto diagnstico. El examen radiolgico ms til para el diagnstico
de SAID es el estudio baritado del intestino delgado
(trnsito intestinal). Los hallazgos clsicos de SAID,
aunque ausentes en muchos casos, consisten en segmentacin, floculacin, moldeamiento y distensin de
las asas intestinales.
Adems, el trnsito intestinal con bario proporciona
informacin indirecta sobre los aspectos funcionales
del intestino, como la motilidad y el tiempo de trnsito
intestinal.
Otras alteraciones anatmicas, tambin identificadas
en la resonancia magntica, que pueden dirigir la sospecha hacia causas especficas de SAID son el aspecto empedrado de la mucosa en la hiperplasia nodular linfoide,
el engrosamiento uniforme de los pliegues intestinales
en amiloidosis, el linfoma o enfermedad de Whipple, y
el engrosamiento irregular de los pliegues en linfoma o
linfangiectasias.
La endoscopia es capaz de proporcionar informacin
importante en patologas estructurales de la mucosa intestinal, en particular en ET y EC.
Estas patologas pueden presentarse endoscpicamente con un aplanamiento de las vlvulas conniventes
y un patrn en mosaico de la mucosa (figura 19--1); sin
embargo, la mayor utilidad de la endoscopia radica en
la posibilidad de toma de biopsias intestinales, regla de
oro para el diagnstico de alteraciones estructurales de
la mucosa, adems del aspirado del contenido duodenal
ante la sospecha de SPB.

Biopsia de la mucosa
del intestino delgado
La mayora de los pacientes con SAID requieren una
biopsia del intestino delgado, para identificar o excluir
una alteracin de la mucosa intestinal como causa del
problema.
Existen algunas condiciones en las cuales la biopsia
intestinal es til para establecer el diagnstico tomando
en cuenta algunos hallazgos caractersticos. Por ejemplo, a veces en las biopsias se pueden identificar parsitos, como Giardia o Strongyloides, que pueden ser la
causa del SAID.
No obstante, los hallazgos ms comunes, como el
aplanamiento de vellosidades intestinales, el infiltrado
linfo--plasmocitario de la submucosa y la hiperplasia de
las criptas, son comunes de varias patologas y llegan a
ser a veces un tanto inespecficos. La biopsia de tejido
en ET y EC se caracteriza por presentar grados variables
de atrofia de las vellosidades, el hallazgo ms importante en estas patologas (figura 19--2). La diferenciacin entre ET y EC puede ser difcil, a pesar de que la
historia clnica tiende a dirigir la sospecha hacia una de
las dos enfermedades.
Los estudios serolgicos pueden apoyar el diagnstico de EC. A pesar de estas diferencias entre las dos enfermedades, en muchas ocasiones es necesario llevar a
cabo una prueba teraputica con antibiticos o con restriccin de gluten, para identificar la verdadera causa
del SAID.

Sndrome de absorcin intestinal deficiente

203

Sospecha de SAID

Carotenos sricos
< 50 N/dL

50--160 N/dL

> 160 N/dL

Grasa en heces
D--xilosa

> 5 g/da

< 5 g/da

Descartar SAID
> 5 g/5 h

< 5 g/5 h
Trnsito intestinal
Biopsia
Serologa para
celiacos

Sin diagnstico

Pruebas de
funcin
pancretica

Tratar causa

Aspirado yeyunal
Tx emprico para SPB

Tratar causa

Figura 19--2. Algoritmo propuesto para el diagnstico del sndrome de absorcin intestinal deficiente (SAID) y su etiologa. Los
lmites de corte para los carotenos se establecieron en una poblacin atendida en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn.

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Algoritmo diagnstico del SAlD


El abordaje diagnstico del SAlD tiene dos metas principales: establecer que el paciente realmente tiene malabsorcin y la bsqueda de su etiologa. En la figura
19--2 se presenta un algoritmo para el estudio de un paciente con sospecha de SAID.
La prueba de escrutinio que se recomienda utilizar
inicialmente en el abordaje del paciente con sospecha de
SAID es la determinacin de betacarotenos en suero. En
los pacientes con diagnstico de SAlD comprobado por
niveles de betacarotenos inferiores de 50 mg/dL o grasa
en heces > 5 g/dL debe procederse a hacer la distincin
entre las diversas causas. Resulta particularmente importante diferenciar las alteraciones en la absorcin intestinal (patologas de la mucosa) de las alteraciones en
la digestin de nutrimentos (patologas intraluminales).
La prueba de la D--xilosa permite esta diferenciacin. Si
los niveles de D--xilosa en orina son normales, se descarta la existencia de alteraciones de absorcin a nivel
de la mucosa intestinal y se evala entonces la funcin
pancretica. Si la determinacin de D--xilosa es < 5
g/dL, se deber confirmar el trastorno de absorcin a nivel mucoso y continuar con el trnsito intestinal, el aspi-

rado y la biopsia duodenal. Si la D--xilosa y las pruebas


de funcin pancretica son normales, se debe investigar
la presencia de sobrepoblacin bacteriana. Cuando los
estudios en bsqueda de sobrepoblacin son negativos
y el paciente tiene esteatorrea, se justifica la prctica de
la prueba de Schilling con sus cuatro fases. La aplicacin del abordaje diagnstico antes expuesto en el estudio del paciente con SAID debe hacerse con el juicio clnico a partir de la historia clnica y de la disponibilidad
de los recursos.

TRATAMIENTO

Debido a que el SAID puede ser una consecuencia de


varias afecciones distintas, es preciso determinar la causa especfica y tratarlo de acuerdo con ella. De esta manera, el SAID secundario a insuficiencia pancretica ceder a la administracin de enzimas, la sobrepoblacin
bacteriana ser controlada con antibiticos y con la eliminacin de la causa si es posible, y las alteraciones biliares sern tratadas con la administracin de sales biliares exgenas.

204

Gastroenterologa clnica

Se reconoce que el ET responde favorablemente a la


administracin de cido flico y de antibiticos (tetraciclinas, sulfonamidas) durante prolongados periodos de
tiempo (ms de seis meses). No obstante, en Mxico se
ha tratado de manera adecuada y sin recurrencia a los
pacientes con ET mediante regmenes teraputicos cortos (seis semanas).
El tratamiento de la EC consiste en eliminar por completo de la dieta todos los alimentos que contengan gluten, incluidas las harinas de trigo, el centeno y el sorgo,
y otros como la cerveza. El maz y el frijol no contienen
gluten, por lo que pueden formar parte de la dieta de los
pacientes con esta enfermedad. Dado que se ha informado que tanto el ET como la EC pueden estar acompa-

(Captulo 19)
ados de insuficiencia pancretica secundaria a la deficiente secrecin de secretina y colecistocinina por parte
de los enterocitos duodenales, se requiere en ocasiones
la administracin de enzimas pancreticas al inicio del
tratamiento, sobre todo en los pacientes con enfermedad celiaca.
En conclusin, el SAlD puede ser el resultado de una
gran cantidad de alteraciones que difieren en cuanto a
etiologa, fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. La
capacidad del clnico para detectar la presencia del
SAID, definir su causa especfica y adecuar el tratamiento permitir el correcto y oportuno abordaje del paciente con diarrea crnica y la adecuada caracterizacin
de su enfermedad.

REFERENCIAS
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2001;120:1526--1540.
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of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116(1):64--86.
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Captulo

20

Enfermedad inflamatoria intestinal


Francisco Bosques Padilla, Rafael Castaeda Seplveda, Hctor Maldonado Garza

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

GENERALIDADES

geogrfica. Es ms frecuente en los pases del norte de


Amrica y del norte de Europa, y menos frecuente en los
pases de Asia, frica y Amrica Latina. En EUA y Europa su incidencia es de 6 a 20 por cada 100 000 personas al ao y en frica y Asia es de 1 a 5 por cada 100 000
personas al ao. La prevalencia en EUA y Europa es de
30 a 246 por cada 100 000 personas al ao y en Asia es
de 6 a 70 por cada 100 000 personas al ao. La CUCI
puede manifestarse a cualquier edad pero es ms comn
en los adultos jvenes de raza blanca sin predileccin
por el gnero, presentando el mayor pico de incidencia
entre la segunda y la tercera dcadas de la vida con un
segundo pico ms pequeo en la edad geritrica. En
EUA la incidencia es 6 veces mayor en la poblacin
juda. La prevalencia del tabaquismo en pacientes con
CUCI es menor que en la poblacin general, lo cual
indica que el tabaquismo puede tener un factor protector
para desarrollar la enfermedad.
La enfermedad de Crohn es ms frecuente en las latitudes norte del mundo. Se han reportado incidencias de
6 a 10 por cada 100 000 personas al ao en el norte de
Europa, mientras que en el sur son de 0.9 a 3.4 por cada
100 000 personas al ao. En Amrica del Norte, la incidencia es de 3.1 a 14.6 por cada 100 000 personas al ao.
La EC es extremadamente rara en frica y Amrica
Latina. La EC puede ocurrir a cualquier edad con una
media de 30 aos y un mayor pico de incidencia entre
los 15 y los 30 aos de edad; adems, es discretamente
ms comn entre las mujeres (1.2:1).
En general, hay un riesgo creciente para desarrollar
EII en las reas urbanas comparado con las reas rurales
y mayores tasas en los pases desarrollados que en los
que estn en desarrollo. Se ha encontrado un incremento

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende


un grupo de trastornos inflamatorios del tracto gastrointestinal con comportamientos clnicos y biolgicos distintos que comparten mecanismos fisiopatolgicos similares, en los que la activacin del sistema inmunitario
desempea un papel central en la gnesis de la enfermedad. La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa
crnica inespecfica (CUCI) son las principales formas
de EII.
La CUCI es un trastorno inflamatorio crnico y recidivante de la mucosa del colon, de etiologa desconocida, que afecta inicialmente y con mayor frecuencia el
recto (95%) y se extiende de manera proximal con un
patrn circunferencial, simtrico e ininterrumpido hasta llegar a afectar parcial o totalmente el colon. La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio de tipo
granulomatoso que, a diferencia del CUCI, puede afectar todo el tubo digestivo: desde la boca hasta el ano, y
daar todas las capas de la pared intestinal, con un patrn asimtrico y discontinuo. Ambas enfermedades
tienen una evolucin crnica acompaada de exacerbaciones y remisiones.

EPIDEMIOLOGA

La CUCI es un trastorno de distribucin mundial, cuya


incidencia y prevalencia son variables segn el rea

205

206

Gastroenterologa clnica

en la incidencia cuando la poblacin de bajo riesgo emigra hacia las reas de alto riesgo.

ETIOLOGA

La fisiopatologa de la EII es compleja y multifactorial,


cuyos factores genticos, ambientales e infecciosos actan al unsono para el inicio y mantenimiento de la inflamacin intestinal.

Factores genticos
De 5 a 10% de los individuos con EII tienen un historial
familiar positivo, el cual es un factor de riesgo mayor
para desarrollar esta enfermedad. El riesgo relativo es
de entre 10 y 15 veces mayor para los familiares de primer grado de pacientes con EII. La concordancia entre
los familiares es de 75% (todos los pacientes afectados
en una familia tienen EC o todos tienen CUCI); el 25%
restante presenta un miembro con EC y otro con CUCI.
La concordancia entre los gemelos monocigticos es de
42 a 58% en EC y de 6 a 17% con CUCI, lo cual indica
adems factores ambientales en la gnesis de la EII.
La susceptibilidad a desarrollar EII es la suma de la
interaccin entre mltiples factores de riesgo genticos
y del medio ambiente. Hasta el momento no se ha identificado un factor gentico especfico que sea suficiente
para desarrollar la enfermedad. Un gran avance fue la
identificacin de que los polimorfismos del gen NOD2/
CARD15 (denominado as por las siglas de Nucleotide
Oligomerization Domain y Caspase Activation Recruitment Domains) se asocian con EC ileocolnica. Este
gen se localiza en el brazo largo del cromosoma 16, en
el locus IBD1, se expresa en los monocitos y las clulas
epiteliales del intestino, y su estimulacin induce la produccin de citocinas inflamatorias y protenas coestimuladoras. Son tres las mutaciones principales asociadas con la EC. Estn presentes entre 10 y 15% de los
pacientes con EC en un solo alelo de riesgo (portador
heterocigoto), y entre 15 y 20% de los portadores con
dos de los alelos de riesgo (homocigotos y heterocigotos
compuestos). En comparacin, las mutaciones en heterocigotos y homocigotos son de 10 a 15% y de 0 a 1%,
respectivamente, en sujetos control.
Respecto a la susceptibilidad debida a los genes del
complejo mayor de histocompatibilidad, en la CUCI se
encuentran asociados: DRB1*1502, DR9, DRB1*0401

(Captulo 20)
y DRB1*0103. En la poblacin mexicana la presencia
del alelo HLA--DR15 se encuentra en los pacientes con
pancolitis, mientras que el alelo HLA--DRB1*0103 se
asocia con una enfermedad grave que requiri colectoma. En la EC, el DR7, el DQ4, el DRB3*0301 y el
DRB1*0103 se asocian con EC fistulizante y colnica.

Funcin de las bacterias en


la enfermedad inflamatoria intestinal
Los pacientes con EII muestran una composicin alterada de las bacterias comensales entricas con una mayor proporcin de Bacteroides, Escherichia coli adherente invasiva y Enterococcus, y una menor proporcin
de especies de lactobacilos y bifidobacterias. En determinado momento hay una variacin entre las bacterias
oportunistas y las comensales, lo cual tienen un impacto
variable en el hospedero.
Se han propuesto mltiples microorganismos causales de la EII, como Chlamydia, Lysteria o Pseudomonas. La Mycobacterium paratuberculosis produce una
enfermedad similar a la EC en los animales rumiantes.
En algunos pacientes con enfermedad activa se ha aislado esta bacteria, pero no hay pruebas contundentes de
su funcin etiolgica. Se han aislado cidos nucleicos
micobacterianos en algunos estudios, aunque su presencia no es especfica para EC. Hasta el momento no hay
pruebas de un microorganismo que est involucrado en
la gnesis de la EII.
En aos recientes se populariz la teora de que los
componentes de la flora intestinal normal pueden iniciar o contribuir con el desarrollo del proceso inflamatorio con prdida de la tolerancia. En los modelos animales en condiciones libres de microorganismos la
inflamacin puede ser prevenida o reducida, y en los pacientes con EII hay niveles incrementados de anticuerpos dirigidos contra bacterias intestinales, lo cual apoya
la teora de las bacterias en la EII. Las bacterias comensales entricas tienen habilidades selectivas para inducir o proteger contra la inflamacin, lo cual indica que
las bacterias proporcionan el estmulo antignico para
la respuesta inmunitaria alterada en una persona genticamente susceptible.
Los probiticos han mostrado efectos benficos en la
EII, porque modulan la respuesta inmunitaria y la concentracin de bacterias patgenas. Esto se realiza a travs de la disminucin de pH produciendo cidos grasos
de cadena corta y previniendo la adherencia bacteriana,
lo cual es el primer paso de la colonizacin, la invasin
y la liberacin de toxinas; adems modulan la produccin de mucinas del epitelio, produciendo una capa que

Enfermedad inflamatoria intestinal


detiene y elimina las bacterias de la mucosa intestinal,
mientras que las bacterias comensales la utilizan de manera simbitica como sustrato.

Factores ambientales
En la CUCI, el factor ambiental identificado ms importante es el tabaquismo. La CUCI es ms comn en fumadores que en no fumadores con un riesgo relativo mayor
de 2 a 6. Por otro lado, hay pruebas de mejora clnica
al utilizar nicotina a altas dosis, as como menos hospitalizaciones debidas a CUCI grave. La exposicin al tabaco disminuye 50% el riesgo de CUCI. A diferencia de
la CUCI, la EC es una enfermedad de fumadores y ex
fumadores, adems de que los pacientes con EC que fuman son ms propensos a ms cirugas, debido a la misma enfermedad.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) estn
implicados en el incremento de las exacerbaciones de
EII y constituyen factores precipitantes en casos nuevos. Existen reportes de alergia a las protenas de la leche, aunque este dato no es concluyente. La apendicectoma quiz tambin es un factor protector para la
CUCI.

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Patognesis
La inflamacin intestinal en la EII est mediada por las
clulas del sistema inmunitario adquirido. Las clulas
efectoras son los linfocitos T. Los linfocitos Th1 promueven la inmunidad celular al liberar citocinas como
la IL--2, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF--B) y el
interfern gamma (INF--H), y a travs de los linfocitos
Th2 la liberacin de IL--4, IL--5 e IL--10 con activacin
de la inmunidad humoral. La inflamacin crnica resulta de una actividad aumentada de los linfocitos y las citocinas inflamatorias ante un antgeno an no identificado. Adems, hay un defecto en la apoptosis de las
clulas T efectoras despus de la activacin, lo cual promueve la cronicidad del evento. La respuesta en la EC
es mixta (Th1/Th2), mientras que en la CUCI est ms
inclinada hacia las Th2.
No slo el sistema inmunitario adquirido tiene una
funcin importante en la EII. El sistema inmunitario innato es un sistema filogenticamente ms antiguo de defensa que emprende respuestas inmediatas sin necesidad de una memoria inmunitaria. Usa molculas
(receptores de patrones de reconocimiento) que incluyen los TLR (toll--like receptor) y los NOD (nucleotide

207

oligomerization domain). Gracias al conocimiento de


las mutaciones del NOD2 en la EC, se ha encontrado
que a travs de esta va hay una activacin alterada del
factor--kB en el epitelio intestinal, lo cual quiz promueva la inflamacin. La mucosa intestinal tambin se
considera parte del sistema inmunitario innato y su disfuncin permiten el paso de antgenos fecales a la lmina propia, que resulta en una activacin inapropiada
del sistema inmunitario. Adems, las clulas intestinales producen citocinas que regulan la inflamacin de la
mucosa intestinal.

ANATOMA PATOLGICA

Al momento del diagnstico, 45% de los pacientes con


CUCI tienen enfermedad limitada al rectosigmoides,
35% una enfermedad extendida ms all del sigmoides
sin involucrar todo el colon y 20% tienen pancolitis. El
involucramiento es continuo y simtrico. En la observacin macroscpica la mucosa es hipermica, granular y
edematosa, pero conforme la enfermedad progresa, la
mucosa se ulcera y se torna hemorrgica. La regeneracin epitelial produce seudoplipos y la pared se adelgaza; en ocasiones, la enfermedad grave ocasiona una
dilatacin importante del colon (megacolon txico).
En la observacin microscpica la inflamacin en la
CUCI est limitada a la mucosa, hay edema de la lmina
propia, aumento del infiltrado inflamatorio e infiltracin de las criptas colnicas, lo cual da a lugar a abscesos crpticos. Existen datos de cronicidad que incluyen
bifurcacin y atrofia de las criptas, separacin y acortamiento de las glndulas con alteracin de la arquitectura
de la mucosa.
Cincuenta por ciento de la EC se localiza en el leon
terminal y el ciego (enfermedad ileocolnica, iletis terminal), 30% se confina en el intestino delgado y de 20
a 25% se ubica en el colon. Menos de 5% de los pacientes tienen enfermedad del tracto digestivo superior. La
enfermedad es discontinua (enteritis regional) y transmural, con la formacin de lceras aftosas en las etapas
iniciales y despus con inflamacin grave con cicatrizacin, estenosis y fstulas hacia los rganos circunvecinos, como la vagina, la vejiga y el intestino.
La inflamacin intestinal focal es el hallazgo caracterstico durante la observacin microscpica. Los granulomas, aunque son caractersticos, no siempre se encuentran. Los granulomas presentan histiocitos epitelioides
en empalizada con un ncleo no caseoso de clulas mononucleares y clulas gigantes multinucleadas.

208

Gastroenterologa clnica

(Captulo 20)

CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

Colitis ulcerosa crnica inespecfica


El sntoma principal es la diarrea, que casi siempre es
sanguinolenta. Otros sntomas menos frecuentes son
dolor en el cuadrante inferior del abdomen o en el recto,
tenesmo, fiebre, malestar general, anorexia y prdida de
peso. Algunos pacientes, sobre todo los que tienen proctitis o son de edad avanzada, padecen constipacin
como sntoma principal. La exploracin fsica es inespecfica, pero se encuentra distensin y dolor durante la
palpacin en el marco colnico. Los pacientes con megacolon txico o perforacin presentan a veces datos de
abdomen agudo.
La clasificacin de Truelove y Witts permite evaluar
el grado de actividad de la CUCI y reconoce tres formas
clnicas con diferentes implicaciones pronsticas y teraputicas (cuadro 20--1). La forma leve de la enfermedad
se presenta en 60% de los pacientes y casi siempre se limita al rectosigmoides. La enfermedad moderada afecta a 25% de los casos y la forma ms grave se observa
en 15% de los pacientes, con una alta mortalidad a pesar
del tratamiento intensivo.
El diagnstico de la CUCI se basa en las manifestaciones clnicas y debe considerarse en todo paciente con
diarrea sanguinolenta. Las pruebas de laboratorio aportan datos inespecficos, que dependen de la gravedad
del cuadro: puede hallarse anemia en grado variable,
causada por la prdida de sangre o por el efecto de la inflamacin sobre la mdula sea, leucocitosis con desviacin de la curva hacia la izquierda, eosinofilia, trom-

Cuadro 20--1. Clasificacin de Truelove y Witts


para medir la gravedad clnica de la CUCI
Leve
Nmero de
evacuaciones
Sangre
heces
Temperatura
Pulso
Hemoglobina
Velocidad de
sedimentacin

Moderada

Severa

< 4 diarias

> 4 < 10 diarias

> 10 diarias

Intermitente

Frecuente

Siempre

< 37.5 _C
< 90
Normal

> 37.5 _C
> 90
> 30% de la
normal
> 30 mm/h

> 38 _C
>100
Transfusin

< 30 mm/h

> 30 mm/h

bocitosis y un aumento en la velocidad de la sedimentacin globular. Los electrlitos sricos quiz sean normales, excepto en los pacientes con enfermedad grave
que cursan con alcalosis e hipocalemia. La albmina se
encuentra disminuida en casos graves o de larga evolucin y en 40% de los casos suele estar elevado el antgeno carcinoembrionario.
Las radiografas contrastadas y la endoscopia son los
dos procedimientos diagnsticos ms importantes. El
examen de colon con enema de bario puede ser normal
al principio de la enfermedad, pero los hallazgos caractersticos incluyen distensibilidad limitada en el segmento
afectado, con lumen estrecho y tubular con prdida de las
haustras, y mucosa granular con pequeas lceras. El
enema de bario est contraindicado en casos graves.
En el examen endoscpico la mucosa se encuentra
eritematosa, edematosa, con prdida del patrn vascular
submucoso y friable. En estados avanzados hay mltiples lceras cubiertas de fibrina y hemorragia difusa,
mientras que en los casos crnicos hay formacin de
seudoplipos por regeneracin epitelial. La biopsia del
colon siempre es til para corroborar el diagnstico (figura 20--1 y cuadro 20--2).

Enfermedad de Crohn
Los dos sntomas ms comunes de la EC son la diarrea
y el dolor abdominal. El dolor es parecido al de un clico localizado en el hemiabdomen inferior, sobre todo
del lado derecho. Si est involucrado el recto, es posible
que se presenten datos de proctitis con pujo, tenesmo y
dolor rectal. La diarrea casi siempre es de intensidad
moderada (de cuatro a siete evacuaciones diarias) y en
50% de los casos puede tener moco y sangre.
Entre 15 y 20% de los casos presentan datos de obstruccin intestinal, la cual es secundaria a adherencias o
a la disminucin de la luz intestinal. El paciente presenta
dolor abdominal, distensin, vmito fecaloide y dificultad para evacuar y canalizar los gases a travs del recto.
Cerca de 10% de los pacientes pueden presentar fstulas, sobre todo del leon terminal hacia las regiones
cercanas, como la vejiga, la vagina y la regin perianal.
Los pacientes con fstulas enterovesicales padecen neumaturia, fecaluria e infecciones de las vas urinarias de
repeticin. Los pacientes con fstulas rectovaginales
tienen descarga fecal a travs de la vagina. Las fstulas
perianales a menudo se manifiestan con dolor y descarga de secrecin purulenta a nivel del perin.
Los pacientes presentan con frecuencia datos de malabsorcin intestinal. El involucramiento del leon produce malabsorcin de sales biliares y de vitamina B12, lo

Enfermedad inflamatoria intestinal

209

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 20--1. A. Colon normal. B. CUCI leve con eritema. C. CUCI moderada con eritema difuso, edema y prdida del patrn vascular y de las haustras. D. CUCI grave con ulceracin y secrecin mucopurulenta.

cual origina diarrea crnica (esteatorrea) o sntomas de


anemia megaloblstica. Por otro lado, puede haber una
deficiencia de varias vitaminas, as como de hierro. La
fiebre y la hipersensibilidad abdominal deben llevar a
pensar en un absceso, lo cual hay que descartar a la brevedad. El diagnstico de EC se hace por combinacin
de hallazgos clnicos, endoscpicos y radiolgicos.
Antes del examen endoscpico se debe realizar un
cuidadoso examen perianal para identificar fstulas. En
el examen endoscpico es comn encontrar segmentos
afectados entre la mucosa normal, los cuales tienen un
patrn en empedrado, con lceras de forma y tamao
variables. La mucosa es friable y puede estar cubierta de
secrecin fibrinopurulenta. Aunque la endoscopia tiene

Cuadro 20--2. Clasificacin de la gravedad


endoscpica de la CUCI de acuerdo con la
Clnica Mayo
Puntaje

Hallazgos

0
1
2

Normal
Eritema y friabilidad leve
Eritema moderado, prdida del patrn vascular,
friabilidad moderada, prdida de haustras
Mucopus, ulceraciones severas

la funcin ms importante en el diagnstico, los estudios de contraste baritados ayudan a evaluar los segmentos del intestino que no estn al alcance de la endoscopia convencional y a identificar reas de estenosis o
de fstulas, as como su extensin. La tomografa computarizada es de gran utilidad para determinar los segmentos intestinales afectados y demostrar la presencia
de abscesos o colecciones intraabdominales.
La gravedad clnica de la EC se mide de distintas
maneras, entre las cuales est el CDAI (Crohn Disease
Activity Index), una escala validada y usada en ensayos
clnicos (cuadros 20--3 y 20--4).
Manifestaciones extraintestinales
La EII tiene mltiples manifestaciones extraintestinales,
algunas de las cuales estn relacionadas con la actividad
de la enfermedad (artritis perifrica, uvetis y eritema
nodoso), mientras que otras siguen un curso independiente (pioderma gangrenoso, espondilitis anquilosante
o colangitis esclerosante).
Manifestaciones articulares
Cerca de 30% de los pacientes con EII tienen algn tipo
de artropata, que es ms comn en la EC.
La artritis perifrica o enteroptica en general es seronegativa, transitoria, no erosiva y asimtrica, y afecta

210

Gastroenterologa clnica

(Captulo 20)

Cuadro 20--3. Escala clnica de gravedad para medir la EC


Nivel de actividad
Remisin
Actividad leve a moderada
Actividad severa
Actividad severa fulminante

Caractersticas
Paciente asintomtico, sin secuelas, con respuesta a la intervencin teraputica; paciente
ambulatorio
El paciente tolera la va oral, no tiene deshidratacin, no est txico, no hay masa dolorosa ni
obstruccin; puede haber 10% de prdida de peso
Pacientes con falla al tratamiento convencional, fiebre, dolor abdominal, vmito y anemia
El paciente no responde a los esteroides, fiebre persistente, paciente txico, hay obstruccin
intestinal o absceso, y datos de irritacin peritoneal

grandes articulaciones como las de las rodillas, los tobillos y los hombros. De 3 a 10% de los pacientes con EII
tienen una forma axial que incluye sacroiletis y espondilitis anquilosante. Con frecuencia, los pacientes se
quejan de dolor lumbar bajo con rigidez matutina, lo
cual mejora con el ejercicio.
La osteoporosis afecta a 15% de los pacientes y el
riesgo de fractura es de 40 a 60% mayor que en la poblacin general. La bsqueda de osteoporosis se indica en
los pacientes que han usado esteroides durante ms de
tres meses y para todos los que tengan ms de 50 aos
de edad.
Manifestaciones cutneas
Ocurren entre 1 y 15% de los casos y las ms frecuentes
son el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso. El eritema nodoso est constituido por ndulos eritematosos,
calientes y redondos, que aparecen con ms frecuencia
en los brazos y en las piernas. El pioderma gangrenoso
afecta a 5% de los casos (figura 20--2) y se presenta inicialmente como una pstula o ndulo fluctuante que se
ulcera, con bordes violceos y eritema circundante; la
mayora de las veces afecta las extremidades inferiores,
aunque puede surgir en cualquier parte del cuerpo o incluso ser generalizado.
Manifestaciones oculares
La epiescleritis se manifiesta como hiperemia indolora
de la esclera y la conjuntiva, mientras que la uvetis se
manifiesta con ojos rojos, dolor ocular y prdida de la
visin.
El tratamiento de esta ltima debe ser pronto, ya que
se corre el riesgo de prdida permanente de la visin.
Manifestaciones hepatobiliares
De los pacientes con colangitis esclerosante, 75% tienen colitis ulcerosa, pero slo 5% de los pacientes con
CUCI se complican con colangitis esclerosante. La mayora de las veces, los sntomas son insidiosos y constan
de prurito, esteatorrea, ictericia, malestar general y pr-

dida de peso, y hay una elevacin de la fosfatasa alcalina


y de las bilirrubinas. El mtodo diagnstico de eleccin
es la colangiografa retrgrada endoscpica (figura
20--3).
La prevalencia de colecistolitiasis es mayor en la EC
que en la poblacin general. Los litos son secundarios
a una bilis litognica por malabsorcin de sales biliares.

Cuadro 20--4. Puntaje CDAI para EC


Puntaje CDAI < 150 puntos = remisin
De 150 a 400 puntos = enfermedad leve a moderada
> 400 puntos = enfermedad grave
CDAI = (2 x No. 1) + (5 x No. 2) + (7 x No. 3) + (20 x No. 4)
+ (30 x No. 5) + (10 x No. 6) + (6 x No. 7) + (factor peso)
No. 1: nmero de evacuaciones lquidas en una semana
No. 2: suma de siete das de la graduacin del dolor
abdominal diario
0 = no hay dolor; 1 = dolor leve; 2 = dolor moderado; 3 =
dolor severo
No. 3: suma de siete das de la graduacin del bienestar
diario
0 = sentirse bien; 1 = sentirse regular; 3 = sentirse mal; 4
= sentirse terrible
No. 4: sntomas relacionados con la EC (aadir un punto
por cada uno presente)
S Artritis o artralgia
S Escleritis o uvetis
S Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, aftas bucales
S Fisura anal, fstula perianal, absceso perianal
S Otras fstulas
S Fiebre > 38 _C durante la ltima semana
No. 5: toma lomotil o imodium para la diarrea
0 = no; 1 = s
No. 6: masa abdominal
0 = no; 0.4 = probable; 1 = presente
No. 7: Hematcrito
(Hematcrito normal hematcrito actual) x 6
Factor peso
(peso estndar peso actual)/peso estndar x 100

Enfermedad inflamatoria intestinal

211

Figura 20--2. Paciente con CUCI y pioderma gangrenoso. A. Pioderma tratado parcialmente con lcera con escara en proceso
de cicatrizacin con secrecin purulenta escasa perifrica. B. Lesin nodular y pustular en la regin cigomtica derecha.

Otras manifestaciones

TRATAMIENTO

Se ha reportado un aumento en la incidencia de nefrolitiasis, eventos tromboemblicos, enfermedad pulmonar


intersticial, miocarditis y mielopata, entre otros.

Principios del tratamiento

Enfermedades
autoinmunitarias asociadas

Los objetivos del tratamiento son la induccin y la manutencin de la remisin. La mejora de la calidad de
vida se logra con medicamentos de eficacia comprobada y con menos efectos adversos, que previenen las

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Existe una asociacin con otros trastornos autoinmunitarios, como enfermedad tiroidea, diabetes tipo 1 y anemia perniciosa, que no estn en relacin directa con la
EII. La colangitis esclerosante, la hepatitis crnica activa y la artropata son enfermedades autoinmunitarias
directamente relacionadas con la EII.

Colitis indeterminada
En cerca de 10% de los casos es imposible diferenciar
entre la CUCI y la EC. El hecho de distinguirlos tiene
implicaciones teraputicas y pronsticas importantes.
Por ser enfermedades con un trasfondo autoinmunitario
se ha sugerido los anticuerpos antineutrfilos perinucleares (pANCA) para la CUCI y los anti--Sacharomyces serevisiae (ASCA) para la EC como marcadores
diagnsticos. Al combinarlos, aumenta su especificidad, pero disminuye su sensibilidad. El tener pANCA
positivo y ASCA negativo apunta hacia CUCI, y viceversa para la EC.

Figura 20--3. Colangiograma de un paciente con CUCI y


colangitis esclerosante. Ntese el aspecto arrosariado del
rbol biliar.

212

Gastroenterologa clnica

(Captulo 20)

complicaciones (cncer) y minimizan la toxicidad farmacolgica (esteroides).

vmito, diarrea, hepatitis, pancreatitis, leucopenia, anemia hemoltica y agranulocitosis.

Medicamentos usados en EII

Azatioprina y 6- mercaptopurina
Estos medicamentos actan a travs de sus metabolitos
(nucletidos de 6 tioguanina). En el cuerpo la azatioprina se metaboliza a 6--mercaptopurina a travs de la
hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa. La inosinmonofosfato deshidrogenasa metaboliza la 6--MP a
monofosfatos de tioguanina, los cuales inhiben la sntesis de DNA y RNA, y producen apoptosis de las clulas
T. Ambos compuestos son metabolizados por la tioguaninmetiltransferasa (TMPT), enzima que exhibe variaciones como resultado de polimorfismos. Sin embargo,
0.3% de la poblacin general tiene una actividad baja o
nula de esta enzima, por lo que corre un alto riesgo de
toxicidad. Los efectos colaterales incluyen leucopenia,
pancreatitis, nusea, vmito, dolor abdominal, hepatotoxicidad y complicaciones infecciosas.

Corticosteroides
Los corticosteroides actan en su receptor intracelular
especfico y a travs de l activan la expresin de genes,
la represin de mltiples molculas y los factores de
trascripcin con efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. La administracin puede ser oral para el mantenimiento de casos moderados o intravenosa en casos
graves, as como en enemas en enfermedad distal. Los
efectos colaterales incluyen edema, diabetes, hipertensin, cataratas, depresin, sndrome de Cushing y predisposicin a infecciones, entre otros. La prednisona es
el frmaco convencional ms utilizado en va oral y la
metilprednisolona y la hidrocortisona se prefieren para
su uso IV. La budesonida es un esteroide oral que tiene
un primer paso heptico importante (90%), por lo tanto
la absorcin y los efectos adversos son menores, pero
tiene un gran efecto inflamatorio a nivel intestinal.
Existen dos condiciones en los pacientes tratados con
corticosteroides. La primera es el paciente que inicialmente responde al tratamiento, pero que al disminuir la
dosis la enfermedad recae, por lo que al paciente se le
llama esteroide dependiente. Al paciente que no responde a dosis altas de esteroides se le denomina refractario
a esteroides. Estas definiciones tienen implicaciones
teraputicas importantes.
Aminosalicilatos
La sulfasalazina (cido 5--aminosaliclico ms sulfapiridina) es el primer compuesto de este tipo con actividad
en la EII. La unin azo de este compuesto es eliminada
por la azorreductasa de las bacterias colnicas liberando
el compuesto 5--ASA, el cual acta en la mucosa intestinal inhibiendo la quimiotaxis de los neutrfilos, barriendo los radicales libres y actuando como agonista de
los receptores activados de proliferacin de peroxisomas (PPAR gamma). Posteriormente se crearon formulaciones de segunda generacin sin sulfa, como la mesalamina (AsacolR y SalofalkR), que tiene una cubierta
entrica especial que se disuelve en un pH > 7, lo cual
le permite liberar el compuesto a nivel del leon distal
y del colon. La formulacin PentasaR permite la liberacin desde el estmago distal hasta el intestino delgado.
Hoy en da existen formulaciones de tercera generacin, como la olsalazina, la balsalazida y la ipsalazida.
Los compuestos 5--ASA pueden ser orales, en supositorios y en enemas, y sus efectos colaterales son nusea,

Ciclosporina
La ciclosporina acta de manera competitiva e inhibe la
calcineurina, suprimiendo la actividad de la clula T. La
ciclosporina se utiliza de manera IV en pacientes con
CUCI grave refractaria a esteroides. Los efectos adversos incluyen hipertensin, crisis convulsivas, parestesias, hiperplasia gingival, hipertricosis, infecciones
oportunistas y nefrotoxicidad.
Agentes biolgicos
El infliximab (RemicadeR) es un anticuerpo monoclonal quimrico dirigido contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF--B). Est aprobado para inducir y mantener la remisin de la EC moderada a grave y en la EC
fistulizante. Sus indicaciones se han extendido para tratar la CUCI grave refractaria a esteroides. Su administracin es por va IV en infusin y sus efectos adversos
son reacciones inmediatas que incluyen fiebre, nusea,
cefalea, escalofro, dolor torcico y disnea, as como
reacciones retardadas, como la enfermedad del suero
(mialgias, artralgias, fiebre, rash y urticaria). En un potente inmunosupresor que predispone a infecciones (tuberculosis) y malignidad (linfoma), y se contraindica en
pacientes con infeccin activa.
Hace poco se aprob la administracin de adalimumab (HumiraR) para la EC moderada a grave. ste es un
anticuerpo monoclonal humanizado contra TNF--B, que
se administra por va subcutnea cada semana o cada
dos semanas. Carece de los efectos infusionales del infliximab, aunque en teora tiene el mismo riesgo de infecciones. En la actualidad estn en ensayo clnico otras

Enfermedad inflamatoria intestinal


terapias biolgicas (natalizumab y certolizumab) para
el tratamiento de la EII.
Otros tratamientos
Otros agentes inmunomoduladores para el control de la
EII son el metotrexate, el tacrolimus y el mofetilmicofenolato, entre otros.
Manejo de la CUCI leve a moderada
La terapia con aminosalicilatos constituye la primera
opcin en pacientes con CUCI de intensidad leve a moderada. La terapia rectal suele ser la mejor opcin, pues
cerca de 90% de las presentaciones de CUCI son formas
que van de leves a moderadas, de las cuales dos tercios
presentan involucramiento distal o afectan hasta el ngulo esplnico. La mayora de los pacientes responden
al empleo de supositorios de 5--ASA o a los esteroides
tpicos, como la budesonida o el gel de hidrocortisona.
La respuesta clnica a la SS o a los aminosalicilatos
oscila entre 40 y 80%, pero vara ampliamente debido
quiz a las diferencias en las poblaciones estudiadas o
al grado de apego al tratamiento.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Manejo de la CUCI severa


De 15 a 20% de los pacientes con CUCI presentan un
ataque severo y de 60 a 80% responden al tratamiento
mdico; el resto no tienen una respuesta, por lo que requieren una colectoma. Antes de la era de los esteroides, la mortalidad en los ataques moderados a severos
era muy alta. El tratamiento de primera lnea para la
CUCI severa son los esteroides, que inician con hidrocortisona de 100 mg IV/8 h, la cual se cambia a prednisona por va oral despus de una respuesta clnica. En
los pacientes que no responden al tratamiento con esteroides se debe realizar una sigmoidoscopia (sin preparar
el intestino y sin insuflacin) con toma de biopsias, para
descartar la posibilidad de infeccin por citomegalovirus, y en examen de las heces mediante cultivos, con el
fin de buscar huevecillos de parsitos y pruebas para
Clostridium difficile. La visualizacin de todo el colon
no es necesaria si se considera que alrededor de 90% de
las lesiones en la colitis severa se presentan en el rectosigmoides, de tal manera que ver mas all del sigmoides
representa un riesgo innecesario.
Alrededor de 20% de los pacientes con CUCI requieren una intervencin quirrgica en caso de falla de la
terapia con corticosteroides. La ciclosporina intravenosa se ha utilizado junto con los corticosteroides de
manera exitosa, ya que evitan la colectoma entre 60 y

213

90% de los pacientes con colitis severa resistente a los


corticosteroides. La dosis de 2 mg/kg es igual de efectiva que la de 4 mg/kg y menos txica.
Mantenimiento de la remisin de la CUCI
El tratamiento de primera lnea para mantener la remisin son los aminosalicilatos. En pacientes que son dependientes o resistentes de esteroides el uso de inmunomoduladores como azatioprina o 6--MP est indicado.
La duracin del tratamiento con estos frmacos no se
conoce; probablemente se tengan que usar por tiempo
indefinido.
Uso de biolgicos en la CUCI
En los pacientes con colitis grave refractarios a esteroides, el infliximab a dosis de 5 mg/kg IV logr una respuesta positiva de 67% a la octava semana y de 50% hacia la trigsima semana. La remisin libre de esteroides
fue de 20%. El infliximab redujo la posibilidad de una
ciruga y disminuy el uso de esteroides en este subgrupo de pacientes.
Manejo de la EC leve a moderada
Los corticosteroides han demostrado ser superiores a
los aminosalicilatos para inducir la remisin de la enfermedad ileocecal leve a moderada. La sulfasalazina se
considera de primera lnea en pacientes con EC leve a
moderada, sobre todo si involucra al colon. La eficacia
de la sulfasalazina es levemente superior a la del placebo; sin embargo, la mesalamina no ha sido superior al
placebo en los estudios clnicos.
Manejo de la EC severa
Se consideran graves los pacientes con CDAI mayor o
igual a 450 puntos, as como los refractarios o resistentes a esteroides. Los corticosteroides son los frmacos
de primera lnea en los pacientes que tienen un puntaje
mayor de 450. En los pacientes esteroides dependientes
se deben buscar las complicaciones de la enfermedad
(fstula, estenosis, etc.) que puedan ser manejadas con
ciruga, al mismo tiempo que se deben descartar las enfermedades asociadas, como citomegalovirus o Clostridium difficile. Si el paciente no tiene ninguna de las anteriores condiciones, entonces se puede iniciar con
azatioprina, 6--MP o metotrexate, con el objeto de disminuir o suspender los esteroides. Es importante recalcar que estos medicamentos tienen un efecto teraputico ms lento y hay que esperar de cuatro a seis semanas
para ver los efectos.

214

Gastroenterologa clnica

(Captulo 20)
de haber descartado un absceso perianal, se indica el uso
de infliximab. La ciruga es el tratamiento de primera
eleccin para tratar a los pacientes con fstulas rectovesicales o ginecolgicas.

COMPLICACIONES

Megacolon txico

Figura 20--4. Paciente con CUCI y megacolon txico.


Ntese la dilatacin severa del colon con prdida de las
haustras.

En los pacientes con enfermedad refractaria a esteroides o que no responden a otros inmunomoduladores,
el infliximab ha demostrado su eficacia al inducir y
mantener la remisin, sobre todo en la cuestin fistulizante.
Mantenimiento de la remisin en EC
La AZA y la 6--MP son los agentes de primera lnea para
mantener la remisin de EC. La suspensin de la AZA
despus de 42 meses de tratamiento ocasion recada en
21 vs. 8% de los que continuaron el tratamiento. La duracin del tratamiento se desconoce y quiz tenga que
ser durante un tiempo indefinido. Los aminosalicilatos
y los esteroides no son efectivos para mantener la remisin y no deben usarse con ese fin.

El megacolon txico es la dilatacin aguda del colon,


que se origina de la alteracin del plexo mientrico. Es
una complicacin de la CUCI caracterizada por una
dilatacin no obstructiva severa del colon con signos de
toxicidad sistmica.
El paciente se presenta txico, con taquicardia, fiebre
e hipotensin. El abdomen se palpa hipersensible, con
timpanismo y sin peristalsis. En las radiografas de abdomen el colon transverso mide ms de 6 cm (figura
20--4), pero cuando llega a medir 12 cm o ms la perforacin es un hecho inminente. El tratamiento es el mismo de la EII severa. Si el cuadro lo permite, se da tratamiento durante 48 h, pero si falla, entonces se tiene que
recurrir a la ciruga. Adems, es importante el tratamiento de sostn con hidratacin agresiva, correccin
de electrlitos, antibiticos, ayuno y nutricin parenteral.
Sangrado
Slo 6% de los pacientes con CUCI presentan sangrado
masivo, que puede poner en peligro la vida. En general,
el sangrado responde al tratamiento de la colitis y los
mtodos endoscpicos no son tiles en este contexto. La
colectoma en EC, aunque no es curativa, mejora el pronstico.
Absceso

Tratamiento de la EC
en situaciones especiales
En los pacientes que han sido intervenidos quirrgicamente, la remisin posoperatoria se alcanza con mesalamina o con antibiticos, como el metronidazol; la AZA
y la 6--MP son eficaces para pacientes de alto riesgo. El
tratamiento de primera lnea de la enfermedad fistulizante perianal se basa en el uso de ciprofloxacino o metronizadol, o ambos, y el uso de AZA y 6--MP combinado con ciruga. En caso de no haber respuesta, y despus

La mayora de los pacientes presentan absceso no comunicado con el resto de la cavidad abdominal. Alrededor de 25% de los pacientes con EC en algn momento
padecern un absceso intraabdominal. El cuadro clnico
consiste en fiebre, dolor abdominal y leucocitosis. Es
posible que los pacientes con esteroides tengan una respuesta inflamatoria alterada y pocos o ningn sntoma.
El tratamiento es a base de antibiticos con cobertura
amplia contra patgenos intestinales y drenaje percutneo del absceso, aunque 50% de los pacientes requieren
ciruga.

Enfermedad inflamatoria intestinal


Obstruccin intestinal
El sitio ms comn de estenosis en los pacientes con EC
es el leon terminal. Al principio, la estenosis es por
inflamacin y edema de la pared abdominal, pero en las
etapas tardas es causada por fibrosis y cicatrizacin. El
cuadro clnico incluye dolor abdominal, clico severo
generalizado, distensin abdominal y vmito. Del total
de las obstrucciones en la EC, 13% pueden ser gastroduodenales. El tratamiento inicial implica ayuno, sonda
nasogstrica, hidratacin y administracin de esteroides. La mayora de las veces, el cuadro se limita y no es
necesaria la ciruga. Hay pacientes que no responden, lo
cual se debe casi siempre a que tienen enfermedad fibroestenosante, por lo que requieren ciruga.
Cncer en la EII
El riesgo de cncer colorrectal est aumentado en la EII.
La probabilidad de padecerlo es 20 veces mayor que en
la poblacin general. Los factores de riesgo para cncer
colorrectal en CUCI incluyen la duracin prolongada de
la enfermedad con un riesgo de 2% a los 10 aos de la
enfermedad y de 22% a los 20 aos despus del diagnstico. En la EC es de 8% a 20 aos y de ah aumenta entre
1 y 2% por ao. El inicio a edad temprana confiere un

215

riesgo independiente. La presencia concomitante de colangitis esclerosante primaria aumenta hasta 50% la
probabilidad y los antecedentes familiares de cncer de
colon incrementan el riesgo dos veces.
La recomendacin actual es la prctica de una colonoscopia de escrutinio en todos los pacientes con pancolitis entre 7 y 8 aos despus del diagnstico. En las personas con CUCI limitada al colon izquierdo se
recomienda realizarla despus de 15 aos del diagnstico y repetirla en ambos casos cada ao o cada tres aos
dependiendo de los hallazgos. Para los pacientes que
tienen ms de 20 aos con la enfermedad se recomienda
hacer una colonoscopia anual, que incluye la toma de
dos a cuatro biopsias al azar cada 10 cm. Se pueden utilizar tcnicas de cromoendoscopia, donde se aplica una
tincin en la mucosa colnica para resaltar las reas de
displasia.
Se han analizado diversos quimiopreventivos para el
cncer de colon en EII, como los derivados del 5--ASA,
el cido flico, el calcio, los cidos grasos de cadena
corta, el cido ursodesoxiclico y los antiinflamatorios
no esteroideos, sobre todo los COX--2, como el rofecoxib o el celecoxib, con resultados variables, pero hasta
el momento ninguno de ellos se ha aceptado por completo para dicho uso.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Captulo

21

Sndrome de intestino irritable


Jos Ramn Nogueira de Rojas

INTRODUCCIN

HISTORIA Y CLASIFICACIN

Sinonimia

A lo largo de la historia, los intestinos han tenido un


simbolismo que va ms all de su funcin habitual.
Estn envueltos en misterio, ya que su disfuncin est
asociada con la emocin y la vergenza, por lo que se
considera que su correcto funcionamiento es necesario
para que la vida sea agradable y se tenga bienestar. Los
trastornos funcionales del tubo digestivo continan teniendo esos atributos, porque no se pueden entender
dentro de los sistemas tradicionales de la medicina basada en cambios patolgicos. Por ello, en el pasado se consideraban en segundo trmino, tal vez porque la mente
humana no cree en lo que no ve. En las ltimas dcadas
se ha acumulado el conocimiento cientfico sobre este
tema, gracias a mltiples estudios bsicos de neurofisiologa, investigacin clnica y del comportamiento. Esto
ha provocado un aumento notable en el nmero de
publicaciones cientficas acerca del tema (figura 21--1),
que han ayudado a entender los mecanismos que subyacen tras la funcin y la disfuncin del aparato digestivo.
Los sndromes por disfuncin, o funcionales, a los que
pertenece el del intestino irritable, son grupos de sntomas acompaados a veces de signos en cualquier aparato
o sistema, que no tienen causa demostrada y que a menudo se asocian con problemas mentales o nerviosos.
Ante una serie de sntomas que se presentan con frecuencia en las personas que se consideran sanas, ha sido
necesario buscar un mtodo clasificatorio en el que se
agrupen los sntomas para lograr el diagnstico, aunado
a la exploracin normal y a algunos estudios paraclnicos tambin normales. El primer paso se dio hace 30

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hasta hace unos 40 aos en los textos de medicina al sndrome de intestino irritable se le llamaba colon espstico o colon nervioso o, lo que es peor, colitis nerviosa.
Es necesario insistir en que el sufijo itis quiere decir
inflamacin. La inflamacin es un trmino anatomopatolgico que significa infiltracin en un tejido de
clulas que los patlogos llaman inflamatorias. Como
se ver, una de las caractersticas de este sndrome es
que no tiene anormalidad anatmica ni histolgica. La
sustitucin del trmino colon por el de intestino se
debe a que las anormalidades fisiolgicas encontradas
involucran tambin otras porciones del tubo digestivo
adems del colon.

DEFINICIN

El sndrome del intestino irritable (SII) es uno de los


motivos de consulta ms frecuentes en medicina general y el ms frecuente en gastroenterologa. Se define,
segn el consenso de Roma III, como una alteracin
funcional de los intestinos caracterizada por dolor o molestia en el abdomen asociada con cambios en la defecacin; se acompaa de exploracin fsica normal y no se
encuentran causas orgnicas en el estudio paraclnico.
217

218
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0

Gastroenterologa clnica

1968--77

1978--87

(Captulo 21)

1988--97

Dcadas
Figura 21--1. El nmero de estudios cientficos sobre el sndrome del intestino irritable ha crecido casi en forma geomtrica.

aos al cambiar el paradigma que basaba el diagnstico


en un modelo de tres siglos, cuyo objetivo era identificar una causa biolgica orgnica nica para cualquier
enfermedad, a un modelo biopsicosocial de la enfermedad. El primer esfuerzo por clasificar el intestino irritable y por lograr un diagnstico positivo se debe a Manning (1978) y despus a Kruis (1984). Estos pioneros no
encontraron eco porque todava se consideraba que el
diagnstico tena que hacerse excluyendo todas las posibles causas orgnicas. En 1989 se iniciaron las publicaciones del comit de Roma, que rene a expertos de
EUA, Canad, Europa, Japn, China, Israel y Australia.
Roma II fue el primer sistema que se utiliz tanto para
la investigacin como para la clnica y recientemente se
public Roma III, que ser la base para el manejo de las
enfermedades por disfuncin del tubo digestivo en los
prximos aos (cuadro 21--1).

Epidemiologa
Se calcula que de 10 a 20% de los adolescentes y adultos
tiene sntomas de intestino irritable. Los estudios hechos en diferentes partes del mundo, incluido Mxico,
muestran una frecuencia similar. En la mayora de las
publicaciones, los sntomas son ms frecuentes en las
mujeres. En algunos textos se deca que era un padecimiento de los pobladores de las ciudades, relacionado
con la prisa, el exceso de poblacin, las comidas apresuradas y la tensin. Contradiciendo esta aclaracin, en el
rea rural del municipio de Salamanca, Guanajuato, se
encontr que 9% de los hombres y 21% de las mujeres
cumplieron con los criterios para el diagnstico de SII
en un estudio comunitario, a domicilio, de 493 personas
que se dijeron sanas.

En medicina general el SII est entre las 10 causas


ms frecuentes de consulta. En EUA se calcul que en
2002 los costos anuales de su atencin fueron de 21 000
millones de dlares. En ese mismo pas se public que
el SII es la causa de 2.4 a 3.5 millones de consultas al
ao, que originan 2.2 millones de recetas, y es la segunda causa de ausentismo laboral despus de la gripe.
En estudios de consultorio de especialistas se ha encontrado que este sndrome es la causa ms frecuente de
consulta gastroenterolgica. Dos estudios mexicanos no
publicados (Vargas y Nogueira, SNG, 1998; Santoyo,
Nogueira y col., SNG, 2000) encontraron una frecuencia
de este diagnstico de 53 y 31%, respectivamente, en
consultorios de miembros de la Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa.
Por otro lado, los estudios epidemiolgicos en la comunidad, tanto en Mxico como en otros pases, han demostrado que un porcentaje importante de la poblacin
tiene los mismos sntomas pero no acude al mdico. En
el citado estudio de Salamanca, 41% de las personas que
tenan los mismos sntomas no acudan al mdico, es decir, consideraban que sus molestias eran parte de la funcin normal del aparato digestivo. Recientemente, los
pediatras han encontrado que el dolor abdominal y el estreimiento idioptico, equivalentes a intestino irritable, se encuentran en 16 y 5%, respectivamente, de los
nios menores de cinco aos de edad. En un estudio poblacional de nios, el dolor abdominal se encontr en
4.5 de cada 1 000 nios al ao y la constipacin idioptica en 6.8 de cada 1 000, tambin al ao.

Etiologa y factores de riesgo


Es importante recordar que el diagnstico de SII es
como un bote de basura: ah arrojamos cuadros que no
se pueden explicar o que, aparentemente, no tienen
anormalidades orgnicas. Dos ejemplos muy claros de
enfermedades diagnosticadas originalmente como funcionales son la colitis linfoctica y la colitis colagenosa.
En ambas la presencia de diarrea inexplicable y la normalidad del aspecto endoscpico del colon, y de las
biopsias obtenidas de porciones distales del mismo hizo
que muchos pacientes fueran diagnosticados con intestino irritable con predominio de diarrea. Cuando se empezaron a obtener biopsias endoscpicas proximales se
logr separar del diagnstico de intestino irritable a los
pacientes que tienen una verdadera colitis causante de
diarrea. Es probable que el avance del conocimiento encuentre la causa del cuadro en otros grupos de pacientes
que por ahora se diagnostican con disfuncin.

Sndrome de intestino irritable

219

Cuadro 21--1. Clasificacin de los trastornos disfuncionales del tubo digestivo


segn Roma III (slo se muestran los diagnsticos en adultos)
A.

B.

C.

D.
E.

F.

Alteraciones funcionales esofgicas:


A1. Pirosis funcional
A2. Dolor torcico funcional de probable origen esofgico
Alteraciones funcionales gastroduodenales:
B1. Dispepsia funcional
B1a. Sndrome de molestia posprandial
B1b. Sndrome de dolor epigstrico
B2. Alteraciones del eructo
B2a. Aerofagia
B2b. Eructos excesivos inespecficos
Alteraciones funcionales del intestino:
C1. Sndrome de intestino irritable
C2. Meteorismo funcional
C3. Constipacin funcional
Sndrome de dolor abdominal funcional:
Alteraciones funcionales de la vescula y el esfnter de Oddi (EO):
E1. Alteracin funcional vesicular
E2. Alteracin funcional del EO