FORMULIR

III

LAMPIRAN :

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 5 TAHUN 2005
TANGGAL : 20 JANUARI 2005

BIODATA
A. Identitas pegawai
1. N a m a
2. N I P
3. Tempat/Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. A g a m a
6. Jenis Kepegawaian
7. Alamat Rumah
8. Pangkat Terakhir
9. Jabatan Terakhir
10. Instansi Tempat Bekerja
11. Unit Kerja
B. Riwayat Kepangkatan
Pangkat
No.
Golongan/Ruang

C. Riwayat Jabatan
No.
Jabatan

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidkan Umum
No
Jenjang dan
Jurusan
pendidikan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Surat Keputusan
Nomor
Tanggal

T.M.T

Eselon

TMT
Jabatan

Nama Sekolah/
Akademi/
Peguruan Tinggi

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

Tempat dan
Angkatan/
No.
Nama Diklat
Penyelanggara
tahun
Diklat

Pejabat yang
menetapkan

Surat Keputusan
Nomor
Tanggal

NamaKepsek/
Direktur/Dekan/
Ketua/Rektor

Lama
Pendidikan

Pejabat yang
Menetapkan

STTB/Ijazah
Nomor

Tanggal

STTPL
Nomor

Tanggal

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

Tempat dan
No.
Nama Diklat
Penyelanggara
Diklat
-

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

Tempat dan
No.
Nama Diklat
Penyelanggara
Diklat
-

Angkatan/
tahun

Lama
Pendidikan

Angkatan/
tahun

Nomor

Tanggal

STTPL

Lama
Pendidikan
-

STTPL

Nomor

Tanggal

E. Daftar Urut Kepangkatan

No.

Tahun

F. DP-3
No. Tahun

G. Disiplin
No.
-

Urutan /Peringkat dalam DUK

Pejabat Penilaian

Tahun
-

Atasan Pejabat Penilai

Tingkat Hukuman Disiplin

-

Nilai

Jenis Hukuman
-

H. Ruang Lingkup Perjalanan Karier

No.

Jabatan

Eselon

Surat Keputusan
Nomor
Tanggal

TMT
Jabatan

Pejabat yang
Menetapkan

I. Pengalaman Diklat Dalam Negeri/Luar Negeri mengenai Wawasan Manajemen Pemerintahan Umum dan Daerah
Tempat dan
STTPL
Angkatan/
Lama
No.
Nama Diklat
Penyelanggara
tahun
Pendidikan
Nomor
Tanggal
Diklat
-

J. Pengalaman Sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi Tingkat Nasional mengenai Wawasan manajemen

Pemerintahan Umum dan Daerah
No.

Tempat Seminar

Judul Makalah

Tahun

Peran dalam seminar/

Lokakarya/Diskusi
-

K. Pokok-Pokok pikiran Strategi Politik Dalam Negeri

No.
Judul Buku/ Karya Tulis/Makalah
-

MENGETAHUI
ATASAN LANGSUNG

Nama
NIP

Tahun
-

Curup,
Mei
2016
Calon Pejabat yang akan dinilai

Nama
NIP