Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP)

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &
PENGARAHAN
Dr.
Luwiharsih,MSc
luwi-tkp-edit 16 Agustus
dr Luwiharsih, MSc
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 2015
PENDIDIKAN
SI Fakultas Kedokteran Unair
SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Ditjen Yanmed
Kemkes ( 2005 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Ditjen Yanmed Kemkes
( 2001 2005 )
o Ka Sub Dit Perijinan dan Akreditasi RS, Ditjen
Yanmed Kemkes (1995 2001)
GAMBARAN UMUM
Memberikan pelayanan
prima kepada pasien
menuntut kepemimpinan
yang efektif.
KEPEMIMPINAN DI RS
Badan Pengelola/
Governing Board/
Badan yg Mewakili
Pemilik
Pimpinan RS (Direksi)
dan Para Pimpinan di
RS
Pimpinan Departemen/
Unit/Instalasi
Badan
Pengelola/
Governing
Board/
Badan yg
Mewakili Pemilik
Pimpinan RS
Pimpinan
(Direksi) dan Para
Departemen/
Pimpinan di RS
Unit/Instalasi
Peran, tugas, tanggung jawab

dan wewenang harus jelas
Komunikasi dan integrasi

kegiatan meningkat
Pelayanan prima di RS
Tata kelola
1.4; 1.5)
FOKU
S
AREA
(TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3;
Kepemimpinan RS
(TKP 2;
3; 3.1; 3.2; 3.2.1; 3.3; 3.3.1; 3.3.2;
3.4; 3.5; 4)
Pengarahan
(TKP 5; 5.1;
5.1.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5)
Etika organisasi
(TKP 5; 5.1;
5.1.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5)
TATA KELOLA
TATA KELOLA
TATA
KELOLA
Mengatur :
Badan
Pengelola/
Governing
Board/
Badan yg
Mewakili
Pemilik
- Direksi PT
- Pengurus
Yayasan
- Dewan
Pengawas
?
- Lainnya
PEMILIK RS
Badan
pengelola
Direktur
Utama RS
TATA K E L O L A
RUMAH
SAKI T
Standar TKP. 1
Tanggung jawab dan akuntabilitas
(badan-) pengelola digambarkan di
dalam peraturan internal (bylaws),
kebijakan dan prosedur, atau dokumen
serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan
akuntabilitas dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1

1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola diuraikan
dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung
jawab utk memimpin/mengendalikan & mengelola
diidentifikasi dng jabatan atau nama
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola
dimuat dalam dokumen tersebut
3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan
pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria
yang terkait.
4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/
pengelolaan (badan pengelola) pimpinan
DOKUMEN TKP 1
EP
EP 1
DOKUMEN
Struktur organisasi Badan Pengelola/Governing
Board/ Badan yg Mewakili Pemilik Direksi
PT/Pengurus yayasan/Dewan Pengawas/dll
EP 2
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)

pengelola HBL/AD-ART PT/AD-ART
Yayasan/Ketentuan lainnya ada penjelasan &
akuntabilitas badan pengelola
EP 3
Ketentuan penilaian kinerja badan pengelola oleh

pemilik RS ketentuan penilaian kinerja Direksi
PT/Pengurus yayasan /Dewan Pengawas/dll
EP 4
Dokumen hasil penilaian kinerja Direksi PT/Pengurus

yayasan/Dewan Pengawas/dll
BAGAIMANA STRUKTUR
ORGANISASI BADAN PENGELOLA
RS ?
Sesuai bentuk badan hukum

kepemilikan RS
pemerintah/PT/Yayasan/Lainn
ya
SK Struktur organisasi dari
Pemilik
Bagaimana
tanggung
jawab &
akuntabilitas
badan
pengelola ?
Lihat TKP 1
sampai dengan
TKP 1.5
(tanggung jawab
& akuntabilitas
badan pengelola)
Bagaimana
ketentuan
penilaian
kinerja badan
pengelola ?
Sesuai dengan
ketentuan yg
ada di pemilik
RS
Standar TKP 1.1.

Mereka yang bertanggung
jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas
misi rumah sakit dan
mengumumkannya kepada
masyarakat
Elemen Penilaian TKP 1.1.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas
tata kelola, memberikan persetujuan
atas misi RS
2. Mereka yg bertanggung jawab atas
tata kelola, menjamin adanya review
berkala thd misi RS
tata kelola, mengumumkan misi
rumah sakit ke
publik.
TANGGUNG JAWAB BADAN

Tanggung
PENGELOLA
1. Memberikan
jawab badan
persetujuan atas misi
pengelola
dapat diatur
RS
2. Menjamin adanya
review berkala thd misi

RS
di HBL/ADART PT/ADART
Yayasan/Ke-
3. Mengumumkan misi RS
ke publik.
tentuan
lainnya dari
pemilik
DOKUMEN TKP 1.1

EP
EP
1
EP
2
EP
3
REGULASI
IMPLEMENTASI
Dokumen yang harus ada
Visi-Misi yang sudah
HBL/AD-ART PT/AD-ART
disetujui oleh pemilik
Yayasan/Ketentuan lainnya Bukti dokumen review

visi misi yang dihadiri
dari pemilik yang
pemilik
didalamnya ada ketentuan Bukti sosialisasi Visi Misi
tanggung jawab badan
oleh pemilik bila
pengelola seperti yang
tanggung jawab ini
diminta di TKP 1.1 EP 1
dilakukan oleh Pimpinan
sampai dengan EP 3.
RS maka agar diatur di

kebijakan pendelegasian
kewenangan seperti yg
Standar TKP 1.2.

memberikan persetujuan atas
kebijakan dan rencana untuk
menjalankan rumah sakit

1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan
rencana manajemen RS, maupun kebijakan & prosedur
operasional
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan
didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam
kebijakan dan prosedur tentang tata kelola
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit
dan program yang terkait dengan pendidikan para
profesional kesehatan serta penelitian, kemudian
memberikan pengawasan
terhadap mutu program.

PENGELOLA
4. Memberikan persetujuan renstra
5. Memberikan persetujuan rencana manajemen RS
(RKA/RBA)
6. Membuat kebijakan dan prosedur tata kelola
termasuk pendelegasian kewenangan
7. Memberikan persetujuan strategi dan program
pendidikan dan penelitian profesi kesehatan,
termasuk pengawasan mutu program TDD untuk
yg bukan RS Pendidikan dan bukan sebagai lahan
pendidikan
DOKUMEN TKP 1.2

EP
EP 1
DOKUMEN REGULASI
Dokumen yg hrs ada
disetujui badan
Yayasan/Ketentuan
pengelola
-
RKA yg sudah
didalamnya ada
disetujui badan
pengelola
Contoh :
pendelegasian
kewenangan
sampai dengan EP 3.
EP 3
Renstra yg sudah
HBL/ AD-ART PT/AD-ART

lainnya yang
EP 2
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
Kebijakan & prosedur
Program diklat yg sudah
tata kelola, termasuk
disetujui telah disetujui
pendele gasian
Standar TKP 1.3.

Mereka yang bertanggung jawab
atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas anggaran
belanja dan alokasi sumber daya
yang dibutuhkan untuk mencapai
misi rumah sakit

atas modal (capital) dan anggaran
operasional RS
tata kelola, mengalokasikan sumber
daya yang dibutuhkan untuk
mencapai misi
RS
TANGGUNG JAWAB BADAN PENGELOLA
8. memberikan persetujuan atas

anggaran modal (capital) dan
anggaran operasional RS
9. mengalokasikan sumber daya
yang dibutuhkan untuk
mencapai misi RS
DOKUMEN TKP 1.3
EP
DOKUMEN REGULASI
EP 1 Dokumen yg hrs ada

HBL/ AD-ART PT/ADART
Yayasan/Ketentuan
lainnya yang
didalamnya ada
tanggung jawab
badan pengelola
EP 2 seperti yang diminta
di TKP 1.3 EP 1
sampai dengan EP 2.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
Rencana anggaran g
disetujui
Standar TKP 1.4.

menetapkan para manajer
senior atau direktur rumah
sakit

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, menetapkan manajer senior RS
kelola, melakukan evaluasi kinerja dari
manajer senior rumah sakit
3. Evaluasi terhadap manajer senior
dilaksanakan paling sedikit setahun sekali

PENGELOLA
10.Menetapkan manajer senior RS
(Direktur RS)
11.Melakukan evaluasi kinerja dari
manajer senior rumah sakit
(Direktur RS)
DOKUMEN TKP 1.4

EP
EP 1
REGULASI
Dokumen yg hrs ada
IMPLEMENTASI
SK pengangkatan Direktur
10.Menetapkan
manajer
senior
RS
HBL/ AD-ART PT/AD-ART RS
EP 2
Yayasan/Ketentuan
(Direktur
RS
lainnya yang
SK penetapan ketentuan
penilaian kinerja Direktur
didalamnya ada
11.Melakukan
evaluasi
dari
RS olehkinerja
Badan Pengelola
manajer
senior rumah sakit
sampai dengan EP 2.
EP 3
Hasil penilian kinerja

Standar TKP 1.5.

Mereka yang bertanggung jawab atas
atas rencana rumah sakit dalam mutu
dan keselamatan pasien serta secara
teratur menerima dan menindaklanjuti
laporan tentang program mutu dan
keselamatan pasien.

kelola, memberikan persetujuan atas
rencana rumah sakit untuk mutu dan
keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1,
Maksud dan Tujuan)
kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1.4, EP 2)

PENGELOLA
12. Memberikan persetujuan
program PMKP
13. Menerima dan
menindaklanjuti laporan
tentang program PMKP
DOKUMEN TKP 1.5

EP
EP 1
DOKUMEN
REGULASI
Dokumen yg hrs ada
HBL/ AD-ART PT/AD-
EP 2
ART
Yayasan/Ketentuan
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
Program PMKP dan
persetujuannya
Tanda terima laporan
program.
lainnya yang
didalamnya ada
diminta di TKP 1.5 EP
1 sampai dengan EP 2.
Kesimpulan
Struktur organisasi badan pengelola
Tanggung Jawab dan akuntabilitas
Badan Pengelola
Penilaian kinerja
Kesimpulan
Badan
Perlu Struktur
Organisasi
Pengelola/
Governing
Board/
Badan yg
Mempunyai
Tanggung
Jawab &
Akuntabilitas
Mewakili
Pemilik
Kinerja dinilai
oleh pemilik
Kinerja
dinilai
oleh
pemilik
Badan
Pengelola/
Governing
Board/
Badan yg
Mewakili
Pemilik
Menilai
kinerja
Pimpinan
RS
TANGGUNG JAWAB &

AKUNTABILITAS BADAN PENGELOLA
1. Memberikan persetujuan atas

misi RS
2. Menjamin adanya review
berkala thd misi RS
3. Mengumumkan misi RS ke
publik.
TANGGUNG JAWAB &

4. Memberikan persetujuan renstra
5. Memberikan persetujuan rencana manajemen RS
(RKA/RBA)
6. Membuat kebijakan dan prosedur tata kelola
termasuk pendelegasian kewenangan
7. Memberikan persetujuan strategi dan program
pendidikan dan penelitian profesi kesehatan,
termasuk pengawasan mutu program TDD untuk
yg bukan RS Pendidikan dan bukan sebagai lahan
pendidikan
TANGGUNG JAWAB &

8. memberikan persetujuan atas anggaran
modal (capital) dan anggaran operasional RS
9. mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi RS
10. Menetapkan manajer senior RS (Direktur RS)
11. Melakukan evaluasi kinerja dari manajer
senior rumah sakit (Direktur RS)
TANGGUNG JAWAB &

12. Memberikan persetujuan

program PMKP
13. Menerima dan
menindaklanjuti laporan
tentang program PMKP
Tanggung
Jawab &
Akuntabilitas
Badan
Pengelola
Regulasi ada
di HBL/ADART PT/ADART
Yayasan/Kete
ntuan
lainnya dari
pemilik RS
CONTOH PENILAIAN
KINERJA DIREKTUR RS
SISTEMATIKA DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BISNIS
A. Sampul Depan
B. Kata Pengantar
C. Daftar Isi
D. Bab I. Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan RSB
1.3 Dasar Hukum
1.4 Sistematikan Laporan
E. Bab II. Gambaran Kinerja Saat Ini
2.1 Gambaran Kinerja Aspek Pelayanan
2.2 Gambaran Kinerja Aspek Keuangan
CONTOH : SISTEMATIKA
RENSTRA
F. Bab III. Arah dan Prioritas Strategis

3.1 Rumusan Pernyatan Visi, Misi, dan Tata Nilai
3.2 Aspirasi Stakeholders Inti
3.3 Tantangan Strategis
3.4 Benchmarking
3.5 Analisa SWOT
3.6 Diagram Kartesius Pilihan Prioritas Strategis
3.7 Analisa TOWS
3.8 Rancangan Peta Strategi Balanced Scorecard
(BSC)

G. Bab IV. Indikator Kinerja Utama dan Program Kerja Strategis
4.1 Matriks IKU
4.2 Kamus IKU
4.3 Program Kerja Strategis
H. Bab V. Analisa dan Mitigasi Risiko
5.1 Identifikasi Risiko
5.2 Penilaian Tingkat Risiko
5.3 Rencana Mitigasi Risiko
I. Bab VI. Proyeksi Finansial
6.1 Estimasi Pendapatan
6.2 Rencana Kebutuhan Anggaran
6.3 Rencana Pendanaan
BAB IV IMPLEMENTASI RENCANA STRATEGIS

BISNIS
BAB V PENUTUP
KEPEMIMPINAN RUMAH
SAKIT
Standar TKP.2
Seorang manajer senior atau direktur
bertanggung jawab utk menjalankan
RS & mematuhi
Undang-2 &
peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2

1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan
persyaratan di dalam uraian jabatan.
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional RS
sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan
dalam uraian jabatan.
3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan
kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan
terhadap kebijakan yang telah disetujui
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan
terhadap UU dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6,
EP 1 dan 2)
6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap
16 Agustus
laporan dari lembagaluwi-tkp-edit
pengawas
dan regulator
Mengatur :
- Kualifikasi
TKP 2
Direktur RS
- Uraian Tugas
Direktur RS
KUALIFIKASI PIMPINAN
RS/DIREKTUR RS
Mengacu pada UU no
44 tahun 2009 tentang
RS Pasal 34
UU 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 34
(1)
Kepala RS harus seorang tenaga medis

yang mempunyai kemampuan dan keahlian
di bidang perumahsakitan.
(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan

sebagai pimpinan harus
berkewarganegaraan Indonesia.
(3)
Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap

menjadi kepala RS.
Bagaimana bila
KARS akan menunda
Direktur RS bukan
pelaksanaan
tenaga medis ?
akreditasi RS,
Apakah RS tersebut
dapat lulus
akreditasi ?
menunggu dengan
sabar sampai Direktur
RS diganti menjadi
tenaga medis
TANGGUNG JAWAB DIREKTUR RS

1. Mengelola operasional RS sehari-hari.
2. Merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada
badan pengelola
3. Menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang
telah disetujui
4. Menjamin kepatuhan terhadap UU dan peraturan
yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
5. Menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga
pengawas dan regulator
DOKUMEN TKP 2
EP
DOKUMEN REGULASI
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
EP 1 HBL/Ketentuan
SK Pengangkatan Dir RS
persyaratan Dir RS
(tenaga Medis)
EP 2 Tanggung jawab & uraian Rapat para pimpinan RS

tugas Direktur RS
EP 3 Tanggung jawab & uraian Usulan -2 kepegawaian
tugas Direktur RS
keuangan dll
EP 4 Tanggung jawab & uraian Contoh-contoh Hasil

tugas Direktur RS SPO
audit misalnya cuci
audit/ evaluasi
tangan & APD, larangan
kepatuhan thd SPO dan
merokok dll
kebijakan di RS
DOKUMEN TKP 2
EP
DOKUMEN REGULASI
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
EP 5
EP 6
Tanggung jawab &
Daftar peraturan
uraian tugas Direktur
gunakan form lembar
RS
kerja dan peraturan
Tanggung jawab &
Rekapitulasi hasil
uraian tugas Direktur
pemeriksaan dari
RS
institusi diluar RS
gunakan form audit dari
badan luar
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
Nama
stand
ar
P.P
yg
berlaku
(Y/T)
Jika Ya
Nama P.P
Ringkasan
P.P
Bagaimana
kaitannya
dengan
standar
Apakah isi
P.P
Lebih ketat
dari
Standar
( ya/tidak )
Apakah ada
badan
Regulator yang
melakukan
inspeksi on-site
untuk menilai
kepatuhan
melaksanakan P.P
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

APK.3.
5.
APK.5
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

HPK1
P.P = peraturan perundangan
LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL

(EXTERNAL AUDITING BODY)
Nama
Instansi
Pemerintah,
Badan
Regulator,
atau
Evaluator
yang
melakukan
Inspeksi/aud
it setempat
(on-site)
tgl
Apak
Audit
ah
Sete
ada
mReko
Pat
mend
asi
Ya/
Tidak
Jika ya, Departemen

mana yang
teridentifikasi
dalam laporan
(Contoh, Dapur,
Farmasi, Kamar ,
Operasi,
Laboratorium)
Berapa lama
dibutuhkan
mencapai
standar
(contoh, 9
hari, 6
bulan)
Kapan
standar
dicapai
?
Apakah
auditor
harus
kembali
untuk
validasi
data
Ya/Tidak
Standar TKP.3
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan
dan secara kolektif bertanggung
jawab untuk menentukan misi rumah
sakit dan membuat rencana dan
kebijakan yang dibutuhkan untuk
memenuhi misi tersebut.
Elemen Penilaian TKP.3

1. Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal
atau informal
2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab
untuk menentukan misi rumah sakit

3. Para pimp secara kolektif bertanggung jawab utk
menyusun & menetapkan berbagai kebijakan &

prosedur yg diperlukan untuk menjalankan misi
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi
rumah sakit dan menjamin kebijakan dan

prosedur dipatuhi.
Mengatur
uraian
TKP 3
tugas para
pimpinan
RS
Pimpinan medis
- Direktur Medis
- Manajer/Ka bid Medis
- Komite Medis
Pimpinan Keperawatan
- Direktur Keperawatan
- Manajer/Ka bid Keperawatan
- Komite Keperawatan
PARA
PIMPINAN
Pimpinan Penunjang Medis

- Direktur Penunjang Meds
- Manajer/Ka bid Penunjang
Meds
Pimpinan Umum & Keuangan
- Direktur Umum & Keuangan
- Manajer/Ka bag Umum &
Keuangan
Komite/Penanggung Jawab Mutu

RS
DOKUMEN TKP 3
EP
DOKUMEN REGULASI
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
EP 1
SPO perkenalan pejabat Bukti perkenalan pejabat

baru di RS (Para Pimpinan) baru di RS
EP 2
Tanggung jawab & uraian Bukti keikutsertaan rapat

tugas para pimpinan
penyusunan misi RS (bila
ada)
EP 3
Tanggung jawab & uraian Bukti

penyusunan
tugas para pimpinan
kebijakan dan prosedur
sesuai lingkup tugasnya
EP 4
Tanggung jawab & uraian Bukti pelaksanaan audit

tugas para pimpinan
sesuai lingkup tugasnya
Standar TKP. 3.1.

Para pemimpin rumah sakit
bersama dengan pemuka
masyarakat dan pimpinan
organisasi lain merencanakan
pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat.
Elemen Penilaian TKP. 3.1.

1. Pimpinan RS bertemu dengan tokoh masyarakat untuk
mengembangkan & memperbaiki rencana stratejik &
operasional guna menampung kebutuhan masyarakat
2. Pimpinan RS bersama dng pimpinan organisasi yankes
lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
PPK.3, EP 2 dan 3)
3. Pimpinan RS meminta masukan dari individu atau
kelompok pemangku kepentingan dlam masyarakat
sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional
4. RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat
tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
EP 1 sampai
dengan 3
Masukan
stake
holder
Masukan
Tokoh
Masyarak
at
Penyusun
an &
perbaikan
Renstra
Masukan
Pimp
Yankes lain
Masuka
n
individu
Promosi
kesehatan dan
pencegahan
penyakit
Program PKRS
DOKUMEN TKP 3.1

EP
DOKUMEN
DOKUMEN IMPLEMENTASI
REGULASI
EP 1
Notulen rapat dng tokoh

masyarakat atau pengisian
kuesioner oleh tokoh
masyarakat
EP 2
Notulen rapat dng Pimpinan

Yankes lainnya atau pengisian
kuesioner oleh Pimp Yankes
lainnya
EP 3
Notulen rapat dng stake holder

dan individu atau pengisian
kuesioner oleh individu & stake
Standar TKP.3.2.
Pimpinan melakukan identifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis
yang perlu untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit.
.
Elemen Penilaian TKP.3.2.

1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan
pelayanan yang harus disediakan
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus
konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1,
EP.2)
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan
yang harus disediakan oleh rumah sakit
4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan
kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam
asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan
(sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap
uji coba.
DOKUMEN TKP 3.2

EP
DOKUMEN REGULASI
EP 1 Renstra
RS
DOKUMEN IMPLEMENTASI
(Penetapan
rencana pelayanan)
EP 2
EP 3 Penetapan jenis asuhan Brosur profil RS

dan pelayanan di RS
EP 4 Kebijakan yan utk
Dokumen trial (bila ada)
prosedur, teknologi,
peralatan, (sediaan)
farmasi yang msh dlm
proses trial (blm secara
resmi diakui profesi atau
pemerintah)
Core
Bussiness RS
Pelayanan RS
RENSTRA
RS
Pengembangan
Pelayanan RS
Rencana
Pelayanan
Rencana
pelayanan ada di
Renstra
Standar TKP. 3.2.1.

Peralatan, perbekalan (supplies),
dan obat digunakan sesuai dengan
rekomendasi organisasi profesi
atau oleh sumber lain yang
berwenang.
Elemen Penilaian TKP.3.2.1.

1. RS menggunakan rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi & sumber lain yang berwewenang
untuk menentukan, peralatan & perbekalan yg
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat
juga MPO.2.2, EP 1)
2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
MPO.2.2, EP 2)
3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat
juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Alkes, perbekalan
farmasi dan obat di RS
Perencanaa
n
Pengadaan/
Pembelian
Rekomendasi Profesi
atau sumber lain yg
berwenang
Penggunaan
FORMULARIUM
NASIONAL
PEMERINTAH
Komite
OBA
Farmasi
T
Terapi
Pertemuan
OBA
dng Kel.
T Staf Medis
Usulan
obat baru
OBA
Formulari
T um RS
Alke
Manajem
s en RS
Masu kan
Alke staf
s
medis
Peren
Alke
canaan
s
alkes
Alke
s
habi
Manajem
s en RS
paka
i
Alke
s
Masu kan
habi
staf
s
profesi
paka
i
Alke
s
Peren
habi
canaan
s
alkes
paka
i
DOKUMEN TKP 3.2

EP
DOKUMEN REGULASI
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
EP 1
SPO perencanaan alkes Contoh dokumen

obat, alkes habis pakai
perencanaan
EP 2
SPO pengadaan/pembelian Contoh

dokumen
alkes obat, alkes habis pengadaan/pembelian
pakai
apakah sesuai dng yg
direncanakan
EP 3
proses
Mutasi barang farmasi

apakah obat dan alkes
habis
pakai
yg
direncannakan digunakan
Dokumen : Utilisasi alkes
Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung
jawab terhadap kontrak
kerja pelayanan klinis dan
manajemen

1. Ada proses utk pertanggungawaban
kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8,
EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; &PAB.2, EP 5)
2. RS mempunyai gambaran tertulis dari sifat
dan cakupan pelayanan yang diberikan
melalui perjanjian kontrak
3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan
perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.
(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)

4. Pim klinis berpartisipasi dalam seleksi dr
kontrak klinis & bertanggungjawab atas
kontrak klinis. (lht jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7,
EP 5)
5. Pimp. Manj. berpartisipasi dalam seleksi
dari manajemen kontrak dan bertanggung
jawab atas kontrak manajemen
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau
diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
pelayanan pasien.
Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya
dimasukkan sebagai bagian
dari program PMKP RS.

1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait
sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS.
(lihat juga AP.5.8, EP 6)
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu dalam analisis
informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari
kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi
harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.
Elemen Penilaian 3.3.2.

1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan
diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit
SK Dir layanan rujukan ke dr praktik mandiri
2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg
diberikan oleh praktisi independen diluar RS,
termasuk telemedicine, teleradiologi & interpretasi
dari diagnostik lain, spt EKG, EEG, EMG & sejenis,
diberi kewenangan oleh RS utk memberikan
pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
3. Praktisi independen yg memberikan yan pasien di dlm
RS ttp mrk bukan pegawai atau anggota staf klinis yg
dikredensial & diberi kan kewenangan yang
dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar RS
dimonitor sebagai komponen dari program
peningkatan mutu RS.
Standar TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan
dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan dalam
konsep peningkatan mutu

1. Pimpinan
medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa

dengan konsep dan metode peningkatan mutu
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga
PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari
peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14,
dan KPS.17)
Standar TKP.3.5.
Pimpinan RS menjamin tersedianya
program yg seragam utk
melaksanakan rekruitmen, retensi,
pengem bangan & pendidikan
berkelanjutan bagi semua staf

1. Ada proses terencana untuk melakukan
rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;
3. Ada proses terencana untuk pengembangan
diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf
(lihat juga KPS.8);
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama
dan melibatkan semua departemen dan
pelayanan di RS
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

Standar TKP.4
Pimpinan
medis, keperawatan & pimp.
pelayanan klinis lainnya merencanakan dan

melaksanakan struktur organisasi yang
efektif untuk mendukung tanggung jawab
dan kewenangan mereka.
Elemen Penilaian TKP.4.

1. Ada struktur organisasi yg efektif yg digunakan oleh
pimp. medis, keperawatan & pimp. lainnya untuk
melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka
struktur org
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS
3. SOTK mendukung adanya komunikasi antar profesi
4. SOTK mendukung perenc. klinik & pengembangan
kebijakan
5. SOTK mendukung pengawasan atas berbagai isu etika
profesi
6. SOTK mendukung pengawasan atas mutu pelayanan
ORGANISASI RS (UU 44 TAHUN 2009

TTG RS)
Pasal 33
(1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan
akuntabel.
(2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau
Direktur RS, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan,
unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan
internal, serta administrasi umum dan keuangan.
Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai
kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.
(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus
berkewarganegaraan Indonesia.
(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS.
Pasal 35
Pedoman organisasi RS ditetapkan dengan Peraturan Presiden.
PIMPINAN DEPARTEMEN /
UNIT & PELAYANAN
DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi
agar menyusun dokumen sbb :
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan
4. Panduan pelayanan/SPO
5. Program kerja/program PMKP
PEDOMAN
PENGORGANISASIAN
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan
VII.Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

I. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan Pedoman
III. Standar fasilitas

1. Denah ruangan
2. Standar fasilitas
IV. Tata laksana
3. Ruang Lingkup
pelayanan
Pelayanan
4. Batasan Operasional
V. Logistik
5. Landasan hukum
VI. Keselamatan Pasien
II. Standar Ketenagaan

1. Kualifikasi SDM
2. Distribusi
Ketenagaan
VII.Keselamatan Kerja
VIII.Pengendalian Mutu
IX. Penutup
PANDUAN PELAYANAN
I. DEFINISI
II. RUANG LINGKUP
III. TATA LAKSANA
IV DOKUMENTASI
PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap

departemen / unit atau pelayanan di RS
Elemen Penilaian TKP.5.

1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah
sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1;
AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1) kualifikasi Ka unit
2. Bila lebih dari satu orang memberikan
arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masingmasing dijabarkan secara tertulis uraian tugas
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan
identifikasi secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh
departemennya.
1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
menggunakan format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan
tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan
yang diberikan oleh setiap departemen atau
pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
yan mengarahkan pemberian pelayanan yang
ditetapkan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
staf yang diperlukan
untuk melakukan asesmen dan
Standar TKP.5.1.1.
Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di

dalam departemen atau pelayanan, maupun dengan
departemen dan pelayanan lain.

1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap
departemen
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
departemen dan pelayanan lain.
Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan
sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau
pelayanan
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3,
EP 5)
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
kekurangan sumber daya.
Standar TKP.5.3.
Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk
menseleksi staf profesional di departemen
atau pelayanan dan memilih atau
merekomendasikan orang-orang yang
memenuhi kriteria tersebut.
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang
terkait dengan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman yang
dibutuhkan staf profesional di departemen
pola ketenagaan
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut
pada waktu melakukan
seleksi staf atau
Standar TKP.5.4
Pimpinan memberikan orientasi dan
pelatihan bagi semua staf yang bertugas
dan bertanggung jawab di departemen
atau di pelayanan dimana mereka
ditugaskan.
1. Pimpinan menetapkan program orientasi
bagi staf di departemen yang
didokumentasikan. (lihat juga KPS.7;
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
2. Semua staf di departemen telah selesai
menjalani program tersebut. (lihat juga
KPS.7; AP.5.1, EP
5; dan AP.6.2, EP 6)

Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
Program mutu Instalasi lihat PMKP 1.1 penilaian kinerja
unit
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja
staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan
utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen
dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di RS.
Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau

pelayanan dipengaruhi oleh :
a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan
peningkatan terkait dengan departemen atau
pelayanan;
b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan
melalui berbagai sumber termasuk survei dan
keluhan pasien;
c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan
efektivitas biaya (cost effectiveness) dari
pelayanan yang diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut
penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)
ETIKA ORGANISASI
Standar TKP.6.
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk
manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis,
dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Elemen Penilaian TKP. 6.
1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis
dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
(lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2) lihat UU 44taun 2009
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola
etika rumah sakit
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan
international dalam mengembangkan kerangka kerja
kode etik rumah sakit PERSI
ETIKA ORGANISASI
Standar TKP.6.1.
Kerangka kerja RS utk manj etis tsb meliputi pemasaran,
admisi /penerimaan pasien RI (admission), pemindahan
pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan
pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik
bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. RS memberitahukan kepemilikan dr RS. (lihat juga AP.5.1, EP
5, dan AP.6.1. EP 2) Papan nama RS, brosur, web site
2. RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien IC
3. RS menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan
pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1,
dan APK.4, EP 1-4) Kebijakan/SPO
4. RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya
SPO
5. RS memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan
konflik apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan
asuhan pasien manj komplain keuangan
ETIKA ORGANISASI
Standar TKP. 6.2.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
mendukung pengambilan keputusan secara etis di
dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
1. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal2 yg dikonfrontasi/diharapkan pd dilema etis dlm
asuhan pasien Pedoman/Panduan/SPO
2. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2
yang dikonfrontasikan pd dilema etis dlm yan
nonklinis
3. Dukungan ini siap tersedia
Pedoman/Panduan/SPO
4. Kerangka kerja RS memperlengkapi pelaporan
yang aman bagi masalah
etis
luwi-tkp-edit 16
Agustusdan hukum / legal
TERIMA KASIH

Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &

(Direksi) dan Para

Peran, tugas, tanggung jawab

Komunikasi dan integrasi

(TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3;

Elemen Penilaian TKP. 1

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)

Ketentuan penilaian kinerja badan pengelola oleh

Dokumen hasil penilaian kinerja Direksi PT/Pengurus

Sesuai bentuk badan hukum

Standar TKP 1.1.

Elemen Penilaian TKP 1.1.

TANGGUNG JAWAB BADAN

persetujuan atas misi

review berkala thd misi

DOKUMEN TKP 1.1

Dokumen yang harus ada

Visi-Misi yang sudah

disetujui oleh pemilik

Yayasan/Ketentuan lainnya Bukti dokumen review

oleh pemilik bila

pengelola seperti yang

tanggung jawab ini

diminta di TKP 1.1 EP 1

dilakukan oleh Pimpinan

RS maka agar diatur di

diminta di TKP 1.2 EP 2

Standar TKP 1.2.

Elemen Penilaian TKP 1.2.

TANGGUNG JAWAB BADAN

DOKUMEN TKP 1.2

tanggung jawab badan

pengelola seperti yang

diminta di TKP 1.2 EP 1

HBL/ AD-ART PT/AD-ART

Kebijakan & prosedur

Program diklat yg sudah

tata kelola, termasuk

disetujui telah disetujui

Standar TKP 1.3.

Elemen Penilaian TKP 1.3.

TANGGUNG JAWAB BADAN PENGELOLA

8. memberikan persetujuan atas

DOKUMEN TKP 1.3

EP 1 Dokumen yg hrs ada

Standar TKP 1.4.

Mereka yang bertanggung

Elemen Penilaian TKP 1.4.

TANGGUNG JAWAB BADAN

DOKUMEN TKP 1.4

Hasil penilian kinerja

Standar TKP 1.5.

Elemen Penilaian TKP 1.5.

TANGGUNG JAWAB BADAN

DOKUMEN TKP 1.5

TANGGUNG JAWAB &

1. Memberikan persetujuan atas

TANGGUNG JAWAB &

TANGGUNG JAWAB &

TANGGUNG JAWAB &

12. Memberikan persetujuan

SISTEMATIKA DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BISNIS

SISTEMATIKA DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BISNIS