You are on page 1of 2

FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi

:

Tanggal/Wakt
u

:

Nama Asesor

:ENI HERMAWATI

Tempat

:

Unit

Kompete
nsi

:

(single/cluster)

Mobilisasi mika,miki Dan Berbaring.

NO

BUKTI-BUKTI

Elemen
Kompetensi

Kriteria Unjuk Kerja

1

Mengide
ntifikasi
program
mobilisas
i
klien/pasi
en di
tempat
tidur
2

Melakukan
salam

3

klien/pasien
Kebutuhan latihan: diidentifikasi
sesuai
rencana
asuhan
keperawatan

1.2 Koordinasi dengan perawat senior
dilakukan untuk validasi program
mobilisasi

2.1Salam disampaikan
3.1 Set alat dipersiapkan

Melakuk
an
persiap
an alat
4

1.1 mobilisasi

Melakukan
persiapan
klien/pasien

3.2 Set alat didekatkan pada pasien

4.1 Klien/pasien yang akan dilakukan
mobilisasi diidentifiaksi
4.2.

Tujuan dan langkah-langkah
mobilisasi dijelaskan

Bukti
langsung

Bukti
tidak
langsung

Keputusan*
K

BK

PL

Mobilisasi miring kanan dilakukan selama 2 (dua) jam 5. peserta : Nama Asesor : No. PL = Penilaian Lanjutan Berdasarkan hasil asesmen tersebut.4. Mobilisasi miring kiri dilakukan untuk selama 2 (dua) jam 5. Tangan dicuci 5. BK = Belum Kompeten.2. Reg. ___________ Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan untuk keputusan yang dibuat Nama Peserta : _________________________ Tanda tangan : _______________________ Tgl.1 Implementasi yang telah dilakukan dicatat 6.1. ___________ *) Coret yang tidak perlu . Hasil dilaporkan Keputusan* : K = Kompeten.3. Mobilisasi baring dilakukan selama 2 (dua) jam 5.5 Melakukan mobilisasi 5.: Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *) _________________________ ___________ Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang diujikan Tanda tangan : _______________________ Tgl. 6 Mencatat dan melapo r Cuci tangan dilakukan 6.2.5.