You are on page 1of 26

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1. Tanggal pengkajian : 26 Februari 2013 Pukul : 10.00 WIB
2. Identitas Pasien :
Nama : Bp.T
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

3.Riwayat penyakit sekarang


klien diare lebih dari 15x/hari dengan konsistensi cair, anoreksia,
disfagia.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pada masa muda klien menggunakan obat-obatan terlarang.
6. Riwayat keluarga
Ada anggota keluarga atau teman dekat yang terinfeksi virus
herpes.
7. Riwayat psikososial
8. Pola Kebiasaan Pasien :
1. Aktivitas / istirahat
Gejala: Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya, progresi kelelahan / malaise, Perubahan pola tidur
Tanda: Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologis terhadap aktivitas seperti perubahan dalam TD, frekuensi
jantung, pernapasa
2. Sirkulasi
Gejala :Proses penyembuhan luka yang lambat (bila anemia); perdarahan lama pada cedera (jarang terjadi)
Tanda: Takikardia, perubahan TD postural,menurunnya volume nadi perifer, pucat atau sianosis: perpanjangan kapiler
3. Integritas ego
Gejala :Faktor stres yang berhubungan dengan kehilangan, (mis: dukungan keluarga, hubungan dengan orang lain),
penghasilan, gaya hidup tertentu dan stres spiritual, mengkuatirkan penampilan: alopesia, lesi cacat dan menurunnya BB,
mengingkari diagnosa, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa bersalah, kehilangan kontrol diri dan depresi
Tanda :Mengingkari, cemas, defresi, takut, menarik diri,perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis, dan kontak mata
kurang, gagal menepati janji atau banyak janji untuk periksa dengan gejala yang sama
4. Eliminasi
Gejala :Diare yang intermitten, terus menerus, sering dengan atau tanpa disertai kram abdominal,nyeri panggul, rasa terbakar
saat miksi
Tanda :Feces dengan atau tanpa disertai mukus dan marah, diare pekat yang sering,nyeri tekan abdominal, lesi atau abses
rectal, personal, perubahan dalam jumlah, warna dan karakteristik urin
5. Makanan / cairan
Gejala :Anoreksia, perubahan dalam kemampuan mengenali makanan / mual / muntah,disfagia, nyeri retrostenal saat
menelan, penurunan berat bada: perawakan kurus, menurunnya lemak subkutan / massa otot,turgor kulit buruk,lesi pada
rongga mulut, adanya selaputnya putih dan perubahan warna, kesehatan gigi / gusi yang buruk, adanya gigi yang
tanggal,edema (umum, dependen)
6. Higiene
Gejala :Tidak dapat menyelesaikan aktivitas
Tanda :Memperlihatkan penampila yang kurang rapi,kekurangan dalam banyak atau perawatan diri, aktivitas perawatan diri
7. Neurosensori
Gejala :Pusing, pening / sakit kepala, perubahan status mental, kehilangan ketajaman atau kemampuan diri untuk mengatasi
masalah, tidak mampu mengingat dan konsentrasi menurun, kerusakan sensasi atau indera posisi dan getaran,kelemahan
otot, tremor dan perubahan ketajaman penglihatan,kebas, kesemutan pada ekstremitas (kaki tampak menunjukkan perubahan
paling awal)
Tanda :Perubahan status mental dan rentang antara kacau mental sampai dimensia, lupa, konsentrasi buruk, tingkat
kesadaran menurun, apatis, retardasi psikomotor / respon melambat,ide paranoid, ansietas yang berkembang bebas, harapan
yang tidak realistis,timbul refleksi tidak normal, menurunnya kekuatan otot dan gaya berjalan ataksi,tremor pada motorik
kasar / halus, menurunnya motorik,vocalis: hemi paresis; kejang,hemoragi retina dan eksudat
8. Nyeri / kenyamanan
Gejala :Nyeri umum atau local, sakit, rasa terbakar pada kaki,sakit kepala (keterlibatan ssp),nyeri dada pleuritis
Tanda :Pembengkakan pada sendi, nyeri pada kelenjar, nyeri tekan,penurunan rentang gerak, perubahan gaya berjalan /
pincang, gerak otot melindungi bagian yang sakit
9. Pernapasan
Gejala :Isksering, menetap,napas pendek yang progresif, batuk (sedang sampai parah), produktif / non produktif sputum
(tanda awal dari adanya PCP mungkin batuk spasmodic saat napas dalam), bendungan atau sesak dada
Tanda :Takipnea, distres pernapasan, perubahan pada bunyi napas / bunyi napas adventisius, sputum: kuning (pada
pneumonia yang menghasilkan sputum)

10. Keamanan
Gejala :Riwayat jatuh, terbakar, pingsan, luka yang lambat proses penyembuhannya, riwayat menjalani transfusi darah yang
sering atau berulang (mis: hemofilia, operasi vaskuler mayor, insiden traumatis), riwayat penyakit defisiensi imun, yakni
kanker tahap lanjut, riwayat / berulangnya infeksi dengan PHS, demam berulang; suhu rendah, peningkatan suhu
intermitten / memuncak; berkeringat malam
Tanda :Perubahan integritas kulit: terpotong, ruam mis: ekzema, eksantem, psoriasis, perubahan warna / ukuran mola; mudah
terjadi memar yang tidak dapat dijelaskan sebabnya, rektum, luka-luka perianal atau abses, timbulnya nodul-nodul,
pelebaran kelenjar limfe pada 2 area tubuh atau lebih (mis: leher, ketiak, paha), menurunnya kekuatan umum, tekanan otot,
perubahan pada gaya berjalan
11. Seksualitas
Gejala :Riwayat perilaku beresiko tinggi yakni mengadakan hubungan seksual dengan pasangan yang positif HIV, pasangan
seksual multipel, aktivitas seksual yang tidak terlindung dan seks anal, menurunnya libido, terlalu sakit untuk melakukan
hubungan seks, penggunaan kondom yang tidak konsisten, menggunakan pil pencegah kehamilan (meningkatkan kerentanan
terhadap virus pada wanita yang diperkirakan dapat karena peningkatan kekurangan (pribilitas vagina)
Tanda :Kehamilan atau resiko terhadap hamil
12. Genetalia
Manifestasi kulit (mis: herpes, kulit); rabas
13. Interaksi sosial
Gejala :Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, mis: kehilangan kerabat / orang terdekat, teman, pendukung, rasa takut
untuk mengungkapkannya pada orang lain, takut akan penolakan / kehilangan pendapatan, isolasi, kesepian, teman dekat
ataupun pasangan seksual yang meninggal akibat AIDS, mempertanyakan kemampuan untuk tetap mandiri, tidak mampu
membuat rencana
Tanda :Perubahan pada interaksi keluarga / orang terdekat, aktivitas yang tidak terorganisasi, perubahan penyusunan tujuan
14. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala:Kegagalan untuk mengikuti perawatan, melanjutkan perilaku beresiko tinggi (mis: seksual ataupun penggunaan obatobatan IV), penggunaan / penyalahgunaan obat-obatan IV, saat ini merokok, penyalahgunaan alkohol
15. Pertimbangan rencana pemulangan:
Memerlukan bantuan keuangan, obat-obatan / tindakan, perawatan kulit / luka, peralatan / bahan; trasportasi, belanja
makanan dan persiapan perawatan diri, prosedur keperawatan teknis, tugas perawatan / pemeliharaan rumah, perawatan
anak, perubahan fasilitas hidup.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : bergantung pada luas, lokasi timbulnya lesi, dan
daya tahan tubuh klien
TTV : secara umum mengalami peningkatan TTV , pada kondisi
awal atau saat peradangan dapat terjadi peningkatan suhu
tubuh atau demam.Fokus Pengkajian pada Pemeriksaan head to
toe :
General survei
Intugumen : adanya vesikel-vesikel berkelompok yang nyeri,
edema disekitar lesi, dapat pula timbul ulkus, pada infeksi
sekunder. Juga dapat timbul diaforesis.
Kepala : mata ; dikaji adanya vesikel atau tida, tidak ada
masa, nyeri tekan, dan penurunan penglhatan. Hidung
;tidak ada sekret, tidak ada lesi. Telinga ; tidak ada edema,
tidak ada nyeri tekan .
Leher : trakea simetris, pembesaran kelenjar tiroid dan vena
jugularis(-), tidak ada nyeri tekan.
Thoraks : bentuk; simetris, pernafasan; reguler, tidak ada
otot bantu nafas,
Abdomen : bentuk; simetris, tidak ada benjoan, tidak nyeri
tekan, tidak ada pembesaran hepar. Perkusi; suara
timpani.
Genetalia : Pria ; daerah yang perlu diperhatikan adalah
gland penis, batang penis, uretra, dan daerah anus. Wanita
9.

; daerah yang per lu diperhatikan adalah labia mayora dan


minora, klitoris, introitus vaginalis, dan serviks. Jika timbul
lesi maka harus dicatat jenis, bentuk, ukuran,/luas, warna,
dan keadaan lesi.
Ekstremitas : tidak ada luka dan spasme otot.
Pengkajian nyeri : Pada pengkaijan nyeri dapat ditemukan
perilaku menangis, merintih, atau marah. Dilakukan pengukurang
nyeri dengan menggunakan skala nyeri.
10. Pemeriksaan diagnostik
Biopsy kulit dari vesikel karena virus yang khas akan
menunjukkan : lesi inta epidermal atau di dermis tengah
sampai atas, degerasi hidropik dari selsel raksasa karena
virus besar dan berinti banyak
Suatu preparat apus sitologi dari vesikula, tujuannya
mencari selsel raksasa
Virus bisa dibiakkan dengan mudah dan cepat dari
cairan vesikula (48 jam)
Titer antibody pentral akan meningkat sesuadah minggu
pertama dari infeksi primer dan mencapai puncak dalam
23 minggu.
Uji ELISA, uji Western Blot, Uji CD4 : +
2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem imunologis HIV / AIDS adalah:
1. Resiko infeksi b/d pertahanan primer tidak efektif
2. Resiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan yang berlebihan, diare berat
3. Ketidakefektifan pola nafas b/d ketidakseimbangan muscular
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh b/d perubahan pada kemampuan untuk mencerna makanan
5. Nyeri kronik b/d inflamasi dan keluhan nyeri
6. Kerusakan integritas kulit b/d defisit imunologi
7. Kerusakan membran mukosa oral b/d defisit imunologi
8. Ansietas b/d ancaman pada konsep pribadi
9. Kurang pengetahuan mengenai penyakit b/d tidak mengenal sumber informasi d/d permintaan informasi

III. Perencanaan

D
x

Kriteria
Hasil

Mengide
ntifikasi /
ikut
serta
dalam
perilaku
yang
meguran

Intervensi
Cuci

tanga
n
sebel
um
dan
sesud
ah

Rasional
Menguran

gi resiko
terkonta
minasi
silang
Menguran
gi
patogen

gi resiko
infeksi
mencap
ai masa
penyem
buhan
luka /
lesi tidak
demam
dan
bebas
dari
pengelu
aran /
sekresi
purulen
dan
tandatanda
lain dari
kondisi
infeksi

selur
uh
konta
k
pera
watan
dilaku
kan
instru
ksika
n
pasie
n/
orang
terde
kat
untuk
menc
uci
tanga
n
sesua
i
indika
si
Berikan
lingku
ngan
yang
bersi
h dan
berve
ntilasi
baik
periks
a
peng
unjun
g/
staf
terha
dap
tanda

pada
sistem
imun
dan
mengura
ngi
kemung
kinan
pasien
mengala
mi
infeksi
nosokom
ial
Meningkat
kan
kerja
sama
dengan
cara
hidup
dan
berusah
a
mengura
ngi rasa
terisolasi
Memberik
an
informas
i dasar
awitan /
peningk
atan
suhu
secara
berulang
-ulang
dari
demam
yang
terjadi
untuk

infeks
i dan
mem
perta
hanka
n
kewa
spada
an
sesua
i
indika
si
Diskusi
kan
tingk
at
dan
rasion
al
isolas
i
pence
gaha
n dan
mem
perta
hanka
n
keseh
atan
priba
di
Pantau
tanda
tanda
vital
terma
suk
suhu
Bersihk
an

menunju
kkan
bahwa
tubuh
bereaksi
pada
proses
infeksi
yang
baru
dimana
obat
tidak
lagi
dapat
secara
efektif
mengont
rol
infeksi
yang
tidak
dapat
disembu
hkan
Kandidiasi
s oral,
herpes,
CMV dan
crytocol
us
adalah
penyakit
yang
umum
terjadi
dan
memberi
kan efek
pada
membra
n kulit
Identifikas

kulit /
mem
bran
muko
sa
oral
terda
pat
berca
k
putih
/ lesi
Periksa
adan
ya
luka /
lokasi
alat
infasif
,perh
atika
n
tanda
tanda
infla
masi /
infeks
i lokal
Bersihk
an
percik
an
caira
n
tubuh
/
darah
deng
an
laruta
n
pemu

i/
perawat
an awal
dari
infeksi
sekunde
r dapat
menceg
ah
terjadiny
a sepsis
Mengontro
l mikro
organis
me pada
permuka
an keras

tih 1 :
10

Mempert
ahankan
hidrasi
dibuktika
n oleh
membra
n
mukosa
lembab,
turgor
kulit
baik,
haluaran
urine
adekuat
secara
pribadi

Pantau

Indikator

tanda
tanda
vital
terma
suk
CVP,
bila
terpa
sang,
catat
a
hipert
ensi
terma
suk
perub
ahan
postu
ral
Kaji
turgor
kulit,
mem
bran
muko
sa
dan
rasa
haus
Pantau
pema
sukan
oral
dan
masu
kan

dari
volume
cairan
sirkulasi
Indikator
tidak
langsun
g dari
status
cairan
Memperta
hankan
keseimb
angan
cairan,
mengura
ngi rasa
haus,
dan
melemb
abakan
membra
n
mukosa

caira
n
sediki
tnya
2500
ml /
hari
c

Mempert
ahankan
pola
pernapa
san
efektif
membra
n
mukosa
tidak
mengala
mi sesak
nafas /
sianosis
dengan
bunyi
nafas
dan
sinar x
bagian
dada
yang
bersih /
meningk
at dan
AGD
dalam
batas
normal
pasien

Tinggik

an
kepal
a
temp
at
tidur
usaha
kan
pasie
n
untuk
berba
lik,
batuk
,
mena
rik
nafas
sesua
i
kebut
uhan
Selidiki
tenta
ng
keluh
an
nyeri
dada
Berikan
perio
de
istira
hat

Meningkat

kan
fungsi
pernafas
an yang
optimal
dan
mengura
ngi
aspirasi /
infeksi
yang
ditimbul
kan
karena
atelekta
sis
Nyeri
dada
pleuritis
dapat
mengga
mbar
kan
adanya
pnemoni
a non
spesifik /
efusi
pleura
berkena
an
dengan
keganas
an

yang
cukup
diant
ara
waktu
aktivi
tas
perta
hanka
n
lingku
ngan
yang
tenan
g
d

Mempert
ahankan
BB atau
memperl
ihatkan
peningk
atan BB
yang
mengac
u pada
tujuan
yang
diinginka
n

Kaji

kema
mpua
n
untuk
meng
unya
h,
mera
sakan
dan
mene
lan
Timban
g BB
sesua
i
kebut
uhan,
evalu
asi
BB
dala
m hal
adan
ya BB
yang

Menurunk

an
konsums
i O2

Lesi

mulut,
tenggoro
kan, dan
esofagus
dapat
menyeb
abkan
dispagia,
penurun
an
kemamp
uan
pasien
untuk
mengola
h
makana
n dan
mengura
ngi
keingina
n untuk
makan
Indikator
kebutuh
an

tidak
sesua
i.
Guna
kan
seran
gkaia
n
peng
ukura
n BB
dan
antro
pome
trik
Jadwalk
an
obatobata
n
diant
ara
maka
n dan
batasi
pema
sukan
caira
n
deng
an
maka
nan,
kecua
li jika
caira
n
memi
liki
nilai
gizi
Dorong
pasie

nutrisi /
pemasuk
an yang
adekuat
Lambung
yang
penuh
akan
mengura
ngi
nafsu
makan
dan
pemasuk
an
makana
n
Memperm
udah
proses
menelan
dan
mengura
ngi
resiko
aspirasi
Mengident
ifikasi
kebutuh
an
terhadap
supleme
n atau
alternati
f metode
pemberi
an
makana
n

n
untuk
dudu
k
pada
waktu
maka
n
Catat
pema
sukan
kalori
e

Keluhan
hilangny
a/
terkontro
lnya rasa
sakit

Kaji

Mengindik

keluh
an
yeri,
perha
tikan
lokasi
,
intens
itas
(skala
1
10),
freku
ensi
dan
waktu
mena
ndai
gejala
non
verba
l
Dorong
peng
ungka
pan
peras
aan
Lakuka

asikan
kebutuh
an untuk
interven
si dan
juga
tandatanda
perkemb
angan /
resolusi
komplika
si
Dapat
mengura
ngi
ansietas
dan rasa
takut,
sehingg
a
mengura
ngi
persepsi
akan
intensita
s rasa
sakit
Meningkat

n
tinda
kan
pariat
if mis:
peng
ubah
an
posisi
,
masa
se,
renta
ng
gerak
pada
sendi
yang
sakit
Berikan
komp
res
hang
at /
lemb
ab
pada
sisi
infeks
i
penta
midin
/ IV
selam
a 20
menit
setela
h
pemb
erian
f

Menunju
kkan

Kaji

kulit

kan
relaksasi
/
menurun
ka
teganga
n otot
Infeksi
diketahu
i sebagai
penyeba
b rasa
sakit
dan
abses
steril

Menentuk

an garis

tingkah
laku /
teknik
untuk
menceg
ah
kerusaka
n kulit /
meningk
atkan
kesembu
han

setiap
hari,
catat
warna
,
turgor
,
sirkul
asi
dan
sensa
si.
Gamb
arkan
lesi
dan
amati
perub
ahan
Pertaha
nkan
sprei
bersi
h,
kerin
g dan
tidak
berke
rut
Tutupi
luka
tekan
yang
terbu
ka
deng
an
pemb
alut
yang
steril
atau
barrie

dasar
dimana
perubah
an pada
status
dapat
dibandin
gkan
dan
melakuk
an
interven
si yang
tepat
Friksi kulit
disebabk
an oleh
kain
yang
berkerut
dan
basah
yang
menyeb
abkan
iritasi
dan
potensia
l
terhadap
infeksi
Dapat
mengura
ngi
kontami
nasi
bakteri,
meningk
atkan
proses
penyem
buhan

r
produ
ktif

Menunju
kkan
membra
n
mukosa
utuh,
berwarn
a merah
jambu,
basah
dan
bebas
dari
inflamasi
/ ulserasi

Kaji

mem
bran
muko
sa /
catat
selur
uh
lesi
oral.
Perha
tikan
keluh
an
nyeri,
beng
kak,
sulit
meng
unya
h/
mene
lan
Berikan
pera
watan
oral
setiap
hari
dan
setela
h
maka
n,
gunak
an
sikat

Edema,

lesi,
membra
n
mukosa
oral dan
tenggoro
k kering
menyeb
abkan
rasa
sakit
dan sulit
mengun
yah /
menelan
Menguran
gi rasa
tidak
nyaman,
meningk
atkan
rasa
sehat
dan
menceg
ah
pembent
ukan
asam
yang
dikaitka
n
dengan
partikel
makana
n yang

gigi
halus,
pasta
sisi
non
abrasi
f,
obat
pencu
ci
mulut
non
alkoh
ol
dan
pele
mbab
bibir
Cuci
lesi
muko
sa
oral
deng
an
meng
gunak
an
hidro
gen
perok
sida /
salin
atau
laruta
n
soda
kue
Anjurka
n
perm
en
karet

tertingg
al
Menguran
gi
penyeba
ran lesi
dan
krustasi
dari
kandidia
sis dan
meningk
atkan
kenyam
anan
Merangsa
ng saliva
untuk
menetral
kan
asam
dan
melindu
ngi
membra
n
mukosaR
okok
akan
mengeri
ngkan
dan
mengirit
asi
membra
n
mukosa

/
perm
en
tidak
meng
andu
ng
gula
Dorong
pasie
n
untuk
tidak
mero
kok
h

Menyata
kan
kesadara
n
tentang
perasaa
n dan
cara
sehat
untuk
mengha
dapinya

Jamin

pasie
n
tenta
ng
kerah
asiaa
n
dala
m
batas
an
situas
i
terten
tu
Berikan
infor
masi
akura
t dan
konsi
ste
meng
enai
progn
osis,

Memberik

an
penentra
man hati
lebih
lanjut
dan
kesempa
tan bagi
pasien
untuk
memeca
hkan
masalah
pada
situasi
yang
diantisip
asi
Dapat
mengura
ngi
ansietas
dan
ketidak
mampua
n pasien

hinda
ri
argu
ment
asi
meng
enai
perse
psi
pasie
n
terha
dap
situas
i
terse
but
Berikan
lingku
ngan
terbu
ka
dima
na
pasie
n
akan
mera
sa
aman
untuk
mend
iskusi
kan
peras
aan
atau
mena
han
diri
untuk
berbi
cara

untuk
membua
t
keputus
an /
pilihan
berdasar
kan
realita
Membantu
pasien
untuk
merasa
diterima
pada
kondisi
sekaran
g tanpa
perasaa
n
dihakimi
dan
meningk
atkan
perasaa
n harga
diri dan
kontrol
Menciptak
an
interaksi
personal
yang
lebih
baik dan
menurun
kan
ansietas
dan rasa
takut

Berikan

infor
masi
yang
dapat
diper
caya
dan
konsi
sten,
juga
duku
ngan
untuk
orang
terde
kat

Mengun
gkapkan
pemaha
mannya
tentang
kondisi /
proses
dan
perawat
an dari
penyakit
tertentu

Tinjau

ulang
prose
s
peny
akit
dan
apa
yang
menj
adi
harap
an di
masa
depa
n
Tinjau
ulang
cara
penul
aran
peny
akit

Memberik

an
pengeta
huan
dasar
dimana
pasien
dapat
membua
t pilihan
berdasar
kan
informas
i
Mengorek
si mitos
dan
kesalaha
n
konsepsi
,
meningk
atkan

Berikan

infor
masi
meng
enai
penat
alaks
anaa
n
gejala
yang
mele
ngkap
i
atura
n
medis
, mis:
pada
diare
inter
miten
,
gunak
an
lomot
il
sebel
um
pergi
kegita
n
sosial
Tekank
an
perlu
nya
melaj
utkan
pera
watan
keseh
atan

keaman
an bagi
pasien /
orang
lain
Memberik
an
pasien
kontrol
mengura
ngi
resiko
rasa
malu
dan
meningk
atkan
kenyam
anan
Memberi
kesempa
tan
untuk
mengub
ah
aturan
untuk
memenu
hi
kebutuh
an
perubah
an /
individu
al
Memudah
kan
peminda
han dari
lingkung
an
perawat
an akut,

dan
evalu
asi
Identifi
kasi
sumb
ersumb
er
komu
nitas,
mis:
ruma
h
sakit /
pusat
pera
watan
temp
at
tingg
al
(bila
ada)

menduk
ung
pemulih
an
dengan
kemandi
rian

IV. Evaluasi
1.

2.

3.

4.

5.

Resiko infeksi mencapai masa penyembuhan luka / lesi


tidak demam dan bebas dari pengeluaran / sekresi purulen
dan tanda-tanda lain dari kondisi infeksi
Pasien dapat mempertahankan hidrasi dibuktikan oleh
membran mukosa lembab, turgor kulit baik, haluaran urine
adekuat secara pribadi
Pasien dapat mempertahankan pola pernapasan efektif
membran mukosa tidak mengalami sesak nafas / sianosis
dengan bunyi nafas dan sinar x bagian dada yang bersih /
meningkat dan AGD dalam batas normal pasien
Pasien dapat mempertahankan BB atau memperlihatkan
peningkatan BB yang mengacu pada tujuan yang
diinginkan
Keluhan hilangnya / terkontrolnya rasa sakit

6.
7.
8.
9.

Menunjukkan tingkah laku / teknik untuk mencegah


kerusakan kulit / meningkatkan kesembuhan
Menunjukkan membran mukosa utuh, berwarna merah
jambu, basah dan bebas dari inflamasi / ulserasi
Pasien sadar tentang perasaan dan cara sehat untuk
menghadapinya
Pasien mengungkapkan pemahamannya tentang kondisi /
proses dan perawatan dari penyakit tertentu

Daftar pustaka :
http://www.scribd.com/doc/57159293/Askep-Hiv-Aids
Doengoes, Marilynn, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3. Jakarta: EGC
Bruner, Suddarth.. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3. Jakarta : EGC
http://elnersing.blogspot.com/2011/07/asuhan-keperawatan-aids.html
Tentang iklan-iklan ini

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIV-AIDS

Konsep Dasar
I. Pengertian
AIDS adalah sindroma yang menunjukkan defisiensi imun seluler pada seseorang tanpa
adanya penyebab yang diketahui untuk dapat menerangkan tejadinya defisiensi, tersebut
seperti keganasan, obat-obat supresi imun, penyakit infeksi yang sudah dikenal dan
sebagainya.
II. Etiologi
Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut human immunodeficiency virus
(HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1983 sebagai retrovirus dan disebut HIV-1.
Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2
dianggap sebagai virus kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV-1. Maka untuk
memudahkan keduanya disebut HIV.
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak ada.
4. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam hari,
B menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi mulut.
5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali
ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai system
tubuh, dan manifestasi neurologist.
AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria maupun wanita. Yang
termasuk kelompok resiko tinggi adalah :
1. Lelaki homoseksual atau biseks.
5. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.
2. Orang yang ketagian obat intravena
3. Partner seks dari penderita AIDS
4. Penerima darah atau produk darah (transfusi).

III.
Menyerang T Limfosit, sel
saraf, makrofag, monosit,
limfosit B

Patofisiologi :
IV. Pemeriksaan Diagnostik
1. Tes untuk diagnosa infeksi HIV :
- ELISA
- Western blot
- P24 antigen test
- Kultur HIV
2. Tes untuk deteksi gangguan system imun.
- Hematokrit.
- LED
- CD4 limfosit
- Rasio CD4/CD limfosit
- Serum mikroglobulin B2
- Hemoglobulin

Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian.
3. Riwayat : tes HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi, menggunakan obat-obat.
4. Penampilan umum : pucat, kelaparan.
5. Gejala subyektif : demam kronik, dengan atau tanpa menggigil, keringat malam hari
berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB menurun, nyeri, sulit tidur.
6. Psikososial : kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan pola hidup, ungkapkan
perasaan takut, cemas, meringis.
7. Status mental : marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri, apati, withdrawl, hilang interest
pada lingkungan sekitar, gangguan prooses piker, hilang memori, gangguan atensi dan
konsentrasi, halusinasi dan delusi.
8. HEENT : nyeri periorbital, fotophobia, sakit kepala, edem muka, tinitus, ulser pada bibir atau
mulut, mulut kering, suara berubah, disfagia, epsitaksis.
9. Neurologis :gangguan refleks pupil, nystagmus, vertigo, ketidakseimbangan , kaku kuduk,
kejang, paraplegia.
10. Muskuloskletal : focal motor deifisit, lemah, tidak mampu melakukan ADL.
11. Kardiovaskuler ; takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness.
12. Pernapasan : dyspnea, takipnea, sianosis, SOB, menggunakan otot Bantu pernapasan, batuk
produktif atau non produktif.
13. GI : intake makan dan minum menurun, mual, muntah, BB menurun, diare, inkontinensia,
perut kram, hepatosplenomegali, kuning.

14. Gu : lesi atau eksudat pada genital,


15. Integument : kering, gatal, rash atau lesi, turgor jelek, petekie positif.
II. Diagnosa keperawatan
1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan pola hidup yang
beresiko.
2. Resiko tinggi infeksi (kontak pasien) berhubungan dengan infeksi HIV, adanya infeksi
nonopportunisitik yang dapat ditransmisikan.
3. Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi,
kelelahan.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang,
meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.
5. Diare berhubungan dengan infeksi GI
6. Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan yang orang
dicintai.

III. Perencanaan keperawatan.


Diagnosa Keperawatan
Resiko
tinggi
infeksi
berhubungan
dengan
imunosupresi,
malnutrisi
dan pola hidup yang
beresiko.

Resiko
tinggi
infeksi
(kontak
pasien)
berhubungan dengan infeksi
HIV,
adanya
infeksi
nonopportunisitik
yang
dapat ditransmisikan.
Intolerans
berhubungan
kelemahan,
oksigen,
kelelahan.

aktivitas
dengan
pertukaran
malnutrisi,

Perubahan nutrisi kurang


dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan intake
yang kurang, meningkatnya
kebutuhan metabolic, dan
menurunnya absorbsi zat
gizi.
Diare berhubungan dengan
infeksi GI

Tidak
efektif
koping
keluarga
berhubungan
dengan
cemas
tentang
keadaan yang orang dicintai.

Perencanaan Keperawatan
Intervensi
Monitor tanda-tanda infeksi baru.
gunakan teknik aseptik pada setiap
tindakan invasif. Cuci tangan sebelum
meberikan tindakan.
Anjurkan pasien metoda mencegah
terpapar terhadap lingkungan yang
patogen.
Kumpulkan spesimen untuk tes lab
sesuai order.
5. Atur pemberian antiinfeksi sesuai
order

Tujuan dan criteria hasil


Pasien akan bebas infeksi
1.
oportunistik dan komplikasinya
2.
dengan kriteria tak ada tandatanda infeksi baru, lab tidak ada
infeksi oportunis, tanda vital
3.
dalam batas normal, tidak ada
luka atau eksudat.
4.

Infeksi HIV tidak ditransmisikan,


1.
tim kesehatan memperhatikan
universal precautions dengan
kriteriaa kontak pasien dan tim
2.
kesehatan tidak terpapar HIV,
tidak terinfeksi patogen lain
seperti TBC.
Pasien
berpartisipasi
dalam
kegiatan, dengan kriteria bebas
dyspnea dan takikardi selama
aktivitas.

Untuk pengobata
Mencegah pasien
yang diperoleh di

Mencegah bertam

Meyakinkan diag

Mempertahankan

Anjurkan pasien atau orang penting


lainnya metode mencegah transmisi
HIV dan kuman patogen lainnya.
Gunakan darah dan cairan tubuh
precaution bial merawat pasien.
Gunakan masker bila perlu.

Pasien dan kelu


informasikan ini

Monitor respon fisiologis terhadap


aktivitas
Berikan bantuan perawatan yang
pasien sendiri tidak mampu
Jadwalkan perawatan pasien sehingga
tidak mengganggu isitirahat.

Respon bervarias

Monitor kemampuan mengunyah dan


menelan.
Monitor BB, intake dan ouput
Atur antiemetik sesuai order
Rencanakan diet dengan pasien dan
orang penting lainnya.

Intake menurun
tenggorokan dan
Menentukan data
Mengurangi mun
Meyakinkan bah
keinginan pasien

Kaji konsistensi dan frekuensi feses


dan adanya darah.
Auskultasi bunyi usus
Atur agen antimotilitas dan psilium
(Metamucil) sesuai order
Berikan ointment A dan D, vaselin
atau zinc oside
Keluarga atau orang penting lain1. Kaji koping keluarga terhadap sakit
mempertahankan suport sistem pasein dan perawatannya
dan adaptasi terhadap perubahan2. Biarkan keluarga mengungkapkana
akan
kebutuhannya
dengan perasaan secara verbal
kriteria pasien dan keluarga3. Ajarkan kepada keluaraga tentang
berinteraksi dengan cara yang penyakit dan transmisinya.
konstruktif

Mendeteksi adany

Pasien mempunyai intake kalori


dan protein yang adekuat untuk
memenuhi
kebutuhan
metaboliknya dengan kriteria
mual dan muntah dikontrol,
pasien makan TKTP, serum
albumin dan protein dalam batas
n ormal, BB mendekati seperti
sebelum sakit.
Pasien merasa nyaman dan
mengnontrol diare, komplikasi
minimal dengan kriteria perut
lunak, tidak tegang, feses lunak
dan warna normal, kram perut
hilang,

Mencegah transim

Mengurangi kebu

Ekstra
istirah
meningkatkan keb

Hipermotiliti mum
Mengurangi m
emperburuk perfo
Untuk menghilan

Memulai suatu hu
konstruktif denga
Mereka tak m
berbicara secara
Menghilangkan
melalui kontak se

Daftar Pustaka
Grimes, E.D, Grimes, R.M, and Hamelik, M, 1991, Infectious Diseases, Mosby Year Book, Toronto.
Christine L. Mudge-Grout, 1992, Immunologic Disorders, Mosby Year Book, St. Louis.
Rampengan dan Laurentz, 1995, Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak, cetakan kedua, EGC, Jakarta.
Lab/UPF Ilmu Penyakit Dalam, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi, RSUD Dr. Soetomo
Surabaya.
Lyke, Merchant Evelyn, 1992, Assesing for Nursing Diagnosis ; A Human Needs Approach,J.B.
Lippincott Company, London.
Phipps, Wilma. et al, 1991, Medical Surgical Nursing : Concepts and Clinical Practice, 4thedition,
Mosby Year Book, Toronto
Doengoes, Marilynn, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made S,
EGC, Jakarta