Postoracotomía: Manejo del Dolor

Problemas Anesthesiology Clinics 26 (2008) 355-367

Peter Gerner, MD Departamento de Anestesiología, y el dolor perioperatorio Medicina, Facultad de Medicina de Harvard, Brigham and Women's Hospital,

Una toracotomía requiere una incisión muy dolorosa, con la participación múltiples capas musculares y resección costal, que está sujeto de movimiento continuo como el paciente respira. Tratamiento del dolor agudo es Postoracotomía particularmente importante para mantener al paciente confortable y reducir al mínimo pulmonar complicaciones. Permite a los pacientes a deambular y respirar con normalidad (sin férulas) y profundamente (para permitir tos). Los efectos del dolor crónico postthoraco-mía se en general, menos perjudicial para la respiración, pero se puede incapaci-tating, haciendo imposible las actividades diarias. Muchos métodos de tratamiento del dolor, cada uno con los consiguientes problemas, se han ensayado con éxito variado: bloqueo del nervio intercostal [1,2], la analgesia intrapleural [3,4], crioanalgesia [5,6], [epidural lumbar 7,8], [Epidural torácica 9,10], bloqueo paravertebral [11-13], estupefacientes por vía intravenosa [8,14,15], intratecal-cal [16-18] o epidural [2,15,19,20] narcóticos, antiinflamatorios no esteroides (AINE) [1,21,22], y transcutánea la estimulación del nervio [23-25]. Dolor agudo Postoracotomía El dolor severo agudo tras toracotomía causada por la retracción, resección, o fractura de costillas, la dislocación del articulaciones costovertebrales, lesiones de los nervios intercostales, y una mayor irritación de la pleura por tubos de tórax es un normal res-puesta a todos estos insultos [26]. Dolor agudo después de la cirugía toracoscópica asistida por video se considera menos graves. Inferior a la óptima gestión de dolor después de la toracotomía (o después de La cirugía toracoscópica asistida por video en pacientes que han severamente limitada reserva respiratoria) tiene importantes consecuencias respiratorias. La inspiración es limitada por el dolor, que conduce a la contracción refleja de los músculos espiratorios y consecutiva a la disfunción diafragmática (Disminución de la capacidad residual funcional y la atelectasia, de maniobra, y la hipoxemia). Además, la mayoría de los pacientes con extubación precoz de disminuir el riesgo de barotrauma pulmonar de Pul-(en particular ''Paliza''de la línea de sutura bronquial) y para prevenir secuelas respiratorias como la infección pulmonar. Profundo respiratoria requiere estiramiento de la incisión. Debido a que este de estiramiento puede ser extremadamente doloroso, los pacientes sin analgesia adecuada tratar de evitar el estiramiento de la

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de la incisión cutánea mediante la contratación de los músculos espiratorios (Es decir, las férulas), lo que limita el estiramiento en el incisión durante la inspiración. Esta falta de inspiración profundamente antes de una espiración forzada resultados en un tos ineficaz, que a su vez favorece la retención de secreciones, que lleva al cierre la vía aérea y la atelectasia, reforzando la importancia de la analgesia adecuada tras toracotomía para evitar la necesidad de reintubación debido a la limpieza pulmonar insuficientes. contracción diafragmática se ve afectada también, sin embargo, anestesia epidural torácica se ha demostrado que aumenta el acortamiento del diafragma después de tora-cotomy en el despertar cordero [27,28]. Dolor crónico Postoracotomía Postoracotomía síndrome de dolor (Postoracotomía crónica dolor o neuralgia post-toracotomía, PTP) se define por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como ''Dolor que se repite o persiste a lo largo de una toracotomía incisión de al menos dos meses después de la cirugía procedimiento.''En general, se está quemando y dolor punzante con disestesia y, por tanto comparte muchas características de dolor neuropático [29]. PTP se reconoce cada vez más por los anestesiólogos y cirujanos por igual [30]. La prevalencia de dolor Postoracotomía El dolor crónico se observó Postoracotomía comúnmente por los cirujanos durante la Segunda Guerra Mundial en los hombres que habían tenido un toracotomía por traumatismo torácico, se llamó''crónica dolor intercostal.''Desafortunadamente, no mucho ha cambiado desde entonces, porque la mayoría de los pacientes no buscan ayuda para su dolor, pero sólo cuando lo mencionan específicamente preguntó. Por otra parte, a pesar de la creencia generalizada de que Postoracotomía dolor es pasajero, no hay pruebas que la experiencia del dolor disminuye significativamente más tiempo. Por ejemplo, la incidencia de largo plazo dolor Postoracotomía Se ha reportado que el 80% a los 3 meses, el 75% a los 6 meses, y 61% a 1 año después de la cirugía, la incidencia de graves el dolor es de 3% al 5%, y el dolor que interfiere con la vida normal se informa por alrededor del 50% de los pacientes [31]. En un estudio, el 66% de los pacientes que habían PTP recibido tratamiento para el dolor [32]. En otro estudio, más del 70% de los pacientes PTP que había recibido tres o más del tratamiento modalidades y regímenes que se han divulgado para ser de valor. Más de 50% necesario que se refiere a tres tipos diferentes de especialistas. Sin embargo, ningún paciente afirmó haber quedado libre de síntomas como resultado del tratamiento, y un significa-tivo proporción a entender que la terapia fue bien más incapacitantes de PTP o agravante [33]. Para muchos pacientes, incluso la más suave estimulación provoca dolor intenso, lo que hace participación en las actividades cotidianas imposible. El tipo de dolor persistente a largo plazo (3-18 meses) ha encontrado para ser el mismo después de la toracotomía y la toracoscópica procedimientos [34,35]. Otros autores, sin embargo, llegó a la conclusión que el dolor crónico y la discapacidad podría ser menos

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comunes después de la cirugía torácica video-asistida para resección pulmonar que después de la toracotomía [36,37]. Aunque existe una amplia variación en la informa incidencia (probablemente se puede atribuir a diferencias en la definición de dolor), el dolor puede ser claramente Postoracotomía visto como la complicación más frecuente de toracotomía [38].

Mecanismo de Postoracotomía dolor Existen varios mecanismos para el dolor crónico después de toracotomía, y no existe consenso respecto a la causalidad. Daño en los nervios intercostales La cirugía de rutina aplasta el nervio intercostal, sobre todo porque el nervio está muy expuesta a la lado caudal de la costilla. También es común que el nervio ser totalmente separada o incluidos en una sutura cuando el el pecho se cierra. Entre las numerosas posibilidades de nervios lesión son daños mecánicos durante la resección de costillas y compresión con un retractor. Por otra parte, costilla incidentales Las fracturas pueden dañar el nervio intercostal inmediatamente o puede atrapar un nervio en tercostal durante la cicatrización, lo que lleva a los síntomas del dolor neuropático. La sensación de dolor en respuesta a un estímulo que normalmente no dolorosos (alodinia) o una respuesta exagerada a un estímulo ligeramente dolorosa (Hiperalgesia), especialmente cuando va acompañada de entumecimiento, Se considera diagnóstico de la lesión nerviosa. Estos síntomas ocurren con frecuencia a lo largo del area/innerva- distribución ción zona de los nervios intercostales y son los más característica frecuente del dolor post-toracotomía [39]. Neurofisiológico evaluación del nervio intercostal durante thoracot-mía ha demostrado la conducción total bloque, lo que sugiere una lesión del nervio durante la retracción de las costillas [40,41]. En otro estudio los autores realizaron registros reuniones de 24 pacientes 1 mes después de la toracotomía y la encontró que los pacientes que tenían un mayor grado de intercostales trastornos nerviosos había más dolor postthora-cotomy [42]. Recurrencia del tumor Muchos estudios han demostrado que el incremento en el dolor también puede ser un signo precoz de la recidiva tumoral [43,44]. Tipo de incisión Muchas técnicas quirúrgicas se han correlacionado con la cantidad de dolor postoperatorio-degenerativos. Incluso muscular ahorradores incisiones no parecen tener mayor ventaja sobre incisiones posterolateral [45]. En general, la variación en técnicas quirúrgicas no se ha demostrado para reducir el dolor posterior [46]. Otros mecanismos Los estudios sugieren que los rasgos de personalidad son fuertes factores moduladores de la experiencia global de

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Postoracotomía dolor. la ansiedad preoperatoria parece jugar un papel importante [47]. Las uniones costocondrales y costovertebrales puede ser desarticulados por la retracción de las costillas amplias y discapacidad hombro ipsolateral también es común en su resultado de la división de los músculos serrato anterior y Latis dorsal-simus. Las lesiones de los músculos responsables para mover el hombro, así como con un tratamiento insuficiente dolor de conducir a la rehabilitación inadecuada y producir puede hombro congelado. Las actuales opciones de tratamiento y sus problemas asociados Analgesia epidural Técnica La mediana o paramediana enfoque. La mayoría de médicos prefieren o bien acercarse a la mediana o paramediana. Parece que hay haber poca diferencia en cuanto a la seguridad del paciente. El enfoque paramediana hace mucho más fácil para localizar el espacio epidural, cuando se superponen las apófisis espinosas puede impedir que el operador de alcanzar el espacio epidural en el plano medio. Dormido en comparación con la técnica despierto. La diferencia entre un técnica despierta y dormida una técnica debe tener un impacto importante en la canalización potencial de la médula espinal. Sorprendentemente, un estudio de la práctica de la torácica epidural anal-Gesia en el Reino Unido en el nopasado muy lejano reveló que epidural torácica canulación con mayor frecuencia (60%) realiza las siguientes inducción de la anestesia general [48]. El autor y colegas no recomiendan la inserción de tórax catéteres epidurales en anestesiado / pacientes paralizados en todos menos los más raros circunstancias (por ejemplo, un La cirugía toracoscópica que se convierte en una toracotomía en un paciente que tiene un grave peligro las vías respiratorias reserva, cuando la extubación es más probable que no) y luego sólo para los agentes con mucha experiencia. Del mismo modo, otros también afirman que ''Técnicas por encima de la terminación de la médula. debería evitar (en pacientes anestesiados)''(Horlocker TT, comunicación personal, 2001). Además, cuando epidural anatomía fue examinado por cryomicrotome sec-ción en los seres humanos, se constató que el ligamento amarillo es más con frecuencia discontinua a nivel torácico que en nivel lumbar [49], más señalando el alto riesgo de la inserción de un catéter en el espacio intratecal e incluso en la médula espinal en pacientes anestesiados [50]. Resultado Muchos investigadores se han ocupado de los resultados después torácica anes-tesia epidural. No hay nuevos enfoques principales han sido propuestas desde la publicación de una extensa revisión de técnicas para controlar el dolor después de la cirugía torácica más que hace 10 años [51]. Algunos sugieren fuertemente mejorada resultados con el uso de catéteres epidurales, mientras que otros no han encontrado mejoría. En general, es difícil comparar estos estudios. Algunos autores examinaron los efectos

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de las técnicas de analgesia diferentes a largo plazo Postoracotomía dolor [52], mientras que otros investigado el efecto de la analgesia epidural en la reducción de infarto de miocardio postoperatorio a través de un meta-análisis [53]. Del mismo modo, los meta-análisis acumulativo de estudios aleatorizados, los ensayos controlados que evaluaron los efectos comparativos del postoperatorio terapias analgésicas sobre pulmonar resultado la conclusión de que''el control del dolor epidural puede disminuyen significativamente la incidencia de la tuberculosis pulmonar morbilidad''] [54. Algunos estudios aleatorios, sin embargo, miró epidural versus intravenosa (o intramuscular) a petición de analgesia y, como es lógico, que se encuentra un resultados superiores con el grupo epidural. En general, parece ser importante no sólo si el paciente recibieron analgesia epidural, pero también cómo la epidural fue administrado. Por ejemplo, la hipotensión no tratados con la analgesia epidural es claramente detrimento-mental para los resultados cardiovasculares. El dolor en el hombro reportados por pacientes que han sufrido toracotomía es sobre todo el dolor referido y no está cubierto por la la analgesia epidural. La mayoría de los cirujanos de acuerdo en que el dolor de hombro es un importante postoperatorio dolor problema que merece atención especial. El dolor de hombro Más del 75% de los pacientes toracotomía reporte constante dolor severo en el hombro ipsolateral después de la cirugía [55]. Este dolor es relativamente resistente a la administración intravenosa opioides y sólo es parcialmente aliviado por los AINEs. mecanismos postulados incluyen la sección transversal de uno de los principales bronquios, tensión ligamentosa de posición o la movilización quirúrgica de la escápula, irritación pleural causado por el tubo de toracostomía o dolor referido de irritación del pericardio o del mediastino y diafragmática superficies pleurales. Existen varios métodos para aliviar el dolor de hombro se han investigados con resultados variables. Intrapleural bupivacaína no proporcionar un alivio efectivo del dolor [56]. Superficial del plexo cervical o braquial interescalénico bloqueo del plexo efectivamente reduce el hombro localizado dolor en algunos pacientes [57,58], mientras que supraescapular bloqueo del nervio no ha sido útil [59]. Bloqueo del nervio frénico logrado por la infiltración intraoperatoria de la periphrenic almohadilla de grasa con lidocaína reduce la incidencia de dolor en el hombro del 85% al 33% y redujo el dolor general resultados [60]. Ropivacaína 0,2% redujo la incidencia y retrasó la aparición de dolor en el hombro de las primeras 24 horas después de la operación sin ningún efecto adverso en las vías respiratorias función [61]. Parece que el principal origen del dolor de hombro puede ser dolor referido a través del nervio frénico (bloqueado por la infiltración y periphrenic interescalénico del plexo braquial bloque) con contribuciones de posicionamiento y la cirugía (Síndrome de pinzamiento coracoides y coracoclavicular esguince del ligamento), que es par-cialmente relevado por el uso de AINES [58,62] y [paracetamol 63]. Algunos pacientes que recibieron la infiltración del nervio frénico todavía dolor informado, tal vez debido a las variaciones anatómicas en

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la aparición de las fibras sensitivas del nervio frénico alcanzar el pericardio fibroso y las capas parietal de la pleura. La gestión más eficaz estrategia sería multimodal, que consiste en el acetaminofeno (preventivo y con regularidad), AINES, si no contraindicada, y la infiltración del nervio frénico con un local de acción prolongada anestésico. Bloqueo del nervio intercostal bloqueo del nervio intercostal se utiliza rutinariamente en algún centros. El método más simple es una sola inyección de anestésicos locales en varios nervios intercostales antes cierre de una toracotomía (cinco interespacios por lo general están bloqueadas: dos arriba, dos abajo, y uno en la sitio de la incisión). nerviosas entre costales de un solo tiro bloques con anestesia local por lo general no ofrecen analgesia efectiva a largo plazo, sin embargo, y con frecuencia debe repetirse. Un método más duradero implica infusión continua de anestésicos locales durante varios días a través de un catéter colocado en una subpleural, de bolsillo extrapleural, permitiendo que el local anestesia para difundir a los nervios. La mayoría de los cirujanos utilizan este enfoque para las cirugías toracoscópica, aunque otros argumentan que un catéter intercostal es equivalente a la analgesia epidural combinada con controlada por el paciente analgesia [64,65]. Otro enfoque es crioneurólisis intraoperatoria de los nervios intercostales, antes del cierre de la toracotomía incisión. Similares a los bloques de un solo tiro intercostal, aplicación directa de la sonda en el intercostal nervio de la zona de la incisión y los dos nervios niveles por encima y por debajo conduce a la degeneración axonal. Porque endoneuro y el tejido conectivo perineural son conserva, la restauración de las estructuras nerviosas se produce 1 a 3 meses después de la congelación. Aunque crioneurólisis ha demostrado ser eficaz en la disminución del dolor postoperatorio y la cantidad de oral y analgésicos parenterales requerido después del procedimiento, a largo resultados a largo plazo han sido menos positiva debido a los altos incidencia de desarrollo de dolor neuropático, disestesia y intercos-tal parálisis muscular [5,66 68]. Como puede verse en la figura. 1, un bloqueo del nervio intercostal por un aguja que se inserta perpendicular a la piel en el línea axilar posterior no cubre el dolor en los más partes posteriores de la espalda. Además, si un tubo de tórax no en su lugar, el riesgo de neumotórax del bloque debe tenerse en cuenta.

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La figura. 1. Un nervio intercostal típicos y sus ramas. Paravertebral bloqueo del nervio Algunos autores consideran bloqueo paravertebral casi equivalente a la analgesia epidural, sin detrimento efectos del bloqueo simpático bilaterales [69,70]. Es algo sorprendente que esta técnica no es más generalizada, posiblemente porque se ha convertido reintroducido en la práctica clínica hasta hace poco. Por lo tanto menos los profesionales están familiarizados con ella, es más difícil deslizar el catéter en un bloqueo del nervio paravertebral que en la epidural, y una pérdida de la resistencia no es tan sensible como con un enfoque epidural. Otro problema con los bloques paravertebral ya sea con el vía percutánea o la técnica abierta es la tasa de fracaso relativamente alto de aproxi-madamente el 10%. Esta tasa de fracaso puede ser causada por la interferencia la fascia endotorácica. Una vez que la punta de la aguja o de el catéter es ventral a esta fascia, la difusión de

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el anestésico local de nuevo al nervio (s) está severamente impedimento a [71]. Con el advenimiento de la resección pulmonar por videotoracoscopia, mayor número de pacientes sometidos a procedimientos torácicos se convirtió en candidatos para cirugía ambulatoria. Central neuroaxial técnicas, incluso los que incorporan muy baja concentración ciones de neuroaxial anestésicos locales y los opiáceos, no parecen ser útiles en el medio ambulatorio. Aunque bloques paravertebral nerviosas son una técnica bien establecida y segura, la mayoría publicados resultados de los pacientes ingresados en el hospital, y aplicación de estos principios en el medio ambulatorio puede no ser factible. analgesia preventiva y toracotomía Algunos de los mecanismos para el desarrollo de alodinia hipercalciuria y Gesia-son bien conocidos. El concepto de sensibilización ha dado lugar a un mayor esfuerzo para controlar dolor agudo por un bloqueo más o menos total aferentes, con el objetivo de reducir el desarrollo de Postoracotomía el dolor. analgesia preventiva tiene por objeto impedir la establecimiento de la sensibilización central causada por lesiones por incisión e inflamatorias. Los datos de base la investigación ha indicado que las drogas analgésicas son más eficaz si se adminis-trados antes, no después, de un estímulo nocivo [72,73]. El beneficio de la preventiva analgesia ha sido apoyada por algunos estudios clínicos utilizando anestésicos locales [74,75], los opiáceos y los AINE [76,77]. La clínica utilidad de los preventivos analgesia ha sido controversial, sin embargo [78-80], probablemente en parte debido a la amplia variación en el estudio condiciones tales como cirugías, medicamentos, dosis, vías de administración y duración del tratamiento, así como el dolor métodos de evaluación utilizados en diferentes estudios [81-83]. Los estudios anteriores comparaban los efectos de pre y bloque epidural postoperatoria en cirugía abdominal han no pudo demostrar ningún beneficio de la analgesia preventiva [78,79]. La falta de beneficio se atribuyó en parte a menos discreta, la naturaleza visceral de dolor después de cirugía abdominal. Thoracot-mía produce alta intensidad suficientes estímulos nocivos a causa central sensi-tización [84,85], y el área del dolor es más Postoracotomía discretos, limita en gran medida al sitio de la cirugía. Por lo tanto, la ventaja de la analgesia epidural preventiva debería, en teoría, ser más evidente en tórax la cirugía que en la cirugía abdominal. Aunque los resultados de los estudios clínicos hasta ahora no han mostrado un gran impacto de la analgesia epidural preventivo contra dolor postoperatorio en cirugía torácica [86,87], la concepto prometedor, sobre todo en la prevención del desarrollo de dolor Postoracotomía crónica [52,88]. También se ha sugerido que, si bien preventivo la analgesia es beneficiosos en algunos procedimientos quirúrgicos, se no es eficaz en otros [14]. Una explicación-ción que se ofrece es que el área quirúrgica está inervada por múltiples

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nervios craneales y segmentaria [89]. También se ha demostrado que el grado de dolor agudo después de la cirugía torácica predice Postoracotomía a largo plazo dolor, y por lo tanto agresiva gestión de los primeros el dolor postoperatorio puede reducir la probabilidad de que a largo plazo Postoracotomía dolor [84]. Un buen régimen analgésico reduce las complicaciones pulmonares en lo inmediato período perioperatorio [90] y ayuda en la movilización temprana [91,92]. La técnica más común para el alivio del dolor es una epidural torácica con el catéter en la media-dorsal región proporcionando una infusión continua de locales anestésicos y narcóticos [93]. Algunos estudios recientes han demostrado efectos beneficiosos (tanto inmediata y tardía) cuando la analgesia preventiva (nervio ya sea por bloqueo epidural o inter-costal bloqueo del nervio) se inició antes de la incisión quirúrgica [52,85,88,94]. Otros investigadores, sin embargo, han encontrado marginales o nulos prestaciones, incluso cuando un enfoque multimodal se utilizó [86,87,95,96]. En resumen, parece que la explicación más lógica por el fracaso de la analgesia preventiva tiene dos componentes: primer bloqueo, el impulso aferente debe ser completo, lo cual es imposible dada la variedad de estímulos que llegan, y también debe durar por lo menos varios días después de la operación [97,98]. En segundo lugar, una bloqueo completo''''humorales sería necesario, porque se ha demostrado que circulan proinflamatorias citocinas conducir hasta el centro de la ciclo-ocygenase-2 de inducción (Por ejemplo, la inducción de interleucina-1b-mediada de la cicloocygenase-2 en el sistema nervioso central contribuye a inflamatoria de hipersensibilidad dolor) [99]. References
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