You are on page 1of 36

Suport

Nursing

de

curs

Ortopedie-Traumatologie-

Ortopedia - Traumatologia este specialitatea care se ocupa cu depistarea,


diagnosticarea, tratarea si recuperarea afectiunilor congenitale si dobandite ,
traumatice si etraumatice, ale aparatului locomotor.
Aparatul locomotor este format din sistem osos i sistem muscular.
Particulariti de ngrijire a pacientului cu afeciuni ale aparatului
locomotor
Circumstane de apariie a afeciunilor aparatului locomotor
- procese inflamatorii (bursit (Bursa este un sac cu lichid care protejeaza
capetele articulare ale oaselor si se suprapune muschilor sau intre oase si
tendoane, piele.),tendinit
- focare de infecie amigdaliene, dentare, bronice determin afeciuni
reumatismale, care, dup vindecare pot lsa leziuni sinoviale, cartilaginoase,
poliarticulare
- infecii amigdaliene, panariii, furunculi, infecii tegumentare superficial pot
constitui locuri de plecare a infeciei spre sistemul ososo.
- infecii bacilare (bacilul Koch) produc tuberculoza ososas i osteoarticular
- tulburri hormonale- in menopauz apare osteoporoza
- excesul sau lipsa hormonului de cretere duce la leziuni
ale osului i cartilajului
- afeciuni metabolice- diabetul perturb metabolismul esutului conjunctiv i
articular
- accidente rutiere ,casnice, la locul de munc- fracturi, entorse, luxaii, rupturi
de tendoane, ligament, muchi
Factori de risc declanatori sau agravani:
-vrsta:- la natere copiii pot prezenta malformaii congenital la nivelul
aparatului locomotor( picior strmb, luxaie de old, polidactilie(mai multe
degete)
-la copii sunt frecvente fracturile si deformrile dup rahitism
- in perioada pubertii pot aprea tulburri de cretere, tumori osoase,
deformri ale coloanei vertebrale(cifoz-acentuarea curbturii normale a
coloanei vertebrale, scolioz-coloana are aspectul literei S, lordoza-sau spate in
a)
- la aduli sunt frecvente fracturile, luxaiile,afeciunile osteo-articulare
de natur infecioas
- la vrstnici apar frcvent fracture i afeciuni osteo- articulare cu
evoluie sever
- sexul: - luxaia coxo femural congenital se ntlneste mai des la fetie
- la femei n perioada de menopauz apare osteoporoza, spondiloza
- la brbai este mai frecvent osteopatia deformant
-condiii de habitat- frigul accentueaz durerile articulare si muscular
-ocupaia- la fotbaliti ruptura de menisc
- la pianisti- tenosinovite
- la juctorii de tenis- epicondilita
- alimentaia exagerat- obezitatea afecteaz articulaiile, coloana vertebral,
ngreuneaz recuperarea
- imobilizarea unui segment:- atrage dup sine atrofii muscular, rigiditate
articular
- malformaii congenital
Manifestri de dependen(semene i simptome)
bursit( inflamaia bursei seroase)
-sindrom inflamtor(durere local, tumefacie, cldur local, roea)

-febr
- limitarea micrii
epicondilit i tendinit( inflamaia tendoanelor)
-durere localizat de obicei la cot accentuat la apsarea sau micarea de
supinaie i pronaia minii
-edem al cotului
osteomielit( infecie osteo-articular produs
cu ocazia unor
traumatisme deschise, intervenii chirurgicale, plgi prin arme de foc)
-dureri la nivelul articulaiei, exacerbat la apsare sau micare;oblig
pacientul s adopte poziia antalgic
-febr ridicat
-frison
-puls accelerat
-impoten funcional
-slbiciune,oboseal
-n osteomielita coloanei vertebrale starea general a pacientului este
grav altert
-V.S.H crescut
-leucocite crescute
osteoporoza(scderea masei osoase)
-fragilitate osoas,
-fracturi frecvente
-deformri osoase(cifoz, scolioz) prin tasarea sau deformarea vetebrelor
-calcemie sczut
-hipercalciurie
osteopatia deformant(boala Paget)-deformarea progresiv a oaselor, de
etiologie neclarificat
-dureri osoase(frecvent la oasele gambei, coloana vertebral, bazin) de
intensitate redus
-deformri osoase prin ngustarea spaiilor medulare i deformarea osului
n exterior sau sub aciunea greutii datorit scderii rezistenei oaselor
-cldur local
tuberculoz osoas i osteoarticular (infecia cu bacilul Koch la nivelul
unui os sau a unei articulaii)
-simptomele apar insidious
-fenomene generale: scdere ponderal, debilitate, oboseal,inapeten,
subfebriliti, transpiraii nocturne
a) osteoartrita tuberculoas a coloanei vertebrale
-durere local n regiunea dorso-lombar;intensificat i permanent
dup apariia deformrilor osoase, mai frecvent noaptea
-contractur muscular pe prile laterale ale vertebrelor afectate care
duce la imobilizarea zonei n timpul micrilor
-deformri osoase la nivelul coloanei vertebrale
-modificri ale conformaiei toracelui
-impoten funcional
-paralizia membrelor inferioare
b)osteoartrita tuberculoas coxo-femural
- durere intens localizat n regiunea oldului,care iradiaz uneori
spre genunchi
-mers cu dificultate(schioptat)prin evitarea antrenrii depline a
circulaiei
-atrofii musculare la nivelul feselor
-abces rece n zona fesier
ruptur muscular
-durere intens aprut brusc
-hematom ntre capetele muchiului ca uramre a lezrii vaselor sangvine

-deformare la nivelul rupturii cu o depresiune n dreptul hematomului


-echimoz
Problemele pacientului
-durere
-disconfort
-diminuarea mobilitii fizice
-deficit de autongrijire
-potenial de accidentare
-perturbarea imaginii de sine
-perturbarea imagii corporale
-potenial de complicaie
- anxietate
Obiective ele vor viza:
-mbuntirea poziionrii corpului n timpul activitii
-minimalizarea efectelor imobilizrii
-meninerea tonusului muscular
-creterea toleranei la efort
-obinerea independenei n satisfacerea nevoilor i ndeplinirea rolului
social
-prevenirea diminuarii conceptului de sine (imagine de sine, imagine
corporal)

Intervenii
Pacieni cu tendinit:
-repausul regiunii
-infiltraii locale
-tratament simptomatic pentru amelioararea durerii i a inflamaiei
-observarea apariiei unor semen legate de limitarea micrii
-educaia pacientului s evite activitile care cauzeaz exacerbarea
procesului inflamator timp de 4-6 spt.
Pacieni cu osteopatie deformant:
-tratament simptomatic n vederea alinrii suferinelor i a tulburrilor
organice ce apar n cursul evoluiei bolii(tulburri respiratorii,renale,cardiace)
-ncurajarea pacientului s efectueze exerciii pentru prevenirea
atrofiilor musculare i a rigiditii articulare
-educarea pacientului:- s fie precaut n timpul micrii pentru
evitarea fracturilor
- privind importana meninerii independenei
i a rolului social
Pacieni cu osteoporoz:
-administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic
-educarea pacientului:-s efectueze zilnic micare
- s doarm pe un plan dur cu o pern
subire sub cap
-s aib o alimentaie echilibrat bogat n
calciu i vitamine
Pacieni cu TBC osteo-articular:
-ngrijiri pre i postoperatorii la pacienii cu artroplastie
-ngrijiri specifice la pacientul imobilizat n aparat gipsat
-administrarea tratamentului medicamentos specific
(tuberculostatice, analgezice etc)
-respectarea msurilor de asepsie n efectuarea tehnicilor
-alimentaie echilibrat, vitamine
-ngrijirea riguroas a tegumentelor

-efectuarea micrilor pasive pentru prevenirea atrofiilor musculare


-poziionarea corect n pat
-aplicarea msurilor de prevenire a efectelor imobilizrii
Pacieni cu ruptur muscular
-imobilizarea regiunii n poziie relaxant,pentru rupturile incomplete
-ngrijiri pre- i postoperatorii la pacienii cu ruptur complet, care
necesit tratament chirurgical
-administrarea tratamentului prescris de medic

Interventiile asistentei medicale in ortopedie


Interventii delegate:
-

participarea si pregatirea psihica si fizica a bolnavului pentru examenul clinic sj


pentru efectuarea investigatiilor paraclinice;

aplicarea tratamentului medicamentos prescris de medic;

pregatirea preoperatorie

- ingrijirea postoperatorie
-

ingrijirea bolnavilor imobilizati in aparat gipsat;

ingrijirea bolnavilor operati cu proteze articulare, cu amputatie;

prevenirea complicatiilor postoperatorii;


recuperarea motorie a bolnavilor.
Interventii autonome:

asigurarea
mucoaselor;

conditiilor de

igiena;

toaleta

partiala

prevenirea escarelor;

alimentatia si hidratarea pasiva a bolnavilor dependenti;

imbracarea i dezbracarea bolnavilor cu deficiente motorii;

mobilizarea pasiva a bolnavilor;

transportul pacientilor dependei;

incurajarea i ridicarea moralului pacientilor cu aparat gipsat;

asigurarea conditiilor de a se recrea i de a a-si practica religia;

comunicarea cu bolnavii;

tegumentelor si

- educatia sanitara.

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE DEPENDENTA ALE PACIENTULUI


SERVICIUL DE ORTOPEDIE

IN

Problemele bolnavului sunt depistate:

prin interviul direct cu acesta sau indirect cu apartinatorii;


cu ocazia examenului clinic general la care trebuie sa participe sj
asistentul/asistenta medicala
si cu ocazia examenului ortopedic efectuat de medicul specialsit prin
observaie, inspectie, palpare .

TEHNICI DE INVESTIGATIE IN ORTOPEDIE


Scopul investigatiilor este de a stabili:
- diagnosticul etiologic ale segmentului locomotor suferind;
- de a recunoaste unele reflexe osteo- articulare sau musculare ale unor
imbolnaviri in faza precoce;
-capacitatea functionala a aparatului locomotor.
Rolul asistentei:
- va pregati bolnavul psihic si fizic pentru investigatii si interventii;
- pregateste materialele necesare;
- efectueaza recoltarile de sange recomandate prin punctie venoasa;
- serveste medicul cu instrumentele necesare in ordinea efectuarii tehnicilor
de investigate ce ii apartin..
Pregatirea psihica: - informarea, incurajare,
- explicarea in termeni accesibili pacientului,
-

luarea consimtamantului;

Pregatirea fizica:
se sfatuieste pacientului sa nu manance in dimineata recoltarilor de
produse biologice si patologice sau cand sunt recomandate alte investigatii;
- se ajuta la dezbracarea si aseazarea pacientului in pozitie corespunzatoare
investigatiei;
- se mentine pozitia bolnavului in timpul investigatiei si dupa aceasta ii
ajuta sa se imbrace si sa-l transporte la salon.
Tehnici de investigaie
I. ANALIZE DE LABORATOR:
a) din sange (vor fi recoltate dupa tehnici invatate in anul I);
-

teste obligatorii inainte de operaite: TS., TC, grup sanguin si Rh, Ht., Hb., hematii;

teste de inflamatie: - leucograma, VSH , proteina C reactiva, dozarea


fibrinogenului, electroforeza cu alfa2 globulina;

teste specifice pentru afectiunile reumatismale sunt deterinarea anticorpilor


specifici antinucleari pentru diagnosticul diferential;

determinarea factorului reumatismal prin reactie Waler- Rose si Latexul;

reactia ASLO - punerea


(antistreptolizine O);

in

evidenta

anticorpilor

antistreptococici

b) din urina: - examen sumar de urina.


c) din lichidului sinovial se efectueaza analize:
-

biochimice, bacteriologice, imunologice; histologice si morfologice.

Recoltarea lichidului sinovial se face prin punctia articulara.


Aspectulul normal al lichidului sinovial este clar, vascos, de culoare
galben deschis; pentru analiza sunt necesari 4 - 5 ml.
II. PUNCIA ARTICULAR se face cu scop explorator,
evacuator si terapeutic. Deoarece sinoviala are o capacitate
de resorbtie redusa, evacuarea reprezinta o masura
terapeutica foarte buna in caz de hidrartroza, hemartroza.
Hidartroza prezena apei ntr-o articulaie.
Hematroza =prezena sngelui ntr-o articulaie.
III. PUNCTIA OSOASA Patrunderea cu un ac prin stratul cortical pana in
spongioasa unui os, realizand astfel o comunicare intre cavitatea medulara si
mediul extern.
Scopul:

explorator- punctia oaselor se executa pentru a extrage maduva osoasa


hematogena, in vederea stabilirii structurii compozitiei maduvei, precum si a
studiului elementelor figurale ale sangelui in diferite faze ale dezvoltarii in cursul
imbolnavirilor organelor hematopoetice;

pentru recoltare de biopsie se extrage un mic fragment de tesut osos; in caz de


suspiciune de tumora osoasa este necesar examenul histopatologic;

terapeutic - punctia osoasa se face in vederea administrarii unor medicamente


(antibiotice), lichide hidratante si nutritive.

IV. PUNCTIA STERNAL


Pentru punctia sternala, bolnavul se aseaza culcat pe spate, cu trunchiul usor ridicat.
Asistenta aseaza un suport sub torace, o perna tare sau o patura facuta sul.
Scopul:
-

explorator - recoltare de maduva rosie pentru examen histopatologic. Cantitatea


de maduva necesara este 0,5 -1 ml
Sternul poate fi punctionat la nivelui manubriului sau al corpului la inaltjmea coastei a
IV- a sau a V-a; in spatiul al II- lea sau al III- lea intercostal, putin in afara de linia
mediana.
Locul ales pentru punctie va fi spalat, la nevoie se rad pilozitatile, apoi dezinfectat
cu alcool iodat. Se face anestezie locala a tesuturilor moi cu novocaina 2 - 4 % la
adultj.
Punctia osoasa se efectueaza de medic, care dupa instalarea efectului anesteziei va
punctiona sternul si va aspira cu seringa maduva osoasa rosie ; se vor efectua
frotiuri, se eticheteaza, se trimite la laboratorul de hematologie

INVESTIGATII IMAGISTICE
PREGTIREA PACIENTULUI PENTRU
SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR

EXPLORAREA

RADIOLOGIC

I. Explorarea radiologic a sistemului osteo-articular se efectueaz de ctre


medic prin radiografii. Citirea (interpretarea) radiografiilor se face la negatoscop
Scop: studierea morfologiei osului i funcionalitii unor articulaii osoase din
sistemul osteo-articular pentru stabilirea diagnosticului de luxaie, fractur sau
alte afeciuni care modific structura osului (ex. tumor sau distrofie osoas).

Pregtirea
psihic a
cientului

- se anun pacientul i i se explic necesitatea tehnicii,


pa-precum i condiiile n care se efectueaz (examinarea n
obscuritate i cu ajutorul unor aparate speciale)

Pregtirea
fizic
pacientului

-se dezbrac regiunea ce urmeaz a fi examinat


a-la femei, prul lung se leag pe cretetul capului
-se ndeprteaz mrgelele i lnioarele de la gt ct i
obiectele radioopace din buzunar
-se ridic pansamentul (dac exist) de pe regiunea ce
urmeaz a fi explorat
-unguentele
sau
alte forme
medicamentoase se
ndeprteaz prin splare cu alcool sau benzin
-dac membrul examinat nu poate fi meninut fr atele n
poziia necesar, se vor folosi atele transparente pentru
raze X se administreaz pacientului un medicament
analgezic, n cazul n care micrile i provoac
dureri( fracturi, luxaii, artrite acute)
-se efectueaz o clism evacuatoare, n cazul radiografiei
oaselor bazinului; nu se execut n traumatisme recente
-se administreaz substane de contrast dup ce n
prealabil s-a fcut testarea pacientului, sau se umple
cavitatea articular cu aer sau oxigen, pentru evidenierea
cartilajelor articulare daca medicul solicit
-se ajut pacientul s se aeze i s pstreze poziia
Ingrijirea dupaindicata de medic n funcie de regiunea ce se examineaz
tehnica
- se ajut pacientul s se ridice de pe masa de radiografie
i sa se mbrace
-pacientul este condus la pat
-examenul radiologie efectuat se noteaz n foaia de
observaie (i data)

II. COMPUTER - TOMOGRAFIA pune in evidenta leziunile la nivelul aparatului


locomotor, osteoarticular mult mai precoce.

Computer - tomografia are o mare utilizare in traumatologie:


- este utila in explorarea
tridimensionala a leziunilor;

fracturilor

de

bazin,

permitand

vizualizarea

a facut posibila stabilirea mai exacta a locului fracturii, marimea si deplasarea


fragmentelor de fractura, leziunile sacro-iliace, decat la radiografia - standard;

CT poate evidentia leziunile asociate fracturilor de bazin de exemplu un hematom


pelvin situat retroperitoneal;

n fracturile de coloana vertebrala CT. este extrem de utila deoarece indica cu


precizie locul leziunilor vertebrale cervicale sau toracolombare;

n urgena la bolnavii politraumatizati care au leziuni craniene, asociate cu leziuni


rahidiene si pelvine, numarul si calitatea datelor furnizate de CT i rapiditatea
obtinerii lor, permite evitarea numeroaselor examene radiologice clasice ca si
mobilizarea inutila a acestora.

III. ECHOGRAFIA:
-

la aparatului locomotor este limitata deoarece ultrasunetele nu pot penetra osul


intact. Se poate folosi totusi la urmarirea procesului de consolidare a fracturilor.

IV. SCINTIGRAMA OSTEO - ARTICULARA:


-

se executa cu radio- izotopi Technetiu, Galiu, Cupru, TC difosfat;

- se foloseste la identificarea necrozelelor, tumorile osoase si metastazelor osoase.


n acest caz se poate efectua scintigrama ntregului schelet.
V. IMAGINE PRIN REZONANA MAGNETICA (RMN sau IRM) reprezinta
explorarea sistemului osteo- articular prin rezonanta magnetica nucleara.
Scopul:
-

depistarea afectiunilor coloanei vertebrale - hernie de disc, tumori, leziuni ale


vertebrelor si alte leziuni morfologice neelucidate radiologic;

la nivelul articulatiilor mari genunchi, sold precizeaza leziunile existente la


diferite structuri os, cartilaj, menisc, ligamente.

VI. ARTROSCOPIA
Examenul endoscopic al articulatfilor prin care se observa direct interiorul
unei articulatii mari, a ligamentelor, a cartilajelor, a meniscului la articulatia
genunchiului depistandu-se eventualele leziuni. Se pot practica biopsii prin
prelevare de tesuturi bolnave pentru examen histopatologic de sinoviala,
ligamente, tendoane, cartilaj. Artroscopia reprezinta si o metoda de a practica
interventii chirurgicale de catre medicii specialist ortopezi.
Endoscopia cavitailor articulare (artroscopie) se face dupa principiile
endoscopiilor n general n conditji de perfecta asepsie n sala de operate.
Scop:
- explorator -artroscopia reusete sa vizualizeze direct eventualele alterari
morfologice, precizand sediul, extinderea i efectuare de biopsiei;
-

terapeutic - tratament chirurgical endoscopic

Termografia computerizata - studiaza diferenele de temperatura de pe diferite


zone ale suprafetei cutanate ale organismului prin analiza razelor infraroii emanate.
Termistorul sesizeaza diferentele de temperatura de 0,1 grade Celsius. Zonele
detectate se nregistreaza sub forma de haji termografice prin metoda fotografica
n diferite culori( rou pentru zonele cu temperatura mai mare, albastru pentru
zone cu temperatura scazuta) . Conectarea unui calculator la aparatul de detectare
si nregistrare a temperaturii se numete termografie computerizata.
Avantaje: pune n evident procesele inflamatoare din orice parte a organismului n
faza precoce.
Electromiografia este explorarea funcionala a muchilor; se aplica la explorarile
sistemului nervos.

Goniometria este investigatia de testarea mobilitatii articulare.


Determinarea gradului de mobilitate se face cu ajutorul goniometrului, un aparat
simplu, care exprima n grade unghiul de deschidere a micarilor ntr-o articulatie.
Determinarea mobilitatii articulare se face separat pentru miscari active si pasive,
iar gradul de mobilitate se citete pe goniometru i se raporteaza la valorile
normale ale micarii n articulatia respectiva.

TRAUMATISMELE MEMBRELOR
Dintre traumatisme n general 75% intereseaz extremitile.
Agenii vulnerani pot determina:
leziuni osteoarticulare (entorse, luxaii, fracturi).
leziuni ale prilor moi (plgi, rupturi musculare, tendinoase, ligamentare).
leziuni neuro-vasculare (leziuni ale nervilor i vaselor).
Rareori aceste leziuni apar izolate: de obicei sunt multiple, interesnd mai
multe esuturi (os, muchi etc.).
n funcie de mecanismul de producere a traumatismului asupra sistemului
osteoarticular deosebim:
traumatismele directe (leziunea, fractura survine la locul sau foarte
aproape de locul unde a acionat agentul traumatic),
traumatisme indirecte: leziunea, fractura survine la distan de locul de
aciune a forei traumatice.
Mecanismul indirect de ruptur a unui esut (os, muchi, ligament, capsul
articular etc.) se poate exercita prin: micri violente de ndoire, de traciune,
de presiune, de rsucire.
Leziuni posttraumatice pot s intereseze osul, care se poate rupe (fractura) i
pot s intereseze articulaiile, dnd entorse, subluxaii sau luxaii. Alaturi de
entors sau luxaie poate s coexiste i o fractur. Este aa numita fracturaluxaie articular.
Aceste trei tipuri de leziuni (fractur, entors, luxaie) sunt uneori froarte
greu diagnosticate la locul accidentului sau ntr-un cabinet medical.
Exist totui semne care de multe ori pot s informeze destul de exact asupta
leziunii pe care o are accidentatul.
Fracturile
Prin fractur se nelege o ntrerupere total sau parial a continuitatii unui
os, aprut n urma unui traumatism.

Fracturile se mpart n:
fracturi nchise- (segmentele osoase sunt acoperite integral de piele);
fracturi deschise (tegumentul i straturile de sub el au fost lezate fie de
agentul vulnerant, fie de fracturile osoase - dinuntru n afar - i osul
ajunge n contact cu exteriorul).
fracturi incomplete (n care linia de fractur nu intereseaz toat
circumferina osului),
- fracturi complete (cu dou segmente sau cu mai multe fragmente mari i
mici), situaie n care fractura se numete cominutiv,
-fracturi fr deplasare (cnd nu a avut loc deplasarea fragmentelor osoase),
-fracturi cu deplasare (cnd fragmentele osoase sunt deplasate ntre ele
longitudinal, lateral, prin rsucire etc.).

Fracturile nchise
Simptomatologie:
-Semne clinice generale :stare generala alterata, hipertermie, puls filiform
transpiratii reci
- Semne locale, care se mpart la rndul lor n semne de probabilitate i de
certitudine
Semne locale de probabilitate:
-durerea ,aprut din primul moment poate avea sediul n focarul de fractur
sau pot aprea dureri reflectate, ca de exemplu: durerile reflectate la genunchi,
pe care le acuz bolnavii cu leziuni primare ale oldului. Pentru precizarea
diagnosticului de fractur uneori este nevoie s provocm durerea: astfel,
durerea n punct fix se depisteaz pipind regiunea cu un deget din aproape n
aproape.- Vom provoca o oarecare durere, care arat suferina prilor moi
traumatizate; n clipa n care degetul ajunge la locul unde este fracturat osul,
bolnavul va acuza o durere mai vie.
-echimozele pot fi comune si n entorse, contuzii sau luxaii. Spre deosebire de
cele din entorse, n fracturi echimozele apar tardiv, la 24-48h
-deformarea regiunii
-scurtarea segmentului anatomic (comun i unor luxaii)
-impoten funcional (lipseste in fractura incompleta)

Observaii. Cnd osul se fractureaz n apropierea sau n interiorul unei


articulaii, suferina se confund uor cu suferina dat de entors, de subluxaii
i uneori chiar de luxaii.
Semne locale de certitudine
-mobilitate anormal (existena unei micri unde aceasta nu exist n mod
normal);
-crepitaiile osoase (frectur osoas) se constat odat cu provocarea
mobilitii anormale. Aceast frectur este aspr, se percepe att la mn, ct
i la auz.
Vor fi avute n vedere doar dac se percep n mod ntmpltor, fiind interzis
provocarea lor cu scop diagnostic.
-lipsa transmiterii micrilor dincolo de fractur (o micare pe care bolnavul o
poate face ntr- o parte a segmentului fracturat nu se transmite celeilalte pri);
-ntrerupere (net, constatabil) a continuitii unui os (exemplu rotul rupt n
dou). Bineneles c numai examenul radiologic poate certifica fractura, oferind
i detalii asupra tipului fracturii.
De reinut: uneori aceste semne nu apar n mod evident. Deci, dac victima
acuz dureri mari pe traiectul unui os i membrul afectat nu pare deformat, nici
n timpul primului ajutor i nici mai trziu, nu trebuie s executm toate
manevrele amintite pentru a ne convinge asupra diagnosticului, pentru c
riscm ca mobiliznd o fractur fr deplasare s-i rupem periostul i s
deplasm fragmentele osoase, complicnd astfel evoluia bolii sau putem leza
esuturile moi din jur (muchii regionali, tendoanele, nervii, vasele sanguine,
tegumentul).
Primul ajutor are ca prim obiectiv salvarea vieii accidentatului, atunci
cnd aceasta este ameninat. Vorbind despre traumatismele membrelor,
pericol vital n traumatismele extremitilor l constituie hemoragia
masiv i infeciile grave. Primele gesturi de prim ajutor vor trebui deci s
urmreasc executarea imediat a hemostazei, a toaletei i pansrii
plgilor.

Imobilizarea provizorie a fracturilor are scopul diminurii


durerilor i evitarea complicrii leziunilor iniiale.
Manevrele de prim ajutor care trebuiesc avute n vedere inaintea aplicarii
mijloacelor de imobilizare sunt:
- eliberarea sau degajarea membrului accidentat (ndeprtarea de crmizi,
scnduri, etc)
- executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importan vital:
resuscitare cardio-respiratorie, apliacrea garoului, ndeprtarea imbrcminii
este necesar doar cnd suspicionm prezena unor plgi care trebuiesc
curate i pansate
- cnd este accidentat membrul superior , indiferent de nivelul traumatismului,
trebuiesc scoase de pe degete inelele( daca inelul se afl pe degetul fracturat
se taie inelul cu aprobarea bolnavului)
Scopul oricrei imobilizri este:
-de a mpiedica micrile active i pasive, pentru a pune n repaus organele i
esuturile traumatizate
- de a menine axarea corect a membrului, atunci cnd fragmentele nu sunt
deplasate
- de a diminua durerea
- de a evita complicaiile pe care le poate provoca micarea n focar a unui
fragment osos rupt i devenit tios: - secionri ale unor nervi i vase
- sfierea musculaturii din jurul osului
- perforarea tegumentului i transformarea fracturii nchise
ntr-una deschis

Principiile unei imobilizri corecte:


- asigurarea funciilor vitale (are prioritate fa de alte manevre)
- se va cuta obinerea unei axri relative a segmentului de imobilizat, prin
traciune atraumatic i progresiv n ax n momentul aplicrii imobilizrii
- imobiliazarea trebuie s prind n mod obligatoriu articulaiie situate deasupra
i dedesubtul focarului de fractur
- s fie adaptat reliefului anatomic al regiunii accidentate
- aparatul gisat sau atela de imobilizare nu trebuie s fie compresive, pentru a
nu ngreuna circulaia sanguin ntr-un segment n care exist deja tulburri
circulatorii secundare traumatismului
Mijloacele pe care le putem folosii pentru imobilizarea provizorie a
fracturilor:
-atele Cramer (confecionate din srm)-sunt lungi i pot fi mulate pe membrul
rnit.n vederea aplicrii atelei n scopul imobilizrii, se aeaz un strat de vat
pe una din feele atelei ce vine n contact cu tegumentul, strat ce se fixeaz la
atel cu ture circulare de fa
- aparat gipsat circular
- atele de lemn cptuite cu vat
- atele din material plastic simplu sau gonflabil
- i alte mijloace improvizate ( scndurele de lemn, schiuni, scoar de copac,
bee, umbrele, bastoane etc.)
Fixarea segmentului care urmeaz a fi imobilizat la atel se face cu fa sau cu
alte mijloace improvizate (cearaf, baticuri, fulare, centuri etc)
-cea mai bun atel pt. imobilizare este atela gipsat.

IMOBILIZAREA PROVIZORIE I DEFINITIV


A. Imobilizarea provizorie
Reprezint totalitatea mijloacelor (de multe ori improvizate) cu
ajutorul crora meninem n aceeai poziie un focar de fractur sau o
leziune postraumatic (luxaii, entorse, rupturi tendinoase sau
musculare, etc) necunoscut, prevenind astfel apariia complicaiilor
(leziuni vasculare sau nervoase secundare), limitm durerea i facem
posibil transportul pacientului pe un plan dur ctre un serviciu
specializat.
Se aplic de obicei n urgen la locul accidentului de ctre personal calificat
ambulator (serviciul de salvare) sau de ctre alte persoane iniiate.
Dup scoaterea accidentatului de sub aciunea agenilor vulnerani, se aeaz
ntr-o poziie comod i se sftuiete pacientul s nu execute nici un fel de
micri.
Urmeaz examenul clinic complet care va inventaria i aprecia ierarhic
gravitatea leziunilor, n scopul ntocmirii unui plan de prim ajutor (toate
observaiile vor fi consemnate pe biletul de trimitere).
Existena unui focar de fractur (sau doar nerespectarea acestuia) impune
executarea unei imobilizri provizorii.
Materialul necesar poate fi:
improvizat - scnduri, tabl, carton, scoar de copac, ramuri de copac,
schiuri, etc (ajustate la dimensiunile i eventual forma segmentului care trebuie
imobilizat)
un mijloc specializat - atele din lemn, din aluminiu, din srm mpletit, tip
Krammer, atele Brown, jgheaburi din material plastic cu diferite forme i
dimensiuni sau atele gipsate,
confecionate pe loc i aplicate la nivelul segmentului respectiv.

Aceste atele (improvizate sau specializate) trebuiesc nvelite ntr-un strat de


vat meninut prin nfare (n spiral) cu fa din tifon (sau orice alt material
moale exist - hainele proprii sau ale pacientului etc.), pentru a proteja
esuturile de noi eventuale leziuni iatrogene.
Dac nu exist nici un mjloc material pentru confecionat atele, membrul
superior va fi aplicat pe trunchi (ce joac n acest caz rol de atel) i imobilizat
fie cu o basma triunghiular fie printr-o nfare tip Velpeau (dac exist fee de
tifon); membrul inferior va fi imobilizat cu ajutorul membrului inferior sntos
controlateral (ce va juca rolul de atel).
O imobilizare (provizorie) trebuie s ndeplineasc urmtoarele
principii:
Sa execute imobilizarea articulaiilor vecine focarului de fractur;
Sa protejeze proeminenele osoase cu vat (sau alte materiale moi cma, pulovere, cearaf) n scopul prevenirii inducerii de noi leziuni
(escare, etc.), avnd grij s nu existe neregulariti (noduli, pliuri,
nasturi, etc.) n contact;

se supravegheaz permanent att segmentul distal de focarul de fractur,


sau de dispozitivul provizoriu de imobilizare (pentru a observamodificri
circulatorii, senzitive sau motorii ale acestora - din acest motiv degetele
minilor i picioarelor se las expuse), ct i funciile vitale ale
accidentatului - respiraia i circulaia (prin aprecierea frecvenei i
amplitudinii micrilor respiratorii, a pulsului central i periferic i
msurarea tensiunii arteriale) ca i evoluia durerii, pentru a interveni
imediat n concordan cu evoluia strii generale a pacientului sau pe
timpul transportului pn n momentul predrii acestuia unei uniti
specializate = spital.
Att diagnosticul prezumtiv ct i aprecierile privind evoluia strii
generale i a funciilor vitale sunt consemnate pe un bilet de trimitere
care va nsoi bolnavul pn la triajul spitalului unde, pe baza examenului
clinic specializat i al explorrilor paraclinice de urgen (alturi de
cunoaterea evoluiei pacientului din momentul producerii acidentului i
pn n momentul sosirii n spital) vor permite conceperea unui plan
terapeutic imediat i adecvat.
membrul superior se imobilizeaz n poziia intermediar braul aplicat
pe faa lateral a trunchiului iar antebraul n flexie de 900 din articulaia
cotului, aplicat pe faa ventral a trunchiului - cu ajutorul unei atele
Krammer, adaptat dimensiunilor i poziiei de imobilizare a membrului
superior, sprijinit la nivelul 1/3 distale a antebraului (atela n unghi
drept) cu o earf (fa) trecut dup gt; mna este liber.

Pot fi folosite jgheaburi din material plastic sau din alte material uoare (inclusiv
din atele gipsate confecionate pe loc n acest scop) fie simple, fie cudate sub
un unghi de 900 (pentru regiunea cotului) fie triunghiulare (n fractura
humerusului); poate fi de asemenea folosit basmaua triungiular care susine
antebraul flectat din articulaia cotului la 900 (sprijinit de gt) sau poate fi
imobilizat ntr-un bandaj Velpeau;
pentru fracturile claviculei se folosesc inele Hidden fixate posterior;
pentru imobilizarea provizorie a membrului inferior (executat n poziie de
extensie a coapsei pe bazin, a gambei pe coaps i cu piciorul n flexie dorsal
de 900 din articulaia tibio-tarsian) se folosesc: atele Krammer, adaptate ca
lungime i poziie membrului inferior (pot fi transformate n jgheaburi),
jgheaburi din material plastic sau alte materiale uoare (alese conform
segmentului de imobilizat i dimensiunilor pacientului), atelele gipsate

confecionate pe loc i aplicate cu ajutorul unei fei de tifon derulate n spiral;


se poate
imobiliza de membrul inferior controlateral (sntos) cu ajutorul unei nfri n
spiral;
pacienii care prezint o fractur a coloanei vertebrale (sau suspiciunea
acesteia) vor fi aezai pe un plan dur, orizontal, n decubitus dorsal, pn n
momentul aplicrii imobilizrii definitive. pn n momentul aplicrii imobilizrii
definitive.
B. Imobilizarea definitiv
Metod de tratament aplicat n special fracturilor, poate fi realizat prin
metode externe (cu ajutorul aparatelor gipsate sau, n cazuri bine definite,
aosteosintezei externe) i prin metode interne (osteosinteza intern).
1. Imobilizarea cu ajutorul aparatului gipsat
Aparatul gipsat reprezint modalitatea cea mai frecvent de imobilizare extern
a unei fracturi; aceasta trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
aparatul gipsat se aplic dup preecizarea diagnosticului complet al
bolnavului;
aplicarea corect a aparatului gipsat, folosind manevre netraumatizante,
menajndu-se zonele susceptibile la leziuni de decubit sau compresiune;
aparatul gipsat se va mula perfect, mbrcnd toate detaliile de form
anatomic, pentru a nu permite micri n interiorul su dar, n acelai timp, nu
trebuie s genereze tulburri vasculare sau trofice;
aparatul gipsat trebuie s cuprind n interiorul lui (s imobilizeze) i
articulaiile vecine (cranial i caudal) focarului de fractur, inducnd astfel
imobilizarea complet a segmentelor osoase fracturate; articulaiile vecine vor fi
imobilizate ntr-o uoar flexie blocnd astfel micrile de rotaie ale
segmentelor osoase fracturate;
aparatul gipsat trebuie s respecte poziia fundamental a membrului
respectiv, pemind astfel contraciile izometrice ale musculaturii acestuia;
aparatul gipsat trebuie s realizeze o imobilizare complet i solid a
focarului de fractur dar, n acelai timp, trebuie s fie uor i estetic - se
folosesc n acest scop materiale ca: gips, materiale plastice poroase, aluminiu,
etc.;
aparatul gipsat odat aplicat trebuie supravegheat orar n prima zi, apoi
zilnic pentru a surprinde eventuale tulburri de ordin vascular, nervos sau trofic
(cianoz, parestezii, edem, dureri etc.); survenirea acestor tulburri impune
despicarea sau nlturarea aparatului gipsat.

Tehnica
Pentru a aplica un aparat gipsat trebuie s parcurgem urmtoarele etape:
1. toaleta cu ap i spun a membrului respectiv, urmat de degresarea
tegumentelor i asepsia lor; tratamentul eventualelor leziuni ale tegumentelor;
2. aplicarea unui tub de tricot subire, fr custur, care s se muleze complet
(fr plicaturi) pe membrul respectiv; peste acesta se va aplicaun strat subire
i uniform de vat (vor fi atent nvelite reliefurile osoase i pliurile de flexie) iar
peste acest strat se va derula uniform o fa din tifon n sens centripet (de la
extremitate ctre rdcina membrului) sau se va aplica un alt tub de tricot;

3. feele gipsate vor fi preparate folosind fee din bumbac (100%) i gips
(alabastru) cernut prin sit deas; fiecare fa se va derula pe o mas acoperit
cu tabl inoxidabil pentru a fi pudrat cu gips ntr-un strat uniform; excesul de
gips va fi uniformizat cu ajutorul unei palete de lemn (special confecionat n
acest sens).
Se procedeeaz astfel segment cu segment; fiecare segment de fa pudrat i
uniformizat se ruleaz cu ajutorul unei baghete din lemn; se procedeaz astfel
pn la gipsarea ntregii fee care va fi depozitat n recipiente nchise ermetic
i pstrate la loc uscat;
4. nainte de a aplica aparatul gipsat, fiecare fa va fi scufundat n ap cald
i meninut pn la mbibarea complet (nceteaz exteriorizarea bulelor de
aer); n acel moment se scot i se ndeprteaz excesul de ap - folosind o
presiune uoar i uniform asupra sulului de fa gipsat; acesta astfel pregtit
poate fi derulat pentru a construi un aparat gipsat.
Aparatul gipsat circular
Dup reducerea fracturii (sau luxaiei) i meninerea acesteia, se procedeaz la
prepararea regiunii (regiunilor) care trebuie imobilizate prin protejarea cu un
strat de vat lipit cu mastisol la nivelul proeminenelor osoase i pliurilor de
flexie (n cazul aparatelor necptuite) sau aplicarea tricotului i stratului de
vat uniform, fixate cu fe din tifon sau alt strat de tricot (n cazul aparatelor
cptuite); se nmoaie fiecare sul gipsat n ap la temperatura camerei (maxim
380C) i stors excesul de ap (printr-o uoar presiune uniform aplicat pe
sulul gipsat).
Dup execuia i aplicarea atelelor gipsate (cu lungimea i limea adecvat
segmentului anatomic) meninute n poziie corect de ajutor, sulul gipsat se
ine n mna dreapt (captul proximal fiind meninut n mna stng); se
execut o nfare n spiral ncepnd de la extremitatea distal a membrului
(segmentului) respectiv ctre baza acestuia. Derularea nu trebuie s prezinte
nici ndoituri, nici cute (cauze ale intoleranei aparatului gipsat din partea
bolnavului sau ale escarelor ce ar obliga la suprimarea gipsului; rezult c, spre
deosebire de nfarea cu fa simpl, fa gipsat nu se rsfrnge. Se aplic
aproximativ 10 straturi de tifon gipsat. Dup fiecare strat se procedeaz la
modelarea acestuia pe segmental aplicat, manevr care transform spirala
ntr-o mare circular din punct de vedere funcional; la nivelul punctelor de
sprijin se exercit, n timpul modelrii o apsare uoar; totdeauna, la nivelul
membrelor, degetele vor fi lsate libere pentru a avea controlul asupra
circulaiei acestuia; este de asemenea necesar respectarea poziiei de repaus
la nivelul articulaiilor imobilizate, exceptnd situaiile cu indicaii speciale
(imobilizri n poziii meninute pentru pstrarea unei reduceri, etc.)
De fiecare dat cnd se consider gipsul aplicat pa faa de tifon insuficient, se
suplimenteaz cu o past de gips separat preparat n acest scop (ciulamaua
de gips); aceasta se aplic i dup terminarea executrii aparatului gipsat
pentru a-l lustrui n scop estetic.
Tot n timpul modelrii se execut decupaje (se creaz ferestre n regiunile
abdominale - care permit distensia stomacului i a intestinelor) sau rscroieli (n
regiunea inghinoscrotal, la nivelul maleolelor sau tendonului lui Achile, etc.)
pentru a nu produce suferin gratuit purtarea ndelungat a unui aparat
gipsat.
De asemenea n cazul existenei unor plgi la nivelul segmentelor imobilizate n
aparatul gipsat, se creeaz n dreptul lor ferestre care permit pansamentul i
urmrirea evoluiei pn la completa cicatrizare a acestora; aceste ferestre se
pot executa imediat sau se repereaz (cu creionul) pentru a fi decupate mai
trziu (la 24-48 ore), dup ntrirea gipsului, avnd grij ca aceste decupaje,
ferestre s nu altereze rezistena aparatului gipsat.
Se consemneaz de asemenea pe suprafaa uscat data exact la care a fost
aplicat aparatul gipsat.

Dac plaga este ntins, circular, etc. i fereastra necesar tratamentului n


paralel a plgii trebuie s fie mare punnd n pericol rezistena aparatului gipsat
obinuit, se recurge la armarea acestuia cu ajutorul unor bare metalice n form
de U ale cror capete lite sunt nglobate n segmentul distal respective
proximal al aparatului gipsat (n lipsa barelor se poate construi o torti din
fa gipsat), solidariznd astfel cele 2 segmente i permind tratamentul de
specialitate al plgii n perioada imobilizrii.
Aparate gipsate cu atel
Atela gipsat poate fi folosit izolat:
atela (jgheabul) Maisonneure - are lrgimea egal cu circumferina (pentru membrul inferior are forma unui jgheab ntins de la pliul fesier, pe faa
posterioar a acestuia, pn la vrful degetelor;
atela (jgheabul) Hergott are lrgimea egal cu 2/3 din circumferin;
atela Quenu este la fel cu primele dou, dar las clciul liber.
Atela gipsat poate fi folosit i pentru construirea unui aparat gipsat,
aplicnd deasupra ei faa gipsat n spiral ca i la aparatul circular.
Aparatele gipsate necptuite sunt folosite special pentru imobilizarea
fracturilor pentru c permind o modelare etan, realizeaz o perfect
contenie a capetelor osoase; riscul de ischemie prin compresiune fiind mare,
necesit o supraveghere atent dup o aplicare perfect a aparatului gipsat.
Prezint dezavantajul unei suprimri dureroase (prin aderarea firelor de pr)
dac imobilizarea dureaz mai puin de o lun.
Protecia cu strat de vat a proeminenelelor osoase este necesar i n cazul
aplicrii acestor aparate gipsate.
Aparate gipsate pentru mers
Aparatele gipsate care permit mersul (din momentul aplicrii sau dup un
interval de timp n funcie de localizarea i anatomia patologic a leziunii) sunt
prevzute distal cu dispozitive special aplicate n acest scop, cum sunt:
* scria de metal n form de U, nglobat n aparatul gipsat (sau
adugat acestuia) prin intermediul ramurilor verticale iar ramul orizontal - de
sprijin corespunztor axului bimaleolar;
* dispozitivul de mers cu patin de lemn tip Rdulescu.
Supravegherea bolnavului cu aparat gipsat
Dup transportul atent i aezarea n pat ntr-o poziie comod, protejnd n
acelai timp integritatea aparatului gipsat, se asigur o uscare a acestuia cu o
surs de cldur apropiat (foehn, calorifer, sticle cu ap cald, etc.), aparatul
gipsat rmnnd descoperit.
Pacientul este sftuit s nu execute micri ale segmentului imobilizat (torsiuni,
flexii, etc.).
Dup uscare se verific dac rezistena aparatului gipsat este satisfctoare
suplimentndu-se la nevoie cu noi fee gipsate sau dispozitive de armare
adecvate.
Pacientul va urma un program de gimnastic ortopedic pe ntreaga perioad a
imobilizrii, atent i competent condus.
Supravegherea orar n prima zi i zilnic ulterior const n controlul circulaiei
i inervaiei extremitii distale n raport cu segmentul imobilizat (culoarea,
temperatura local, sensibilitatea i mobilitatea, etc.).
Dac aparatul gipsat devine necorespunztor (prea larg sau compresiv, prin
apariia edemului) se va interveni adaptndu-l noii situaii locale; de asemenea
se poate executa corectarea eventualelor deplasri ale capetelor osoase
fracturate, decelate radiologic, decupnd o fereastr care s permit exercitarea
unei presiuni de corecie n focarul de fractur i meninerea reducerii cu
ajutorul pernuelor de vat peste care se aplic o fa gipsat; eecul reducerii
prin aceast metod determin suprimarea (parial sau total) a
aparatului gipsat, reducerea ortopedic a capetelor osoase deplasate i
meninerea reducerii cu ajutorul unui nou aparat gipsat corect aplicat.

Suprimarea aparatului gipsat se execut cu instrumentar adecvat (foarfece


sterile, fierstru, cuit, etc.); tegumentele vor fi splate i acoperite cu un strat
subire de crem vitaminizant special preparat (sau vaselin).

Indicaiile imobilizrii n aparatul gipsat


1. fracturi, dup reducere, n scopul meninerii reducerii i scurtrii perioadei de
vindecare; perioada de imobilizare variaz cu localizarea i anatomia patologic
a fracturii;
2. luxaii, dup reducerea acestora, n scopul meninerii reducerii i asigurrii,
prin absena micrilor din articulaia respectiv, refacerii ligamentelor rupte
(calus fibros); n general este suficient o imobilizare de 2-4 sptmni;
3. entorse de gradul II-III: entorsa de gradul II va fi imobilizat 1-2 sptmni iar
cea de gradul III va fi imobilizat ca i o fractur;
4. afeciunile ortopedice care beneficiaz de aparate gipsate de corecie (luxaia
congenital de old, scolioze, cifoze, torticolisul, piciorul equin, malformaii
congenitale osoase, etc.);
5. osteotomiile de corecie: alungirea unui membru, tratamentul chirurgical al
unei fracturi vicios consolidate, etc.;
6. osteomielita necesit imobilizare ntr-o poziie funcional timp ndelungat;
7. TBC osteo-articular necesit imobilizare ndelungat n scopul de a pune n
repaus focarul bacilar;
8. tratamentul chirurgical al prilor moi (suturi vasculare, nervoase, tendinoase
sau musculare), necesit (ca i tratamentul chirurgical al plgilor n general)
imobilizare pe un interval de timp variind funcie de localizarea i anatomia
patologic a leziunii, care scurteaz perioada de vindecare, grbind cicatrizarea;
9. arsurile pot beneficia de imobilizare n aparate gipsate prevzute cu fereastr
care permite pansamentul i urmrirea evoluiei, scurtndu-se timpul de
vindecare.
Tipuri de aparate gipsate
1. Aparatul gipsat toracobrahial este indicat n tratamentul ortopedic al
fracturilor humerusului.
Se vor imobiliza:
* articulaia umrului n abducie (600) i anteducie (300);
* articulaia cotului n flexie (900);
* antebraul n semipronaie;
* articulaia pumnului n extensie (100).
Mna va rmne liber la nivelul pliurilor de flexie i sub sni, la femeie, se va
aplica vat pudrat cu talc pentru protecie.
2. Aparatul gipsat brahio-palmar este indicat n tratamentul ortopedic al
fracturilor cotului, antebraului i oaselor carpiene i postoperator dup suturi
(tendinoase,vasculare, nervoase) ale membrului superior; este indicat i n
fracturile humerusului cnd este necesar o extensie prin alturare (Caldwel)
- se monteaz sub olecran o greutate care va fi nglobat n aparatul gipsat
(250-1000g) iar antebraul va fi susinut elastic de gt prin intermediul unui
dispozitiv montat la nivelul pumnului.
n fracturile osoaselor carpiene aparatul gipsat va imobiliza i prima falang a
policelui.
Acest aparat gipsat va imobiliza articulaia cotului n flexie iar articulaia
pumnului n extensie, exceptnd fracturile epifizei distale a radiusului cnd
aceast articulaie se imobilizeaz n flexie cubital i flexie palmar sau
dorsal (invers dect mecanismul care a produs fractura).
3. Aparatul gipsat brahio-antebrahial este indicat n fracturile fr deplasare ale
cotului, ca i n luxaii sau alte afeciuni posttraumatice ale cotului. Se aplic
circular sau o atel gipsat.

4. Aparatul gipsat antebrahio-palmar este indicat n tratamentul ortopedic al


fracturilor fr deplasare ale epifizei distale radiale, oaselor carpiene, luxaii,
entorse ale articulaiilor pumnului ca i n afeciuni inflamatorii (tenosinovite)
sau traumatice operate (suturi tendinoase) ale muchilor flexori sau extensori;
postoperator dup suturi vasculare sau
nervoase la nivelul antebraului i pumnului. Imobilizeaz antebraul ncepnd
de la 2 laturi de deget distal de plica cotului, regiunea pumnului i mna pn la
nivelul pliului de flexie distal.
5. Aparatul gipsat pelvi-podal este indicat n fracturile pelvisului, femurului i
genunchiului; poate cuprinde cranial trunchiul pn la baza toracelui sau pn
n axil, precum i membrul colateral pn la coaps sau n ntregime, n funcie
de complexitatea leziunilor osoase. Varianta scurt este aparatul gipsat
pelvifemural (chilotul gipsat) care cuprinde bazinul i coapsa pn la nivelul
bazei rotulei; este indicat postoperator n completarea tratamentului chirurgical
al fracturilor bazinului sau femurului.
Aceste aparate gipsate folosesc atele gipsate la nivelul oldului peste care se
aplic 3-5 straturi de nfri gipsate n spic. Mulajul aparatului gipsat n final
va fi realizat manual; vom acorda o atenie deosebit cptuirii regiunii cu vat
i tercot precum i mulrii gipsului n regiunile sacrat, creasta i spinele iliace,
rotula i calcaneul avnd n vedere frecvena mare a escarelor n aceste zone.
Articulaiile oldului i genunchiului vor fi imobilizate n uoar flexie, exceptnd
situaiile particulare, care necesit poziii adecvate.
6. Aparatul gipsat femuro-podal este indicat n tratamentul ortopedic al
fracturilor de gamb. Articulaia genunchiului se va imobiliza n flexie uoar.
7. Aparatul gipsat femuro-crural (burlan) este indicat n leziunile osoase
condiliene sau ligamentare ale genunchiului (i rotulei); acest aparat folosete o
atel gipsat posterioar; distal (ca i precedentul) se va avea grij de protecia
corect a maleolelor i relieful tendonului lui Achile.
8. Aparatul gipsat-cruro pedios (cizma) este indicat n tratamentul ortopedic al
fracturilor maleolei peroniere i oaselor tarsului precum i n entorsele sau
luxaiile (dup reducere) gleznei i diastaziului tibioperonier.
Cizma de mers, deriv din acelai aparat gipsat, dar la nivelul plantei,
corespunztor axului bimaleolar, se adaug fie o scri metalic, fie un toc de
2 cm nlime pentru sprijin (cnd bolnavul are permisiunea s mearg, clcnd
cu membrul inferior imobilizat).
Distal aparatul gipsat este aplicat fie pn la nivelul articulaiilor
metatarso-falangiene, lsnd degetele piciorului liber, fiepn la nivelul ultimei
falange ale acestora. 9. Gheata gipsat - este varianta joas a cizmei gipsate,
indicat n afeciunile traumatice ale piciorului, localizate distal de articulaiile
tarsometatarsiene.
10. Corsetul gipsat este indicat n afeciuni ale coloanei vertebrale: fracturi,
scolioze, cifoze, afeciuni inflamatorii, TBC.
Aplicarea corsetului gipsat reclam urmtoarele reguli:
coloana vertebral trebuie s aib o poziie anatomic, cu curburile n
plan sagital i frontal normale;
este necesar sedarea bolnavului, precum i pregtirea psihologic i un
confort fizic minim, necesar execuiei unui corset gipsat corect;
aplicarea stratului protector (vat, tercot) se va face cu mult atenie,
nvelind reliefurile osoase de sprijin - crestele iliace, umeri, relieful maxilarului
inferior i regiunea occipital - evitnd pliurile acestor materiale (posibile cauze
de escare);
executarea corsetului folosete atele gipsate aplicate lateral, ventral i
dorsal, lungi, sprijinite pe crestele i spinele iliace i simfiza pubian, bine
protejate cu vat; feele gipsate vor fi aplicate uniform, mulate perfect, adecvat
regiunilor pe care le acoper i pe care se sprijin: distal crestele iliace, spinele

iliace, simfiza pubian iar cranial, mandibul i occipital (guler Medici sau tip
Minerva);
ajustarea corsetului gipsat trebuie s fie judicioas, oferind confort
pacientului dar nealternd rezistena aparatului gipsat, conform scopului
propus: se decupeaz aparatul la nivelul pliurilor de flexie (inghinale, axilare), al
pliului interfesier precum i la nivelul
abdomenului unde se va decupla o fereastr paramedian stng (permind
astfel expansiunea stomacului).

Fracturile deschise
Fracturile deschise sunt fracturile n care segmentele osoase fracturate
comunic direct cu exteriorul.
n aceste cazuri, odat cu fractura, se produc i leziuni de diferite grade ale
prilor moi (tegument, muchi, aponevroze, vase, nervi), care devin poart de
intrare pentru microbi. Dei nu comport un risc vital imediat, infecia osoas
este cea mai redudabil complicaie a fracturiilor deschise, datorit dificultii
deosebite pe care le ridic n calea vindecrii Fracturile deschise pot fi produse
fie din interior spre exterior, leziunile fiind provocate de capetele tioase ale
fragmentelor fracturate, fie dinspre afar nuntru, cnd sunt determinate de
violena impactului cu agentul vulnerant (obiecte dure, tioase, gloane etc.).
Deschiderea focarului se face, de obicei, odat cu producerea discontinuitii
osoase, dar, exist cazuri n care un capt osos perforeaz prile moi ntr-un al
doilea timp. Uneori aceasta se datoreaz manevrelor incorecte de prim ajutor
sau transport.
Simptomatologia :
-este aceeai ca i a fracturilor nchise, la care se adaug simptomele provocate
de prezenta plgii: durere, sngerare etc.
Primul ajutor:
O fractur deschis este o urgen care trebuie rezolvat integral n primele 6
ore de la accident.
-ndeprtarea complicaiilor generale i locale, care amenin viaa
traumatizatului (stoc cardiorespirator, embolii, hemoragii externe etc.) dac
este cazul.
-mbrcmintea sau nclmintea din segmentul rnit vor fi tiate cu un cuit,
lam, foarfec etc. pentru a nu provoca suferine inutile bolnavului. Plaga va fi
inspectat (aspectul plgii) pentru a constata dac exist impuriti (pmnt,
lemn, esturi etc.).
Atenie! Explorarea instrumental a plgii cutanate (la locul accidentului), n
scopul precizrii comunicrii acesteia cu focarul de fractur este interzis.
-Toaleta fizic i chimic a tegumentului din jurul plgii (cu ap i spun,
degresare cu eter sau benzin i dezinfectare cu alcool, tinctur de iod).
-Toaleta fizic i chimic a plgii:
se ndeprteaz impuritile libere cu instrumente sterile,
se cur plaga prin "tergere" cu soluie de eter iodat sau neofalin
0,50%. Aceste soluii nu altereaz vitalitatea esuturilor sntoase spre
deosebire de apa oxigenat care poate altera esuturile sntoase,
n caz de impregnri cu impuriti, plaga poate fi curat cu ser fiziologic,
cloramin 0,2% (2 tablete la 1/2 1 ap), permanganat de potasiu 1/4000
de culoare roz pal.
Atenie! Nu trebuie pudrate plgile cu antibiotice.
-Se mai sterilizeaz o dat tegumentul n jurul plgii (alcool, tinctur de iod).
-Se aplic comprese sterile (pansament) n caz de hemoragii care intereseaz
vasele mici, hemostaza se face cu un pansament compresiv.

-nfaarea se aplic n mod diferit, n funcie de regiunea anatomic n care


exist rana.
-Imobilizarea provizorie
Se face profilaxia antitetanic; este o .msur de urgen, dar ea poate fi fcut
i la ealonul urmtor (dispensar, spital).
-Cnd funciile vitale nu sunt afectate i cnd nu exist un traumatism
abdominal, vor fi administrate antalgice (algocalmin, mialgin n injecii i.m.).
-Transportul la spital n cele mai bune condiii ntr- un serviciu de traumatologie.
Atenie! Toate manevrele se vor face cu maximum de menajare a
traumatizatului, cu mult blndee i atenie spre a nu genera complicaii
(ruptura unor vase sau nervi din vecintate, perforarea unui viscer etc.).
De asemenea, toate aceste manevre nu trebuie executate n complexitatea lor,
nici la locul accidentului, nici n camera de gard, dect n cazul cnd se tie c
dintr-un motiv sau altul, bolnavul nu va putea fi operat n primele 4-5 ore de la
accident. n mod normal, aceti bolnavi trebuie operai imediat, toaleta
riguroas a plgii fiind fcut de chirurg n sala de operaie ca un timp operator
esenial, premergtor fixrii osului fracturat. n aceste situaii, care sunt
curente, primul ajutor la locul accidentului i n camera de gard, pe care l
execut cadrele medii trebuie s se limiteze la splarea rapid prin jet a plgii
cu soluii antiseptice i acoperirea ei cu un pansament compresiv, cu dublu rol:
hemostatic i de izolare a plgii fa de mediul exterior contaminat.
Profilaxaia antitetanica
Este o msur de urgen dar se poate face i la esntionul urmtor(spital)
Se face profilaxia antitetanic la orice plag care s-a produs n urm cu 6-9 ore
-se aplic difereniat:
La persoanele sigur vaccinate sau revaccinate se administreaz:
ATPA=anatoxin tetanic, intramuscular 0,5 ml.o singur doz, la aceste
persoane nu se administreaz ser antitetanic, excepie fac politraumatizaii
gravi cu stare de oc i hemoragie, la care se administreaz o doz unic ser
antitetanic 3000-15.000UAI.
-la persoanele nevaccinate sau cu vaccinri incomplete :-ser antitetanic 300015000UAI intramuscular n doz unic dup desensibilizare
-ATPA intramuscular n
alt zon dect serul antitetanic in doz de o,5 ml.
Schema de desensibilizare:
-se injecteaz subcutanat 0,1ml. Sol 1/10 Ser antitetanic+ ser fiziologic.Se
ateapt 30min.
Dac nu apar reacii locale i generale se injectez subcutanat nc 1 ml ser
antitetanic.Se ateapt 30min.
Dac nu apar reacii locale i generale se administreaz restul cantitii de ser
antitetanic
Asistenta medical va avea pregtit trusa de urgen pentru tratarea
eventualelor accidente serice( oc anafilactic)

Imobilizarea definitiva a fracturilor


Tipuri de imobilizare definitiva :
I. Metoda ortopedica se indica n fracturile simple cu sau fara deplasare i se
efectueaza prin:

reducerea fracturii sub anestezie locala sau generala medicul stabileste;


reducerea se face prin extensie - tractjune si contraextensie;

imobilizare in aparat gipsat, care trebuie sa ntruneasca urmatoarele calitati:

sa fie bine mulat;

sa cuprinda articulatja de deasupra si dedesubtul focarului de fractura;

sa lase extremitafile membrelor libere pentru a se asigura circulatia; sa


nu fie prea strans; sa fie aplicat Tn pozifie functionala.

dupa scoaterea aparatului gipsat recuperearea functionala.


II. Metoda extensiei continue se foloseste n cazul fracturilor complicate
cominutive cu traiect oblic sau spiroid si cu deplasare.

Mijloace de extensie: sistem compus din broa, potcoava, cablu, scripeti,


greutati.

Contraextensia se realizeaza prin nclinarea patului i greutati.

Extensia continua poate dura 2 - 3 saptamani reducerea facandu-se treptat.

Atele speciale: tip Braun- Bohler, tip Rieunau, cu tractjune bipolara.


III. Metoda functionala de tratament urmareste salvarea vietji bolnavului fara
a trata fractura.
IV. lntervenia chirurgicala este o metoda de tratament indicata n :

fracturi care nu se pot reduce, fracturi asociate cu leziuni ale vaselor si


nervilor, fracturi cu multiple focare.

Ingrijirea pacientului imobilizat n aparat gipsat


Aparatele gipsate imobilizeaz bolnavul ceea ce poate duce la atrofii
musculare,favorizeaz formarea trombozelor i emboliilor, de aceea n cazul
imobilizri membrelor inferioare, unde este posibil, se aplic aparat gipst pentru
mers.
Un aparat gipsat incorect aplicat poate duce la escare de decubit, necroze
,paralizii, sau vindecri n poziii vicioase a osului.
Se urmrete:
-apariia durerii, apare cnd reducerea fracturii nu este corect,cnd ap.gipsat
este scurt i nu asigur imobilizarea capetelor osoase rupte,
- culoarea tegumentelor din jurul ap.gipsat, care n caz de staz sunt ceanotice
i n caz de ischemie palide
-temperatura si aspectul extremitilor (degetelor)
- micarea la nivelul segmentelor distale( tulburri n micarea degetelor indic
compresiunea sau lezarea unor trunchiuri nervoase)
- mirosul emanat la nivelul aparatului gipsat( mirosul fetid denot prezena
escarei de decubit sau infecia plagii)
Asistenta medical:
- ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale
- aplic msurile de combatere a efectelor imobilizrii
- educ pacientul asupra modului de folosire a mijloacelor auxiliare de deplasare
i de schimbare a poziiei, modului de efectuare a unor micri fr a pejudicia
procesul de vindecare
-l ajut s efectueze exerciii n perioada de recuperare
ngrijirea pacientului cu extensie, traciune
- verificarea frecvent a dispozitivului de traciune
- verificarea poziiei membrului
- urmrirea culorii i temperaturii membrelor, sesizarea oricror modificri
aprute
- aplicarea msurilor de prevenire a complicaiilor imobilizrii

- ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale


- ncurajarea pacientului
- educaia pacientului:- necesitatea traciunii pt. vindecarea membrului
- modul de realizarea a amplitudinii micrilor permise
- poziionarea corect a corpului n timpul traciunii
ngrijirea pacientului cu amputaie
-suport pshihic al pacientului i familiei
- educarea pacientului n ceea ce peivete modul de pansare a bontului
i prevenirea contracturilor prin poziionarea corect a segmentului.

Entorsele
Entorsa este o leziune capsulo-ligamentar dat de o micare forat,
anormal.
In funcie, de violena micrii, entorsele pot fi uoare (de gradul I - o ntindere
brusc a esuturilor) sau grave (de gradul II i III = rupturi ale unora sau mai
multor structuri conjunctive i ligamente periarticulare.
Caracteristic entorselor este faptul c, indiferent, de gravitatea leziunilor
existente n prile moi, oasele care formeaz articulaia rmn n poziia lor
normal i nu au suferit rupturi (fracturi).
Semne clinice
-durere, de obicei foarte intens i nesistematizat n
momentul traumatismului, se concentreaz n punct fix,
dup cteva ore de la traumatism, la locul inseriilor
capsulo-ligamentare interesate,
-impoten funcional relativ datorit durerilor pe
care le provoac micrile n articulaia interesat,
-edem,
-echimoze,
-poziie antalgic caracteristic articulaiei
Mrirea volumului complexului articular este dat de
revrsatele
interstiiale
(edemul)
i
de
cele
intraarticulare (hidartroza = prezena de lichid seros n
cavitatea articular; hemartroza = prezena de snge n
cavitatea articular).
Observaie. Diagnosticul de certitudine de entors sau
fractur se poate pune numai prin examenul radiografic.

Msuri
de urgen

Combaterea durerii (cu antalgice: algocalmin,


romergan 1 fiol a 50 mg sau mialgin 1 fiol);
novocainizare: infiltrarea ctorva ml de soluie 1%
novocain sau xilin.
Imobilizarea articulaiei cu atele (vezi cap.
"Imobilizri") i cu aparate gipsate (dup ce a fost
transportat la spital).
Unele entorse uoare pot beneficia de simplul
repaus regional.
Atenie! Masajul, cldura i mobilizarea forat sunt
Msuri ulterioare contraindicate.
-n entorsele uoare se aplic comprese cu ap rece i
ghea
-Faa elastic sau ciorap elastic 1-2 sptmni; atenie
s nu fie prea strns. Ciorapul elastic se nltur noaptea
i se repune dimineaa, nainte ca bolnavul s se ridice
din pat.
-Roentgenterapie n edemele masive. n entorsele de
gravitate medie i mare, imobilizarea se prelungete 3-4
sptmni pentru asigurarea unei cicatrizri ligamentare
bune.
-n hidartrozele mari sau n hemartrozele masive se
procedeaz la p uncie articular degajatoare, n condiii
de riguroas asepsie (o face numai specialistul).
-Entorsele
complexe,
necesit
uneori
tratament
chirurgical, n vederea refacerii operatorii a esuturilor
articulare distruse.
-Dup terminarea perioadei de imobilizare ncepe
recuperarea funcional (gimnastica medicul ocup
primul plan).

Luxaiile
Dac extremitile osoase care alctuiesc o articulaie sunt ndeprtate (prin
traumatism) de la raporturile lor normale i sunt meninute permanent n
aceast situaie, nseamn c au suferit o luxaie (cnd cele dou suprafee
articulare nu mai au nici un contact ntre ele = luxaie complet; dac mai
exist un oarecare contact, leziunea se numete luxaie incomplet sau sub
luxaie).
Simtomatologie:
- Durere, care se mrete odat cu tentativa de micare.
- Impoten funcional.
- Tumefierea regiunii (edem).
- Deformarea regiunii
- Hemartroze, echimoze subcutanate.
- Scurtarea eventual a segmentului unde s-a produs leziunea.
- Uneori parestezii, paralizii, uoar cianoz (datorit unor compresiuni
nervoase i vasculare).
- Pentru precizarea diagnosticului luxaiei i a eventualelor asocieri lezionale
este indispensabil exmenul radiografic.

Atenie! Este posibil asocierea cu fracturi, leziuni nervoase sau vasculare.


De aceea vom proceda ca i cum am fi n faa leziunilor articulare cele mai
grave.
Primul ajutor:
1
2
-Pot fi administrate calmante (romergan, mialgin) numai pe cale
.injectabil. Este prudent s se evite administrarea peroral, pentru a
8
permite medicilor la nevoie, s execute tehnici de anestezie general,
.necesare pentru reducerea unor luxaii, la sosirea traumatizailor n spital.
3
-Se face imobilizarea (vezi cap. "Imobilizri").
.- Luxaiiie deschise (= plgile articulare) vor fi pansate ca i plgile
2
fracturilor deschise, cu respectarea riguroas a msurilor de asepsie.
.Imobilizarea se face ca i n fracturile deschise, fr s se ncerce
reducerea luxaiei, meninnd membrul n poziia n care a fost adus de
P
traumatisl
rtrtrtraumamatism.
i Transportul accidentatului trebuie fcut la spitalul care dispune de

un serviciu chirurgical ortopedic, unde, dup examinarea


t
radiografic medicul specialist va face reducerea, fr sau sub
r
anestezie local, troncular sau general.
a Dac nu se reuete reducerea pe cale ortopedic (nesngernd),
n
luxaia va fi redus pe cale chirurgical (sngernd).
s
Atenie! Att n luxaii ct i n entorse, n cazul suspiciunii de asociere cu
fracturi, leziuni nervoase sau vasculare, acestea vor fi semnalate bolnavului
naintea executrii oricror manevre, pentru a nu plana asupra cadrului mediu
sau asupra medicului acuzaia de a le fi provocat n timpul manevrelor efectuate. De asemenea, ele vor fi consemnate pe fia bolnavului.
n acest sens vor fi explorate i notate pulsul arterei radiale n leziunile
membrului superior i pulsul arterei pedioase n fracturile membrelor inferioare,
dup cum se va explora integritatea funcional a unor nervi periferici - n.
circumflex, n. radial, plexul brahial - n cazul luxaiilor scapulo-humerale, n.
sciatic comun sau sciatic fesier extern, n cazul luxaiilor oldului sau
genunchiului.
Traumatismele cranio- cerebrale
Prin traumatism cranio-cerebral se nelege totalitatea fenomenelor clinice
i/sau paraclinice care apar ca urmare a aciunii unui agent traumatic asupra
cutiei craniene i a coninutului acesteia.
Traumatismul cranio-cerebral poate fi nchis sau deschis (n care caz exist o
comunicare direct sau indirect cu mediul extern).
Mecanismele traumatice fizice pot determina :
leziuni ale scalpului (excoriaii, echimoze, plgi);
leziuni ale cutiei craniene (fracturi);
leziuni cerebrale (contuzie, dilacerare, hematom intracerebral, edem
cerebral);
leziuni extracerebrale (hematom epidural = revrsat sanguin ntre tabla
intern cranian i duramater; hematom subdural = revrsat sanguin
ntre dura- mater i suprafaa creierului; meningit seroas = revrsat
lichidian subdural).
Bineneles c a majoritatea cazurilor de traumatism cranian este vorba de o
asociere a leziunilor enumerate.
Traumatismele cranio-cerebrale nchise
Comoia cerebral este caracterizat prin abolirea brusc a cunotinei,
survenit imediat postimpact, nsoit sau nu de modificri tranzitorii ale

funciilor vegetative i vitale (T.A., tahicardie, scurt apnee). Fenomenul este


de scurt durat - cteva minute - i total reversibil, deoarece nu-i
corespunde o leziune organic.
Primul ajutor

Accidentatul va fi meninut n repaus culcat i va beneficia de transport


corespunztor (de preferat cu autosanitara), deoarece la toi
traumatizaii cranio-cerebrali exist riscul instalrii unei come.
Tratamentul
Fenomenele sunt total reversibile fr tratament,
ulterior
necesit doar repaus fizic i psihic.
Dac este vorba de un bolnav labil psihic se pot administra sedative sau
tranchilizante i somnifere 2-3 zile (diazepam, nozinan, luminai).
Atenie asupra faptului c un accidentat considerat ca un simplu comoionat
cerebral poate s aib totui o leziune intracranian neevident clinic i care
se poate manifesta clinic peste cteva ore sau zile. De aceca, fr s
alarmeze accidentatul, i se atrage atenia ca la apariia oricrui semn ca:
cefalee persistent, vrsturi, vertije etc. s se prezinte ct mai urgent ntr-un
serviciu neurochirurgical.
Contuzia cerebral
este o afeciune cranio-cerebral traumatic, n care
exist leziuni anatomopatologice ale creierului. Contuzia cerebral poate fi de
diferite grade: minor, moderat, grav.
Simptomatolo
Abolirea sau alterarea strii de contien cu durata
gie
de una sau cteva ore (contuzia cerebral minor) pn la 24 ore
(contuzia cerebral moderat). Alterri profunde i de lung durat ale
strii de contien = com prelungit (contuzia cerebral grav).
Modificri tranzitorii de puls, respiraie, tensiune arterial, vrsturi
(contuzie minor):
dispnee, tahicardie, rar oscilaii ale T.A. (contuzia cerebral moderat),
alterri importante ale funciilor vegetative i vitale (domin perturbrile
respiratorii cu ncrcare traheo- bronic, dispnee tip Cheyne-Stockes,
Kussmaul, hipertermie, tahicardie (rar bradicardie), vrsrturi, puseuri de
hipertensiune (contuzie grav).
> Deglutiie dificil sau abolit (contuzii .grave).
Semne neurologice inconstante: modificri de reflexe,
abolire de reflex plantar (contuzie minor), redoare a cefei,
asimetrie de reflexe miostatice, exstensie a halucelui, pareze
oculomotorii (contuzie moderat), sindrom bipiramidal egal
sau inegal, uneori crize convulsive generalizate, perturbri
tonigene = rigiditate prin decerebrare (contuzie grav).
Semne oftalmologice: midriaz bilateral sau mioz (egal
sau ingel), micri pendulare ale globilor oculari (contuzie
grav).
n staionare se poate pune n eviden lichidul cefalorahidian:
rozat sau clar (contuzie minor);
sanguinolent sau rozat (contuzie moderat),
intens sanguinolent (contuzie grav). Observaie: lichidul cefalorahidian
nu respect ntocmai gradul contuziei cerebrale. Are o net valoare
practic orientativ i o cert valoare n evoluia leziunii; meninerea
modificrilor n timp arat persistena leziunii; reducerea modificrilor
arat o normalizare a procesului.
Alte semne care pot persista n toate formele de contuzii: cefalee,
ameeli, vertije, uneori vrsturi.

De reinut: gradul de contuzie cerebral, pornind de la cea medie, se


identific pe baza profunzimii comei.
Profunzimea comei se apreciaz cel mai uor i mai practic n funcie de
precizarea abolirii timpilor deglutiiei.
Precizarea modificrii reflexului de deglutiie este deosebit de important
pentru a aprecia gradul de profunzime a comei i adncirea acesteia.
Urmrirea dereglrii timpului bucal al deglutiiei d relaii valoroase asupra
evoluiei progresive sau regresive a comei, atunci cnd este examinat
succesiv. Urmrirea se face prin introducerea de lichid n cavitatea bucal a
bolnavului. nti nu se constat dect o micare mai mult sau mai puin
adaptat a buzelor la contactul cu recipientul. Cnd coma devine mai
profund, se observ cum lichidul este pstrat n gur mai mult timp, nainte
de a fi dirijat ctre faringe. ntr-un grad mai avansat al comei, lichidul st
timp ndelungat n gur, fr s declaneze micri de deglutiie, scurgnduse apoi n afara cavitii bucale prin comisuri. ntr-un stadiu i mai avansat,
lichidul poate ptrunde n faringe, fr ns ca aceast ptrundere s fie
controlat de activitatea reflex. n coma de profunzime medie, atingerea
buzelor cu lingura nu declaneaz micarea de apucare a alimentelor.
Lichidele introduse n gur sunt nghiite dar, pe msur ce
coma se adncete, deglutiia devine mai dificil.
Primul
Se face un examen
ajutor
riguros
i
rapid,
controlndu-se funciile
vitale,
starea
de
contien,
se
inventariaz leziunile.
Asigurarea
respiraiei
prin control digital al
permeabilitii
cilor
respiratorii
i
ndeprtarea
corpilor
strini
din
cavitatea
buco-faringian.
Poziionarea
victimei
(fig. 1 a, b, c) n decubit
lateral sau ventral, cu
fruntea
sprijinit
pe
antebra (fig. 1 d). n felul acesta se asigur:
meninerea permeabilitii cilor respiratorii,
prevenirea cderii limbii (aceasta se poate j preveni i prin aplicarea unei
pipe Guedel),

mpiedicarea aspirrii coninutului sucului gastric n cazul vrsturilor,


prevenirea asfixiei victimei prin inundarea cilor respiratorii cu snge sau L.C.R.
n cazul asocierii i altor leziuni.
Atenie la aceste msuri foarte eficiente i uor de aplicat, care
nu se prea respect n practic, cei mai muli avnd tendina s
ntoarc accidentatul cu faa n sus. Accidentatul cranio-cerebral
va fi ridicat de Ia locul rnirii cu deosebit grij, aezat pe o
targ ct mai rigid. Traumatizaii cranio-cerebrali sunt foarte
sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidaiile provocate de
vehicul n timpul transportului (viteza de deplasare s nu
depeasc 50 km/or). Mijlocul de transport pentru asemenea
accidentai trebuie s fie bine dotat. Traumatizaii craniocerebrali vor fi transportai direct la un staionar sau unitate
spitaliceasc nzestrat cu mijloace de terapie intensiv.
Important! Cadrul mediu trebuie s tie s observe unele
fenomene care apar pe parcursul transportului (instalarea unei
rigiditi, modificrile T.A., pulsului, felul dispneei, modificrile
pupilei, pareze), pe care le transmite cu contiinciozitate i
exactitate medicului pentru interpretare (au mare importan
pentru neurochirurgi):
tensiunea arterial normal plus bradicardie indic o compresiune
cerebral;
tensiunea arterial plus tahipnee i hipertermie indic o leziune cerebral
profund;
tensiunea arterial normal cu stare de obnubiIare i cu midriaz
unilateral plus parez indic un hematom extradural sau subdural,
dac starea de com se accentueaz progresiv, se suspecteaz un
hematom subdural sau extradural, care difuzeaz rapid (evacuarea
chirurgical de urgen).
Aceste manifestri patologice sunt uor de urmrit i au o mare
importan n evoluia unui traumatism cranio-cerebral; de aceea,
trebuie urmrite frecvent i competent, orice alterare sau
modificare a acestora trebuind s alarmeze pe medic.
De asemenea, pe timpul transportului vor fi observate i reinute
i alte tulburri deosebit de importante pentru neurochirurgi:
astfel, instalarea unei afazii sau anartrii de

la nceput indic o contuzie cerebral; afazia dup un interval


liber indic un hematom; de asemenea pe timpul transportului
vor fi observate i reinute unele tulburri pshice: sindromul
confuziv, agitaie psihomotorie etc.

Exist situaii cnd accidentaii i-au


recptat cu- notiina (s-au trezit) dup o
com trectoare, dar o nou recdere este
posibil ca rezultat al constituirii edemului
cerebral posttraumatic.
Pentru scderea edemului cerebral
instalat, la indicaia medicului, chiar
i pe timpul transportului, se
administreaz glucoz 33% n
cantitate de 2 g/ kilocorp (maximum
120 g glucoz/24 ore). Pentru
fiecare 4 g de glucoz se adaug o
unitate (U) de insulin.
Pentru reechilibrarea acido-bazic
se administreaz soluii tampon:
THAM n cantitate de 1 ml/kilo- corp.

Tratamentul n
staionar

Metode i tehnici de terapie


intensiv (n contuziile grave).
Asigurarea unei ventilaii optime
(intubaie oro- traheal, aspiraie),
deoarece obstrucia cilor respiratorii
ntreine
i
amplific
edemul cerebral.
Intubaia nu se menine mai mult de
36-48 de ore.
Dac
fenomenele
de
insuficien
respiratorie
persist,
se
practic
traheostomia,
n
caz de stop respirator se
utilizeaz
ventilaia
pulmonar
asistat.
Oxigenoterapie.
Combaterea hipotermiei (nveliri n
cearafuri umede).
Combaterea
edemului
cerebral
(glucoz 33%,
2 g/kilocorp).
Combaterea hipertoniilor.
Rehidratarea bolnavului,
Tratament chirurgical la nevoie.
n contuziile minore i moderate
tratamentul este simptomatic:

antalgice,

mici doze de tranchilizante la cei


anxioi
i
agitai
(evitndu-se
barbituricele i opiaceele),

repaus la pat 7-15 zile (contuzie


minor),

dou-trei
sptmni
obligatoriu
(contuzie moderat).
n aceast perioad contribuia cadrelor
medii are o importan deosebit.
Vindecarea unor astfel de traumatizai
depinde n mare msur de priceperea i
devotamentul
cadrelor
medii
n
continuitatea
i
consecvena

Dereinut: contuzia cerebral moderat poate fi difuzat sau predominant la


un hemisfer sau altul i, mai ales, frecvent asociat cu alte leziuni
intracraniene de tipul hematoamelor i edemului cerebral progresiv.
n ceeace priveteedemul cerebral, acesta nsoete constant orice leziune
organic cerebral(de tipul contuziei sau dilacerrii) i, netratat la timp i
competent, agraveaz o leziune cerebral deja instalat, chiar minor.
Tot edemul cerebral poate transforma o contuzie cerebral minor ntr-una
medie i mai ales contuzia cerebral medie, ntr-o contuzie cerebral grav,
n care creierul, mrindu-i volumul (datorit edemului cerebral) ntr-un
conintor practic inextensibil, creeaz o compresiune asupra centrilor vitali
aflai la baza creierului i ctre care converg liniile de for, datorit
structurii cutiei craniene. Aceast compresiune, odat instalat, este greu
de tratati bolnavul,dac supravieuiete, rmne cu sechele majore.
Traumatismele cranio-cerebrale deschise
n cadrul traumatismelor cranio-cerebrale deschise sunt cuprinse plgile
cranio-cerebrale, care pot fi:
plgi cranio-cerebrale nepenetrante (intereseaz prile moi i
oaselecraniului, dar s-au oprit la dura mater);
plgi cranio-cerebrale penetrante i perforante sunt cele care au depit
dura mater i ajung n profunzime, interesnd i creierul.
tim c este vorba de o plag nepenetrant i nu de una penetrant pe baza
faptului c nu se evacueaz lichid cefalorahidian.
Conduita
Deoarece astfel de traumatisme sunt nsoite cel
de urgen
puin de o contuzie cerebral minor, dac nu
chiar de o contuzie grav, primul ajutor dat accidentatului se va adresa i acestor leziuni
Plaga cranio-cerebral se consider de la nceput
infectat, deoarece agentul penetrant a antrenat
fie corpi strini, fie pr sau piele.
Tratamentul plgii la locul accidentului:
se taie prul din jurul plgii, tegumentul din jur se
cur i se dezinfecteaz,
n rest se va face tamponaj i pansament de
protecie, dar nu compresiv,
nfare.
Atenie! Este interzis ndeprtarea achilelor osoase
care nu sunt libere. Este interzis mearea sau
ndesarea tampoanelor n plaga cranio-cerebral, dat
fiind pericolul de compresiune. n plgile craniocerebrale nu se introduc antibiotice sau antiseptice.
Mobilizarea bolnavului va fi redus la minimum,
pentru a preveni agravarea unor leziuni nervoase
i vasculare.
Transportul se va face cu mare grij, cu foarte
mare grab i ntr-un serviciu care s beneficieze
de T.I. Cura sau tratamentul definitiv al plgii
cranio-cerebrale o face neurochirurgul.

POLITRAUMATISMELE
Politraumatismele sunt afeciuni traumatice, n care leziunile periferice
(fracturi, plgi ntinse, arsuri) sunt asociate cu leziuni viscerale ce pot determina
tulburri ale funciilor vitale. Sunt consecinele unor accidente grave de
circulaie, de munc sau urmarea unor catastrofe naturale (cutremure,
inundaii, surpri de terenuri etc.) sau a folosirii armelor clasice, mijloacelor de
nimicire n mas.
Accidentele de circulaie constituie cauza a peste 50% din totalul
politraumatismelor.
Politraumatismul este cea mai frecvent cauz de deces pn la vrsta de 40
de ani.
Pentru o intervenie terapeutic eficace la politraumatizai- este necesar
stabilirea n primul rnd a unui bilan lezional.
Exist patru regiuni anatomice principale care pot fi afectate de agentul
traumatic i anume:
1.extremitatea cefalic (neuro i viscerocraniul) notat convenional cu litera
(C),
2.toracele (T),
3.abdomenul (A),
4.aparatul locomotor (L) care cuprinde: membrele, coloana vertebral i
bazinul.
-n cazul leziunilor severe se folosesc majusculele (C.T.A.L.) i n cazul leziunilor
fr gravitate deosebit literele mici (c.t.a.l.), precum i combinaiile acestora
raportate la fiecare caz n parte.
Politraumatismul poate s afecteze dou, trei sau toate cele patru regiuni
anatomice enunate (C.T.A.L.).
Politraumatismele biregionale sunt numeroase, efectele clinice avnd unele
caracteristici care le individualizeaz:
asocierea craniu-torace (C.T.) determin foarte des insuficien respiratorie;
asocierea craniu-abdomen (C.A.) pune adesea probleme dificile de
diagnostic, leziunile viscerelor interne avnd tabloul clinic mascat;
asocierea craniu-aparat locomotor (C.L.) majoreaz suferina sistemului
nervos central.
Alte asocieri biregionale, cum ar fi asocierea abdomen-torace, torace- aparat
locomotor, abdomen-aparat locomotor creeaz numeroase dificulti, n special
n ceea ce privete stabilirea planului terapeutic.
Bineneles, prognosticul politraumatismului se agraveaz n msura n care
asocierile sunt trilezionale: cap, torace, abdomen (C.T.A.); cap-torace- aparat
locomotor (C.T.L.); torace-abdomen-aparat locomotor (T.A.L.) etc., ceea ce va
determina i ierarhizarea conduitei terapeutice de urgen n cele patru etape
fundamentale ale tratamentului politraumatizailor la locul accidentului, n
timpul transportului, n camera de gard a spitalului, n salon.
Msuri de urgen la locul accidentului
Misiunea cadrului mediu ajuns la locul accidentului este:
crearea unui baraj de securitate pentru a putea acorda primele ngrijiri n
condiii ct mai bune;
evaluarea rapid (dar nu pripit) a situaiei printr- o prim examinare,
pentru aprecierea alterrilor funciilor vitale i inventarierea leziunilor;
stabilirea prioritilor de prim ajutor, n funcie de numrul rniilor se face
un triaj primar i se hotrsc msurile ce trebuie luate pentru fiecare caz
n parte.
n ceea ce privete ierarhizarea gesturilor de prim ajutor, pe primul loc se
situeaz resuscitarea cardiorespiratorie.

n situaia n care este necesar s se acorde primul ajutor la doi rnii grav
unul. cu hemoragie extern grav, altul n stop cardiorespirator cadrul mediu
va apela la ajutoare din rndul martorilor oculari, dndu-le indicaiile necesare
s opreasc hemoragia prin compresiune, iar el se va ocupa de resuscitarea
cardiorespiratorie pn la reluarea funciilor vitale.
- n cazul n care exist mai muli accidentai, se acioneaz simultan pentru
prima evaluare a situaiei i trierea prioritilor de intervenie. De regul, se
consider c prioritile de intervenie n ordinea urgenei vitale sunt: combaterea insuficienei respiratorii acute, a insuficienei cardiocirculatorii i a
strilor grave de oc. Dup msurile de prim ajutor ntreprinse, se face o a doua
examinare i trierea urgenelor:
Urgena I. cuprinde:
-stopul cardiorespirator,
-hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou (hemoragiile organelor interne)
Urgena II. cuprinde:
-hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou,
-amputaiile de membre,
-plgile mari abdominale,
-traumatizaii care i-au pierdut cunotina.
Urgena III. cuprinde:
-traumatismele craniocerebrale,
-traumatismele vertebromedulare i de bazin,
-fracturi deschise, plgi profunde.
Urgena IV. cuprinde:
-ceilali traumatizai (accidentai) contieni, cei cu leziuni superficiale, fracturi
ale membrelor toracice, alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu i se pot
temporiza.
Transportul politraumatizailor:
Va cuprinde:
-pregtirea politraumatizatului pentru transport
-poziionarea lui pe targ sau alt mijloc improvizat i apoi pe mijlocul de
transport
-poziie n decubit dorsal la accidentaii contieni, suspeci de fractur a
coloanei vertebrale sau a bazinului;
-poziie ridicat a capului la accidentaii contieni i fr semne de oc,
cu
fracturi ale craniului (n special deschise);
-poziie Trendelenburg inversat cu nclinarea maxim de 10-15 la
accidentaii cu fracturi ale bazei craniului;
- Trendelenburg cu nclinare maxim de 10-15 la accidentaii n stare de
oc;
-poziie n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaii n
stare de oc prin hemoragie;
-poziie semieznd Ia accidentaii toracopulmonari i la cei cu insuficien cardiorespiratorie;
-poziie semieznd (Fowler) la accidentaii cu leziuni abdominale;
-poziie n decubit ventral la accidentaii cu leziuni craniofaciale;
-poziie n decubit lateral la accidentaii n stare de com. Transportul
trebuie s fie rapid, netraumatizant. n tot timpul transportului politraumatizatul este supravegheat i, dac este cazul, se continu msurile de reanimare
sau msurile de prevenire i combatere a ocului prin: oxigenoterapie,
protezare orofaringian (pipa Guedel), aspirarea secreiilor, ventilare asistat la
nevoie, administrare de analgezice i sedative, perfuzii cu substitueni sau
soluii cristaloide.
O mare greeal este fcut de muli salvatori. Din dorina de a transporta
accidentatul n timpul cel mai scurt posibil la o unitate sanitar competent,
apeleaz la primul vehicul ce i iese n cale. Este preferabil s pierdem chiar i o

or pn la sosirea unei ambulane, care poate transporta victima accidentului


n condiii corespunztoare, dect s o nghesuim pe bancheta unui autoturism
sau s o aezm n remorca unui camion a crui suspensie deteriorat poate si agraveze starea general i local.
Rapiditatea i competena cu care se intervine i se transport rnitul n
unitile sanitare specializate pot contribui mult la scderea mortalitii la
politraumatizai.
Stabilirea prioritilor la acordarea primului ajutor, ca i la organizarea i
executarea transportului spre unitile sanitare este de mare importan. Att la
locul accidentului, ct i n camera de gard, reanimarea politraumatizailor se
desfoar n dou etape:
Prima etap cuprinde:
-asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin manevrele de resuscitare
respiratorie
-restabilirea i meninerea funciei cardiocirculatorii
-oprirea hemoragiei
Executarea imediat i eficient a acestor prioriti constituie o necesitate vital
pentru salvarea politraumatizailor.
A doua etap cuprinde aciunile care pot fi executate dup restabilirea n
limite normale a funciilor respiratorii i hemodinamice.
Bilanul leziunilor se va face din principiu evitnd gesturile intempestive care
pot agrava leziunile iniiale (leziuni ale mduvei coloanei n cazul fracturilor
coloanei vertebrale, a vaselor, a nervilor, n unele fracturi diafizare
Inventarul lezional al politraumatizatului se va face prin inspecie, parcurgnd
toate regiunile anatomice: extremitatea cefalic, examenul coloanei cervicale
(se face numai prin palpare), examenul toracelui, examenul abdomenului,
examenul bazinului, coloanei toracolombare (se verific numai palpator i
indirect prin cutarea semnelor radiculare de paraparez), examenul
membrelor.
Pentru a evita mobilizarea nedorit a accidentatului n timpul examinrii,
vemintele vor fi tiate.
1. Politraumatisme biregionale
-Asocierea craniu-torace (C.T.). Prioritatea terapeutic const n asigurarea unei
ventilri corespunztoare, asigurarea libertii cilor aeriene. Nu trebuie uitat c
atunci cnd se asociaz i un traumatism maxilofacial, acesta poate fi i el
cauz de insuficien respiratorie, care oblig la gesturi de urgen. Bolnavii cu
traumatisme toracice nu trebuie asistai prin manevre care pot duce la lezarea
pleurei sau plmnului de ctre fragmentele costale tioase din focar.
-Asocierea craniu-abdomen (CA.). Dificultatea const n recunoaterea leziunilor
viscerale abdominale, al cror tablou clinic este mascat. Hemoragiile
intraperitoneale fiind generatoare de oc, se va asigura meninerea funciei
cardiocirculatorii a accidentatului .
Ridicarea accidentatului aflat n stare de anemie acut este nsoit de pericole,
putnd favoriza fuga sngelui deficitar de la creier. Lipsa de irigare a centrilor
vitali are drept consecin apariia leinului i pierderea cunotinei.
-n cazul asocierii torace-abdomen (T.A.) sau torace-aparat locomotor (T.L.) se
procedeaz cu prioritate la rezolvarea leziunilor toracice, care pun n pericol
viaa bolnavului.
Ridicarea sau micarea brutal a unui accidentat care are fracturi este plin de
riscuri. Fragmentele osoase mobilizate sunt responsabile de lezarea sau
secionarea nervilor i vaselor din focarul de fractur.
2Asocierile trilezionale (C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.) sau cvadrilezionale
(C.T.A.L.)
Pentru bolnavii cu leziuni tri- i cvadriregionale problema fundamsntal rmne
reanimarea.

Msurile de prim ajutor pot ine seama de aceste indicaii, dar trebuie s fie
adaptate de la caz la caz i au drept scop meninerea n via a victimelor
aflate n stare grav.
/
n toate cazurile la spital se va. aprecia mai exact gravitatea
Rolul cadrului mediu n camera de gard este de a asigura prompt n continuare
toate msurile de urgen luate pe timpul transportului i cele indicate de
medic. Va urmri ndeaproape n acelai timp funciile vitale i vegetative (puls,
respiraie, TA., coloraia tegumentului, miciunea spontan etc.).
Va recolta snge pentru examenele de laborator indicate de medic. In funcie de
rezultatul bilanului lezional fcut de medic, bolnavii vor fi pregtii i din punct
de vedere al asigurrii igienei.
Bolnavii cu plgi i fracturi vor fi tratai ca atare( ngrijirea plgilor i imobilizarea fracturii). La nevoie cadrul mediu va executa tehnici de mic chirurgie.
n seciile unde au fost internai accidentaii (terapie intensiv, traumatologie,
chirurgie etc.) asistenta de salon va supraveghea bolnavul permanent, urmrind
i nregistrnd pulsul, TA, respiraia, diureza i aspectul urinii, temperatura,
tranzitul intestinal, starea abdominal etc. La un bolnav politraumatizat, totul
devenind foarte important, este nevoie de monitorizare permanent.
Clinic, se va urmri:
-faciesul: paloarea, cianoza, roeaa exagerat, uscarea buzelor etc. sunt
elemente care arat persistena unor tulburri circulatorii sau respiratorii sau a
unor dezechilibre hidroelectrolitice; limba uscast denot o hidratare deficitar;
-semnele subiective: durerea (localizare, caracteristic, intensitate); greuri,
vrsturi (alimentare, fecaloide, sanguinolente); tulburrile auzului, vzului etc.
Toate aceste elemente permit aprecierea evoluiei strii generale a
accidentatului. Urmrirea este adesea extrem de dificil, trebuind fcut cu
mult pricepere de cadrul mediu, urmrire i ngrijire de care depinde n mare
msur vindecarea accidentatului.

Bibliografie
C. Mozes Tehnica ngrijirii bolnavului Editura Medical Bucureti, 1997
E.Scortaru Nursing n chirurgia generala, ATI, ortopedie i traumatologie curs
pentru elevii colii postliceale 2010
G. Balta,M Stanescu Tehnici speciale de ingrijire ale bolnavului, Editura didactica
si pedagogica,1988
Karl Heinz Kristel ngrijirea bolnavului Editura All Bucureti 1998
L. Titirc Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali Editura
Viaa Romneasc Bucureti 1997.
L. Titirc Urgente medico-chirurgicale Editura Medical Bucuresti, 2003
L Titirc Ingrijiri speciale acordate pacienilor de catre asistentii medicali
Editura Viata Medicala Romneasc 2006
R. Barbu Explorari functionale, Editura Medicala, Bucuresti 1978
Carte chirurgir i specialitati inrudite