As Cmaras Tcnicas do Conselho Regional de Enfermagem

de So Paulo Coren-SP, consoante s necessidades manifestas pelos profissionais e tendncia de busca por melhores prticas em sade e em enfermagem, identificou a
oportunidade de disponibilizar Guia orientador para a
construo de protocolos assistenciais de enfermagem,
podendo contemplar protocolos multiprofissionais. Este
documento visa ser esse Guia e est dividido em seis tpicos:
apresentao, definies operacionais, aspectos legais,
elementos para a elaborao de protocolos, prtica baseada
em evidncias e reviso sistemtica da literatura.

Conselho Regional de Enfermagem de So Paulo

www.coren-sp.gov.br

Guia para Construo de Protocolos Assistenciais de Enfermagem

Guia para Construo de Protocolos

Assistenciais de Enfermagem

Guia para
Construo de Protocolos Assistenciais de

E NF E R MAG E M

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO

Guia para
Construo de Protocolos Assistenciais de

E N FE R MAGEM

So Paulo
COREN-SP
2015

GUIA PARA CONSTRUO DE PROTOCOLOS

ASSISTENCIAIS DE ENFERMAGEM
Reviso ortogrfica, projeto grfico, capa e editorao
Gerncia de Comunicao
No autorizada a reproduo ou venda do contedo deste material.
Distribuio Gratuita
Novembro/2015

610.734
P649g
Pimenta, Cibele A. de M...[et al.].
Guia para construo de protocolos assistenciais de enferma gem/Cibele A. de M. Pimenta...[et al.].; COREN-SP So Paulo:
COREN-SP, 2015.

ISBN: 978-85-68720-02-8

1. Protocolos clnicos 2. Protocolos de enfermagem 3. Prtica baseada em evidncias. 4. Enfermagem baseada em evidncias. 5. Assistncia de enfermagem. 6. Protocolos de enfermagem Legislao.

Gesto COREN-SP 2015-2017

Presidente
Fabola de Campos Braga Mattozinho
Vice-presidente
Mauro Antnio Pires Dias da Silva
Primeiro-secretrio
Marcus Vinicius de Lima Oliveira
Segunda-secretria
Rosngela de Mello
Primeiro-tesoureiro
Vagner Urias
Segundo-tesoureiro
Jefferson Erecy Santos
Conselheiros titulares
Andrea Bernardinelli Stornioli, Claudio Luiz da Silveira, Demerson Gabriel Bussoni,
Edinildo Magalhes dos Santos, Iraci Campos, Luciano Andr Rodrigues, Marcel
Willan Lobato, Marcelo da Silva Felipe, Marclia Rosana Criveli Bonacordi Gonalves,
Maria Cristina Komatsu Braga Massarollo, Paulo Cobellis Gomes, Paulo Roberto
Natividade de Paula, Renata Andra Pietro Pereira Viana, Silvio Menezes da Silva e
Vilani Sousa Micheletti.
Conselheiros suplentes
Alessandro Correia da Rocha, Alessandro Lopes Andrighetto, Ana Mrcia Moreira
Donnabella, Antonio Carlos Siqueira Jnior, Consuelo Garcia Corra, Denilson
Cardoso, Denis Fiorezi, Edir Kleber Bas Gonsaga, Evandro Rafael Pinto Lira,
Ildefonso Mrcio Oliveira da Silva, Joo Batista de Freitas, Joo Carlos Rosa,
Lourdes Maria Werner Pereira Koeppl, Luiz Gonzaga Zuquim, Marcia Regina Costa
de Brito, Matheus de Sousa Arci, Osvaldo de Lima Jnior, Rorinei dos Santos Leal,
Rosemeire Aparecida de Oliveira de Carvalho, Vanessa Maria Nunes Roque e Vera
Lcia Francisco.

Autoria
Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta
Doutora em Enfermagem. Professora Titular da Escola de Enfermagem de
Universidade de So Paulo
Ieda Carla A.S.S. Pastana
Especialista em Sade Pblica. Assessora Tcnica em Enfermagem na APS
Santa Marcelina
Karina Sichieri
Mestre em Enfermagem. Chefe Tcnica do Servio de Ensino e Qualidade em
Enfermagem do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.
Raphaela K. T. Solha
Mestre em Enfermagem. Presidente da Associao Brasileira de Enfermagem
em Sade Coletiva e da Famlia.
Wellington Souza
Mestre em Enfermagem. Enfermeiro do Hospital Estadual de Bauru.

Revisores tcnicos
Marclia R. C. Bonacordi Gonalves
Doutora em Enfermagem. Conselheira Efetiva e Coordenadora das Cmaras
Tcnicas. Enfermeira no Departamento de Enfermagem da Faculdade de
Medicina de Botucatu UNESP.
Paulo Cobellis Gomes
Doutor em Enfermagem. Membro da Cmara Tcnica. Conselheiro Efetivo
e Coordenador das Comisses de tica em Enfermagem. Professor na
Faculdade Santa Marcelina.

Sumrio
1 Introduo.............................................................................................9
2
Definies operacionais......................................................................11
2.1 Procedimentos/rotinas.......................................................................11
2.2 Protocolos............................................................................................11
2.3 Guia de condutas/guidelines................................................................12
3

Aspectos legais relacionados ao uso de protocolos

na enfermagem....................................................................................13

Elementos para a elaborao e apresentao de protocolos..............17

5
5.1

Prtica baseada em evidncias............................................................20

Tipos de estudo...................................................................................22

6

6.1
6.1.1
6.1.2
6.1.3
6.1.4
6.1.5

Reviso sistemtica da literatura: a base dos protocolos

de assistncia.......................................................................................26
Elementos da reviso sistemtica.......................................................28
A definio do problema.....................................................................28
Estratgias de busca: descritores e bases de dados............................31
Critrios de seleo e incluso dos estudos........................................36
Qualidade do estudo...........................................................................37
Construo de fluxograma..................................................................39

Consideraes finais............................................................................46

Referncias consultadas .....................................................................47

Lista de figuras
Figura 1. Hierarquia das evidncias..............................................................25
Figura 2. Componentes centrais da prtica baseada em evidncias e da
reviso sistemtica.........................................................................................28
Figura 3. Fontes de informaes primrias e secundrias...........................34
Figura 4. Fluxograma de lavagem de mos...................................................40
Figura 5. Fluxograma para atendimento de enfermagem criana com
sobrepeso/obesidade na Ateno Bsica.......................................................43
Figura 6. Fluxograma para atendimento de enfermagem criana com
parasitose intestinal na Ateno Bsica........................................................44

Lista de quadros
Quadro 1. Descrio da estratgia PICO.......................................................30
Quadro 2. Descrio da pergunta de pesquisa, estratgia PICO e
combinao de descritores............................................................................32
Quadro 3. Caractersticas das principais bases de dados.............................35
Quadro 4. Nveis da qualidade de evidncias...............................................38
Quadro 5. Simbologia padro para confeco de fluxogramas ...................39

1 Introduo
A assistncia de enfermagem sem suporte terico e padronizao adequados
favorece o exerccio profissional imperito, negligente ou imprudente, podendo
ocasionar danos clientela, problemas legais e ticos aos profissionais e descrdito da classe pela sociedade.
A construo de Protocolos assistenciais em enfermagem deve atender aos
princpios legais e ticos da profisso, aos preceitos da prtica baseada em evidncias, s normas e regulamentos do Sistema nico de Sade, em suas trs
esferas de gesto, e da instituio onde ser utilizado.
Vantagens tm sido apontadas para o uso de protocolos de assistncia, tais
como: maior segurana aos usurios e profissionais, reduo da variabilidade
de aes de cuidado, melhora na qualificao dos profissionais para a tomada
de deciso assistencial, facilidade para a incorporao de novas tecnologias,
inovao do cuidado, uso mais racional dos recursos disponveis e maior transparncia e controle dos custos. Ainda como vantagens, protocolos facilitam o
desenvolvimento de indicadores de processo e de resultados, a disseminao
de conhecimento, a comunicao profissional e a coordenao do cuidado.
Desvantagens tambm so apontadas sobre o uso de protocolos de assistncia, mas a maior parte decorrente do no atendimento s recomendaes
de construo de protocolos ou do desconhecimento dos princpios da prtica
baseada em evidncias.
A criao e adaptao desordenadas de protocolos, resultando em recomendaes vagas ou no adequadas s caractersticas locais, e a ausncia de validao
pela equipe de profissionais e usurios so falhas na construo dos protocolos, mas no da sua utilizao. Preocupaes com a construo de protocolos
em situaes em que as evidncias so fracas, temor de que os profissionais
com capacitao deficitria se apoiem integralmente neles, restringindo sua
liberdade de tomada de deciso so objees equivocadas. Profissionais com
pouca experincia ou desatualizados vo se beneficiar da existncia de protocolos e seus clientes ficaro mais protegidos. Profissionais muito experientes
e atualizados, caso optem por no utilizar o protocolo, devero ter segurana
terica e prtica que justifiquem sua deciso. A prtica baseada em evidncias
alicera-se nos princpios: trabalhar com as melhores evidncias disponveis,
considerar a experincia do profissional, a realidade local e a preferncia do
9

cliente. Assim, no alienada das condies da realidade, mas prope que a

literatura cientfica de boa qualidade seja o grande apoio para a tomada de
deciso sobre o cuidado.
A existncia de protocolo no anula a autonomia profissional o profissional
sempre responsvel pelo que faz ao utilizar ou no um protocolo. Ao optar
por no seguir um protocolo institucional, o profissional deve ter bem claras as
razes para no faz-lo, quais evidncias cientficas do suporte a essa deciso
e compreender que responder individualmente por sua conduta. Se seguir um
protocolo institucional tambm continuar sendo responsvel pelo que faz,
mas nesse caso, ter o endosso da instituio.

10

2 Definies operacionais
No h consenso sobre o significado de Procedimento/Rotina, Protocolo ou
Guia/Guideline, e definies que os diferenciem so necessrias. Esses documentos podem ser de natureza assistencial ou de gesto. Este guia trata exclusivamente daqueles de natureza assistencial.

2.1 Procedimentos/rotinas
So descries minuciosas da execuo de um cuidado de enfermagem direto
(assistencial) ou indireto. Detalham os passos a serem executados e os materiais a serem utilizados. Devem ser elaborados dentro dos princpios da prtica
baseada em evidncias.

2.2 Protocolos
Protocolo a descrio de uma situao especfica de assistncia/cuidado, que
contm detalhes operacionais e especificaes sobre o que se faz, quem faz e
como se faz, conduzindo os profissionais nas decises de assistncia para a preveno, recuperao ou reabilitao da sade. Pode prever aes de avaliao/
diagnstica ou de cuidado/tratamento, como o uso de intervenes educacionais, de tratamentos com meios fsicos, de intervenes emocionais, sociais e
farmacolgicas, independentes de enfermagem ou compartilhadas com outros
profissionais da equipe de sade. Um protocolo contm vrios procedimentos.
O uso de protocolos tende a aprimorar a assistncia, favorecer o uso de prticas cientificamente sustentadas, minimizar a variabilidade das informaes
e condutas entre os membros da equipe de sade, estabelecer limites de ao
e cooperao entre os diversos profissionais. Os protocolos so instrumentos
legais, construdos dentro dos princpios da prtica baseada em evidncias e
oferecem as melhores opes disponveis de cuidado.
H princpios estabelecidos para construo e validao de protocolos de assistncia/cuidado, como a definio clara do foco, da populao a que se destinam, quem o executor das aes, qual a estratgia de reviso da literatura
e anlise das evidncias utilizadas. Um protocolo deve descrever tambm a
forma de validao pelos pares, estratgias de implementao e a construo
dos desfechos ou resultados esperados.

11

2.3 Guia de condutas/guidelines

um conjunto de protocolos sobre determinada rea de conhecimento. Deve
ser construdo dentro dos princpios da prtica baseada em evidncias. Pode se
referir a aes independentes de enfermagem ou compartilhadas com outros
profissionais da equipe de sade.

12

3 Aspectos legais relacionados ao uso de protocolos na

enfermagem
Os protocolos institucionais, aps aprovao, sero divulgados e, estando os
profissionais treinados para seu uso, passam a ter efeito de norma, cabendo a
estes o compromisso pelo seu cumprimento.
O profissional de enfermagem responde por toda ao por ele praticada,
ficando sujeito s penalidades legais e ticas previstas na Lei do Exerccio
Profissional n 7.498/1986 (LEP), no seu Decreto regulamentador (Decreto
n 94.406/1987) e Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (CEPE)
Resoluo COFEN 370/2011 e demais legislaes da Enfermagem.
Os Protocolos de enfermagem podem envolver quatro situaes:
a. Protocolo cujo tema de enfermagem e a atuao dos profissionais de enfermagem est prevista nas legislaes da enfermagem. Nesse caso, a responsabilidade pela elaborao, implementao e aprovao exclusiva da
Enfermagem, e deve receber aprovao da(o) enfermeira(o) Responsvel
Tcnica(o) dos Servios de Enfermagem. Para efeitos deste guia, entende-se
por responsabilidade tcnica o previsto na Resoluo COFEN n 458/2014.
b. Protocolo cujo tema de atuao multiprofissional e as aes de enfermagem esto amparadas em suas legislaes. Nesse caso, a responsabilidade
pela elaborao, implementao e aprovao dos grupos profissionais
envolvidos, devendo ser objeto de aprovao pelos responsveis tcnicos
de cada profisso e pelo dirigente mximo da instituio. Exemplo disso
so os protocolos de Ateno Bsica Sade, regulamentados pelas Portarias do Ministrio da Sade, descritas abaixo.
As Portarias Ministeriais n 2.488 e n 1.625 que, respectivamente, aprovam a
Poltica Nacional de Ateno Bsica e alteram as atribuies dos profissionais
das Equipes de Sade da Famlia, definem atribuies especficas dos profissionais enfermeiros, dentre elas, a realizao de consultas de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e, conforme protocolos ou outras normativas
tcnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito
Federal, observadas as disposies legais da profisso, solicitar exames complementares, prescrever medicaes e encaminhar, quando necessrio, usurios a outros servios.
13

Embora alvo de incompreenso e debates, essas Portarias esto em acordo com

a Lei 7.498/86 e de seu Decreto Regulamentador n 94.406/87, que prev,
entre as atribuies privativas do enfermeiro, a prescrio de medicamentos
previamente estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade. Portanto, desde 1986 h previso legal para que
os enfermeiros desenvolvam as atividades previstas pelas Portarias Ministeriais supracitadas, mas essas aes s comearam a ser amplamente executadas pelos enfermeiros e conhecidas pela sociedade a partir de 2000.
c. Protocolo que se baseia na possibilidade, tambm prevista na LEP no
artigo II, inciso II, alnea c: (...) prescrio de medicamentos (...) em rotina aprovada pela instituio de sade tem sido pouco utilizado pelos
profissionais, mas pode representar oportunidade para a construo de
protocolos que melhorem a assistncia de enfermagem, por exemplo,
nas situaes de controle de sintomas como dor, nuseas e outros. Nas
instituies de sade onde houver a proposio de protocolos que utilizem esse atributo legal, a construo e a aprovao desses devem ser de
responsabilidade de todos os profissionais envolvidos e dos responsveis tcnicos dos servios, com aquiescncia do dirigente da instituio.
d. No protocolo, recomenda-se constar o nome dos enfermeiros aptos a
utiliz-lo aps treinamento prvio. Com essas aes, visa-se obter segurana no cuidado e resguardo legal para o profissional executante
para o Responsvel Tcnico.
e. Protocolos que prevejam aes especficas de enfermagem ou multiprofissionais que, embora no infrinjam claramente os limites da Lei do Exerccio Profissional, de seu decreto regulamentador e do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem, no estejam explicitadas como de atuao
do profissional, merecem ateno cuidadosa.
Protocolos que prevejam aes da equipe de enfermagem no contempladas
pela Lei do Exerccio Profissional e seu decreto regulamentador e do Cdigo de
tica dos Profissionais de Enfermagem, no podem ser implementados, mesmo que sejam ordem do Gestor Federal, Estadual, Municipal, da instituio
empregadora, desejados por outros profissionais e/ou desejados pelos profissionais de enfermagem. Nesse caso, antes de desenvolver e implementar o protocolo, tem-se que consultar/denunciar ao Conselho Regional de Enfermagem.
14

Apesar dos cuidados que os profissionais devem ter na preparao e implementao de protocolos, cabe ressaltar que a ampliao dos papis dos enfermeiros, decorrentes dos avanos da cincia e da profisso, pressupe a incorporao de novos fazeres, talvez ainda no previstos em Lei. Nesses casos,
profissionais, instituies de ensino e Conselhos Profissionais devem ser sensveis, articulados e visionrios, identificando oportunidades, estratgias de
capacitao e regulamentao que possibilitem o avano da profisso de modo
seguro, tico e legal.
O Conselho Federal de Enfermagem instituiu Resolues, abaixo sintetizadas,
que amparam a atuao dos profissionais. Recomenda-se que as atribuies
dos profissionais de enfermagem sejam descritas em todos os protocolos assistenciais institudos, visando garantia do seguimento das legislaes vigentes
e organizao do processo de trabalho da equipe de enfermagem.
A seguir, sntese dos principais aspectos da legislao relacionada ao uso de
protocolos na sade e na Enfermagem.
Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispe sobre a regulamentao
do exerccio da Enfermagem, naquilo que diz respeito a ser integrante da
equipe de Sade, na participao, na elaborao, execuo e avaliao dos
planos assistenciais de sade e no Decreto n 94.406, de 08 de junho de
1987, que regulamenta a profisso. A Lei determina como ao privativa
do Enfermeiro a realizao da Consulta de Enfermagem e, neste contexto,
a prescrio da assistncia de enfermagem visando garantia da integralidade/qualidade do cuidado.
Resoluo COFEN n 159/93, que dispe sobre a Consulta de Enfermagem
como atividade privativa do Enfermeiro. Esta Resoluo prev, no seu artigo 1, que a consulta de enfermagem dever ser desenvolvida durante a assistncia de enfermagem em todos os nveis de assistncia sade, em instituio pblica ou privada, visando promoo, preveno, recuperao e
reabilitao da sade. O objetivo da Consulta de Enfermagem a identificao de necessidades de sade e cuidado, planejamento e implementao
de assistncia, sendo essas aes embasadas nas melhores evidncias cientficas disponveis, descrita em Protocolos e Normativas institucionais.
Resoluo COFEN n 195/97, que dispe sobre a solicitao de exames de
rotinas e complementares por Enfermeiros. Esta Resoluo complementa
15

a Resoluo COFEN n 159/93, estabelecendo que para a prescrio de

medicamentos em programa de sade pblica e em rotina aprovada pela
instituio de sade, o Enfermeiro necessita solicitar exame de rotina e
complementares para uma efetiva assistncia ao paciente sem risco para o
mesmo; e que a no solicitao de exames de rotina e complementares quando necessrios para a prescrio de medicamentos agir de forma omissa, negligente e imprudente, colocando em risco seu cliente (paciente).
Resoluo COFEN n 358/2009, que estabelece no artigo 1 O Processo
de Enfermagem deve ser realizado de modo deliberado e sistemtico, em
todos os ambientes, pblicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e no artigo 3, que O Processo de Enfermagem
deve estar baseado num suporte terico que oriente a coleta de dados,
o estabelecimento de diagnsticos de enfermagem e o planejamento das
aes ou intervenes de enfermagem; e que fornea a base para a avaliao dos resultados de enfermagem alcanados. Essa Resoluo amplia os
conceitos de Consulta e da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem,
considerados como forma de organizao do trabalho profissional. A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem pressupe a organizao de
protocolos, procedimentos e rotinas, cuja organizao deve pautar-se no
uso das melhores evidncias em sade.
Lei n 8.080 de 19 de setembro de 1990 que regula, em todo o
territrio nacional, as aes e servios de sade, executados isolada ou
conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado, prevendo a elaborao de
protocolos e procedimentos, entre outros, pelas instituies.
Lei n 12.401 de 28 de abril de 2011, que altera a Lei n 8.080/1990, e
dispe sobre a assistncia teraputica e a incorporao de tecnologia em
sade no mbito do SUS. Em seu artigo 19, inciso II, adota a seguinte definio para protocolo clnico e diretriz teraputica: documento que estabelece critrios para o diagnstico da doena ou do agravo sade; o
tratamento preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos
de controle clnico; e o acompanhamento e a verificao dos resultados
teraputicos [...]. Embora essa Lei refira-se a protocolo clnico de modo
restrito ao diagnstico e tratamento medicamentoso da doena, sob a tica mdica, preciso ampli-la, pois o uso de protocolos deve embasar o
trabalho de todos os profissionais da sade, entre eles, os de enfermagem.
16

4 Elementos para a elaborao e apresentao de protocolos

Protocolos devem ter boa qualidade formal, serem de fcil leitura, vlidos, confiveis, terem contedo baseado em evidncias cientficas, serem corretamente
utilizados e comprovadamente efetivos. Tudo isso implica em rigoroso processo de construo, adaptao realidade local e implementao, alm de seguimento por meio de indicadores de uso (processo) e efetividade (resultado).
A Organizao Mundial da Sade (OMS) e outros rgos, nacionais e internacionais, vm elaborando critrios para a avaliao e construo de protocolos de assistncia/cuidados. A seguir, apresentaremos sntese desses critrios,
tendo como base documentos desses rgos.
a. Origem: identificar claramente a instituio/departamento que emite o
protocolo.
b. Objetivo: informar claramente a(s) situao (es) e as categorias de pacientes para a(s) qual(is) o protocolo foi organizado, assim como o grupo
de profissionais que o implementar. Por exemplo, um protocolo voltado
para Cuidados com Feridas muito menos especfico do que outro intitulado Cuidado com lceras Venosas e Arteriais. O primeiro envolver
uma gama de possibilidades como: feridas ps-cirrgicas, lceras arteriais,
lceras por presso, lceras venosas, feridas por leses traumticas, entre
outros, e exigir grande habilidade do grupo elaborador do protocolo para
no omitir alguma das diversas possibilidades de feridas e tratamentos.
No primeiro caso, a reviso da literatura ser muito ampla, visto a variabilidade de leses, e a sntese das evidncias bastante complexa. No segundo
caso, as situaes so mais circunscritas, a reviso bibliogrfica mais especfica e a sntese, mais tangvel.
c. Grupo de desenvolvimento: incluir profissionais especialistas e relevantes na rea e usurios finais. Incluir profissionais com experincia em
metodologia de pesquisa cientfica, em busca de evidncias, anlise crtica
da literatura cientfica e anlise de custoefetividade. Para a busca e anlise da literatura, existem procedimentos considerados imprescindveis e
muito bem descritos, que orientam os profissionais nessa tarefa. No item
6 deste Guia, vem descrita uma sntese desses procedimentos e esto indicados sites e textos para que os profissionais possam adquirir habilidades
nessa rea.
17

d. Conflito de interesse: refere-se a aspectos de cunho comercial, econmico/financeiro, ideolgico, religioso e poltico. Na declarao de conflito de
interesses devem constar as instituies de proviso de recursos e profissionais que elaboraram e revisaram o protocolo.
e. Evidncias: so as informaes cientificamente fundamentadas que justificam as aes propostas. O protocolo deve conter a descrio da estratgia de busca da evidncia (estratgia de reviso da literatura), gradao da
fora da recomendao das evidncias, identificao do percentual de recomendaes baseadas em evidncias, identificao das informaes oriundas da opinio de especialista, consideraes sobre segurana das aes e
mau uso potencial em diferentes cenrios e localizao; custo-efetividade
e escassez potencial de recursos. No item 6 deste Guia, vem descrita uma
sntese desses procedimentos e so indicados sites e textos para que os
profissionais possam adquirir habilidades nessa rea.
f. Reviso: conter reviso por revisor externo ao grupo elaborador, aprovao do documento pelos membros do grupo de desenvolvimento do protocolo e diretivo da instituio e plano de atualizao. A atualizao deve
ser peridica (dentro do limite de tempo proposto, geralmente dois anos),
instantnea (sempre que o grupo elaborador recuperar informao impactante que exija mudanas fundamentais) e devido a incorrees (percebidas pelo pblico leitor ou outros profissionais), que devero ser inseridas
a qualquer momento. Local para comentrios/objees/correes ao protocolo deve estar disponvel e ser de fcil acesso e aberto a profissionais e
usurios.
g. Fluxograma: a representao esquemtica do fluxo de informaes e
aes sobre determinado processo que subsidia a avaliao e a tomada de
deciso sobre determinado assunto. a representao esquemtica de um
protocolo. Fluxogramas, para serem de compreenso fcil e rpida, devem
ser especficos. No item 6.1.5 esto descritos os princpios de construo
de fluxogramas.
h. Indicador de resultado: uma varivel resultante de um processo, capaz
de sintetizar ou representar o que se quer alcanar, dando informaes
sobre uso, eficcia e efetividade de uma ao/protocolo. Indicadores precisam ser vlidos (medir o que se pretende medir) confiveis (serem estveis, reprodutveis). O monitoramento de indicadores deve ser atividade
planificada e sistemtica, para permitir a deteco de falhas e a implanta18

o de melhorias. O monitoramento e a divulgao de resultados tornam

a ateno sade mais transparente aos profissionais, pacientes e rgos
gestores pblicos e privados, auxiliando os usurios na escolha dos servios e os gestores na alocao de recursos.
i. Validao pelos profissionais: que utilizaro o protocolo importante
para garantir que o mesmo seja aceito e utilizado. Pode ser realizada pela
incluso de profissionais da instituio no grupo elaborador, sem prejuzo
de participao de autoridades no tema, sendo recomendvel uma validao externa.
j. Validao pelo usurio: o uso de protocolos de assistncia tem como
premissa a participao dos usurios dos servios no processo de tomada
de deciso. A participao pode ser individual ou por meio de entidades
representativas desse grupo. A participao pode ser menor ou maior, dependendo do tipo de protocolo e servio. O protocolo deve estar disponvel
aos interessados, de forma estruturada e organizada, para consulta e manifestao. O grupo elaborador deve considerar em qual etapa do processo
a participao dos usurios vivel, desejvel ou fundamental. A participao pode ocorrer durante a fase de elaborao, especialmente no caso de
protocolos de sade pblica, mas no exclusivamente, ou no momento do
seu uso, como por exemplo, quando se indaga ao usurio qual sua preferncia frente a duas opes disponveis de cuidado. Essa deciso pode ser
individual ou familiar. Protocolos cujo tema se relacione a associaes de
usurios, como diabticos e renais crnicos, podem ser validados por esses
associados. Quando no h grupos organizados, grupos focais de usurios
da instituio podem ser formados, sob a coordenao dos responsveis
pela elaborao do protocolo. Nos servios pblicos, podem ser discutidos
dentro dos conselhos gestores. A presena e usurios de servios de sade
proporciona maior questionamento dos servios e dos profissionais, favorecendo a transparncia na gesto e na prestao de cuidados.
k. Limitaes: deve conter identificao e aconselhamento sobre prticas
no efetivas ou sobre as quais no h evidncias ou as evidncias so fracas. No item 6 deste Guia, vem descrita uma sntese desses procedimentos
e so indicados sites e textos para que os profissionais possam adquirir
habilidades nessa rea.
l. Plano de implantao: o plano de implantao deve prever treinamento
de todos que utilizaro o protocolo. A divulgao deve ser feita nos sites
oficiais, fazer parte dos livros de divulgao, cursos, seminrios e disponibilizadas eletronicamente.
19

5 Prtica baseada em evidncias

O grande crescimento da literatura cientfica na rea de sade e de enfermagem ocorrido nas ltimas dcadas, os diferentes nveis de qualidade das pesquisas cientficas, os resultados contraditrios dos estudos para um mesmo
tratamento ou em determinada situao de cuidado, a necessidade de sintetizar essas informaes, separando as mais consistentes das menos consistentes, de proteger o usurio de prticas pouco recomendveis e otimizar os
gastos em sade, levaram ao desenvolvimento de um modelo de tomada de
deciso sobre o cuidado denominado.
Medicina Baseada em Evidncias que, com a adeso de outros profissionais a
esse estilo de prtica, passou-se a chamar Prtica Baseada em Evidncias (PBE).
Prtica Baseada em Evidncias o uso consciente, explcito e criterioso da melhor evidncia disponvel na tomada de decises sobre o cuidado ao paciente.
Esta prtica requer a integrao da melhor evidncia disponvel na literatura
experincia clnica do profissional, s preferncias do paciente e aos recursos
disponveis na instituio. Evidente, na lngua portuguesa, significa o que
claro, indubitvel, incontestvel ou inquestionvel.
A PBE originou-se no final da dcada de 1980 e incio de 1990, com epidemiologistas canadenses (Universidade de McMaster) e com o britnico Archie
Cochrane, com o propsito de promover assistncia clnica efetiva, dentro dos
recursos disponveis para a prestao de servios. Visa melhoria do cuidado,
buscando identificar e promover prticas que funcionem, eliminando as ineficientes ou prejudiciais e minimizando lacunas entre a produo da evidncia
e sua aplicao no cuidado ao paciente.
A PBE um processo sistemtico que envolve princpios interligados, dentre eles:
a. Cultivo do esprito investigativo. Os profissionais devem apresentar
atitudes questionadoras sobre sua prtica assistencial. preciso se indagar: o que o meu paciente tem? Que intervenes devo fazer? O que estou fazendo por ele o melhor? Que resultados posso alcanar com essas
aes? Esses so os melhores resultados possveis? O que mais posso fazer? Ressalta-se que essas perguntas aplicam-se a todos os profissionais.
O enfermeiro responder quais so os problemas identificados no paciente, os diagnsticos de enfermagem, que intervenes de enfermagem de20

vem ser realizadas, quais evidncias cientficas sustentam o uso dessas

intervenes, quais os resultados possveis de serem alcanados com essas intervenes e quais esto sendo alcanados.
b. Formulao da pergunta que guiar a reviso da literatura. a descrio de qual a dvida sobre o cuidado, em forma de pergunta. Uma pergunta bem estruturada delimita o problema - quem o paciente e qual sua
condio, qual interveno/cuidado quero prestar, se h outra interveno/cuidado mais eficaz, de igual ou pior eficcia. Nessa etapa, ter clareza
sobre qual a dvida de cuidado tende a resultar numa pesquisa de literatura mais especfica e, possivelmente, mais efetiva. Minuciosa descrio da
formulao da pergunta est no item 6.1.1 deste Guia.
c. Realizao de busca sistemtica de literatura. Para responder a dvida de cuidado. Para essa busca, devem-se utilizar combinaes de palavras
padronizadas (descritores) nas bases de dados. O modo de buscar a literatura padronizado na PBE e as bases de dados mais importantes em sade
e enfermagem esto descritos no item 6 deste Guia.
d. Seleo e avaliao crtica dos estudos mais relevantes. Estudos
mais relevantes so os de melhor qualidade metodolgica, independente de o resultado ser favorvel ou contrrio ao cuidado/ao que se quer
protocolizar. Avaliao crtica a estratgia de classificar a qualidade dos
estudos quanto validade, confiabilidade e efetividade. H roteiros e recomendaes padronizadas para se fazer isso na PBE, que devem ser utilizados e esto descritos no item 6.
e. Integrao das melhores evidncias. experincia do profissional e
s preferncias e valores dos pacientes. A experincia do profissional e a
preferncia do paciente esto integradas PBE. Valores pessoais, culturais
e expectativas do paciente e da equipe de sade participam do processo de deciso. No entanto, o profissional e o usurio devem estar cientes
que a presena de forte evidncia favorvel ou forte evidncia contrria a
uma prtica deve ter grande peso para nortear as escolhas. Nas situaes
em que as evidncias de boa qualidade contrariam as intervenes que se
pensou em utilizar ou que esto em uso na instituio, o profissional deve
desenvolver aes para implantar o uso das intervenes de melhor evidncia cientfica.

21

f. Avaliao dos desfechos. Desfechos so os resultados que se quer alcanar e mensurar o quanto se conseguiu alcan-los o modo de identificar a
efetividade de uma interveno, avaliar sua adequao e verificar a necessidade de mudanas.

5.1 Tipos de estudo

A elaborao de protocolos baseados em evidncia fundamenta-se em pesquisas cientficas. Avaliar a qualidade dos estudos requer dos profissionais conhecimentos sobre os diferentes tipos de estudos para a seleo dos melhores. Em
relao aos tipos de estudo, tem-se, basicamente, quatro desenhos de pesquisa
clnica: ensaio clnico, estudos de coorte, estudos caso-controle e transversal.
Pesquisa clnica aquela que responde a uma dvida da prtica clnica, que
pode estar relacionada frequncia de algum diagnstico/problema de enfermagem (prevalncia ou incidncia), a um diagnstico/problema (como identific-los), a um prognstico (como esse diagnstico/problema vai evoluir e o
que influencia na sua evoluo) ou de tratamento (quais aes so mais efetivas para controlar/curar esse diagnstico/problema). Os agravos (diagnsticos
e problemas de enfermagem) podem ser doenas ou sintomas; testes diagnsticos podem ser um exame laboratorial ou um questionrio; a evoluo de um
agravo pode ser a morte ou a cura, a piora ou melhora de um sintoma, de uma
situao; e um tratamento pode ser o uso de frmacos, de aes educacionais,
cognitivas e comportamentais (programas educativos, tcnicas de relaxamento, de intervenes para mudanas de crenas e comportamentos), de uso de
meios fsicos (calor, frio, massagem), de apoio emocional (escuta, orientao,
terapia breve) e social (aes junto famlia e comunidade), entre outras.
A seguir, apresenta-se breve descrio sobre os tipos de estudo:
a. Ensaio clnico. um estudo comparativo composto por dois grupos, clientes/doentes, onde um grupo receber o tratamento experimental (Grupo
Interveno) e o outro grupo receber o tratamento convencional, um
tratamento placebo, ou no receber tratamento (Grupo Controle). Todo
tratamento experimental deve ser eticamente adequado, isto , respeitar
as diretrizes nacionais que envolvem as pesquisas com seres humanos Resoluo CNS n 466/2012, de 12 de dezembro de 2012. Ensaios clnicos
visam verificar o efeito de uma interveno farmacolgica, educacional,
nutricional, de atividade fsica, meios fsicos e natureza emocional, entre
22

outras, sobre determinada condio (doena, sintoma, comportamento,

pensamento e hbito). o melhor estudo para testar os efeitos de intervenes/tratamentos.
Alguns elementos so essenciais para garantir a qualidade dos ensaios clnicos,
como a alocao dos sujeitos da pesquisa de modo aleatrio ou randomizado
(por sorteio) nos grupos, a presena de grupo controle e o cegamento.
A aleatorizao/randomizao visa distribuio uniforme dos pacientes nos
grupos experimental (o que recebe o tratamento) e controle (o que recebe a
interveno tradicional, a interveno placebo ou no recebe nenhum tratamento), e garante semelhana entre os grupos, isto , garante que o diferente
apenas o tratamento, mas no as pessoas ou sua condio. A presena de grupo
controle permite diferenciar os efeitos do tratamento dos efeitos que podem
ocorrer, mas que no tm relao com o tratamento/interveno experimental, por exemplo, o de retorno mdia e o Efeito Hawthorne.
O retorno mdia pode ser exemplificado pelas seguintes situaes: nos
quadros gripais, a tendncia o quadro se resolver por si s, ao longo de
alguns dias, independente do que se faa, ou num quadro de dor crnica,
h perodos de exacerbao da dor, que tende a retornar mdia, muitas
vezes, independentemente do que se faa. Esse tipo de situao retorno
mdia - acontece em vrias condies de sade fsica, quadros emocionais
e sociais. A presena de um grupo controle permite identificar se a melhora
foi ou no devida interveno.
O Efeito Hawthorne, que consiste numa mudana positiva da queixa dos
pacientes sobre o sintoma, pelo desejo inconsciente de agradar o pesquisador, especialmente quando os pacientes se sentem apoiados e acolhidos,
tambm fica demonstrado quando h um grupo controle. Esse tipo de efeito especialmente importante nas intervenes ministradas por um profissional, como nas intervenes educacionais e emocionais, entre outras.
Assim, ao se comparar os dois grupos, o que recebeu a nova interveno e
o que no recebeu, e notar-se que a melhora foi semelhante, pode-se dizer
que o efeito no decorreu da nova interveno, que foi efeito Hawthorne.
Outro aspecto indicativo de qualidade o cegamento das diversas partes do estudo,
isto , o pesquisador, o sujeito da pesquisa e o avaliador no sabem qual modalidade
teraputica o paciente est recebendo e isso melhora a iseno na avaliao dos
23

resultados. Nem sempre possvel mascarar a interveno e cegar quem a ministra

e quem a recebe, como, por exemplo, no caso de programas educativos, cirurgias
entre outros, mas sempre possvel cegar o avaliador dos resultados.
b. Estudo de coorte. observacional, isto , no h interveno por parte
dos pesquisadores. A exposio dos sujeitos da pesquisa situao de interesse determina sua incluso ou no no estudo. Por exemplo, h o interesse em estudar as causas da violncia verbal e fsica em mulheres recmcasadas de determinada regio. Incluem-se as recm-casadas no estudo e
elas so monitoradas ao longo do tempo para avaliar a ocorrncia da situao de interesse. Depois de um tempo, divide-se as pessoas pesquisadas
entre as que relataram violncia e as que no relataram e comparam-se fatores sciodemogrficos, culturais, raciais, financeiros, emocionais, entre
outros. A partir disso, podem-se identificar as causas da agresso. Esses
estudos so o melhor delineamento para estudos etiolgicos, prognsticos
e sobre danos decorrentes de intervenes/tratamentos.
c. Estudo caso-controle. observacional e os sujeitos da pesquisa so escolhidos a partir de casos de uma doena, sintoma ou condio. Por exemplo,
caso se queira estudar a caquexia no cncer, divide-se os doentes em caso
(pacientes caquticos com cncer, por exemplo) e controles, aqueles que
no tm a condio (pacientes no caquticos com cncer). Os grupos so
comparados, caquticos com cncer e no caquticos com cncer, e podemse identificar os fatores de risco para caquexia. Tm como vantagem serem
mais rpidos que estudos de coorte e mais adequados para situaes raras.
d. Estudo transversal. Tambm chamado seccional, o retrato de uma situao em um s momento, onde a exposio e a condio de sade dos
participantes so analisadas simultaneamente (prevalncia de pacientes
caquticos e com cncer, por exemplo). So os melhores estudos para
determinar a prevalncia de um sintoma (constipao em idosos, fadiga
em pessoas com dor crnica, complicaes diabticas em escolares), comportamento de no adeso, hbito de alta ingesto de sdio ou doena de
uma populao especifica por exemplo IVAS (infeco de vias areas superiores) na infncia, entre outros.
A Pirmide dos Nveis de Evidncia (figura 1) prope hierarquia de qualidade
da informao para estudos clnicos. No topo da pirmide esto os estudos
de maior qualidade e, na base, os de menor, na seguinte ordem decrescente:
24

revises sistemticas, ensaios clnicos randomizados e controlados, estudos de

coorte, estudos caso-controle, srie de casos e, por fim, opinies de autoridades
ou relatrios de comits de especialistas.

Figura 1 Hierarquia das evidncias

Fonte: adaptado pelos autores a partir da Centre for Evidence Based Medicine.
Oxford

25

6 Reviso sistemtica da literatura: a base dos protocolos

de assistncia.
A reviso de literatura, entendida como busca e anlise crtica das publicaes,
etapa estratgica na elaborao de protocolos. Encontrar as melhores evidncias sobre o assunto proposto ser fundamental para a construo de protocolos consistentes. H diferentes tipos de reviso de literatura.
A reviso narrativa caracteriza-se pelo estudo e apresentao de um tema de
interesse cientfico, de conceitos fisiopatolgicos e de opinio. importante
para o leitor adquirir e atualizar o conhecimento sobre uma temtica especfica em intervalo de tempo curto, mas, por no ter estratgia de busca padronizada e critrios de incluso e anlise da literatura pr-definidos, no
reprodutvel, e o leitor no tem como avaliar criticamente sua validade. Se a
anlise da literatura no sistemtica, as informaes podem ser incompletas,
tendenciosas e as concluses, sem fora de evidncia conhecida. Artigos de
atualizao, captulos de livros, introduo de teses, consensos, entre outros,
so exemplos de reviso narrativa e esto situados na base da pirmide de hierarquia de evidncia (menor evidncia).
Reviso sistemtica: o uso de mtodos rigorosos e explcitos de busca sistemtica da literatura, anlise crtica dos estudos e sntese da informao disponvel sobre determinado tema. O produto final dessa reviso um resumo dos
achados, classificados de acordo com o nvel evidncia e grau de recomendao.
Revises sistemticas da literatura devem apoiar a construo de protocolos. Algumas vezes consensos, artigos de atualizao ou teses, especialmente quando
contm muitas citaes bibliogrficas, parecem revises sistemticas, mas no
so. Reviso sistemtica descreve minuciosamente a dvida clnica, a estratgia
de busca da literatura, os critrios para incluso e excluso das mesmas, as pesquisas identificadas e includas, a anlise da sua qualidade dos estudos, a sntese
dos seus resultados e caracteriza a qualidade da evidncia dos resultados. O risco
de omisses de artigos ou posies tendenciosas fica diminudo.
Revises sistemticas com estudos com caractersticas semelhantes podem
agrupar os resultados dos diferentes estudos, o que possibilita a realizao de
nova anlise estatstica, denominada de metanlise.
Metanlise uma anlise estatstica feita aps o agrupamento dos dados de
diferentes estudos, desde que haja semelhana entre as populaes estudadas,
homogeneidade da interveno utilizada, no tipo de desfecho analisado e na
estratgia de mensurao desses desfechos, produzindo um resumo estatsti26

co geral que representa o efeito da interveno nos diferentes estudos. Desse

modo, os resultados estatsticos so mais precisos do que os resultados de cada
estudo isolado.
Nem toda reviso sistemtica permite a realizao de metanlise, mas toda metanlise deve ser proveniente de reviso sistemtica. De qualquer modo, toda
reviso sistemtica, com ou sem metanlise, permite uma sntese de resultados.
A reviso sistemtica pode ser sobre determinado diagnstico/problema ou
condio de enfermagem, sobre fatores a eles associados ou sobre determinada
interveno/tratamento de enfermagem. Os estudos podem apresentar resultados conflitantes ou coincidentes, mas todos sero classificados de acordo com a
fora da evidncia, isto , de acordo com a qualidade metodolgica da pesquisa.
Da sntese de estudos deve-se buscar tirar concluses, por exemplo, de vinte
estudos analisados, seis foram classificados como de boa qualidade, dez foram
classificados como de qualidade moderada e quatro de qualidade inferior. Dos
seis estudos de boa qualidade, resultados favorveis a uma determinada interveno foram observados em cinco deles e em um, o resultado no foi favorvel
interveno; entre os dez estudos de qualidade moderada, resultados favorveis interveno foram observados em seis deles e em quatro no houve diferena. Nos quatro estudos de qualidade inferior, observou-se evidncia contrria nova interveno. Essa sntese permitir ao profissional ter elementos
para a tomada de deciso sobre utilizar ou no essa interveno. No exemplo
citado, h evidncia que sustenta o uso da interveno analisada. Ainda, a reviso sistemtica permite identificar lacunas de evidncia sobre determinada
condio ou cuidado, auxiliando na orientao de investigaes futuras.
A construo de evidncia em estudos qualitativos segue os mesmos princpios
dos estudos quantitativos: busca rigorosa e sistemtica da literatura, anlise
crtica dos estudos, classificao da qualidade da evidncia e sntese dos resultados. No entanto, h mtodos e estratgias adequadas para uso em estudos
qualitativos. Ainda, a sntese das evidncias de estudos qualitativos pode ser
a criao, por exemplo, de um novo conceito, que no o mesmo dos estudos
analisados, mas deles decorre. A figura a seguir apresenta os componentes da
Reviso Sistemtica e da Prtica Baseada em Evidncias.

27

Figura 2: Componentes centrais da prtica baseada em evidncias e da

reviso sistemtica.
Fonte: MATUOKA, J. 2013. Enfermeira do Hospital Universitrio da USP.

Mestre pela Escola de Enfermagem da USP

6.1 Elementos da reviso sistemtica

As etapas da reviso sistemtica so: definir o problema e formular a pergunta
de pesquisa, definir os critrios de incluso e excluso, organizar a estratgia de
busca, buscar a literatura, analisar os estudos, sintetizar os dados e apresentar
os resultados.

6.1.1 A definio do problema

O passo inicial de qualquer mtodo de reviso a identificao clara do problema e a formulao de uma pergunta de pesquisa (dvida clnica). Conhecer
claramente o propsito da reviso e as variveis de interesse facilitar todas
as fases do processo e propiciar reviso bem elaborada. Pergunta de pesquisa
bem construda possibilita a definio correta de que evidncias so necessrias para a resoluo da dvida, maximiza a recuperao dessas nas bases de
dados, foca o escopo da pesquisa e evita a realizao de buscas desnecessrias.
A questo de pesquisa dever ser especfica, estruturada e clara, e de relevncia
para o cuidado/assistncia de enfermagem.
28

A definio de critrios de incluso e excluso, por exemplo, incluso de idosos e excluso de idosos que j sofreram quedas; incluso apenas de ensaios
clnicos ou todos os tipos de estudos; definio de limites de tempo para busca
dos artigos (por exemplo, ltimos dez anos), ou sem limites de tempo (inclui
toda a base de dados), entre outros, feita antes da construo da estratgia
de busca.
Uma possibilidade para a construo de uma pergunta de pesquisa bem estruturada a estratgia denominada PICO (quadro 1), na qual os acrnimos so:
P - Population populao/tipo de doente e condio;
I - Intervention interveno ou situao de interesse;
C - Comparison comparao;
O - Outcome desfecho/resultado.
A estratgia PICO pode ser utilizada para construo de questes de natureza
diversas, provenientes do cuidado/assistncia, do gerenciamento de recursos
humanos e materiais e da busca de instrumentos para avaliao de sintomas,
entre outros.

29

Quadro 1 Descrio da estratgia PICO.

Fonte: adaptado de Santos, C.M.C.; Pimenta, C.A.M.; Nobre, M.R.C. A

estratgia PICO para a construo da pergunta de pesquisa e busca de
evidncias. Rev. Latino-Am. Enfermagem. v.15, n.3, p. 508-511, 2007.
30

6.1.2 Estratgias de busca: descritores e bases de dados

A etapa seguinte formulao da pergunta de pesquisa a organizao das
estratgias de busca da literatura para os diversos elementos da pergunta.
Buscam-se os termos, descritores ou palavras-chaves para cada um dos
componentes do PICO, que podem ser combinados de vrios modos.
A estratgia PICO deve ser feita com o uso de terminologia prpria da rea
da sade, que consiste em vocbulos padronizados chamados descritores,
utilizados pelas bases de dados para a indexao dos estudos. Funcionam
como elo entre a terminologia da sade e a base de dados e so fundamentais
para a localizao dos estudos.
Os descritores padronizados so denominados controlados e os nocontrolados (palavras-chave) representam palavras livres relacionadas ao
assunto. Os vocabulrios de descritores controlados mais conhecidos so os
do MeSH (MEDLINE/PubMed), do DeCS (BIREME), do EMTREE (EMBASE) e
do CINAHL (CINAHL).
A conexo entre os termos escolhidos para a estratgia de busca deve ser
estabelecida pelos operadores booleanos AND, OR e NOT. Esses termos
permitem realizar combinaes dos descritores que sero utilizados na busca,
sendo AND uma combinao restritiva, OR uma combinao aditiva e NOT
uma combinao excludente.
Aps a seleo dos termos de busca e utilizao dos operadores booleanos
para cada um dos quatro componentes de estratgia PICO, esses devem ser
interrelacionados na seguinte estratgia final: (P) AND (I) AND (C) AND
(O). No quadro 2, apresenta-se exemplo de uma pergunta de pesquisa e das
combinaes de descritores.

31

Quadro 2 Descrio da pergunta de pesquisa, estratgia PICO e combinao de descritores

Fonte: BUENO, Mariana, 2012. Professora da Escola de Enfermagem da USP.

32

Aps a organizao da estratgia de busca, definem-se as bases de dados que

sero analisadas e outras fontes de informao que sero pesquisadas. H diversas bases de dados em sade e enfermagem e fundamental a busca no
maior nmero possvel, em todas as fontes artigos publicados e indexados,
publicados e no indexados, dissertaes, teses, estudos em andamento, captulos de livros e resumos em anais. Quanto melhor planejada as estratgias de
busca, maior a confiabilidade da reviso e menor risco de vis de publicao.
As principais fontes de informao so os artigos publicados em peridicos
e o principal recurso de busca consiste nas bases de dados eletrnicas. No
entanto, dependendo do tema, a busca manual de jornais relacionados e de
pesquisas no publicadas (literatura cinzenta), contato com profissionais/instituies, anlises de resumo de congresso, podem ser importantes.
As fontes de informaes so classificadas em primrias e secundrias. Fontes primrias so aquelas em que os trabalhos esto publicados na sua forma
original, por exemplo, CINAHL, Embase, Medline, Lilacs, Portal SciELo, entre outras. Fontes secundrias so aquelas em que as informaes originais
foram comentadas e avaliadas criticamente, de acordo com a metodologia da
PBE, por exemplo, a rede de colaborao Cochrane, o peridico Evidence Based
Nursing, o Instituto Joanna Briggs de Reviso Sistemtica, o peridico Evidence Based Medicine, entre outros.
As fontes secundrias, por conterem informaes sintetizadas, analisadas e classificadas de acordo com a qualidade, so extremamente teis para
o uso na assistncia. Permitem ao profissional conhecer, em pouco tempo, as
melhores evidncias sobre um tema. As fontes primrias so mais teis para
localizao de informaes complementares s apresentadas nas bases secundrias, especialmente quando no existirem dados suficientes nas bases secundrias para embasar as decises clnicas ou os dados no estiverem atualizados. Ambas as fontes servem para elaborao de protocolos, procedimentos
e rotinas (figura 3).

33

Figura 3 Fontes de informaes primrias e secundrias.

Fonte: MATUOKA, J. 2013. Enfermeira do Hospital Universitrio da USP.
Mestre pela Escola de Enfermagem da USP.

34

Quadro 3 Caractersticas das principais bases de dados.

* dependente de assinatura institucional.

Fonte: autores, 2014.
35

6.1.3 Critrios de seleo e incluso dos estudos

O processo de seleo realizado em duas fases, tendo como finalidade: incluir
os melhores estudos, evitar a incluso de estudos no adequados ao objetivo
proposto e a excluso de estudos importantes.
Fase 1 - avaliao dos ttulos e dos resumos de todos os estudos identificados; e
Fase 2 - avaliao do texto completo de todas das publicaes selecionada
na primeira fase.
Para a deciso de quais estudos sero includos na reviso sistemtica, recomenda-se que sejam obedecidos os critrios de incluso e excluso previamente definidos (tipo de estudo, tipo de participante, tipo de interveno e resultados de interesse, entre outros) e que a avaliao seja realizada, de preferncia,
por dois revisores. A experincia clnica do revisor contribui para a anlise crtica e determinao das evidncias.
Os estudos selecionados sero lidos na ntegra e os revisores faro sntese dos
dados, geralmente em uma tabela previamente construda, que contm informaes como autores, ano e local; objetivo do estudo; populao e amostra;
mtodo; interveno utilizada; instrumentos/estratgias de avaliao de resultados, entre outros tpicos de interesse, dependendo do tema da reviso.
Essa tabela fundamental para a sntese dos achados e guiar a classificao da
qualidade dos estudos, a visualizao da sntese de resultados e a construo
das recomendaes. A apresentao dessa sntese permite ao leitor compreender o estado da arte do assunto, qual o mtodo mais utilizado para avaliar
aquela condio, que tipo de desfecho tem sido encontrado, quais estratgias
de interveno so mais utilizadas e em que populao, entre outros. D condies tambm ao autor de recomendar ou no o uso de uma ao sem deixar
de ponderar que, embora existam evidncias suficientes, o assunto pode no
estar completamente resolvido. Por exemplo, um conjunto de dez bons estudos selecionados sobre um tema, cinco com evidncias de moderada e forte, favorveis a uma ao, dois com evidncias fortes contrrias e trs inconclusivos.

36

6.1.4 Qualidade do estudo

Aps a obteno dos artigos relevantes e que respondam pergunta de pesquisa, avalia-se a qualidade do estudo quanto validade, importncia e aplicabilidade na amostra/populao de interesse. A anlise da qualidade do estudo
realizada de modo padronizada pela PBE.
Os mtodos e resultados dos estudos so avaliados rigorosamente para verificar se so suficientemente vlidos e apropriados para a questo de pesquisa. Dependendo do tipo de estudo e pergunta de pesquisa, a avaliao pode
variar. H diferentes escalas para a avaliao da qualidade metodolgica dos
estudos:
JADAD;
CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials);
CASP (Critical Appraisal Skills Programme);
Van TULDER;
Newcatle-Otawa;
STARD (Standards for the Reporting of Diagnostic Accuracy Studies);
GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and
Evaluation).
O sistema GRADE, adotado pela OMS, foi idealizado para uso em diretrizes
clnicas baseadas em evidncias e fornece metodologia clara e objetiva para
classificao do nvel de evidncia cientfica e fora de recomendao para se
adotar ou no determinada conduta. No sistema GRADE, a qualidade da evidncia classificada em quatro nveis (Alta, Moderada, Baixa e Muito Baixa)
(Quadro 4) e a fora de recomendao em Forte (quando os efeitos desejveis
de uma interveno superam, ou no superam, claramente, os efeitos indesejveis) e Fraca (h um certo de grau de incerteza sobre a relao entre vantagens e desvantagens de uma determinada conduta). H roteiro para se chegar
ao nvel de evidncia.

37

Quadro 4. Nveis da qualidade da evidncia.

Fontes: BROZEK, J.L.; AKL, E.A.; ALONSO-COELLO, P.; et al. Grading quality
of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Allergy,
v. 64, p. 669-77. GUYATT, G.H.; OXMAN, A.D.; GUNN, E. et al. GRADE: an
emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.
BMJ, v.336, p. 924-6, 2008.
38

6.1.5 Construo de fluxograma

Protocolos compreendem um conjunto de aes e decises de enfermagem
com foco em resultados de sade e de enfermagem. Para representar esses
processos de forma clara e concisa, a Enfermagem pode utilizar fluxogramas.
Fluxogramas so representaes grficas de um processo e algoritmos so descries. Por exemplo, o procedimento de lavagem de mos (simplificado) em
forma de algoritmo seria:
1. Molhar as mos at o antebrao;
2. Colocar soluo antissptica nas mos;
3. Esfregar as mos at produzir espuma;
4. Realizar movimentos indicados;
5. Enxaguar as mos e antebraos;
6. Secar as mos e antebraos.

39

Em forma de fluxograma (Figura 4) seria:

Figura 4 Fluxograma de lavagem das mos.

40

As principais vantagens em se utilizar fluxograma como guias visuais para o

cuidado de enfermagem so:
Apresenta viso global do processo;
Uso de simbologia simples com padronizao da comunicao;
Identifica ciclos de retrabalho e conflitos no processo;
Definio clara dos limites de atuao, das aes a serem executadas e dos
responsveis;
til no treinamento de novos profissionais. So cuidados essenciais na
confeco de fluxogramas:
Ser realizado aps a elaborao do protocolo;
Ser feito pelos profissionais que participaram da elaborao do protocolo;
As representaes devem ser simples, de compreenso rpida e todos
os passos devem estar conectados, com incio e fim bem delineados e
definidos;
As instrues no podem ser redundantes nem subjetivas, levando a
interpretaes diversas;
O fluxograma deve ser testado, passo a passo, antes de sua liberao para
o uso.
Os fluxogramas devem obedecer a um padro que permita uma comunicao clara, utilizando os seguintes smbolos para sua confeco, conforme o
quadro 5:

41

Quadro 5. Simbologia padro para confeco de fluxogramas.

Os fluxogramas podem ser descritivos, usados para processos mais simples,

que envolvam poucas aes e setores (Figura 5) ou globais, que demonstram,
alm das decises e aes tomadas ao longo do processo, outros setores/profissionais envolvidos (Figura 6).
Os fluxogramas a seguir so apresentados apenas como modelos para o uso
dos sinais grficos.
42

Figura 5. Fluxograma para atendimento de enfermagem criana com sobrepeso/obesidade na Ateno Bsica.
Fonte: SO PAULO (SP). Secretaria Municipal de Sade. Protocolo clnico de
avaliao e assistncia de enfermagem em Sade da Criana e Adolescente. 2012.
Disponvel em: <http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/
saude/arquivos/enfermagem/Enfermagem_Atencao-SaudeCrianca_2013.
pdf>. Acessado em: 08 dez. 2014.

43

Figura 6. Fluxograma para atendimento de enfermagem criana com parasitose intestinal na Ateno Bsica.
Fonte: SO PAULO (SP). Secretaria Municipal de Sade. Protocolo clnico de
avaliao e assistncia de enfermagem em Sade da Criana e Adolescente. 2012.
Disponvel em: <http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/
saude/arquivos/enfermagem/Enfermagem_Atencao-SaudeCrianca_2013.
pdf>. Acessado em: 08 dez. 2014.
44

Para representar o protocolo a equipe elaboradora pode usar a estratgia

5W2H (What/O que; When/Quando; Where/Onde; Who/Quem; Why/Por que;
How/Como; How much/Quanto). No fluxograma, no existe a necessidade de
todas essas questes estarem representadas graficamente, mas seu uso durante a elaborao evita o esquecimento de etapas do processo.

45

7 Consideraes finais
O Guia para Construo de Protocolos Assistenciais de Enfermagem mais
uma ao do Coren-SP, Gestes 2012-2014 e 2015-2017, que visa o aperfeioamento dos profissionais e Servios de Enfermagem. A partir de preceitos da
prtica baseada em evidncias e dos aspectos ticos e legais da Enfermagem,
foram sintetizados princpios e conceitos para auxiliar os profissionais na elaborao de protocolos de assistncia.
A prtica baseada em evidncias uma estratgia de deciso sobre as melhores
prticas de cuidado em sade e enfermagem, mundialmente utilizada, que
precisa ser cada vez mais difundida e adotada pela Enfermagem Brasileira.

46

Referncias consultadas
BERNARDO, W. M.; NOBRE M. R. C.; JATENE, F. B. A prtica clnica baseada
em evidncias: Parte II, buscando as evidncias em fontes de informao. Rev.
Assoc. Med. Bras., v. 50, n. 1, p. 104-8, 2004.
BOSSYUT, P. M. et. al. The STARD statement for reporting studies of diagnostic
accuracy: explanation and elaboration. Ann. Intern. Med., v. 138, p. W1W12, 2003.
BRASIL. Lei n 12.401, de 28 de abril de 2011. Altera a Lei n 8.080, de 19 de
setembro de 1990, para dispor sobre a assistncia teraputica e a incorporao
de tecnologia em sade no mbito do Sistema nico de Sade - SUS. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 24 abr. 2011. Disponvel
em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Lei/
L12401.htm#art1>. Acessado em: 10 nov. 2013.
______. Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a regulamentao
do exerccio da Enfermagem e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 26 jun. 1986. Disponvel em: <http://
www.planalto.gov. br/ccivil_03/leis/L7498.htm>. Acessado em: 10 nov. 2013.
______. Decreto n 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei n
7.498, de 25 de junho de 1986, que dispe sobre o exerccio da Enfermagem,
e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia,
DF, 9 jun. 1987. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
decreto/1980-1989/D94406.htm>. Acessado em: 10 nov. 2013.
______. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o
funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 20 set. 1990. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm>. Acessado em: 10
nov. 2013.
Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 466,
de 12 de dezembro de 2012. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo,
Braslia, DF, 13 jun. 2013. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/
resolucoes/2012/Reso466.pdf>. Acesso em: 12 nov. 2015.
47

Brasil. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria n 1.625, de 10

de julho de 2007. Altera atribuies dos profissionais das Equipes de Sade da
Famlia - ESF dispostas na Poltica Nacional de Ateno Bsica. Disponvel em:<
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm./2007/prt1625_10_07_2007.
html>. Acessado em: 10 nov. 2013.
______.Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica
Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas
para a organizao da Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia
(ESF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.
html> Acessado em: 10 nov. 2013.
BROZEK, J. L. et al. Grading quality of evidence and strength of
recommendations in clinical practice guidelines. Allergy, v. 64, p. 66977,2009.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resoluo n 311, de 08 de
fevereiro de 2007. Aprova a reformulao do Cdigo de tica dos Profissionais
de Enfermagem. Disponvel em: <http://www.cofen.gov.br/resoluocofen3112007_4345.html>. Acessado em: 10 nov. 2013.
______. Resoluo n 358/2009. Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia
de Enfermagem e a implementao do Processo de Enfermagem em ambientes,
pblicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem,
e d outras providncias. Disponvel em: <http://novo.portalcofen.gov.br/
resoluo-cofen-3582009_4384. html>. Acessado em: 10 nov. 2013.
_____. Resoluo n 159/1993. Dispe sobre a consulta de Enfermagem.
Disponvel em: <http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-1591993_4241.
html>. Acessado em: 10 nov. 2013.
______. Resoluo n 195/1997. Dispe sobre a solicitao de exames de
rotina e complementares por Enfermeiro. Disponvel em: <http://www. cofen.
gov.br/resoluo-cofen-1951997_4252.html>. Acessado em: 10 nov. 2013.
______. Resoluo n 458/2014. Normatiza as condies para Anotao de
Responsabilidade Tcnica pelo Servio de Enfermagem e define as atribuies
do Enfermeiro Responsvel Tcnico. Disponvel em: <http://www.cofen.gov.
br/resolucao-cofen-no-04582014_25656.html>. Acessado em: 10 nov. 2013.
48

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49

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As Cmaras Tcnicas do Conselho Regional de Enfermagem

de So Paulo Coren-SP, consoante s necessidades manifestas pelos profissionais e tendncia de busca por melhores prticas em sade e em enfermagem, identificou a
oportunidade de disponibilizar Guia orientador para a
construo de protocolos assistenciais de enfermagem,
podendo contemplar protocolos multiprofissionais. Este
documento visa ser esse Guia e est dividido em seis tpicos:
apresentao, definies operacionais, aspectos legais,
elementos para a elaborao de protocolos, prtica baseada
em evidncias e reviso sistemtica da literatura.

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Guia para Construo de Protocolos Assistenciais de Enfermagem

Guia para Construo de Protocolos

Assistenciais de Enfermagem

Guia para
Construo de Protocolos Assistenciais de

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