You are on page 1of 15

I.

II.
No
1

PENDERITA
Nama

: Tn. S

Umur

: 52 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Bulakelor, Brebes

MRS

: 20 November 2015

No. CM

: C540475

DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif
Lemah anggota gerak atas

Tanggal
1-12-2015

No

Masalah Pasif

Tanggal

6
2

Lemah anggota gerak bawah

1-12-2015

6
3

Perasaan tebal anggota gerak

1-12-2015

bawah 6
4

Perasaan tebal anggota gerak

1-12-2015

atas 6
5

Gangguan BAK 6

1-12-2015

Canalis Stenosis Vertebra

1-12-2015

cervical 3-4-5
ANAMNESIS
Autonamnesis dengan pasien tanggal 1 Desember 2015
Keluhan Utama
Tidak dapat berjalan
Riwayat Penyakit Sekarang
7 bulan yang lalu pasien mengeluh kaki tidak kuat dipakai untuk berjalan, kaki
terasa berat dan kaku, pasien masih dapat berjalan dengan berpegangan. Pasien
merasakan nyeri pada punggung, menjalar ke kedua tungkai seperti tersetrum dan
panas yang hilang timbul, pasien juga mengeluh kesemutan dan tebal-tebal di kedua
1

tungkai. Pasien juga merasa tangannya tidak kuat untuk memegang benda berat,
kesemutan dan tebal-tebal. Pinggang terasa seperti memakai ikat pinggang. BAK
sulit ditahan namun hanya keluar sedikit-sedikit dan sering. Pasien sulit BAB, hanya
BAB bila diberikan obat pencahar yang dibeli dari warung. Kemudian pasien dibawa
oleh istri ke dokter spesialis saraf di Brebes, pasien disarankan untuk melakukan
pemeriksaan MRI di RS Plumbon Cirebon. Pasien dirawat selama 3 hari dan
dikatakan saraf pada leher terjepit. Pasien rutin menjalani fisioterapi.
2 minggu yang lalu pasien merasakan keluhan memberat kedua tungkai makin
lemah (+), kesemutan (+) dan kebas (+) hingga tidak kuat berjalan dan pasien sulit
menggerakkan jari tangannya,, tangan kesemutan (+) dan kebas (+). Pasien merasa
nyeri (+) pada punggung dan semakin bertambah saat digunakan untuk berbaring.
BAK sulit ditahan, sering dan hanya keluar sedikit-sedikit, BAK berdarah (-). BAB
sulit, hanya 3 hari sekali. Kemudian pasien dibawa ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerjka sebagai petani, anak 2 orang sudah mandiri. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS non PBI.
Kesan : sosial ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK (1 Desember 2015)


Status Generalis
Keadaan Umum

: baik

Kesadaran

: GCS E4M6V5 = 15

Tanda Vital

: TD

: 120/80 mmHg

RR

: 18x/menit ireguler

Nadi

: 82x/menit,isi dan tegangan cukup

Suhu

: 36,7oC (axiller)

Kepala

: Mesosefal

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (-), sclera ikterik (-)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-)

Mulut

: sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorok

: T1-1, faring hiperemis (-)

Leher

: Trakhea deviasi (-), pembesaran nnll (-)

Thorax
Pulmo : Inspeksi

: Simetris saat statis hemithorax kanan = kiri


Simetris saat dinamis hemithorax kanan = kiri

Cor

Palpasi

: Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+) ,Suara tambahan (-/-)

: Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS

Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi

: Datar, venektasi (-), gambaran usus (-), gerak usus (-)

Auskultasi

: Bising Usus (+) Normal

Palpasi

: Supel, Hepar/Lien tak teraba, turgor cukup

Perkusi

: Timpani (+), Pekak sisi (+) normal, Pekak alih (-)


3

Ekstremitas

superior

inferior

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Gerak

+/+

+/+

Kekuatan

4-4-4/3-3-3

3-3-3/2-2-2

Tonus

normotonus

hipertonus

Reflex fisiologis
Reflex patologis
Sensibilitas

meningkat/meningkat meningkat /meningkat


-/-

-/-

menurun/menurun

Klonus
Capillary refill

menurun/menurun
-/-

< 2detik

< 2detik

Nervi kraniales

Kanan

Kiri

N.I (Olfaktorius)
Subyektif
Dengan bahan

+
Tidak dilakukan pemeriksaan

+
Tidak dilakukan pemeriksaan

N.II (Optikus)
Tajam pengelihatan
Lapangan pengelihatan
Melihat warna
Fundus okuli

>3/60
=pemeriksa
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

>3/60
=pemeriksa
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

N.III (Okulomotorius)
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exophthalmus
Membuka mata
Pupil : bentuknya
Ukurannya

1.5 cm
Bebas, sikap sentral
+
Bulat, sentral, reguler
3mm

1.5 cm
Bebas, sikap sentral
+
Bulat, sentral, reguler
3mm
4

Reflek cahaya
Reflek konsensual
Reflek konvergensi
Melihat kembar

+ normal
+
+
-

+ normal
+
+
-

N.IV (Throchlearis)
Pergerakan mata (kebawah

dalam)
Sikap bulbus
Melihat kembar

Sentral
-

Sentral
-

N. V ( Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflek kornea
Sensibilitas muka

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
Sentral
-

+
Sentral
-

+
+
+
+
Tidak dilakukan pemeriksaan

+
+
+
+
Tidak dilakukan pemeriksaan

N. VIII (VestibuloCochlearis)
Suara berbisik
Gesek jari
Rinne
Swabach
Weber

+
+
+
+ (= pemeriksa)
+ (kanan = kiri)

+
+
+
+ (= pemeriksa)
+ (kanan = kiri)

N.IX (Glosofaringeus)
Perasan lidah 1/3 belakang
Sensibilitas faring

Tidak dilakukan pemeriksaan


Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan


Tidak dilakukan pemeriksaan

N.X (vagus)
Arkus faring

+ (simetris)

+ (simetris)

N. VI (Abduscen)
Pergerakan mata (lateral)
Sikap bulbus
Melihat kembar
N.VII (fascialis)
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Menutup mata
Mengerutkan dahi
Perasaan lidah 2/3 depan

Berbicara
Menelan
Oculocardiac reflex

Disfonia (-)
Disfagia (-), tersedak (-)
Tidak dilakukan pemeriksaan

N.XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

+
+

+
+

N.XII (Hipoglosus)
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi (konsonan R)
Deviasi

bebas
+
deviasi (-)

Bebas
+

I.

Badan
Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk kolumna vertebralis
Pergerakan kolumna vertebralis

II.

: thorakal
: dapat duduk
: lurus
: bebas

Refleks
Refleks kulit perut

Kanan
-

Kiri
-

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis

Kanan
+
tidak dilakukan
+
+

Kiri
+
+

Anggota Gerak Atas (Lengan)


Motorik
Pergerakan

Kanan
+

Kiri
+
6

III.

Kekuatan
Tonus
Trofi

4-4-4
normotonus
eutrofi

4-4-4
normotonus
eutrofi

Refleks
Refleks biceps
Refleks triceps
Refleks radius
Refleks ulna
Refleks Hoffman
Refleks Tromner

Kanan
++
++
++
++
-

Kiri
++
++
++
++
-

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi

Kanan
Kiri
+
+
tidak dilakukan pemeriksaan
+
_
+
+
+
+

Anggota Gerak Bawah (Tungkai)


Motorik

Kanan

Kiri

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

+menurun
3-3-3
hipertonus
eutrofi

2-2-2
hipertonus
eutrofi

Refleks
Refleks patella
Refleks achiles
Reflek Babinski
Reflek Chaddok
Reflek Schaeffer
Reflek Gordon
Reflek Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki
Tes Lasegue
Tes Kernig

Kanan
++
++
>70
>135

Kiri
++
++
>70
>135

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu

Kanan
Kiri
+ menurun
+ menurun
tidak dilakukan pemeriksaan
7

Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi

+ menurun
+ menurun
+ menurun

+ menurun
+ menurun
+ menurun

Diagnosa:
Hipestesi dari ujung kaki s/d setinggi dermatom Medulla Spinalis segmen C-V
Tetraparesis Spastik
a) Koordinasi, GAIT dan Keseimbangan
Cara Berjalan
Tes Romberg
Ataxia
Disdiadokokinesis
Rebound Phenomen
Dismetri

: tidak dapat dilakukan


: tidak dapat dilakukan
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

b) Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Myocloni
Chorea

::::-

c) Alat vegetatif
Miksi
Defekasi
Ereksi

: inkontinensia urine
: sulit
: tidak dapat ereksi

d) Tambahan

I.

Nafziger

: (-)

Valsava

: (-)

DIAGNOSA
Diagnosis klinis:
Tetraparesis Inferior Spastik
Hipestesi dari ujung kaki s/d setinggi dermatom Medulla Spinalis segmen C 5

Diagnosis Topis:
Nervii Spinales setinggi segmen C3-4-5
Diagnosis Etiologis:
Lesi Radix Nervii Spinales setinggi Segmen T 10 L I e.c. Hernia Nucleus
Pulposus
II.

INITIAL PLANS
IpDx

S: O: Darah Rutin, test prespirasi

IpRx

Infus RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 30mg/8jam
Inj. Ranitidne 50 mg/12 jam
MST 10 mg/8 jam
Bowel & Bladder Training
Laminoplasty fixasi interna

IpMx

Keadaan Umum, Tanda Vital, Nyeri (VAS), Defisit Neurologis

IpEx

Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang operasi yang akan


dilakukan
Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang komplikasi dan
resiko operasi
Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang perawatan luka post
operasi dan control pada dokter spesialis

Pemeriksaan Penunjang Pre Operasi


Laboratorium

HEMATOLOGI

18-11-15

SATUAN

NILAI NORMAL

Hemoglobin

14,7

gr%

12.00 15.00

Hematokrit

42,6

35.0 47.0

Eritrosit

4,76

Juta/mmk

3.90 5.60

MCH

30,8

pg

27.00 32.00

MCV

89,5

fL

76.00 96.00

MCHC

34,4

gr/dL

29.00 36.00

Leukosit

11,8

ribu/mmk

4.00 11.00

Trombosit

288
15,5

ribu/mmk
%

150.0 400.0
11,6 14,8

Ureum

7,16
45

fL
mg/dl

4,0 11,0
15 - 39

Creatinin

0,85

mg/dl

0,60 - 1,30

RDW
MPV

10

MRI Cervical tanpa kontras

11

12

13

Pada mielogram tampak multiple indentasi pada region cervicalis


Alignment baik, tak tampak listesis
Tak tampak kompresi pada vertebra cervicothoracal
Tak tampak intensitas signal patologis pada corpus vertebra cervicothoracal
Tampak osteofit pada aspek anterior V.C5-7 V.Th1-3
Conus medularis tampak tervisualisasi
Tak tampak intensitas patologis pada medulla spinalis
Tak tampak penyempitan discus intervertebralis
Tak tampak intensitas signal patologis pada diskus intervertebralis
Tampak bulging pada diskus intervertebralis V.C 2-3,3-4,5-6,6-7, V.C7-V.Th 1 disertai
penyempitan foramen neuralis kanan kiri
Tampak bulging pada diskus intervertebralis V.C4-5 disertai penyempitan foramen neuralis kiri
Tak tampak facet joint fluid collection
Tak tampak penebalan ligamentum flavum
KESAN :

Spondilosis cervicalis dan thorakalis


Bulging pada diskus intervertebralis V.C2-3,3-4,5-6,6-7, V.C7-V.Th 1 disertai

penyempitan foramen neuralis kanan kiri


Bulging pada diskus intervertebralis V.C4-5 disertai penyempitan foramen neuralis kiri

14

15