You are on page 1of 14

SUBIECTE GINECO

EX PRACTIC
1. Bazinul osos Stramtoarea sup (delimitari si dimensiuni)
Delimitari:
- Are 2 jumatati:
o Jumatatea anterioara sau arcul anerior
Are forma regulata
Raza de 6 cm
o Jumatatea posterioara
Este deformata de promontoriu si comporta de fiecare
parte in fata artic sacroiliace cate o depresiune numita
Sinusul saro-iliac
Diametre
- Anteroposterior
o Promonto-subpubian = 11 cm
o .Retro-pubian = 10,8 cm
Se mai numeste :
diametrul util
diam promonto-pubian minim
- Transverse
o maxim = 13,5 cm (nu este utilizabil)
o median = 12,5-13 cm (este util)
- Oblice
(merg pe la emineta ileopectinee pana la simfiza sacro-iliaca de partea
opusa
Reprezinta aria de angajare stg/dr)

o oblic stg = 12-12.5cm (cel mai utilizat)


o oblic dr
2. Bazinul osos - Stramtoarea medie (excavatia pelvina)
Delimitari:
- Peretele ant
o Fata posterioara a simfizei pubiene,
o corpul pubelui,
o punctul retropubian
- Peretele posterior
o Fata ant a sacrului si coccisului
- Peretii laterali
o Cotil
o Fata int a ischionului
- Este impartita in doua etaje de catre stramtoarea mijlocie

Diametre:
Toate diametrele sunt de aprox 11 cm
Stramtoarea mijlocie
- La nivelul spinelor ischiatice
- Prezinta diametrul transver de 10.5-10.8 cm
- Este cea care imparte excavatia in 2 etaje
3. Pelvimetrie externa (repere si dimensiuni)
- bispinos masurat ntre spinele iliace anterosuperioare este de
24 cm;
- bicret msurat ntre crestele iliace este de 28 cm;
- bitrohanterian este de 32 cm;
- anteroposterior Badeloque ntre apofiza spinoas a vertebrei L5
i marginea supereioar a simfizei pubiene msoar 20 cm.
Pelvimetrie interna

Strmtoarea superiaoar:

o promontosuprapubian sau conjugata anatomic este de 11


cm;

o promontomipubian sau conjugata vera este de 10,8 cm;


o oblic ntre eminenta ileopectinee i articulatia sacroiliaca:
cel stng msoara 12,5 cm,
cel drept 12 cm;
o transvers maxim ntre punctele cele mai departate ale
liniilor nenumite este de 13,5 cm;

o transvers median la egal distana ntre promontoriu i


simfiz msoar 12,8 cm;

o transvers anterior ntre eminenele iliopectinee este de 12


cm;

o arcul anterior al strmtorii superioare are o raz de 6,5 cm;


o liniile nenumite se urmresc pe 2/3 anterioare
-

Strmtoarea mijlocie:

o l anteroposterior ntre S3 i marginea inferioar este de


11,8 cm

o biischiatic este de 10,8 cm.


-

Strmtoarea inferioar reprezint orificiul de ieire al excavaiei

o unghiul arcadei pubiene msoar 60 grade


2

o sacrosubpubian ntre vrful sacrului i marginea inferioar


a simfizei pubiene msoar 11,5 cm

o coccisubpubian ntre vrful coccisului i marginea


inferioar a simfizei pubiene msoar 9,9 cm

o transvers ntre tuberozittile ischiatice este de 11 cm.


4. Diametrele craniului fetal
- Diametrele antero-posterioare
o occipito-mentonier = 13.5 cm
cel mai mare diametru al craniului fetal
de la extremitatea occiputului pana la varful
mentonului
o occiputo-frontal = 12 cm
de la occiput pana la baza nasului
o suboccipute-bregmatic = 9.5cm
de la baza occioutului la mijlocul bregmei
cel mai mic diametru al craniului fetal
o submento-bregmatic = 9.5 cm
de la mijlocul bremei pana sub menton
- Diametrele trasnverse
o biparietal = 9.5 cm
uneste extremitatile boselor parietale
o bitemporal = 8 cm
uneste cele doua bose temporale
- Circumferintele craniului
o Marea circumferinta occipito frontala = 38 cm
o Mica circumferinta suboccipito bregmatica = 32 cm
5. Evaluarea coborarii craniului fetal in bazinul matern
6. Mecanismul nasterii in prezentatia craniana flectata
- Mecanismul naterii reprezint modalitatea prin care mobilul
fetal, ovoidal i cu plasticitate medie, traverseaz excavaia
pelvin, uor neregulat, caracterizat de un ax principal curb,
convex spre sacru, i de faptul c, la diferite niveluri, diametrele
utile maxime sunt orientate diferit.
- Se descriu 3 timpi mecanici principali ai naterii, fiecare cu unul
sau mai muli timpi complementari:
1. Angajarea cu timp complementar flexia craniului
2. Coborrea cu timp complementar rotaia intern,
3. Degajarea cu timpi complementari deflexiunea
4. Rotaia extern.
- Acest mecanism al naterii n trei timpi are loc dup realizarea
unui timp preliminar Acomodarea craniului n pelvis, cu timp
complementar Orientarea
3

7. Asistenta la nastere in prezentatie craniana


- Asistena naterii n prezentaie cranian flectat reprezint cel
mai comun i cel mai important act din practica obstetrical.
- n perioada de dilataie, este indicat dirijarea activ a travaliului,
sub analgezie peridural.
- n perioada de expulzie, operatorul trebuie s ajute activ naterea
craniului i a umerilor. o n perioada a treia (delivrena) este
recomandat managementul activ: administrare de uterotonice;
clamparea precoce a CO; traciunea controlat a CO.
8. Timpii nasterii in prezentatie craniana

9. Mecanismul nasterii in prezentatie pelviana


Mecanismul naterii cuprinde micrile pasive pe care le execut
unul dup altul cele trei segmente ale ftului: pelvis, trunchi i
craniul fetal realiznd astfel trei nateri succesive cu cte trei
timpi fiecare.
Pelvisul fetal
- fiind separat de umeri printr-o distan mai mare dect nalimea
bazinului va executa cei trei timpi ai naterii independent de
celelalte segmente (mecanism disociat), iar capul i trunchiul
legate prin gt execut micrile solidar (mecanism asociat).
Timpii naterii pelvisului n prezentaie pelvian (mecanism
disociat)
Timpul I angajarea pelvisului
- Angajarea cu timp complementar acomodarea la strmtoarea
superioar (SS) se face dup reducerea diametrelor prezentaiei
(prin turtirea prilor ce compun prezentaia), prin aezarea la SS
cu diametrul bitrohanterian i cel sacro-pretibial n diametrele
oblice ale SS.
Timpul II coborrea pelvisului
- Se realizeaz n aceeai orientare, iar rotaia intern se realizeaz
cnd pelvisul a atins planeul perineal. Punctul de reper (sacrul)
roteaz cu 450 din anterior spre posterior (invers dect la
prezentaia occipital), aezndu-se n diametrul transvers iar
diametrul bitrohanterian trece n diametrul antero-posterior.
Timpul III degajarea pelvisului
- oldul anterior, situat sub simfiz, progreseaz i apare la vulv,
oldul posterior destinde perineul, apoi prin deschiderea orificiului
vulvar se degajeaz i oldul posterior. Degajarea pelvisului este
posibil datorit inflexiunii laterale a trunchiului fetal, n lungul
axei obstetricale. Inflexiunea este uor de realizat n pelviana
complet, dar poate fi jenat n cazul pelvienei modul feselor, n
care membrele inferioare acioneaz ca atele.
5

Dup degajarea pelvisului urmeaz


Angajarea umerilor
- la SS cu diametrul biacromial ntr-un diametru oblic.
- Coborrea umerilor se face progresiv i la strmtoarea inferioar
(SI) execut micarea de rotaie intern care aduce un umr
direct sub simfiza pubian i pe cellalt n concavitatea sacrului.
- Umrul anterior se degajeaz primul, apoi cel posterior. n mod
normal, o dat cu umerii se degaj i membrele superioare.
Angajarea craniului fetal
- se face ntr-un diametru oblic (opus diametrului de angajare a
umerilor)
- Craniul coboar i se roteaz aducnd spatele fetal sub simfiz.
Degajarea craniului:
- subocciputul ia punct fix de sprijin sub simfiz iar craniul se
flecteaz aprnd succesiv: menton, gur, nas, frunte, bregma i
occiput
10.
Asistenta la nastere in prezentatie pelviana
Manevra Mauriceau
- Este o manevra de degajare a craniului
o dup degajarea umerilor, ftul se aeaz clare pe
mna obstetricianului care privete cu faa palmar
faa ventral a ftului
o aceast mn este introdus n vagin, cu indexul i
mediusul n gura ftului
o cealalt mn se aeaz cu indexul i mediusul ca o
furc pe umerii copilului
o printr-o traciune blnd dar susinut, n timp ce un
ajutor mpinge craniul transabdominal suprasimfizar,
se degaj craniul din urm

11.
Asistenta la nastere in prezentatie pelviana
Degajarea manuala Bracht
- degajarea umerilor se face n diametrul transvers i nu n
cel antero-posterior, ca n naterea spontan :
- naterea decurge spontan pn la unghiul inferior al
omoplailor (n momentul apariiei ombilicului se face ans
de cordon n scopul evitrii smulgerii CO din inseria lui
ombilical )
- n momentul apariiei omoplailor se prinde ftul cu
ambele mini (policele pe coaps i celelate degete pe
sacru, coapsele fiind flectate pe abdomen) i se
accentueaz lordoza fetal ncurbnd ftul n jurul simfizei
mamei n timp ce un ajutor apas craniul transabdominal
suprasimfizar

12.
Manevrele Leopold
- Reprezint o tehnic de examinare prin palpare abdominal a
uterului gravid i a ftului prin care se pot aprecia:
prezentaia;
gradul de angajare al prezentaiei;
greutatea fetal;
prezentaia celui de-al doilea ft n sarcina
gemelar;
starea segmentului n timpul travaliului.
Manevra I:
examinatorul, la marginea patului i cu faa spre pacient
releveaz conturul uterin i palpeaz cu ambele mini fundul
uterin pentru identificarea polului fetal situat la acest nivel.
Pelvisul este mare, neregulat; craniul este dur, rotund, mai uor
mobilizabil i balotabil.

Manevra II:
- cu minile plasate de o parte i cealalt a abdomenului matern se
apreciaz poziia spatelui fetal: structur, dur, rezistent, unind
cei doi poli fetali. De partea opus se palpeaz prile mici fetale mai multe, neregulate i mobile.

Manevra III:
- cu o mn examinatorul prinde, ntre police i restul degetelor,
abdomenul inferior deasupra pubisului i identific prezentaia (ca
la manevra I), apreciind gradul su de angajare. n cazul
prezentaiei craniene neangajate, flectate, proeminena cefalic
este de aceeai parte cu prile mici fetale; n cazul prezentaiei
deflectate, ea este de aceeai parte cu spatele fetal. n cazul
prezentaiei craniene angajate se palpeaz umrul anterior.

Manevra IV:
- cu faa spre pelvisul (picioarele) pacientei i marginile cubitale
(palmele) ambelor mini de o parte i de alta a abdomenului
inferior, cu vrfurile degetelor orientate ctre strmtoarea
superioar, se identific polul fetal de la acest nivel. n cazul
prezentaiei craniene o mn este oprit mai devreme dect
cealalt de un corp rotund, dur. Elementele sunt similare celor
descrise n manevra III. Uurina cu care proeminena este simit
indic gradul de angajare.

13.
Elemente de monitorizare a gravidei in sala de nasteri
- msurarea nlimii i greutii gravidei,
- a tensiunii arteriale;
8

- se evalueaz rapid starea general a gravidei (echilibrat sau nu),


- se identific eventualele situaii de urgen (sngerare
important, hipertensiune cu semne premonitorii pentru
instalarea unui acces eclamptic);
- recoltarea probelor biologice uzuale (gler col pentru culturi, urin
pentru examen sumar, snge);
- se noteaz pierderile de snge sau de lichid amniotic, constatate
n cursul manevrelor de recoltare;
- se examineaz gravida i ftul
- palparea abdominal;
- tueul vaginal;
- auscultaia cu stetoscop obstetrical a btilor cordului fetal (BCF);
- monitorizarea fetal extern i, eventual, intern.

Monitorizarea fetal:

o Monitorizarea Intermitent
n cazul sarcinilor considerate fr risc,.
BCF se ascult n intervalul dintre contracii,
la 30 de minute la debutul travaliului,
la 15 minute n travaliul avansat,
dup ce s-au rupt membranele,
dup fiecare contracie,
n expulzie.
o Monitorizarea Fetal Continu
n sarcinile cu risc (restricie de cretere, fei macrosomi
la mame diabetice),

n cazurile n care testul de stres la admitere n travaliu


a fost pozitiv (prima nregistrare cardiotocografic a
avut modificri), sau dup documentarea semnelor de
suferin fetal n travaliu, este necesar.

Monitorizarea electronic cardiotocografic are unele


avantaje fa de monitorizarea clinic:

este mai comod i reproductibil,


activitatea uterin este nregistrat n paralel cu
activitatea cardiac fetal i astfel poate fi evaluat
rspunsul fetal la contracii (deceleraiile cordului
9

fetal au semnificaie i prognostic diferite, n


funcie de relaia pe care o prezint cu contraciile
uterine; din acest punct de vedere, deceleraiile
pot fi: precoce, variabil sau tardive).
- Principalii parametri, care trebuie obligatoriu urmrii pe toat
perioada n care gravida se afl n sala de nateri,

Acestea sunt, de fapt, componentele partogramei, documentul


principal al foii de observaie obstetrical, care red grafic
evoluia dinamic global a travaliului.
Completarea partogramei ncepe n momentul admiterii gravidei
n sala de natere i se ncheie dup delivren.

14.

Monitorizarea Lauzei in lauzia imediata (in primele 24


de ore de la nastere)
Parametrii urmariti
o TA,AV,
o diureza,temperatura,
o Hb;
o involutia uterina (1,5-2 cm/zi);
o lohii:

cantitate,
aspect,
culoare,
miros;
10

o
o
o
o
o
o

prima mictiune in primele 4 ore postpartum;


tranzit reluat la 48 ore postpartum;
cicatrizarea plagii perineale;
instalarea lactatiei;
igiena locala plaga perineala si a sanilor;
mobilizarea precoce care scade incidenta accidentelor
tromboembolice;
15.
Interpretarea unui traseu CTG
Elementele componente ale unui traseu sunt:
1. Activitatea cardiaca (ritmul) de baza
Cuprinde:
o Frecventa
o Variabilitatea
o Aritmii fetale
o Frecventa medie:

2.
o
o

pe msura maturrii fetale frecventa cardiaca scade:


valori normale 34 40 sptmni: 110 160 bpm;
bradicardie: < 110bpm; tahicardie: > 160bpm.
Variabilitatea ritmului de baza este un index de baza al
activitii cardiace, aflata sub controlul sistemului
simpatic/parasimpatic al nodului sino-atrial.
Se apreciaz: variabilitatea pe termen scurt (beat-tobeat); variabilitatea pe termen lung: > 1 minut.
Reducerea/disparitia variabilitatii poate indica un ft
afectat grav i este general acceptat ca cel mai fidel
semn al compromiterii fetale.
Traseul sinusoidal apare n cazul anemiei fetale severe,
indiferent de cauza acesteia

Modificri periodice ale FHR


Reprezint devieri de la ritmul de baza, descrise n legtura
cu activitatea contractil uterina
Acceleraii:

creteri abrupte ale frecventei cardiace > 15 bpm cu o


durata peste 15 sec.
Pot fi determinate de:

micri fetale
11

contracii uterine
examinare genitala
ocluzie de cordon (iniial).

Prezenta a minim 2 acceleraii pe o nregistrare de 20


min. n absenta deceleraiilor traduce starea de
sntate fetal.
Deceleraii:

reducerea frecventei cardiace cu minim 15 bpm pe o


durata peste 15 sec.
Raportate la debutul contraciilor, deceleraiile pot fi de
mai multe tipuri

12

13

14