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Courriel : __________________________
SECTION 2 - Dclaration
1. Je comprends quune licence de comptition mise par Karting Qubec est un privilge et non un droit.
2. Je comprends que toute fausse information donne dans cette demande de licence peut entraner une
sanction disciplinaire allant jusquau retrait de ma licence.
3. Jaccepte dtre li au Code Sportif International de la Fdration Internationale de lAutomobile, la
rglementation de Karting Qubec et jaffirme que je ne ferai rien qui pourrait discrditer le sport
automobile ni commettre aucun acte qui pourrait porter prjudice au sport automobile en gnral et je
comprends que sil marrivait de ne pas respecter cette rgle, une action disciplinaire pourrait tre
entreprise mon gard.
4. Je mengage ne consommer aucune drogue considre illgale ou consommer dalcool avant ou
durant les essais libres ou un vnement.
Signature du demandeur:
Date:
Approbation du CLUB
Date:
Signature :
Lien:
Date:
Signature
Catgorie
Grade
Club E
45.00$
Club E
45.00$
Club E
45.00$
Club E
45.00$
Montant
Veuillez indiquer votre choix de numro de comptition. Un numro ne peut appartenir qu un seul
comptiteur Le numro dun comptiteur dans une classe lui appartient tant quil participe cette mme
classe.
er
1 choix
Classes
2 choix
Des frais de 50.00$ vous seront facturs pour tout chque retourn et entranera automatiquement la suspension de
votre licence.
Tous les documents doivent tre signs et les copies des originaux envoys :
KARTING QUBEC
737, DE TONNANCOUR,
TROIS-RIVIRES, QC G9A 4P5
AP0____
KARTING QUBEC
Dclaration mdicale volontaire 2016
tout moment Karting Qubec se rserve le droit de dexiger un examen mdical pratiqu par un mdecin en exercice pour toute demande
de licence.
Le pilote ne doit participer aucune comptition sauf sil satisfait, et continue de satisfaire, aux exigences mdicales de la licence de
comptition dcrites dans la rglementation sportive de Karting Qubec.
Demandeur de moins de 50 ans
la date de la demande de licence de comptition, le pilote doit soumettre une Dclaration Mdicale Volontaire dment complte et
signe. Si le demandeur est mineur la Dclaration Mdicale Volontaire doit aussi tre signe par un parent ou son tuteur.
Demandeur de 50 ans ou plus
Tout demandeur dune licence de comptition g de 50 ans et plus doit passer un examen mdical, pratiqu par un mdecin en exercice,
tous les deux ans.
Adresse:
Ville:
Occupation:
Province:
Femme
Sexe: Homme
Portez vous des lunettes ou lentilles
cornenes?
Code Postal:
Conditions
Oui
Non
Oui
Oui
Conditions
Non
Non
Toute condition mdicale qui pourrait affecter votre habilit comptitionner doit immdiatement tre reporte Karting
Qubec et votre club.
Commentaires:
Je certifie que les renseignements indiqus ci-haut sont vridiques et jour. Je donne la permission tout centre hospitalier,
institution de sant et mdecin de divulguer toute information mdicale mon sujet, et donne lautorisation Qubec Karting
de solliciter toute information mdicale me concernant.
Signature du demandeur: _________________________________ Nom :
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Date : (jj-mm-aaaa)
Titre :
Date : (jj-