Case CASE REPORT

Rinitis Alergi

Disusun oleh :

SATRIO PUTRA PRAWIRO
1161050 255
Pembimbing :

dr. Bambang Suprayogi Resi Utomo, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
PERIODE 14 DESEMBER 2015 – 23 JANUARI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA

jernih. Keluhan Tambahan: Hidung tersumbat. 3. mata berair. pasien bersin-bersin pada pagi hari. lama kelamaan dirasa makin parah. gatal. Pekerjaan : Karyawan swasta e. membaik saat cuaca mulai panas dan belum pernah diobati sebelumnya. selain itu keluhan bersin-bersin juga terjadi bila terkena debu atau asap rokok. Riwayat Penyakit Dahulu  sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti ini selama 1 tahun terakhir  Riwayat alergi makanan laut. dan tidak berbau. Nama : Tn. seperti udang dan kerang 5. Status : Menikah 2.STATUS PASIEN 1. Umur : 31 Tahun c. Identitas Pasien a. Alamat : Apartemen Patria Park. Suku : Jawa g. jernih. makin lama makin berat hingga mengeluarkan cairan encer. hilang timbul. Awalnya keluhan terjadi setiap pasien bangun pagi. sakit kepala dan tidak ada nyeri pada wajah. mengeluarkan ingus encer. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi nadi : 80 kali/menit Frekuensi napas : 20 kali/menit . Agama : Islam h. Pendidikan terakhir : S1 f. Selain itu pasien juga mengeluh hidung tersumbat. Riwayat penyakit sekarang Sejak satu minggu yang lalu. tidak berbau dan mata berair. gatal-gatal pada hidung. Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini ada  Riwayat anggota keluarga yang alergi makanan tidak ada 6. 4. Jakarta timur d. Keluhan Utama: Bersin-bersin pagi hari b. PY b. Keluhan bersin-bersin dirasa lebih dari 5 kali. Riwayat Penyakit a. Bersin terjadi pagi hari (saat udara dingin).

) : Timpani : BU (+) N : reflex fisiologis +/+. SI -/- Leher : KGB tidak teraba membesar Mata Thorak : Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Anggota gerak : konjunctiva tidak anemis. sclera tidak ikterik : : Simetris kiri dan kanan statis dan dinamis : Fremitus kiri dan kanan normal : Sonor : Suara nafas vesikuler.9oC Kepala : Normocephali Mata : CA -/-. ising tidak ada : Perut tidak tampak membuncit : Hati dan lien tidak teraba. Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan tragus Kel kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan Kel kongetital Radang Dekstra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada . Nyeri Tekan ( . wheezing-/: Iktus tidak terlihat : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung dalam batas normal : Bunyi jantung murni. Oedem tungkai -/- Status Lokalis THT Telinga Pemeriksaan Daun telinga Preaurikula Aurikula Kelainan Kel kongenital Trauma Radang Kel. ronkhi -/-.Suhu : 36. reflex patologis -/-.

Tumor Taruma Nyeri tarik Retroaurikula Edema Hiperemis Nyeri tekan Radang Tumor Sikatriks Cukup lapang (N) Diding liang Sempit Hiperemi telinga Edema Massa Ada / Tidak Bau Sekret/serumen Warna Jumlah Jenis Membran timpani Warna Reflek cahaya Bulging Utuh Retraksi Atrofi Jumlah perforasi Jenis Perforasi Kwadran Pinggir Tanda radang Fistel Sikatrik Mastoid Nyeri tekan Nyeri ketok Rinne Schwabach Tes garpu tala Weber Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang(N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Putih mengkilat (+) arah jam 5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Putih mengkilat (+) arah jam 7 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak dilakukan Tidak dilakukan Hidung Pemeriksaan Hidung luar Kelainan Deformitas Kelainan kongenital Trauma Radang Massa Dektra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada .

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra .

Vestibulum Cavum nasi Sekret Konka inferior Konka media Vibrise Radang Cukup lapang (N) Sempit Perdarahan Lokasi Jenis Jumlah Bau Ukuran Warna Permukaan Ada Tidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Cukup lapang(N) Tidak ada Tidak ada Serosa Sedikit Tidak ada Hipertrofi Livide Licin Serosa Sedikit Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Ukuran Warna Permukaan Edema Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak ada Cukup lurus Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak ada Cukup lurus Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Massa Septum Cukup lurus/deviasi Permukaan Warna Spina Krista Abses Perforasi Sinus paranasal Pemeriksaan Dekstra Nyeri tekan Tidak ada Nyeri ketok Tidak ada Orofaring dan mulut Pemeriksaan Kelainan Simetris/tidak Palatum mole + Warna Edem Arkus Faring Bercak/eksudat Dinding faring Warna Permukaan Tonsil Ukuran Warna Permukaan Eksudat Perlengketan Tonsil dengan pilar Warna Sinistra Tidak ada Tidak ada Dekstra Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Licin T1 Merah muda Rata Tidak ada Sinistra Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Licin T1 Merah muda Rata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Merah muda Merah muda .

kasur kapuk. dermatitis alergi. Jaga kebersihan rumah. Diagnosa kerja : Rinitis alergi presisten sedang berat 9. konjungtivitis alergi. Laboratorium anjuran : hitung jenis. Promotif :  Menjelaskan penyakit kepada pasien. urtikaria) dan komplikasi penyakitnya. udara dingin. Sedikit mungkin menggunakan perabotan rumah dari bahan kain atau   kain berbulu. skin Prick Test 8. sarung bantal dan selimut setiap minggu. asap  rokok dan makanan) Mencuci alas tidur. Mengurangi kontak dengan hewan berbulu. Manajemen Preventif :  Hindari faktor pencetus (debu. Diagnosa Banding : Rinitis vasomotor Rinosinusitis 10.Peritonsil Edema Abses Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Karies/Radiks Kesan Warna Bentuk Deviasi Massa Tumor Gigi Lidah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada 7. kemungkinan keturunan menderita penyakit seperti ini atau penyakit alergi lainnya (asma. bila  mungkin dengan air panas (>55oC). karpet.  Pola hidup sehat dan makan makanan yang bergizi seimbang Kuratif (resep): • Antihistamin • Dekongestan • Kortikosteroid .