You are on page 1of 2

Logo Pemda

Datfar
Tilik
Dinkes.Kab.
.

INJEKSI INTRAMUSKULAIR
No. Kode
:
Terbitan
:
No. Revisi
:
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman
:

UPTD
Puskesmas

Unit
:...
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan: .
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Kegiatan
Ya Tidak TB.
Apakah Petugas mencuci tangan,?,
Apakah Petugas menyiapkan alat alat dan bahan dalam bak
steril?
Apakah Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien?
Apakah Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan
spuit injeksi?
Apakah Petugas Mengatur posisi pasien?
Apakah Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi
dan peradangan perdangan ?
Apakah Petugas membersihkan area penusukan menggunakan
kapas alkohol ?
Apakah Petugas membuka tutup jarum?
Apakah Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan
dengan sudut 90 derajat, kira kira sampai jaringan otot?
Apakah Petugas meLakukan aspirasi spuit,?
Apakah Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit ?
Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit,?
Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
alkohol?
Apakah Petugas mengganti penusukan ke tempat lain ?
Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan lahan hingga
habis?
Apakah Petugas mencabut jarum
Apakah Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
alkohol?
Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan
sudah selesai?
Apakah Petugas membuang sampah medis pada tempatnya?
Apakah Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis,?
Apakah Petugas merapikan alat dan bahan,?
Apakah Petugas mencuci tangan.?
Jumlah

CR: %.

Logo Pemda

Datfar
Tilik
Dinkes.Kab.
.

INJEKSI INTRAMUSKULAIR
No. Kode
:
Terbitan
:
No. Revisi
:
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman
:

UPTD
Puskesmas

Unit
:...
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan: .

Pelaksana/ Ouditor

()