You are on page 1of 128

nnpcDcrp

Ministerul Educaţiei şi Cercetării

Proiect RO/04/B/F/PP 17 5006

COORDONATOR: ELENA TAINA AVRAMESCU

EUGENIA

ILONA ILINCA

ROŞULESCU

MIRELA CĂLINA

MIHAELA
ZĂVĂLEANU
DENISA ENESCU

KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNI
PEDIATRICE

UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA CRAIOVA 2007

2

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice

COORDONATOR
Elena Taina Avramescu - Conf. univ., catedra Discipline Medicale, Facultatea de
Educaţie Fizică şi Sport, Universitatea din Craiova; medic primar medicină sportivă;
doctor în ştiinţe medicale

AUTORI
Roşulescu Eugenia, medic specialist recuperare medicală, Lector, Doctor in stiinte
Medicale, Facultatea de Educatie Fizică şi Sport, Departamentul de Stiinte Medicale.
Zăvăleanu Mihaela, medic rezident recuperare medicală, Lector, Drd. in stiinte Medicale,
Facultatea de Educatie Fizică şi Sport, Departamentul de Stiinte Medicale.
Ilinca llona, kinetoterapeut, Lector, Drd. in Ştiintele Sportului, Facultatea de Educatie
Fizică şi Sport, Departamentul de Stiinte Medicale. Călina Mirela, medic specialist
medicină sportivă, Doctor in stiinte Medicale, Facultatea de Educatie Fizica şi Sport,
Departamentul de Stiinte Medicale.
Enescu Denisa, medic rezident medicină internă, Asistent, Drd. in stiinte Medicale,
Facultatea de Educatie Fizică şi Sport, Departamentul de Stiinte Medicale.

TEHNOREDACTARE : Roşulescu Eugenia

......... Diagnostic.................................................................................................................................................................................... Tratamentul recuperator în spina bifida.................................................................. Bibliografie.................... Etiologie............................................................................................................. Tipuri de reflexe şi reacţii primitive............................... Schema unui program kinetic la copilul cu spina bifida.............................................. 17 17 17 18 20 24 24 28 29 43 47 52 Aspecte clinice.................................................................................................................. Dezvoltarea neuromotorie a copilului...................... 105 90 90 93 95 CAPITOLUL II ................................................................Creşterea şi dezvoltarea copilului Dezvoltarea motorie ............................................................. Abilităţile de referinţă motorii ale copilului............. 5 8 9 14 15 Definiţie........................................................................................... Terapia fizicală ........................................................................................ 98 Recuperarea copilului cu sindrom Down....... Clasificare....................... Bibliografie. Bibliografie................................ Schema unui program kinetic la copilul cu PC...................Encefalopatiile sechelare infantile CAPITOLUL III ............................................Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice CUPRINS: CAPITOLUL I ........................................... Bibliografie.................................................................................................................................................. Etiologie.............. Clasificare................................................Noţiuni introductive.....................................................Distrofia musculară Duchenne CAPITOLUL IV ......... Managementul afecţiunii..............Retardul mental Autismul.......... 99 Bibliografie........................................................... Management-ul cazului de paralizie cerebrală..................................................................................... Evaluarea copilului cu paralizie cerebrală.............................................................................................................................. 72 72 73 75 77 87 Definiţie........... Principiile terapiei neuromotorii............ Terapia autismului .................................................................................................................................................................................... sindromul Down şi alte cauze CAPITOLUL I 4 ................................................................................................. Diagnostic...................................................... Neuropatologie....... Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale................................................... 56 57 57 70 Definitie...................................................................................................................................................tehnici de antrenament... Autismul................................................................................... kinetoterapia................................................Spina Bifida CAPITOLUL V ....................................................................................................... Manifestări clinice.........Paraliziile cerebrale ...................................................................................................................................................................... Sindromul Down............fizio......................................................................................................................................

De ce se studiază comportamentul motor? • Studiul dezvoltării motorii normale permite identificarea problemelor sau întârzerilor în dezvoltare . se va târî pe abdomen. În general. Dezvoltarea reprezintă aspectul funcţional şi cuprinde toate procesele şi mecanismele de adaptare. pattern-urile de creştere şi dezvoltare decât mărimea sau anumite abilităţi pe care copilul le posedă la un moment dat. Înţelegerea dezvoltării motorii implică studiul schimbărilor în comportamentul motor de-a lungul vietii. va întoarce capul de o parte şi alta. abilităţile motorii grosiere (legate de locomoţie) se dezvoltă direcţional de la extremiatea cefalică către membrele inferioare (Gesell. Introducere în dezvoltarea motorie Triada comportamentului motor este: Învăţarea motorie Controlul motor Dezvoltarea motorie. va urca şi coborî. Dezvoltarea motorie Dezvoltarea tipică Copilul tinde să aibă o evoluţie progresivă de la naştere. La început. Cunoaşterea dezvoltării motorii ajută la: Înţelegerea comportamentului motor actual al pacientului. în jurul vârstei de două luni copilul va învăţa să-şi menţină poziţia capului pentru a privi în jurul său. • În scopul dezvoltării performanţei motorii. Pe măsură ce va identifica sunetele şi lumina. Standardele creşterii şi dezvoltării trebuiesc interpretate în funcţie de copil. Sunt mai importante modelele. enzimale. Creşterea şi dezvoltarea reprezintă procese biologice complexe interconectate. iar apoi în patru labe. în jurul vârstei de un an copilul a învăţat să se ridice în ortostatism. în încercarea de a atinge jucăria preferată. 1940). La 6 luni. Cunoaşterea etiologiei şi patogeniei afectării. Creşterea reprezintă mărirea volumului întregului organism prin însumarea proceselor moleculare.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Creşterea şi dezvoltarea copilului Noţiuni introductive Pediatria este ştiinţa medicală ce studiază organismul uman de la naştere până la adolescenţă din punct de vedere al dezvoltării şi al bolilor care pot apărea în această perioadă. perfecţionare a abilităţilor la care este supus organismul copilului (proces calitativ ce corespunde maturizării organelor şi sistemelor). dezvoltându. după care va merge singur. Importanţa studiului dezvoltării motorii: 5 . Aşezat pe podea. al proceselor ce stau la baza lor şi a factorilor ce le afectează. Copilăria este perioada ale cărei limite cronologice sunt cuprinse de la naştere până la adolescenţă. copilul se va echilibra singur cu ajutorul mâinilor. să meargă de-a lungul mobilei. Înţelegerea şi prognozarea viitorului comprtament motor. În următoarele doua luni se va ridica singur în poziţia şezând şi va folosi mâinile pentru a explora o jucărie. Cunoaşterea comportamentului motor în trecutul pacientului şi de ce.şi forţă şi coordonare în musculatura cervicală şi superioară a spatelui. pus în poziţie şezând. Pe măsură ce creşte şi sistemul nervos se maturizează. sau chiar să facă câţiva paşi singur. tisulare (cantitativ). La 3-4 luni se va rostogoli prima dată.

Diferenţierea şi integrarea Diferenţierea se referă la procesele motricităţii. informaţii asupra mişcărilor.Aspecte importante pentru abilităţile motorii: Percepţia mărimii obiectelor. Sensibilitatea .propriocepţia Asigură informaţii în legătură cu poziţia în spaţiu a corpului sau a unor segmente ale sale.abilitatea de a diferenţia sunete asemănătoare ca amplitudine. asupra pozitiei şi locaţiei membrelor. Percepţia mişcării.realizată de muşchi mici (scrisul. tonalitate sau ale vorbirii. Tipuri de motricitate Motricitatea grosieră . Se referă şi ajută la întelegerea tuturor schimbărilor ce apar de-a lungul vieţii. Conceptul Perceptual-Motor Descrie achiziţiile senzoriale ale copilului în funcţie de vârstă şi achiziţiile motorii consecutive bazate pe această percepţie. intelectuală. de la aparatul vestibular şi de la receptori cutanaţi.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Dezvoltarea umană este multifactorială şi multifaţetată. Miscarea se bazează pe informaţii asupra mediului înconjurător. Dezvoltarea senzitivo-motorie Consideratii Majoritatea actelor motorii sunt abilităţi perceptual-motorii. Integrarea se referă la capacitatea sistemului de a funcţiona unitar. desenatul. săriturile) Motricitatea fină . Aferenţele senzitivo-senzorale au o mare importanţă în copilărie.percepţia auditivă Localizarea . receptori Golgi din tendoane. cusutul). Integrarea intersenzorială 6 .percepţia vizuală .maturizată la vârsta de 3 ani. Percepţia figurilor şi a solului. Poate diagnostica şi trata.controlată de muşchi mari (mersul. Sensibilitatea . la coordonare. Poate stabili metode terapeutice de stimulare a dezvoltării pentru grupe de pacienţi. Percepţia întregului şi a părţilor. de la controlul motor grosier al mişcării până la controlul motor de fineţe.sensibililitatea Reprezintă abilitatea de a receptiona informaţii prin intermediul analizatorilor. socială şi emoţională.abilitatea de a localiza direcţia de unde vine sunetul . informaţii asupra contracţiei musculare sau stării de relaxare. Percepţia kinestezică . Conferă starea de conştienţă cognitivă. Aferenţele vin de la proprioceptorii musculari (fusuri musculare). Perceptia . Orientarea spaţială. Pecepţiile ajută la dezvoltarea cognitivă. Prelucrează informaţiile senzoriale şi apreciază mediul înconjurător. remedia afecţiuni. Percepţia adâncimii sau a depărtării. Cunoaşterea interacţiunilor între domeniile de dezvoltare fizică. Noţiuni de bază Direcţiile dezvoltării motorii • De la cefalic spre caudal (de la cap la coadă) • De la proximal la distal (de la torace spre periferie). Percepţia discriminativă a sunetelor .

o Transferul conceptelor senzitive între diferite modalităţi senzoriale.apariţia secvenţială a achiziţiilor motorii Apar la vârste diferite.Scolar mic = prepubertate. controlate subcortical. PERIOADELE COPILARIEI Viata intrauterina: . 11-14 ani fete . A treia copilărie (perioada şcolară) . kinestezică şi auditivă continuă pe tot parcursul copilăriei şi copilul începe să integreze la nivel cortical superior diversele sensibilităţi. fără scop precis. Tulburările dezvoltării motorii apar atunci când o secven ță nu apare. Dezvoltarea neuromotorie a copilului Dezvoltarea neuromotorie se traduce clinic prin apariţia şi apoi perfecţionarea unor noi abilităţi motorii pe care copilul nu le-a avut anterior. II.sunt prezente în primele 3-4 luni de viaţă.la aproximativ 2-3 luni centrii nervoşi superiori (cortexul cerebral) începe să preia controlul mişcării: o Inhibă centrii subcorticali o Determină dispariţia reflexelor primitive o Controlează mișcările coordonate ale capului. Copilăria cuprinde 3 perioade: I. 7-11 ani la fete . la nivelul trunchiului cerebral şi medular.etapa fetala începe din saptămâna a 13-a pană la nastere. Etapa primei copilarii : de la nastere la 3 ani Perioada neo-natala (nou nascut) : 0-28 de zile Perioada de sugar : 29 de zile .etapa embrionară în care se formeaza organele . sunt involuntare. de prescolar = 3-7 ani (înlocuirea dinţilor de lapte). se termina erupţia dentara primara. o Identificarea unui obiect prin integrarea a două simţuri (tactil şi vizual). prezentă la naştere şi în primele luni de viaţă. 713 ani la baieti .Scolar mare = pubertate. Integrarea intra şi intersenzorială se dezvoltă aproape comcomitent. este întârziată sau nu dispare. 7 . o Au rol în nutriţia copilului. 18 ani fete. 21 ani la băieți. Se dezvoltă în trei stadii: o Integrarea senzorială automată la nivel subcortical. III. Rata progreselor diferă la diverse vârste.Adolescenta = dupa 14/15 ani pana la terminarea creșterii. Regularitatea proceselor de dezvoltare: Apariţia şi dispariţia unor secvenţe (mişcări. • Reacţiile posturale . o Nu sun controlate voluntar. Cronologia dezvoltării motorii • Mișcările reflexe . trunchiului şi membrelor în scopul ajustărilor posturale o Reprezintă elementele de bază în apariţia mișcării voluntare. Cronologic .Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Dezvoltarea senzorială vizuală.pana la 12 saptămâni de sarcină .1 an Perioada de ante prescolar :1-3 ani. reflexe etc) este extrem de importantă. Etapa celei de-a doua copilarii. 13-15 ani baieti .

. abilităţi precum locomoţia în ortostatism. eventual intervenţii terapeutice. întârziere sau afectare neurologică. deviaţiile de la vârstele corespunzătoare indicând imaturitate. se impune evaluarea amănunţită a copilului. 8 . ajută la poziţia fătului în timpul naşterii. • Cel mai frecvent folosite în diagnostic sunt reflexul Moro şi reflexul tonic cervical asimetric (RTCA).evaluează puterea. o Oferă un sistem uniform de gradare. Folosirea reflexelor primitive în diagnostic • Determină nivelul de maturizare neurologică a copilului prin cunoaşterea momentului apariţiei/dispariţiei.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Actele motorii voluntare (Voluntary Motor Milestones) Reflexele primitive şi reacţiile posturale trebuie să dispară pentru a permite apariţia actelor motorii controlate voluntar o Sunt controlate la nivel cortical. Factori ce afectează dezvoltarea neuromotorie • Rata de creştere şi maturizare neurologică • Calitatea şi varietatea experienţelor copilului (gradul de stimulare senzitivă şi motorie) o • Factori exogeni ambientali şi genetici pot afecta performanţele motorii ale copilului. asimetric sau persistent.Profilul reflexelor primitive . Există scale de evaluare a reflexelor primitive : . este slab.Primitive Reflex Profile (1984) .Milani Comparetti Neuromotor Developmental Examination o Testează un număr de reflexe de la naştere până la 24 luni şi crează un profil al copilului testat pe care îl compară cu dezvoltarea motorie normală. de la 0 la 4 (4 este reflexul puternic prezent).scala Milani . gradul reflexului. nu numai prezenţa.sub control cortical. necesare supravieţuirii în primele zile după naştere: o Servesc unor scopuri precise o Sunt baza motorie pe care se sprijină în dezvoltare sistemul senzitivomotor o Controlate sub cortical o Sunt bilaterale sau simetrice o Pot fi unilaterale sau asimetrice o Dacă nu dispar sunt clasificate ca fiind patologice o Pot fi folosite dar nu integrate superior o Pot fi folosite în scop diagnostic. • Motricitatea voluntară a copilului .sunt răspunsuri motorii involuntare controlate de centrii nervoşi subcorticali. ce funcţionează din perioada prenatală. • Dacă reflexul lipseşte. Tipuri de reflexe şi reacţii primitive Reflexele primitive Rolul reflexelor primitive în dezvoltarea copilului Reflexele primitive .

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Reflexul tonic cervical simetric (RTCS) Flexia capului (gâtului) copilului determină flexia membrelor superioare şi extensia membrelor inferioare. Dacă persistă: 9 . Extensia capului (gâtului) copilului determină extensia membrelor superioare şi flexia membrelor inferioare.

dar dacă sunt bine cunoscute pot fi folosite pentru tratamentul kinetic (rotarea feţei hemiplegicului de partea membrului superior spastic în flexie atunci când se urmăreşte relaxarea flexorilor spastici). • afectează poziţia şezând (copiii nu se pot sprijini pe mâini decât dacă fac extensia capului). • copilul nu poate folosi membrul superior de partea feţei pentru a se alimenta. Ele reprezintă una din cauzele ce împiedică copilul cu PC să depăşească stadii primare de evoluţie. • copilul nu se poate rostogoli. semn de paralizie cerebrală PC sau infirmitate motorie centrală IMC. Reflexul poate fi prezent în primele 3-4 luni de viaţă. • poate să apară torticolis spasmodic. cresc reflexele miotatice de întindere în membrele de acea parte: membrul superior şi inferior de partea feţei se vor extinde în timp ce membrele de partea cefei se vor flecta. Reflexul tonic cervical asimetric (RTCA) La rotarea capului într-o parte. cu atât mai vii şi persistând cu atât mai mult cu cât cazul este mai grav. RTC sunt prezente la făt şi la nou născut. dar după 4-5 luni trebuie să dispară. Dacă persistă: • afectează coordonarea vizuală a membrelor superioare.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • afectează coordonarea ochi-mână. • nu se poate efectua poziţia şi mersul în patrupedie (afectează poziţia membrelor în funcţie de poziţia capului). cu copilul în decubit dorsal. RTCS sunt prezente numai în cazuri patologice. 10 . • există riscul apariţiei scoliozei. Prezenţa RTC la copil este un semn important de leziune cerebrală.

copilul ajungând în poziţia fetală (din viaţa intrauterină). RTL în flexie . RTL în extensie . la extensia (coborârea sub planul trunchiului) uşoară şi lentă a capului se va 11 . la flexia (ridicarea) uşoară şi lentă a capului.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Reflexul tonic labirintic (RTL). copilul va flecta lent genunchii şi îi va aduce la piept.dacă susţinem copilul pe palme în decubit dorsal.dacă susţinem copilul pe palme în decubit dorsal.

muşchi hipotoni sau alţii spastici.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice obţine reacţia inversă. Reflexul de păşire peste obstacol. cu dezechilibre musculare. Dacă persistă: • Pot să apară tulburări posturale. 12 . cu tendinţa de a merge pe vârfuri. adică va extinde lent şi va abduce membrele superioare şi le va extinde pe cele inferioare.reacţia de ortostatism Dacă nou născutul este susţinut vertical de sub axile şi se ating uşor plantele de suprafaţa planului orizontal (masa. Dacă nou născutul susţinut de sub axile este pus lângă marginea mesei şi faţa dorsală a unui picior întâlneşte obstacolul. lunile anului. • Apar tulburări de orientare spaţială. matematica etc) Reacţia pozitivă de sprijin . după care se pot efectua reacţia de sprijin şi apoi mersul automat. Dacă din aceeaşi poziţie se imprimă nou născutului o mişcare de propulsie anterioară. el va face paşi cu ritm regulat mersul automat.copilul refuză să se sprijine pe picioare şi le flectează. temporală şi de memorie (copilul nu poate învăţa zilele săptămânii. Această reacţie este prezentă cel mult până la 4 luni de viaţă. el va flecta membrul inferior şi va sui piciorul pe masă. patul). Către lunile 6-7 această reacţie poate fi înlocuită de o fază de astazie . se va produce extensia lentă progresivă a membrelor inferioare cu sprijin pe planul de susţinere. După 4 luni este semn de leziune cerebrală. Prezent de la naştere până la 6 săptămâni.

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Copilul normal nu mai prezintă reacțiile descrise anterior după 2 luni. 13 .

14 .Plantar grasp Este prezent în viaţa intrauterină. Reflexul Landau. Dacă din această poziţie se apasă pe cap (se flectează). Reflexul de prindere . va afecta coordonarea şi integrarea informaţiilor vestibulare cu alte aferenţe senzoriale (propriocepţia. văzul). la nastere şi persistă până la 2-4 luni. Dacă nu este inhibat după 6 luni. Reflexul de prindere plantar . La păsarea în palma copilului. se determină deschiderea mâinii.a. afectează balansul şi mobilitatea membrului inferior. Se ridică copilul cu o mână sub torace sau abdomen. degetele se flectează şi prind obiectul.. Reflexul de deschidere a mâinii. Este prezent în viaţa intrauterină şi dispare în jurul vârstei de 3 luni. tonusul extensor dispare imediat şi copilul se ânmoaie "ca o păpuşă de cârpă". Apare în luna a-4-a. dispare în luna 15.Grasp Reflex. Stimularea cutanată a unei zone tegumentare paravertebral lombar inferior determină înclinarea trunchiului de partea stimulului. va împiedica târârea şi mersul în patrupedie.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Reflexul spinal Gallant. Dacă pe mâna stânsă a nou născutului se face o mângâiere sau zgâriere uşoară pe marginea cubitală. În hemiplegie este sau asimetric sau persistent. datorită creşterii tonusului extensorilor. Acest reflex se observă doar în prima lună de viaţă. el va ridica capul şi va extinde coloana concomitent cu extensi membrelor inferioare. Este patologic dacă este asimetric sau persistă după 4 luni. Apare la 1 lună şi dispare între 2-4 luni.

La atingerea obrazului. Reacţia este prezentă până la 3 luni. 15 .Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Reflexul implantării (Rooting) şi reflexul de supt. nou născutul va întoarce gura şi capul de partea respectivă.

Persistă până la 3-4 luni. 16 . Cu nou născutul în decubit dorsal pe o suprafaţă. Persistenţa reflexelor amintite determină tulburări de articulare a cuvintelor (dizartrie). mijlocul buzei superioare sau inferioare) nou născutul va deplasa buza şi vârful limbei către locul stimulat . se tapotează abdomenul sau se lasă brusc în jos palmele care susţin copilul. Reflexul de supt este un instinct. apoi le va adduce şi flecta la piept cu strângerea pumnilor în a doua etapă.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice La atingerea buzelor (colţuri. Reflexul este accentuat de un zgomot puternic sau de extensia capului. Reflexul Moro.reflexul punctelor cardinale. Patologic dacă este absent sau asimetric. Copiii prematuri nu au prezent reflexul de supt. Acest reflex este prezent până la 2 luni. Membrele inferioare execută mişcări în sens opus. se trage de cearceaf sau scutec). se mişcă suprafaţa de sprijin (masa. dispraxie sau indică nematurizarea sistemului nervos cu întârziere în dezvoltarea neuromotorie. în prima etapă. dispare către 3 luni după care devine act motor voluntar. Copilul va abduce simetric şi va extinde membrele superioare.

capul ridicându-se odată cu trunchiul.extensia protectoare a braţelor .Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Reacţii posturale Reacţia de îndreptare a capului şi corpului. Apare între 8-9 luni. Apare între 1 şi 6 luni şi are legătură cu rostogolirea voluntară. apare extensia braţelor cu desfacerea palmelor în momentul în care este pe punctul de a cădea înainte. 17 . trunchiul si capul urmează mişcarea de rotaţie imprimată. Reacţia paraşută . La rotaţia copilului din decubit dorsal. La aplecarea bruscă a copilului ţinut în picioare sau susţinut în decubit ventral.reflexul de pregătire pentru săritură.

construieşte un turn din 6-7 cuburi. palmele deschise. acest reflex precedă cu cca 3 luni târârea voluntară. Reflexul de târâre. sprijin pe coate şi antebraţe. apoi transferă obiecte dintr-o mână în cealaltă • La 10-11 luni apare dominanţa unei mâini (de obicei dreapta) • La 15-20 luni construieşte un turn din 3 cuburi. plantele copilului aşezat în decubit ventral. coboară scări alternând picioarele. ABILITĂŢILE (PUNCTELE) MOTORII DE FINEŢE . între 11-14 luni • La 15 luni merge singur pornind şi oprind fără să cadă • La 20 luni sare pe ambele picioare. taie cu foarfeca. introduce mărgele într-o sticlă • La 20-24 luni întoarce singur paginile unei cărţi • La 3 ani poate desena imitând cercuri. ridică jucării de jos fără să cadă. culcat pe spate. ţine creionul prin pensa tridigitală. fără sprijin. Copilul va deplasa membrele superioare şi inferioare într-un pattern de târâre . police-index . la 6 luni se rostogoleşte complet • La 6-7 luni stă în şezut fără suport • • La 9 luni se ridică şi merge în patru labe La 9-10 luni se ridică singur în picioare (din patrupedie sau căţărându-se cu ajutorul mâinilor) • La 9-10-11 luni merge de-a lungul mobilei de care se ţine • Merge singur. prin împingere. Punctele (achiziţiile. stă pe un picior ajutat. 18 ."Motor Milestones of Infancy" ABILITAŢILE (PUNCTELE) MOTORII GROSIERE .GROSS MOTOR MILESTONES • Îşi ţine capul drept (controlul extremităţii cefalice) între 2-3 luni • Achiziţionează "postura păpuşii" la 3 luni (decubit ventral. urcă scări ţinându-se de balustradă. linii drepte. face mişcări dirijate pentru a se debarasa de un prosop pus pe faţă • La 5 luni prinde obiecte pentru a le duce la gură şi scutură jucăria • La 6 luni extinde complet cotul • La 6 luni prehensiune voluntară cu grifă palmară cubitală şi opoziţie parţială a policelui • La 8-9 luni prinde obiecte cu pensă fină bidigitală. Se stimulează alternativ.de la naştere • La 4 luni deschide complet mâna pentru a se sprijini în postura păpuşii • La 5 luni.FINE MOTOR MILESTONES • Grasping-ul palmar . abilităţile) de referinţă motorii ale copilului . se aşează singur pe scăunel • • Loveşte mingea cu piciorul între14-24 luni La 24 luni aleargă fără să cadă • Pedalează triciclu între 24-30 luni • Stă într-un picior. Apare de la naştere până la 4 luni. degetele extinse) • Începe rostogolirea ântre 2-4 luni.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Reflexe de locomoţie Mersul automat şi reflexul de păşire peste obstacol vezi anterior. merge pe vîrfuri pe distanţe lungi între 36-60 luni • Patinează/se dă cu rolele între 5-6 ani.

& Bobath. M. NJ: Johnson and Johnson. Tucson.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Bibliografie: 1. 1994. 19. R. Fraiberg. M. 1940. 20. 22. 8.. 5. 10. 42(8): 566-72[Medline]. Tucson.E. A developmental study. L. Assessment of posture and movement in children with severe movement dysfunction. Il lingworth. Therapy Skill Builders. 11. The first twelve months of life.C: University of North Carolina. 1994: 39-77. Bradley NS: Developmental aspects of motor control in skill acquisition. Handling the young cerebral palsied child at home. 1980. TX: PRO-ED. The embryology of behavior. Hadders-Algra M: The neuronal group selection theory: a framework to explain variation in normal motor development. CA: VORT.B. home activities for parents of young children. 18. Gesell.R. 79(2): 11423[Medline]. 1975.H. Perception.B. N. 91.L. Brown. Fewell. S. Tucson. A. 1978. J aeger. ed. Shumway-Cook. 381-405. Skillman. et al: Functional assessment and care of children with neurodevelopmental disabilities. R. S. S.L.L. L. Adolph KE: Learning in the development of infant locomotion. Neuromuscular maturation of the human infant. 1971. HELP . Home program instruction sheets for infants and young children. S. AZ. M. R.J. Journal of Motor Behavior. Children with disabilities (4th ed. Washington. 1980. Gesell. M. 4. Lyon N. Rockville. Pa: WB Saunders. 24. 7.S. 26. & Gottfried. Positioning for play.). 1943. Caplan.H. M. Bobath. 1988. B.C. Ayres J: Sensory integration and the child. Butterworth. Physiotherapy. DC: American Psychiatric Association. Msall ME.P. Los Angeles.R. Hack. 23.. 2. New York: Harper. 1977. Bloom. Palo Alto. C. 4th ed. Intervention in infancy: A program for blind infants. & Harris. APA: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. OH. (Eds.. Monogr Soc Res Child Dev 1997. Baltimore: Paul H. 1985. Visual proprioception and postural stability in infancy. Approach to treatment of the baby. 1986. & Frantz. 17.: Children's Hospital Medical Center. 62(3): I-VI. New York: Hafner. Philadelphia. K. 15. 17. 3. & Hicks. 1990. 6. 10. P. R. G. 19 . The components of normal movement during the first year of life.D. 14. Working with sensorily impaired children. 1989. Diamant. 13. 131147. 1979. at home. New York: E. A. 1945. A.Chapel Hill. MD: Aspen.B. AZ. 1983. M. New York: Churchill Livingstone. Am J Phys Med Rehabil 2000 Mar-Apr. 1985. 246252. Brookes. Life span development: Bases for preventive and interventive helping. Bly. Parks. The growth of stability: Postural control from a developmental perspective. Mc Graw. Austin. 12. Ottenbacher KJ. Neonatal pattern vision: A predictor of future mental performance? Journal of Pediatrics. 642-647. Therapy Skill Builders. Dev Med Child Neurol 2000 Aug. 28. 25. The development of the infant and young child: normal and abnormal. R. Boehme. Campbell. 1-158[Medline]. A. The facilitation of normal postural reactions and movements in the treatment of cerebral palsy. 16. 21. New York: Macmillan.) (1985). Calif: Western Psychological Services. Teaching the young child with motor delays. & Woollacott. Journal of the American Academy of Child Psychiatry. 9. 1993. 50. 255-262. 1997. Miranda. Dutton. Akron. Physical Therapy for Children: A Comprehensive Reference for Pediatric Practice. Hanson. In: Campbell S. Finnie. N. 1977.. New York: Harper. 27. 6. New York: Bantam Books. Batshaw. 1964. The first five years of life. 1987. AZ: Therapy Skill Builders. Activity sheets for parents. F. Play interactions: The role of toys and parental involvement in children's development.

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 29. 2003 30. Management and the Risks of Practice. 71.W. 46(8): 806-23[Medline]. Stevenson DK. Am Psychol 1995 Feb. Development of blind infants and children with retrolental fibroplasia: Implications for physicians. Thelen E: Motor development. 3rd ed. J Child Psychol Psychiatry 2005 Aug. 50(2): 7995[Medline]. (1983). Benitz WE. S. Teplin. Wilson PH: Practitioner review: approaches to assessment and treatment of children with DCD: an evaluative review. Sunshine P: Fetal and Neonatal Brain Injury Mechanisms. Pediatrics. A new synthesis. 6-12 31. 20 . Cambridge University Press. 32.

se produce şi alterarea cerebrală datorată presiunii mecanice a oaselor craniului sau prin hemoragiile consecutive intrameningeene sau intracerebrale.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice CAPITOLUL II Paraliziile cerebrale .infectii ale mamei (rubeola. percepţie. . reflectând alterările dezvoltării cerebrale fie în primele stadii gestaţionale.infectii congenitale . datorate unei dezvoltari anormale sau distrugerii neuronilor motori centrali (scoarta cerebrala) in perioada prenatala.Encefalopatiile sechelare infantile Definiţie: Reprezintă un grup de tulburari cerebrale neprogresive. Printre factorii de risc se numără : . vasculară. disgenezia cerebrala) . herpes. Neuropatologie: Asfixia cerebrală pare să fie rezultatul numeroaselor cauze. În cazul traumatismelor. Clasificare: Paraliziile cerebrale pot fi clasificate în funcţie de etiologie (genetică sau metabolică. postnatal). cognitive. Asfixia. cytomegalovirus CMV. pe lângă asfixie. de topografia manifestărilor. perinatale (la nastere). toxoplasmoza. Etiologie: Etiologia PC este diversă şi multifactorială. embolii) .afectiuni materne . apare şi in cazul placentei praevia (placenta inserata pe colul uterin) . alte cauze fiind traumele mecanice cerebrale ale noului născut.prematuritatea si sarcina multiplă . postnatale (dupa nastere). infecţioasă sau traumatică).TORCH) . . in cursul nasterii sau dupa nastere. de tipul anomaliei de miscare. Nivelul crescut al bilirubinei asociat asfixiei. de gradul severităţii afectării motorii.asfixia la nastere a copilului prin circulară de cordon. în funcţie de momentul afectării (prenatal.erori variabile genetice ce afecteaza dezvoltarea structurilor cerebrale (malformatii cerebrale congenitale. comportament şi/sau convulsii şe epilepsie. caracterizate prin anomalii ale mobilitatii si posturii. infarctizari placentare care afecteaza nutritia/oxigenarea fetala normala.coagulopatii care pot duce la accidente vasculare (hemoragii sau infarctizari cerebrale. fie prin tulburări ale oxigenării şi metabolismului celular înainte şi în timpul naşterii. anomalii de migrare neuronala. Majoritatea cazurilor sunt cauzate de afectarea cerebrală în perioadele prenatale (in cursul sarcinii). perinatal.substante teratogene (care produc malformatii) administrate mamei (factori toxici) si iradierile femeii insarcinate.hemoragii uterine anormale. 21 . Afectarea motorie este frecvent acompaniată de tulburări senzoriale.incompatibilitatea Rh mama-copil determina icter sever la copil (icter nuclear). hipoxiei sau ischemiei pare să fie cauza tipurilor diskinetice de paralizie cerebrală. hipoxia cerebrală este responsabilă de modificările morfopatologice corespunzătoare diferitelor tipuri clinice de paralizie cerbrală. de comunicare.

tonice. Apar miscari necoordonate.contractură musculara poate evolua in timp catre fixare. Rigiditatea reprezintă o rezistenţă musculară crescută la mişcarea pasivă pe întreaga amplitudine de mişcare. para-. cu sau fara hipertonie musculara (rigiditate). Degetele prezinta miscari alternative de flexie. antebratul. Musulatura prezintă un tonus scăzul în repaus sau somn. Semnele clinice sunt cele ale sindromului de neuron motor central NMC: paralizie/pareza pe teritoriul intins ce poate determina hemi-.1. de mica amplitudine. glezna-triceps sural) . asociate uneori cu miscari coreice. rar intereseaza umarul. Aceste miscari sunt accentuate de stari emotive si efort fizic. rifiditatea este de obicei absentă în primii ani de viaţă dar tinde să se accentueze cu vârsta. se lovesc si se incurca intre ele. la miscari pasive . ROT sunt exagerate. La membrele superioare predomina la nivel distal (degetele de la mana).extensie. Forma atetozica (diskinetica). Distonia descrie o hipertonie musculară datorată afectării structurilor subcorticale şi ganglioni bazali. neelastica. repetate stereotip. ele disparând in timpul somnului si diminuându-se in decubit.2. accentuat la mişcarea voluntară datorită afectării agonişilor si antagoniştilor unei mişcări. Muschii afectati sunt spastici. stereotipe. membrul superior/inferior si uneori muschii fetei si ai limbii. contractura predomină pe muschii flexori la membrul superior si pe muschii extensori la membrul inferior.. aductie. di. vermiculare. Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata prin miscari necoordonate. Daca sunt afectati si muschii necesari vorbirii avem dizartrie. fiind prezentă şi la intinderea lentă. Forme clinice ale anomaliei de mişcare: a. crescut la mişcarea voluntară. la ambele membre mai ales la nivelul musculaturii distale (cot-biceps. lente. Starea de hipertonie .frecvent cu fenomene de roata dinţata). creste daca muschiul este intins iar la un moment dat contractura se reduce brusc. la inceputul miscarii apare o rezistenta crescuta. retracturile pot genera anomalii de postură si deformari ale membrelor afectate (picior equin. Spasticitatea reprezintă un tip de hipertonie musculară caracterizat printr-un răspuns anormal de puternic şi prelungit la intinderea musculară rapidă. varus equin) sau ale coloanei vertebrale (scolioza). poate sa apara clonusul si/sau spasme musculare. (pe masura ce se incepe mobilizarea pasiva. rigiditatea nu depinde de viteza intinderii musculare. Pot să apară fenomene de cocontractie musculară cu rezistentă crescută la intindere şi la miscarea în directie opusă. Spre deosebire de spasticitate. lente. a. pumn-degete flexori. care afecteaza frecvent mana/piciorul. Sunt prezente reflexele patologice (Babinski. fara scop. cu rezistenta uniforma. La pacienţii cu PC. tetraplegie. rigiditate (tonus muscular crescut la agonisti si antagonisti. cedeaza brusc reflex miotatic invers. devenind permanentă cu aparitia retracturilor musculare. prin contractia muschilor antagonisti celor hipertonici sau spastici). Caracteristic este sindromul spastic. vermiculare sau ondulante. Oppenheim etc).Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice a. bratul. Forma spastică -paralizia spastica infantilă Este cea mai frecventă formă clinică (70-80% din cazuri). abductie. Hoffmann. fenomenul characteristic este „fenomenul lamei de briceag. Rigiditatea poate fi prezentă ca unică manifestare sau 22 . 10%-20%din cazuri Atetoza este termenul utilizat pentru mişcările involuntare ce apar în paraliziile cerebrale. cu hipertonie musculara (exprimata prin rezistenta anormala la executarea miscarilor pasive) .

de scurta durata. a. b. Mişcările atetozice dispar în somn. Topografia paraliziilor cerebrale b. Formele mixte Rezultă din asocierea formelor amintite anterior.afectare motorie a membrelor inferioare. Forma ataxica-sindromul ataxic (5%-10%) Este cea mai rara forma fiind determinata de cauze prenatale.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice alături de spasticitate şi coreoatetoză. neregulate. Tonusul extensor este in general mai accentuat decât cel flexor. lente (atetoza) sau miscari involuntare neregulate. postnatale (hidrocefalie).2. b. rapide (coree). ce afecteaza cerebelul. a. 23 . traumatisme cerebrale. Clinic pacienţii prezintă anomalii posturale ale membrelor. miscări involuntare. trunchiului sau capului. putamen şi globus pallidus. Hemipareza (hemiplegia) . o parte din copii prezentând diferite pattern-uri de miscare patologică. Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata prin anomalii de echilibru si sensibilitate profunda.3. uneori cu afectare uşoară a celor superioare. sugerând o activitate crescută dopaminergică. Rigiditatea are ca substrat leziuni mixte corticale şi ale nucleilor bazali.afectare unilaterală a membrului superior şi inferior de aceeaşi parte. mişcarile involuntare fiind mai accentuate distal la nivelul membrelor. vermiculare.1. 4. Coreo-atetoza este rezultatul leziunilor extrapiramidale. Paraplegia . urmate de lipsa controlului tonusului postural si incoordonarea miscarilor. Copilul prezintă incapacitate de coordonare a miscarilor voluntare şi tremor (tremuratura) intentională.

executarea miscarii .pentru copii între 6-12 ani Nivelul I . mers .hipertonia piramidală. secundar lezarii unilaterale a caii piramidale NMC. exagerarea reflexelor osteotendinoase ROT si prezenta sincineziilor (globale.Mers independent. este întârziată cu câteve luni în cazul paraliziei cerebrale. cu alterarea tonusului motor (hipertonie). Muschii axiali (ai trunchiului) si cei respiratori sunt indemni (sanatosi) Diagnosticul poate fi pus dupa 7 luni cand se evidentiaza: .mentinerea posturii si atitudinii .3. copilul este transportat sau necesită alte mijloace de deplasare in exterior sau comunitate Nivelul . lipsind de partea lezată.Mers fără ajutor. Poziţia şezând independent. de imitatie si coordonare la aproape toti copiii . Primele semne apar în jurul vârstei de 4 luni prin asimetria mişcărilor membrelor superioare. Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale: a.4. limitări la abilităţi avansate ale deplasării Nivelul II .trei membre afectate b. Extensia protectoare a braţelor (reacţia paraşută) este prezentă unilateral.Mers cu susţinătoare de mers.contractia musculara pregatitoare de miscare. După severitate: sistemul de clasificare al funcţiei motorii grosiere mobilitate. c. 24 .Mobilitate diminuată. Se refera la activitatea motorie ca ansamblu: . Este caracterizata de lipsa mobilitatii voluntare a unei jumatati de corp. prezentă la copilul neafectat motor la 6-7 luni.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice b.miscari involuntare ce apar in cursul executiei unei miscari automate). limitări la mersul în mediul exterior sau pe teren variat Nivelul III .Mobilitatea independentă este sever limitată chiar cu suport tehnologic. limitări la deplasarea în exterior sau comunitate Nivelul IV . Triplegia . Hemiplegia spastică Este forma cea mai întâlnită. Tetraplegia afectare concomitentă a tuturor celor patru membre cu afectare funcţională a întregului corp.

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice . intensifica in emotivitate. care conditii se de 25 .spasticitatea.

asociaza alte manifesteri clinice (retard. hemiatrofia partii afectate .diskinezie.la membrele inferioare contractura cu membrul inferior rigid de obicei in extensie (poate sa fie si in flexie a genunchiului cu spasticitate a muschilor ischiogambieri). crize convulsive ) Paraplegia/Parapareza spastica Este caracterizata de afectarea ambelor membre inferioare (lipsa mobilitatii voluntare.la nivelul articulatiilor apar redori si anchiloze datorate spasticitatii sau retracturii musculare. ce nu se întâlneşte în patologia neurologică a adultului. Poate sa apara o scurtare a membrelor inferioare cu 1-3 cm. flexorii degetelor (hipertonie) . picioare in var equin . genunchii incrucisati (determina mersul forfecat). dismetrie. hipertonie. antebratul pronat.. .forma comuna . torace astenic.dacă diferenţa de lungime a membrelor inferioare este prezentă. hipotonie). urcarea sau coborarea scarier dificile sau imposibile 26 . mers inaltat . picior var equin si mers characteristic (mers forfecat . extensia sau flexia genunchilor (spasm pe cvadriceps sau pe ischiogambieri). Muschii afectati sunt: deltoidul (atrofie.boala Little datorat contracturii excesive a aductorilor coapsei.. cu soldul in adductie mai mult sau mai putin rotatie interna. cifoza sau cifoscolioza dorsala . crize convulsive frecvente . unghii striate. rotatia interna a gambelor. torace inclinat inainte. leganat.La membrele superioare caracteristice sunt tulburarile si executarea miscarilor de fineţe (tulburari nde coordonare si sincinezii) . genunchi extins (poate fi flectat). mers cosit.spasticitate la nivelul MI cu: adductia coapselor (spasm pe aductorii soldului).forma pura . cotul semiflectat sau flectat.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice .cifoza dorsala . rigid.maniestari asociate: extrapiramidale . va afecta mersul şi apare scolioza compensatorie. incrucisarea genunchilor. tricepsul (hipotonie).pentru a impiedica piciorul equin sa se impiedice de sol.initierea mersului in jurul virstei de 4-5 ani. Este o forma de CP in care sunt afectate toate cele patru extremitati dar membrele inferioare sunt afectate mai sever. b. ingust. atetoza. scuamoase. relativ constanta.Este forma asociată frecvent cu prematuritatea.hipertonic/spastic).de fiecare data cand ataca solul cu piciorul equin se inalta pe varful piciorului opus evitand impiedicarea). rotatie interna si flexie.capul balant. . pumnul strans.boala Little .tulburari trofice: tegumente uscate. degetele flectate ce acopera policele (addus si flectat in palma). mers spastic. Copilul paraplegic prezinta: .descrisa anterior . oblic.in foarfeca.la membrele superioare contractură cu bratul in aductie (mai rar in abductie). Diplegia spastică Diplegia spastică. ridicarile.la membrele inferioare apare contractura piramidala: coapsele adduse. semiflectati. gambele in rotatie interna. bazin stramt. exagerarea ROT) in aceeasi masura sau nu. fara accentuare odata cu inaintarea in virsta a copilului. flexorii antebratului ( biceps. Spasticitatea şi hiperreflexia mai accentuate la membrele inferioare sunt caracteristicabolii. Caracteristici: . (genunchi in valg) . picioarele in varus determina pozitie .reflexele primitive (arhaice) pot persista pana la 3-4 ani Exista doua forme clinice: .

Oppenheim) reflexele primitive prezente pana la 5 ani tulburari trofice: distrofie. associate uneori cu miscari coreice.opistotonus). Caracteristici: .tulburari de vorbire si limbaj (vorbire dificila sacadata sau nu vorbeste). -la copii cu spasticitate moderata exista (uneori) posibilitatea dobindirii unor reactii de ridicare si echilibru in sezind sau patrupedie. semnificativă fiind întârzierea achiziţiilor motorii specifice. cu posibilitati reduse de recuperare functională. aductie. uneori prezinta hipermobilitate articulara cu subluxatii/luxatii mandibulare. hipotrofie musculara c. ii cade in fata. pumnii foarte strânşi. rar intereseaza umarul. -membrele superioare sunt flectate (umar. aici membrele superioare sunt afectate mai sever. epilepsie. antebratul. mers dezordonat 27 . bratul. şi depinde de nivelul inteligenţei copilului. dar nu in ortostatism si mers d. fara scop. nu sta in sezut). adduse. Forma coreo-atetozică de paralizie cerebrală În general copilul este hipoton în primul an de viaţă. hipertonie. Degetele prezinta miscari alternative de flexie. ochii se ridica/coboara. vermiculare.lombara) şi limitarea mobilitatii. . Este forma cea mai grava a ESI. Moro.la nivelul fetei gura se inchide/dechide ritmic. -alte manifestari: retard psihic marcat. reflexe patologice prezente) la cele patru membre. hiperreflectivitate ROT.prin afectarea muschilor limbii.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice - hiperreflectivitate ROT (rotulian. cecitate şi retard mental. mers automat. tulburari de deglutitie si masticatie. uneori apare contractura musculaturii trunchiului (in flexie sau in hiperextensie . tulburari sfincteriene.afectarea mobilitatii voluntare.semne de intirziere in dezvoltarea neuromotorie IDN: persistenta reflexelor arhaice si reactiilor primare (RTC. -membrele inferioare: contracturi intense a adductorilor coapsei si picior equin accentuat.tonusul musculaturii extensoare a coloanei vertebrale este insufucient dezvoltat (copilul nu isi tine capul. . Este o forma a CP in care sunt afectate toate cele 4 membre cu posibilitatea ca unul din segmente sa fie mai afectat. se lovesc si se incurca intre ele . faringelui. controlul cervical şi reacţiile protectoare nu apar. Copilul cu coreoatetoza prezintă miscari necoordonate(atetozice) lente. tonice. crize epileptice etc. Reflexele primitive sunt persistente.extensie. limba este scoasa afara. chiar asistat. tonusul muscular este normal sau diminuat. laringelui apar tulburari de deglutitie (disfagie) şi dizartrie . de mica amplitudine. repetate stereotip. de multe ori este imposibil. achilean si medioplantar) reflexe patologice (semn Babinski present.retard psihic.la membrele superioare predomina la nivel distal (degetele de la mana).sunt prezente semnele piramidale (lezarea NMC . generalizate. frecvent asociată cu microcefalie. coloana vertebrală prezinta tulburari de statica (cifoza dorso. Tetraplegia spastică Este forma cea mai severă. Mersul. abductie. cot. degete). pumn.ROT si reflexul cutanat plantar sunt normale. . Spre deosebire de diplegia spastică. se constata grimase ale fetei (nu constituie expresia unei stari psihice) . etc) .

în special al mobilităţii voluntare.vorbire lenta . amniocenteza.RMN (rezonanţa magnetică nucleară pentru anomalii.probe screening .Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice e. tremor (tremuratura) intentionala .hipotonie musculara cu amplitudinea miscarilor pasive exagerata.ROT (rotuliene) pendulante . 2. Rezultatul este vizibil atât asupra dezvoltării neuromotorii. semne neurologice de afectare a neuronului motor central sau anomalii de mişcare (dezordini ale mişcării) de obicei asociate persistenţei reflexelor primitive. cât şi asupra proceselor de învăţare motorie prin deprivarea de experienţă. uneori exploziva (dizartrie cerebeloasa) . Achiziţiile motorii întârziate sau dezvoltate aberant afecteză capacitatea copilului de a explora şi învăţa noţiuni legate de spaţiul înconjurător cu consecinţe multiple motorii şi sociale asupra comportamentului şi independenţei. Prin definiţie. Forma ataxică a paraliziei cerbrale Copii sunt hipotoni şi inactivi în perioada neonatelă şi uneori în primii ani de viaţă. sacadata. întârzierii achiziţiilor motorii de referinţă. Copilui cu limitări funcţionale permanente are considerabil mai multe dificultăţi în integrarea socială. 3. amnioscopia etc. Paraliziile cerebrale afectează funcţiile motorii grosiere şi de finete în grade variabile.analiza computerizată a mersului. Diagnosticul de paralizie cerebrală se stabileşte pe baza: 1. Este esenţial de cunoscut coexistenţa dizabilităţilor fizice şi comportamentale sociale la copii cu paralizie cerebrală.teste metabolice in afectiuni demielinizante . adiadocokinezie. astenie . 28 . informaţii asupra mamei şi copilului). .ataxie in ortostatism si mers Implicaţii în dezvoltarea neuromotorie: Paraliziile cerebrale reprezintă prototipul dizabilităţilor datorate afectării dezvoltării copilului. atrofii cerebrale) . cu un marcat retard în achizitia elementelor motorii de referinţă. Diagnostic: Diagnosticul este în primul rând clinic şi constă în anamneza (istoricul bolii. tulburările de mişcare pornesc de la afectarea sistemului nervos central al copilului în perioda de dezvoltare.EEG electroencefalograma .mers cu baza larga de sustinere (cu MI usor departate).scrisul copilului este tulburat . Copilul cu encefalopatie ataxica (congenitala sau dobandita) prezinta: incapacitate de coordonare a miscarilor voluntare cu dismetrie. examenul fizic pediatric şi neurologic al copilului. excluderea afecţiunilor neurologice progresive sau tranzitorii. Pe lângă examenul clinic şi funcţional pot fi indicate numeroase examene paraclinice.investigatii prenatale: ECHO (ultrasonografia).EMG examen electromiografic şi EMG dinamic . mers titubant (cu genunchii tepeni). mers ebrios uneori . Examene paraclinice . asinergie. hipermetrie.

• descreşterea neregulată a rezistenţei musculare . Examinarea posturii se poate face sub reacţia anumitor excitanţi. probabil cauza cea mai importantă a cresterii inadecvate. se constată o descreştere progresivă a rezistenţei întâmpinate prin spasmul muscular al antagonistului mişcării. De exemplu. Se măsoară circumferinţa (perimetrul) craniană şi se notează pe un grafic. Tonusul muscular se examinează prin palpare. Se face examenul fizic complet pe aparate si sisteme pentru excluderea altor afecţiuni. La o parte din copii coexistă semne piramidale şi extrapiramidale. prin examenul posturii. o bataie din palme neaşteptată. periajul dinţiolor etc. deosebită în două mari forme: • descreşterea progresivă a rezistenţei hipertoniei musculare . ventral. ortostatism sau în mers. Această hipertonie este. Se va lua în seamă nu simpla trăsărire normală pentru orice individ. când cedând câteva grade. reflexele osteotendinoase. Se examinează nervii cranieni. o ciupitură. Mobilizarea pasivă va pune în evidenţă hipertonia musculară . ci schimbarea poziţiei membrelor şi chiar a trunchiului care durează câteva secunde. când revenind înapoi. Distonia se manifestă prin mişcări ondulante sau repetitive. Evaluarea neurologică Istoricul achiziţiilor de referinţă in dezvoltarea copilului se notează pentru toate domeniile de dezvoltare: motorii grosiere şi de fineţe. Dacă întoarcem capul spre dreapta vom vedea uneori cum membrul superior stâng se abduce şi se flectează ("purtător de secure"). Absenta expunerii la soare şi medicaţia anticonvulsivantă conduc la instalarea rahitismului.se face cu mari neregularităţi. de vorbire şi limbaj. Se examinează copilul în decubit dorsal. mobilizare pasivă şi la mişcarea activă şi în mers. efectuată cu blândeţe. Uneori cedarea foarte bruscă. tonusul muscular al membrelor. Apar frecvente infecţii respiratorii datorită afectării reflexului de tuse. reflexele primitive şi reacţiile posturale.starea de spasticitate a muşchiului (exagerarea reflexului miotatic. creşterea şi tulburările nutriţionale. îmbrăcarea. Spasticitatea este dependentă de viteza intinderii musculare. Evoluţia perimetrului cranian informează asupra dezvoltării cerebrale. reflex tonic de întindere). Tonusul muscular Afectarea tonusului muscular este caracteristica PC. Hipertonia musculară se datorează spasticităţii (sindrom piramidal) sau distoniei (sindrom extrapiramidal).Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Evaluarea copilului cu paralizie cerebrală: Evaluarea stării generale Se evaluează problemele medicale specifice vârstei. Examinarea posturii este de mare importanţă. 29 . în şezând. Dificultăţile legate de alimentarea copilului pot conduce la malnutriţie. de unde şi expresia "în lamă de briceag". dar nu sub aspectele "bazale" cât ale examinării posibilităţilor de relaxare şi mai ales al dezorganizării posturii în cazul când mobilizăm capul sau unul dintre membre. Se notează existenţa unor dismorfisme faciale sau a altor anomalii congenitale. postura. cognitive. se foloseşte strigătul. sau o uşoară înţepare a lobului urechii.. în general. Apoi se notează nivelul funcţional al acestor domenii prin evaluarea abilităţilor şi activităţilor vietii zilnice (ADL-uri) cum ar fi alimentarea. de socializare.la mişcarea pasivă. trunchiului şi gâtului. Concomitent se notează postura copilului şi se măsoară toate segmentele.

urile. copilul trebuie să se menţină timp de 10 sec. • mersul • ADL . chiar în uşor talus. Reflexele cutanate abdominale şi cremasteriene sunt frecvent absente la copilui mic. Picioarele pot fi echine. la aceşti copii se indică testele non-verbale de inteligenţă corespunzătoare vârstei. • menţinerea poziţiei ortostatice. Mişcarea activă nu se poate executa prin: • neînţelegerea comenzi. ci pe toată planta odată). Testele convenţionale de inteligenţă pot însă da rezultate eronate la copii cu PC.cu flexia genunchilor.un semn de mare importanţă pentru determinarea leziunii piramidale. notându-se chiar clonus. Pentru examinarea coordonării mişcările membrelor inferioare. Mersul se face . Un al doilea aspect care poate împiedica staţiuna în picioare este imposibilitatea de echilibrare a bazinului. incapacitatea de a realiza mișcări coordonate ca urmare a unei leziuni ale crierului). dar la o vârstă mai mare. a gestului pe care trebuie să-l execute. De aceea. A treia condiţie este aceea a unei hipertonii marcate. nesiguri. Examenul văzului şi auzului Examenul logopedic . Semnul Babinski este prezent . Evaluarea cognitivă şi comportamentală Retardul mental reprezintă una din cele mai frecvente manifestări asociate ale PC. el trebuie exemplificat. alterări cognitive severe fiind prezente la 20% din copii. cu diskinezia. 30 .când este posibil . de selecţie (paratonie. Mişcarea activă mai poate fi afectată prin tulburări de coordonare. iar efortul de deplasare creşte hipertonia până la anularea mişcării. adaptate). co-contracţia musculaturii.al vorbirii şi limbajului Examenul. în special. • insuficienţă de comandă. gambele şi picioarele apropiate şi să sară într-un picior. adducţia şi rotaţia internă a coapselor. braţele lipite de-a lungul corpului. a psoasului iliac. Apar tulburări ale sensibilităţii proprioceptive şi tactile care contribuie la accentuarea simptomatologiei. pe rând cu ambele picioare. evaluarea problemelor legate de alimentare şi nutriţia copilului Evaluarea funcţională Totdeauna copilul trebuie testat din punctual de vedere al capacităţii funcţionale globale bazale. Deficitul cortical senzorial CP nu implică numai dezordini motorii ci coexistenţa unor deficite corticale senzitivosenzoriale. inegali. ele sunt de obicei rezolvate kinetic sau chirurgical şi atunci sprijinul se face pe toată planta. şi anume: • mobilitatea în pat şi postura. de reprezentare (apraxie. (activitaţile uzuale zilnice. • menţinerea poziţiei şezânde şi capacitatea de a se ridica din şezând. capacitatea de a se ghemui din decubit dorsal. pe vârful picioarelor. cu paşi mici. Flexia şoldului poate fi datorată unei retracturi a flexorilor coapselor. tulburarea tonusului muscular) şi prin lipsa de maturaţie (sincinezii mișcare involuntara a unui membru paralizat cu ocazia mi șcări voluntare a unui membru sănătos). dar mai frecvent este secundar staticii defectoase. Aceştii copii merg sprijniţi. fără rulaj al piciorului (nu calcă pe vârf-călcâi.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Reflectivitatea Reflexele osteotendinoase sunt exagerate. cu ochii deschişi. datorită deficitelor motorii şi de comunicare. Mişcarea activă nu poate fi interpretată decât la copii mai mari capabili să înţeleagă şi să execute după ce i se comandă o anumită mişcare.

etc. care se poate face la viteza obişnuită a pacientului şi / sau viteză crescută. raport cu mediul de execuţie. 2 . 31 .incapabil.orteze. anatomice sau patologice. Fiecare scală reprezintă o cotaţie pe care terapeutul o acordă. tulburările de la nivelul organului lezat (fasciculul piramidal). de cele mai multe ori. Disfuncţia sau incapacitatea . copilul fiind pus să îndeplinească acţiuni care necesită oarecare abilităţi (n). Durata acestei acţiuni se poate cronometra. după aprecierea deficienţelor funcţionale. sursele materiale).totdeauna consecinţa unei infirmităţi . în cadrul evaluării funcţionale a copilului trebuie luate în considerare şi mediul de viaţă.incapabil să execute.performează cu dificultatea. de abilitate. şi testul de mers Tinetti este o analiză a cătorva elemente importante ale mersului. îşi alcătuieşte corespunzător programul de recuperare.este definită ca o restricţie sau pierderea a aptitudinii de a executa o activitate considerată normală pentru un individ oarecare. anormalitatea (diminuarea) a unei structuri sau funcţii fiziologice. 4 . etc. Acesta permite încadrarea copilului din punct de vedere funcţional între normal. Pentru obţinerea unei imagini cât mai reale asupra profilului funcţional. condi țiile sociale. Înaintea alcătuirii programului de recuperare. • testul " ridică-te şi mergi" .reprezintă o listă de 14 acţiuni pe care pacientul trebuie să le execute. Cele mai importante pentru bilanţul funcţional în patologia neurologică sunt: • scala echilibrului Berg . resursele sale exterioare (aparatura ajutătoare . Infirmitatea reprezintă orice pierdere. în funcţie de gradul de severitate al infirmităţii şi de precocitatea şi corectitudinea aplicării programului de asistenţă medicală. progresivă sau recesivă. de integrare socială. H = handicap). Bilanţul funcţional este important deoarece furnizează informaţii complexe. 1 .Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice În cadrul evaluării funcţionale copilul trebuie încadrat conform clasificării internaţionale IDH (I = impaiment = infirmitate. persoanele care pot să-i acorde sprijinul necesar. independent sau complet dependent. Copilul cu paraplegie prezintă mai multe categorii de incapacităţi: de locomoţie. cuantificările fiind 0-1-2 (0 . fişe de urmărire sau să cuantifice într-un fel capacitatea neuromotorie a bolnavului şi să permită o oarecare obiectivizare a rezultatelor terapeutice şi recuperatorii.se cuantifică pe scala 0-1-2-3. fizic şi psihic al pacientului .consecinţa a incapacităţii .execută fără nici o dificultate). Incapacitatea poate fi reversibilă sau ireversibilă. • testul de echilibru Tinetti cu două sau cu trei grade de apreciere (0-1 sau 0-1-2). urmând ca în final să însumeze toate calităţile cu obţinerea unui scor final. Poate fi temporară sau definitivă. • scala abilităţilor de mişcare are 10 liste de mobilizare. să se întoarcă şi să se aşeze. în partea fiecărui element component. Handicapul .10 m. i se recomandă sa se ridice în picioare (fără sprijin). de comportament.copil s-au imaginat o serie de teste. în conformitate cu vârsta. de îngrijire personală.constituie dificultatea unui individ de a realiza relaţii normale cu mediul în care-şi desfăşoară viaţa. sexul pacientului. Gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2. reflectând.performează fără dificultate). Copilul cu tetraplegie va prezenta mai multe tipuri de handicap: de orientare. codificate cu 0-1-2-3-4 (o . terapeutul. Copilul stă pe scaun. al independenţei fizice. de mobilitate. scale. D = disability = incapacitate. să meargă 6 .

aspectul cel mai grav. Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 în care 0 .al mişcării neorganizate (stadiul primului model de flexie). la 0 . Copilul cu handicap neuromotor este totdeauna raportat la dezvoltarea psihomotorie a copilului normal. Întârzierea în dezvoltarea psihomotorie se reflectă ulterior prin semnele clinice ale infirmităţii motorii centrale.3 luni. 32 .normalitate şi 3 .Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • scala evaluării mersului este mai complexă deoarece se introduce o serie de mişcări automate din mers ale articulaţilor membrelor inferioare şi a celor superioare. Dezvoltarea normală cuprinde 5 stadii: .stadiul 1.

4 (studiul spasmelor se face în cursul mobilizării voluntare a copilului).medicul ortoped . • integrarea reflexelor de redresare în reacţii posturale normale de echilibru corespunzător vârstei. echipa terapeutică trebuie să ia în considerare: Tipul anomaliei motorii (spsticitate/distonie) Nivelul spasticităţii şi cauzele sale Starea fizică generală şi nivelul de dezvoltare al copilului Alte dezordini motorii ce afectează mobilitatea Forţa şi controlul muscular Echilibrul şi balansul Abilităţile funcţionale Vârsta copilului.şi propriocepţie.12 luni.psihologul .executată zilnic. cel mai important element de diagnostic schema de dezvoltare motorie. dar tratamentul îmbunătă țe ște abilitățile copilului.realizată prin mijloace ajutătoare justificabile fiziopatologice şi simptopatologiei respective.medicul neurolog .medicul neurochirurg kinetoterapeutul – ortezistul terapeutul ocupaţional . • complexă . stadiul 3 . stadiul 5 . terapia fiind realizata de o echipa de profesioniști interdisciplinară din care fac parte: .două şedinţe. • perseverentă . • inhibarea reflexelor primitive.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice - stadiul 2 . MANAGEMENT-UL CAZULUI DE PARALIZIE CEREBRALA Promovarea maximei integrări sociale şi a calităţii vieţii este scopul recuperării copiilor cu paralizie cerebrală. • apariţia reflexelor de redresare. Un deficient senzorial (auditiv.dacă este posibil înaintea vârstei de 10 .presupune examinarea multidisciplinară.12 luni • adecvată. de la 0 la 4.de debut al cordonării sau al doilea stadiul de extensie la 10 . Factori în alegerea tipului de terapie: La alcătuirea unui plan terapeutic.medicul pediatru medicul de recuperare .al controlului complet al corpului peste 36 luni. iar spasmul ocazional se cuantifică de la 0 . stadiul 4 . Asistenta copilului cu IMC trebuie să întrunească o serie de caracteristici pentru a se obţine rezultatele optime: • instituită precoce . Paralizia cerebrala nu poate fi vindecata. .parintii copilului. În cadrul evaluării copilului cu IMC. cu tratarea tuturor deficienţelor.logopedul . vizual) este un handicap grav 28 adăugat impotenţei funcţionale motorii.asistentul social .al cordonării parţiale. Trebuie urmărite următoarele elemente (orice alterare de la normal constituie întârzierea în dezvoltare datorate unui fond lezional sechelar. corespunzătoare fiecărui copil .al mişcărilor incoordonate sau primul stadiu de extensie la 4 luni. una . funcţia motorie depinzând integral de o bună extero . Nu exista terapie standard pentru toți pacien ții. Pentru aprecierea tonusului muscular se foloseşte scala Ashworth.

2. combaterea pattern-urilor anormale de mişcare din punct de vedere funcţional. Această evaluare permite informarea celor ce îngrijesc copilul în legătură cu tehnicile de manevrare a copilului. trebuie cunoscute o serie de principii generale şi respectate pe toată durata programului de recuperare neuromotorie. precum şi un nivel funcţional şi intelectual corespunzător gradului de disfuncţie cerebrală prezentă. scaune. al caror bagaj motric este aferent. inhibitoare. Mijloacele terapeutice folosite în secvenţialitatea optimă trebuie stabilite pentru fiecare copil . Ameliorarea dezvoltarii motorii a copilului prin promovarea pattern-urilor normale de miscare cu dezvoltarea miscarilor segmentare importante: controlul miscarilor capului. Rolul kinetoterapeutului şi implicit al kinetoterapiei în paraliziile cerebrale poate fi descris în următoarele 10 principii: 1. la copilul encefalopat se va insista asupra tuturor acestor etape. când legătura ideomotorie este deficitară). conform legiilor progresiunii şi dezvoltării psihomotorii normale. ele fiind deosebit de importante în câştigarea unor deprinderi noi. cadre. chiar dacă la un copil normal exerciţiul mersului pe genunchi nu este necesar înainte de a trece la poziţia bipedă. 4. se recomandă opţiunile (metodele) terapeutice: Fizioterapie şi kinetoterapie Terapie ocupaţională Logopedie Ortezare Toxina botulinică sau injecţii cu fenol Pompe cu baclofen implantate intratecal Chirurgie ortopedică Medicaţie orală. Menţinerea amplitudinii de mişcare articulară. Deci individualizarea tratamentului este condiţia esenţială a reuşitei recuperării.procedurile şi tehnicile kinetice folosite) cu rezultatul cercetărilor neurobiologice şi funcţionale. 3. la un altul mai complex. statul in sezut si pe genunchi. Elementele fundamentale care orientează alegerea şi aplicarea mijloacelor şi metodelor de recuperare sunt schema corporală (ce trebuie revalidată.fizio. cu posturarea funcţională şi mijloacele şi echipamentele adaptative ortopedice ca orteze. ceea ce are drept consecinţă corelarea conţinutul programului de recuperare (durata.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Echipa de recuperare trebuie să ia în considerare preferinţele familiei în alegerea terapiei precum şi implicarea acesteia în tratament. evaluarea. rostogolirea de pe o parte pe cealaltă. componenţa . Schema de tratament trebuie să urmărească trecerea de la un grup de activităţi. rămâne încă o problemă neelucidată. târârea. Menţinerea aliniamentului scheletic şi articular în scopul prevenirii dislocărilor şi deformărilor dar şi pentru prevenirea osteoporozei. care să nu exacerbeze spasticitatea sau să nu declanşeze activarea reflexelor primitive. Dacă plasticitatea sistemului nervos central este o realitate neurofiziologică. Tratamentul se adaptează nevoilor specifice fiecărui copil. mişcările asociate. Promovarea aliniamentului postural prin posturi neutre. mai ales în perioada subacută. biologici şi psihosociali. corecte. 5. kinetoterapia Terapia fizicală este o componentă esenţială a programului de recuperare dar eficienţa funcţională a recuperării copilului cu IMC pare desprinsă de o interacţiune complexă între factori fiziologici.pacient în parte. reacţiile posturale şi reflexele primitive. posibilitatea creării unor alte engrame motorii la copii spastici în contextul IMC. astfel copilul să fie angrenat într-un program bine stabilit care să-i permită redobândirea şi învăţarea performanţelor motorii pierdute. tonusul muscular şi spasticitatea. efectele asupra posturii şi asimetriilor. cârje. După stabilirea obiectivelor terapeutice. Terapia fizicală . 34 . de exemplu. Analiza. cărucioare. controlul şi distribuţia anomaliilor de tonus muscular.

Postura şi miscarea trebuiesc integrate în dezvoltarea cognitivă. 6. Mangement-ul spasticităţii Spasticitatea în sine nu necesită tratament dar trebuie tratată atunci când interferă cu funcţionalitatea şi abilităţile pacientului. corectării tulburarilor de vorbire si limbaj prin logopedie. comunicativă şi socială în scopul deprinderii miscarilor obisnuite vietii de toate zilele (ADL-uri in functie de varsta copilului). şi poate să nu se instaleze imediat. Spasticitatea frecvent. Promovarea fitness-ului prin combaterea imobilizării şi participarea la sporturi adaptate. Spasticitatea severă nu răspunde la tratamentul conservator şi necesită măsuri terapeutice radicale pentru amelioarea funcţională. la locul de muncă. • Severitatea: spasticitatea medie ca severitate poate fi combătută prin exercitii de mobilizare pasive lente. dar nu întotdeauna. a intervenţiilor ghirurgicale Amelioarea funcţională globală Ameliorarea abilitatilor de autoingrijire a pacientului total dependent. 9.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice mersul in patru labe. atele. prin terapie. ortostatismul si reactiile de echilibru (balansul) in toate pozitiile si activitatile desfasurate. care să motiveze copilul în participarea la programul kinetic. apare după o leziune cerebrală sau medulară. Obiectivele kinetoterapiei includ: Prevenirea deformărilor osoase Ameliorarea mobilităţii Menţinerea supleţei musculare şi a amplitudinii de mişcare Reducerea durerii Reducerea spasticităţii Prevenirea hipotoniei (slabirii) si deteriorarii musculare datorate neutilizarii Creşterea amplitudinii de mişcare Reeducarea propriocepţiei şi stimularea senzorială Reducerea pattern-urilor de miscare anormală Combaterea posturilor anormale Promovarea pattern-urilor normale de mişcare Întârzierea sau prevenirea. 7. la şcoală. Alegerea celor mai inspirate metode terapeutice din punct de vedere educaţional. Costurile energetice ale mişcării trebuie reduse prin utilizarea echipamentelor ortopedice iar atunci când este cazul prin inervenţii chirurgicale ortopedice. dar şi intervenţiile şi tehnicile specifice indicate. • Distribuţia: distribuţia spasticităţii influenţează metodele terapeutice: analitice sau globale. terapeutice Aceste principii generale trebuiesc cunoscute şi împărtăşite tuturor celor care îngrijesc pacientul cu PC. orteze şi medicaţie orală. Evaluarea spasticităţii Spasticitatea este dificil de cuantificat dar se folosesc următoarele scale clinice de evaluare: 35 . Colaborarea stânsă cu alţi terapeuţi în vederea corectării tulburarilor de alimentatie si a deficitelor motorii orale. acasă. 8. 10. supravegherii relatiilor parinti-copil. Factorii care influenţează decizia terapeutică sunt: • Cronicitatea: durata de când este instalată spasticitatea influenţează obiectivele şi metodele terapeutice.

/ Muschi spastici Scorul* / Data examinarii Stg. Usoara crestere a tonusului cu minima rezistenta la sfarsitul amplitudinii de miscare (ROM).de la 0-5 (normal la rigid tonus) Scala Ashworth modificată (evaluarea spasticitatii): Dr. 5. • Scala de evaluare medicală pattern-ul de mers şi bilanţ articular • Scala spasmului muscular . miscare pasiva dificila. desi hipotoni şi mai slabi. Tonus muscular normal. 1. 4. Spasticitatea poate să apară în orice muşchi dar există pattern-uri specifice în leziunile de neuron motor central. 3. Pe de altă parte. în decizia de terapie a muşchiului spastic se ia în considerare şi impactul asupra grupului muscular antagonist. I II III IV 0. Rezistenta considerabila la tonusul muscular crescut. Similar ca anterior dar minima rezistenta la intindere musculara pe parcursul ROM. 2.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Scala Ashworth . aceşti muşchi pot să devină şi ei spastici. Pattern-ul flexor de spasticitate la membrul superior: • Adducţia cu rotaţie internă a umărului • Flexia cotului şi pumnului • Pronaţia antebraţului şi mâinii • Flexia degetelor si adducţia policelul Muşchii spastici şi care sunt ţinta terapiei antispastice sunt: • Latissimus dorsi (dorsal mare) • Pectoralis major (pectoral mare) • Teres major (rotund mare) • Biceps • Brachioradialis (brahioradial) • Brachialis (brahial) • Pronator teres şi quadratus (rotund pronator şi pătrat pronator) • Flexor carpi radialis sau ulnaris (flexorul radial sau ulnar al carpului) • Flexor digitorum profundus şi superficialis (flexorii profund şi superficial ai degetelor) • Adductor pollicis (adductorul policelui) Pattern-ul de spasticitate la membrul inferior : • Adducţia şi flexia şoldului • Flexia genunchiului • Flexia plantară sau piciorul varus equin Muşchii spastici şi care sunt ţinta terapiei antispastice sunt: 36 . Rezistenta mai accentuata la intindere pe parcursul ROM. Segment afectat rigid.de la 0-4 .

37 . Intervenţii terapeutice . triciclu. susţinut • Masajul • Vibraţia • Termoterapie cu cald • Crioterapia • Electrostimularea funcţională/ biofeedback-ul • Creşterea forţei musculare a antagoniştilor muşchiului spstic • Hidrokinetoterapia Mijloace ortopedice • ortezele adaptate pentru diferitele segmente ale membrului inferior. fotolii rulante. • aparate ortopedice pentru staţiune şi mers sunt adaptate vârstei şi formei bolii copilului . parapodiumul (la copii cu vârsta între 2. cârje canadiene.6 ani). Posturarea/ortezarea 4.5 ani). pentru corectarea deformaţiilor articulare. triciclu cu motor. cadrul de menţinere în ortostatism (pentru copii mici . • adaptări ale mobilierului . vehiculate de o altă persoană.să fie acdevat pentru menţinerea posturilor corecte.fizio şi kinetoterapie 3. cadrul pentru ortostatism) aparatele Hessing (de obicei cu articulaţii blocate. Medicaţia orală 5. duraluminiu) când nu sunt disponibile ortezele. benzi corectoare pentru controlul rotaţiei la nivelul membrului inferior (se corectează rotaţia internă excesivă) • alte mijloace de transport: cârje. mai ales cei tetraplegici.gipsate sau din alte materiale (plastice. Metode de prevenire a spasticităţii 2. orteza pentru mers izocentric reciproc (la copii cu IMC şi vârsta cuprinsă între 3 .8 15 luni). Progresia terapeutică este următoarea: 1.fizioterapia şi kinetoterapia: • Stretching-ul prelungit."şarete" cu ajutorul căroar copii se pot deplasa. cu rolul de a împedica diformităţile secundare contracturilor şi de a menţine axul corect al segmentelor.5 . uneori combinându-le în funcţie de nivelul funcţional şi gradul de severitate al spasticităţii. favorizănd ortostatismul).Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Adductor magnus (adductor mare) • Iliopsoas • Ischiogambierii • Tibialis posterior (tibial posterior) • Soleus si Gastrocnemius (tricepsul sural) Modalităţi terapeutice În decizia terapeutică se utilizeză gradat metode de la cele conservative până la cele radicale chirugicale. Medicaţie injectabilă 6. Intervenţii chirurgicale Metode de terapie fizicală . chiar pentru întreg membru sau atele .

■ determină relaxarea fizică şi psihică. menţinută într-o poziţie extremă prin propria greutate corporală. musculare Ameliorarea posturii 5. c. ■ scade riscul de trumatisme ale aparatului locomotor prin exerciţii fizice. Tipuri de flexibilitate: a. flexibilitatea stato-activă (sau activă) este AM maximă realizată printr-o mişcare activă menţinută voluntar (prin contracţie izotonă) la acest nivel prin contracţia agoniştilor şi sinergiştilor şi prin întinderea antagoniştilor. ■ determină o conştientizare asupra propriului corp. b. reduce riscul producerii traumatismelor. Posturări funcţionale în care copilul efectuează diverse activităţi Ameliorarea controlului motor 6. Exerciţii izotone cu rezistenţă. Mobilizări articulare . Stretching-ul: Orice manevră care alungeşte ţesutul moale patologic scurtat crescând amplitudinea de mobilitate articulară este numită stretching (întindere). Stretching Menţinerea sau creşterea forţei 3. cu ajutorul unui asistent sau a unui echipament. Exerciţii izometrice. flexibilitatea stato-pasivă (sau pasivă) reprezintă AM maximă. flexibilitatea dinamică (sau kinetică) reprezintă AM maximă ce se obţine printr-o mişcare activă. fără încărcare. abilitatea de a realiza o mişcare prin contracţie musculară şi aşezarea unui segment într-o anumită poziţie. ■ scad durerile musculare şi tensiunea musculară.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Tipurile de exerciţii în funcţie de obiectivul terapeutic la copilul cu PC: Scopul exerciţiului Tipul exerciţiului Menţinerea sau creşterea mobilităţii articulare 1. Indicaţiile stretchingului: ■ creşterea flexibilitatii ţesuturilor (supleţea lor). ■ realizează încălzirea ţesutului. ■ combaterea efectelor imobilizării prelungite. Contraindicaţii: • Inflamaţii acute articulare 38 . reduce durerea musculară şi tensiunea musculară. realizată cu ajutorul unui kinetoterapeut sau cu ajutorul unui echipament. favorizând totodată şi creşterea abilităţii. Exerciţii repetitive. sub control vizual sau specifice pentru balans. relaxarea fizică şi psihică. Este metodă folosită pentru creşterea flexibilităţii. 4. Stretching-ul Flexibilitatea: Se defineşte ca fiind amplitudinea maximă de mişcare într-o articulaţie sau serii de articulaţii. ■ creşte abilitatea de a învăţa sau performa diverse mişcări. fără mişcare.range-of-motion exercises (ROM) 2. echilibru. creşte condiţia fizică şi supleţea tisulară.

relaxare 2-3 secunde. Protocolul de aplicare al strechingului FNP: *alternanţa contracţie isometrică/relaxare pentru agonişti *contracţia isometrică a antagoniştilor după contracţie ce impune relaxare minim 20 secunde. Se recomandă a fi executat odată pe zi. relaxarea antagoniştilor (care au reprezentat obiectivul stretchingului). Acest tip de stretching este periculos căci poate produce leziuni musculare sau să determine întindere bruscă a fusului muscular determinând un stretch-reflex. izometrie 7-15 secunde. Tipurile de stretching: > Stretchingul muscular . astfel: a) Stretchingul balistic se realizează activ cu utilizarea muşchiului întins ca pe un resort care va ''arunca'' corpul (segmentul) în direcţie opusă. ci de către o forţă exterioară . kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament. Stretching-ul isometric se adresează muşchiului care intră în contracţie isometrică. e) Stretchingul izometric este combinarea stretchingului pasiv cu o contracţie izometrică în poziţia de întindere pasivă realizată de kinetoterapeut. Protocolul de realizare a stretchingului isometric cuprinde: *poziţia de start care să permită abordarea grupului muscular interesat *punerea sub tensiune 15 secunde *relaxare 2 secunde f) Stretching-ul FNP . Se mai numeşte şi stretching de încălzire şi solicită muşchiul dincolo de poziţie de întindere normală. Promovează flexibilitatea dinamică şi se realizează în seturi de 8-12 repetiţii. la un interval de 36 ore. acesta se realizează numai în cadrul amplitudinii posibile de mişcare. Este un exerciţiu bun pentru relaxarea spasmului muscular ca şi pentru a reduce oboseala şi durerea în perioada ''de răcire'' după un efort sau program kinetic intens. unele rămân la lungimea iniţială sau de repaus. Este o bună metodă de ameliorare a flexibilităţii active. c) Stretchingul activ (sau stato-activ) se efectuează tot prin mişcare voluntară spre AM maxim posibilă.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Hipermobilitatea/hiperlaxitatea articulară • Pacienţii la care retractura musculară realizează stabilitatea articulară • Redorile articulare de cauză osoasă. prin ''inhibiţie reciprocă''. Stretchingul pasiv nu trebuie confundat cu exerciţiul pasiv kinetic. Durata maximă: 10 secunde.este cel mai utilizat pentru creşterea flexibilităţii şi reprezintă o combinaţie a stretchingului pasiv cu cel isometric. *hold-relax-contracţie isometrică pe 39 . Se va creşte gradat amplitudinea sau viteza sau ambele. Tensiunea crescută (contracţie concentrică) în agonişti va induce reflex. b) Stretchingul dinamic se realizează prin mişcări voluntare lente ale segmentului încercând să se treacă blând peste punctul maxim al amplitudinii posibile de mişcare.Nu toate fibrele musculare se alungesc în timpul unui stretching. poziţie în care segmentul este menţinut 1015 sec prin contracţia agoniştilor fără ajutor exterior. cu contracţie musculară consecutivă opusă scopului urmărit. Lungimile la care ajunge muşchiul prin întindere sunt în funcţie de numărul fibrelor alungite. stretching pasiv 10-15secunde. *hold-relax-stretching pasiv.alte părţi ale corpului sau propria greutate corporală. Presupune control al segmentelor şi urmărirea unghiului de amplitudine maximă. d) Stretchingul static (sau pasiv) este realizat nu prin forţă proprie musculară. relaxare 20 secunde. Există câteva tipuri de stretching pentru muşchi.

realizându-se o inhibiţie reciprocă Sherrington prin care contracţia unui muşchi induce inhibiţie (relaxare) opozantului său. spasticitate piramidală. Se aplică doar muşchiului normal inervat şi sub control voluntar normal. relaxându-l pentru a putea fi întins. miopatii severe. deci nu în situaţii clinice ca: slăbire musculară accentuată.se realizează în acest punct timp de 5-10 sec o contracţie izometrică maximă a muşchiului care trebuie alungit căci blochează AM. adică pacientul execută un stretching activ. paralizii cerebrale. tehnica hold-relax (contracţie-relaxare) se bazează pe principiul inhibiţiei autogenice Sherrington. Se foloseşte stretchingul pasiv de lungă durată (cu intensităţi mici şi medii) de ordinul zecilor de minute sau chiar ore realizat de obicei prin echipamente diverse scripete. şi ţesutul conjunctiv al muşchiului. Imediat apoi se solicită o relaxare cât mai bună în care timp kinetoterapeutul exercită un stretching pasiv al muşchiului. Pentru a realiza creşterea mobilităţii. static şi isometric. adică contractarea intensă a unui muşchi este fiziologic urmată de o relaxare a acestuia: . ea având rolul de a pregăti muşchiul. • Pacienţi imobilizati pe perioade lungi de timp 40 . dar şi pentru fibrele de colagen mai greu extensibile. La iniţierea unui stretching FNP se recomandă o pauză de 20 secunde între repetiţii şi maxim 3-5 repetiţii. Sunt exerciţii cu importanţă deosebită în prevenirea contracturilor/retracturilor structurilor articulare şi periarticulare. > Stretchingul ţesutului conjunctiv (necontractil) Întinderea ţesutului necontractil este posibilă nu numai pentru fibrele elastice conjunctive care au un modul de alungire relativ mare. tehnica contracţia agonistului are la bază tot inhibiţia reciprocă şi se realizează prin contracţia puternică a muşchiului agonist (contra unei rezistenţe). care trebuie întins. Această tehnică se utilizează în cazul muşchiului retracturat dureros sau când acesta este într-un stadiu precoce de vindecare după o lezare. IA se asociază cu stretchingul. alte afecţiuni ce evoluează către deformare articulară. Mobilizările articulare . 2. 3.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice agonişti şi apoi pe antagonişti *hold-relax balans presupune stretching dinamic. se fac 35 repetiţii. . Indicaţiile mobilizărilor articulare: • Copii născuţi cu spina bifida. Este utilizat numai la sportivi şi are principal scop creşterea controlului motor. Nu se face la copii. paralizii. cu contragreutăţi.range-of-motion exercises (ROM) Exerciţiile de mobilizare articulară sunt exerciţii repetate în mod regulat în scopul ameliorării amplitudinii de miscare în una sau mai multe articulaţii. atele dinamice sau seriate etc. după care antagonistul relaxat va fi întins. Repaus 20-40 sec şi se reia exerciţiul. Tehnicile utilizate pentu obţinerea IA sunt: 1. având la bază inducerea relaxării reflexe musculare prin intermediul unor tehnici speciale. picior stâmb congenital. tehnica hold-relax-contraction (contracţie-relaxare-contracţie) la tehnica precedentă se asociază în final o contracţie concentrică a muşchiului opus celui retracturat.se aduce segmentul la nivelul de amplitudine de mişcare maxim posibil. Inhibiţia activă (IA) Se aplică numai ţesutului contractil.

Are rol principal în conservarea suppleţei articulare şi a elasticităţii musculare. inclusiv distrofiile musculare • Copii cu amputaţii de membre. se ajută la mişcare. prezenţa tulburărilor cognitive. luarea în considerare a reflexelor tonice cervicale şi labrintice. Ulterior. Astfel. La efectuarea exerciţiului se ia în considerare poziţionarea copilului. de orientare în spaţiu. Se va respecta întodeauna pragul durerii preferând o mobilizare articulară mai limitată. cu respectarea riguroasă a axului fiziologic al mişcării. nu numai articulaţia de mobilizat. 3. sedative şi mai ales a principiului indolarităţii. Mobilizările articulare se execută de cel puţin două ori pe zi. 2. apoi asociind rotaţii şi abducţii. Mobilizarea asistată . previne instalarea retracţiei ischio-gambierilor) şi dorsiflexia piciorului pentru a preveni retracţia tendonului achilian. La membrul inferior.exerciţiul asistat. Se va insista pe mişcări pasive de abducţie. meningite. să mobilizeze articulaţiile cu menţinerea troficităţii articulare. pentru a nu accentua spasticitatea. • Copii cu boli neurologice sau musculare progresive. Mişcarea articulară are rol de al deprinde pe copil cu mişcarea normală. Dacă tesuturile sunt rigide.exerciţiul activ. se poziţionează capul în flexie. Poate fi aplicată sub formă de compresă caldă. flexie şi adducţie a şoldului. 2. în condiţii de relaxare. Membrele inferioare sunt iniţial flectate / extinse simultan. se intind ţesuturile lent. Dacă amplitudinea nu este completă. Mobilizarea activă . 41 . Uneori apariţia durerii la mobilizare limitează cursa mişcării. Articulaţia se mobilizează lent. pe zona de amplitudine pe care nu poate realiza mişcarea (exerciţiu asistat). unei mobilizări brutale ce declanşează stimuli nociceptivi cu apărarea musculară reflexă. ceva mai mult cu fiecare repetiţie. la finalul fiecărei sens de mobilizare o scurtă pauză. mobilizarea este precedată de aplicarea unei proceduri calde pe articulaţie sau muşchi. la mobilizarea articulaţiilor membrelor inferioare. REGULI ÎN EXECUŢIA STRETCHING-ULUI ŞI MOBILIZĂRILOR ARTICULARE: 1. extensia genunchiului (chiar dacă accentuează spasticitatea cvadricepsului. extensie şi rotaţei internă a şoldului. apă caldă. parafină.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Pacienţi cu afecţiuni datorate leziunilor cerebrale sau medulare: polio. spastice. 3. dar totuşi eficientă. SE INDICĂ TREI MODALITĂŢI DE EXECUŢIE A MOBILIZĂRILOR ARTICULARE: 1. Copilul trebuie motivat să efectueze cât mai mult activ exerciţiul.. flexia genunchilui şi flexia plantară a piciorului. tendinţa la rotaţie externă. Mişcările pasive se efectuează în amplitudinea completă. dureroase. 4. pe întreaga amplitudine de mişcare.20 ori. prevenind contracturile şi retracţiile pe cale de instalare. cu sau fără fixarea membrelor superioare flectate pe torace. căldura reduce durerea şi relaxează muşchiul. Mobilizarea pasivă. în ritm lent. Se menţine articulaţia în poziţia întinsă cca 20-30 sec. flectarea unui membru inferior fiind derulată concomitant cu extensia celuilanlt. kinetoterapia va contracara. Posturile în care vafi aşezat copilul trebuie să ţină seama de mai multe aspecte: respectarea cerinţelor corrective. ajutând relaxarea grupelor musculare respective. cu verificarea gradului de rezistenţă opusă mişcării (adică gradului de spasticitate). membrele inferioare sunt mobilizate alternativ. pe cât posibil. Este introdus. traumatisme vertebro-medulare. encefalite. Fiecare mişcare se repetă de 10 . accidente vasculare cerebrale. Nu se forţează şi se opreşte stretching-ul atunci cînd apare durerea.

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 42 .

Mobilizările articulare ale membrului superior Se mobilizează o singură articulaţie odată.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Stretching pentru ischiogambieri. Se stabilizează segmentul proximal cu o mînă (contrapriza) şi se mobilizează segmentul distal al articulaţiei cu 43 .

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice cealaltă mână (priza). pe întreaga amplitudine de mişcare posibilă. aşezată cât mai distal pe segment. FLEXIA UMĂRULUI: ADDUCŢIA ŞI ABDUCŢIA UMĂRULUI: ROTAŢIA UMĂRULUI: FLEXIA ŞI EXTENSIA COTULUI: 44 .

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 45 .

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice PRONAŢIA ŞI SUPINAŢIA ANTEBRAŢULUI: FLEXIA ŞI EXTENSIA PUMNULUI: ABDUCŢIA ŞI ADDUCŢIA MÂINII: 46 .

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice FLEXIA ŞI EXTENSIA DEGETELOR: OPOZIŢIA. ABDUCŢIA ŞI ADDUCŢIA POLICELUI : Mobilizările articulare ale membrului inferior FLEXIA ŞI EXTENSIA GENUNCHIULUI: FLEXIA ŞI EXTENSIA ŞOLDULUI: 47 .

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice ABDUCŢIA ŞOLDULUI: 48 .

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 49 .

au ajuns la concluzia ca variaţi factori contribuie la complexitatea aspectelor observate. Autorii (Karel şi Bertha Bobath). analizând cauzele infirmităţii motorii centrale.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice ROTAŢIA ŞOLDULUI: genunchiul flectat FLEXIA PLANTARĂ ŞI DORSALĂ A PICIORULUI: stretching-ul tendonului ahilean PRINCIPIILE TERAPIEI NEUROMOTORII (METODA BOBATH) Fundamentare teoretică Acestă metodă se adresează tratamentului paraliziilor spastice infantile. factori care pot fi clasificati astfel: 50 .

flexia. 51 .Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • tulburări senzoriale de grade diferite. DEGETE PICIOR: extensia.

parazitare. Datorită leziunii centrilor nervoşi. 2. care sta la baza automatismului. Dezvoltarea motorize a copilului se opreşte la acest stadium primitiv. Terapeutic. reflexele tonice posturale. Inhibiţia centrală nu este un fenomen dezvoltat în întregime la naştere. Absenţa dezvoltării normale a modalităţii constituie cazul principal a difficultăţilor motorii ale copilului spastic. Lipsa modalităţilor de mişcare selectivă este pozitivă în toate cazurile. 1. în timp ce se deschid noi cai pentru o activitate diferită şi mai normală. cu cât copilul nu a avut niciodată o percepţie corectă şi deci nu şi-a putut forma încă o imagine corectă kinestezică. • schimbări adaptive ale tonusului muscular. dar normal. Dezordinea mecanismului postural reflex împiedică achiziţionarea mişcării normale active. fluxul impulsurilor nervoase în canalele stabilite vicios de bolnav este blocat. din stadile precoce ale copilăriei. devin eliberate şi supraactive."Mijloacele" terapeutice ale metodei Bobath sunt: • inhibarea sau suprimarea activitătii tonice reflexe.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • spasticitatea. Mişcările selective sunt posibile la omul normal numai datorită inhibării variantelor activităţi motorii. • dezordinea mecanismului postural reflex. cu rezultatul reduceri şi reglării tonusului muscular. aceste tulburări senzoriale sunt cu atât mai grave. • reacţii de echilibru. Spasticitatea este rezultatul eliberării activităţii tonice reflexe. Aceasta este o funcţie corticală câştigată prin dezvoltare şi care lipseşte în IMC. • lipsa modalităţilor de mişcare selectiveă. care măresc la rândul lor dezordinea motorie). rămân intacte. Acest automatism se câşitigă în primii ani de viaţă şi coordonarea normală a acestor mişcări fundamentale este esenţială pentru învăţarea corectă a activităţilor de toate zilele. pentru multe acte motorii ea se instalează odată cu evoluţia individului. Puţinele modalităţi primitive de mişcare. o exercită asupra lor centrul superior al SNC". Tulburarile senzoriale pot fi prezente prin însăşi complexitatea lezională. În aceste poziţii. "Cauza dizabilităţii motorii a pacienţilor este în mare măsură datorată eliberării căilor primitive reflexe de postură şi mişcare de sub inhibiţia pe care. dar în majoritatea cazurilor ele constituie rezultatul tonusului crescut în muşchi (hipertonia şi mişcările necoordonate asociate determină în proprioceptori imagini senzoriale monstruoase. Pentru copilul spastic. ca o protecţie împotriva forţelor gravitaţiei. Este necesar o bună cunoaştere a modalităţilor de mişcare existente la pacientul respective şi a legilor generale de acţiune 52 . Tratamentul se bazează pe o reeducare a "modalităţilor de mişcare". Inhibarea activităţii tonice reflexe se face prin găsirea pentru pacient a unor poziţii reflex-inhibitoare. cu excepţia celor foarte uşoare. urmată de un progres în activităţile elementare. Găsirea celei mai favorite poziţii reflex-inhibitoare pentru facilitarea mişcării active fără spasticitate nu este un lucru uşor. Lipsa inhibiţiei corticale eliberează reflexele tonice. care sunt integrate la un nivel inferior al SN. Acest lucru produce un tonus muscular anormal şi coordonarea anormală în postură şi mişcare. sunt descries trei grupuri de reacţii posturale automate: • reacţii de ridicare. Executarea incorectă a primelor stadii de mişcări la copiii cu paralizie spastică face ca mai târziu întreaga lor dezvoltare să fie perturbată. • facilitarea integrării reactiilor superioare de ridicare şi echilibru în secvenţa lor de dezvoltare adecvată. în mod normal.

noi întrerupem în mod constant. parţial opuse posturii iniţiale anormale a pacientului. rezistenţa cedează. lăsându-l să-şi controleze singur noua poziţie. tonusul muscular este redus în member şi momentul spastic nedorit de poziţionarea copilului este înlăturat. mai târziu.reprezentat de poziţionarea capului. În acest fel. Aceste poziţii . posturile reflex-inhibitoare sunt modificate de îndată ce acest lucru este posibil printr-o nouă rupere a posturii originale. poziţionăm numai " fără să mai imprimăm poziţia tuturor segmentelor. Posturile reflex-inhibitoare pleacă de la marile articulaţii care sunt folosite ca "puncte-cheie". • sa se instaleze prin poziţionare. Odată cu descreşterea spasticităţii prin menţinerea poziţiei reflex-inhibitoare. Poziţiile reflex-inhibitoare sunt totale sau. ele sunt poziţii de plecare pentru mişcări specifice. Poziţionarea. Slăbim astfel în mod gradat reflexele tonice şi deschidem o mare varietate de şunţuri noi. Influxul excitator este astfel redirijat în canale de activităţi motorii potenţiale. • să se producă prin întinderea lentă şi menţinută a lanţului muscular spastic. Prin introducerea unui mare număr şi a unor variate astfel de poziţii combinate. 53 . Copilul va vrea deci să se mişte în poziţia sa normală.nu trebuie private în mod static. copilul învaţă treptat să o controleze. blocate până acum de activitatea tonică reflexă dominantă. La sfârşit.reprezentat de centura pelvină Kinetoterapeutul poziţionează deci mai întâi capul şi gâtul. Inhibiţia spasticităţii poate să: • plece de la punctele cheie.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice a reflexelor posturale.spune autoarea . ghemuite. mai întâi prin menţinerea activă a noii poziţii şi . umerii şi şoldurile. Rezultatul poziţionării copilului are dublu aspect: a) în poziţiile reflex-inhibitoare. apoi trunchiul. ea nu se va putea executa cu un efort normal. Kinetoterapeutul trebuie să vegheze cu străşnicie asupra menţinerii poziţiei reflex-inhibitoare. kinetoterapeutul putând să reducă în acest moment asistenţa sa pasivă. căci. deci de propriocepţia musculaturii cefei. la pieptul mamei sau în hamac. mai adesea. Chiar în afara tratamentului se va prefera ca acesta să fie menţinut în posturi flectate. "În locul unei posturi complet invers introduc combinaţii mai mari şi mai variate de poziţii flexoare şi extensoare. va fi posibil să ia mâinile după pacient. anterioară. mai ales în stadiile târzii ale tratamentului este sufficient. pentru a obţine o redistribuire a tonusului mai apropiat de normal în segmentele inferioare. (Bertha Bobath) Aşezarea pacientului în poziţie reflex-inhibitoare reprezintă numai primul pas al tratamentului.cheie de poziţionare în vederea reducerii spasticităţii pot fi împărţite în: • puncte-cheie centrale . în mai multe puncte. fixarea punctelor-cheie. b) în tratamentul progresiv. fără interferenţa activităţii tonice reflexe". în acest caz.reprezentat de centura scapulară. • puncte-cheie al stabilităţii . întâmpină la început o forţă R care trebuie învinsă. dar acest lucru nu trebuie să i se permită. Pe măsură ce activitatea tonică reflexă scade. toţi muşhii care se găseau în contracţii spastice se găsesc elongaţi. mişcându-se astfel. • puncte-cheie al mobilităţii . Adesea. şunturile stabilite ale căilor reflexe tonice. Pacientul nu i se va cere să execute nici o mişcare înainte de a ne fi asigurata mişcarea respectivă nu va întâmpina o rezistenţă spastică. care sunt mult sau mai puţin inversul poziţiei anormale a copilului. sau prin autoinhibiţie Punctele . În acest mod pacientul câştigă treptat controlul asupra posturii sale spastice şi învaţă să iasă din această postură. La copilul mai mare aceste pozitii pot fi menţinute active pentru un anumit timp cu ajutorul kinetoterapeutului.

mers în "patru labe". se vor aplica mici şi scurte presiuni pe un umăr al pacientului. Facilitarea constă în obţinerea unor mişcări de răspuns spontan din partea copilului controlat într-o postură reflex-inhibitoare. Aceste stimulări nu numai că întăresc reacţiile de echilibru ale capului. a corpului asupra capului. Metoda urmăreşte îndeaproape trecerea prin diversele stadii de dezvoltare în secvenţa lor normală. cum ar fi planşe basculante sau mingi mari de cauciuc. b) Reacţiile de echilibru . în genunchi şi în picioare. Aceste reacţii fac posibilă ajustarea normală a capului şi a trunchiului în diferite poziţii şi permit orientarea spaţială. pe masa de tratament sau pe aparate mobile. împiedicând prin poziţia reflex-inhibitoare mişcările în articulaţiile vecine. împigându-l când într-o parte. Ulterior pacientul este învăţat să-şi mişte segmentele în mod selective. Acest reflex lipseşte în cazul în care membrele respective sunt lezate prin paralizie spastică.8 % luni). indinspensabilă mersului normal. Când apar posibilităţile de mers vor fi facilitate şi reacţiile automatice protective ale membrelor inferioare. c. a gâtului. să înveţe să ducă înainte un membru inferior pentru sprijin. de la rostogolire. Este important ca în poziţia în picioare la aceste stimulăti ale echilibrului bolnavul să înveţe să reacţioneze şi cu membrele inferioare. până la ortistatism şi mers independent. Pacientul va fi învăţat să reacţioneze şi prin ridicarea braţului de parte înspre care este împins. când în cealăltă sau în faţă şi înapoi. târâre. Reacţiile automatice de protecţie apar la copil într-o ordine precisă. Urmează extensia membrelor superioare în cadrul "reflexului pregatire pentru săritură" (normal la 8 . reacţia de redresare optică. ridicare în şezând. Astfel. dar înaltă pacientul să execute mişcări ajutătoare unui gests au unei activităţi. Stimularea se face prin împingeri uşoare ale corpului. Astfel se folosesc: a) Reacţiile de redresare . mers în genunchi. Respectarea stadiilor de dezvoltare normală neuromotorie este un alt principiu elementar al metodei. Reacţiile de echilibru se stimulează pe sol. d. Reacţiile de echilibru vor fi provocate şi întărite prin repetarea în poziţiile: în şezând. SCHEMA UNUI PROGRAM KINETIC LA COPILUL CU PC Obiectivele majore sunt autonomia de deplasare si capacitatea de autoservire Etapele sunt: 54 . la care pacientul răspunde prin mişcări active pentru a se reechilibra. împins uşor din spate. Pacientul trebuie să se mobilizeze în cadrul şi în afara poziţiilor reflex.sunt stimulate prin deplasarea CG (centrul de greutate). 2.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Kinetoterapeutul îşi dă seama de aceasta efectuând mai întâi aceeaşi mişcare în mod pasiv. în afara braţului de partea din care este împins (reacţie de echilibrare). a corpului asupra corpului. Bilanţul şi evaluarea se fac chiar pe aceste stadii de dezvoltare. în poziţiile şezând. Stimulările tactile şi proprioceptive se adresează musculaturii hipotone din cadrul sindroamelor atetozice sau ataxice.sunt cele descries de Magnus: reacţia labirintică de redresare a capului. Aceste mişcări de răspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiţie. Astfel. în "patru labe". Am vorbit mai sus de reacţia protectivă în şezând. după achiziţia unei posturi şi înaintea dezvoltării posturii superioare. poziţia în genunchi. Este o reacţie de echilibru normală.inhibitoare: să se ridice şi să-şi dezvolte reacţiile de echilibru.

se pozitioneaza capul in flexie si membrele superioare incrucisate pe piept (cu ajutorul mamei). Copilul spastic avand tendinta de ghemuire. 2. din aceasta pozitie se repeta.cvadrupedia . Pozitiile " reflex inhibitoare" propuse de Bobath. Rostogolirea. membrul superior de partea spre care se roteste capul se extinde. Leganarea cu capul in jos (la inceput nu este prea agreata). continuand miscarea.miscari alternative ale membrelor . relaxarea se poate obtine prin extensia extremitatilor (utilizand reflexul Moro. Se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare. Se realizeaza prin intoarcerea capului spre directia dorita.ortostatismul . copilul va intinde bratele si picioarele). membrul inferior de partea spre care se roteste capul se extinde iar cel opus se flecteaza.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice -relaxarea . Pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori/zi.postura papusii .mersul. alternativ de 20-30 de ori flexii/extensii de membre inferioare (pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor agonisti/ antagonisti). trunchiul va urma rotatia capului si astfel copilul ajunge in decubit ventral (DV). 55 .rostogolirea . 1. Pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa (in spasticitati asimetrice hemipareze spastice) (RTCA) Flectarea puternica a membrelor inferioare favorizeaza relaxarea membrelor superioare. Relaxarea.echilibru in pozitia asezat . Miscarile alterne ale membrelor.tararea ridicarea in pozitia sezand .reflexul de saritura . 3. Pozitia fetala asociata cu incrucisarea bratelor la nivelul toracelui anterior (eventual asociata cu cateva leganari).

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 56 .

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 57 .

articulatiile CF in extensie. se face miscarea alternativa pentru celalalt membru inferior. . celalalt membru fiind fiind impins usor. Daca copilul are un control acceptabil al capului. Daca soldurile nu se extind se executa o usoara rotatie externa a coapselor si flexia la nivelul genunchilor iar palmele deschise vor fi asezate pasiv pa sol. Se poate utiliza si mingea mare: copilul in DV pe minge cu palmele pe sol. treptat kinetoterapeutul il conduce pentru a-si mentine trunchiul in usoara extensie. sprijin pe antebrate. astfel incat copilul inainteaza tarandu-se pe burta. rostogolirea se poate face cu ajutorul membrelor inferioare: se flecteaza membrele inferioare. 4. kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui membru inferior. celalalt membru fiind asociata cu rotatia externa a unui membru inferior. se rotesc. palmele si degetele extinse. Târârea Se efectueaza din DV dupa ce a fost executată cateva secunde postura papusii. soldurile in extensie . apoi se antreneaza rotatia bazinului si in final a trunchiului. Din DV copilul trebuie sa-si mentina capul ridicat.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Din DV copilul trebuie sa se mentina pe antebrate. Postura papusii. 5. cu palmele si degetele deschise.

ajutand cu o 49 .Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Ca etapă pregatitoare se pot utiliza sustinatoarele pe rotile care ofera posibilitatea tararii cu ajutorul bratelor. kinetoterapeutul inclinand trunchiul cand intr-o parte cand in alta. va fi sustinut sub axile. Daca copilul nu se poate sprijini pe brate. apoi cu ajutorul membrelor inferioare.

.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice mana. se imprimă mişcări înainte ale mingii. Stimularea prehensiunii. flectarea membrului inferior. kinetoterapeutul in spatele sau ii mentine cu o mana extensia genunchilor iar cu cealalta il sustine la nivelul toracelui. Daca poate extinde gambele: copilul in DD. laterale. pentru acesti copii este mai simplu daca sunt asezati pe scaun sau la marginea mesei unde au genunchii flectati la 90°. in sensul miscarii). Stimularea reflexului " pregătire pentru saritura" Sta la baza actelor motrice complexe (sprijin in patru labe. Pe mingea de reeducare. la un moment dat kinetoterapeutul ia mana de pe torace si il lasa sa cda in fata(miscarea se executa la tragandu-l pana ajunge in asezat. 8. Din sezand sau şezând pe minge se stimuleaza si reactiile de echilibru (impingeri inainte. 7. locomotia independenta) Copilul in picioare. kinetoterapeutul lateral. aceasta favorizand si sprijinul pe cealalta mana si mai apoi miscarea de târâre. inapoi). Se realizeaza cand hipertonia membrelor inferioare cedeaza la limita la care flectand puternic soldurile si genunchii copilul nu se arunca imediat pe burta. copilul aşezat ventral. Daca membrul inferior nu raspunde la intentia de flectare (din cauza spasticitatii) se recurge la gâdilatul in talpa sau se executa un tratament usor pe talpa. Posturarea pe genunchi pe calcaie sezand. copilul cu PC executa greu aceasta actiune din cauza spasmului ischiogambierilor. alternativ. ortostatismul. 6. Se poate executa pe un plan inclinat (in jos. Din postura papusii se stimuleaza copilul sa prinda un obiect cu o mană. prizele pe umerii copilului pe care il ridica.

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 50 .

ridicat la oarecare inaltime. cealalta mana a kinetoterapeutului apasa din spate spre inainte bazinul copilului. Pozitia si mersul in genunchi . initial cu asistenta din partea kinetoterapeutului. stanga/ dreapta kinetoterapeutului (la rotatia spre stanga se flecteaza membrului inferior drept cu avansare. prinzandu-l de maini si pozitia de patrupedie ("in patru labe"). 11. copilul este proiectat in fata si in jos obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini spre a nu cadea. la rotirea spre dreapta se flecteaza membrul inferior stang). Se realizeaza numai dupa ce se obtine rotatia umerilor independent de rotatia centurii pelvine si deprinderea de a-si controla capul. Transferul din sezand in decubit si invers.initierea mersului altern. 9. 10. este stimulat prin rotirea toracelui alternant. Se incepe prin ridicarea copilului din DD. picior opus). sustinut pe palmele kinetoterapeutului sub torace si bazin. apoi activ si activ cu rezistenta. Se poate face si rostogolirea (rasturnarea) copilului peste cap (numai daca are dezvoltat tonusul extensor al musculaturii capului si coloanei vertebrale). Deplasarea va fi identica cu tararea (dar trunchiul este ridicat de la sol). Din patrupedie se stimuleaza echilibrul. Copilul in DV.labe". 62 . Pozitia asezat (sezand). La inceput copilul este sustinut sub torace.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Din această poziţie de flexie se încearcă ridicarea în genunchi cu sprijin şi se trece în poziţia "patru . Pozitia in patrupedie si mersul in patrupedie. se incearca mentiunea echilibrului cu 3 si apoi 2 puncte de sprijin (brat. se realizeaza alternativ cu amandoua picioarele. Din patrupedie se cere copilului sa-si sprijine mainile de antebratul kinoterapeutului. Ridicare in sezand la marginea mesei si adaptarea poziţiei culcat pe masa kinetica. 12. Se realizeaza dupa consolidarea reflexului "pregatire pentru saritura". Kinoterapeutul ridica antebratul pana ce copilul ajunge pe genunchi.

Phys Ther 1987.67:206. Tot programul trebuie sa aiba o durata de 15-20 de minute. Adults with cerebral palsy: walking ability after progressive strength training. 14. în patrupedie. Moore AP. cu adoptarea posturii cavalerului (greu de realizat la copiii spastici) -reeducarea echilibrului in ortostatism: -din asezat este ridicat de maini cu picioarele departate -este inclinat stanga-dreapta (cu sprijin axilar) -inainte-inapoi -apoi se educa echilibrul unipodal. double-blind. Butler C. pe principiul progresivitatii. Cochrane Database Syst Rev 2000. Dev Med Child Neurol 2001 . Dev Med Child Neurol 2002. Hellsten M. Botulinum toxin treatment of spasticity in diplegic cerebral palsy: a randomized. Fiecare dintre aceste etape trebuie parcurse cu multă răbdare. 2. cu repetare de 2-3 ori / zi. Darrah J. Curr Opin Pediatr 1999. Initierea mersului: -se efectueaza cu ridicarea membrului superior care inhiba abductia coapselor -se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele -se pot efectua exercitiile de mers cu sprijin axilar. 4. for the AACPDM Treatment Outcomes Committee Review Panel. Miscarile nu se fac cu rezistenta (sunt inutile si daunatoare). Baker R. Butler C.htm. In: Cornerstone therapy education. Grooten W. în genunchi şi doar în final în picioare.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 13. Ade-Hall RA. Evidence of the effects of intrathecal baclofen for spastic and dystonic cerebral palsy. at: http://www. part 1. şezând. cu ajutor din partea kinetoterapeutului pe maini. 7. Accessed online October 5. Mattsson E. Bohannon RW. acesta trebuie sa fie inţiat după o schemă care trebuie să parcurgă o "traiectorie" precisă: copilul este învăţat iniţial rostogolirea şi târârea. în fiecare poziţie insistându-se pe dezvoltarea reacţiilor de echilibru. Assessment of spasticity. Pentru o corectă deprindere a mersului.45:220-8. pe care se aşează copilul în toate poziţiile (pe genunchi. stând cu sprijin de un scaun). 8. Cerebral palsy and neurodegenerative disease. et al. Carr L.cornerstoneceu. Pentru educarea echilibrului se utilizează cu rezultate bune planşeta basculantă. dose-ranging study. apoi mersul "de-a buşilea" sau în patrupedie.42:634-45.11:5047. Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb spasticity in cerebral palsy. Michalowska-Mrozek J. Dev Med Child Neurol 2000.(1):CD001408. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Bonikowski M.com/spasticityassessment.44:666-75. Dev Med Child Neurol 2003. Campbell S. cu introducerea treptat a exercitiilor pe masura realizarii treptelor superioare in dezvoltarea copilului. Jasinski M. 1. Bibliografie: 5. 63 . -din genunchi copilul flecteaza in fata un membru inferior. -din sezand copilul ridica membrele superioare pe umerii /mainile kinetoterapeutuluicare il ajuta sa se ridice. Andersson C. Ridicarea in ortostatism si echilibrul in ortostatism: -se poate realiza din sezand pe banca sau din pozitia pe genunchi. 6. 2005. Maciag-Tymecka I. placebo-controlled. Smith MB. 3. Kaping K.43:778-90. Bass N.

Oestreich A. Hyperbaric oxygen and cerebral palsy: no proven benefit and potentially harmful. Damiano DL. Development of the Wong-Baker FACES Pain Rating Scale. 16. 2005.44:364-9.html. 13. Spasticity versus strength in cerebral palsy: relationships among involuntary resistance. Boston: New England Medical Center Hospital. Pedersen SA. J ongerius PH. The effect of quadriceps femoris muscle strengthening exercises on spasticity in children with cerebral palsy. A systematic review of the effectiveness of strengthtraining programs for people with cerebral palsy. Cerebellar stimulation for cerebral palsy spasticity. et al. Jindrich ML. Ferrel A. Helders PJ. Dev Med Child Neurol 2001 .46: 187-203. 1992.44:660-5. 14. Euro J Neurol 2001. Vermeer A. Chen L.81:1534-45. Conductive education intervention for children with a diagnosis of cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Hart H. 15. Arch Med Res 2000. at: http://www. Bjornskov I. and seizures. Boyd RN.org/resources/ConEdOut.pdf.com/WOW/faces. Rotteveel JJ. function.45:213-5. Functional independence measure and functional assessment measure. 2005. 20. Owen BF. Fowler EG. Prevalence of reduced bone mass in children and adults with spastic quadriplegia. Dev Med Child Neurol 2002. Hilden J.31:290-9. 18. and administration manual. Graham HK. Gabreels FJ. Hip pain in 234 nonambulatory adolescents and young adults with cerebral palsy: a cross-sectional multicentre study.81:1215-23. Bonin C. Davis R. Botulinum toxin type A in the management of equinus in children with cerebral palsy: an evidence-based economic evaluation. 17. Brain injury. McLaughlin JF. voluntary torque. Levin R. PEDI Research Group. Watkins B. and motor function. 1991. (2002) What does the Ashworth scale really measure and are instrumented measures more valid and precise? Dev Med Child Neurol 44: 112-8. Cicirello N. Taylor NF. Noble I. Vadot JP. Threshold electrical stimulation (TES) in ambulant children with CP: a randomized doubleblind placebo-controlled clinical trial. Shaffrey M. Phys Ther 2001. 2005. at: http://www3. Flett P.elsevierhealth. Arch Phys Med Rehabil 2002.tbims. Darrah J. Heubi JE. Dorey FJ. Essex C. at: http://www.83:115764. Gajdosik CG. Accessed online September 8.edu/cre/pedi. Longterm safety and efficacy of continuous intrathecal baclofen. Phys Occup Ther Pediatr 2001. Phys Ther 2001. Eur J Neurol 8(Suppl 5):40-9. Accessed online September 14. standardization. 19. Haley SM.43:806-8. The treatment of drooling by ultrasound-guided intraglandular injections of botulinum toxin type A into the salivary glands. Hodgkinson I. Ketelaar M. Damiano DL. 23. Damiano DL.us. 12.org/combi/FAM/famform. Ho TW.pdf.113:107-11. Hoogen FJ. Joosten F. van Petegem-van Beek E. Dev Med Child Neurol 2002. Dodd KJ. Corry I. et al. Abel MF (2001). Nwigwe AI. Secondary conditions of the musculoskeletal system in adolescents and adults with cerebral palsy. Payne P.45:12-6. 10. Accessed online September 8. Schmidt R. Hansen FJ. Abel MF. at: http://www. Metton G. Duhaut P. Quinlivan JM. 64 . Laryngoscope 2003. 25. Owen BF. Loeser JD. Dev Med Child Neurol 2003. Nelson KC. 21. Quinlivan J. Accessed online September 8. for the AACPDM. Dev Med Child Neurol 2004. Campbell WM. Pediatric evaluation of disability inventory (PEDI): development. 24. Grant GA.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 9. 26. Berard C. Dali C. Skov L.8(suppl 5):S194-202. 2005. Dev Med Child Neurol 2003. 11.aacpdm.21:49-68. 22. Houltram J. King W. Effects of a functional therapy program on motor abilities of children with cerebral palsy. Graubert C.bu. FACES pain rating scale.

Dev Med Child Neurol 1997. Dev Med Child Neurol 2002.20:776-80. Butler C.htm. Dev Med Child Neurol 2001. Wallace WA. et al. Cerebral palsy: hope through research. Bartlett DJ. Saetesdal I.44:205-11. Karol LA. Bethesda.43:384-91. et al.44:233-9. 37. Settecerri JJ. O'Donnell M. Berg K.39:214-23. 1996. In: The Merck manual of diagnosis and therapy. McCoy AT. Child health questionnaire (CHQ): a user's manual. 33. Sommerfelt K. Neurologic disorders. Thomason P. Russell DJ. Naughton MJ.: The Institute. Coleman GJ. Rosenbaum PL. controlled. Muscle Nerve Suppl 1997.com/. Markestad T. Dev Med Child Neurol 2001. 36. Strauss D.45:415-26. 42. Rapp CE Jr. Mayer NH.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 27. 44. 65 . Manuel J. Therapeutic electrical stimulation in cerebral palsy: a randomized.43:609-13.28:373]. Dev Med Child Neurol 2002. Accessed online September 8. Walter SD. Effects of gastrostomy feeding in children with cerebral palsy: an AACPDM evidence report. 30. 28. Esquenazi A. 45.41:580-5. Childers MK.ninds. 40. et al.jsp. Accessed online September 8. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy.45:113-20. Effectiveness of femoral varus osteotomy in patients with cerebral palsy. Reddihough DS. Bjornson K. Common patterns of clinical motor dysfunction.merck. 41. Trahan J.28:197-201.44:820-7. Nicholson JH. et al. Torres MM. Wood E. Palisano R. King JA. Wright V.44:551-5. Hanna SE. Dev Med Child Neurol 2002. Rosenbaum PL. Causes of excess mortality in cerebral palsy. Effect of environmental setting on mobility methods of children with cerebral palsy.gov/disorders/cerebral_palsy/detail_cerebral_palsy. Dev Med Child Neurol 2003. Landgraf JM.com/mrkshared/mmanual/section19/chapter271/271b. Temkin N. Assessment of upper-limb function and movement in children with cerebral palsy wearing lycra garments. 2005. Phys Ther 2000. Functional outcome of botulinum toxin A injections to the lower limbs in cerebral palsy. Office of Science and Health Reports. 2005. Reiner A. 31. Doderlein L. Tieman BL. Steinbok P. Attfield S.nih.). Double-blind comparison study of two doses of botulinum toxin A injected into calf muscles in children with hemiplegic cerebral palsy. at: http://www. 43. 34. Palisano RJ.44:17-25. Ward C. at: http://www. Wood EP. Koman LA. Morton RE. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (U. for the AACPDM. Malouin F. J Pediatr Orthop 2000.80:974-85. Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy. Cable W. New England Medical Center. McLaughlin J. 32.9:466-72 39. 35. Stress and adaptation in mothers of children with cerebral palsy [published correction appears in J Pediatr Psychol 2003. Samson-Fang L. Walter SD. crossover trial. Walter S. Shavelle R. Rennie D. Taylor F. Ware JE. The adult with cerebral palsy.S. 2005 at: http://www. Polak F. Abetz L. Dev Med Child Neurol 2002. Selective dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomized controlled trials. Md. 38. Morris C. J Pediatr Psychol 2003. Balkrishnan R. Paterson Smith B. Rosenbaum P. 2001. Russell D. Intermittent intensive physiotherapy in children with cerebral palsy: a pilot study. Siebel A. 29.20:S21-35. Dev Med Child Neurol 2002. Arch Fam Med 2000. A review of the efficacy of lower-limb orthoses used for cerebral palsy. Morton R.healthact. Fosang A. Dev Med Child Neurol 1999. Accessed online September 28. Boston: The Health Institute. Palisano RJ. Dev Med Child Neurol 2003. Russell D. Galuppi B.

„copilul se caţără pe el însuşi" • Slăbirea muculaturii este simetrică: ■ iliopsoas. • apare la aproximativ 1 din 3500 din noi născuţii de sex masculin.18 ani • Dificultate la urcarea scărilor • Semnul Gower: la încercarea de a se ridica de jos copilul începe cu ambele mâini şi cu picioarele pe podea apoi se ridică cu ajutorul mâinilor cu sprijin pe picioare. Boala se moşteneşte legat de cromozomul X matern la băieţi. Accessed online September 14. deşi la peste 30% dintre cazuri reprezintă de fapt noi mutaţii. Therapeutic effects of functional electrical stimulation of the upper limb of eight children with cerebral palsy. Press room: cerebral palsy .42:7247. şi la 1 din 50 000 000 noi născuţi de sex feminin • femeile cu o mutaţie pe cromozomul X nu vor dezvolta DMD. Este o boală cu evoluţie progresiv agresivă. Accessed online September 9. 2005. United Cerebral Palsy.udsmr. CAPITOLUL III Distrofia musculară Duchenne Distrofia musculară Duchenne este cea mai comună şi cea mai cunoscută dintre distrofiile musculare.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 46. pectoralul şi cei ai centurii scapulare ■ Distribuţie: o Proximal > Distal o Simetric o Picioare şi braţe 66 . Dev Med Child Neurol 40:100-7. Wiley ME. accentuarea curburii anterioare a coloanei lombare (hiperlordoză). Damiano DL (1998).org/wee_index. Lower-extremity strength profiles in spastic cerebral palsy. Un mers legănat este de fapt stilul de mers ce este observat la pacientul cu miopatie proximală. gluteu şi cvadricepsul sunt primii muşchi afectaţi ■ apoi.org/ucp_generaldoc. at: http://www. 2005. 47. 49. dar sunt purtătoare ale bolii. muşchii pretibiali ■ apoi. 48.apare după 18 luni • căderi frecvente • mers lordotic legănat.cfm/1/9/37/37-37/447.facts & figures. localizătă pe cromozomul Xp21. WeeFIM. Se caracterizează prin: bază largă de susţinere cu un mers ca de raţă cu o fază de legănare. at: http://www. pare că întreg corpul se leagănă. pelvisul cade de partea piciorului ce este ridicat. Aspecte clinice • întârzierea mersului . Uniform data system for medical rehabilitation. Gena ce determină apariţia maladiei musculare Duchenne este gena ce codifică sinteza distrofinei.ucp. Dev Med Child Neurol 2000. Wright PA. Granat MH. • Scolioză ■ Apare: după pierderea ambulaţiei/ mersului ■ Poate să fie redusă prin menţinerea mersului şi a ortostatismului după vârsta de 17 .php.

Sunt recomandate de medici stretching-ul şi sporturile cu efort fizic redus. părinţii trebui să încurajeje băieţii să fie cât mai activi posibil şi mai flexibili. Managementul afecţiunii Managementul are drept ţintă menţinerea mobilităţii pentru un timp cât mai lung cu putinţă. Acesta include folosirea ortezelor funcţionale. Creatin kinaza serică este crescută înainte de apariţia slăbiciunii musculare evidente clinic. Steroizii s-au demonstrat eficienţi pentru o progresie mai înceată a DMD şi în întârzierea pierderii independenţei şi a ambulaţiei.şi obţinerea astfel a confirmării genetice a maladiei. Creatinina serică este deasemenea uşor crescută şi la fetele purtătoare. scaunelor cu rotile şi adaptarea mediului de viaţa la nevoile copilului. Sfatul genetic este de o importanţă supremă în prevenirea apariţiei DMD. Tendoanele sunt secţionate chirugical pentru a preveni contracturile ce pot limita mersul. deasemena la nivelul şoldului şi genunchilor • Se asociază cu reducerea inteligenţei şi prezenţa anomaliilor cardiace • Apar anomalii ortopedice • Copii nu prezintă modificări între vârsta de 3 şi 6 ani. în special la nivelul gleznelor. genunchiul. fizioterapia ajută la: 67 . Biopsia musculară: arată absenţa distrofinei. În prezent este posibilă analiza cromozomială a părţii lipsă a genomului cromozomul Xp21 . Managementul fizioterapie În distrofia musculară Duchenne. Chirurgia este indicată pentru a prevenirea disabilităţii şi vizează glezna. pacientul este dependent de scaunul cu rotile la 12 ani şi apare decesul cel mai frecvent până la vârsta de 20 ani. Adesea. şi tendoanele şoldului. muşchii par hipertrofiaţi în timp ce de fapt ei sunt hipotrofiaţi) • Retractura. poate să fie realizată şi o intervenţie chirurgicală pentru a prevenii scolioza (curburile patologice ale coloanei vertebrale). La băieţii mai mari ce folosesc scaunul cu rotile pentru a se mişca. Nevoile educaţionale pot să fie speciale şi sunt determinate în egală măsură de abilităţile şi de handicapul fizic al pacientului. Diagnostic Diagnositicul distrofiei musculare Duchenne este sugerat de descoperirea în serul sangvin a creatinkinazei de 30 până la 200 ori mai crescută decât în mod normal.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice o Cel mai afectat muşchi: Adductor mare al membrelor inferioare o Muşchi relativ cruţaţi de maladie: Gracilis şi Sartorius • Hipotonia cu limitarea funcţională a muşchilor cei mai afectaţi • Pseudohipertrofia gambelor (termen ce de obicei se foloseşte pentru a se referi la muşchiul triceps sural în maladia Duchenne. de modificările miopatice ale electromiogramei şi de caracteristicile descoperite la biopsia musculară.

Achiziţiile motorii şi forţa musculară la aceşti copii se vor diminua în timp. Anumiţi muşchi vor fi afectaţi mai devreme decât ceilalţi. hidroterapie • Purtarea ortezelor pe parcursul nopţii • Posturare în posturi funcţionale şi în decubit ventral. ischiogambieri). Copii aflaţi într-un stadiu mai tardiv al bolii petrec mult timp şezând ceea ce creşte tendinţa să dezvolte contracturi la nivelul şoldului. genunchi şi a trunchiului. pierderile funcţionale vor fi progresive. cadru pentru mers spre exemplu) • Consilierea părinţilor privind manipularea şi transportul copiilor • Monitorizarea funcţiei respiratorii şi sfaturi privind tehnicile asistate cu exerciţii de respiraţie şi metode de eliminarea secreţiilor.individuale şi/sau manuale precum şi stretching pasiv . Programul de fizioterapie din această perioadă poate să cuprindă: • Stretching-uri pasive pentru tendoanele ahiliene. Acestea sunt parţial cauzate de poziţia de mers pe care o adoptă aceşti copii. stretching-ul individual este deasemenea recomandat. va avea nevoie şi de cărucior cu rotile pentru a se deplasa în special pe distanţe mari.pentru a menţine balansul muşchilor slăbiţi de la nivelul bazinului. flexorii şoldului şi ischiogambieri. Un program de fizioterapie ar putea să includă: • Stretching-uri .pe vârfuri cu picioarele depărtate. În stadiile iniţiale ale bolii copilul se bucură de posibilitatea realizării unor mişcări precum căţărat. 68 . exerciţii active sau pasive. Cu toate că pacientul va putea merge pe perioade mari de timp. orteze mobile. rostogolit. Musculatura membrului superior va slăbi deasemenea. Aceste echipamente precum un cărucior electric sau manual. iliopsoas. în funcţie de caz. mers pe bicicletă adaptată şi poate alergat şi sărit. Ritmul cu care se întâmplă acestea variază la fiecare copil în parte. fibrele musculare se rup şi sunt înlocuite cu ţesut fibros şi/sau grăsos determinând o slăbire musculară progresivă. genunchilor şi gleznelor. În stadiile mai avansate ale maladiei. În timpul acestor stadii ale dezvoltării copilului este important să se încurajeze activităţile care nu determină oboseală extremă sau severă. • Stretching pentru musculatura membrului superior • Înot. În distrofia musculară Duchenne. Toate aceste activităţi asigură oportunităţi bune pentru învăţare şi dezvoltare dar unele au nevoie să fie adaptate pe măsură ce copii îşi pierd forţa şi obosesc mai uşor. mers. musculatura posterioară a coapsei.pentru grupele musculare unde apar contracturi (tendoane achiliene. • Înot şi hidroterapie • Purtarea de orteze (imobilizare) pe timpul nopţii pentru a preveni retracturile tendonului ahilean la nivelul gleznelor. cadru de mers ajută copilul. • Anticiparea şi reducerea complicaţiilor funcţionale secundare • Identificarea şi prescrierea echipamentelor şi suporturilor necesare (orteze. scaune cu rotile.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Minimalizarea dezvoltării contracturilor-retracturilor şi deformărilor prin programe de stretching şi. dacă un anumit muşchi slăbeşte mai repede decât un altul poate să determine dezechilibre musculare cu apariţia de contracturi-retracturi. dar ADL-urile trebuie încurajate tot timpul. Cele mai frecvente retracturi la copii în fazele primare ale bolii apar la glezne şi şold.

active asistate şi autopasive. Înotul. În particular. scaunul cu rotile este posibil să necesite adaptări pentru a asigura confortul copilului şi să-i îmbunătăţească postura. Copilul cu distrofie Duchenne trebuie să fie capabil să facă efort cel puţin o dată pe zi. Aceste contracturi pot să îngreuneze realizarea anumitor mişcări şi activităţi. Activităţiile fizice şi sportul adaptat pot să fie benefice copilului cu distrofie Duchenne ajutându-l să îşi menţină forţa şi încrederea în sine.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Fizioterapia continuă şi pe perioada folosirii scaunului cu rotile. coatelor şi degetelor pot să fie afectaţi. Primul muşchi atins este de obicei muşchiul triceps sural cu tendonul ahilian la gleznă. cu toate că poate să fie dificil dacă copilul cade frecvent. tricicletă sau alte activităţi generale ajută copilul să se relaxeze. pe suprafeţe cu denivelări preum nisip sau iarbă. Programul în acest stadiu trebuie să cuprindă: • Stretching-ul pentru corectarea contracturilor la coapse. Niciodată nu este prea 69 . Stretching-ul pasiv Stretching-ul pasiv este baza managmentului recuperării şi un aspect esenţial în cazul oricărui program. Deasemenea vestiarele şi aerul mediului înconjurător trebuie să fie cald şi uşor accesibile. Este important pentru copilul cu distrofie musculară să nu simtă frig în timp ce se găseşte în apă fie mişcându-se continuu sau folosind piscina pentru copii unde de obicei apa este mai caldă decât într-o piscină de dimensiuni normale. Folosirea unui cărucior pentru distanţe mari poate evita oboseala. Un stretching zilnic ajută la menţinerea lungimii muşchilor şi pot menţine articulaţiile mobile. să se simtă bine să socializeze cu cei de o seamă cu el. deşi este dificil să îl determini pe copil să nu facă aceasta. Mersul este un bun exerciţiu şi trebuie să fie încurajat de fiecare dată când există posibilitatea. Este posibil să le fie greu să urce sau să coboare pante. Exerciţiile nu trebuie să se facă niciodată până la apariţia unei oboseli extreme. Copilul cu distrofie musculară oboseşte mult mai repede dar poate să meargă pe diferite distanţe şi un anumit timp dacă merg în ritm propriu. genunchilor. la orice etapă şi condiţie din cadrul bolii. călăritul (în funcţie de forţa musculară). În mod special înotul este un bun exerciţiu la orice vârstă. mersul pe bicicletă. Există trei tipuri diferite de stretchinguri: pasive. Studiile recente recomandă ca toţi copii să efectueze un program de exerciţii la un nivel moderat cel puţin o oră pe zi. copilul nu trebuie să simtă frig când iese din piscină. Stretching-ul (manevrele de întindere): Retracturile musculare şi ale tendoanelor apar frecvent în distrofiile musculare. dar şi muşchii din jurul coapsei. pentru a uşura îmbrăcatul şi o bună poziţie în scaunul cu rotile • Stretching-ul pe musculatura membrului superior • Folosirea cadrului de mers • Posturare în decubit ventral (culcat pe abdomen) şi posturări funcţionale • Înot şi hidroterapie • Folosirea ortezelor • Suportul fizioterapeutic trebuie să ia în calcul şi necesitatea unor intervenţii chirurgicale pentru scolioză. oferind copilului posibilitatea să se bucure mai mult de momentul ajungerii la destinaţie. O bună posturare şi stretchingul manual sunt ambele foarte importante. iar copilul va putea să ia lecţii de înot chiar la şcoală. atât pentru muşchi şi pentru plămâni. fără să fie grăbiţi. Anumiţi muşchi vor fi afectaţi mult înaintea celorlaţi. genunchi şi glezne şi asigurarea confortului în momentul aşezării în pat.

Poate să fie de ajutor realizarea stretching-ului după o baie caldă şi după masajul muşchilor ce urmează să fie întinşi. 70 . stretching-ul pasiv nu determină durere. se creşte până la amplitudinea maximă posibilă. copilul cel mai sigur se va opune mişcării. fără a provoca durere. Stretchingul pasiv cu mişcări încete dar ferme nu afectează articulaţiile sau muşchii poate să fie realizat în fiecare zi. Se începe cu blândeţe şi gradat. Trebuie evitate întinderile exagerate. Executat corect şi eficient. Se aşează copilul într-o poziţie comfortabilă cu articulaţiile ce nu se lucrează într-o poziţie stabilă. Aşa cum sugerează şi numele. copilul nu participă activ la procesul de stretching. Anumiţi copii pot să protesteze la început şi să repingă terapia dar o dată ce le-a fost câştigaă încrederea terapia devine o rutină.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice devreme să se introducă stretchingul pasiv. Dacă stretching-ul este realizat prea repede. Terapeutul realizează aceste mişcări. Copilul trebuie să fie complet relaxat şi nu trebuie să facă nici o mişcare activă sau să se opună stretching-ului. Ţesutul muscular contractat şi/sau scurtat este întins prin mişcări ale articulaţiilor pe cât posibil şi cu menţinerea poziţiei pentru cel puţin 10 secunde (terapeutul poate recomanda o perioadă mai mare în funcţie de nevoile copilului).

STRETCHING MANUAL PENTRU ISCHIOGAMBIERI Poziţie • Copilul este în decubit dorsal • Aşează glezna pe umărul terapeutului (ca în fotografie) • Se menţine nemişcat piciorul opus cu o mână • Se menţine genunchiul de lucrat cu cealaltă mână Stretching-ul • Aplecarea înainte folosind această mişcare pentru a realiza stretchingul regiunii posterioare a coapsei • întinderea trebuie să se simtă la nivelul musculaturii în regiunea posterioară a coapsei. STRETCHINGUL FLEXORILOR COAPSEI (inclusiv fascia lata) Poziţie • Copilul este în decubit ventral • Se prinde genunchiul flectat în mână • Glezna se aşează pe antebraţul terapeutului 71 .Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice STRETCHING-UL MANUAL PENTRU TENDONUL AHILEAN Poziţie • Copilul în decubit dorsal • Se susţine cu mâna călcâiul • Talpa este susţinută de antebraţul terapeutului • Stabilizare deasupra genunchiului cu cealaltă mână Stretching-ul • Se împinge cu fermitate în jos cu antebraţul planta copilului. posterior. îndoiţi genunchiul şi flectaţi posterior planta. • Stretchingul trebuie să se simtă la nivelul gambei. Instrucţiuni speciale Dacă se simte rezistenţă stretching. Plasaţi un suport sub genunchi pentru a preveni hiperextensia. Se menţine genunchiul întins.

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Se aşează o mână pe zona sacrală Stretching 72 .

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Se trage genunchiul în sus şi către celălalt picior în timp ce se aplică împinge cu forţă la nivelul bazinului. • Stretchingul este simţit la nivelul bazinului şi partea externă a coapsei Se repetă şi pentru cealaltă parte TRACTUL ILIOTIBIAL (STRETCHING MANUAL ÎN DECUBIT VENTRAL) Poziţie • Copilul este în decubit ventral • Se prinde cu mâna la nivelul genunchiului piciorul cu care se va lucra • Pelvisul şi trunchiul se stabilizează şi se menţin drepte cu ajutorul genunchiului şi mâinii Stretching • Se ridică piciorul în sus • Se trage un picior peste celălalt • Se aplică o presiune pe fese pentru a menţine pelvisul fixat • Întinderea se simte pe partea externă a coapsei STRETCHING MANUAL AL ILIOPSOASULUI ÎN DECUBIT LATERAL Poziţie • Copilul este în decubit lateral cu membrul inferior de pe saltea îndoit • Membrul inferior ce trebuie la care se lucrează cu genunchiul întins • Se stabilizează pelvisul cu mâna şi genunchiul Stretching • Se duce membrul inferior spre posterior cât se poate de mult • se împinge în jos genunchiului cu o presiune fermă 73 .

execută întinderea 74 . EXTENSORII COAPSEI Poziţionare • Copilul este în decubit dorsal • Stabilizarea coloanei lombare Stretching • Se împinge în sus genunchiul piciorului pe care se face stretching-ul iar celălalt se menţine ca în fotografie • Stretching-ul trebuie să se simtă la nivelul regiunii fesiere STRETCHINGUL COTULUI Poziţia • Copilul este în decubit dorsal sau aşezat pe scaun • Palma priveşte în sus • O mână susţine articulaţia umărului sau antebraţul • cealaltă pe pumn şi mână.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice STRETCHING-UL ADDUCTORILOR ŞOLDULUI ÎN DECUBIT LATERAL Poziţia • Copilul este în decubit lateral cu membrul inferior de pe saltea îndoit • Se menţine ca în fotografie • Se prinde genunchiul cu mâna • Cealaltă mână a terapeutului aplică o presiune la nivelul fesei • Se stabilizează pelvisul cu genunchiul Stretching • Se mişcă membrul inferior de deasupra în sus până când se simte întinderea la nivelul musculaturii adductoare.

menţinând degetele drepte • Se menţine degetul mare al mâinii într-o parte • Se susţine încheietura Stretching • Uşor se îndoaie încheietura şi mâna până se simte întinderea la nivelul antebraţului 75 .Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice STRETCHINGUL ANTEBRAŢULUI (PRONATORII) Poziţia • Se ţine braţul copilului ca în fotografie • Se stabilizează încheietura mâinii • Se stabilizează cotul Stretching • Uşor se răsuceşte palma în sus poziţie în care se simte întinderea FLEXORSII LUNGI AI DEGETELOR Poziţie • Se susţine palma copilului.

AUTO-STRETCHING PASIV PENTRU TENDONUL ACHILIAN Poziţie • În ortostatism cu faţa la spalier • Copilul stă pe cu vârfurile picioarelor pe prima bară Stretching • Menţine genunchii întinşi • Menţine călcâiele pe podea • întinderea trebuie să se simtă pe partea posterioară a gambelor W 76 . Sunt eficiente în cazul copiilor care încă merg şi sunt deosebit de folositoare pentru glezne. sunt întinderi musculare pe care copilul le învaţă şi le face singur apoi.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Auto-stretchingurile (AUTOPASIVE) Auto stretchingurile. genunchi şi coapse. aşa cum sugerează şi numele.

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice STRETCHING PASIV PENTRU REGIUNEA POSTERIOARĂ A COAPSEI Poziţie • Aşa cum se vede în fotografie • Genunchiul trebuie să fie cât mai drept posibil şi piciorul orientat extern • Regiunea lombară a coloanei să fie dreaptă • Să stea cu şoldurile lipite de perete Stretching • Stretching-ul creşte prin aplecarea înainte • Stretching-ul este simţit la nivelul musculaturii posterioare a coapsei AUTO.STRETCHING PENTRU MUŞCHII REGIUNII POSTERIOARE A COAPSEI Poziţie • Copilul este aşezat pe spate în apropierea cadrului uşii • Aşează piciorul pentru care realizează stretchingul pe perete cu genunchiul uşor întins şi bazinul în apropiere de perete • Celălalt picior este menţinut întins Stretching 77 .

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Se întinde genunchiul până se simte extensia în zona posterioară Streching activ asistat Stretchingul activ asistat este realizat de către terapeut în timp ce copilul ajută mişcarea. cu atât va fi mai eficient stretchingul. 78 . copilul extinde degetele. Cu cât se lucrează mai mult împreună. ţesutul contractat are un efect negativ pe grupul muscular opus căruia îi îngreunează funcţionarea. spre exemplu. În timp ce se întinde tendonul ahilian. Acestă formă de stretching face ca timpul să treacă mai repede şi face ca stretchingurile să fie mai puţin plictisitoare pentru copil. Stretching-ul activ asistat poate determina întinderea muşchilor şi este în mod deosebit deajutor pentru gleznă. Când o articulaţie devină contractată.

STRETCHING ACTIV TRICEPS ORTOSTATISM (GASTROCNEMIUS) Poziţie • Stând cu faţa la perete • Piciorul din spate rămâne întins • Călcâiul pe podea • Genunchiul întins • Degetele perpendicular pe perete Stretching • Aplicare înainte în timp ce se simte întinderea la nivelul posterior al coapsei şi pulpei DIN ORTOSTATISM STRETCHING ACTIV AL PULPEI (MUŞCHIUL SOLEAR) (SOLEUS) Poziţia • Stând cu faţa la perete cu ambii genunchi îndoiţi şi cu piciorul ce trebuie întins înapoi Stretching • Aplecare spre perete. se ghemuie încet în timp ce realizează întinderea la nivelul zonei inferioare a gambei şi a piciorului. Exerciţiile de respiraţie .

Exerciţiile de respiraţie devin importante cu cât scade activitatea fizică a copilului. Este mult mai dificil să tuşească şi să elimine mucusul de la nivelul pulmonar. . Atunci cân expirăm musculatura se relaxează şi aerul este împins în afară prin elasticitatea plămânului. Apoi aerul intră cu viteză în plămâni să ocupe spaţiul nou creat. nu este un mod de a respira asupra căruia să ne îndreptăm total atenţia. Folosim muşchii expiratori doar atunci când forţăm ieşirea aerului din plămâni şi tuşim. Sigur. Este deasemenea de ajutor să se încurajeje copilul să joace cu un instrument muzical de suflat. să se înregistreze sau să facă parte dintr-un grup muzical. acesta determinând o scădere a posibilităţii existenţei unui inspir şi expir eficace. Eficienţa antrenării muşchilor respiratori la copii cu distrofie Duchenne este privită diferit de cercetările din domeniu. unele sugerând că anumite dispozitive ce produc/introduc rezistenţă în respiraţie precum un spirometru stimulent pot să fie de folos. ceea ce afecteză nivelul de oxigen din organism şi creşte probabilitatea apariţiei infecţiilor pulmonare. muşchii ridică coastele în sus şi în afară. Când inspirăm. crescând astfel volumul toracic. Cu timpul musculatura respiratorie slăbeşte la copii şi tinerii cu distrofie Duchenne. Copii mici pot să umfle baloane în joacă pentru a exersa.

nu prea larg. Uneori forţa musculară şi/sau rigiditatea contracturii poate să difere pe fiecare parte a corpului. se odihneşte spre exemplu . Scaunul trebuie să fiesuficient de adânc şi înalt astfel încât copilul să folosească spătarul scaunului. limitarea mobilităţii şi contracturile. mai ales la nivelul coloanei.Posturarea Slăbirea musculaturii în zonele cheie precum coloană sau şolduri poate afecta postura copilului cu distrofie musculară Duchenne. O aşezare corectă în orice situaţie ajută la menţinerea unei posturi corecte. Braţele scaunului trebuie să aibă înălţimea corectă şi să nu fie prea depărtate astfel coatele se pot sprijini fără să determine înclinări sau cifozări.în şezând. pot determina probleme suplimentare. ideal. Scaunul trebuie să fie dur. asimetria sau inegalitatea apare şi poate determina o scolioză.când scrie. Spătarul scaunului deasemenea trebuie să fie tare şi drept sau înclinat înapoi (10°). Copilul poate să adopte posturi neobişnuite . în ortostatism şi în decubitpentru a compensa slăbirea musculaturii. Aşezarea/Statul pe scaun Membrele inferioare trebuie să fie în flexie în unghi de 90° cu picioarele atunci când copilul este aşezat. Când se întâmplă aceasta. Slăbirea musculaturii spatelui poate determina scolioză şi slăbirea musculaturii extensoare a coapsei pote determina lordoză. . mănâncă.sunt un răspuns direct al pierderii forţei musculare şi a apariţiei contracturilor. Este important să se corecteze toate aceste posturi pentru că altfel. Stretchingul pasiv şi ortezele nocturne pot să întârzie apariţiile contracturilor dar este important să se ştie ce posturi trebuie încurajate şi care trebuie descurajate. Poziţionarea /Posturarea Modul în care copilul se mişcă şi posturile pe care le adoptă.

Se aşează o pernă mică sau rulou chiar sub coapse (care trebuie să fie uşor mai ridicate decât pelvisul) pentru a încuraja extensia coapsei. Trebuie combătute posturile asimetrice pentru că pot duce la dezvoltarea contracturilor şi a scoliozelor. canapea sau alte suprafeţe ferme/ dure. Copilul stă cu faţa în jos spre podea. .Aşezarea în pat în decubit ventral Acestă poziţie este bună pentru odihnă. Poate deasemenea să prevină contracturile la nivelul coapselor şi genunchilor. Poate să fie combinată cu activităţi precum cititul şi privitul la televizor. pentru aceasta important este ca picioarele să fie libere. Greutatea membrelor inferioare va întinde genunchii.

Acestea reduc efortul muscular necesar pentru menţinerea posturii şi asigură un suport total pentru corp. inclusiv polypropylene.Ortostatismul Ortostatismul ajută la menţinerea densităţii osoase şi a posturii ca şi managementul contracturilor. nu trebuie să fie ceva impus). a genunchilor şi a musculaturii gambei să se menţină întinşi la maxim. Cercetările au arătat că cel mai eficient mod de a întârzia apariţia contracturilor este folosirea ortezelor nocturne împreună cu stretching-ul pasiv. Tinerii pot să folosească scaunul cu rotile pentru deplasarea pe distanţe lungi . Ortezele pentru noapte Acestea sunt făcute să fie purtate noaptea şi deobicei sunt doar pentru gleznă. poate să fie de ajutor folosirea unui cadru de mers sau verticalizatoarele. Când unui copil mai mare sau adult tânăr îi este greu să menţină ortostatismul fără susţinere. ridicarea de pe sacun. Ortezele pentru zi sunt rar purtate de copilul care merge penrtu că pot să dăuneze mobilităţii şi să îngreuneze mersul. Totuşi. Trebuie să fie încurajat. Ele trebuie să fie confortabile şi să se potrivească corespunzător. în timpul zilei. urcatul. şi ortezele de mers nu sunt convenabile. în cazul nepotriviri acestora determină copilul să aibă o adversivitate pentru purtarea acestora. pentru perioade scurte (o jumătate de oră) sau perioade mai mari de timp (două trei ore dacă este posibil. Ortezele pentru noapte sunt făcute din materiale diferite. oferă posibilitatea flexorilor coapsei. Ele încetinesc apariţia contracturilor menţinând articulaţia în cea mai bună poziţie pentru copil. Callipers (KAFOs) . Folosind un cadru de mers în fiecare zi se poate întârzia apariţia scoliozei ca şi ajutare digestiei şi a circulaţiei. Copii adesea folosesc callipers pentru a sta în picioare. Încep de la degete şi se termină exact sub genunchi. ortezele nocturne nu sunt un substitut pentru stretching-ul pasiv şi trebuie folosite doar în combinaţie cu stretchingul imediat ce apare un mic semn de contractură.ortezele de mers Anumiţi copii pot să îşi menţină mersul independent chiar şi pentru doi ani folosind orteza numită KAFOs (Knee Ankle Foot Orthoses).

Adesea două scaune cu rotile. Trebuie să se ceară şi . Aceasta trebuie să fie făcută. Asigură extensia de la degetele picioarelor până la coapsă şi copilul este susţinut de ea.orteză pentru picior gleznă genunchi şold de susţinere'' ce determină folosirea lordozei cu care copilul este obişnuit. Alegerea scaunului cu rotile cel mai adecvat este esenţială pentru bunăstarea copilului. Orteza nu trebuie să fie ajustată înainte ca copilul a încetat să meargă independent sau prezintă căderi mai frecvente. Este avantajos pentru copii ce au destulă forţă musculară la nivelul coapselor şi trunchiului pentru balans. înainte ca copilul să devină dependent de scaunul cu rotile pentru mai mult de două sau trei luni. KAFO este o .dar acasă merg pe distanţe scurte. totuşi. Avantajele sunt: • Independenţa acasă şi la scoală • Întârzierea apariţiei scoliozei şi a contracturilor la nivelul coapsei şi a genunchilor • Un transfer mai facil de la scaun în maşină etc. piciorul trebuie să facă un unghi drept cu membrul inferior. copii care doresc şi acceptă şi familii care se pot descurca cu aceste dispozitive. Deoarece copii cu distrofie Duchenne au musculatura slabă la nivelul braţelor. Scaunul cu rotile Marea majoritate a copiilor cu distrofie musculară Duchenne au nevoie de scaun cu rotile pentru transport şi menţinerea mişcării independentem chiar înainte de aşi pierde total capacitatea de a se merge. Pentru ca orteza să fie bună.. umeri şi trunchi nu pot folosi cârje pentru a se ajuta la mers. • O îngrijire mai uşoară. atunci când copilul şi-a pierdut abilitatea de a merge independent. KAFOs este realizată din polipropilenă şi are balamale ce permit îndoirea genunchiului în momentul aşezării. pentru o viaţă cât mai normală acasă şi la şcoală.unul electri şi unul manualsunt necesare.

sfatul fizioterapeutului sau al terapistului ocupaţional. Este esenţil ca orice scaun cu rotile. În timp ce copilul creşte şi condiţia sa fizică se modifică. odată folosit să fie verificat continuu pentru a fi exact ceea ce copilul are nevoie. scăunul cu rotile trebuie să fie modificat pentru a asigura sprijinul necesar şi a menţine independenţa. .

Prognostic
Distrofia musculară Duchenne (DMD) este o maladie insidios progresivă. Copiii afectaţi îşi
pierd abilitatea de a merge până la pubertate, moartea apare de obicei până la vârsta de
20 ani. Moartea apare cel mai frecvent la vârsta de 15 - 25 ani datorită insuficienţei
respiratorii şi cardiace. Prelungirea vieţii prin suport respirator poate să crească cu cca 6
ani până la vârsta de 25 ani; prin apariţia unei cardiomiopatii apare scurtarea vieţii cu 2
ani.

Bibliografie:
1. Barkhaus PE, Gilchrist JM: Duchenne muscular dystrophy manifesting carriers. Arch
Neurol 1989 Jun; 46(6): 673-5[Medline].

2. Beaudet A: Molecular genetics and medicine. In: Harrison's Principles of Internal
Medicine. 12th ed. 1991: 33.

3. Bogdanovich S, Perkins KJ, Krag TO: Therapeutics for Duchenne muscular dystrophy:
current approaches and future directions. J Mol Med 2004 Feb; 82(2): 102-15[Medline].

4. Brooke M: Disorders of skeletal muscle. In: Neurology Clinical Practice. 3rd ed. 2000:
2: 2194-2198.

5. Brooke MH, Fenichel GM, Griggs RC: Duchenne muscular dystrophy: patterns of
clinical progression and effects of supportive therapy. Neurology 1989 Apr; 39(4): 47581 [Medline].
6. Bushby K: Genetics and the muscular dystrophies. Dev Med Child Neurol 2000 Nov;
42(11): 780-4[Medline].
7. Davies KE: Challenges in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 1997
Dec; 7(8): 482-6[Medline].
8. Dent KM, Dunn DM, von Niederhausern AC, et al: Improved molecular diagnosis of
dystrophinopathies in an unselected clinical cohort. Am J Med Genet A 2005 Apr 30;
134(3): 295-8[Medline].
9. Drennan J: Neuromuscular disorders. In: Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics.
Philadelphia: JB Lippincott; 1990: 381.
10. Dubowitz V: Muscle Disorders in Childhood. 2nd ed. WB Saunders; 1995: 34132.
11. Engel A, Yamamoto M, Fischbeck K: Muscular dystrophies. In: Engel A, FranziniArmstrong C, eds. . Myology. 2nd ed. 1994; 2: 1130-1187.
12. Gowers WR: A manual of Diseases of the Nervous System. 1888; 378-393.
13. Heckmatt JZ, Dubowitz V, Hyde SA: Prolongation of walking in Duchenne muscular
dystrophy with lightweight orthoses: review of 57 cases. Dev Med Child Neurol 1985
Apr; 27(2): 149-54[Medline].
14. Hoffman EP, Brown RH Jr, Kunkel LM: Dystrophin: the protein product of the Duchenne
muscular dystrophy locus. Cell 1987 Dec 24; 51(6): 919-28[Medline].
15. Kuntz L, Mubarate S, Schultz P: Correlation of scoliosis and pulmonary function in
Duchenne's muscular dystrophy. J Ped Orthop 1983; 3: 347-53.
16. L eibowitz D, Dubowitz V: Intellect and behaviour in Duchenne muscular dystrophy.
Dev Med Child Neurol 1981 Oct; 23(5): 577-90[Medline].
17. Miller F, Moseley CF, Koreska J: Pulmonary function and scoliosis in Duchenne
dystrophy. J Pediatr Orthop 1988 Mar-Apr; 8(2): 133-7[Medline].
18. Pascuzzi RM: Early observations on muscular dystrophy: Gowers' textbook revisited.
Semin Neurol 1999; 19(1): 87-92[Medline].
19. Shapiro F, Specht L: The diagnosis and orthopaedic treatment of inherited muscular
diseases of childhood. J Bone Joint Surg Am 1993 Mar; 75(3): 439- 54[Medline].

20. Siddique N, Sufrit R, Siddique T: Degenerative motor, sensory, and autonomic disorders .
In: Goetz C, Pappert E eds. Textbook of Clinical Neurology. 1999: 704.

21. Tidball JG, Wehling-Henricks M: Evolving therapeutic strategies for Duchenne muscular
dystrophy: targeting downstream events. Pediatr Res 2004 Dec; 56(6): 831-41 [Medline].

CAPITOLUL IV

Spina Bifida
Definitie
Desemnează o malformatie congenitală osoasa, localizata la nivelul coloanei
vertebrale, caracterizata prin dezvoltarea embrionului cu un defect de inchidere a partii
anterioare a vertebrelor, care se constituie la sfarsitul primei luni de dezvoltare
embrionară. Cea mai comună formă este mielomeningocelul ce reprezintă o formaţiune
chistică ce conţine ţesut nervos (nervi şi măduvă) neacoperit de tegument.
Face parte dintr-o clasă importantă de defecte congenitale, denumită defecte ale
tubului neural (DTN), caracterizate prin leziuni ale nervilor spinali şi măduvei spinării. Este
afectată conducerea nervoasă periferică sub nivelul lezional cu afecterea consecutivă a
numeroase grupe musculare, organe interne şi funcţii ale organismului.
Celălalt tip reprezentativ al DTN este anencefalia, caz în care este afectată
deyvoltarea encefalului şi a oaselor craniene.

Forme
Spina bifida occulta - este forma uşoară ca manifestări, foarte adesea asimptomatică,
doar cu defect de închidere a unor vertebre, fără hernie de ţesut nervos, relativ frecventa
(10% din populatie), fara consecinte, depistabila doar radiologic.
Meningocele-Spina aperta (numită curent spina bifida) - cu hernie de ţesut medular si
nervos - este forma moderat severă, măduva nu este lezată, poate fi rezolvată chirugical
cu/fără sechele neurologice la nivelul nervilor spinali. Myelomeningocel - localizata
lombar sau sacral, cea mai severă formă, o porţiune din măduvă herniază, în unele cazuri
fiind acoperită de tegument, alteori nu, cu expunerea tesuturilor nervoase.

Etiologie
Creierul şi măduva spinării se dezvoltă în primele 28 zile ale sarcinii. Din motive
necunoscute încă, anumiţi factori interferă cu formarea ţesutului nervos. Cauzele nu sunt
cunoscute cu precizie. Numerosi factori par sa intervina :
• factori geografici sau etnici ;
• circumstante particulare ale sarcinii - febra in primele luni, consum de
medicamente, carenta nutritionalaă în zinc şi folaţi (acid folic);
• abuzul de alcool în primul trimestru de sarcină,
• diabetul matern,
• un antecedent familial.
Circa 90% din cazuri pot fi detectate ecografic în primele 3 luni de sarcină.

Mecanisme
Un segment de maduva si de coloana care o inconjoara este defect si intreg teritoriul
nervos care depinde de acesta este paralizat si anesteziat, privat de relatii normale cu
creierul.
Nici un artificiu tehnic nu poate sa corijeze anomalia. Ceea ce explica caracterul previzibil
si inevitabil al consecintelor malformatiei.

Malformaţii asociate

Malformatia lui Chiari - pozitionare vicioasa a trunchiului cerebral si
cerebelului.
Hidrocefalia - incapacitatea de drenare a lichidului cefalorahidian (LCR)
având ca urmare dilatatia activa a cavitatilor ventriculare intra-cerebrale,
prin presiunea lichidului cefalorahidian pe care il contin. Uneori copilul se
naşte cu hidrocefalie şi ventriculi cerebrali deja dilataţi. În alte cazuri
problemele apar consecutiv intervenţiei chirurgicale de închidere a spinei
bifida. Aproximativ 80% din copii cu spina bifida necesită impantarea unui
dispozitiv numit şunt ce va drena lichidul cefalorahidian.
Syringomyelia - primitiva sau secundara - disectie medulara si formare de
chisturi.

Şunturile
Un şunt reprezintă un tub lung, cu o valvă unidirecţională. Inserat pe sub tegument,
drenează LCR, de obicei intraabdominal, egalizând presiunea LCR la cea a corpului.

Manifestări clinice
Caracteristici comune:
• Slăbiciune musculară (hipotonie) la nivelul membrelor inferioare.

Paralizie sub nivelul lezional medular până la paraplegie completă.

Hipo/anestezie sublezională.
• Afectarea/incapacitatea controlului sfincterian urinar şi anal.

Hidrocefalie.

Deficit de creştere şi dezvoltare a copilului.

Dificultate la procesele de învăţare.
• Tulburări de atenţie.
• Tulburări ale limbajului scris şi vorbit.
• Anomalii de mişcare şi locomotorii.
• Afectarea fitness-ului (capacitate de effort), uneori şi datorită obezităţii (frecventă).

• Afectarea
superior.

abilităţilor

membrului

incontinenţa urinară. constipatie. scaune cu rotile chiar din copilărie. Nivelul lezional şi mobilitatea: T12 şi deasupra .L4 Cvadriceps L5. ale activitatii sexuale. cu cadru sau cîrje ceva mai mult.cu orteze funcţionale pot să meargă pe distanţe mici.şi proprioceptive. deformat este prezent la copiii cu leziuni medulare lombare sau mai înalte.L2 Psoas L3. falsa diaree. Ca şi în cazul piciorului stâmb congenital.S . uneori cîrje sau bastoane. L5 . uneori se ajută de cârje sau bastoane.incontinenţa anală.L5 Tibial anterior S1S2 Triceps sural mişcarea Flexia şoldului testul Flexia şoldului din decubit dorsal Extensia genunchiului Extensia genunchiului din şezând Flexia genunchiului Flexia genunchiului ventral din decubit Flexie dorsală plantară Mers (ridicare) pe călcâie Flexie plantară picior Mers (ridicare) pe vârful picioarelor • Probleme urinare .orteze scurte de picior. posibil deasupra genunchiului.S1 Ischiogambieri L4.Orteze de membru inferior cu benzi corectoare. reducerea sensibilităţii extero. Copii/pacienţii cu spina bifida sunt afectaţi motor în grade diferite. variatii anormale de volum cu risc de reziduuri. intervenţia chirugicală este precedată de manipulari care au ca scop corectarea atitudinilor vicioase si mentinerea acestor corectari.L3 . rectala. fotolii rulante la vârste înaintate. poziţiei şezând.tulburări de mişcare(motilitate până la incapacitatea de a merge. tulburări trofice până la leziuni tegumentare şi escare. intestinul terminal : suferinta anala. de la afectare uşoară până tulburări severe: • Membrul inferior . • Alergia la latex (cauciuc natural). Piciorul strâmb.• Risc crescut de scolioză • Convulsii. Chirurgia ortopedică poate fi indicată numai în situaţia în care obiectivul este recuperarea funcţională: facilitarea mersului.Necesită orteze. fotolii rulante pentru distanţe lungi. Se incepe prin corectarea adductiei ante-piciorului pe retro-picior si a . Evaluarea nivelului motor lezional nivel muşchi L1. • Probleme genito-sexuale : perturbari ale sensibilitatii. fibroza vezicala si suferinta renala. în majoritatea cazurilor necesită cărucioare. infectii. L1 . • Probleme intestinale . L4 . • Probleme ortopedice Apar defomări articulare datorită dezechilibrelor musculare în contextul parezei/paraliziei totale. cârje.

Trebuie cunoscut faptul că ameliorarea funcţională musculară nu depinde de de numărul şi tipul exerciţiilor performate. prezintă tulburări de tonus şi forţă musculară la nivelul membrelor inferioare. eventual în verticalizatoare. Tratamentul recuperator în spina bifida Toţi copii cu mielomeningocel. genunchiului. fie datorită spasticităţii (mai rar). Mobilizarea articulară (pasivă. dar facilitează ridicarea în poziţie şezând. Datorită paraliziei. Aceste manipulari vizeaza articulatia medio-tarsiana. a capacitatii de acceptare a acestui tratament de catre parinti. de cel puţin 2-3 ori pe zi. cel mult. Obiective terapeutice: Prevenirea şi corecţia contracturilor/retracturilor Copiii cu spina bifida tind să dezvolte retracturi fie datirită dezechilibrelor musculare. asistată. adductorii şoldului. nu ameliorează forţa musculară a membrului inferior şi se indică până la vârsta de 4 ani. Muşchii care necesită stretching-ul sunt : flexorii şoldului. ajutată. . • Stretching-ul tricepsului sural previne instalarea equinului. uneori prezente şi la nivelul musculaturii abdominale şi paravertebrale. şi imobilizării prelungite. • Stretching-ul musculaturii toracelui şi musculaturii umărului este benefic pentru pacienţii ce folosesc fotolii rulante şi tind să aibă o postură cifozată. tricepsul sural. Scolioza poate fi congenitală (datorită malformaţiei vertebrale) sau dobândită prin dezechilibrele musculare. uneori asociind masajul. raspunsul la tratament. Aceasta se realizeaza prin manipulari repetate facute de medic/kinetoterapeut. posturarea şi stretching-ul previn şi corectează retracturile. copiii cu mielomeningocel pot dezvolta osteopenie cu risc crescut de fracturi. în scopul tonifierii musculaturii abdominale şi a spatelui. ci mai ales de nivelul şi extinderea leziunilor medulare şi a rădăcinilor nervilor spinali. Flexumul genunchiului poate fi rezolvat prin posturări seriate în atele urmate de mobilizări pasive şi stretching. extensorii spatelui. activă). benzi elastice. La copiii cu hipotonie musculară a trunchiului se indică ortostatismul. datorită leziunilor medulare şi de nervi spinali.supinatiei ante-piciorului. Copii cu leziuni la nivel lombar sau toracic pot dezvolta dizlocări (luxaţii) sau flexum la nivelul şoldului. Dupa fiecare sedinta de manipulari urmeaza o imobilizare in aparat gipsat pentru 24-48 de ore dupa care se suprima imobilizarea gipsata si se fac iarasi manipulari de corectie. • În scopul prevenirii retracturilor se indică orteze şi atele. retracturile importante (peste 30 grd) pot necesita orteze lungi pentru mers. Rtracturile se dezvoltă frecvent la nivelul şoldului. genunchiului şi piciorului. • Antrenarea flexibilităţii şi a forţei musculare se realizează cu rezistenţă manuală. mai ales la copii cu leziuni toracice. Ortostatismul asistat nu previne deformările la nivelul şoldului. ischiogambierii. • Muschii paralizati se întind de kinetoterapeut. greutăţi. Corsetele ortopedice nu ameliorează progresia scoliozei paralitice. Secventialitatea acestor sedinte depinde de o serie de factori : tipul de picior strimb (rigid sau suplu). Repausul în decubit ventral ajută la întinderea flexorilor şoldului şi ai genunchiului. indeminarea si experienta ortopedului si nu in ultimul rind.

Stimularea dezvoltării neuromotorii a copilului Mulţi copii cu spina bifida sunt paralizaţi în jumătatea inferioară a corpului. în fazele iniţiale ale terapiei. îmbrăcarea. mobilizările şi stretching-ul se execută mai des şi pe o durată mai mare de timp. benzi elastice. transferurile (din şi în scaunul cu rotile) în scopul câştigării independenşei pacientului. Terapeutul va încuraja şi antrena activităţile vieţii zilnice (ADL) ca alimentaţia. mersul. • Nu se tonifiază aceleaşi grupe musculare în zile consecutive. SCHEMA UNUI PROGRAM KINETIC LA COPILUL CU SPINA BIFIDA Mobilizările articulare (ROM) se execută de cel puţin două ori pe zi. • Se indică exerciţii de antrenare a balansului şi echilibrului pe planuri basculante sau cu un partener antrenat. trebuiesc să-şi dezvolte funcţiile cognitive. scripeţi cu greutăţi. pacienţii dependenţi de fotoliul rulant necesită tonifierea musculaturii umărului şi spatelui. • Se indică antrenament de forţă musculară de 3 ori pe săptămână. ajutătoare de mers. de comunicare. bastoane. Prin evaluarea unor parametri ca dezvoltarea psihomotorie. mobilizarea se precede de aplicaţii de caldură pe muşchi şi articulaţie. Dacă articulaţia este rigidă sau dureroasă.aşezare. extensie şi rotaţei externă a şoldului.• La nivelul membrului inferior se va insista pe mişcări pasive de abducţie. baschetul. în scopul dezvoltării motorii şi combaterii deformărilor. previne instalare retracţiei ischio-gambierilor) şi dorsiflexia piciorului pentru a preveni retracţia tendonului achilian. • Exerciţiile izometrice ale musculaturii centurii scapulare tonifiază muşchii necesari transferului şi mersului cu scaunul cu rotile (împingeri anterioare. Se începe cu rezistenţe mici. Terapia kinetică funcţională.creşterea forţei musculare • Se tonifiază toate grupele musculare active. cârje. igiena personală. • Pacienţii care au mişcare activă la membrele inferioare vor tonifia musculatura cu inervaţie prezentă şi vor face exerciţii de ridicare. Copii cu potenţial mers vor necesita. Tonifierea musculară . mingi medicinale. Cei cu hipotonie severă nu vor putea merge şi au nevoie de fotolii rulante pentru participarea la activităţile sociale. bilant articular. Terapeutul copilului trebuie să evalueze capacitatea funcţională de locomoţie ca şi abilităţile motorii ale vietii zilnice (ADL-uri). extensia genunchiului (chiar dacă accentuează spasticitatea cvadricepsului. În pofida afectării prezente. se creşte progresiv rezistenţa şi numărul de repetări. voleiul şi dansul adaptat personelor în scaune cu rotile. • Rezistenţele folosite la pacienţii cu spina bifida pot fi ganterele. balansului şi echilibrului. Dacă redoarea articulară s-a instalat deja. motorii şi sociale la nivelul maxim permis de dizabilitate. balansul. recuperarea funcţională stabileşte diagnosticul funcţional şi potenţialul motor al copilului. • În scopul menţinerii posturii corecte a trunchiului. • Se variază tipul exerciţiilor de tonifiere pentru a preveni leziunile prin suprasolicitare musculară. se completează cu sporturi terapeutice: înotul. Căldura reduce durerea şi relaxează . Se pot indica mijloace adaptative care să ajute copilul să atingă achiziţiile neuromotorii specifice vârstei copiilor neafectaţi. forţă musculară. presiuni) sau muşchii necesari menţinrii posturii corecte si prevenirii leziunilor prin suprasolicitare (mişcare de tragere).

Nu se forţează şi se opreşte stretching-ul atunci cînd apare durerea. se intind ţesuturile lent. Pentru multe exerciţii pot fi adăugate benzi elastice pentru stretching. se ajută la mişcare. pe zona de amplitudine pe care nu poate realiza mişcarea (exerciţiu asistat). Mobilizarea asistată .. Copilul trebuie motivat să efectueze cât mai mult activ exerciţiul.musculatura. aşezată cât mai distal pe segment. Modalităţile de execuţie a mobilzării articulare sunt : 1.exerciţiul activ. 3. pe întreaga amplitudine de mişcare posibilă. ceva mai mult cu fiecare repetiţie. Dacă amplitudinea nu este completă. Se menţine articulaţia în poziţia întinsă cca 20-30 sec. parafină. . pe întreaga amplitudine de mişcare. Mobilizarea pasivă. Se stabilizează segmentul proximal cu o mînă (contrapriza) şi se mobilizează segmentul distal al articulaţiei cu cealaltă mână (priza). 2. Articulaţia se mobilizează lent. Poate fi aplicată sub formă de compresă caldă. apă caldă. pe cât posibil. Mobilizările articulare ale membrului inferior Se mobilizează o singură articulaţie odată. Mobilizarea activă .exerciţiul asistat.

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice FLEXIA ŞI EXTENSIA GENUNCHIULUI: FLEXIA ŞI EXTENSIA ŞOLDULUI: ABDUCŢIA ŞOLDULUI: 94 .

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice ROTAŢIA ŞOLDULUI: genunchiul flectat FLEXIA PLANTARĂ ŞI DORSALĂ A PICIORULUI: Stretching pentru tendonul ahilean Stretching pentru ischiogambieri 95 .

posterioară şi laterală a gâtului. Trunchiul Rotaţia trunchiului 96 . • Se întinde astfel musculatura anterioară. • Se înclină capul anterior. mai ales la mobilizările coloanei cervicale. extensie) şi se menţine poziţia. • Se menţine 20 secunde de fiecare parte. fără a forţa. terapeutul ajută. apoi posterior (flexie.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Mobilizări pentru gât şi trunchi Sunt prezentate exerciţiile active. spre umeri. Segmentul cervical Stretching-ul gâtului • Se înclină lateral gâtul. Dacă pacientul nu le poate executa singur.

Stretching pentru iliopsoas • Se pot folosi membrele superioare pentru ajutor. rotind lent trunchiul şi umerii de o parte. • Se repetă de cealată parte.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Se execută în ortostatism sau şezând. 97 .

• Se repetă. din şezând pe mingea de reeducare. Copilul se poate ajuta cu membrele superioare. Flexia şi extensia trunchiului • Se execută din şezând.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice menţinându-se poziţia 20 sec. • Idem pentru extensia trunchiului. • Lent se execută flexia trunchiului la amplitudine maximă şi se menţine poziţia. 98 . decubit ventral sau dorsal.

Se ajută flexia/extensia unui pumn cu cealaltă mână. Stretching-ul tricepsului brahial 99 . Se menţine. trăgând în sus şi se mentine poziţia. Se extind puternic coatele. Se intinde puternic musculatura umărului. palmele se întrepătrund. Se ridică lent braţele deasupra capului. Degetele de la mâini se întrepătrund pentru a ajuta.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Flexia şi extensia pumnului • • • • • Se extind braţele în faţă. Se repetă la cealaltă mână.. Stretching-ul flexorilor umărului • • • • • În ortostatism sau şezând cu spatele drept. Se menţine poziţia 20 sec.

Se repetă de 2 ori pentru fiecare parte. Se menţine 20 sec. Folosind cealaltă mână. 100 .Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • • • • • În ortostatism sau şezând. Se aduce unul din brate înaintea trunchiului. Se relaxează lent după stretching. se împinge lent cotul spre posterior..

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Stretching-ul pectoralilor (fluture) În ortostatism sau şezând. La amplitudinea maximă atinsă. se mentine 20 sec. Se relaxează şi se revine la poziţia iniţială. Stretchingul fesierilor Stretching-ul ischiogambierilor Stretching-ul tricepsului sural 101 . se prind mâinile în spatele capului. având grijă să nu se împingă capul sau gâtul. Lent se trage înapoi de coate. Se repetă de 10 ori..

se creşte până la 12 repetiţii pe măsura creşterii forţei musculare. • Se începe cu câteva repetiţii. Se începe exerciţiul de la nivelul genunchilor. Revenire le poziţia iniţială. cu braţele libere. Se flectează coatele.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Exerciţii cu rezistenţă (bandă elastică) din şezând • Se stă şezând cu spatele drept şi piciorele bine sprijinite pe sol. Se stă pe scaun. Tonifierea extensorilor cotului 102 . Se ajustează lungimea pentru a opune suficientă rezitenţă. Se înfăşoară banda în jurul mâinii cu palmele în sus. Se menţine. Tonifierea flexorilor cotului • • • • • • • Se prinde banda elastică pe sub scaun.

Tonifierea extensorilor cotului bilateral • • • • Se înfăşoară banda în jurul mâinilor şi se trece pe la spate. palmele orientate medial. • Revenire le poziţia iniţială. • Se menţine. Banda elastică este trecută în diagonală peste spate. cu palma în jos. Tonifierea abductorilor umărului • Se plasează centrul benzii sub ambele plante şi se prind capetele cu palmele în jos. • Se extinde cotul. cu braţele libere. Se strânge banda cu mâinile. Lent se revine la poziţia iniţială. • Se înfăşoară banda în jurul mâinii.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Se prinde banda elastică pe sub scaun. • Se stă pe scaun. cotul flectat. Se ajustează lungimea pentru a opune suficientă rezitenţă. Se extind coatele în plan orizontal la nivelul umerilor. 103 . coatele flectate.

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Se trage de bandă prin ridicarea coatelor spre lateral. 104 .

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice

105

Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Lent se revine la
poziţia iniţială.
Tonifierea flexorilor umărului şi extensorilor cotului




Se plasează centrul benzii sub ambele plante şi se prind capetele cu palmele
orientate anterior.
Se ridică braţele prin faţă, în sus spre posterior, cu extensia cotului.
Nu se ridică deasupra umărului dacă este prezentă durerea.
Lent se revine la poziţia iniţială.

Tonifierea flexorilor şoldului

Şezând pe scaun, banda
trecută în jurul coapselor.

Se ridică un genunchi
(flexia şoldului), celălalt opune
rezistenţă fixând banda.

Se menţine.

106


Revenire
iniţială.

le

poziţia

107

54(3):551-560. Se menţine. Ultraschall Med.. 1972 Apr.. Habilitation of the child with spina bifida and myelomeningocele. BLUESTONE SS. J. Revenire le poziţia iniţială. G. Cruess RL.32(366):201-210. 6. 5... cealaltă opune rezistenţă. J Am Med Assoc. Clin Orthop Relat Res.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Tonifierea abductorilor şoldului • • • • Şezând pe scaun. Postgrad Med J. Carroll N. Turner NS. Bibliografie: 1. 2. and Prayer. 1956 Apr. 2004.25(3):195-9. Tonifierea extensorilor genunchiului cu rezistenţă manuală. Bernaschek. CARR TL..161(13):1248-1251. The orthotic management of the spina bifida child. DEAVER GG. 3. Blaicher. Results of treatment by the Mustard procedure. 4. 1970 Oct. D.the Diagnostic Accuracy of Prenatal Ultrasonography and Fetal Magnetic Resonance Imaging. W. Carroll NC. . în 1/3 inferioară. The orthopaedic aspects of one hundred cases of spina bifida. Long-term follow-up of posterior iliopsoas transplantation for paralytic dislocation of the hip. Fetal Skeletal Deformities . J Bone Joint Surg Am. J Bone Joint Surg Am. Mittermayer. 1956 Jul 28. Paralysis of hip abductor muscles in spina bifida. Messerschmidt. Se ridică şi depărtează o coapsă. A. Deutinger. C.52(7):13641372. banda trecută în jurul coapselor. 1974 (102):108-114Jul-Aug. Sharrard WJ.

.

Sharrard WJ. SOMERVILLE EW. Dias M S. National Center on Physical Activity and Disability http://www. Richings JC.. 24. 20. Pediatric neurosurgical disease. DORAN PA. Acta Paediatr. J. Spina bifida. Arch Phys Med Rehabil. Sharrard WJ. N. S.. FOLEY JJ. Perry R. Pediatr Clin North Am 2000. Norrlin.92(2):204.Orthop. 15.. 21.Orthop. A. Menelaus MB. 1953 Oct 31. Pelvic Tilt in Neuromuscular Disorders. Ramirez. 1968 Aug. 1970 May. Energy requirements in paraplegic ambulation. Grosfield I. III. 1964 Feb. Dev Med Child Neurol. Ann Phys Med. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Clin Orthop Relat Res. B. (92):195-213. J Bone Joint Surg Br. The orthopaedic surgery of spina bifida. Functional evaluation of eighteen adult myelomeningocele patients. Frischhut. Hoffer MM. and Auckenthaler. 2003. Stoeckl. SHARRARD WJ. 23. Rehabilitation problems in spina bifida. GOLDING C. Dislocation and deformity of the hip in children with spina bifida cystica. JAEGER R. Factors of Significance for Mobility in Children With Myelomeningocele. GUTHKELCH AN.. 8. 1956 May. 24:331-345. Spina bifida and epiphysial displacement. Sarawak J F. J Bone Joint Surg Am. Herrera-Soto. 19. Hip instability in patients with myelomeningocele. SHARRARD WJ. 1968 Aug.55(4):828-833. M. 1959 May. Paralytic deformity in the lower limb. Bone changes in children with lesions of the spinal cord or roots.41B(2):279-288. 1973 May. 31. GORDON EE. J Bone Joint Surg Br. 1959 Oct. 47: 813-123. Plantar pressures in healthy children and in children with myelomeningocele. J Bone Joint Surg Br. M. The management of deformity and paralysis of the foot in myelomeningocele. Walker G. 1972 Apr. Sharrard WJ.(100):101-107. Cutaneous signs of neural tube dysraphism.50(3):466-471. 1969 May. and Guzman.54(2):328-333. Sharrard WJ.4:310-313.ncpad. Carlsson.54(3):422-431.153(9):792795. J Am Med Assoc. Flynn. Strinnholm. 1962 Jun. 9. 1973 Nov. and Dahl. Bull Schweiz Akad Med Wiss. Bonnett C.10(6):291-298.41A:1291-1309.49(4):731-747. J Bone Joint Surg Br. Paralytic dislocation of the hip. 14. 1954 Dec 1. 10.. J Bone Joint Surg Br. J Bone Joint Surg Br. 18. 29. N Y State J Med.Pediatr.50(3):456-465. SPINA BIFIDA. M.B 2000. Drolet B A. 1960 May. F.37(5):276-285. Pediatr Clin North Am 1998. Vilella. J Bone Joint Surg Br. 16. M. Feiwell E. 1972 Aug. 43: 151-1158.148. 1972 May. 28. 26. Physiotherapy. Levin GD.B 2004. R. F. 11. 1961 Nov.42-B:387-389. 25... I. 12. M. J EANNOPOULOS CL. 45: 15391578. J. Museum pages. J Bone Joint Surg Br. Rueda J. Eckstein HB. J. Fernandez-Feliberti.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 7..org/ NORTON PL. 110 .. Studies in spina bifida cystica. 30. J Bone Joint Surg Am. Congenital spinal meningocele. Sharrard WJ. Carroll NC. Spinal osteotomy for severe kyphosis in children with myelomeningocele. J. 33. Functional ambulation in patients with myelomeningocele.55(1):137. 22. Spinal osteotomy for congenital kyphosis in myelomeningocele. 27. Clin Orthop Relat Res.28(1):61-74.Pediatr. J Bone Joint Surg Br.50:44-49. Clubfoot Release in Myelodysplasia. 1973 Jan. Landauer. Vora RM. Eckstein HB. The mechanism of paralytic deformity in spina bifida. 1974 May. B. General survey and reassessment of the problem.10. Locomotor and educational achievements of children with myelomeningocele. 13. T. Krismer. 1967 Nov. Li V. 17. VANDERWALDE H. Paraplegia in children. Perry J. Pediatr Clin North Am 1996.51(2):238-251.13(4):259-62. F...9(4):221-8. J. 32. Hay MC.54(23):3219-3224..

sănatate şi securitate. The early management of varus feet in myelomeningocele. Includ abilităţile de comunicare. Nivelul funcţional intelectual (IQ) este sub 70-75. Alte semne sunt: pilozitate excesivă (hirsutism). sindromul Down şi alte cauze Retardul mental .53(3):462-467. Afecţiunea este prezentă din copilărie. 1969 May. Modificările faciale tipice includ: sprâncene subţiri şi fine care frecvent se întâlnesc pe linia mediană. statură mică. copilul poate achiziţiona anumite abilităţi. microcefalie. Gradele de dizabilitate mentală sunt: • Uşoară • Moderată • Severă • Profundă Clasificare Există sute de tipuri de dizabilitate mentală. gene lungi. Caracteristicile comune include: greutate scăzută la naştere. Nu toţi copiii prezintă toate semnele diagnostice. din perspectiva tuturor aspectelor vieţii umane. grupul principal şi grupul formelor regresive. prezent de la naştere. Med Clin North Am. munci şi juca un rol în societate. Există limitări severe în două sau mai multe arii ale abilităţilor adaptative. şi 3. prin programe de intervenţie timpurie şi educaţie specială. Alţi termeni sinonimi ai retardului mental: • Dizabilitate mentală • Debilitates mentis •Dizabilitate intelectuală. Walker G. copilul se naşte cu dizabilitatea dar. Grupul principal Majoritatea formelor de dizabilitate mentală aparţin acestui grup. Cele mai întâlnite forme (sindroame) din acest grup sunt: • Sindromul Cornelia de Lange: CdLS este un sindrom congenital. nas scurt ridicat cu vârful în sus. socializare. In cele mai multe cazuri. Aceste forme ale dizabilităţii mentale pot fi împărtite în două grupuri importante. Tzimas NA. 1971 Aug. buze răsfrânte în jos. Badell-Ribera A. 2. CAPITOLUL V Retardul mental Autismul.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 34. dezvoltare fizică întârziată. autoprotectie. Majoritatea semnelor şi simptomelor pot fi recunoscute la naştere sau într-un interval rapid după aceea. Orthopedic and habilitation management of patients with spina bifida and myelomeningocele. Abilităţile adaptative sunt evaluate în cadrul mediului înconjurător propriu al unei persoane. noţiuni matematice) utilizate în societate şi la locul de muncă. Abilitîţile adaptative esenţiale pentru viata zilnică: Ariile abilităţilor adaptative sunt acele abilităţi ale vieţii zilnice necesare pentru a trăi. abilităţile şcolare (citit. scris. autoîngrijire. unire parţială a degetelor 2 şi 3111 de . J Bone Joint Surg Br. 35.53(3):502-509.Definiţie Un individ este considerat a avea retard mental (dizabilitate mentală) dacă: 1. mâini şi picioare mici.

mâna sau antebratul. inclusiv agenezia (lipsa) unui membru sau a unui segment. de obicei degete. convulsii. tulburări caracteristice de comportament. apetit alimentar exacerbat cu nevoia de a mânca permanent care duce la obezitate. Două caracteristici sunt comune: copilul îşi arcuieşte spatele pentru a evita contactul fizic cu persoanele apropiate şi nu reacţionează atunci când este luat în braţe şi ridicat. Autismul afectază de trei ori mai multe băieţii decât fetele. defecte cardiace. • Sindromul Prader Willy: PWS este o afecţiune genetică complexă care include statura mică. mişcări repetitive ale mâinii. desocializare. În anii următori. tulburări de limbaj. pot fi întâlnite. • Sindromul Rubinstein Taybi: Sindromul Rubinstein-Taybi cuprinde o asociere tipică de semne fizice şi de dizabilităţi ale dezvoltării ce apar concomitent şi constant. • Sindromul Landau-Kleffner: Copiii cu sindrom Landau-Kleffner exprimă note de comportament autistic ca desocializarea. Este o anomalie legată de cromozomul X în care mama este purtătoarea şi transmite boala fiilor (băieţi) săi. retard al dezvoltării. hipotonie musculară. Copiii cu acest sindrom pot prezenta retard mental de la sever până la profund. Este probabil cea mai frecventă anomalie genetică care conduce la dificultăţi severe ale învăţării. Cele mai întâlnite forme (sindroame) din grupul regresiv sunt: • Sindromul Rett: Sindromul Rett este o afecţiune degenerativă ce afectează preponderent fetiţele şi debutează obişnuit între % şi 1 % ani. haluce lăţit. palatoschizis. dificultăţi de alimentare. (vezi în continuare) • Sindromul Fragile X: Sindromul Fragile X este cea mai frecventă dizabilitate mentală transmisă genetic. Această diferenţă a incidenţei pe sexe nu este specifică autismului. • Sindromul Sanfilippo: Copilul se prezintă normal la naştere şi tinde să evolueze normal până la un an sau mai mult. rotirea. Anomalii ale membrelor. perseverenţa în efectuarea aceloraşi acţiuni. întârziere în dezvoltare. Primele semne de regresie sunt variabile şi apar la diferite vârste ale copiilor afectaţi. • Autismul: Mulţi copii cu autism prezintă manifestări de la naştere. anomalii sfincteriene. facies asemănător. Caracteristicile comportamentale includ: pierderea vorbirii.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice la picioare. (vezi în continuare) Grupul formelor regresive Copilul cu dizabiltate mentală regresivă evoluează aparent normal o perioadă sau se dezvoltă normal până la 6-18 luni de viaţă. Aceşti copii par a avea un "autism regresiv" deoarece evoluează normal până la vârsta de 3-7 112 . Pacienţii cu sidromul Rubinstein-Taybi au o statură mică. • Sindromul Down: Sindromul Down este o formă de dizabilitate mentală cauzată de o anomalie cromozomială (trisomia 21). dezvoltare sexuală deficitară. toate dizabilităţile dezvoltării fiind mai frcvente la băieţi. legănarea corpului. copilul îşi pierde în continuare abilităţile şi nu mai poate performa ceea ce altădată putea. Urmează după aceea o perioadă de stagnare sau regresie în care copilul îşi pierde capacităţile de comunicare şi utilizarea mâinilor. dizabilitate mentală sau dificultăţi de învăţare.

Un mic segment de indivizi manifestă o înrăutăţire în timp a comportamentului ritualistic-repetitiv. uneori chiar mai devreme decât copilul normal. □□ • Tulburări senzoriale. într-un mic număr de cazuri există o perioadă de dezvoltare normală urmată de o regresie şi de manifestarea simptomelor autiste. • Tulburări comportamentale.limbajul vorbit se dezvoltă de obicei greu sau deloc. • Necesitatea suportului extern în activităţile majore ale vieţii (domestică. un comportament.000 de nui născuţi. simptomele se schimbă odată cu dezvoltarea şi se pot îmbunătăţi considerabil. E posibil ca bolnavul să folosească mai mult gesturi decât cuvinte (sau alte moduri de comunicare non-verbală). o scădere în comunicare. Există tendinţa bolnavului de a repeta cuvinte şi fraze (unii pot repeta fără greşeală ştirile auzite la televizor. Pentru a se stabili un diagnostic de autism. pentru ca apoi să-şi piardă capacitatea de a vorbi. Nesociabilitatea . de exemplu) şi imposibilitatea de a-şi concentra atenţia şi de a fi coerent. AUTISMUL Această boală a dezvoltării este rară. Aceste caracteristici includ: • Limitări ale vobirii şi comunicării. în timp ce alţii prezintă retard sever în dezvoltare. Autismul este un sindrom comportamental definit de un curs caracteristic şi de apariţia simultană a unor purtări particulare în trei mari domenii. vocaţională). repetitive şi stereotipe. Copilul începe prin a fi agitat. hidrocefalia. îşi leagănă/loveşte capul de pătuţ. aproximativ 3 cazuri la 10. simptomele apărute înaintea vârstei de 3 ani. mersul. În primii ani de viaţă unii copii achziţioneză abilităţi de dezvoltare de bază ca vorbirea.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice ani. Copiii şi tinerii cu retard mental sever sau profund pot prezenta o varietate de caracteristici în funcţie de severitatea afectării şi de vârstă. cuvintele fiind adesea folosite necorespunzător. Prezintă frecvent dizabilităţi asociate ca: • Tulburări ale mişcării. Aproximativ 75% din indivizii afectaţi manifestă şi retard mental. debutează în copilărie şi persistă toată viaţa. O mare varitate de probleme medicale apare: convulsiie şi epilepsia. Totuşi. Copiii cu retard mental sever sau profund necesită supraveghere şi suport terapeutic în toate activităţile majore ale vieţii pentru a se putea integra în comunitate şi a-şi ameliora caltatea vieţii. uneori permanent. Frecvent au foarte bune abilităţi de vorbire în copilăria timpurie. plânge frecvent. De multe ori anormalităţile comportamentale sunt observabile de la cele mai fragede vârste. • Incapacitatea aplicării/transferului unei abilităţi în contextul altei situaţii/acţiuni. Simptomele pot include: dificultate în comunicare . scolioza etc. afectări/pierderi senzoriale. această definiţie presupune ca individul să manifeste: o scădere în interacţiunea socială. In general.o persoană care suferă de autism nu e de obicei prea interesată în a avea relaţii cu alţii. socială. Autismul este o boală caracterizată de scăderea capacităţii de a interacţiona pe plan social şi de a comunica. Este mai frecventă la băieţi. • Dificultăţi de mişcare şi mobilitate. de comportament stereotip şi repetitiv cu simptome ce se manifestă de obicei înaintea vârstei de 3 ani. • Tendinţa de pierdere (uitare) a abilităţilor în evoluţia bolii. tâtârea. interese şi activităţi restrictive. Se poate ca ea să nu răspundă cu plăcere altora şi să 113 .

Fenomene motorii: • Mişcări legănate. Unele persoane pot arăta un interes obsesiv pentru un lucru (un obiect sclipitor sau care se roteşte. Teama ilogică: • Copilul nu prezintă frica reală (de înălţime de exemplu) der prezintă teamă extremă la mutarea unui scaun • Accese spontane de anxietate. de răsucire.persoana care suferă de autism poate avea reacţii exagerate sau poate fi extrem de pasivă.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice nu îşi privească în ochi interlocutorul. cu multiple repetiţii • Ecolalia (repetarea ultimului cuvânt/cuvinte "ca un papagal") • Absenţa mimicii faciale cu valoare în comunicare • Neînţelegerea limbajului vorbit • Nicio expresie facială în timpul vorbirii • Ponunţia. cum ar fi bătăile din palme. Unii bolnavi fac mişcări repetate ale corpului. balansarea corpului înainte şi înapoi. Sinonime pentru autism: • Psihoza infantilă • □□ Schizofrenie infantilă Semnale de alarmă ale autismului: • dezordini relaţionale • i ncapacitatea de a comunica cu ceilalti • i ncapacitatea de a-i recunoaşte pe ceilalti ca fiinţe umane • □□imposibilitatea stabilirii contactului vizual.unii bolnavi de autism abia dacă răspund la impulsurile senzitivo-senzoriale (se poate ca un copil autist să nu plângă dacă se loveşte. Un bolnav de autism poate avea crize (de epilepsie în unele cazuri) şi depresii. Excesele în comportament . articularea şi ritmul vorbirii sunt sărăcite. Pot fi agresivi cu ei însăşi şi / sau cu alţii. un individ cu autism poate auzi un zgomot după care să-şi acopere urechile pentru mult timp). E posibil ca un copil cu autism să nu fie interesat în a intra în joc cu alţii (evită copii si chiar animalele) sau să nu fie capabil să intre într-un joc bazat pe imaginaţie. Alţii pot avea simţuri foarte dezvoltate (de exemplu. Un bolnav de autism petrece mult timp singur şi nu depune prea mult efort în a-şi face prieteni (unii bolnavi se izolează refuzând să schimbe mediul în care trăiesc). Tulburări comportamentale: • Accese subite de furie şi agresiune • Capacitate redusă de concentrare • Tulburări alimentare 114 . Simţurile diminuate sau prea dezvoltate . Manifestări senzoriale: • Hipersensibilitate senzorială la diverşi stimuli. Tulburări de comunicare: • Absenţa/întârzierea dezvoltării vorbirii • Dispariţia vorbirii după un început normal • Stereotipii verbale. scuturare. Tulburări în dezvoltarea jocurilor: • Lipsa creativităţii • □ DLipsa imaginaţiei • Imitaţia persistentă a mişcărilor. putând trece de la o extremă la alta. greoaie. de exemplu) sau o activitate (răsfoitul unei cărţi sau reviste). de exemplu). a capului (stereotipii).

alimente reale pentru noţiunile legate de gătit şi nutriţie. se imită gesturile copilului şi copilul imită gesturile terapeutului. • Play terapia Importanţa jocului în dezvoltarea copilului Copiii iubesc să se joace. Limbajul semnelor Se pot folosi semnele/gesturile la copiii ce nu dezvoltă limbajul vorbit. se vocalizează sau cântă împreună cu el. Materialele pentru educaţie specială a copiilor cu dizabilităţi de învăţare sunt folositoare. Se încurajează sa scoată noi sunete. Copilul cu dizabilitate mentală trebuie să-şi cunoască propriul corp şi mediul înconjurător. handicap mental necesită stimularea jocului. Nu se dau prea multe jucării copilului deoarece îi vor distrage atenţia. imagini. se execută diverse expresii faciale sau exerciţii. Trebuie ştiut că autistul nu integrează corespunzător informaţia şi tehnicile folosite sunt pentru a-I da posibilitatea de aplicare a lor în lumea reală. ca în recompunerea unui puzzle • Memorie fenomenală • Abilităţi motorii de fineţe foarte bune.tehnici de antrenament • Stimularea tactilă Terapeuţii folosesc materiale de diverse forme. De altfel copiii autişti par a fi mai atenţi la gesturile mâinii decât la mimica facială a altor persoane. Abilităţi speciale: • Excepţionlă ordonare vizuală. El va avea probleme în mişcare. Prin joc copilul capătă noţiuni despre sine şi descoperă lumea din jurul său. planşe sau instrucţiuni scrise. Se repetă până când copilul recunoaşte jocul. întârziere în dezvoltarea psiho-motorie. se duce copilul în locuri publice (magazin. imagini. Jocul face copilul fericit dar îl şi ajută să: • îşi dezvolte abilităţile motorii şi să capete încredere în el • îşi dezvolte creativitatea şi procesele de integrare superioară a aferenţelor • Dinteracţioneze.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Tendinţa la automutilare. autoagresiune.pentru a-i ajuta în comunicare (pentru bolnavii de autism la care comunicarea verbală este absentă se vor căuta metode alternative de comunicare. cum ar fi comunicarea non-verbală: gesturi. Se ajută manual copilul să execute gesturi. mărimi. Mulţi profesori şi terapeuţi folosesc combinaţii ale lor. concentrare şi tulburări de memorie. se pune în faţa oglinzii. socializeze cu alţi copii • Dsă se recupreze mai repede după boli. Terapia autismului . balans. De exemplu: Imaginile Terapeutul poate comunica instrucţiunile pe cale non-verbală prin utilizarea unor desene. De aceea se folosesc obiecte uzuale: bani reali. consistenţe pentru reeducarea simţului tactil. librării etc) pentru a deprinde comportamentul social. Există numeroase metode şi tehnici în educarea/reeducarea copiilor cu autism. biblioteci. se ating şi se prind mâinile copilului. Au nevoie de jocul cu alţi copii sau adulţi. Activităţile descrise în continuare ajută la dezvoltarea abilităţilor motorii şi de limbaj: Limbajul vorbit 115 . Se dă copilului posibilitatea de a explora şi dezvolta imaginaţia. coordonarea vizuală a mâinii. etc. Copiii cu malnutriţie. • Stimularea limbajului: audio-vizuală Terapia audio-vizuală .). Primele etape ale stimulării jocului Se începe prin imitarea sunetelor şi mişcărilor. Se pot folosi şi obiecte pentru a-I arăta copilului ce are de făcut.

• Se vorbeşte copilului. • Se joacă cu jucării muzicale. De la trezire şi până seara la culcare. se ridică. plastilină. explicându-i toate activităţile efectuate. • Se joacă cu pungi umplute boabe. • □ Dteach action words with activities such as 'bang bang' as he beats a drum or 'bye bye' • se suflă bule în apă. nasturi. Activităţi casnice de gospodărire • Gătitul • Spălarea vaselor şi hainelor 116 . înapoi. se leagănă înainte. • Se dau copilului să mănânce bucăţi de fructe sau biscuiţi. mingi moi de bumbac. • Dacă copilul poate sta în ortostatism: se ţine de mâini şi se ajută copilul să meargă. carpete. Training-ul ADL-urilor Pentru copilul cu dizabilitate mentală play-terapia şi training-ul ADL (antrenamentul. cu butoane. pentru a-şi spijini greutatea. apoi se repetă ceea ce a încercat copilul să spună. Abilităţile motorii grosiere (locomoţia) Zilnic se încurajează copilul să efectueze jocuri care ajută dezvoltarea motorie şi coordonarea. reeducarea ADL-urilor) sunt mult mai importante decât terapia fizicală. Abilităţile motorii fine (prehensiunea) • Se joacă cu diferite materiale: nisip. lână. căluţ) sau pe planşete basculante pentru a-i ameliora echilibrul şi a-i tonifia musculatura trunchiului şi membrelor. hârtii. se folosesc instrumente muzicale de suflat. • Se încurajează copilul să mute obiecte mici/mari dintr-un recipient în altul. se coboară. etc. • Se pune copilul pe jucării balansoare (minge mare.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice În timpul jocului: • □ Dse învaţă cântece cu copilul • se încurajează copilul să râdă. • □□Dacă copilul poate sta în şezut: se pun jucării în jurul copilului şă se încurajează să le ia cu mâna sau să se târască după ele. monezi. Play with musical toys. în faţa oglinzii. plastilină. etc. apă etc. să scoată zgomote şi sunete. Toate aceste activităţi sunt denumite Activităţile Vieţii Zilnice Activities of Daily Living (ADL). Cele mai uzuale trebuiesc antrenate şi sunt următoarele: Activităţi de autoîngrijire: • Spălarea dinţilor • Folosirea toaletei • Spălarea şi baia • Îmbrăcatul şi dezbrăcatul • Pieptănarea/aranjarea părului • Mâncatul şi băutul. cu sprijin plantar. • Se ţine copilul de mâini în ortostatism. • DOSe joacă cu ziare. orez. o persoană efectuează o sumă de activităţi.

• La naştere copilul apare hipoton (floppy) şi slăbit. de grad variabil. Retardul mental variază de la uşor la sever şi profund. • Modificări caracteristice ale capului: cap mic turtit posterior (brahicefalie). turtit cu distanţă mărită interoculară (hipertelorism). pupile excentrice (situate intern). SINDROMUL DOWN Sindromul Down este trisomia cromozomială 21 (trei în loc de doi cromozomi 21). Semne şi simptome Modificările caracteristice sindromului Down sunt: • Retardul mental: de la mediu la sever. nas lat. facies rotund. toţi copiii retardaţi mental pot fi ajutaţi să progreseze mai rapid. puncte albe sau cenuşii 117 . Activităţi de transfer şi motricitate: • □□ Ridicarea din poziţia culcat • □□Schimbarea poziţiei (rostogolirea) în culcat • Capacitatea de a sta în şezut şi ortostatism • Deplasarea prin şi în afara casei • □□ Folosirea mijloacelor de transport • Urcarea şi coborârea scărilor. Concluzii: Retardul mental este o întârziere sau deficienţă a dezvoltării psihice a copilului. coeficient de inteligenţă (IQ) de 25-50. Dar cu ajutor pot să-şi cîştige independenţa să să devină persoane active în societate.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice • Măturarea/aspirarea podelei • □ □îngrijirea animalelor de casă • Mânuirea uneltelor. occiput plat. Copiilor moderat retadaţi le ia mai mult timp să deprindă anumite abilităţi. Cu toate acestea. Sindromul a fost denumit după numele lui Langdon Down. cu anomalii congenitale caracteristice. cu rădăcina ştearsă. globii oculari sunt mici (hipogenezia orbitei). Copiii sever retardaţi. pot rămâne la stadiul mental al sugarului sau copilului mic. Reprezintă o afecţiune genetică ce asociază retardul mental. canale oculare astupate cu lăcrimare aproape permanentă. Comunicarea • Înţelegerea limbajului • Exprimarea sentimentelor şi nevoilor • Cititul şi scrisul • Capacitatea de exprimare a ideilor/gândurilor. Copilul învaţă mai greu şi mai lent decît ceilalţi copii de vârsta sa. scurt. Cu cât începe mai repede stimularea senzitivo-motorie. primul cercetător care a introdus noţiunea de mongoloism datorită faciesului mongoloid al pacienţilor cu acest sindom. cu atât mai evidente sunt progresele. fante palpebrale oblice in sus cu pliu medial (epicantus). Retardul mental nu are un tratament radical. Este considerată a fi cea mai frecventă cauză a dismorfiilor şi deficitului cognitiv la copil. • Anomalii oculare: ochii sunt depărtaţi. Ei vor avea mereu nevoie de o altă persoană care să-i supravegheze şi îngrijească. deşi înaintează în vârstă.

Chiar şi cei cu retard sever reuşesc (dacă sunt ajutaţi perseverent) să deprindă abilităţile de bază ale vieţii şi chiat să înveţe o meserie simplă. 3. limba fisurată. membre scurte. hipodonţie. Mulţi reuşesc să citească şi să scrie. gleznei. polidactilie. • Copilul cu sindrom Down poate dezvolta şi alte probleme ca piciorul plat. • Instabilitatea articulară. Unii copii nu vor reuşi să vorbească niciodată. • Hipogenitalism (penis. testicule mici). afectuoşi şi încrezători în persoanele cu care intercţionează. Prevenirea/corectatea deformărilor.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice situate în inele concentrice la periferia irisului. îmbătrânită prmatur. • Alte manifestări: infecţii recurente respiratorii. uneori jos implantate sau asimetrice. geografică. displazia şoldului. cu dificultăţi de masticaţie şi vorbire. genunchiului. posibil şi la nivelul articulaţiilor cervicale ceea ce poate conduce la compresia măduvei spinale. cataractă. • Anomalii auriculare: urechi mici.hipotonie. periodontită juvenilă. megacolon congenital (maladie Hirschsprung). • Abdomen proeminent. picioare mici. criptorhidie. • Hiperkeratoză palmară şi plantară după vârsta de 5-6 luni. gât scurt. Retardul mental în sindromul Down poate fi uşor. atrofică. pubertate întârziată sau incompletă. atrezie duodenală. şant transvers palmar (simian) la 50% din pacienţi. Stimularea dezvoltării abilităţilor fizice şi mentale. • Anomalii ale scheletului. clinodactilie la degetul 5 al mâinii. Cele 3 direcţii principale ale asistenţei medicale ale copilului cu sindrom Down sunt: 1. Dar vor prezenta o întârziere în deprinderea rostogolirii. poziţiei şezând. Copilul cu sindrom Down poate prezenta mişcări de amplitudine anormală sau dislocări la nivelul şoldului.Staură scurtă (înălţime sub media normală). Prevenirea/profilaxia bolilor infecţioase. cu degete divergente. uneori dezlipire de retină. Copilul cu sindrom Down poate deprinde achiziţiile motorii de bază ale celorlalţi copii. scrot. moderat sau sever. gros. Sunt foarte prietenoşi. hipospadias. • Afectare musculară: . maxilar superior mic şi hipoplazia mandibulei. 2. uneori nelobulate. instabilitate atlantooccipitală. • Defecte congenitale: cardiace. ortostatismului. . leucemie (1%). hipotiroidism (3%). poate avea laxitate ligamentară care conduce la hiperlaxitate articulară. 118 . strabism. mersului sau altor activităţi fizice. late. • Piele uscată. Pot avea o viaţă aproape normală familială şi socială. dinţi inegal implantaţi şi neregulaţi. hipotrofie gingivală. mâini mici. sindactilie. • Exces de piele pe partea posterioară a gâtului. stomatite. erupţie dentară întârziată. cu/fără hernie ombilicală.Copilul cu sindrom Down prezintă tonus muscular diminuat . demenţă presenilă (dezvoltă boala Alzheimer după vârsta de 40 ani). Alţii reuşesc şi deseori prea mult. • Anomalii ale cavităţii bucale: gura mică (aproape permanent întredeschisă) cu limba relativ mare şi protruzată (macroglosie). epilepsie (10%). Manifestările asociate mai includ: • Întârzierea în dezvoltare.

printre care: 1. 119 . desi unii pot fi amelioraţi de fizio.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Recuperarea copilului cu sindrom Down Limitele şi obiectivele recuperării în sindromul Down Rata dezvoltării motorii grosiere la copilul cu sindrom Down este influenţată de o serie de factori.kinetoterapie. Forţa musculară diminuată 4. Membre superioare şi inferioare scurte. Aceşi factori sunt determinaţi genetic dar. Hipotonia musculară 2. nu pot fi corectaţi fundamental. Laxitatea ligamentară 3.

forţa scăzută şi lungimea redusă a membrelor dezvoltând pattern-uri compensatorii de mişcare. şezutul. rotunjirea coloanei şi capul căzut spre umeri. hiperextensia genunchiului.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Atunci. prin posturarea corectă în ortostatism: plantele poziţionate sub şolduri şi pe aceeaşi linie verticală cu genunchii. musculatura slabă şi hipotonă a trunchiului determină apariţia cifozei. Pattern-urile compensatorii uzuale sunt: • Ortostatism şi mers cu şoldul în rotaţie externă. plantele orientate extern. Nu va reuşi niciodată să-şi îndrepte pelvisul şi de aceea nu 100 va reuşi să ţină capul şi coloana drepte. se va fixa. Copilul cu sindrom Down va învăţa să meargă cu picioarele depărtat. Pentru început terapeutul susţine trunchiul superior. apoi asigură suport trunchiului mijlociu. orteze şi ghetuţe ortopedice de corecţie a plantei. slăbiciunea membrului inferior conduc la postura vicioasă a membrului inferior cu şoldul în abducţie şi rotaţie externă. vorbirea şi educaţia sunt abilităţi ce apar mai târziu. primul semn ce apare la copilul ce stă în şezut. conduc la complicaţii ortopedice şi funcţionale. lărgirea bazei de susţinere. Copilul cu sindrom Down învaţă să stea şezând cu bascularea posterioară a bazinului. Centrul de greutate al corpului este deplasat spre partea medială a plantelor. Laxitatea ligamentară. Obiectivul fundamental al recuperării este combaterea/reducerea efectelor pattern-urilor de mişcare compensatorii pe care copilul cu sindrom Down le dezvoltă. picior plat orientat cu vârful în exterior. Mersul şi echilibrul în mers sunt un prim exemplu. Acesta datorită hiperlaxităţii ligamentare şi hipotoniei musculare ce duc la instabilitatea membrelor inferioare. anduranţa la efort va scădea. coloană hiperlordotică). Mersul devine în timp dureros. vor fi afectate funcţional genunchiul şi piciorul. De aceea. • Şezând cu trunchiul cifozat şi pelvisul basculat posterior. rotarea externă a plantei sunt strategii de creştere a stabilităţii. stimularea/dezvoltarea abilităţilor motorii grosiere este un alt obiectiv în recuperarea copilului cu sindrom Down. Scopul recuperării nu este accelerarea ratei cu care copilul achiziţionează abilităţile motorii de bază ale vârstei. Dezvoltarea motorie de fineţe. Recuperarea trebuie să înceapă. ortostatismul şi mersul sunt primele încercări ale copilului în viaţă. genunchii înţepeniţi. Pot fi prevenite prin deprinderea posturilor corecte şi creşterea forţei la nivelul muşchilor corespunzători. dacă persistă. Laxitatea ligmentară. care. în final . Dacă această postură vicioasă persistă. se instalează cifoza cu disfuncţie respiratorie şi reducerea rotaţiei trunchiului. Postura trunchiului este un alt exemplu. Ideea este că acest pattern al ecilibrului este ineficient pentru mers. apoi suport posteroscapular. Scopul este prevenirea apariţiei modalităţilor anormale de mişcare ce tind să compenseze cei 4 factori amintiţi anterior. la tulburări funcţionale. tâtârea. laxitatea ligamentară. genunchi rigizi. • Ortostatism cu accentuarea lordozei fiziologice (abdomen proiectat anterior. însă dezvoltarea locomoţiei: rostogolirea. "Înlăcătarea" genunghiului. Recuperarea trebuie să-l înveţe pe copil postura corectă în şezând prin asigurarea unui sprjin înainte de a reuşi să stea independent. atunci cind copilul este mic. Aria dezvoltării motorii grosiere reprezintă prima "bătălie" a copilului cu viaţa. hipotonia. dacă acest pattern persistă. consecutiv. care este obiectivul fizioterapiei? Copilul cu sindrom Down încearcă să-şi compenseze hipotonia. Aceste modificări conduc la apariţia complicaţiilor ortopedice în adolescenţă şi. cu bază largă de susţinere. pronaţia şi eversia picioarelor.

controlul sfincterian. 2. Se utilizează imitarea. becuri colorate) şi auditiv (meloterapie). auzul şi sensibilitatea tactilă. se îndeamnă. Se ajută numai cât are nevoie. Se face şedinţa de terapie amuzantă/distractivă: întotdeauna se încearcă transformarea activităţilor în joc. tactilă. 9. Se insistă asupra copilului: Se roagă. posturarea corectă şi exerciţiul activ. 2. • Indicaţii practice: 1. eventual transformând-o în joc. Procesele cognitive: observaţia. • Prevină/corecteze pattern-urile de mişcare compensatorii. • Cunoască/înţeleagă fiziopatologia pattern-urilor de mişcare compensatorii. terapeutul 0 execută şi încurajează copilul să o copieze. explora şi juca cu obiectele din jurul lui. îmbrăcatul. 121 • Activităţi de stimulare senzitivo-motorie timpurie . jocul. 7. Relaţionarea cu alte persoane: zâmbitul. Terapeutul copilului cu sindrom Down trebuie să : • Se focalizeze pe prognosticul funcţional îndelungat. Activităţile de bază ale vieţii zilnice: mâncatul. Comunicarea: atenţia. Se foloseşte oglinda pentru a ajuta copilul să-şi cunoască corpul şi să-şi folosească mâinile.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice suport pelvic. Când se antrenează noi abilităţi. Cu cât este mai mic copilul. • Ariile dezvoltării ameliorate prin stimulare senzitivo-motorie: 1. învăţarea apropierii de ceilalţi. 3. Se lasă copilul să execute activ tot ceea ce poate. Se stimulează vizual (lumini. 6. să ia orice doreşte. deciziile cele mai inteligente într-o anume context. apoi deprinderea vorbirii sau altei modalităţi de comunicare (gestuală). în scopul de a experimenta. se oferă un mic premiu dacă a executat corect sau a depus un efort corespunzător. • Să-şi stabilească un plan terapeutic bazat pe tonifierea grupelor musculare deficitare. Aceasta imlică taote mişcările corpului dar şi stimularea senzorială . ajută independenţa copilului. cu atât programul de stimulare va reduce retardul psihomotor. joc şi lucru manual. mers. 4. stabilitatea şi balansul: se antrenează şi ameliorează prin deplasarea copilului. să prindă. râsul. prelucrarea informatiei. • Să se focalizeze pe echilibru. Se încurajează independenţa copilului: să meargă. 5. 8. 4. 6. forţa musculară. apropierea afectivă de alte persoane. 5. Pentru a antrena o mişcare/abilitate nouă. 7. auditivă. permit copilului să cunoască mediul înconjurător. 3. ascultarea. Senzoriul: în special văzul. terapeutul ajută/asistă mişcarea. oferă copilului posibilitatea de a-şi dezvolta forţa musculară şi de a deprinde un aliniament postural corect. clar pronunţate. Mobilitatea. Sprijinul oferit consecutiv la toate aceste nivele. Abilităţile mâinii (prehensiunea): ameliorarea controlului mâinii şi a coordonării vizuale permit copilului să-şi dezvolte numeroase abilităţi.vizuală. Se vorbeşte permanent copilului: Folosind cuvinte simple. băutul. controlul motor. Stimularea senzitivo-motorie timpurie "Stimularea" reprezintă oferirea unei varietăţi de stimuli şi oportunităţi copilului. înţelegerea a ceea ce i se spune. se expică copilului tot ceea ce are de făcut.

Copilul avansează concomitent în mai multe arii de dezvoltare. Rstogolirea implică rotaţia capului şi trunchiului de o parte sau alta. Controlul extremităţii cefalice este necesar înainte ca sugarul să înveţe rostogolirea sau târârea. ce nu sunt încă achiziţionate. cu palmele si degetele deschise. Se ajută copilul mai întâi ridicându-i si rotindu-i capul într-o parte. se poziţionează în decubit ventral şi 1se atrage atenţia cu diverse jucării (stălucitore şi colorate. Activităţi de stimulare a mişcării alterne a membrelor inferioare şi rostogolirii Se poziţionează copilul în decubit dorsal şi terapeutul execută alternativ flexii. Se încearcă stimularea concomitentă a acestor arii. Din fiecare arie se aleg activităţile care îl ajută să performeze mai bine ceea ce poate deja. Apoi se selectează acele activităţi imediat următoare. muzicale etc. se flectează membrul superior de deasupra şi se împinge în direcţia rostogolirii iar copilul va ajunge în decubit ventral. ridicarii în şezut. se poate pune şi pe mingea de reeducare unde se imprimă mişcări antero. Copiii învaţă singuri să se rostogolească. Dacă nu reuşeşte.). se trece la următoarele. apoi se ridică umărul şi truchiul. se determină mai întâi nivelul de dezvoltare neuromotorie a copilului. Activităţi ce stimulează ridicarea capului şi controlul cervical Prima abilitate motorie a copilului este menţinerea dreaptă a capului şi controlul mişcărilor cervicale. apoi se trece la următorul nivel.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Pentru a decide cu ce activitate se începe. Trebuie să i se antreneze un control rezonabil înainte de a trece la învăţarea rostogolirii. 122 .posterioare ale mingii. ortostatism şi mers. se mută jucăria pentru a-i stimula mişcările de rotaţie ale capului şi trunchiului. dar copiii cu retad motor vor învăţa numai cu ajutor. Copilul cu retard în dezvoltare nu prezintă sau are o întâziere în apariţia controlului cefalic. Pentru a încuraja copilul să-şi ridice capul. După ce copilul reuşeşte să aibă aceste abilităţi. Rotaţia trunchiului superior trebuie deprinsă înaintea târârii şi mai apoi a mersului.extensii cu membrele inferioare. I se atrage atenţia cu o jucărie zgomotoasă. Din decubit ventral copilul trebuie sa se mentina pe antebrate.

şi se încurajeză să ia jucăriile plasate de o parte şi alta a ruloului. aceasta favorizand si sprijinul pe cealalta mână si mai apoi miscarea de târâre . i se antrenează reacţia protectoare a bratelor (pe mingea de reeducare).Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Activităţi de stimulare a prehensiunii şi coordonării vizuale a mâinii Majoritatea copiilor se nasc cu reflexul de prindere (grasping palmar). se încurajeză transferul în cealaltă mână. să-şi folosească mâinile pentru sprijin şi în final să aibă un bun echilibru pentru a se putea roti şi apuca jucării. Dacă. copilul trebuie să poată să se ridice din decubit în şezând. Din postura papusii se stimuleaza copilul sa prinda o jucărie cu o mână. apoi la nivelul coapselor. susţinând copilul la nivelul pelvisului. După vârsta de 4 luni devine act motor voluntar. 123 . lateral. longitudinal. Activităţi de stimulare a poziţiei şezând. mingi. Din şezând se oferă diverse jucării cu/fără butoane. controlului şi echilibrului în şezând Pentru a şedea independent. copilul cade. posterior. cuburi. după ce a fost ridicat în şezând. Se poate pune copilul pe rulou. Se poate antrena echilibrul în şezând şi pe minge. şi imprimând mişcări ale mingii anterior.

Dar. dacă copilul nu are echilibru în şezând (nu stă independent). astfel incat copilul inainteaza tarandu-se pe burta. Se pune o jucărie în faţa copilului şi se încurajează să ajungă la ea şi să o apuce. se face miscarea alternativa pentru celalalt membru inferior. celalalt membru fiind asociata cu rotatia externa a unui membru inferior. 124 . nu se trece la antrenarea ortostatismului şi mersului. Activităţi de stimulare a ortostatismului. mersului şi balansului Toate activităţile până la acest nivel pregătesc copilul şi pentru mers. celalalt membru fiind fiind impins usor. kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui membru inferior.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Activităţi de stimulare a târârii şi mersului în patrupedie Se efectueaza din DV dupa ce a fost executată câteva secunde postura papusii.

42(2): 157-65. Cohen WI.53[Medline]. Activităţi de stimulare a jocului Bibliografie: 1. Available at: www. apoi se educa echilibrul unipodal. Pediatr Clin North Am 1992 Feb. W. cu hipotonie musculară sau tulburări de echilibru. et al. Barele paralele de reeducare a mersului pot ajuta copilul. Down Syndrome Q 1996. and neurofibromatosis I). 1(2): 1-10 . Brookes. J. Biomedical concerns in persons with Down Syndrome (Pueschel. 5. eds. 39(1): 25. La copilul mai mare se pot folosi planşete basculante. Cohen. Woolley PV Jr: A developmental assessment chart for non. Chen H. Carey JC: Health supervision and anticipatory guidance for children with genetic disorders (including specific recommendations for trisomy 21. Health care guidelines for individuals with Down Syndrome. Growth 1978 Jun. and Pueschel. trisomy 18. 3.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice Ridicarea în ortostatism: ridicare din sezand la marginea mesei ajutat de terapeut.Activităţi de reeducare a echilibrului in ortostatism: din asezat este ridicat de maini cu picioarele departate. Down Syndrome Quarterly 1(2) 1-10. este inclinat stanga-dreapta (cu sprijin axilar). inainte-inapoi. S. Baltimore 1992 pp 320 2. 1996 125 .denison. să înceapă să meargă. ed: Health care guidelines for individuals with Down syndrome (Down syndrome preventative medical check list).edu/collaborations/dsq/ .) Paul H. 4. apoi singur si activ cu rezistentă.institutionalized Down syndrome children.

Crocker AC. Down Syndrome-An update and review for the primary pediatrician. 81(1): 102-10. Rockville. Boughman JA. 65(7): 103744. 22. 17. Toth T. 16. Am J Obstet Gynecol 1996 Feb. 2: 96-101. 42(4): 339-44[Medline]. 174(2): 612. Am J Med Genet 1996 Jun 14. L. J Assist Reprod Genet 1998 May. (1994). 27. 24. 1991 Cronk C. 18. Buchanan PD. et al: A new human gene from the Down syndrome critical region encodes a proline-rich protein highly expressed in fetal brain and heart. In: Mash E. Health supervision for children with Down Syndrome. North KN: The nature and frequency of cognitive deficits in children with neurofibromatosis type 1. C. Indian Pediatr 2005 Apr. Neill CA. Anesth Clin North Am 1998. 28. Court Brown WM. 15. Hum Mol Genet 1995 Oct. 14. Minn Med 1972 Jun. 1994 Cooley. Fuentes JJ. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 1996. 18. Pediatrics 93(5) 855-859. 102(3): 680-5[Medline]. Lin YC: Cervical spine disease and Down syndrome in pediatric anesthesia. Bradley C. 19. Ferencz C. et al: Sex ratios in fetuses and liveborn infants with autosomal aneuploidy. Mukhopadhyay K: Molecular aspects of down syndrome. (2001). Communication Skills in Children with Down Syndrome: A Guide for Parents. NY: Guilford Press. Bennett F: Effectiveness of early intervention for children with Down syndrome. 50(2): 294302[Medline]. Neurology 2005 Oct 11. 10. 12. 11. 1(7075): 710[Medline]. Anesthesiology 2005 Mar. 23. J Pediatr 1989 Jan. 25. et al: Rapid trisomy diagnosis (21. Gangopadhyay PK. 21. 9. Baikie AG. Shores A. Premier example d'aberration autosomique humaine. Kumin. 1: 41-9. Committee on Genetics. Pa: WB Saunders.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 6. 58(6): 893-7[Medline]. Krantz DA. Todd MM: Cervical spine considerations when anesthetizing patients with Down syndrome. 13. J acobs PA. Huether CA. J ones KL: Recognizable Patterns of Human Malformations. Nadas AS: The clinical course of cardiac disease in Down's syndrome. 4(10): 1935-44 . New York. L. Pritchard MA. ten Bensel RW: Gastrointestinal malformations in Down's Syndrome. et al: Congenital cardiovascular malformations associated with chromosome abnormalities: an epidemiologic study. MD: Woodbine House.6[Medline]. Stoppelman SM. J. 7. Pediatrics 1988 Jan. 114(1): 79-86. Hines S. MD: Woodbine House. Hata T. Treatment of Childhood Disorders. and 13) using fluorescent PCR and short tandem repeats: applications for prenatal diagnosis and preimplantation genetic diagnosis. Handen BL: Mental Retardation. et al: Growth charts for children with Down syndrome: 1 month to 18 years of age. Clinical Pediatrics 30(4): 233-253. Matthews P. Philadelphia. Epstein CJ: The consequences of chromosome imbalance. 7: 31-7[Medline]. Am J Hum Genet 1992 Feb. 126 . 15(5): 26675[Medline]. eds. Lejeune J: Le mongolisme. Knox GE. Martin RL. 1988. Korenberg JR. Greenwood RD. Lancet 1959 Apr 4. Larsen JW. Findlay I. Planas AM. 20. 8. Hyman SL. Barkley RA. Nandagopal K. Strong JA: The somatic chromosomes in mongolism. Macri JN: First-trimester Down syndrome screening: free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy. and Graham. 26. 1998: 369-415.associated plasma protein A. Pediatrics 1976 Dec. Disteche CM: Down syndrome: molecular mapping of the congenital heart disease and duodenal stenosis. Am J Med Genet Suppl 1990. 2nd ed. 63(3): 492-500[Medline]. Dutta S. Kumin. Pueschel SM. Classroom Language Skills for Children with Down Syndrome: A Guide for Parents and Teachers. Ann Genet 1959. 55(6): 542-4[Medline]. 16: 911-23. Bethesda.

New York. 2: 90-5. 131(1): 29-33. Zuberbuhler JR. et al: A controlled study of cognitive deficits in children with chronic Lyme disease. S. P. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001. Pueschel SM: Young people with Down syndrome: transition from childhood to adulthood. 127 .Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 29. Down syndrome. 31. Hankins G. Lyon GR. Am J Med Genet Suppl 1990.200[Medline]. P. Hum Reprod 1998 Feb. Tager FA. 1997: 540. Ment Retard Dev Disab Res Rev 1996. Psychiatric disorders in persons with Down Syndrome. Pueschel SM. New York. 43. 1982. eds. Nicol T. U.S. 37. 51. J Child Neurol 2005 Feb. Treatment of Childhood Disorders. Uchida IA: Cardiac malformation in mongolism: a prospective study of 184 mongoloid children. 1996: 449-65. 7: 38-51[Medline]. 2nd ed. Rowe RD. 50. Cohen DJ: Diagnosis and classification of autism and related conditions: Consensus and issues. 85(4): 376. Bethesda. Preventive Services Task Force: Screening for Down syndrome. Petersen MB: Origin and mechanisms of non-disjunction in human autosomal trisomies. 42. Gilbert-Barness EF: Reflections on the pathogenesis of Down syndrome. MD: Woodbine House. Am J Dis Child 1977 Jan. Keilp J. and Accardo. NY: John Wiley & Sons. 123(1): S9-12[Medline]. 33. et al: Understanding the mechanism(s) of mosaic trisomy 21 by using DNA polymorphism analysis [published erratum appears in Am J Hum Genet 1994 Jul. 45. Myers. 47. Volkmar FR. 35. 34. 20(2): 102-7 48. 38. 4th ed. 47(5): 197. Trommelen JC. Rynders JE: Down Syndrome: Advances in Biomedicine and the Behavioral Sciences. vii. Wolters C. Klin A. N. and Capone. A. 2nd ed. (Capute. 46. Ment Retard Dev Disab Res Rev 1996. Mathews RA.55(1):217]. G. Fallon BA. Am J Med Genet 1999 Aug 6. (1995). 1991 32. Park SC. Fineberg-Buchner C. Avramopoulos D. 2001. Pueschel SM: Clinical aspects of Down syndrome from infancy to adulthood. Brookes. Journal of Nervous and Mental Disease 179:609-613. Baltimore 1996 p 221-244 41. Ment Retard Dev Disab Res Rev 1996. Roizen NJ: Down syndrome and associated medical disorders. Rose NC: Pregnancy screening and prenatal diagnosis of fetal Down syndrome. Van Buggenhout GJ. and Pueschel. eds. Steen RG. Blouin JL. 13(2): 313-9[Medline][Full Text]. Rogers. In Developmental Disabilities in Infancy and Childhood Vol II. 13(2): 345-58. P. Oelwein. Am J Med Genet Suppl 1990. Opitz JM. 39. Nicolaidis P. 40. 2nd ed. 2nd Ed. Inc.) Paul H. MA: Ware. Barkley RA. Schoenmaker A. 30. Am J Med 1961 Nov. San Diego. In: Mash E. eds. Marino B: Congenital heart disease in patients with Down's syndrome: anatomic and genetic aspects. Calif: Jerome Sattler Publisher. Roizen NJ: Medical care and monitoring for the adolescent with Down syndrome. 2: 80-4. Cambridge. 49. Rozien. Sattler JM: Assessment of Children: Cognitive Applications. Adolesc Med 2002 Jun. 1998: 468-500. B. NY: Guilford Press. 36. Teaching Reading to Children with Down Syndrome: A Guide for Parents and Teachers. Biomed Pharmacother 1993. 54(3): 47381[Medline]. et al: Down syndrome in a population of elderly mentally retarded patients: genetic-diagnostic survey and implications for medical care. Pangalos C. Roizen NJ. Baltimore. In: Guide to Clinical Preventive Services. MD: Lippincott. 2: 85-9. Handbook of autism and pervasive developmental disorders. Blondis TA: Hearing loss in children with Down syndrome. 31: 726-35. 7: 52-6. J Pediatr 1993 Jul. et al: Cognitive deficits in children with sickle cell disease. Volmar F. Williams & Wilkins. 13(4): 500-7. Cutting LE: Learning Disabilities. et al: Down syndrome with congenital heart malformation. In: Cohen DJ. Am J Hum Genet 1994 Mar. 44.84[Medline].

(1991). Barker SE. 128(6): 797804[Medline]. 1990 58. 53. Kennard A. T. 4(4): 181-246.). Gross Motor Skills in Children with Down Syndrome: A Guide for Parents and Professionals. Hassold. Suppl. 1996. Wishart. Wells GL. Finley SC. American Journal of Medical Genetics. et al: Congenital heart disease in infants with Down's syndrome. Development and Education. Wisniewski HM: Aging and Alzheimer's disease in Down syndrome: clinical and pathological changes. J. Lott. St. Wish art. (1995). 38. Schor D: Disorders of mental development. Inc. & D. Cognitive Abilities in Children with Down Syndrome: Developmental Instability and Motivational Deficits.Kinetoterapia în afecţiuni pediatrice 52. and cortical dysgenesis. Mo: Mosby. Hackshaw A. Br J Haematol 2005 Mar. 59. Down Syndrome children often have brain with maturation delay. J. Disorders of Development and Learning: A Practical Guide to Assessment and Management. Wolraich ML. et al: Acute leukaemia in children with Down syndrome: a population-based Nordic study. Louis. South Med J 1994 Jul. T. 56.5(3):166]. 2nd ed. Taking the initiative in learning: a developmental investigation of infants with Down syndrome. Wald NJ. 128 . Epstein. 54. MD: Woodbine House. J Med Screen 1997. Patterson (Eds. Gustafsson G. 7:274-281. Zeller B. 57. 27-44. G. Wisnewski. In: Wolraich M. Zigman W. L. P. retardation of growth. (1997). Forestier E. In: C. I.5(2):110 and 1998. Bethesda. K. International Journal of Disability. Nadel. Silverman W. Winders. 55. McGuire A: Antenatal screening for Down's syndrome [published erratum appears in J Med Screen 1998. 87(7): 724-7[Medline]. 2: 73-9. New York: Wiley-Liss. Etiology and Pathogenesis of Down Syndrome. Ment Retard Dev Disab Res Rev 1996. ed. J. 60. G.