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Facultad de la Salud

Escuela de Psicologa
Sede Antofagasta

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PACIENTES

La Escuela de Psicologa de la Universidad Pedro de Valdivia brinda la posibilidad de recibir atencin


por parte de alumnos de la Carrera de Psicologa que se encuentran realizando su prctica
profesional, con el objetivo de brindar a los alumnos un espacio de perfeccionamiento de las
habilidades adquiridas durante su proceso de formacin y brindar a la comunidad un espacio de
atencin de calidad y fcil acceso.
El psiclogo en prctica que brindar la atencin: Cuenta con las competencias y habilidades
necesarias para realizar dicha labor; Respetar las normas de tica y responsabilidad profesional con
respecto a cada caso atendido y Ser supervisado por un profesional calificado para tal efecto.

Yo:________________________________________________

Rut:_____________________,

autorizo voluntariamente:

Recibir atencin psicolgica brindada por un alumno en prctica de la carrera de


psicologa de la Universidad Pedro de Valdivia.
Que las sesiones puedan ser realizadas en la Sala de Espejo Unidireccional con
participacin de un Equipo Teraputico tras el espejo
Que las sesiones realizadas sean grabadas en video con objetivos teraputicos y
acadmicos

Autorizo que se cumplan las condiciones que anteriormente he sealado entendiendo que las
personas que participen en mi proceso teraputico respetarn mi privacidad protegiendo, hasta donde
permiten los lineamientos ticos y legales, el anonimato y la confidencialidad.
Manifiesto haber ledo y entendido el presente documento y estar de acuerdo con lo que autorizo.
Firma del Paciente.... Fecha: .././
Alumnos responsables del caso: ... Fecha: .././
Profesor supervisor responsable del caso:.... Fecha: .././