Lampiran 2

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta

Jurusan Akupunktur

BLANKO STATUS
PASIEN AKUPUNKTUR
Form 0-1

Identitas Pemeriksa dan Terapis

Nama Pemeriksa dan Terapis
Nomor Induk
Tempat Periksa

Form 0-2

Data Umum
Tanggal Periksa

Kunjungan Ke:

Nama Pasien

No RM
Laki-laki* Perempuan*

Tanggal Lahir

Usia saat diperiksa

Tahun / bulan*

Alamat
No. telepon
Agama

Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

Status Pernikahan*

Rujukan dari

Sudah

Belum

Spesialis

dr.

Pernyataan Pemeriksa:
Dengan ini saya menyatakan bahwa blanko status pasien ini
saya isi dengan data yang asli, valid, tanpa rekayasa, dan
dapat dipertanggung jawabkan.

Tanda Tangan Pemeriksa

Daftar Isi Blanko Status:

Halaman 1..................................
Halaman 2..................................
Halaman 3..................................
Halaman 4..................................
Halaman 5..................................
Halaman 6..................................
Halaman 7, 8 ..............................

Catatan: *) Pilih salah satu

Lembar Persetujuan Tindakan

Vital Sign, Catatan Alergi, Diagnosis Medis, Anamnesis Medis
Status Diet, Status BAB-BAK, Status Lokalis, Status Ginekologis
Status Pediatri, Status Organ/Meridian
Lidah, Nadi, Pemeriksaan Tambahan, Pemeriksaan Laboratorium
Kesimpulan Pemeriksaan, Terapi Akupunktur, Saran/Anjuran, Catatan Tambahan,
Pengesahan Status
Blanko Follow-up Pasien Akupunktur

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Nomor KTP
Alamat
Menyetujui segala pemeriksaan dan tindakan akupunktur yang akan diberikan
kepada*) diri saya sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak / lainnya,
sebutkan___________________________ , sesuai dengan standar dan etika profesi
medis dan akupunktur.
Saya mengerti sepenuhnya dan dapat menerima segala pemeriksaan dan tindakan
yang akan diberikan, beserta segala risiko dan efek samping yang mungkin muncul,
yang telah dijelaskan oleh pemeriksa.
Demikianlah surat persetujuan ini saya isi dan tanda tangani dengan penuh kesadaran,
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Ditandatangani di

, tanggal

20

Saksi 1

Yang membuat pernyataan,

Saksi 2

Pemeriksa dan Terapis,

*
)
p
i
l
i
h
s
a
l
a
h
s
a
t
u Vital Sign
Tekanan darah
Respirasi
Berat badan
Kondisi umum* Compos mentis

Form 2
mmHg
/ menit
kilogram
Sopor

Frekuensi nadi
Suhu tubuh
Tinggi badan
Somnolen

/ menit
Celsius
Centimeter
Coma

Delirium

Form 2

Catatan Alergi
Riwayat alergi* Ada,
terhadap:
Tidak ada

Diagnosis Medis (jika ada)

Form

Sebutkan diagnosis medis dari dokter yang merawat/mer

Form 2

Anamnesis Medis
Keluhan Utama

Autoanamnesis*

Allo-anamnesis*
Pada:

Riwayat
Penyakit
Sekarang

Menjelaskan secara rinci keluhan ut

Keluhan
Tambahan

Riwayat
Penyakit
Dahulu

Riwayat
Penyakit
Keluarga/
Lingkungan
Riwayat Terapi
atau Obatobatan yang
Dikonsumsi

Form 3

Status Diet
Makanan

Minuman

Nafsu makan
Frekuensi makan
Jenis makanan
Porsi makan
Kecenderungan rasa
Camilan
Frekuensi minum
Jenis minuman
Volume minum sehari
Panas/dingin

Form 3

Status BAB-BAK
Buang Air Besar Frekuensi
Konsistensi
Bentuk
Mengejan/tidak
Buang Air Kecil Frekuensi
Jumlah
Warna
Kepekatan
BAK malam hari

Darah*
Warna

Ada

Tid

Darah*
Nanah*

Ada
Ada

Tid
Tid

Form 3

Status Lokalis (jika ada)

Lokasi
Penampilan
Luar
Pergerakan
Sensasi*

Nyeri

Panas

Gatal

Seperti semut

Baal/Keb

merayap
Perabaan
Gambar
skematis
(jika perlu)

Status Ginekologis (pasien perempuan)

Gestasi (G)

Partus (P)

Kali hamil

Menstruasi

Keputihan

Kehamilan
(jika pasien
sedang hamil)

Kali melahirkan

Lama kehamilan
Berat badan
lahir
Panjang badan
lahir
Penyakit selama
bayi

Status Organ

Sistem
Jantung/Usus
Halus

Aborsi (A)
Kali keguguran

Usia mens pertama

Tanggal mens terakhir
Jarak antar mens
Lama mens
Teratur/tidak teratur
Nyeri perut
Nyeri pinggang
Warna mens
Volume darah
Bekuan darah
Jumlah
Warna
Bau
Gatal
Kehamilan keUsia kehamilan
Masalah selama
kehamilan

Status Pediatri (jika perlu)

Sistem
Hati/Kandung
Empedu

Form 3

Form
Masalah selama
kehamilan
Masalah selama
persalinan
Lama menyusu
Vaksinasi yang pernah
didapat

Form

Sistem Limpa/
Lambung

Sistem Paruparu/Usus
Besar

Sistem
Ginjal/Kandung
Kemih

Sistem Lain-lain
(mencakup WeiQi-Ying-Xue,
meridian lokal,
meridian ekstra,
substansi vital,
dsb.)

Lidah
Dasar Lidah

Selaput Lidah

Form
Warna
Ukuran
Tapak gigi
Bercak sianotik
Warna
Tebal/tipis
Permukaan
Mengelupas

Gambar Lidah

Form

Nadi (lingkari yang ditemukan)

Kedalaman*
Kecepatan*
Ukuran*
Kekuatan*
Jenis Nadi
Abnormal
Diferensiasi
Lokasi

Superfisial (Fu)
Cepat (Shu)
Besar (Hong)
Sangat Kuat (Shi)
Tegang (Xuan)
Seret (Se)
Kiri
Cun

Guan

Normal
Normal
Normal
Kuat Normal
Ketat (Jin)
Sangat Tipis (Wei)
Cun

Guan

Dalam/Tenggelam (Che
Lambat (Huan)
Tipis (Xi)
Lemah (Xu)
Licin (Hua)
Kosong (Kong)
Kanan

Chi

Chi

Pemeriksaan Tambahan

Form

Mencakup pemeriksaan fisik spesifik untuk neurologi, dermatologi, penyakit dalam, penyakit b
obstetri-ginekolog

Pemeriksaan Laboratorium (jika ada)

Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
LED
Asam urat

GDS
GDP
GD 2 jam PP
HbA1C
SGOT
SGPT
GGT

Form 5
Kolesterol total
Trigliserida
LDL
HDL
Rasio LDL/HDL
Ureum
Kreatinin

Meliputi pemeriksaan kimia darah lain, imunologi, feses

radiologis, EKG, EEG

Pemeriksaan
Laboratorium
Lainnya

Kesimpulan Pemeriksaan
Nama Penyakit
dalam Chinese
Medicine
Sindrom
Penyakit dan
Kode menurut
WHO
(dapat lebih
dari satu)
Prinsip Terapi
dan Kode
menurut WHO

Form
Kode

Form

Terapi Akupunktur
Titik Utama
(simtomatik)
Titik
Diferensial
(kausatif)

Alat Bantu
Terapi
Frekuensi
Terapi

Form

Saran/Anjuran

Hari/tanggal Jadwal
Terapi Berikutnya

Catatan Tambahan

Form

Pengesahan Status

Form

Pembimbing Klinik I

Pembimbing Klinik II

Nama

Nama

NIP

NIP

BLANKO FOLLOW-UP PASIEN AKUPUNKTUR

Kunjungan
Ke- / Tgl.

Perkembangan Kondisi Pasien

Tindak Lanjut Terapi