Laporan Kasus Ujian

Bengkak pada kaki

Diajukan Oleh :
Tria Jaya Budi K, S.Ked

Penguji :
dr. Toni Prasetyo , Sp.PD

SMF PENYAKIT DALAM

RS. PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2016

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama lengkap

: Ny.Z

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat Tanggal Lahir

: 16 July 1986

Umur

: 30 tahun

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SD

Alamat

: Mekar Sari Mesuji

MR

: 06.72.08

II. ANAMNESIS
Diambil dari

: Autoanamnesa dan Alloanamnesa

MRS

: 10 Mei 2016

Jam

: 10.30 WIB

Keluhan utama

: Bengkak pada kaki yang semakin memberat

Keluhan tambahan : Sesak, Demam. Kencing terasa sakit dan sedikit

III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan kaki semakin membengkak 3 hari SMRS,
Os mengeluhkan bengkak tersebut dialami setelah Os melahirkan anak ke 3 di
RSPBA, sebelumnya os memang meiliki riwayat darah tinggi yang
didapatkan setelah melahirkan anak pertama. Tapi os tidak memeriksakan diri
ke dokter. Os memiliki 3 anak, 2 anak hidup dan sehat. Anak ke 3 yang
barusan dilahirkan hanya bertahan 2 hari. Os mengatakan sering merasakan
pusing mudah lelah pada saat mengandung anak ke 3 ini. Os berobat ke
dokter, dan diagnosa memiliki darah tinggi, dan kemudian os mendapatkan
obat hipertensi yaitu amlodipin, os kemudian rutin melakukan pemeriksaan
janin perbulan ke dokter kandungan. Os melahirkan secara normal untuk
anak ke 3 anak os hanya berusia 30 minggu, berat 1000 gram, dan hanya
bertahan 2 hari. Os merasakan pusing sesak dan mengeluhkan kaki bertambah
besar dan terlihat bengkak. Os di diangosa mengalami pre eklamsi berat pos
partus. Os mengatakan sudah sulit untuk berjalan. Dikarnakan kaki os yang
semakin membengkak. Os juga mengatakan bahwa mersakan sesak. Sesak
dirasakan timbul ketika habis aktivitas ringan, os mengatakan sesak tidak
dipengaruhi suhu. Sesak hilang saat os istirahat. Kemudian os merasakan kaki
semakin membesar dan sulit untuk berjalan.
IV. RIWAYAT KEBIASAAN
Os sering mengkonsumsi makanan bersantan, makanan bersantan
rutin dikonsumsi os. 5 kali dalam satu minggu.
V. RIWAYAT PENYAKIT DULU

Cacar
Cacar air
Difteri
Batuk rejan
Campak
Influenza
Tonsilitis

Malaria
Disentri
Hepatitis
Tifus abdomen
Hipotensi
Sifilis
Gonore

Batu ginjal/saluran kemih

Burut (hernia)
Penyakit prostat
Wasir
Diabetes
Alergi
Tumor

Kholera

Demam rematik

ventrikulus
Ulkus duodeni
Gastritis
Batu empedu

Penyakit Jantung

Ulkus

akut
Pneumonia
Pleuritis
Tuberkulosis

Hipertensi

Koroner

Asma Bronkhial

Gagal Ginjal Kronik

Sirosis Hepatis

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Keadaan

Diagnosa
Hipertensi
-

Penyebab

Kesehatan
-

Meninggal
-

VII. ANAMNESIS SISTEM

Bisul
Kuku

Rambut
Kuning/ikterus

Keringat malam
Ptekie

Kepala
-

Trauma
Sinkop

Sakit kepala
Nyeri sinus

Nyeri
Sekret
Ikterus

Kongtiva anemis
Gangguan penglihatan
Ketajaman penglihatan

Mata
-

Telinga
-

Nyeri
Sekret

Tinitus
Gangguan pendengaran
Kehilangan pendengaran

Gejala penyumbatan
Gangguan penciuman
Pilek

Lidah
Gangguan pengecapan
Stomatitis

Perubahan suara

Nyeri leher

Sesak nafas
Batuk darah

Hidung
-

Trauma
Nyeri
Sekret
Epistaksis

Mulut
-

Bibir (sariawan)
Gusi
Selaput

Tenggorokan
-

Nyeri tenggorokan

Leher
-

Peningkatan JVP

Data (Jantung/Paru)
-

Nyeri dada
Berdebar

Ortopnoe

Batuk

Perut membesar
Wasir
Mencret
Tinja berdarah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna hitam
Benjolan

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/ hiper-esthesia
Pingsan
Kedutan (tiek)
Pusing (vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

Deformitas
Sianosis

Abdomen (Lambung/Usus)
-

Rasa kembung
Mual
Muntah
Muntah darah
Sukar menelan
Nyeri perut (epigastrium)

Saluran kemih/ Alamat kelamin

Disuria
Stranguri
Poliuri
Polaksuria
Hematuria
Kencing batu
Ngompol

Saraf dan Otot

-

Anestesi
Parastesi (kedua tangan)
Otot lemah
Kejang
Afasia
Amnesia
Lain-lain

Ektremitas

Bengkak (pitting)
Nyeri sendi
Ptekie

BERAT BADAN
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (

Turun ( )
Naik

VIII. RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari

: 1-3x/ hari

Jumlah/ hari

: normal

Variasi/ hari

: bervariasi

Nafsu makan

: turun

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda tanda vital

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Suhu

: 36,3C

Pernapasan

: 22 x/menit

Keadaan gizi

: cukup

Cara berjalan

: Dengan bantuan

Mobilitas (aktif/pasif)

: pasif

Berat badan rata-rata (kg)

: 60 kg

Tinggi badan (cm)

: 160 cm

IMT

: 22,73 kg/M2 (normo weight)

Keadaan spesifik
Mulut

: Lidah Kotor

Paru
Edema

: Auskultasi Vesikuler kiri menurun

: Edem pada kedua ekstremitas

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

X. STATUS GENERALIS
KULIT
Warna

: sawo matang

Efloresensi

: tidak ada

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut : normal

Pembuluh darah: normal

Suhu raba

Lembab/kering: normal

: hangat

Keringat, umum

: banyak

Turgor

: normal

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula

: tidak teraba

Leher

: tidak teraba

Supraklavikula

: tidak teraba

Ketiak : tidak teraba

Lipat paha

: tidak teraba

KEPALA
Ekspresi wajah

: normal

Simetris muka

: simetris

Rambut

: normal

Pembuluh temporal

: tidak teraba

Eksolftalmus

: tidak ada

Enoftalmus

: tidak ada

Kelopak

: normal

Lensa

: normal

Konjungtiva

: normal

Visus

: normal

Sklera

: normal

Gerakan mata

: normal

Lap.penglihatan

: normal

Tekanan bola mata

: normal

Nistagmus

: tidak ada

MATA

Deviatio konjungtiva : tidak ada

TELINGA
Tuli

: tidak tuli

Selaput pendengaran : normal

Lubang

: normal

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: normal

Perdarahan

: tidak ada

: tidak sianonis

Tonsil

: normal

Langit-langit : normal

Bau nafas

: bau

Trismus

: normal

Lidah

: normal

Faring

: tidak hiperemis

MULUT
Bibir

LEHER
Tekanan vena jugularis

: 5 -2 mmH2O

Kelenjar tiroid

: normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe

: normal, tidak ada pembesaran

Bentuk

: simetris.

Buah dada

: normal

Sela iga

: normal

DADA

PARU
Inspeksi,

DEPAN
Kanan

: simetris, retraksi (-), spidernevi (-), KGB (-)

Kiri

: simetris, retraksi (-), spidernevi (-), KGB (-)

Palpasi,
Perkusi,

BELAKANG

: Vokal fremitus kanan dan kiri simetris

Kanan

: sonor

Auskultasi,

Kiri

: sonor

Kanan

: vesikuler

Kiri

: vesikuler menurun

JANTUNG
Inspeksi

: ictus kordis tidak tampak

Palpasi

: ictus kordis tidak teraba

Perkusi
Kanan Atas

: ics II linea parasternalis dextra

Kanan Bawah : ics IV linea parasternalis dextra

Kiri Atas

: ics II linea parasternalis sinistra

Kiri Bawah

: ics V linea midclavicula sinistra

Auskultasi

: bunyi jantung I-II murni, s3-s4 negatif, regular, isi cukup,

82 x/menit

ABDOMEN
Inspeksi

: perut tampak cembung, asistes (+), distended (-),

venektasi(-), caput medusa (-), ikterik (-), stretchmark (+)

Auskultasi

: peristaltik (-), bruit hepar (-), bruit epigastrium

Palpasi

: nyeri tekan (-)

Hati

: nyeri tekan (-)

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: nyeri ketok cva (-)

Perkusi

: timpani, shifting dullnes (+), tes undulasi (+)

(-)

EKSTREMITAS
Ekstremitas superior dextra dan sinistra:

Oedem ( - ),

Deformitas (-)

Bengkak (-),

Sianosis (-)

Nyeri sendi (-) Ptekie (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:

Oedem (+) kan/kiri

Bengkak (-),

Deformitas (-)

Sianosis (-)

Nyeri sendi (-), Ptekie (-)

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 10 Mei 2016
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN

HASIL

Hemoglobin

10,7

Leukosit
Hitung jenis leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit

8400
0
0
1
60
29
10

Eritrosit

4,3

Hematokrit

36%

Trombosit
MCV
MCH
MCHC

171.000
76
26
29

NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
4500-10.700 ul
0-1 %
1-3%
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
159-400 ul
80-96
27-31 pg
32-36 g/dl

KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN

HASIL

SGOT
SGPT
Urea
Creatinin

38
1,78

Kolesterol Total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida
Asam Urat
Natrium
Kalium
Klorida

142
4,7
105

CKMB
Protein

Pemeriksaan Rontsen : 11 Mei 2016

++

NORMAL
Lk: 6-30 U/L
Wn: 6-25 U/L
Lk: 6-45 U/L
Wn: 5-35 U/L
10-40 mg/dl
Lk : 0,9-1,5 mgldl
Wn : 0,7-1,3 mg/dl
150-220 mg/dl
Lk : 35-55 mg/dl
Wn : 45-65 mg/dl
<150 mg/dl
<200 mg/dl
Lk : 2,5-70 mg/dl
Wn : 1,5-60 mg/dl
135-150 nmol/I
3,6-5,5 nmol/l
98-110 meg/L
0-16 u/I

Rontgen
- Mediastinum superior tidak melebar
- Jantung sulit dinilai, batas kiri tertutup perselubungan
- Sinus Cardiophrenicus kanan normal, kiri tertutup perselubungan
- Sinus Costophrenicus kanan normal, kiri tertutup perselubungan
- Diafragma kanan normal. Kiri tertutup perselubungan
- Pulmo :
o Hilus kanan dan kiri normal
o Corakan bronkovaskuler bertambah
o Tampak perselubungan opak homogen di hemithorax kiri
bawah
o Kranialisasi (-)
- Skletal dalam batas normal
KESAN :

Effusi pleura kiri

XII. DIAGNOSIS
-

Preeklamsi berat pos partus + ISK

XIII. DIAGNOSIS BANDING

-

CHF + ISK

CAD NYHA 3 + ISK

XIV. RENCANA PEMERIKSAAN

-

Darah lengkap, CKMB, Urin Lengkap

EKG
USG Abdomen
Ekokardiografi

XV. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanactionam : dubia ad malam
XVI. TERAPI
- Pemberian oksigen untuk mengatasai sesak napas. Pembatasan cairan.
- Diuretik untuk mengurangi sesak dan edem perifer, dapat bermanfaat
-

untuk mengurangi kelebihan cairan

Antagonis Aldosteron untuk memaksimalkan dari fungsi diuretik
Ace inhibitor menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi,
menigkatkan kerja jantung dan mengurangi kerja beban jantung pada

pasien gagal jantung.(AT I AT II)

Vitamin b-komplek