You are on page 1of 3

LAMPIRAN II

: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Drs. Tian Kaban


: 19680821 199702 1 001
: 7448 7546 5611 0033
: Pembina / IV/a / 01 April 2009
: Guru Madya
: SMP Negeri 3 Satu Atap Salapian

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Idawaty Tarihoran, S.Pd


: 19780509201001 2 017
: 5841 7566 5930 0012
: Penata Muda Tk I / III/b / 01 April 2013
: Guru Pertama
: SMP Negeri 3 Satu Atap Salapian

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :


HASIL PENILAIAN
NO.
U RAIAN
KINERJA
NILAI
KATEGORI

Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu


Melaksanakan proses pembelajaran
A.

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil


pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian
Melaksanakan proses bimbingan

B.

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil


bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1.
2.
3.
4. dst.

C.

9,50

Baik

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masingmasing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gelugur Langkat, Januari 2015
Kepala SMP Negeri 3 Satu Atap Salapian,

Drs. Tian Kaban, M.Pd


NIP. 19680821 199702 1 001
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
inklusi,pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)

LAMPIRAN III

: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Drs. Tian Kaban


: 19680821 199702 1 001
: 7448 7546 5611 0033
: Pembina / IV/a / 01 April 2009
: Guru Madya
: SMP Negeri 3 Satu Atap Salapian

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Idawaty Tarihoran, S.Pd


: 19780509201001 2 017
: 5841 7566 5930 0012
: Penata Muda Tk I / III/b / 01 April 2013
: Guru Pertama
: SMP Negeri 3 Satu Atap Salapian

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :


No

Uraian Kegiatan

1
1.

2
Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Pelatihan pembuatan
Dupak
b.Pelatihan Pembuatan
SKP
c.Pelatihan Microsoft
Power Point

2.

3.

Jumlah
Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a.
b.
Jumlah
Melaksanakan Karya
Inovatif
a.
b.

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

19-21
Pebruari
2014

30 JP

Jumlah
Angka
Kredit
7

Angka
Kredit

01-03
Mei
2014

30 JP

09-11
Juli
2014

30 JP

90 JP

Keterangan/
bukti fisik
8

Fc Surat Tugas;
Fc Sertifikat;
Laporan Hasil
Kegiatan

Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gelugur Langkat, Januari 2015
Kepala SMP Negeri 3 Satu Atap Salapian,

Drs. Tian Kaban, M.Pd


NIP. 19680821 199702 1 001

LAMPIRAN IV

: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Drs. Tian Kaban


: 19680821 199702 1 001
: 7448 7546 5611 0033
: Pembina / IV/a / 01 April 2009
: Guru Madya
: SMP Negeri 3 Satu Atap Salapian
: Idawaty Tarihoran, S.Pd
: 19780509201001 2 017
: 5841 7566 5930 0012
: Penata Muda Tk I / III/b / 01 April 2013
: Guru Pertama
: SMP Negeri 3 Satu Atap Salapian

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :


No

Uraian Kegiatan

Tanggal

3
Januari
2014
s/d
Nopember
2014
Januari
2014
s/d
Nopember
2014
Januari
2014
s/d
Nopember
2014

1.

2.

3.

Anggota Organisasi
Musyawarah Guru Mata
Pelajaran

Anggota PGRI

Panitia Ujian Tengah


Semester dan Ujian Akhir
Semester
Jumlah

Satuan
Hasil
4

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

Jumlah
Angka
Kredit
7

0,75

0,75

Surat Keterangan

0,75

0,75

Surat Keterangan

0,08

0,08

Surat Keputusan

1,58

1,58

Angka
Kredit

Keterangan/
bukti fisik
8

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gelugur Langkat, Januari 2015
Kepala SMP Negeri 3 Satu Atap Salapian,

Drs. Tian Kaban, M.Pd


NIP. 19680821 199702 1 001

You might also like