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DATOS SOCIODEMOGRFICOS

1. GNERO
Femenino ______
Masculino ______

2. EDAD
11______
12 ______
13______
14______
15______

ESTADO NUTRICIONAL
3. CONSUME 2 PORCIONES DE CARNES, POLLO, PESCADO SEMANALMENTE
a) Siempre ______
b) Casi siempre ______
c) A veces ______
d) Nunca ______
4. CONSUME 2 PORCIONES DE LCTEOS: LECHE, YOGURT, QUESO Y
MANTEQUILLA DIARIAMENTE
a) Siempre ______
b) Casi siempre ______
c) A veces ______
d) Nunca ______
5. CONSUME 2 A 3 PORCIONES DE VEGETALES DIARIAMENTE a) Siempre ( )1
b) Casi siempre ( )2 c) A veces ( )3 d) Nunca ( )4
8. CONSUME DE 2 A 4 PORCIONES DE FRUTAS DIARIAMENTE a) Siempre ( )1 b)
Casi siempre ( )2 c) A veces ( )3 d) Nunca ( )4
9. CONSUME 5 A 7 PORCIONES DE CEREALES DIARIAMENTE a) Siempre ( )1 b)
Casi siempre ( )2 c) A veces ( )3 d) Nunca ( )4

10. INGIERE DIARIAMENTE 1 PORCIN DE DULCES, SODAS Y FRITURAS a)


Siempre ( )1 b) Casi siempre ( )2 c) A veces ( )3 d) Nunca ( )4
11. FRECUENCIA DE COMIDAS DIARIAS a) 1 ( )1 b) 2 ( )2 c) 3 ( )3 d) 4 ( )4 e)
5 o ms ( )5
12. QU CANTIDAD DE AGUA CONSUME DIARIAMENTE? a) 0.5 ( )1 b) 1 ( )2
c) 1.5 ( )3 d) 2 ( )4 e) Ms de 2 litros ( )5
13. PARA DETERMINAR SU IMC, POR FAVOR PESARSE Y TALLARSE:
Peso: _____kg Talla: _____cm Permetro abdominal: _____cm
a) Bajo peso ( )1 b) Peso normal ( )2 c) Sobrepeso ( )3 d) Obesidad I ( )4 e) Obesidad
II ( )5
ACTIVIDAD FSICA
14. QU TIPO DE EJERCICIO REALIZA USTED? a) Caminatas ( )1 b) Bailoterapias (
)2 c) Ciclismo ( )3 d) Natacin ( )4 e) Otros: _______ ( )5 f) Ninguno ( )6

15. REALIZA EJERCICIOS VIGOROSOS POR 20 A 30 MINUTOS AL MENOS 3


VECES A LA SEMANA a) Siempre ( )1 b) Casi siempre ( )2 c) A veces ( )3 d) Nunca
( )4
SALUD MENTAL
16. SENSACIN DE DORMIR BIEN Y ESTAR DESCANSO a) Siempre ( )1 b) Casi
siempre ( )2 c) A veces ( )3 d) Nunca ( )4
17. CAPACIDAD DE AFRONTAR LOS PROBLEMAS Y ESTRS CON
TRANQUILIDAD a) Siempre ( )1 b) Casi siempre ( )2 c) A veces ( )3 d) Nunca ( )4
18. SUFRE DE DEPRESIN Y TRISTEZA
a) Siempre ( )1 b) Casi siempre ( )2 c) A veces ( )3 d) Nunca ( )4
19. ES UNA PERSONA RELAJADA QUE LE GUSTA DISFRUTAR LA VIDA CON
RELACIONES NO CONFLICTIVAS
a) Siempre ( )1 b) Casi siempre ( )2 c) A veces ( )3 d) Nunca ( )4
20. CUNDO USTED EST ESTRESADO SE SIENTE: AGRESIVO/A
ENOJADO/A
a) Siempre ( )1 a) Siempre ( )1 b) Casi siempre ( )2
( )3 c) A veces ( )3 d) Nunca ( )4 d) Nunca ( )4

b) Casi siempre ( )2 c) A veces

21. ES UNA PERSONA POSITIVA Y OPTIMISTA a) Siempre ( )1 b) Casi siempre ( )2


c) A veces ( )3 d) Nunca ( )4