INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

Secretara de Servicios Educativos

Direccin de Servicios Estudiantiles
FORMATO DE REPORTE DE INGRESOS Y EGRESOS
FECHA:

PROGRAMA DE BECA:

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

UNIDAD ACADMICA

NOMBRE (S)

TELFONO CON CLAVE LADA

TELFONO CELULAR

DATOS DEL INGRESO FAMILIAR

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

ESTADO CIVIL INGRESOS

MENSUALES

OCUPACIN

TOTAL INGRESO MENSUAL FAMILIAR

CONCEPTO

DATOS DEL EGRESO FAMILIAR

MONTO
CONCEPTO

RENTA Y/O HIPOTECA

GAS

LUZ

ALIMENTACIN

AGUA

TRANSPORTACIN

PREDIAL

CELULARES
OTRO TIPO DE EGRESOS

TELFONO

(ENTRETENIMIENTO, COLEGIATURAS, ESTUDIOS

ADICIONALES, TELEVISIN DE PAGA, ETC)

MONTO

Bajo protesta de decir verdad, el alumno manifiesta que la

informacin contenida en este formato es verdica, y que
no es beneficiario de ningn otro programa de apoyo
econmico otorgado para su educacin, en caso de ser
necesario el (los) integrante(s) del Subcomit de Becas
de la Unidad Acadmica, podrn solicitar la
documentacin comprobatoria que ampare lo declarado
en el presente documento; de comprobarse falsedad en
los datos aqui presentados, se proceder a la aplicacin
de lo establecido en el Reglamento de Becas para
alumnos del Instituto Politcnico Nacional, as como en
las Bases y Lineamientos para la Operacin de los
Programas de Becas para el Nivel Medio Superior y
Superior, las Reglas de Operacin de cada Programa de
Becas y/o lo establecido en el propio Programa.

TOTAL EGRESO MENSUAL FAMILIAR

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LA INFORMACIN

SELLO DE LA UA