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Medicina Interna

Mdulo:
CARDIOLOGA
Dr. Velazquez Moran Roberto Javier

Mitzi R. Becerra Moscoso

INSUFICIENCIA CARDIACA
Se define como la incapacidad del corazn de mantener un gasto cardiaco
adecuado para los requerimientos metablicos del paciente, o si para conseguirlo
precisa de unas presiones de llenado (diastlicas) anormalmente elevadas. La
clase funcional y la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo son los
marcadores pronostico ms importantes.
Segn la Sociedad Europea de Cardiologa, el sndrome de insuficiencia cardiaca
consiste en la presencia de las siguientes caractersticas: disnea en reposo o
durante el ejercicio, fatiga, cansancio, hinchazn de tobillos, taquicardia,
taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin
yugular venosa, edema perifrico, hepatomegalia, cardiomegalia, tercer ruido,
soplos cardiacos, anomalas electrogrficas, ecocardiogrficas, resonancias, etc
concentraciones elevadas de pptidos natriurticos.
Graduacin de estado de la AHA/American College of Cardiology la clasifica en 4
estadios:

Estadio A: Alto riesgo de insuf. cardiaca. Anomala estructural o funcional no


identificada; sin signos ni sntomas.
Estadio B: Enf. cardiaca estructural desarrollada claramente en relacin con
insuficiencia cardiaca, pero sin signos y sntomas.
Estadio C: Insuficiencia cardiaca sintomtica asociada a enfermedad
estructural subyacente.
Estadio D: Enfermedad cardiaca estructural avanzada y sntomas acusados de
insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento mdico mximo.

Una serie de modificaciones endocrinometablicas llega a compensar el aporte


deficiente de sangre a los tejidos, pero a largo plazo dejan de ser beneficiosas e
implican el agravamiento de la clnica, evolucin y pronstico del paciente
(insuficiencia crnica): Aumento de catecolamina, estimulacin de SRAA, ADH,
endotelina, TNF; elevacin de pptidos natriurticos (tratan de compensar el
deterioro mediante un efecto antifibrtico y diurtico)
En la insuficiencia cardiaca hay que referirse al tipo de afectacin funcional
predominante (sistlica o diastlica), a la cronologa (aguda o crnica), a la
localizacin anatmica de ventrculos (izquierda o derecha); o al tipo de sntomas
predominantes (antergrado o retrgrado), al tipo de gasto cardiaco (elevado o
disminuido)
Insuficiencia cardiaca izquierda congestin pulmonar
Insuficiencia cardiaca derecha congestin heptica, esplcnica y en
extremidades inferiores

En condiciones normales, el flujo sanguneo que expulsa el VD atraviesa el rbol


pulmonar a baja presin por la existencia de un gradiente transpulmonar. Cuando
existe disfuncin sistlica o diastlica del VI las presiones de llenado izquierdo
aumentan, por lo que ha de aumenta la presin arterial pulmonar media (normal
14-20 mmHg) para mantener ese gradiente que permita el adecuado llenado
izquierdo, generndose una hipertensin pulmonar. Si la disfuncin VI se
mantiene, la elevacin sostenida de la presin capilar del pulmn precisa un
incremento mayor de la presin arterial pulmonar media.
El VD sufre ese aumento de poscarga que supone la hipertensin pulmonar
progresiva, por lo que se dilata hasta donde se tolere (originando con frecuencia
insuf. valvulares derechas), abomba el tabique interventricular hacia la izquierda
originando una disminucin de gasto cardiaco; llevando a mayor deterioro el
gasto.
Habitualmente la hipertensin pulmonar supone un mecanismo de defensa frente
al edema pulmonar, puesto que la disminucin del gasto del VD, reduce el aporte
de sangre a los capilares pulmonares (tambin por el engrosamiento de la barrera
alveolointersticial y por aumento de drenaje linftico). Sin embargo la hipertensin
pulmonar en las cardiopatas izquierdas produce deterioro funcional y
empeoramiento del pronstico (no hay Tx que mejore sntomas, no pronstico).
Si no se bombea la suficiente sangre a los tejidos aparecen los sntomas derivados
del deficiente aporte y los secundarios a la sobrecarga retrgrada de lquidos. La
disnea se debe a la acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar que dificulta
la distencin de los pulmones, aparece como consecuencia de la elevacin de la P
venosa y capilar pulmonar. La ortopnea se debe a la distribucin de lquido desde
las extremidades inferiores y el abdomen hacia el trax y desplazamiento de
diafragma. Puede acumularse lquido en el intersticio pulmonar extravasndose a
los alveolos (edema pulmonar); en las piernas o zonas declives, hgado
(congestin heptica), intestinos (edema de pared de tubo digestivo, que provoca
dolor abdominal, incluso mala absorcin intestinal con enteropata prdida de
protenas) etc
Por hipoperfusin puede producirse debilidad muscular, fatiga, impotencia,
confusin, disminucin de la memoria y de capacidad de concentracin, ansiedad
insomnio, cefalea y otros.
A la exploracin fsica con cierta frecuencia puede estar disminuida la presin
sistlica (por reduccin de volumen sistlico) y la diastlica elevada (por
vasoconstriccin arterial con aumento de las resistencias perifricas). A la
inspeccin puede ser evidente cianosis, diaforesis, taquipnea, frialdad, oliguria,
presin venosa yugular elevada, edemas, ictericia (por congestin e hipoxia
heptica). A la palpacin: taquicardia, pulso alternante, hepatomegalia, ascitis,

fvea. Por auscultacin: 3R y 4R, soplos, estertores crepitantes hmedos en


pulmn, sibilancias, ausencia de ventilacin (por derrame pleural).
Pruebas complementarias: EKG, Rx trax, Eco (doppler para funcin diastlica),
cardioresonancia magntica, ventriculografa isotpica.
Es necesaria la correccin de la causa subyacente y/o los desencadenantes. Se
recomienda instruir la paciente respecto a su enfermedad, dieta hiposdica, no
alcohol, prdida de peso en obesos, no fumar, actividad fsica, evitar ciertos
frmacos. Es fundamental:
1) La prevencin del deterioro de la funcin cardiaca: IECA, B-bloqueadores,
espironolactona (ahorrador de K), ARA II, entre otros.
2) La reduccin del trabajo cardiaco: reduccin de la precarga (diurticos) y
poscarga (vasodilatadores) y reduccin de la frecuencia cardiaca.
3) El incremento de la contractilidad miocrdica: digoxina (para fibrilacin
auricular), aminas simpaticomimticas, inhibidores de la fosfodiesterasa II,
levosimendn, etc
4) La prevencin de la muerte sbita y resincronizacim.
5) El tratamiento de la disfuncin diastlica (mejorar el llenado ventricular).
6) Anticoagulacin en la IC.
7) Estrategias futuras de la IC

SINDROME CORONARIO
Es una serie de sntomas de signos y sntomas que se le atribuyen a una isquemia
aguda del miocardio. La isquemia se manifiesta clnicamente por angina, infarto al
miocardio o muerte cardiaca sbita (arritmias).
La ateroesclerosis de las arteria epicrdicas es la causa ms frecuente, tambin
puede ser por alteraciones de la microcirculacin coronaria, disfuncin endotelial,
espasmo coronario (generalmente cercanas a pequeas placas de ateroma,
tambin puede producirse por cocana, ergotamina u otros vasoconstrictores),
embolias coronarias, aneurismas de la aorta ascendente, alteraciones congnitas
de la anatoma coronaria, aumento de las demandas por hipertrofia miocrdica
(cardiopata hipertensiva, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica o por
taquicardias), disminucin del aporte de oxgeno por anemia o elevaciones
importantes de la carboxihemoglobina,etc
Los marcadores de riesgo son la edad, el sexo (masculino), tabaquismo, obesidad
(IMC >30 kg/m2) sedentarismo, hipercolesterolemia (>200-220 mg/dl),
hipertrigliceridemia (>150-160 mg/dl), hipertensin arterial, la DM, entre otros.
La manifestacin ms frecuente es el dolor torcico, en forma de opresin
retroesternal con irradiacin al hombro, mandbula y brazo izquierdo. Los sntomas
que se asocian comnmente son sudoracin, palidez, nausea, vmito, debilidad y
sensacin de muerte inminente. Aproximadamente del 25 al 35% de los infartos
son silenciosos, especialmente en pacientes diabticos, en mayores de 70 aos y
en los pacientes recientemente operados cuando an estn bajo efectos de
sedacin.
En cuanto al examen fsico rara vez es diagnstico por s mismo; puede ser normal
o presentar una gran profusin de signos. El EKG es el examen ms til para el
diagnstico. Algunos otros son Rx de trax, prueba d esfuerzo, gammagrafa
miocrdica, ecocardiografa de estrs
Como la isquemia es ocasionada por el desequilibrio entre la oferta y la demanda
del oxgeno, ya sea por estrechez de la arteria, formacin de trombo, lesin
endotelial tipo I, el evento sostenido puede producir muerte del miocardio
involucrado. Esto se puede reconocer a travs de marcadores sricos que se
liberan cuando las clulas del tejido miocrdico pierden la integridad de su
membrana celular:

Creatnfosfoquinasa fraccin MB (CPK-MB) que existe en el tejido miocrdico,


son diagnsticas dentro de las primeras 6 horas de comienzo del IAM
Troponinas (troponina I es muy sensible para la deteccin temprana de lesin
miocrdica y se utiliza para evaluar pacientes con el Sx de dolor torcico agudo)

Mioglobina (se elevan muy tempranamente en el IAM pero no son especficas


para msculo cardiaco y se pueden encontrar elevadas cuando hay dao en el
msculo esqueltico)
Deshidrogenasa lctica
Transaminasa glutmico oxalactico

Para el tratamiento: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, nitratos, Bbloqueadores, antagonistas de Ca, entre otros.

FIEBRE REUMATICA
Enfermedad secundaria a una infeccin farngea por estreptococos de tipo A (S.
pyogenes), que afecta a las articulaciones, la piel y el tejido celular subcutneo, el
SNC y el corazn. Ocurre en el 2-3% de los pacientes con faringitis estreptoccicas
(slo aparece en infecciones farngeas, a diferencia de la glomerulonefritis puede
presentarse en infecciones farngeas o cutneas), produciendo anticuerpos que
llegan a ser responsables de las manifestaciones clnicas de la FR, al reaccionar
frente a antgenos de los cardiomiocitos o de las neuronas; la presencia de
inmunocomplejos explica la presencia de artritis.
El diagnstico es clnico, no hay ninguna prueba de laboratorio que lo confirme. Se
emplean los criterios de Jones (dos mayores o 1 mayor, 2 menores); adems de
datos serolgicos o bacteriolgicos de infeccin estreptoccica reciente.
Criterios mayores
Poliartritis, eritema marginado, ndulos
subcutneos, carditis, corea minor de
Sydenham.

Criterios menores
Fiebre, artralgias, carditis reumtica
previa, velocidad de sedimentacin
globulares (VSG) elevados, aumento de
la protena C reactiva, intervalo PR
alargado

Artritis.Manifestacin
clnica
habitual
(75%),
producindome
ms
frecuentemente en los adultos. Se evidencia una poliartritis migratoria (con dolor)
en rodillas, tobillos, codo y articulaciones del carpo; generalmente no produce
secuelas. Para que sea aceptada como criterio de Jones han de estar afectadas
mnimo 2 articulaciones.
Carditis.- Aparece el 60% de los pacientes. Manifestacin ms grave, pudiendo ser
asintomtica, cursar con complicaciones agudas mortales o producir problemas
valvulares que se hagan sintomticos aos despus del episodio de FRA. Es ms
comn en los nios. Las manifestaciones que hacen que se considere criterio
mayor de Jones son:
1) La aparicin de soplos no presentes previamente. stos pueden ser de
regurgitacin mitral o artica, denominndose soplo de Carey-Coombs a un soplo
mesodiastlico suave que se muestra en ocasiones en la carditis reumtica aguda.
2) El agrandamiento de la silueta cardaca.
3) La aparicin de insuficiencia cardiaca congestiva.
4) La presencia de roce pericrdico o de derrame ecorcardiogrfico.
Ndulos subcutneos.- Aparecen en el 1-10% de los casos. Se asocian a carditis.
Son ndulos pequeos, redondeados, firmes e indoloros que se localizan ms
frecuentemente en las superficies de extensin, prominencias seas y tendones,
sobre todo en las rodillas, dedos de las manos, tobillos y occipucio.

Eritema marginado de Leiner.- Las lesiones se aclaran por el centro y son


transitorias y migratorias, no dolorosa ni pruriginosa. Se localiza sobre todo en el
tronco y parte proximal de las extremidades. Aparece en el 10-20% de los casos y
es ms frecuente en nios.
Corea minor de Sydenham o Baile de San Vito.- Poco frecuente (5-15%). Se
caracteriza por la aparicin, semanas o meses despus de la fiebre reumtica
aguda, de movimientos musculares irregulares, dbil muscular y labilidad
emocional, secundarios a la afectacin del SNC que desaparece con el sueo.
Otras manifestaciones.- Fiebre, dolor abdominal, epistaxis, etc
Datos de laboratorio:

Marcadores inespecficos de inflamacin (VSG, protena C reactiva,


complemento, globulinas y 2 o el fibringeno, anemia normocticanormocrmica de los procesos inflamacin crnicos, leucocitosis, etc).
Anticuerpos antiestreptoccicos (marcadores de infeccin previa: ASLO,
estreptozima, anticuerpos anti ADNasaB, anticuerpos antihialuronidasa).
Aislamiento de estreptococos tipo A (poco til)

En la mayora de los casos la sintomatologa desaparece en semana, puede haber


recidivas sobre todo en casos de afeccin cardiaca, especialmente durante los 5
aos que siguen al primer episodio, disminuyendo la probabilidad de aparicin a
medida que pasa el tiempo. Hay recidiva si hay nuevas infecciones farngeas por
estreptococos tipo A.
Administrar tratamiento antibitico. 500 mg de penicilina V, va oral (al menos 10
das) o bencilpenicilina benzatina IV (1,2 millones de unidades). Amoxicilinaclavulnico es una alternativa. Administrar eritromicina en alergia a penicilina.
Guardar reposo durante la fase aguda. Tratamiento antiinflamatorio, empleando
AAS elevando la dosis hasta 100mg/kg/da progresivamente con administracin de
protectores gstricos. Glucocorticoides si hay datos de carditis con insuf. cardiaca
moderada o grave.
Profilaxis se inicia tratamiento cada 3 o 4 semanas con una inyeccin IM de 1,2
millones de unidades de penicilina G benzatnica. Penicilina VO, eritromicina o
sulfadiazina son de segunda eleccin.

VALVULOPATIAS
Segn la velocidad de instauracin, una valvulopata puede provocar diferentes
cuadros clnicos por la distinta adaptacin de las cmaras cardiacas,
vascularizacin pulmonar y mecanismos compensatorios.

Instauracin
aguda

Instauracin
crnica

Valvulopata izquierda
Valvulopata derecha
Se toleran muy mal, conduciendo Congestin
venosa
rpidamente a la insuficiencia sistmica (edemas)
cardiaca con bajo gasto y edema
pulmonar
Activa
menos
mecanismos
compensatorios,
manteniendo
escasos
sntomas
e
incluso
funcin ventricular normal hasta
etapas avanzadas

La estenosis de las vlvulas semilunares (pulmonar y artica) se compensa con


hipertrofia del ventrculo, manteniendo buena funcin sistlica hasta que claudica
el miocardio. Producen sntomas antes de que aparezca disfuncin sistlica
ventricular.
La estenosis de las vlvulas auriculoventriculares (tricspide y mitral) produce
mayor P en aurculas generando una congestin retrgrada del sistema venoso
(tricuspidea- sistmico y mitral-pulmonar). Los ventrculos estn protegidos del
aumento de presin por lo que se compromete la distole.
Para la estenosis mitral, los datos de repercusin slo aparecen en la aurcula y el
lecho pulmonar (arritmias auriculares e hipertensin pulmonar). La estenosis
artica supone una sobre carga crnica de presin; la insuficiencia mitral y artica
suponen una carga de volumen, todas para el VI que pueden hacerle claudicar,
luego la disfuncin sistlica (cada de la fraccin de eyeccin).
Estenosis mitral: La causa ms frecuente es la fiebre reumtica, los sntomas ms
importantes derivan de congestin pulmonar. Sntomas como disnea, inicialmente
de esfuerzo y progresiva, con ortopnea y crisis de disnea paroxstica nocturna
(incluso edema agudo de pulmn). La hipertensin venosa pulmonar puede
provocar ruptura de conexiones venosas pulmonares = hemoptisis. Otros son el
dolor torcico, disfona por compresin del nervio larngeo recurrente por una
aurcula izq. muy dilatada (signo de Ortner) o incluso disfagia por compresin
esofgica.
A la exploracin fsica, cianosis acra (perifrica), rubefaccin malar, aumento de
intensidad del 1R (fases iniciales), disminucin del ruido (fibrocalcificacin calcular
o insuficiencia asociada), aumento del componente pulmonar de 2R (HTP),
chasquido de apertura de la mitral en protodistole cerca del pex y mejor en la

espiracin, soplo diastlico tras el chasquido de apertura con la campana y en


pex. Cuanto ms largo se el soplo, ms grave es la estenosis mitral; cuanto ms
prximo est el chasquido de apertura de 2R, es tambin ms grave.
La estenosis mitral se asocia a fibrilaciones auriculares (pierde la concentracin
auricular, suele ir rpida con menor tiempo diastlico y existe riesgo emblico). La
aurcula izquierda dilatada y en fibrilacin auricular es un sustrato idneo para la
formacin de trombos -> mbolos -> obstruccin mitral (que cursa con sncope o
angina).
El
tratamiento
requiere
controlar
la
FC
(B-bloqueadores,
digoxina,
verapamilo/diltiazem), disminuir congestin venosa pulmonar (dieta hiposdica,
diurticos y nitratos). Anticoagulacin en ciertos casos. Si hay contraindicacin y
es necesario se puede utilizar antiagregantes. Tx Qx es Cx abierta o una
valvuloplasta percutnea con baln (requiere una valoracin de Wlikins <8 para
el xito).
Estenosis artica: Segn su localizacin puede ser valvular (congnita, reumtica,
degenerativa), subvalvular (por la presencia de rodetes fibrosos debajo de la
vlvula) o supravalvular (poco habitual asociarse a Sx de Williams-Beuren). Su
mecanismo compensatorio es la hipertrofia del VI, que contribuye a una disfuncin
diastlica del VI. Se incrementa la P. auricular izq. Y de forma retrgrada en el
lecho vascular pulmonar; en casos muy avanzados puede acompaarse de fallo
derecho. Sus 3 sntomas principales son la angina, sncope (generalmente n
reposo) y disnea.
A la exploracin fsica la PA puede ser normal o baja, el pulso arterial perifrico
puede ser ancroto. El impulso apical suele ser sostenido y habitualmente no est
desplazado, puede ser doble (fallos diastlico ventricular), en ocasiones soplo
palpable con frmito /thrill (en la base, hueco supraesternal y cartidas; ms
raramente al borde esternal izquierdo (fenmeno de Gallavardin), sobre todo en
inspiracin e inclinado hacia adelante. Puede haber un clic d apertura (nios y
jvenes con estenosis artica congnita), 2R suele estar disminuido en intensidad,
nico o con desdoblamiento paradjico. Puede haber 3R (ventrculo disfuncional) o
4R (hipertrofia ventricular y fallo diastlico). El signo ms importante en un soplo
sistlico rudo, spero y de baja frecuencia que comienza poco de 1R, es
romboidal, se localiza en foco artico, puede irradiarse.
Es necesario tratamiento quirrgico, es posible administrar digoxina (disfuncin
sistlica), dieta hiposdica y diurticos (evitando disminuir el gasto cardiaco) en
pacientes preoperatorios. As como evitar ejercicio intenso y lo B-bloqueadores.
Los vasodilatadores estn contraindicados porque pueden disminuir el GC.
Algunos frmacos como estatinas, IECA y ARA II (estas dos para la disfuncin
sistlica e insuf. cardiaca siguen en investigacin para la EA.

Las insuficiencias suelen producir dilatacin y dao ventricular antes de aparecer


sntomas.
Insuficiencia mitral: Tiene 3 tipos de causas; orgnica, isqumica o funcional. El
ventrculo izquierdo en sstole eyecta sangre hacia la aorta y hacia la aurcula
izquierda, que tender a dilatarse. A mayor presin artica (postcarga) mayor vol.
De regurgitacin. Y mucho mayor si el orificio mitral es ms grande. Este vol.
Regurgitado volver a entrar en el ventrculo izquierdo, que adopta como
mecanismo de compensacin la dilatacin para evitar el aumento de presin
intracavidad.
Si es crnica predominan los sntomas de bajo gasto como debilidad muscular,
agotamiento, prdida de peso e incluso caquexia cardiaca (pueden acompaar
tambin al edema agudo de pulmn); y en la aguda los de congestin pulmonar
como disnea, ortopnea, edema agudo pulmonar (estos suelen ser tardos en la
insuf. crnica).
A la exploracin fsica la PA suele ser normal, en ocasiones existe un ascenso
rpido del pulso; elevacin de la P venosa yugular (fallo derecho por hipertensin).
Latido de la punta hiperdinmico y puede desplazarse hacia el lateral y parte
inferior (cuando hay dilatacin ventricular). Disminucin de la intensidad de 1R,
desdoblamiento amplio de 2R (hipertensin pulmonar), Hay 3R por regurgitacin
(insuficiencia grave), soplo intenso, holosistlico decrescente en foco mitral
irradiado a la axila, a veces a la base del corazn, a veces puede ser poco
evidente el soplo de baja intensidad. Puede detectarse 4R en caso de mantener
un ritmo sinusal (en ocasiones se oye un soplo diastlico corto.
El tratamiento: Vasodilatadores, IECA, diurticos, nitratos, digoxina (fibrilacin
auricular o insuf. cardiaca); en caso de disfuncin ventricular, IECA, Bbloqueadores, espironolactona, resincronizacin. En caso de insuficiencia mitral
grave es necesario vasodilatadores (nitroprusiato, nitrato), diurticos, inotrpos
(dopamina o dobutamina) para reducir la pre y postcarga; y el baln intraatico de
contrapulsacin en caso de shock.
*Prolapso valvular mitral o Sx de Barloe se produce por la deficiente coaptacin de
las valvas mitrales con desplazamiento hacia la aurcula durante la sstole
ventricular provocando insuficiencia vulvar. Se debe por una alteracin en la
formacin del colgeno III puede asociarse a alteraciones hereditarias o
cardiopata congnitas. (sntoma ms frecuente el dolor atpico como pinchazos, a
la exploracin se escucha un chasquido mesositlico o telesitlico, soplo sistlico
en pex de carcter piante despus del chasquido llamado click-murmur). Los
hallazgos se hacen ms intensos con las maniobras de Valsalva, ponerse de pie o
la taquicardia, escuchndose menos en cuclillas.

Insuficiencia artica: Se asocia predominantemente a enfermedades de la raz de


la aorta y de la vlvula bicspide. Pueden verse afectado los velos generalmente
por endocarditis infecciosa (aguda) o por fiebre reumtica (crnica); o haber una
dilatacin del anillo principalmente por una diseccin artica (aguda) o por una
enfermedad congnita como el Sx de Marfan (crnico).
Su principal mecanismo de compensacin es la dilatacin del VI, con lo que
aumenta la precarga producindose una disminucin de la fraccin de eyeccin y
del gasto. El incremento de presin diastlica junto a la dilatacin e hipertrofia
hace que pueda aparecer angina sin enfermedad coronaria. Cuando la insuf.
aortica es aguda, al no dar tiempo a que se adapte la presin ventricular se eleva
y se traduce a un soplo diastlico precoz y corto con una cada del gasto cardiaco.
Y sta aumenta si se aumenta la poscarga por las resistencias perifricas
(ejercicio isomtrico o anaerbico, vasoconstrictores, etc) y disminuye si bajan
dichas resistencias (vasodilatadores).
Los sntomas son: disnea de esfuerzo (por congestin pulmonar), despus en
reposo, ortopnea y crisis de disnea paroxstica nocturna. Dolor torcico (por latido
hiperdinmico o por isquemia). El sncope es infrecuente. Fatigabilidad, debilidad
muscular, frialdad, cianosis acra, oliguria (sntomas de bajo gasto); hepatomegalia
congestiva, edemas maleolares t ascitis (por congestin venosa sistmica).
A la exploracin: Signo de la danza carotdea de Corrigan, de Musset, de Muller,
de Rosenbach, de Gerardt, de Quincke, de Duroziez, de Traube, etc El pulso es
magnus (amplio), celler (amplio ascenso y descenso) et altus y a veces bisfereins.
La PA sistlica suele estar elevada y la diastlica disminuida. El impulso apical es
hiperdinmico y se desplaza lateral e inferiormente por la dilatacin del VI.
Frmito por el soplo diastlico en el borde esternal izq. o sistlico en hueco
supraclavicular y cartidas. LA intensidad de 2R disminuida, puede haber 3R y a
veces 4R. El soplo diastlico despus de 2R en decrescendo, alta frecuencia, se
ausculta mejor en espiracin e inclinado hacia delante en el foco artico y el
accesorio (foco de Erb). El soplo es ms intenso y ms largo cuanto ms grave la
insuficiencia (crnica). Puede existir soplo de Austin-Flint (protodiastlico
decrescendo en foco artico).
Tx Qx, los vasodilatadores como el nitroprusiato, diurticos e inotropos como las
aminas simptico-mimticas pueden ser de gran utilidad para estabilizar al
enfermo.
Estudios: EKG, ergometra (prueba de esfuerzo), coronografa (preoperatorio), Rx
de trax, ECG, cateterismo cardiaco, ventriculografa isotpica, anlisis de pptido
natriurtico.

CARDIOMIOPATIAS
Es la evidencia de alteracin estructural y funcional del miocardio en ausencia de:
Enfermedad coronaria, valvulopatas, cardiopatas congnitas o cardiopata
hipertensiva
Cardiomiopata dilatada: Presencia de dilatacin y disfuncin del VI en ausencia
de situaciones de trabajo hemodinmico anormales o enfermedad coronaria
suficientes para causar el deterioro global sistlico observado. La funcin sistlica
no se acompaa de dilatacin. Su etiologa puede ser familiar/gentica: 25% sobre
total; o adquirida por una miocarditis previa o persistente (infecciosa, txica, auto
inmunitaria), alcohol, arritmias crnicas no controladas, embarazo, txicos y
frmacos (antraciclinas, ciclofosfamida, cocana), vricas (VIH), dficit
nutricionales, etc.
Alcohlica: La forma ms frecuente. Se asocia a consumo crnico excesivo de
alcohol durante muchos aos. La interrupcin del consumo puede detener e
incluso revertir el progreso de la enfermedad.
Antraciclinas: Parece intervenir un dao oxidativo producido por radicales libres de
oxgeno. Se emplean antioxidantes como vitamina C para disminuir la incidencia.
Ciclofosfamida: Puede producir insuficiencia cardaca aguda.
Cocana: Se asocia a muerte sbita, espasmo y trombosis coronarias.
Periparto: Etiologa desconocida, aparece en el ltimo trimestre o puerperio. Ms
frecuente en obesas mayores de 30 aos con historia de preeclampsia, embarazo
gemelar. Mortalidad global en torno al 15%
VIH: Una de las manifestaciones cardiolgicas ms frecuentes del SIDA.
Se muestran reas de fibrosis, generalmente intramurales con necrosis e
infiltracin celular segn la etiologa. Es frecuente encontrar trombos en las
paredes de las cavidades dilatadas, sobre todo en regiones apicales. Afecta
principalmente a individuos jvenes, con predileccin por el sexo masculino y la
raza negra (adems aparece en ellos ms agresiva). Esta enfermedad es el
paradigma de insuficiencia cardaca con funcin sistlica deprimida, con todos los
signos y sntomas propios de esa situacin.
A la exploracin fsica puede presentarse debilidad y desplazamiento hacia abajo
y hacia afuera del impulso apical, as como tercer y/o cuarto ruidos, pulso
alternante, datos de HT pulmonar, fallo derecho en casos avanzados. Frecuente
soplo sistlico debido a insuficiencia mitral por dilatacin del anillo.
El tratamiento farmacolgico es fundamental: Vasodilatadores (IECA y ARAII), Bbloqueadores y espironolactona. Digoxina y diurticos para el tratamiento

sintomtico. Evitar antiarrtmicos. El trasplante es aconsejado en pacientes cuya


IC es resistente al tratamiento mdico y en los que no hay contraindicaciones.
Cardiomiopata hipertrfica: La prevalencia es de aproximadamente 1/500 adultos,
el trastorno gentico es probablemente el ms frecuente. Existe un aumento del
grosor de la pared ventricular en ausencia de circunstancias de estrs
hemodinmico anormales suficientes para provocar dicha anormalidad y conlleva
rigidez de la pared ventricular y funcin diastlica.
El fallo diastlico afecta a las regiones con hipertrofia macroscpica e incluso a
regiones aparentemente sanas, eleva las presiones de llenado izquierdas,
justificando la congestin pulmonar y el sntoma ms frecuente: disnea. Existen
grados variables de fibrosis Su etiologa puede ser familiar/gentica (mutaciones
que afectan a genes de protenas sarcomricas, defectos del metabolismo de
cidos grasos, etc.) o adquirida (obesidad, hijos de madres diabticas,
sobreentrenamiento atltico).
El sntoma ms frecuente es la disnea, adems de habitualmente la angina de
pecho. Fatigabilidad, IC, sncope y presncope por obstruccin grave de la salida
de sangre o arritmias ventriculares menos habituales. La fibrilacin auricular suele
marcar un empeoramiento importante de los sntomas. La exploracin fsica
puede ser normal a excepcin de la presencia de un cuarto ruido y
ocasionalmente de un impulso apical prominente y doble, en escasas ocasiones
triple (protrusin sistlica tarda cuando el corazn est casi vaco).
Tratamiento mdico: Los B-bloqueadores son el tratamiento de eleccin por su
capacidad de disminuir la contractilidad y bradicardia. Contraindicados los Badrenrgicos, digoxina y frmacos inotrpicos. Otras opciones son un desfibrilador
automtico implantable en los sobrevivientes a muerte sbita.
Cardiomiopata restrictiva: Se presentan pequeos aumentos de volumen, que
producen grandes aumentos de presin intraventricular por incremento en la
rigidez de la pared en ausencia de dilatacin o engrosamiento anmalos
significativos de los ventrculos. Afecta de manera casi exclusiva a la funcin
diastlica del corazn.
La parte inicial de la distole no est comprometida, reducindose bruscamente
su distensibilidad ventricular cuando llega al lmite de su capacidad de relajacin.
Puede ser de etiologa familiar/gentico (amiloidosis familiar como transtirena,
apolipoprotena, etc...) o adquirida (amiloidosis, dao posradiacin, fibrosis y
metstasis).
Clnicamente es similar a la de la pericarditis constrictiva, con disnea de esfuerzo,
fatigabilidad y congestin venosa sistmica (hepatomegalia, ascitis). A la
exploracin fsica presenta elevacin de la presin venosa, signo de Kussmaul,

disminucin en la intensidad de los ruidos, extratonos tercero o cuarto. El


tratamiento es bsicamente sintomtico.

MIOCARDITIS
Es un proceso inflamatorio del miocardio que puede estar producido por agentes
infecciosos, la causa ms frecuente es vrica, por Coxsackie B, entre otros como
adenovirus, ecovirus, arbovirus, gripe, etc Tambin por reacciones de
sensibilidad como la fiebre reumtica aguda o por agentes fsicos (radiaciones) o
qumicos (frmacos y txicos).
La miocarditis puede ser fulminante, aguda, subaguda o persistente.
En los da previos se detecta como una infeccin vrica inespecfica de las vas
respiratorias altas o del aparato digestivo, en algunos casos produce signos y
sntomas de insuficiencia cardiaca por disfuncin ventricular secundaria a la
infiltracin inflamatoria del miocardio y al dao microvascular, as como arritmias
(puede provocar muerte sbita en embarazadas y lactantes).
A la exploracin fsica un signo poco especfico como el ritmo de galope,
disminucin de la intensidad de los ruidos o soplo de insuficiencia mitral. En caso
ms graves, datos de insuficiencia cardiaca.
Pruebas complementarias: EKG, ECG, cardiorresonancia magntica. Marcadores
de necrosis como troponinas o la CPK-MB, biopsia endomiocrdica
Tratamiento: reposo relativo, diurticos, IECA y B-bloqueadores cuando sean
necesarios. En casos subagudos o persistentes puede evolucionar hacia
cardiomiopata dilatada crnica donde se pueden emplear inmunosupresores
como glucocorticoides azatioprina o ciclosporina. En casos fulminantes no se
recomiendan los inmunosupresores e incluye baln de contrapulsacin o
asistencias ventriculares.
La cardiomiopata por VIH en generalmente asintomtica afectando con
frecuencia el VI, ya sea por el mismo virus o por otros oportunistas que aprovecha
la inmunosupresin.
La miocarditis bacteriana forma abscesos cerca de los anillos valvulares sobre
todo por S. aureus y enterococos (generalmente por una endocarditis infecciosa)
O en casos excepcionales puede ser por cuadros spticos que produce
microabsceos intramiocrdicos.

Miocarditis diftrica (C. diphteriae): cardiomegalia con hipocontractilidad


miocrdica, arritmias, bloqueo auriculoventricular. Administrar antitoxina y
antibiticos.
Miocarditis por Toxoplasma gondii aparece en pacientes inmunodeprimidos o en
nios en toxoplasmosis congnita; existe dilatacin miocrdica con insuficiencia
cardiaca, derrame pericrdico con pericarditis y alteraciones del ritmo y
conduccin.

Carditis de Lyme (Borrelia burgdorfferi) 10% de los casos produce afectaciones


cardiacas, principalmente bloqueo auriculoventricular en nodo AV, que puede
precisar un marcapasos aunque suele ser transitorio.
Enfermedad de Whipple (Tropheryma whippleii) puede afectar estructuras
cardiacas, se puede encontrar el agente en miocardio o arterias coronarias,
asociando isquemia macro o microvascular. Suele ser leve.
Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi) endmica de Amrica Central y del
Sur, el agente se aloja en el tubo digestivo de la chiche asesina;
generalmente tras una latencia de 20 aos, hasta el 30% de paciente presenta
afectacin clnica daando ganglios y nervios del sist. Vegetativo (megaesfago
o megacolon son los ms frecuentes) y afectacin cardiaca.

La miocarditis por clulas gigantes, de etiologa desconocida, asociada a patologa


autoinmunitarias como enf. Inflamatoria intestinal, LES, tirotoxicosis, etc... o bien
por miocarditis infecciosa.
La miocarditis por radiacin,
restrictiva por alteracin de
fibrosis valvular que produce
pericarditis aguda o estenosis

su comportamiento es similar a la cardiomiopata


la microcirculacin, con ocasional calcificacin o
insuficiencia asociada. Puede producir tardamente
en arteria coronarias

TUMORES CARDIACOS
Los tumores cardiacos secundarios son ms comunes que los primarias, suelen
ser metstasis de CA de mama o de pulmn, aunque el ms frecuente es el
melanoma. Las metstasis suelen ser nodulares, aunque a veces se produce por
infiltracin difusa. Frecuentemente se afecta el pericardio, seguido del miocardio.
Suelen ser asintomticas aunque pueden producir pericarditis, taponamiento
cardiaco, insuficiencia cardiaca, arritmias, trastornos de conduccin, etc
Las pruebas ms eficaces para su Dx es una TC y la cardioresonancia magntica,
as como las pruebas con istopos, angiografa y el anlisis de lquido pericrdico
que suele ser hemtico.
El procedimiento suele ser paliativo con pericardiocentesis cuando hay signos de
taponamiento cardiaco, en caso de recurrencia puede ser til al pericardiotoma
percutnea con baln o la ventana pericrdica.
Los tumores primarios se originan de estructuras cardiacas. Suelen ser benignos
pero por su localizacin se les puede considerar malignos. El ms habitual es el
mixoma, suele ser espordico, a veces tiene una herencia autosmica recesiva,
constituyendo el complejo de Carney (mixoma, pigmentacin cutnea
segmentaria e hiperactividad endocrina), formando los Sx especficos NAME
(Nevos, mixomas Auriculares, neurofibromas Mixoides y Eflides o pecas), LAMB
(Lntigos o manchas, mixomas Auriculares, Mixomas mucocutneos y nevos
azules=Blue) solares, y otros, asocindose a estos casos a hiperplasia suprarrenal,
fibroadenomas mamarios, tumores testiculares, adenomas hipofisiarias, entre
otros. Los
mixomas de estos sndromes suelen ser multicntricos, ms
recidivantes y surgen en jvenes.
Los mixomas suelen ser nicos, de forma pediculada en el tabique interauricular
hacia la aurcula izq. Produciendo sntomas de estenosis mitral grave, incluido el
sncope. A veces se ausculta un ruido en la distole al encajar en la mitral (plop
tumoral). Pueden provocar embolias sistmicas, fiebre, prdida de peso,
artralgias, erupciones cutneas, acropaquias, fenmeno de Raynaud (cianosis en
dedos de las manos), poliglobulia, leucocitosis, trombocitopenia o trombocitosis,
hipergammaglobulinemia, elevacin de la velocidad de sedimentacin y de
protena C reactiva. El dx puede establecerse con ECG, TC, cardioresonancia
magntica, no suele realizarse el cateterismo por riesgo a embolias.
El tratamiento es la reseccin quirrgica completa del tumor que suele ser
curativa, en ocasiones se produce recidivas.
El fibroelastomas papilar afecta al endotelio, con aspecto ramificado puede
confundirse con una verruga endocrdica.

El lipoma suele ser asintomtico y un hallazgo en estudios necrpsicos. La


hipertrofia lipomatosa del tabique interauricular es un hamartoma propio de
mujeres obesas.
El rabdomioma ms frecuente en la infancia, son tumores pequeos, puede
producir bloqueo auriculoventricular, estn relacionados con la esclerosis
tuberosa.
El fibroma tambin es caracterstico de la infancia, suelen ser tumores
voluminosos y con calcificaciones, pueden ser causa de insuficiencia cardiaca y
muerte sbita del lactante. Se relaciona con el Sx Gorlin (carcinoma basocelular
nevoide).
El hemangioma suele ser intramural y el mesotelioma del ndulo
auriculoventricular puede ser causa con bloqueo AV por localizarse en dicha
regin.
Los tumores malignos primarios suelen ser sarcomas, sobre todo en la parte
derecha del corazn con pronstico malo. El ms comn en nios es el
rabdomiosarcoma seguido del fibrosarcoma. Otros con predileccin por la aurcula
izquierda son el osteosarcoma, fibrohistiocitoma maligno, leiomiosarcoma o el
sarcoma mixoide. Los linfomas pueden producir masas cardiacas (infiltrantes de
clulas B).

ENFERMEDADES DEL PERICARDIIO


Signos y sntomas de la pericarditis son dolor retroesternal, aumentando de
intensidad con la inspiracin profunda, con la tos y con el ejercicio y disminuye al
inclinarse hacia adelante. El dolor tiene irradiacin hacia uno o los dos trapecios,
aunque en pericarditis tuberculosa, neoplsica, por irradiacin o urmica suele
estar ausente el dolor. Roce pericrdico, se suele or en el borde esternal izquierdo
con el paciente inclinado hacia adelante y en inspiracin, preferentemente en
sstole, a veces en distole, no es constante y puede ser intermitente segn la
postura u otros factores. Fiebre o febrcula que aparece simultnea con el dolor. La
taquicardia y el malestar general son frecuentes.
Ms del 80% de los casos son idiopticos, asumindose la etiologa vrica; puede
existir signos y sntomas de infeccin de vas respiratorias altas o
gastrointestinales. Caracterstica en adultos jvenes, a veces se asocia a pleuritis
o neumonitis.
Para su tx suele ser suficiente con AINES durante unas dos semanas y con
descenso progresivo de la dosis. Glucocorticoides o colchicina para la inflamacin
o analgsicos opiceos para el dolor. Deben evitarse los coagulantes por el riesgo
de transformacin hemorrgica. Suele curar sin secuelas. Cuando son muy
frecuentes las recidivas (25%) puede estar indicada la pericardiectomia.
El Sx de Dressler aparece generalmente en las primeras semanas tras un infarto
de miocardio, parece tener una etiologa autoinmunitaria, as como en una
postpericardiotomia. Ambas de caracterizan por presentar fiebre, pericarditis,
pleuritis,
neumonitis,
artralgias,
frecuentemente
aparecen
anticuerpos
anticardiomiocito.
Las enfermedades del tejido conjuntivo
manifestarse como una pericarditis aguda.

(LES,

artritis

reumatoide)

puede

La pericarditis pigena puede aparecer en la postciruga cardiotorcica en


inmunodeprimidos. Precisa tx precoz con frmacos IV.
La pericarditis TB se manifiesta con dolor, roce pericrdico, fiebre y otros datos de
infeccin de TB (anorexia, prdida de peso, etc) Otras veces se manifiesta como
derrame pericrdico crnico asintomtico o como una pericarditis subaguda o
crnica con tendencia a la constriccin. Con tratamiento similar al de TB.
La pericarditis urmica suele ser subaguda, cursa sin dolor. El lquido puede ser
fibrinoso o hemtico. Su tx incluye antiinflamatorios y hemodilisis.
Pericardiocentesis si hay taponamiento o pericardiectoma en casos especficos.
El derrame pericrdico puede asociarse a sntomas de pericarditis o de
taponamiento cardiaco, pero depende de la cuanta del derrame, de la rapidez con

la que aparece, de la distensibilidad pericrdica y del grosor del miocardio. Se


aprecian la disminucin de la intensidad de los ruidos cardiaco, roce pericrdico,
disminucin de la intensidad del impulso apical, signo de Ewart (matidez y soplos
tubricos en el vrtice de la escpula cuando el derrame es grande). El derrame
crnico suele cursar con poco sntomas y con agrandamiento de la silueta
cardiaca, puede ser a causa de TB, mixedema, enfermedad pericrdica por
colesterol, entre otras (neoplasias, lupus, artritis reumatoide, micosis,
radioterapia, infecciones pigenas, anemia crnica grave, quilopericardio, etc...)
La presencia de lquido en el pericardio aumenta la presin de dicha cavidad,
comprimiendo las cmaras cardiacas (primero la AD y el VD durante la distole)
produciendo su colapso. Esto genera dificultad para el llenado de las cavidades
derecha y un aumento de presiones del territorio venoso sistmico (en derrames
crnicos se produce congestin sistmica) y una cada del gasto cardiaco que
puede causar hipotensin arterial y bajo gasto. Por toda esa presin en pericardio,
se produce distencin del VD (por retomar ms sangre) a expensas de comprimir
el VI por el septo lo que genera un pulso paradjico. Se ve comprometida toda la
distole.
Se activan los mecanismos de compensacin: SRAA que pretende aumentar el
gasto cardiaco y mantener la perfusin perifrica. En casos de taponamiento
agudo el aumento de presin intrapericrdica es tan rpido que se agotan las
posibilidades de compensacin.
Cualquier pericarditis potencialmente puede ser causa de taponamiento cardiaco.
Las ms frecuentes son las neoplasias, la pericarditis idioptica, la etiologa
urmica y la iatrogenia. Para el taponamiento pericrdico destaca la disminucin
del gasto cardiaco y la congestin venosa: hipotensin arterial, taquicardia y
oliguria, aumento de la presin venosa central, disnea con ortopnea, congestin
heptica. La presin venosa yugular se encuentra aumentada, matidez en la
percusin de la parte anterior del trax. Suele existir pulso paradjico, el signo de
Kussmaul y algunas veces roce pericrdico (posibilidad de constriccin pericrdica
aadida).
Tx: Expandir el volumen sanguneo con sueros o sangre para disminuir el colapso
de las cavidades; est contraindicado el uso de diurticos, pues al reducir el
volumen circulante aumenta el colapso e induce un estado de shock. Es necesario
evacuar el lquido pericrdico para reducir la presin intrapericrdica, ya sea con
una pericardiocentesis o con una ventana pericrdica (es una emergencia).
La pericarditis crnica constrictiva es el resultado de la cavidad pericrdica con
tejido de granulacin, fibrosis y calcificacin en el pericardio (despus de una
pericarditis aguda o subaguda, o como un derrame pericrdico crnico)
obstaculizando la distole. La mayora son de origen desconocido. Predominan los
datos de congestin sistmica: ingurgitacin yugular, hepato-esplenomegalia

(puede presentarse con ascitis, disfuncin heptica, a veces cirrosis), edemas,


enteropata (con prdida de protenas). Disnea, debilidad, signos de desnutricin,
disminucin del impulso apical y de la intensidad de los ruidos cardiacos, a veces
aparece un chasquido inmediatamente tras 2R que no debe confundirse con 3R.
signo de Kussmaul. La morfologa en raz cuadrada o dip-plateau de la presin
diastlica ventricular en una cateterismo, es tpica de constriccin o de restriccin.
La pericardiectoma es el nico Tx definitivo de la pericarditis constrictiva; con
restriccin salina, diurticos, digitlicos y en ciertos caso epricardiocentesis
repetidas y en algunos casos anticoagulante (fibrilacin auricular)
La enfermedad constructiva oculta presenta sntomas de fatiga, disnea y dolor
torcico inexplicados y cuando se procede a la administracin de sol. Fisiolgica
se obtienen las caractersticas hemodinmicas de la pericarditis constrictiva. Si es
sintomtica se realiza reseccin del pericardio; si no, es preferible tx de
pericarditis constrictiva.
Pruebas complementarias: EKG, radiografa de trax, ecocardiografa, troponinas
especficas, CPK.MB, protena C reactiva, BH (leucocitosis), anlisis de lquido
pericrdico, cateterismo.

ENDOCARDITIS
Se clasifica de acuerdo con el sitio de infeccin y la presencia de material extrao
intracardiaco: de vlvulas nativas izquierdas, vlvula protsica, cavidades
derechas relacionada con dispositivos (marcapasos o desfibrilador
La endocarditis con hemocultivos positivos representa el 85% de todos los casos.
Los microorganismos causales ms a comunes son: estafilococos, estreptococos, y
enterococos.
La endocarditis con hemocultivos negativos debido al tratamiento antibitico
previo; relacionada a microorganismos exigentes, estreptococos variante, bacilos
Gram negativos del grupo HACEK, Brucella y hongos. Estos organismos son
comunes en pacientes con prtesis valvulares, vas venosas, marcapasos,
insuficiencia renal, e inmunodeprimidos. Causada por bacterias intracelulares
como Coxiella burnetii, Bartonella, clamidia, Tropheryma Whipplei. Explican el 5%
de los casos y el diagnstico se basa en una investigacin especifica.
El endotelio normal de la vlvula es resistente a la colonizacin y la infeccin por
bacterias circulantes. De la exposicin del endotelio surge la endocarditis
trombtica no bacteriana (ETNB) la cual facilita la posterior adhesin e infeccin
tras la bacteriemia.
El dao endotelial es consecuencia de lesiones mecnicas provocadas por un flujo
sanguneo turbulento, los electrodos o catteres, carditis reumtica o

degenerativa y cambios degenerativos vinculados a la edad avanzada, que estn


asociadas con inflamacin, microulceraciones y microtrombos, lo cual explica el
mayor riesgo de endocarditis infecciosa en los ancianos.
La historia clnica de la endocarditis infecciosa es muy variable, debiendo
sospecharla en una variedad de situaciones clnicas diferentes. Hasta el 90% de
los pacientes presentan fiebre, a menudo asociada con sntomas sistmicos,
anorexia y prdida de peso. Los soplos se encuentran en hasta un 85% de los
pacientes.
Los fenmenos vasculares e inmunolgicos siguen siendo comunes, y las embolias
se producen en el 30% de los pacientes. La presentacin atpica es comn en
aosos e inmunodeprimidos por lo cual se debe sospechar y buscar en estos
grupos de alto riesgo.
El xito del tratamiento de la Endocarditis Infecciosa se basa en la erradicacin del
proceso infeccioso mediante el tratamiento antibitico intenso y prolongado.
Combinaciones de frmacos son preferibles a la monoterapia. En general se
combinan B-lactmicos o glucopptidos con aminoglucsidos los cuales presentan
sinergia para la actividad bactericida y son tiles para acortar la terapia.
La insuficiencia cardiaca por endocarditis es la principal indicacin de ciruga
urgente. Puede ser causada por una insuficiencia artica severa o mitral, fstulas,
o, ms raramente, por la obstruccin de la vlvula, cuando la vegetacin es de
gran tamao y parcialmente obstruye el orificio de la vlvula.
La insuficiencia cardiaca de moderada a severa es el predictor ms importante de
mortalidad hospitalaria y mortalidad a los 6 meses. En los Pacientes con buena
tolerancia, insuficiencia valvular severa y sin otras razones para la ciruga, el
tratamiento mdico con antibiticos es recomendado bajo estricta observacin
clnica y ecocardiogrfica. La ciruga debe ser considerada posteriormente
despus de la curacin de endocarditis infecciosa, de acuerdo a las
recomendaciones de la enfermedad cardaca valvular.
Los eventos emblicos en la endocarditis infecciosa son una complicacin
frecuente; pueden ser silentes, especialmente los que afectan a la circulacin
esplnica o cerebral, siendo las ms frecuentes y se puede diagnosticar por
imagen no invasivas. Varios factores se asocian con un mayor riesgo de embolia:
tamao y la movilidad de las vegetaciones; ubicacin mitral; vegetaciones > 10
mm
El riesgo de embolia es ms alto durante los primeros das tras el inicio del
tratamiento y disminuye rpidamente a partir de entonces. La mejor manera de
reducir el riesgo de embolia es instaurar el antibitico adecuado.

La extensin perivalvular se asocia con mal pronstico y a la necesidad de ciruga.


Las
complicaciones
incluyen
formacin
de
abscesos
perivalvulares,
pseudoaneurismas y fstulas.
La formacin de un absceso es un proceso dinmico, comenzando con la pared,
engrosamiento de la raz artica y se extiende hasta el desarrollo de fstulas. Los
factores de riesgo ms importantes para este tipo de complicaciones son: la
vlvula protsica, localizacin artica, y la infeccin por sthaphylococcus
coagulasa negativos.
Los pseudoaneurismas y fstulas son complicaciones graves de la endocarditis
infecciosa y frecuentemente se asocia con grave dao valvular y perivalvular, en
general asociado a S. aureus
A pesar de las altas tasas de ciruga en este grupo, la mortalidad hospitalaria
sigue siendo alta.
El ETE es la tcnica de eleccin para el diagnstico y seguimiento de todas las
complicaciones perivalvulares.
El pronstico en endocarditis infecciosa se ve influenciada por cuatro factores
principales:

El paciente y sus comorbilidades


Las complicaciones cardacas y no cardacas
El microorganismo
Los hallazgos ecocardiogrficos

HIPERTENSION ARTERIAL
La causa ms frecuente de hipertensin arterial es la esencial (tradicionalmente
de inicio entre 30 y 50 aos, aunque con tendencia a aparecer en individuos ms
jvenes, incluso adolescentes). En individuos jvenes hay que descartar causas
secundarias como la coartacin de aorta, y en ancianos conviene descartar otras
etiologas como la aterosclerosis renal. La causa ms frecuente de hipertensin
arterial secundaria es la de origen renal (vascular o parenquimatoso).
Presin arterial ptima
Presin arterial normal
P. arterial normal alta
Hipertensin arterial I
Hipertensin arterial II
Hipertensin arterial III

Sstole (mmHg)
<120
120 129
130-139
140-159
169-179
>180

Distole (mmHg)
<80
80-84
85-89
91-99
100-109
>110

La HTA sistlica aislada propia del anciano se caracteriza por cifras >140/<90
mmHg. La HTA en fase maligna defina apacientes con cifras muye elevadas de PA
diastlica (>140) que se acompaa de lesin vascular grave, especialmente
edema de papila en el fondo de ojo. La HTA en fase acelerada se emplea para los
que tienen dao vascular grave como hemorragias o exudados retinianos.
La emergencia hipertensiva describe la elevacin de la PA que se acompaa de
lesin aguda grave de rganos diana (encefalopata, Sx coronario agudo,
insuficiencia cardiaca aguda, diseccin aortica, ECV isqumico o hemorrgico,
crisis de feocromocitoma, eclampsia o hipertensin preoperatoria). El compromiso
orgnico obliga a reducir la PA pero no bruscamente para evitar el riego de
isquemia cerebral, miocrdica o renal. Las crisis hipertensivas son elevaciones
>180/110-120 mmHg. La hipertensin resistente o refractaria no consigue reducir
las cifras a niveles deseados a pesar de cambios en su estilo de vida y al menos 3
frmacos.
La HTA de "bata blanca" o hipertensin aislada en la clnica define pacientes con
medidas normales de PA fuera de la consulta mdica y, sin embargo, con cifras
elevadas persistentemente en la consulta. La HTA enmascarada o HTA
ambulatoria aislada es el fenmeno contrario (medidas normales en consulta pero
elevadas ambulatorias). La HTA de ejercicio se caracteriza por PA normal en
reposo pero con un incremento excesivo durante el esfuerzo (PAS superior 230
mmHg).
Algunos frmacos vasoconstrictores, facilitadores de la retencin hidrosalina como
los antinflamatorio, y enfermedades endocrino-metablicas (hipertiroidismo,
sndrome de Cushing, etctera) producen hipertensin arterial.

Los estudios complementarios bsicos a realizar en todo paciente hipertenso


incluyen la analtica de sangre y orina y el electrocardiograma. Otras pruebas
como la ecocardiografa, la radiografa de trax, el ndice tobillo-brazo, la
ecografa carotdea, o el fondo de ojo se recomiendan en muchos pacientes, as
como pruebas especficas para evaluar causas secundarias cuando se sospechen.
Los principales rganos "diana" donde la hipertensin arterial produce dao
orgnico son el SNC (tpicamente accidentes vasculares cerebrales), el corazn
(hipertrofia, isquemia miocrdica o arritmias), los riones (insuficiencia renal por
nefroangioesclerosis) y la retina (retinopata hipertensiva).
La cardiopata hipertensiva suele presentar hipertrofia ventricular y fallo
predominantemente diastlico, aunque en fases avanzadas en casos de
hipertensin arterial grave puede originar dilatacin y disfuncin sistlica
ventricular, remedando una cardiomiopata dilatada.
La fibrilacin auricular es la arritmia a que ms se relaciona con la hipertensin
arterial, por aumento retrgrado de presiones izquierdas. Adems, la hipertensin
arterial es un factor de riesgo emblico en la fibrilacin auricular.
Todos los hipertensos deben cumplir medidas higinico-dietticas (dieta sosa,
evitar el sobrepeso, realizar ejercicio, evitar los antiinflamatorios...) y controlar los
dems factores de riesgo cardiovascular. Para decidir cundo iniciar tratamiento
farmacolgico para la hipertensin arterial no es suficiente, salvo casos extremos,
con las cifras de presin sistlica y diastlica, sino que es preciso evaluar la
presencia de lesin establecida clnica o subclnica en los rganos diana y estimar
el riesgo cardiovascular global (que incluye el anlisis de la presencia y situacin
de otros factores de riesgo cardiovascular). Por ese motivo, cuando existe
enfermedad cardiovascular o renal establecida se recomienda tratamiento
farmacolgico con cifras por encima de 120/80 mmHg, y en pacientes diabticos
por encima de 130/85 mmHg.
El objetivo teraputico del tratamiento de la hipertensin arterial es disminuir la
morbi-mortalidad del paciente, para lo que se emplea un objetivo operacional
encaminado a disminuir la presin arterial a valores inferiores a 140/90 mmHg en
general, siendo ms bajos en caso de diabetes o enfermedad renal o
cardiovascular establecidas.
Se consideran frmacos de primer escaln y puede emplearse el que se desee en
la hipertensin arterial sin comorbilidad significativa como primera opcin: los
diurticos, los betabloqueantes, los IECA, los ARA II y los calcioantagonistas. Dado
que el tratamiento en monoterapia raramente consigue el control de las cifras de
presin arterial, es razonable iniciar tratamiento de entrada con una asociacin de
frmacos, especialmente en pacientes de riesgo cardiovascular importante.

Los IECA son de eleccin en presencia de diabetes mellitus, hipertensin


renovascular, nefropata diabtica o de otro origen, disfuncin sistlica ventricular
o insuficiencia valvular grave, antecedente de infarto de miocardio o riesgo alto
de desarrollar diabetes. La alternativa en caso de tos o angioedema por IECA son
los ARA II, q u e son tiles cuando hay hipertrofia ventricular importante.
Los B-bloqueantes se prefieren en pacientes coronarios, con fibrilacin auricular
rpida u otras taquiarritmias, hipertiroidismo, insuficiencia cardaca, a veces en la
migraa o si hay temblor esencial. No parecen la mejor opcin en caso de alto
riesgo de desarrollar diabetes (sndrome metablico). Los calcioantagonistas se
prefieren en casos de HTA sistlica aislada del anciano, angina de pecho con
contraindicacin para B-bloqueantes, fibrilacin auricular rpida o a veces en
pacientes con migraa.
En el embarazo se prefiere la a-metildopa. En el feocromocitoma, los abloqueantes. En la hipertrofia benigna de prstata, alfabloqueadores (aunque
pueden ser menos seguros que otros antihipertensivos en monoterapia). En
pacientes de raza negra, diurticos y calcioantagonistas parecen ofrecer ms
proteccin que los otros grupos farmacolgicos. En las emergencias hipertensivas,
es recomendable no disminuir las cifras de presin arterial demasiado
intensamente, y se emplean potentes antihipertensivos intravenosos como
nitroprusiato, labetalol o urapidil.

ENFERMEDADES DE LA AORTA
Los aneurismas tienen importantes complicaciones como la formacin de trombos
potencialmente embolgenos, la compresin de estructuras vecinas y la rotura del
aneurisma con hemorragia masiva y muerte. La causa ms frecuente del
aneurisma artico es la ateroesclerosis; la localizacin habitual, la abdominal y
rara vez aparece antes de los 50 aos, siendo ms casuales en hombres.
La inflamacin de la pared con degradacin de la matriz e infiltracin linfocitaria
parece fomentar la formacin de aneurisma, habindose detectado muchos casos
por Chlamydia pneumoniae, que facilita la progresin del mismo.
Los de aorta ascendente pueden deberse a necrosis qustica de la media, sfilis,
infecciones bacteriana, enfermedad de Takayasu, arteritis de clulas gigantes,
artritis, reumatoide, espondilitis anquilosante u otras enfermedades inflamatoria
de base inmunolgica.
Generalmente es asintomtico, sin embargo su crecimiento y expansin puede
producir rotura (dolor intenso, hemorragia masiva, fistula arteriovenosa grave,
etc), protrusin hacia estructuras adyacentes (disfona- nervio recurrente
larngeo, ronquera o disnea- trquea, disfagia-esfago, cava inferior, erosin
vertebras o esternn) o embolia perifrica.
El 75% se localizan en la aorta infrarrenal, de ah le siguen la aorta torcica
descendente, la arteria popltea, aorta ascendente y cayado artico.
Aorta
abdomin
al

Aorta
torcica

A.
Popltea

Sntomas
Asintomtica
Dolor
constante e
intenso en la
espalda baja,
el abdomen o
las ingles.
Asintomtica
Dolor sbito,
intenso y
pulstil

Signos
Palparse a nivel
de epigastrio o
mesogastrio a la
izquierda de la
lnea media
Hipotensin

Asintomtica

Masa pulstil en
el hueco
poplteo

Complicaciones
La rotura hacia la
cavidad peritoneal
suele producir shock

Tratamiento
Intervencin
Qx.
Abandono de
tabaco
Bbloqueadores

Rotura causando
hipotensin y/o
shock

Bbloqueadores
Evitar
ejercicio
isomtrico
intenso
Cx.
Ciruga d o
no d
sntomas por
las posibles
complicacione

Asociado a ms
aneurismas, en la
otra regin popltea y
en la aorta
abdominal

Tromboembolias y
prdida de la
extremidad

Para si diagnstico se utiliza una ECG, Rx abdominal, angiotomografa


computarizada con contraste y la angiorresonancia magntica, aortografa con
contraste.
La necrosis quitica de la media (prdida de clulas musculares lisas de la lmina
elstica, fragmentacin y desestructuracin de las fibras elsticas y degeneracin
mucoide) acontece en mayor medida de forma progresiva asociado a la edad,
HTA, cierto grado de actividad inflamatoria, metaloproteasas de la matriz que son
capaces de degradar la elastina.
Son importantes las enfermedades genticas como Sx de Marfan, el de Beals, el
de Ehler-Danlos vascular, Sc de Loeys-Dietz, entre otros.
La necrosis qustica causa un tipo peculiar de aneurisma que afecta a la aorta
ascendente y a los senos de Valsalva, pudiendo producir insuficiencia artica. No
existe tx especfico ms all de tratar la hipertensin.
Los aneurismas infectados (tambin llamados micticos, aunque el agente es
bacteriano) suelen ser de tipo sacular. Los agentes ms frecuentes son
Staphylococcus aureus y Salmonella, entre otros y ms en inmunosuprimidos. El
cuadro clnico incluye fiebre en picos por bacteremia. Se necesita antibitico
intravenosos prolongado y reseccin Qx.
Las manifestaciones a nivel cardiovascular de la sfilis son: insuficiencia artica,
estenosis de ostium de los orificios coronarios y formacin de aneurisma
calcificado en la aorta torcica ascendente (sfilis terciaria). Tratamiento con
penicilina y su reseccin Qx en algunas ocasiones.
La aortitis reumtica puede producir una dilatacin con aneurisma con la
consiguiente insuficiencia aortica y afectacin del sistema de conduccin.
La rotura traumtica de la aorta suele producirse por traumatismos de lata
energas, como accidentes automovilsticos o cadas desde una altura;
generalmente a nivel de la subclavia izquierda.
En el sndrome artico agudo la pared artica sufre un debilitamiento que conlleva
riesgo de rotura y otros problemas; lo confirman tres entidades: diseccin aortica
(80%), hematoma intramural artico (15%) y lcera ateroesclertica penetrante
(5%).
El Sx artico agudo predomina en hombres en torno a los 60 aos, o pacientes con
Sx de Marfan. Sus sntomas son dolor, soplo diastlico precoz por insuficiencia
valvular artica. Debe vitarse en tratamiento fibrinoltico y el anticoagulante. El

sntoma ms frecuente es el dolor torcico lancinante, intenso y de inicio brusco.


El dolor suele ser concntrico en disecciones de aorta ascendente o interescapular
si se afecta la aorta descendente y puede irradiarse a diferentes reas. En el 25%
de los casos es migratorio, avanzando con la diseccin.
En la exploracin fsica se puede apreciar una reduccin asimtrica de la amplitud
del PA, como consecuencia de la oclusin de las ramas articas principales.
Ensanchamiento del mediastino o derrame pleural izquierdo por extravasacin de
sangre. Si la diseccin compromete las arterias coronarias, pueden aparecer
signos EKGficos de isquemia miocrdica y elevacin de marcadores de necrosis.
La ECG transesofgica, TC
prcticamente superponibles.

la

RM

muestran

exactitudes

diagnsticas

Para el tratamiento mdico:

Opiceos. Evitar anticoagulacin


B-bloqueantes o calcioantagonistas: FC objetivo < 60 Ipm
Vasodilatadores: IECA o nitroprusiato (si PA sistlica > 120 mmHg)

ENFERMEDADES ARTERIALES
La isquemia arterial crnica de extremidades, tambin conocido como
enfermedad arterial perifrica, se debe a la aterosclerosis y afecta de forma
predominante a miembros inferiores en personas de edad avanzada, produciendo
clnica de claudicacin intermitente. La presencia de isquemia crnica en
miembros inferiores se detecta por la presencia de un ndice tobillo/brazo inferior
a 0,9.
Segn la localizacin de la obstruccin arterial se distinguen tres formas clnicas:
el sndrome de Leriche u obliteracin aortoilaca (claudica toda la pierna, glteos
y, si se trata de un varn, suele tener disfuncin erctil), la afectacin
femoropopltea (la forma clnica ms frecuente, con claudicacin de la pantorrilla)
y la afectacin del territorio tibioperoneo.
La localizacin ms frecuente de la obstruccin aterosclertica en miembros
inferiores es en el canal de los adductores o de Hunter, localizado en el muslo
(producir, por tanto, una claudicacin femoropopltea).
El tratamiento mdico consiste en adoptar unas medidas higinico-dietticas (la
ms importante es el abandono del tabaco y realiza ejercicio fsico adaptado), la
antiagregacin crnica (parece que clopidogrel puede ser discretamente superior
a la aspirina en trminos absolutos), estatinas, los IECA (aunque no mejoran la
claudicacin disminuyen el riesgo de episodios cardiovasculares), y en ocasiones
frmacos que mejoran la distancia recorrida hasta la claudicacin, especialmente
cilostazol (o de forma menos contrastada pentoxifilina).
La revascularizacin arterial se indica ante la presencia de sntomas de
claudicacin invalidantes para la vida ordinaria del paciente), dolor de reposo o
alteraciones trficas (estadios llb, III y IV respectivamente de la clasificacin de
Fontaine). En el sector aortoilaco el tratamiento quirrgico de eleccin consiste en
la realizacin de un bypass arterial anatmico aortoilaco o aortofemoral unilateral
o bilateral. En casos con riesgo quirrgico muy elevado como alternativa se
emplean bypass extraanatmicos c o m o el axilofemoral o femorofemoral
cruzado. Para estenosis localizadas en una arteria ilaca sin oclusin completa el
tratamiento percutneo mediante angioplastia ofrece buenos resultados y suele
emplearse como primera opcin.
En el sector femoropopliteo la estenosis suele ser muy largas, por lo que el
procedimiento percutneo ofrece resultados peores, siendo limitado a estenosis
no obstructivas cortas de la femoral superficial. En este territorio de eleccin es el
bypass anatmico, empleando injertos autlogos de vena safena.
La etiologa ms frecuente de la isquemia arterial aguda es la embolia debida a la
fibrilacin auricular, y su tratamiento de eleccin es la embolectoma.

La tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger se relaciona fuertemente


con el tabaquismo y produce claudicacin isqumica en territorios distales,
fenmeno de Raynaud y tromboflebitis migratoria.
En el sndrome del robo de la subclavia, la oclusin se localiza en la subclavia
antes de la salida de la arteria vertebral y produce sntomas de insuficiencia
circulatoria cerebral vertebrobasilar