You are on page 1of 18

Sari Kepustakaan II

ACC Supervisor

dr. Siti Taqwa F. Lubis

Prof.dr.Habibah Hanum Nst,SpPD-KPsi

GANGGUAN PSIKOSOMATIK PADA INFEKSI VIRUS KRONIK


Siti Taqwa F. Lubis, Wika Hanida, Anita Rosari, Habibah Hanum Nst
Divisi Psikosomatik Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran USU/ RS H. Adam Malik Medan
PENDAHULUAN
Infeksi kronik masih menjadi masalah besar pada banyak negara di dunia ini, termasuk
juga di Indonesia. Berbagai macam penyakit infeksi kronik seperti infeksi HIV/AIDS, hepatitis
kronik, bronkitis kronik, tuberkulosis, luka kronik dapat menimbulkan keluhan atau gejala psikis
maupun somatis. Infeksi kronik ini merupakan stressor untuk terjadinya gangguan psikosomatik.
Stresor sebagai penyebab timbulnya gangguan psikosomatis, pada mulanya menimbulkan
perubahan perubahan pada tubuh, seperti perubahan emosi, reaksi fisiologis, biokemis, reaksi
neuroendokrinologi, dan reaksi neuroimunologi. Perubahan ini saling terakait satu sama lain
yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan gangguan psikosomatik.
Respon peradangan akut merupakan reaksi perlindungan host terhadap kondisi stres
seluler atau invasi patogen, dan terbentuklah reactive oxygen species berlebihan. Berbeda dengan
manfaat respons akut dan time limited-inflammatory, kondisi peradangan kronis dianggap
merupakan faktor penting terhadap onset dan percepatan dari berbagai penyakit. Stres psikologis
dianggap berkontribusi terhadap perjalanan kronisitas proses penyakit serta eksaserbasi dari
penyakit kronis. 1
Pada sari kepustakaan ini akan membahas gangguan psikosomatik dari dua infeksi kronik
yang disebabkan oleh virus, yaitu infeksi HIV/AIDS dan hepatitis kronik yang angka
kejadiannya masih cukup tinggi di Indonesia.
HIV/AIDS
Aspek Psikososial AIDS
Kasus AIDS pertama kali dilaporkan pada tahun 1981 di California, sedangkan penyebab
AIDS baru ditemukan pada akhir 1984 oleh Robert Gallo dan Luc Montagner. Laporan kasus
AIDS pada tahun 1981 menunjukkan tingginya angka kematian pada pasien yang berusia masih
muda. Akibatnya timbul ketakutan pada masyarakat terhadap penyakit ini. Sampai sekarang di
1

masyarakat masih terdapat mitos bahwa penyakit AIDS merupakan penyakit fatal yang tidak
dapat disembuhkan. Selain itu AIDS juga dihubungkan dengan perlilaku tertentu seperti seks
bebas, hubungan seks sesama jenis dan sebagainya. Dengan demikian orang dengan HIV/AIDS
(ODHA) dianggap orang yang melakukan perilaku yang menyimpang dari normal yang dianut.
Akibatnya ODHA sering dikucilkan dan tidak mendapatkan pertolongan yang sewajarnya. 2
Ketika seseorang diberitahu bahwa dia terinfeksi HIV maka responnya beragam. Pada
umumnya dia akan mengalami lima tahap yang digambarkan oleh Kubler Ros yaitu: masa
penolakan, marah, tawar menawar, depresi dan penerimaan. Nurhidayat melaporkan dari 100
orang yang diketahui HIV positif di Jakarta, 42% berdiam diri, 35% marah, bercerita pada orang
lain, menangis, mengamuk dan banyak beribadah. Respons permulaan ini biasanya akan
dilanjutkan dengan respons lain sampai pada akhirnya dapat menerima. Penerimaan seseorang
tentang keadaan dirinya yang terinfeksi HIV belum tentu juga akan diterima dan didukung oleh
lingkungannya. Berbagai bentuk beban psikososial yang dialami ODHA antara lain dikucilkan
keluarga, diberhentikan dari pekerjaan, tidak mendapatkan layanan medis yang dibutuhkan, tidak
mendapat ganti rugi asuransi sampai menjadi bahan pemberitaan di media massa. Beban yang
diderita ODHA, baik karena gejala penyakit yang bersifat organic maupun beban psikososial
dapat menimbulkan rasa cemas, depresi berat bahkan keinginan bunuh diri. 2
Banyak isu psikososial yang mempengaruhi perjalanan penyakit HIV. Setiap
pemeriksaan tes darah, setiap temuan fisik dan psikis akan mempengaruhi kehidupan pasien.
Beberapa isu psikososial penting yang dihadapi pasien HIV: 3
1. Tahap awal diagnosis HIV
- Penyesuaian terhadap diagnosis HIV: akut vs kronik (ketakutan akan kematian, rasa
bersalah, eksaserbasi kelainan psikis)
- Keterbukaan; informasi kepada pasangan, istri dan anak
- Beradaptasi dengan aktivitas seksual yang aman
- Mencari akses pelayanan medis (pemeriksaan laboratorium dan pengobatan)
2. Tahap menegah
- Mengakomodasi pekerjaan dan kebutuhan keluarga
- Beradaptasi dengan perjalanan penyakit dan potensi pengobatan
- Keputusan kembali kerja, perasaan produktif
- Menjaga hubungan sosial agar tetap normal
- Berhadapan dengan penyakit dan pengobatan HIV, efek samping obat, fatik serta
depresi
3. Tahap lanjutan
- Advance directives
- Isu eksistensi: arti kehidupan, spiritual, ketakutan terhadap kematian
- Keputusan menghentikan pengobatan
- Persiapan untuk kematian
2

Upaya mengurangi beban psikososial


ODHA maka pemahaman yang benar mengenai AIDS perlu disebarluaskan. Konsep
bahwa dalam era obat antiretroviral AIDS sudah menjadi penyakit kronik yang dapat
dikendalikan juga perlu dimasyarakatkan. Konsep tersebut memberi harapan kepada masyarakat
dan ODHA, bahwa ODHA tetap dapat menikmati kualitas hidup yang baik dan berfungsi di
mayarakat. Upaya untuk mengurangi stigma di masyarakat dapat dilakukan dengan advokasi dan
pendamping, contoh nyata tokoh masyarakat yang menerima ODHA dengan wajar seperti
besalaman, duduk bersama dan sebagainya dapat merupakan panutan bagi masyarakat. 2,3
Depresi dan Gangguan Cemas pada Penderita HIV/AIDS
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa depresi yang terjadi pada awal pemberian ARV
berhubungan dengan terjadinya progresifitas klinis ke arah AIDS, rendahnya penekanan virus
dan pendekanya survival. Kumulatif kejadian depresi (dengan atau tanpa gejala somatik)
berhubungan dengan progresifitas AIDS selama 6,5 tahun.
Depresi
Prevalensi depresi pada pasien HIV/AIDS meningkat dua kali lipat dibandingkan dengan
populasi biasa. Pada pasien yang dirawat, angka ini lebih tinggi lagi (sekitar 40%). Faktor yang
dapat menyebabkan depresi antara lain: faktor psikososial (tidak memiliki pekerjaan, duka yang
belum terselesaikan, riewayat gangguan mood, dan gangguan berhubungan dengan zat
psikoaktif); efek penyakit HIV sistemik terhadap SSP, ternasuk pengobatannya (seperti
vibnlastin, vinkristin, AZT, dan sebagainya); dan perjalanan penyakit. Beberapa gangguan
endokrinologi dan metabolik juga dapat dianggap memberikan kontribusi meunculnya depresi
seperti insufisiensi adrenokortikal, euthyroid sick syndrome, defisiensi vit B12, hypogonadism
dan hypotestosterone, serta keadaan malnutisi. 3
Karena gejala gejala somatik (perasaan leleah, penurunan berat badan,dll) dan gejala
gejala neurologik (gangguan daya ingat, tidak mampu berkonsentrasi) dapat juga merupakan
komplikasi dari HIV secara langsung, maka untuk menegakkan diagnosa depresi harus selalu
berpegang pada gejala lainnya. Seperti, suasana hati yang sedih, hilang minat dan kegembiraan,
rasa tidak berguna, gagasan bunuh diri karena perasaaan gagal atau berdosa. Depresi memliliki
hubungan penting dengan penyakit HIV/AIDS, karena pada pasien depresi daya tahan tubuh
menurun dan memiliki persepsi akan rasa sakit yang dialami tubuh lebih besar dari pasien yang
tidak depresi. Berdasarkan teori psikoneuroimunologi, depresi akan menyebabkan perkembangan
penyakit HIV ke arah yang lebih negatif. Pada suatu studi longitudinal ditemukan hasil dimana
jumlah CD4+ limfosit menurun 38% lebih besar pada pasien HIV dengan depresi dibandingkan
kelompok pasien HIV yang tidak mengalami depresi. Pada suatu studi longitudinal dilaporkan
prevalensi depresi meningkat dari 15-27% pada 36 bulan sebelum diagnosis AIDS hingga 34%
pada saat 6 bulan sebelum diagnosis AIDS dan 43% pada saat 6 bulan sesudah diagnosis. 3,4,5,6,7
3

Tabel 1. Diagnosis Banding Perubahan Status Mental Pasien HIV


Efek langsung infeksi ke otak (primary HIV neuropsychiatric syndromes)
Sebagai konsekuensi defisiensi imun di SSP: opportunistic infections, neoplasms,
vasculitis
Sebagai dampak sistemik ke otak
Gangguan metabolik dan endokrin yang pengaruhi ke otak
Efek ARV dan terapi lain ke SSP
Adanya gangguan neurologis dan psikosomatik sebelumnya
Dikutip dari: Pengelolaan Gangguan Psikosomatik Pasien HIV/AIDS 3
Perubahan status mental pasien HIV selalu dipertimbangkan sebagai keadaan yang
memerlukan perhatian dan bisa menjadi suatu kondisi kedaruratan. Penilaian awal dapat
dilakukan melalui evaluasi seperti bagan di bawah ini. 3
Tabel 2. Efek terhadap SSP Akibat Obat obat yang Digunakan pada Pasien HIV
Obat
Acyclovir

Target Penyakit
Herpes encephalitis

Amphotericin B
-Lactam
antibiotics
Co-trimoxazole

Cryptococcosis
Infections

Efek Samping
Visual hallucinations, depersonalization,
tearfullness,
confusion,
hyperesthesia,
hyperacusis, thought insertion, insomnia
Delirium, peripheral neuropathy, diplopia
Confusion, paranoia, hallucinations, mania,
coma
Depression, loss of appetite, insomnia, apathy

Cycloserine

Pneumocystis carinii
pneumonia
Tuberculosis

Didanosine

HIV

Efavirenz
Foscarnet

HIV
Cytomegalovirus

Interferon-

Kaposis sarcoma

Isoniazid

Tuberculosis

Lamivudine
Methotrexate

HIV
Lymphoma Encephalopathy
4

Psychosis,
somnolence,
depression,
confusion, tremor, vertigo, paresis, seizure,
dysarthria
Nervousness, anxiety, confusion, seizures,
insomnia, peripheral neuropathy
Nightmares, depressions, confusion
Parasthesias, seizures, headache, irritability,
hallucinations, confusion
Depression, weakness, headache, myalgias,
confusion
Depression,
agitation,
hallucinations,
paranoia, impaired memory, amxiety
Insomnia, mania

Pentamidine

(at high dose)


Pneumocystis carinii

Procarbazine

Lymphoma

Quinolones

Infection

Stavudine

HIV

Sulfonamides

Infection

Viblastine
Vincristine
Zalcitabine

Kaposis sarcoma
Kaposis sarcoma
HIV

Zidovudine

HIV

Pneumonia, confusion, anxiety, lability,


hallucinations
Mania, loss of appetite, insomnia,
nightmares, confusion, malaise
Psychosis, delirium, seizures, anxiety,
insomnia, depression
Headache, asthenia, malaise, confusion,
depression, seizures, excitability, anxiety,
mania, early morning awakening, insomnia
Psychosis, delirium, confusion, depresion,
hallucinations
Depression, loss of appetite, headache
Hallucinations, headache, ataxia, sensory loss
Headache,confusion, impaired concentration,
somnolence, asthenia, depression, seizures,
peripheral neuropathy
Headache, malaise, asthenia, insomnia,
restlessness,
severe
agitation,
mania,
auditory, hallucinations, confusion

Dikutip dari: Pengelolaan Gangguan Psikosomatik Pasien HIV/AIDS 3


Penatalaksanaan
Psikoterapi. Secara perlahan lahan pasien diarahkan pada pandangan yang lebih optimis akan
dirinya dan terhadap masa depan. Terapis perlu berempati agar pasien merasa bahwa terapis
dapat mengerti penderitaan mereka dan perlu memberikan waktu kepada mereka untuk
mengekspresikan perasaan perasaan negatif mereka. Memperkuat sistem dukungan keluarga
secara efektif mengurangi distress dan depresi. Psikoterapi dapat membantu pasien memeriksa
peran barunya dalam keluarga dan hubungan penting lainnya sehubungan dengan perubahan
yang dibawa oleh penyakitnya ini. Psikoterapi dapat membantu meringankan perasaan
ditinggalkan dan terisolasi yang menyebabkan depresi. 3
Farmakoterapi. Pemilihan antidepresan tergantung pada beratnya gejala, keadaan fisik pasien,
dan seberapa mendesaknya gangguan depresi ini. Pada umumnya diberikan antidepresan trisiklik
dengan dosis pemulaan kecil, sekitar seperempat sampai setengah dosis yang biasa diberikan
pada pasien psikiatri lain. Hal ini karena efek samping yang cukup berat yang dapat terjadi pada
pasien HIV/AIDS seperti sedasi berat, mulut kering, konstipasi, dan retensi urin. Selective
serotonin re-uptake inhibitors (seperti fluoxetine, sertraline, paroxetine) memiliki efek samping
yang lebih ringan. Akan tetapi, obat obat generasi yang lebih baru pun dapat memberikan gejala
5

yang memberatkan dan mengaburkan diagnosis komplikasi penyakit HIV/AIDS sendiri. Seperti
fluoxetine dihubungkan dengan insomnia dan berat badan yang menurun dan bupropion dapat
mempresipitasi kejang dan konfusi. Terdapat penelitian yang melaporkan bahwa pasien AIDS
berespons kurang baik terhadap antidepresan yang mungkin diakibatkan ketidakmampuan untuk
mencapai dosis plasma yang adekuat, kurangnya dukungan sosial, dan beban penyakit fisik yang
dideritanya. Psikosimultan seperti metilfenidate atau dextroamphetamine dapat digunakan secara
luas, termasuk untuk pasien dengan gejala medis yang berat. Dosis mulai 5-10 mg perhari, dua
kali sehari, dan dapat dinaikkan sehingga 20-30 mg perhari. 3
Gangguan Cemas
Pasien HIV/AIDS dapat menampilkan suatu variasi yang luas dari sindrom kecemasan,
mulai episode singkat dari mood yang cemas disertai gangguan penyesuaian sampai pada
keadaan cemas yang lebih berat seperti gangguan panik, serta gangguan stres akut sampai
gangguan obsesif kompulsif. Kecemasan biasanya timbul pada saat pemeriksaan serologis HIV,
permulaan terapi antiretroviral, onset gejala AIDS yang pertama, dan saat pertama dirawat di
rumah sakit. Banyak pasien melaporkan bahwa perkembangan penyakit yang tidak dapat
diramalkan, berkurangnya CD4+ limfosit, serta rasa takut akan terisolasi dan ditinggalkan
memprovokasi timbulnya perasaan cemas. Preokupasi obsesif terhadap gejala disertai
pemeriksaan tubuh yang kompulsif dapat muncul. Gejala gejala otonom yang berkaitan dengan
cemas seperti sesak nafas, diare, ruam kulit, pusing, berkeringat, dan tremor dapat tumpang
tindih dengan gejala gejala sistemik HIV/AIDS. Selain itu, harus selalu dipikirkan diagnosis
banding berupa efek samping obat dan ganggua metabolik. 3,4,5,6,7
Penatalaksanaan
Psikoterapi. Perlu diberikan terapi perilaku dan kognitif. Pasien HIV/AIDS sering salah
menginterpretasi gejala gejala otonom yang berkaitan dengan cemas sebagai tanda tanda
penyakit AIDS. Semakin khawatir mereka dengan hal tersebut, semakin jelas pula tanda tanda
otonom tersebut, sehingga mereka akan semakin yakin dan cemas akan penyakitnya. Psikiterapi
bertujuan untuj menghindari spiral diatas. Pasien diberikan edukasi bahwa kecemasan memiliki
segi fisik dan mental yang saling berkaitan. Pasien biasanya dapoat mengerti dan bersedia
mempelajari berbagai teknik untuk mengontrol kecemasan mereka. 3
Farmakoterapi. Biasanya yang digunakan adalah golongan benzodiazepine. Diazepam 5-30 mg
perhari atau lorazepam 0,5 mg tiga kali sehari merupakan pilihan utama bagi pasien HIV yang
asimtomatik. Pada pasien dengan gejala medis sebaiknya diberikan lorazepam atau oxazepam
karena obat obat ini mempunyai waktu paruh yang singkat dan tidak memiliki metabolit aktif.
Hidroxyzine dan buspirone merupakan ansiolitika alternative yang cukup baik. Pada umumnya,
farmakoterapihanya diberikan selama 4-6 minggu. Pasien dengan gangguan obsesif kompulsif
dan gangguan panic juga berespons baik dengan antidepresan trisiklik. Pasien dengan gejala
6

medis yang berkembang harus diberikan dosis permulaan yang kecilsekitar seperempat hingga
sepertiga dosis biasa dan dinaikkan tiap 5-7 hari. 3
Peranan Stres, Trauma, Depresi pada Percepatan HIV
Pada penelitian yang dilakukan oleh Ickovics, dkk menunjukkan bahwa wanita yang
terinfeksi HIV dengan simtom depresi kronik mengalami kematian dua kali lebih cepat akibat
AIDS dibandingkan dengan yang tidak pernah menderita depresi. Depresi juga berhubungan
dengan penurunan hebat jumlah CD4+. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan
sumber psikologis positif (seperti afek positif, menemukan arti dan harapan yang positif terhadap
HIV), didapati penurunan mortalitas AIDS. 9
Gambar 1. Mediasi perilaku dari faktor psikososial dan progresi penyakit HIV

Dikutip dari: Behavioral mediation of the relationship between psychosicial factors and HIV
disease progression 10
Beberapa studi telah mencoba menghubungkan depresi sebagai prediktor atau akibat dari
percepatan penyakit dengan mengukur depresi pada interval waktu tertentu sebelum terjadi
perubahan klinis atau imunologis dari HIV. Pendekatan ini digunakan untuk menetapkan bahwa
gejala depresi terjadi sebelum perubahan status penyakit. Para peneliti melihat bahwa skor
depresi cenderung meningkat dalam setahun sebelum kematian yang disebabkan AIDS. Pada
pemeriksaan data ulang dari studi CHIP, Laserman menunjukkan bahwa gejala klinis AIDS dan
jumlah sel CD4+ tidak dapat memprediksi depresi mayor, namun gejala depresif dapat
memprediksi berkembangnya menjadi AIDS dan kondisi klinis AIDS. Hal ini membuktikan
bahwa depresi lebih cenderung mengarah ke klinis penyakit daripada sebaliknya. 9
Pendekatan lain untuk mengetahui faktor psikologi yang berpengaruh terhadap
percepatan penyakit pada HIV adalah pemeriksaan pengaruh kejadian stress dan trauma,
7

perubahannya sebagai marker penyakit. Secara umum, arti trauma ditujukan untuk kejadian
tekanan hidup yang sanagat berat (seperti kekerasan fisik dan seksual, kematian yang tidak
diduga) atau cenderung menjadi lebih berat dalam mengakhiri kejadian tekanan dan kesulitan
(seperti anak yang diabaikan, penyalahgunaan obat parental). 9
Beberapa penelitian mendukung hipotesis bahwa faktor psikososial, seperti depresi
kronik dan kejadian stres, dapat mempengaruhi percepatan perburukan klinis dan imunologis
HIV/AIDS, meskipun pada era dimana terjadi penurunan infeksi oportunistik. Ada beberapa
penelitian yang mendukung teori bahwa terdapat peranan dari perubahan pada hypothalamicpituitary-adrenal axis dan sistem saraf simpatis, namun diperlukan bukti yang lebih untuk
menjelaskan hubungan biologis yang kompleks dalam konteks infeksi HIV. Sebagai tambahan,
faktor perilaku, seperti tidak patuh atau perilaku tidak sehat (seperti penyalahgunaan obat, seks
risiko tinggi) berperan sebagai perantara hubungan dengan psikoimun. 9
Dua physiologic signaling pathway utama yang memberi sinyal psikologikal sering
diteliti sebagai mediator yang memungkinkan keterlibatan biobehavioral pada patogenesis HIV1, aksis hypothalamic pituitary adrenal (HPA), yang kemungkinan besar mempengaruhi HIV-1infected leucocyte melalui blood-borne glucocorticoid, kortisol dan bagian simpatis dari sistem
saraf otonom (SSO). yang akan mempengaruhi HIV-1- infected leucocyte via katekolamin,
epinefrin, dan norepinefrin. Kedua sistem tersebut HPA/kortisol dan SSO/katekolamin diaktifkan
oleh stres, dan keduanya juga berhubungan dengan faktor risiko psikologikal atau sosial untuk
progresi penyakit HIV, seperti depresi, dukungan sosial, hambatan psikologikal dan perilaku
sosial. Aktivitas dari signaling pathways juga berhubungan dengan indikator biologis dari
pathogenesis HIV-1. Beberapa physiologic signaling pathway lain dianggap sebagai mediator
potensial adalah hormon dari hormon pertumbuhan dan axis gonad dan peptide neurotransmitter
seperti substansi P. Tetapi seperti yang diketahui bahwa faktor tersebut lebih sedikit berpengaruh
terhadap replikasi dan patogenesis penyakit HIV-1. 11
Baik kortisol dari aksis HPA dan epinefrin dari SSO dapat mencapai HIV-1-infected
leucocyte melalui perfusi plasma darah dari organ limfoid sekunder, dan selama resirkulasi
leukosit melalui sistem vaskular. Norepinefrin yang berlebihan dari inervasi SSO dari sistem
vaskular juga memberi sinyal leukosit pada kedua kompartemen tersebut, tetapi katekolamin
mencapai leukosit yang terinfeksi virus melalui inervasi SSO dari ogan limfoid sekunder.
Linfosit T dan makrofag mempunyai reseptor untuk katekolamin dan glukokortikoid, dan mereka
dapat memberi pengaruh pada beberapa aspek fungsi leukosit termasuk aaktifitas seluler,
produksi sitokin, cell trafficking dan kemotaksis, dan respons imun efektor. Efek dari mediator
neural pada lokalisasi sel berhubungan erat karena kedua reseptor kunci untuk molekul
kemotaksis, CCR5 dan CXCR4, juga memudahkan masuknya partikel virus HIV-1 ke dalam sel
manusia dan menunjukkan hubungan terhadap faktor risiko biobehavioral dan signaling
pathway. Mengerti bagaimana aktivitas HPA dan SSO dapat mempengaruhi progresi penyakit
8

HIV-1 dengan demikian dapat mengerti bagaimana efek yang terkait dari multipel faktor sel
host, kemampuan virus untuk mencapai siklus replikasi lengkap dan menyebarkan infeksi ke sel
lainnya. 11
Gambar 2. Pengaruh biobehavioral terhadap progresi penyakit HIV-1

Dikutip dari: Psychosocial influences on HIV-1 disease progression: neural, endocrine, and
virologic mechanisms 11
Aktivitas SSO dapat menjadi biomarker fungsi neural untuk menilai pengaruh kekuatan
intervensi perilaku pada bilogi HIV-1. Hal ini dapat memberikan penilaian yang cepat dari
pengaruh intervensi dan seleksi rasional dar intervensi psikososial atau faramakologik untuk
untuk memproteksi idividu HIV positif dari efek yang merugikan dari stres terhadap progresi
penyakit. 11

Gambar2. Perantaraan SSO dari pengaruh psikososial terhadap progresi penyakit HIV-1

Dikutip dari: Psychosocial influences on HIV-1 disease progression: neural, endocrine, and
virologic mechanisms 11
Gangguan Kognitif Manifestasi Keterlibatan Serebral pada Penderita HIV/AIDS
Gangguan kognitif merupakan salah satu komplikasi HIV-AIDS yang cukup sering
ditemukan. Angka kekerapan gangguan kognitif pada HIV mencapai 15% selama masa hidup
seorang pengidap HIV. Gangguan kognitif pada HIV mencakup adanya gangguan memori,
gangguan psikomotor, dan gangguan afek. Gangguan kognitif terkait HIV disebabkan oleh
berbagai kondisi. Penyebab tersering adalah infeksi langsung HIV pada otak, yang dapat
menyebabkan demensia terkait HIV (HAD). Penyebab lain adalah infeksi oportunistik seperti
toksoplasmosis dan limfoma. Dengan pemberian ARV ternyata insidens gangguan kognitif dan
infeksi oportunistik pada ODHA cenderung menurun. Beberapa gangguan kognitif dpat diobati
jika ditangani dengan cepat, sedangkan lainnya tidak dapat diobati dan menjadi progresif
sehingga mengakibatkan hendaya dalam aktivitas dan kualitas hidup ODHA yang sebagian besar
berada dalam kelompok usia produktif. 12
Patofisiologi
Mekanisme patofisiologi yang terlibat dalam gangguan kognitif terkait HIV belum jelas,
walaupun sangat mungkin bahwa pelepasa parenkim dari toksin virus dan berbagai substansi
10

proinflamasi mengganggu fungsi seluler yang mengakibatkan berbagai perubahan patologis.


Berbagai mediator inflamasi diduga terlibat dalam patogenesis gangguan kognitif terkait HIV,
dan tampaknya tidak satupun dari faktor faktor ini yang terlibat secara langsung. Substansi ini
mencakup sitokin proinflamasi, eicosanoid, niritoksida, dan protease matriks metalloprotease
dapat bersifat neurotoksin dan mungkin memiliki efek yang penting terhadap struktur dan fungsi
sinaptik. Monosit mungkin berkontribusi terhadap perkembangan gangguan kognitif terkait HIV
melalui berbagai mekanisme. Monosit yang teraktivasi atau yang terinfeksi HIV melepaskan
sejumlah protein toksin, termasuk produk gen virus seperti tat dang p 120, juga produk gen
seperti TND-alfa, nitrit oksida, dan faktor aktivasi platelet. Protein virus seperti tat dapat bersifat
toksis secara langsung terhadap neuron dan dapat memicu produksi kemokin termasuk MCP-1
yang juga memfasilitasi masuknya lebih banyak monosit. Produksi iNOS, Fas, fraktalkin, dan
berbagai mediator inflamasi yang lain mungkin terstimulasi bersama astrosit atau neuron melalui
sitokin inflamasi. Sistem dopamine juga mengalami kerusakan pada HIV/AIDS, dan manifestasi
klinis dari disfungsi dopamine dapat terlihat dengan jelas. 12,13,14,15
Gambaran klinis gangguan kognitif
Sebagian besar gangguan kognitif terkait HIV disebabkan oleh infeksi langsung otak.
Terdapat dua kondisi gangguan kognitif yaitu HIV-associated minor cognitive/motor
disorder(MCMD) yang merupakan gangguan kognitif pada tahap awal yang dapat berkembang
menjadi HIV associated dementia (HAD), suatu keadaan yang berat. Gangguan ini menunjukkan
defisit kognitif, perubahan perilaku dan keterlibatan motorik. Pasien yang menderita HAD dapat
mengalami semua gejala dalam derajat yang berbeda. Beberapa penderita awalnya mengalami
perubahan kognitif seperti perlambatan proses pengolahan informasi yang ditemukan melalui
pemeriksaan neuropsikologi. Beberapa penderita mengalami gangguan perilaku, lainnya
mengalami gangguan motorik seperti gait tidak stabil, tremor, maupun kelelahan anggota gerak.
Pada tahap awal, demensia terkait HIV sering tidak disadari baik oleh penderita maupun
lingkungannya, kadangkala dapat terjadi diagnosis depresi. Pada stadium awal, kehilangan
memori, perlambatan mental, kesulitan membaca dan memahami isi bacaan, dan apatis sering
dikeluhkan. Demensia terkait HIV seringkali baru terdiagnosa di akhir stadium dari infeksi
oportunistik yang lain. Sekitar 50% penderita demensia HIV terdiagnosis menjelang
kematiannya. 12
Defisit kognitif terutama oleh:
- Kehilangan memori yang khusus terutama dalam proses retrieval
- Ganggian kemampuan memanipulasi/modifikasi pengetahuan yang didapat
- Perubahan kepribadian yang ditandai dengan adanya apati, inersia dan iritabilitas
- Perlambatan dari seluruh proses berpikir.

11

Pendekatan diagnostik
Tanda kardinal mencakup gangguan kognitif, perilaku, dan disfungsi motorik. Kriteria
diagnostik untuk HAD mencakup gangguan pada 2 atau lebih domain kognitif yang
menyebabkan gangguan terhadap aktivitas kehidupan sehari hari (ADL-Activity Daily Living)
dan abnormalitas baik pada fungsi motorik maupun neurobehavior. Pasien dengan MCMD
mengalami gangguan terhadap 2 atau lebih domain kognitif terhadap maupun gangguan ini
belum cukup berat dan belum mencukupi untuk memenuhi kriteria HAD. Antinor dkk,
mengajukan kriteria untuk mendiagnosis gangguan kognitif terkait HIV. Mereka mengajukan 3
hal:
- Gangguan neurokognitif asimtomatik
- Gangguan neurokognitif terkait HIV sedang
- Demensia terkait HIV
Uji neuropsikologis baku diperlukan untuk menilai domain kognitif berikut: bahasa,
atensi, fungsi eksekutif, memori, visuospasial, dan kecepatan psikomotor. Untuk menegakkan
diagnosis salah satu dari tiga gangguan di atas, pasien tidak boleh menderita penyakit lain yang
mungkin menyebabkan gangguan kognitif
dan tidak memiliki faktor perancu seperti
penyalahgunaan obat dan mengalami gangguan psikiatri. 12
Terapi
Dari berbagai studi disebutkan bahwa zidovudine sebagai monoterapi ternyata
memperlihatkan perbaikan fungsi kognitif dan survival pada pasien dengan gangguan kognitif
terkait HIV. Studi multisenter tentang HIV/AIDS, dikatakan bahwa pemberian ARV kombinasi
dengan atau tanpa inhibitor protease menunjukkan perbaikan kecepatan psikomotor. Studi lain
mendapatkan terapi kombinasi termasuk protease menunjukkan hasil perbaikan pemeriksaan
neuropsikologi berkaitan dengan terapi azidothymidine atau indinavir (keduanya ARV yang
dapat menembus sawar darah otak). Dari studi ini disarankan terapi lini pertama terrhadap pasien
HAD adalah ARV yang memiliki potensi kuat untuk menembus sawar darah otak. Pengamatan
menunjukkan ARV yang poten berkaitan dengan perbaikan fungsi kognitif pada pasien HAD. 12
HEPATITIS KRONIK
Penyakit hati kronik masih menjadi masalah besar pada banyak negara di dunia ini,
termasuk juga di Indonesia. Berbagai faktor dapat berperan sebagai penyebab hepatitis kronik,
seperti virus hepatitis, konsumsi alkohol, obat obatan, penyakit hati bawaan maupun perlemakan
hati yang tidak disebabkan alkohol. Dari berbagai penyebab hepatitis kronik, yang cukup penting
diantaranya adalah virus hepatitis B dan C. Di Indonesia prevalensi HbsAg positif berkisar antara
3,5% sampai dengan 9,1% atau rata rata 5,5%. Hepatitis C saat ini masih berada di tempat kedua
12

sebagai penyebab hepatitis virus kronik di Indonesia, dengan prevalensi 2,1%. Untuk pengobatan
hepatitis C biasanya diberikan kombinasi interferon injeksi dan ribavirin peroral. Pasien harus
memenuhi beberapa kriteria sebelum mendapat pengobatan. 16
Pengaruh Stres terhadap Memberatnya Penyakit Hati
Faktor yang diaktifkan oleh hipotalamus-hipofisis-andrenal (HPA) dan glukokortikoid,
dapat memberikan suatu efek fasilitatif pada hati melalui respon inflamasi dan bahkan
meningkatkan risiko berkembangnya karsinoma hepatoseluler. Untuk penyakit hati tertentu,
aktivasi aksis HPA, yang mungkin berkontribusi pada eksaserbasi dari penyakit hati. Telah
dilaporkan pada eferen simpatik/sistem adrenomedullar terutama berkontribusi terhadap
eksaserbasi penyakit hati melalui neurotransmitter, yaitu katekolamin. Sebaliknya, eferen sistem
saraf parasimpatis menimbulkan efek penghambatan pada berkembangnya inflamasi di hati.
Kesimpulannya, patofisiologi interaksi antara stres dan hati tampaknya diatur oleh suatu kaskade
kompleks yang dinamis dari sistem endokrin dan sistem saraf otonom. Berbagai mekanisme dan
bukti klinis ini berimplikasi perlunya pendekatan holistik pada pasien dengan penyakit hati
kronis. 16,17
Interferon (IFN) adalah sitokin pro-inflamasi yang banyak digunakan untuk terapi
berbagai penyakit, diantaranya infeksi virus, gangguan hematologi proliperatif, dan keganasan
kulit. Sayangnya, salah satu efek samping penggunaan obat ini adalah terjadinya depresi yang
menyebabkan perlu penyesuaian dosis atau penghentian terapi. Untuk itu diagnosis dini
terjadinya depresi pada penggunaan interferon perlu dilakukan disamping melakukan koreksi
kondisi lain yang berhubungan dengan depresi seperti anemia dan hipotiroid. 16
Depresi dan Penggunaan Antiviral
Gejala depresi yang umumnya terjadi akibat monoterapi IFN. Dalam penelitian tersamar
ganda, placebo-controlled yang melibatkan 29 pasien dengan hepatitis C korinik yang mendapat
ribavirin 1200 mg/hari selama 12 bulan, depresi tidak dilaporkan sebagai efek samping. Hanya 3
pasien mengalami kecemasan, mudah marah dan kelelahan. Sehubungan dengan terapi
kombinasi (IFN dan ribavirin), dalam penelitian yang membandingkan IFN-2b sendiri atau
dalam kombinasi dengan ribavirin, frekuensi depresi tidak berbeda nyata antara 2 jenis
pengobatan. Gejala depresi yang disebabkan IFN biasanya sembuh setelah penghentian
pengobatan atau pengurangan dosis. Quiktin dkk melaporkan respon plasebo 26% pada pasien
dengan depresi berat selama 6 minggu. Trazodone memberikan kontribusi bagi perbaikan depresi
yang dilaporkan oleh pasien. Trazodone diberikan sebagai antidepresan pada kisaran dosis jauh
lebih tinggi (300-800 mg/hari) dibandingkan dosis trazadone diresepkan untuk insomnia pada
pasien ini, yang tidak melebihi 100 mg. Pada penelitian ini dilaporkan perbaikan dalam gejala
depresi, dengan hanya 50 mg trazodone pada waktu tidur.Van Thiel dkk, telah meregistrasi
antidepresan yang sering digunakan untuk pengobatan IFN-induced depresi pada pasien dengan
13

hepatitis C. Mereka meliputi bupropion, amitriptyline, fluoxetine, paroxetine, sertraline,


trazodone, nefazodone, dan phenelzine. Namun phenelzine biasanya digunakan untuk depresi
atipikal dan nefazodone telah dikaitkan dengan kasus yang jarang terjadi hepatotoksisitas.
Bupropion berhasil digunakan dalam mengobati IFN-induced depresi pada pasien dengan
hepatitis C kronis. 16
Gambar 3. Mekanisme Depresi pada Pemberian Interferon

Dikutip dari: Pengelolaan Depresi Akibat Antiviral pada Infeksi Hepatitis Kronis 16
Beberapa penelitian klinis secara tidak langsung menunjukkan bahwa IFN-induced
depresi dimediasi oleh kekurangan serotonin. IFN- meningkatkan sel serotonin mRNA
transporter manusia. Kamata dkk, telah menunjukkan bahwa IFN- menurunkan konsentrasi
serotonin dan norepinefrin di korteks frontal tikus. Dalam sel manusia, IFN menginduksi
indoleamine 2,3-dioksigenase, enzim yang merubah triptofan untuk kyurenine. Akibatnya,
konversi tryptophan pada serotonin mungkin akan menurun. Bonaccorso dkk, melaporkan
korelasi negative antara kadar plasma serotonin dan depresi dalam kelompok 18 pasien dengan
hepatitis C kronis diobati dengan IFN-. Temuan diatas memberikan dukungan langsung untuk
menggunakan SSRI pada pasien dengan IFN-induced depresi. Berbeda dengan bupropion, SSRI
dapat menyebabkan kenaikan berat badan signifikan pada sepertiga pasien. Peningkatan berat
badan juga merupakan dampak buruk dari mirtazapin pada sekitar 20% pasien. Bupropion
menghambat reuptake dopamine dan norepinefrin.16,17,18,19
Loftis dkk (2010) melaporkan bahwa serotonin berperan dalam perbaikan fibrosis hati
pada penderita penyakit hepatitis C kronis yang mendapat terapi interferon. Pada studi ini
14

menunjukkan bahwa pasien yang mendapat SSRI (citalopram) dibanding pasien yang mendapat
plasebo terdapat perbaikan bermakna. 16,21
Hubungan Kelelahan dan Depresi pada Pasien Hepatitis Kronik
Banyak hepatologis melaporkan bahwa kelelahan sering terjadi pada pasien dengan
infeksi hepatitis C (HCV) kronik, dan jarang ditanyakan hubungannya. Hal ini penting karena
kelelahan merupakan gejala somatis yang banyak ditemukan pada masyarakat, tidak hanya
ditemukan pada pasien dengan infeksi kronik. Beberapa studi menunjukkan tidak ada hubungan
antara kelelahan dengan derajat keterlibatan atau kerusakan hati. Kelelahan pada HCV
berhubungan dengan faktor yang sama yang ditemukan pada komunitas non-HCV, seperti jenis
kelamin, bertambahnya umur dan menurunnya berat badan. Pada suatu penelitian oleh Lee,dkk
menunjukkan hampir seperempat kasus pasien HCV menunjukkan depresi. 22
Ada beberapa mekanisme psikologik yang mungkin dapat meningkatkan kejadian depresi
dan kelelahan pada pasien dengan hepatitis viral kronik. Salah satu mekanismenya adalah
perubahan sistem imun, yang terjadi pada infeksi virus dan penyakit hati kronik, secara langsung
dapat menyebabkan depresi dan kelelahan, melalui efek langsung dari sitokin pada sisten saraf.
Seperti infeksi virus lainnya dan penyakit hati kronik, beberapa studi menunjukkan peningkatan
produksi sitokin, terutama sitokin proinflamatori interleukin (IL)-1, Il-6, dan tumor necrosis
factor pada pasien dengan hepatitis B dan C. Studi yang lain menunjukkan peningkatan sitokin
proinflamasi serum dan peningkatan sitokin proinflamasi oleh hati. Sitokin proinflamasi,
diproduksi pada keadaan infeksi atau terapi imunologis, dibuat untuk menginduksi syndrome
perilaku non spesifik yang disebut sebagai sickness behaviour. Gejala ini terdiri dari anhedonia,
anoreksia, kelelahan, menurunnya aktivitas, mudah lelah, sulit berkonsentrasi, gangguan tidur
dan berkurangnya kongnitif. Sitokin proinflamasi menstimulasi pelepasan corticotrophin
releasing hormone (CRH) dan kortisol, yang akan menyebabkan hiperaktivitas dari aksis HPA
sama seperti yang terlihat pada pasien dengan depresi berat. Depresi berat juga berhubungan
dengan meningkatnya kadar sitokin proinflamasi (IL-1). 22
Oleh karena itu, hal ini memungkinkan bahwa depresi dan kelelahan pada konteks
hepatitis virus berhubungan dengan sickness behavior, dan terhadap perubahan endokrin sebagai
akibat sitokin proinflamasi. 22

15

KESIMPULAN

Prevalensi depresi pada pasien HIV/AIDS meningkat dua kali lipat dibandingkan dengan
populasi biasa. Faktor menyebabkan depresi antara lain: faktor psikososial; efek penyakit
HIV sistemik terhadap SSP, ternasuk pengobatannya; dan perjalanan penyakit.

Pasien HIV/AIDS menampilkan variasi sindrom kecemasan, mulai episode singkat dari
mood yang cemas disertai gangguan penyesuaian sampai pada keadaan cemas yang lebih
berat seperti gangguan panik, serta gangguan stres akut sampai gangguan obsesif
kompulsif.

Penilaian dan pengelolaan dini pasien dengan masalah psikosomatik pada pasien
HIV/AIDS akan membantu mengurangi morbiditas, serta meningkatkan kualitas hidup
pasien.

Gangguan kognitif pada HIV/AIDS dapat mengakibatkan hendaya dalam aktivitas dan
kualitas hidup ODHA yang sebagian besar berada dalam kelompok usia produktif.

Skrining gangguan kognitif terkait HIV diperlukan untuk mengetahui adanya keterlibatan
susunan saraf pusat pada ODHA.

Depresi dan kelelahan pada konteks hepatitis virus kronik berhubungan dengan sickness
behavior, dan terhadap perubahan endokrin sebagai akibat sitokin proinflamasi.

Interferon (IFN) adalah sitokin pro-inflamasi yang banyak digunakan untuk terapi berbagai
penyakit, diantaranya infeksi virus hepatitis. Salah satu efek samping penggunaan obat ini
adalah terjadinya depresi yang menyebabkan perlu penyesuaian dosis atau penghentian
terapi.

16

DAFTAR PUSTAKA

1.

2.

3.

4.
5.
6.

7.
8.

9.
10.

11.
12.

13.
14.

Hauser W, Zimmer C, Schiedermaier P, Grandt D. Biopsychosocial Predictors of HealthRelated Quality of Life in Patients With Chronic Hepatitis C. Psychosomatic Medicine.
2004; 66: 954-958.
Djauzi S, Putranto R, Mudjaddid E. Aspek Psikososial AIDS. In: Sudoyo A.W, Setiyohadi
B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. 2009; P: 2182-3.
Putranto R. Pengelolaan Gangguan Psikosomatik Pasien HIV/AIDS. In: Mudjaddid, Shatri
H, Putranto R. Scientific Meeting in Psychosomatic Medicine 2012. Jakarta. Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. 2012; P: 112-119.
Enting RH, et al. Antiretroviral Drugs and the Central Nervous System. AIDS. 1998; 12:
P1941-55.
Markowitz JC, Kocsis JH, Fishman B, et al. Treatment of Depressive Symptoms in Human
Immunodeficiency Virus Positive Patients. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55: P 452-7.
Karasic DH, Dilley JW. Anxiety and Depression: Mood and HIV Disease. In: Diley JW,
Marks R, eds. The University of California, San Fransisco, AIDS Health Project Guide to
Counseling. San Francisco. Jossey-Bass. 1998.
Repetto MJ, Pettito JM,. Psychopharmacology in HIV-Infected Patients. Psychosomatic
Medicine. 2008; 70: 585-592.
A Clinical Guide to Supportive and Palliative Care for HIV/AIDS U.S. Departement of
Health and Human Services. Health Resources and Services Administration. HIV/AIDS
Bureau. 2003.
Solowiej K, Mason V, Upton D. Review of the Relationship Between Stress and Wound
Healing: Part 1. Journal of Wound Care. 2009; 18 (9): 1-6.
Holmes T.H, Hawkins N.G, Bowerman C.E, Clarke E.R, Joffe J.R. Psychosocial and
Psychophysiologic Studies of Tuberculosis. Psychosomatic Medicine. 1957; 19 (2): 134143.
Cole S.W. Psychosocial Influences on HIV-1 Disease Progression: Neural, Endocrine, and
Virologic Mechanisms. Psychosomatic Medicine. 2008; 70: 562-568.
Lastri D.N. Gangguan Kognitif Manifestasi Keterlibatan Serebral pada Penderita
HIV/AIDS. In: Mudjaddid, Shatri H, Putranto R. Scientific Meeting in Psychosomatic
Medicine 2012. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. 2012;
P: 120-124.
Ventakataramana A, Mc Arthur J. HIV-Dementia. In: Keren L Roos. Principles of
Neurologic Infectious Diseases. McGraw Hill Co. 2005; 113-30.
Sharma G, Bhattacharya J. Cellular and Molecular Basis of HIV-Associated
Neuropathogenesis. Indian J Med Res. 2009; 637-51.
17

15. Berger J.R, Nath A, Greenberg R.N. Cerebrovascular Changes in the Basal Ganglia with
HIV-Dementia. Neurology. 2000; 54:921.
16. Putranto R. Pengelolaan Depresi Akibat Antiviral pada Infeksi Hepatitis Kronis. In:
Mudjaddid, Shatri H, Putranto R. Scientific Meeting in Psychosomatic Medicine 2012.
Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. 2012; P: 15-19.
17. Chida Y, Sudo N, Kubo C. Does Stress Exacerbate Liver Diseases? J Gastroenterol Hepatol.
2006; 21: P 202-208.
18. Parviz Malek-Ahmadi, Elias G. Bupropion for Treatment of Interferon-Induced Depression.
The Annals of Pharmacotherapy. 2004; 38: 1203.
19. Loftis J.M, Benjamin J.M, Menasco, et al. Serum Serotonin Levels are Associated with
Antiviral Therapy Outcomes in Patients with Chronic Hepatitis C. The Open Infectious
Disease Journal. 2010; 4: 132-141.
20. Aspinalli R.J, Pockros P.J. The Management of Side_Effects During Therapy for Hepatitis
C. Aliment Ther. 2004; 20: 917-929.
21. Constain V.C, Streba C.T, Streba L.M, et al. Psychosocial Stress and Liver Disease Status.
World J Gastroenterol. 2009; 15(24): 2980-2986.
22. Gore-Felton C, Koopman C. Behavioral Mediation of the Relationship Between
Psychosocial Factors and HIV Disease Progression. Psychosomatic Medicine. 2008; 70:
569-574.

18