You are on page 1of 20

TUGAS RESPONSI BEDAH UMUM

Appendicitis Acute

Pembimbing :
dr. Heru Sulistyo, Sp.B

Oleh :
Made Surya Listyarini

10700064

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
RSUD NGANJUK
2016

BAB I
IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien
Nama

: Tn.D

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 26 tahun

Alamat

: Kartoharjo

Agama

: Islam

MRS

: 29 April 2016

Tanggal Pemeriksaan : 29 April 2016

Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Nganjuk dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak satu
hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati,
kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar,
nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri
dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah
beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak
tadi pagi Sebelum Masuk Rumah Sakit.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, muntah satu kali dan
perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak satu hari Sebelum Masuk Rumah
Sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari.
Pasien tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah berobat ke manapun terkait dengan keluhannya saat ini
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit paru, ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal.

g (-) Pulmo : ves/ves. Pembesaran vena jugularis (-) Thorax : Bentuk dada simetris (+). Wh (-) Abdomen : St. edema palpebral (-). gerak pernapasan simetris (+) Cor : S1S2 tunggal.lokalis Ekstremitas : akral hangat. edema (-) .1oC Respiratory rate : 20x/menit Tekanan Darah : 130/80 mmHg Status gizi : cukup Keadaan umum Pasien tampak lemah KU : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis Pemeriksaan generalis Kepala : a/i/c/d -/-/-/-. kuat Suhu : 38.Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)  Pendidikan : Sekolah Menengah Atas Pekerjaan : Wiraswasta Perkawinan : sudah menikah Kebiasaan : pasien jarang makan sayuran karena tidak suka Pemeriksaan Fisik Vital sign Nadi : 90 x/menit. teratur. RH (-). pupil isokor +3/+3 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-). m (-). mata cowong (-).

5 L detik 24. calices tak melebar.4 2.2 Trombosit 344 RDW-SD 38.0 150-400 37-54 11.1 Hematokrit 42. Obturator sign (+).8 RDW-CV 13. Massa (-). • Appendix : lumen melebar.3 40. defans muskular (+) di kuadran kanan bawah. sedikit membuncit.9 PDW 10. tak tampak batu • Kesan : curiga appendisitis.35 H Jumlah eritrosit 5. Perkusi : Bunyi timpani Rectal toucher Tonus sphinter ani baik. nyeri tekan(+) jam 9-12.9 MCV 77.2-12.0 L detik 10.  Pemeriksaan Penunjang 1.0 PCT 0.0-100. batu. mukosa licin.0-36.2-17. Resume .80-10. massa(-).0-15. supel .60 4.Status lokalis (Abdomen) Inspeksi : Bentuk simetris.0 80. Rovsing sign (+).1 P-LCR 18. Pemeriksaan hematologi tanggal 29 April 2016 Darah Rutin Leukosit 12.40-6.00 13.31 10^3ul 10^6/uL g/dL % fL pg g/L 10^3/uL fL % fL fL % % 3. Nyeri lepas (+) Psoas sign (+).3 MCHC 35.Burney sign).0 Koagulasi PT 10. • Vesica urinaria : dinding mucosa tak menebal.0 26.53 Hemoglobin 15.0 32. darah(-).6 L MCH 27. USG Lower Abdomen • Ren dextra & sinistra : echostruktur normal. dinding tak menebal. Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.8-34. Auskultasi : Bising usus (+) menurun Palpasi : Dinding perut simetris.1 MPV 9.0-52.1 APTT 19. buncit. Pada handscoon feses(+).0-34.

Obturator sign (+).6). tindakan yang akan dikukan. demam dirasakan terusmenerus sepanjang hari. Ceftriaxon 2x1gr IV 3. Ranitidin 50mg IV 3. sedikit membuncit. buncit.5). ekstremitas dalam batas normal. bising usus (+) menurun. Status lokalis (abdomen) bentuk simetris. Konsultasi : Konsul dokter spesialis bedah umum Riwayat Perkembangan Pasien . nyeri lepas (+) Psoas sign (+). supel .0) dan APTT (19. Monitoring : Vital sign. Inf. penurunan MCV (77. kemudian berpindah diperut kanan bawah. dan prognosa.Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah.35). Inj. dinding perut simetris. Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap didapatkan peningkatan leukosit (12. nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc. Inj. thoraks. Rovsing sign (+).1oC. Terapi : 1. Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati. Diagnosis Kerja : Appendicitis Acute Planning 1. nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Pada pemeriksaan fisik kepala-leher. Pasien mengalami demam sejak satu hari Sebelum Masuk Rumah Sakit. Pada koagulasi didapatkan penurunan PT (10. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar. Diagnosa : Pemeriksaan laboratorium: DL Pemeriksaan radiologis : USG 2. keluhan 4.Burney sign). Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak. massa (-). RL 20 tpm 2. Suhu badan 38. defans muskular (+) di kuadran kanan bawah. 5.

Wh-/Pembesaran KGB (-) Abd : status lokalis Ekst : akral hangat-kering. supel . - USG cito Inf PZ:Enerton 1:2 Inj. buncit. Cinam 3x1 Inj. BAK(+) normal. Mual (-). P : Bunyi timpani A : Appendicitis Acute 1 Mei 2016 S : pasien mengeluh BAB cair sebanyak 5 kali sejak pagi.30 April 2016 S : nyeri perut sedikit berkurang. BAK(+). BAB(+). Obturator sign (+). oedem (-) Status lokalis : I : Bentuk simetris. A : Bising usus (+) menurun P : Dinding perut simetris. muntah(-).Burney sign).6O C K/L : A-/I-/C-/DThorax : Cor : S1S2 Tunggal Reguler Pulmo : Vesikuler. Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Rovsing sign (+). Rh -/-. Ranitidin 2x1 Monitor vital sign O : KU : Cukup Kesadaran : Composmentis GCS : 456 TD : 110/80 mmHg N : 86 kali/menit RR : 24 S : 36. Massa (-). Ranitidin 2x1 - Inf PZ:Enerton 1:2 Inj. Post appendiktomi H+1 O : KU : Cukup Kesadaran : Composmentis . sedikit membuncit. defans muskular (+) di kuadran kanan bawah. Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc. Cinam 3x1 Inj.

GCS : 456 TD : 110/80 mmHg N : 84 kali/menit RR : 20 S : 36.2O C K/L : A-/I-/C-/DThorax : Cor : S1S2 Tunggal Reguler Pulmo : Vesikuler. Nyeri luka appendiktomi. Rh -/-. Massa (-). Wh-/Pembesaran KGB (-) Abd : status lokalis Ekst : akral hangat-kering. oedem (-) Status lokalis : I : Bentuk simetris A : Bising usus (+) normal P : Dinding perut simetris. Rh -/-. Wh-/Pembesaran KGB (-) Abd : status lokalis Ekst : akral hangat-kering. oedem (-) - Terapi oral Cefixime 2x100 mg Ranitidin 2x1 Asetosal 3x1 Rawat luka KRS .1O C K/L : A-/I-/C-/DThorax : Cor : S1S2 Tunggal Reguler Pulmo : Vesikuler. P : Bunyi timpani A : Post Appendiktomi 2 Mei 2016 S : Keluhan (-) Post appendiktomi H+2 O : KU : Cukup Kesadaran : Composmentis GCS : 456 TD : 110/80 mmHg N : 90 kali/menit RR : 22 S : 36. supel .

supel . Nyeri luka appendiktomi. Massa (-). P : Bunyi timpani A : Post Appendiktomi BAB II .Status lokalis : I : Bentuk simetris A : Bising usus (+) normal P : Dinding perut simetris.

fekalith. Apendisitis akut merupakan radang bakteri yang dicetuskan berbagai faktor. diantaranya adalah hiperplasia jaringan limfe. sedangkan meningkat pada pubertas. Insiden apendisitis memiliki rasio yang sama antara wanita dan laki-laki pada masa prapubertas. BAB III .000 populasi mejadi 52 tiap 100. Namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna. Menurut data epidemiologi apendisitis akut jarang terjadi pada balita. Sedangkan pada masa remaja dan dewasa muda rasionya menjadi 3:2. dan angka ini menurun pada usia menjelang dewasa.PENDAHULUAN Latar Belakang Apendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga menimbulkan penyumbatan. yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi. Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju dibandingkan dengan negara berkembang. Kejadian ini mungkin disebabkan oleh perubahan pola makan. dan mencapai puncaknya pada saat remaja dan awal usia 20an.

Namun jika apendiks diangkat. patileal (5%). Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. maka akan terjadi apendisitis akut. Apendiks mendapat vaskularisasi oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari arteri ileocolica.TINJAUAN PUSTAKA A. sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. .torakalis X. nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. paracaecal (2%). subcaecal (1. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe ileocaeca. Anatomi dan Fisiologi Apendiks Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm dan berpangkal pada sekum. Saat lahir. GALT ( Gut Assoiated Lymphoid Tisuue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. Jika terjadi hambatan. Lendir dicurahkan ke caecum.apendikularis. tidak ada mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlahnya yang sedikit sekali. apendiks pendek dan melebar dipersambungan dengan sekum. pertumbuhannya biasanya berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal. Arteri apendiks termasuk end arteri.vagus yang mengikuti a. Selama anak-anak.mesenterika superior dan a. pelvic (21%). Oleh karena itu. Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Posisi apendiks terbanyak adalah retrocaecal (74%).5%) dan preleal (1%). Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal dan melebar pada bagian distal.

Pseudomonas. Lacto-bacilus.  Kecenderungan familiar Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter dari organ apendiks yang terlalu panjang. Patofisiologi Apendisitis Akut Apendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang disebabkan oleh bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus.B. Kombinasi tekanan tinggi di seikum dan peningkatan flora kuman di kolon mengakibatkan sembelit. Obstruksi pada lumen menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Etiologi Apendisitis Akut Apendisitis akut disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus.  Faktor Bakteri Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut. Splanchicus. 35% karena stasis fekal. hal ini menjadi pencetus radang di mukosa apendiks. Tekanan di dalam sekum akan meningkat. .coli.  Faktor ras dan diet Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. Bakteri yang ditemukan biasanya E. Bacteriodes splanicus. Bacteriodes fragililis. C. Makin lama mukus tersebut makin banyak. 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Perkembangan dari apendisitis mukosa menjadi apendisitis komplit yang meliputi semua lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor pencetus setempat yang menghambat pengosongan lumen apendiks atau mengganggu motilitas normal apendiks. Ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks. diantaranya :  Faktor Obstruksi Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub mukosa. vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang memudahkan terjadi apendisitis.

Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena.Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia. edema bertambah. tekanan akan terus meningkat. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam. Bila sekresi mukus terus berlanjut. akan terjadi apendisitis perforasi. dan bakteri akan menembus dinding. terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. menghambat aliran limfe. .

sekum Bendungan mukus Peningkatan tekanan intraluminal Obstruksi arteri (a.Mekanisme terjadinya apendisitis dapat diliat pada bagan di bawah ini. terminalis appendikularis) Obstruksi vena Gangguan aliran limfe edema. diapedesis bakteri. Fekalit Penyumbatan secret mukus Mukus >> Obstruksi lumen appendiks Gangguan aliran mucus dari Appendik . dan ulserasi mukosa .

Penegakan Diagnosa Apendisitis Akut Gambaran klinis pada apendisitis akut yaitu :  Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan anorexia. Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik Mc Burney. -Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses  periapendikuler.nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan. -Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan Palpasi .Tidak ditemukan gambaran spesifik. Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing’s Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg’s Sign) batuk atau mengedan Pemeriksaan Fisik  Inspeksi .Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi. nyeri lepas dan adanya  defans muskuler. Bila  suhu lebih tinggi. .apendisitis akut Edema >> Nyeri daerah epigastrium infark dinding apendiks bakteri akan menembus dinding apendiks. gangren Peradangan peritoneum apendisitis ganggrenosa Appendisitis Supuratif akut Nyeri perut kanan bawah D.5 . mungkin sudah terjadi perforasi. dengan suhu sekitar 37. nyeri tekan.5C. . bisa disertai nyeri tekan lepas.38. Demam biasanya ringan.

.tonus musculus sfingter ani baik .terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses). obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil.  Uji Obturator Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. .pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus. tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. kemudian paha kanan ditahan. Perkusi  . Bila apendiks yang meradang menepel di m.nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12 . Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks.defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Auskultasi .peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata  Rectal Toucher .ampula kolaps . poas mayor.pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk  menentukan adanya rasa nyeri..  Uji Psoas Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan.biasanya normal . Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.

leukosit dan bakteri di dalam urin. -pada appendicular infiltrat. Radiologis a.leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Alvarado Score Characteristic M = Migration of pain to the RLQ A = Anorexia N = Nausea and vomiting T = Tenderness in RLQ R = Rebound pain E = Elevated temperature L = Leukocytosis S = Shift of WBC to the left Total Score 1 1 1 2 1 1 2 1 10 Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya eritrosit. b. LED akan meningkat. 2.Laboratorium a. Foto polos abdomen . Pemeriksaan darah . Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis.

bayangan gas usus kanan bawah tak tampak . juga bila dicurigai adanya abses. USG Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan. Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien. c. Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui   mulut. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix (appendectomy). Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses. dan lakukan  pengukuran kadar hCG Berikan antibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan pasien yang akan dilanjutkan ke laparotomi. adnecitis dan sebagainya. Laparoscopi Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen. dapat dilakukan pemeriksaan USG. appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Pada appendicitis akut yang terjadi lambat dan telah terjadi komplikasi (misalnya peritonitis) tampak : .scoliosis ke kanan . terutama pada wanita.psoas shadow tak tampak .Barium enema Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. . Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur. Penatalaksanaan Apendisitis Akut Perawatan Kegawatdaruratan  Berikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasi atau  septicemia.garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak .5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak b. CT-Scan Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. E. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasikomplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik. d. e.

Bila terjadi abses apendiks maka terlebih dahulu diobati dengan antibiotika IV. Jika apendiks mengalami perforasi. gram negatif dan anaerob Tindakan Operasi   Apendiktomi. . Pemberian antibiotic spektrum luas untuk  diindikasikan. massanya mungkin mengecil. pemotongan apendiks. atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari.Antibiotik Pre-Operatif  Pemberian antibiotik pre-operatif telah menunjukkan keberhasilan dalam  menurunkan tingkat luka infeksi pasca bedah. maka abdomen dicuci dengan garam  fisiologis dan antibiotika. Antibiotik preoperative harus diberikan dalam hubungannya pembedahan.

7. bakteri. DAFTAR PUSTAKA . Apendiks mendapat persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.torakalis X. Faktor-faktor pencetus terjadinya apendisitis adalah obstruksi.vagus dan persarafan simpatis berasal dari n. Apendisitis akut merupakan salah satu penyakit dengan gejala nyeri abdomen yang paling sering dijumpai dan merupakan salah satu bentuk kegawatdaruratan. Apendiks mendapat vaskularisasi oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari arteri ileocolica. 2. Penatalaksanaan pada kasus apendisitis akut sebenarnya lebih mengarah pada penanganan operatif yaitu dengan appendectomy. Lebih dari 10% kasus dengan keluhan nyeri abdomen merupakan kasus kegawatdaruratan. Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm dan berpangkal pada seikum 4. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 10. Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Apendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang disebabkan oleh bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus. Proses penegakan diagnose pada kasus apendicitis yaitu meliputi anamnesa. 6. 9. GALT ( Gut Assoiated Lymphoid Tisuue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. kecenderungan familiar dan faktor ras serta diet. 5.BAB IV KESIMPULAN Dari pembahasan diatas dapat disimpulkan sebagai berikut : 1. 3. 8.

Syamsuhidayat.Soetomo .2008 2.2005 5. Theodore. Sabiston.USA:The Mcgraw-Hill companies. Edisi 16. Ilmu Bedah. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Bedah RSUD Dr.2004 3. Buku Ajar Ilmu Bedah. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Schwartz. Edisi Ketujuh. Edisi Kedua.1.USA: W.1995 .2002 4. Wim. Soetomo. Tim Revisi PDT Sub Komite Farmasi dan Terapi RSU DR. Principles of Surgery. R. R dan de Jong. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.B Saunders companies. Edisi Ketujuh. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Surabaya. Schrock MD.