You are on page 1of 4

BAB 3

STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Suku
Pekerjaan
Agama

: An. K
: Perempuan
: 13 tahun
: Gg. Logan Sari No. 9A
: Melayu
: Pelajar
: Islam

2. Anamnesis
Keluhan Utama

: Kedua mata terasa gatal

Riwayat Penyakit Sekarang


:
Pasien merasa mata kanan dan kirinya gatal kurang lebih sejak 1 bulan yang
lalu. Pasien juga merasa matanya merah, tetapi tidak berair dan pandangan
tidak kabur. Pasien menyangkal terdapat kotoran pada matanya dan saat
bangun pagi kedua matanya tidak lengket karena kotoran mata. Keluhan
terutama muncul pada pagi hari dan ketika cuaca dingin, biasanya keluhan
membaik dengan sendirinya.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Pasien mengalami rhinitis alergika, batuk dan pilek satu bulan terakhir
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
:
Abang kandung pasien mengalami rhinitis alergika, Sistemic Lupus
Erimatosus (-) Rhematoid arthritis (-)

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaan
Tanda Vital
Nadi
Tekanan Darah
Frekuensi Napas
Suhu

: Baik
: Compos Mentis
: 76 kali/menit
: 110/70 mmHg
: 20 kali/menit
: 36,70C

20

21

4. Status Oftalmologi
Visus
OD
OS

: 5/5
: 5/5

OD
Orthophoria

OS
Posisi Bola Mata

Orthophoria

Gerak Bola Mata

N1

TIO

N1

Simetris (+), ptosis (-), edema (-),


eritem (-) Trikiasis (-) Entropion
(-), Ektropion (-), vesikel (-),
nodul (-), keratinasi (-), sekret (-)

Palpebra

Injeksi sedang (+), secret berair


(+), sekret purulen (-), sekret
mukopurulen (-), massa (-),
subkonjungtiva bleeding (-),
pseudomembran (-), folikel (-)
papil (+)
Edema (-), ulkus (-), defek epitel
(-), benda asing (-)
Kedalaman cukup, darah (-)

Konjungtiva

Simetris (+), ptosis (-), edema


(-), eritem (-) Trikiasis (-)
Entropion (-), Ektropion (-),
vesikel (-), nodul (-),
keratinasi (-), sekret (-)
Injeksi sedang (+), secret
berair (+), secret purulen (-),
secret mukopurulen (-), massa
(-), subkonjungtiva bleeding
(-), pseudomembran (-),
folikel (-), papil (+)
Edema (-), ulkus (-), defek
epitel (-), benda asing (-)
Kedalaman cukup, darah (-)

Kripta (+), pupil simetris ukuran 3


mm, sinekia perifer (-), sinekia
posterior (+), kemerahan (-)

Iris/Pupil

Jernih (+),

Lensa

Kripta (+), pupil simetris


ukuran 3 mm, sinekia perifer
(-), sinekia posterior (+),
kemerahan (-)
Jernih (+),

Tidak dilakukan pemeriksaan

Vitreus

Tidak dilakukan pemeriksaan

Kornea
BMD

Funduskopi

Refleks fundus (+)


Funduskopi tidak dilakukan
pemeriksaan

Refleks fundus (+)


Funduskopi tidak dilakukan
pemeriksaan

22

Shadow Test
OD
OS

: Negatif
: Negatif

Tonometri
OD
OS

: N1
: N1

Tes Lapang Pandang


OD
: Normal
OS
: Normal
5. Resume :
Pasien datang dengan keluhan gatal pada kedua matanya, keluhan dirasakan
sejak kurang lebih 1 bulan terakhir. Pada pemeriksaan ditemukan injeksi
sedang konjungtiva, folikel, dan mata sedikit berair. Tidak ditemukan adanya
sekret purulen atau mukopurulen. Tajam penglihatan pasien normal (5/5).
Terdapat riwayat rhinitis alergika pada pasien dan abang kandung pasien.

6. Diagnosis
Diagnosis Kerja
OD
OS
Diagnosis Banding
OD
OS

:
: Konjungtivitis Alergi,
: Konjungtivitis Alergi
:
: Konjungtivitis Vernalis dan Konjungtivitis Viral
: Konjungtivitis Vernalis dan Konjungtivitis Viral

7. Rencana Penatalaksanaan Lanjutan


Pewarnaan sekret air mata
8. Tatalaksana
Non Medikamentosa
:
Kompres dingin untuk menguragi gejala konjungtivitis.
Pasien diedukasi untuk kritis terhadap segala sesuatu yang kontak dengan
pasien sehingga pasien dapat mengetahui kemungkinan terbesar penyebab

alerginya dan dapat menghidari allergen tersebut.


Jangan menyentuh mata dengan tangan yang kotor atau belum dicuci
dengan sabun.

Medikamentosa

23

R/ Sodium Cromolyn 4% ed No. 1 fl


S. 4 dd gtt 1 ODS
R/ Emedastine difumarate ed No. 1 fl
S. 4 dd gtt 1 ODS
9. Prognosis
ODS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanactionam

:
: Bonam
: Bonam
: Dubia ad bonam