You are on page 1of 57
Terapi Cairan dan Transfusi Darah Pandji Winata Pembimbing: dr. Rory Donny Saputra, Sp. An. Bagian/SMF Ilmu

Terapi Cairan dan Transfusi Darah

Pandji Winata

Pembimbing:

Terapi Cairan dan Transfusi Darah Pandji Winata Pembimbing: dr. Rory Donny Saputra, Sp. An. Bagian/SMF Ilmu

dr. Rory Donny Saputra, Sp. An.

Bagian/SMF Ilmu Anestesi FK UNLAM - RSUD ULIN Banjarmasin Desember, 2014

Pendahuluan Cairan dalam tubuh berdasarkan:

Umur Jenis kelamin Lemak tubuh

Faktor yang mempengaruhi pengeluaran cairan

Keadaan fisik Keadaan lingkungan

Cairan Tubuh (dewasa)

CAIRAN INTRASELULER

Cairan Tubuh (dewasa) CAIRAN INTRASELULER (40%) MEMBRAN SE IRAN TUBUH CAIRAN INTERST (15%) CAIRAN EKSTRASELULER (20%)

(40%)

MEMBRAN SE

Cairan Tubuh (dewasa) CAIRAN INTRASELULER (40%) MEMBRAN SE IRAN TUBUH CAIRAN INTERST (15%) CAIRAN EKSTRASELULER (20%)
Cairan Tubuh (dewasa) CAIRAN INTRASELULER (40%) MEMBRAN SE IRAN TUBUH CAIRAN INTERST (15%) CAIRAN EKSTRASELULER (20%)
Cairan Tubuh (dewasa) CAIRAN INTRASELULER (40%) MEMBRAN SE IRAN TUBUH CAIRAN INTERST (15%) CAIRAN EKSTRASELULER (20%)

IRAN TUBUH

(60%)

Cairan Tubuh (dewasa) CAIRAN INTRASELULER (40%) MEMBRAN SE IRAN TUBUH CAIRAN INTERST (15%) CAIRAN EKSTRASELULER (20%)
Cairan Tubuh (dewasa) CAIRAN INTRASELULER (40%) MEMBRAN SE IRAN TUBUH CAIRAN INTERST (15%) CAIRAN EKSTRASELULER (20%)

CAIRAN INTERST

Cairan Tubuh (dewasa) CAIRAN INTRASELULER (40%) MEMBRAN SE IRAN TUBUH CAIRAN INTERST (15%) CAIRAN EKSTRASELULER (20%)

(15%)

CAIRAN EKSTRASELULER

(20%)

PLASMA DARA

(5%)

3

4

Kebutuhan air dan elektrolit perhari:

Dewasa:

• Air 30 – 35 ml/kg

Kebutuhan Cairan ↑ 10 % setiap kenaikan 1o C diatas suhu 37o C

• K+ 1 mEq/kg ( 60 mEq/hari atau 4,5 g )

• Na+ 1-2 mEq/kg ( 100 mEq/hari atau 5,9 g )

Kebutuhan harian bayi dan anak

Kebutuhan harian bayi dan anak 6

Jenis cairan berdasarkan tujuan terapi

1. Cairan rumatan ( maintenance ). Bersifat hipotonis: konsentrasi partikel terlarut < konsentrasi cairan intraseluler (CIS); menyebabkan air berdifusi ke dalam sel.

Tonisitas < 270 mOsm/kg; misal: Dekstrosa 5 %, Dekstrosa 5 % dalam Salin 0,25 %

2. Cairan pengganti ( resusitasi, substitusi ) Bersifat isotonis: konsentrasi partikel terlarut = CIS; no net water movement melalui membran sel semipermeabel

Tonisitas 275 – 295 mOsm/kg; misal : NaCl 0,9 %, Lactate Ringer’s, koloid

3. Cairan khusus Bersifat hipertonis: konsentrasi partikel terlarut > CIS; menyebabkan air keluar dari sel, menuju daerah dengan konsentrasi lebih tinggi

Tonisitas > 295 mOsm/kg; misal: NaCl 3 %, Mannitol, Sodium-bikarbonat, Natrium laktat hipertonik

TERAPI CAIRAN DURANTE OPERASI

Sebelum operasi pasien akan dipuasakan selama 6 jam (dewasa) atau 4 jam (bayi dan anak)

Zat yang hilang selama puasa, setiap jamnya :

• Air 60 ml • KH 2,6 g • Na + 1,8 mEq • Lemak 5,6 g • K + 2,4 mEq • Protein 6,4 g

Durante operasi diberi cairan:

• Pengganti puasa 2 ml/kg/jam • Pemeliharaan 2 ml/kg/jam • Stres operasi:

Dewasa

Anak

Operasi kecil 4 ml/kg/jam ml/kg/jam

2

Operasi sedang 6 ml/kg/jam ml/kg/jam

4

Operasi besar ml/kg/jam

8 ml/kg/jam

6

Jenis pembedahan (menurut MK Sykes)

  • a) Pembedahan kecil / ringan

Pembedahan rutin kurang dari 30 menit. Pemberian anestesi dapat dengan masker. b) Pembedahan sedang.

Pembedahan rutin pada pasien yang sehat. Pemberian anestesi dengan pipa endotracheal. Lama operasi kurang dari 3 jam. Jumlah perdarahan kurang dari 10% EBV

  • c) Pembedahan besar.

–)Pembedahan yang lebih dari 3 jam. –)Perdarahan lebih dari 10% EBV –)Pembedahan di daerah saraf pusat, laparatomi, paru dan kardiovaskuler

• Transfusi jika: pada dewasa perdarahan >

20%

EBV; pada bayi dan anak perdarahan > 10 % EBV. (EBV = Estimated Blood Volume = taksiran volume darah), akan menimbulkan gejala hipotensi, takikardi dan penurunan tekanan vena sentral.

Jika menggunakan koloid, sesuai jumlah perdarahan; jika kristaloid, 3 x jumlah perdarahan.

*EBV pada laki-laki 75 cc/kgBB *EBV pada wanita 65 cc/kgBB *EBV pada bayi 80 cc/kgBB

Gangguan keseimbangan cairan

Dapat berupa :

Kelebihan cairan Kekurangan cairan

Kekurangan Cairan terjadi karena :

♣ Intake Kurang Nyeri Laring & Esofagus hebat, Obstruksi Esofagus, Koma, dan Anoreksi hebat ♣ Pengeluaran Berlebih Hiperhidrasi, Luka bakar, Demam tinggi, Muntah, Diare, Fistula traktus GI, Penumpukan cairan traktus GI, Hiperventilasi, Penyakit ginjal (Addison disease, DM, Glomerulonefritis,

Pyelonefritis dan

hiperkalsemia)

Derajat Dehidrasi

 

Ringan

Sedang

Berat

   
  • - Mengantuk & Apatis

  • - Reflek Tendon

SSP

  • - Respon Anoreksia,

  • - Anestesi akral

  • - Aktivitas ↓

distal

  • - Stupor sampai koma

 
  • - Takikardi

Takikardi

  • - Sianosis

Kardio

Hipotensi Orthostatik

  • - Hipotensi

vaskuler

Nadi Lemah

  • - Akral dingin

Vena kolaps

  • - Nadi tak teraba

  • - Detak jantung jauh

 
  • - Mukosa lidah

  • - Lidah kering, lunak,

  • - Atonia

kering

keriput

  • - Mata Cekung

Jaringan

  • - Turgor menurun

  • - Turgor menurun

  • - Turgor menurun

Urine

Pekat

Pekat, Jumlah Kurang

Oliguria

Defisit

3-5 % BB

6-8 % BB

10 % BB

17

Dehidrasi

Intravena dan Laboratorium bisa menjadi penilaian pertama

Fase 1: fokus terhadap managemen kegawatan, 20ml/kgBB bisa diberikan pada managemen dehidrasi berat, pemberian dengan bolus cairan bisa dibutuhkan

Monitoring nadi, TD, CRT, urine output, mental status

Bila tidak memberikan perbaikan setelah 60 ml/kgBB maka penyebab lain harus dipikirkan

Fase 2: fokus terhadap defisit replacement, maintenance cairan sama dengan pengeluaran cairan seperti urine dan tinja serta IFL. Normalnya 400-500ml/m2, akan meningkat apabila demam dan

BERAT BADAN

KEBUTUHAN AIR (PERHARI)

takipnea

S/D 10 kg

100 ml/kgBB

 

1000

ml + 50 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 10

11-20 kg

kg)

 

1500

ml + 20 ml/kgBB (untuk tiap kg di atas 20

> 20 kg

kg)

 

19

Kebutuhan cairan tambahan

Derajat Trauma Jaringan

Kebutuhan Cairan Tambahan

Minimal (contoh:

0–2 mL/kg

herniorrhaphy)

Moderate (contoh:

2–4 mL/kg

cholecystectomy)

Severe (cotoh: bowel

4–8 mL/kg

resection) Intravena replacement therapy

Restore sirkulasi volume darah dan menyeimbangkan perfusi oksigen

Intravena replacement fluids Kristaloid

Isinya sama dengan konsentrasi natrium dalam plasma

Tidak termasuk kompartemen dari intraseluler

Melintasi membran kapiler dari kompartemen vaskular ke kompartemen interstitial

Didistribusikan melalui seluruh kompartemen ekstraseluler

Biasanya, hanya seperempat dari volume kristaloid diresapi tetap dalam kompartemen vaskular

Note: Untuk restore sirkulasi volume darah maka kristaloid di berikan 3 kali dari volume darah yang

Note: Untuk restore sirkulasi volume darah maka kristaloid di berikan 3 kali dari volume darah yang hilang

22

Koloid

Awalnya cenderung tetap dalam kompartemen vaskular

Protein plasma Mimic, dengan demikian mempertahankan atau meningkatkan tekanan osmotik koloid darah

Memberikan durasi ekspansi volume plasma yang lebih lama daripada kristaloid Memerlukan volume infus yang lebih kecil

24

Kristaloid

Keuntungan

Efek samping yang jarang dan sedikit

Harga yang murah

Mudah dicari

Kerugian

Durasi yang pendek

Bisa menyebabkan edem

Weight dan bulky

Koloid

Keuntungan Durasi yang lama Memerlukan sedikit cairan untuk mengoreksi hipovolemik Less weighty dan bulky Kerugian Harga mahal Bisa menyebabkan overload volume Bisa interfere dengan pembekuan Risiko anafilaktik

25

Maintenance cairan

Digunakan utk menggantikan cairan fisiologis normal yang keluar dari kulit, paru, feses dan urine.

Volume cairan pemeliharaan yang diperlukan oleh kebutuhan pasien bervariasi, terutama bila ada demam, suhu lingkungan atau kelembaban yang tinggi

Terutama terdiri dari air dalam larutan dekstrosa; mungkin berisi beberapa elektrolit

Semua cairan maintenance adalah kristaloid.

Hukum rumus maintenance cairan 421

  • 4 X 10 KgBB pertama

  • 2 X 10 KgBB Kedua

1 X SisaKgBB

+

Maintenance

Cairan pengganti puasa Lama puasa (jam) x Maintenance

Cairan Stress Operasi Jenis Operasi (konstanta) x BB

Contoh cairan maintenance Dextrose 5% (D5)

Dextrose 4% dengan Sodium Chloride 0,18% (D5 seperempat NS)

Keamanan

Periksa bahwa infusion bag atau botol tidak rusak

Periksa tanggal kadaluarsa

Periksa cairan infus bersih, bebas dari partikel bebas

30
30
31
31
32
32
33

BLOOD TRANFUSION

Tujuan dari tranfusi adalah untuk mencukupkan perfusi O2 ke jaringan perifer

O2 Flux = CO x COB Note:

o O2 Flux: Perfusi oksigen kejaringan

o CO

: Cardiac Output

o COB : Content of Oxygen Blood

Pertimbangan:

Kapan ?

Penyebab dan tingkatan dari anemia Kemampuan kompensasi pasien Tingkatan kehilangan darah yang sedang berlangsung Kemungkinan akan kehilangan darah lebih lanjut Risiko dan manfaat dari tranfusi

ANEMIA

Anemia 1,6 miliar penduduk 25% populasi dunia

Transfusi

harus

berdasarkan

klinis,

bukan kadar hemoglobin!!

Transfusi darah harus memaksimalkan

outcome

klinis

dan

meminimalisir

pemberian transfusi yang tidak sesuai

indikasi menurunkan risiko komplikasi akibat transfusi.

Klasifikasi Perdarahan

 

Menurut ASS

 

FAKTOR

KELAS I

KELAS II

KELAS III

KELAS IV

Kehilangan

750 cc/15%

750-1500

1500-2000

> 2000 cc/>

darah

cc/15-30%

cc/30-40%

40%

Denyut nadi

100

100

120

140 atau

 

lebih

Tekanan

Normal

Normal

Menurun

Menurun

darah

Pulse

Normal/meni

Menurun

Menurun

Menurun

pressure

ngkat

CRT

Normal

Menurun

Menurun

Menurun

Pernapasan

14-20

20-30

30-40

35

Output urin

30 cc/jam

20-30

5-10 cc/jam

Negligible

 

cc/jam

Status

Cemas

Cemas

Cemas,

Bingung,

mental

ringan

sedang

bingung

letargis

Penggantia n cairan

Kristaloid

Kristaloid

Kristaloid + Darah

Kristaloid + Darah

38

Normal Criteria Hb

Umur dan gender

Normal Hb

Anemia apabila Hb dibawah

Birth

13,5-18,5

13,5 (Ht 34%)

Anak-anak (2-6 bulan)

9,5-13,5

9,5 (Ht 28%)

Anak-anak (6 bulan-2 tahun)

Anak-anak (2 tahun -6 tahun)

11,0-14,0

11,0 (Ht 33%)

Anak-anak (6 – 12 tahun)

11,5-15,5

11,5 (Ht 34%)

Laki-laki dewasa

13,0-17,0

13,0 (Ht 39%)

Perempuan dewasa

12,0-15,0

12,0 (Ht 36%)

Perempuan hamil

1 st trimester

11,0-14,0

11,0 (Ht 33%)

2 nd trimester

10,5-14,0

10,5 (Ht 31%)

3 rd trimester

11,0-14,0

11,0 (Ht 33%)

39

Indication for Transfusion

Perlu dilakukan transfusi

Jika kadar Hb <7gr/dl

Apabila kadar Hb <10gr/dl

kadarHb 7gr/dl sampai dengan 10gr/dl perlu diperhatikan :

  • 1. Cadangan cardiopulmunal perlu dinilai

  • 2. Pasien yang kelelahan (lemas, pusing, sesak nafas, angina baru atau kondisi yang memburuk)

Indikasi Transfusi pada anak

  • 1. Konsentrasi Hemoglobin dibawah 4gr/dl atau Hematrokrit 12% bagaimanapun klinis dan kondisi dari pasien

  • 2. Konsentrasi Hemoglobin 4 - 6gr/dl atau Hematokrit 12 – 18% dengan catatan:

•.

Kondisi klinik dengan hipoksia

 

40

•.

hiperparasitemia

Massive Transfusion

Tranfusi masive adalah sebagai pergantian darah yang hilang yang ditransfusikan kurang dari 24 jam

70ml/kgBB pada orang dewasa 80-90ml/kg pada anak-anak atau bayi

Komplikasi :

  • 1. Asidosis

  • 2. Hiperkalemia

  • 3. Hipokalsemia

  • 4. Deplesi fibrinogen dan faktor koagulasi

  • 5. Deplesi platelet

  • 6. Hipotermia

  • 7. Mikroagregasi

41

Calculation of Transfusion

Sel Darah Merah

Satu unit akan meningkatkan Hb 1 gr/dL atau Ht

3%.

Pediatrik: 10-15 mL/kg 2 gr/dL per unit.

Dengan menggunakan rumus:

  • 4 x ∆ Hb x BB = volume darah yang diperlukan (PRC)

  • 6 x ∆ Hb x BB = volume darah yang diperlukan (WB)

Hasil berbeda akan didapatkan dalam keadaan perdarahan atau hemolisis.

Trombosit Dosis umum: 1 unit per 10 kg BB. CCI: (kadar post transfusi – kadar pre transfusi) x LPT Trombosit yang ditransfusikan x 10 11 Keberhasilan transfusi trombosit:

1 jam 18 jam

: CCI > 7,5-10 x 10 9 /L : CCI > 4,5 x 10 9 /L

Adverse effects of transfusion

Efek samping dari transfusi akan timbul dalam 24jam setelah transfusi.

Urtikaria alergi, dan demam, reaksi non-hemolitik, semua berpotensi fatal dan membutuhkan mendesak pengobatan.

Guidline for the recognition and management of acute transfusion reactions

Kategori 1: Reaksi Ringan

 

Sign

Symptoms

Possible cause

Urticaria Rash

Pruritus

Hipersensitivitas

Kategori 1: management

  • 1. Perlambat tetesan transfusi

 
  • 2. Antihistamine IM (chlorpheniramine 0,1mg/kgBB)

  • 3. Bila dalam 30 menit tidak menunjukkan perbaikan atau

menunjukkan gejala dan tanda lain maka terapi sebagai kategori

2

Katagori 2: Reaksi Sedang

 

Sign

Symptoms

Possible cause

Urticaria Rash Takikardia Demam Gelisah

Pruritus Cemas Palpitasi Sesak Nyeri Kepala

Hipersensitivitas Reaksi non- hemolitik tranfusi: 1. antibodi terhadap WBC, paltelet. 2. antibodi terhadap proteins termasuk IgA. kontaminasi dari bakteri

Katagori 2: management

  • 1. Stop transfusi, ganti selang dan aliri dengan normal saline

  • 2. Laporkan kepada pihak bank darah

  • 3. Antihistamine IM (chlorpheniramine 0,1mg/kgBB) Antipiretik (Paracetamol 10mg/kgBB atau 500mg – 1000mg) hindari aspirin pada pasien trombositopenia

  • 4. Berikan kortikosteroid dan bronkodilator jika ada tanda-tanda dari anafilaksis

  • 5. Bila ada perbaikan, ulangi transfusi secara perlahan dengan blood unit baru dan observasi

47

Katagori 3: Reaksi Berat

 

Sign

Symptoms

Possible cause

Rigors Demam Gelisah Hipotensi (mencapai 20% sistolic BP) Hemoglobinu ria

Takikardi (20% dari nadi awal) DIC

Cemas Nyeri dada nyeri pada infus Sesak Nyeri kepala dyspnea

intravaskuler hemolisis akut kontaminasi bakteri dan syok sepsis Fluid overload Anafilaksis TRALI

Katagori 3: Note

  • 1. Jika reaksi transfusi akut terjadi, periksa label kemasan darah dan identitas pasien. Jika ada perbedaan, hentikan transfusi segera dan konsultasikan dengan bank darah.

 
  • 2. Dalam sadar atau dibius, hipotensi dan perdarahan yang tidak terkontrol mungkin satu-satunya tanda-tanda yg tidak kompatibel transfusi.

  • 3. Pada pasien sadar, reaksi severe hemolitik, tanda dan gejala dapat muncul sangat cepat - dalam hitungan menit menanamkan hanya 5-10 ml darah. Pengamatan dekat pada awal infus setiap unit sangat penting

48

Katagori 3: Management

  • 1. Hentikan transfusi . Ganti selang dengan normal saline .

  • 2. Infus saline normal (20-30 ml/kg) dengan menjaga tekanan sistolik .

  • 3. Menjaga jalan napas dan berikan oksigen aliran tinggi dengan masker .

  • 4. Beri adrenalin (larutkan 1:1000 ) 0,01 mg/kgBB IM secara pelan.

  • 5. Beri IV kortikosteroid dan bronkodilator jika ada tanda anafilksis.

  • 6. Berikan diuretik : misalnya furosemid 1 mg/kg IV.

  • 7. Mulai koleksi urin 24 jam.

  • 8. Kaji perdarahan dari situs tusukan atau luka . Jika ada klinis atau bukti laboratorium DIC berikan platelet ( dewasa : 5-6

unit ) dan baik kriopresipitat ( dewasa : 12 unit ) atau fresh frozen plasma ( dewasa : 3 unit ).

  • 9. Nilai kembali , Jika hipotensi : Beri garam fisiologis 20-30 ml/kg selama 5 menit Berikan inotrope , jika tersedia .

10.Jika laboratorium menunjukkan gagal ginjal akut (peningkatan K +, urea, kreatinin):

Jaga keseimbangan cairan secara akurat Berikan furosemid lanjut Pertimbangkan infus dopamin, jika tersedia 11.Jika bakteremia dicurigai (demam, kolaps, tidak ada bukti

49

BLOOD PRODUCT

Whole Blood

Mengandung 500 ml

80-90% adalah dari darah dari pendonor

10-20% antikouagulan Konsentrasi hb 12g/ml Ht berkisar 35-45% Risiko infeksi akan lebih tinggi Penyimpanan 2°C - 6°C Diindikasikan bagi acute blood loss Kontraindikasi bagi anemia kronik dan Incipient HF

Whole Blood Mengandung 500 ml • 80-90% adalah dari darah dari pendonor • 10-20% antikouagulan •

Packed Red Cell

Mengandung 150-200ml

Dengan plasma yang sudah dipisahkan

Konsentrasi hb berkisar

20g/100ml

Ht berkisar 55-75% Risiko infeksi Penyimpanan 2°C - 6°C Diindikasikan bagi pasien anemia

Sebaiknya didahului dengan loading normal saline sekitar 50-

100ml

Packed Red Cell Mengandung 150-200ml • Dengan plasma yang sudah dipisahkan • Konsentrasi hb berkisar 20g/100ml

Leukosit depleted red cell

Isi

Sel darah merah yang dicampur dengan <5 x 10 6 sel darah putih

Konsentrasi hb tergantung Risiko infeksi Penyimpanan 2°C - 6°C Diindikasikan bagi pasien yang mengalami reaksi demam saat ditranfusi PRC dan mengurangi tingkat penyebaran CMV

Leukosit depleted red cell Isi • Sel darah merah yang dicampur dengan <5 x 10 6

Platelet Konsentrat

Mengandung 50-60 ml 55 x 10 9 platelet

<1,2 x 10 9 Sel darah merah <0,2 x 10 9 leukosit Risiko infeksi cukup tinggi Penyimpanan 20°C - 24°C Diindikasikan bagi pasien trombositopenia dan bone marrow failure

Preoperatif tidak dianjurkan dan ITP, TIP, DIC, trombositopenia dengan sepsis

Dimasukkan secepat mungkin dan diperlukan 4-6 kantong sesuai perhitungan

Platelet Konsentrat Mengandung 50-60 ml • 55 x 10 9 platelet • <1,2 x 10 9

54

Platelet Konsentrat (Plathereperesis)

Isi 150-300 ml 150-500 x 10 9 platelet

<1,2 x 10 9 Sel darah merah

<0,2 x 10 9 leukosit Risiko infeksi cukup tinggi Penyimpanan 20°C - 24°C Hanya perlu menyediakan 1 kantong

Platelet Konsentrat (Plathereperesis) Isi 150-300 ml • 150-500 x 10 9 platelet • <1,2 x 10

55

Fresh Frozen Plasma

Isi

Mengandung plasma dari whole blood dengan mendiamkan selama 6 jam dalam sebuah frezer bersuhu -25°C

berisi kadar faktor pembekuan stabil, albumin dan immunoglobulin

Konsentrasi faktor VIII berkisar 70% Risiko infeksi cukup tinggi Penyimpanan -25°C bertahan sampai 1 tahun

Diindikasikan bagi pasien liver disease, warfarin overdose, DIC dan TTP

Fresh Frozen Plasma Isi • Mengandung plasma dari whole blood dengan mendiamkan selama 6 jam dalam

TERIMA KASIH